CHESTIONAR DE EVALUARE A SIMPTOMELOR COPILULUI–4 (CSI-4):

VARIANTA PENTRU PĂRINȚI

NUMELE COPILULUI SEX: DATA NAȘTERII: SEX:

ŞCOALA: CLASA: DATA COMPLETĂRII:
NUMELE PERSOANEI CARE COMPLETEAZĂ RELAȚIA CU COPILUL
CHESTIONARUL

INSTRUCŢIUNI: VERIFICAŢI CARE DINTRE VARIANTELE URMĂTOARE DESCRIE CEL MAI BINE
COMPORTAMENTUL ELEVULUI. VĂ RUGĂM SĂ RĂSPUNDEŢI LA FIECARE AFIRMAŢIE.

NICIODATĂ UNEORI DESEORI FOARTE DES

CATEGORIA A
1. NU ACORDĂ ATENŢIE DETALIILOR SAU FACE GREŞELI
DIN NEATENŢIE.
2. ARE DIFICULTĂŢI ÎN A FI ATENT/Ă LA SARCINI SAU LA
ACTIVITĂŢI.
3. PARE SĂ NU FIE ATENT/Ă CÂND I SE VORBEŞTE ÎN MOD
DIRECT.
4. ARE DIFICULTĂŢI ÎN A ÎNDEPLINI INSTRUCŢIUNILE ŞI NU
REUŞEŞTE SĂ FINALIZEZE SARCINILE.
5. ARE DIFICULTĂŢI ÎN A-ŞI ORGANIZA SARCINILE ŞI
ACTIVITĂŢILE.
6. EVITĂ SĂ EFECTUEZE SARCINI CARE NECESITĂ EFORT
MINTAL (ACTIVITĂŢI LA CLASĂ, TEME PENTRU ACASĂ
ETC.).
7. PIERDE LUCRURILE NECESARE PENTRU DIFERITE
ACTIVITĂŢI.
8. ESTE UŞOR DISTRAS/Ă DE CEEA CE SE ÎNTÂMPLĂ ÎN
JURUL SĂU.
9. ESTE UITUC/Ă ÎN CEEA CE PRIVEŞTE ACTIVITĂŢILE
ZILNICE.
10. DĂ DIN MÂINI/PICIOARE SAU SE MIŞCĂ PE SCAUN.
11. ÎI ESTE GREU SĂ STEA PE SCAUN ATUNCI CÂND I SE CERE
ACEST LUCRU.
12. ALEARGĂ SAU SE CAŢĂRĂ ATUNCI CÂND I SE SPUNE SĂ
NU FACĂ ACEST LUCRU.
13. ÎI ESTE GREU SĂ SE JOACE ÎN LINIŞTE.
14. ESTE „PE FUGĂ” SAU SE COMPORTĂ DE PARCĂ AR FI
„CONDUS/Ă DE UN MOTOR”.
15. VORBEŞTE EXCESIV.
16 RĂSPUNDE ÎNAINTE CA ÎNTREBAREA SĂ FIE TERMINATĂ.
17. ÎI ESTE GREU SĂ ÎŞI AŞTEPTE RÂNDUL ÎN TIMPUL
ACTIVITĂŢILOR DE GRUP.
18. ÎNTRERUPE CONVERSAŢIILE ALTOR PERSOANE SAU
ACTIVITĂŢILE ALTOR COPII.

© 1994 CHECKMATE PLUS, LTD.,P.O.BOX 696, STONY BROOK, NY11790-0696

© 2012 PENTRU EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ S.C. COGNITROM S.R.L.
 niciodată UNEORI DESEORI FOARTE DES
CATEGORIA B
19. ÎŞI PIERDE CUMPĂTUL.
20. SE CEARTĂ CU ADULŢII.
21. SFIDEAZĂ SAU REFUZĂ SĂ FACĂ CEEA CE I SE SPUNE.
22. FACE INTENŢIONAT LUCRURI, ASTFEL ÎNCÂT SĂ ÎI
DERANJEZE PE ALŢII.
23. DĂ VINA PE ALŢII PENTRU PROPRIILE GREŞELI SAU
COMPORTAMENTE NEADECVATE.
24. ESTE IRITAT/Ă SAU FOARTE UŞOR DERANJAT/Ă DE ALŢII.
25. ESTE NERVOS/NERVOASĂ SAU NEMULŢUMIT/Ă.
26. SE DESCARCĂ PE CEILALŢI SAU ÎNCEARCĂ SĂ SE
RĂZBUNE PE EI.

