CHESTIONAR DE EVALUARE A SIMPTOMELOR ADOLESCENTULUI— 4

(ASI— 4)
VARIANTA PENTRU PĂRINȚI

NUMELE ADOLESCENTULUI: DATA NASTERII: VÂRSTA:

ȘCOALA: DATA SEX:

COMPLETARII:

NUMELE PERSOANEI CARE COMPLETEAZĂ CHESTIONARUL: ________________________________

RELAȚIA CU ADOLESCENTUL (DE EX. PARINTE, TUTORE LEGAL, ÎNGRIJITOR): _______________
BENEFICIAZĂ ADOLESCENTUL DE SERVICII DE EDUCAȚIE SPECIALĂ?
(VĂ RUGĂM SA ÎNCERCUIȚI) DA NU
DACA, DA, CE TIP SERVICII DE EDUCAȚIE SPECIALĂ PRIMEȘTE (SERVICII DE SPRIJIN,
LOGOPEDIE, CONSILIERE): ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
VĂ ÎNGRIJOREAZĂ COMPORTAMENTUL ACESTUI ADOLESCENT? (DACA DA, ATUNCI
MENTIONATI CE ANUME VA INGRIJOREAZA): ______________________________________________
__________________________________________________________________________________________
VÂRSTA LA CARE AU DEBUTAT PROBLEMELE EMOTIONALE SAU DE COMPORTAMENT:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
AȚI MAI APELAT LA VREUN SPECIALIST PENTRU ACESTE PROBLEME? DACA DA, VĂ
RUGĂM PRECIZAȚI:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ÎN PREZENT, ADOLESCENTUL/ADOLESCENTA PRIMEȘTE TRATAMENT MEDICAMENTOS
PENTRU O PROBLEMĂ EMOȚIONALĂ SAU DE COMPORTAMENT? DA NU
DACĂ DA, VĂ RUGĂM SA SPECIFICATI NUMELE MEDICAMENTULUI/MEDICAMENTELOR:
__________________________________________________________________________________________

©1999 CHECKMATE PLUS, LTD., P.O. Box 696, Stony Brook, NY 11790-0696

©2013 PENTRU EDITIA ÎN LIMBA ROMANA S.C. COGNITROM S.R.L.

INSTRUCTIUNI: VERIFICAȚI CARE DINTRE VARIANTELE URMĂTOARE DESCRIE CEL MAI
BINE COMPORTAMENTUL ADOLESCENTULUI. VĂ RUGĂM SĂ RĂSPUNDEȚI LA FIECARE
AFIRMAȚIE.

CATEGORIA A NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE

DES
1 NU ACORDĂ ATENȚIE DETALIILOR SAU FACE GREȘELI
DIN NEATENȚIE
2 ARE DIFICULTĂȚI ÎN A FI ATENT(Ă) LA SARCINI SAU LA
ACTIVITĂȚI.
3 PARE SĂ NU FIE ATENT(Ă) CÂND I SE VORBEȘTE ÎN MOD
DIRECT.
4 ARE DIFICULTĂȚI ÎN A ÎNDEPLINI INSTRUCȚIUNILE ȘI NU
REUȘEȘTE SĂ FINALIZEZE SARCINILE
5 ARE DIFICULTĂȚI ÎN A-ȘI ORGANIZA SARCINILE ȘI
ACTIVITĂȚILE.
6 EVITĂ SĂ EFECTUEZE SARCINI CARE NECESITĂ EFORT
MINTAL RIDICAT (ACTIVITĂȚI LA CLASĂ, TEME PENTRU
ACASĂ).
7 PIERDE LUCRURILE NECESARE PENTRU DIFERITE
ACTIVITĂȚI
8 ESTE DISTRAS(Ă) CU UȘURINȚĂ DE CEEA CE SE
ÎNTÂMPLĂ ÎN JURUL SĂU
9 ESTE UITUC(Ă) ÎN CEEA CE PRIVEȘTE ACTIVITĂȚILE
ZILNICE.
10 DĂ DIN MÂINI /PICIOARE SAU SE MIȘCĂ PE SCAUN.
11 ÎI ESTE GREU SĂ STEA PE SCAUN ATUNCI CÂND I SE CERE
ACEST LUCRU.
12 PARE AGITAT(Ă) SAU NERVOS /NERVOASĂ.
13 ÎI ESTE GREU SĂ REALIZEZE ACTIVITĂȚI ÎN LINIȘTE.
14 ESTE „PE FUGĂ" SAU SE COMPORTĂ DE PARCĂ AR FI
„CONDUS(Ă) DE UN MOTOR".
15 VORBEȘTE EXCESIV.
16 RĂSPUNDE ÎNAINTE CA ÎNTREBAREA SĂ FIE TERMINATĂ.
17 ÎI ESTE GREU SA ÎȘI AȘTEPTE RÂNDUL ÎN TIMPUL
ACTIVITĂȚILOR DE GRUP.
18 ÎNTRERUPE CONVERSAȚIILE SAU ACTIVITĂȚILE ALTOR
PERSOANE.

