Evaluarea psihopatologiei și dezvoltării socio-emoționale a copiilor de

vârstă mică: evoluții recente și recomandări practice

Alice S. Carter, Margaret J. Briggs-Gowan și Naomi Ornstein Davis

În ultimii 10 ani, s-au înregistrat progrese extraordinare în conceptualizarea și măsurarea

problemelor și competențelor socio-emoționale ale copiilor de vârstă mică, și în
psihopatologia acestora. În prezent, este evident faptul că un număr semnificativ de copii de
vârstă foarte mică prezintă condiții psihopatologice, iar problemele care apar în această
perioadă de dezvoltare adesea persistă. Pe scurt, psihopatologia recunoscută timpuriu
garantează identificarea și intervenția. Instrumente recent apărute de evaluare a problemelor și
competențelor socio-emoționale și psihopatologiei sunt disponibile pentru realizarea
examinării în cabinetele de pediatrie și instituțiile de protecție a copilului, precum și pentru
evaluări mai profunde care pot fi efectuate în stabilimente clinice și de cercetare. În această
lucrare sunt revizuiți pe scurt factorii care au contribuit la neglijarea problemelor și a
psihopatologiei socio-emoționale și comportamentale, punându-se accentul pe dezvoltarea
cognitivă și lingvistică și pe preocuparea față de stigmatizarea copiilor de vârstă mică și a
părinților acestora. În continuare, sunt discutate unele dintre provocările inerente ale evaluării
copilului mic, incluzând schimbările rapide în dezvoltare, care caracterizează perioada
copilăriei timpurii, oportunitățile din ce în ce mai limitate pentru evaluarea comportamentului
în diferite instituții și importanța înțelegerii comportamentului copiilor de vârstă mică în
contexte relevante în ceea ce privește dezvoltarea, relaționarea și mediul cultural. În cele din
urmă, sunt revizuite unele dintre cele mai promițătoare instrumente dezvoltate în ultimul
deceniu pentru a evidenția progresele realizate în ceea ce privește o serie de metode de
evaluare, inclusiv chestionare de evaluare de către părinți, interviuri de diagnostic și evaluări
bazate pe observație, care sunt concepute pentru a provoca un comportament specific unei
tulburării. În concluzie, sunt oferite recomandări pentru îmbunătățirea serviciilor de
identificare și intervenție.
În ultimii 10-15 ani, s-au înregistrat progrese majore în conceptualizarea și măsurarea
problemelor și competențelor socio-emoționale și a psihopatologiei la copiii foarte mici (cf.
Del Carmen-Wiggins & Carter, 2001, în presă; Zeanah, 2000; Zeanah, Boris, & Larrieu,
1997). Această lucrare se adaugă inițiativelor de cercetare care au început să abordeze
manifestarea tulburărilor specifice în rândul copiilor mici (de exemplu, Keenan & Wakschlag,
2000, 2002; Luby, în presă; Luby & Morgan, 1997; Schereenga, în presă; Schereenga și
Zeanah, 1994, în presă), precum și lucrări care sunt axate pe examinarea prevalenței și a
tiparelor privind problemele și competențele la copiii mici, care sunt evaluate dimensional pe
continuumul funcționării de la normal la patologic (de exemplu, Achenbach și Rescorla, 2001;
Briggs -Gowan, Carter, Skuban, & Horwitz, 2001; Carter, Briggs-Gowan, Jones, & Little,
2003; Mathiesen & Sanson, 2000). În plus, au fost dezvoltate o serie de noi metode de
evaluare pe bază de chestionare și interviuri care se concentrează în special pe evaluarea
funcționării socio-emoționale la bebeluși, copii mici și preșcolari (cf. Del Carmen & Carter, în
presă). Odată cu progresele în abordările cunoașterii conceptuale și măsurării, s-a prefigurat o
mai bună înțelegere și apreciere a unor provocări inerente cu care se confruntă clinicienii și

1
cercetătorii care efectuează evaluări socio-emoționale sau de sănătate mintală a copiilor de
vârstă mică.
Urmărind un cadrul bio-ecologic, tranzacțional, de dezvoltare (Bronfenbrenner, 1986;
Lerner, 1991; Sameroff, 1995; Sameroff și Chandler, 1975), punem în discuție importanța
integrării cunoștințelor despre funcționarea socio-emoțională individuală a copilului și
simptomele psihopatologice în contexte legate de funcționarea cognitivă și de dezvoltare a
copilului, de relațiile de familie, de valorile și credințe culturale și în contexte mai largi legate
de factorii de risc familiali și comunitari. În acest cadru, nu prezentăm doar instrumentele de
evaluare promițătoare care abordează problemele și competențele socio-emoționale ale
copiilor de vârstă mică și psihopatologia acestora, revizuim de asemenea și instrumentele
utilizate în mod obișnuit în evaluarea funcționării cognitive și dezvoltării, recunoscând
importanța ancorării problemelor socio-emoționale în contextul nivelului de dezvoltare al
copilului. În plus, sunt descrise instrumente de evaluare pentru caracterizarea relației părinte-
copil sau îngrijitor-copil pentru a evidenția mai multe abordări legate de examinarea
contextului de îngrijire. În cele din urmă, se face un rezumat al abordărilor recente pentru o cât
mai bună înțelegere a diversității culturale și competenței. Un context foarte important care
depășește scopul acestei lucrări este acela al cadrului instituțional în care se face evaluarea,
care poate fi o clinică pediatrică, un centru de zi sau un program Head Start, o clinică de
sănătate mintală, o clinică privată sau un institut de cercetare. Informații suplimentare despre
aceste probleme, sunt furnizate de către Huffman și Nichols (în presă). În încheierea revizuirii
instrumentelor specifice, oferim recomandări pentru a încuraja demersurile de aplicare a
detectării și intervenției timpurii și continuarea cercetării.

Rezistență în recunoașterea psihopatologiei la copii de vârstă mică

Deși dovezile empirice confirmă că bebelușii, copiii mici și preșcolarii prezintă tulburări
de sănătate mintală care afectează activitățile lor zilnice, există încă o rezistență considerabilă
la ideea că bebelușii și copiii mici pot manifesta o psihopatologie severă și persistentă care
perturbă adaptarea dezvoltării (Emde, 1999, 2001). Această neglijare a sănătății mintale a
copiilor de vârstă mică are mai mulți factori determinanți (McLearn, Knitzer și Carter, în
presă). În primul rând, în ceea ce privește sănătatea mentală și social-emoțională a copiilor de
vârstă mică, s-a pus un accent tot mai mare pe impactul competenței cognitive și lingvistice
asupra funcționării adaptative ulterioare a copiilor. În plus, contribuțiile experiențelor
emoționale timpurii ale copiilor la capacitatea acestora de a construi relații (ex.: cu familia,
colegii, profesorii) și ca bază pentru învățare (Shonkoff și Phillips, 2000; Emde, Bingham și
Harmon, 1993) sunt recunoscute mai recent. Alte barierele în calea concentrării unei atenții
adecvate asupra sănătății mintale a copiilor de vârstă mică includ stigmatizarea generală a
societății asociate cu sănătatea mintală a copilului (Jellinek, Patel și Froehle, 2003; Serviciul
de Sănătate Publică din SUA, 2000), teama părinților de a nu fi învinovățiți pentru dificultățile
copilului (McLearn et al., în presă) și diferențele culturale în sistemele de credințe atât în ceea
ce privește dezvoltarea copiilor, cât și în utilizarea serviciilor de sănătate mintală (cf. Jellinek
et al., 2003).

2
 O ultimă problemă care merită menționată este spulberarea de către societatea noastră a
mitului potrivit căruia copilăria, și în special copilăria mică, este o perioadă „sacră” și fericită.
Astfel, părinții, educatorii, învățătorii, pediatrii și furnizorii de servicii de sănătate mintală
evită adesea să discute despre nevoile de sănătate mintală ale copiilor. Într-adevăr, atunci când
un părinte împărtășește îngrijorarea cu privire la perturbările socio-emoționale sau
comportamentale ale copilului său, membrii familiei și profesioniștii din domeniul sănătății
minimizează sau resping preocupările părintelui. În mod obișnuit, părinții susțin că, atunci
când și-au împărtășit grijile, li s-a spus că problema este probabil trecătoare (adică „doar o
etapă”) și / sau că părinții erau excesiv de anxioși. Chiar și atunci când copiii suferă de autism
și prezintă o afectare serioasă în materie de socializare și comunicare, este ceva obișnuit să se
întârzie o perioadă lungă de timp până la trimiterea la un specialist sau primirea unui
diagnostic (De Giacomo & Fombonne, 1998; Siegel, Pliner, Eschler, & Elliot, 1988) și părinții
să simtă că preocupările lor nu au fost luate în seamă. Din păcate acest lucru se întâmplă, iar
nereușita în a identifica și aborda problemele socio-emoționale timpurii în creștere duce
probabil la exacerbarea problemelor și poate diminua simțul eficacității părinților în rolul
parental. Revizuirea cazurilor clinice, studiile efectuate asupra copiilor cu risc ridicat de
dezvoltare a unor probleme socio-emoționale și comportamentale și studii empirice atestă
faptul că bebelușii și copiii mici suferă de probleme emoționale, care includ stări de dispoziție
dereglată, cum ar fi tristețe profundă, furie perturbatoare și temeri debilitante (Carter, 2002;
Radke-Yarrow, Nottelmann, Martinez, Fox, & Belmont, 1992; Sameroff & Emde, 1989;
Zeanah, 2000; Zeanah et al., 1997; Zero to Three, 1994).

Prevalență și continuitate în comportamentele problematice timpurii și psihopatologie

Estimările cu privire la prevalența problemelor socio-emoționale și comportamentale

raportate de părinți pentru copiii de 2 și 3 ani au variat de la aproximativ 7% la 24%,
majoritatea situându-se între 10% și 15% (Briggs-Gowan și colab., 2001; Cornely & Bromet,
1986; Earls, 1980; Koot & Verhulst, 1991; Larson, Pless, & Miettinen, 1988; Lavigne și
colab., 1996; Newth și Corbett, 1993; Richman, Stevenson și Graham, 1975; Stallard, 1993;
Thompson et al., 1996). În ceea ce privește perioada bebeluș - copil mic, Jenkins și colegii săi
(Jenkins, Bax și Hart, 1980) au evidențiat că aproximativ 10% dintre copiii de 1 și 2 ani,
cărora li s-a efectuat screeningul pentru dezvoltare au prezentat probleme
emoționale/comportamentale în baza raportărilor efectuate de părinți și de pediatri. În plus,
pentru un eșantion pediatric-preșcolar, Lavigne și colegii săi (1996) au raportat o prevalență de
aproximativ 7% pentru diagnosticul psihiatric de deficiență stabilit de către clinician și de 9%
pentru problemele părinte-copil. Recent, pentru o cohortă de nașteri sănătoase pentru locuitori
din zone urbane și suburbane din nord-estul Statelor Unite, Briggs-Gowan și colegii săi (2001)
au raportat o prevalență ponderată de aproximativ 12% pentru evaluările părinților legate de
probleme subclinice și clinice conform Listei de verificare a comportamentului copilului 2/3 și
6% pentru evaluările de rang clinic pentru Indicele de stres parental la Scala copil dificil. Mai
mult decât atât, în concordanță cu sugestia că problemele de comportament apărute timpuriu
se asociază cu deficiențe ale copilului și familiei, părinții care au raportat scoruri ridicate
pentru comportamentul problematic al copilului sunt mai susceptibili să raporteze întârzieri în
competența socio-emoțională a copilului, să-și exprime îngrijorarea cu privire la
3
comportamentul copilului lor, și să evalueze comportamentele copilului lor ca interferând cu
activitățile familiale (Briggs-Gowan și colab., 2001). Există, de asemenea, dovezi că părinții
pot descrie problemele și competențele socio-emoționale și comportamentale ale copiilor lor
într-o manieră diferențiată, făcând distincția între problemele de agresivitate și hiperactivitate,
comparativ cu problemele legate de anxietate, depresie și retragere socială (Carter și colab.,
2003).
Dovezile empirice recente combat ideea că aceste probleme apărute timpuriu au un
caracter tranzitoriu. Într-adevăr, există un volum în creștere de lucrări care confirmă natura
persistentă a problemelor socio-emoționale și comportamentale la bebeluși și copii mici. De
exemplu, Mathiesen și Sanson (2000) au raportat că 37% dintre copiii de 18 luni cu probleme
comportamentale/emoționale extreme au continuat să aibă dificultăți extreme la vârsta de 30
de luni. În mod similar, în eșantionul lor pediatric, Lavigne și colegii săi (1998) au remarcat că
peste jumătate dintre copiii de 2 și 3 ani prezentând o tulburare psihiatrică au continuat să aibă
tulburarea unul sau doi ani mai târziu. Alte studii au prezentat în mod similar o stabilitate
longitudinală moderată în raportările părinților referitoare la simptomele
emoționale/comportamentale ale bebelușului și copilului mic (BriggsGowan & Carter, 1998;
Keenan, Shaw, Delliquadri, Giovannelli și Walsh, 1998; Rose, Rose și Feldman, 1989). Astfel,
există un volum din ce în ce mai mare de literatură empirică care indică prezența la copiii mici
a unei psihopatologii și unor probleme socio-emoționale și comportamentale semnificative și
faptul că aceste probleme apărute timpuriu sunt susceptibile să persiste în timp.

Provocări în evaluarea dezvoltării și psihopatologiei socio-emoționale la copii de vârstă

mică

Definirea și evaluarea psihopatologiei și problemelor socio-emoționale care apar la

bebeluși, la copiii mici și la preșcolari reprezintă o adevărată provocare (Del Carmen-Wiggins
& Carter, 2001; Zeanah et al., 1997). Cei patru factori care îngreunează obiectivul dezvoltării
unor strategii de evaluare adecvate fiecărei vârste sunt: (1) ritmul rapid al creșterii și al
tranzițiilor în dezvoltarea din perioada copilăriei timpurii; (2) lipsa liniilor directoare în
vederea integrării datelor colectate din surse și prin metode diferite; (3) informații limitate
pentru determinarea nivelurilor de afectare a copilului, dar și sistemului familial; și (4)
dificultatea evaluării funcționării copilului în contextele relaționale și culturale relevante.