CATEGORIA C
27. CHIULEŞTE DE LA ŞCOALĂ.
28. IESE SEARA MAI MULT DECÂT I SE PERMITE.
29. MINTE PENTRU A OBŢINE LUCRURI ŞI A EVITA SĂ FIE
TRAS/Ă LA RĂSPUNDERE („ÎI PĂCĂLEŞTE” PE CEILALŢI).
30. PROVOACĂ, AMENINŢĂ SAU ÎI INTIMIDEAZĂ PE
CEILALŢI.
31. INIŢIAZĂ BĂTĂI.
32. FUGE DE ACASĂ PESTE NOAPTE.
33. FURĂ LUCRURI CÂND ALŢII NU SUNT ATENŢI.
34. DISTRUGE ÎN MOD INTENŢIONAT LUCRURILE ALTORA.
35. INCENDIAZĂ / DĂ FOC ÎN MOD INTENŢIONAT.
36. FURĂ LUCRURI DE LA ALŢII UTILIZÂND FORŢA FIZICĂ.
37. A INTRAT PRIN EFRACŢIE ÎN CASA, CLĂDIREA SAU
MAŞINA ALTCUIVA.
38. FOLOSEŞTE O ARMĂ ÎN TIMPUL BĂTĂILOR (BÂTĂ,
CĂRĂMIDĂ, STICLĂ ETC.).
39. MANIFESTĂ CRUZIME FAŢĂ DE ANIMALE.
40. MANIFESTĂ CRUZIME FAŢĂ DE OAMENI.
41. ESTE PREOCUPAT/Ă SAU PARTICIPĂ LA ACTIVITĂŢI CU
IMPLICAŢII SEXUALE.

CATEGORIA D
42. ESTE MULT PREA PREOCUPAT/Ă DE ABILITĂŢILE SALE
ŞCOLARE, SPORTIVE SAU SOCIALE.
43. ARE DIFICULTĂŢI ÎN A-ŞI CONTROLA ÎNGRIJORĂRILE.
44. ESTE AGITAT/Ă SAU IRITAT/Ă.
45. ESTE IRITABIL/Ă ÎN CEA MAI MARE PARTE A ZILEI.
46. ESTE FOARTE TENSIONAT/Ă ŞI NU SE POATE RELAXA.
47. ADOARME GREU SAU DOARME PREA PUŢIN.
48. SE PLÂNGE DE PROBLEME FIZICE (DURERI DE CAP, DE
STOMAC ETC.) ÎN MOD NEJUSTIFICAT.

© 1994 CHECKMATE PLUS, LTD.,P.O.BOX 696, STONY BROOK, NY11790-0696

© 2012 PENTRU EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ S.C. COGNITROM S.R.L.
CATEGORIA E NICIODATĂ UNEORI DESEORI FOARTE DES
49. ÎI ESTE MULT PREA FRICĂ DE ANUMITE OBIECTE SAU
SITUAŢII SPECIFICE (ANIMALE, ÎNĂLŢIMI, FURTUNI,
INSECTE ETC.).
50. NU ÎŞI POATE SCOATE DIN MINTE GÂNDURI CARE ÎL/O
ÎNGRIJOREAZĂ (ÎI ESTE FRICĂ DE MICROBI SAU CĂ NU
REUŞEŞTE SĂ FACĂ LUCRURILE PERFECT ETC.).
51. SE SIMTE OBLIGAT/Ă SĂ EXECUTE ANUMITE ACTIVITĂŢI
ÎNTR-UN MOD RIGID, NEOBIŞNUIT (SE SPALĂ PE MÂINI,
VERIFICĂ ÎNCUIETORILE, REPETĂ UNELE LUCRURI DE UN
ANUMIT NUMĂR DE ORI).
52. A SUFERIT UN EVENIMENT EXTREM DE SUPĂRĂTOR ŞI
CONTINUĂ SĂ FIE AFECTAT/Ă DE ACESTA.
53. FACE MIŞCĂRI NEOBIŞNUITE FĂRĂ NICIUN MOTIV
(CLIPEŞTE, ARE CONVULSII, ÎŞI LINGE BUZELE, DĂ DIN CAP
ETC.).
54. SCOATE SUNETE APARENT FĂRĂ NICIUN MOTIV (TUŞEŞTE,
ÎŞI DREGE VOCEA, ÎŞI TRAGE NASUL, MORMĂIE ETC.).

