Tulburarea de conduita

Comportamentul (conduit) reprezintă ansamblul reacţiilor globale ale organismului,atât cele comune
speciei ,cât şi cele particular individului aflat în interacţiune cu mediul.La om el este în primul rând
instrumentul prin care individul realizează adaptarea şi integrarea sa la mediul social.În mod normal ,
individul (copil sau adult) răspunde solicitărilor ambianţei definindu-şi atitudinile faţă de sine , de
semenii săi şi societate în general, tinzând totodată să-şi îndeplinească năzuinţele ,trebuinţele şi
interesele în armonie cu exigenţele sociale.

Noţiunea de tulburare de comportament aparţine in primul rand pedopsihlatriel sl este in principal

consecinţa numeroaselor obiecţii aduse ideii de a utiliza conceptul de personalitate la copil. A fost
adoptata in 1950 in intenţia de a înlocui numărul mare al denumirilor utilizate pana atunci pentru o
categorie de manifestări frecvent întâlnite la copil sl adolescent. Este vorba de grupa mare a
tulburărilor , polimorfe din punct de vedere etiologic sl clinic , a căror trăsătura psihopatologica
comuna o constituie Inadaptarea sociala.

Cu tot caracterul sau limitat doar la sfera relaţiilor sociale , con-ceptul de tulburare de conduita nu
constituie o entitate nosologica unitara. El corespunde mal degrabă noţiunii de sindrom , faptul
datorandu-se numărului extrem de mare al cauzelor care pot duce la dezadaptarea sociala a copilului si
a adolescentului.

Din punct de vedere fenomenologic, comportamentul.social anormal imbraca o gama extrem de

variata de manifestări

reflectând,

indiferent de cauzele care le determina , un mod aberant de răspuns la solicitările mediului socio-
familial.

In practica curenta, ne confruntam cu tulburări de comportament fie ca fenomene nedorite dar

accidentale , cvasinormale , fie ca tulburări consistente , structurate ce reflecta starl psihopatologice ,
tulburări psihice constituite.

In funcţie de principalii factori cauzatori, exista tulburări psihogene de comportament, dezvoltări

dlzarmonlce de tip psihopatie predominant genetice , starl pslhopatoide sl dezvşltarl dlzarmonlce de
tip lezlonal - organic.

ETIOPATOGENIE

Atat la naştere cat sl pe parcursul celei mal îndelungate copilării omul este cea mal independenta
dintre flinte. Faptul reprezintă premlze ale complicatului proces de transformare , sub Influenta
contactului social , a nou - născutului Intr-o personalitate care Integrează lupta sa pentru acomodare ,
asimilare sl stăpânire a realităţii înconjurătoare.
Pentru a deveni o flinta armonios Integrata social , copilul are nevoie de Intervenţia mediatoare sl
formatoare a unul întreg I complex de factori sl structuri sociale ( familia , colectivul de copil , scoală,
grupul profesional ) precum sl de relaţii Interpersonale. I Intervenţia mediatoare este necesara
deoarece de la naştere copilul este o flinta Incapabila sa faca singur fata solicitărilor. Presiunile
L_exercltate de mediul ambiant trebuie sa fie atenuate , dozate, reglate corespunzător posibilităţilor
sale Intr-o continua schimbare.

Este necesar ca, alături de satisfacerea trebuinţelor elementare , sl asigurarea protecţiei împotriva
ameninţărilor , sa-l fie r oferit si un climat afectiv pozitiv , stabil, coerent, securlzant. Prin dovezile de
tandreţe , prin atitudinea binevoitoare , prin Interesul pe \ care adultul II acorda faptelor sale si timpul
pe care l-l consacra , copilul trebuie sa capete sentimentul ca este un factor de mulţumire

\ sl satisfacţie pentru anturaj , ca reprezintă o valoare, ca este Iubit sl ca I se primeşte sl I se accepta

dragostea pe care , la rândul sau ,

\ doreşte sa si-o exprime.

Omul prin excelenta este o flinta sociala , Iar factorii de mediu care acţionează asupra sa sunt cu
deosebire sociali. Acest lucru nu poate fi asigurat copilului de către calităţile biologice de care acesta
dispune.Dupa H.PIeron , el „ nu este decât un candidat la umanitate". Personalitatea umana nu este
înnăscuta , cl „ ea trebuie construita In procesul socializării", afirma Parsons. Grupul social In *■ care
se dezvolta flecare Individ se defineşte prin: gradul de dezvoltare culturala , condiţiile materiale ,
natura relaţiilor Interpersonale , afectivitatea oferita etc. Educaţia insasl înseamnă socializare ,
înseamnă crearea posibilităţilor de stabilire a relaţiilor interumane de convieţuire In diferite forme
instituţionale soclale(famllle, scoală, colectiv) sl de aderare la valorile si regulile de viata care
alcătuiesc structura societăţii respective. De aceea , apare ca absolut necesar sa se asigure copilului sl
un climat stabil, cu principii ferme , sigure , conforme cu Idealurile sociale , o scoală a sentimentelor,
un cadru diferenţiat afectiv, social si spiritual , modele suficient de variate sl convingătoare , care sa
permită complicatul joc al Identificării sl diferenţierilor.

/'.

/ Factorii cauzali sunt nenumăratele situaţii neadecvate , nesecurlzante, care - avantajate de

caracterul In formare al

\ personalităţii Infantile sl de marea el plasticitate - pot genera răspunsuri neadecvate ale acesteia sau
pot perturba procesul edificării el \ 1 normale. .

