ECI – 4

CHESTIONARUL DE EVALUARE
A COPIILOR – 4

Manual de screening

AUTORI

Kenneth D. Gadow, Ph.D.

Joyce Sprafkin, Ph.D.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României
ECI-4 : chestionarul de evaluare a copiilor / Kenneth D. Gadow, Joyce Sprafkin, Anca Bălaj, ...
Cluj-Napoca : Editura ASCR, 2010
2 vol.
ISBN 978-606-8244-00-6
Vol. 1 : Manual de screening. - ISBN 978-606-8244-01-3
I. Gadow, Kenneth D.
II. Sprafkin, Joyce
III. Bălaj, Anca
159.922.7

Ediţia în limba engleză

© 2000, CHECKMATE PLUS, LTD.

P.O. Box 696
Stony Brook, NY 11790-0696
Departamentul de psihiatrie şi ştiinţe ale comportamentului
State University New York

Toate drepturile, inclusiv cele de traducere într-o limbă naturală sau într-un limbaj informatic, sunt
rezervate. Este interzisă reproducerea, stocarea sau transmiterea prin orice mijloace electronice, mecanice
sau de altă natură, a acestei publicaţii fără acordul scris al editurii.

Tabelele care prezintă simptomele DSM-IV pentru anumite tulburări specifice sunt republicate din
Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor mentale (Ed. a 4-a), cu acordul Asociaţiei Americane de
Psihiatrie. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

Publicat în Statele Unite ale Americii.

Ediţia în limba română

Traducerea|Raluca Brendea
Coordonatorul ediţiei în limba română |Anca Bălaj
Coperta|Carolina Banc
Paginaţie şi prepress|Kitty Bojan
Lectura| Diana Breaz

Editor|Diana Breaz

Tipar | S.C. Cognitrom S.R.L., Cluj-Napoca

Pentru comenzi:
Tel.: 0264‑581499
www.cognitrom.ro
office@cognitrom.ro

Copyright © 2010 S.C. CCOGNITROM S.R.L.

Toate drepturile rezervate. Reproducerea integrală sau parţială a textului şi stocarea sa într-o bază de date,
fără acordul prealabil în scris al COGNITROM, sunt interzise şi se pedepsesc conform legii.
 Cuprins

Mulţumiri 8
Despre autori 9

Capitolul 1 - Introducere 11
Perioada preşcolară: 3-5 ani 12
Probleme emoţionale şi de comportament în copilăria timpurie 15
Dezvoltare întârziată versus dezvoltare atipică 17
Diagnosticul diferenţial şi comorbiditatea 18
Scurtă prezentare a chestionarelor de evaluare a simptomelor 19
Categorii de diagnostic 21
Chestionarele pentru părinţi şi pentru educatori 21
Terminologie uşor de înţeles 22
Cotarea 23
Rezumat 23
Referinţe bibliografice 24

Capitolul 2 - Criterii de diagnostic pentru tulburări 25

Tulburarea de hiperactivitate şi deficit de atenţie (A) 27
Tulburarea opoziţionismului provocator (B) 31
Tulburarea de conduită (C) 32
Peer Conflict Scale (PCS) 34
Anxietatea de separare (D) 35
Fobia specifică (E-57) 36
Tulburarea obsesiv-compulsivă (E-58, E-59) 38
Ticurile (E-60, E-61) 38
Anxietatea generalizată (E-62 – E-64) 40
Mutismul selectiv (E-65) 41
Tulburările de dispoziţie (F) 42
 Fobia socială (G) 47
Tulburările de somn (H) 48
Tulburările de eliminare (I) 48
Stresul post‑traumatic (J) 49
Tulburări de alimentare (K) 51
Tulburarea reactivă de ataşament (L) 51
Tulburările de dezvoltare pervazive (M) 52
Rezumat 54
Referinţe bibliografice 55

Capitolul 3 - Fidelitate şi validitate 57

Cercetările anterioare 57
Eşantioane de studiu 59
Fidelitate 60
Frecvenţele diagnosticelor identificate prin screening 60
Validitatea predictivă 61
Validitatea predictivă a ECI‑4: varianta pentru părinţi 65
Validitatea predictivă a ECI‑4: varianta pentru educatori 68
Diferenţele de gen 69
Validitatea discriminantă 69
Rezumat 69
Referinţe bibliografice 70

Capitolul 4 - Aplicaţii clinice 71

Tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenţie (A) 74
Tulburarea opoziţionismului provocator (B) 76
Tulburarea de conduită (C) 76
Peer Conflict Scale (PCS) 77
Anxietatea de separare (D) 77
Anxietate generalizată (E) 78
Fobia specifică (E‑57) 78
Tulburarea obsesiv‑compulsivă (E‑58, E‑59) 79
Ticurile (E‑60, E‑61) 79
Mutismul selectiv (E‑65) 80
Tulburările de dispoziţie (F) 81
Fobia socială (G) 82
Probleme de somn (H) 82
Probleme de eliminare (I) 83
 Stresul posttraumatic (J) 83
Tulburările de alimentare (K) 84
Tulburarea de ataşament reactivă (L) 85
Tulburările de dezvoltare pervazive (M) 85
Cotarea nivelului de dezvoltare 86
Rezumat 86
Referinţe bibliografice 87

ANEXA A 

Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice 89

Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice 90

Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice 91

Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice 92

Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice 93
 Mulţumiri

În cei 12 ani de activitate ştiinţifică dedicaţi

Chestionarului de evaluare a copiilor (ECI), am avut alături
de noi multe persoane care ne-au încurajat şi ne-au
sprijinit eforturile. Dr. Gabrielle Carlson (directorul
Diviziei pentru psihiatria copilului şi adolescentului, de
la State University New York, din Stony Brook) ne-a
încurajat să actualizăm o versiune anterioară a ECI şi
ne-a oferit oportunitatea să analizăm utilitatea sa într-un
mediu clinic. Dr. Judith Crowell (director de training
al Programului de cercetare pentru psihiatria copilului şi
adolescentului) ne-a oferit multe sugestii utile privind
selectarea tulburărilor pentru ECI şi formularea itemilor
specifici, în special a acelora referitori la tulburările de
dispoziţie. Îi suntem recunoscători, de asemenea, dr-lui
John Pomeroy (director al Serviciului psihiatric de pacienţi
ambulatori pentru copii şi adolescenţi), pentru că ne-a pus la
dispoziţie multitudinea de informaţii pe care le deţinea
despre problemele emoţionale şi de comportament
la copiii cu vârste fragede, care manifestă tulburări de
dezvoltare. Le suntem foarte recunoscători părinţilor şi
educatorilor copiilor de la Just Kids, o grădiniţă publică,
pentru completarea chestionarelor ECI. Îi mulţumim în
mod special dr-lui Tom McMath, psiholog supervizor,
pentru coordonarea şi supravegherea colectării de date
la Just Kids.
 Despre autori

Dr. Kenneth D. Gadow este profesor universitar la Departamentul de

psihiatrie şi ştiinţe comportamentale de la State University New York, din
Stony Brook. Dr. Gadow este autorul sau editorul a peste 20 de cărţi despre
abilităţi de învăţare şi tulburări de comportament din perioada copilăriei,
cum ar fi Children on Medication (Volumele 1 şi 2), Pharmacotherapy and
Mental Retardation sau Television and the Exceptional Child. Dr. Gadow a
fost editorul publicaţiei Advances in Learning and Behavioral Disabilities şi
este autorul a peste 20 de capitole de cărţi şi articole pe teme de educaţie
specială, psihologie, pediatrie şi psihiatrie (de exemplu, tulburări
de învăţare, ADHD, epilepsie, retard mental, sindromul Tourette,
farmacoterapie şi violenţa la televizor).

Dr. Joyce Sprafkin este profesor asociat la Departamentul de psihiatrie

şi ştiinţe comportamentale de la State University New York, din Stony Brook
şi este licenţiată în psihologie clinică. Este autoare sau editor al unei serii
de cărţi despre tulburările de învăţare şi comportament la copii, precum
The Early Window: Effects of Television on Children and Youth şi Television
and the Exceptional Child. Dr. Sprafkin este autoarea multor articole care
tratează subiecte legate de psihologie, psihiatrie şi pediatrie (de exemplu,
efectele televiziunii asupra copilului, ADHD, sindromul Tourette şi
farmacoterapie.)
 1
Introducere
Chestionarul de evaluare a copiilor–4 (ECI-4)
reprezintă un instrument de screening destinat
evaluării simptomelor comportamentale,
emoţionale şi cognitive prezente în cel puţin
12 tulburări psihiatrice caracteristice copiilor.
Itemii cuprinşi în ECI-4 se bazează pe criteriile
de diagnostic prevăzute de Asociaţia Americană
de Psihiatrie (1994) în Manualul de diagnostic şi
statistică a tulburărilor mentale (DSM). Elaborarea
ECI a fost motivată de nevoia de:
a. a facilita colectarea de informaţii clinice
de la părinţi şi profesori (în cazul în
care copilul este la şcoală), cu privire la
simptomele unor tulburări emoţionale şi
de comportament la copii;
b. a sistematiza schimbul de informaţii
dintre şcoală şi terapeut, cu privire
la copiii cărora şcoala le recomandă
supunerea la o evaluare clinică.
Considerăm că ECI-4 este foarte util,
deoarece are avantaje în comparaţie cu alte scale
şi proceduri; economiseşte mult timp; este o
alternativă la interviurile psihiatrice structurate,
care sunt prea lungi, consumă prea mult timp
şi resurse financiare pentru aplicaţii clinice
standard; niciuna dintre scalele dimensionale
utilizate în prezent nu este axată pe tulburări.
Totodată, ECI-4 prezintă utilitate şi datorită
faptului că formularele pentru rambursarea
primei de asigurare impun folosirea standardelor
DSM pentru diagnosticarea şi tratamentul unui
copil cu tulburări de sănătate mentală.
ECI-4 s-a conturat după modelul folosit
pentru Child Symptom Inventory‑4 (Gadow şi
Sprafkin, 1997b, 1998b) şi Adolescent Symptom
Inventory–4 (Gadow şi Sprafkin, 1997a, 1998a),
care sunt instrumente bazate pe DSM, destinate
copiilor cu vârste între 6 şi 12 ani, respectiv
12-18 ani. Totuşi, este important să subliniem
faptul că aplicarea sistemului de diagnosticare
DSM la copii preşcolari este controversată, iar
aspectele esenţiale au fost analizate cu multă
seriozitate încă din primele etape ale elaborării
ECI. Principalele obiecţii formulate cu privire la
utilizarea instrumentelor de diagnostic, bazate pe
DSM, pentru copii preşcolari sunt următoarele:
în primul rând, problemele de comportament
nu sunt stabile în timp la preşcolari, fapt care
îngreunează procesul de diagnosticare. De
exemplu, studiile epidemiologice demonstrează
că părinţii se plâng de o gamă vastă de probleme
de comportament apărute la copiii lor preşcolari,
dar multe dintre aceste probleme se rezolvă în cel
mult un an. În al doilea rând, se afirmă că sistemul
DSM nu a tratat niciodată în mod corespunzător
problemele emoţionale şi de comportament ale
preşcolarilor. Majoritatea tulburărilor nu apar
la vârste atât de fragede, iar cele care totuşi
survin în această perioadă timpurie sunt descrise
în termeni necorespunzători pentru această
grupă de vârstă. În al treilea rând, mulţi oameni
consideră jignitoare catalogarea acestor copii cu
etichete psihiatrice.
Suntem de acord cu câteva dintre aceste
probleme şi, de aceea, am încercat să le
soluţionăm cu ajutorul instrumentului construit
de noi, ECI-4, şi a Manualului de screening ECI‑4. Pe
scurt, întregul univers al tulburărilor mentale se
învârte în jurul DSM-ului în ceea ce priveşte plata
serviciilor, fie că este vorba despre companii de
asigurări private sau despre sistemul de asigurări
de stat. Chiar şi şcolile sunt puse în situaţia
de a trimite copiii la evaluări clinice, pentru a
primi o etichetă DSM, în vederea obţinerii unei
rambursări financiare pentru furnizarea unor
servicii speciale. De când a fost lansat Child
Symptom Inventory–4, am primit foarte multe
solicitări de a folosi instrumentele pentru părinţi
şi educatori şi pentru copiii de sub 6 ani. Era
11
clar pentru noi că diagnosticele DSM‑IV erau
aplicate preşcolarilor, iar progresele noastre în
ceea ce priveşte scalele comportamentale bazate
pe criteriile de simptome promovate de DSM‑IV
ar ajuta clinicianul să desfăşoare o evaluare
comprehensivă a copilului. Înainte de a prezenta
în detaliu ECI‑4, considerăm că este foarte
folositor să reluăm acele aspecte ale primilor ani
de copilărie, ca stadiu de dezvoltare, care pot fi
incluse într‑o evaluare clinică.
Perioada preşcolară: 3‑5 ani
Perioada dintre 3 şi 5 ani este una de
dezvoltare rapidă sub mai multe aspecte.
Înţelegerea traseelor generale sau tipice de
dezvoltare este esenţială pentru a recunoaşte şi
aprecia ceea ce este atipic. Aceasta reprezintă, în
general, o sarcină uşoară pentru educatori, mai
ales dacă au o oarecare experienţă cu copii care
denotă niveluri eterogene de abilităţi. Pentru
părinţii copilului, în schimb, este mult mai
dificil, chiar dacă acesta are fraţi mai mari. Având
în vedere faptul că multe dintre simptomele
comportamentale ale psihopatologiei prezintă
o frecvenţă sau o intensitate atipică a compor-
tamentelor specifice, este foarte important să
se facă diferenţa între o dezvoltare mai înceată
şi adevăratele tulburări emoţionale şi de
comportament. În secţiunea următoare, vom
prezenta pe scurt etapele dezvoltării specifice
la copiii preşcolari. Este foarte important de
subliniat faptul că dezvoltarea normală variază,
iar exemplele de comportamente adecvate
vârstei sunt doar indicatori generali cu privire
la ceea ce sunt capabili să facă mulţi copii de o
anumită vârstă. Toţi copiii care sunt suspectaţi
de o dezvoltare mai înceată sau de devieri
semnificative de la normal ar trebui evaluaţi de
un clinician calificat.
Dezvoltarea fizică
Un preşcolar mediu din America de Nord
creşte aproximativ 7,50 cm pe an şi câştigă în
greutate cam 2 kg şi jumătate pe an. S‑a constatat
că greutatea, respectiv înălţimea medie se
modifică după cum urmează: la 3 ani (15,750 kg
şi 96 cm), la 4 ani (18 kg şi 1,03 m) şi la 5 ani
(20,25 kg şi 1,10 m). Copiii cresc de aproximativ
12
trei ori mai repede în cursul primăverii decât
toamna (probabil există o legătură cu expunerea
la soare). Dezvoltarea creierului continuă în
perioada preşcolară, în special prin mielinizarea
fibrelor nervoase (de exemplu, cele care fac
legătura între funcţiile corticale superioare şi
cerebel, acestea contribuind la motricitatea fină).
Cele două jumătăţi cerebrale diferă, tocmai pentru
a exercita funcţii diferite (lateralizare emisferică).
Până la vârsta de 5 ani, majoritatea preşcolarilor
manifestă comportamente lateralizate, precum
dexteritatea (de exemplu, preferinţa de a utiliza
mâna dreaptă faţă de cea stângă). În timpul
perioadei preşcolare, copiii ajung, de obicei, să
îşi controleze funcţia vezicii şi cea intestinală. În
primul rând, copiii reuşesc să se controleze în
timpul zilei şi apoi în timpul nopţii. Aproximativ
jumătate dintre copiii de 3 ani fac pe ei, cel puţin
ocazional.
Dezvoltarea cognitivă şi a memoriei
Dezvoltarea gândirii simbolice constituie
cea mai semnificativă realizare cognitivă din
perioada preşcolară. Simbolurile sunt cuvinte sau
acţiuni care reprezintă altceva. Două exemple de
gândire simbolică la preşcolari sunt de a spune
„suc” când doresc să bea ceva sau de a‑şi pune
o farfurie de unică folosinţă pe cap, pentru a se
preface că poartă o pălărie. Gândirea simbolică
ajută la memorie, la rezolvarea de probleme şi la
stimularea abilităţilor de comunicare. De multe
ori, gândirea unui preşcolar este egocentrică. Cu
alte cuvinte, acesta are câteodată dificultăţi în a
face diferenţa între propriile puncte de vedere
şi modul în care alte persoane percep cum stau
lucrurile. Preşcolarii pot avea impresia că anumite
lucruri sunt vii sau asemănătoare oamenilor, dar
acest lucru se aplică în primul rând obiectelor cu
care nu sunt familiarizaţi. Un preşcolar obişnuit
poate clasifica obiectele pe grupe, de exemplu,
poate sorta cercurile roşii şi pe cele albastre,
după culoare.
Deteriorarea sau încetinirea semnificativă a
dezvoltării cognitive nu reprezintă caracteristici
definitorii ale acelor tulburări psihiatrice din
DSM care sunt prezentate în ECI‑4. Totuşi, aceasta
constituie o trăsătură definitorie principală a
retardului mental, iar mulţi copii care manifestă
o tulburare de dezvoltare pervazivă îndeplinesc
şi criteriile pentru retardul mental. Prevalenţa
tulburărilor emoţionale şi de comportament este,
de asemenea, mai des întâlnită la copiii cu retard
mental.
Dezvoltarea limbajului
La majoritatea copiilor, limbajul se dezvoltă
repede după etapa de sugar. Deşi copiii au o
predispoziţie înnăscută de a învăţa limbajul,
anumite experienţe de la începutul vieţii pot fi
cruciale pentru o dezvoltare normală. Preşcolarii
au destul de bine dezvoltate deprinderile de
limbaj. Un copil obişnuit de 3 ani, de exemplu,
are un vocabular de aproximativ 850–1000 de
cuvinte şi poate construi propoziţii din patru
sau cinci cuvinte. Cele mai frecvente erori de
articulare se leagă de cuvintele care conţin litera
„l” sau „r” şi consoane duble, precum „st” şi
„dr”. Copiii de 4 ani folosesc un vocabular de
aproximativ 1 500 de cuvinte. Lungimea medie
a unei propoziţii este între cinci şi şase cuvinte.
Copiii de patru ani înţeleg şi folosesc conjuncţii
(de exemplu, „dar”, „pentru că”) şi prepoziţii (de
exemplu, „pe”, „în”, „în faţa”) şi pot exprima cel
puţin două idei într‑o frază. Limbajul copiilor de
cinci ani se pliază deja pe modele adulte. Având
un vocabular de aproximativ 2300 de cuvinte,
copiii de această vârstă folosesc fraze destul
de complexe, iar deseori pun întrebări despre
înţelesul cuvintelor.
Există două tulburări din DSM–IV, incluse
şi în ECI‑4, ale căror simptome se referă în mod
special la limbaj: mutismul selectiv (refuzul
de a vorbi în anumite situaţii) şi tulburarea de
dezvoltare pervazivă (de exemplu, întârzierea
sau absenţa dezvoltării exprimării orale).
Cu toate acestea, având în vedere legătura
dintre dezvoltarea cognitivă / a limbajului
şi alte domenii de activitate (de exemplu,
joacă, interacţiune socială, conceptul de sine),
abilităţile de vorbire au un impact direct asupra
simptomelor multor tulburări emoţionale şi
de comportament. Totodată, frecvenţa relativ
mai mare a tulburărilor psihiatrice la copiii
cu probleme de limbaj apare din dificultăţile
constatate în dezvoltarea limbajului un indicator
al unor potenţiale tulburări emoţionale şi de
comportament la preşcolari.
Dezvoltarea motricităţii
Dezvoltarea motricităţii grosiere (de
exemplu, mers, sărit, ţopăit, aruncat şi prins)
şi a motricităţii fine (de exemplu, folosirea
tacâmurilor, desenat, tăiat cu foarfecele) are
loc cu un ritm accelerat în perioada preşcolară,
în special în ceea ce priveşte motricitatea fină.
Îmbunătăţirea controlului motor şi dezvoltarea
musculaturii îi permite copilului să stăpânească
o serie de abilităţi. În cursul acestui stadiu de
dezvoltare, copiii dobândesc cele mai multe
dintre abilităţile de motricitate fină. În general,
atât fetele, cât şi băieţii se dezvoltă cam la fel
în perioada preşcolară. Copiii de 3 ani pot sta
într‑un picior, pot sări în două picioare, pot sări
de pe loc cam 30 cm, pot prinde o minge, se pot
spăla şi şterge pe mâini, pot folosi tacâmuri, pot
alerga bine, pot desena un cerc şi mâzgăli. Copiii
de patru ani pot merge cu tricicleta, sări într‑un
picior, merge în linie dreaptă, se pot încheia la
nasturi dacă haina are nasturi mari, pot copia
forme simple şi face desene simple. De obicei, la
această vârstă, se poate constata şi care este mâna
dominantă. Copiii de cinci ani pot să coboare o
scară alternând picioarele, pot folosi un creion
în mod corect, se pot balansa pe un picior, pot
copia litere şi cifre, pot desena o persoană
recognoscibilă, ştiu să folosească foarfecele, pot
construi structuri complexe din bucăţi şi pot ţine
o minge la subraţ.
Cu toate că devierile constatate în ceea ce
priveşte dezvoltarea / performanţa motricităţii
grosiere şi fine nu reprezintă simptome ale
vreuneia dintre tulburările DSM-IV redate
în ECI‑4, acestea sunt prezente la copiii care
manifestă ADHD, tulburări de limbaj, dificultăţi
de învăţare şi, prin urmare, pot fi considerate
„indicatori” sau „semne” ale unor întârzieri
de dezvoltare şi dizabilităţi în alte domenii
de activitate. Mai mult, din cauza faptului
că mulţi copii care îndeplinesc criteriile de
diagnostic pentru tulburarea de dezvoltare
pervazivă prezintă şi retard mental, întârzierile
în dezvoltarea abilităţilor motrice sunt frecvente
la acest grup de preşcolari.
13
Dezvoltarea conceptului de sine
Pe măsură ce abilităţile cognitive devin
mai sofisticate, se rafinează şi conceptul de
sine. Conştientizarea separării de alte persoane
şi obiecte apare în cel de‑al doilea an de viaţă,
moment care marchează începutul conturării
propriei persoane în termeni mai precişi.
Dezvoltarea conştinţei de sine (la aproximativ 18
luni) este asociată cu apariţia emoţiilor secundare
(de exemplu, ruşine, empatie, mândrie, invidie).
Până la trei ani, copiii ajung să se refere la ei
înşişi prin „eu” sau „mine” şi pot face comentarii
privind starea lor interioară, precum şi să
identifice obiecte ca fiind în posesia lor. Când li se
cere să se caracterizeze, preşcolarii se raportează
des la activităţile pe care le practică, precum
„Merg cu bicicleta”.
Stima de sine la copiii mici se bazează mai
mult pe ceea ce observă la ei înşişi, decât pe
comparaţii cu alţi copii. De exemplu, după ce şi‑a
auzit mama lăudând‑o pentru talentul ei artistic,
fetiţa ar putea spune „Desenez foarte bine”. În
plus, evaluările propriei persoane nu sunt stabile,
fiind schimbate frecvent în funcţie de situaţii şi
împrejurări.
Câteva tulburări DSM-IV din ECI‑4 fac
trimitere expresă la stări interioare, la conceptul
de sine sau de stimă de sine. Îngrijorarea excesivă
sau frica (anxietatea de separare, anxietatea
generalizată, fobia specifică), tristeţea (depresia),
îngrijorarea faţă de anumite abilităţi, în comparaţie
cu alţi copii (anxietate generalizată), percepţii
negative despre sine (depresia) şi confuzia
cu privire la referinţe la sine (tulburarea de
dezvoltare pervazivă) sunt trăsăturile definitorii
ale unor tulburări. Faptul că aceste caracterizări
despre sine ale preşcolarilor nu sunt stabile, se
concentrează pe abilităţi fizice, pe performanţă
motorie sau pe activităţi şi sunt egocentrice
sugerează că trebuie acordată o atenţie sporită
evaluării stărilor interioare, conceptului de sine şi
stimei de sine la copiii de vârste fragede, pentru a
stabili dacă aceştia manifestă în mod real devieri
de la dezvoltarea normală sau comportamente
atipice.
Autoreglarea
În timpul perioadei preşcolare, comporta-
mentele dezirabile din punct de vedere social
14
sunt învăţate de la părinţi sau de la alte persoane
care îngrijesc copilul (de exemplu, a se îmbrăca,
a se juca în mod adecvat cu rudele sau copiii de
aceeaşi vârstă, a se duce la culcare la o oră stabilită,
a mânca în mod corespunzător). În general,
îngrijitorii oferă recompense pentru a stabiliza şi
a creşte frecvenţa comportamentelor adecvate şi
pedepse pentru a descuraja sau reduce incidenţa
comportamentelor nedorite. Studiile de cercetare
relevă faptul că preşcolarii care manifestă cele
mai ridicate niveluri de responsabilitate socială şi
independenţă probabil că au părinţi care le impun
standarde consistente de comportament (cel
mai bine menţinute prin negociere şi explicare)
şi le oferă un mediu familial călduros. Cu toate
acestea, există numeroase studii care indică faptul
că temperamentul/comportamentul copilului
influenţează comportamentul părintelui, o temă
care urmează să fie discutată mai amplu în
capitolul 2. Mai mult, s‑a constatat că, în cazul
copiilor cu tulburări de comportament disruptive,
aceştia pot reacţiona la recompense şi pedepse în
mod diferit decât alţi copii. Deşi preşcolarii ajung
să înveţe faptul că jocurile au reguli, conformarea
la acestea este deseori egocentrică.
Cu siguranţă, unul dintre comportamentele
cele mai relevante la preşcolari din punctul
de vedere al autoreglării şi al implicării
îngrijitorului este agresivitatea, care suferă,
la rândul său, modificări în timpul perioadei
preşcolare. La 3 şi 4 ani, agresivitatea este mai
degrabă fizică, în timp ce la 5 şi 6 ani, copiii
utilizează mai mult agresivitatea verbală (de
exemplu, tachinări, înjurături, batjocorire). În
timpul primilor ani de viaţă, comportamentul
agresiv este mai degrabă orientat spre scopul
său (agresivitate instrumentală), aşa cum este
în cazul în care un copil smulge o jucărie din
mâinile altui copil. Când faptul de a lovi un alt
individ devine trăsătura principală a intenţiei
unui act agresiv, se vorbeşte despre agresivitate
ostilă. Copiii de 5 şi 6 ani se implică mai mult în
acţiuni de agresivitate ostilă (verbală şi fizică)
decât cei de 3 şi 4 ani. Studiile ştiinţifice arată că,
în cursul perioadei preşcolare, băieţii sunt mai
agresivi decât fetele. Atât variabilele biologice
(de exemplu, temperamentul), cât şi cele de
mediu (de exemplu, practicile de educaţie a
copilului) deţin un rol important în exprimarea
comportamentului agresiv.
 Copiii care manifestă tulburări de
comportament disruptive (ADHD, Tulburarea
opoziţionismului provocator, Tulburări de conduită)
se consideră, în general, că au probleme de
reglare a propriului comportament. În aceste
cazuri, relaţiile cu părinţii sunt deseori marcate
de conflicte, iar copiii manifestă comportamente
care variază în gravitate, de la deranjante
la periculoase. Agresivitatea direcţionată
spre adult reprezintă un element cheie al
tulburării opoziţionismului provocator, iar
comportamentul agresiv orientat spre copii de
aceeaşi vârstă reprezintă o trăsătură esenţială a
tulburării de conduită.
Joaca
Dezvoltarea abilităţilor cognitive şi de limbaj
permite preşcolarului să se angajeze într‑un
comportament de joacă mai complex. La vârsta
de trei ani, majoritatea copiilor pot să se joace
„de‑a...”. Jocul simbolic constituie un aspect
important al dezvoltării cognitive a copilului,
deoarece, prin intermediul său, copiii dobândesc
şi modifică simboluri şi concepte, ajungând astfel
să înţeleagă mai bine lumea în care trăiesc.
În timpul perioadei preşcolare, copiii
învaţă modele de interacţiune socială destul
de complexe. La început, comportamentul de
joacă este unul solitar (copilul se joacă singur
cu jucăriile), apoi unul de tip spectator (copilul
se uită la alţii cum se joacă). Din acest punct, se
dezvoltă abilitatea de a se implica într‑un joc
paralel (copilul se joacă lângă un alt copil, dar
nu interacţionează cu acesta) şi apoi, eventual,
într‑un joc interactiv (interacţionând într‑un mod
cooperant cu un alt copil). Cel din urmă apare,
de obicei, pe la 4 ani. Formarea de prietenii
debutează la o vârstă relativ fragedă, deşi
acestea sunt deseori instabile şi de scurtă durată.
Prieteniile se bazează, în general, pe activităţi
comune şi mai puţin pe sentimente sau gânduri
comune. La 5 ani, majoritatea copiilor au prieteni
speciali.
Aspectele privind comportamentul de
joacă şi interacţiunea socială sunt caracteristici
esenţiale ale multor diagnostice DSM–IV, iar
problemele privind funcţionarea socială au
semnificaţie clinică. De exemplu, ECI‑4 cuprinde
itemi care se referă la deficitul de concentrare a
atenţiei în activităţi de joacă şi la dificultatea de a
se juca în linişte (deficit de atenţie / tulburare de
hiperactivitate), la faptul că se bate cu alţi copii
(tulburare de conduită), precum şi la ignorarea
sau evitarea copiilor de aceeaşi vârstă (depresie,
tulburare de dezvoltare pervazivă, fobie socială).
Probleme emoţionale şi de
comportament în copilăria timpurie
Studiile efectuate pe eşantioane mari de
părinţi ai unor preşcolari reflectă faptul că
principalele preocupări din această perioadă
de dezvoltare sunt probleme cu rutina zilnică
privind mâncatul, somnul şi igiena, precum
şi crizele de furie, hiperactivitatea, altercaţiile
cu alţi copii, fricile şi grijile. Multe dintre
comportamentele problematice la copii dispar
odată cu vârsta, dar unele nu intră în această
categorie. Calificarea unui comportament ca fiind
tipic pentru un copil cu tulburări emoţionale
sau de comportament nu ar trebui să se bazeze
pe prezenţa unuia sau a două comportamente
problematice, deoarece acestea sunt deseori
tipice pentru acest stadiu de dezvoltare sau
poate fi vorba de o reacţie tranzitorie la un factor
de stres din mediul înconjurător (de exemplu,
mama şi‑a reluat activitatea la locul de muncă).
Factorii care trebuie luaţi în considerare când
se stabileşte semnificaţia clinică a problemelor
comportamentale sau emoţionale cuprind
diferenţa faţă de problemele tipice de dezvoltare
pentru acea vârstă; frecvenţa (cât de des?),
intensitatea (cât de grav?) şi pervazivitatea (în câte
situaţii / împrejurări diferite?) comportamentelor
problematice, precum şi dacă problemele
sunt comportamente izolate sau reprezintă un
tipar de comportamente legate (cea din urmă
problemă apărând mai degrabă ca o tulburare).
Ca şi în cazul oricărei evaluări a unui copil,
trebuie să se stabilească dacă problema porneşte
de la copil sau este generată de aşteptările
necorespunzătoare ale părinţilor. În ultimul rând,
în special în cazul copiilor de vârste fragede,
al căror comportament este în mare măsură
modelat de părinţi, trebuie să se ţină seama de
influenţa stilului de educaţie al părintelui şi de
responsabilitatea în ceea ce priveşte dezvoltarea
problemelor comportamentale şi emoţionale ale
copilului. Nu este corect ca un copil mic să fie
etichetat cu o tulburare, atunci când dificultăţile
15
sale sunt legate de practicile de disciplină fie
mult prea relaxate, fie punitive ale părinţilor.
Abordarea sindromală versus abordarea
dimensională
Există două metode fundamentale
de a descrie sau a clasifica problemele
comportamentale şi emoţionale la copii. Cel
mai obişnuit sistem pentru şcolari şi adolescenţi
îl reprezintă abordarea sindromală, care
clasifică tinerii printr‑un număr de simptome
care au tendinţa să apară împreună şi astfel să
ducă la definirea unei tulburări. Formularea
sindroamelor este utilă pentru că permite
specialiştilor să comunice eficient şi furnizează o
structură pentru a studia evoluţia, tratamentul,
rezultatul şi cauzele tulburării. Sistemul elaborat
de Asociaţia Americană de Psihiatrie (cu alte
cuvinte, DSM) clasifică problemele emoţionale
şi de comportament în sindroame (de exemplu,
ADHD, Tulburarea opoziţionismului provocator,
Fobie socială), fiecare dintre acestea fiind asociată
cu un set de criterii, pentru a putea ajunge la un
diagnostic.
Cealaltă metodă fundamentală de a descrie
problemele emoţionale şi de comportament este
cea dimensională. Un exemplu excelent pentru
abordarea dimensională îl constituie scalele
de evaluare a comportamentului elaborate de
Thomas Achenbach şi Craig Edelbrock. Unul
dintre instrumentele lor, Child Behavior Checklist,
cuprinde peste 100 de comportamente, care sunt
cotate de către părinţi pe o scală de 3 puncte.
Itemii se bazau iniţial pe problemele considerate
a fi relevante pentru copiii de o anumită vârstă.
Pe baza răspunsurilor obţinute de la eşantioane
ample de copii (eşantioane normale şi clinice),
cu ajutorul unei metode statistice (analiza
factorială), s‑au identificat grupuri de itemi care
aveau tendinţa de a genera răspunsuri similare
şi de a forma factori. S‑a atribuit câte un nume
descriptiv fiecărui factor, pe baza conţinutului
itemilor incluşi în acel factor. Datele colectate
le‑au permis cercetătorilor să elaboreze etaloane
pentru fiecare factor, aşa încât se poate compara
scorul unui copil la oricare factor cu cel al altor
copii de aceeaşi vârstă şi sex.
Cea mai utilizată versiune a Child Behavior
Checklist (Achenbach, 1991) a fost concepută
pentru copiii cu vârste între 4 şi 18 ani. Aceasta
16
cuprinde opt dimensiuni (factori): izolare,
acuze somatice, anxietate/depresie, probleme
de relaţionare socială, probleme de gândire,
probleme de atenţie, comportament delincvent şi
comportament agresiv. O altă analiză a evidenţiat
alţi doi factori, un factor de internalizare, care
include scalele pentru izolare, acuze somatice şi
anxietate/depresie, şi un factor de externalizare,
care cuprinde scalele pentru comportament
agresiv şi pentru comportament delincvent.
Există şi o variantă a Child Behavior Checklist
pentru copii de 2 şi 3 ani, în forma modificată
(Achenbach şi colab., 1997), care propune
doi factori de internalizare (izolare socială şi
depresie) şi doi factori de externalizare (agresiv
şi distructiv). Au existat alte două subscale
dimensionale (factori) care nu aveau saturaţii
destul de mari nici pe scala de internalizare, nici pe
cea de externalizare, şi anume probleme somatice
şi probleme de somn. Cele două clasificări
principale ale problemelor comportamentale
şi emoţionale propuse de Achenbach şi colegii
săi, de internalizare (reprezentând probleme de
anxietate şi stare de spirit) şi de externalizare
(cuprinzând probleme de agresivitate, încălcare
a regulilor, conduită) au fost identificate în
mod independent de mulţi alţi cercetători din
domeniul dezvoltării copilului.
O versiune mai veche a Child Behavior
Checklist a fost modificată şi folosită într‑un
studiu axat pe copii cu vârste între 3 şi 5 ani
(Rescorla, 1986). În mod similar cu Child Behavior
Checklist pentru copiii cu vârste între 2 şi 3 ani,
s‑a identificat o scală pentru anxietate/depresie,
cu ajutorul datelor pentru copii între 3‑5 ani,
dar, spre deosebire de scala lui Achenbach,
s‑a descoperit o scală separată pentru frică/
dependenţă în cadrul eşantionului de preşcolari.
În grupul cu vârste între 3 şi 5 ani s‑a descoperit
o scală pentru deficit de atenţie, distinctă de cea
pentru comportament agresiv/distructiv, rezultat
care este similar cu cel al analizelor asupra Child
Behavior Checklist pentru copiii cu vârste între
4 şi 11 ani. Conform rezultatelor prezentate,
problemele comportamentale şi emoţionale la
copii de vârste fragede (2 şi 3 ani) se prezintă ca
simptome difuze, care se propagă asupra mai
multor domenii de activitate (de exemplu, atenţie,
nivel de activitate, crize de furie, noncomplianţă
la reguli) şi se diferenţiază în arii mai discrete (de
exemplu, neatenţie şi hiperactivitate, manifestate
separat de crize de furie şi încălcare a regulilor)
la copii cu vârste între 3 şi 5 ani.
Persistenţa problemelor comportamentale
În ciuda sistemului de clasificare utilizat
(sindromal/de diagnostic sau dimensional), s‑a
manifestat un interes ridicat pentru identificarea
tipurilor de probleme comportamentale şi
emoţionale care persistă în timp şi a tipurilor
de probleme care au tendinţa de a dispărea. În
general, cele mai persistente sunt problemele de
externalizare, care presupun niveluri extreme
de hiperactivitate, neatenţie, agresivitate faţă de
alţi copii şi noncomplianţă la reguli. Psiholog
dr. Susan Campbell (1980, 1995) şi colegii săi au
studiat variabilele care sunt asociate cu menţinerea
acestor comportamente de la vârsta de 3 ani. A
descoperit că anumite evenimente stresante,
depresia maternă şi stilul de disciplină abordat de
părinţi, caracterizat prin comportamente negative
şi de control, sunt predictibile pentru persistenţa
problemelor de externalizare manifestate de
copil. Aceste descoperiri subliniază importanţa
evaluării mediului familial şi a caracteristicilor
parentale, împreună cu informaţiile despre
comportamentul copilului.
Dr. Campbell a observat, totodată, că acei
copii care încă mai manifestă probleme de
externalizare a comportamentului până la 6
ani sunt cotaţi de îngrijitori ca manifestând mai
multe simptome de internalizare (de exemplu,
anxietate socială), în comparaţie cu copiii ale
căror probleme de externalizare s‑au diminuat
odată cu trecerea timpului. Această suprapunere
de probleme de internalizare şi de externalizare
este constatată în mod frecvent. De exemplu,
într‑un alt eşantion de fete şi băieţi de 3‑5 ani,
o treime au fost cotaţi cu scoruri înalte, atât la
comportamente de internalizare, cât şi la cele de
externalizare (Rescorla, 1986).
Variabile de mediu
Clinicienii şi cercetătorii au fost foarte
preocupaţi de procentajul foarte mare de copii
cu tulburări emoţionale şi de comportament care
trăiesc în medii familiale stresante sau haotice.
Mai mult, o parte consistentă a literaturii de
specialitate subliniază legătura existentă între
părinte şi comportamentul copilului. În mod
unanim, aceste observaţii au dus la convingerea
fermă că părintele şi comportamentul acestuia
joacă un rol foarte important (dacă nu rolul
principal) în dezvoltarea psihopatologiei
copilului, inclusiv a tulburărilor de anxietate şi
de personalitate, chiar şi a autismului. Recent,
această opinie a suferit modificări în urma
descoperirilor ştiinţifice care au indicat natura
reciprocă a interacţiunilor dintre părinte şi copil,
existenţa unor corelaţii între deviaţiile variabilelor
biologice (de exemplu, funcţiile neuro‑chimice,
structurile anatomice, trăsăturile genetice)
şi comportamentul anormal şi întârzierile
în dezvoltare, precum şi reversibilitatea
comportamentelor parentale „ineficiente”,
în funcţie de schimbarea comportamentului
copilului (de exemplu, studiile în care s‑a folosit
un medicament versus placebo la copii cu
ADHD). În prezent, se poate afirma că se pot afla
foarte multe lucruri din observarea interacţiunilor
părinte–copil, în timpul evaluărilor clinice ale
copiilor preşcolari. Aceste interacţiuni pot fi
folosite pentru a calibra gravitatea simptomelor
manifestate de copil şi impactul acestora asupra
îngrijitorului, dar şi pentru a identifica ariile de
conflict şi de inadecvare, care pot fi vizate în
intervenţii.
Dezvoltare întârziată versus
dezvoltare atipică
În general, se utilizează distincţia dintre o
funcţionare îngreunată, asociată cu o întârziere
a ritmului normal de dezvoltare (întârziere
în dezvoltare, dizabilităţi de dezvoltare) şi un
comportament, emoţie sau gândire atipice (cu
alte cuvinte, tulburări emoţionale şi de compor-
tament). Termenul întârziere în dezvoltare se
referă la un nivel de dezvoltare cognitivă, fizică
(inclusiv văz şi auz), de comunicare, socială
şi emoţională sau adaptativă, care se situează
semnificativ mai jos decât nivelul mediu al
altor persoane de aceeaşi vârstă cronologică.
Se subînţelege în această definiţie faptul că
dezvoltarea individului se desfăşoară normal
(adică aceleaşi stadii, secvenţe sau trepte), doar
mai încet (întârziat). De exemplu, un copil de 4 ani,
care este la stadiul de „bolboroseală” din punctul
de vedere al dezvoltării limbajului, are o întârziere
de dezvoltare în ceea ce priveşte comunicarea.
17
Termenul dizabilităţi de dezvoltare este în
prezent utilizat frecvent pentru a face referire
la preşcolarii eligibili pentru a primi servicii de
educaţie specială, în loc de a folosi termenii/
etichetele categoriale (taxonomice) prevăzute
în Individuals with Disabilities Education Act (de
exemplu, retardul mental, tulburări emoţionale
grave). Termenul dizabilitate de dezvoltare este
definit la nivel federal (Developemntal Disabilities
Assistance and Bill of Rights Act, din 1984, p.
98‑527) drept „o dizabilitate cronică gravă a
unei persoane care (a) poate fi imputată unei
probleme mentale sau fizice sau unei combinaţii
între cele două;...(c) este pe termen nelimitat;
(d) produce limitări funcţionale substanţiale
în cel puţin trei dintre următoarele domenii de
viaţă majore: (i) îngrijirea propriei persoane,
(ii) limbaj receptiv şi expresiv; (iii) învăţare; (iv)
mobilitate; (vi) abiltatea de a trăi independent;
(viii) autosuficienţă economică...”. Deoarece
multe persoane cu întârzieri sau dizabilităţi de
dezvoltare îndeplinesc criteriile clinice pentru o
tulburare psihiatrică, se produce de multe ori o
confuzie şi o controversă privind diagnosticarea,
eligibilitatea pentru servicii de educaţie specială
şi planurile de tratament.
Tulburările psihiatrice la copii sunt în
general (dar nu întotdeauna) caracterizate de
comportamente, emoţii şi gânduri care nu sunt
considerate a fi tipice pentru persoane de o vârstă
mentală specifică. (Vârsta mentală se obţine
prin împărţirea IQ‑ului la 100 şi înmulţirea
rezultatului cu vârsta cronologică.) Acestea sunt
atipice, în sensul că ele apar cu o frecvenţă mai
mare (de exemplu, căţăratul pe mobilă), cu o
intensitate mai mare (de exemplu, crizele de
furie) sau pe o durată mai lungă (de exemplu,
stare de tristeţe) decât este tipic pentru un copil
de aceeaşi vârstă. În anumite cazuri, tulburările
psihiatrice la copii se caracterizează prin
comportamente care sunt normale pentru un
copil de o vârstă mai mică (de exemplu, anumite
fobii, cum ar fi frica de întuneric). Copiii care
manifestă retard mental, în special de gravitate
moderată spre severă, au întârzieri în dezvoltare
în multe domenii, îndeplinesc criteriile pentru o
dizabilitate de dezvoltare, sunt eligibili pentru
servicii de educaţie specială şi deseori manifestă
comportamente atipice.
18
Diagnosticul diferenţial şi
comorbiditatea
Una dintre multele probleme care intervin
în stabilirea unui diagnostic pentru un preşcolar
constă în faptul că aceleaşi comportamente par
a fi prezente în cazul mai multor tulburări. De
exemplu, problemele legate de interacţiunea
socială cu alţi copii sunt simptomatice pentru
tulburările de dezvoltare pervazive, ADHD,
anxietatea socială, tulburarea de ataşament
reactivă ş.a.m.d. Problemele de alimentare şi
somn ne aşteptăm să fie prezente în orice tulburare
marcată de stres sau anxietate. Acest lucru ar
putea duce la o multitudine de diagnostice, fără a
putea surprinde adevărata problemă. După cum
spunea atât de simplu Howard Demb, „Indiferent
de motivele care duc la diagnosticul comorbid,
combinarea de diagnostice, aplicată unui copil, nu
descrie în mod adecvat copilul în cauză. Copilul
pare deseori diferit faţă de suma diagnosticelor”
(1995, p. S5). Problema suprapunerii simptomelor
şi a comorbidităţii a determinat clinicienii şi
cercetătorii să propună noi tulburări (de exemplu,
tulburarea de dezvoltare multiplă; Klin şi colab.,
1995) sau sisteme de diagnostic (Centrul naţional
de programe clinice pentru copii, 1994), pentru a
putea surprinde mai bine probleme grave la
copii. Totuşi, până când va apărea un nou sistem
de diagnostic, care să înlocuiască sistemul DSM
pentru copii preşcolari, trebuie să elaborăm
un set rezonabil de proceduri care să rezolve
problema comorbidităţii.
Centrul naţional de programe clinice pentru
copii a elaborat un sistem de diagnosticare, care
să completeze DSM–IV, pentru sănătate mentală
şi tulburări de dezvoltare la sugari şi copii mici
(de la naştere până la 3 ani). Indicaţiile acestuia
pentru a decide modul de stabilire a celor mai
importante dintre diagnosticele multiple sunt
foarte rezonabile şi ar putea fi aplicate şi la copii
între 3 şi 5 ani. Practic, se recomandă ca, atunci
când se constată prezenţa unui agent stresor
de orice magnitudine, care poate fi responsabil
pentru simptomele manifestate şi se consideră
că problema emoţională sau comportamentul
nu ar exista sau nu ar fi atât de grav în absenţa
agentului stresor, să se considere că tulburarea
legată de stres este diagnosticul primar. Acest
aspect va fi tratat in detaliu într‑o altă secţiune.
Scurtă prezentare a chestionarelor de
evaluare a simptomelor
În anul 1984, am început să testăm un
chestionar care se baza pe Manualul de diagnostic
şi statistică a tulburărilor mentale (Asociaţia
Americană de Psihiatrie, 1980). Scopul nostru
iniţial, care a stat la baza elaborării unui astfel de
chestionar, a fost de a aduna informaţii despre
copiii care manifestau probleme emoţionale şi de
comportament şi care beneficiau de servicii de
educaţie specială, care să ne permită să clasificăm
aceşti copii pe grupe de diagnostice psihiatrice
convenţionale. Un asemenea instrument ar
avea implicaţii importante pentru activitatea
de cercetare asupra acestei populaţii de şcolari,
deoarece aceştia sunt rareori evaluaţi cu
interviuri psihiatrice structurate. Cu alte cuvinte,
în general, cercetătorii care sunt interesaţi de
studierea grupurilor de copii, identificaţi în
districtul lor şcolar ca manifestând dizabilităţi
de învăţare sau tulburări emoţionale, nu au
posibilitatea să desfăşoare interviuri psihiatrice
structurate cu fiecare copil în parte, cu excepţia
cazurilor în care beneficiază de finanţare pentru
o astfel de activitate laborioasă. În procesul
de investigare a utilităţii unui chestionar ca
instrument de cercetare, am descoperit destul de
repede că un astfel de instrument ar putea avea şi
aplicaţii clinice importante.
Încurajaţi de descoperirile noastre iniţiale, în
1986, am demarat procesul de elaborare a unui
instrument de screening comprehensiv pentru
părinţi şi educatori. Ne‑am fundamentat în
principal deciziile privind tipurile de tulburări
emoţionale şi de comportament care ar trebui
incluse într‑un chestionar pe baza prevalenţei.
În general, ne‑am concentrat atenţia asupra
tulburărilor care sunt relativ comune în cazul
populaţiilor psihiatrice clinice formate din copii
şi asupra programelor de educaţie specială.
Deoarece am dorit să folosim instrumentul de
screening pentru a facilita comunicarea dintre
şcoală şi specialistul care stabileşte diagnosticul,
am tratat cu foarte mare seriozitate şi identificarea
criteriilor specifice pentru tulburările emoţionale
grave care sunt prevăzute în Education of All
Handicaped Children Act (Lege publică, 94‑142).
Primul nostru instrument de screening complet,
care se baza pe categoriile de diagnostic DSM‑III,
a ajuns să fie cunoscut sub numele de Stony
Brook Child Symptom Inventory‑3 sau, mai simplu,
CSI – 3.
Child symptom inventory‑3R
Acesta a fost urmat, în 1987, de Stony Brook
Child Symptom Inventory–3R (CSI–3R), care
reflecta schimbările apărute în cea de‑a treia
ediţie revizuită a DSM (Asociaţia Americană
de Psihiatrie, 1987). Ca şi în cazul versiunii
anterioare, criteriile de diagnostic au fost deseori
reformulate pentru a fi mai accesibile (astfel încât
părinţii şi educatorii să înţeleagă la ce se referă
acestea). Există câte o versiune CSI–3R pentru
părinţi şi educatori, care sunt similare, dar scala
pentru educatori este în aşa fel structurată,
încât să se concentreze pe comportamente
care pot fi mai degrabă observate la şcoală.
Au fost desfăşurate mai multe studii, în care
s‑au comparat scorurile obţinute la CSI–3R cu
interviurile psihiatrice structurate şi cu alte
scale de evaluare comportamentală. Rezultatele
acestor studii sunt prezentate în Child Symptom
Inventories Manual (Gadow şi Sprafkin, 1994).
Child symptom inventory–4
În anul 1994, Asociaţia Americană de
Psihiatrie a publicat cea de‑a patra ediţie a
Manualului de diagnostic şi statistică pentru tulburări
mentale. În mare parte, această revizuire a DSM
a dus la puţine modificări ale simptomatologiei
şi, prin urmare, nu am fost nevoiţi să operăm
prea multe schimbări asupra CSI–3R pentru a‑l
actualiza. Cea mai nouă versiune a Child Symptom
Inventory, CSI–4, este disponibilă atât în forma
pentru părinţi, cât şi în cea pentru educatori
(Gadow şi Sprafkin, 1994, 1998). CSI–4: versiunea
pentru părinţi este un chestionar de patru pagini
şi conţine 97 de itemi, care urmăresc 17 tulburări
emoţionale şi de comportament. CSI–4: varianta
pentru educatori este un chestionar de patru
pagini şi conţine 77 de itemi care urmăresc
13 tulburări emoţionale şi de comportament.
Child Symptom Inventory‑4 Screening Manual
revizuieşte criteriile de diagnostic pentru
tulburările psihiatrice la copii care sunt tratate în
CSI–4 şi descrie primele cercetări despre CSI. Un
capitol separat este destinat modului de cotare,
care se bazează pe criteriile DSM, şi aplicaţiilor
clinice. Scorurile Cutoff (punctele de secţiune) pot
19
fi folosite pentru a orienta şi concentra interviul
clinic şi, prin urmare, a facilita procesul de
diagnosticare. Cotarea CSI–4 este relativ uşoară,
cu ajutorul fişelor de calcul al numărului de
simptome, care cuprind instrucţiuni de cotare,
scorurile Cutoff (pragurile de secţiune) şi cuprinde
diagnosticele care se exclud.
În 1997, a fost publicat Manualul de norme
pentru Child Symptom Inventory‑4 (Gadow şi
Sprafkin, 1997b), care prezenta etaloane pentru
diferite categorii de simptome şi frecvenţa cu
care sunt alese variantele de răspuns la itemi.
Au fost create Fişe de reprezentare a severităţii
simptomelor pe baza cotelor T, separat pentru
chestionarul completat de părinţi şi pentru cel
completat de educatori, pe de‑o parte, şi pentru
băieţi şi fete, pe de altă parte.
Adolescent Symptom Inventory–4
După mulţi ani de experienţă în lucrul cu
Child Symptom Inventory, a devenit evidentă
nevoia unui instrument de screening şi mai amplu
destinat adolescenţilor. În această perioadă de
dezvoltare, multe tulburări psihiatrice devin
mult mai obişnuite sau, în anumite cazuri,
acum apar pentru prima dată. În anul 1995, am
introdus Adolescent Symptom Inventory–4 (ASI‑4),
un instrument de screening pentru simptome
care apar în peste 20 de tulburări emoţionale şi
de comportament, cuprinse în DSM–IV (Gadow
şi Sprafkin, 1995). ASI–4 este un chestionar de
şase pagini (120 de itemi), care poate fi completat
de părinţi, profesori şi alţi îngrijitori, care cunosc
problemele emoţionale şi de comportament
ale adolescentului. Manualul de screening pentru
Adolescent Symptom Inventory–4 (Gadow şi
Sprafkin, 1997a) revizuieşte criteriile de diagnostic
pentru tulburările manifestate de adolescenţi
care sunt cuprinse în ASI–4 şi prezintă principii
de cotare şi aplicaţii practice. De asemenea,
sunt descrise rezultatele unor cercetări privind
adolescenţii supuşi unei evaluări în cadrul unei
clinici psihiatrice de pacienţi în regim ambulator
pentru adolescenţi şi copii.
În 1998, a fost publicat Manualul de norme
pentru Adolescent Symptom Inventory–4 (Gadow
şi Sprafkin, 1998a), care prezenta etaloanele
pentru diferite categorii de simptome, precum şi
frecvenţa cu care sunt alese variantele de răspuns
la itemi. Au fost create Fişe de reprezentare a
20
severităţii simptomelor pe baza cotelor T, separat
pentru chestionarul completat de părinţi şi
pentru cel completat de educatori, pe de‑o parte,
şi pentru băieţi şi fete, pe de altă parte.
Early Childhood Inventory–4
Deşi Early Childhood Inventory a fost elaborat
pentru copii care merg la şcoală (de cel puţin 5
ani), variantele pentru părinţi şi profesori erau
folosite şi pentru copiii sub 5 ani, care erau
supuşi unor evaluări la o clinică de psihiatrie
pentru pacienţi în regim ambulator. Ca răspuns
la multele întrebări adresate de directorii unor
grădiniţe, am demarat o activitate de cercetare
care se concentra asupra copiilor mai mici de 6 ani.
Pe baza rezultatelor obţinute, în 1996, am publicat
Early Childhood Inventory–4 (ECI−4), variantele
pentru părinţi şi pentru educatori (Gadow
şi Sprafkin, 1996). Aceste instrumente sunt
foarte similare în conţinut cu CSI–4, dar exclud
tulburările extrem de rare la această grupă de
vârstă (de exemplu, schizofrenia) şi includ altele
(de exemplu, tulburarea de ataşament reactivă),
precum şi anumite probleme (de alimentare
şi de somn), care sunt relevante pentru copiii
de vârste atât de mici. Criteriile de diagnostic
pentru unele tulburări au fost modificate
pentru a le face aplicabile preşcolarilor. În plus,
formulările folosite pentru anumiţi itemi au fost
schimbate pentru a reflecta mai bine activităţile
şi comportamentele preşcolarilor. Nu în ultimul
rând, s‑a adăugat o secţiune pentru evaluarea
nivelului de dezvoltare, care să permită colectarea
de informaţii privind abilităţile copilului în
arii precum limbajul, motricitatea grosieră şi
fină şi interacţiunea socială. Scopul său constă
în a contura o impresie globală despre stadiul
de dezvoltare al copilului, aşa cum este acesta
perceput de către părinţi şi educatori (în cazul în
care copilul merge la grădiniţă).
În anul 1997, a fost publicat Manualul de
norme pentru Early Childhood Inventory (Gadow
şi Sprafkin, 1997c) care conţinea etaloanele
pentru diferite categorii de simptome, precum şi
frecvenţa cu care sunt alese variantele de răspuns
la itemi. Au fost create Fişe de reprezentare
a severităţii simptomelor, pe baza cotelor T,
separat pentru chestionarul completat de părinţi
şi pentru cel completat de educatori, pe de‑o
parte, şi pentru băieţi şi fete, pe de altă parte.
 Categorii de diagnostic
Selecţia categoriilor de diagnostic care să
fie incluse în ECI‑4 s‑a bazat în primul rând
pe prevalenţă şi utilitate. În general, ne‑am
concentrat atenţia pe tulburările care sunt relativ
comune în cadrul populaţiei clinice de copii şi pe
programele de educaţie specială. Deoarece ECI‑4
a fost conceput, într‑o anumită măsură, pentru
a facilita comunicarea dintre îngrijitorii din
instituţiile de educaţie (de exemplu, instituţiile
de educaţie specială, grădiniţe) şi specialistul
chemat să pună un diagnostic, s‑a pus accentul
şi pe criteriile de identificare a tulburărilor foarte
grave, care sunt specificate în Individuals with
Disabilities Education Act, din 1990.
Legislaţia federală defineşte tulburarea
emoţională gravă, după cum urmează:
(i) Termenul denotă o stare care prezintă
cel puţin una dintre caracteristicile
următoare, pe o perioadă îndelungată
şi cu o anumită intensitate, afectând
performanţa şcolară:
(A) O incapacitate de a învăţa care
nu poate fi explicată cu ajutorul
factorilor intelectuali, senzoriali sau
de sănătate;
(B) O incapacitate de a construi şi de
a menţine relaţii interpersonale
satisfăcătoare cu alţi copii şi cu
profesorii;
(C) Tipuri de comportamente sau
sentimente inadecvate pentru
circumstanţe normale;
(D) O stare generalizată de tristeţe sau
depresie;
(E) O tendinţă de a dezvolta simptome
fizice sau frici asociate cu probleme
personale sau legate de şcoală.
(ii) Termenul nu se referă la copiii care suferă
de schizofrenie. Termenul nu cuprinde
copii care nu sunt adaptaţi social, decât
dacă se demonstrează că aceştia suferă
de o tulburare emoţională gravă.
ECI‑4: varianta pentru părinţi cuprinde
simptomele pentru următoarele tulburări
emoţionale şi de comportament la copii:
• ADHD, tipul cu deficit de atenţie;
• ADHD, tipul hiperactiv/impulsiv;
• ADHD, tipul combinat;
• tulburarea opoziţionismului provocator;
• tulburarea de conduită;
• anxietatea generalizată;
• fobia socială;
• anxietatea de separare;
• fobia specifică;
• tulburarea obsesiv–compulsivă;
• tulburarea de stres post–traumatic;
• ticul motor;
• ticul vocal;
• tulburarea Tourette;
• tulburare depresivă majoră;
• tulburarea distimică;
• tulburare autistă;
• tulburarea Asperger;
• tulburarea de dezvoltare pervazivă, fără
altă specificaţie;
• tulburare de ataşament reactivă;
• mutism selectiv.
În plus, ECI‑4 tratează probleme legate de
obiceiuri zilnice (alimentare, somn, toaletă),
pentru a asigura o evaluare completă a copilului.
În ceea ce priveşte diagnosticarea unui
copil preşcolar, a stabili dacă problemele cu
care se confruntă copilul sunt tranzitorii sau
tipice pentru un anumit stadiu de dezvoltare, o
exprimare a unor aşteptări necorespunzătoare
din partea părinţilor sau a unor practici
disciplinare nepotrivite, sau, într‑adevăr, sunt
o manifestare reală a unei tulburări psihiatrice,
se va face pe baza unei evaluări clinice. Pentru
fiecare tulburare, vă prezentăm criteriile aşa cum
sunt ele enumerate în DSM–IV (Capitolul 2) şi
subliniem situaţiile în care clinicianul trebuie
să ţină cont şi de alte informaţii sau factori (a se
vedea Capitolul 4).
Chestionarele pentru părinţi şi
pentru educatori
Există două variante ale chestionarului ECI‑4,
una pentru părinţi şi cealaltă pentru educatori,
prezentând foarte multe similarităţi între ele.
În cazul în care copilul merge la grădiniţă,
considerăm că este important să se obţină
informaţii din ambele surse, din mai multe motive.
21
În primul rând, părinţii şi educatorii diferă în
ceea ce priveşte abilitatea de a identifica în mod
corect anumite tulburări, din cauza diferenţelor
profunde între cerinţele plasate asupra copilului
în diferite împrejurări (acasă versus la şcoală).
În al doilea rând, unii copii îşi dezvăluie mai
uşor starea interioară (sentimente, emoţii) faţă
de un anumit îngrijitor decât faţă de un altul.
În al treilea rând, identificarea împrejurării în
care copilul are dificultăţi (de diferite grade)
are importante implicaţii pentru tratamentul
administrat. În al patrulea rând, îngrijitorii sunt
foarte diferiţi în ceea ce priveşte capacitatea lor de
evalua în mod corect comportamentul copilului.
Obţinerea de informaţii din mai multe surse
creşte probabilitatea creării unei imagini mai
acurate asupra dificultăţilor cu care se confruntă
un anumit copil.
Varianta pentru educatori diferă faţă de cea
pentru părinţi sub trei aspecte. În primul rând,
chestionarul pentru educatori urmăreşte să
obţină informaţii despre contextul educaţional
şi serviciile de educaţie specială. În al doilea
rând, chestionarul pentru educatori exclude
itemii incluşi în cel pentru părinţi, despre care
educatorul ar putea avea informaţii imprecise
(de exemplu, probleme de somn, alimentare).
În al treilea rând, chestionarul pentru educatori
nu cuprinde o enumerare exhaustivă a tuturor
simptomelor care apar în varianta pentru părinţi,
în ceea ce priveşte acele tulburări caracterizate
prin comportamente care sunt problematice
în principal în contextul familial (de exemplu,
anxietate de separare). Deşi aceste omisiuni
din varianta pentru educatori au dus, în mod
evident, la reducerea numărului de itemi,
numerotarea acestora în funcţie de simptomul
descris se păstrează în ambele versiuni ale ECI‑4.
Cu alte cuvinte, pentru a facilita comparaţiile
între opiniile părinţilor şi cele ale educatorilor,
chestionarul pentru educatori nu a fost
renumerotat, cu toate că anumite simptome au
fost eliminate.
Terminologie uşor de înţeles
Cu toate că simptomele enumerate în ECI‑4
se bazează pe criteriile de diagnostic specificate
în DSM‑IV, afirmaţiile despre simptome au
fost reformulate, astfel încât să poată fi mai
22
uşor aplicabile pentru preşcolari şi mai uşor
înţelese de către părinţi şi educatori. În cazul
Tulburărilor de comportament disruptiv, sarcina
noastră a fost destul de uşoară. Totuşi, pentru
multe alte tulburări abordate în ECI‑4, descrierile
simptomelor au suferit revizuiri considerabile.
S‑au operat rafinări suplimentare în perioada de
testare a chestionarului, când am rugat părinţi
şi colegi să se pronunţe asupra uşurinţei de a
înţelege itemii specifici. Regulile generale avute
în vedere la reformularea simptomelor sunt
următoarele:
a. itemii au fost reformulaţi prin
înlocuirea jargonului psihiatric cu o
terminologie mai uşor de înţeles;
b. indicatorii de frecvenţă (de exemplu,
„deseori”) au fost excluşi din ECI‑4,
deoarece formatul scalei de cotare
include frecvenţa drept categorie de
răspuns;
c. situaţiile în care se realizează
comportamentul (de exemplu, la
şcoală, acasă) sau anumite exemple
specifice au fost eliminate, dacă s‑a
ajuns la concluzia că sunt superflue
(de exemplu, nu erau corespunzătoare
vârstei, se subînţelegeau [forma
pentru părinţi vs. forma pentru
educatori]);
d. itemii au fost reformulaţi pentru a fi
adecvaţi copiilor între 3 şi 5 ani;
e. itemii care evaluează comportamente
destul de grave (de exemplu,
incendiere, furt, activitate sexuală) au
fost reformulaţi pentru a surprinde o
gamă mai largă de comportamente
(rezultând o supraidentificare [falşi
pozitivi]) şi a determina clinicianul
să cerceteze mai amănunţit natura şi
amplitudinea acestor comportamente;
f. pronumele au fost eliminate de fiecare
dată când a fost posibil, dar, unde a
fost necesar, s‑au utilizat construcţii
nediscriminatorii (de exemplu, lui /
ei);
g. simptomele care obligă investigatorul
să ghicească sentimentele, percepţiile
sau intenţiile copilului au fost
reformulate, pentru a reflecta pe cât
posibil comportamentul evident.
 Cotarea
Itemii pot fi cotaţi în două moduri diferite:
metoda raportării la punctul de secţiune şi
metoda scorului severităţii simptomelor. Metoda
raportării la punctul de secţiune stabileşte
dacă un simptom se manifestă suficient de des,
încât să genereze îngrijorare. Numărul total de
simptome evaluate ca fiind îngrijorătoare pentru
o anumită tulburare (scorul numărului de
simptome) este comparat cu scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul/criteriul (adică,
numărul minim de simptome necesar pentru
diagnosticarea unei anumite tulburări), pentru
a determina dacă este necesară evaluarea mai
amănunţită copilului, pentru a putea stabili
un diagnostic. Un simptom specific nu este,
în general, considerat ca fiind important,
dacă este cotat ca apărând „câteodată” sau
„niciodată”. Dacă persoana cotează un simptom
ca manifestându‑se „deseori” sau „foarte des”,
simptomul este considerat o problemă de natură
clinică. Prin această metodă de cotare, simptomele
sunt cotate fie ca fiind absente (niciodată =0,
câteodată =0), fie ca fiind prezente (deseori =1,
foarte des =1). Cu toate că această abordare de
clasificare a relevanţei clinice a simptomelor
funcţionează la majoritatea itemilor din ECI‑4,
există situaţii specifice în care este nevoie de o
abordare diferită, în special în cazul tulburării
de conduită. În acest caz, anumite simptome
(de exemplu, folosirea unei arme, incendierea,
cruzimea) este suficient să aibă loc „câteodată”,
pentru a fi considerate relevante din punct de
vedere clinic. Aceste excepţii de la procedura
generală de cotare sunt descrise în detaliu într‑o
secţiune ulterioară a acestui manual.
DSM specifică numărul de simptome care
trebuie să fie prezente pentru a justifica un
diagnostic (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul/criteriul, fapt care constituie punctul
de plecare în vederea determinării scorului Cutoff.
De exemplu, în DSM–IV, un diagnostic pentru
opoziţionism provocator necesită prezenţa a cel
puţin patru dintre cele opt simptome (adică,
scorul simptomelor care îndeplinesc diagnosticul
4). Dacă scorul numărului de simptome ale unui
copil (numărul de simptome considerate a fi
îngrijorătoare din punct de vedere clinic) este
mai mare sau egal cu scorul simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul, atunci scorul Cutoff al
acestuia este „Da”. În mod contrar, dacă scorul
numărului de simptome ale unui copil este mai
mic decât scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul, atunci scorul său Cutoff va fi „Nu”.
Totuşi, trebuie subliniat faptul că abilitatea
acestor scoruri Cutoff de identificare a cazurilor
„adevărate” pentru o tulburare specifică este
limitată, din cauza presupunerilor implicite din
DSM şi a absenţei unui „standard de aur” acceptat
în mod general, cu ajutorul căruia complexele de
simptome din DSM să poată fi validate extern.
Cele menţionate anterior reprezintă doar o
scurtă trecere în revistă a procedurilor de cotare
pentru ECI. Această temă este tratată în detaliu
în capitolul 4, Aplicaţii clinice.
Rezumat
Demersul de elaborare a unui chestionar
special destinat preşcolarilor este oarecum
neobişnuit. Deşi oamenii recunosc, în general,
că acest stadiu de dezvoltare este unic, se poate
constata o anumită rezervă în a utiliza criteriile
propuse de DSM, atunci când trebuie evaluate
anumite trăsături clinice, specifice unor tulburări
emoţionale şi de comportament, manifestate la
această grupă de vârstă. Manualul de screening
ECI‑4 doreşte să contribuie la clarificarea unor
probleme în cazul preşcolarilor şi să constituie o
argumentaţie logică în favoarea elaborării unui
inventar de simptome separat pentru această
grupă de vârstă.
În încheierea acestei discuţii introductive
despre ECI‑4, considerăm că este foarte important
să subliniem, încă o dată, faptul că ECI este doar
un chestionar. Acesta nu stabileşte diagnosticul.
Doar specialiştii calificaţi sunt în măsură să
stabilească un diagnostic, iar când acest proces se
efectuează corect, acesta presupune colectarea de
informaţii de la surse relevante şi desfăşurarea
de interviuri amănunţite cu copilul (când este
posibil) şi îngrijitorii săi. Din cauza faptului
că foarte puţini clinicieni au posibilitatea să
desfăşoare interviuri clinice cu educatorii unui
pacient, am constatat că forma pentru educatori
este un instrument foarte util în vederea
identificării simptomelor manifestate de pacient
în contextul şcolar.
23

