CHESTIONAR PSIHIATRIE

1.Completeaza cu numele, prenumele, varsta si CNP-ul in spatiile de mai jos

…………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.Suferi in prezent sau ai fost diagnosticat in trecut cu vreo boala psihica sau
neurologica?................................................................................................................

3.Ai in familie persoane cu afectiuni psihice? (Daca da, pe cine si ce afectiune

psihica?)...................................................................................................................................

4. Ai suferit lovituri in zona capului?............................................................................

5.Urmezi vreun tratament in prezent? (Ce tratament?)...................................................

6.Ai fost implicat vreodata in incidente medico-legale (procese, amenzi

penale)?........................................................................................................................

7.Consumi bauturi alcoolice? (Daca da, cam ce cantitate de alcool consumi in medie intr-o saptamana
–tipul bauturii si cantitatea)..........................................................

8.Consumi droguri? (Daca da, ce tip de drog si frecventa)................................................

9. In ultima perioada ai avut probleme de concentrare?...................uiti des unde pui

lucrurile?................................mintea este neclara?…………..…………iei decizii mai
greu?........................ai lesinat vreodata?......................................iti gasesti cuvintele mai
greu?.......................te-ai ratacit in ultima perioada?.........................................................

10. In ultima perioada ai tulburari de somn?............... sau schimberi ale poftei de

mancare?..........................modificari in greutate? ………......……….alte probleme
digestive?........................................................................................................................

11.In ultima perioada ai fost mai trist(a) sau descurajat(a).................ai avut ganduri de vinovatie sau
te-ai autocriticat mai mult?............................ai senzatia ca viata merita
traita?.............................................................................................................................

11. Ai prieteni?……….........In ultima vreme preferi sa stai singur?.........…......plangi mai usor?…..

…………...……te gandesti mai mult la probleme?.......................iti faci mai putine planuri de
viitor?...........................te bucuri mai putin decat inainte?........................ai avut vreodata ganduri sa
te omori?..........................................................

12.Ai avut in ultima vreme stari de frica, spaima?………….…...atacuri de

panica?.........................................ai fost mai nelinistit?.....................ai avut
palpitatii?...............................senzatia ca ramaii fara aer?..........................................

13. Esti o persoana mai nervoasa?..........................se intampla sa spargi lucruri la

nervi?................................sau sa lovesti pe cineva?.......................................................

14.In prezent ai vreun stres important/necaz in viata? (Daca da,

care?).........................................................................................................................

15. Ai senzatia ca cineva it vrea raul?.......................................ca ai dusmani?.............................sau ca

esti i urmarit?.........................sau ca cineva vrea sa te
otraveasca?..................................................................
16.Ai impresia ca ceva din corpul tau sau mintea ta s-a schimbat (in ce
fel?) ........................................Sau ca auzi voci atunci cand esti singur?...........................................sau
ca cineva iti poate citi gandurile?............................

Data Semnatura