Factorii genetici slngurl( A.Thomas , S.Chess , H.BIrch , 1968) sau împreuna cu posibile leziuni
cerebrale minore / majore , creaza vulnerabilitatea individuala. In asemenea condiţii de foarte multe
ori mediul familial , educaţional , comunitatea , nu găsesc <i modalitatea de a răspunde adecvat
nevoilor acestor persoane vulnerabile, cu trasaturi accentuate , cum ar fl hlperklnetlcll , irascibilii , cel
cu trasaturi anxios - obsesive (C.Oancea ,2001). Efectul unei educaţii nepotrivite , tinde sa accentueze
trasaturile preexistente , iar tulburările de conduita pot capata forma unor devlante îndelungate.
O alta categorie , mult mal bogata de tuburari de conduita este cea predominant psihogena , ca rezultat
al unor pslho-traume îndelungate provocate de un mediu nefavorabil de caracterlstlle negative ale
familiei de metodele educaţionale exagerate , patogene sau de neglijările grave datorate
Institutlonallzaril sl rupturii de grupul de suport social.

Tulburările de conduita si de adaptare sociala cuprind întreaga gama_de manJfgsţaj1jjiormale-

T^r^.par.ca/aspunsurl la

situaţii dificile","" cărora copilul sl adolescentul nu le poate face fata , pentru care nu găseşte
solutllj[deQia^SchemâBc'7T^ctorli

ne?â,vDT3bHI=saTrnîsrh^^ de deza'daptarea soclo^faTfflflFla a~coplIulul si adolescentului , pot fl

impartltl In trei

categorli(tipurl generale): tipul hipoprotector, tipul hlperprotector sl tipul Inconsecvent.

I. Tipul hipoprotector Include întreaga gama a situaţiilor In care copilul, confruntat cu exigentele
sociale , nu are la

* îndemâna mijloacele sau soluţiile de a le satisface , trăind sentimente de

Insatisfacţie ori insecuritate.

La o astfel de situaţie patogena , se poate ajunge prin:

a. o insuficienta intervenţie a celor din anturajul copilului In direcţia armortizaril presiunilor

externe , pana la

nivelul posibilităţilor sale; lipsa de afecţiune , de îngrijire sl de supraveghere întâlnite la copiii crescuţi
In familii

dezorganizate , la cel fara părinţi sau crescuţi departe de el sau de către persoane inafectlve.

b. o exagerare artificiala a acestor presiuni

c. prlntr-o atitudine de continua descurajare sl diminuare a posibilităţilor de apărare sau

valorizare ale copilului;

sunt tipice afirmaţiile „nu faci nimic bine , nu esti bun de nimic , nu o sa reuşeşti"

II. Tipul hiperprotector este in ciuda aparentelor o forma

de rejectle , anturajul refuzând In fapt sa-l considere

pe copil drept ceea ce este£\ In realitate , nu-i recunoaşte disponibilităţile sl, ca atare ,
subestimandu-l,

nu-l acorda încrederea si Independenta de care are nevoie.Hiperprotectla poate imbraca fie forma
Indulgenta , fie forma autoritara.
a. forma indulgenta se traduce prlntr-o grija excesiva , privilegii exagerate , rasfat, climat caldut
„de sera" , in

care nu exista obligaţii , copilul este cocoloşit, substituit In activităţi pe care le-ar putea îndeplini
singur ;un

astfel de tip de atitudine apare mai ales In cazul copiilor unici , copil crescut de mame nefericite In
căsnicie , In

cazul ultimului născut, al singurului băiat Intre mai multe fete , sau a fetei singure venite dupa mai
multl baletl.

b. forma autoritara - părinţii tind sa transforme copilul (sub pretextul dorinţei de a supraveghea
îndeaproape

educaţia Iul sl de a preveni eşecuri sau greşeli) Intr-o marioneta , sa II controleze si dirijeze toate
acţiunile , II

Interzic iniţiativele , luarea vreunei decizii. Nepotrivirea Intre ceea ce I se cere scopllulul sl ceea ce el
poate

da naştere la neîncrederea copilului In forţele proprii; o forma particulara de hiperprotectie autoritara

apare In

relaţiile dintre părinţi si adolescenţi.Părinţii fie continua sa-si considere copilul mal mic decât este in
realitate ,

fie ii refuza libertăţi pe care acesta se simte îndreptăţit sa le solicite cu Intransigenta; adolescentul se
apară

violent, iar deteriorarea continua a relaţiilor dintre el sl parlntl netezeşte calea spre dezadaptarea
familiala sl

apoi sociala.

III. Atitudinea inconstanta . inconseventa

Nu de puţine ori copilul este victima unul climat educativ lncoerent,inconsecvent,putand oscila de
la

severitate la blândeţe,de la autoritate la permislvltate,de la indiferenta la tutela,de o maniera profund

derutanta;parlntll Instabili,nehotărâţi,sugestiblli,nesiguri pe el;copilul care trece prea des din mana in

mana de

^ la parlntl la bunici.
Intre tulburările psihogene de comportament se Includ sl cele declanşate In perioadele critice ale
dezvoltării copilului sl adolescentulull,lndeosebl In timpul pubertăţii.

SIMPTOMATOLOGIE

Având In vedere gama foarte variata de manifestări ale comportamentului social

anormal,simptomatologia este polimorfa !\ Incluzând Instabilitatea pslho-motorle, minciuna, furtul,
fuga, vagabondajul, agresivitatea, sexualitatea precoce, consumul excesiv de % / alcool, consumul
de droguri.

