Chestionarul Multi Modal Al Istoriei Vietii

CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE MIHALCEA FLORINELA
Chestionarul multimodal al istoriei
vie ii
Scopul acestui chestionar este obinerea unui cadru comprehensiv / cuprinztor asupra istoricului dvs
personal. Este de neles dac v preocup ce se ntmpla cu informaiile despre dumneavoastr, pentru ca
multe sau aproape toate aceste informaii sunt n cel mai nalt grad personale. Aceste fie sunt strict
confideniale. Nici o alta persoan nu are acces la aceast fi fr permisiunea dumneavoastr. Dac
nu dorii s rspundei la unele ntrebri, v rugm s scriei: nu doresc s rspund.
1. Informaii generale:
Nume, prenume:................................................ Vrsta ........
Ocupaia.......................
Adresa...................................................................................................
......................
Numr de telefon: .............................adresa de email..............................................
De cine ai fost trimis? ....................specificai
motivul..............................................
Triesc (locuiesc) mpreun cu cineva
variante
cu prinii,
alte
Statut educaional / profesional....................................

Locuii n : casa, apartament, garsonier - cu chirie
proprietate
Avei autoturism ? ( n familie)
Da
Nu
2.Descrierea prezenei dvs.: Descriei prin cuvintele dumneavoastr

motivul pentru care suntei prezent la aceast
evaluare: ..............................................................................................
..............................................................................................................
..........................................................................
Ai mai participat la evaluare psiohologic nainte? Dac da, v rugm
specificai
motivul .................................................................................................
..........................
3.Istorie personal i social
a) Data naterii.......................................Locul
naterii...........................
b) Fraii: Numrul frailor......................Vrsta

frailor............................
Numrul surorilor...................Vrsta
surorilor..........................
c) Tatl: n via........vrsta actual.......este bolnav
de..............................(de ct timp)
decedat............vrsta sa atunci i data
decesului.......................
Ce vrst aveai atunci? ...........Cauza
decesului........................
Ocupaia tatlui
...............................Sntatea...........................
Afeciuni
medicale...........................................................................
d) Mama: n via...........vrsta actual.......este
bolnav............................(de ct timp)
decedat............vrsta sa atunci i data
decesului.......................
Ce vrst aveai atunci? ........... Cauza
decesului...........................
Ocupaia
mamei...............................Sntatea....................................
e) Cteva cuvinte despre bunicii din partea
tatlui.......................................
..............................................................................................................
..........
Cteva cuvinte despre bunicii din partea
mamei..........................................
..............................................................................................................
..........
Cteva cuvinte despre fraii sau surorile

dumneavoastr..............................
..............................................................................................................
...........
f) Religia: copilrie .................................;
maturitate.............................................
g) Educaia (care este ultimul nivel
absolvit).............................................................
h) Puncte forte i puncte slabe n
coal: .................................................................................................
..............................................................................................................
.......................................................................
i) Subliniai ceea ce se potrivete copilriei/ adolescenei
dumneavoastr:
copilrie fericit
copilrie nefericit
probleme legale
probleme educaionale
probleme comportamentale
probleme medicale
probleme colare
probleme familiale
convingeri religioase puternice
abuz de drog, abuz de alcool
altele: ........................................................................................................................
......................
j) Ce fel de preocupri avei n mod curent

..............................................................................................................
...................
k) Ce fel de preocupri ai avut n
trecut? ..................................................................................................
..................................
l) Forma de nvmnt actual v mulumete? Dac nu, v rugm

explicai
..............................................................................................................
.............................
m) Cum apreciai starea material
actual?....................................................................
3
n) Care au fost abilitile dumneavoastr n trecut? (la ce v

pricepeai cel mai
bine)......................................................................................................
......................
o) Care sunt abilitile dumneavoastr actuale? (n prezent la ce v
pricepei cel mai
bine) .....................................................................................................
................
p) Care este nlimea dvs.? ........... Care este greutatea dvs? ...........
s) Ai (mai) apelat la evaluri/examinri /probleme psihologice?
DA......
NU.......
Ai fost internat n spital pn n acest moment? DA NU ,