Schimbările rapide în procesul de dezvoltare și în contextul normativ

Natura schimbărilor rapide în ceea ce privește dezvoltarea copiilor de vârste foarte mici
ridică probleme în evaluarea acestora (cf. Zeanah et al., 1997). Mai exact, numeroase
comportamente considerate „relevante din punct de vedere clinic” la vârste mai înaintate pot fi
considerate manifestări normale ale dezvoltării atunci când apar în copilăria mică. De
exemplu, o creștere normală a comportamentelor de opoziție și a acceselor de mânie de obicei
însoțite de apariția conștiinței de sine și obținerea autonomiei în al doilea an de viață, perioada
denumită în mod obișnuit „îngrozitoarea vârstă de doi ani”. Într-adevăr, absența acceselor de
furie în copilărie poate fi un motiv de îngrijorare, întrucât acestea sunt o modalitate prin care
copiii foarte mici își afirmă nou dobânditul sentiment de autonomie și individualitate. Cu

4
excepția cazului în care frecvența acestor comportamente este neobișnuit de mare sau
intensitatea și calitatea comportamentelor sunt în mod evident distincte de tiparele normale,
aceste comportamente nu reflectă de obicei apariția psihopatologiei (Campbell, 1990).
Așa cum este ilustrat în exemplul acceselor de mânie, unele probleme socio-emoționale
și comportamentale și unele afecțiuni psihopatologice sunt caracterizate de prezența unor
comportamente care apar în decursul obișnuit al dezvoltării normale, dar care sunt prezente cu
frecvență, intensitate și durată crescute sau reduse. Pe de altă parte, unele patologii și
probleme socio-emoționale și comportamentale sunt caracterizate prin devierea de la
dezvoltare sau prin prezența unor comportamente neobișnuite care nu sunt tipice niciunei
vârste sau care sunt exprimate într-o manieră distinctă calitativ de cea observată în rândul
copiilor aflați în dezvoltare. Comportamentele deviante sunt relativ ușor de recunoscut,
deoarece prezența lor în orice moment al dezvoltării reprezintă un motiv de îngrijorare. În
schimb, atunci când problemele sunt caracterizate de un gradul de intensitate, frecvență sau
durată tipic comportamentelor obișnuite, poate fi mult mai dificil să se stabilească granița
dintre dezvoltarea tipică și psihopatologie.
Diferențierea între o dezvoltare tipică sau atipică este facilitată prin concentrarea asupra
unor grupuri de comportamente sau a unui set de simptome relevante. Având în vedere
schimbările rapide în dezvoltarea din primii ani de viață, este important atât ca evaluatorul să
se asigure că analizând comportamentele, acestea sunt adecvate din punct de vedere al
dezvoltării, cât și să testeze dacă grupurile de comportamente demonstrează consecvență de
vârstă sau sunt asociate în mod similar pe întregul interval de vârstă evaluat. În general, cei
care dezvoltă instrumente dimensionale de evaluare încearcă să identifice grupuri coerente de
comportamente problematice și/sau ce țin de competențe, despre care se crede că reflectă o
construcție comună, mai degrabă decât să se bazeze pe indicatori unici ai unor anomalii.
Folosind atât date despre grupul de comportamente normale, cât și date despre copii cu
psihopatologie cunoscută, cei care dezvoltă teste stabilesc, de asemenea, puncte de delimitare
la nivelul scalelor dimensionale care pot fi atribuite unei anumite cazuistici (de exemplu, stare
clinică sau cu potențial de risc). În general, scalele dimensionale investighează cât de des
apare un comportament sau cât de reprezentativ este un comportament dat al unui copilul țintă.
În mod contrar, luarea de decizii diagnostice este documentată de calitatea prezentării
comportamentale, informații istorice despre debutul, finalul, frecvența, durata și cursul
comportamentului și sensibilitatea comportamentului la indicii contextuale, precum și dacă
comportamentul provocă sau nu disconfortul sau afectarea copilului sau familiei. Prin urmare,
deși accesele de mânie pot fi normale la anumite vârste, copilul ale cărui accese se depășesc
mediul acestuia și persoanele care îl îngrijesc și care evidențiază comportamente extreme sau
neobișnuite calitativ pe parcursul acestora (de exemplu, încearcă să rănească pe alții sau
distruge jucăriile) poate suferi de o tulburare clinică, chiar dacă frecvența acceselor de furie
este adecvată vârstei copilului (Egger, 2003a).
În mod ideal, având în vedere schimbările în procesul de dezvoltare care apar în
copilăria timpurie, metodele de evaluare a dezvoltării copiilor de vârstă mică se vor baza pe
grupe de vârstă restrânse pentru a fi comparate. Acest principiu este evident în tabelele
normative ale Scalelor de comportament adaptiv Vineland (Sparrow, Balla și Cicchetti, 1984).
La bebeluși și la copiii mici, grupele de comparație pe vârste încep la intervale de 1 lună.

5
După vârsta de 2 ani, grupele de vârstă cresc până la 2 luni. Până împlinește vârsta de 6 ani,
grupa de vârstă pentru a se realiza comparația este de 3 luni. Cea mai extinsă grupă de vârstă
implicată, pentru copiii mai mari, este de 4 luni. Nevoia unor grupe de comparație restrânse
este deosebit de importantă pentru comportamentele socio-emoționale, cum ar fi competențele,
care se schimbă într-un ritm mai dramatic în perioada în care sunt bebeluși, copii mici și
preșcolari, în comparație cu comportamentele problematice (Carter și colab., 2003).
Având în vedere deficitul de date epidemiologice standardizate la nivel național privind
exprimarea problemelor socio-emoționale/comportamentale la copiii foarte mici, determinarea
graniței dintre dezvoltarea tipică și psihopatologia diagnosticabilă poate prezenta provocări, în
special atunci când prezența simptomelor nu este la limita extremă. Într-adevăr, este destul de
probabil ca absența de suficiente date normative să contribuie la identificarea precară a
psihopatologiei la copiii mici. Din fericire, odată cu dezvoltarea de noi instrumente de
evaluare, cercetătorii sunt acum pregătiți să efectueze studii epidemiologice la scară largă
pentru a colecta date despre comportamente individuale, grupuri de simptome și tulburări.

Provocarea integrării datelor din surse multiple și din partea mai multor furnizori de
informații

O provocare majoră care persistă pentru clinicieni și cercetători este determinarea

metodelor adecvate de integrare a datelor provenite din aplicarea diferitelor metode și surse.
Instrumentele de evaluare existente variază din punct de vedere al furnizorului de informații
despre copil, metoda de evaluare angajată (de exemplu, chestionar, interviu sau observație) și
perioada de timp avută în vedere (de exemplu, ultimele două săptămâni, anul trecut, toată
viața). Chestionarele și interviurile variază, de asemenea, în ceea ce privește tipul de informații
adunate despre simptomele individuale sau comportamentele socio-emoționale. De exemplu,
listele de verificare a comportamentului problematic (de exemplu, CBCL (Lista de verificare a
comportamentului copilului; Achenbach & Rescorla, 2000) și ITSEA (Evaluarea socială și
emoțională a bebelușilor și copiilor mici; Carter și colab., 2003) au adesea formate de răspuns
care verifică încrucișat frecvența comportamentului cu evaluarea dacă un comportament este
tipic pentru copil. Deși acest lucru este suficient pentru identificarea copiilor cu risc ridicat de
a dezvolta o psihopatologie, nu oferă informații suficiente pentru determinarea unui diagnostic
clinic. Mai degrabă, interviurile structurate sau semi-structurate care includ întrebări specifice
despre debutul, finalul, frecvența, intensitatea, calitatea și contextul apariției sunt necesare
pentru a determina dacă este un caz clinic sau pentru a atribui un diagnostic. De asemenea,
este de remarcat faptul că listele de verificare a comportamentului problematic exclud deseori
comportamente care sunt rare în cadrul populației sau care au rate de apariție foarte mici,
deoarece includerea lor compromite suficiența psihometrică (adică, reduce consistența internă)
(Carter și colab., 2003).
Până la dezvoltarea de metode de integrare a informațiilor prin verificarea încrucișată a
surselor și metodele de evaluare, interpretarea datelor obținute prin mai multe metode și de la
mai mulți furnizori de informații trebuie să fie susținută prin cunoașterea punctelor tari și
limitărilor pe care le au diversele abordări. Măsurătorile dimensionale prezintă următoarele
avantaje atunci când sunt disponibile date normative: (1) permit compararea

6
comportamentului individual al unui copil cu un grup de referință considerat normal; (2) oferă
o modalitate de cuantificare a schimbării comportamentului de-a lungul timpului și sau înainte
și după intervenție; (3) oferă un mijloc eficient și ieftin de a strânge informații pe mai multe
domenii ale funcționării socio-emoționale; și (4) permit profilarea punctelor relativ tari și a
slabe ale copiilor pe mai multe domenii din sfera problemelor și competențelor socio-
emoționale și comportamentale (Carter, 2002; Eisert, Sturner și Mabe, 1991; Glascoe, 2000;
Jellinek și Murphy, 1988). Interviurile pentru stabilirea unui diagnostic sunt ofertante în ceea
ce privește furnizarea unor evaluări sistematice și cuprinzătoare ale prezenței, duratei,
debutului și stării diagnostice a simptomelor, dar sunt mai puțin adecvate pentru screening
(Jellinek și Murphy, 1988). De asemenea, atribuirea unui diagnostic poate fi necesară pentru a
putea beneficia de servicii adecvate de sănătate mintală (McLearn și colab., în presă).
De remarcat este faptul că toate măsurătorile raportate de către părinți pot fi supuse unei
multitudini de discriminări de raportare, inclusiv posibile distorsiuni asociate cu simptomele
afective ale părinților (de exemplu, Briggs-Gowan, Carter și Schwab-Stone, 1996; Fergusson,
Horwood și Lynskey, 1995; cf; Richters, 1992), precum și distorsiuni negative în ceea ce
privește deschiderea spre a apela la servicii specializate. De asemenea, părinții pot omite să
raporteze anumite aspecte temându-se de stigmatizare sau de implicarea unor agențiilor
externe, de exemplu atunci când există suspiciuni de abuz sau neglijență asupra copiilor.
Evaluările copiilor mici pot fi, de asemenea, complicate din lipsa mai multor furnizori de
informații sau contexte în care pot fi culese date despre copil. Un număr mare de copii mici
cresc în familii monoparentale sau sunt îngrijiți la domiciliu de către un singur îngrijitor
principal. Datorită eventualelor prejudecăți inerente în modul de raportare al părinților (cf.
Briggs-Gowan și colab., 1996; Richters, 1992), a te baza pe un singur furnizor de informații
nu este de dorit. Familiile fabrică semnificații comportamentului copiilor mici pe baza
istoricului interacțiunilor dintre părinți și copil, istoricului relațional anterior cu îngrijitorii și
valorile și credințele culturale (Clark, Tluczek și Gallagher, în presă). Interpretarea sau sensul
atribuit comportamentului copilului influențează nivelul de preocupare și răspunsurile
părinților față de copil. Astfel, același set de comportamente ale copilului poate produce o
gamă largă de reacții disparate din partea diferitor părinți. Acest aspect ridică anumite
probleme în diferențierea copiilor care au probleme socio-emoționale/comportamentale de cei
ai căror părinți interpretează comportamente tipice perioadei de dezvoltare ca fiind dovada
unei probleme.
Pentru a nu se baza în mod excesiv pentru raportarea realizată de către părinți,
evaluatorii pot colecta informații și de la alți îngrijitori (de exemplu, educatoarele din
grădinițe) și pot include evaluări realizate prin metoda observației asupra copilului în relația cu
părinții, precum și în interacțiunea cu alte persoane decât părinți. Se consideră observațiile ca
fiind adesea mai puțin distorsionate decât raportările părinților. Cu toate acestea, copiii pot
reacționa atunci când se află într-un mediu complet nou, compromițând validitatea ecologică a
observației și este posibil să nu apară comportamente semnificative într-un astfel de mediu
nou. Din acest motiv, unele abordări observaționale, cum ar fi ADOS („Autism Diagnostic
Observation Schedule” - Programul de observație diagnostică a autismului; Lord, Risi, &
Lambrecht, 2000) și DBDOS („Disruptive Behavior Disorder Observation Program Schedule”
- Programul de observație a tulburării de comportament disruptiv; Wakschlag & Danis, în

7
presă), includ tipare care au un design menit să provoace anumite tipuri de comportamente
problematice sau absența competențelor adecvate vârstei.
Atunci când există doi furnizori de informații disponibili pentru a raporta
comportamentul unui copil mic sau atunci când raportul părinților și observațiile
comportamentului sunt comparate, deseori se constată unele discrepanțe. Aceste discrepanțe
între raportarea părintelui și raportul unui al doilea furnizor de informații sau datele
observaționale au fost studiate cu scopul de a descrie discrepanțele dintre răspunsuri, care sunt
de obicei considerate a avea o contribuție la eroarea de măsurare (Briggs-Gowan și colab.,
1996; cf. Richters, 1992). Considerarea diferențelor în raportare doar ca erori de măsurare
poate să nu fie exactă, deoarece o aprecierea negativă a unui copil de către părinți (adică
modelul intern de lucru al părintelui față de copil) influențează probabil practicile parentale și,
ulterior, comportamentul copilului (cf. Fonagy , Tinta, Steele, & Gerber, 1995; Zeanah,
Keener, Anders, & Thomas, 1986). Prin urmare, dacă îngrijitorul raportează sau nu probleme
socio-emoționale și comportamentale de nivel crescut, iar acestea sunt în concordanță cu
comportamentul real al copilului, copilul al cărui părinte face o apreciere negativă și are
așteptări negative de la el, copilul prezintă un risc potențial ridicat pentru dezvoltarea de
probleme viitoare în funcționarea socială și emoțională (Carter, Garrity-Rokous, Little, și
Briggs-Gowan, 2001). Diferențele în raportările părinților și ale altor îngrijitori pot apărea și
atunci când o familie nu face parte din cultura dominantă. În acest caz, este esențial să se
evalueze sensibilitatea culturală a furnizorilor de informații colaterali (de exemplu, educatorii)
care raportează comportamentele copiilor, precum și cunoștințele lor despre mediul familial și
cultural. Doar prin examinarea modului în care furnizorii de informații colaterali
conștientizează specificul cultural, evaluatorul poate în mod activ controla o eventuală
interpretare a patologiei supra- sau subevaluată, a unei familii din cauza diferențelor culturale
care nu sunt înțelese de un furnizor de informații colateral.

Provocarea dată de evaluarea afectării

O altă provocare majoră în domeniul evaluării sănătății mintale copilului mic este dată
de determinarea și cuantificarea afectării. Acest lucru este deosebit de critic atunci când se
atribuie diagnostice psihopatologice. Pentru copii mai mari și pentru adulți, afectarea este
specifică copilului și, prin urmare, este evaluată funcționarea individuală (Carter & Del
Carmen, în presă). Diagnosticianul trebuie să stabilească dacă individul îndeplinește criteriile
relevante ale simptomatologiei pentru o anumită tulburare și trebuie să documenteze
incapacitatea individului de a efectua și de a se adapta la activități și cerințe impuse de muncă,
cele școlare, relaționale și /sau auto-îngrijire. Deși este elementul central al procesul de
diagnosticare, trebuie recunoscut faptul că nivelul de afectare poate avea implicații foarte
importante pentru studiile aspectelor dimensionale ale problemelor și competențelor socio-
emoționale și comportamentale. De exemplu, afectarea poate fi un predictor mai bun al
prognosticului pe termen lung decât severitatea sau tipul simptomelor.
Pentru sugari și copii mici, determinarea afectării numai în ceea ce îl privește pe copil la
nivel individual poate să nu fie adecvată. Având în vedere că dezvoltarea copiilor mici este
încorporată în relațiile lor de îngrijire, poate fi mai adecvat să se ia în considerare atât