— Instabilitatea psiho-motorie reprezintă simptomul cel mal des întâlnit in patologia comportamentala
a copilului sl adolescentului.Ea corespunde grupajului de manifestări cunoscute sub numele de
sindrom hlperklnetlc al amerlcanllor(DSM IV 1994),cu sau fara tulburări de atentle,sl consta In
Incapacitatea de a fixa atenţia, de a păstra o atltudlne,de a susţine un ritm regulat de activitate, de a
reacţiona Intr-o maniera constanta,de a persevera Intr-o acţiune, de a avea o linie de conduita.

La vârste mici,In cadrul sindromului hlperklnetlc predomina manifestările In plan motor sl

afectlv,pentru ca la vârste mai mari Instabilitatea sa se manifeste sub forma dificultăţilor de
atentle,lnconsecventel atltudlnllor,lnconstantel motivaţiilor.

De reţinut ca la copii este normal un grad de Instabilitate pslho-motorle,reflectând vitalitatea sl energia

individului.Ea scade cu varsta(I.Dobrescu,2003).

Adevărata Instabilitate motorie este cea care se exteriorizează

indiferent de loc,condltll,situaţii.Exista doua tipuri de Instabilitate psiho-motorie:lnstabllltatea

constltutlonala,famlllala(forma cea mai frecventa) sl Instabilitatea castlgatafjegata de ce poate exprima
un sindrom pslho-organlc cerebral,prin lipsa de stucturare a persoanei,la cel plasaţi In Instituţii).

Minciuna este un neadevăr afirmat constlent,intentlonat,cu semnificaţie clinica din cele mal
dlferite,deseorl lipsita de semnificaţie patologica.Nu orice denaturare a realităţii este o
minciuna.Patologicul este dat de asocierea concomitenta a unei frecvente deoseblte,a premeditării,a
complicaţiilor consecutive ce le generează.In mica copilărie ne întâlnim frecvent cu afirmaţia
eronata,ca rezultat al Imperfecţiunii mijloacelor llngvlstlce,al înţelegerii Incomplete a celor văzute sl
auzlte,al Insuficientei discriminări intre real si Imaginar.Prescolarul confunda dorinţa cu realitatea.

Ipostazele In care minte sunt foarte numeroase;minciuna poate fi:mondena,pioasa,altruista,din

solidaritate,ca mijloc de aparare,ca forma de opoziţie,utilitara,calomnioasa;alte Ipostaze pot fl:
lăudăroşenia, mitomania, delirul Imaginativ de reverie, % bovarismul (forma particulara de
minciuna caracterizata prin exces de Identificare cu un anumit model).

Furtul este un act ce consta in însuşirea frauduloasa a unul bun străin.Pana la 4 ani copilul nu are
limpede noţiunea de proprietate,lar la 7 ani nu poate rezista tentaţiei Impulsive de a poseda.Se poate
vorbi despre furt dupa vârsta de 7 ani,lar semnificaţia de patologic este căpătata prin repetarea
sa.Gravitatea gestului este data deidepasirea cadrului familial,rolul de lnltiator,caracter
repetat,elemente de premeditare sl profeslonallsm(H.Stelner,Feldman,2000).

întotdeauna se va face analiza actului respectiv,a semnificaţiei sale pentru copil.In funcţie de
mecanismul lncrlmlnat,furtul poate fi:prin lmi-tatie,din necesitate,ca reacţie de compensare,ca
reflectare a ostilităţii,ca modalitate de asigurare a unei existente parazitare.

Furtul nu constituie In sine,In mod automat,un semn de boala psihica.Caracterul patologic tine de
contextul general al trasaturilor de personalitate ale copilului sl eventuala prezenta a unor semne de
suferinţa,de boala psihica.

Cleptomania,forma rara de furt impulslv,nepremedltat,exprlmat prin dorinţa spontana de a-sl Insusi un

anumit oblect,este însoţit

i de o stare de tensiune.In .raport cu furtuljaful este o forma de comportament foarte grava sl are
loc sub ameninţare sau ca act de

violenta..Situaţia compor- tamentala este tragica sl mal complexa cand jaful se produce In
banda,ceea ce evidenţiază

caracteristicile personalităţii dizarmonice.

Fugile si vagabondajul sunt acţiuni conştiente,voluntare,ce constau In părăsirea fara voie a

domiciliului fara prevenirea familiei.Se poate vorbi de fuga sl vagabondaj numai dupa vârsta de 6-7
ani,deoarece la preşcolari părăsirea domiciliului este rezultatul curiozităţii vil,al lipsei fricii de
necunoscut.

Cauzele lor sunt numeroase,includ o sugestlbilltate crescută,insuficienta dezvoltare a

dlscernamantulul,sentlmente de lnsatisfactle,esecurl de adaptare sl lipsa de valorlzare,fuga de efort sl
de constrangere,nevola excesiva de independenta,libertate,aventura,

atracţie fata de strada sl tentaţiile el.

*, Diferentele dintre fuga sl vagabondaj sunt următoarele:

-fuga este măsura de apărare,modul cel mai uşor de a evita o pedeapsa;are un caracter
spontan,neasteptat,neorganizat;copilul este anxlos,nefericlt,ln căutarea unul refugiu.

-vagabondajul este ruperea legăturii cu o anumita amblan-

ta;scopul sau este obţinerea de compensaţii prin satisfacerea unei nevol;copilul este atras de mirajul
străzii,este dezinvolt,plln de Iniţiativa,tip descurcaret,ellberat de griji In ciuda vicisitudinilor la care se
expune;el Isl premeditează plecarea,isl organizează acţiunile.