dac da pentru ce
motiv?...................................................................................................
.........................
) Avei un medic de familie?
DA
(v rugm notai numele lui i nr. de telefon sau
adresa).........................
..............................................................................................
.........
NU
( precizai
motivul)........................................................................
t) Ai avut tentative suicidare?
DA.............
NU.............
) Sufer cineva din familia dumneavoastr de alcoolism, epilepsie,

depresie sau orice altceva care ar putea fi considerat ca disconfort
psihologic (stres,anixetate,depresie) sau tulburare
mental? .............................................................................................
....
3.Comportament
Subliniai fiecare din comportamentele urmtoare care v
caracterizeaz:
Supraalimentaie
Consum de droguri
retragere
ticuri nervoase
Vom
dificulti de concentrare
tulburri de somn
Comportament ciudat
Consum prea mare de butura
evitare fobic
Munca prea mult/ grea

slujba
incapacitatea de a pstra o
Amnare
insomnie
Reacii impulsive
lene
probleme de alimentaie
Pierderea controlului
Asumare a prea multor riscuri
comportament agresiv
Tentative suicidare
Compromisuri
din srite)
plns
fumat
Izbucniri de furie (ieit
Exist comportamente, aciuni sau obiceiuri pe care ai dori s le

schimbai?
..............................................................................................................
.............................
Care sunt talentele/ aptitudinile/ abilitile cu care v mndrii?
..............................................................................................................
.............................
Ce aspecte ai dori s
mbuntii?..................................................................................
Ce ai vrea s facei cel mai
mult?...................................................................................
Ce ai vrea s facei cel mai
puin? ................................................................................
Ce ai vrea s ncepei s
facei? .....................................................................................
Ce ai vrea s ncetai s mai
facei?...............................................................................
Cum v petrecei timpul
liber? ......................................................................................
Ce sporturi
practicai?.............................................................................................
.......
Care este motivul pentru practicarea acestui
sport?......................................................
4.Sentimente,
Subliniai fiecare din sentimentele urmtoare care vi se potrivesc (pe care le
resimii) adesea:
Furios
multumit
energic
plin de speranta
Plictisit
stimulat
invidios
relaxat
Suparat
optimist
vinovat
gelos
Deprimat
tensionat
fericit
nefericit
Anxios
altele
conflictual
trist
Temator
Panicat
plin de regrete
lipsit de speranta
fara odihna
singur
Listai principalele frici / temeri ale dumneavoastr:

1.
..............................2..................................3..................................
...
Care sunt sentimentele pe care le avei cel mai

des? .....................................................................................................
..........................
Ce sentimente/ emoii ai vrea s trii mai puin
des? ......................................................................................................
.........................
Care sunt cteva din sentimentele/ emoiile pozitive pe care le-ai
trit de
curnd? ................................................................................................
...............................
Descriei situaiile care v fac s v simii calm,

relaxat ..................................................................................................
.............................
V rugm s completai urmtoarele afirmaii:
a)Unul din lucrurile de care sunt mndru()
este......................................................
b)Unul din lucrurile de care m simt vinovat
este......................................................
c)Sunt cel mai fericit
cnd...........................................................................................
d)Unul din lucrurile care m supr cel mai tare
este................................................
e)Dac m
supr.....................................................................................................
......
Ce fel de lucruri recreative sau hobby-uri v fac plcere, v
relaxeaz?
..............................................................................................................
...................
3.Senzaii fizice
Subliniai senzaiile pe care le resimii adesea:
Dureri de cap
piele
deranj stomacal
Ameeal
ticuri
Palpitaii
arsuri de piele
oboseal
Spasme musculare
Tensiune
inima
contracturi
dureri de spate
probleme de
gura uscat
mncrimi sau
dureri de piept
bti rapide de
Tulburri sexuale
fi atins
tremurturi
neplcerea de a
Incapacitate de relaxare
momente de lein
slbiciune
Tulburri intestinale
zgomote auzite
crampe
Furnicturi
excesiv
ochi apoi
iuituri n urechi
vedere
nro iri
Amoreala
ceaf
Dureri de mijloc
transpiraie
tulbur ri de
probleme de auz
dureri de
probleme de respiraie
dureri de coloan
Ce senzaii sunt n special plcute pentru