8
afectarea copilului, cât și cea familială, care este secundară simptomelor copilului. Se poate
elabora o listă de activități și configurații specifice care să cuprindă documentarea limitărilor
datorate psihopatologiei copilului. Aspectele privind funcționarea copilului care ar trebui
abordate includ următoarele: (1) adaptarea la cerințe adecvate pentru dezvoltare și/sau
contexte specifice (de exemplu, un copil nu mai este acceptat în mai multe grădinițe, deoarece
comportamentul său este prea dificil de gestionat și este considerat a fi atipic în contextul
mediului din grădiniță); (2) dobândirea de noi capacități și abilități de dezvoltare (de exemplu,
abilitățile tactile ale copilului sau temerile interferează cu activitatea sa exploratorie față de
jucării și deprinderile motricității fine rămân în urmă); (3) relația și funcționarea interpersonală
(de exemplu, impulsivitatea și problemele atenționale ale copilului duc la dificultăți în
interacțiunea cu ceilalți copii); sau (4) sănătatea (de exemplu, incapacitatea unui copil de a
regla stimularea în timp ce se hrănește duce la pierderea semnificativă în greutate sau la
incapacitatea de a se dezvolta).
Cu toate acestea, destul de des, poate să nu existe markeri clari ai funcționării afectate,
în ciuda prezenței riscului sau tulburării. Acest lucru este mai probabil să apară la copiii mici,
deoarece îngrijitorii joacă un rol mai activ în reglarea comportamentului și emoțiilor copilului
(Sameroff și Emde, 1989). Pentru a reduce impactul psihopatologiei asupra funcționării zilnice
a copiilor, îngrijitorii pot oferi repere pentru a maximiza dezvoltarea de abilitățile ale copilului
și capacitatea de a se adapta într-un anumit mediu. De exemplu, părinții pot evita în mod activ
circumstanțele care declanșează un comportament problematic, pot structura mediu în care
trăiește copilului pentru a restricționa expunerea la evenimente copleșitoare, pot stabili limite
care reduc la minimum escaladarea comportamentelor negative ale copilului și pot oferi sprijin
sau strategii de reglare care reduc la minimum exprimarea disconfortului resimțit de copil.
Acest tip de repere îi poate susține dobândirea competențelor ajutând copilul să dezvolte
strategii de autoreglare, dar, de asemenea, poate compromite competențele, refuzând copiilor
experiențe și oportunități pentru a dobândi noi abilități adecvate vârstei (Briggs-Gowan et al.,
2001).
Având în vedere natura emoțiilor și comportamentelor copilului mic încorporată în
relațiile de îngrijire ale copilului, o alternativă la conceptualizarea gradului de afectare este de
a explora dacă psihopatologia copilului afectează nu numai copilul, ci și sistemul familial.
Dovada impactului familiei ar include detresa părinților sau indicatori conform cărora
comportamentul copilului interferează cu capacitatea părintelui de a menține rutina zilnică a
familiei (de exemplu, să mănânce împreună, ca o familie într-un restaurant), activitățile
gospodărești (de exemplu, să vorbească la telefon cu alții membrii ai familiei sau cu prietenii)
sau mersul la serviciu (de exemplu, renunțarea sau schimbarea programului de muncă din
cauza dificultăților de a oferi o îngrijire adecvată copiilor) (Carter și Del Carmen, în presă).
Din perspectiva dezvoltării contextuale, este prin urmare important să se evalueze funcționarea
atât a copilului, cât și a familiei în determinarea nivelului de afectare.
Având în vedere dificultățile de a determina afectarea la copiii mici, există câteva
instrumente care să evalueze impactul psihopatologiei asupra funcționării copiilor. Cu toate
acestea, unul din instrumentele utilizate pentru a cuantifica afectarea la copiii foarte mici este
Scala comportamentului adaptativ Vineland (Sparrow și colab., 1984). De exemplu, Luby,
Heffelfinger și Mrakotsky (2003) au folosit în acest scop Scala Vineland cu scopul de a valida

9
tulburările depresive clinice la copiii de vârstă preșcolară. Deși concepută pentru a evalua
abilitățile de comportament adaptiv, care reflectă autosuficiența personală și socială a
copilului, acest instrument oferă posibilitatea unei evaluări cantitativă a funcționării cotidiene
a copilului pe următoarele 4 domenii: comunicare, abilități necesare traiului de zi-cu-zi,
socializare și abilități motorii. Scala Vineland are proprietăți psihometrice excelente (Sparrow
și colab., 1984). Varianta extinsă a Scalei Vineland este recomandată pentru utilizarea în cazul
copiilor foarte mici, având în vedere că are o densitate mai mare a itemilor pentru această
categorie de vârstă.
Scala socio-emoțională a copilăriei timpurii (SEEC; Sparrow, Balla și Cicchetti, 2001)
prezintă date normative suplimentare față de Scala de maturitate socială cuprinsă în forma
extinsă a Scalei comportamentului adaptativ Vineland, pentru utilizarea în cazul copiilor sub 7
ani. În forma sa extinsă, acest instrument oferă scoruri standard pentru domeniul de
socializare. În plus, scorurile standard pot fi calculate pentru fiecare dintre subdomeniile
relațiilor interpersonale, timpul de joacă și recreere și abilitățile de coping. Deși Scala
Vineland este un instrument excelent în reliefarea funcționării actuale a copilului, una dintre
limitări constă în faptul că nu stabilește dacă performanța mai scăzută în raport cu vârsta se
datorează condiției/condițiilor psihopatologice ale copilului. Scorurile mai mici pe Scala
Vineland ar putea fi evidente înainte de debutul psihopatologiei, ar putea fi asociate cu
întârzierea dezvoltării și/sau ar putea apărea deoarece părinții nu se așteaptă ca acesta să aibă
abilități adecvate vârstei, abilități ce țin de sinele copilului și de autonomia sa socială (de
exemplu, copilul obține un scor scăzut la abilități necesare traiului de zi-cu-zi deoarece
părintele nu așteaptă sau nu îi cere copilului să participe la treburile casnice).

Elementul central în înțelegerea contextuală a psihopatologiei apărute timpuriu

Afirmația lui Winnicott potrivit căreia „Un bebeluș nu poate există de unul singur” a fost
menită să transmită mesajul conform căruia copiii nu pot exista în absența celui care îl
îngrijește și în afara contextului în care trăiește (Winnicott, 1965). Există un consens puternic
între cercetătorii și clinicienii care evaluează problemele socio-emoționale și comportamentale
apărute timpuriu, conform căruia copiii trebuie să fie evaluați în contextul în care sunt îngrijiți
(Clark și colab., în presă). Cu toate acestea, pe lângă luarea în considerare a celor care îi
îngrijesc, este, de asemenea, crucial să se ia în considerare influențele asupra copilului date de
factorii familiei extinse, contribuțiile culturale și factorii comunitari. Atât modelul bio-
ecologic al lui Urie Bronfenbrenner (1986), cât și cadrul tranzacțional al lui Sameroff și
Chandler (1975) oferă modele euristice care facilitează înțelegerea acestor influențe asupra
dezvoltării copiilor și implicațiile lor în procesul de evaluare. Cadrul contextual de dezvoltare
pe care îl prezintă fiecare din aceste modele pledează pentru o strategie de evaluare pe mai
multe niveluri.

Contextul în care este îngrijit copilul

Definirea contextului de îngrijire. Există un consens general asupra faptului că

înțelegerea contextului în care copilul este îngrijit este crucială atunci se examinează
traiectoriile de dezvoltare ale copiilor mici (Sameroff și Emde, 1989). Întrucât copiii mici

10
depind foarte mult de sprijinul reglator extern, și prin urmare, sunt puternic influențați de
contextele de îngrijire, nu este neobișnuit ca problemele comportamentale să fie specifice
contextului și/sau celui care îi îngrijește. În plus, comportamentele problematice pot reflecta o
discordanță între nivelul de dezvoltare al copilului și cerințele situaționale impuse de mediul în
care trăiește. În schimb, un copil care are comportamente problematice semnificative în multe
situații poate părea bine integrat în prezența unui anumit îngrijitor datorită condițiilor și
facilităților unice pe care le poate oferi un anumit îngrijitor. Comportamentele problematice
care apar în contexte relaționale sunt în general considerate ca fiind de o mai mare importanță
și sugerează faptul că acel copil a interiorizat sau a învățat un stil de răspuns care s-a
generalizat mai presus de un anumit îngrijitor sau mai departe de un anumit context de
îngrijire.
Un prim pas în înțelegerea contextului de îngrijire este identificarea îngrijitorilor primari
ai copilului, modelele relațiilor curente de îngrijire (de exemplu, cât de frecvent este trecerea
de la un îngrijitor la altul) și istoricul relațiilor de îngrijire (de exemplu, trecerile multiple,
pierderi abrupte) . De multe ori, părinții nu înțeleg care este impactul potențial al schimburilor
între îngrijitori asupra copiilor foarte mici. De exemplu, un copil poate demonstra o creștere a
comportamentelor agresive sau retragere socială în urma trecerii din grija unui îngrijitor în a
altuia în mediul său cotidian. Cu toate acestea, părinții nu pot face o legătură între
comportamentul copilului și pierderea contactului cu educatorul preferat până când nu sunt
întrebați despre această înșiruire a evenimentelor pe parcursul unui interviu despre contextele
în care este îngrijit copilul.
O a doua caracteristică a contextului de îngrijire care ar trebui explorată este legată de
modul în care părinții definesc familia și pe cine includ în constelația familială. Diversitatea
societății noastre actuale include o multitudine de constelații familiale (cf. Carter și Murdock,
2001). Mai mult decât atât, constelațiile familiale sunt unități dinamice de organizare socială
care se schimbă de-a lungul istoriei, cadrului, culturii, circumstanțelor și stadiului ciclului de
viață. Astfel, sarcina de a identifica membrii din care este formată o anumită familia date
poate fi extrem de complicată, membrii familiei având reguli diferite în ceea ce privește
includerea și excluderea. Calitatea de membru al familiei poate fi definită pe baza relațiilor
biologice sau a percepțiilor relațiilor psihologice și poate include familia nucleară, rețelele de
rudenie extinse sau comunitatea (Carter și Murdock, 2001; Sue & Sue, 2003). Clarificarea
definiției părinților cu privire la „familie” este, de asemenea, esențială pentru identificarea
surselor de sprijin și de stres în cadrul sistemului familial. Totodată, conștientizarea și
deschiderea evaluatorului către diverse definiții ale „familiei” este esențială pentru construirea
unei alianțe de lucru pozitive cu familia. Deși o evaluare detaliată a contextului de îngrijire ar
include evaluări care vizează dimensiuni multiple ale funcționării sistemului familial, o
revizuire a măsurilor de funcționare a familiei este în afara domeniului de aplicare al acestei
lucrări.
Natura reciprocă a interacțiunilor părinte-copil. Atât studiile experimentale, cât și cele
corelaționale demonstrează relaționarea dintre comportamentului copilului și contextul
parental. De exemplu, manipularea experimentală a lui Acker și O’Leary (1996) a
comportamentului mamelor cu copii mici aflați în dezvoltare, dezvăluie modul în care
variațiile strategiilor parentale pot amplifica comportamentele negative, cum ar fi afectarea
negativă și solicitarea atenției materne. Acest studiu a demonstrat creșteri ale negativității
copilului și a comportamentului solicitant atunci când mamele au răspuns în mod inconsistent
la comportamentul negativ al copilului, alternând între un feedback pozitiv și mustrări. În
concordanță cu această constatare, Shaw și colegii săi au raportat că băieții ale căror mame au
11
manifestat respingere, cât și cele „receptive” au evidențiat scoruri de externalizare mai mari
decât băieții ale căror mame au respins și nu au fost receptive (Shaw și colab., 1998). Natura
tranzacțională sau reciprocă a tiparelor în relațiile dintre părinte-copil se extinde în timp și, de
asemenea, trebuie recunoscută luând în considerare contextul comportamentelor socio-
emoționale ale copilului (Sameroff, 2000). Este foarte probabil ca în cazul „calității potrivirii”
aceasta să joace un rol important, caracteristicile copilului, cum ar fi temperamentul copilului,
combinându-se cu percepțiile părinților și stilurile parentale pentru a minimiza sau crește
riscul pentru o psihopatologie ulterioară (Seifer, 2000).
Metode de evaluare a relației părinte-copil. Au fost dezvoltate o serie de proceduri și
scheme de codificare pentru a evalua diferite aspecte ale relației părinte-copil. Schemele de
codare variază în funcție de numărul diferitelor tipuri de contexte care sunt evaluate (de
exemplu, interacțiunea în procesul de oferire a hranei, jocul liber, învățarea, mediul de
laborator sau de acasă), nivelul de inferență necesar pentru realizarea scorării și numărul de
comportamente sau calități care sunt codificate. Unele dintre cele mai utilizate instrumente
sunt descrise mai jos.
Scala de predare (pentru noul-născut până la 36 de luni) și Scalele de alimentație
(pentru noul-născut până la 12 luni) ale programului de Training satelit pentru evaluarea
îngrijirii copilului („The Nursing Child Assessment Satellite Training” - NCAST) includ
interacțiuni structurate care sunt codate pentru 149 comportamente distincte (Barnard, 1979).
Comportamentele sunt codate în mod fidel într-un format prezent/absent, obținut prin
observarea unei interacțiuni în direct sau urmărind o înregistrare video, având posibilitatea de
a relua o anumită interacțiune.
Procedura clinică de rezolvare a problemelor („The Clinical Problem-Solving
Procedure”), dezvoltată de Crowell și Feldman (1988), se bazează pe „set de sarcini” Matas,
Arend și Sroufe, 1978). Examinatorul selectează sarcini pe care consideră că nu este capabil
copilul să le îndeplinească de unul singur. Părintelui i se oferă apoi un set variat de jucării și
activități comune și este instruit să se joace cu copilul. Activitățile alocate sunt din ce în ce
mai dificile, iar ultimele două depășesc tehnic capacitățile de dezvoltare ale copilului. Această
schemă de codare a fost utilizată în aplicații clinice și de cercetare (Crowell și Fleischmann,
1993).
Scala de disponibilitate emoțională („The Emotional Availability Scale” - EAS) ediția a
treia (Biringen, Robinson, & Emde, 1998) implică evaluări globale ale sensibilității părinților,
structurare, intruziunea și ostilitate și receptivitate și implicare a copilului în interacția cu
părintele care se bazează pe observarea interacțiunii părinte-copil. Disponibilitatea emoțională
diadică pune în evidență atât deschiderea emoțională cât și comunicarea îngrijitorului cu
copilul în cadrul interacțiunilor diadice. Disponibilitatea emoțională este o construcție
dimensională care surprinde calitatea interacțiunii mamă-bebeluș, concentrându-se atât pe
caracteristicile materne cât și pe cele infantile într-un context relațional. Sensibilitatea
maternă, structurarea, non-intruziunea și lipsa de ostilitate facilitează abilitatea bebelușului de
a-și regla emoția și comportamentul și de a răspunde mamei și celorlalți într-un mod receptiv
și implicat (Biringen, 2000; Biringen și Robinson, 1991; Robinson, Emde, & Korfmacher,
1997).
Evaluarea relațională timpurie părinte-copil („The Parent-Child Early Relational
Assessment” - PCERA) se concentrează pe experiența relațională a părinților și a copilului,
caracteristicile afective și comportamentale pe care fiecare le aduce la interacțiune și calitatea
sau tonul relației (Clark, 1985; Farran, Clark, & Ray, 1990). Douăzeci și nouă de constructe
centrate pe părinți, 30 de constructe focalizate pe copii și 8 constructe diadice sunt evaluate în
12
patru segmente de câte 5 minute care includ alimentația, o situație structurată în care mama
arată copilului cum să îndeplinească o sarcină provocatoare, jocul liber, și o scurtă separare.
PCERA identifică zonele puternice și zonele de îngrijorare la părinte, la copil și la diadă.
Consistența internă a factorilor, fidelitatea și validitatea predictivă și discriminantă sunt
adecvate (Clark, 1999; Clark, Hyde, Essex, & Klein, 1997; Clark, Paulson și Conlin, 1993).