CATEGORIA F
55. ARE IDEI SAU IMPRESII CIUDATE CARE NU SUNT REALE
(MÂNCAREA ESTE OTRĂVITĂ, OAMENII ÎNCEARCĂ SĂ ÎL /O
RĂPEASCĂ ETC.).
56. ARE HALUCINAŢII AUDITIVE − AUDE VOCI CARE ÎI
VORBESC ŞI ÎI SPUN SĂ FACĂ ANUMITE LUCRURI.
57. ARE GÂNDURI SAU IDEI EXTREM DE CIUDATE SAU
ILOGICE.
58. RÂDE SAU PLÂNGE ÎN MOMENTE NEPOTRIVITE SAU NU
ARATĂ NICIO EMOŢIE ÎN SITUAŢII ÎN CARE MAJORITATEA
COPIILOR DE ACEEAŞI VÂRSTĂ AR AVEA O REACŢIE.
59, FACE LUCRURI EXTREM DE CIUDATE (ARE O PREOCUPARE
EXCESIVĂ FAŢĂ DE PRIETENI IMAGINARI, VORBEŞTE CU
SINE ÎNTR-UN MOD CIUDAT ETC.)

CATEGORIA G
60. ESTE DEPRIMAT/Ă ÎN CEA MAI MARE PARTE A ZILEI.
61. ESTE DEZINTERESAT/Ă SAU NU SE MAI BUCURĂ DE
ACTIVITĂŢI CARE ÎI FĂCEAU PLĂCERE.
62. SE GÂNDEŞTE LA MOARTE SAU SUICID.
63. SE SIMTE FĂRĂ VALOARE SAU VINOVAT/Ă.
64. ARE FOARTE PUŢINĂ ENERGIE SAU ESTE OBOSIT/Ă ÎN MOD
NEJUSTIFICAT.
65. 65. ARE PUŢINĂ ÎNCREDERE ÎN SINE SAU SE SIMTE
STÂNGACI/STÂNGACE.
66. I SE PARE CĂ LUCRURILE NU IES NICIODATĂ BINE.

67. A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE POFTA DE MÂNCARE SAU

GREUTATEA NORMALĂ? (VĂ RUGĂM SĂ ÎNCERCUIŢI DA SAU NU.)
68. A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE PROGRAMUL SĂU NORMAL DE
SOMN – NU REUŞEŞTE SĂ ADOARMĂ SAU DOARME PREA MULT?
69. A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE NIVELUL SĂU NORMAL DE
NU DA
ACTIVITATE – HIPERACTIV SAU INACTIV (VĂ RUGĂM SĂ ÎNCERCUIŢI DA SAU NU)?
70. A SUFERIT O SCHIMBARE ÎN CEEA CE PRIVEŞTE CAPACITATEA SA DE
NU DA
CONCENTRARE?
71. A SUFERIT O SCĂDERE SEMNIFICATIVĂ A PERFORMANŢEI ŞCOLARE SAU A
NU DA
NOTELOR?

