CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT

Prin acest chestionar ne propunem să identificăm o serie de aspecte referitoare la

calitatea vieții persoanelor ÎN VÂRSTĂ DE CEL PUȚIN 60 DE ANI. Acesta nu
urmărește evaluarea dumneavoastră, în consecință, nu vor exista răspunsuri corecte sau
greșite. Participarea la acest studiu este anonimă și voluntară, de aceea vă puteți retrage
oricând. Toate informațiile pe care le veți oferi vor fi tratate cu confidențialitate urmând a fi
folosite strict în scop academic. Timpul de completare al acestui formular este de
aproximativ 10 minute. Vă invit să citiți cu atenție fiecare item și să răspundeți cât mai
sincer, iar pentru orice neclaritate legată de studiu, puteți solicita informații la adresa de e-
mail: bianca_nistoreanu@yahoo.com.
est studiu, vă rugăm să bifați următoarea căsuță Semnătura participantului

Informații socio-demografice ale participantului:

1. Vârsta: _________________
2. Gen: a) Feminin b) Masculin
3. Locuiți în mediul: a) Urban b) Rural
4. Nivelul de studii absolvit: a) Primar b) Gimnazial c) Liceal d) Postliceal e)
Superior 5. Statutul marital: a) Căsătorit(ă) b) Necăsătorit(ă) c) Divorțat(ă) d)
Văduv(ă) 6. Actualmente suferiți de vreo boală? Da /__/ Nu /__/
* Dacă este cazul, ce diagnostic medical aveți
_________________________________________

WHOQOL. Acest chestionar vă întreabă despre cum simțiți calitatea vieții, sănătatea și
alte aspecte ale vieții dvs. Dacă sunteți nesigur(ă) asupra răspunsului la o întrebare, vă rog
să alegeți unul care vi se pare cel mai potrivit. Cel mai adesea, acesta este primul răspuns
care vă vine în minte. Gândiți-vă la speranțele, bucuriile și interesele dvs. DIN
ULTIMELE DOUĂ SĂPTĂMÂNI.
Vă rog citiți fiecare întrebare, evaluați sentimentele dvs. și încercuiți numărul care se
potrivește cel mai bine.
Foarte Rău Nici rău, nici Bine Foarte
rău bine bine

1. Cum ați aprecia calitatea vieții 1 2 3 4 5

dumneavoastră?

2. Cât de satisfăcut(ă) sunteți de 1 2 3 4 5

sănătatea dvs?
Următoarele întrebări sunt despre cât de mult ați trăit anumite lucruri în ultimele două săptămâni
Deloc Puțin Moderat Foarte Extrem de
mult mult

3. Cât de tare ați simțit că durerea v-a 1 2 3 4 5

împiedicat să faceți ceea ce era nevoie
să faceți?

4. Cât de mult aveți nevoie de vreun tratament medical ca să vă duceți viața 1 2 3 4 5

de zi cu zi?

5. Cât de mult vă bucurați de viață? 1 2 3 4 5

6. Cât de mult simțiți că viața dvs. este importantă? 1 2 3 4 5

7. Cât de bine vă puteți concentra? 1 2 3 4 5

8. Cât de singur(ă) vă simțiți în viața de zi cu zi? 1 2 3 4 5

9. Cât de plăcut este mediul în care trăiți? 1 2 3 4 5

Următoarele întrebări sunt despre cât de plăcut ați trăit în ultimele două săptămâni
Deloc Puțin Moderat Mare Complet
parte

10. Ați avut suficientă energie pentru viața de zi 1 2 3 4 5

cu zi?

11. Ați acceptat înfățișarea dvs. exterioară? 1 2 3 4 5

12. Ați avut suficienți bani pentru nevoile dvs? 1 2 3 4 5

13. Cât de accesibilă este informația de care 1 2 3 4 5

aveți nevoie în viața de zi cu zi?

14. Cât de tare ați avut ocazia să vă relaxați? 1 2 3 4 5

15. Cât de bine ați putut să vă deplasați? 1 2 3 4 5

Următoarele întrebări sunt despre cât de bine sau satisfăcut(ă) ați fost de variatele
aspecte ale vieții dvs. din ultimele două săptămâni
Foarte Nemulțumit( Nici Mulțumit(ă Foarte
nemulțumit(ă ă) mulțumit(ă), ) mulțumit(ă
 ) nici )
nemulțumit(ă)

16. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
somnul dvs?

17. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
capacitatea
dvs. de a
îndeplini
activitățile
vieții de zi
cu zi?

18. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
randamentul
dvs. de
muncă?

19. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
dvs. înșivă?

20. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
relațiile dvs.
personale?

21. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
statutul dvs.
marital?

22. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
sprijinul pe
care-l aveți
de la
prietenii
dvs?

23. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
locul unde
locuiți?

24. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
accesibilitate
a la
serviciile de
sănătate?

25. Cât de 1 2 3 4 5
mulțumit(ă)
sunteți de
modalitățile
dvs de
transport?

Următoarea întrebare se referă la cum v-ați simțit în ultimele două săptămâni

Niciodată Rareori Destul Foarte Întotdeauna
de des des

26. Cât de des ați trăit sentimente 1 2 3 4 5

negative precum tristețe, disperare,
teamă,
nefericire?

LEC. Mai jos sunt enumerate o serie de evenimente dificile sau stresante care se
întâmplă uneori oamenilor. Pentru fiecare eveniment BIFAȚI UNA SAU MAI
MULTE CASETE pentru a indica răspunsul/ răspunsurile care vi se potrivesc,
gândindu-vă la evenimente de pe tot parcursul vieții dvs.
 Eveniment Mi s-a Am Am Am fost expus Nu sunt Nu se
întâmpla fost auzit la eveniment ca sigur aplică
t marto despr parte a locului dacă în cazul
r e asta de muncă (ex: mi se meu
medic, polițist, potriveșt
pompier) e

1. Dezastru natural
(ex: inundație,
cutremur)

2. Incendiu sau
explozie

3. Accident de
transport (ex:
accident de mașină,
barcă, tren, avion)

4. Accident grav la
locul de muncă,
acasă sau în timpul
activității
recreative

5. Expunerea la
substanțe toxice
(ex: substanțe
chimice
periculoase, radiații)

6. Atacul fizic (ex:

a fi atacat, lovit,
pălmuit, bătut)

7. Atacul cu o armă
(ex: a fi împușcat,
înjunghiat, amenințat
cu un cuțit, pistol)

8. Agresiunea
sexuală (viol,
tentativă de viol
făcută pentru a
îndeplini orice tip de
act sexual prin forță
sau
amenințare cu
vătămare)

9. Alte experiențe
sexuale nedorite
sau
inconfortabile

10. Luptă sau

expunere la o zonă
de război (în
armată sau ca civil)

11. Captivitate (ex: a fi răpit, a fi ținut prizonier de

război)

12. Boală sau rănire care pune viața în

pericol

13. Suferință umană severă

14. Moarte violentă

subită (ex: omucidere, sinucidere)

15. Moarte subită

accidentală

16. Vătămare gravă sau moarte pe care ați

cauzat-o altcuiva

17. Orice alt eveniment sau experiență stresantă

ART. Oamenii variază mult în ceea ce privește modul în care își amintesc evenimentele din
viața lor. Următoarele întrebări sunt despre propriile amintiri pentru evenimentele pe care le-
ați trăit în trecut.
Vă rugăm să luați în considerare modul în care vă amintiți evenimentele trecute și să
răspundeți la întrebări într-un mod sincer, alegând un număr între 1 - Dezacord total și 7 -
Acord total
1. Amintirile mele despre evenimentele trecute au o mulțime de 1 2 3 4 5 6 7
detalii.

2. Amintirile mele despre evenimentele trecute îmi vin ca 1 2 3 4 5 6 7

povești sau descrieri.

3. În timp ce îmi amintesc evenimentele trecute, este ca și cum le-aș 1 2 3 4 5 6 7

retrăi.

4. Mă gândesc adesea la evenimentele trecute și mă gândesc 1 2 3 4 5 6 7

sau vorbesc despre ele.

5. În amintirile mele despre evenimentele trecute, îmi amintesc 1 2 3 4 5 6 7

unde se află acțiunile, obiectele și oamenii în evenimente.

6. În timp ce îmi amintesc evenimentele trecute, le pot vedea în 1 2 3 4 5 6 7

mintea mea.

7. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt o parte 1 2 3 4 5 6 7

centrală a poveștii mele de viață.

8. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt vii. 1 2 3 4 5 6 7

9. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt coerente și 1 2 3 4 5 6 7

conectate, nu o colecție de fragmente izolate, deconectate.

10. În timp ce îmi amintesc evenimentele trecute, este ca și cum 1 2 3 4 5 6 7

aș călători mental înapoi la momentul în care au avut loc.

11. Amintirile mele despre evenimentele trecute îmi apar adesea în 1 2 3 4 5 6 7

minte de la sine – fără ca eu să încerc în mod conștient să le
amintesc.

12. În amintirile mele despre evenimentele trecute, îmi amintesc 1 2 3 4 5 6 7

unde mă aflu în relație cu lucrurile individuale din evenimente.

13. În timp ce îmi amintesc evenimentele trecute, pare că pot să 1 2 3 4 5 6 7

văd cu ochii minții ceea ce s-a întâmplat.

14. Amintirile mele despre evenimentele trecute fac parte din 1 2 3 4 5 6 7

identitatea mea.

15. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt clare, nu 1 2 3 4 5 6 7

neclare sau tulburi.

16. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt complete și 1 2 3 4 5 6 7

cursive, nu cu informații lipsă.

17. În timp ce îmi amintesc evenimentele trecute, este ca și cum 1 2 3 4 5 6 7

aș trăi din nou aceeași atmosferă generală.
18. După ce s-a întâmplat un eveniment, deseori mă gândesc la el 1 2 3 4 5 6 7
intenționat și încerc să-l amintesc.

19. În amintirile mele despre evenimentele trecute, îmi amintesc 1 2 3 4 5 6 7

aspectul cadrului mai larg în care sunt situate evenimentele.

20. Amintirile mele despre evenimentele trecute au detalii vizuale 1 2 3 4 5 6 7

clare.

21. Amintirile mele despre evenimentele trecute sunt un punct de 1 2 3 4 5 6 7

referință pentru felul în care mă înțeleg pe mine și lumea.

ZTPI-S. Vă rugăm să citiți cu atenție următoarele afirmații și să alegeți doar varianta care
vi se potrivește cel mai bine unde 1- total neadevărat și 5- total adevărat
1. Imagini, sunete și mirosuri familiare din copilărie îmi aduc adesea 1 2 3 4 5
înapoi un val de amintiri minunate

2. Mă gândesc adesea la ce ar fi trebuit să fac diferit în viața mea 1 2 3 4 5

3. Îmi face plăcere să mă gândesc la trecutul meu 1 2 3 4 5

4. Simt adesea că nu-mi pot îndeplini obligațiile față de prieteni și autorități 1 2 3 4 5

5. Când vreau să realizez ceva, îmi stabilesc obiective și iau în 1 2 3 4 5

considerare mijloace specifice pentru atingerea lor

6. Nu contează cu adevărat ce fac, din moment ce în viață se va întâmpla 1 2 3 4 5

oricum ce trebuie să se întâmple

7. Amintiri fericite din vremuri bune îmi vin în minte 1 2 3 4 5

8. Este important pentru mine să realizez cu entuziasm ceea ce am de făcut 1 2 3 4 5

9. Să mă gândesc la viitorul meu mă întristează 1 2 3 4 5

10. Mă gândesc la lucrurile bune pe care le-am ratat în viața mea 1 2 3 4 5

11. Nu are sens să-mi fac griji pentru viitor, deoarece oricum nu pot 1 2 3 4 5
schimba nimic în privința asta

12. Finalizez ceea ce îmi propun la timp, făcând progrese constante 1 2 3 4 5

13. Îmi asum riscuri pentru a face loc emoțiilor în viața mea 1 2 3 4 5

14. Sunt capabil(ă) să rezist distragerilor atunci când știu că este de lucru 1 2 3 4 5

15. De obicei, nu știu cum îmi voi putea îndeplini obiectivele în viață 1 2 3 4 5
16. Mă trezesc cuprins de emoția momentului 1 2 3 4 5