Contextele de rasă, etnie și cultură

Atunci când evaluăm contextul de îngrijire, este important să distingem între cultură,
rasă și etnie. Cultura este termenul folosit pentru a descrie valorile, credințele și practicile
comune, care sunt transmise de-a lungul generațiilor în cadrul unui grup (cf. Pinderhughes,
1989; Tomlinson-Clarke, 1999). Din perspectiva genetică a populației, nu există limite
distincte între grupurile rasiale (Marshall, 1998; Rosenberg și colab., 2002). În timp ce, există
diferențe mici între populații, cea mai mare parte a variabilității la nivelul tuturor oamenilor
provine din diferențelor de la nivelul populației (Marshall, 1998; Rosenberg și colab., 2002).
În concordanță cu aceasta, Suyemoto și Dimas (2003) susțin că „rasa este un concept construit
social de clasificare și distincție în cadrul relațiilor sociale bazate pe caracteristici fizice”.
Etnia este folosită pentru a denumi un anumit tip de cultură, care este de obicei asociată cu o
regiune geografică comună sau cu o origine națională (Atkinson, Morton și Sue, 1998;
Pinderhughes, 1989; Sue & Sue, 2003). Din ce în ce mai mult, familiile sunt multietnice,
culturale și rasiale. Numărul copiilor multi-etnici a crescut constant în Statele Unite în ultimii
30 de ani (Biroul American al Recensământului, 2000). Atunci când evaluăm un copil
multietnic, este important să recunoaștem că părinții copiilor multietnici sunt adesea criticați
de alții pentru că se angajează în relații interculturale și se confruntă cu un set distinct de
provocări parentale (Gibbs, 1987; Root, 1990; Rosenblatt, 1999).
Cercetătorii care studiază influențele culturale asupra dezvoltării susțin că credințele,
valorile și practicile culturale ar trebui să fie un punct central al evaluărilor copiilor mici
(Betancourt și Lopez, 1993; Christensen, Emde și Fleming, în presă; GarciaColl și Magnuson,
2000). De asemenea, este esențial să recunoaștem faptul că, cultura nu este o entitate statică, ci
este dinamică și receptivă la configurațiile și condițiile la care familia trebuie să se adapteze
(Christensen și colab., în presă). Astfel, rutinele cotidiene și practicile de acasă prin care
cultura este menținută în familie și transmise copilului sunt influențate de factori precum
imigrația, condițiile economice și expunerea la alte grupuri culturale. În susținerea faptului că
cercetătorii și clinicienii participă la influența culturii, rasei și etniei, recunoaștem că aceasta
implică adesea dobândirea de instruire în practici culturale competente. Pe lângă deschiderea
la diversitate și conștientizarea diferitelor practici culturale, cercetătorii și clinicienii trebuie să
se angajeze într-un proces de conștientizare de sine pentru a evita prejudecățile care ar putea
duce la supra- sau subevaluarea patologiei ce ține de practicile copilului sau familiei.
Competența culturală este esențială pentru colectarea informațiilor fidele și valide. Pentru o
discuție extinsă a competenței culturale, a se vedea Asociația Americană de Psihologie (2002)
Ghiduri privind educația multiculturală, formarea, cercetarea, practica și schimbarea
organizațională (http://www.apa.org/pi/multiculturalguidelines).
Schema pentru formularea bazată pe specificul cultural din DSM-IV („DSM-IV Outline
for Cultural Formulation”). În lucrul cu copii mici, Christensen și colegii (în presă) oferă
recomandări pentru adaptarea Schemei pentru formularea bazată pe specificul cultural din
DSM-IV pentru evaluarea copilului de vârstă mică. Aceste recomandări sunt relevante pentru
evaluările diagnostice, precum și în planificarea screeningului și evaluărilor dimensionale mai

13
cuprinzătoare ale dezvoltării socio-emoționale și comportamental-problematice a copiilor
mici. De exemplu, atunci când subiectul evaluat este un bebeluș sau un copil mic, Christensen
și colab. (în presă) pune accentul pe grupul de referință culturală al părinților (de exemplu,
grup de referință etnică sau culturală, identificarea cu cultura de origine și cultura dominantă,
capacitatea, utilizarea și preferințele lingvistice) și evidențiază intențiile „părinților” de a
crește copil în spiritul culturii de origine și culturii dominante. Preocupările ridicate cu privire
la identitatea culturală pot include probleme de identificare multiculturală și posibile presiuni
și conflicte între generații, care pot apărea atunci când familiile sunt multiculturale.
Formularea bazată pe specificul cultural din DSM-IV ia în considerare, de asemenea,
dacă explicațiile culturale ale bolii individului diferă de cultura dominantă. Pentru sugari și
copii mici, comportamentele considerate problematice în cadrul culturii dominante pot să nu
genereze îngrijorare în cadrul familiei. Christensen și colab. (în presă) recomandă discuții cu
familiile despre următoarele aspecte: (1) percepțiile despre dificultățile sau disconfortul
copilului; (2) modul în care comportamentul copilului este privit în raport cu alte
comportamente ale copiilor din grupul său cultural; (3) explicații culturale pentru dificultățile
sau suferințele copilului; și (4) experiențe parentale și preferințe pentru tratament.
Un alt domeniu subliniat de Formularea bazată pe specificul cultural din DSM-IV
abordează elemente culturale ale relației dintre individ (sau părinți / îngrijitori) și clinician. De
asemenea, sunt relevante pentru contextul evaluării, diferențele culturale dintre evaluator și
părinții copilului care pot interfera cu colectarea de date fidele și valide despre funcționarea
copilului și a familiei. Barierele de comunicare care decurg din diferențele de limbaj sau de
înțelegerea contextuală a comportamentelor și emoțiilor trebuie examinate și trebuie depuse
eforturi pentru a minimiza erorile de comunicare.
Un interes deosebit este reprezentat de faptul că, nici Formularea bazată pe specificul
cultural din DSM-IV, nici adaptarea lui Christensen și a colegilor nu abordează distincțiile
între cultură și rasă. Cu toate acestea, familiile de culoare se confruntă cu provocări unice
asociate cu rasismul și stereotipia societății. Astfel, contextul de îngrijire poate fi influențat de
rasă, independent de contribuția culturii și a etnicității (Suyemoto, comunicare personală, 10
iunie 2003). Din acest motiv, pentru a înțelege pe deplin contextul de îngrijire, poate fi uneori
necesară evaluarea percepțiilor părinților față de rasism.
Probleme culturale la nivelul instrumentelor de măsurare/evaluare. Deși formularea
bazată pe specificul cultural din DSM-IV subliniază barierele în dezvoltarea unei relații clinice
care facilitează diagnosticul și tratamentul, aceste probleme trebuie, de asemenea, luate în
considerare în ceea ce privește instrumentele de evaluare. Nu este suficient să folosești un
instrument care a fost tradus în limba maternă a populației țintă sau a clientului, deoarece
traducerea poate să nu fie adecvată pentru populația studiată sau familia care solicită
tratament. De exemplu, în experiența noastră în dezvoltarea traducerii în limba spaniolă a
ITSEA, un item-exemplu, „folosirea suzetei”, a fost inițial tradus de un vorbitor spaniol de
proveniență din Puerto Rico. Când cercetătorii de pe coasta de vest s-au pregătit să folosească
instrumentul pe o populație predominant americană de origine mexicană, acest articol a fost
considerat a avea o semnificație sexuală, care era în mod clar inadecvată pentru această
populație.
Deși traducerea și retroversiunea au fost păstrate în mod tradițional ca standard, este
posibil să nu fie o practică suficientă (cf., van de Vijver și Leung, 1997). În schimb, utilizarea
focus-grupurilor și/sau testarea pilot pe populația țintă este foarte recomandată pentru a evita
comunicarea eronată. În plus, rar se pot obține date adecvate în ceea ce privește fidelitatea și
validitatea la nivelul unui grup etnic, anchetatorii care lucrează cu populații minoritare sunt
14
încurajați să raporteze statistici interne de consistență atunci când prezintă concluziile. Nu este
cazul să presupunem faptul că structura factorilor și coerența internă obținute la o populație de
cultură dominantă va fi comparabilă atunci când o scală este aplicată pe grupuri minoritare
etnice/rasiale. În situații clinice, problemele individuale și competențele pe care părinții le
raportează ar trebui revizuite pentru a înțelege pragul pe care îl folosesc părinții pentru a
determina dacă un comportament este „Oarecum adevărat” sau „Adesea adevărat”. În plus,
valența afectivă care este atribuită comportamentului și sensul cultural al comportamentului,
dacă este cazul, trebuie să fie abordat în dialogul inițial cu familia. În funcție de rezultatul
acestor discuții, clinicianul trebuie să fie pregătit să stabilească și să raporteze dacă o anumită
măsură este nevalabilă din punct de vedere cultural.
Un studiu realizat de McCain, Kelley și Fishbein (1999) evidențiază importanța
implicării în identificarea de posibilele diferențe de răspuns între grupurile etnice/rasiale.
Aceștia au explorat tiparele de răspuns ale negrilor/afro-americanilor și albilor în Inventarul
simptomului comportamental al copilului mic („Toddler Behavior Symptom Response
Inventory”), un instrument raportat de către părinților care investighează comportamentele
problematice. De interes, deși nu au existat diferențe în frecvențele raportate referitoare la
comportamentele problematice, părinții de culoare/afro-americani au fost mult predispuși să
fie preocupați de comportamentele problematice ale copiilor lor decât părinții albi. Din păcate,
având în vedere lipsa examinării multivariate a acestei constatări, această constatare nu se
poate atribui etniei/rasei. La fel de plauzibil este faptul că diferența observată între părinții de
culoare/afro-americani și albi nu poate fi pusă pe seama nivelului de clasă socială sau de
educație. Cu toate acestea, constatarea prezentă este interesantă pentru că subliniază
importanța luării în considerare a rasei/etniei.

Contextul riscului - factori cumulativi de risc

Pe lângă examinarea contextului de dezvoltare și îngrijire a copilului, ar trebui

examinate trăsături contextuale mai largi care pot susține sau împiedica dezvoltarea adaptativă
a copilului (de exemplu, sărăcia, expunerea la violență în comunitate, evenimente traumatice
recente, educație parentală precară, sprijin social limitat). În prezent, este evident faptul că o
acumulare de factori de risc de mediu în interiorul și dincolo de sistemul familial are un
impact negativ asupra dezvoltării copiilor mici (cf. Sameroff, Seifer și McDonough, în presă).
Începând cu cercetările de pionierat ale lui Rutter pe Insula Wight (Rutter, Tizard, Yule,
Graham, & Whitmore, 1976; Rutter, 1989), un număr mare de studii au descris atât impactul
unic, cât și cumulativ al riscurilor ecologice, incluzând deseori sărăcia familială. ca unul dintre
aceste riscuri, asupra dezvoltării copiilor (de exemplu, Sameroff, Bartko și Baldwin, 1998;
Sameroff și Chandler, 1975). În general, această cercetare a folosit modele de risc cumulativ,
indicând că pe măsură ce numărul factorilor de risc crește, rezultatele copilului se agravează
(Hooper, Burchinal, Roberts, Zeisel și Neebe, 1998; Liaw și BrooksGunn, 1994; Sameroff,
Seifer, Baldwin și Baldwin, 1993; Shaw & Emery, 1988). Factorii de risc pot fi agregați la
nivelul copilului, familiei și comunității, conform modelului bioecologic al lui Bronfenbrenner
(1986). Spre deosebire de evaluările nivelului de dezvoltare și relațiile părinte-copil, care
reflectă procesele de dezvoltare dinamice, indicii de risc cumulat includ atât caracteristicile
statice ale membrilor familiei (de exemplu, statutul minorității), cât și factori asupra cărora se
poate interveni (de exemplu, simptome depresive de nivel ridicat, sprijin social limitat).

Context de dezvoltare

15
 Dezvoltarea socio-emoțională și psihopatologia copiilor ar trebui evaluată în contextul
dezvoltării cognitive și lingvistice, precum și cu atenție la orice condiție fizică sau de sănătate
care pot fi prezentă (Sparrow, Carter, Racusin și Morris, 1995). Anna Freud (1966) a descris
în mod elocvent despre necesitatea de a evalua mai multe linii de dezvoltare și de a încerca să
înțeleagă modul în care dezvoltarea de-a lungul unei linii poate stabili restricții asupra creșterii
în alte domenii de dezvoltare. După cum au subliniat lucrările lui Cicchetti și Sroufe (1976)
privind dezvoltarea umorului copiilor mici, așteptările față de dezvoltarea socio-emoțională
trebuie să se bazeze pe contextul dezvoltării cognitive globale a copilului sau a vârstei
mentale. Deși toate domeniile de dezvoltare (de exemplu, cogniția, limbajul, funcțiile motorii
brute și fine, capacitățile senzoriale) merită atenție, întârzierea limbajului este motivul cel mai
tipic pentru părinți să-și creeze îngrijorarea cu privire la dezvoltarea copiilor lor (Horwitz,
Gary, Briggs-Gowan, & Carter , in presa). Copiii mici cu întârziere în achiziția limbajului
prezintă un risc foarte mare pentru probleme socio-emoționale și comportamentale
(Beitchman, Wilson, Brownlie, Walters și Lancee, 1996; Horwitz și colab., 2003; Irwin,
Carter și Briggs-Gowan, 2002; Rescorla, 2000) și toate evaluările privind sănătatea mintală a
copilului mic ar trebui să includă, cel puțin, screeningul pentru întârzierea cognitivă și a
limbajului. Când rezultatele screeningului indică o posibilă prezență a problemelor socio-
emoționale/comportamentale și/sau întârzieri cognitive/ ale limbajului, este important să se
efectueze evaluări standardizate mai cuprinzătoare ale nivelului de dezvoltare.

Screening pentru probleme timpurii

În ultimii ani, a existat o recunoaștere din ce în ce mai mare a importanței detectării

timpurii a întârzierilor în dezvoltare, ci și a problemelor socio-emoționale și/sau
comportamentale (Academia Americană de Pediatrie, 2001; Serviciul de Sănătate Publică din
SUA, 2000). Într-adevăr, Academia Americană de Pediatrie (2001) a recomandat recent
screeningul de rutină de către pediatri pentru a spori eforturile de identificare a problemelor
socio-emoționale timpurii. De remarcat este faptul că există dovezi conform cărora
screeningul în pediatrie este atât fezabil (Baird și colab., 2000; Jellinek et al., 1999), cât și
eficient în îmbunătățirea ratelor de trimitere către serviciile de sănătate mintală (Murphy și
colab., 1996). Eforturile de depistare timpurie au fost avansate de politicile publice care
facilitează eforturile de intervenție timpurie, în special Partea C din Modificările Legii privind
educația persoanelor cu dizabilități din 1997 (IDEA; Legea publică nr. 105-17), care
mandatează serviciile de intervenție pentru copii de la naștere până la naștere vârsta de 3 ani
care au întârzieri în dezvoltarea cognitivă, de limbaj, motorie și de dezvoltare socială. Partea C
oferă, de asemenea, servicii discreționare pentru copiii mici cu probleme
emoționale/comportamentale care pot fi în pericol de a prezenta unele probleme de dezvoltare
ulterioare. În ciuda acestor progrese de politică, multe probleme socio-emoționale care apar
timpuriu devin nedetectate și, prin urmare, neadresate către sistemele de servicii. Subliniind
necesitatea unor eforturi sporite de screening, cercetările recente efectuate pe o cohortă de
nașteri sănătoase a unui eșantion urban și suburban, au relevat că doar 8% dintre copiii de 1- și
2 ani cu probleme socio-emoționale/ comportamentale raportate de către părinți primeau
servicii specializate (Horwitz et al., în presă).
Pledăm în favoarea utilizării procedurilor de depistare prin intermediul unor achiziții
multiple sau în mai multe etape ca mijloc de rentabilizare pentru screeningul grupurilor mari
de copii (Loeber, 1990; Lochman și Grupul de cercetare pentru prevenirea problemelor de
conduită, 1995). Primul pas într-un astfel de proces implică utilizarea unui instrument scurt și

