Anamneza Cuplului

adaptare după Dan Dalton

Pentru prima ședință de cuplu vă rog să completați datele cât de detaliat

posibil, acesta va contribui la o mai bună înțelegerea a cazului dvs. Pentru a
vă ajuta să depășiți dificultatea emoțională prin care treceți.

Cum ați aflat de Cabinetul Individual de Psihologie „Consuela”?

Informații pentru identificare:

Numele partenerului A :

Vârsta:

Data și locul nașterii :

Ocupație:

Stare civila:

Religie :

Educație:

Etnie:

Casatorii anterioare:

Telefon:

Numele Partener B:

Vârsta:

Data, locul nașterii :

Ocupație:

Stare civila:

Religie :

Educație:

Etnie:

Casatorii anterioare:

Partenerii sunt căsătoriți ? sau nu ?

Copiii: (de la cel mai mare la cel mai mic, si cei decedați și sarcinile neduse
la termen. Pentru fam recăsătorite, scrieți toți copii fiecărui părinte și
indicate cu cine locuiesc ei.) Descriere scurta a copiilor :

Nume : M/F

Data nașterii :

Clasa:

Descriere:

Este ceva important de spus despre dvs. (problematici personale, de servici,

cu familia de baza, cu colegii cu rudele, etc) care poate afecta via ța de
cuplu?

Este ceva important despre familia dvs. de baza despre care crede ți că ar
trebui să știu? Există în istoria familiei dumneavoastră de baza dificultăți
emoționale sau psihologice, alcoolism sau alte dependente (de tutun, munca,
sex), sinucidere, crima, boli fizice grave, avorturi, sarcini pierdute, secrete,
tulburări mentale (boli mintale: psihoze: schizofrenie, psihoza maniaco
depresiva, paranoia, tulburări de personalitate (personalitate accentuata)
sau si depresie grava, depresie psihotică) ?
 

Dvs. aveți antecedente cu dificultățile menționate? (gânduri disperate, idei

de a va face rău sau dvs. sau altora?  Tentative? Consecințe ? Asociere cu
alcool sau droguri ?

Când ?

Probleme de sănătate personale :

Dificultăți de gândire?
Uz de substanța? Aveți vreo dependenta (sunteți dependent/a de alcool,
tutun, cafea, drog, munca, medicamente, sex sau altele ?) Daca da, cit
fumați/beți pe zi ? Cit munciți ?

De cîte ori faceți sex?

Tulburări de dispoziție (depresie, manie - dispoziție ridicată, euforică)?
Anxietate, comportament evitant sau hipervigilenta?
Acuze somatice (cefalee, gastrita, barborisme, tulburări gastrointestinale,
tulburări de apetit etc)?
Probleme sociale sau de personalitate ?
Episoade anterioare ? când? Ce simptome?
Remisie completa?

Medicamente (nume si doze)/Complianță/Efecte dezirabile

Efecte adverse

Ultima examinare medicala (fizica/psihologica):

Tratament psihiatric/psihoterapeutic/consiliere anterior/dezvoltare

personala/coaching/consultanta:

Consecințele bolii:

Maritale/sexuale
Sociale
Legale
Profesionale
Interese
Disconfort

Daca ați mai fost la dezvoltare

personala/coaching/consultanta/consiliere/psihoterapie/psihiatrie:

Nr de ani sau Nr de luni

Internări (când unde?)

Perioada petrecuta in spital

Nr de ani  sau Nr de zile

Problema prezenta așa cum o vede : Partenerul A :

Ce v-a motivat să stabiliți o ședință de cuplu ? De ce acum ?

Când a început dificultățile?

Ce altceva se întâmpla în acea perioadă?

Când este mai rău ?

Când este mai bine ?

Ce faceți legat de asta?

Cine este cel mai afectat?

Cine este primul care afla când se întâmpla ? Apoi cine ?

Cine este cel mai puțin afectat sau nu știe? De ce nu știe?