Referinţe bibliografice
Achenbach, T.M. (1991). Manual for the Child Behaviour
Checklist/4‑18 and 1991 Profile. Burlington, VT:
University of Vermont Department of Psychiatry.
Achenbach, T.M., Edelbrock, C. şi Howell, C.T. (1987).
Empirically based assessment of the behavioral
/ emotional problems of 2‑ and – 3‑year‑old
children. Journal of Abnormal Child Psychology, 15,
629‑650.
American Psychiatric Association (1980). Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (3rd ed.).
Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association (1987). Diagostic
and statistical manual of mental disorders (3rd ed.,
Revised). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association (1994). Diagostic
and statistical manual of mental disorders (4th ed.).
Washington, DC: Author.
Campbell, S.B. (1990). Behavior problems in preschool
children. New York, NY: Guilford.
Campbell, S.B. (1995). Behavior problems in preschool
children: A review of recent research. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 36, 113 – 149.
Demb, H.B. (1995). The role of comorbidity in the
differential diagnosis of young children with
deviant behavior. Journal of Developmental and
Behavioral Pediatrics Supplement: Developmental
delay and Psychopathology in Young Children, 16, S3
– S6.
24
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1994). Child Symptom
Inventories Manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1995). Adolescent supplement
to the Child Symptom Inventories Manual. Stony
Brook, NY: Checkmate Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997a). Adolescent Symptom
Inventory–4 screening manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997b). Child Symptom
Inventory‑4 norms manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D.şi Sprafkin, J. (1997c). Early Childhood
Inventory–4 norms manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D.şi Sprafkin, J. (1998a). Adolescent Symptom
Inventory–4 norms manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D.şi Sprafkin, J. (1998b). Child Symptom
Inventory–4 screening manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Klin, A., Nayes, L., Volkmar, F.R., şi Cohen, D.J. (1995).
Multiplex developmental disorder. Journal of
Developmental and Behavioral Pediatrics Supplement:
Developmental delay and Psychopathology in Young
Children, 16, S7 – S11.
Rescorla, L. (1986). Preschool psychiatric disorder:
Diagnostic classification and symptom patterns.
Journal of the American Academy of Child Psychiatry,
25, 162‑169.
Sprafkin, J. şi Gadow, K.D. (1996). Early Childhood
Symptom Inventories manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
 2
Criterii de diagnostic pentru tulburări
Pentru marea majoritate a tulburărilor
emoţionale şi de comportament prezente la copii
şi adolescenţi, criteriile de diagnostic din DSM-IV
(Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1994)
specifică atât simptomele de comportament, cât
şi trăsăturile prin care acestea pot fi descrise,
precum şi vârsta la instalarea simptomelor,
durata simptomelor, tulburările care se exclud
ş.a.m.d. După cum s-a menţionat anterior,
simptomele pentru majoritatea tulburărilor
sunt exprimate într-o manieră mai accesibilă
clinicienilor decât persoanelor obişnuite. Prin
urmare, a fost necesară reformularea acestor
simptome pentru ECI-4, astfel încât acestea să fie
mai uşor de înţeles de către părinţi şi educatori.
Din nefericire, descrierea trăsăturilor a pus
mult mai multe probleme, deoarece includerea
acestora în ECI-4 ar fi dus la crearea unui
instrument mult mai lung, care s-ar fi apropiat
mai mult de un interviu psihiatric structurat,
lucru pe care am încercat din răsputeri să îl
evităm. Totodată, aceste trăsături reprezintă
în mod obişnuit acele informaţii pe care un
specialist ar încerca să le investigheze după ce a
stabilit prezenţa evidentă a simptomelor specifice
tulburării de comportament. În acest capitol vom
descrie criteriile de diagnostic pentru tulburările
emoţionale şi de comportament, ale căror
simptome sunt incluse în ECI-4. Pentru fiecare
tulburare în parte, simptomele aşa cum apar
acestea în DSM-IV şi ECI-4, sunt prezentate sub
formă de tabel, pentru a putea fi comparate cu
mai multă uşurinţă. Tulburările sunt prezentate
în aceeaşi ordine în care apar în chestionarul
ECI-4.
Tulburările de comportament
Rezultatele multor studii ştiinţifice au sub-
liniat faptul că părinţii şi educatorii cotează
cu scoruri destul de ridicate comportamentul
opoziţionist (de exemplu, neascultare, sfidare),
activitatea motorie, comportamentul care
solicită atenţie şi labilitatea emoţională (de
exemplu, crizele de furie) la preşcolari. Aceste
comportamente sunt percepute ca manifestând
o creştere între 2 şi 3 ani şi o descreştere între
3 şi 5 ani. Acest model general de schimbare
comportamentală în această perioadă de vârstă
se aplică atât fetelor, cât şi băieţilor. Aceste
comportamente, care sunt deranjante sau
stresante pentru adult, sunt adecvate vârstei şi,
prin urmare, „normale” în majoritatea cazurilor.
Deseori, este foarte dificil pentru părinţi,
clinicieni sau alţi îngrijitori să facă diferenţa între
comportamentul opoziţionist care reprezintă
o funcţie a nevoii naturale (şi, deci, natural) de
autonomie a copilului şi cel care constituie pur
şi simplu o sfidare. În mod similar, în domeniul
interacţiunilor sociale, este normal pentru copiii
mici să aibă dificultăţi în a împărţi jucăriile cu alţi
copii, să se joace pe rând şi să coopereze în joc
cu alţi membri ai familiei, dar comportamentele
agresive intense, care implică folosirea de
arme (de exemplu, pietre, foarfece) sau duc la
rănirea altor persoane, pot semnala o tulburare
comportamentală mai gravă.
Având în vedere dificultăţile mari pe
care le presupune diagnosticarea tulburărilor
emoţionale şi de comportament la preşcolari, dr.
Susan Campbell (1990) propune o serie de criterii,
care pot fi folosite în stabilirea psihopatologiei
specifice acestei grupe de vârstă:
1. prezenţa unui model (pattern) sau a unei
plaje de simptome;
2. un model (pattern) de simptome care
denotă măcar o stabilitate de scurtă
durată şi care depăşeşte adaptarea
tranzitorie la stres sau schimbare, cum
25
 ar fi cea ulterioară naşterii unui frate sau
intrarea la grădiniţă;
3. un grup de simptome care se manifestă
evident în mai multe împrejurări şi de
faţă cu alte persoane în afară de părinţi;
4. să prezinte o relativă gravitate;
5. să interfereze cu abilitatea copilului de a
face faţă provocărilor din dezvoltarea sa,
reflectând astfel o oarecare deficienţă în
funcţionare. (pag. 117)
În marea lor majoritate, simptomele
tulburărilor de comportament disruptive descrise
în DSM‑IV îndeplinesc aceste criterii.
După cum s‑a menţionat anterior, există un
număr considerabil de studii ştiinţifice, care susţin
existenţa a două mari categorii de comportamente
problematice, în general denumite ca fiind de
externalizare sau de internalizare. În sistemul
de diagnostic propus de DSM‑IV, simptomele
tulburărilor de comportament disruptive
reprezintă probleme de externalizare. Există trei
tulburări de comportament disruptive: Deficit
de atenţie hiperactivitate (ADHD), Tulburarea
opoziţionismului provocator şi Tulburarea de conduită.
ADHD se caracterizează printr‑un comportament
neatent, hiperactiv şi impulsiv. Trăsăturile
principale ale opoziţionismului provocator sunt
sfidarea persoanelor care reprezintă autoritatea
şi stări de nervozitate/iritabilitate. Tulburarea
de conduită se caracterizează printr‑un model
de comportamente agresive/antisociale, care pot
să presupună şi un contact direct cu victima.
Opoziţionismul provocator şi tulburarea de
conduită apar deseori în combinaţie cu ADHD
şi reprezintă cele mai comune motive pentru
supunerea unui copil la o evaluare clinică.
Comportamentele care caracterizează aceste
tulburări sunt obişnuite la copiii preşcolari, dar
numai în aproximativ 10%‑15% dintre cazuri
sunt considerate a avea o intensitate moderată
sau ridicată.
Studiile (a se vedea Campbell, 1995) privind
preşcolarii greu de stăpânit indică faptul că
aceştia tind:
1. să manifeste probleme comportamentale
atât acasă (de exemplu, agitat şi
neastâmpărat, puţin cooperant şi mai
impulsiv), cât şi la şcoală (de exemplu,
disruptiv, neascultător, agresiv);
26
2. să manifeste întârzieri în dezvoltarea
limbajului şi în cea motorie şi să denote
probleme de atenţie;
3. să aibă interacţiuni marcate de conflicte
cu mamele lor (de exemplu, copiii sunt
mai negativişti, mai puţin ascultători
şi mai pretenţioşi; mamele folosesc
recompense şi pedepse în mod ineficient
şi inconsistent);
4. să resimtă adversitate în familie
(de exemplu, evenimente stresante,
insatisfacţii maritale, depresie maternă,
istoric familial de psihopatologie, relaţii
familiale conflictuale).
Din nefericire, tulburările de comportament
disruptive sunt foarte stabile în timp. Studiile
de cercetare (de exemplu, Campbell şi Ewing,
1990; Campbell şi colab., 1986; McGee şi colab.,
1991) indică faptul că aproximativ 50% dintre
copiii caracterizaţi de părinţii lor ca fiind greu de
stăpânit ca preşcolari (între 3 şi 4 ani) continuă
să se confrunte cu dificultăţi comportamentale
şi în anii de şcoală elementară (la 9 ani).
Unii dintre copiii care nu aveau dificultăţi
comportamentale, aveau probleme de învăţare.
Dintre copiii care manifestau în continuare
probleme comportamentale în anii de şcoală
elementară, pentru majoritatea exista o mare
probabilitate să se confrunte cu dificultăţi şi ca
adolescenţi. Cercetătorii au identificat o serie
de variabile familiale, asociate cu probabilitatea
ca problemele comportamentale existente
la preşcolari să se menţină în anii de şcoală
elementară: stres marital, evenimente stresante
şi depresia maternă. Dr. Campbell (1995) descrie
situaţia astfel:
„Stresul apărut în familie subminează
activitatea părinţilor, lăsând aceşti părinţi
preocupaţi şi depăşiţi de situaţie, cu mult
mai puţine resurse emoţionale pentru a
face faţă nevoilor şi pretenţiilor normale,
venite din partea copiilor lor preşcolari;
astfel, se ignoră întrebările, se pierde calmul
cu uşurinţă, iar copilul are tot mai puţine
oportunităţi să trăiască interacţiuni pozitive,
reciproce, educative cu un îngrijitor cald,
atent şi implicat.” (pag. 140)
Tulburările anxioase şi de dispoziţie
Tulburările anxioase sunt acele tulburări
care au ca simptome centrale anxietatea şi
frica. Aceste stări pot fi considerate ca fiind
următoarele tipuri de reacţii la evenimente sau
situaţii ameninţătoare: (a) afirmaţii subiective,
conform cărora persoana se află într‑o stare
de distres, (b) comportament motor, precum
evadarea sau evitarea, şi (c) o stare de stimulare
fiziologică, precum ritmul cardiac şi respirator
accelerate sau transpiraţia. Aceste tulburări
variază în funcţie de specificitatea stimulului
generator al anxietăţii, de la fobii în cadrul cărora
stimulii (de exemplu, câini, insecte) sau situaţiile
(de exemplu, a fi lăsat singur, a merge cu liftul)
foarte specifice precipită reacţia de anxietate,
până la reacţii de anxietate mai generalizate, în
cazul cărora factorul precipitant nu mai poate fi
identificat, fiind probabil de natură internă (de
exemplu, grijile).
Există două mari categorii de tulburări
de dispoziţie: tulburări depresive şi tulburări
bipolare. Tulburările depresive se caracterizează
prin tristeţe şi sentimente de depresie, în timp
ce trăsătura principală a tulburărilor bipolare
o constituie o dispoziţie euforică, expansivă
(entuziasm generalizat) sau iritabilă. Datorită
faptului că tulburările bipolare sunt destul de
rare în perioada pre‑adolescentină, simptomele
acestora nu sunt incluse în ECI‑4.
Cercetările privind adolescenţii şi
adulţii indică faptul că aceste tulburări pot fi
tratate în mod eficient cu ajutorul terapiilor
comportamentale (de exemplu, desensibilizare
sistematică, strategii cognitive, modelare,
relaxare), fie de sine stătătoare, fie în combinaţie
cu farmacoterapia. Totuşi, există puţine studii
privind simptomatologia, diagnosticarea,
tratamentul sau rezultatul pe termen lung
al tulburărilor anxioase la copii de şcoală
elementară, iar cercetarea sistematică a acestor
tulburări (aşa cum sunt definite de DSM) la
copii preşcolari este aproape inexistentă. Cu
toate că cercetarea noastră pe copii preşcolari
supuşi unei evaluări clinice reflectă faptul că
puţini pacienţi sunt diagnosticaţi cu tulburări
anxioase sau de dispoziţie, mulţi sunt, de fapt,
identificaţi ca manifestând cel puţin câteva dintre
simptomele unei tulburări anxioase. Din aceste
motive, considerăm că este foarte importantă
monitorizarea şi cercetarea simptomelor legate
de anxietate.
ECI‑4 cuprinde simptomele a trei tulburări
anxioase, care apar ocazional la copii (anxietate
de separare, anxietate generalizată, fobie socială),
şi ale unei tulburări mai puţin întâlnite, dar foarte
important de detectat (stresul posttraumatic). În
plus, ECI‑4 conţine itemi pentru alte trei tulburări
anxioase (fobia specifică, tulburarea obsesiv–
compulsivă şi mutismul selectiv). De asemenea,
am inclus în Categoria E a chestionarului doi
itemi care se referă la ticurile motorii şi vocale,
deoarece ticurile sunt deseori asociate (în
manifestarea clinică şi etiologie) cu o tulburare
obsesiv–compulsivă. ECI‑4 monitorizează două
tulburări de dispoziţie, tulburarea depresivă
majoră şi tulburarea distimică.
Alte tulburări
Există şi alte tulburări care sunt evaluate cu
ajutorul ECI‑4, dintre care două se caracterizează
prin dificultăţi majore în a stabili interacţiuni
sociale, o tulburare de dezvoltare pervazivă şi o
tulburare de ataşament reactivă pentru stadiul
de sugar şi pentru copilăria mică. Tulburarea
pervazivă de dezvoltare este considerată a fi o
tulburare neurobiologică, în timp ce tulburarea
de ataşament reactivă este definită ca fiind
cauzată de o îngrijire extrem de inadecvată. ECI‑4
monitorizează şi câteva categorii de probleme
de comportament, care nu sunt în mod necesar
tulburări, dar care pot constitui indicatori
nespecifici ai unei detrese emoţionale la copiii
de sub 6 ani. Acestea cuprind probleme de
alimentare, de somn, de micţiune şi de defecaţie.
Tulburarea de hiperactivitate şi
deficit de atenţie (A)
Cu toate că aspectele specifice ale definiţiei a
ceea ce noi numim azi Tulburare de hiperactivitate
însoţită de deficit de atenţie (ADHD) au suferit
modificări de‑a lungul timpului, în ultimele
decenii, anumite trăsături ale acestei tulburări
au rămas în mod fundamental neschimbate. În
primul rând, majoritatea definiţiilor recunosc
neastâmpărul motor, intervalul scurt de atenţie
şi impulsivitatea (sau orice combinaţie a acestor
trăsături) ca fiind principalele caracteristici ale
27
tulburării în cauză. În al doilea rând, majoritatea
specialiştilor consideră că ADHD este o tulburare
de dezvoltare caracterizată de un model consistent
şi cronic de comportament atipic. Deşi mulţi
copii cu ADHD sunt descrişi ca având „zile bune
şi zile rele”, comportamentul necorespunzător
este în general constant. În al treilea rând, ADHD
debutează destul de timpuriu, manifestându‑se,
de obicei, în perioada preşcolară, la grădiniţă sau
în clasa I. Chiar din primii ani de viaţă, copilul cu
ADHD poate fi irascibil, cu colici şi agitat. Mamele
care au dat naştere la mai mulţi copii au ajuns
la concluzia că, încă din perioada intrauterină,
copilul cu ADHD a fost mai agitat decât fraţii
săi. În al patrulea rând, anumite caracteristici de
mediu evidenţiază gravitatea acestei tulburări.
De exemplu, tulburarea se poate remarca cu
uşurinţă în prezenţa altor copii (de exemplu,
la grădiniţă), când aceştia sunt rugaţi să stea
cuminţi şi să fie atenţi la activităţile coordonate
de adult. În al cincilea rând, gravitatea anumitor
simptome (cum ar fi agitaţia motorie) pare să se
schimbe pe parcursul timpului. Multe persoane,
de exemplu, par să fie mai puţin simptomatice ca
adolescenţi decât în perioada copilăriei fragede.
Cu toate acestea, studiile arată că majoritatea
preşcolarilor identificaţi ca având simptomele
specifice ADD (DSM‑III) continuă să manifeste
simptomele tulburării de comportament
disruptive şi în primii ani de şcoală elementară
(Campbell, 1995).
Situaţiile care impun copilului să manifeste
atenţie susţinută şi să stea cuminte (de exemplu,
la masă, în maşină, în timpul unei poveşti sau
al activităţilor în grup la şcoală) deosebesc
copiii cu ADHD de restul copiilor. Totuşi, în alte
împrejurări (cum ar fi joaca în curte sau într‑un
spaţiu specific de joacă), diferenţele pot să nu
fie atât de evidente. Deşi unii copii cu ADHD
au probleme atât la grădiniţă, cât şi acasă sau la
cabinetul terapeutului, alţii manifestă probleme
doar acasă sau doar la grădiniţă. Variabilitatea
situaţională a gravităţii simptomelor, combinată
cu natura subiectivă a judecăţilor asupra
motivelor care impun intervenţia clinică pot
duce la apariţia unor neînţelegeri între părinţi,
educatori şi medici cu privire la diagnosticarea
unui copil cu ADHD şi supunerea acestuia la un
tratament corespunzător.
Copiii preşcolari cu ADHD au, în general,
probleme în mai multe domenii de activitate.
28
Neatenţia, una dintre cele mai frecvente
probleme, este caracterizează de educatori ca
fiind incapacitatea de a acorda atenţie unei
sarcini, indiferent de intervalul de timp necesar,
şi de a urma instrucţiuni. Părinţii afirmă că
preşcolarul lor cu ADHD nu poate să stea şi să se
uite la televizor ca şi ceilalţi copii, că le este greu
să îi citească ceva şi că nu este atent la ceea ce i se
spune. Copiii cu ADHD sunt deseori impulsivi.
Se implică în activităţi fără să se gândească şi, la
vârste mai mici, par incapabili să se abţină de la a
face anumite lucruri despre care ştiu cu siguranţă
că sunt greşite sau periculoase. Atât educatorii,
cât şi părinţii susţin că un copil cu ADHD trece
de la o activitate la alta într‑un mod haotic.
Alte trăsături obişnuite asociate cu ADHD
sunt problemele de conduită şi imaturitatea.
Problemele de comportament la şcoală se
concretizează în lovirea altor copii, nerespectarea
regulilor, deranjarea altor copii şi crearea de
gălăgie. Părinţii se plâng că nu pot stăpâni
copilul. Având în vedere că mulţi copii cu ADHD
nu se comportă conform vârstei pe care o au,
oamenii au impresia că aceştia sunt imaturi.
La nivel emoţional, aceştia pot deveni foarte
uşor frustraţi şi pot continua să aibă probleme
de temperament când alţi copii au depăşit acea
fază. Unele dintre posibilele consecinţe ale
acestor probleme comportamentale sunt relaţiile
dificile cu copiii de aceeaşi vârstă. Imaturitatea,
neastâmpărul şi agresivitatea, toate acestea
contribuie la reducerea dezirabilităţii copilului
ca prieten.
ADHD este cel mai frecvent motiv de
evaluare clinică a preşcolarilor. Prevalenţa reală
a ADHD la copiii cu vârste între 3 şi 5 ani este
foarte slab documentată, dar literatura arată
că rata de incidenţă la copiii care sunt la şcoală
variază între 5% şi 10%. Toate studiile afirmă că
ADHD apare mult mai frecvent la băieţi decât la
fete, dar în ultimii ani, s‑a depus un efort mult
mai mare să se depisteze şi să se trateze această
tulburare la fete.
Diagnosticarea cu ADHD a copiilor sub
6 ani este complicată din cauza faptului că, în
perioada preşcolară, mulţi copii sunt deosebit
de activi, au un interval de atenţie foarte scurt şi
se comportă impulsiv. Din fericire pentru părinţi
şi educatori, aceste comportamente „problemă”
scad în mod semnificativ până la vârsta de
6 ani. După cum se afirma anterior, studiile
efectuate de dr. Susan Campbell au identificat
o serie de variabile, care prezic dacă problemele
comportamentale vor persista. Copiii ale căror
probleme comportamentale sunt grave, ale căror
familii sunt supuse unor experienţe stresante,
ale căror mame sunt deprimate şi ai căror părinţi
utilizează practici disciplinare negative sau prin
exercitare de control au o tendinţă mai accentuată
să păstreze problemele de comportament şi în
anii de şcoală elementară decât copiii care nu
sunt supuşi la aceşti factori de risc.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (A)
DSM‑IV defineşte trei tipuri diferite de
ADHD, în funcţie de prezenţa deficitului de
atenţie şi a simptomelor de hiperactivitate/
impulsivitate. Dacă simptomele unui copil sunt în
principal specifice deficitului de atenţie, se aplică
un diagnostic de tipul ADHD, tip predominant
de neatenţie. DSM‑IV enumeră 9 simptome de
neatenţie, dintre care şase trebuie să persiste timp
de cel puţin 6 luni şi la un nivel necorespunzător
din punctul de vedere al dezvoltării, pentru ca un
copil să îndeplinească criteriile de boală (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥ 6).
În cazul în care simptomele predominante sunt
hiperactivitatea sau impulsivitatea şi nu deficitul
de atenţie, este relevant diagnosticul ADHD
tip predominant hiperactiv–impulsiv. DSM
enumeră şase simptome de hiperactivitate şi trei
simptome de impulsivitate, dintre care cel puţin
şase trebuind să fie prezente cel puţin 6 luni, la un
nivel problematic şi necorespunzător din punctul
de vedere al dezvoltării (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul/criteriul ≥6). Dacă
atât deficitul de atenţie, cât şi hiperactivitatea–
impulsivitatea reprezintă probleme, diagnosticul
relevant este ADHD, tipul combinat, şi trebuie
îndeplinite criteriile specifice ambelor tipuri de
probleme. DSM‑IV enumeră o serie de criterii
suplimentare pentru toate tipurile de ADHD:
1. debutul trebuie să se producă până la
vârsta de 7 ani;
2. simptomele trebuie să producă dificultăţi
în cel puţin două tipuri de împrejurări
(de exemplu, la şcoală, acasă);
3. simptomele provoacă un nivel
semnificativ de detresă sau împiedică
activitatea normală; şi
4. simptomele nu se datorează altor
tulburări (de exemplu, tulburarea de
dezvoltare pervazivă, schizofrenie,
tulburare anxioasă sau de dispoziţie).
DSM‑IV admite faptul că este dificil să se
stabilească un diagnostic de ADHD la copiii
care au sub 4 sau 5 ani. În această categorie de
vârstă, apare un pericol de a supradiagnostica
această tulburare, mai ales în cazul unui copil
de 3 ani normal, dar curios şi exuberant. Totuşi,
există şi pericolul ignorării unui caz de ADHD,
când expunerea acestuia la solicitările de a
participa la sarcinile coordonate de un adult
este limitată, cum ar fi în cazul unui copil care
nu merge la grădiniţă. Din aceste motive, DSM
le recomandă clinicienilor să obţină informaţii
despre comportamentul copilului în cât mai
multe împrejurări.
Descrierea ECI‑4 (A)
Cele nouă simptome de neatenţie şi
hiperactivitate/impulsivitate sunt prezentate
în Tabelul 2.1, unde se ilustrează, în paralel,
formularea din DSM‑IV şi itemul corespunzător
din ECI‑4. În vederea respectării „regulilor de
reformulare” generale ale ECI‑4 (Capitolul 1),
simptomele din DSM‑IV au fost modificate după
cum urmează:
a. indicatorii de frecvenţă (cum ar fi
„deseori”) au fost omişi în ECI, deoarece
formatul scalei de cotare include
frecvenţa drept categorie de răspuns (în
toţi itemii);
b. situaţiile în care apare comportamentul
au fost eliminate, în cazurile în care s‑a
considerat că este superfluu (itemii nr. 1
şi nr. 4);
c. exemplele au fost eliminate, în cazurile
în care s‑a considerat că nu sunt necesare
(itemul nr.7);
d. itemii au fost reformulaţi pentru a fi
mai „uşor de înţeles” de către părinţi
şi educatori (itemii nr. 6, nr. 8, nr. 12 şi
nr.13).
În plus, simptomele care impun părintelui să
presupună sentimentele, percepţiile sau intenţiile
copilului au fost reformulate pentru a reflecta
pe cât posibil un comportament observabil. De
29