16
relativ ieftin de evaluare pentru identificarea copiilor care prezintă risc crescut. Acest prim pas
poate apărea în mod ideal în cabinetele de pediatrie în momentul vizitelor copiilor sănătoși.
Copiii care sunt identificați cu risc ridicat pe baza unui screening relativ ieftin li se poate apoi
recomanda un al doilea screening mai complet. Mai mult decât atât, screeningul din prima
etapă nu trebuie să fie o investigare instantanee sau o evaluare statică. Într-adevăr, o strategie
ideală de screening ar fi una dinamică (Squires, Bricker, & Potter, 1997), copiii urmând a fi
evaluați pe parcursul mai multor vizite chiar daca copii sunt sănătoși, realizate de-a lungul
timpul. În acest scenariu dinamic, trimiterile pentru o a doua sau a treia etapă de screening pot
apărea după un screening inițial cu rezultat pozitiv sau după ce este evident faptul că
problemele comportamentale persistă în timp. A doua etapă a screeningului poate implica un
instrument de raportare parentală mai lung, însoțit de întrebări referitoare la (1) gradul de
îngrijorare al părintelui cu privire la comportamentele copilului și (2) prezența oricărei afectări
sau interferențe în activitățile zilnice, în funcție de comportamentele socio-emoționale ale
copilului, temperament sau nevoi speciale (Briggs-Gowan și colab., 2001). Sensul
comportamentului copilului și considerațiile culturale sunt puncte centrale ale evaluării
cuprinzătoare din cea de-a doua etapă. În funcție de resursele disponibile, a treia etapă a
screeningului ar implica observații, furnizori colaterali de informații și/sau trimitere pentru
evaluare diagnostică mai intensivă. În mod ideal, această a treia etapă de evaluare ar fi
efectuată în cadrul unei instituții care poate oferi și servicii de intervenție. De remarcat este
faptul că decizia de a trece la cea de-a doua sau a treia etapă a screeningului ar putea fi bazată
pe o serie de indici ai raportării furnizate de părinți, care să includă și nivelul preocupării
părinților, profilul scorurilor obținute de la un instrument de raportare dat de părinți din a doua
etapă extinsă, un scor ridicat la factorul de risc cumulativ și/sau prezența perturbării
dezvoltării sau a familiei.
Metodele de screening utilizate pentru eforturile de detectare pe scară largă ar trebui să
aibă anumite caracteristici. De exemplu, acestea ar trebui să fie scurte, ușor de administrat,
scorat și interpretat și ar trebui să demonstreze o fidelitate și o validitate acceptabile (Eisert și
colab., 1991; Jellinek și Murphy, 1988). În mod ideal, metodele de screening ar trebui să fie
suficient de simple, încât majoritatea părinților să le poată completa singuri (Glascoe, 2000),
reducând astfel cheltuielile asociate cu timpul personalului de specialitate (Carter, 2002). În
plus, având în vedere avansurile tehnologice, părinții ar putea fi pregătiți să completeze
screening-urile de pe calculatoarele portabile pentru a facilita atât administrarea, cât și
scorarea (Carter, 2002). În sfârșit, este crucial ca metodele de screening să furnizeze informații
atât adecvate pentru dezvoltare (Glascoe, 2000; Rescorla și Achenbach, 2002), cât și utile din
punct de vedere clinic (Carter, 2002).
O altă caracteristică importantă a unei metode de screening, legată de validitatea sa, este
capacitatea de a menține un echilibru între detectarea în proporție suficientă a copiilor cu
probleme, menținând în același timp o rată acceptabilă de erori ale rezultatului pozitiv. În
dezvoltarea instrumentelor de screening de maximă utilitate și rentabilitate, există o tensiune
inerentă cu privire la locul în care se stabilește pragul de scoare pentru identificarea unui copil
ca un rezultat pozitiv (versus unul negativ). Dacă pragul este prea ridicat, atunci vor fi
identificate prea puține „cazuri” adevărate (unde un „caz” definit, de exemplu, pe baza
criteriilor de îndeplinire a unei tulburări psihiatrice sau cu deficiență funcțională
semnificativă) vor fi afișate pozitive (adică ecranul va avea sensibilitate redusă). Cu toate
acestea, screeningul va avea probabil „specificitate ridicată”, ceea ce înseamnă că va identifica
o proporție scăzută de „non-cazuri” ca fiind pozitive. În schimb, dacă pragul este stabilit la un
nivel prea scăzut, sensibilitatea va fi ridicată, dar specificitatea va fi scăzută, putând
17
supraaglomera sistemul de servicii cu costuri inutile pentru evaluarea cazurilor fals identificate
ca fiind pozitive. Astfel, este important să se realizeze un echilibru între identificarea unei
proporții suficiente de „cazuri” pentru a îmbunătăți eficient detectarea precoce, reducând în
același timp caurile indetificate ca fiind pozitive. Pentru a satisface aceste constrângeri
concurente, Meisels (1989) a sugerat ca instrumentele de screening trebuie să aibă sensibilitate
și specificitate de 80% sau mai mari.
De asemenea, în concordanță cu instrumentele de evaluare dimensională mai lungi,
metodele de screening ar trebui să aibă proprietăți psihometrice adecvate cu privire la
fidelitate și validitate. În evaluarea nivelului de acceptabilitate a statisticilor de fidelitate și
validitate, sunt utilizate mai multe criterii, recomandate de Cicchetti. Statisticile de
sensibilitate și specificitate și nivelurile de acord pot fi evaluate după următoarele criterii: 90%
până la 100% = excelent; 80% până la 90% = bun; 70% - 79% = satisfăcător; și mai puțin de
70% = scăzut (Cicchetti, Volkmar, Klin și Showalter, 1995). În măsurarea consistenței interne
a cântarelor, alfa Cronbach poate fi evaluată după cum urmează: 0,90 la 1,0 = excelent, 0,80
la 0,89 = ridicat, 0,70 la 0,79 = satisfăcător și mai puțin de 0,70 = scăzut (Cicchetti, 1994) .
Pentru coeficienții de corelație Kappa, ponderați și inter-clasă de corelație, de 1,0 la 0,75 =
excelent, de la 0,60 la 0,74 = ridicat, de la 0,40 la 0,59 = satisfăcător și mai puțin de 0,40 =
scăzut.
Cabinetele pediatrice sunt potrivite pentru sarcina de detectare a problemelor socio-
emoționale și comportamentale (Academia Americană de Pediatrie, 2001; Regier, Goldberg &
Taube, 1978). De exemplu, având în vedere programele de vaccinare standard în prima
copilărie, pediatrii au contact frecvent și de rutină cu mulți copii mici și cu familiile lor. În
plus, familiile cu copii care au probleme socio-emoționale/comportamentale tind să apeleze la
serviciile pediatrice mai mult decât alte familii (Zuckerman, Moore și Glei, 1996) și, prin
urmare, sunt deosebit de susceptibile să fie incluse în screeningul de rutină. Mai mult, un
studiu a indicat că părinții care au discutat problemele socio-emoționale comportamentale ale
copiilor lor cu pediatrul au avut de trei ori mai multe șanse să beneficieze de servicii de
sănătate mintală pentru copiii lor decât cei care nu au discutat aceste probleme cu pediatrul lor
(Briggs-Gowan, Horwitz, Schwab-Stone, Leventhal & Leaf, 2000). În plus, inclusiv
screeningul de rutină al problemelor socio-emoționale/comportamentale este o modalitate de a
informa părinții că aceste comportamente sunt un subiect adecvat de conversație în cabinetul
de pediatrie. Având în vedere rolul vital pe care îl poate juca pediatrul în sănătatea mintală a
copiilor și dovezi că screeningul în pediatrie este atât fezabil (Baird și colab., 2000; Jellinek et
al., 1999), cât și eficient în îmbunătățirea ratelor de trimitere la specialist (Murphy și colab.,
1996 ), screeningul de rutină poate juca un rol important în asigurarea nevoilor copiilor mici
cu dificultăți apărute timpuriu.

Măsurarea problemelor de dezvoltare

Pentru a veni în sprijinul selecției instrumentelor de evaluare a nivelului de dezvoltare și

a funcționării limbajului, în secțiunea următoare sunt discutate mai multe instrumente utilizate
frecvent, care au proprietăți psihometrice adecvate. Atât instrumentele scurte de screening,
măsurătorile raportate de către părinți, cât și evaluările mai cuprinzătoare, standardizate, care
sunt administrate direct copilului sunt analizate (vezi Tabelele 1 și 2).

Instrumente de screening pentru evaluarea problemelor de dezvoltare

18
 Sunt analizate trei metode de screening utilizate pentru măsurarea posibilelor probleme
de dezvoltare. Așa cum este în mod evident reliefat în descrierile de mai jos, aceste metode
variază semnificativ în ceea ce privește lungimea (de la 30 de itemi la 100 de itemi), metoda
de administrare (de la raportarea părintelui până la administrarea unui asistenții cadrelor
specializate), domeniile acoperite și densitatea itemilor dintr-un anumit domeniu.
Chestionarele pe vârste și etape – Sistemul de monitorizare a copilului prin raportarea
realizată de părinți („The Age and Stage Questionnaires – ASQ; A Parent Completed Child
Monitoring System”), (Bricker & Squires, 1999) este o metodă de screening al primei etape de
vârstă, folosită pe scară largă pentru copii cu vârsta cuprinsă între 4 și 60 de luni, având
diferite forme în funcție de vârsta de copilul (Tabelul 1). Un număr de 30 de întrebări ale
chestionarului ASQ abordează cinci domenii de dezvoltare (comunicare, abilitățile motorii
brute și fine, rezolvarea problemelor și relaționarea socială). Pentru a ajuta părinții în
completarea chestionarului, unele întrebări sunt însoțite de imagini ale copilului care
demonstrează o anumită abilitate. ASQ poate fi completat în 10 până la 20 de minute.
Fidelitate de tip test-retest la un interval de două săptămâni este adecvată, în procent de 94%.
Validitatea în raport cu evaluările standardizate ale nivelului de dezvoltare este acceptabilă
(84% per ansamblu, 72% sensibilitate în general, specificitate de la 81% la 92%).
Inventarul pentru dezvoltarea comunicării - forma scurtă a lui MacArthur („MacArthur
Communicative Development Inventory Short Form” - CDI) (Fenson și colab., 1993; Fenson și
colab., 2000 a, b) este o listă de verificare a vocabularului raportată de părinți, care este
concepută ca o metodă de screening pentru evaluarea vocabularului productiv la copii de
vârstă cuprinsă între 12-36 luni (Tabelul 1). Există două versiuni, în funcție de vârsta
copilului. Forma pentru bebeluși este concepută pentru cei de vârstă între 8 până la 18 luni, în
timp ce formularul pentru copii mici se adresează celor cu vârstă cuprinsă între 16 și 30 de
luni. Fiecare formular conține o listă de cuvinte din vocabular. Pentru a completa formularul
pentru bebeluși, furnizorul de informații indică dacă copilul (1) înțelege fiecare cuvânt sau (2)
spune fiecare cuvânt. În formularul pentru copii mici, cel ce aplică testul indică pur și simplu
dacă copilul rostește fiecare cuvânt. Scorurile sunt calculate ca sume. Inventarul lui
MacArthur a demonstrat o consistență internă ridicată și o bună fidelitate de tipul test-retest
pentru evaluarea vocabularului productiv la copii mici. În plus, pragurile de separare statistice
care reflectă un nivel sub percentila 10 a inventarului MacArthur (pentru vârsta și sexul
copilului) au fost stabilite pe un eșantion standardizat la nivel național. Întrucât eșantionul de
standardizare a fost preponderent format din subiecți din populația albă și majoritatea
respondenților au absolvit liceul, rezultatele ar trebui interpretate cu precauție dacă sunt
inventarul este utilizat pentru familii cu educație redusă sau aparținând unor grupuri etnice.
Screeningul Brigance pentru bebeluși și copii mici („Brigance Infant and Toddler
Screen”), (Brigance și Glascoe, 2002) reprezintă o extensie descendentă a screeningului
Brigance folosit pentru copiii mai mari (Tabelul 1). Acest instrument de screening este
administrat de asistenții cadrelor specializate. Există versiuni separate pentru bebeluși și copii
mici, cu diferite elemente în funcție de vârsta copilului. Screeningul pentru bebeluși, conceput
pentru copii de la naștere până la 11 luni, conține 85 de itemi. Screeningul pentru copii,
dezvoltat pentru cei cu vârste între 12 până la 23 de luni, conține 83 de itemi. Ambele versiuni
includ elemente pentru evaluarea deprinderilor de motricitate generală și fină, abilități
receptive și expresive ale limbajului, deprinderile de autonomie personală și deprinderile
socio-emoționale. Screeningul este realizat de un asistent al specialistului care lucrează atât cu
copilul cât și cu părintele pentru a determina dacă abilitățile sunt prezente. Scorul la metoda de

19
screening se bazează pe abilitățile observate în timpul sesiunii de evaluare. Această măsură a
demonstrat fidelitate și validitate adecvate.
Chestionarul de dezvoltare a limbajului („Language Development Survey” – LDS),
(Rescorla, 1989) este o listă de verificare a vocabularului raportată de părinți, care a fost
elaborată ca un instrument de screening simplu și ieftin pentru a identifica întârzierea
limbajului la copii mici. Instrumentul este conceput pentru a fi utilizat pentru copii cu vârste
cuprinse între 18 și 35 de luni, dar punctele de determinare a întârzierii limbajului sunt cel mai
bine validate pentru copiii de 24 de luni și mai mari. Un părinte sau un îngrijitor indică ce
cuvinte spune copilul lor pe lista de verificare de 310 cuvinte. Dacă copilul folosește expresii
sau propoziții, părinților li se cere să ofere 5 exemple din cea mai lungă sau cea mai bună frază
sau propoziție a copilului. Scorul total la vocabular este calculat în funcție de numărul de
cuvinte pe care părintele raportează. În plus, scorul pentru o frază de lungime medie este
calculat prin împărțirea numărului total de cuvinte din frazele valide la numărul de fraze valide
raportate. Aplicarea instrumentului durează 10 minute și nu necesită pregătire profesională
pentru administrare sau scorare. Chestionarul LDS are o fidelitate excelentă pentru secțiunea
de vocabular și o bună fidelitate pentru lungimea medie a frazelor. În plus, măsura a
demonstrat o bună sensibilitate și specificitate în predicția copiilor cu întârziere a limbajului
expresiv (Rescorla și Achenbach, 2002).