Cum va afectează asta pe dvs. ? (în relația cu sine, serviciul, familia extinsa,
prietenii, copiii)

De ce credeți ca se întâmpla așa?

Daca ați putea face ca relația dvs. sa fie așa cum va doriți, cum ar arata ea?
Problema prezenta așa cum o vede : Partenerul B :

Ce v-a motivat să veniți la o ședință de cuplu ? De ce acum ?

Când a început dificultatea prin care treceți ?

Ce altceva se întâmpla în acea perioada?

Când este mai rău, când este mai bine?

Ce faceți legat de asta?

Cine este cel mai afectat?

Cine este primul care afla când se întâmpla ? Apoi cine?

Cine este cel mai puțin afectat sau nu știe? De ce nu știe?

Cum va afectează asta pe dvs.? (în relația cu sine, serviciul, familia extinsa,
prietenii, copiii)

De ce credeți ca se întâmpla așa?

Daca ați putea face ca relația dvs. să fie așa cum va doriți, cum ar arata ea?

Ați putea descrie un exemplu specific legat de problem?

Ați mai apelat la consiliere/consultanta/dezvoltare personala/psihoterapie etc

pentru aceasta problema in trecut? când? Cu cine?

V-a recomandat cineva atunci? De ce?

Care a fost rezultatul dezvoltării
personale/coachingului/consilierii/psihoterapiei ? Ce ați câștigat?

când s-a terminat terapia?

Ce v-a plăcut si ce nu v-a plăcut?

Stresori personali, cuplu, familie in ultimul an? (ex : nașterea unui copil,
schimbarea locului de munca, separare, boala, deces)

Aveți anumite griji legate de abuzul de alcool, droguri, altele?

Are unul dintre parteneri probleme de sănătate? Face tratament medical?

Medicație si doze.

Cine administrează finanțele? Exista ceva ce ați schimba în această

privința?

Cine se ocupa de relațiile cu familiile extinse (rude)? E ceva ce a ți schimba

în aceasta privința?
Cum luați deciziile majore? E ceva ce ați schimba in aceasta privin ța?

Sunteți de acord în legătura cu educația copiilor? Ce faceți când nu sunte ți

de acord?
E ceva ce ați schimba in aceasta privința ?

Cum vedeți rolul dvs. in relație? E ceva ce ați schimba în aceasta privin ța ?

Ce faceți când petreceți timpul împreuna ? E ceva ce ați schimba în această

privința ?

Cum este relația dvs. sexuala ? E ceva ce ați schimba în aceasta privin ța?

Așteptări de la ședințe dezvoltare personala/consultanta/consiliere/coach

etc:

 
 

De unde credeți dvs. că vin problemele dvs.?

Care este scopul ședințelor, care sunt obiectivele dvs.? Ce vă preocupă cel
mai mult?

Ce ar fi diferit daca dvs. nu ați avea problemele actuale? Concret.

Cit timp credeți ca va dura până când va fi mai bine ?

Cum vom ști ca am terminat consultanta/dezvoltarea personala ? Concret.

Ce vi s-ar întâmpla dacă ați ști că ședințele și-au atins scopul?