Agresivitatea este o caracteristica a relaţiilor umane;se poate exprima pasiv prln:lndlferenta,refuzul

ajutorului,ironle,tachlnare pana la vlolenta;exista o agresivitate pozitiva care permite copilului sl
adolescentului sa se aflrme,sa se definească pe slne,sa se apere,sa se lmpuna;ea poate fl răspuns la o
situaţie frustranta,un răspuns invatat sau exprima plăcerea de a domina pe altll,cu nuanţa
sadica.Agresivitatea se poate exprima,împotriva obiectelor,dlstrugerl,vandallsm,ca auto-
agreslvltate,sulcld sl auto-mutilarl Impulsive repetate,cronlce,aglţatie psihomotorle sau hetero-
agresivltate,tlpete,amenintarl,lovlre,pana la crima,Incendieri.

Sexualitatea precoce-comportamentele sexuale deviante au loc datorita maturizării sexuale;se

manifesta prima experienţa sexuala si apoi se structurează conduita sexuala,care poate lua forme
aberante, deviate, sub Influente nefaste sau sub Influenta agresivităţii sl opozabilltatii-vlolul.In general
conduitele sexuale deviante au la baza Incidente sexuale(incest,vlol, seducţia de către un homosexual
mai in vârsta),lipsa unor modele sexuale (fara tata sau mama in familie), Izolarea excesiva de altl
copii, lipsa de educaţie sociala(ln general)sl a educaţiei sexuale.

Toxicomania(consum de alcool si droguri): din spirit de aventura, In combinaţie cu dorinţa de a

încalcă Interdicţii, adolescenţii organizează reuniuni excentrice unde fumează, beau sl de multe ori
incep consumul de droguri precum marijuana sl heroina. La adolescent, alcoolul este consumat in
cantităţi destul de mari, deoarece le sporeşte siguranţa de sine, II face sa se slmta fericit, mal spiritual.
Abuzul de alcool este o problema grava In multe tari, fiind strâns legat de accidente rutiere, crime,
sinucideri, violenta sl abuz sexual.

* DIAGNOSTIC POZITIV

Aparent simplu de făcut, datorita simptomatologiei zgomotoase, diagnosticul de tulburare de conduita,

presupune delimitarea de manifestările normale, relativ asemănătoare, care sunt întâmplătoare,
tranzitorii sl nu au persistenta patologicului, lipseşte dezadaptarea sociala, familiala sau aceasta este pe
deplin motivata In cazul unul mediu franc, anormal, părinţi pslhotlcl, neglijare severa. Reacţiile
comportamentale patologice sjjnt tulburări al căror diagnostic se bazează in principal pe evidenţierea
naturii psihogene "srePfaptufu.l cajnii afectează structurileimîttmo^ăTe'perşonajltâtll. Aceasta
inseamna ca ele apar ca manifestări determinate de factori • ^rRmQ7nlSzanB^ulle~°tc:naTtli
neadecvate de mediu soclo-famlllal de care apar direct sl inteligibil legate. De asemenea au un
Important grad de mobilitate, Intensitatea lor modlflcandu-se vizibil odată cu schimbarea condiţiilor de
viata. In acelaşi timp, adolescentul se dovedeşte destul de critic fata de comportamentul sau pe care-l
explica sau motivează, dar care nu-l lasa nepăsător si nici nu-l considera ca fiind normal. In cazurile
neclare de limita numai observarea copilului In condiţiile separării de familie poate da un răspuns de o
anumita profunzime întrucât cel mal adesea acesta are atitudini normale, fireşti adecvate situaţi- el In
momentul in care este plasat altundeva. încadrarea fenomenelor pentru a capata o anumita logica sl a
le apropia de problemele adolescentului, presupune definirea mecanismelor de acţiune, a posibilelor
frustraţii, precum sl a răspunsului fata de ele prin prisma teoriei adlerlene a trăirilor de Inferioritate. De
aceea, In spaţiul reacţiilor comportamentale psihogene, se poate descrie o mare varietate.

Clasificare:

1. Reacţii comportamentale patologice psihogene de:

- opoziţie sau protest, opozltlonal-provocatoare ( DSM IV 1994)

- demisie, cu părăsirea scolii, abandonarea luptei adaptatlve

- Imitaţie, încercarea de a se ralia unul model de succes chiar daca este dezadaptatlv

- compensare, copilul nefericit Isl găseşte satisfacţia In alte surse, furt, vagabondaj, jocuri, chiul

- supracompensare, fricosul face acte de bravada foarte riscante ca sa demonstreze ca se poate

autodepasl Reacţii comportamentale psihogene întâlnite In perioade critice de dezvoltare:

- de emancipare, de autonomie cu plecări de acasă, aventuri, vagabondaj

- pasiune pentru anumite obiecte, activităţi

- maturizare sexuala precoce

2. Dezvoltări dlzarmonlce de tip psihopatie

3. Starl pslhopatolde si dezvoltare dlzarmonlca de tip lezlonal, posttraumatlca, postencefalltlca, ce

îmbracă un caracter mixt prin

asocierea simptomatica, specifica pslho-slndroamelor organice cerebrale, Intre semnele neurologice ca

epilepsia, tulburări motorii,

regresul Intelectual definit prin gândire concreta, bradipslhle. Instabilitate accentuata, labilitate
afectiva, starl dlsforlce, de manie,

agresivitate severa. încercările precipitate de Independenta alternează cu cele de dependenta.