20
 Tabelul 1 Instrumente selectate de screening cognitiv și de limbaj

Inventarul pentru dezvoltarea

Chestionarele pe vârste și etape – Screeningul Brigance pentru Chestionarul de dezvoltare
comunicării - forma scurtă
(ASQ) (Bricker & Squires, 1989, bebeluși și copii mici (Brigance și a limbajului (LDS) (Rescorla,
MacArthur (CDI) (Fenson et al.,
1999) Glascoe, 2002) 1989)
2000b)
Categoria de vârstă de la 4 luni la 5 ani (chestionare pe grupe 8-18 luni (forma pentru de la naștere – 11 luni (forma pentru 18–35 luni             
de vârstă între 2 și 6 luni)  bebeluș)                            bebeluș) 
16–30 luni (forma pentru copilul mic)  12–23 luni (forma pentru copilul mic) 
Respondent Părinte sau îngrijitor  Părinte sau îngrijitor  n/a Părinte sau îngrijitor 
Numărul de itemi 30 de itemi 89 de cuvinte (bebeluși)       85 de itemi (formă pentru bebeluș) 83 de 310 cuvinte  
100 cuvinte (copii mici)              itemi (formă pt. copilul mic)  Raportarea părinților pentru 5 cele mai
lungi fraze/propoziții al copilului   
Timpul de administrare 10-20 minute  10 minute  10 minute   10 minute                                       

Abilitățile/Domeniul Comunicare              Abilități de comunicare și limbaj Deprinderi motorii generale Abilități de limbaj expresiv
evaluat Deprinderi motorii generale Deprinderi motorii fine
Deprinderi motorii fine Limbajul receptiv
Rezolvarea problemelor Limbaj expresiv
Relații personale sociale  Autonomie personală
Abilități socio-emoționale            
Modul de scorare al Itemii sunt evaluați după cum copilul Forma pt. bebeluș: verificare dacă Deprinderile sunt direct observate și Un punct pentru fiecare cuvânt pe care îl
itemilor demonstrează comportamentul: bebelușul „înțelege cuvântul” și dacă provocate de evaluator și de părinte. spune copilul.
Da, Uneori, sau Nu încă „rostește cuvântul” Se acordă puncte pentru abilitățile care Lungimea medie a frazelor copilului
Forma pt. copilul mic: verificare dacă sunt demonstrate este, de asemenea, calculată.
acesta „spune cuvântul”
Scorare/ praguri de Pragurile de separare indică risc scăzut și Pragurile de separare fixată sub Obțin un scor nonverbal și un scor de Pentru copiii de 24 de luni sau mai mari,
separare risc ridicat (ultimul sugerând necesitate percentila 10 având la bază eșantionul comunicare  pragul de separare este fixat la mai puțin
trimiterii) standardizat pe grupe de vârstă și sex de 50 de cuvinte sau nici o combinație de
cuvinte                                                       
Validitatea culturală și Disponibile în spaniolă, franceză și Disponibil în spaniolă   Disponibil în spaniolă Disponibil în versiuni în spaniolă/
de limbaj coreeană engleză   
Nivelul de dificultate la Nivel de lecturare de clasa a IV-a până la Nu are un nivel raportat de lecturare, dar n/a Nivel de lecturare de clasa a V-a
completare a VI- cu ilustrații              este simplu ca format
pentru a ajuta la clarificarea conținutului
itemului 
Nivelul de pregătire Personalul și asistenții specialiștilor pot Scorare de către specialiști Asistenții specialiștilor pot conduce Poate fi administrat și de către personal
necesar în vederea scora în 1 până la 5 minute observațiile fără specializare
administrării

21
Tabel 2 Instrumente de evaluare selectate pentru cogniție și limbaj

Scalele Mullen pentru Scalele Bayley pentru Scară limbajului preșcolar

învățarea timpurie –
(MSEL) (Mullen, 1995)
Interval de vârstă De la naștere până la 68 de
luni
Descriere Administrare individuală;
Identifică punctele forte și
punctele slabe pe domenii;
Evaluează pregătirea pentru
școală
Timp de 15 min. (1 an)
administrare 25–35 min. (3 ani)
40–60 min. (5 ani)
Deprinderi/ Deprinderi motorii generale
Domenii Abilități vizuale receptive
evaluate Deprinderi motorii fine
Limbaj expresiv
Limbaj receptiv
Scorare 5 Scale: scoruri T,
ranguri percentile,
echivalente de vârstă
Validitate Standardizarea s-a bazat pe
lingvistică și datele recensământului din
culturală 1987-1989 și a fost
controlată pe criterii de rasă
Nivelul de Formare și experiență în
pregătire necesar evaluarea bebelușului
în vederea
administrării
dezvoltarea bebelușului
(BSID-II)
(Bayley, 1993)
1–42 de luni
Administrare individuală;
Asistă la diagnosticarea
întârzierii în dezvoltare;
Util pentru planificarea
intervențiilor
1 oră
Scale mentale
Scara motorii
Scara de evaluare a
comportamentului
Scoruri standard: Indicele
dezvoltării mentale
Indicele de dezvoltare
psihomotorie
Eșantionul de renormalizare a
fost stratificat pe criterii de
vârstă și sex și regiune, rasă /
etnie și educația parentală
Instruire la nivel de doctorat și
formare relevantă în evaluare
Ediția a IV-a (PLS-4)
(Zimmerman, Steiner, &
Pond, 2002)
De la naștere până la 71 de
luni
Evaluează un limbaj expresiv
și receptiv;
Chestionarul îngrijitorului
care permite integrarea
rezultatelor cu raportarea
comunicării tipice a copilului
acasă
20–45 minute
Înțelegere auditivă
Limbaj expresiv
Scoruri standard, ranguri
percentile și echivalente de
vârstă pentru limbaj: Limbaj
global; Înțelegere auditivă;
Comunicare expresivă
O versiune spaniolă a PLS-4
normată pe copiii vorbitori de
spaniolă care trăiesc în SUA
Formare la nivel de master și
formare relevantă în evaluare

Evaluări standardizate de dezvoltare

În această secțiune, sunt analizate două evaluări standard utilizate frecvent, care
abordează întreaga gamă de dezvoltare și o evaluare standardizată a nivelului de limbă. Detalii
detaliate despre psihometria acestor instrumente sunt disponibile în manualele publicate.
Mullen Scales of Early Education (MSEL; Mullen, 1995) este o evaluare administrată
individual, care poate fi utilizată la copii de la naștere până la vârsta de 68 de luni. Mullen
identifică punctele forte și punctele slabe ale copiilor în 5 domenii de funcționare (limbaj
expresiv, limbaj receptiv, recepție vizuală, motor fin și motor brut). Scorurile T sunt generate
împreună cu rangurile percentile și echivalentele de vârstă pentru a facilita compararea
nivelului de dezvoltare al copiilor cu colegii lor potriviți de vârstă. În plus, un scor standard
compus de învățare timpurie este calculat pe baza celor patru scale cognitive. Pentru copiii
mai mari, scorurile Mullen pot fi de ajutor în evaluarea pregătirii școlii. Scalele Mullen au fost
standardizate pe un eșantion reprezentativ la nivel național care include peste 1.800 de copii
din 4 regiuni geografice din Statele Unite. Eșantionul normal a conținut un număr egal de

22
băieți și fete și a estimat strâns populația americană pentru rasă / etnie, dimensiunea
comunității și statutul socioeconomic. Mullen are fiabilitate și validitate adecvate.
Un al doilea instrument folosit frecvent pentru evaluarea cognitivă pentru sugari și
copii este Scala de dezvoltare a copilului Bayley (BSID-II; Bayley, 1993). Acest test poate fi
utilizat la copii cu vârste cuprinse între 1 și 42 de luni și este util în evaluarea întârzierilor de
dezvoltare într-o gamă de funcționări mentale și motorii, incluzând cunoștințe cognitive, de
limbaj, personal-social, motrice fine și abilități motorii brute. Se calculează două scoruri
standard: un indice de dezvoltare mentală și un indice de dezvoltare psiho-motorie. O scală de
evaluare a comportamentului care evaluează comportamentul copiilor în timpul procesului de
evaluare este de asemenea utilă pentru interpretarea indicilor de dezvoltare mentală și
dezvoltare psihomotorie, calculată pe baza performanței testului. Bayley II a fost normat pe un
eșantion de 1.700 de copii care au fost grupați în funcție de vârstă, sex, regiune geografică
americană, rasă / etnie și educație parentală.
În timp ce Mullen și Bayley sunt concepute pentru a evalua dezvoltarea copiilor mai
amplu în ceea ce privește funcționarea cognitivă, motorie și a limbajului, scala de limbă
preșcolară, ediția a IV-a (PLS-4; Zimmerman, Steiner și Pond, 2002) măsoară în mod specific
expresivitatea copiilor. și capacități receptive de limbaj. Folosit cu copii de la naștere până la
71 de luni, PLS-4 este un test administrat individual de înțelegere și vorbire. Un chestionar
suplimentar pentru îngrijitor permite examinatorului să integreze rezultatele evaluării formale
cu raportul îngrijitorului cu privire la stilul de comunicare tipic al copilului în alte setări.
Scorurile standard, rangul procentelor și echivalențele de vârstă facilitează compararea
performanțelor copiilor cu colegii potriviți cu vârsta lor. Autorii raportează că conținutul
testului este considerat adecvat pentru copii din diferite grupuri culturale, regionale și
socioeconomice. În plus, o versiune spaniolă a PLS-4 a fost creată și normată pe aproape
1.200 de copii care vorbesc spaniolă care trăiesc în Statele Unite.

Măsurarea problemelor, competențelor și psihopatologiei socio-emoționale și

comportamentale

În această secțiune, sunt discutate instrumentele recent dezvoltate pe scară largă, având
rezultate încurajatoare utilizate în măsurarea problemelor socio-emoționale/comportamentale,
competenței socio-emoționale și psihopatologiei. În general, dezvoltării socio-emoționale i s-a
acordat puțină atenție în evaluările nivelului de dezvoltare, fapt dovedit de faptul că testele
tradiționale de dezvoltare, precum Mullen și Bayley, nu evaluează acest construct. În aceeași
măsură, majoritatea cercetărilor anterioare/lucrărilor clinice/instrumentelor de evaluare s-au
concentrat pe evaluările comportamentelor problematice. Cu toate acestea, este utilă și
colectarea de informații despre competențele socio-emoționale și comportamentale ale
copiilor. În perioada neo-natală și în copilăria timpurie, o gamă largă de competențe despre
sine și sociale pot fi evaluate prin raportarea părinților și prin observații directe (Briggs-
Gowan & Carter, 1998; Carter și colab., 2003; Houck, 1999; Sroufe, 1990; Stipek, Recchia , &
McClintic, 1992). Culegerea informațiilor despre competențele socio-emoționale și
comportamentale poate servi mai multor scopuri. În primul rând, prezența unei întârzieri în
acest domeniu reprezintă un factor de risc pentru apariția problemelor de comportament și
psihopatologie (de exemplu, Carter, 2002; Cicchetti & Cohen, 1995; Denham și Holt, 1993).
Competența dintr-o etapă importantă, crește probabilitatea unei competențe ulterioare (Houck,
1999; Sameroff și colab., 1998) și minimizează apariția unor modele de comportament
neadaptive noi și menținerea celor existente (Carter, 2002; Keenan și Shaw, 1997; Masten &
23
Coatsworth, 1995, 1998). În al doilea rând, evaluarea competenței socio-emoționale și
comportamentale oferă o deschidere spre evaluarea gradului relativ de depreciere asociat cu
comportamentele problematice existente (Briggs-Gowan și colab., 2001). În măsura în care
comportamentele problematice coincid cu întârzieri în dobândirea competențelor importante,
crește îngrijorarea pentru dezvoltarea globală a copilului. În al treilea rând, inclusiv îndoielile
legate de aspecte pozitive și negative ale copilului pot minimiza prejudecățile de răspuns
parental (Briggs-Gowan & Carter, 1998; Carter, 2002). În cele din urmă, în evaluările clinice
ale copiilor mici, evaluarea competențelor socio-emoționale și comportamentale poate facilita
designul de intervenții care valorifică punctele forte ale copiilor.

Instrumente de screening pentru evaluarea problemelor și competențelor socio-emoționale și

comportamentale

În ultimii ani, numărul instrumentelor de screening disponibile pentru evaluarea

funcționării socio-emoționale în etapele de dezvoltare a bebelușului și copilului mic a crescut
(a se vedea Tabelul 3). Cu toate acestea, o multitudine de instrumente de screening disponibile
în prezent se concentrează pe un domeniu specific de adaptare socio-emoțională (de exemplu,
probleme de comportament) și nu oferă o acoperire cuprinzătoare atât a problemelor, cât și a
competențelor. De exemplu, Inventarul Eyberg pentru comportamentul copilului de 36 de
itemi („Eyberg Child Behavior Inventory”) (Colvin și Eyberg, 1999; Eyberg, 1980; Eyberg &
Pincus, 1999), dezvoltat pentru copii de la 2 ani și jumătate până la 11 ani, se concentrează pe
probleme de conduită, agresiune și atenție și a demonstrat fideliate și validitate acceptabile. În
mod asemănător, Inventarul de 40 de itemi pentru screeningul comportamentului copilului
(„Toddler Behavior Screening Inventory” - TBSI) (MoutonSimien, McCain și Kelley, 1997)
măsoară problemele de comportament la copiii între 1 și 3 ani. Inventarul TBSI a arătat o
sensibilitate acceptabilă în detectarea copiilor care au primit trimitere către servicii psihologice
din partea medicul pediatru (McCain și colab., 1999).
Evaluarea din copilăria timpurie („Early Childhood Assessment” – DECA) (LeBuffe și
Naglieri, 2003) recurge la o abordare bazată pe capacitatea de screening. Evaluarea DECA,
conținând 37 de itemi, dezvoltat pentru copii de 2 până la 5 ani, include trei scale de factori de
protecție (inițiativă, autocontrol și atașament) și o scară de preocupări comportamentale. Sunt
disponibile versiuni pentru părinți și pentru îngrijitorii copiilor. De asemenea, este disponibil
un ghid de utilizare care oferă strategii de intervenție pe baza rezultatelor obținute la evaluarea
DECA pentru a ajuta copiii în circumstanțele de intervenție timpurie. DECA are o fidelitate
bună de tip test-retest dar și pentru fidelitatea ca expresie a acordului între examinatori. Într-un
studiu care a comparat 95 de copii preșcolari cu probleme emoționale și de comportament cu
86 de copii din comunitatea corespondentă din punct de vedere socio-demografic, fără
probleme emoționale sau de comportament, cele două grupuri au fost semnificativ diferite, în
direcțiile anticipate, pe fiecare dintre scările cuprinse în DECA. În același studiu, scala
factorului de protecție și scara preocupărilor comportamentale au atins sensibilitatea de 67% și
78% în grupul problemă și o specificitate de 71% și respectiv 65% (LeBuffe și Naglieri,
2003). Întrucât niciuna dintre măsurători nu respectă liniile directoare recomandate, poate fi
prematură utilizarea DECA ca instrument de screening pentru probleme socio-
emoționale/comportamentale. Cu toate acestea, DECA poate fi o măsurătoare succintă utilă a
punctelor tari și a problemelor copiilor.
Chestionarul pe vârste și etape - versiunea socio-emoțională („Ages & Stages
Questionnaire – Social-Emotional Version” - ASQ-SE; Squires, Bricker, & Twombly, 2002a)
24
este un instrument de screening promițător pentru măsurarea problemelor socio-emoționale și
comportamentale de la naștere până la 5 ani. Această metodă a fost dezvoltată ca instrument
adițional al metodelor de screening ale dezvoltării ASQ (descrise în Tabelul 1). A demonstrat
o fidelitate bună de tip test-retest, precum și sensibilitate în detectarea copiilor cu întârziere de
dezvoltare și/sau diagnostice socio-emoționale (Squires, Bricker, & Twombly, 2002b).
Punctajul ASQ-SE este destul de simplu și produce scoruri punctuale care indică posibile
probleme în domeniul socio-emoțional.
Evaluarea socio-emoțională a bebelușilor și copiilor mici, varianta scurtă („Brief-
Infant-Toddler Social-Emotional Assessment” - BITSEA; Briggs-Gowan, 2000; Briggs-
Gowan, Carter, Irwin, Wachtel și Cicchetti, în presă) este un instrument de 42 de itemi folosit
în identificarea problemelor socio-emoționale/comportamentale și întârzierilor în ceea ce
privește competențele copiilor între 1 și 3 ani. Instrumentul BITSEA cuprinde indici atât
pentru probleme socio-emoționale/comportamentale, cât și indici de competență. A
demonstrat o fidelitate bună de tip test-retest, dar și pentru fidelitatea ca expresie a acordului
între examinatori. În plus, problemele indicate la evaluarea BITSEA și scoruri de internalizare
și externalizare la evaluarea CBCL, precum și rezultatele obținute de către evaluatori pentru
comportamentele problematice ale copilului în timpul unei situații de testare sunt valide din
punct de vedere al validității concurent. Mai departe, nivelul competenței măsurat cu BITSEA
a arătat corelații de nivel scăzut până la modest cu evaluările competenței de către
examinatori. Pragurile de separare ale BITSEA au demonstrat o sensibilitate ridicată (80-95%)
în detectarea copiilor cu probleme socio-emoționale/comportamentale față de CBCL/de la 1 an
și jumătate la 5 an, acoperind un perioadă de dezvoltare mai îndelungată, precum și față de
copii cu scoruri mari la probleme mai serioase și/sau scoruri scăzute de competență pentru
ITSEA, ca instrument mai cuprinzător, (sensibilitatea fiind de 80%), menținând în același timp
o specificitate acceptabilă. În plus, lucrările recente indică faptul că BITSEA este extrem de
sensibil la tulburările din spectrul autismului (Carter, Irwin, Skuban și Briggs-Gowan, 2001).
În cele din urmă, rezultatele preliminare pentru o cohortă longitudinală de nașteri sugerează
faptul că acei copii care au primit scor pozitiv pe scala BITSEA în timpul copilăriei timpurii
prezintă un risc moderat până la ridicat pentru probleme persistente de limbaj/învățare și/sau
socio-emoționale, conform raportărilor realizate de educatorul din grădiniță (Briggs-Gowan &
Carter, 2003.
Este important de menționat că, în perioada de dezvoltare bebeluș-copil mic, poate fi
prematur recomandarea pentru aplicarea screeningului de rutină. Deși instrumentele de
screening cum ar fi BITSEA și ASQ-SE prezintă potențial, validitatea lor clinică nu a fost încă
stabilită. Prin urmare, este important să se documenteze dacă aceste instrumente sunt suficient
de sensibile la problemele socio-emoționale/comportamentale semnificative din punct de
vedere clinic (detectând un minim 80% din cazuri), dar mențin totuși rate de rezultat pozitiv
fals care sunt suficient de mici (20% sau mai mici) încât sistemele de servicii specializate să
nu fie suprasolicitate în mod inutil. Pentru a rezolva această necesitate, cercetările curente
întreprinse de Briggs-Gowan și colegii examinează validitatea clinică atât pentru ITSEA, cât și
a BITSEA, în ceea ce privește diagnosticul psihiatric consensual și tulburările relaționale
dintre părinți și copii pe un eșantion de copii îndreptați către clinician.