CATEGORIA B
19 CHIULEȘTE DE LA ȘCOALĂ.
20 LIPSEȘTE DE ACASĂ SEARA CÂND NU I SE PERMITE.
21 MINTE PENTRU A OBȚINE LUCRURI SAU A EVITA SĂ FIE
TRAS(Ă) LA RĂSPUNDERE („ÎI PĂCĂLEȘTE" PE
CEILALȚI).
22 PROVOACĂ, AMENINȚĂ SAU ÎI INTIMIDEAZĂ PE
CEILALȚI.
23 INIȚIAZĂ BĂTĂI
24 FUGE DE ACASĂ PESTE NOAPTE.
25 FURĂ LUCRURI CÂND ALȚII NU SUNT ATENȚI (DE EX.,
FURĂ DIN MAGAZIN).
26 DISTRUGE ÎN MOD INTENȚIONAT LUCRURILE ALTORA.
27 INCENDIAZĂ/DĂ FOC ÎN MOD INTENȚIONAT.
28 FURĂ LUCRURI UTILIZÂND FORȚA FIZICĂ (DE EX.,
SMULGE POȘETE, TÂLHĂRII).
 NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE
DES
29 A INTRAT PRIN EFRACȚIE ÎN CASA, CLĂDIREA SAU
MAȘINA CUIVA.
30 FOLOSEȘTE O ARMĂ ÎN TIMPUL BĂTĂILOR (BÂTĂ,
STICLĂ, CUȚIT ETC.)
31 MANIFESTĂ CRUZIME FAȚĂ DE ANIMALE.
32 MANIFESTĂ CRUZIME FIZICĂ FAȚĂ DE OAMENI.
33 A FORȚAT PE CINEVA SĂ PARTICIPE LA ACTIVITĂȚI CU
IMPLICAȚII SEXUALE.
34 SE IMPLICĂ ÎN ACTIVITĂȚI ILEGALE.
35 ESTE IMPULSIV(Ă) SAU NU ÎȘI FACE PLANURI ÎN
PREALABIL.
36 ESTE NECHIBZUIT(Ă) ȘI NU ÎI PASĂ DE SIGURANȚA SA ȘI
A ALTORA.
37 ESTE IRESPONSABIL(Ă) ÎN CEEA CE PRIVEȘTE ȘCOALA,
MUNCA SAU BANII.
38 PARE SĂ NU ÎI PESE DE DUREREA ȘI SUFERINȚA PE CARE
LE PRODUCE ALTORA.

CATEGORIA C
39 ÎȘI PIERDE CUMPATUL.
40 SE CEARTĂ CU ADULTII.
41 SFIDEAZĂ SAU REFUZĂ SĂ FACĂ CEEA CE I SE SPUNE.
42 FACE INTENȚIONAT LUCRURI ASTFEL INCÂT SĂ II
DERANJEZE PE ALTII.
43 DĂ VINA PE ALȚII PENTRU PROPRIILE GREȘELI SAU
COMPORTAMENT'E NEADECVATE.
44 ESTE IRITAT(Ă) SAU FOARTE UȘOR DERANJAT/Ă DE ALȚII
45 ESTE NERVOS/NERVOASĂ SAU NEMULȚUMIT(Ă).
46 SE DESCARCĂ PE CEILALȚI SAU ÎNCEARCĂ SĂ SE
RĂZBUNE PE EL.

CATEGORIA D
47 ESTE MULT PREA PREOCUPAT(Ă) DE ABILITĂȚILE SALE
ȘCOLARE, SPORTIVE SAU SOCIALE.
48 ARE DIFICULTĂȚI ÎN A-ȘI CONTROLA ÎNGRIJORĂRILE.
49 ESTE AGITAT(Ă) SAU IRITAT(Ă).
50 ESTE IRITABIL(Ă) ÎN CEA MAI MARE PARTE A ZILEI.
51 ESTE FOARTE TENSIONAT(Ă) SAU NU SE POATE RELAXA.
52 ADOARME GREU SAU DOARME PREA PUȚIN.