© 1994 CHECKMATE PLUS, LTD.,P.O.BOX 696, STONY BROOK, NY11790-0696

© 2012 PENTRU EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ S.C. COGNITROM S.R.L.
CATEGORIA H NICIODATĂ UNEORI DESEORI FOARTE DES
72. ARE UN MOD SPECIAL DE A SE COMPORTA CU ALŢII (EVITĂ
CONTACTUL VIZUAL, ARE EXPRESII FACIALE SAU GESTURI
CIUDATE ETC.).
73. NU SE JOACĂ SAU NU SE COMPORTĂ FRUMOS CU ALŢI
COPII.
74. 74. ESTE NEINTERESAT/Ă SĂ ÎŞI FACĂ PRIETENI.
75. NU ÎL/O INTERESEAZĂ SAU NU ESTE CONŞTIENT/Ă DE
SENTIMENTELE ALTORA.
76. ARE O PROBLEMĂ SERIOASĂ DE DEZVOLTARE A
LIMBAJULUI.
77. ÎI ESTE GREU SĂ FACĂ O CONVERSAŢIE
CORESPUNZĂTOARE DIN PUNCT DE VEDERE SOCIAL.
78. VORBEŞTE ÎNTR-UN MOD CIUDAT (REPETĂ LUCRURILE
SPUSE DE ALŢII; CONFUNDĂ CUVINTE PRECUM „TU” ŞI
„EU”; FOLOSEŞTE CUVINTE SAU EXPRESII CIUDATE ETC.).
79. ÎN TIMPUL JOCULUI, NU POATE SĂ SE PREFACĂ SAU „SĂ SE
JOACE DE-A ...”.
80. MANIFESTĂ O PREOCUPARE EXAGERATĂ FAŢĂ DE UN
ANUMIT SUBIECT.
81. DEVINE FOARTE SUPĂRAT/Ă DACĂ APAR MICI SCHIMBĂRI
ÎN RUTINA SAU ÎN MEDIUL SĂU (ORARUL ŞCOLAR ETC).
82. FACE MIŞCĂRI REPETITIVE, CIUDATE (ÎŞI FLUTURĂ
MÂINILE ETC.).
83. ESTE, ÎN MOD CIUDAT, FASCINAT/Ă DE ANUMITE PĂRŢI
ALE OBIECTELOR.

CATEGORIA I
84. ÎNCEARCĂ SĂ EVITE CONTACTUL CU STRĂINII; ESTE
NEOBIŞNUIT DE TIMID/Ă.
85. ESTE EXTREM DE RUŞINOS/RUŞINOASĂ CU CEILALŢI
COPII.
86. ÎN GENERAL, ESTE CALD/Ă ŞI SOCIABIL/Ă DOAR CU
MEMBRII FAMILIEI ŞI CU ADULŢII PE CARE ÎI CUNOAŞTE.
87. CÂND ESTE PUS/Ă ÎNTR-O SITUAŢIE SOCIALĂ
INCONFORTABILĂ, PLÂNGE, SE BLOCHEAZĂ SAU SE
RETRAGE ŞI REFUZĂ SĂ INTERACŢIONEZE.

CATEGORIA J
88. ÎNCEARCĂ SĂ EVITE CONTACTUL CU STRĂINII; ESTE
NEOBIŞNUIT DE TIMID/Ă.
89. ESTE EXTREM DE RUŞINOS/RUŞINOASĂ CU CEILALŢI
COPII.
90. ÎN GENERAL, ESTE CALD/Ă ŞI SOCIABIL/Ă DOAR CU
MEMBRII FAMILIEI ŞI CU ADULŢII PE CARE ÎI CUNOAŞTE.
91. CÂND ESTE PUS/Ă ÎNTR-O SITUAŢIE SOCIALĂ
INCONFORTABILĂ, PLÂNGE, SE BLOCHEAZĂ SAU SE
RETRAGE ŞI REFUZĂ SĂ INTERACŢIONEZE.
92. ÎŞI FACE GRIJI DACĂ ESTE LĂSAT/Ă ACASĂ SINGUR/Ă SAU
CU O DĂDACĂ.
93. ÎI ESTE FRICĂ SĂ DOARMĂ FĂRĂ UN PĂRINTE LÂNGĂ EL/
EA.
94. ARE COŞMARURI CĂ VA FI DESPĂRŢIT/Ă DE PĂRINŢII SĂI.
95. SE PLÂNGE CĂ SE SIMTE RĂU CÂND SE AŞTEAPTĂ SĂ FIE
DESPĂRŢIT/Ă DE CASĂ/PĂRINŢI.
96. FACE PIPI PE EL/EA ÎN TIMPUL NOPŢII.
97. FACE PIPI SAU CACA PE EL/EA ÎN TIMPUL ZILEI.

© 1994 CHECKMATE PLUS, LTD.,P.O.BOX 696, STONY BROOK, NY11790-0696

© 2012 PENTRU EDIȚIA ÎN LIMBA ROMÂNĂ S.C. COGNITROM S.R.L.