Instrumente pentru evaluarea globală a problemelor socio-emoționale/comportamentale

Sunt necesare evaluări mai cuprinzătoare pentru analize clinice și pentru studii de
cercetare care se concentrează pe populații clinice sau care urmăresc să utilizeze profiluri ale

25
problemelor și competențelor (vezi exemplele din Tabelul 4). Recent, s-a înregistrat o creștere
a numărului de metodelor de tip listă de verificare disponibile pentru evaluarea adaptării
socio-emoționale/comportamentale la copiii de vârstă mică. 

26
 Tabelul 3 Instrumente selectate de screening socio-emoțional

Chestionarul de vârste și Inventarul pt. screeningul

Evaluarea socio-emoțională Inventarul Eyberg pentru
etape - versiunea socio- comportamentului Evaluarea din copilăria
a bebelușilor și copiilor mici comportamentul copilului
emoțională copilului (TBSI) timpurie (DECA) (LeBuffe
(BITSEA) (Briggs-Gowan (Colvin & Eyberg, 1999;
(ASQ-SE) (Squires, Bricker, (MoutonSimien, McCain și Naglieri, 2003)
& Carter, 2000) Eyberg, 1980)
& Twombly, 2002) & Kelley, 1997)
Categoria de vârstă 12 – 36 luni  6 – 60 luni 12-24 luni de la 2 la 5 ani de la 2 ani și jumătate la 11
ani             
Respondent Părinte sau îngrijitor  Părinte sau îngrijitor  Părinte sau îngrijitor  Părinte sau îngrijitor  Părinte
Numărul de itemi 42 de itemi 19-33 de itemi 40 de itemi 37 de itemi 36 de itemi
Timpul de administrare 5-7 minute  10-15 minute  Nespecificat 5-10 minute  5 minute                                    

Abilitățile/Domeniul Comportamente problematice Probleme socio-emoționale Comportamente problematice Inițiativă Probleme de conduită
evaluat Comunicare              Probleme comportamentale Autocontrol Agresivitate
Competențe sociale Atașament             Neatenție
Modul de scorare al Cotarea se face pe trei nivele: Cotarea se face pe trei nivele: Cotarea se face pe trei nivele: Cotarea se face pe cinci nivele: Itemii sunt cotați în funcție de
itemilor Neadevărat / Rar De cele mai multe ori Neadevărat Niciodată intensitate pe o scală de
Într-o oarecare măsură / Uneori Uneori Într-o măsura/Uneori adevărat Rar frecvență de 7 puncte de la
adevărat Niciodată sau rar; Foarte/Deseori adevărat Ocazional Niciodată până la Întotdeauna
Deseori / Foarte adevărat Evaluarea dacă un comportament Evaluarea dacă un respondent Frecvent Părinții evaluează dacă fiecare
se referă la respondent consideră comportamentul a fi Foarte des item reprezintă o problemă (da
o problemă sau nu).
Scorare/ praguri de Pragurile de separare combinate Scorurile ridicate sugerează Sunt furnizate praguri de Trei intervale pentru Sunt furnizate praguri de
separare (prezența problemelor și/sau necesitatea unor evaluări separare. Factorii protectivi, separare care reflectă necesitatea
competențe de nivel scăzut) suplimentare Autorii sugerează verificarea cu preocupări reflectate, tipice sau sau lipsa necesității pentru a
Scoruri scăzute sugerează că familia pentru orice puternice. primi trimitere la specialist.
respondentul consideră comportament care a fost Pentru preocupările pentru
comportamentele socio- raportat ca fiind problematic comportament, pragurile de
emoționale sunt competente separare indică sau nu existența
unei preocupări.
Validitatea culturală și Disponibilă în spaniolă, franceză Disponibil în spaniolă   Scalele au fost examinate Disponibil în spaniolă. Examinarea familiilor caucaziene
de limbaj olandeză și ebraică Autorii sugerează excludere pentru statutul economico- Scalele au fost examinate pentru sau afro-americane indică
oricărui item care nu este potrivit social și efecte etnice (McCain biasări rasiale având o inexistența efectelor rasiale
din punct de vedere cultural. et al., 1999) dimensiune redusă a efectului. asupra scalelor. (Colvin &
Eyberg, 1999)
Nivelul de dificultatea Nivel de clasa a IV-a până la a Nivel de clasa a V-a până la a Nespecificat Nivel de clasa a VI-a Nespecificat
în lecturare VI-a VI-a

27
Tabel 4 Instrumente selectate de evaluare socio-emoțională

Evaluarea socială și Scala de verificare a Evaluarea psihiatrică pentru

emoțională a bebelușilor comportamentului copilului vârsta preșcolară (PAPA)
și copiilor mici (ITSEA) între 1 ½ și 5 (CBCL) (Egger, Ascher & Angold,
(Carter, Briggs-Gowan, (Achenback & Rescorla, 1999)
2000) 2000)
Interval de vârstă 12-36 luni 18-60 luni 2-5 ani
Descriere Chestionar (poate fi Lista de verificare/chestionar Interviu structurat
administrat sub forma unui
interviu)
Respondent Părinte sau îngrijitor Părinte sau îngrijitor Părinte sau îngrijitor
Număr de itemi 139 scale 99 itemi 15 module diagnostice
27 indici
Timp de Aproximativ 30 de minute 15 – 20 de minute 1 ½ - 2 ore
administrare
Abilitățile/domeniile Externalizare Externalizare Criteriile DSM-IV și ICD-10
evaluate Internalizare Internalizare modificate
Dereglare Problemă globală DC:0-3 simptome și
Competențe Scale orientate DSM diagnostice;
Comportament Scurtă evaluare a dezvoltării;
dezadaptativ Funcționare și structura
Comportament atipic familiei;
Relaționare socială Incapacități
Scorarea itemilor Cotarea se face pe trei Cotarea se face pe trei Scoruri de diagnostic și
nivele: nivele: scoruri de
Neadevărat/rar Neadevărat incapacitate             
Într-o măsură Într-o oarecare
adevărat/uneori măsură/Uneori adevărat
Foarte adevărat/Deseori Foarte adevărat/Deseori
Nu este cazul adevărat
Scorarea ariilor Sunt disponibile praguri de Sunt disponibile praguri de Scorurile sunt însoțite de
problematice separare în funcție de separare algoritmi computerizați.
vârsta și sexul copilului
Validitatea culturală Utilizare pentru nivel Disponibilă în spaniolă Traducerea în limba spaniolă
și de limbaj socio-economic scăzut este în lucru
Disponibilă în spaniolă,
franceză, olandeză și
ebraică
Nivelul de Nivel de clasa a IV-a până Nivel de lecturare de clasa a Intervievatorul este format
dificultate la la a VI-a. Poate fi V-a pentru a obține încrederea
completare administrată oral dacă
familia preferă
Nivelul de pregătire Interpretarea necesită Interpretarea necesită 1-2 săptămâni de formare;
necesar pentru cunoștințe de evaluare cunoștințe de evaluare Persoanele dintr-o serie de
administrare standardizată și instruire standardizată și instruire profesii pot fi instruite în
supravegheată în lucrul cu supravegheată în lucrul cu vederea administrării.
tipurile relevante de clienți. tipurile relevante de clienți.

Evaluarea socială și emoțională pentru bebeluși-copii mici (ITSEA) (Carter și Briggs-

Gowan, 2000; Carter și colab., 2003), dezvoltată pentru copii de 1 până la 3 ani și extinderea
descendentă a listei de verificare a comportamentului copilului, disponibilă acum pentru 18
luni până la 5 ani (CBCL / 1,5-5, Achenbach și Rescorla, 2000), reflectă această creștere a
măsurătorilor din lista de verificare. Unul dintre avantajele evaluărilor dimensionale extinse,

28
în comparație cu instrumentele de screening, constă în faptul că profilul problemelor și
competențelor pot fi examinate pentru domenii cu putere și preocupare relativă pentru
identificarea grupurilor de copii care variază în funcție de profilurile de cotare.
Evaluare socială și emoțională pentru sugari-copii mici („Infant-Toddler Social and
Emotional Assessment” - ITSEA). ITSEA (Briggs-Gowan & Carter, 1998; Carter & Briggs-
Gowan, 2000; Carter și colab., 2003) este un chestionar cu 169 de itemi despre problemele și
competențele socio-emoționale/comportamentale și competențele la copiii între 1 și 3 ani.
ITSEA a fost dezvoltat ca un instrument cuprinzător, care ar fi potrivit pentru a profila
punctele tari și punctele slabe ale copiilor în domeniul socio-emoțional. Există patru domenii
largi (internalizare, externalizare, dereglare și competență), precum și trei indici (relaționare
socială, comportamente atipice și dezadaptive) care constau într-o rata de bază scăzută pentru
comportamente semnificative din punct de vedere clinic. Fidelitatea și validitatea au fost
evaluate în trei studii (Briggs-Gowan și Carter, 1998; Carter, Little, Briggs-Gowan, & Kogan,
1999; Carter și colab., 2003). De remarcat, primele lucrări la evaluarea ITSEA au documentat
validitatea în raport cu evaluările observaționale independente ale comportamentului copilului
într-un eșantion de copii mici (Carter și colab., 1999). De curând, proprietățile psihometrice
ale ITSEA au fost examinate pentru o cohortă reprezentativă de nașteri sănătoase în familii
urbane și suburbane (Carter și colab., 2003). Rezultatele au indicat o bună coerența internă și
fidelitate a testului. În plus, validitatea legată de criterii a fost susținută de corelații moderate
între scala de probleme ITSEA și raportările parentale privind CBCL/1,5–5, precum și de
corelații mici până la modeste cu evaluările independente ale comportamentelor problematice.
În plus, în concordanță cu natura dezvoltării competenței ITSEA, scorurile copiilor în acest
domeniu au crescut odată cu vârsta copilului. Competența ITSEA a fost, de asemenea, asociată
în mod pozitiv și moderat cu rezultatele testelor de dezvoltare standardizate (r=0,39 și 0,58).
Scorurile la scală și pragurile de separare, care reflectă limita extremă a percentilei 10, sunt
derivate din subscalele și domeniile ITSEA. În plus, scorurile t au fost dezvoltate la nivel de
domeniu.
Lista de verificare a comportamentului copiilor pentru 1,5-5 („Child Behavior Checklist
1.5-5” - CBCL/1.5-5) (Achenbach & Rescorla, 2000). Această metodă a listei de verificare de
99 de itemi este o extensie descendentă a CBCL, dezvoltată inițial pentru copiii mai mari și
este destinată copiilor între 18 luni și 5 ani. CBCL/1.5-5 abordează problemele socio-
emoționale/ comportamentale în trei domenii (internalizare, externalizare și probleme globale)
și include noi scale de orientare DSM, concepute pentru simptome paralele în zonele de
diagnostic DSM. Competențele socio-emoționale individuale nu sunt evaluate în CBCL/1.5-5.
Cotarea produce atât scoruri t, cât și scoruri pentru pragurile de separare. Pragurile de separare
se încadrează în două intervale: „subclinice” (scor t ≥ 60) și „clinice” (scoruri t ≤ 63).
CBCL/1.5-5 a demonstrat o probabilitate foarte bună la 8 zile pentru testarea de test-retest și
pentru expresia acordului între examinatori. Există dovezi că CBCL/1.5-5 discriminează copiii
care au primit trimitere către instituțiile de sănătate mintală și educație specială de la subiecți
potriviți dintr-un eșantion normal, 74% dintre copiii cu trimitere evaluați corect pentru scalele
de internalizare și externalizare. De asemenea, rezultatele raportate de Achenbach și Rescorla
(2000) indică faptul că acei copiii care au obținut scoruri ridicate la CBCL/1.5-5 au fost de 5
până la 6 ori mai predispuși clinic decât copiii cu scoruri sub pragurile de separare.