CATEGORIA E
53 ÎI ESTE MULT PREA FRICĂ DE (SAU ÎNCEARCĂ SĂ EVITE)
ANUMITE OBIECTE SAU SITUAȚII SPECIFICE (ANIMALE,
ÎNĂLȚIMI, FURTUNI, INSECTE, A MERGE SINGUR(Ă)
UNDEVA, A FI „PRINS(Ă)" ÎN SPAȚII ÎNCHISE).
54 SE PLÂNGE DE PALPITAȚII, DIFICULTĂȚI DE RESPIRAȚIE,
AMEȚELI, TREMURAT SAU FRICĂ DE MOARTE.
55 NU ÎȘI POATE SCOATE DIN MINTE GÂNDURI STRESANTE
(DE EX., ÎI ESTE FRICĂ DE MICROBI SAU CĂ NU REUȘEȘTE
SĂ FACĂ LUCRURILE PERFECT).
 NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE
DES
56 SE SIMTE OBLIGAT(Ă) SĂ EXECUTE ANUMITE ACTIVITĂȚI
ÎNTR-UN MOD RIGID, NEOBIȘNUIT (SE SPALĂ PE MÂINI,
VERIFICĂ ÎNCUIETORILE, REPETĂ UNELE LUCRURI DE UN
ANUMIT NUMĂR DE ORI
57 A SUFERIT UN EVENIMENT EXTREM DE SUPĂRĂTOR ȘI
CONTINUA SĂ FIE AFECTAT(Ă) DE ACESTA.
58 ARE AMINTIRI SAU VISE NEPLĂCUTE LEGATE DE UN
EVENIMENT EXTREM DE SUPĂRĂTOR
59 FACE MIȘCĂRI BRUȘTE SAU NECONTROLATE FĂRĂ UN
MOTIV APARENT (CLIPEȘTE, ÎȘI MIȘCĂ NASUL/CAPUL,
FACE GRIMASE, ÎȘI LINGE BUZELE ETC.).
60 SCOATE SUNETE APARENT FĂRĂ NICIUN MOTIV
(TUȘEȘTE, ÎȘI DREGE VOCEA, ÎȘI TRAGE NASUL,
MORMĂIE ETC.).
61 SE PLÂNGE DE PROBLEME FIZICE (DURERI DE CAP, DE
STOMAC ETC.) PENTRU CARE NU EXISTĂ O CAUZĂ
APARENTĂ.
62 SE INGRIJOREAZĂ DE SĂNĂTATEA SA FIZICĂ.

CATEGORIA F
63 ESTE MAI ANXIOS/ANXIOASĂ ÎN SITUAȚII SOCIALE
DECÂT MAJORITATEA ADOLESCENȚILOR DE VÂRSTA
SA.
64 ESTE EXTREM DE RUȘINOS/RUȘINOASĂ ÎN RELAȚIE CU
CEILALȚI ADOLESCENTI.

CATEGORIA G
65 DEVINE FOARTE SUPĂRAT(Ă) CÂND URMEAZĂ SĂ
PLECE DE ACASĂ SAU SĂ SE DESPARTĂ DE PĂRINȚI.
66 ÎȘI FACE GRIJI CĂ PĂRINȚII VOR PĂȚI CEVA RĂU SAU CĂ
PLEACĂ DE ACASĂ ȘI NU SE VOR MAI ÎNTOARCE.
67 ÎȘI FACE GRIJI CĂ UN DEZASTRU (SE PIERDE, ESTE
RĂPIT(Ă) ETC.) ÎL/O VA SEPARA DE PĂRINȚII SĂI.
68 ÎNCEARCĂ SĂ NU MEARGĂ LA ȘCOALĂ PENTRU A STA
ACASĂ CU PĂRINTELE.
69 SE ÎNGRIJOREAZĂ CU PRIVIRE LA A FI LĂSAT(Ă)
SINGUR(Ă) ACASĂ.
70 ÎI ESTE FRICĂ SĂ DOARMĂ FĂRĂ UN PĂRINTE LÂNGĂ
EL/EA.
71 ARE COȘMARURI CĂ VA FI DESPĂRȚIT(Ă) DE PĂRINȚII
SĂI.
72 SE PLÂNGE CĂ SE SIMTE RĂU CÂND SE AȘTEAPTĂ SĂ
FIE DESPARȚIT(Ă) DE CASĂ SAU DE PĂRINȚI.