 *   Obiectivele- scopuri pentru schimbare

 - e necesar ca obiectivele sa fie orientate spre un scop pozitiv
- veți decide asupra schimbării pe care doriți s-o realizați
- formularea obiectivului/obiectivelor sa fie formulate în cuvinte pozitive, nu
negative ! (nu veți spune „ vreau sa nu mai am depresie” - ci vreau sa mă
simt bine in pielea mea, sa mă bucur de viața și asta se concretizează prin
zâmbet pe buze, capacitatea de a merge cu prietenii și a mă bucura de
familia mea, a merge la plaja si a mă bucura de acele clipe, a merge drept
etc)
- este nevoie ca obiectivul sa fie realizabil ! (Daca o pers vrea sa slăbească in
1 luna 20 de kg - acesta este un obiectiv irealizabil, irealist ...si duce spre
eșec)
- deci verificați - daca obiectivul este realizabil si vedeți de ce ave ți nevoie
sa îl atingeți !
- scopul sa fie observabil si specific, nu general (dvs. și persoanele din
anturaj - sa poată să spună ca v-ați schimbat, să observe)
Concret cum veți arata, cum va veți simți, cum va fi atitudinea dvs după
realizarea obiectivului?
- schimbarea sa fie ecologica - adică sa fie buna si pentru dvs. și cit se poate
si pentru apropiații dvs - verificați - ce semnifica acea schimbare pentru
anturaj – De ex daca vreți sa va lăsați de servici si sa faceți o facultate   si nu
o sa mai aveți bani o perioada, e un scop realizabil ? pentru familia dvs ?
- verificați obiectivul - prin semne fizice - când și cum veți ști, dvs. si alții când
s-a realizat schimbarea dorita ? Specificați clar si amănunțit ce anume veți
putea vedea si auzi, dvs ,  ceilalți, la dvs , diferit.
- este nevoie ca schimbarea sa fie ok pentru dvs ca persoana, adecvata la
situația dvs si capacitatea dvs si sa nu satisfacă o plăcere a altuia din
familie - de ex ! (De altfel - nici nu se primește o persoană în terapie - dacă
mama, tata, soțul sau alta ruda vrea ca ea sa vina ! )
- verificați ce costuri implica schimbarea dvs (de ex : pentru o femeie - de
etnie romă - țiganca - a avea încredere in ea, a fi mai stăpâna pe via ța ei, a
face scoală - implică să se rupă de etnia ei - asta poate fi un cost!) Deci
verificați daca vreți sa va schimbați cu aceste costuri implicate.
- ce este nevoie sa faceți concret?  

Ce persoane v-ar putea ajuta in aceasta schimbare?

Obiectivele- scopuri pentru schimbare partenerul B

 - e necesar ca obiectivele terapiei sa fie orientate spre un scop pozitiv
- vei decide asupra schimbării pe care dorește s-o realizeze

Concret cum vei arata, cum te vei simți, cum va fi atitudinea ta după
realizarea obiectivului?
- schimbarea sa fie ecologica - adică sa fie buna si pentru tine si cit se poate
si pentru apropiații tai - verifica - ce semnifica acea schimbare pentru anturaj

- schimbarea trebuie sa fie ok pentru tine ca pers, adecvata la situația ta si

capacitatea ta si sa nu satisfacă o plăcere a altuia din familie - de ex ! De
altfel - nici nu se primește o pers in terapie - daca mama, tata, soțul sau alta
ruda vrea ca ea sa vina !
- verifica ce costuri implica schimbarea ta

Ce persoane te-ar putea ajuta in aceasta schimbare a ta?

Angajamentul dvs pentru schimbare:
Considerați ca rolul dvs. aici este in totalitate voluntar?
Cit de urgenta este nevoia dvs. de schimbare ?
1 ..........................................................................................................................1
0
când vă confruntați cu o schimbare cum va adaptați de obicei?

Lent, treptat, rapid ?

Cit de multa speranța aveți că vă puteți schimba?

1........................................................................................................................10

Cine vă va sprijini să faceți schimbările preconizate?

Ce calități aveți care să vă ușureze schimbarea?

Ce obstacole va pot ieși in cale?

Ce “compromisuri ați putea fi obligat/a să faceți ca să realizați schimbarea?

De la 1 (unde 1 e ”foarte puțin”) până la 10 (foarte mult) cit de pregătit/ă

sunteți :
a. Să vă atacați propriile concepții și atitudini, chiar daca sunt adânc
înrădăcinate?
b. Să vă abandonați concepțiile și comportamentele auto restrictive, care
vă sabotează evoluția?
c. Sa perseverați în perioadele dificile?
d. Sa va reexaminați valorile și opțiunile în momentele dificile?
e. Sa vorbiți despre eventualele temeri și griji care v-ar putea tine pe loc
sau da înapoi?
f. Sa testați noi comportamente?
g. Sa acceptați responsabilitatea pentru rezultatele programului propus in
sesiuni?