(Categoria A) itemii pentru ADHD din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
1. Se grăbeşte să realizeze sarcinile
sau activităţile şi nu acordă atenţie
detaliilor.
2. Îi este greu să fie atent/ă la
activităţile de studiu sau de joacă (să se
uite la cărţi cu imagini etc.).
3. Pare să nu fie atent/ă când i se
vorbeşte în mod direct.
4. Trece de la o activitate pe care nu a
finalizat-o la alta.
5. Are dificultăţi în a-şi organiza
sarcinile şi activităţile.
6. Evită să efectueze sarcini care
necesită efort mintal (puzzle, desene
etc.).
7. Pierde lucrurile necesare pentru
diferite activităţi.
8. Este distras/ă cu uşurinţă de ceea ce
se întâmplă în jurul său.
9. Este uituc/ă în activităţile zilnice.
10. Dă din mâini/picioare sau se
„fâţâie” pe scaun.
11. Îi este greu să stea pe scaun atunci
când i se cere acest lucru.
12. Aleargă sau se caţără atunci când i
se spune să nu facă acest lucru.
13. Îi este greu să se joace în linişte.
14. Este „pe fugă” sau se comportă de
parcă ar fi „condus/ă de un motor”.
15. Vorbeşte excesiv.
16. Răspunde înainte ca întrebarea să
fie terminată.
17. Îi este greu să îşi aştepte rândul în
timpul activităţilor de grup.
18. Întrerupe conversaţiile altor
persoane sau activităţile altor copii.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
exemplu, în cazul itemului nr. 6, simptomul
DSM‑IV cuprinde formularea „nu îi place sau
este reţinut în a se angaja în sarcini”, în timp ce
30
Tabelul 2.1
Criteriile DSM-IV
1A. Este incapabil adesea de a ada atenţia cuvenită detaliilor ori
face erori din neglijenţă în efectuarea temelor şcolare, la serviciu
sau în alte activităţi.
1B. Adesea are dificultăţi în susţinerea atenţiei asupra sarcinilor
sau a activităţilor de joc.
1C. Adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct.
1D. Adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil
să-şi termine temele pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la
locul de muncă (nu din cauza comportamentului opoziţionist sau
incapacităţii de a înţelege instrucţiunile).
1E. Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi a activităţilor.
1F. Adesea evită, are aversiune, nu este dipsus să se angajeze în
sarcini care necesită un efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea
temelor în clasă sau acasă).
1G. Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau
activităţi (de exemplu, jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi,
instrumente).
1H. Adesea este uşor distras de stimuli irelevanţi.
1I. Adesea este uituc în activităţile cotidiene.
2A. Adesea se joacă cu mâinile sau cu picioarele sau se „fâţâie” pe
scaun.
2B. Adesea îşi lasă locul în clasă sau în alte situaţii în care este de
dorit să rămână aşezat.
2C. Adesea aleargă în jur sau se caţără excesiv de mult, în situaţii
în care acest lucru este inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate
fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinişte).
2D. Adesea are dificultăţi în a se juca în linişte sau în a se angaja
liniştit în activităţi distractive.
2E. Adesea este „în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum „ar
fi împins de un motor”.
2F. Adesea vorbeşte excesiv de mult.
2G. Adesea răspunde înainte ca întrebările să fi fost complet
formulate.
2H. Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul.
2I. Adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de exemplu, intervine
în conversaţiile sau jocurile altora).
ECI‑4 se concentrează pe comportament (adică,
evitarea sarcinilor).
 Tabelul 2.2
Itemii pentru tulburarea opoziţionismul provocator (categoria B) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 DSM-IV
21. Îşi pierde cumpătul. A1. Adesea îşi pierde cumpătul.
22. Se ceartă cu adulţii. A2. Adesea se ceartă cu adulţii.
23. Sfidează sau refuză ceea ce i se spune să facă. A3. Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se
conformeze cererilor sau regulilor adulţilor.
24. Face intenţionat lucruri astfel încât să îi A4. Adesea enervează în mod deliberat pe alţii.
deranjeze pe alţii.
25. Dă vina pe alţii pentru propriile greşeli sau A5. Adesea blamează pe alţii pentru propriile sale erori
comportamente. sau comportamente.

26. Este iritat/ă sau foarte uşor deranjat/ă de alţii. A6. Adesea este iritat/ă sau foarte uşor deranjat/ă de alţii.
27. Este nervos/nervoasă sau nemulţumit/ă. A7. Adesea este coleros şi plin de resentimente.
28. Se descarcă pe ceilalţi sau încearcă să se răzbune A8. Adesea este ranchiunos şi vindicativ.
pe ei.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

Tulburarea opoziţionismului şi 16%, dar datele privind perioada preşcolară,

provocator (B)
Copiii care suferă de opoziţionismul
provocator au un comportament necorespunzător
de ostil sau provocator faţă de persoanele care
reprezintă autoritatea, în special faţă de părinţi şi
educatori. Aceşti copii sunt deseori neascultători
în raport cu cerinţele emise de un adult şi
par încăpăţânaţi, prea puţin dispuşi de a face
compromisuri. Când li se cere să facă ceva, de
cele mai multe ori comentează sau ignoră total
adultul, refuzând să se supună. Comportamentul
lor este adesea denumit de părinţi şi educatori
ca fiind o „atitudine rea”, iar părinţii spun
câteodată că au impresia că „stau ca pe ace”
în jurul copilului, deoarece acesta este atât de
ostil şi de uşor de enervat. Uneori, aceşti copii
par că îi supără în mod deliberat pe ceilalţi, cu
răspunsuri obraznice sau prin afirmaţii verbale
agresive. Preşcolarii care manifestă o astfel de
tulburare trec deseori prin stări labile şi resimt
toleranţă scăzută la frustrare, iar tulburarea
se suprapune frecvent peste ADHD, tulburări
de limbaj şi dizabilităţi de învăţare. Tulburarea
opoziţionismul provocator apare cel mai adesea
în cadrul unor familii care practică strategii
de disciplinare dure sau inconsistente sau în
situaţii în care există schimbări frecvente ale
îngrijitorilor. Prevalenţa constatată la copii, în
perioada anterioară pubertăţii, variază între 2%
bazate pe cercetări epidemiologice, sunt limitate.
Mulţi tineri cu opoziţionism provocator dezvoltă
ulterior tulburări de conduită. Abordările
în tratament cuprind, în general, învăţarea
părinţilor de a utiliza tehnici de management al
comportamentului.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (B)
Trebuie să fie prezente cel puţin patru
dintr‑o listă de opt simptome, timp de cel puţin
6 luni (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul ≥4). Tabelul 2.2 cuprinde simptomele
DSM‑IV şi itemii corespunzători din ECI‑4.
Pentru că simptomele DSM‑IV au fost elaborate
într‑un limbaj foarte simplu şi explicit din punct
de vedere comportamental, s‑au operat doar
câteva modificări minore pentru varianta ECI‑4.
În concordanţă cu regulile de reformulare ale
ECI‑4 (Capitolul 1),
a. termenii care denotă frecvenţa au fost
omişi (itemii nr. 21‑28);
b. structura frazei a fost simplificată (itemul
nr. 23);
c. în cazurile în care s‑a considerat necesar,
s‑au utilizat cuvinte şi expresii mai uzuale
d. (itemul nr. 28).
DSM‑IV impune, de asemenea, ca, în cazul
comportamentelor opoziţioniste şi provocatoare,

31
acestea să producă dificultăţi în activitate, să fie
mai serioase decât un comportament obişnuit
pentru alţi copii de aceeaşi vârstă şi să nu apară
exclusiv în timpul unei tulburări psihotice sau de
dispoziţie. În cazul în care copilul îndeplineşte
criteriile unei tulburări de conduită, acesta nu
poate primi şi un diagnostic de opoziţionism
provocator. Cu alte cuvinte, un asemenea copil ar
trebui diagnosticat doar cu tulburarea mai gravă
(de exemplu, Tulburarea de conduită).
Tulburarea de conduită (C)
Tulburarea de conduită este folosită pentru
a desemna copiii care încalcă în mod constant
drepturile altora sau regulile corespunzătoare
vârstei acestora. Comportamentul lor tinde să se
manifeste în toate situaţiile, şi anume, problemele
comportamentale sunt observate acasă, la şcoală
şi în comunitate. Agresivitatea fizică este deseori
evidentă, fie într‑o formă uşoară (de exemplu,
copilul îi tiranizează pe alţii), fie la un nivel mai
accentuat (de exemplu, acte de cruzime fizică faţă
de oameni sau animale). Distrugerea sau violarea
proprietăţii altcuiva reprezintă o trăsătură relativ
comună a acestei tulburări, reflectate în acte de
incendiere intenţionată, vandalism sau intrare
prin efracţie pe o proprietate privată. Furtul cu
(de exemplu, tâlhăria) sau fără (de exemplu,
furtul din magazin) confruntarea cu victima
este un alt element potenţial al tabloului clinic.
În afară de încălcarea drepturilor altor persoane,
tinerii cu tulburare de conduită tind să ignore
regulile aplicabile vârstei lor şi să mintă, să
chiulească sau să depăşească „ora de culcare”,
pierzând chiar întreaga noapte.
Deşi DSM‑IV afirmă că tulburarea de
conduită poate surveni chiar de la 5 ‑ 6 ani,

Tabelul 2.3
Itemii pentru tulburarea de conduită (categoria C) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 Criteriile DSM-IV

29. Minte. A11. Minte adesea pentrtu a obţine bunuri sau favoruri
ori pentru a evita anumite obligaţii (adică „escrochează”
pe alţii).
30. Provoacă, ameninţă sau intimidează pe ceilalţi. A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe alţii.
31. Iniţiază bătăi. A2. Iniţiază adesea bătăi.
32. Fură lucruri. A12. A furat lucruri de valoare mare fără confruntare cu
victima (de exemplu, furt din magazine, dar fără efracţie;
plastografie).
33. Distruge în mod intenţionat lucrurile altora. A9. A distrus intenţionat lucrurile altora (altfel decât prin
incendiere).
34. Incendiază/dă foc intenţionat. A8. A incendiat cu intenţia de a cauza un prejudiciu
serios.
35. Foloseşte un obiect în timpul bătăilor (foarfecă, A3. A făcut uz de o armă care poate cauza o vătămare
piatră, băţ etc.). corporală serioasă altora (de exemplu băţ, cărămidă, sticlă
spartă, cuţit, armă de foc).
36. Manifestă cruzime fizică faţă de animale. A5. A fost crud fizic cu animale.
37. Manifestă cruzime fizică faţă de oameni. A4. A fost crud fizic cu alţi oameni.
38. Este preocupat/ă sau participă la activităţi cu A7. A forţat pe cineva la activitate sexuală.
implicaţii sexuale.
A6. A furat prin confruntare cu victima (de exemplu,
banditism, furt din poşete, estorcare, atac armat).
A10. A intrat prin efracţie în casa, dependinţele sau
autoturismul cuiva.
A13. Adesea lipseşte de acasă noaptea, în ciuda
interdicţiei părinţilor.
A14. A fugit de acasă noaptea.
A15. Chiuleşte adesea de la şcoală.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

32
aceasta este mult mai frecventă în copilăria
târzie sau adolescenţa timpurie. Se estimează că
între 6% şi 16% dintre băieţii şi între 2% şi 9%
dintre fetele de sub 18 ani îndeplinesc criteriile
pentru această tulburare. Din întreaga populaţie
clinică, între 1/3 şi 3/4 dintre cazurile care sunt
trimise la medicul specialist sunt reprezentate de
tulburări de conduită. La momentul redactării
acestui manual, datele epidemiologice privind
prevalenţa acestei tulburări la preşcolari sunt
limitate.
Dintre problemele asociate acestei tulburări,
se pot menţiona tulburările de învăţare, abilităţile
reduse de rezolvare de probleme şi percepţiile
sociale distorsionate. Mulţi copii cu tulburare
de conduită manifestă şi ADHD sau depresie.
Majoritatea au dificultăţi de relaţionare socială
cu alţi copii de aceeaşi vârstă.
Deşi există o abundenţă de teorii etiologice,
punctul central îl reprezintă mediul familial şi
calitatea relaţiei părinte–copil. O disciplină dură
sau inconsistentă, o supraveghere inadecvată şi
respingerea din partea părintelui, toate contribuie
la dezvoltarea tulburării de conduită.
S‑a apelat la o multitudine de abordări
pentru tratarea tulburării de conduită, inclusiv
la numeroase forme de terapie comportamentală
Tabelul 2.4
Comparaţie între Peer Conflict Scale (Categoria PCS)
şi simptomele tulburării de conduită din DSM-IV
ECI‑4
39. Smulge din mână lucrurile altor copii.
40. Aruncă cu obiecte în alţi copii.
41. Sparge sau distruge lucruri.
42. Aruncă priviri urâte sau face gesturi
ameninţătoare către alţi copii.
43. Înjură sau provoacă alţi copii, pentru a genera
conflicte.
44. Deteriorează lucrurile altor copii.
45. Loveşte, împinge sau pune piedică altor copii.
46. Ameninţă alţi copii că îi va lovi.
47. Se implică în bătăi cu alţi copii.
48. Supără alţi copii, pentru a-i provoca.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
(de exemplu, educarea părinţilor), remedierea
abilităţilor deficitare (de exemplu, învăţarea
modului de rezolvare a problemelor sociale
sau dezvoltarea abilităţilor sociale) şi terapia
de familie (de exemplu, schimbarea modelelor
de comunicare în cadrul familiei). Intervenţiile
timpurii şi prelungite care se axează pe mediu,
familie şi probleme personale au şanse reale să
fie eficiente. Eforturile unilaterale şi pe termen
scurt s‑au dovedit a fi inutile.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (C)
DSM‑IV enumeră cincisprezece simptome,
împărţite în patru categorii (agresiune faţă de
oameni şi animale, distrugerea proprietăţii,
fraudă sau furt, violări serioase ale regulilor). Cel
puţin trei simptome trebuie să se fi manifestat
în ultimele 12 luni, iar cel puţin un simptom
trebuie să fi fost prezent în ultimele 6 luni
pentru ca un copil să îndeplinească criteriile
acestei tulburări (scorul simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul/criteriul pentru ≥3).
Simptomele DSM‑IV şi cele corespunzătoare
din ECI‑4 sunt ilustrate în tabelul 2.3. Cea mai
semnificativă abatere de la DSM‑IV constă în
faptul că cinci simptome au fost eliminate din
Criteriile DSM-IV
A6. A furat cu confruntare cu victima (de exemplu,
banditism, furt din poşete, estorcare, atac armat).
A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe
alţii.
A9. A distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât
prin incendiere).
A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe
alţii.
A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe
alţii.
A9. A distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât
prin incendiere).
A2. Iniţiază adesea bătăi.
A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe
alţii.
A2. Iniţiază adesea bătăi.
A1. Adesea tiranizează, ameninţă sau intimidează pe
alţii.
33
ECI‑4. S‑a considerat a fi prea puţin probabil ca
un preşcolar să fie implicat în jafuri, intrări prin
efracţie, fugă de acasă şi chiulit şi, prin urmare,
itemii care reflectau astfel de comportamente nu
au fost incluşi. În vederea respectării „regulilor
de reformulare” generale ale ECI‑4 (capitolul 1),
celelalte simptome au fost modificate după cum
urmează:
a. indicatorii de frecvenţă au fost omişi,
datorită alternativelor de răspuns bazate
pe frecvenţă;
b. s‑a utilizat un limbaj mai comun.
În vederea respectării scopului principal, şi
anume crearea unui instrument de screening, s‑a
decis ca, pentru simptomele care se refereau la o
anumită gravitate, itemul ECI‑4 să fie formulat
astfel încât să reflecte simptomele specifice unui
grad de severitate de la uşor la moderat, pentru a
mări şansele ca toate situaţiile de comportament
relevant să fie raportate de evaluator. În
consecinţă, clinicianul este determinat de
răspunsul din ECI‑4 să investigheze mai detaliat
evenimentele în cauză şi ar putea emite o
opinie în cunoştinţă de cauză privind relevanţa
comportamentului pentru tulburarea de
conduită. Sunt furnizate două exemple în acest
sens. Itemul nr. 35 enumeră trei obiecte (foarfecă,
piatră, băţ), pe care un preşcolar le‑ar folosi drept
arme, înlocuind‑le astfel pe cele enumerate în
DSM‑IV (băţ, cărămidă, sticlă, cuţit, armă de foc).
La itemul nr. 38, este preocupat/ă sau participă la
activităţi cu implicaţii sexuale, se poate răspunde
afirmativ mult mai des decât la simptomul DSM,
„a obligat pe cineva la activitate sexuală”, dar
preocuparea sau implicarea în activităţi sexuale
a unui preşcolar ar fi semnificativă din punct
de vedere clinic şi ar necesita investigaţii mai
aprofundate. În cazul în care comportamentul nu
este suficient de grav, încât să poată fi considerat
un indicator al acestei tulburări, clinicianul
poate să ignore acest item. Deşi ECI‑4 poate
descoperi comportamente antisociale care nu
sunt relevante pentru tulburarea de conduită,
având în vedere implicaţiile pe termen lung
ale agresivităţii din copilărie, s‑a considerat că
specialistul ar trebui informat cu privire la toate
încălcările de reguli potenţial serioase şi că acesta
ar trebui să facă investigaţii suplimentare pentru
a decide semnificaţia acestora în vederea unui
34
diagnostic. Pentru un diagnostic de tulburare de
conduită, trebuie să se constate existenţa unei
deteriorări semnificative din punct de vedere
clinic a activităţii sociale şi şcolare.
Peer Conflict Scale (PCS)
Având în vedere că (a) agresivitatea la copii
evidenţiază probleme permanente de adaptare
în timpul anilor de şcoală elementară şi în
adolescenţă şi că (b) tulburarea de conduită, care
cuprinde agresivitatea faţă de alte persoane ca
simptom, este rareori diagnosticată în perioada
preşcolară (a se vedea capitolul 3), am decis să
includem în cadrul ECI‑4 o scală de agresivitate
faţă de alţi copii. Scala pe care am selectat‑o este
Peer Conflict Scale (Gadow, 1986), un instrument
pentru care am colectat o număr considerabil de
date despre validitate şi fidelitate pentru copiii
de şcoală elementară (Nolan şi Gadow, 1994) şi
preşcolari (Gadow şi Sprafkin, 1997a). Fiecare
item din Peer Conflict Scale corespunde unui
simptom al tulburării de conduită din DSM‑IV
(tabelul 2.4). Cu toate acestea, tulburarea de
conduită include o gamă mult mai amplă de
comportamente decât scala propusă.
Peer Conflict Scale cuprinde 10 itemi, care se
bazează pe categoriile de agresivitate fizică sau
verbală din ADHD School Observation Code sau
ADHD SOC (Gadow şi colab., 1996). Fiecare item
este cotat pe o scală de 4 puncte (deloc = 0, foarte
mult = 3). Studiile ştiinţifice indică faptul că Peer
Conflict Scale este sensibilă la efectele stimulante
ale medicamentelor la copiii cu ADHD (Gadow
şi colab., 1995; Gadow şi Sprafkin, 1997a).
După cum s‑a menţionat în capitolul 1,
cercetătorii din domeniul dezvoltării copilului
fac o distincţie între agresivitatea instrumentală
şi agresivitatea ostilă. Totuşi, această distincţie
nu se aplică în ceea ce priveşte răspunsurile la
itemii din PCS. Cu alte cuvinte, nu se doreşte
să se înţeleagă intenţia sau motivaţia care stă la
baza actului agresiv.
Comparaţie între PCS şi ADHD SOC
Tabelul 2.5 ilustrează itemii din Peer Conflict
Scale şi categoriile codificate de comportamente
din ADHD SOC. După cum reiese din tabel, toate
categoriile de comportament agresiv din ADHD
SOC sunt reprezentate în Peer Conflict Scale.
 ADHD SOC descrie câteva tipuri diferite de
comportament agresiv:
Agresivitatea verbală. Agresivitatea verbală
se referă la încercarea de a răni o altă persoană
cu ajutorul unor mijloace non fizice, precum
ameninţări verbale, bârfe, tachinări sau porecle.
Agresivitatea simbolică. Agresivitatea
simbolică se referă la comportamente prin care
copilul încearcă să rănească sau să ameninţe o altă
persoană ori să întrerupă o activitate individuală
sau de grup într‑o manieră nonverbală, care
nu presupune contact direct. Din această
categorie, putem menţiona: a alerga după un
alt copil, ameninţarea cu pumnul, aruncarea
de priviri urâte, scosul limbii, trişatul la jocuri.
Agresivitatea simbolică cuprinde întreaga
comunicare negativă nonverbală, care nu implică
un contact fizic. Se referă, de asemenea, la a
fura sau a pune stăpânire pe lucrurile unei alte
persoane, atunci când aceste lucruri nu se află pe
corpul persoanei agresate.
Agresivitatea faţă de obiecte. Atunci
când copilul provoacă stricăciuni unui obiect
prin lovirea, aruncarea etc. acestuia, acest
comportament este codificat drept agresivitate
faţă de obiecte. Dacă obiectul este aruncat spre o
altă persoană, acest comportament este codificat
drept un act de agresivitate fizică.
Agresivitatea fizică. Agresivitatea fizică se
manifestă atunci când copilul îşi direcţionează
comportamentul negativ împotriva unei alte
persoane, folosind o parte a corpului său (de
exemplu, lovirea, muşcatul, împinsul, punerea
Tabelul 2.5
Comparaţie între categoriile de comportamente dinADHD SOC şi Peer Conflict Scale din ECI‑4
PCS din ECI‑4
39. Smulge din mână lucrurile altor copii.
40. Aruncă cu obiecte în alţi copii.
41. Sparge sau distruge lucruri.
42. Aruncă priviri urâte sau face gesturi ameninţătoare către alţi
copii.
43. Înjură sau provoacă alţi copii, pentru a genera conflicte.
44. Deteriorează lucrurile altor copii.
45. Loveşte, împinge sau pune piedică altor copii.
46. Ameninţă alţi copii că îi va lovi.
47. Se implică în bătăi cu alţi copii.
48. Supără alţi copii pentru a-i provoca.
Itemii din Peer Conflict Scale. Toate drepturile rezervate, 1986 K.D. Gadow. Republicarea autorizată.
unei piedici) sau a unui obiect (de exemplu,
lovirea unui alt copil cu un obiect) şi agresatul
răspunde fie neutru, fie negativ (de exemplu,
ripostează, face grimase, se plânge).
Anxietatea de separare (D)
Anxietatea de separare este singura
tulburare de anxietate care apare exclusiv la copii
(debutul trebuie să fie înainte de 18 ani). Aceasta
se referă la copiii care devin excesiv de anxioşi
(în comparaţie cu alţii de aceeaşi vârstă), când
anticipă sau resimt o separare de persoana de care
sunt ataşaţi, de obicei părintele (părinţii). Deseori,
copiii cu această tulburare sunt îngrijoraţi de
producerea unor posibile evenimente nefericite
care îi vor separa de părinţii lor (de exemplu,
părintele este implicat într‑un accident rutier,
copilul este pierdut sau răpit). Copilul care
manifestă anxietate de separare încearcă să
rămână cu părintele său şi protestează sau evită
despărţirile, comportamente care deseori se
concretizează în încercări de a nu merge la şcoală
sau grădiniţă, refuzul de a merge la culcare fără
un părinte sau manifestări isterice când părintele
încearcă să plece de acasă fără copil. Frica de
separare poate produce coşmaruri (copilul
visează despre catastrofe care îl vor despărţi de
părinţi) sau simptome fizice (copilul are dureri
de cap sau de stomac, când anticipă sau trece
printr‑o despărţire). Deşi studiile cu privire la
prevalenţa tulburării estimează că aproximativ
Categoriile ADHD SOC
Agresivitate fizică
Agresivitate fizică
Agresivitate faţă de obiecte
Agresivitate simbolică
Agresivitate verbală
Agresivitate faţă de obiecte
Agresivitate fizică
Agresivitate verbală
Agresivitate fizică
Toate categoriile de agresivitate
35
 Tabelul 2.6
Itemii pentru anxietatea de separare (categoria D) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 Criteriile DSM-IV

49. Devine foarte supărat/ă când trebuie
să plece de acasă sau să se despartă de
părinţi.
50. Este îngrijorat/ă că părinţii vor păţi
ceva rău sau că pleacă de acasă şi nu se
vor mai întoarce.
51. Este îngrijorat/ă că un dezastru (se
pierde sau este răpit etc.) Îl/o va despărţi
de părinţii săi.
52. Încearcă să evite să meargă la
grădiniţă, pentru a sta acasă cu părintele.
53. Este îngrijorat/ă dacă este lăsat/ă acasă
singur/ă sau cu o dădacă.
54. Îi este frică să doarmă fără un părinte
lângă el/ea.
55. Are coşmaruri că va fi despărţit/ă de
părinţii săi.
56. Se plânge că se simte rău când se
aşteaptă să fie despărţit/ă de casă/părinţi.
A1. Detresă excesivă recurentă când survine sau este anticipată
separarea de casă sau de persoanele de ataşament major.
A2. Teamă excesivă şi persistentă în legătură cu pierderea sau
posibila vătămare care s-ar putea întâmpla persoanelor de
ataşament major.
A3. Teamă excesivă şi persistentă că un eveniment nefericit va
duce la separarea de o persoană de ataşament major.
A4. Opoziţie sau refuz persistent de a merge la şcoală sau în altă
parte din cauza fricii de separare.
A5. Teamă sau opoziţie excesivă şi persistentă la a rămâne acasă,
singur sau fără persoanele de ataşament major, ori în alte situaţii,
fără adulţi importanţi
A6. Opoziţie sau refuz persistent de a merge la culcare, fără să fie
alături o persoană de ataşament major ori de a dormi departe de
casă.
A7. Coşmaruri repetate implicând tema separării.
A8. Acuzarea repetată de simptome somatice (cum ar fi durerile
de cap, durerle de stomac, greaţa sau voma) când survine sau este
anticipată separarea de persoanele de ataşament major.

Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

42% dintre copii au această tulburare, există Descrierea ECI‑4 (D)

foarte puţine studii realizate pe grupa de vârstă
preşcolară.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (D)
DSM‑IV enumeră opt simptome (a se vedea
Tabelul 2.6), dintre care cel puţin trei trebuie
să fie prezente pentru a îndeplini criteriile de
diagnostic (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul/ criteriul ≥ 3). Tulburarea trebuie să
fie prezentă timp de cel puţin 4 luni şi să împiedice
funcţionarea normală în mai multe domenii
importante de activitate. Tulburarea trebuie
să debuteze înainte de 18 ani, iar simptomele
nu trebuie să fie mai bine justificate de o altă
tulburare, în special de tulburarea de dezvoltare
pervazivă sau de o tulburare psihotică.
Toate descrierile din DSM‑IV privind
anxietatea de separare (Categoria D) au fost
reformulate în ECI‑4, pentru a deveni mai uşor de
înţeles pentru părinţi (a se vedea tabelul 2.6). De
exemplu, în loc de a folosi expresia „persoanele
de ataşament major”, utilizată în mod repetat
în DSM‑IV, am introdus cuvintele „părinţi” sau
„acasă”.
Fobia specifică (E‑57)
Fobia specifică se referă la o frică intensă şi
persistentă de un anumit obiect, eveniment sau
o situaţie (de exemplu, câini, înălţime, lift sau de
a rămâne singur). Situaţia în cauză este evitată
pe cât posibil, iar dacă se întâmplă, copilul
reacţionează cu o anxietate extremă, care poate
îmbrăca forma plânsului, agitaţiei, imobilităţii

36
 Tabelul 2.7
Itemii de screening pentru alte tulburări anxioase (Categoria E) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 Criteriile DSM-IV

57. Este mult prea fricos/fricoasă faţa Frică marcată şi persistentă, excesivă sau nejustificată, provocată de
de (sau încearcă să evite) anumite prezenţa sau de anticiparea unui obiect sau a unei situaţii specifice (de
obiecte sau situaţii specifice. exemplu, zbor, înălţimi, animale, administrarea unie injecţii, vederea
sângelui). Expunerea la stimulul fobic provoacă aproape în mod
constant un răspuns anxios imediat. Notă: la copii, anxietatea poate fi
exprimată prin exclamaţii, accese coleroase, stupefacţie sau agăţare de
ceva. Situaţia (situaţiile) fobică este evitată sau îndurată cu anxietate
sau detresă intensă.
58. Nu îşi poate scoate din minte Gânduri, impulsuri sau imagini recurente şi persistente care sunt
gânduri care îl/o îngrijorează (îi este percepute la un moment dat, în timpul tulburării, ca fiind intruzive
frică de microbi sau că nu reuşeşte să şi inadecvate şi care produc anxietate şi detresă marcată. Gândurile,
facă lucrurile perfect etc.). impulsurile sau imaginile nu sunt doar preocupări excesive despre
probleme reale. Persoana încearcă să ignore sau să suprime astfel
de gânduri sau impulsuri sau să le neutralizeze cu alte gânduri sau
acţiuni.
59. Se simte obligat/ă să desfăşoare Comportamente repetitive (de exemplu, spălatul pe mâini, alinierea
activităţi într-un mod rigid, precis obiectelor, verificare) sau acte mentale (de exemplu, a spune rugăciuni,
sau neobişnuit (să îşi alinieze a număra, a repeta cuvinte în linişte), pe care persoana se simte obligată
jucăriile într-un anume fel etc.). să le facă drept răspuns la o obsesie sau pentru a respecta nişte reguli
rigide. Comportamentele sau actele mentale au scopul de a preveni
sau a reduce detresa sau de a preveni un eveniment sau o situaţie care
provoacă frică; totuşi, aceste comportamente sau acte mentale nu sunt
legate în mod realist de ceea ce ar trebui să neutralizeze sau să prevină
sau sunt, în mod evident, exagerate.
60. Face mişcări neobişnuite fără Mişcări motorii involuntare, bruşte, rapide, recurente, nonritmice,
niciun motiv (clipeşte, are convulsii, stereotipe
îşi linge buzele, îşi mişcă capul etc.).
61. Scoate sunete aparent fără niciun Verbalizare involuntară, bruscă, rapidă, recurentă, stereotipă
motiv (tuşeşte, îşi drege vocea, îşi
trage nasul, mormăie).
65. Refuză să vorbească cu alte Incapacitate cronică de a vorbi în situaţii sociale specifice (în care se
persoane în afară de membrii aşteaptă să se vorbească, de exemplu, la şcoală), deşi vorbeşte în alte
familiei. situaţii
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

(freezing) sau agăţării de un îngrijitor (tabelul 2.7).
Pentru că anumite frici din timpul copilăriei sunt
adecvate stadiului de dezvoltare (de exemplu,
frica preşcolarilor de animale, de tunete, fulgere
sau întuneric), identificarea unei fobii trebuie să
ţină seama de vârsta individului. Fobia trebuie să
împiedice o activitate normală, adică diagnosticul
ar fi greşit în cazul unui individ a cărui viaţă
cotidiană nu este afectată de frică (de exemplu,
o persoană care locuieşte la oraş şi căreia îi este
frică de şerpi nu poate fi calificată ca având o
fobie specifică de şerpi). În cazurile în care frica
are o legătură mai precisă cu o altă tulburare,
trebuie ales diagnosticul cel mai potrivit. De
exemplu, frica de a fi separat de părinţi ar fi
diagnosticată drept anxietate de separare, iar
frica de a interacţiona cu persoane necunoscute
de aceeaşi vârstă ar fi diagnosticată ca fobie
socială. La momentul redactării acestui manual,
datele epidemiologice privind prevalenţa acestei
tulburări la preşcolari nu sunt disponibile.
Descrierea ECI‑4 (E‑57)
ECI-4 conţine un item (Itemul nr. 57) pentru
fobie specifică, şi anume este exagerat de fricos faţă
de [sau încearcă să evite] obiecte şi situaţii specifice.
Criteriile de diagnostic corespunzătoare din
DSM‑IV sunt ilustrate în tabelul 2.7.

