EVALUAREA INITIALA COMPREHENSIVA - DAN DALTON , PH.

D
DATA EVALUARII INITIALE: ADRESA CURENTA:

TEL.ACASA: TEL.PARTENER A: TEL. PARTENER B:

CONSILIER / TERAPEUT: INFORMATII PENTRU IDENTIFICARE NUMELE PARTENERULUI A:

VARSTA:

DATA NASTERII:

OCUPATIA :

STAREA CIVILA:

RELIGIA: ETNIA:

EDUCATIA: CASATORII ANTERIOARE:

PARTENERII SUNT CASATORITI UNUL CU CELALALT? DACA DA , DATA CASATORIEI:

DA

NU

COPIII (de la cel mai mare la cel mai mic , includeti n.n. decedati si sarcinile neduse la termen. Pentru familii recasatorite, scrieti toti copiii fiecarui parinte si indicate cu cine locuiesc ei. Dupa lista copiilor, cereti o scurta descriere a fiecarui copil, in cateva cuvinte). NUMELE DATA NASTERII M/F IN CLASA DESCRIERE

CUM ATI AFLAT DESPRE SERVICIILE NOASTRE?

PROBLEMA PREZENTA ASA CUM O VEDE: Ce va aduce astazi aici? De ce acum?

PARTENERUL A:

Cand a inceput ?

Ce altceva se mai intampla in acea perioada?

Cand este mai rau, cand este mai bine?

Ce faceti legat de asta?

Cine este cel mai afectat?

Cine este primul care afla cand se intampla? Apoi cine?

Cine este cel mai putin afectat sau nu stie? De ce nu stie?

Cum va afecteaza asta pe dvs? (urmaritit impactul pe sarcinile vietii)

De ce credeti ca se intampla asa?

Daca ati putea face ca relatia dvs. sa fie asa cum doriti, cum ar arata ea?

PROBLEMA PREZENTA ASA CUM O VEDE: Ce va aduce astazi aici? De ce acum?

PARTENERUL B:

Cand a inceput?

Ce altceva se mai intampla in acea perioada?

Cand este mai rau, cand este mai bine?

Ce faceti legat de asta?

Cine este cel mai afectat?

Cine este primul care afla cand se intampla ? Apoi cine?

Cine este cel mai putin afectat sau nu stie? De ce nu stie?

Cum va afecteaza asta pe dvs? (urmariti impactul pe sarcinile vietii)

De ce credeti ca se inpampla asa?

Daca ati putea face ca relatia dvs. sa fie asa cum va doriti, cum ar arata ea?

( Notati cine raspunde la intrebarile ce urmeaza) Ati putea sa descrieti un exemplu specific legat de problema ?

Ati mai apelat la psihoterapie pentru aceasta problema in trecut? Cand ? Cu cine?

V-a recomandat cineva atunci? De ce?

Care a fost rezultatul psihoterapiei? Ce ati castigat?

Cand s-a terminat terapia?

Ce v-a placut si ce nu v-a placut?

Aveti anumite griji legate de abuzul de alcool, droguri sau altele?

Are unul dintre parteneri probleme de sanatate ? face tratament medical? Medicatie si dozele

SARCINILE VIETII Cine administreaza finantele ? Exista ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

Cine se ocupa de relatiile cu familiile extinse (rudele dvs.)? E ceva ce ati schimba in aceasta privinta ?

Cum luati deciziile majore ? e ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

Sunteti de acord inn legatura cu educatia copiilor? Ce faceti cand nu sunteti de acord? Este ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

Cum vedeti rolul dvs in relatie? E ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

Ce faceti cand petreceti timpul impreuna? Este ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

Cum este relatia dvs sexuala? Este ceva ce ati schimba in aceasta privinta?

ASTEPTARI DE LA TRATAMENT Ce pot face pentru dvs. ?

Cat timp este necesar pentru a fi mai bine?

Cum vom sti cand am terminat?

Ar mai trebui implicat si altcineva?

SUMARUL CLINIC Observatiile terapeutului legate de interactiunea cuplului in timpul sedintei. (daca exista un pacient identificat; stau apropiati sau departati; incearca cineva sa fie impaciuitor; daca I se adreseaza unui dintre parteneri, celalalt raspunde pentru el/ea, etc)

Se afla cuplul intr-o tranzitie in ciclul vietii ? Daca da, care este aceasta si cum se descurca partenerii cu ea?

Care este scopul simptomelor? Permit acestea siguranta , cautarea distantei, etc ?

Ce modalitati de terapie pot fi luate in considerare si de ce ? (de familie, maritala, individuala, etc)

Ce stil terapeutic ar putea fi cel mai potrivit? (structural, adlerian, cognitive, CBT, etc)

Stresori in ultimul an. Mentionati orice agenti stresori de viata si / sau tranzitii pe care le-a experimentat clientul in ultimul an; ex. Nasterea unui copil, schimbarea locului de munca, separarea , boala, deces.

DIAGNOSTIC DSM IV (includeti codul si denumirea ) Partener A Axa I Axa II Axa III Axa IV Axa V

Partener B

INDEXUL DE SEVERITATE CLINICA (INCERCUITI UNUL) 1. Probleme minore. Posibil sa se resolve in maxim 3 sedinte.

2. Problema pe termen scurt: posibil sa se resolve in maxim 8 sedinte.

3. Problema moderata: are nevoie reala de terapie/consiliere pe termen lung, insa putin probabil sa se agraveze fara terapie/consiliere.

4. Problema severa: trebuie tratament rapid, are potential de agravare.

5. Probleman extrema: o situatie de criza, trebuie examinata imediat.

PLANUL DE TRATAMENT [] TERAPIE DE FAMILIE [] TERAPIE DE CUPLU [] TERAPIE INDIVIDUALA [] TERAPIE DE GRUP [] TESTARE, EVALUARE (SPECIFICATI) [] RECOMANDARE PENTRU GRUP DE SUPORT SAU ORGANIZATIE DIN AFARA ACESTEI CLINICI (SPECIFICATI) SCOPURI PROPUSE PENTRU TRATAMENT 1 2 3 4

Semnatura evaluatorului