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Reacţiile comportamentale psihogene patologice trebuie diferenţiate de marea varietate a

manifestărilor comportamentale anormale prezente in cadrul tabloului clinic a numeroase afecţiuni
psihice, neurologice sau somatice (ollgofrenll, demente, psihoze, epilepsie, tumori cerebrale, boala
Basedow). Sunt manlfestari(slmptome) al căror diagnostic, evoluţie sl prognostic tln de natura
afecţiunii de baza sl contextul sau clinic specific. De reţinut mal Intal posibilitatea ca diferiţii subiecţi
sa se comporte diferit In fata unor situaţii similare. Răspunsurile pot varia Intre limite destul de largi si
de la un moment la altul. Apreciate superficial, rigid prin comparaţie cu altl subiecţi sau modele
Ideale, unele manifestări evident sau numai aparent neadecvate neliniştesc anturajul care poate vedea
In ele semnele unor tulburări psihice.

In al doilea rand, răspunsurile la o situaţie data diferă sl in raport cu vârsta calendaristica sau mintala a
subiectului. Exista chiar perioade de varsta(asa numitele perioade critice ale dezvoltării) in care
reactivitatea copilului se modifica rapid sl Intr-o Importanta măsura. Toleranta anterioara fata de
solicitări neindlvlduallzat sau stângaci exprimate fiind modificata, generează răspunsuri ce surprind
sau care pot atinge Intesltatea unor adevărate furtuni comportamentale, In mod obişnuit accidentale.
In al treilea rand condiţiile mediului Inţonjurator cu o Imprevizibila varietate de situaţii pot sa
surprindă copilul suprasolicitând capacitatea sa de adaptare prin mobilitatea sl Inconsecventa excesiva,
prin rigiditate, prin caracterul lor prea frustrant, prin neadecvarea lor la particularităţile Individuale sau
de vârsta ori prin caracterul anormal al modelelor oferite pentru Identificare.

Se întâlneşte aşadar la copil sl adolescent o gama larga de manifestări comportamentale care se

plasează prin caracterul lor relativ stabil, Intens sl explicabil la o analiza atenta, In zona de trecere la
graniţa greu de trasat dintre normal sl patologic. Delimitarea normalului de patologic in acest domeniu
cere o analiza atenta a semnificaţiei sociale a tulburărilor, a Intensităţii, stabilităţii sl mai ales a
dinamicii lor in timp sl In raport de schimbările contextului condiţiilor externe.

EVOLUŢIE SI PROGNOSTIC

Evoluţia este dependenta de gradul de structurare a slmptomelor, de etiologle, de substrat, de resursele

familiei si ale subiectului Insusi de a conştientiza problemele proprii si de a gasi soluţii adecvate
pentru ele. Se considera ca 2/3 din tulburările de conduita se remlt pe termen mediu sau lung.
Tulburările funetlonale>reaetlJ)e-eompe^

profnostfc'beTnrîgfh^isparaTitf'tu^^ prin permanenţi- zarea

situaţiilor stresante sau a condiţiilor negative de mediu tulburările se amplifica, devin din ce in ce mal
persistente sl mal stabile, transforman- du-se In dezvoltări dlzarmonlce psihogene ale personalităţii, la
care prognosticul este mai rezervat.

Tratamentul tulburărilor de comportament este complex, respectiv medicamentos sl psihoterapie;

trebuie Iniţiat dupa un diagnostic minuţios In prealabil. Este profilactic si curativ, are in vedere In
primul rand prevenirea sl eliminarea condiţiilor familiale, şcolare si sociale generatoare de disconfort,
tensiune, conflict, esec sl exemple negative. Ameliorarea condiţiilor economlco-soclale, orientarea
şcolara sl profesionala adecvata, sfatul premarltal, consilierea familiei sl educatorilor din colectivităţi
vor trebui sa constituie sarcini cu caracter general sl particular In scopul Individualizării masurilor care
trebuie luate In flecare caz In parte. Pacient^ insusl beneficiază de psihoterapie Individuala sl de grup
care urmăresc In special sa ofere acesteia posibilitatea de a-sl înţelege situaţia In complexitatea el sl de
asemenea să-înarmeze cu mijloacele necesare depăşirii situaţiilor confllctuale. La-nevele^e vor asocia
In doze mici anxlolltlce(hldroxlzln,'dlazepam), neuroleptlce sedatlve (haloperitol, clordelazln) sl
preparate antldepreslve, In scopul corectării anxietăţii, neliniştii, Instabilităţii
pslhomotorH,*agreslvltatll sau dispoziţiei depresive, tajj.bjjrart-j^re_j|de^

cazuri-. De asemenea sunt Importante consilierea familiei (In vederea corectării greşelilor educative),
posibila separare pe termen scurt

sau mediu prin Internare In spital, trecerea la o scoală cu Internat, schimbarea scolii. Importanta
deosebita are psihoterapia de joc,
consilierea, însuşirea abilitaţilor sociale pentru~a~1rrtour4atatH^apa^tatea-i3^^ participarea la
grupuri

\ de activitate, art-teraple, psihoterapie, terapie ocupatlonala, logopedle. Poate—flecesita—

colaborarea—mai—nwltor--categor4i— \_4>fe^lonlsi!^sihlaWira^îtste^te-med^

PSIHOTERAPIE

Multitudinea aspectelor definitorii pentru psihoterapie l-au determinat pe Schnelder(1976)sa

conchidă:\'Psihoterapla este o metodai medicala de tratament al tulburărilor fizice sl psihice datorate
conflictelor psihice conştiente sau inconstlenţeŢierezoTvate, care " :necesita din partea pacientului o
angajare voluntara, dorinţa si posibilitatea de a stabili cu terapeutul o relaţie Interpersonala subiectiva
particulara, numita relaţie psihoterapeutlca, relaţie care permite stabilirea unui proces pslhoterapeutlc
in cadrul căruia limbajul Intervine ca mod preferenţial de comunicare. Scopul psihoterapie! este de
apermite pacientului rezolvarea propriilor probleme". Psihoterapia se refera la o varietate de tehnici sl
metode utili- zate pentru a ajuta copiii sl adolescenţii care au dificultăţi In ce priveşte emoţlHe sl
conjr^jiajTienţul lor.Flecare tip de psihoterapie se bazează pe comunicare ca instrument de baza pentru
schimbarea sentimentelor sl comportamentelor unei persoane.Psihoterapia ajuta copilul si adolescentul
In diverse moduri.El primesc suport emoţional, rezolva astfel diverse con- filete sl încearcă soluţii noi
la probleme vechi.