37
 Tulburarea obsesiv‑compulsivă
(E‑58, E‑59)
Tulburarea obsesivo−compulsivă se carac-
terizează prin obsesii sau compulsii care
împiedică în mod evident funcţionarea normală
a unui individ, solicitând mult timp şi generând
detresă. O obsesie este un gând recurent care
deranjează persoana (dar aceste gânduri nu
reprezintă grijile cotidiene). Obsesiile obişnuite
se concentrează pe ideea că lucrurile atinse
sunt contaminate cu microbi, dubii (teama că
au uitat aragazul pornit sau uşa descuiată)
sau disconfort pentru că lucrurile nu sunt în
ordine (nu sunt aranjate la acelaşi nivel, nu sunt
aliniate). La copii şi adolescenţi, unele dintre
cele mai comune obsesii se axează pe murdărie
sau germeni, evitarea pericolelor, simetrie şi
religiozitate. Compulsiile sunt acţiuni repetitive,
pe care persoanele se simt obligate să le realizeze
pentru a reduce anxietatea sau detresa şi, deseori,
corespund, unei obsesii. La copii şi adolescenţi,
unele dintre cele mai comune compulsii sunt
spălatul pe mâini, duşurile, îmbăierea, spălatul
pe dinţi, periatul, verificatul (uşilor, obiectelor,
temelor etc.). În general, copiii nu îşi dau
seama că acea compulsie este iraţională şi nu
pot explica motivul pentru care „trebuie” să
adopte acele comportamente stereotipe. Dacă
alte persoane încearcă să intervină în aceste
comportamente, copiii devin foarte stresaţi.
Obsesiile şi compulsiile trebuie să producă
detresă accentuată, să solicite mult timp (peste o
oră pe zi) sau să împiedice în mod semnificativ
activitatea copilului şi să nu poată fi justificate de
un alt diagnostic, o substanţă (de exemplu, drog)
sau de o stare medicală. În prezent, nu există
date epidemiologice privind prevalenţa acestei
tulburări la preşcolari.
Descrierea ECI‑4 (E‑58, E‑59)
ECI‑4 include un item pentru o obsesie
(tabelul 2.7), itemul nr. 58, şi anume, nu îşi poate
scoate din minte gânduri care îl/o îngrijorează (îi este
frică de microbi sau că nu reuşeşte să facă lucrurile
perfect etc.). Dacă la acest item se răspunde
afirmativ, clinicianul trebuie să facă diferenţa
între o simplă îngrijorare excesivă cu privire la
probleme reale de viaţa şi o obsesie adevărată.
Există un item din ECI‑4 pentru o compulsie,
38
itemul nr. 59, şi anume, se simte obligat/ă să
desfăşoare activităţi într‑un mod rigid, precis sau
neobişnuit (să îşi alinieze jucăriile într‑un anume fel
etc.). După cum am menţionat anterior, DSM‑IV
solicită ca aceste comportamente compulsive să
fie realizate pentru a reduce detresa sau a preveni
o situaţie înspăimântătoare şi sunt în mod evident
iraţionale sau exagerate. Totuşi, este deseori
dificil pentru un copil să ştie sau să poată exprima
motivul care stă la baza comportamentului său
şi, prin urmare, acest criteriu poate fi folosit doar
cu ajutorul unor tehnici clinice rafinate şi nu doar
cu un chestionar.
Ticurile (E‑60, E‑61)
DSM‑IV recunoaşte trei tipuri specifice de
ticuri: tulburarea Tourette, ticul vocal sau motor
cronic şi ticul tranzitor, fiecare impunând ca
debutul tulburării să fie înainte de 18 ani, iar
prezenţa ticului să nu fie limitată la perioade
de intoxicaţie cu substanţe psiho‑active sau
ticul să fie provocat de afecţiuni ale sistemului
nervos central. Trăsăturile principale care
individualizează aceste tulburări sunt numărul şi
tipul ticurilor, precum şi durata stărilor. DSM‑IV
include o a patra categorie de diagnostic, ticul
fără altă specificaţie, care nu îndeplineşte criteriile
unui anumit tic.
Ticul este definit ca o mişcare motorie sau
o vocalizare, care este bruscă, rapidă, recurentă,
nonritmică, stereotipă. Aceste tulburări sunt
destul de frecvente la copii, iar prezenţa unor
condiţii de comorbiditate duce la recomandarea
unui program de educaţie specială sau a unei
evaluări psihiatrice. Aproximativ o treime
dintre copiii supuşi unei evaluări pentru ADHD
manifestă ticuri. Deşi tulburarea Tourette este
considerată a fi o tulburare rară (4‑5 la 10 000),
descoperirile recente sugerează că tulburarea
este totuşi mai frecventă, posibil de peste 1% la
băieţi şi 0,1% la fete (Comings şi colab., 1990).
Procentele raportate pentru ticurile semnificative,
frecvente, cronice sunt de două‑trei ori mai mari.
Mai este nevoie de multă muncă, înainte de a
putea emite afirmaţii ferme despre prevalenţa
ticurilor la preşcolari. Raportul dintre frecvenţa
băieţilor şi cea a fetelor cu tulburarea Tourette
este de 6 la 1, dar când se exclud pacienţii cu
ADHD, raportul este mai mic, şi anume de 3:1.
Vârsta medie de debut a ticurilor la persoane care
suferă de tulburarea Tourette este 7 ani.
Încercările de a aplica analize descriptive
diversităţii ticurilor şi fenomenelor asociate
ticurilor au dus la conturarea unor categorii
diferite de ticuri bazate pe audibilitate (motor vs.
vocal) şi pe numărul grupelor musculare sau al
elementelor vocale implicate (complexitate): (a)
ticurile motorii simple sunt, în general, contracţii
convulsive rapide ale grupelor musculare
agoniste şi antagoniste (de exemplu, clipit,
mişcări oculare rapide, iactaţia capului, ridicatul
din umeri, grimasele faciale, mişcarea gurii sau
a buzelor, muşcatul limbii, mişcatul mâinii şi a
degetelor); (b) ticurile motorii complexe implică
mai multe grupe musculare, precum mişcările
musculare coordonate (de exemplu, atingerea
feţei cu mâna) sau un grup de ticuri motorii simple
coordonate şi progresive (de exemplu, un model
de mişcare a buzelor, nasului şi sprâncenelor,
într‑un interval scurt de timp); (c) ticurile vocale
simple (denumite şi ticuri fonice simple) sunt
caracterizate, de obicei, de sunete involuntare,
nearticulate (de exemplu, dresul vocii, fornăitul,
tuşitul, şuieratul, chiţăitul, mârâitul); şi (d)
Tabelul 2.8
Itemii pentru anxietate generalizată (categoria E) din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
62. Este îngrijorat/ă că alţi copii pot face lucrurile
mai bine decât el/ea.
63. Se îngrijorează mai mult decât alţi copii.
64. Se plânge de probleme fizice nejustificate
(dureri, inclusiv de stomac etc.).
67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei.
10. Dă din mâini/picioare sau se „fâţâie” pe scaun.
81. Îi este greu să adoarmă.
82. Se trezeşte plângând în timpul nopţii.
83. Se trezeşte mult mai devreme decât de obicei.
84. Se cuibăreşte în patul părinţilor, în timpul
nopţii.
2. Îi este greu să fie atent/ă la activităţile de studiu
sau de joacă (să se uite la cărţi cu imagini etc.).
71. Are foarte puţină energie sau este obosit/ă în
mod nejustificat.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
ticurile vocale complexe (denumite şi ticuri
fonice complexe) se manifestă prin pronunţarea
involuntară a unor cuvinte, expresii şi propoziţii,
care pot fi introduse într‑o conversaţie normală,
exprimate în timpul unei perioade de tăcere
sau spuse pentru sine (de exemplu, repetarea
ultimelor sunete, cuvinte sau fraze auzite
[ecolalia]; repetarea propriilor sunete sau cuvinte
[palilalia] şi pronunţarea unor cuvinte sau fraze
inacceptabile social [coprolalia]). Deşi coprolalia
a devenit sinonimă cu tulburarea Tourette,
aceasta apare relativ rar la copiii prepuberali cu
tulburarea Tourette. Unele persoane care suferă
de tulburarea Tourette (mai degrabă adolescenţi
şi adulţi) manifestă ticuri intenţionate sau
voluntare, ca răspuns la senzaţii somatice (de
exemplu, gâdilatul sau senzaţia de mâncărime a
nasului înainte de corugaţia nasului, un impuls
greu de definit). Există o mare variaţie inter‑ şi
intra‑ pacient, în ceea ce priveşte recunoaşterea
unui tic şi capacitatea de a suprima şi masca
ticurile.
Comorbiditatea la persoanele cu ticuri
reprezintă mai degrabă regula, decât excepţia,
în special la copiii supuşi evaluărilor clinice.
Criteriile DSM-IV
A. Anxietate şi preocupare (expectaţie aprehensivă),
survenind mai multe zile da decât nu timp de cel puţin
6 luni, în legătură cu un număr de evenimente sau
activităţi (cum ar fi performanţa în muncă sau şcolară).
B. Persoana constată că este dificil să îşi controleze
preocuparea.
C5. Tensiune musculară.
C4. Iritabilitate.
C1. Nelinişte sau sentimentul de stat ca pe ghimpi.
C6. Perturbare de somn (dificultate în a adormi sau în a
rămâne adormit ori somn neliniştit, nesatisfăcător).
C3. Dificultate în concentrare sau senzaţia de vid mintal.
C2. Oboseşte uşor.
39
Tulburările asociate pot cuprinde ADHD, tulbu-
rări de învăţare, tulburarea obsesiv‑compulsivă
şi alte tulburări anxioase, tulburări de dispoziţie
şi automutilare.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (E‑60, E‑61)
Tulburarea Tourette se caracterizează prin
(a) ticuri motorii multiple şi unul sau mai multe
ticuri vocale pe parcursul existenţei tulburării
(deşi nu neapărat simultane); (b) ticurile apar
de mai multe ori pe zi (de obicei în accese),
aproape zilnic sau intermitent, pe o perioadă
de peste 1 an, iar în acest interval de timp,
episoadele fără ticuri nu durează mai mult de 3
luni; (c) ticurile împiedică o activitate academică
şi socială normală şi (d) tulburarea debutează
înainte de 18 ani. Poate cea mai mare confuzie
privind diagnosticarea este generată de ticurile
vocale. Este important de subliniat faptul că
diagnosticarea nu impune prezenţa ticurilor la
momentul evaluării. Mai mult, ticurile vocale
cuprind şi inspiratul şi expiratul forţat de aer pe
nas, dresul vocii şi tuşitul, toate putând fi foarte
uşor diagnosticate în mod eronat ca simptome
ale unei infecţii de tract respirator superior sau
ale unei reacţii alergice.
Ticul vocal sau motor cronic diferă de
tulburarea Tourette doar prin faptul că fie ticurile
motorii, fie cele vocale au fost prezente timp de
peste 1 an, dar nu ambele tipuri simultan. Există
anumite argumente care sugerează că tulburarea
Tourette şi ticurile motorii cronice sunt genetic
legate, iar unii cercetători s‑au întrebat dacă
acestea sunt, de fapt, tulburări separate, deoarece
mulţi pacienţi diagnosticaţi cu un tic motor cronic
dezvoltă ulterior (sau se află că au manifestat
anterior) ticuri vocale. Cu toate acestea, alte
argumente susţin că unele cazuri de ticuri motorii
cronice sunt fenocopii ale tulburării Tourette.
Diferenţa esenţială între ticul tranzitor şi alte
ticuri o reprezintă durata afecţiunii (cel puţin 4
săptămâni, dar nu mai mult de 12 luni). Criteriul
de excludere nu reprezintă un indicator pentru
existenţa anterioară a unei tulburări Tourette sau
a unui tic vocal sau motor cronic.
Descrierea ECI‑4 (E‑60, E‑61)
ECI‑4 cuprinde doi itemi care se referă
la simptomele specifice ticurilor (tabelul 2.7).
40
Itemul nr. 60, face anumite mişcări aparent fără motiv
(clipit, convulsii, linsul buzelor, mişcări din cap etc.)
se referă la ticurile motorii. Exemplele de ticuri
motorii complexe au fost eliminate, deoarece
este neobişnuit pentru copiii prepuberali să
manifeste ticuri motorii complexe în absenţa
ticurilor motorii simple. În plus, itemul nr. 59
(care se referă la compulsiile asociate tulburării
obsesiv‑compulsive) ar trebui să detecteze
ticurile motorii complexe, deoarece acestea sunt
greu de diferenţiat de compulsii. Itemul nr.61,
scoate sunete aparent fără motiv (tuse, dresul vocii,
inspirat şi expirat forţat de aer pe nas, mormăit etc.),
este conceput pentru a evalua ticurile vocale.
Ca şi în cazul categoriei ticurilor motorii, sunt
menţionate doar exemple de ticuri simple,
deoarece acestea sunt mai frecvente decât cele
complexe, cele din urmă nemanifestându‑se în
absenţa celor simple.
Anxietatea generalizată (E‑62 – E‑64)
Anxietatea generalizată se aplică persoanelor
de orice vârstă şi cuprinde mai nou ceea ce
DSM‑III‑R numea anxietatea excesivă a copilă-
riei. Trăsătura principală a anxietăţii generalizate
este anxietatea sau preocuparea excesivă şi
de necontrolat. Copiii care manifestă această
tulburare sunt preocupaţi de comportamentul
şi competenţa lor în diferite aspecte ale vieţii,
precum performanţa şcolară, abilităţile sportive
şi relaţiile sociale. Aceştia pot să încerce să
atingă perfecţiunea în mai multe domenii, pot
să fie extrem de duri cu sine şi par să necesite
asigurări permanente din partea adulţilor cu
privire la performanţele lor. Preocupările lor
se pot axa şi pe evenimente incerte, precum
cutremure sau războaie nucleare. Persoanele
care suferă de anxietate generalizată sunt deseori
agitate, fiind uneori chiar foarte uşor de iritat.
Anxietatea se exprimă frecvent prin tensiune
musculară. Simptomele cognitive sunt cele
obişnuite, în special dificultăţi de concentrare
sau o stare anxioasă atât de pronunţată, încât
întrerupe somnul, iar persoana se plânge de
oboseală sau de fatigabilitate rapidă. Diferenţa
faţă de preocupările normale constă în faptul
că, în cazul anxietăţii generalizate, preocupările
(a) nu pot fi controlate, (b) intervin în existenţa
cotidiană, afectând concentrarea sau activitatea
şi (c) sunt mai intense, pervazive şi de lungă
durată. La momentul redactării acestui manual,
datele epidemiologice privind prevalenţa acestei
tulburări la preşcolari sunt limitate.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (E‑62 la E‑64)
Persoana care suferă de anxietate generalizată
îşi controlează cu dificultate preocupările, fapt
care împiedică o activitate normală în domeniile
importante de funcţionare. DSM‑IV enumeră
şase simptome suplimentare (a se vedea tabelul
2.8), cel puţin unul fiind necesar să se manifeste
(cel puţin trei simptome sunt necesare în cazul
adulţilor) în cea mai mare parte a ultimelor 6 luni.
În cazul în care preocupările se axează pe situaţii
sau evenimente care sunt mai relevante pentru
o altă tulburare, atunci nu se pune diagnosticul
de anxietate generalizată. De exemplu, dacă
preocupările privesc separarea de părinţi, este
mai adecvat un diagnostic de anxietate de
separare. Din păcate, DSM‑IV nu oferă sugestii
pentru aplicarea criteriilor de diagnostic specifice
anxietăţii generalizate la copiii de vârste fragede.
Descrierea ECI‑4 (E‑62 LA E‑64)
Tabelul 2.8 prezintă simptomele DSM‑IV
pentru anxietate generalizată şi itemii
corespunzători din ECI‑4. Trei itemi sunt
prezentaţi în cadrul Categoriei E (itemii nr. 62
– nr. 64), iar ceilalţi cinci sunt încadraţi la alte
categorii. O serie de itemi au fost reformulaţi
pentru a fi adecvaţi copiilor cu vârste între 3 şi
6 ani. De exemplu, tensiunea musculară nu ni
s‑a părut un simptom adecvat pentru un copil
preşcolar şi a fost înlocuit cu plângeri referitoare
la simptome fizice (itemul nr. 64). Simptomul
referitor la controlarea dificilă a preocupărilor (B)
a fost înlocuit cu itemul nr. 63, se îngrijorează mai
mult decât alţi copii. Simptomele de neastâmpăr
au fost traduse ca nervozitate motrică (itemul
nr. 10, dă din mâini/picioare sau se mişcă pe
scaun). Simptomul specific tulburării de somn
corespunde Categoriei H, care include diferite
manifestări ale întreruperilor de somn la copiii
mici.
Mutismul selectiv (E‑65)
Mutismul selectiv, denumit mutism electiv
în versiunile anterioare ale DSM, se referă la
o stare în care copilul nu vorbeşte în una sau
mai multe situaţii în care vorbitul este aşteptat,
dar vorbeşte în alte împrejurări. Copilul poate
comunica prin mijloace nonverbale (de exemplu,
gestică, indicat cu degetul) sau prin propoziţii
scurte. Această tulburare este inclusă în ECI‑4
ca item, împreună cu alte tulburări anxioase,
deoarece este deseori asociată cu timiditatea şi
frica socială (de exemplu, de a se umili). Studiile
de cercetare privind copiii de şcoală elementară
cu mutism selectiv indică faptul că această
tulburare este (a) de două ori mai comună la
fete, (b) nu este de obicei precipitată de o traumă
psihologică şi (c) este asociată în mod frecvent cu
fobia socială şi cu tulburarea evitativă, dar nu cu
alte tulburări psihiatrice, în afară de tulburările
anxioase (Black şi Uhde, 1995). Mai mult, există
o prevalenţă mare a mutismului selectiv, a
fobiei sociale şi a tulburării de evitare la rudele
de gradul I. Prevalenţa mutismului selectiv
persistent este de aproximativ 0,5%‑1% la copiii
şcolari, dar datele epidemiologice privind
preşcolarii nu sunt disponibile momentan. Deşi
s‑a afirmat că acei copii care suferă de mutism
selectiv manifestă deseori opoziţie şi control, cu
schimbări frecvente de dispoziţie, totuşi nu toate
studiile susţin această concluzie (Black şi Uhde,
1995).
Descrierea ECI‑4 (E‑65)
DSM‑IV prezintă un simptom major de
mutism selectiv (tabelul 2.7), şi anume refuzul
de a vorbi în anumite situaţii sociale, în ciuda
faptului că vorbeşte în alte împrejurări. Această
imposibilitate de a vorbi nu poate fi explicată
printr‑o tulburare de limbaj, o tulburare de
dezvoltare pervazivă, o tulburare psihotică sau
printr‑un disconfort cu exprimarea orală (astfel
cum se întâmplă în cazul imigranţilor, a căror
limbă principală nu este cea vorbită în mod
curent). Imposibilitatea de a vorbi trebuie să
afecteze performanţa şcolară şi socială şi să fie
prezentă cel puţin 1 lună.
41

Itemii pentru tulburarea depresivă majoră (Categoria F) din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
66. Este trist/ă în cea mai mare parte a
zilei.
76. A devenit mai sensibil/ă sau mai
plângăcios/plângăcioasă decât în mod
obişnuit.
67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a
zilei.
68. Pare dezinteresat/ă de activităţi
distractive sau de a se juca cu alţi copii.
69. Vorbeşte despre moarte sau suicid.
70. Are o părere proastă despre sine (de
exemplu, spune că este un copil rău).
71. Are foarte puţină energie sau este
obosit/ă în mod nejustificat.
72. A suferit o schimbare în ceea ce
priveşte pofta de mâncare sau greutatea
normală.
73. A suferit o schimbare în ceea ce
priveşte programul său normal de somn –
nu reuşeşte să adoarmă sau doarme prea
mult.
74. A suferit o schimbare în ceea ce
priveşte nivelul său normal de activitate –
hiperactiv sau inactiv.
75. A suferit o schimbare în ceea ce
priveşte capacitatea sa de concentrare sau
de a lua decizii.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
Tulburările de dispoziţie (F)
Este foarte important să se facă distincţie
între referirile la depresie ca simptom sau ca o
tulburare. Termenul „depresie” este folosit în
vorbirea curentă pentru a descrie sentimente
de tristeţe sau o dispoziţie nefericită. Când
simptomul de dispoziţie deprimată este însoţit
de alte simptome, precum schimbarea poftei de
42
Tabelul 2.9
Criteriile DSM
A1. Dispoziţie depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în
fiecare zi, indicată fie de relatarea personală (de exemplu, se simte
trist sau inutil), fie de observaţia făcută de alţii (de exemplu, pare
înlăcrimat). Notă: la copii şi adolescenţi dispoziţia poate fi iritabilă.
A2. Diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau
aproape toate activităţile, în cea mai mare parte a zilei, aproape
în fiecare zi (după cum este indicat, fie prin relatare personală, fie
prin observaţii făcute de alţii).
A9. Gânduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte),
ideaţie suicidară recurentă, fără un plan anume ori o tentativă de
suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.
A7. Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată
(care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi (nu numai autoreproş
sau culpabilizare în legătură cu faptul de a fi suferind).
A6. Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.
A3. Pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori
luare în greutate (de exemplu, o modificare de mai mult de 5%
din greutatea corpului într-o lună) ori scădere sau creşterea
apetitului aproape în fiecare zi. Notă: la copii, se ia în considerare
incapacitatea de a creş-te în greutate conform aşteptărilor.
A4. Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.
A5. Agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi
(observabilă de către alţii, nu numai senzaţiile subiective de
nelinişte sau de lentoare).
A8. Diminuarea capacităţii de a gândi sau de a se concentra ori
indecizie aproape în fiecare zi (fie relatată de către persoană, fie
observată de alţii).
mâncare, a programului de somn, a capacităţii
de concentrare, a concepţiei asupra vieţii şi în
alte domenii de activitate, termenul se foloseşte
pentru a descrie un sindrom sau o tulburare.
Dispoziţia deprimată este trăsătura cheie a
tulburărilor depresive. Copiii care suferă de o
tulburare depresivă pot părea trişti sau „abătuţi”,
zâmbesc rar şi spun că se simt nefericiţi. Având în
vedere faptul că, în general, copiii de vârste mici
nu pot să îşi catalogheze sentimentele, se admite
că ceea ce exprimă aceştia este mai degrabă o
dispoziţie iritabilă decât una depresivă.
Tulburările depresive pot fi însoţite de
sentimente de inutilitate sau de stimă de sine
scăzută. Copiii cu asemenea tulburări spun că
au impresia că alţi copii sunt mai buni (sau fac
lucruri mai bine) decât ei, lucru care poate fi
dedus uneori din reticenţa lor de a participa la
anumite activităţi. Se poate constata şi o lipsă a
concentrării. Copilului căruia îi plăcea odată să
i se citească, i se poate părea acum dificil să se
concentreze asupra poveştii, indiferent pentru ce
perioadă de timp.
Problemele de apetit şi de somn sunt asociate
frecvent cu tulburările depresive. În general,
pofta de mâncare scade, iar copilul pierde în
greutate sau câştigă prea puţin în greutate faţă
de standardul normal, dar există şi cazuri în care
copilul cu tulburare depresivă mănâncă mai mult
decât de obicei şi se îngraşă. Tulburările de somn
se manifestă în general sub forma unor dificultăţi
în a adormi, dar presupun şi trezitul în timpul
nopţii sau dimineaţa foarte devreme fără a reuşi
să adoarmă din nou. Mai rar, copiii cu o tulburare
depresivă dorm mai mult decât de obicei, fie în
timpul nopţii, fie în timpul zilei.
Tabelul 2.10
Itemii pentru tulburarea distimică (Categoria F) din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
66. Este trist/ă în cea mai mare parte a zilei.
76. A devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/
plângăcioasă decât în mod obişnuit.
67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei.
70. Are o părere proastă despre sine (de exemplu,
spune că este un copil rău).
71. Are foarte puţină energie sau este obosit/ă în
mod nejustificat.
72. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte pofta
de mâncare sau greutatea normală.
73. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte
programul său normal de somn – nu reuşeşte să
adoarmă sau doarme prea mult.
75. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte
capacitatea sa de concentrare sau de a lua decizii.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
Tulburările depresive se caracterizează şi
prin fatigabilitate sau lipsă de energie. Copilul
cu tulburare depresivă poate apărea apatic şi să
răspundă cerinţelor adultului de a face ceva cu
„Sunt mult prea obosit”. Sarcinile zilnice, dacă
sunt îndeplinite, par a fi duse la capăt cu foarte
mare efort.
În afara simptomelor expuse anterior, un tip
de tulburare depresivă (tulburarea depresivă
majoră) se caracterizează şi printr‑un interes
redus faţă de aproape toate activităţile, gânduri
recurente privind moartea sau sinuciderea şi
lentoare sau agitaţie psihomotorie. Părinţii pot
constata o pierdere a interesului manifestat de
copilul lor de a se juca cu alţi copii sau de a face
lucruri distractive. Gândurile recurente privind
moartea sau sinuciderea (sau chiar tentative
în acest sens) sunt, de asemenea, asociate cu
tulburarea depresivă majoră. Un copil cu această
tulburare poate părea că se mişcă sau vorbeşte
mai lent decât în mod normal sau că este agitat
(de exemplu, îşi răsuceşte mâinile, se plimbă),
dar aceste schimbări sunt mai frecvente la adulţi
decât la copii.
Odată considerată o afecţiune rară, studiile
indică o prevalenţă a tulburării depresive
majore la copiii prepuberali de aproximativ 2%.
Prevalenţa acestei tulburări la preşcolari nu este
Criteriile DSM
A1. Dispoziţie depresivă (sau stare de iritabilitate, la copii
şi adolescenţi) în cea mai mare parte a zilei, mai multe
zile da decât nu, după cum este indicat fie din relatarea
subiectului, fie din observaţiile făcute de alţii, de cel puţin
2 ani (la copii şi adolescenţi durata trebuie să fie de cel
puţin 1 an.).
B4. Stimă de sine scăzută.
B3. Energie scăzută sau fatigabilitate.
B6. Sentimente de disperare.
B1. Apetit redus sau mâncat excesiv.
B2. Insomnie sau hipersomnie.
B5. Capacitate de concentrare redusă sau dificultate în a
lua decizii.
43
cunoscută, dar se consideră a fi foarte rară. Mulţi
dintre copiii care îndeplinesc criteriile pentru
depresie nu sunt duşi la consiliere psihologică
sau psihiatrică şi doar puţini sunt supuşi unui
tratament medicamentos. Copiii cu tulburare
depresivă majoră nu se refac în primele 3 luni
ale episodului depresiv, dar remisia are loc de
obicei între 6 şi 18 luni. În cazul în care copilul
nu îşi revine până atunci, boala se accentuează.
Cu cât debutul tulburării este mai timpuriu, cu

Tabelul 2.11
Itemii pentru criteriul B alternativ în cazul tulburării distimice (Categoria F) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 Criteriile DSM

66. Este trist/ă în cea mai mare parte a zilei. A1. Dispoziţie depresivă (sau stare de iritabilitate, la copii şi
76. A devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/ adolescenţi) în cea mai mare parte a zilei, mai multe zile da
plângăcioasă decât în mod obişnuit. decât nu, după cum este indicat fie din relatarea subiectului,
fie din observaţiile făcute de alţii, de cel puţin 2 ani (la copii şi
adolescenţi durata trebuie să fie de cel puţin 1 an.).
67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei. B7. Sentimente subiective de iritabilitate sau furie excesivă.
68. Pare dezinteresat/ă de activităţi distractive sau de a B3. Pierdere generalizată de interes sau de plăcere.
se juca cu alţi copii. B4. Retragere socială.
70. Are o părere proastă despre sine B6. Sentimente de vină raportate la trecut.
(De exemplu, spune că este un copil rău).
71. Are foarte puţină energie sau este obosit/ă în mod B5. Fatigabilitate sau oboseală cronică.
nejustificat.
62. Este îngrijorat/ă că alţi copii pot face lucrurile mai B1. Stimă de sine sau încredere în sine scăzută sau sentimente de
bine decât el/ea. inadecvare.
B2. Sentimente de pesimism, disperare sau lipsă de speranţă.
75. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte capacitatea B9. Dificultate în a gândi, reflectată în concentrare scăzută,
sa de concentrare sau de a lua decizii. memorie slabă sau în a lua decizii.
74. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte nivelul său B8. Activitate, eficienţă sau productivitate redusă.
normal de activitate − hiperactiv sau inactiv.

Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

Tabelul 2.12
Itemii pentru fobie socială (Categoria G) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4 DSM-IV
78. Este extrem de ruşinos/ruşinoasă A. O frică marcantă şi persistentă de una sau mai multe situaţii
cu ceilalţi copii. sociale sau de performanţă, în care persoana este expusă unor oameni
nonfamiliari sau unei posibile scrutări de către alţii; individul se
79. Este în general cald/ă şi sociabil/ă teme că va acţiona într-un asemenea mod (sau va prezenta simptome
cu membrii familiei şi cu adulţii pe anxioase) încât se va simţi umilit sau jenat. Notă: la copii, trebuie să fie
care îi cunoaşte. verificată existenţa capacităţii de relaţii sociale corespunzătoare etăţii
cu persoane familiare, iar anxietatea trebuie să survină în situaţiile cu
egalii, nu doar în interacţiunile cu adulţii.
80. Când este pus/ă într-o situaţie B. Expunerea la situaţia socială temută provoacă aproape constant
socială inconfortabilă, plânge, se anxietate, care ia forma unui atac de panică limitat situaţional sau
blochează sau se retrage şi refuză să predispus situaţional. La copii, anxietatea se poate exprima prin
interacţioneze. exclamaţii, accese coleroase, stupefacţie sau retragere din situaţiile
sociale cu persoane nefamiliare.
C. Persoana recunoaşte că frica sa este excesivă sau nejustificată.
Notă: la copii, acest element poate fi absent.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

44
atât este mai lungă perioada de revenire. Copiii
care îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru
tulburare depresivă majoră pot manifesta şi
alte probleme psihiatrice, precum tulburări
anxioase, anxietate de separare sau simptome
psihotice, precum halucinaţii sau vedenii. Pentru
aceşti copii, planul de tratament este complicat
de prezenţa mai multor comportamente ţintă.
Deşi studiile privind tratamentul controlat al
tulburărilor depresive la copii sunt limitate,
rezultatele acestora par a fi promiţătoare
pentru abordările cognitiv‑comportamentale,
care cuprind componente precum abilităţi de
autocontrol, corectarea distorsiunilor cognitive,
stimularea abilităţii de rezolvare a problemelor
şi îmbunătăţire a abilităţilor sociale. Totuşi,
există prea puţine studii de cercetare privind
utilizarea acestor abordări terapeutice în cazul
preşcolarilor.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (F)
Cele două tipuri principale de tulburare
depresivă sunt tulburarea depresivă majoră şi
tulburarea distimică. Amândouă sunt tulburări
în cadrul cărora copilul este trist şi/sau iritabil,
are o stimă de sine scăzută, are probleme legate
de pofta de mâncare şi programul de somn, este
obosit şi are dificultăţi de concentrare. Distincţia
principală dintre cele două tulburări o constituie
intervalul de timp în care apar simptomele.
Pentru un diagnostic de tulburare depresivă
majoră, simptomele trebuie să fie prezente timp
de 2 săptămâni şi să reprezinte o schimbare
faţă de un anumit nivel de activitate anterior.
În cazul tulburării distimice, simptomele
trebuie să se manifeste timp de cel puţin 1 an
(la adulţi, 2 ani), iar episoadele fără simptome
să nu depăşească 2 luni. Pentru diagnosticarea
cu tulburare depresivă majoră, DSM‑IV impune
prezenţa a cel puţin cinci simptome (a se vedea
tabelul 2.9), cel puţin unul dintre acestea fiind o
dispoziţie depresivă (sau iritabilă) ori o pierdere
a interesului sau a plăcerii (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul/criteriul ≥5).
Criteriile DSM pentru un diagnostic de tulburare
distimică (a se vedea tabelul 2.10) sunt o
dispoziţie depresivă (sau iritabilă) timp de cel
puţin 1 an şi prezenţa a cel puţin două dintre cele
şase simptome suplimentare (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul/criteriul ≥3).
Manualul DSM‑IV (pagina 718) cuprinde
un set alternativ de simptome pentru tulburarea
distimică, care s‑au dovedit a fi mai potrivite
pentru pacienţii cu această tulburare, decât
criteriile „oficiale”. Cu toate acestea, sunt
necesare studii suplimentare privind acest set
alternativ de simptome, înainte de a fi acceptate
ca fiind trăsăturile definitorii ale distimiei.
„Criteriul alternativ B pentru tulburarea
distimică” impune ca persoana să manifeste o
dispoziţie depresivă, plus trei dintre cele nouă
simptome (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul/criteriul ≥4; a se vedea tabelul 2.11).
Potrivit dr. Gabrielle Carlson, aceste criterii sunt
mai adecvate pentru copii şi adolescenţi.
Simptomele specifice pentru tulburarea
depresivă majoră şi pentru cea distimică
trebuie să producă „o detresă sau să împiedice
activitatea socială, profesională sau din alte
domenii importante într‑un mod semnificativ
din punct de vedere clinic”. Ambele diagnostice
se exclud, dacă simptomele se datorează unei
probleme medicale generale sau unei expuneri
la substanţe, precum droguri sau alcool ori
dacă simptomele aparţin mai degrabă unei
tulburări psihotice sau dacă persoana a avut un
episod maniacal sau hipomaniacal. [Un episod
maniacal este un episod în care persoana este
anormal de bine dispusă, este mai vorbăreaţă, are
nevoie de mai puţin somn, încearcă să realizeze
mai multe lucruri, are o stimă de sine crescută,
poate face lucruri necugetate, toate acestea
reprezentând o schimbare în modul normal de
a fi al persoanei respective; durează cel puţin o
săptămână; şi afectează activitatea normală.]
Tulburarea depresivă majoră se exclude şi dacă
simptomele sunt cauzate de o pierdere recentă a
unei persoane dragi.
Descrierea ECI‑4 (F)
ECI‑4 cuprinde itemi atât pentru tulburarea
depresivă majoră, cât şi pentru tulburarea
distimică. Aceasta constituie o îmbunătăţire
faţă de versiunea ECI‑3R, care conţinea doar
itemii referitori la tulburarea depresivă majoră.
Simptomele ambelor tulburări de dispoziţie
sunt incluse sub acelaşi titlu (Categoria F), dar
fiecare dintre acestea sunt cotate separat. Itemii
referitori la tulburările de dispoziţie sunt ilustraţi
în tabelul 2.9 (tulburarea depresivă majoră),
45
 Tabelul 2.13
Itemii pentru stresul posttraumatic (Categoria J) din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
89. A suferit un eveniment extrem de supărător şi
continuă să fie afectat/ă de acesta.
90. Are vise sau amintiri neplăcute legate de un
eveniment extrem de supărător.
91. Povesteşte în repetate rânduri sau descrie prin
gesturi un eveniment extrem de supărător.
92. Pare a fi într-o transă.
57. Este mult prea fricos/fricoasă faţă de (sau
încearcă să evite) anumite obiecte sau situaţii
specifice.
68. Pare dezinteresat/ă de activităţi distractive sau
de a se juca cu alţi copii.
66. Este trist/ă în cea mai mare parte a zilei.
76. A devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/
plângăcioasă decât în mod obişnuit.
46
DSM-IV
A1. Persoana a trăit, a fost martoră ori a fost confruntată
cu un eveniment sau evenimente care au implicat
moartea efectivă, ameninţarea cu moartea ori o vătămare
serioasă sau o periclitare a integrităţii corporale proprii
ori a altora.
A2. Răspunsul persoanei a implicat o frică intensă,
neputinţă sau oroare. Notă: la copii, aceasta poate
fi exprimată, în schimb, printr-un comportament
dezorganizat sau agitat.
B2. Vise detresante recurente ale evenimentului. Notă:
la copii, pot exista vise terifiante fără un conţinut
recognoscibil.
B1. Amintiri detresante, recurente şi intruzive ale
evenimentului, incluzând imagini, gânduri sau percepţii.
Notă: la copiii mici, poate surveni un joc repetitiv, în care
sunt exprimate teme sau aspecte ale traumei.
B3. Acţiune şi simţire ca şi cum evenimentul traumatic ar
fi fost recurent (include sentimentul retrăirii experienţei,
iluzii, halucinaţii şi episoade disociative de flashback,
inclusiv cele care survin la deşteptarea din somn sau
când este intoxicat).
Notă: la copiii mici, poate surveni reconstituirea traumei
specifice.
B4. Detresă psihologică intensă la expunerea la stimuli
interni sau externi, care simbolizează sau seamănă cu un
aspect al evenimentului traumatic.
B5. Reactivitate fiziologică la expunerea la stimuli interni
sau externi, care simbolizează sau seamănă cu un aspect
al evenimentului traumatic.
C2. Eforturi de a evita activităţi, locuri sau persoane care
deşteaptă amintiri ale traumei.
C1. Eforturi de a evita gândurile, sentimentele sau
conversaţiile asociate cu trauma.
C3. Incapacitatea de a evoca un aspect important al
traumei.
C. Paralizia reactivităţii generale.
C4. Diminuare marcată a interesului sau a participării la
activităţi semnificative.
C5. Sentiment de detaşare sau de înstrăinare de alţii.
C6. Gamă restrânsă a afectului (de exemplu, este
incapabil să aibă sentimente de iubire).
 Tabelul 2.13
Itemii pentru stresul posttraumatic (Categoria J) din ECI‑4 şi DSM-IV (continuare)
ECI‑4
67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei.
21. Îşi pierde cumpătul.
73. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte
programul său normal de somn – nu reuşeşte să
adoarmă sau doarme prea mult.
75. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte
capacitatea sa de concentrare sau de a lua decizii.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
tabelul 2.10 (tulburarea distimică) şi tabelul 2.11
(tulburarea distimică, criterii alternative), care
prezintă formularea din DSM‑IV a simptomelor
şi cea corespunzătoare din ECI‑4. Deoarece
DSM‑IV precizează faptul că, în cazul copiilor
prepuberali, se poate constata mai degrabă o
stare de iritabilitate decât de depresie, există
itemi separaţi pentru starea depresivă şi pentru
cea iritabilă. În vederea respectării „regulilor
de reformulare” generale ale ECI‑4 privind
simptomele DSM‑IV:
a. termenii care desemnează frecvenţa,
precum „aproape zilnic”, au fost
eliminaţi, deoarece variantele de
răspuns „deseori” şi „foarte des” au fost
considerate suficiente pentru a capta
informaţia;
b. itemii au fost reformulaţi pentru a fi
mai uşor de înţeles de către părinţi şi
educatori.
Pentru că simptomele tulburării depresive
majore trebuie să reprezinte o schimbare
în diferite aspecte de funcţionare, iar unele
modificări nu pot fi cotate cu ajutorul categoriilor
de frecvenţă obişnuite ale ECI‑4, mai mulţi itemi
pentru tulburarea depresivă majoră au variantele
de răspuns alternative „Da” sau „Nu”. Aşa se
întâmplă în cazul itemilor nr. 72–76, care se
DSM-IV
C7. Sentimentul de viitor îngustat (de exemplu, nu speră
să-şi facă o carieră, să se căsătorească, să aibă copii ori o
durată de viaţă normală.).
D2. Iritabilitate sau accese coleroase.
D1. Dificultate în adormire sau în a rămâne adormit.
D3. Dificultate de concentrare.
D4. Hipervigilenţă.
D5. Răspuns de tresărire exagerat.
referă la schimbări în pofta de mâncare/greutate,
somn, nivel de activitate şi concentrare. Itemul
nr. 76, a devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/
plângăcioasă decât în mod obişnuit, a fost introdus
ca o alternativă la itemul nr. 66, este trist/ă, în cea
mai mare parte a zilei, pentru a evalua labilitatea
dispoziţiei la copii depresivi (G. Carlson,
comunicare personală). În plus, itemul nr. 77,
care se referă la posibile evenimente stresante
din viaţa copilului, apte să genereze modificări
de dispoziţie (de exemplu, divorţul părinţilor, o
boală gravă), oferă variante de răspuns cu „Da”
sau „Nu” şi a fost introdus în ECI‑4 pentru a
atrage atenţia clinicianului asupra unui posibil
element stresant, care ar fi putut accelera starea
depresivă (şi, în consecinţă, să indice prezenţa
unei tulburări de adaptare).
Fobia socială (G)
Fobia socială descrisă în DSM‑IV cuprinde
acum ceea ce DSM‑III‑R numea tulburarea de
personalitate de tip evitativ. Fobia socială se
referă la o frică intensă şi persistentă de situaţii
sociale, în preajma unor persoane necunoscute.
La copii, această frică trebuie să se manifeste şi
faţă de copii de aceeaşi vârstă, nu doar faţă de
47
adulţi necunoscuţi. Copilul evită situaţiile sociale
în care sunt prezenţi şi alţi copii de aceeaşi vârstă,
iar dacă este forţat să participe la astfel de situaţii,
el/ea plânge, tremură, devine imobilizat ori se
agaţă de adulţii pe care îi cunoaşte. Prezenţa fobiei
sociale la copii ar trebui recunoscută, deoarece,
de multe ori, existenţa sa este continuă şi poate
fi asociată cu dezvoltarea altor tulburări (de
exemplu, tulburări de dispoziţie). În prezent, nu
există date epidemiologice pe baza interviurilor
structurate DSM‑IV, privind prevalenţa acestei
tulburări la preşcolari.
Descrierea simptomelor DSM-IV (G)
Simptomele fobiei sociale sau ale anxietăţii
sociale sunt prezentate în tabelul 2.12. Simptomele
trebuie să afecteze funcţionarea copilului timp
de cel puţin 6 luni şi trebuie să se manifeste
toate (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul =3). De asemenea, simptomele nu
trebuie să fie generate de o altă tulburare (de
exemplu, tulburarea de dezvoltare pervazivă,
anxietatea de separare) sau de o substanţă (de
exemplu, droguri).
Descrierea ECI‑4 (G)
Itemii ECI‑4 pentru fobie socială (Categoria
G) sunt versiunile uşor schimbate ale
simptomelor descrise în DSM‑IV (a se vedea
tabelul 2.12). Prin reformularea acestora s‑a dorit
uşurarea înţelegerii simptomelor de către părinţi
şi educatori.
Tulburările de somn (H)
Categoria H cuprinde un set de 4 itemi care
surprind diferite manifestări ale problemelor de
somn la copiii preşcolari. Acestea sunt incluse
în ECI‑4 varianta pentru părinţi, pentru a
atrage atenţia clinicianului şi a face investigaţii
suplimentare privind orice tip de modificare
a programului de somn, care ar putea avea
legătură cu problemele emoţionale sau de
comportament ale copilului. În plus, prezenţa
problemelor de somn poate sugera diferite arii
de intervenţie clinică (de exemplu, un program
comportamental) sau poate evidenţia somnul
ca un element stresor pentru viaţa părinţilor,
care ar putea să afecteze respectarea de către
48
aceştia a unui tratament pentru alte tulburări.
De exemplu, un părinte care este epuizat din
cauza trezirilor repetate ale copilului în timpul
nopţii poate fi mai puţin apt să urmeze indicaţiile
comportamentale din cadrul unui program de
tratament pentru opoziţionism. Cei patru itemi
care descriu probleme de somn din ECI‑4 sunt
itemul nr. 81 (îi este greu să adoarmă), itemul nr.
82 (se trezeşte plângând în timpul nopţii), itemul
nr. 83 (se trezeşte mult mai devreme decât de obicei)
şi itemul nr. 84 (se cuibăreşte în patul părinţilor în
timpul nopţii). Categoria H nu a fost inclusă în
ECI‑4 – varianta pentru educatori, din motive
evidente.
Tulburările de eliminare (I)
Ca şi în cazul problemelor de somn,
problemele de eliminare sunt incluse în ECI‑4
nu pentru a descoperi o tulburare anume, ci
pentru a stabili dacă există anumite schimbări
în obiceiurile de utilizare a toaletei, care au
legătură cu problemele emoţionale sau de
comportament supuse investigaţiilor clinice.
Tulburările de eliminare sunt destul de frecvente
la copiii cu vârste mici, dar scad în frecvenţă
odată cu vârsta. Acestea sunt deseori asociate cu
sentimente de culpabilizare, inferioritate şi furie,
al căror nivel se determină în mare măsură prin
reacţiile îngrijitorilor şi ale celorlalţi copii. Aceste
tulburări sunt incluse în ECI‑4, deoarece sunt
destul de comune la populaţia psihiatrică şi devin
deseori scopul intervenţiei terapeutice. Controlul
funcţiilor renale şi intestinale reprezintă un
punct important în procesul de dezvoltare a
copilului. Răspunsurile la întrebările privind
problemele de eliminare pot fi folosite şi pentru a
compara relatările părinţilor cu cele ale copiilor,
mai ales când se încearcă verificarea veridicităţii
afirmaţiilor celor din urmă.
Enurezisul reprezintă eliminarea repetată de
urină în pantaloni, în timpul zilei (forma diurnă),
sau în pat, în timpul nopţii (forma nocturnă).
Cea de‑a doua formă este mai frecventă. Anumiţi
copii le manifestă pe amândouă. Enurezisul
apare mai des la băieţi, dar forma diurnă este
mai frecventă la fete. Debutul este stabilit în
mod arbitrar la vârsta de 5 ani. Potrivit DSM‑IV,
prevalenţa enurezisului la copiii de 5 ani este
de 7% la băieţi şi 3% la fete. La copiii de 10 ani,
prevalenţa este de 3% la băieţi şi de 2% la fete.
 Tabelul 2.14
Itemii pentru tulburarea reactivă de ataşament (Categoria l) din ECI‑4 şi DSM-IV
ECI‑4
95. Pare să îi fie frică sau să fie neîncrezător/
neîncrezătoare, chiar şi în prezenţa unor persoane
familiare (evită contactul sau alinările, are o privire
neîncrezătoare).
96. Caută afecţiune la majoritatea adulţilor, chiar şi
la străini.
Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.
În general, istoricul familiei este pozitiv pentru
această tulburare.
Encoprezisul reprezintă eliminarea
repetată de fecale în pantaloni sau în alte locuri
necorespunzătoare. Această tulburare este mai
frecventă la băieţi decât la fete. DSM‑IV indică o
prevalenţă a encoprezisului de aproximativ 1%
la copiii de 5 ani. Debutul tulburării este stabilit
în mod arbitrar la vârsta de 4 ani.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (I)
Criteriile de diagnostic pentru enurezis
prezentate de DSM‑IV sunt: (a) emisiune
repetată de urină în pat sau în pantaloni, (b)
comportamentul se manifestă cel puţin de
două ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni
consecutive sau produce o detresă semnificativă
şi (c) etatea cronologică este de cel puţin 5 ani
(sau vârsta mentală de 5 ani la persoanele cu
dizabilităţi de dezvoltare).
Criteriile de diagnostic pentru encoprezis
prezentate de DSM‑IV sunt: (a) eliminarea
repetată de fecale în locuri inadecvate, (b) cel
puţin un incident pe lună, timp de cel puţin 3
luni, (c) etatea cronologică este de cel puţin 4
ani şi (d) comportamentul nu se datorează unei
substanţe (de exemplu, laxativ) sau unei condiţii
medicale generale (cu excepţia constipaţiei).
DSM-IV
Incapacitate persistentă de a iniţia sau de a răspunde
într-o manieră adecvată din punctul de vedere al
dezvoltării, la mai multe interacţiuni sociale, manifestată
prin răspunsuri excesiv de inhibate, hipervigilente ori
extrem de ambivalente şi contradictorii (de exemplu,
copilul poate răspunde infirmierilor printr-o combinaţie
de apropiere, evitare şi rezistenţă la consolare ori poate
manifesta o vigilenţă rece.).
Ataşamente difuze manifestate prin sociabilitate
nediscriminativă, cu incapacitate marcată de a manifesta
ataşamente selective adecvate (de ex., familiaritate
excesivă cu persoane necunoscute sau lipsă de
selectivitate în alegerea persoanelor de ataşament).
Descrierea ECI‑4 (I)
ECI‑4 – varianta pentru părinţi cuprinde
patru itemi care evaluează problemele de
eliminare, itemul nr. 85 (face pipi pe el/ea în timpul
nopţii), itemul nr. 86 (acum face pipi pe el/ea în
timpul nopţii, dar acest lucru nu s‑a mai întâmplat
în ultimele 4 luni), itemul nr. 87 (face pipi pe el/ea
în timpul zilei) şi itemul nr. 88 (face caca pe el/ea în
timpul zilei). Itemii nr. 87 şi 88 apar şi în ECI‑4 –
varianta pentru educatori.
Stresul post‑traumatic (J)
Stresul post‑traumatic reprezintă o tulburare
în care persoana a trăit sau a fost martoră
la un eveniment traumatizant (de exemplu,
abuz fizic sau sexual, omor, un accident rutier
major), a fost extrem de marcată de acesta, l‑a
retrăit cel puţin o dată în mai multe moduri
(de exemplu, amintiri despre eveniment, vise,
experienţa retrăirii), încearcă să evite situaţiile
care îi reamintesc de traumă şi manifestă un
arousal crescut (de exemplu, probleme de
somn, concentrare, crize de furie), care afectează
ulterior funcţionarea normală. Se consideră că
evenimentele traumatizante produc modificări
neurofiziologice la persoanele afectate, cu
magnitudine variabilă, în funcţie de gravitatea şi
49
durata traumei. Tulburarea trebuie să producă o redactării acestui manual, datele epidemiologice
detresă semnificativă din punct de vedere clinic privind prevalenţa acestei tulburări la copiii
sau să împiedice funcţionarea normală şi să fie preşcolari este limitată.
prezentă timp de cel puţin 1 lună. La momentul

Tabelul 2.15
Itemii pentru tulburarea autistă (m) din ECI‑4 şi DSM-IV

ECI‑4
97. Are un mod special de a se comporta cu alţii
(evită contactul vizual, are expresii faciale sau
gesturi ciudate etc.).
DSM-IV
1A. Deteriorare marcată în uzul multiplelor
comportamente nonverbale, cum ar fi: privitul în faţă,
expresia facială, posturile corpului şi gesturile, pentru
reglarea interacţiunii sociale.

98. Nu se joacă sau nu se comportă frumos cu alţi 1B. Incapacitatea de a dezvolta relaţii cu egalii,
copii. corespunzătoare nivelului de dezvoltare.

99. Nu este interesat/ă să îşi facă prieteni.
100. Nu este atent/ă la sau nu îl/o interesează
sentimentele altora.
1C. Lipsa căutării spontane de a împărtăşi bucuria,
interesele sau realizările cu alţi oameni (de exemplu, prin
lipsa de a arăta, de a aduce ori de a specifica obiectele de
interes).
1D. Lipsa de reciprocitate emoţională sau socială.

101. Are o problemă serioasă de dezvoltare a
limbajului.
102. Îi este greu să facă o conversaţie
corespunzătoare din punct de vedere social.
2A. Întârziere sau lipsă totală a dezvoltării limbajului
vorbit (neînsoţită de o încercare de a compensa prin
moduri alternative de comunicare, cum ar fi gestica sau
mimica).
2B. La indivizii cu un nivel adecvat de dezvoltare a
limbajului, deteriorarea semnificativă în capacitatea de a
iniţia sau a susţine o conversaţie cu alţii.

103. Vorbeşte într-un mod ciudat (repetă lucrurile 2C. Uz repetitiv şi stereotip de limbaj ori un limbaj vag.
spuse de alţii; confundă cuvinte precum „tu” şi
„eu”; foloseşte cuvinte sau expresii ciudate etc.).

104. În timpul jocului, nu poate să se prefacă sau 2D. Lipsa jocului spontan şi variat „de-a...” Ori a unui joc
să se joace „de-a...”. imitativ social corespunzător nivelului de dezvoltare.

105. Manifestă o preocupare exagerată faţă de un 3A. Preocupare circumscrisă la unul sau mai multe
anumit subiect. patternuri restrânse şi stereotipe de interese, care este
anormală, fie ca intensitate, fie ca focalizare.

106. Devine foarte supărat/ă dacă apar mici 3B. Aderenţă inflexibilă evidentă la anumite rutine sau
schimbări în rutina sau mediul său. ritualuri disfuncţionale.

107. Face mişcări repetitive, ciudate (îşi flutură 3C. Manierisme motorii stereotipe şi repetitive (de
mâinile etc.). exemplu, fluturatul sau răsucitul degetelor sau al
mâinilor ori mişcări complexe ale întregului corp).

108. Manifestă o fascinaţie ciudată faţă de anumite 3D. Preocupare persistentă pentru părţi ale obiectelor.
părţi ale obiectelor.

Criteriile DSM sunt publicate cu acordul Asociaţiei Americane de Psihiatrie, din Manualul de diagnostic şi statistică pentru
tulburări mentale, Ediţia a patra. Toate drepturile rezervate, 1994, Asociaţia Americană de Psihiatrie.

50
Descrierea ECI‑4 (J)
Tabelul 2.13 prezintă itemii ECI‑4 pentru
categoria stresului post‑traumatic şi criteriile
corespunzătoare din DSM‑IV. Patru itemi (nr.
89‑92) sunt incluşi la Categoria J, iar alte câteva
simptome sunt trecute la alte categorii. Itemii
ECI‑4 reprezintă versiuni uşor simplificate ale
simptomelor DSM‑IV. Datorită complexităţii lor,
câteva simptome (de exemplu, hipervigilenţa,
reacţia de răspuns exagerată, impresia unui viitor
de scurtă durată) nu îşi găsesc corespondentul în
ECI‑4.
Studiile de cercetare privind copiii mici
(cu o vârstă de sub 48 de luni), care au trăit
un eveniment traumatic (de exemplu, au fost
martori la uciderea unui îngrijitor de‑al său,
au fost muşcaţi de un animal, au fost victimele
unui abuz sexual sau ale unui accident rutier)
indică faptul că aceste criterii DSM‑IV nu sunt
satisfăcătoare pentru a identifica acei copii de
vârste fragede, care au fost afectaţi în mod negativ
de o asemenea experienţă (Scheerunga şi colab.,
1995). În mod concret, următoarele simptome
sunt cele mai problematice:
1. Criteriul A2 impune ca persoana „să
manifeste frică, neputinţă sau oroare”, ca
răspuns la eveniment, dar intervalul de timp
este ambiguu. Acest răspuns trebuie să apară
simultan cu evenimentul sau imediat după
el, la câteva zile sau la câteva săptămâni
după eveniment? Mai mult, utilizarea
itemului impune relatarea unui martor de
încredere, care a observat evenimentul.
Am tratat problema în ECI‑4 adoptând
„regula” conform căreia „la copii, aceasta
poate fi exprimată printr‑un comportament
dezorganizat sau agitat” sub o formă
simplificată, şi anume „continuă să fie afectat
de aceasta”.
2. Unele dintre simptomele din Categoria B
nu sunt fidele, deoarece nu sunt formulate
în termenii unui comportament observabil,
obiectiv (B1, B3) sau obligă clinicianul sau
îngrijitorul să facă inferenţe despre modul
de gândire (B4). B5 este foarte rar utilizat.
Toate simptomele care apar în ECI‑4 au fost
reformulate în termeni de comportamente
observabile obiective.
3. Criteriile de diagnostic impun ca trei
simptome de paralizie a reactivităţii sau de
evitare (Categoria C) să fie prezente, iar copiii
mici care au trăit un eveniment traumatic
pot să nu manifeste cel puţin trei simptome.
În plus, unele dintre aceste simptome sunt
rareori menţionate (de exemplu, C3, C7)
sau nu sunt fidele (C2, C4, C5). Acestea
impun ca pacientul să vorbească cu uşurinţă
despre sentimentele sale sau despre starea
sa interioară de bine. ECI‑4 tratează această
problemă pur şi simplu introducând întreaga
Categorie C, alcătuită din şapte simptome
în doi itemi (itemul nr. 66 şi itemul nr. 68), şi
reformulând‑o în termeni de comportamente
observabile obiective.
4. Un simptom din Categoria D este foarte rar
utilizat (D4) şi nu a mai fost inclus în ECI‑4.
Tulburări de alimentare (K)
ECI‑4 cuprinde doi itemi (nr. 93 şi nr. 94)
care se referă la tulburări de alimentare. Itemul
nr. 93, refuză să mănânce suficientă mâncare
pentru menţinerea unei greutăţi normale, este
un item pentru tulburarea de alimentare a
perioadei de sugar şi a copilăriei timpurii, care
presupune o incapacitate persistentă de a mânca
suficient pentru a lua în greutate sau o pierdere
semnificativă în greutate, care durează cel puţin
o lună. Acest diagnostic poate fi pus doar în
absenţa unei condiţii medicale sau a lipsei de
mâncare, care să genereze problema. Itemul
nr. 94, are obiceiuri de mâncat extrem de rigide (de
exemplu, nu mănâncă mâncare solidă, doar mâncare
pentru bebeluşi), se referă la obiceiuri de mâncat
particulare sau rigide, care pot să fie cauzate
de o altă tulburare (de exemplu, tulburarea
obsesiv‑compulsivă, tulburarea de dezvoltare
pervazivă fără altă specificaţie) sau de o altă
problemă.
Tulburarea reactivă de ataşament (L)
Tulburarea reactivă de ataşament este
caracterizată în DSM‑IV printr‑o relaţionare
socială inadecvată a copilului, şi anume, fie
copilul (a) manifestă un comportament inhibat
sau ambivalent şi de evitare a îngrijitorilor, fie
(b) manifestă un comportament de ataşament
identic faţă de adulţi, ca urmare a unei îngrijiri
51
necorespunzătoare sau inadecvate. Aceste două
modele sunt tratate în doi itemi separaţi din
ECI‑4 (a se vedea tabelul 2.14). Tipul inhibat
(itemul nr. 95 din ECI‑4) este aplicabil copiilor
care sunt extrem de aprehensivi sau ambivalenţi
(manifestând atât comportamente de apropiere,
cât şi de evitare) în interacţiunile lor cu îngrijitorii.
Tipul dezinhibat (itemul nr. 96 din ECI‑4) descrie
copiii care sunt sociabili fără a face discriminări
între persoane şi neselectivi în manifestările de
ataşament faţă de adulţi. În afară de aceste două
tipuri de comportament, DSM‑IV precizează
că vârsta de debut trebuie să fie mai mică de 5
ani, iar modul de îngrijire a copilului să fi fost
foarte deficitar sau inconsistent (adică să fi
survenit schimbări frecvente ale îngrijitorilor)
sau să nu răspundă în mod consistent nevoilor
fizice sau emoţionale de „mângâiere, stimulare şi
afecţiune” ale copilului. Acest diagnostic impune
ca îngrijirea necorespunzătoare să preceadă
tulburarea de comportament social şi să fie
cauza acesteia, iar simptomele copilului să nu fie
generate de tulburarea de dezvoltare pervazivă
sau de o întârziere în dezvoltare. În momentul
redactării acestui manual, datele epidemiologice
privind prevalenţa acestei tulburări la preşcolari
sunt limitate.
Tulburările de dezvoltare pervazive
(M)
Cele trei caracteristici principale ale
tulburărilor de dezvoltare pervazive se referă
la probleme ale funcţionării normale în
următoarele arii: abilităţi de interacţiune socială,
abilităţi de comunicare verbală şi nonverbală
şi comportamente repetitive şi stereotipe.
Persoanele afectate de această tulburare au o arie
de interese şi activităţi foarte restrânsă, manifestă
comportamente repetitive şi stereotipe, denotă
probleme la nivelul abilităţilor cognitive (de
exemplu, scorul lor la testele standardizate de
inteligenţă este inclus în categoria de retard
mental) şi au dificultăţi în vorbire şi în înţelegerea
limbajului oral.
Gradul de disfuncţie în ceea ce priveşte
abilităţile sociale, imaginative şi de limbaj
variază de la moderat la sever. Deficitul de
interrelaţionare socială se manifestă, de obicei,
prin imposibilitatea (sau lipsa de interes) de a
52
răspunde altor persoane. La copiii mici, acest
deficit se manifestă prin evitarea contactului
vizual, lipsa de răspuns la mângâieri şi
indiferenţa (sau evitarea activă) faţă de afecţiune
sau contact fizic. Deficitul de vorbire variază de
la absenţa vorbirii, la probleme de înţelegere
a subtilităţilor (de exemplu, incapacitatea de
a înţelege jocurile de cuvinte). Problemele de
limbaj cele mai frecvente includ vorbire imatură,
ecolalie, inversiuni de pronume şi incapacitatea
de a folosi termeni abstracţi. Dintre exemplele
de deficite în ceea ce priveşte comunicarea
nonverbală, se pot menţiona absenţa (sau
utilizarea necorespunzătoare din punct de
vedere social a) gesturilor sau a expresiei faciale.
Copiii cu tulburare de dezvoltare pervazivă nu se
implică de obicei în jocuri imaginare ori „de‑a...”
cu jucării sau în care să aibă roluri de adult, iar
în cazul în care o fac, aria de activitate este foarte
restrânsă şi stereotipă.
Mulţi dintre copiii cu tulburare de dezvoltare
pervazivă manifestă reacţii neobişnuite la mediul
lor. De exemplu, pot deveni foarte supăraţi dacă
survin schimbări mici în mediul sau rutina lor
sau devin foarte ataşaţi de un obiect neobişnuit
(de exemplu, o bucată de sfoară). Unii copii devin
preocupaţi de anumite obiecte sau le învârt timp
de multe ore.
În marea majoritate a cazurilor, simptomele
tulburării de dezvoltare pervazive devin
vizibile înainte de vârsta de 3 ani. Tulburările de
dezvoltare pervazive sunt, în general, tulburări
care se menţin toată viaţa, dar, după cum s‑a
afirmat anterior, simptomele variază foarte mult
în ceea ce priveşte severitatea. Unii copii fac mari
progrese din punctul de vedere al dezvoltării,
dar marea majoritate au dizabilităţi sociale şi
academice severe pe parcursul perioadei de
dezvoltare.
Descrierea simptomelor DSM‑IV (M)
DSM‑IV enumeră câteva tulburări de
dezvoltare pervazive, dintre care trei sunt
incluse în ECI‑4: tulburarea autistă, tulburarea
Asperger şi tulburarea de dezvoltare pervazivă
fără altă specificaţie. După cum am menţionat
anterior, toate tulburările cuprinse sub
denumirea de tulburări de dezvoltare pervazive
sunt caracterizate de deficienţe în cel puţin
două dintre următoarele arii: interacţiune
socială, comunicare verbală şi nonverbală şi
comportamente repetitive şi stereotipe.
Tulburarea autistă este o formă severă
de tulburare de dezvoltare pervazivă şi este
cunoscută în mod obişnuit sub denumirea de
autism infantil precoce sau autismul copilăriei.
Simptomele specifice pentru fiecare dintre
cele trei arii de funcţionare sunt prezentate în
tabelul 2‑15. Un diagnostic de tulburare autistă
impune un minimum de şase simptome (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul/
criteriul ≥6), cel puţin două aparţinând categoriei
de interacţiune socială (1A–1D), şi câte unul
făcând parte din celelalte două categorii:
comunicare (2A–2D) şi comportamente repetitive
şi stereotipe (3A–3D). Mai mult, anomaliile de
dezvoltare apărute în cel puţin una dintre cele
trei arii trebuie să fie vizibile înainte de vârsta de
3 ani. Nu în ultimul rând, simptomele nu trebuie
să fie justificate de prezenţa unei alte tulburări de
dezvoltare pervazive.
Tulburarea autistă este relativ rară (între 2 şi
5 cazuri la 10 000) şi este de patru‑cinci ori mai
frecventă la băieţi decât la fete. Deşi nu există o
perioadă de dezvoltare absolut normală la copiii
cu tulburare autistă, la nivel individual poate fi
dificilă recunoaşterea simptomelor în perioada
infantilă. Aproximativ trei pătrimi obţin la
testele de inteligenţă standardizate, administrate
individual, scoruri din categoria de retard mental
(de obicei, 35‑50). Cu toate acestea, nivelul de
dezvoltare cognitivă poate să varieze foarte mult,
unii copii manifestând o performanţă mai mare
în anumite arii decât ceilalţi. Pe lângă întârzierea
accentuată în multe arii de funcţionare, copiii
cu tulburare autistă manifestă comportamente
problematice, cum ar fi hiperactivitate motorie,
comportament neascultător, agresivitate şi
automutilare. Deşi gradul de deficienţă se poate
reduce odată cu vârsta, tulburarea autistă este
permanentă şi necesită servicii educaţionale şi
de stimulare a abilităţilor extinse pe parcursul
întregii vieţi.
Tulburarea Asperger diferă faţă de cea
autistă prin faptul că nu există o întârziere
semnificativă clinic în ceea ce priveşte
dezvoltarea cognitivă sau de limbaj. Simptomele
specifice pentru deficite de interrelaţionare
socială şi comportamente repetitive şi stereotipe
sunt aceleaşi ca la tulburarea autistă (a se vedea
tabelul 2.15). Diagnosticarea tulburării Asperger
impune prezenţa a cel puţin două simptome ale
deficitului de interacţiune socială şi a cel puţin
unui simptom de comportament repetitiv şi
stereotip (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul ≥3). Mai mult, deficitul trebuie să
aibă un impact semnificativ asupra funcţionării
şcolare şi sociale. Diagnosticele de excludere
cuprind alte tulburări de dezvoltare pervazive şi
schizofrenia.
Studiile de cercetare privind tulburarea
Asperger sunt oarecum limitate. Se admite, în
general, că devine o problemă la o vârstă mai
înaintată decât tulburarea autistă. Întârzierea
în dezvoltarea motorie sau neîndemânarea pot
fi observate în perioada preşcolară; totuşi, alte
simptome pot deveni vizibile doar după ce copilul
începe să meargă la şcoală, în special problemele
de socializare şi dezvoltarea anumitor interese
neobişnuite (de exemplu, fascinaţia faţă de hărţi).
În majoritatea cazurilor, simptomele se menţin
pe tot parcursul vieţii.
Tulburarea de dezvoltare pervazivă fără
altă specificaţie (PDD/NOS) se utilizează pentru
copiii care manifestă deficite pervazive severe în
dezvoltarea abilităţilor de interrelaţionare socială,
comunicare verbală şi nonverbală, precum şi a
comportamentelor repetitive şi stereotipe, dar
care nu îndeplinesc criteriile necesare pentru o
altă formă de tulburare de dezvoltare pervazivă.
De exemplu, o persoană care nu îndeplineşte
criteriul privind debutul afecţiunii pentru
tulburarea autistă, dar care îndeplineşte toate
celelalte criterii (autism atipic).
Descrierea ECI‑4 (M)
ECI‑4 cuprinde simptomele tulburării
autiste, ale tulburării Asperger şi ale tulburării
de dezvoltare pervazivă fără altă specificaţie,
care se referă la interacţiunea socială, comunicare
şi patternuri stereotipe de comportament.
Simptomele tulburărilor de dezvoltare pervazive
sunt incluse într‑o singură categorie (M), dar
fiecare tulburare poate fi cotată separat. Itemii
pentru tulburările de dezvoltare pervazive sunt
prezentaţi în tabelul 2.15, care reflectă formularea
exactă pentru fiecare simptom DSM‑IV şi itemul
ECI‑4 corespunzător. În vederea respectării
„regulilor de reformulare” generale ale ECI‑4,
privind simptomele DSM‑IV:
53
a. termenii care desemnează frecvenţa, precum
„persistent”, au fost eliminaţi, deoarece
variantele de răspuns „deseori” şi „foarte
des” au fost considerate suficiente pentru a
capta informaţia;
b. itemii au fost reformulaţi, pentru a fi mai uşor
de înţeles de către părinţi şi educatori;
c. exemplele care au fost considerate redundante
au fost eliminate;
d. itemii au fost reformulaţi, pentru a fi mai
consistenţi cu frecvenţa răspunsurilor alese;
e. au fost adăugate exemple, pentru a ajuta la
clarificarea înţelesului unui item.
Rezumat
Problemele privind hiperactivitatea,
schimbările de dispoziţie şi opoziţionismul
sunt frecvente la copiii preşcolari şi nu sunt în
mod necesar semnificative pentru o tulburare
emoţională sau de comportament. Acest capitol
tratează unii dintre factorii care contribuie
la deosebirea unei astfel de probleme de o
tulburare de comportament disruptivă, precum
sunt cele descrise în DSM‑IV. ECI‑4 cuprinde
o listă de simptome pentru trei tulburări de
comportament disruptiv: ADHD, tulburarea
opoziţionismul provocator şi tulburarea de
conduită. Primele două sunt cele mai frecvente
tulburări diagnosticate la copiii supuşi unei
evaluări clinice. Există foarte puţine informaţii
privind prevalenţa tulburărilor de comportament
disruptiv la copiii preşcolari, deoarece au fost
efectuate doar câteva studii epidemiologice,
54
care au folosit interviuri structurate bazate pe
DSM‑IV, pe acest grup de vârstă. Deşi itemii
individuali din ECI‑4 se bazează pe simptomele
DSM‑IV, cele din urmă au fost reformulate pentru
a fi mai uşor de înţeles de părinţi şi educatori.
Câteva simptome ale tulburării de conduită nu
sunt incluse în ECI‑4, deoarece acestea nu sunt
adecvate preşcolarilor.
ECI‑4 cuprinde simptomele a trei tulburări
anxioase care sunt ocazional diagnosticate
la copii (anxietatea de separare, anxietatea
generalizată, fobia socială) şi ale uneia care este
mai puţin frecventă, dar nu mai puţin importantă
de depistat (stresul posttraumatic). În plus, ECI‑4
conţine itemi pentru trei alte tulburări anxioase
(fobia specifică, tulburarea obsesiv–compulsivă,
mutismul selectiv). În ECI‑4 sunt prezentate
simptomele a două tulburări depresive,
tulburarea depresivă majoră şi tulburarea
distimică, care au multe trăsături comune şi
diferă, în principal, în ceea ce priveşte intervalul
de timp pentru apariţia simptomelor.
ECI‑4 cuprinde două tulburări care se
caracterizează prin dificultăţi mari în ceea ce
priveşte relaţionarea socială, tulburarea de
dezvoltare pervazivă şi tulburarea reactivă de
ataşament a copilăriei timpurii. Prima este o
tulburare neurobiologică, în timp ce a doua este
definită ca o tulburare care apare în urma unei
îngrijiri necorespunzătoare. ECI‑4 cuprinde
şi itemi pentru evaluarea ticurilor motorii şi
vocale şi pentru probleme de alimentare, somn,
utilizarea toaletei, care sunt indicatori nespecifici
ai unei detrese emoţionale la copiii de vârste mici.

Referinţe bibliografice
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (4th ed.),
Washington, DC: Author.
Black, B. şi Uhde, T.W. (1995). Psychiatric
characteristics of children with selective mutism:
A pilot study. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 34, 847‑856.
Campbell, S.B. (1990). Behavior problems in preschool
children. New York, NY: Guilford.
Campbell, S.B. (1995). Behavior problems in preschool
children: A review of recent research. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 36, 113‑149.
Campbell, S.B., Breaux, A.M., Ewing, L.J. şi
Szumowski, E.K. (1986). Correlates and predictors
of hyperactivity and agression: A longitudinal
study of parent‑referred problem preschoolers.
Journal of Abnormal Child Psychology, 14, 217‑234.
Campbel, S.B., Ewing, L.J. (1990). Hard‑to‑manage
preschoolers: Adjustment at age nine and
predictors of continuing symptoms. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 31, 871‑889.
Comings, D.E, Himes, J.A. şiComings, B.G. (1990). An
epidemiologic study of Tourette’s syndrome in a
single school district. Journal of Clinical Psychiatry,
51, 463‑469.
Gadow, K.D. (1986). Peer Conflict Scale. Department
of Psychiatry and Behavioral Science, State
University of New York, Stony Brook.
Gadow, K.D., Sprafkin, J. şi Nolan, E.E. (1996) ADHD
School Observation Code Manual, Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D., Sprafkin, J. (1997a). ADHD Symptom
Checklist‑4 manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
Gadow, K.D., Sprafkin, J. (1997b). Early Childhood
Inventory‑4 norms manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D., Sverd, J., Sprafkin, J., Nolan, E.E., şi
Ezor, S.N. (1995). Efficacy of methylphenidate
for attention‑deficit hyperactivity disorder in
children with tic disorder. Archives of General
Psychiatry, 52, 444‑455.
McGee, R., Partridge, F., Williams, S., şi Silva, P.A.
(1991). A twelve‑year follow‑up of preschool
hyperactive children. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30,
224‑232.
Nolan, E.E., şi Gadow, K.D. (1994). Relation between
ratings and observations of stimulant drug
response in hyperactive children. Journal of
Clinical Child Psychology, 23, 78‑90.
55
 3
Fidelitate şi validitate
Deoarece funcţia principală a ECI este să
fie utilizat ca un instrument de screening şi
de evaluare a tulburărilor emoţionale şi de
comportament, o mare parte dintre studiile
iniţiale dedicate acestui instrument s-a concentrat
asupra capacităţii sale de a identifica acei copii
care manifestau tulburările respective (Gadow şi
Sprafkin). În acest capitol, vom continua această
linie de cercetare prezentând rezultatele unui
studiu amplu, care compară scorurile ECI-4 cu
diagnosticele psihiatrice pentru copii (validitate
predictivă). Având în vedere faptul că aceste date
sunt prezentate şi în Manualul de norme pentru ECI
(Gadow şi Sprafkin, 1997d), în acest capitol ne vom
rezuma la o scurtă trecere în revistă a acestora.
Alte subiecte care vor fi tratate în această secţiune
se referă la rezultatele studiului nostru iniţial
pe ECI (Sprafkin şi Gadow, 1996), diferenţele
constatate între sexe, validitatea discriminantă
(capacitatea de a face diferenţa între eşantioane
clinice şi non-clinice), precum şi procentajul de
copii dintr-un eşantion clinic de pacienţi care
au primit valoarea „da” la scoruri Cutoff pentru
categorii de diagnostic specifice. Manualul de
norme descrie rezultatele cercetărilor cu privire la
corelaţiile dintre scorurile categoriilor din ECI-4 şi
scalele de evaluare a comportamentului utilizate
în mod curent (validitate concurentă), precum
Child Behavior Checklist (Achenbach,1991a),
Teacher Report Form (Achenbach, 1991b) şi IOWA
Conners Teacher’s Rating Scale (Loney şi Milich,
1982). Alte studii asupra categoriilor ADHD
şi opoziţionismul provocator şi a sensibilităţii
acestora ca instrumente de măsură a răspunsului
la medicamentaţie stimulantă sunt discutate
în lucrarea noastră ADHD Symptom Checklist‑4
(Gadow şi Sprafkin, 1997a).
Majoritatea analizelor statistice prezentate
în acest capitol au fost efectuate folosind un
eşantion clinic de pacienţi în regim ambulator
(N=105) şi eşantionul de etalonare a variantei
pentru părinţi (N=531) şi a celei pentru educatori
(N=398). Excepţia o constituie un studiu de
fidelitate test–retest, care este descris în secţiunea
Fidelitate. Pentru a evita redundanţa de a descrie
eşantioanele de studiu în fiecare secţiune
a capitolului, vom prezenta caracteristicile
eşantionului de la bun început. Eşantioanele
folosite la etalonare sunt descrise mai aprofundat
în Manualul de norme pentru ECI‑4 (Gadow şi
Sprafkin, 1997d).
Cercetările anterioare
După cum am precizat anterior, am început
să experimentăm cu un chestionar care se baza
pe Manualul de diagnostic şi statistică a tulburărilor
mentale (Asociaţia Americană de Psihiatrie, 1980),
în 1984. În cadrul procesului de cercetare a utilităţii
unui chestionar ca instrument de cercetare,
am descoperit destul de repede că un astfel de
chestionar ar putea avea şi importate aplicaţii
clinice. Încurajaţi de rezultatele noastre iniţiale,
în 1986, ne-am fixat obiectivul de a elabora un
instrument de screening comprehensiv pentru
părinţi şi educatori. Primul nostru instrument
de screening comprehensiv (care se baza pe
categoriile de diagnostic din DSM-III) a fost Child
Symptom Inventory‑3 (CSI-3).
Primul studiu privind copiii preşcolari
Primul studiu care a utilizat unul dintre
chestionarele noastre pentru copii preşcolari a
fost realizat în primăvara anului 1986. În acest
sens, educatorii unor copii cu vârste cuprinse
între 2 şi 6 ani, din instituţii de învăţământ
publice pentru copii cu tulburări emoţionale şi
de comportament, au fost rugaţi să completeze
57
CSI‑3: varianta pentru educatori pentru fiecare
copil în parte din clasa sau grupa sa. Au fost
evaluaţi în total 55 de copii (40 de băieţi, 15
fete). Cele mai frecvente probleme au constat
în externalizarea unor comportamente precum
tulburarea de hiperactivitate însoţită de deficit
de atenţie, refuzul de a se supune instrucţiunilor
primite din partea adulţilor (opoziţionismul) şi
agresivitatea (tulburare de conduită). Au fost
destul de puţine forme „pure” ale tulburărilor,
în special ale problemelor de externalizare a
comportamentelor. Puţini copii au manifestat
simptomele tulburării de dezvoltare pervazive
sau ale schizofreniei. Interesant, 47% din
eşantion nu a primit un scor al simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul pentru nicio categorie
CSI‑3. Fetele au părut mai puţin deviante
decât băieţii la simptomele/comportamentele
enumerate în CSI‑3. Cea mai frapantă diferenţă
a fost remarcată în cazul categoriei tulburării de
opoziţionism.
Chestionarul pentru copii‑3R
CSI‑3 a fost urmat în 1987 de CSI‑3R, care
includea modificările survenite în cea de‑a treia
ediţie revizuită a DSM (Asociaţia Americană
de Psihiatrie, 1987). O serie de studii au fost
efectuate, comparând scorurile din CSI‑3R cu
interviurile psihiatrice structurate şi cu scalele
de evaluare a comportamentelor. Rezultatele
acestor studii sunt prezentate în Manualul pentru
CSI (Gadow şi Sprafkin, 1994). Cu toate că CSI‑3R
a fost conceput pentru copiii care merg la şcoală
(cel puţin 5 ani), acesta a fost folosit şi pentru
copii cu vârste mai mici de 5 ani care erau supuşi
unor evaluări în clinica noastră de psihiatrie
pentru copii.
Ca răspuns la întrebările primite din partea
multor directori de grădiniţe, am studiat un
eşantion de copii cu vârste de sub 6 ani, pentru
care s‑a completat CSI‑3R. Părinţii (în general
mamele) au completat ECI–3R (versiunea iniţială
a testului) pentru 67 de preşcolari (53 de băieţi şi
14 fete). Copiii aveau vârste cuprinse între 3 ani
şi 0 luni şi 5 ani şi 11 luni (M=4,8 ani, AS=0,87).
Majoritatea copiilor erau caucazieni (87%); 9%
erau afro‑americani; şi 4% erau latino–americani.
Majoritatea beneficiau de servicii de educaţie
specială în cadrul unor clase speciale, 39% în
cadrul programelor preşcolare şi 30% în cadrul
58
grădiniţelor. Restul frecventau programe normale
preşcolare (3%), grădiniţe normale (20%) sau nu
mergeau la şcoală (8%). În următoarea discuţie
despre rezultatele ştiinţifice, ne vom referi la
acest instrument ca fiind versiunea „iniţială a
testului” ECI‑3R.
Validitatea predictivă a ECI‑3R a fost analizată
prin compararea scorurilor Cutoff ale ECI‑3R cu
diagnosticele psihiatrice pentru copii, din bazele
de date aflate într‑un spital universitar (Sprafkin
şi Gadow, 1996). Rezultatele acestor analize au
indicat o sensibilitate şi o specificitate relativ
ridicată pentru categoriile aferente tulburării de
comportament disruptive şi tulburării autiste,
în special în situaţiile în care s‑au avut în vedere
atât rezultatele chestionarelor completate de
către părinţi, cât şi cele ale educatorilor. Prea
puţini copii au fost diagnosticaţi cu tulburări de
dispoziţie sau anxioase, pentru a putea studia
validitatea predictivă a acestor categorii ECI‑3R.
Validitatea convergentă a chestionarelor
ECI‑3R, completate de părinţi şi educatori, a
fost examinată comparând scorurile numărului
de simptome cu scorurile subscalelor din Child
Behavior Checklist, respectiv din Foaia de răspuns
pentru educator (Sprafkin şi Gadow, 1996).
Rezultatele acestor analize au indicat corelaţii
mari între scorurile scalelor de probleme
de atenţie, comportament delincvent şi
comportament agresiv din Child Behavior Checklist
şi cele ale categoriilor de simptome pentru
ADHD şi tulburarea opoziţionismul provocator
din ECI‑3R. În mod similar, scala anxios/depresiv
din Child Behavior Checklist a corelat de la un nivel
moderat la unul ridicat cu scorurile numărului de
simptome corespunzătoare mai multor tulburări
anxioase şi de dispoziţie din ECI‑3R.
Comparaţiile efectuate între preşcolarii şi
copiii care merg la grădiniţă şi preşcolarii care
beneficiază de servicii de educaţie specială au
indicat cele mai ridicate niveluri de psihopatologie
în cazul primei categorii de copii evaluaţi cu
ECI‑3R (Sprafkin şi Gadow, 1996). După cum era
de aşteptat, cele mai reduse scoruri de tulburare
comportamentală au fost obţinute la copii care
urmează programul unei grădiniţe.
Chestionarul de evaluare pentru copii‑4
Revizuirea din 1994 a DSM nu a adus multe
schimbări în simptomatologie şi, prin urmare,
 Tabelul 3.1
Numărul copiilor de 3-6 ani care au fost trimişi succesiv/consecutiv la un serviciu de psihiatrie ambulator
şi au primit diverse diagnostice (N=105)

CATEGORIA DE DIAGNOSTIC DSM-IV BĂIEŢI FETE

Tulburarea de hiperactivitate şi deficit de atenţie 32 7
Tulburarea opoziţionismul provocator 25 12
Tulburarea de conduită 2 0
Anxietate generalizată sau tulburare anxioasă fără altă specificaţie 2 1
Tulburare de limbaj 35 11
Tulburare depresivă 0 0
Tulburare de dezvoltare pervazivă 17 4
Fobie socială 3 0
Anxietate de separare 2 0
Tulburarea Tourette sau ticuri 2 0
Tulburare de adaptare, stres posttraumatic, tulburarea de ataşament reactivă 3 3
Tulburări de eliminare 5 2

a trebuit să operăm doar modificări minore
la ECI‑3R pentru a‑l actualiza. În legătură cu
tulburările de comportament disruptive, cele mai
notabile schimbări în configuraţia simptomelor
au fost realizate pentru ADHD. Foarte puţine
revizuiri au fost aduse tulburării de conduită şi
opoziţionismului provocator. S‑au operat nişte
modificări conceptuale importante în cazul
tulburărilor anxioase. DSM‑IV nu mai recunoaşte
tulburarea de anxietate excesivă la copii sau
tulburarea evitativă ca fiind entităţi clinice
separate de anxietatea generalizată la adult şi de
anxietatea socială la adult. Prin urmare, criteriile
de diagnostic pentru anxietatea generalizată
şi pentru anxietatea socială se aplică acum şi
copiilor. Şi acest fapt a condus la operarea doar
a unor schimbări minore ale ECI‑3R, pentru a
se conforma criteriilor din DSM‑IV. Au apărut
puţine modificări la criteriile specifice anxietăţii
de separare. În ceea ce priveşte tulburările de
dispoziţie, au fost aduse câteva schimbări la
criteriile pentru tulburarea depresivă majoră.
Tulburarea distimică, care nu apărea în ECI‑3R, a
fost inclusă în ECI‑4. Tulburarea Asperger a fost
adăugată la procedura de cotare a tulburării de
dezvoltare pervazivă. Având în vedere prevalenţa
ticurilor la copiii supuşi unei evaluări clinice şi
răspunsul lor impredictibil la farmacoterapie, şi
acestea au fost introduse în ECI‑4. De asemenea,
au fost adăugate întrebări de screening care se
referă la tulburarea obsesiv–compulsivă, fobii şi
stresul posttraumatic.
Studiul nostru asupra variantei iniţiale a
ECI‑4 s‑a concentrat asupra a 55 de cazuri (33 de
băieţi şi 22 de fete), cu vârste între 3 ani şi 0 luni şi
5 ani şi 11 luni (M=4,9 ani, AS=0,84). Majoritatea
copiilor au fost caucazieni (89%); 5% au fost
afro‑americani; şi 6% au fost latino‑americani.
Distribuţia şcolară a fost următoarea: educaţie
specială (34% la programe preşcolare, 21% la
grădiniţă), clase normale (21% la programe
preşcolare, 20% la grădiniţă) şi neincluşi la şcoală
(4%).
Rezultatele privind validitatea predictivă,
concurentă şi discriminantă a ECI‑4 (versiunea
iniţială) sunt foarte similare cu rezultatele
studiului menţionat anterior pe marginea ECI‑3R
(Sprafkin şi Gadow, 1996). Acest fapt nu a fost
unul surprinzător, deoarece, aşa cum am mai
precizat, au existat doar diferenţe minore între
cele două instrumente.
Eşantioane de studiu
Eşantionul clinic de pacienţi în regim
ambulator
Eşantionul clinic a fost format din pacienţii
unui serviciu psihiatric în regim ambulator
pentru copii. Datele se bazează pe 105 copii cu
vârste între 3,0 şi 6,0 ani (M=4,5, AS=0,75), dintre
care 75 băieţi şi 30 fete. Procentajul copiilor
de 3, 4 şi 5 ani a fost de 12%, 30% şi, respectiv,
58%. Pentru fiecare copil, un părinte (de obicei

59
mama) a completat versiunea iniţială a ECI‑4.
Cele mai răspândite diagnostice clinice au fost
ADHD, opoziţionism provocator şi tulburarea
de dezvoltare pervazivă (a se vedea tabelul 3.1).
Un număr mic de preşcolari au fost diagnosticaţi
cu tulburare de dispoziţie sau anxioasă.
Deoarece nu toţi copiii din eşantionul clinic
au fost evaluaţi de către educatorul lor, numărul
copiilor din eşantionul corespunzător formei
pentru educatori (versiunea iniţială a testului)
este mai redus (26 de băieţi şi 10 fete), din cauza
dificultăţii obţinerii scorurilor de la educatori
pe perioada vacanţei de vară. Copiii urmau fie
programe preşcolare (58%), fie cursurile unei
grădiniţe (42%). Copiii din prima categorie
beneficiau într‑un procent mult mai mare de
servicii de educaţie specială decât cei care mergeau
la grădiniţă (81%, faţă de 27%). Teoretic, toţi
copiii care primeau servicii de educaţie specială
beneficiau de logopedie şi aproximativ jumătate
erau supuşi unor intervenţii suplimentare (de
exemplu, terapie fizică, consiliere).
Eşantionul de etalonare
Eşantionul de etalonare pentru ECI‑4: vari-
anta pentru părinţi a fost compus din 271 de băieţi
şi 260 de fete, cu vârste cuprinse între 3 şi 5 ani, care
urmau programe specifice pentru aceste vârste,
de exemplu, grădiniţă, programe preşcolare
(Gadow şi Sprafkin, 1997d). Vârsta medie a fost
de 4 ani. Distribuţia etnică/rasială a fost după cum
urmează: caucazieni (76%), afro‑americani (15%),
latino–americani (8%) şi alţii (1%). Niciunul
dintre copii nu beneficia de servicii de educaţie
specială. Am recrutat părinţii pentru eşantionul
nostru de etalonare cu ajutorul a două proceduri
diferite. Una dintre metode a presupus munca
prin intermediul pediatrilor care i‑au rugat pe
părinţi să completeze chestionarul ECI‑4 chiar în
cadrul cabinetului medical. În ceea ce priveşte a
doua procedură, directorii programelor pentru
preşcolari (programele preşcolare, grădiniţe) au
distribuit chestionarele la părinţii copiilor care
erau înscrişi în respectivele programe.
Eşantionul de etalonare pentru chestionarul
ECI‑4: varianta pentru educatori a cuprins copii
care frecventau unul dintre cele 16 programe
destinate copiilor de vârste mici (grădiniţă,
programe preşcolare) din Long Island, New
York (Gadow şi Sprafkin, 1997d). Eşantionul de
60
etalonare a inclus 228 de băieţi şi 170 de fete.
Vârsta medie a fost de 4 ani, iar distribuţia etnică/
rasială a fost următoarea: caucazieni (72%), afro–
americani (20%), latino–americani (6%) şi alţii
(2%). Copiii care au beneficiat de servicii de
educaţie specială nu au fost incluşi în eşantionul
de etalonare.
Fidelitate
Fidelitatea test‑retest a categoriilor de
simptome din chestionarul ECI‑4: varianta pentru
părinţi a fost analizată într‑un studiu care s‑a axat
pe părinţii a 32 de copii cu vârste între 3‑5 ani
(M=4,3, AS=0,63), care frecventau cursurile unui
program preşcolar public. Părinţii au completat
chestionarul ECI‑4 de două ori într‑o perioadă de
3 luni. Dintre cei 22 de băieţi şi 10 fete incluşi în
eşantionul de studiu, 66% beneficiau de servicii
de educaţie specială (în special logopedie),
iar 34% mergeau la grădiniţă. Fidelitatea test–
retest (p<0,01 dacă nu este notat altceva) pentru
categoriile ECI‑4, folosind procedura scorului
de severitate a simptomelor sunt următoarele:
ADHD, tipul deficit de atenţie (r=0,64), ADHD,
tipul hiperactiv–impulsiv (r=0,72), ADHD, tipul
combinat (r=0,67), opoziţionismul provocator
(r=0,65), tulburarea de conduită (r=0,43, p<0,05),
Peer Conflict Scale (r=0,35, p<0,05), anxietatea
de separare (r=0,65), anxietatea generalizată
(r=0,77), tulburarea depresivă majoră (r=0,51),
tulburarea distimică (r=0,52), probleme de somn
(r=0,85), probleme de eliminare (r=0,52), stresul
posttraumatic (r=0,77), tulburarea de dezvoltare
pervazivă (r=0,45) şi probleme de alimentare
(r=0,70).
Frecvenţele diagnosticelor
identificate prin screening
DSM‑IV indică numărul de simptome
necesar pentru un diagnostic şi, aşa cum am
arătat anterior, acesta este reprezentat de scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul. În
cazul opoziţionismului provocator, numărul
minim de simptome este patru (cu alte cuvinte,
scorul simptomelor care îndeplinesc diagnosticul
≥4). Copiii care primesc un scor de cel puţin patru
la itemii destinaţi opoziţionismului provocator
(adică îngrijitorul a selectat cel puţin patru
simptome ca având loc „deseori” sau „foarte
 Tabelul 3.2
Comparaţie între prevalenţa diagnosticelor pentru băieţi pe baza ECI‑4: varianta pentru părinţi, stabilite
conform punctelor de secţiune (procedura numărării simptomelor) din eşantionul clinic şi, respectiv, din
cel de normare: procente şi valori p

Eşantionul clinic Eşantionul de p<

(N=75) normare
(N=271)
Categorie n % n %
ADHD
Deficit de atenţie 14 18,7 3 1,1 0,001
Hiperactiv - impulsiv 8 10,7 13 4,8 NA
Combinat 26 34,7 6 2,2 0,001
Tulburarea opoziţionismul provocator 32 42,6 19 7,0 0,001
Tulburarea de conduită 15 20,0 9 3,3 0,001
Anxietatea generalizată 10 13,3 13 4,8 0,010
Tulburarea depresivă majoră 1 1,3 1 0,4 NA
Tulburarea distimică 1 1,3 1 0,4 NA
Tulburarea autistă 13 17,3 0 0,0 NA
Tulburarea Asperger 2 2,7 2 0,7 NA
Anxietate de separare 8 10,7 11 4,1 NA

Notă: Analizele statistice pentru diferenţele între grupuri se bazează pe teste chi - pătrat.
NA = nu se poate aplica testul (> 25% din frecvenţele aşteptate < 5; chi – pătrat poate să fie invalid).