17. Mă gândesc la lucrurile rele care mi s-au întâmplat în trecut 1 2 3 4 5

18. Calea vieții mele este controlată de forțe pe care nu le pot influența 1 2 3 4 5

AADL. Oamenii în anumite momente sau faze ale vieții continuă să facă anumite activități
pe care le-au făcut întotdeauna; din diferite motive, ei pot înceta să le facă, în timp ce există
și activități pe care nu le-au făcut niciodată. Am dori să aflăm implicarea dumneavoastră în
activitățile de mai jos. Prin urmare, încercuiți numărul care reflectă situația dvs. pentru
fiecare dintre activități unde:
1- nu am făcut niciodată asta; 2- am încetat să mai fac asta; 3- încă o mai fac
1. Vizitați alți oameni, acasă la ei. 1 2 3

2. Primiți vizitatori la dvs. acasă. 1 2 3

3. Mergeți la biserică pentru ritualuri religioase sau activități sociale care implică 1 2 3
religia.

4. Luați parte la adunări sociale. 1 2 3

5. Participați la evenimente culturale, cum ar fi concerte, spectacole, expoziții, 1 2 3

piese de teatru sau filme la cinema.

6. Conduceți o mașină. 1 2 3

7. Faceți excursii scurte în afara localității în care locuiți. 1 2 3

8. Faceți excursii mai lungi în afara localității sau a țării. 1 2 3

9. Faceți muncă voluntară. 1 2 3

10. Faceți muncă plătită. 1 2 3

11. Faceți parte din consiliile sau comitetele de asociații, cluburi, școli, 1 2 3
sindicate, cooperative sau centre comunitare sau vă implicați în activități
politice.

12. Participați la cursurile de perfecționare sau de formare pentru persoane de 1 2 3

vârsta a treia.

13. Participați la centre sau grupuri comunitare special pentru vârstnici. 1 2 3

 DAS. Vă rugăm să citiți cu atenție următoarele afirmații și să alegeți doar varianta care
vi se potrivește cel mai bine, unde 1 - dezacord total și 5 - acord total
1 Îmi este foarte frică de moarte. 1 2 3 4 5

2 Gândul morții îmi apare rar în minte. 1 2 3 4 5

3 Nu mă tem când aud că oamenii vorbesc despre moarte. 1 2 3 4 5

4 Mi-e teamă să mă gândesc că ar trebui să am vreo intervenție 1 2 3 4 5

medicală.

5 Nu mi-e frică deloc de moarte. 1 2 3 4 5

6 Nu mi-e frică în mod deosebit că mă voi îmbolnăvi de o boală grea. 1 2 3 4 5

7 Gândul la moarte nu mă deranjează niciodată. 1 2 3 4 5

8 Sunt adesea tulburat(ă) de felul în care timpul zboară foarte repede. 1 2 3 4 5

9 Mi-e teamă să mor de o moarte dureroasă. 1 2 3 4 5

10 Subiectul vieții de după moarte mă tulbură foarte mult. 1 2 3 4 5

11 Îmi este foarte frică să am un atac de cord. 1 2 3 4 5

12 Mă gândesc adesea la cât de scurtă este viața cu adevărat. 1 2 3 4 5

13 Mă înfior când aud oameni vorbind despre al treilea război mondial. 1 2 3 4 5

14 Vederea unei persoane decedate este înfiorătoare pentru mine. 1 2 3 4 5

15 Simt că viitorul nu îmi rezervă nimic care să mă sperie. 1 2 3 4 5

AARC. Vă rugăm să citiți cu atenție următoarele afirmații și să alegeți doar varianta care
vi se potrivește cel mai bine, unde 1 - deloc și 5 - foarte mult
O dată cu înaintarea în vârstă, îmi dau seama că....
1 Acord mai multă atenție sănătății mele 1 2 3 4 5

2 Am mai multă experiență și cunoștințe pentru a evalua lucrurile și 1 2 3 4 5

oamenii

3 Apreciez relațiile și oamenii mult mai mult 1 2 3 4 5

4 Am o mai bună înțelegere a ceea ce este important pentru mine 1 2 3 4 5

5 Am mai multă libertate să-mi trăiesc zilele așa cum vreau 1 2 3 4 5

6 Am mai puțină energie 1 2 3 4 5

7 Capacitatea mea mentală este în scădere 1 2 3 4 5

8 Mă simt mai dependent de ajutorul celorlalți 1 2 3 4 5

9 Mi se pare mai greu să mă motivez 1 2 3 4 5

10 Trebuie să îmi limitez activitățile 1 2 3 4 5

Date de identificare ale studentului pentru care ați completat chestionarul

(pentru bonus) Nume și prenume student:
______________________________________________________ Grupa: