Interviu ______________________________

NUME: PRENUME: Varsta: Religie: Etnie:

Status marital Copii Studii Status ocupational Locuinta Deces Sarcini pierdute
Singur/Casatorit/Divortat/Vaduv Nr. Gen/Varsta Rural/Urban Casa/Ap parinti/copii/
Comuniune consensuala Loc impreuna: DA NU Propr./Chirias/Tolerat partener/bunici Locul nasterii
Varsta Timpul
Varsta parintilor la nastere
Contact personal: Contact persoana suport:
Audit: Autoliza: Judiric: da / nu Anxietate: Depresie: Apatie: Psihoza: da / nu Gandirea:

Disfunctii sexuale:
Critica asupra consumului:
Motivul prezentei

Vestimentatia Igiena Facies Privirea Mimica Pantomimica

Ordonata/dezordonata; corespunzatoare/deficitara anxios/depresiv/vesel normala/trista/fixa/in gol normala/hipomobila normala/redusa/larga/hipermobila
Saracacioasa/excantrica paraziti/gatism/miros dezagreabil necaracteristic/incruntat absenta/hipomobila/vioaie hipermobila/paramimii imobila/hipomobila/manierisme
etc. halena alcoolica, acetonica, fetida natang/incruntat anxioasa/ostila/necrutatoare grimaserii/psitacism ticuri/stereotipii/bizarerii
Contact verbal si dialog Atitudinea perplex/inexpresiv detasata/ratacita/mirata inexpresiva imobila tremor distal
Spontan/usor/dificil/imposibil cooperanta/necooperanta/agresiva/ironica/insolenta/lamentativa/simulatoare/manipulatoare/prietenoasa/perplexa/indiferenta/adeziva/ambivalenta
Negativism verbal/solilocvie negativista/suspicioasa/ostila/revendicativa/dominatoare/demonstrativa/disimulatoare/duplicitara/docila/ciudata/inadecvata/preocupata/retrasa

Simptome prezente:

Cand ai functionat normal

ultima data? Cand te-ai
simti bine ultima data?
Care a fost primul semn al
schimbarii?
Episoade anterioare
Cand a fost prima oara
cand te-ai simtit asa? Ai
fost la medic imediat sau
mai mai tarziu? De ce ai
fost mai tarziu? Care a fost
diagnosticul?
Tratament anterior

Starea medicala:
Exista afectiuni medicale
diagnosticate? Tratament
medicamentos in prezent?
Internari? Probleme de
sanatate in prezent,
inclusive cele neadresate
unui medic? Diete? Detalii
Exista vreo legatura intre
consum/joc si problemele
de sanatate?
Imi doresc schimbarea comportamentului: Da / Nu
Alcool Substante psihoactive Gambling Shopping Tutun Cafea Cola Altceva:
Ma deranjeaza (0 – 10)
Sunt interesat sa fac o schimbare acum (0
– 10)
Doresc sa 1. Renunt; 2. Reduc; 3. Ma mai
gandesc; 4. Nimic; 5. Altceva ....
Sunt interesat sa intru in program (0 - 10)
Autoliza:
In ultima luna: V-aţi gândit că ar fi mai bine Aţi vrut să vă faceţi V-aţi gândit la Aţi avut un plan Aţi avut o tentativă Aţi incercat vreodata sa va sinucideti?
să muriţi sau v-aţi dorit să fi murit? 1 singur rău? 2 sinucidere? 6 de sinucidere? 10 de suicid? 10 4 S <5; M<10; C≥10
Istoric psihiatric: Da Ambulator- Internare/Nu Tratament: trecut /prezent Dezintoxicari:Da/Nu Sevraj:Da/Nu Convulsii:Da/Nu Delirum tremens:Da/Nu
Motiv

Mi-am administrat medicamente fara prescriptie medicala sau altfel decat mi-a prescris medicul: Da / Nu
Medicamente Perioada Consecinte medicale, sociale si financiare

Istoric terapeutic: Da Ambulator – Internare / Nu

Motiv incepere Tip terapie Perioada Eficienta Motiv intrerupere

Aspecte juridice:
Condus sub Tulburarea linistii Violenta Cercetat Dosare in Arestat Actiuni Nicio Altceva:
influenta publice verbalafizica de Politie instanta Timp/Motiv disciplinare data
Alcool

Droguri

Altceva

Situatii de risc:
Alcool

Droguri

Altceva

Apropiati consum problematic: Trecut Da / Nu

Persoana Perioada Consecinte medicale, sociale si financiare

Apropiati consum problematic: Prezent Da / Nu

Persoana Perioada Consecinte medicale, sociale si financiare

Vreun apropiat (parinte, frate, sora, bunic, copil, unchi, matusa, verisor, nepot) a avut vreo tulburare mentala (depresie, manie, psihoza, schizofrenie,
nevroza, anxietate severa, internari la psihiatrie, suicid sau tentative de suicid, comportament criminal): Da / Nu
Persoana Tulburare psihica Varsta Simptome, tratament, ce s-a intamplat cu aceasta (recuperat, continua tulburarea dar functioneaza,
imposibil sa munceasca, spitalizari multiple sau permanent)
Persoane care si-au exprimat ingrijorarea privind consumul meu: Da / Nu
Relatia Cum au exprimat si motivat Ingrijorarea lor este reala
Da Nu Motivatie

Persoane care isi doresc schimbarea mea: Da / Nu

Relatia Accept Cat este dispobilia?
Da Nu Motivatie

Substante:
Comportament Alcool Subs. psihoactive Gambling Tutun Cafea Pepsi/Cola Shopping Altceva:
Prima Varsta
oara
Durata

Proble Varsta
matic
Durata

Ultimul Data

Durata

Tip

Conte singuri
xt Prieteni
familie
Frecventa

Media zilnica

Motiv
Abstinenta

Perioada

In prezent consum

Cel putin o data am simtit ca este excesiv – ca pierd controlul

Am simtit efecte ale sevrajului

transpiratie, batai rapide ale inimii, tremor, insomnie, greata, varsaturi, halucinatii sau iluzii scurte rapide, activitate crescuta, convulsii, anxietate
disforie, oboseala vise intense rele, somn crescut sau scazut, cresterea apetitului alimentar, activitate accelerata sau incetinita, greata, varsaturi, dureri
musculare, secretii nazale abundente, transpiraie, diaree, cascat, febra, insomnie, dilatarea pupilelor, firele de par ridicate

Am simtit nevoia sa cresc cantitatea sau sa pun mai multi bani in joc ca sa obtin acelasi efect

Cel putin o data am consumt mai mult decat imi propusesem initial
 Substanta imi ocupa mult timp ca sa il procur, sa consum si sa ma recuperez dupa utilizare

Comportament Alcool Subs. psihoactive Gambling Tutun Cafea Pepsi/Cola Shopping Altceva:
Utilizarea substantei a determinat abandonarea unei sarcini importante sau a unor activitati de petrecere a timpului liber si de socializare, cum ar fi viata
acasa, cu prietenii etc.?

Utilizarea substantei mi-a cauzat stress si mi-a afectat functionarea astfel:

Am continuat sa utilizez substanta chiar daca stiam ca ulterior voi avea probleme fizice si psihologice

Substanta / jocul / cumparaturile ma preocupa – petrec mult timp gandindu-ma cum sa fac rost de bani sau rememorand propriile experientele ori
planificand noi ocazii cu amicii sau singur

Cel putin o data din cauza utilizarii substantei nu m-am dus la scoala, la serviciu sau am intarziat / am evitat / am uitat / am anulat / am amanat
indeplinirea unei activitati casnice / familiale / copii / sociale

Din cauza consumului au existat, cel putin o data, probleme sociale sau interpersonale
(ex. familia, rude, prieteni, colegi, sefi, necunoscuti)

Incercari Schimbare / Control De ce? Cand? Cum? Ai reusit? Cat timp?