des”) vor avea valoarea „da” la cutoff point pentru
categoria opoziţionismul provocator. În această
secţiune a capitolului, vom prezenta statisticile
privind numărul de băieţi din eşantionul clinic
şi din cel de etalonare care au primit scoruri
Cutoff pentru diferite tulburări emoţionale şi
de comportament, care sunt evaluate de ECI‑4:
varianta pentru părinţi. Au fost prea puţine
fete în eşantionul clinic (n=30) şi prea puţine
chestionare completate de educatori, pentru
putea analiza semnificaţia statistică a frecvenţelor
diagnosticelor.
Eşantionul clinic versus eşantionul de
etalonare
Diferenţele la nivel de prevalenţă a
diagnosticelor în cazul ECI‑4: varianta pentru
părinţi între eşantionul clinic şi cel de etalonare
sunt prezentate în tabelul 3.2. Pentru fiecare
categorie de diagnostic, eşantionul clinic a
prezentat o prevalenţă mai mare decât cel de
etalonare.
Deoarece fiecare copil a fost cotat ca având
un singur tip de ADHD pentru analizarea
simptomelor care îndeplinesc criteriul, procentul
total de băieţi cu scoruri pentru ADHD (indiferent
de tip) poate fi determinat prin simpla adunare a
totalurilor de pe coloane. De exemplu, un procent
total de 64% de băieţi din eşantionul clinic au
primit un scor Cutoff pentru un anumit tip de
ADHD. După cum era de aşteptat, procentul de
băieţi din eşantionul de normare cu scoruri Cutoff
pentru ADHD a fost mult mai scăzut (8%).
Validitatea predictivă
Am încercat să determinăm performanţa
testului ECI, în ceea ce priveşte screening‑ul
tulburărilor emoţionale şi de comportament,
în mai multe moduri, dar niciunul nu a fost
pe deplin satisfăcător. Primul pas spre a vedea
utilitatea clinică a ECI este a decide ce fel de
măsură este cea mai potrivită pentru a face
comparaţia. Poate că cea mai bună variantă ar
fi un tip de interviu psihiatric structurat. De
exemplu, cercetătorii (Gadow şi Sprafkin, 1994;
Grayson şi Carlson, 1991) au comparat scorurile
aferente categoriilor din CSI‑3R cu Kiddie–
Schedule for Affective Disorders and Schizopfrenia
for School–aged Children–Epidemiologic Version
(Orvaschel şi colab., 1982) şi Diagnostic Interview
for Children and Adolescents (Reich şi Welner, 1988).
Din nefericire, interviurile psihiatrice structurate

61
sunt foarte rar folosite în demersuri clinice
obişnuite, deoarece consumă prea mult timp şi
sunt prea costisitoare. O altă abordare posibilă
ar fi să se compare scorurile ECI cu diagnosticele
clinice stabilite de psihiatri–pediatri. Pentru că
această metodă utilizează diagnostice stabilite
în medii clinice reale, relaţiile observate între
procedurile de evaluare oferă o validitate
ecologică convingătoare. Cu toate acestea,
diagnosticele clinice nu constituie cel mai bun
etalon cu care să se compare un chestionar de
simptome, din cauza subiectivităţii acestora şi
a acordului redus între evaluatori. O strategie
de compromis ar fi compararea scorurilor ECI
cu diagnostice psihiatrice care se bazează pe
instrumente de evaluare standardizate şi utilizate
în mod curent (de exemplu, scalele de evaluare a
comportamentelor) şi pe proceduri de evaluare
structurate (de exemplu, istoricul familiei şi cel
de dezvoltare), care sunt tratate în acest manual
sub numele de diagnostice clinice bazate pe
evaluări comprehensive. Rezultatele obţinute în
urma mai multor studii au indicat o convergenţă
destul de mare între scorurile chestionarului
de simptome şi aceste diagnostice psihiatrice
stabilite de specialişti, în cadrul unui spital
universitar pentru preşcolari (Gadow şi Sprafkin,
1997d; Sprafkin şi Gadow, 1996), pentru copii
şcolari (Gadow şi Sprafkin, 1994, 1997c) şi pentru
adolescenţi (Gadow şi Sprafkin, 1995, 1997b).
Există multe probleme conceptuale privind
acurateţea unui instrument de screening
pentru evaluarea simptomelor unor tulburări
emoţionale şi de comportament. Persoanele
care construiesc astfel de instrumente se
confruntă cu o serie de obstacole în ceea ce
priveşte conceperea şi formatul acestora, cea
mai dificilă piedică fiind stabilirea criteriilor care
trebuie excluse. Dacă cineva include toate sau
majoritatea criteriilor, instrumentul se transformă
într‑un interviu psihiatric structurat, care nu
mai îndeplineşte scopul unui instrument de
screening. În elaborarea ECI‑4, am exclus, printre
altele, vârsta de debut a tulburării şi durata
simptomelor, funcţionarea socială şi academică
deficitară, istoricul psihopatologic al familiei
etc. Măsura în care aceste variabile contribuie
la descoperirea unui caz de tulburare la copiii
trimişi la evaluarea clinică influenţează în mod
direct gradul de suprapunere dintre scorurile la
screening şi criteriul în cauză. De exemplu, în
62
cazul majorităţii copiilor care sunt până la urmă
evaluaţi de un serviciu psihiatric de pacienţi
ambulatori pentru copii, îngrijitorii acestora
consideră că există o deteriorare semnificativă a
modului lor de funcţionare socială sau academică.
Cu toate acestea, nu toate simptomele prezente
sunt considerate a fi suficient de severe pentru
a impune o „etichetă” clinică (de exemplu,
ticuri vocale sau motorii). În aceste cazuri,
copiii care manifestă simptomele unei tulburări,
dar nu îndeplinesc un alt criteriu (de exemplu,
deteriorarea funcţionării) sunt cotaţi ca falşi
pozitivi. Din aceste motive, diagnosticele clinice
bazate pe evaluări comprehensive reprezintă un
standard suficient de riguros pentru a determina
acurateţea unui chestionar de screening pentru
simptome.
Cele două tipuri de erori care pot fi făcute
când se utilizează ECI‑4 sunt (a) identificarea
copiilor ca având un anumit tip de tulburare,
când, de fapt, aceştia nu au niciuna (falşi
pozitivi) şi (b) incapacitatea de a identifica acei
copii care suferă într‑adevăr de o tulburare (falşi
negativi). În termeni statistici, măsura în care
un instrument de screening identifică în mod
corect persoanele care suferă de diferite tulburări
(cu alte cuvinte, minimizează falşii negativi)
se numeşte sensibilitate. Măsura în care un
instrument de screening identifică în mod
corect persoanele care nu suferă de o tulburare
(adică minimizează falşii pozitivi) se numeşte
specificitate. În general, cu cât sunt mai mari
indicii de sensibilitate şi de specificitate, cu atât
este mai acurat sau mai valid instrumentul de
screening. Utilitatea clinică a unui instrument de
screening este măcar parţial determinată de alte
două statistici: valoarea predictivă pozitivă (VPP)
şi valoarea predictivă negativă (VPN). Valoarea
predictivă pozitivă reprezintă probabilitatea
ca o persoană care primeşte un scor Cutoff
pentru o anumită tulburare, chiar să sufere de
aceasta. Valoarea predictivă negativă constituie
probabilitatea ca o persoană care nu primeşte un
scor Cutoff pentru o anumită tulburare, chiar să
nu sufere de aceasta. Rezultatele corespunzătoare
acestor statistici sunt prezentate în Manualul de
norme pentru ECI‑4 (Gadow şi Sprafkin, 1997d).
În următoarele analize ale sensibilităţii şi
specificităţii, utilizăm un eşantion clinic de copii
supuşi unui tratament psihiatric, ceea ce înseamnă
că toţi falşii pozitivi şi falşii negativi au realmente
o tulburare de un tip oarecare. Specificitatea
categoriei ADHD pentru acest eşantion clinic
este de 0,82, ceea ce înseamnă că ECI‑4: varianta
pentru părinţi a identificat în mod corect 82%
dintre copiii care nu sufereau de ADHD, dar a
identificat în mod eronat 18% dintre aceştia (falşi
pozitivi). Totuşi, majoritatea falşilor pozitivi
au primit diagnostice clinice care sunt asociate
cu simptome de agitaţie motorie, neatenţie
sau impulsivitate. De exemplu, aproximativ o
jumătate dintre aceşti falşi pozitivi au primit un
diagnostic de tulburare de dezvoltare pervazivă.
DSM‑IV menţionează că „persoanele care suferă
de o tulburare autistă pot manifesta o varietate
de simptome comportamentale, inclusiv
hiperactivitate, intervale de atenţie scurte,
impulsivitate, agresivitate...”, dar un diagnostic
de tulburare de dezvoltare pervazivă înlătură
un diagnostic de ADHD. Deoarece categoria
dedicată tulburării de dezvoltare pervazivă nu a
reuşit să identifice o serie de copii care fuseseră
diagnosticaţi tocmai cu această tulburare, câţiva
dintre falşii pozitivi pentru categoria ADHD au
avut un diagnostic de tulburare de dezvoltare
pervazivă. În această situaţie, ECI‑4 a identificat
în mod acurat simptomele comportamentale
ale acestei tulburări, dar s‑a considerat că nu a
realizat o corespondenţă / potrivire corectă a
acestora cu diagnosticul.
Un exemplu şi mai dramatic al impactului
includerii copiilor cu tulburare de dezvoltare
pervazivă în eşantioanele de studiu îl reprezintă
sensibilitatea categoriei ADHD din ECI‑4:
varianta pentru părinţi. În studiul nostru, aceasta
a fost de 0,74, ceea ce înseamnă că această formă
a identificat în mod corect 74% dintre copiii cu
ADHD, care făceau parte din eşantionul clinic
(dar a ratat diagnosticul în ceea ce priveşte
26% dintre ei). Când s‑au luat în considerare
scorurile Cutoff, atât de la părinţi, cât şi de la
educatori, iar unul dintre scoruri era pozitiv
pentru ADHD, indicele de sensibilitate a crescut
uşor la 0,76. Când am recalculat sensibilitatea
aferentă categoriei ADHD din ECI‑4: varianta
pentru părinţi, excluzând copiii diagnosticaţi cu
tulburare de dezvoltare pervazivă, sensibilitatea
a crescut la 0,95.
O altă tulburare care poate fi confundată
cu ADHD (adică problema diagnosticului
diferenţial) este anxietatea generalizată, ale
cărei simptome cuprind „comportament agitat”,
„iritabilitate”, „probleme de somn” şi „dificultăţi
de atenţie”. În cadrul unui proces de diagnosticare
diferenţială, clinicianul încearcă să stabilească
dacă neatenţia, agitaţia sau impulsivitatea sunt
datorate tulburării anxioase sau sunt provocate
de ADHD, identificând ordinea în care au apărut
simptomele. Din motivele menţionate anterior
(adică criteriile de excludere şi simptomele care se
suprapun), indicii de sensibilitate şi specificitate
sunt influenţaţi de frecvenţa acestor tulburări în
cadrul eşantionului clinic.
O altă problemă conceptuală complexă
legată de indicii de sensibilitate şi specificitate
reiese din aplicaţia clinică a ECI‑4 ca instrument
de screening. După cum am arătat anterior,
calculele noastre de sensibilitate şi specificitate
se bazează pe un eşantion clinic de copii care au
beneficiat de tratament psihiatric. Astfel, poate
apărea discutabil cum pot aceste rezultate să fie
relevante pentru alte aplicaţii (de exemplu, şcoli
publice). De exemplu, se poate argumenta că
persoanele din eşantionul nostru clinic manifestă
comportamente (simptome) mult mai severe
decât copiii din populaţia generală, sensibilitatea
putând fi astfel supraestimată, iar specificitatea
subestimată în raport cu populaţia generală. Cu
toate acestea, este important de subliniat faptul
că ECI‑4 nu a fost niciodată menit să fie utilizat
ca instrument de screening dedicat populaţiei
generale. De exemplu, acesta nu a fost elaborat
pentru a identifica acei copii care prezintă
riscuri, punând toţi profesorii dintr‑o anumită
şcoală să îşi evalueze toţi copiii pe care îi au
într‑o clasă. Dimpotrivă, ECI‑4 a fost conceput
pentru a fi folosit în situaţiile în care îngrijitorii
sunt deja destul de preocupaţi de dezvoltarea
socială, emoţională sau academică a copilului,
încât să solicite o evaluare. Acest aspect este
important, deoarece gravitatea simptomelor de
comportament ale copiilor trimişi la o evaluare
psiho‑educaţională aproximează mult mai bine
un eşantion clinic decât populaţia generală.
Acest fapt este foarte bine demonstrat în
studiile noastre de validitate discriminantă, în
care se realizează o comparaţie între copiii care
beneficiază de un sistem de educaţie normală,
copiii care beneficiază de educaţie specială şi cei
cărora li se recomandă evaluare clinică (Gadow
şi Sprafkin, 1997d; Sprafkin şi Gadow, 1996). În
plus, scorurile Cutoff pentru ECI‑4 se bazează pe
numărul de simptome specificate de DSM‑IV. Prin
63
urmare, scorurile Cutoff pentru ECI‑4 se aplică
atât în cazul copiilor cărora li s‑a recomandat
o evaluare clinică, cât şi în cazul celor care
frecventează o instituţie de învăţământ de stat
şi ai căror îngrijitori au manifestat o preocupare
faţă de dezvoltarea lor socială, emoţională sau
academică.
Faptul că anumite comportamente pot deveni
problematice într‑un anumit mediu (de exemplu,
la şcoală) şi nu într‑un altul (de exemplu, acasă)
sau faptul că anumiţi copii au o predispoziţie de
a se plânge de un disconfort emoţional faţă de
părinţi, dar nu şi faţă de profesori, complică şi
mai mult lucrurile. În cazul tulburării ADHD,
DSM‑IV impune ca „deteriorarea funcţionării
să se manifeste în cel puţin două împrejurări
(de exemplu, la şcoală [sau la muncă] şi acasă)”.
Cu toate acestea, nu impune ca întreaga listă de
simptome să se manifeste în ambele împrejurări.
În acest manual, validitatea predictivă a
ECI‑4 este evaluată prin compararea scorurilor
obţinute la chestionarele completate de părinţi
şi de educatori cu diagnosticele clinice bazate pe
evaluări comprehensive. Aceste diagnostice au
fost realizate de psihiatrii specializaţi în pediatrie,
dintr‑un spital universitar. Diagnosticele se
bazau pe interviuri realizate cu îngrijitorul
copilului şi cu pacientul propriu–zis; observarea
informală a interacţiunii dintre părinte şi
copil; analizarea situaţiei şcolare, a rapoartelor
şcolare şi a evaluărilor psiho–educaţionale şi de
educaţie specială; istoricul familial, medical şi de
dezvoltare; observarea copilului la grădiniţă sau
în centrul de zi; precum şi pe scorurile obţinute
în urma completării de către părinţi şi educatori a
unor scale de evaluare a comportamentului, cum
ar fi Child Behavior Checklist, Teacher Report Form,
IOWA Conners Teacher’s Rating Scale şi variantele
pentru părinţi şi educatori ale ECI‑4.
O altă abordare posibilă pentru a evalua
sensibilitatea şi specificitatea ECI‑4 este de
a examina scorurile Cutoff dintr‑un eşantion
reprezentativ de volum mare (de exemplu,
epidemiologic) de copii care sunt supuşi unei
evaluări psihiatrice comprehensive. Eşantionul ar
trebui să fie suficient de extins, încât să cuprindă
întreaga paletă de diagnostice psihiatrice. Deşi
există multe argumente în favoarea acestei
strategii, este extrem de costisitoare. O problemă
la fel de spinoasă o constituie faptul că specialiştii
nu se pot pune de acord privind ce anume poate
reprezenta un exemplu de tulburare (problema
cazuisticii) sau de deteriorare a funcţionării sociale
sau academice. În plus, aşa cum am menţionat
anterior, această abordare este mai potrivită în
cazul instrumentelor special menite să fie folosite
asupra populaţiei generale. O abordare diferită
pentru a stabili dacă scorurile Cutoff ale unui
instrument de screening sunt potrivite pentru a
fi utilizate în general, în vederea unui screening
al problemelor emoţionale şi de comportament,
este a compara scorurile severităţii simptomelor
copiilor având tulburări cunoscute cu distribuţia
scorurilor severităţii simptomelor în populaţia
generală (de exemplu, cotele T). Această temă
este tratată în Manualul de norme pentru ECI‑4
(Gadow şi Sprafkin, 1997d).
Rezultatele obţinute în studiile anterioare
au indicat faptul că sensibilitatea şi specificitatea
chestionarelor de simptome, când au fost
comparate cu evaluările psihiatrice bazate pe
date, creşteau în mod considerabil, atunci când

Tabelul 3.3
Acordul între scorurile Cutoff pentru ADHD, tulburarea opoziţionismului provocator
şi tulburarea de conduită din ECI‑4: varianta pentru părinţi şi diagnosticele clinice

Categoria ECI‑4 Sensibilitate Specificitate

ADHD (A)a 0,74 (0,76) [0,95]b 0,82 (0,87) [0,86]b
Tulburarea opoziţionismului provocator (B) 0,72 (0,93) 0,77 (0,71)
Tulburarea de conduită (C) NA 0,85

a
Datele de sensibilitate şi specificitate ale ADHD se bazează pe acordul dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele clinice,
indiferent de tipul de ADHD. Numerele din paranteze se folosesc atunci când ambele forme ale chestionarului sunt luate în
considerare împreună, iar copilul a primit un scor Cutoff pentru această tulburare de la oricare dintre persoane.
b
Numerele din paranteze drepte se referă la indicii rezultaţi, când preşcolarii cu tulburare de dezvoltare pervazivă
diagnosticată clinic sunt excluşi din eşantion.

64
se luau în considerare informaţiile primite atât de
la educatori, cât şi de la părinţi prin intermediul
chestionarelor (spre deosebire de cazul când
se foloseau numai răspunsurile părinţilor). În
consecinţă, atunci când se realizează o evaluare
clinică, este totuşi important să se obţină, ori de
câte ori este posibil, informaţii din ambele surse.
Din acest motiv, pe de‑o parte, vom prezenta
indicii de sensibilitate şi specificitate doar pentru
răspunsurile părinţilor, iar pe de altă parte, vom
prezenta indicii în cauză pentru răspunsurile
primite atât de la părinţi, cât şi de la educatori,
tratate împreună.
Validitatea predictivă a ECI‑4:
varianta pentru părinţi
Tulburările de comportament disruptive
Acordul între categoriile ADHD, tulburarea
opoziţionismului provocator, tulburarea de
conduită din ECI‑4: varianta pentru părinţi şi
diagnosticele clinice este prezentat în tabelul
3.3. Sensibilitatea ECI‑4, în ceea ce priveşte
identificarea copiilor cu un diagnostic clinic
de ADHD şi cu tulburarea opoziţionismului
provocator, este foarte bună, în special când se
ia în considerare un scor Cutoff comun pentru
cele două variante ale chestionarului, cea pentru
părinţi şi cea pentru educatori (adică, valoarea

Tabelul 3.4
Acordul între scorurile Cutoff pentru tulburările anxioase şi de dispoziţie din ECI‑4: varianta pentru
părinţi şi diagnosticele clinice
Categoria ECI‑4 Sensibilitate Specificitate
Anxietate de separare (D) NA 0,93
Fobie specifică (E-57)
a
NA 0,85
Tulburarea obsesiv–compulsivă (E-58, E-59)a NA 0,92
Anxietate generalizată (E-62, E-63) NA 0,90
Tulburare depresivă (F)b NA 0,99
Fobie socială (G)c NA 0,93
Stres posttraumatic NA 0,94
a
Scorul Cutoff se bazează pe frecvenţa alegerii măcar a variantei „deseori”.
b
Indicele de specificitate al tulburării depresive se bazează pe acordul dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele clinice,
indiferent de tipul de tulburare depresivă.
c
Pe baza itemului nr. 78.

Tabelul 3.5
Acordul între scorurile Cutoff pentru tulburarea de dezvoltare pervazivă, ticuri şi tulburările de eliminare
din ECI‑4: varianta pentru părinţi şi diagnosticele clinice

Categoria ECI‑4 Sensibilitate Specificitate

Tulburarea de dezvoltare pervazivă (M)a, b 0,54 (0,89) 0,96 (0,96)
Ticurile (E-60, E-61)a, c NA 0,85
Tulburările de eliminare (I)a, c 0,71 0,75

a
Indicii de sensibilitate şi specificitate se bazează pe acordul dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele clinice, indiferent de
tipul specific de tulburare.
b
Valorile din paranteze s-au obţinut atunci când au fost luate în considerare ambele forme ale chestionarului, iar scorul
Cutoff a fost pozitiv din partea oricăreia dintre persoane.
c
Scorul criteriilor de screening se bazează pe frecvenţa alegerii măcar a variantei „deseori”.

65
„da” a scorul Cutoff pentru oricare dintre
variantele chestionarului este considerată o
identificare pozitivă). Au fost prea puţini copii
în eşantionul de studiu, care să fi primit un
diagnostic de tulburare de conduită, încât să se
procedeze la testarea sensibilităţii ECI‑4 şi în
cazul acestei tulburări.
Când s‑au luat în considerare ambele
variante ale chestionarului, iar un scor Cutoff
rezultat din oricare dintre acestea este considerat
o identificare pozitivă pentru ADHD sau
pentru tulburarea opoziţionismului provocator,
indicele de specificitate variază de la moderat
spre mare. În acest caz, ar fi de aşteptat să existe
falşi pozitivi într‑un eşantion clinic, deoarece
copiii manifestă deseori simptomele mai multor
tulburări, iar clinicianul trebuie să realizeze un
diagnostic diferenţial. Dat fiind faptul că itemii
corespunzători simptomelor specifice tulburării
de conduită sunt formulaţi astfel încât să includă
chiar şi forme uşoare de comportament antisocial
(a se vedea capitolul 2), ne‑am aşteptat măcar la
câţiva falşi pozitivi.
Pentru aceste analize, este important de
reţinut faptul că DSM‑IV afirmă că un diagnostic
de tulburare de dezvoltare pervazivă exclude
un diagnostic de ADHD, deşi mulţi copii care
suferă de tulburarea de dezvoltare pervazivă
sunt hiperactivi, neatenţi şi impulsivi. Prin
urmare, copiii care primesc un scor Cutoff
pentru tulburarea de dezvoltare pervazivă nu
pot primi un scor Cutoff pentru ADHD. Cu alte
cuvinte, copiii cu (a) un diagnostic de tulburare
de dezvoltare pervazivă, (b) un scor Cutoff pentru
tulburarea de dezvoltare pervazivă şi (c) un scor
Cutoff pentru ADHD nu au fost consideraţi a fi
falşi pozitivi pentru ADHD.

Tabelul 3.6
Acordul dintre scorurile Cutoff pentru ADHD, tulburarea opoziţionismului provocator şi tulburarea de
conduită din ECI‑4: varianta pentru educatori şi diagnosticele clinice

Categoria Sensibilitate Specificitate

ADHD (A) 0,59 [0,94] 0,95 [1,00]
Tulburarea opoziţionismului provocator (B) 0,58 0,96
Tulburarea de conduită (C) NA 0,85
NOTĂ: Datele de sensibilitate şi specificitate pentru ADHD se bazează pe acordul dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele
clinice, indiferent de tipul de ADHD. Numerele din parantezele drepte se referă la indicii calculaţi în cazul în care preşcolarii
diagnosticaţi cu tulburare de dezvoltare pervazivă au fost excluşi din eşantion.

Tabelul 3.7
Acordul între scorurile Cutoff pentru tulburările anxioase şi de dispoziţie din ECI‑4: varianta pentru
educatori şi diagnosticele clinice

Categoria ECI‑4 Sensibilitate Specificitate

Fobie specifică (E-57) a
NA 0,92
Tulburare obsesiv–compulsivă (E-58, E-58) a
NA 0,83
Anxietate generalizată (E-62, E-63) NA 0,94
Tulburare depresivă b
NA 0,92
Tulburare de adaptare (F-77) NA 0,97
Fobie socială c
NA 0,86
Stres posttraumatic NA 1,00
a
Scorul criteriilor de excludere după screening se bazează pe frecvenţa alegerii măcar a variantei „deseori”.
b
Indicele de specificitate a tulburării depresive se bazează pe acordul dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele clinice, indiferent
de tipul de tulburare depresivă.
c
Scorul simptomelor care îndeplinesc diagnosticul/criteriul ≥ 2.

66
Tulburările anxioase şi de dispoziţie
Au fost prea puţini copii în eşantionul de
studiu care au primit un diagnostic de tulburare
anxioasă sau de dispoziţie pentru a putea testa
sensibilitatea ECI‑4: varianta pentru părinţi
pentru aceste tulburări (tabelul 3.4). Totuşi,
indicele de specificitate este foarte ridicat pentru
toate tulburările. Aceste rezultate indică faptul că
varianta pentru părinţi a chestionarului identifică,
în mod greşit, un procent destul de mic de copii,
dintre copiii evaluaţi clinic, ca având o tulburare
anxioasă sau de dispoziţie când, de fapt, aceştia
nu o au, conform diagnosticelor clinice.
Ticurile (E‑60, E‑61), tulburarea de dezvoltare
pervazivă (M) şi tulburarea de eliminare (I)
Sensibilitatea ECI‑4 ca indicator acurat al
unui diagnostic (tabelul 3‑5) la copiii supuşi unei
evaluări clinice este destul de bună (tulburări de
eliminare), în special în situaţia în care sunt luate
în considerare datele obţinute din ambele forme
ale chestionarului (tulburarea de dezvoltare

Tabelul 3.8
Acordul îintre scorurile Cutoff pentru tulburarea de dezvoltare pervazivă şi ticuri din ECI‑4: varianta
pentru educatori şi diagnosticele clinice

Categorie Sensibilitate Specificitate

Tulburare de dezvoltare pervazivă (M) 0,89 0,96
Ticuri (E‑60, E‑61) NA 0,86
NOTĂ: Indicii de sensibilitate şi specificitate aferenţi tulburării de dezvoltare pervazive şi ticurilor se bazează pe acordul
dintre scorurile ECI‑4 şi diagnosticele clinice, indiferent de tipul de tulburare.

Tabelul 3.9
Diferenţele de gen din ECI‑4: varianta pentru părinţi. Scorurile de severitate a simptomelor în eşantionul
clinic şi în cel de normare: medii, abateri standard şi valori p

Eşantionul clinic Eşantionul de normare

Băieţi Fete Băieţi Fete
Categorie p< p<
(N = 75) (N = 30) (N = 271) (N = 260)
ADHD 15,2 (6,3) 11,0 (7,2) 0,01 6,6 (4,4) 5,8 (3,8) 0,05
Deficit de atenţie
ADHD 15,1 (6,6) 12,5 (8,2) NS 7,8 (5,4) 6,9 (4,4) 0,05
Hiper – Impulsiv.
ADHD 30,2 (11,2) 23,5 (14,1) 0,05 14,4 (9,1) 12,6 (7,5) 0,05
Combinat
T. opoziţionismului 9,8 (6,6) 9,9 (7,1) NS 5,2 (4,3) 5,1 (3,9) NS
provocator
T. de conduită 2,9 (4,3) 2,0 (3,2) NS 1,1 (2,2) 0,7 (1,3) 0,01
Anxietate gen. 5,1 (2,4) 4,0 (2,6) 0,05 2,4 (2,3) 2,3 (2,0) NS
T. depresivă majoră 10,2 (5,5) 11,6 (5,4) NS 3,5 (2,5) 3,7 (2,4) NS
T. distimică 8,9 (4,9) 10,4 (4,6) NS 0,6 (1,4) 0,7 (1,3) NS
T. autistă 11,3 (9,2) 6,3 (5,5) 0,01 2,6 (3,5) 1,6 (3,0) 0,001
T. Asperger 7,1 (6,2) 3,6 (2,7) 0,001 1,8 (2,5) 1,2 (2,2) 0,01
Anxietate de separare 3,4 (3,9) 2,0 (2,5) 0,05 2,3 (3,1) 2,5 (2,9) NS
Peer Conflcit Scale NA NA NA 2,4 (3,3) 1,9 (2,8) NS
NOTĂ: Analiza statistică a diferenţelor între grupuri se bazează pe testul t bilateral.

67
pervazivă). Specificitatea este, de asemenea,
destul de ridicată, cu excepţia celei aferente
tulburărilor de eliminare.
Validitatea predictivă a ECI‑4:
varianta pentru educatori
Tulburările de comportament disruptive
Acordul dintre ADHD, tulburarea
opoziţionismului provocator şi tulburarea de
conduită din ECI‑4: varianta pentru educatori
şi diagnosticele clinice este prezentat în tabelul
3.6. Sensibilitatea formei pentru educatori,
în ceea ce priveşte identificarea corectă a
copiilor cu un diagnostic clinic de ADHD şi cu
tulburarea opoziţionismului provocator, este
modestă; totuşi, după cum am afirmat anterior,
când datele obţinute pe baza celor două forme
ale chestionarului au fost analizate împreună,
iar copilul a primit un scor Cutoff pozitiv din
partea oricărei persoane, sensibilitatea a crescut
considerabil. Au fost prea puţini copii din
eşantionul de studiu, care au fost diagnosticaţi cu
tulburare de conduită pentru a testa sensibilitatea
ECI‑4 în cazul aceastei tulburări.
În general, indicii de specificitate pentru
aceste categorii de simptome sunt foarte buni.
Rezultatele indică faptul că varianta pentru
educatori a chestionarului identifică, în mod
greşit, un procent relativ scăzut de copii, dintre
copiii evaluaţi clinic, ca având o tulburare de
comportament disruptivă, când, de fapt, nu o au,
conform diagnosticului clinic.
Tulburările anxioase şi de dispoziţie
Au fost prea puţini copii din eşantionul
de studiu care au primit un diagnostic de
tulburare anxioasă sau de dispoziţie pentru
a testa sensibilitatea ECI‑4: varianta pentru
educatori faţă de aceste tulburări (tabelul 3.7).
Totuşi, indicele de specificitate este foarte ridicat
pentru toate tulburările, fapt care arată că forma
pentru educatori a chestionarului identifică,
în mod greşit, un procent relativ mic de copii,
dintre copiii evaluaţi clinic, ca având o tulburare
anxioasă sau de dispoziţie, când, de fapt, nu o au,
conform diagnosticului clinic.

Tabelul 3.10
Validitatea discriminantă a ECI‑4: varianta pentru părinţi. Media (AS) scorurilor de severitate a
simptomelor pe categorii pentru copiii din eşantionul clinic şi din cel de normare

Băieţi Băieţi Fete Fete

Categorie eşantion eşantion p< eşantion eşantion p<
clinic normare clinic normare
(N = 75) (N = 271) (N = 30) (N = 260)
ADHD 15,2 (6,3) 6,6 (4,4) 0,0001 11,0 (7,2) 5,8 (3,8) 0,001
Deficit de atenţie
ADHD 15,1 (6,6) 7,8 (5,4) 0,0001 12,5 (8,2) 6,9 (4,4) 0,001
Hiper – Impulsiv.
ADHD 30,2 (11,2) 14,4 (9,1) 0,0001 23,5 (14,1) 12,6 (7,5) 0,001
Combinat
T. opoziţionismului 9,8 (6,6) 5,2 (4,3) 0,0001 9,9 (7,1) 5,1 (3,9) 0,01
provocator
T. de conduită 2,9 (4,3) 1,1(2,2) 0,001 2,0 (3,2) 0,7 (1,3) 0,05
Anxietate gen. 5,1 (2,4) 2,4 (2,3) 0,0001 4,0 (2,6) 2,3 (2,0) 0,0001
T. depresivă maj. 10,2 (5,5) 3,5 (2,5) 0,0001 11,6 (5,4) 3,7 (4,6) 0,0001
T. distimică 8,9 (4,9) 0,6 (1,4) 0,0001 10,4 (4,6) 0,7 (1,3) 0,0001
T. autistă 11,3 (9,2) 2,6 (3,5) 0,0001 6,3 (5,5) 1,6 (3,0) 0,0001
T. Asperger 7,1 (6,2) 1,8 (2,5) 0,0001 3,6 (2,7) 1,2 (2,2) 0,0001
Anxietate de 3,4 (3,9) 2,3 (3,1) 0,05 2,0 (2,5) 2,5 (2,9) NS
separare
NOTĂ: Analiza statistică a diferenţelor între grupuri se bazează pe testul t bilateral.

68
Ticurile (E‑60, E‑61) şi tulburarea de dezvoltare
pervazivă (M)
Sensibilitatea ECI‑4: forma pentru educatori
ca indicator acurat al tulburării de dezvoltare
pervazivă la copiii evaluaţi clinic este destul
de bună. Şi specificitatea este destul de ridicată
(Tabelul 3.8). Au fost prea puţini copiii din
eşantionul de studiu care au primit un diagnostic
de tic pentru a determina un indice de sensibilitate
pentru această categorie.
Diferenţele de gen
Am analizat diferenţele de gen în cadrul
eşantionului nostru clinic compus din 105 copii,
comparând scorurile de severitate a simptomelor.
Rezultatele acestor analize sunt prezentate în
tabelul 3.9. Conform datelor din varianta pentru
părinţi a chestionarului, băieţii au primit scoruri
mult mai mari decât fetele pentru ADHD, tipul
cu deficit de atenţie şi cel combinat, precum şi
pentru anxietate generalizată, tulburare autistă,
tulburarea Asperger şi anxietate de separare. Din
nefericire, au fost prea puţini copii în eşantionul
corespunzător formei pentru educatori, pentru a
putea realiza analize comparative.
Analizele paralele pentru eşantionul de
etalonare (271 de băieţi şi 260 de fete) au indicat
faptul că băieţii au primit scoruri de severitate
a simptomelor mult mai ridicate decât fetele,
pentru următoarele tulburări incluse în varianta
pentru părinţi a chestionarului: ADHD (toate
tipurile), tulburarea de conduită, tulburarea
autistă şi tulburarea Asperger.
Validitatea discriminantă
Pentru a stabili dacă acei copii care au fost
supuşi unei evaluări clinice (eşantionul clinic)
au primit scoruri mai mari de severitate a
simptomelor din partea părinţilor decât copiii
din populaţia şcolară generală (eşantionul de
etalonare), am comparat scorurile între aceste
două grupuri de copii. Diferenţele dintre
scorurile de severitate a simptomelor obţinute de
la părinţi pentru eşantionul clinic şi pentru cel de
etalonare sunt prezentate în tabelul 3.10. Pentru
aproape fiecare diagnostic, eşantionul clinic a
fost cotat cu scoruri mai mari (adică, simptome
mai severe) decât cel de etalonare. Din păcate, au
fost prea puţini copii în eşantionul pentru forma
completată de educatori pentru a putea realiza
analize comparative.
Rezumat
Rezultatele cercetărilor sugerează faptul că
ECI‑4: varianta pentru părinţi este un instrument
de screening fidel şi valid. Comparaţiile efectuate
între scorurile obţinute pe baza variantei pentru
părinţi a chestionarului şi diagnosticele clinice
(validitate predictivă) indică un nivel suficient de
ridicat al acordului pentru majoritatea tulbură-
rilor comune, dar sensibilitatea creşte, când se iau
în considerare împreună informaţiile obţinute
din cele două variante ale chestionarului. Indicii
de specificitate sunt ridicaţi pentru majoritatea
categoriilor de simptome din cele două variante
ale chestionarului ECI‑4.
Suportul ştiinţific pentru validitatea scalelor
corespunzătoare tulburărilor anxioase şi de
dispoziţie din ECI‑4 este mai problematic decât
în cazul tulburărilor de comportament disruptiv.
Evaluarea tulburărilor de internalizare la copiii
cu vârste foarte mici este un demers extrem de
complex, iar observaţiile îngrijitorilor reprezintă
doar o sursă de informaţii. Datorită faptului
că ECI‑4 se bazează pe criteriile de simptome
descrise în DSM‑IV, chestionarul nostru va
reflecta limitările DSM‑IV. Cu alte cuvinte, dacă
DSM‑IV are anumite deficienţe privind definirea
tulburărilor anxioase şi de dispoziţie ale copiilor
cu vârste mici, acestea se vor manifesta, în mod
evident, şi în instrumentele care se bazează pe
DSM.
69

Referinţe bibliografice
Achenbach, T.M., (1991a). Manual for the Child Behavior
Checklist / 4‑18 and 1991 Profile, Burlington, VT:
University of Vermont Department of Psychiatry.
Achenbach, T.M., (1991b). Manual for the Teacher’s
Report Form and 1991 Profile, Burlington, VT:
University of Vermont Department of Psychiatry.
American Psychiatric Association, (1980). Diagnostic
and statistical manual for mental disorders (3rd ed.),
Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association, (1987). Diagnostic
and statistical manual for mental disorders (3rd ed.,
Revised), Washington, DC: Author.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1994). Child Symptom
Inventories manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1995). Adolescent supplement
to the Child Symptom Inventories manual. Stony
Brook, NY: Checkmate Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997a). ADHD Symptom
Checklist – 4 manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997b). Adolescent Symptom
Inventory –4 screening manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
70
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997c) Child Symptom
Inventory –4 norms manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997d). Early Childhood
Symptom Inventory –4 norms manual. Stony Brook,
NY: Checkmate Plus.
Grayson, P. şi Carlson, G.A. (1991). The utility of a
DSM‑III‑R‑based checklist in screening child
psychiatric patients. Journal of the American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 30,
669‑673.
Loney, J. şi Milich, R. (1982). Hyperactivity, inattention,
and agression in clinical practice. În M. Wolraich
şi D.L. Routh (Ed.), Advances in developmental
and behavioral pediatrics (Vol 3, pag. 113‑147).
Greenwich, CT: JAI Press.
Orvaschel, H., Puig – Antich, J., Chambers, W.,
Tabrizi, M.A. şi Johnson R. (1982). Retrospective
assessment of prepubertal major depression
with the Kiddie‑SADS‑E. Journal of the American
Academy of Child Psychiatry, 21, 392‑397.
Reich, W. şi Welner, Z.(1988). Diagnostic Interview for
Children and Adolescents, Revised Parent Version
for Children Ages 6‑17 (DSM‑III‑R Version). Saint
Louis, MO: Washington University, Division of
Child Psychiatry.
Sprafkin, J. şi Gadow, K.D. (1996). Early Childhood
Inventories manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
 4
Aplicaţii clinice
Chestionarul de evaluare pentru copii (ECI-4)
este un instrument de screening pentru
evaluarea simptomelor afective, cognitive şi de
comportament ale mai multor tulburări psihiatrice
la copii şi, precum s-a afirmat în capitolele
anterioare ale acestui manual, itemii din ECI-4
se bazează pe criteriile de diagnostic prezentate
în cea de-a patra ediţie a Manualului de diagnostic
şi statistică pentru tulburări mentale (DSM-IV) al
Asociaţiei Americane de Psihiatrie (1994), care au
fost reformulate pentru a uşura înţelesul acestora
pentru părinţi şi educatori. Considerăm că ECI-4
este util, deoarece economiseşte mult timp;
oferă o alternativă la interviurile structurate care
sunt prea lungi, implică prea mult timp şi prea
multe costuri pentru aplicaţiile clinice; şi, spre
deosebire de majoritatea scalelor dimensionale
de comportament care se utilizează în prezent,
este axat pe tulburări. Studiile susţin eficacitatea
ECI-4 ca instrument de screening pentru o gamă
variată de tulburări psihiatrice la copii. Cu toate
acestea, am afirmat în mod repetat că scorurile
obţinute NU SUNT MENITE SĂ FURNIZEZE
UN DIAGNOSTIC. Mai mult decât atât, având
în vedere faptul că stabilirea unui diagnostic
corect necesită nu doar informaţii privind starea
actuală, ci şi istoricul dezvoltării, variabilele
de mediu, istoricul medical, sănătatea fizică
şi, adesea, istoricul psihopatologic al familiei,
rezultatele ECI-4 trebuie interpretate cu atenţie.
ECI-4 este un instrument de screening, care
poate fi folosit ca un punct de plecare pentru a
recomanda o evaluare clinică efectuată de un
specialist în aceste tulburări şi ca un ghid pentru
desfăşurarea unui interviu clinic.
Am elaborat atât o versiune pentru părinţi, cât
şi una pentru educatori a chestionarului, deoarece
este posibil pentru un copil să manifeste probleme
de comportament la şcoală, dar acasă nu, şi
invers. Această situaţie poate fi explicată deseori,
având în vedere una sau mai multe variabile de
mediu, care influenţează, de obicei, manifestarea
şi severitatea simptomelor copilului. Prin
obţinerea de informaţii despre comportamentul
copilului în ambele circumstanţe, clinicianul
poate stabili mult mai eficient intervenţiile
necesare pentru situaţiile care îi creează copilului
cele mai mari probleme. Un alt argument la fel
de important în favoarea colectării de informaţii
din mai multe surse îl reprezintă faptul că, o
anumită sursă poate să nu furnizeze o descriere
acurată a prezenţei simptomelor sau a severităţii
acestora. Există multe motive pentru care, de
exemplu, observaţiile părinţilor pot fi imprecise:
absenţa unui grup normativ (de exemplu, fraţi,
copii din cartier, nepoţi), care să servească
drept bază pentru o comparaţie cu ceea ce
este un comportament „normal” al copilului,
standardele de comportament adecvat care sunt
în mod evident diferite faţă de cultura dominantă,
negarea sau refuzul de a accepta apariţia unei
dizabilităţi sau psihopatologia prezentă la unul
sau la ambii părinţi. Din aceste motive, utilitatea
ECI-4 în a identifica tulburările emoţionale şi
de comportament ale copilului depinde, într-o
oarecare măsură, de care versiune (varianta
pentru părinţi şi/sau varianta pentru educatori) a
chestionarului este folosită de clinician.
În acest capitol, scopul nostru este de a
descrie cum poate fi folosit mai eficient ECI-4,
pentru a evalua tulburările emoţionale şi de
comportament ale preşcolarilor. În cazul fiecărei
tulburări, vom discuta procedurile de cotare şi
vom oferi sugestii pentru a interpreta scorurile
numărului de simptome în cadrul evaluărilor
clinice.
71
Principii generale
În ceea ce priveşte evaluarea sănătăţii
mentale, psihiatrul, psihologul sau asistentul
social poate folosi ECI‑4 ca un instrument
de screening preliminar pentru tulburările
emoţionale şi de comportament. Clinicianul poate
fie (a) să le adreseze părinţilor şi educatorilor
fiecare întrebare şi să înregistreze răspunsurile,
fie, mult mai eficient, (b) pur şi simplu să analizeze
răspunsurile la itemi înainte de interviul clinic
şi să pună întrebări mai detaliate despre acele
categorii, la care îngrijitorul copilului a indicat
că reprezintă domenii problematice. Itemii din
ECI‑4 sunt grupaţi în funcţie de categoria de
diagnostic, fapt care uşurează desfăşurarea unui
interviu amănunţit şi ordonat şi contribuie la
conceptualizarea prezentării clinice.
În context medical, ECI‑4 poate ajuta
medicul să identifice problemele emoţionale şi
de comportament care îi îngrijorează pe părinţii
copilului. Toate simptomele sunt organizate în
funcţie de tulburările din DSM‑IV. În funcţie
de preferinţele sale profesionale, medicul poate
decide cu uşurinţă recomandarea copilului
pentru o evaluare clinică.
Într‑un mediu şcolar, psihologul şcolar
poate folosi ECI‑4 pentru a verifica prezenţa
simptomelor emoţionale şi de comportament
la copiii care au nevoie de servicii de educaţie
specială. ECI‑4 se poate folosi, de asemenea,
pentru a stabili dacă un copil ar trebui trimis la

Categoria A Niciodată Uneori Deseori Foarte des

1. Se grăbeşte să realizeze sarcinile sau activităţile fără să
√
acorde atenţie detaliilor.
2. Îi este greu să fie atent/ă la activităţile de studiu sau
√
de joacă (să se uite la cărţi cu imagini etc.).
3. Pare să nu fie atent/ă când i se vorbeşte în mod direct. √
4. Trece de la o activitate pe care nu a finalizat‑o la alta. √
5. Are dificultăţi în a‑şi organiza sarcinile şi activităţile. √
6. Evită să efectueze sarcini care necesită efort mintal
√
(puzzle, desen etc.).
7. Pierde lucrurile necesare pentru diferite activităţi. √
8. Este distras/ă cu uşurinţă de ceea ce se întâmplă în
√
jurul său.
9. Este uituc/ă în activităţile zilnice. √
10. Dă din mâini/picioare sau se „fâţâie” pe scaun. √
11. Îi este greu să stea pe scaun atunci când i se cere
√
acest lucru.
12. Aleargă sau se caţără atunci când i se spune să nu
√
facă acest lucru.
13. Îi este greu să se joace în linişte. √
14. Este „pe fugă” sau se comportă de parcă ar fi
√
condus/ă de un motor.
15. Vorbeşte excesiv. √
16. Răspunde înainte ca întrebarea să fie terminată. √
17. Îi este greu să îşi aştepte rândul în timpul activităţilor
√
de grup.
18. Întrerupe conversaţiile altor persoane sau activităţile
√
altor copii.