dumneavoastr? ...........................................................................
...............................................
Ce senzaii sunt in special neplcute pentru

dumneavoastr? ...........................................................................
...............................................
Subliniai fiecare din elementele care v caracterizeaz:

Imagini sexuale plcute
imagini de afeciune
imagini sexuale neplcute
Imagini de neajutorare
apreciere
imagini de singurtate
imagini de
imagini de seducie
Imagini agresive
imagini de a fi iubit
Imagini de suferin
prietenie
imagini de atracie imagini de
Verificai care din urmtoarele aspecte vi se potrivesc, m vd pe

mine nsumi (m imaginez) ca:
Fiind lovit
Neputnd s fac fa
Avnd succes
Pierzndu-mi controlul
Fiind urmrit
Fiind apreciat
fiind brfit
fiind ridiculizat
lovind pe alii
fcnd promisiuni
fiind responsabil
eund
fiind prins n curs
fiind mndru
evitnd
fr scpare
fiind admirat
altele
Ce imagine v vine n minte cel mai

des?.............................................................
..........................................................................................................
...................
Descriei o imagine foarte

plcut .......................................................................
Descriei o imagine, un tablou mental sau o fantezie foarte

neplcut
..........................................................................................................
............................
4.Gnduri
Subliniai fiecare din urmtoarele gnduri care vi se potrivesc:
-
Sunt lipsit de valoare, un nimeni, inutil i / sau nedemn de a fi iubit
Sunt neatrgtor(are), incompetent(), stupid() i / sau indezirabil
Sunt ru, nebun, degenerat i / sau deviant
Viaa este goal, un pustiu, nu este nimic spre care s caui s te ndrepi
(n viitor)
Fac prea multe greeli, nu fac nimic corect, bine
Subliniai fiecare din urmtoarele cuvinte pe care le-ai putea

utiliza pentru a v descrie:
Inteligent
degenerat
incompetent
ncreztor
moral
cu gnduri oribile
Meritoriu (valoros)
atent
conflictual
Ambiios
un deviant
cu dificulti de concentrare
Sensibil
neatrgtor
cu probleme de memorie
Loial
nedemn de a fi iubit
atrgtor
De ncredere
inadecvat
nu pot lua decizii
Plin de regrete
confuz
cu idei suicidare
Lipsit de valoare
urt
perseverent
Un nimeni
prost
Inutil
stupid
Ru
naiv
Nebun
onest
ncpnat
bun sim al umorului
muncitor
agreabil
V rugm s completai urmtoarele:

Sunt o persoan
care....................................................................................
Toat viaa
mea............................................................................................
nc de cnd eram
copil...............................................................................
Este greu pentru mine s
admit...................................................................
Unul din lucrurile pe care nu le pot ierta
este............................................
Cnd i faci
probleme.................................................................................
Lucrul ru cnd creti mare
este..................................................................
Unul din modurile in care a putea s m ajut, dar nu o fac
este...............
...................................................................................................
.................
9.Relaiile interpersonale
A. Familia de origine
1. Dac nu ai fost crescut de prini, cine v-a crescut i ntre ce
ani?
......................................................................................................
...............
2.
Dai o descriere a personalitii tatlui (sau al substitutului

tatlui) i a atitudinii lui ( prezente i trecute) fa de
dumneavoastr
......................................................................................................
..........................
3. Dai o descriere a personalitii mamei (sau a substitutei mamei)

i a atitudinii ei (trecute i prezente ) fa de dumneavoastr
......................................................................................................
.......................... n ce moduri ai fost disciplinat (pedepsit) de
prini n perioada copilariei?
10
......................................................................................................
..........................
4.
Relatai o impresie asupra atmosferei casei dumneavoastr

(casa n care ai
crescut)..........................................................................................
...........................
5. Putei s avei ncredere ( s v confesai) prinilor

dumneavoastr?
......................................................................................................
................
6.
n fond v simiti iubit i respectat de prini?