Principalele sisteme pslhoterapeutlce sunt:

-psihoterapiile lndlvlduale(pslhanallza copilului, psihoterapia non-dlrectlva, psihoterapia

tranzacţionala, terapia suportlva, psihoterapiile de Inspiraţie analitica) sl pslhoterapll
comportamentale;

-terapia de grup(predllect adecvata la adolescenţi) sl pslhodrama;

-psihoterapia de familie.

La aceste metode, preluate din terapia adultului sl adaptate par- tlcularitatllor de vârsta ale
copilului, se adaugă terapia

prin joc, metoda psihoterapeutlca specifica pedopslhlatrlel.

In cadrul pslhoteraplel tulburărilor de comportament ale adolescen- tulul, un loc important II ocupa
psihoterapia comportamentala sl terapia de grup.

Ca tehnici de învăţare corectoare utilizate In terapia comportamentala amintim:

- desensibilizare sistematlca(lnvatare tehnici de antrenament auto- gen, reprezentare mintala a

prezentei unor persoane securizante)

antrenamentul afirmării de slne(tralnlng asertlv)ce are drept scop modificarea comportamentului

Interperşonal nonadaptatlv;tehnlca presupu- ne încurajarea pacientului In acţiuni care exprima dreptul
sau de a fl el Insusl sl limitarea comportamentului la exprimarea unor gânduri si sentl- mente care
respecta drepturile sl demnitatea celorlalţi;obiectivul este învăţarea unor modalităţi adecvate de
autoexprlmare(verbala sl compor- tamentala), însuşirea unor comportamente Interpersonale prin care
adolescentul sa exprime cat mal complet ceea ce simte, fara ca Interactiu- nea cu ceilalţi sa duca la
consecinţe negative pentru el. ,

Scopul pslhoteraplel este modificarea personalităţii adolescentului având consecinţa ameliorarea sau
dispariţia slmptomelor, stabilirea co- munlcarli cea mai deschisa sl mal autentic posibila Intre
componenţii afec- tivi al adolescentului.

PSIHOED4>CATIE

Terapiile educaţionale constituie astăzi metode specifice cu un Ihalt grad de elaborare sl

tehnicitate diferenţiate in funcţie de

natura afecţiunii, severităţii, caracterul pasager sau permanent al acesteia sl vârsta copilului căruia I se
adresează.Ele sunt de regula

programe terapeutice ce se desfăşoară pe termen lung,subdivizate in etape succesive si care implica

existenta mal multor factori de

, „ decizie din viata adolescentulul(personal medical, familie, scoală, cadre didactice).Intre aceştia
un rol Important II ocupa~

\ familia-Relatia medlc-famllie sl consilierea parentala constituie elemente indispensabile ale

oricărei terapii ce se adresează copilului sau

™ âaolescentulul cu tulburări psihice.Faptul se datorează atat rolului recunoscut pe care II ocupa

familia in procesul dezvoltării normale

sau patologice a adolescentului cat sl importantei deosebite , uneori decisive, a Intervenţiei acesteia ca
factor terapeutic.Familia este adesea factorul principal de decizie In consultarea sau nu a medicului, In
acceptarea sau nu a sprijinului terapeutic sau a unul anumit tip de tratament.

Influenta părinţilor asupra procesului terapeutic se exercita atat In mod spontan, necontrolat, cat sl In
mod deliberat In urma antrenării lor de către terapeut In procesul curativ.Personalitatea părinţilor,
dinamica relaţii- lor Interpersonale din grupul familial, caracteristicile familiei ca întreg, sta- bllltatea
si coeziunea el sunt factori de care se tine seama In desfăşurarea acţiunilor si In evaluarea
posibilităţilor terapeutice.

In relaţia terapeutica medlc-famllie un rol important II ocupa cohslllerea(sfatulrea)parentala.Ea este o

metoda terapeurlca predominant educaţionala ce Implica instruirea părinţilor In utilizarea unor tehnici
menite sa duca la ameliorarea tulburărilor adolescentului.Sprljinlndu-se pe valenţele unul transfer
pozitiv, terapeutul II ajuta pe parlntl sa-sl modifice modul patogenic de relatlonare cu copilul sl sa-si
creeze noi modalităţi de manevrare mal eficienta a relaţiei cu el.
MOTIVAŢIE

Adolescenta....

Vârsta a transformărilor pe plan fizic, psihic, dar sl social.Vârsta intrebarllor pertinente despre ce sunt,
ce pot sa fiu, cum pot sa ajung acolo unde visez.