72
o evaluare clinică mai detaliată, efectuată de un
specialist în sănătate mentală.
Procedura de cotare
DSM‑IV descrie simptomele tulburărilor
emoţionale şi de comportament şi specifică
numărul minim de simptome necesar pentru
a stabili un diagnostic. Numărul minim de
simptome este scorul criteriilor necesare pentru
a îndeplini diagnosticul. Copiii care manifestă
numărul minim de simptome necesare pentru
diagnosticarea unei tulburări primesc un scor
Cutoff pozitiv, ceea ce indică faptul că ar fi
necesară o evaluare clinică mai amănunţită.
Următorul exemplu de chestionar completat de
un părinte pentru un copil de 5 ani ilustrează
cum se cotează categoriile ADHD din ECI‑4, cu
ajutorul metodei scorului criteriilor.
1. Citiţi instrucţiunile de cotare pentru ADHD
de la pagina 1 a ECI‑4: Fişa de calcul al
numărului de simptome.
Există trei tipuri de ADHD: ADHD tipul
cu deficit de atenţie (itemii nr. 1‑9), ADHD
tipul hiperactiv‑impulsiv (itemii nr. 10‑18) şi
ADHD tipul combinat (itemii nr. 1‑18). Pentru
scorul Cutoff corespunzător tipului combinat
de ADHD, este necesar să se îndeplinească şi
criteriile aferente celorlalte tipuri de ADHD.
2. ECI‑4: Fişa de calcul al numărului de
simptome (Pagina 1)
Categoria Tulburarea Itemi Scor
crit.
ADHD
A 1‑9 ≥6
deficit de at.
ADHD
A 10‑18 ≥6
hiper – impuls
ADHD 1‑9 ≥6
A NU
combinat 10‑18 ≥6
3. Număraţi câte răspunsuri de „foarte des” şi
„deseori” au fost date la itemii nr 1‑9 şi scrieţi
numărul total la categoria Scor părinţi de pe
fişa de calcul al scorului. [Pentru acest copil,
scorul este 7].
4. Număraţi câte răspunsuri de „foarte des” şi
„deseori” au fost date la itemii nr. 10‑18 şi
scrieţi numărul total la categoria Scor părinţi
de pe fişa de calcul al scorului. [Pentru acest
copil, scorul este de 4].
5. Scrieţi scorul numărului de simptome pentru
ADHD tipul combinat în spaţiile destinate în
acest sens de pe fişa de calcul al scorului.
6. După cotarea variantei pentru părinţi
a chestionarului, cotaţi varianta pentru
educatori a chestionarului, urmând aceiaşi
paşi. [Pentru exemplul nostru, scorurile aferente
variantei completate de educatori a chestionarului
au fost trecute pe fişa de calcul al scorului, la
categoria Scor educatori.]
7. Pentru a obţine scorurile Cutoff, se vor
compara scorurile numărului de simptome
obţinute de părinţi şi educatori cu scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul.
În exemplul nostru, scorul numărului de
simptome al părinţilor pentru itemii nr. 1‑9
(care este egal cu 7) este mai mare decât scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul
(care trebuie să fie ≥6). Scorul numărului de
simptome al formei pentru educatori pentru
itemii nr. 10‑18 (care este 9) este mai mare
decât scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul. Când cel puţin unul dintre
scorurile numărului de simptome din varianta
pentru părinţi şi din varianta educatorului
este egal cu sau mai mare decât scorul
Scor Scor Scor cutoff Reguli de
părinţi educ. excludere
7 9 DA D‑G, JM
4 3 NU D‑G, JM
7 9
D‑G, JM
4 3
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul,
scorul Cutoff este „da”. În consecinţă, copilul
primeşte un scor Cutoff „da” pentru ADHD,
tipul cu deficit de atenţie.
73
 Scorul numărului de simptome din varianta
pentru părinţi pentru itemii nr. 10‑18 (care este
egal cu 4) şi cel din varianta pentru educatori
pentru itemii nr. 10‑18 (care este egal cu 3) nu
depăşesc scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul (care trebuie să fie ≥6). Scorul Cutoff
este „nu” pentru tipul hiperactiv–impulsiv al
ADHD, deoarece niciunul dintre cele două
scoruri din variantele pentru părinţi şi, respectiv,
educatori nu este egal cu sau mai mare decât
scorul simptomelor care îndeplinesc diagnosticul.
Scorul pentru ADHD, tipul combinat este, de
asemenea „Nu”, deoarece copilul nu a îndeplinit
ambele criterii (itemii nr. 1‑9 şi itemii nr. 10‑18).
Interpretarea scorurilor
Copilul din exemplul anterior a primit un
scor Cutoff pentru ADHD tipul deficit de atenţie.
Totuşi, doar o evaluare clinică comprehensivă
poate stabili dacă (a) într‑adevăr copilul
suferă de ADHD, tipul cu deficit de atenţie;
(b) o altă variabilă (de exemplu, un stresor de
mediu) poate justifica simptomele; sau (c) o
altă tulburare (precum cele indicate în coloana
Reguli de excludere) poate fi responsabilă pentru
simptomele ADHD.
ECI‑4 nu stabileşte diagnostice, este doar un
instrument de screening. Scorurile Cutoff nu pot
fi interpretate ca verificând prezenţa sau absenţa
unor tulburări specifice. Dacă scorul Cutoff este
„Da”, un clinician calificat poate stabili dacă
acel copil îndeplineşte criteriile DSM‑IV pentru
acea tulburare. De exemplu, un diagnostic de
ADHD, presupune a deţine informaţii despre
vârsta de debut a tulburării, durata simptomelor,
severitatea deficitului de funcţionare, condiţiile
de excludere şi tulburările (a se vedea capitolul
2, pentru un rezumat al acestor criterii).
Discrepanţele apărute între scorurile
părinţilor şi cele ale educatorilor pot indica fie
că acel copil are un comportament diferit în cele
două împrejurări, fie că unul dintre îngrijitori
oferă informaţii mai acurate despre anumite
comportamente. Având în vedere faptul că acesta
este un instrument de screening, un scor Cutoff
„Da” de la oricare dintre respondenţi ar trebui
să determine investigaţii suplimentare, dacă
problemele copilului sunt suficient de grave
pentru a justifica o evaluare clinică amănunţită.
74
Calificarea utilizatorilor
Utilizatorii ECI‑4 ar trebui să înţeleagă
principiile de bază şi limitările procedurilor de
screening şi diagnostic de natură psihologică/
psihiatrică. Doar specialiştii în aceste domenii
pot stabili diagnostice în urma unor evaluări
detaliate.
Tulburarea de hiperactivitate cu
deficit de atenţie (A)
După cum s‑a afirmat anterior, DSM‑IV
defineşte trei tulburări ADHD separate, în funcţie
de prezenţa simptomelor specifice deficitului de
atenţie sau hiperactivităţii/impulsivităţii. Dacă
simptomele unui copil sunt în principal specifice
deficitului de atenţie, se va stabili un diagnostic
de ADHD, tipul predominant cu deficit de
atenţie. DSM‑IV enumeră nouă simptome de
deficit de atenţie, dintre care cel puţin şase trebuie
să se manifeste timp de cel puţin 6 luni (Scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥ 6) şi
la un nivel care să fie problematic şi inadecvat din
punct de vedere ontogenetic, pentru ca un copil
să îndeplinească criteriile. În ECI‑4, aceste nouă
simptome de deficit de atenţie sunt cuprinse în
itemii nr. 1‑9. Pentru a uşura cotarea, itemii nr. 9
şi 10 sunt separaţi printr‑o linie îngroşată.
În cazul în care simptomul predominant este
cel de hiperactivitate sau impulsivitate şi nu deficit
de atenţie, este relevant diagnosticul de ADHD,
tipul hiperactiv–impulsiv. DSM‑IV enumeră şase
simptome de hiperactivitate şi trei simptome de
impulsivitate, dintre care cel puţin şase trebuie
să se manifeste timp de cel puţin 6 luni (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥ 6)
şi la un nivel care să fie problematic şi inadecvat
din punctul de vedere al dezvoltării. În ECI‑4,
cele şase simptome de hiperactivitate sunt
itemii nr. 10‑15, iar itemii nr. 16‑18 sunt dedicaţi
simptomelor de impulsivitate.
Itemul nr. 19 (când i se cere să schimbe o
activitate, îi este greu să înceapă noua sarcină) şi
itemul nr. 20 (visează cu ochii deschişi, pare „rupt/ă
de realitate”), care apar în ECI‑4: varianta pentru
părinţi ca parte din Categoria A, nu sunt cotaţi
ca simptome de ADHD. Aceştia au fost incluşi
în varianta pentru părinţi a chestionarului, în
principal din raţiuni de cercetare. Aceştia sunt
separaţi de ceilalţi itemi din Categoria A, printr‑o
linie îngroşată pentru a uşura cotarea.
Dacă atât deficitul de atenţie, cât şi
hiperactivitatea/impulsivitatea constituie proble-
me semnificative, diagnosticul relevant este de
ADHD, tipul combinat, şi trebuie îndeplinite
criteriile de la ambele tipuri de ADHD. Pentru
toate formele de ADHD, DSM‑IV enumeră
patru criterii suplimentare: (1) debutul trebuie
să se realizeze până la 7 ani; (2) unele simptome
trebuie să fie prezente în cel puţin două contexte
(de exemplu, la şcoală, acasă); (3) simptomele
provoacă o detresă semnificativă din punct de
vedere clinic sau un deficit în funcţionare; şi
(4) simptomele nu se datorează altor tulburări
(tulburarea de dezvoltare pervazivă, schizofrenie,
tulburări anxioase sau de dispoziţie, tulburare
disociativă sau de personalitate).
Studiile realizate pe un eşantion clinic
de preşcolari indică faptul că scorul Cutoff
pentru categoria ADHD a fost extrem de util la
identificarea cazurilor de ADHD (sensibilitatea),
în cazul variantei pentru părinţi, în special
când scorul Cutoff a fost obţinut prin luarea în
considerare a oricărui tip de ADHD. Având în
vedere prevalenţa scăzută a tipului pur de deficit
de atenţie, la acest grup de vârstă (conform
eşantioanelor noastre), este dificil să ne pronun-
ţăm dacă diagnosticele mai precise de ADHD
sunt mai puţin relevante în cazul preşcolarilor
decât în cazul copiilor cu vârste mai mari. Cu
excepţia copiilor care suferă de tulburarea de
dezvoltare pervazivă, când s‑au luat în calcul
răspunsurile ambelor categorii de respondenţi şi
când s‑a comparat câte un scor Cutoff de la fiecare
respondent cu diagnosticul clinic, ECI‑4 a prezis
(sau a eliminat) diagnosticul clinic de ADHD în
majoritatea cazurilor cu o frecvenţă mică de falşi
pozitivi (adică, specificitate ridicată).
Preşcolarii cu ADHD îndeplinesc adesea
criteriile de diagnostic pentru alte tulburări
psihiatrice (în special pentru tulburarea
opoziţionismului provocator) şi prezintă întâr-
zieri în dezvoltare în ceea ce priveşte abilităţile
de comunicare, sociale sau performanţa motorie.
În plus, copiii mici şi care suferă de ADHD au
probleme, în general, legate de performanţa
şcolară, fiind vorba fie de o incapacitate de a
termina o sarcină, fie de a se descurca la fel cu
alţi copii de aceeaşi vârstă. Din aceste motive,
este foarte important să se adreseze întrebări
despre probleme în aceste arii de funcţionare,
chiar şi atunci când acestea nu sunt în mod
special folosite ca probleme în ECI‑4. Ambele
variante ale chestionarului conţin un număr
de itemi referitori la dezvoltarea limbajului,
interrelaţionarea socială şi dezvoltarea motorie.
După cum am menţionat anterior,
preşcolarii care manifestă comportamente
problematice adesea trăiesc în familii în care
există probleme maritale, evenimente stresante
şi o stare de nefericire a mamei, toate aceste
variabile prezicând menţinerea problemelor de
comportament chiar şi în adolescenţa timpurie.
Prin urmare, este important să se facă investigaţii
despre situaţia familială, când se evaluează
copiii mici cu probleme de comportament. Una
dintre cele mai importante dezbateri ale lumii
ştiinţifice ale sec. al XX‑lea se poartă tocmai
pe modul în care se interpretează informaţiile
privind originea şi tratarea acestor probleme.
Comentariile doctorului Campbell (1995) pe
marginea acestei teme reflectă noile curente de
opinie asupra relaţiei dintre comportamentul
copilului şi cel al părintelui:
Deşi studiile ştiinţifice analizate nu
pot stabili direcţia cauzalităţii în mod
clar, se admite în psihologia dezvoltării că
efectele sunt reciproce, iar natura oricărei
interacţiuni mamă – copil va fi rezultatul
nu numai al elementelor specifice ale
interacţiunii în desfăşurare, ci şi al istoricului
întregii relaţii... Este posibil ca propensiunile
biologice ale copilului să interacţioneze
cu aspectele dominante ale mediului
de îngrijire, pentru a genera rezultate
adaptative sau dezadaptative, care pot varia
la diferite momente de tranziţie în dezvoltare
(pag. 141).
Din perspectiva tratamentului, este
important de adăugat faptul că îmbunătăţirea
situaţiilor familiale stresante este deseori
asociată cu schimbări pozitive ale relaţiilor în
familie. Mai mult, după cum am arătat anterior,
preşcolarii care tind să manifeste probleme de
comportament continue, adesea locuiesc în medii
familiale stresante şi haotice.
Din mai multe motive, nu se poate specifica
procedura „corectă” pentru stabilirea unui
diagnostic de ADHD. Cu toate acestea, este
posibilă stabilirea unor standarde minime
75
pe baza caracteristicilor general acceptate ale
acestei tulburări: (a) agitaţie motorie severă,
deficit de atenţie, impulsivitate; (b) un pattern de
dezvoltare consistent, şi (c) un debut timpuriu al
simptomelor. Primul poate fi stabilit cu ajutorul
unei scale de evaluare a comportamentului,
precum ECI‑4. Celelalte două standarde se
pot identifica pe baza rapoartelor şcolare de la
educatori şi a unui interviu clinic atent realizat
cu părinţii copilului. Când se diagnostichează un
preşcolar, am adăuga necesitatea obţinerii unor
informaţii despre practicile de disciplină folosite
de părinţi şi observarea directă a interacţiunilor
părinte–copil, fie la clinică, fie, în mod ideal, acasă
(care, din păcate, nu este o variantă eficientă din
punctul de vedere al costurilor pentru majoritatea
clinicienilor).
Trebuie să mai adăugăm un comentariu
final cu privire la diagnosticarea ADHD. A
existat o tendinţă pe parcursul timpului de a
elabora proceduri de evaluare complexe care
să includă o multitudine de teste. Cu toate că
există clinici universitare şi centre de diagnostic
care pot utiliza aceste practici, acestea nu sunt
caracteristice pentru procedurile de tratament
tipice. Până când vor exista mai multe date
empirice disponibile privind eficacitatea relativă
a diferitelor proceduri de diagnostic şi validitatea
lor ecologică, în special în legătură cu uzul
medicamentelor, subliniem importanţa obţinerii
evaluărilor din partea îngrijitorilor şi a istoricului
complet al dezvoltării.
Tulburarea opoziţionismului
provocator (B)
Scorul Cutoff pentru tulburarea opoziţio-
nismului provocator necesită ca cel puţin patru
dintr‑o listă de opt simptome să fie prezente
timp de cel puţin 6 luni (scorul simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul ≥4). DSM‑IV impune,
în plus, ca aceste comportamente opoziţionale
şi sfidătoare să determine o deteriorare
semnificativă în funcţionarea copilului şi să nu
se manifeste exclusiv în cadrul unei tulburări
psihotice sau de dispoziţie. După cum am
menţionat anterior, copiii care îndeplinesc
criteriile pentru tulburarea de conduită nu pot
primi totodată şi un diagnostic de tulburare a
opoziţionismului provocator. Cu alte cuvinte,
76
astfel de pacienţi sunt diagnosticaţi doar cu
tulburarea mai severă (tulburarea de conduită).
Studiile axate pe un eşantion clinic de
preşcolari indică utilitatea ECI‑4 în identificarea
cazurilor de tulburare a opoziţionismului
provocator (sensibilitate), în special când sunt
luate în considerare răspunsurile la ambele
forme ale chestionarului. Totuşi, acelaşi studiu
a relevat doar un nivel moderat de specificitate
(0,71), adică, au existat mulţi falşi pozitivi (în
general copii diagnosticaţi cu ADHD sau cu o
tulburare de dezvoltare pervazivă), când s‑au
luat în considerare împreună răspunsurile la
ambele forme ale chestionarului. Nu considerăm
că acest lucru reprezintă un neajuns grav al unui
chestionar de screening, deoarece este mult
mai important să se identifice toate formele
unei tulburări decât să se evite falşii pozitivi.
Investigaţiile suplimentare ale clinicianului cu
privire la simptomele remarcate de părinţi sau
de educatori sunt de dorit, chiar dacă evaluarea
clinică constată, în final, absenţa unei tulburări
propriu‑zise, deoarece simptomele pot fi
importante pentru conceptualizarea prezentării
clinice.
Tulburarea de conduită (C)
ECI‑4 cuprinde 10 simptome ale tulburării
de conduită, dintre care cel puţin trei trebuie să
se manifeste în ultimele 12 luni şi, dintre acestea,
cel puţin unul trebuie să fie prezent în ultimele
6 luni, pentru ca un copil să îndeplinească
criteriile tulburării (scorul simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul ≥3). Pentru a respecta
scopul ECI‑4 de a fi un instrument de screening,
itemii chestionarului au fost reformulaţi pentru
a reflecta o simptomatologie mai puţin severă şi
a optimiza şansele ca evaluatorul să raporteze
toate formele de comportament relevant. Astfel,
terapeutul este determinat de răspunsul la
ECI‑4 să facă investigaţii suplimentare despre
evenimente şi să emită o evaluare obiectivă
privind relevanţa comportamentului în cauză
pentru tulburare. Cu toate că ECI‑4 identifică
anumite comportamente antisociale, care nu
se califică pentru un diagnostic de tulburare de
conduită, având în vedere implicaţiile pe termen
lung ale agresivităţii, am considerat că terapeutul
ar trebui să fie informat de toate încălcările de
reguli potenţial grave.
 Variantele de răspuns pentru categoria
destinată tulburării de conduită sunt cotate
diferit faţă de celelalte tulburări din ECI‑4 pentru
a fi în concordanţă cu descrierile simptomelor
din DSM‑IV. Pentru această categorie, de la
itemul nr. 34 (incendiază/dă foc intenţionat) până
la itemul nr. 38 (este preocupat /ă sau participă la
activităţi cu implicaţii sexuale) se cotează cu „1”,
dacă părintele sau educatorul alege varianta
„câteodată”, „deseori” sau „foarte des”. Cu alte
cuvinte, procedura de cotare consideră varianta
„câteodată” ca fiind semnificativă clinic pentru
aceşti itemi. Conform DSM‑IV, pentru itemii
de la nr. 29 (minte) la nr. 33 (distruge în mod
intenţionat lucrurile altora) ar trebui să se coteze
variantele „deseori” şi „foarte des”, pentru
a avea semnificaţie clinică. Pentru a facilita
cotarea, o linie îngroşată separă itemii nr. 33 şi
nr. 34. Ar trebui specificat faptul că unul dintre
itemii specifici tulburării de conduită a fost
omis (itemul nr. 34, incendiază/dă foc intenţionat)
din ECI‑4: varianta pentru educatori, deoarece
aceştia probabil că nu deţin asemenea informaţii.
Rezultatele studiului nostru clinic pe copii
preşcolari sugerează că, cel puţin în medii
nonclinice, copiii cu vârste sub şase ani primesc
foarte rar un diagnostic de tulburare de conduită.
Cu toate acestea, un procent relativ mare de copii
preşcolari (20% dintre băieţi şi 6,7% dintre fete)
au îndeplinit criteriile pentru această tulburare
de comportament conform ECI‑4. Această
discrepanţă reflectă faptul că, în general, clinicienii
conceptualizează tulburarea de conduită ca
fiind evidenţiată de acte „intenţionate”, în
care agresorul intenţionează să facă rău sau
să deranjeze persoana agresată şi este perfect
conştient de consecinţele comportamentului său
şi de sancţiunile sociale atrase de acesta. La copiii
preşcolari, comportamentul „antisocial” este
perceput în general ca un act spontan şi impulsiv
al unui individ căruia îi lipseşte capacitatea
de a înţelege implicaţiile sau consecinţele
comportamentului său. Acestea fiind spuse, este
posibil ca studiile de cercetare să demonstreze
faptul că acei copii care manifestă astfel de
comportamente sunt foarte diferiţi de ceilalţi
copii, care nu le au. Situaţiile în care preşcolarii
au primit un scor Cutoff pentru tulburarea de
conduită fie de la părinţi, fie de la educatori
au tins să aibă tulburări de comportament
disruptive comorbide, adică ADHD şi tulburarea
opoziţionismului provocator sau tulburare de
dezvoltare pervazivă. În ciuda ratei scăzute de
diagnostice de tulburare de conduită la această
grupă de vârstă, importanţa menţinerii acestei
categorii de simptome în ECI‑4 este că un scor
Cutoff pozitiv ar putea (1) indica gravitatea
tulburării de comportament disruptiv sau (2)
prezice dezvoltarea unei tulburări de conduită
în viitor, dacă nu se realizează intervenţii în
acest sens sau (3) doar indica prezenţa unor
comportamente periculoase, care necesită
clarificări suplimentare în cadrul unui interviu
clinic.
Peer Conflict Scale (PCS)
Aşa cum s‑a arătat anterior, Peer Conflict Scale
(Gadow, 1986) nu se bazează pe simptomele
unei tulburări DSM‑IV. Dimpotrivă, este o scală
dimensională care măsoară conflictul cu copiii
de aceeaşi vârstă şi are o fidelitate satisfăcătoare
în studiile axate pe copiii de şcoală elementară.
Cercetarea noastră asupra copiilor preşcolari
indică o validitate discriminantă bună între
eşantioanele de copii cu dizabilităţi şi cei fără
acestea din cadrul grădiniţelor publice. Când este
folosită ca parte a ECI‑4, variantele de răspuns
sunt cotate cu ajutorul metodei severităţii
simptomelor: niciodată=0, câteodată=1, deseori=2
şi foarte des=3. Scorurile Cutoff de severitate a
simptomelor sunt prezentate în Manualul de norme
ECI‑4 (Gadow şi Sprafkin, 1997). Se recomandă
ca această scală să fie folosită pentru a oferi
informaţii despre nivelul de conflict al copilului,
atunci când interacţionează cu copii de aceeaşi
vârstă, şi despre posibilele comportamente care
să necesite intervenţii clinice.
Anxietatea de separare (D)
DSM‑IV enumeră opt simptome de anxietate
de separare, dintre care trei trebuie să fie prezente
pentru a îndeplini criteriile de diagnostic (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥3).
Aceste simptome corespund itemilor de la nr.
49 la nr. 56 din ECI‑4. Tulburarea trebuie să se
manifeste timp de cel puţin 4 săptămâni şi să
provoace o deteriorare semnificativă din punct
de vedere clinic a funcţionării în arii importante.
Simptomele nu trebuie să fie provocate de alte
tulburări, în special de tulburarea pervazivă de
77
dezvoltare sau de o tulburare psihotică. Trebuie
menţionat că ECI‑4: varianta pentru educatori
cuprinde un singur item referitor la anxietatea de
separare (itemul nr. 49; Categoria E), pare supărat
după ce s‑a despărţit de părinte pentru a merge la
grădiniţă, deoarece educatorul nu poate să ofere
o observaţie fidelă a anxietăţii de separare într‑o
altă împrejurare. Anxietatea de separare nu a
fost diagnosticată suficient de des în eşantionul
nostru clinic de copii sub 6 ani, pentru a putea
face comentarii pe marginea sensibilităţii scorului
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul la a
identifica preşcolarii cu anxietate de separare.
Anxietate generalizată (E)
DSM‑IV face referire la opt simptome de
anxietate generalizată, dintre care trei trebuie
să se manifeste timp de cel puţin 6 luni (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥3).
Anxietatea generalizată nu a apărut de suficiente
ori în cadrul eşantionului nostru clinic, pentru
a ne permite să tragem concluzii ferme privind
capacitatea ECI‑4 de a identifica preşcolarii care
suferă de această tulburare. Este foarte posibil ca
tulburarea aceasta, aşa cum este ea prezentată în
DSM‑IV, să nu fie adecvată pentru copiii cu vârste
foarte mici. În acest sens, trebuie subliniat faptul
că, în ceea ce priveşte corelaţiile dintre scorurile
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul pentru
această categorie din ECI‑3R (ambele forme ale
chestionarului) şi scala Anxios/Depresiv din Child
Behavior Checklist (Achenbach, 1991a) şi Teacher
Report Form (Achenbach, 1991b), acestea au avut
o magnitudine mult mai mare decât cele între
ECI‑4 şi aceleaşi scale (Gadow şi Sprafkin, 1997,
Gadow, 1996). Poate că a fost o eroare în DSM‑IV
să se elimine versiunea pentru copii a anxietăţii
generalizate (tulburarea de anxietate excesivă).
Să sperăm că viitoarele studii de cercetare despre
ECI‑4 şi interviurile psihiatrice structurate vor
permite revizuiri ulterioare ale DSM‑ului, astfel
încât să devină mai util pentru diagnosticarea
copiilor de vârste mici cu anxietate generalizată.
Pentru aplicaţii clinice, se recomandă
ca, pentru anxietatea generalizată, scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul să
fie 2, iar scorul Cutoff să se calculeze după cum
urmează: la itemul nr. 62 (este îngrijorat/ă că alţi
copii pot face lucrurile mai bine decât el/ea) sau la
itemul nr. 63 (se îngrijorează mai mult decât alţi copii)
78
trebuie să se răspundă cu „deseori” sau „foarte
des”. În plus, copilul trebuie să obţină şi un scor
pe baza a cel puţin unuia dintre următorii itemi:
itemul nr. 2 (îi este greu să fie atent/ă la activităţile
de studiu sau de joacă), itemul nr. 10 (dă din mâini/
picioare sau se mişcă pe scaun), itemul nr. 64 (se
plânge de probleme fizice nejustificate), itemul nr. 67
(este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei), itemul nr.
71 (are foarte puţină energie sau este obosit/ă în mod
nejustificat) şi de la itemul nr. 81 până la itemul nr.
84 (Categoria H: probleme de somn).
În plus, dacă părintele sau educatorul indică
prezenţa fricilor (itemul nr. 57), obsesiilor (itemul
nr. 58) sau compulsiilor (itemul nr. 59), acest
fapt sugerează că simptomele de anxietate au
o relevanţă foarte mare în prezentarea clinică
a copilului. Cu toate acestea, dacă centrul
preocupărilor copilului îl reprezintă situaţii
sau evenimente care sunt mult mai specifice
pentru o altă tulburare (de exemplu, anxietate
de separare, tulburare obsesiv–compulsivă,
fobie specifică, stres posttraumatic), nu se va mai
stabili un diagnostic de anxietate generalizată.
De exemplu, dacă îngrijorarea este legată de a
ieşi în aer liber din cauza unei frici de insecte,
este mult mai adecvat un diagnostic de fobie
specifică. Criteriile suplimentare de excludere
sunt (a) simptomele nu pot fi justificate de o
condiţie medicală sau de efectele unei substanţe
şi (b) nu apar exclusiv în timpul unei tulburări de
dispoziţie sau schizofrenie.
Fobia specifică (E‑57)
ECI‑4 cuprinde un item pentru fobia
specifică, itemul nr. 57, este mult prea fricos /
fricoasă, încearcă să evite anumite obiecte sau situaţii
specifice. Dacă respondentul alege varianta de
răspuns „deseori” sau „foarte des”, clinicianul ar
trebui să facă investigaţii suplimentare privind
nivelul de anxietate manifestat de copil (care
trebuie să fie intens pentru a îndeplini criteriile
de diagnostic) şi situaţiile care îi provoacă această
reacţie. Pentru cazurile în care frica este mai
degrabă asociată unei alte tulburări, se va stabili
diagnosticul cel mai adecvat. De exemplu, frica
de a fi separat de părinţi ar fi diagnosticată ca
anxietate de separare, iar frica de a interacţiona
cu alţii copii de aceeaşi vârstă, necunoscuţi, ar fi
diagnosticată ca fobie socială.
 Din cei 105 copii din eşantionul clinic ai
căror părinţi au completat chestionarul nostru,
niciunul nu a primit diagnosticul de fobie
specifică. Totuşi, 16% dintre părinţi au indicat
faptul că au constatat o frică exagerată a copilului
faţă de ceva, măcar „deseori”, fapt care reflectă
cum se manifestă frica obişnuită la acest stadiu
de dezvoltare. De exemplu, unui copil îi era
extrem de frică de albine, iar unui alt preşcolar
îi era frică să doarmă singur. Câteva exemple de
diagnostice clinice primite de copii: unul a fost
diagnosticat cu tulburare de adaptare, doi cu o altă
tulburare anxioasă, iar şapte copii cu tulburare
de dezvoltare pervazivă (O caracteristică destul
de comună a tulburării din urmă o constituie
o reacţie exagerată la o anumită situaţie.). Un
răspuns afirmativ la acest item ar trebui să
determine clinicianul să se intereseze de fricile
copilului, care pot duce sau nu la un diagnostic de
fobie specifică. Această determinare mai fină se
bazează pe constatări clinice privind dezvoltarea
adecvată şi gradul de deficienţă.
Tulburarea obsesiv‑compulsivă
(E‑58, E‑59)
ECI‑4 cuprinde un item pentru o obsesie,
itemul nr. 58, nu poate să îşi scoată din minte
gânduri care îl/o îngrijorează (îi este frică de microbi
sau că nu reuşeşte să facă lucrurile perfect etc.). Dacă
se utilizează acest item, clinicianul trebuie să facă
diferenţa între o grijă excesivă faţă de probleme
reale şi o adevărată obsesie. Există un singur item
ECI‑4 pentru o compulsie, itemul nr. 59, se simte
obligat/ă să desfăşoare activităţi într‑un mod rigid,
precis, neobişnuit (să îşi alinieze jucăriile într‑un
anumit fel etc.). Aşa cum am menţionat anterior,
DSM‑IV impune ca aceste comportamente
compulsive să fie realizate pentru a reduce
detresa sau a preveni o situaţie nedorită şi sunt, în
mod evident, iraţionale sau excesive. Totuşi, este
adesea dificil pentru copii să ştie sau să exprime
motivul din spatele comportamentului lor, acest
criteriu putând, prin urmare, fi îndeplinit cu
ajutorul unor tehnici clinice rafinate şi nu cu un
chestionar.
Există dovezi că cel puţin unele persoane cu
tulburare obsesiv–compulsivă au şi o tulburare
neurobiologică cronică, cu o simptomatologie
care apare şi dispare succesiv pe întreaga
perioadă a vieţii. Din cauza apariţiei dese
împreună a tulburării obsesiv–compulsive şi
a ticurilor, itemii pentru ticuri sunt prezentaţi
în continuarea celor corespunzători tulburării
obsesiv–compulsive, în Categoria E. Simptomele
tulburării obsesiv–compulsive pot apărea şi în
cursul unei afecţiuni schizofrenice, maniacale sau
depresive şi pot intra în remisie cu un tratament
corespunzător al tulburării de bază.
Din cei 105 copii din eşantionul clinic, ai căror
părinţi au completat chestionarul, cinci au fost
cotaţi ca manifestând obsesii „deseori” sau „foarte
des”, dar niciunul nu a primit un diagnostic
clinic de tulburare obsesiv–compulsivă. În ceea
ce priveşte compulsiile, patru părinţi au bifat
că itemul nr. 59 are loc cel puţin „deseori”, în
trei cazuri din acestea existând un diagnostic
clinic de tulburare de dezvoltare pervazivă. Una
dintre trăsăturile definitorii ale acestei tulburări
o reprezintă comportamentele stereotipe şi
repetitive. Având în vedere raritatea cazurilor
de tulburare obsesiv–compulsivă la copiii foarte
mici, itemii de screening pentru aceasta, dacă
primesc ca răspuns cel puţin varianta „deseori”,
ar trebui folosiţi pentru a obţine informaţii
despre anxietăţile şi fricile copilului şi stesorii
psihosociali legaţi de detresa emoţională.
Ticurile (E‑60, E‑61)
ECI‑4 cuprinde doi itemi care se referă la
simptomele specifice ticurilor. Itemul nr. 60,
face mişcări neobişnuite fără niciun motiv (clipeşte,
are convulsii, îşi linge buzele, îşi mişcă capul etc.)
aparţine ticurilor motorii. Nu au fost incluse
exemple de ticuri motorii complexe, deoarece
este neobişnuit pentru copiii prepuberali să
manifeste ticuri motorii complexe în absenţa
ticurilor motorii simple. Itemul nr. 59 (care se
referă la compulsiile asociate cu tulburarea
obsesiv‑compulsivă) ar trebui să detecteze ticurile
motorii complexe, deoarece acestea sunt foarte
dificil de diferenţiat de compulsii. Itemul nr. 61,
scoate sunete aparent fără niciun motiv (tuşeşte, îşi
drege vocea, îşi trage nasul, mormăie), a fost elaborat
pentru evaluarea ticurilor vocale. Ca şi în cazul
ticurilor motorii, am introdus doar exemple de
ticuri vocale simple, deoarece apar mai frecvent
decât cele complexe, iar acestea din urmă au o
probabilitate scăzută de a apărea în absenţa celor
simple. În ECI‑4, răspunsurile la itemii referitori
la ticuri sunt considerate semnificative din punct
79
de vedere clinic, dacă părintele sau educatorul
consideră că ticurile motorii sau vocale au loc
măcar „deseori”.
Experienţa cu Child Habits and Tics Screening
Questionnaire sau CHATS (Gadow, 1991), care
ne‑a servit drept model pentru itemii ECI‑4,
ne‑a indicat că aceşti itemi ar trebui să identifice
majoritatea copiilor care suferă de ticuri. Falşii
pozitivi care au reieşit din utilizarea CHATS
au constat în principal din copii ai căror părinţi
considerau că unele comportamente şi exprimări
legate de ADHD erau, de fapt, exemple de
comportamente la care se refereau aceşti itemi.
Falşii negativi au fost reprezentaţi, în general, de
copii care au primit un diagnostic eronat de la
un alt clinician (de exemplu, clipitul ca simptom
al unei alergii la un anumit mediu) sau ale căror
simptome erau subtile.
Din cei 105 copii din eşantionul clinic, 16
au primit scoruri Cutoff pentru ticuri (cotarea
cel puţin cu varianta „deseori” fie pentru ticuri
motorii, fie pentru cele vocale sau pentru
amândouă). Un singur copil dintre aceştia a
primit un diagnostic clinic ca manifestând ticuri.
Diagnosticele clinice pentru cei 15 falşi pozitivi
au fost de tulburare de dezvoltare pervazivă
(n=8), ADHD (n=5) şi o tulburare anxioasă (n=2).
Este posibil ca, în anumite cazuri, mişcările
repetitive şi stereotipe asociate cu tulburarea de
dezvoltare pervazivă, comportamentele agitate
şi exprimările impulsive asociate cu ADHD
să fi fost cotate ca ticuri motorii şi vocale. Mai
mult, dacă ticurile nu sunt foarte vizibile sau nu
contribuie la probleme de adaptare, clinicienii nu
vor stabili un diagnostic de ticuri cronice, mai ales
dacă acelaşi copil suferă de o altă tulburare (de
exemplu, tulburarea de dezvoltare pervazivă).
Itemii aferenţi ticurilor motorii şi vocale au
generat un număr egal de falşi pozitivi.
Ar trebui să subliniem faptul că simpla
prezenţă a ticurilor motorii şi vocale nu justifică
stabilirea unui diagnostic de ticuri cronice.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea
Tourette sunt (a) ticuri motorii multiple şi
unul sau mai multe ticuri vocale pe parcursul
existenţei tulburării (deşi nu neapărat simultane);
(b) ticurile apar de mai multe ori pe zi (de obicei
în accese), aproape zilnic sau intermitent pe
o perioadă de peste 1 an, iar în acest interval
de timp, episoadele fără ticuri nu durează mai
mult de 3 luni; (c) ticurile împiedică o activitate
80
academică şi socială normală şi (d) tulburarea
debutează înainte de 18 ani. Ticurile motorii
sau vocale cronice se deosebesc de tulburarea
Tourette doar prin faptul că fie ticurile motorii,
fie cele vocale sunt prezente timp de peste 1 an,
dar nu simultan.
Mutismul selectiv (E‑65)
Itemul de screening pentru mutismul
selectiv (itemul nr. 65, refuză să vorbească cu alte
persoane în afară de membrii familiei) a fost adăugat
după testarea versiunii iniţiale a ECI‑4 şi, prin
urmare, nu se cunoaşte în prezent măsura în care
acesta ajută la identificarea copiilor care suferă
de această tulburare. Iniţial a fost omis, deoarece
este o tulburare destul de rară. Totuşi, debutul
se realizează de obicei înainte de 5 ani, prin
urmare, această tulburare poate fi inclusă într‑un
instrument de screening pentru preşcolari. În
cadrul eşantionului clinic de 105 copii, au fost
trei copii care au primit un diagnostic clinic de
mutism selectiv. Toţi trei au avut scoruri Cutoff
pentru fobie socială din ECI‑4: varianta pentru
părinţi. Acest fapt este important, deoarece
mutismul selectiv a fost recent conceptualizat ca
un tip de fobie socială (Black şi Uhde, 1995).
Mutismul selectiv debutează gradual de
la o vârstă fragedă, dar nu devine relevant din
punct de vedere clinic, până când copilul nu
ajunge la grădiniţă sau în clasa I (având în
vedere importanţa şi necesitatea abilităţilor de
interacţiune verbală în acest mediu). Mulţi copii
sunt timizi sau nedoritori să vorbească când
merg pentru prima dată la şcoală; de aceea, se
face o distincţie între mutismul tranzitoriu şi
mutismul selectiv persistent. Deoarece copiii cu
întârzieri în dezvoltare sau tulburări de limbaj
pot avea unele abilităţi de comunicare limitate
sau „inhibate”, este important să se elimine aceste
diagnostice când se evaluează un copil suspect
de mutism selectiv. Cu toate acestea, problemele
de limbaj apar drept condiţii comorbide la copiii
cu această tulburare. Nu există dovezi că o
traumă, rezultată fie în urma unui abuz sexual,
fie după un alt tip de experienţă, ar sta la baza
acestei tulburări. După cum am afirmat mai sus,
unii specialişti cred că mutismul selectiv la copii
este, de fapt, un simptom sau un sub‑tip de fobie
socială (Black şi Uhde, 1995). Nu este anormal
pentru copiii care au această tulburare să nu
vorbească cu clinicianul, de aceea, informaţiile
date de îngrijitori sunt esenţiale în stabilirea
unui diagnostic. Deşi mutismul selectiv este
în general considerat a fi o tulburare greu de
tratat, există multe terapii care sunt apreciate ca
eficiente pentru anumite persoane (de exemplu,
terapia comportamentală, terapia în familie,
farmacoterapia), dar preşcolarii nu sunt incluşi,
de obicei, în eşantioanele de studiu (Dow şi
colab., 1995).
Tulburările de dispoziţie (F)
Rezultatele ştiinţifice privind tulburările de
dispoziţie, mai ales tulburarea depresivă majoră
şi tulburarea distimică, sugerează în mod evident
că criteriile DSM‑IV nu sunt adecvate pentru
copiii cu vârste de sub 6 ani, cel puţin pentru
cei evaluaţi într‑un mediu clinic. Totuşi, având
în vedere că ECI‑4 rămâne un instrument bazat
pe DSM‑IV, am decis să includem categoriile
de tulburări depresive pentru clinicienii care
doresc să efectueze investigaţii despre aceste
comportamente, când sunt constatate de părinţi.
Deşi un preşcolar poate că nu manifestă o
tulburare de dispoziţie, acesta poate să resimtă
simptome depresive în timpul unei alte tulburări.
Este, de asemenea, posibil ca preşcolarii care
îndeplinesc criteriile DSM‑IV pentru tulburarea
depresivă majoră să fi fost evaluaţi ca pacienţi
internaţi. Din aceste motive, principiile de cotare
bazate pe DSM‑IV pe care le vom prezenta aici
sunt provizorii.
Deoarece DSM‑IV subliniază că acei copii
care suferă de o tulburare depresivă majoră pot
fi iritabili în loc să fie depresivi, ECI‑4 cuprinde
itemi separaţi pentru dispoziţii depresive (itemul
nr. 66 sau nr. 76) şi pentru dispoziţii de iritare
(itemul nr. 67). Pentru a îndeplini criteriile de
diagnostic ale tulburării depresive majore, cel
puţin cinci simptome trebuie să fie identificate
de către respondent (scorul simptomelor care
îndeplinesc diagnosticul ≥5). Cel puţin unul
dintre cei cinci itemi trebuie să fie itemul nr. 66
(este trist/ă în cea mai mare parte a zilei), itemul
nr. 76 (a devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/
plângăcioasă decât în mod obişnuit) sau itemul nr.
67 (este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei).
Pentru un diagnostic de tulburare depresivă
majoră, simptomele trebuie să producă o detresă
sau o deteriorare a funcţionării. Diagnosticul
se exclude dacă simptomele se datorează unei
condiţii medicale generale ori expunerii la o
substanţă, precum droguri sau alcool, dacă sunt
justificate de o altă tulburare psihotică sau sunt
din cauza pierderii recente a unei persoane dragi
(a se vedea itemul nr. 77).
Categoria F este singura din ECI‑4 care are ca
variante de răspuns la unii itemi „da” sau „nu”,
cotate după cum urmează: Nu=0 şi Da=1. Este
vorba de itemii de la nr. 72 la nr. 77, care indică
toţi o schimbare dintr‑o stare asimptomatică
anterioară [trebuie subliniat faptul că ECI‑4:
varianta pentru educatori nu cuprinde itemi
referitori la modificări în alimentaţie (itemul nr.
72) şi probleme de somn (itemul nr. 73)].
Categoria F este una dintre puţinele categorii
de simptome din ECI‑4 care cuprinde un item
„suplimentar”. Itemul nr. 77 (a suferit o experienţă
marcantă precum divorţul părinţilor, decesul unui
prieten sau al unei rude, o boală gravă) a fost
adăugat listei de simptome pentru a verifica dacă
schimbările de dispoziţie nu sunt generate de
stresori recenţi. Un răspuns pozitiv la acest item
poate sugera prezenţa unei tulburări de adaptare
sau a unei reacţii în urma pierderii unei persoane.
Principala diferenţă între criteriile de
diagnostic pentru o tulburare depresivă majoră
şi una distimică o constituie cronicitatea
simptomelor depresive. Deoarece era mult prea
dificil să formulăm itemii ECI‑4 astfel încât să
capteze diferenţele temporale dintre cele două
tipuri de tulburări, clinicianul trebuie să roage
îngrijitorul să descrie durata fiecărui simptom,
înainte de a putea stabili un diagnostic. În
cazul tulburării depresive majore, simptomele
trebuie să fie prezente în aceeaşi perioadă de 2
săptămâni şi să reprezinte o schimbare faţă de
nivelul anterior de funcţionare. În ceea ce priveşte
tulburarea distimică, simptomele trebuie să fie
prezente mai multe zile da decât nu, timp de cel
puţin 1 an la copii, iar perioadele fără simptome
să nu depăşească 2 luni fiecare.
Cu ajutorul principiilor DSM‑IV, scorul Cutoff
pentru tulburarea distimică se calculează astfel:
la itemul nr. 66 (este trist/ă în cea mai mare parte a
zilei) sau la itemul nr. 76 (a devenit mai sensibil/ă sau
mai plângăcios/plângăcioasă decât în mod obişnuit)
sau la itemul nr. 67 (este iritabil/ă în cea mai mare
parte a zilei) trebuie să se răspundă cu „deseori”
sau „foarte des”. În plus, copilul trebuie să obţină
un scor de cel puţin doi la itemii de la nr. 70 la
81
nr. 73 şi la itemul nr. 75 (a suferit o schimbare în
ceea ce priveşte capacitatea sa de concentrare sau de
a lua decizii. Scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul ≥3.
Cu ajutorul criteriilor alternative pentru
tulburarea distimică, aşa cum sunt stabilite
în DSM‑IV, scorul Cutoff se calculează astfel:
la itemul nr. 66, nr. 76 sau nr. 67 trebuie să se
răspundă cu „deseori” sau „foarte des”. În plus,
copilul trebuie să obţină şi un scor de cel puţin
trei la itemii nr. 62, 67, 68, 70, 71, 74 şi 75. Scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul ≥4.
Aşa cum am menţionat anterior, Categoria F
cuprinde anumite simptome care au ca variante
de răspuns „da” sau „nu”, care se cotează după
cum urmează: Nu=0 şi Da=1. Itemii care au
relevanţă pentru tulburarea distimică sunt itemii
de la nr. 72 la nr. 76.
Criteriile pentru tulburarea distimică
impun ca simptomele să nu aibă loc exclusiv în
timpul unei tulburări psihotice, ca acestea să
nu fie provocate de o substanţă (de exemplu,
droguri) sau de o condiţie medicală şi ca
acestea să deterioreze funcţionarea zilnică.
Evaluarea simptomelor depresive la copiii cu
vârste între 3 şi 6 ani este problematică la mai
multe niveluri. În primul rând, având în vedere
faptul că depresia la copiii mici este mult prea
puţin studiată, simptomele semnificative din
punct de vedere clinic nu au fost identificate
corespunzător pentru această grupă de vârstă.
În al doilea rând, multe dintre simptomele
depresive menţionate pentru copiii cu vârste
mai mari şi adolescenţi nu sunt adecvate din
punctul de vedere al dezvoltării la copiii de sub
6 ani (de exemplu, vină excesivă, sentimente de
disperare). În al treilea rând, cel mai important
simptom al tulburărilor depresive constă în a afla
cum se simte de fapt un copil (deprimat, trist,
iritabil), iar copiii cu vârste de sub 5 sau 6 ani
poate că nu au un vocabular emoţional suficient
de dezvoltat pentru a‑şi descrie dispoziţiile. Cu
toate acestea, un scor Cutoff pentru tulburarea
depresivă majoră sau pentru cea distimică din
ECI‑4 se poate folosi pentru a face investigaţii
privind posibilii stresori psiho–sociali din viaţa
copilului sau ca o componentă importantă a unei
prezentări clinice care presupune mai multe
diagnostice de eliminat. Obţinerea de mai multe
informaţii cu ajutorul observării copilului acasă
sau într‑un mediu clinic (de exemplu, sesiuni
82
de interacţiune părinte‑copil) reprezintă o
modalitate suplimentară de a evalua simptomele
depresive. Nu în ultimul rând, ar trebui efectuată
şi o examinare a stării mentale a copilului.
Fobia socială (G)
ECI‑4 conţine trei itemi de fobie socială (de
la nr. 78 la nr. 80), la care trebuie să se răspundă
cu „deseori” sau „foarte des” pentru a verifica
scorul Cutoff pentru categoria destinată fobiei
sociale (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul ≥3). Simptomele de fobie socială
trebuie să deterioreze semnificativ funcţionarea
(sau să provoace o detresă marcată), să fie
prezente timp de cel puţin 6 luni şi să nu fie
imputabile efectelor directe ale unui tratament
medicamentos, unei condiţii medicale sau unei
alte tulburări (de exemplu, anxietate de separare).
Itemul nr. 78, este extrem de ruşinos/ruşinoasă cu
ceilalţi copii, din ECI‑4: varianta pentru părinţi a
identificat în mod corect puţinele cazuri clinice de
fobie socială din eşantionul nostru de preşcolari
supuşi unei evaluări clinice. Majoritatea falşilor
pozitivi au primit un diagnostic clinic de
tulburare de dezvoltare pervazivă, o tulburare
caracterizată de dizabilităţi sociale.
Probleme de somn (H)
Categoria H cuprinde un set de patru itemi
(de la nr. 81 la nr. 84), care se referă la diferite
probleme de somn la copiii preşcolari. Aceştia
sunt incluşi în varianta pentru părinţi, nu neapărat
ca un instrument de screening pentru o anumită
tulburare de somn, ci, mai degrabă, pentru a
atrage atenţia clinicianului să realizeze investigaţii
suplimentare privind orice fel de modificare a
programului de somn, care poate avea legătură
cu probleme emoţionale sau de comportament.
În plus, prezenţa problemelor de somn sugerează
motive pentru o intervenţie clinică (de exemplu,
un program comportamental) sau evidenţiază
somnul ca stresor în viaţa părinţilor, care ar
putea avea un impact asupra respectării de către
aceştia a tratamentelor recomandate. Un răspuns
„deseori” sau „foarte des” la oricare dintre aceşti
itemi produce un scor (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul ≥1), care ar trebui
să determine clinicianul să investigheze mai
aprofundat problema.
 Probleme de eliminare (I)
Ca şi în cazul problemelor de somn,
problemele de eliminare sunt incluse în ECI‑4 nu
pentru a identifica o anumită tulburare, ci pentru
a verifica dacă aceste schimbări ale obiceiurilor
legate de folosirea toaletei au legătură cu
problemele emoţionale sau de comportament
care sunt evaluate. Problemele de eliminare sunt
destul de frecvente la şcolarii de vârste mici, dar
cresc în frecvenţă odată cu vârsta. Acestea sunt
adesea asociate cu sentimente de vină, inferioritate
şi furie, gradul de intensitate al acestora fiind
determinat în mare parte de reacţiile îngrijitorilor
şi ale copiilor de aceeaşi vârstă. Aceste tulburări
sunt incluse în ECI‑4, deoarece sunt destul de
frecvente pentru populaţia clinică de copii şi
deseori devin un scop în sine al intervenţiilor
terapeutice. Controlul funcţiilor vezicii şi ale
intestinelor reprezintă, de asemenea, o etapă de
dezvoltare foarte importantă. Răspunsurile la
întrebările referitoare la problemele de eliminare
pot fi folosite şi pentru a compara relatările
părinţilor cu cele ale copiilor, mai ales când se
încearcă să se stabilească veridicitatea celor din
urmă.
Enurezisul reprezintă eliminarea repetată de
urină în timpul zilei (diurnă) sau în pat, în timpul
nopţii (nocturnă). Cea de‑a doua formă este mai
frecventă. Unii copii le manifestă pe amândouă.
Enurezisul apare mai des la băieţi, dar forma
diurnă este mai frecventă la fete. Criteriile de
diagnostic DSM‑IV pentru enurezis sunt: (a)
emisiune repetată de urină noaptea sau ziua,
(b) comportamentul se manifestă cel puţin de
două ori pe săptămână, timp de cel puţin 3 luni
consecutive sau produce o detresă semnificativă
şi (c) etatea cronologică este de cel puţin 5 ani
(sau vârsta mentală de 5 ani la persoanele cu
dizabilităţi de dezvoltare). Vârsta de debut
este stabilită în mod arbitrar la 5 ani. Conform
DSM‑IV, prevalenţa enurezisului la copii de 5
ani este de 7% pentru băieţi şi de 3% pentru fete.
Istoricul familiei este de obicei pozitiv pentru
această tulburare.
Encoprezisul reprezintă eliminarea repetată
de fecale în obiectele de îmbrăcăminte sau în
alte locuri inadecvate. Această tulburare este
mai frecventă la băieţi decât la fete. Criteriile
de diagnostic pentru encoprezis prezentate de
DSM‑IV sunt: (a) eliminarea repetată de fecale
în locuri inadecvate, (b) cel puţin un incident pe
lună, timp de cel puţin 3 luni, (c) etatea cronologică
este de cel puţin 4 ani şi (d) comportamentul nu
se datorează unei substanţe (de exemplu, laxativ)
sau unei condiţii medicale generale (cu excepţia
constipaţiei). DSM‑IV indică o rată de prevalenţă
a encoprezisului de aproximativ 1% la copiii
de 5 ani. Debutul tulburării este stabilit în mod
arbitrar la vârsta de 4 ani.
ECI‑4: varianta pentru părinţi cuprinde
patru itemi care evaluează problemele de
eliminare, itemul nr. 85 (face pipi pe el/ea în timpul
nopţii), itemul nr. 86 (acum face pipi pe el/ea în
timpul nopţii, dar acest lucru nu s‑a mai întâmplat
în ultimele 4 luni), itemul nr. 87 (face pipi pe el/ea
în timpul zilei) şi itemul nr. 88 (face caca pe el/ea în
timpul zilei). Itemii nr. 87 şi 88 apar şi în ECI‑4:
varianta pentru educatori. Itemii din această
categorie sunt cotaţi cu 1, dacă s‑a răspuns
cu „deseori” sau „foarte des”. Scorul Cutoff
se obţine dacă oricare dintre aceste probleme
apare măcar „deseori” (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul ≥1), fiind menit să
determine clinicianul să investigheze problema
mai aprofundat. ECI‑4: varianta pentru părinţi
a avut o precizie moderată în identificarea
prezenţei unei probleme de eliminare la copiii
din eşantionul clinic. Specificitatea a fost, de
asemenea, moderată, majoritatea falşilor pozitivi
primind diagnosticul de tulburare de dezvoltare
pervazivă, fapt care sugerează că problemele de
eliminare erau prezente, dar clinicianul a ţinut
cont de tulburarea de dezvoltare a copilului.
Stresul posttraumatic (J)
ECI‑4 cuprinde patru itemi pentru stresul
posttraumatic, precum şi un număr de itemi
din alte categorii. Conform principiilor DSM‑IV,
trebuie să fie prezente anumite simptome pentru
un diagnostic de stres posttraumatic. Criteriile
ECI‑4 corespunzătoare sunt prezentate în
continuare. Itemul nr. 89, a suferit un eveniment
extrem de supărător şi continuă să fie afectat/ă de
acesta, trebuie să genereze măcar răspunsul
„câteodată”. În plus, la cel puţin un item care
indică retrăirea evenimentului traumatizant
trebuie să se răspundă măcar cu varianta
„câteodată”. Aceşti itemi sunt nr. 90, are vise sau
amintiri neplăcute legate de un eveniment extrem
de supărător, itemul nr. 91, povesteşte în repetate
83
rânduri sau descrie prin gesturi un eveniment extrem
de supărător şi itemul nr. 92, pare a fi într‑o transă.
Este necesară şi prezenţa cel puţin a unuia
dintre următoarele simptome: o „amorţeală a
sensibilităţii generale”, care este cel mai bine
reflectată în cadrul categoriei destinate tulburării
depresive majore (itemul nr. 66, este trist/ă în cea
mai mare parte a zilei); sau itemul nr 76 (a devenit
mai sensibil/ă sau mai plângăcios/oasă decât în mod
obişnuit); sau itemul nr. 68 (pare dezinteresat/ă de
activităţi distractive sau de a se juca cu alţi copii);
sau „evitarea persistentă a stimulilor asociaţi
cu trauma”, care este cel mai bine ilustrată de
itemul nr. 57 (este mult prea fricos/fricoasă, încearcă
să evite anumite obiecte sau situaţii specifice). Aceste
simptome trebuie să aibă loc „deseori” sau
„foarte des”. În cele din urmă, trebuie să existe
un indiciu al unei creşteri a nivelului de excitaţie
al copilului, evidenţiată prin alegerea variantei
de răspuns „deseori” sau „foarte des” la cel
puţin unul dintre următorii itemi: tulburări de
somn (itemul nr. 73, a suferit o schimbare în ceea
ce priveşte programul său normal de somn), accese
de iritabilitate/furie (itemul nr. 67, este iritabil/ă
în cea mai mare parte a zilei sau itemul nr. 21, îşi
pierde cumpătul) sau probleme de concentrare
(itemul nr. 75, a suferit o schimbare în ceea ce priveşte
capacitatea sa de concentrare). În cazul în care copilul
manifestă aceste simptome, clinicianul ar trebui
să efectueze investigaţii suplimentare pentru a
verifica dacă acesta îndeplineşte criteriile aferente
acestei tulburări. Stresul posttraumatic constituie
o tulburare complexă care este de multe ori
dificil de diagnosticat deoarece prezentarea sa
clinică poate presupune simptome de anxietate,
depresive şi psihotice (de exemplu, halucinaţii).
Itemii de screening pentru această tulburare
sunt meniţi să identifice doar prezenţa celor mai
evidente trăsături.
Instrumentul iniţial ECI‑4 conţinea doar
un item pentru stresul posttraumatic, şi anume
itemul nr. 89, a suferit un eveniment extrem de
supărător şi continuă să fie afectat/ă de acesta. În
cadrul eşantionului clinic, din cei 105 copii cu
vârste între 3 şi 6 ani, doar unul singur a primit
diagnostic de stres posttraumatic, itemul având
varianta de răspuns „foarte des”. Având în
vedere gravitatea acestei tulburări şi importanţa
intervenţiei timpurii, au fost adăugaţi ceilalţi
itemi pentru a permite formarea unui tablou
mai complet de simptome de către clinician. Cu
84
toate acestea, deoarece Categoria J nu a apărut
în varianta iniţială a ECI‑4 (care a fost utilizată
pentru studiul clinic), nu putem momentan să
precizăm indicii de sensibilitate şi specificitate
pentru această categorie şi, prin urmare,
recomandăm utilizarea principiilor menţionate
anterior, bazate pe definiţiile din DSM‑IV.
Este necesară o ultimă precizare. Principala
problemă cu aplicarea criteriilor DSM‑IV pentru
stresul posttraumatic o constituie faptul că
mulţi itemi necesită ca pacientul să furnizeze
informaţii despre experienţele şi starea sa
interioară, ceea ce reprezintă o sarcină dificilă
pentru mulţi preşcolari din cauza abilităţilor
cognitive şi expresive limitate ale acestora. Din
aceste motive, itemii ECI‑4 care aparţin stresului
posttraumatic ar trebui folosiţi în primul rând ca
bază pentru cercetarea eventualelor evenimente
traumatizante care afectează copilul. Doar
efectuarea de studii suplimentare poate rezolva
problemele de diagnosticare asociate cu aplicarea
criteriilor DSM‑IV la copiii preşcolari. Rezultatele
studiilor sugerează că nu toţi copiii de vârste
foarte mici şi mici, care au suferit un eveniment
traumatizant, dezvoltă simptomele stresului
posttraumatic (Scheeringa şi colab., 1995) şi doar
o evaluare clinică atentă şi amănunţită poate
releva relaţia dintre un asemenea eveniment şi
simptomele manifestate.
Tulburările de alimentare (K)
ECI‑4 cuprinde doi itemi (nr. 93 şi nr. 94)
care se referă la probleme de alimentare. Itemul
nr. 93, refuză să mănânce suficientă mâncare
pentru menţinerea unei greutăţi normale, este un
item pentru o tulburare DSM‑IV, şi anume
tulburare de alimentare a perioadei de sugar şi
a copilăriei mici, care presupune o incapacitate
persistentă de a mânca suficient pentru a lua
în greutate sau o pierdere semnificativă în
greutate, care durează cel puţin o lună. Aceasta
poate fi aplicată doar în absenţa unei condiţii
medicale sau a lipsei de mâncare care să
genereze problema. Itemul nr. 94, are obiceiuri de
mâncat extrem de rigide (de exemplu, nu mănâncă
mâncare solidă, doar mâncare pentru bebeluşi), se
referă la obiceiuri de mâncat particulare sau
rigide, care pot să fie cauzate de o altă tulburare
(de exemplu, tulburarea obsesiv‑compulsivă,
tulburarea de dezvoltare pervazivă fără altă
specificaţie) sau o altă problemă. Scorul Cutoff
se obţine pentru un răspuns „deseori” sau
„foarte des” din partea părintelui, la cel puţin
un item (scorul simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul ≥1), ceea ce ar trebui să determine
clinicianul să includă problemele de alimentare
în conceptualizarea prezentării clinice.
Tulburarea de ataşament
reactivă (L)
Versiunea iniţială a ECI‑4 nu conţinea
această categorie, dar a fost adăugată, deoarece,
în eşantionul clinic ECI‑3R (Sprafkin şi Gadow
1996), au fost trei copii care au primit un
diagnostic clinic de tulburare de ataşament
reactivă. Datele colectate din eşantionul utilizat
la etalonare (Gadow şi Sprafkin, 1997) au sugerat
că această categorie a produs câţiva falşi pozitivi,
deoarece părinţii şi educatorii au folosit uneori
itemii ca să descrie un comportament timid
(itemul nr. 95) sau sociabil (itemul nr. 96). Cu
toate acestea, ne bazăm pe criteriile DSM‑IV ca
principii de cotare. Şi anume, dacă îngrijitorul
indică faptul că fie itemul nr. 95, fie itemul nr. 96
are loc măcar „deseori”, clinicianul ar trebui să
facă investigaţii suplimentare privind îngrijirea
timpurie a copilului şi să stabilească dacă aceasta
a fost necorespunzătoare sau inconsistentă.
Retardul mental şi tulburarea de dezvoltare
pervazivă trebuie, de asemenea, să fie excluse
ca explicaţii alternative pentru problemele de
relaţionare socială. Trebuie menţionat şi faptul
că, în ECI‑4: forma pentru educatori, itemii nr. 95
şi 96 apar în Categoria E.
Tulburările de dezvoltare
pervazive (M)
ECI‑4 poate fi folosit pentru screening‑ul a
trei tulburări de dezvoltare pervazive: tulburarea
autistă, tulburarea Asperger şi tulburarea de
dezvoltare pervazivă fără altă specificaţie.
Variantele pentru părinţi şi educatori ale ECI‑4,
când au fost folosite împreună, au indicat
majoritatea copiilor care un primit un diagnostic
clinic de tulburare de dezvoltare pervazivă,
cu foarte puţini falşi pozitivi. După cum am
afirmat anterior, toate tulburările cuprinse sub
termenul de tulburare de dezvoltare pervazivă se
caracterizează printr‑o deteriorare a funcţionării
în trei arii: abilităţi de interacţiune socială,
comunicare verbală şi nonverbală şi activităţi
imaginative. Determinarea scorurilor Cutoff
pentru aceste tulburări este complicată de faptul
că scorurile Cutoff trebuie calculate pentru fiecare
arie de simptome.
Un diagnostic de tulburare autistă impune
un minim de şase simptome (scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul ≥6), minimum două
aparţinând categoriei de interacţiune socială
(itemii de la nr. 97 la 100) şi câte unul făcând
parte din celelalte două categorii: comunicare
(itemii de la nr. 101 la 104) şi comportamente
repetitive şi stereotipe (itemii de la nr. 105 la 108).
(Pentru a uşura puţin cotarea, aceste dizabilităţi
sunt separate printr‑o linie îngroşată.) În plus,
întârzierea sau funcţionarea anormală în cel puţin
una dintre cele trei arii trebuie să fie prezentă
înainte de vârsta de 3 ani, informaţie care trebuie
obţinută prin alte mijloace decât chestionarul (de
exemplu, interviu clinic).
Tulburarea de dezvoltare pervazivă fără
altă specificaţie se foloseşte pentru copiii care
manifestă o deteriorare gravă şi pervazivă în
dezvoltarea interacţiunii sociale, a abilităţilor de
comunicare verbală şi nonverbală sau care au un
comportament, interese şi activităţi stereotipe, dar
care nu îndeplinesc criteriile pentru o tulburare
de dezvoltare pervazivă specifică. Un exemplu
îl poate constitui un copil care nu îndeplineşte
criteriul privind debutul tulburării autiste, dar
care îndeplineşte toate celelalte criterii (autism
atipic). Deoarece debutul tulburării este crucial
pentru a face distincţia între tulburarea autistă
şi tulburarea de dezvoltare pervazivă fără altă
specificaţie, chestionarul de sine stătător nu este
suficient pentru a stabili diagnosticul.
Tulburarea Asperger diferă de cea autistă prin
faptul că nu există o întârziere semnificativă din
punct de vedere clinic a dezvoltării cognitive sau
a limbajului. Simptomele specifice pentru deficite
de interacţiune socială (itemii de la nr. 97 la 100) şi
comportamente, interese şi activităţi repetitive şi
stereotipe (itemii de la nr. 105 la 108) sunt aceleaşi
ca la tulburarea autistă. Diagnosticarea tulburării
Asperger impune prezenţa a cel puţin două
simptome de deteriorare a interacţiunii sociale
şi cel puţin a unui simptom de comportamente,
interese şi activităţi repetitive şi stereotipe (scorul
simptomelor care îndeplinesc diagnosticul
≥3). Aceste simptome trebuie să provoace o
85
deteriorare semnificativă din punct de vedere
clinic a funcţionării în cele trei arii specificate.
DSM‑IV descrie un alt tip de tulburare de
dezvoltare pervazivă, denumită tulburarea
dezintegrativă a copilăriei, care este foarte
similară cu cea autistă, dar diferă faţă de aceasta
sub un aspect foarte important. Copiii care au
tulburarea degenerativă a copilăriei nu manifestă
simptomele acesteia înainte de vârsta de 2 ani.
Cu alte cuvinte, dezvoltarea pare a se desfăşura
normal pentru o perioadă de cel puţin 2 ani,
după care copilul îşi pierde abilităţile dobândite
anterior (de exemplu, limbaj, abilităţi sociale,
comportament adaptativ, controlul vezicii şi al
intestinelor, abilităţi motrice şi de joacă). Aceasta
este o tulburare rară, iar vârsta obişnuită de
debut este undeva între 3 şi 4 ani. Cercetările
indică faptul că acei copii care îndeplinesc
criteriile pentru această tulburare manifestă
în general retard mental sever şi profund şi
există o probabilitate mai mare să fie muţi şi
instituţionalizaţi (Volkmar şi Rutter, 1995).
Pentru a stabili un astfel de diagnostic, clinicianul
trebuie să obţină informaţii de la o sursă credibilă,
privind stadiile timpurii de dezvoltare.
Cotarea nivelului de dezvoltare
Ambele variante ale chestionarului ECI‑4
includ câte o secţiune de itemi care evaluează
dezvoltarea. Aceşti itemi apar pe prima pagină a
variantei pentru părinţi (itemii de la nr. 1 la 12),
respectiv pe ultima pagină a variantei pentru
educatori (după itemul nr. 108). Educatorul este
rugat să compare copilul cu alţi copii de aceeaşi
vârstă cronologică sub aspectul limbajului, al
motricităţii fine şi grosiere, al abilităţilor de
auto‑ajutor şi al celor de joacă. În ceea ce priveşte
varianta pentru părinţi, itemii de dezvoltare
sunt cotaţi la fel ca restul itemilor (niciodată,
câteodată, deseori, foarte des). În cazul variantei
pentru educatori, se foloseşte o scală de 5 puncte
(1= superior, 2= peste medie, 3= mediu, 4= sub
medie, 5= slabă).
Datele ştiinţifice colectate dintr‑o grădiniţă
de stat (Sprafkin şi Gadow, 1996) au furnizat
dovezi pentru validitatea de construct a itemilor
care evaluează dezvoltarea din varianta pentru
educatori a chestionarului. După cum era de
aşteptat, copiii care au beneficiat de servicii
86
de educaţie specială au fost cotaţi ca fiind mai
întârziaţi decât cei care nu beneficiau de asemenea
servicii. Mai mult, în cadrul eşantionului de
educaţie specială, copiii au fost cotaţi ca fiind
semnificativ mai întârziaţi în domeniile (de
exemplu, motricitate fină şi grosieră) pentru
care li se furnizau servicii specifice (de exemplu,
fizioterapie). Nu au existat date comparative
pentru variantele chestionarului destinate
părinţilor. În orice caz, dacă există ambele
variante completate ale chestionarului pentru
un anumit copil, vă recomandăm să vă bazaţi
pe ECI‑4: varianta pentru educatori, în ceea
ce priveşte cotarea nivelului de dezvoltare,
deoarece educatorul se află într‑o poziţie mai
bună pentru a face comparaţii cu alţi copii de
aceeaşi vârstă. Subliniem, cu toate acestea, că
nici cotările părinţilor şi nici cele ale educatorilor
pentru itemii care evaluează dezvoltarea din
ECI‑4 nu sunt menite să înlocuiască o evaluare
completă a nivelului de dezvoltare, când aceasta
este necesară. Totuşi, ECI‑4 poate să servească
drept bază pentru obţinerea unei evaluări
comprehensive a nivelului de dezvoltare.
Rezumat
ECI‑4 este un instrument de screening care
evaluează cele mai frecvente tulburări psihiatrice
manifestate la copii. Datorită importanţei
multiplelor surse de informaţie, s‑au elaborat
două variante ale chestionarului, una pentru
părinţi şi alta pentru educatori. Se recomandă ca
varianta completată de părinte să fie folosită de
clinician pentru desfăşurarea unui interviu semi–
structurat, pentru (a) a clarifica răspunsurile
părintelui, (b) a stabili intervalul de timp în care
au apărut simptomele şi (c) a verifica relevanţa
clinică a simptomelor în cauză.
Sunt descrise două proceduri de cotare,
metoda scorului Cutoff şi metoda severităţii
simptomelor. Pentru majoritatea tulburărilor,
scorul Cutoff se obţine după numărarea itemilor
care au primit ca variantă de răspuns „deseori” sau
„foarte des” (excepţiile sunt menţionate în acest
manual şi pe fişele de calcul al scorului). Acest
număr este apoi comparat cu scorul simptomelor
care îndeplinesc diagnosticul, care se bazează
pe numărul de simptome stabilit în DSM‑IV.
Criteriile suplimentare, precum vârsta de debut,
durata simptomelor şi prezenţa altor condiţii
(de exemplu, medicale) sau factori (de exemplu,
droguri, evenimente psihologice majore), trebuie
obţinute cu ajutorul unui interviu clinic.
Studiile subliniază faptul că ECI‑4 este un
instrument de screening foarte eficient pentru
două dintre cele trei tulburări de comportament
disruptive (ADHD, tulburarea opoziţionismului
provocator), mai ales când sunt luate în
considerare datele obţinute din ambele variante
ale chestionarului. Nu se pot spune prea multe
lucruri despre sensibilitatea instrumentului în
ceea ce priveşte identificarea tulburărilor de
conduită, deoarece clinicienii evită să folosească
acest diagnostic la copiii preşcolari. ECI‑4 este
util şi în cazul fobiei sociale, dar numărul de
cazuri identificate a fost foarte restrâns. ECI‑4
a demonstrat o sensibilitate şi o specificitate
excelentă în ceea ce priveşte identificarea
acurată a preşcolarilor care sufereau sau nu de o
tulburare de dezvoltare pervazivă, mai ales când
s‑au avut în vedere datele obţinute din ambele
forme completate ale chestionarului. Pentru
că au existat prea puţine cazuri în eşantionul
nostru clinic de copii diagnosticaţi cu anxietate
generalizată, fobie specifică, tulburare obsesiv–
compulsivă sau depresie, nu deţinem prea multe
Referinţe bibliografice
Achenbach, T.M. (1991a). Manual for the Child Behavior
Checklist /4‑18 and 1991 Profile, Burlington, VT:
University of Vermont Department of Psychiatry.
Achenbacj, T.M. (1991b). Manual for the Teacher’s Report
Form and 1991 Profile. Burlington, VT: University
of Vermont Department of Psychiatry.
American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (4th ed.).
Washington, DC: Author.
Black, B. şi Uhde, T.W. (1995). Psychiatric
characteristics of children with selective mutism:
A pilot study. Journal of teh American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 34, 847‑856.
Campbell, S.B. (1995). Behavior problems in preschool
children: A review of recent research. Journal of
Child Psychology and Psychiatry, 36, 113‑149.
Dow, S.P., Sonies, B.C., Scheib, D., Moss, S.E. şi
Leonard, H.L. (1995). Practical guidelines for the
assessment and treatment of selective mutism.
Journal of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 34, 836‑846.
informaţii despre sensibilitatea acestor categorii
de simptome. În plus, în acest moment există prea
puţine date privind utilitatea clinică a itemilor
care evaluează stresul posttraumatic, tulburarea
de ataşament reactivă sau mutismul selectiv. În
general, scorurile simptomelor care îndeplinesc
diagnosticul, care derivă din criteriile DSM‑IV,
ar trebui adoptate. Totuşi, pe baza studiilor
noastre pe copii preşcolari supuşi unei evaluări
clinice, scorurile Cutoff recomandate pot să nu fie
adecvate pentru această grupă de vârstă.
În prezent, sunt desfăşurate studii de cercetare
privind tulburări care (a) au suferit revizuiri
extinse între DSM‑III‑R şi DSM‑IV (de exemplu,
ADHD, tipul cu deficit de atenţie; anxietatea
generalizată), (b) nu au fost reprezentate în
mod corespunzător în eşantioanele noastre de
cercetare (de exemplu, fobia socială), (c) nu au fost
incluse în formele anterioare de ECI (de exemplu,
tulburarea distimică, fobia specifică, tulburarea
obsesiv–compulsivă, stresul posttraumatic,
ticurile) sau (d) au apărut pentru prima dată
în DSM‑IV (de exemplu, tulburarea Asperger).
În cazul acestor tulburări, vă recomandăm să
respectaţi principiile şi criteriile enunţate în
DSM‑IV.
Gadow, K.D. (1986). Peer Conflict Scale. Department
of Psychiatry and Behavioral Science, State
University of New York, Stony Brook.
Gadow, K.D. (1991). Child Habits and Tics Screening
Questionnaire. Department of Psychiatry and
Behavioral Science, State University of New York,
Stony Brook.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1994). Child Symptom
Inventories manual. Stony Brook, NY: Checkmate
Plus.
Greenberg, M.T. şi Speltz, M.L. (1988). Attachment
and the ontogeny of conduct problems. În J.
Belsky şi T. Nezworski (Ed.), Clinical implications
of attachment. Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum.
Gadow, K.D. şi Sprafkin, J. (1997). Early Childhood
Inventory‑4 norms manual.Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
Scheeringa, M.S., Zeanah, C.H., Drell, M.J. şi Larrieu,
J.A. (1995). Two approaches to the diagnosis of
posttraumatic stress disorder in infancy and early
childhood. Journal of the American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry, 34, 191‑200.
Sprafkin, J. şi Gadow, K.D. (1996). Early Childhood
Symptom Inventories manual. Stony Brook, NY:
Checkmate Plus.
87
 ANEXA A

