GHID DE EVALUARE CLINICA

1. Date de identificare
*Feminin, 30, educatoare, Gradinita privata

2. Motivele prezentarii la consult

* Motivele asa cum sunt ele expuse de pacient. - Autocunoastere, dezvoltare
personala
* AICI se adauga si datele de observatie (vezi ghid de observatie).
* Daca pacientul este copil, informatiile anamnestice se obtin de la parinti sau se
valideaza cu informatii de la acestia.
* Se insista asupra stabilirii datei aproximative (an, perioada) a particularitatilor
situationale in care au aparut primele simptome, primele senzatii de disconfort.
* In masura in care este necesar si posibil se pot valida aceste informatii prin interviuri cu
membrii familiei

3. Parcurs familia, cuplu si grup social, context familial = Anamneza

* Se utilizeaza interviul comprehensiv.
* Scop : stabilirea cauzelor/originea simptomelor declarate din detalii biografice.
* Intrebarile se pot asocia cu analiza analiza viselor si interpretarea actelor ratate sau
asociatiile libere.
* Capitole : 1.Familia de origine ; 2. Evolutia personala ; 3. Nivelul material si modul
de viata actuala ; 4. Antecedentele psihopatologice personale si heredocolaterale 

1.Familia de origine
 Profesia si ocupatia parintilor – ambii parinti sunt administratori ai unei firme
 Varsta parintilor la nasterea pacientului – mama 22, tata 25
 Conditii de trai: casa, rude prezente in casa in afara de parinti – a locuit la casa in
mediul rural, doar cu parintiisi fratele cu 2 ani mai mic
 Locul nasterii, cine l-a crescut; daca altcineva in locul parintilor cine si de ce, cit
timp si reinsertia in familie / coordonate afective. - a fost crescuta de parinti la
Arad. De la 4 luni a fost lasata des la vecini cateva ore pe zi cand mama era la
serviciu. La varsta de 1,5 ani a stat cu bunica pt 2 luni, departe de familie. Mai
tarziu si-a petrecut in fiecare an 2 luni la bunica, pe perioada vacantei.
 Atmosfera in casa: neconflictuala
 Relatiile dintre parinti: mama a fost mai implicata si autoritara, tatal mai absent si
mai putin autoritar.
 Numarul copiilor in fratrie, pozitia pacientului – 2 copii, pacienta este sora mai
mare
 Relatiile cu parintii si fratii – obedienta si intelegatoare, autonoma,
responsabilizata cu sarcini casnice in familie, rol de sora mai mare protectiva,
copil parentificat
 Fuga de acasa (Ati incercat vreodata sa fugiti de acasa) si de ce. Daca situatia
respective s-a perpetuat (Care au fost motivele) - nu a fugit de acasa.
 Reprezentarea pe care a avut-o asupra imaginii socio-culturale a familiei. Modelul
familiei de origine, religie si nivel de credinta (tabu-uri si inhibitii). - e important
ca lumea sa ne respecte , mama credincioasa si avea asteptarea ca si copiii sa o
urmeze.
 Reprezentarea esenţiala/dominanta, modelul dominant (vezi teoria atasamentului)
– atasament nesigur-anxios
 Alte valori care au influentat evolutia (cel mai mult anii copilariei si
adolescentei): apartenenta etnica; normele culturale ale comunitatii; valori, norme
ale familiei. - ne sustinem si ramanem impreuna orice ar fi, ii ajutam pe altii cum
putem, muncim din greu, intotdeauna se poate mai mult, banii sunt mai importanti
decat experientele, sinceritatea e o valoare importanta, nu e in regula sa fii
emotional ci e important sa fii puternic, rational si practic.
 Boli in familie, cine, grad de rudenie, prezenta in casa, efecte asupra evolutiei
clientului. Informatii despre patologii prezente la oricare membru al familei si/sau
persoane care au influentat prin prezenta evolutia persoanei (= antecedente
 heredolaterale) – mama stresata si anxioasa, tatal indisponibil emotional si
absent.
2. Evolutia personala
 Evolutia scolara ( disciplina scolara, preferinte pentru anumite materii ; optiunea
pentru profesie, de ce (motivatie), daca a fost sustinut, influentat in aceasta
optiune; de cine a fost influentat (autoritatea) ; profesii exercitate anterior;
motivele pentru care au parasit un loc de munca; relatia cu colegii; recompense
sau penalizari; interese pentru viitor/proiecte ; pentru barbati (+35 ani) – intrebari
referitoare la stagiul militar.
- a urmat profilul umanist, nu se descurca la stiintele exacte, prefera limbile
starine si literatura, activitati extracurriculare
- initial a studiat dreptul influentata de dorinta tatalui de a-si alege o profesie
banoasa si respectata, dar a renuntat la facultate si a studiat psihologia. Aceasta
alegere a fost acceptata, a fost incurajata mai mult de mama decat de tata care a
oferit doar sustinere financiara.
- a lucrat in domeniul Resurselor Umane unde a fost apreciata si promovata ca si
coordonator al unei echipe. A parasit locul de munca din corporatie pentru ca nu
se mai regasea in responsabilitatile ce ii reveneau si din dorinta de a profesa ca si
psihoterapeut. A mai profesat si ca educator.
 Evolutia relatiilor interpersonale in cadrul grupului de aceeasi varsta; - are relatii
de prietenie de durata si perioade in care creaza legaturi noi cu prieteni, insa
temporare. Nu mentine activ legatura cu ceilalti.
 Conflicte si situatii neconflictuale; - conflicte uneori cu fratele mai mic. Evita
conflictele, iar cand apare un conflict tinde sa il aplaneze asumandu-si vina sau il
escaladeaza reprosand.
 Viata sexuala – buna
 Relatii anterioare (relatiile de cuplu in liceu, facultate si stabilitatea acestora);
motivele angajarii in relatii si al intreruperii acestora – Prima relatie de cuplu a
inceput in liceu si a durat pana la varsat de 24 de ani. Au locuit impreuna pe
eprioada facultatii, iar in ultimii 2 ani au continuat relatia la distanta. S-au
despartit dupa ce pacienta a decis sa se mute intr-o alta tara pt a fi cu partenerul.
 Dar el a incheiat relatia pe motiv ca isi doresc lucruri diferite (el focusat pe
cariera, ea isi dorea sa intemeieze o familie), insa el a avut o alta relatie in paralel
pe care a ascuns-o. A avut relatii pasagere cativa ani. A avut o relatie de 4 luni,
dar a incheiat-o pentru ca era o sursa de stres si nu putea sa il accepte pe partener
care era dependent si pasiv-agresiv.
 Relatia de cuplu actuala, casatorit/uniune liber consimtita; copii/virste si relatia cu
acestia ; relatia cu socrii , parintii in prezent.- In prezent e intr-o relatie de cuplu
(necasatorita) in care apar des conflicte si care a inceput la scurt timp dupa
incheierea celeilalte. Partenereul era angajat intr-o alta relatie la care a renuntat
tarziu. Au trecut prin o serie de despartiri si au reluat relatia dupa cateva luni. In
prezent relatia este tensionata si un motiv de stres.