......................................................................................................
................
7. Care sunt cei mai apropiai oameni din viaa dumneavoastr?

......................................................................................................
................
B. Prietenii
1. V facei prieteni cu
uurin? .....................................................................
2. i
pstrai? .......................................................................................
............
3. Ai fost vreodat terorizat sau ironizat
dur? ...............................................
4. Descriei orice relaie care v ofer:
Bucurie..........................................................................................
...............
Suprare .......................................................................................
...............
5. Notai msura n care v simii n general confortabil i relaxat
n situaii sociale (ncercuii).
Foarte relaxat
Relativ confortabil
Relativ inconfortabil
Foarte
anxios
11
6.
n general, v exprimai sentimentele, opiniile sau dorinele ntrun mod deschis i

adecvat? .......................................................................................
.........................................
7. Avei unul sau mai muli prieteni cu care s v simii

confortabil i s v mprtii cele mai intime gnduri sau
sentimente?
......................................................................................................
................
8.Sunt probleme n relaiile cu cei de la coal? Dac da, v rugm
descriei.
..................................................................
....................................................
V rugm completai urmtoarele:
a) Unul din modurile n care oamenii m rnesc
este ..............................................................................................
........................
b) O mam ar
trebui.........................................................................................
c) Un tat ar
trebui...........................................................................................
d) Un prieten adevrat ar
trebui......................................................................
1. Dai o scurt descriere a dumneavoastr aa cum ai fi descris
de:
a)
Prinii
dumneavoastr.........................................................................
...
..................................................................................................
...............
b) Cel mai bun prieten

..................................................................................................
...................
c)
Cineva care v agreaz(descriei)
12
..............................................................................................
........................
C.Factori biologici
Avei preocupri curente legate de sntatea dumneavoastr fizic?
V rugm
explicai................................................................................................
.............................
V rugm enumerai medicamentele pe care le luai n mod curent
sau pe care le-ati luat n ultimele 6 luni (inclusiv aspirin,
medicamente prescrise sau
autoadministrate) .................................................................................
......................................................
Avei n fiecare zi i trei mese echilibrate?............
explicai ........................................
Facei n mod regulat exerciii fizice? Dac da, ce tip i ct de des?
..............................................................................................................
......................
Verificai (ncercuii) care din urmtoarele v caracterizeaz (vi se
potrivesc):
Odihn
stimulante
Tranchilizante
halucinogene (LCD)
Sedative
diaree
insomnie
dureri de cap
dureri de spate
Aspirin
constipaie
Cocain
alergii
somn sntos (potrivit)
Analgezice
presiune ridicat a sngelui
ceaiuri
Alcool
probleme cardiace
mncat excesiv
Cafea
greuri
igri
vom
treziri timpurii dimineaa
apetit srac
mese de proast calitate
Ai avut vreodat boli ale corpului sau pierderi de cunotin? V

rugm
specificai..............................................................................................
......................
V rugm descriei orice operaie chirurgical pe care ai avut-o (dai
date)
13
..............................................................................................................
.............................
Descriei orice fel de accidente sau traumatisme de care ai suferit
(dai date)
..............................................................................................................
.............................
Numii cteva dintre calitile
dvs....................................................................................
..............................................................................................................
...........................
Descriei cum v simii
astzi..........................................................................................
Data ........................
V
mulumim,
14

Chestionarul Multi Modal Al Istoriei Vietii

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chestionarul Multi Modal Al Istoriei Vietii

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CABINET INDIVIDUAL DE PSIHOLOGIE MIHALCEA FLORINELA