CATEGORIA H
73 PREFERĂ SĂ FIE SINGUR(Ă) DECÂT CU PRIETENII SAU
CU FAMILIA.
74 MANIFESTĂ UN INTERES REDUS ÎN A AVEA RELAȚII
APROPIATE.
75 ESTE RECE DIN PUNCT DE VEDERE EMOȚIONAL SAU
INDIFERENT(Ă) FAȚĂ DE ALȚI OAMENI.
CATEGORIA I NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE
DES
76 ARE IDEI SAU IMPRESII CIUDATE CARE NU SUNT REALE
(MÂNCAREA ESTE OTRĂVITĂ, OAMENII ÎNCEARCĂ SĂ
ÎL/O RĂPEASCĂ ETC.).
77 ARE HALUCINAȚII AUDITIVE (AUDE VOCI CARE ÎI
VORBESC SAU ÎI SPUN SĂ FACĂ ANUMITE LUCRURI
ETC.).
78 ARE UN DISCURS DEZORGANIZAT (IDEI CARE NU
AU SENS, GÂNDURI CARE SE SUPRAPUN, IȘI PIERDE
ORDINEA IDEILOR ETC.).
79 SE COMPORTĂ ÎNTR-UN MOD FOARTE CIUDAT (IEȘIRI
NEPREVĂZUTE, FACE MIȘCĂRI CU ÎNCETINITORUL,
PARE SĂ UITE CUM SĂ AIBĂ GRIJĂ DE EL/EA).
80 RÂDE SAU PLÂNGE ÎN MOMENTE NEPOTRIVITE
SAU NU ARATĂ NICIO EMOȚIE ÎN SITUAȚII ÎN CARE
MAJORITATEA ADOLESCENȚILOR DE ACEEAȘI VÂRSTĂ
AR AVEA O REACȚIE.
81 PARE SĂ ÎȘI FI PIERDUT INTERESUL ÎN A REALIZA
ACTIVITĂȚI SAU A VORBI CU ALȚI OAMENI.

CATEGORIA J
82 FACE PIPI PE EL/EA ÎN TIMPUL NOPȚII.
83 FACE PIPI SAU CACA PE EL/EA ÎN TIMPUL ZILEI.

CATEGORIA K
ARE PERIOADE CARE DUREAZĂ MAI MULTE ZILE, ÎN CARE :
84 ESTE DEPRIMAT(Ă) ÎN CEA MAI MARE PARTE A ZILEI.
85 ESTE DEZINTERESAT(Ă) SAU NU SE MAI BUCURĂ DE
ACTIVITĂȚI CARE ÎI FĂCEAU PLĂCERE.
86 VORBEȘTE DESPRE MOARTE SAU SUICID.
87 SE SIMTE FĂRĂ VALOARE SAU VINOVAT(Ă).
88 ARE FOARTE PUȚINĂ ENERGIE SAU ESTE OBOSIT(Ă)
FĂRĂ UN MOTIV APARENT.
89 ARE PUȚINĂ ÎNCREDERE ÎN SINE SAU SE SIMTE INFERIOR
/INFERIOARĂ CELORLALȚI.
90 I SE PARE CĂ LUCRURILE NU IES NICIODATĂ BINE.