Transformările fizice încep la pubertate, adesea brutal, iar adolescenţii le trăiesc ca pe o mare
metamorfoza .Ce se întâmpla cu mine? De ce? Ce sa fac? -sunt întrebări frecvente pe care adolescenţii
sl le pun si nl le pun cau- tandu-sl Identitatea de sine, căutând un set personal de valori (altele decât in
copilărie), dorind achiziţionarea abilitaţilor necesare pentru o buna inter- acţiune sociala, câştigarea
Independentei1 emoţionale fata de parlntl, nevoia de a experimenta o varietate de comportamente,
atitudini sl activităţi.

Ce le răspundem? Cum 11 ajutam sa depăşească frumos aceasta perioada?

Suntem parlntl, dar in acelaşi timp avem o datorie etica fata de profesiune, fata de noi Insine sa stlm
cum trebuie procedat, care sunt so- lutllle optime educative, terapeutice sl comportamentale pentru
el. /

Deseori ml s-a întâmplat sa asist neputincios la aceasta „zbatere", la

aceasta încercare de a razbl Indiferent prin ce mijloace, uneori prin forţa, alteori agresând verbal pe cei
din jur...

La rândul meu m-am întrebat tot mal des :"Ce sa fac?Cum pot interveril?Cum II pot ajuta pe aceşti
copil sa vada frumosul vârstei, sa slmta parfumul florilor de cais al primăverii vieţii lor?Oare cine este
vinovat pentru manifestările lor violente? Familia, societatea, scoală, noi cel de langa el?"

Aprofundand cunoştinţele In cadrul cursurilor, am Iteles ca uneori pot fi probleme organice care-l
afectează, alteori famllla(prea protectoare, prea autoritara sau Inconsecventa) constituie motivul
comportamentului lor In- adecvat.

Vazand atat In mass-medla cat sl in jurul meu (In mijloacele de tra'ns- port, pe strada)cum se
proliferează acest flagel al violentei sub toate forme-le In rândul adolescenţilor ml-am pus problema
cum pot concret sa-l ajut, cum pot sa-i sfătuiesc pe părinţii acestora sa procedeze corect cu el.

Cum altfel decât studiind amănunţit aceasta problema, aflând de la profesionişti soluţiile corecte sl
încărcând sa le aplic cat mal corect?

CENTRUL DE FORMARE „FRACARITATIS"

FOAIA DE OBSERVAŢIE PENTRU NURSING PSIHIATRIC

I.Date anamnestice Nume, prenume : L. M.

Vârsta Sexul Ocupaţia Studii II.AutoIngriJIre

14 ani F

eleva cls. VH-a

Independent Nevoie de ajutor Dependent

: căprui castaniu : 1,55 m : 44 kg : măslinie

: dentltle Integra, uşor prognatism maxilar : buna : coerenta

2.Numele cu care pacientul prefera sa I te adresezi : Ema 3.Hobby-url sl Interese : desene animate, sâ
asculte o vioara cântând 4.Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientului : mama si
una dtrrcete"^ surori i 5.Persoane care ar putea sa-l viziteze/Sistemul de suport social :
mama^suwLmai-marl^'y rtftf^o 6.Condiţii de locuit : casa cu patru camer/e In care
loculescij.persoane-parintil sj^,copil

PLAN DE ÎNGRIJIRI
1

Nr / cit ! Dg. Nursing/ nevoi

Scop/ obiectiv Intervenţii Rezultatul obţinut

1. Ideile de suicid Pacienta nu va mai acţiona la impulsul sulcldal -am stabilit

de la început o relaţie terapeutica corecta, dar apropiata cu pacienta pentru a preveni actul
suicidal; -i-am monitorizat strict medicatia,toate medicamentele au fost
administrate In prezenta mea pentnj a preveni supradoza -împreuna cu pacienta am elaborat
un plan de suport in care au fost Implicate mama si sora pe care Ema o

■- 1

./
respecta sl Iubeşte mal mult;am convenit ca atunci carid tatăl devine agresiv cu ea sa ceara ajutorul
acestora;

2. Pacienta va apecla aspectele pozitive din viata sa

Pacienta va câştiga tehnici de adaptare care sa-l permită sa facă fata situaţiilor In mod adaptat

Pacienta va stabili contacte soclale;va Identifica aspectele pozitive la ea si la ceilalţi

Parintii(tatal mal ales)sa înţeleagă ce înseamnă o curba normala de creştere sl dezvoltare la

adolescent sl sa tina seama de acest lucru -am supravegheat-o pe Ema pentru ca ea sa nu la o
poziţie de apărare sl sa-sl creeze duşmani -am laudat-o atunci cand s-a oferit sa ajute la aranjarea
meselor de la sala de mese; -am Incurajat-o sa se ocupe de o pacienta mai mica decât ea sl pe care Ema
o place In sensul de a o Invata pe aceasta sa deseneze, sa o însoţească sl sa o ajute sa mănânce; -am
Incurajat-o sa se exprime prin desen

(II plac benzile cu desene animate);

-am Incurajat-o sa voibeasca deschis despre sentimentele el fata de tata; -l-am

ascultat povestea cu calm, cu lnteres,fara a-l judeca acţiunile; -am rugat-o sa faca o lista cu
aspectele pozitive din viata elţhobby, prieteni, rude)evldentilndu-le; -am Insistat asupra tehnicilor de
afirmare de sine; -am utilizat Jocul de rol (II place vloara-am creat o oarecare atmosfera
de spectacol eu spectator, ea solist)

3.

4.

5. / Perturbarea stimei de sine /' -am ajutat-o sa-sl Identifice propriile aşteptări sl
sa determine gradul de realism al acestora(lsl doreşte mult sa cânte la vioara, dar pentru moment va
trebui sa aştepte întrucât posibilităţile materiale ale familiei sunt modeste); -am Insistat asupra
faptului ca prin încercările el de suicid Isl răneşte mama(pe care ea o Iubeşte foarte mult).