Incidenţa itemilor în ECI-4: varianta pentru părinţi.

Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice

Nr. itemului Niciodată Uneori Deseori Foarte des

1. Se grăbeşte să realizeze sarcinile sau activităţile şi nu NA NA NA NA
acordă atenţie detaliilor.

2. Îi este greu să fie atent/ă la activităţile de studiu sau de 10 28 27 35

joacă (să se uite la cărţi cu imagini etc.).

3. Pare să nu fie atent/ă când i se vorbeşte în mod direct. 5 34 29 32

4. Trece de la o activitate pe care nu a finalizat-o la alta. 12 25 34 29

*5. Are dificultăţi în a-şi organiza sarcinile şi activităţile. 8/24 32/43 35/20 25/13

*6. Evită să efectueze sarcini care necesită efort mintal 20/47 31/20 25/13 24/20
(puzzle, desene etc.).

7. Pierde lucrurile necesare pentru diferite activităţi. 48 28 13 11

8. Este distras/ă cu uşurinţă de ceea ce se întâmplă în jurul 7 25 22 46

său.

9. Este uituc/ă în activităţile zilnice. 38 31 19 12

*10. Dă din mâini/picioare sau se „fâţâie” pe scaun. 11/27 27/37 25/16 37/20

11. Îi este greu să stea pe scaun atunci când i se cere acest 9 27 22 42

lucru.

12. Aleargă sau se caţără atunci când i se spune să nu facă 11 31 20 38

acest lucru.

*13. Îi este greu să se joace în linişte. 16/40 37/30 28/13 19/17

14. Este „pe fugă” sau se comportă de parcă ar fi 24 22 21 33

„condus/ă de un motor”.

15. Vorbeşte excesiv. 31 32 11 26

16. Răspunde înainte ca întrebarea să fie terminată. 51 28 8 13

17. Îi este greu să îşi aştepte rândul în timpul activităţilor 9 26 29 36

de grup.

18. Întrerupe conversaţiile altor persoane sau activităţile 15 31 22 32

altor copii.

19. Când i se cere să schimbe o activitate, îi este greu să NA NA NA NA

înceapă noua sarcină.

20. Visează cu ochii deschişi, pare „rupt/ă de realitate”. NA NA NA NA

NOTĂ: Asteriscul (*) indică o diferenţă de gen semnificativă statistic (p<0,05) (testul U Mann Whitney). Pentru aceşti itemi,
procentajele sunt prezentate pentru băieţi şi fete.

89
 Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.
Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice

Nr. itemului Niciodată Uneori Deseori Foarte des

21. Îşi pierde cumpătul. 13 35 30 22

22. Se ceartă cu adulţii. 25 28 24 23

23. Sfidează sau refuză ceea ce i se spune să facă. 10 35 27 28

24. Face intenţionat lucruri, astfel încât să îi deranjeze pe 31 40 12 17

alţii.

25. Dă vina pe alţii pentru propriile greşeli sau 48 28 17 7

comportamente.

26. Este iritat/ă sau foarte uşor deranjat/ă de alţii. 37 28 21 14

27. Este nervos/nervoasă sau nemulţumit/ă. 42 29 14 15

28. Se descarcă pe ceilalţi sau încearcă să se răzbune pe 45 30 12 13

ei.

29. Minte. 73 17 8 2

30. Provoacă, ameninţă sau intimidează pe ceilalţi. 72 14 10 4

31. Iniţiază bătăi. 72 15 9 4

32. Fură lucruri. 90 7 2 1

33. Distruge în mod intenţionat lucrurile altora. 68 19 8 5

34. Incendiază/dă foc intenţionat. 97 3 0 0

35. Foloseşte un obiect în timpul bătăilor (foarfece, piatră, 89 7 3 1

băţ etc.).

36. Manifestă cruzime faţă de animale. 85 10 3 2

37. Manifestă cruzime fizică faţă de oameni. 78 15 6 1

38. Este preocupat/ă sau participă la activităţi cu NA NA NA NA

implicaţii sexuale.

39. Smulge din mână lucrurile altor copii. NA NA NA NA

40. Aruncă cu obiecte în alţi copii. NA NA NA NA

41. Sparge sau distruge lucruri. NA NA NA NA

42. Aruncă priviri urâte sau face gesturi ameninţătoare NA NA NA NA

către alţi copii.

43. Înjură sau provoacă alţi copii pentru a genera NA NA NA NA

conflicte.

44. Deteriorează lucrurile altor copii. NA NA NA NA

45. Loveşte, împinge sau pune piedică altor copii. NA NA NA NA

46. Ameninţă alţi copii că îi va lovi. NA NA NA NA

90
 Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.
Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice

Nr. itemului Niciodată Uneori Deseori Foarte des

47. Se implică în bătăi cu alţi copii. NA NA NA NA

48. Supără alţi copii pentru a‑i provoca. NA NA NA NA

49. Devine foarte supărat/ă când trebuie să plece de acasă 51 32 10 7

sau să se despartă de părinţi.

50. Este îngrijorat/ă că părinţii vor păţi ceva rău sau că 64 23 5 8

pleacă de acasă şi nu se vor mai întoarce.

51. Este îngrijorat/ă că un dezastru (se pierde sau este 79 15 4 2

răpit etc.) Îl/o va despărţi de părinţii săi.

*52. Încearcă să evite să meargă la grădiniţă pentru a sta 65/87 24/10 8/3 3/0
acasă cu părintele.

53. Este îngrijorat/ă dacă este lăsat/ă acasă singur/ă sau 87 9 3 1

cu o dădacă.

54. Îi este frică să doarmă fără un părinte lângă el/ea. 70 12 8 10

55. Are coşmaruri că va fi despărţit/ă de părinţii săi. 92 7 0 1

56. Se plânge că se simte rău când se aşteaptă să fie 88 10 1 1

despărţit/ă de casă/părinţi.

57. Este mult prea fricos/fricoasă, încearcă să evite 55 29 9 7

anumite obiecte sau situaţii specifice.

58. Nu îşi poate scoate din minte gânduri care îl/o 84 11 5 0

îngrijorează (îi este frică de microbi sau că nu reuşeşte
să facă lucrurile perfect etc.)

59. Se simte obligat/ă să desfăşoare activităţi într‑un mod 92 4 2 2

rigid, precis sau neobişnuit (să îşi alinieze jucăriile
într‑un anume fel etc.).

60. Face mişcări neobişnuite fără niciun motiv (clipeşte, 73 18 6 3

are convulsii, îşi linge buzele, îşi mişcă capul etc.).

61. Scoate sunete aparent fără niciun motiv (tuşeşte, îşi 75 16 7 2

drege vocea, îşi trage nasul, mormăie).

62. Este îngrijorat/ă că alţi copii pot face lucrurile mai NA NA NA NA

bine decât el/ea.

63. Se îngrijorează mai mult decât alţi copii. NA NA NA NA

64. Se plânge de probleme fizice nejusti‑ficate (dureri, 68 23 2 7

inclusiv de stomac etc.).

65. Refuză să vorbească cu alte persoane în afară de NA NA NA NA

membrii familiei.

66. Este trist/ă în cea mai mare parte a zilei. 86 9 3 2

67. Este iritabil/ă în cea mai mare parte a zilei. 58 27 9 6

91
 Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.
Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice

Nr. itemului Niciodată Uneori Deseori Foarte des

68. Pare dezinteresat/ă de activităţi distractive sau de a se 76 15 7 2
juca cu alţi copii.

69. Vorbeşte despre moarte sau suicid. 91 5 2 2

70. Are o părere proastă despre sine (de exemplu, spune NA NA NA NA

că este un copil rău).

71. Are foarte puţină energie sau este obosit/ă în mod 92 5 1 2

nejustificat.

72. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte pofta de 90 10

mâncare sau greutatea normală (da sau nu).

73. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte programul 91 9

său normal de somn – nu reuşeşte să adoarmă sau
doarme prea mult.

74. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte nivelul său 89 11

normal de activitate – hiperactiv sau inactiv.

75. A suferit o schimbare în ceea ce priveşte capacitatea 85 15

sa de concentrare sau de a lua decizii.

76. A devenit mai sensibil/ă sau mai plângăcios/ 71 29

plângăcioasă decât în mod obişnuit.

77. A suferit o experienţă precum divorţul părinţilor, 78 22

decesul unui prieten sau al unei rude, o boală gravă.

78. Este extrem de ruşinos/ruşinoasă cu ceilalţi copii. 70 17 9 4

79. Este în general cald/ă şi sociabil/ă cu membrii familiei NA NA NA NA

şi cu adulţii pe care îi cunoaşte.

80. Când este pus/ă într‑o situaţie socială inconfortabilă, 42 31 15 12

plânge, se blochează sau se retrage şi refuză să
interacţioneze.

81. Îi este greu să adoarmă. NA NA NA NA

82. Se trezeşte plângând în timpul nopţii. NA NA NA NA

83. Se trezeşte mult mai devreme decât de obicei. NA NA NA NA

84. Se cuibăreşte în patul părinţilor în timpul nopţii. NA NA NA NA

85. Face pe el/ea în timpul nopţii. 59 19 4 18

86. Acum face pe el/ea în timpul nopţii, dar acest lucru NA NA NA NA

nu s‑a mai întâmplat cel puţin în ultimele 4 luni.

87. Face pipi pe el/ea în timpul zilei. NA NA NA NA

88. Face caca pe el/ea în timpul zilei. NA NA NA NA

89. A suferit un eveniment extrem de supărător şi 79 9 5 7

continuă să fie afectat/ă de acesta.

92
 Incidenţa itemilor în eci‑4: varianta pentru părinţi.
Preşcolari (n=105) supuşi unei evaluări clinice

Nr. itemului Niciodată Uneori Deseori Foarte des

90. Are vise sau amintiri neplăcute, legate de un 89 5 5 1
eveniment extrem de supărător.

91. Povesteşte în repetate rânduri sau descrie prin gesturi NA NA NA NA

un eveniment extrem de supărător.

92. Pare a fi într‑o transă. NA NA NA NA

93. Refuză să mănânce suficientă mâncare pentru NA NA NA NA

menţinerea unei greutăţi normale.

94. Are obiceiuri de mâncat extrem de rigide (de NA NA NA NA

exemplu, nu mănâncă mâncare solidă, ci doar
mâncare pentru bebeluşi).

95. Pare să îi fie frică sau să fie neîncrezător/ NA NA NA NA

neîncrezătoare, chiar şi în prezenţa unor persoane
familiare (evită contactul sau alinările, are o privire
neîncrezătoare).

96. Caută afecţiune la majoritatea adulţilor, chiar şi la NA NA NA NA

străini.

97. Are un mod special de a se comporta cu alţii (evită 51 25 16 8

contactul vizual, are expresii faciale sau gesturi
ciudate etc.).

98. Nu se joacă sau nu se comportă frumos cu alţi copii. 27 42 17 14

*99. Nu este interesat/ă să îşi facă prieteni. 53/74 19/23 13/0 15/3

*100. Nu este conştient/ă sau nu îl/o interesează 40/67 36/23 16/0 8/10
sentimentele altora.

101. Are o problemă serioasă de dezvoltare a limbajului. 46 17 9 28

102. Îi este greu să facă o conversaţie corespunzătoare 41 20 12 27

din punct de vedere social.

103. Vorbeşte într‑un mod ciudat (repetă lucrurile spuse 56 15 13 16

de alţii; confundă cuvinte precum „tu” şi „eu”;
foloseşte cuvinte sau expresii ciudate etc.).

104. În timpul jocului nu poate să se prefacă sau să se 74 16 2 8

joace „de‑a...”.

*105. Manifestă o preocupare exagerată faţă de un 53/73 24/17 8/10 15/0

anumit subiect.

106. Devine foarte supărat/ă dacă apar mici schimbări în 47 28 12 13

rutina sau mediul său.

*107. Face mişcări repetitive, ciudate (îşi flutură mâinile 63/83 24/10 7/4 6/3
etc.).

108. Manifestă o fascinaţie ciudată faţă de anumite părţi 76 8 8 8

ale obiectelor.

93