91 A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE POFTA NU DA

DE MÂNCARE SAU GREUTATEA OBIȘNUITĂ (VĂ RUGĂM
SĂ ÎNCERCUIȚI DA SAU NU).
92 A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE NU DA
PROGRAMUL SĂU NORMAL DE SOMN (NU REUȘEȘTE SĂ
ADOARMĂ SAU DOARME PREA MULT).
93 A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE NIVELUL NU DA
SĂU NORMAL DE ACTIVITATE [HIPERACTIV(Ă) SAU
INACTIV (Ă)].
94 A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEȘTE NU DA
CAPACITATEA SA DE CONCENTRARE SAU DE A LUA
DECIZII.
95 A SUFERIT O SCĂDERE SEMNIFICATIVĂ A PERFORMAN- NU DA
ȚEI ȘCOLARE ȘI A NOTELOR.
96 A DEVENIT MAI SENSIBIL(Ă) SAU MAI PLÂNGĂCIOS / NU DA
PLÂNGĂCIOASĂ DECÂT ÎN MOD OBIȘNUIT.
97 A SUFERIT O EXPERIENȚĂ MARCANTĂ PRECUM NU DA
DIVORȚUL PĂRINȚILOR, DECESUL UNUI PRIETEN SAU
AL UNEI RUDE, O BOALĂ GRAVĂ.
CATEGORIA L NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE
ARE PERIOADE CARE DUREAZĂ MAI MULTE ZILE, ÎN CARE : DES
98 ESTE MULT MAI VOIOS/VOIOASĂ DECÂT ÎN MOD
OBIȘNUIT.
99 ESTE MULT MAI IRITABIL(Ă) SAU REACȚIONEAZĂ
MAI EXPLOZIV DECÂT ÎN MOD OBIȘNUIT.
100 ESTE MULT MAI ACTIV(Ă) SAU OCUPAT(Ă) DECÂT ÎN
MOD OBIȘNUIT.
101 NECESITĂ MULT MAI PUȚIN SOMN DECÂT ÎN MOD
OBIȘNUIT.
102 ESTE MULT MAI VORBĂREȚ/VORBĂREAȚĂ DECÂT ÎN
MOD OBIȘNUIT.
103 ESTE MULT MAI UȘOR DISTRAS(Ă) DECÂT ÎN MOD
OBIȘNUIT.
104 FACE MULT MAI MULTE LUCRURI NESĂBUITE SAU
PROSTEȘTI DECÂT ÎN MOD OBIȘNUIT.
105 TRECE CU RAPIDITATE DE LA UN SUBIECT LA ALTUL.
106 CREDE CA DEȚINE ABILITĂȚI SPECIALE SAU CĂ
POATE FACE LUCRURI CARE SUNT ÎN MOD EVIDENT
NEREALISTE.

CATEGORIA M
107 ESTE NEOBIȘNUIT DE SLAB(Ă) SAU ESTE SUB
GREUTATEA NORMALĂ.
108 REFUZA SA MĂNÂNCE SUFICIENTĂ MÂNCARE
PENTRU A-ȘI MENȚINE O GREUTATE NORMALĂ.
109 ESTE EXTREM DE ÎNGRIJORAT(Ă) SĂ NU SE ÎNGRAȘE
SAU SĂ DEVINĂ SUPRAPONDERAL(Ă).
110 CREDE CĂ ESTE GRAS(Ă) SAU SUPRAPONDERAL(Ă),
DEȘI, ÎN REALITATE, NU ESTE.

CATEGORIA N
111 MĂNÂNCĂ COMPULSIV (MĂNÂNCĂ O CANTITATE
EXAGERATĂ DE MÂNCARE ÎNTR-UN INTERVAL DE
TIMP FOARTE
SCURT).
112 NU POATE SĂ SE OPREASCĂ DIN MÂNCAT SAU SĂ
CONTROLEZE CÂT MĂNÂNCĂ.
113 ȚINE DIETE FOARTE STRICTE, VOMITĂ, FOLOȘEȘTE
LAXATIVE SAU FACE EXERCIȚII FIZICE IN MOD
EXCESIV PENTRU A-ȘI CONTROLA GREUTATEA.
114 PARE MULT PREA PREOCUPAT(Ă) DE GREUTATEA
SAU DE FORMA SA FIZICĂ.
 CATEGORIA O NICIODATA UNEORI DESEORI FOARTE
DES
115 FUMEAZĂ ȚIGĂRI DIN TUTUN.
116 CONSUMĂ BĂUTURI ALCOOLICE (BERE, VIN,
BĂUTURI SPIRTOASE).
117 INTRĂ ÎN BUCLUC DIN CAUZA CONSUMULUI DE
ALCOOL.
118 FUMEAZĂ MARIJUANA.
119 CONSUMĂ ALTE DROGURI ILEGALE
(COCAINĂ, AUROLAC SAU ALTE INHALANTE,
METAMFETAMINĂ/SPEED, LSD ETC.).
120 INTRĂ ÎN BUCLUC DIN CAUZA CONSUMULUI DE
DROGURI ILEGALE.

ALTE PROBLEME SAU COMENTARII (ATAȘAȚI ÎNCA O PAGINĂ DACĂ ESTE NECESAR):________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

VĂ MULȚUMIM !

© 1999 CHECKMATE PLUS, LTD., P.O. Box 696, Stony Brook, NY 11790-0696

© 2013 PENTRU EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ S.C. COGNITROM S.R.L.