3. Nivelul material si modul de viata actual

 Nivelul veniturilor in raport cu cerintele proprii si ale familiei, proiecte raportate
la familie – are un venit mic in raport cu cerintele proprii, este sustinuta de
familie. Familia are venituri crescute si se axeaza pe munca si castig. Pacienta nu
este atat de mult focusata pe bani si ar dori sa faca ceea ce ii face placere
indiferent de nivelul veniturilor, dar se simte vinovata si datoare fata de familie.
 Locuinta, utilizarea timpului liber – locuieste intr-un apartament. In timpul liber
face drumetii, face cursuri de dans, yoga, plimbari, picteaza, citeste, se intalneste
cu prietenii.
 Comportamente, adica manifestari individuale in diverse imprejurari ale activitatii
cotidiene, profesie, familie, timp liber. - prefera sa stea singura, tine legatura rar
cu familia, din punct de vedere profesional sustine ca ar trebui sa realizeze mai
mult, in timpul liber pierde mult timp pe activitati practice/casnice sau activitati
inutile dar care ii fac placere.
 Proiecte, planuri, aspiratii, obiective in familie si viata profesionala. - obiectivul
ei este sa isi creasca veniturile, sa nu o mai sustina familia, sa isi dedice mai mult
timp profesiei si sa fie implinita profesional. Isi doreste sa aiba o relatie de cuplu
armonioasa si sa intemeieze o familie in viitor.
  Surse de conflict – relatia de cuplu prezenta. Conflict interior referitor la
veniturile financiare si cariera.

4. Evolutia patologica, primele manisfestari pina in prezent –sumar

 Virsta si contextul debutului;
 Istoric terapeutic (daca este cazul) – este in proces terapeutic
 Istoric medical (daca este cazul)
 Evolutia patologiei (episodica sau continua) asociat cu…….,durata, evolutie, etc
 Antecedente personale, antecedente heredo-colaterale, antecedente
psihopatologice

4. Diagnostic ipotetic/prezumtiv

5. Probe aplicate pentru precizarea diagnosticului si rezultate

(analiza coralativa)

6. Diagnostic DSM/ICD

7. Diagnostic diferential

8. Conceptulizarea cazului /  maxim ½ p

Sumarizarea informatiilor în termeni psihologici, factori favorizanti, precipitanti,
declansatori
II. Raport de Psihodiagnostic şi Evaluare Clinică (Examinare
Psihologică)

1. Informaţii despre client:

Nume şi Prenume (sau cod)………………………….