Diagnosticul în copilărie timpurie

29
 Progresele recente ale screeningului și evaluărilor problemelor și competențelor socio-
emoționale și comportamentale au fost dublate de progrese majore în conceptualizarea
apariției timpurii a psihopatologiei în ceea ce privește diagnosticul psihiatric. Acest progres
este reflectat în lucrările empirice ale mai multor grupuri de cercetători clinici care abordează
aspecte specifice ale psihopatologiei, cum ar fi tulburarea de stres posttraumatic (PTSD),
depresia, tulburările de comportament deviant și tulburările de atașament. În plus, progresele
sunt evidente în revizuirile măsurilor existente (de exemplu, K-SADS și C-DISC) pentru
utilizarea la copii mai mici și pentru dezvoltarea de noi metode.
Măsuri de evaluare diagnostică. Evaluarea psihiatrică pentru vârstă preșcolară
(„Preschool Age Psychiatric Assessment” - PAPA; Egger, Ascher și Angold, 1999) a fost
dezvoltată recent pentru a oferi o acoperire completă și sensibilă la dezvoltarea simptomelor,
frecvenței, duratei și a criteriilor de debut necesare pentru a genera diagnostice pentru copii cu
vârste cuprinse între 2 și 5 ani folosind criteriile de clasificare pentru diagnostic conform DSM
-IV, ICD-10 și DC:0–3 (Clasificare Diagnostică a Sănătății Mentale și a Tulburărilor de
Dezvoltare ale Copilăriei Timpurii de la 0 la 3 ani). Recenziile literaturii de sănătate mintală a
bebelușului și contribuțiile multor experți în sănătate mintală pentru bebeluși au fost utilizate
pentru a dezvolta secțiuni despre tulburări de internalizare, tulburări de externalizare, tulburări
de reglare (adresând, de exemplu, reglarea somnului, alimentația și emoțiile), tulburarea de
stres posttraumatic, și tulburarea de atașament reactiv (Egger & Angold, în presă). Interviul
PAPA include, de asemenea, o secțiune pentru determinarea nivelului de deficiență, sau
„incapacitate”, care este asociată cu simptomele fiecărui domeniu de diagnostic. Descoperirile
preliminare dintr-un studiu recent indică faptul că PAPA atinge fidelitatea pentru testarea de
tip test-retest comparativ cu cel al altor instrumente de diagnosticare ale copiilor mai mari
(Egger, 2003).
Progrese în conceptualizarea tulburărilor din copilăria mică. Adăugând informații la
volumul de lucrări empirice privind diagnosticarea copiilor de vârstă mică, un grup de lucru
interdisciplinar al investigatorilor independenți s-a întrunit recent pentru a face recomandări cu
privire la criterii de diagnostic clar specificate, care pot fi utilizate în cercetarea sistematică a
tulburărilor psihiatrice la bebeluși și copii preșcolari (Grupul de lucru pentru criteriile de
diagnostic pentru copilăria mică și preșcolară – „Task Force on Research Diagnostic Criteria:
Infancy and Preschool” în presă). Acest grup de lucru a dezvoltat Criteriile de diagnostic
pentru vârstă preşcolară („Research Diagnosnitc Criteria – Preschool Age – RDC-PA) printr-
un proces analog celui care a dus la dezvoltarea criteriilor de diagnostic de cercetare pentru
utilizarea în psihiatrie generală (Spitzer, Endicott și Robins, 1978). După o discuție amplă
asupra statutului nosologiilor de diagnosticare existente (adică DSM-IV, DC:0-3, ICD-10), s-a
pus accentul pe generarea de criterii testabile și sensibile la dezvoltare, în concordanță cu
abordarea DSM-IV a conceptualizării psihopatologiei. Lucrarea a fost documentată printr-o
trecere în revistă a peste 40 de articole empirice care s-au concentrat asupra psihopatologiei la
copiii mai mici de 5 ani.
Liniile directoare pentru elaborarea criteriilor au fost următoarele: (1) Ori de câte ori este
posibil, respectați DSM-IV; (2) Modificările criteriilor ar trebui să se bazeze pe dovezi
empirice; (3) Criteriile care necesită infirmarea stărilor interne nu ar trebui să fie incluse (de
exemplu, dacă un copil care nu a dezvoltat limbajul se trezește plângând noaptea, nu este
legitim să presupunem că acel copil se trezește dintr-un coșmar); (4) Mențineți accentul pe
simptomatologia copilului, astfel încât comportamentele parentale să nu fie incluse în criteriile
pentru tulburările copilului; și (5) Menținerea unei distincții clare între simptome și dizabilitate
sau afectare. Pentru unele tulburări, cum ar fi tulburările de comportament disruptiv, grupul a
30
ajuns la concluzia că au fost necesare modificări minime ale criteriilor de diagnostic pentru
copiii mici. În schimb, pentru TSPT, au fost necesare o serie de revizuiri în felul în care au
fost formulate, pentru a face simptomele să fie adecvate pentru dezvoltare. Mai mult decât
atât, multe simptome care sunt aplicabile copiilor mai mari și adulților nu sunt relevante
pentru copiii foarte mici. Atunci când dovezi clinice sau provenite din cercetare au indicat
faptul că criteriile nosologice existente nu au reliefat în mod adecvat fenomenologia unei
anumite tulburări la copiii mici sau au fost inadecvate în dezvoltare (de exemplu, la fel ca în
Tulburarea de atașament reactivă), au fost create noi criterii sau cele existente au fost
modificate pentru a fi potrivite la dezvoltare.
Unele tulburări au fost foarte puțin modificate (de exemplu, Tulburarea cu deficit de
atenție/hiperactivitate, Tulburarea de opoziție și comportamentul sfidător), altele au fost
modificate moderat (de exemplu, Tulburarea de conduită, Tulburarea de stres posttraumatic),
în timp ce altele au necesitat modificări conceptuale (de exemplu, Tulburarea de atașament
reactivă, protodisomnia de inducere a somnului), o serie de tulburări de alimentație). Dintre
cele 87 de simptome care au fost revizuite în 13 tulburări din DSM-IV, 51% nu au fost
modificate, 34% au fost modificate în sensul dezvoltării și 15% au fost considerate inadecvate
din punct de vedere al dezvoltării. Douăzeci și două de noi categorii de simptome au fost
create și 10 simptome experimentale au fost oferite pentru studiu suplimentar. Criteriile de
diagnostic RDC-PA sunt disponibile on-line la http: // www.infant.institute.org.
Deși o revizuire a fiecărui domeniu abordat de criteriile de diagnostic RDC-PA
depășește scopul acestei lucrări, o scurtă trecere în revistă a unor lucrări recent efectuate de
Schereenga și Zeanah (1994, în presă) despre TSPT, Luby și colegii săi (Luby, Heffelfinger)
& Mrakotsky, 2002; Luby și colab., 2003) despre Depresie, și Keenan și Wakschlag (2000,
2002; Wakschlag și Danis, în presă) despre Tulburări disruptive este inclusă pentru a evidenția
importanța strategiilor conceptuale și metodologice implicate în validarea tulburărilor la copiii
foarte mici.
Tulburarea de stres posttraumatică (TSPT). Lucrările lui Michael Schereenga și colegii
săi (Scheeringa, în presă; Scheeringa & Gaensbauer, 2000; Scheeringa, Peebles, Cook, &
Zeanah, 2001; Scheeringa, Zeanah, Drell și Larrieu, 1995) documentează că bebelușii mai
mari de 9 luni și copiii mici pot suferi de TSPT. De asemenea, este subliniată importanța
înțelegerii capacităților de dezvoltare ale copilului atunci când determinăm caracterul adecvat
al criteriilor folosite pentru copiii mai mari și luminează utilitatea adoptării unei abordări de
evaluare cu mai multe metode și prin intermediul mai multor furnizori de informații. Mai mult,
prin evaluarea sistematică a copiilor mici expuși la stres semnificativ și revizuirea cercetărilor
de bază privind procesarea memoriei la copiii mici și preșcolari, Schereenga și colegii au
susținut într-un mod foarte convingător că multe dintre criteriile DSM-IV pentru TSPT nu sunt
aplicabile copiilor foarte mici datorită capacităților lor cognitive, verbale și de memorie mai
limitate. Ei sugerează, de asemenea, că cei mici prezintă comportamente unice care ar trebui
să fie integrate în criterii de diagnostic modificate. În plus, ei au documentat rolul central pe
care îl au reacțiile părinților în apariția, promovarea și / sau menținerea simptomelor la copiii
mici și propun o varietate de mecanisme care justifica aceste asociații (Scheeringa și Zeanah,
în presă).
Depresia. Luby și colegii au examinat manifestările timpurii ale semnelor și
simptomelor semnificative din punct de vedere clinic ale tulburărilor depresive (Luby și
colab., 2002, 2003). Activitatea acestora abordează complicata problemă a dezvoltării pentru a
identifica dacă paleta emoțională a copilului mic este suficient de diferențiată pentru a
cuprinde adevăratele afecte „depresive” și / sau „euforice” și cum se pot diferenția
31
manifestările atipice manifestările de dezvoltare standardizate. Clinicienii și cercetătorii sunt
limitați de faptul că nosologia actuală din DSM nu descrie manifestările specifice dezvoltării
simptomelor afective pentru copiii mici. Activitatea acestora indică faptul că, Datorită
diversității mari a stărilor de dispoziție observate la copiii mici, nu este clar dacă durata
criteriilor ar putea fi comparabilă cu manifestările copiilor mai mari (Luby, în presă). Luby și
colegii au utilizat o abordare multiplă și utilizând informații din mai multe surse, care a inclus:
(1) un interviu de diagnostic adecvat vârstei; (2) observarea spectrului afectiv al copilului mic
folosind o evaluare a temperamentului realizată în laborator; (3) un interviu față-n-față adecvat
dezvoltării preșcolarilor; (4) o examinare a jocului tematic; (5) scale de evaluare dimensională
parentală; (6) o observație a interacțiunii părinte-copil în condiții structurate și nestructurate; și
(7) evaluarea cognitivă și neurocognitivă a copilului. Prin utilizarea acestor tehnici, au putut
identifica un grup de copii preșcolari care au îndeplinit criteriile de depresie modificate,
dezvoltate pentru copiii mici.
Este important de menționat că datele empirice ale lui Luby și ale colegilor indică faptul
că în cazul copiilor mici cu tulburare depresivă majoră (TDM), aceștia sunt mai puțin retrași și
au mai puține simptome vegetative decât copiii mai mari (Luby, în presă). Cu toate acestea,
copiii au fost descriși în mod constant drept „mai puțin fericiți” și au manifestat mai puțină
plăcere în activitățile ce implică jocul, în concordanță cu starea depresivă anhedonică. În plus,
s-au observat modificări ale activității, apetitului și somnului. Anhedonia pare a fi un marker
foarte specific al depresiei la copiii mici, 57% dintre copiii cu depresie dovedind acest
simptom, spre deosebire de copiii aflați în grupuri psihiatrice sau grupurile de control ale
cursului de dezvoltare (Luby et al., 2002). Mai mult decât atât, activitatea lui Luby și a
colaboratorilor (2003) sunt notabile în contextul abordării relației dintre corelațiile biologice,
cum ar fi reactivitatea la cortizol și riscul genetic al familiei de a dezvolta tulburarea, în rândul
preșcolarilor.
Tulburări de comportament distruptiv (TCD). Studiul tulburărilor de comportament
disruptiv pune în evidență dificultatea în a distinge normalul de comportamentul problematic
din punct de vedere clinic care apare în timpul copilăriei timpurii, în timp ce unele
comportamente perturbatoare iau amploare în cadrul normatilității. Într-adevăr, unii cercetători
au pus la îndoială măsura în care problemele de comportament disruptiv pot fi evaluate cu
certitudine în această perioadă (Campbell, 1990) și dacă poate fi prematur diagnosticul unui
copil a cărui traiectorie de dezvoltare poate include diminuarea simptomelor fără intervenție.
În același timp, comportamentul disruptiv este cel mai frecvent motiv de trimitere a copiilor
mici la clinicile de sănătate mintală (Keenan & Wakschlag, 2000; Luby și Mogan, 1997;
Thomas și Guskin, 2001) și există din ce în ce mai multe dovezi conform cărora tulburările de
comportament pot fi diagnosticate la preșcolari (Keenan & Wakschlag, 2002). Deși se află
încă într-o etapă foarte timpurie de dezvoltare, Wakschlag și colegii săi (Wakschlag și Danis,
în presă) au o nouă tehnică interesantă de observație a tulburărilor de comportament disruptiv,
Schema de observație diagnostică a comportamentului disruptiv („Disruptive Behavior
Diagnostic Observational Schedule” - DB-DOS), care este modelată după Schema de
observație a comportamentului autist („Autism Diagnostic Observational Schedule (Lord și
colab., 2000). DB-DOS prezintă multiple oportunități de a provoca comportamente relevante
pentru diagnosticarea tulburărilor de comportament disruptive. DB-DOS include observații
structurate ale copilului în compania părintelui și a unui examinator, care este fie implicat în
ceea ce privește copilul, fie neimplicat (Wakschlag și Danis, în presă).
În ceea ce privește propria înțelegere a autorilor asupra evoluției tulburărilor specifice ce
apar timpuriu, este destul de probabil să fie dezvoltate instrumente suplimentare pentru
32
diagnosticare, care să permită clinicienilor și cercetătorilor să obțină informații importante
despre comportamente care să vină în sprijinul diagnosticului diferențial (adică sunt specifice
condițiilor de diagnostic). În mod evident, evaluarea prin utilizarea mai multor metode,
utilizând informații din mai multe surse este fundamentală pentru înțelegerea dezvoltării
copiilor mici. Mai mult, observațiile interacțiunilor părinte-copil sau îngrijitor-copil în mai
multe contexte trebuie considerate o componentă critică a oricărei evaluări a copilului mic în
ceea ce privește problemele socio-emoționale sau psihopatologiei. De asemenea, s-a pus în
discuție și faptul că pentru copiii foarte mici, evaluările repetate pe mai multor zile sunt
necesare pentru a surprinde în mod corespunzător spectrul de funcționare a copilului și a
familiei (Weston și colab., 2003).

Sumar și concluzii

În această lucrare am încercat să documentăm unele dintre progresele recente în

conceptualizarea și evaluarea problemelor socio-emoționale și comportamentale,
competențelor și psihopatologiei apărute timpuriu. Dovezi importante documentează faptul că
cei mai mici copii demonstrează psihopatologie semnificativă (cf. Del Carmen & Carter, în
presă; Emde, 1999; Zeanah, 2001; Zeanah et al., 1997). Având în vedere gama de noi
măsurători folosite în evaluare care au devenit disponibile în ultimii 10 ani, domeniul sănătății
mintale a copilului mic este pregătită pentru evoluții dramatice în ceea ce privește cunoașterea.
Este esențial să se realizeze studii epidemiologice pe scară largă, longitudinale, pentru a
informa cu privire la înțelegerea noastră față de cursul condițiilor psihopatologice în contextul
unui cadru normal de dezvoltare. Abordările de evaluare prin mai multe metode și din surse
multiple de informare sunt esențiale în copilăria timpurie, datorită incapacității copiilor mici
de a oferi propriile raportări și natura integrată a dezvoltării copiilor în contextele lor de
îngrijire. Selecția unor eșantioane reprezentative, de mari dimensiuni oferă posibilitatea de a
verifica sub-eșantioane ce oferă informații clinice obiective pentru sub-studii metodologice
intensive. Aceste sub-studii pot aborda capacitățile de dezvoltare cognitivă și lingvistică ale
copilului, și pot utiliza metodele de observație pentru a examina contextul relațional. Această
abordare oferă posibilitatea de unifica evaluărilor dimensionale și diagnostice și va furniza
informații critice pentru a aduce lămuriri cu privire la continuitățile și discontinuitățile în
dezvoltarea normală și atipică.
Există în prezent metodologia de evaluare, care servește la screeningul de rutină al copiii
foarte mici pentru probleme socio-emoționale și comportamentale, precum și întârzieri în
dobândirea competențelor în mediul pediatric, precum și în programele de intervenție
timpurie. Cu toate acestea, în ciuda beneficiilor pe termen lung și a potențialului de reducere a
costurilor pentru serviciile de identificare și intervenție timpurie, și barierele legate costurile
pe termen scurt și de cunoștințe în domeniu limitează în prezent implementarea pe scară largă.
Discuțiile cu pediatrii sugerează că una dintre cele mai mari bariere în ceea ce privește
screeningul este disponibilitatea limitată a surselor de referință pentru sănătatea mintală. Într-
adevăr, foarte puțini copii care sunt apreciați de părinți ca având probleme socio-emoționale și
de comportament ridicate primesc orice servicii de sănătate comportamentală (Horwitz și
colab., În presă). Există o nevoie neacoperită de a apela la servicii de sănătate mintală în
rândul copiilor care nu primesc trimitere către aceste servicii, precum și în rândul copiilor care
primesc servicii de intervenție timpurie pentru probleme de dezvoltare. Documentarea
nevoilor de sănătate mintală a copiilor mici poate promova instruirea profesioniștilor care au
competența de a trata copiii mici și familiile lor. Mai mult, disponibilitatea instrumentelor de

33
evaluare a problemelor socio-emoționale și comportamentale ar trebui să crească numărul de
studii care să se concentreze pe eficacitatea clinică și eficacitatea programelor de prevenire și
intervenție timpurie concepute pentru a promova sănătatea mentală pozitivă.
În concluzie, deși se înregistrează progrese semnificative în ceea ce privește
diagnosticarea copiilor mici, se poate susține într-un mod convingător intervenția atunci când
copiii mici prezintă o intensificare a comportamentelor problematice sau întârzieri în
dobândirea competențelor. Acest lucru este valabil în special atunci când copiii se confruntă,
de asemenea, cu expunerea la mai mulți factori contextuali de risc. Prin urmare, este important
să pledăm pentru schimbarea sistemului astfel încât diagnosticarea copilul să reprezinte o
portă de acces către intervenție. Pe măsură ce vom afla mai multe despre manifestările
precursorii sau prodromale ale psihopatologiei clinice, vom putea examina eficacitatea
abordărilor în ceea ce privește intervenția preventivă timpurie vizată.

34