-am creat un mediu confortabil prin lipirea de anse cu artişti apreciaţi in general de adolescenţi; -am
creat un contract confidenţial intre mine sl Ema prin care ma oblig sa păstrez secretul, dar sa aduc la
cunoştinţa părinţilor sl medicului acţiunile distructive care o vizează pe ea si pe altil -am evitat
atitudinea autoritara, dar am fost ferma si

consecventa in acţiuni; ;

-am creat deasemenl un contract Intre j

mine sl părinţii Emei prin care aceştia se I

obliga sa anunţe orice act sau atitudine

negativa pe care pacienta le-ar avea

ulteriorjvor fl Invatati concret ce atitudine

sa adopte Intr-un caz concret; am discutat,

ca in familie trebuie sa existe reguli si

limite care trebuie respectate de

totl; -l-am sugerat

mamei sa o însoţească pe Ema la ore de predare gratuita a lecţiilor de predare canto pentru vioara,
chiar daca numai pentru ascultare muzica,

IV.Conditla psihica

1. Boli psihice anterioare : neaga

2. Starea psihica prezenta :

a) aparenta generala : fire vesela, deschisa, comunicativa /

b) comportament : se înfurie repede cand discute despn/tatal ej^regreta

amente.

tentativele de sSc4a^p£ aruncare de la etaj)

c) comunlcare(vorblre/contlnut) : vorbeşte coenant, răspunsul la întrebări este clar, dar cu foarte rfiulte
detalii uneori fara

nonverbal d) dispoziţie f) somn

legătura cu întrebarea

Isi frământa malnlle/se leagănă In timp ce vorbeşte

vesela /

tulburări mixte /
Lpomifftepre-SLTIcia,

cum înţelege pacientul boala sa': nu stle de ce ace-pomi

considera ca vinovat de acţiunile el este tatăl h) atitudinea familiei fata de boala pacientului : familia
este îngrijorata ^-K r, , 3. Subiecte de îngrijorare pentru pacient : o supară pe mama cu aceste ten- \

tative"de suicic^ă~ca~irTCe^reş

\i4nformatil-suplimentare-:-tafeheste-dlagnosticatrcusindrorrt-dissordant-

Motto

Orice fapt psihic este slnteza;orlce faptpfslhlc este forma sl poseda o structura (J.S. Sartre ,
„Imaginaţia" )

PREZENTARE CAZ

Pacienta L.M. In vârsta de 14 ani se afla Internata In spital In urma unei tentative de suidd.Totul a
început In urma cu 4 ani cand

L.M. a fugit de acasa( In urma unei altercaţii cu tatăl) la o matusa din Bucureşti.Aflând ca matusa l-a
anunţat pe parlntl sa vina sa o la

) acasă, a înghiţit Dlazepam pe care gazda II avea pentru uz personal. ^^ ^ ^

Matusa a Internat-o de urgenta la spitalul „Grlgore Alexandrescu" de unde, dupa stabilizare , a fost
transferata in secţia de psihiatrie.

Dupa o perioada de remislune, L.M. a recidivat printr-o noua tentativa de suicid tot dupa o cearta cu
tatăl sau (trebuie menţionat faptul ca tatăl este In evidenta aceleiaşi sectll de psihiatrie cu diagnosticul
de sindrom dlscordant);la scurt timp dupa internare a încercat sa fuga din spital,furând o bicicleta a
unul copil ce locuia In apropierea spitalului.A fost adusa înapoi de un ofiţer de politie ce a fost alertat
de personalul din spital.

Este Internata In prezent dupa a treia tentativa de sulcld;la câteva zile dupa Internare vrând sa
Impresioneze un grup de copil a încercat sa sara\peste balustrada terasei de. la jetajijil intal fiind,
prinsa in timp util de către asistenta de garda.

- WWKV'»I«,III»IIIV„I«I, .^-..w u,ww...%.uw ^ „V, w...,iw..w.',se înfurie repedexarjocUmrtDeste

despre tatăl el,dar susţine ca II lubeste;este foarte ataşata de mama el pe care o Iubeşte foarte
mult,deasemenl sl de ceJgRrEOiuwl mal mani?Regreta de flecare data faptele sale,dar(spune ea)nu se
poate controla In momentele de furie exagerata,cedând primului Impuls, <acela-de-a-se-slrructtfe;
pedepsindu-sl tatăl In acest mod.

EVALUARE ,

La externare pacienta este mult mai calma,înţelege ca trebuie sa-sl controleze trăirile mai ales cele
negative.A înţeles ca nu^ăTUk ' / trebuie sa mal cedeze primului impuls in momentele de furie,ca nu
a inghiti pastile este soluţia de a lesi dlntr-un conflIct.Stle cum/) . J~\ trebuie acţionat la o eventuala
altercaţie cu tatăl sau nu va mal ridica tonul,va pleca sl va cere aMaruJ mameMsau uneia
dlnWt\i0KSKc> surorî.Pacienta apreciază aspectele pozitive din viata sa:are o mama care o Iubeşte
foarte mult,surwHefi sunraproape la fiecare pas;este conştienta ca are o casa unde găseşte
adapost,unde nu ii lipseşte strictul necesarjse poate manifesta prin desenjoc sl audiţii muzicale.Va
vorbi deschis cu tatăl sau spunandu-i cu calm ceea ce ea aşteaptă de la el,ceea ce ea are nevole(mal
multa libertate,lncredere din partea tatălui,Implicare din partea acestuia In viata el şcolara).