2. Obiectivul psihodiagnosticului şi evaluării clinice:

Psihodiagnosticul şi evaluare clinică are ca scop identificarea stărilor psihologice
de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de etiopatogeneza si/sau
de sanogeneza cu relevanta pentru…………………………..

3. Descrierea succintă a componentelor psihologice:

 Nivel Subiectiv/Emoţional (inclusiv Satisfacţia/Calitatea vieţii)
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Cognitiv
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Comportamental
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel Psihofiziologic
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel de Personalitate şi Mecanisme Defensive/Adaptare
Ce s-a evaluat? & Cu ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe şi/sau
interviuri clinice)
 Nivel de Relationare Interpersonală
4. Structura axială DSM/SCID (are implicaţii formale/legale doar dacă este
confirmată de un medic psihiatru)
 Axa I
 Axa II
 Axa III
 Axa IV
 Axa V (indicele GAF)

5. Concluzii (Sumarizarea informatiilor în termeni psihologici ; Concluziile vor fi

derivate deductiv şi/sau inductiv din testele/sarcinile/probele şi/sau interviurile clinice
utilizate):
« În urma psihodiagnosticului şi evaluării clinice s-a constat ca/urmatoarele………. »

6. Recomandări (Implicatii ale concluziilor pentru obiectivul psihodiagnosticului

şi evaluării clinice; pot fi acesibile, cu acordul pacientului unor terţe părţi, în funcţie
de contextul în care se face psihodiagnosticul şi evaluarea clinică ; Recomandările vor
fi derivate deductiv şi/sau inductiv din concluziile formulate; vor fi
evitaţi termeni categorici, decizii non-psihologice (se fac doar recomandări asociate
obiectivului examinării psihologice clinice pe baza unor informaţii psihologice
formulate în concluzii ):
« În urma concluziilor psihodiagnosticului şi evaluării clinice recomandam ……… »
III. Observatia

Pe parcursul interviului anamnestic. Foarte importanta prima impresie !

Principalele domenii de observatie si explorare clinica

1. Expresia si tinuta persoanei (atitudinea ; modul de a se imbraca ; mimica ;
calitatea discursului ; pantomima/miscarile corpului ; reactiile la prima intilnire cu
terapeutul ; conduitele de opozitie, cooperare, indiferenta) ; intelegerea propriei
situatii*; evocarea simptomelor cu agitatie, apatie, etc)
2. Nivelul de mobilizare al gindirii (bogatia vocabularului; capacitatea de a rationa,
memorie, nivelul de adecvare a rationamentului la realitate ; inteligibilitatea
discursului ; lentoarea sau accelerarea ritmului gindirii, delir…)
3. Comportamentul (agitatie, agresivitate, retragere, hiperactivitate, automutilare,
inclusiv mincatul inghiilor; conduite delicvente ;
tentative de fuga* , de suicid*, etc)
4. Constiinta de sine si a mediului (claritatea si constiinta de sine ; constientizarea
altora ; identificarea interlocutorilor ; intelegerea ; atentia ; vigilenta ; orientarea
spatio-temporala)
5. Dispozitie bazala (depresiva, excitatie, colerica, euforica, constanta,
schimbatoare..)
6. Conduita alimentare, calitatea somnului, igiena proprie (neglijenta in igiena,
somnambulism*, anorexie*, bulimie*)
7. Relatii sociale (prieteni*, familie*, integrare profesionala*, integrarea in grup*)
8. Viata afectiva si sexuala (investitii afective*, epuizare*, hipersexualitate,
impotenta*, frigiditate*)
9. Somatic / somatizari (dureri*, tulburari senzoriale*, maladii diverse*…)
De multe ori este necesar un consult medical.
IV. Raport psihologic (anamneza + diagnostic + observatie)

1. Istoricul cazului (aprox. 750 cuvinte)

A. Date de identificare
B. Acuze principale
C. Istoricul tulburǎrii prezente (simptome emoţionale, comportamentale,
cognitive, fiziologice, mecanisme coping, stresori curenţi)
D. Isoricul psihiatric
E. Istoricul personal şi social
F. Istoricul medical
G. Status mental
H. Diagnostic DSM IV

2. Formularea cazului (aprox. 500 de cuvinte)

A. Factori precipitanţi
B. Examinarea cogniţiilor şi comportamentelor actuale
C. Examinarea longitudinalǎ (evoluţia în timp) a cogniţiilor şi
comportamentelor
D. Aspecte positive ale subiectului
E. Ipoteza de lucru

3. Planul terapeutic (aprox. 250 cuvinte)

A. Listarea problemelor
B. Scopuri terapeutice

Numele, prenumele si afilierea psihologului