PedsQL™

General Well-Being Scale

(CHESTIONAR PENTRU PARINTI IN CEEA CE

PRIVESTE CALITATEA VIETII COPIILOR LOR)
Va rugam sa ne spuneti ce punctaj caracterizeaza starea de spirit si activitatile pe care le-
a desfasurat copilul dumneavoastra in ultima luna :
0 – nu i se potriveste deloc
1 – nu i se potriveste aproape deloc
2 - i se potriveste cateodata
3 – i se potriveste frecvent
4 – i se potriveste aproape intotdeauna

Nu exista raspunsuri corecte sau gresite.

Daca nu intelegeti o intrebare puteti cere informatii suplimentare.

DESPRE COPILUL Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

DUMNEAVOASTRA niciodata intotdeauna
(perceptia sa despre sine –
parerea dumneavoastra)
1.Se simte fericit/ fericita 0 1 2 3 4

2. Are o parere buna 0 1 2 3 4

despre sine
3. Are o parere buna 0 1 2 3 4
despre sanatatea sa
4. Simte ca familia si 0 1 2 3 4
prietenii il/o sprijina
5. Crede ca o sa i se 0 1 2 3 4
intample lucruri bune
6. Crede ca starea sa de 0 1 2 3 4
sanatate va fi buna in
viitor

In ultima luna
In general, Rea Mediocra Buna Foarte Excelenta
buna
Cum vi se pare ca este starea 0 1 2 3 4
de sanatate a copilului
dumneavoastra?
PedsQL™
Family Impact Module
CHESTIONAR PARINTI

Indicatii:
Familia pacientilor pe care-I ingrijim se confrunta cu dificultati si probleme
speciale in ceea ce priveste sanatatea copilului.In pagina urmatoare veti
regasi o lista a lucrurilor care ar putea fi o problema pentru
dumneavoastra.

Spuneti-ne cat de mult v-au afectat urmatoarele lucruri privind copilul

dumneavoastra in ultima luna:

0 – nu a fost niciodata o problema

1 – nu a fost aproape niciodata o problema
2 – reprezinta cateodata o problema
3 – reprezinta des o problema
4 – reprezinta aproape intotdeauna o problema

Nu exista raspunsuri corecte sau gresite.

Daca nu intelegeti o afirmatie, va rugam intrebati-ne.

In ultima luna, ca urmare a starii de sanatate a copilului dumneavoastra, cat de

mult v-a fost afectata calitatea vietii din urmatoarele puncte de vedere:

AFECTARE FIZICA Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

niciodata intotdeauna
1.Ma simt obosit(a) pe 0 1 2 3 4
parcursul zilei
2. Ma trezesc obosit(a) 0 1 2 3 4
dimineata
3.Ma simt prea 0 1 2 3 4
obosit(a) ca sa fac
lucruri care-mi fac
placere de obicei
4. Am dureri de cap 0 1 2 3 4
5. Am o stare de 0 1 2 3 4
slabiciune fizica
6. Am o senzatie de 0 1 2 3 4
disconfort digestiv
(greata, dureri)
AFECTARE Niciodata Aproape Uneori Des Aproape
EMOTIONALA niciodata intotdeauna
1. Ma simt 0 1 2 3 4
anxios/anxioasa
2. Ma simt trist(a) 0 1 2 3 4
3. Ma simt 0 1 2 3 4
furios/furioasa
4. Ma simt frustrat(a) 0 1 2 3 4
5. Ma simt lipsit(a) de 0 1 2 3 4
ajutor/de speranta

AFECTARE Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

SOCIALA niciodata intotdeauna
1. Ma simt izolat(a) de 0 1 2 3 4
ceilalti
2. Am dificultati in a 0 1 2 3 4
obtine ajutor de la
ceilalti
3. Este dificil sa gasesc 0 1 2 3 4
timp pentru activitati
sociale
4. Nu am suficienta 0 1 2 3 4
energie pentru
activitati sociale

AFECTARE Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

COGNITIVA niciodata intotdeauna
1. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa ma concentrez
cand desfasor o
activitate
2. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa-mi aduc
aminte ce-mi spun
oamenii
3. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa-mi aduc
aminte ce tocmai am
auzit
4. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa gandesc rapid
5. Am probleme in a- 0 1 2 3 4
mi aminti ceea ce am
gandit in urma cu
putin timp
COMUNICARE Niciodata Aproape Uneori Des Aproape
niciodata intotdeauna
1. Simt ca ceilalti nu 0 1 2 3 4
inteleg situatia familiei
mele
2. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa vorbesc
despre starea de
sanatate a copilului
meu cu ceilalti
3. Este greu pentru 0 1 2 3 4
mine sa spun
doctorilor si
asistentelor ceea ce
simt

INGRIJORARI Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

niciodata intotdeaun
a
1. Sunt ingrijorat(a) 0 1 2 3 4
pentru ca nu stiu daca
tratamentul va
functiona pentru
afectiunea copilului
meu
2. Sunt ingrijorat(a) in 0 1 2 3 4
ceea ce priveste
efectele adverse
caracteristice
medicatiei copilului
meu
3. Sunt ingrijorat(a) 0 1 2 3 4
de reactia celorlalti
privind afectiunea
copilului meu
4. Sunt ingrijorat(a) 0 1 2 3 4
de felul in care boala
copilului meu ii
afecteaza pe ceilalti
membri ai familiei
5. Ma ingrijoreaza 0 1 2 3 4
viitorul copilului meu
INDICATII:
In randurile ce urmeaza veti regasi o serie de lucruri ce pot constitui probleme
pentru familia dumneavoastra. Va rugam sa ne spuneti cat de mult v-au afectat
aceste probleme (pe dumneavoastra si familia dumneavoastra) in ultima luna.

In ultima luna, ca urmare a starii de sanatate a copilului dumneavoastra, cat de

mult au reprezentat probleme/ingrijorari pentru familia dumneavoastra
urmatoarele:

ACTIVITATI Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

ZILNICE niciodata intotdeauna
1. Activitatile zilnice 0 1 2 3 4
ale familiei cer mai
mult timp si efort
2. Este dificil sa gasesc 0 1 2 3 4
timp pentru a termina
treburile casnice
3. Ma simt prea 0 1 2 3 4
obosit(a) pentru a
termina treburile
casnice

RELATIILE INTRE Niciodata Aproape Uneori Des Aproape

MEMBRII FAMILIEI niciodata intotdeauna
1. Lipsa de comunicare 0 1 2 3 4
intre membrii familiei
2. Conflicte intre 0 1 2 3 4
membrii familiei
3. Dificultati in a lua o 0 1 2 3 4
decizie ca o familie
4.Dificultati in a 0 1 2 3 4
rezolva problemele
familiei impreuna
5. Stress/tensiune intre 0 1 2 3 4
membrii familiei