Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Varsta: 33 ani
Data consultatiei :
Trimis de:
Tratamentul este ales în principal pe baza simptomelor pe care ni le comunicaţi. Pentru a putea găsi tratamentul cel mai potrivit, trebuie să știm toate detaliile
despre boala dumneavoastră. Trebuie de asemenea să înțelegem tot ceea ce vă caracterizează ca individ şi vă deosebeşte de ceilalţi. Aceasta include reacții la
diverși factori, istoricul bolilor dvs. şi al familiei, precum şi constituţia dvs. mentală.
De aceea vă vom adresa mai multe întrebări. Fiecare dintre acestea are o semnificaţie precisă pentru noi. Nici una dintre aceste întrebări nu este fără rost. Se
poate întâmpla ca tocmai ceea ce credeţi că nu are legătură cu suferinţa dvs. să ne conducă la aflarea celui mai potrivit remediu.
Pentru alegerea tratamentului sunt importante detalii precise ale simptomelor pe care le aveţi.
De aceea trebuie să vă simţiţi liberi şi să fiţi sinceri şi deschişi când completaţi chestionarul, astfel încât să ne oferiţi informaţia cât mai completă asupra
fiecărui punct.
Vă rugăm să citiţi fiecare întrebare cu atenţie, să vă gândiţi, dacă e necesar să vă consultaţi cu cei care vă cunosc mai bine şi în final să răspundeţi complet.
INDICATII DE COMPLETARE:
Va rugam completati cu ALTA CULOARE sau sa evidentiati cu alta culoare(de ex.:durere de cap)raspunsurile care vi se potrivesc.
Daca la un anumit capitol aveti si alte simptome decat cele mentionate in chestionar, va rog sa le descrieti; de asemenea daca aveti
simptome ciudate, rare, neobisnuite care nu sunt mentionate in chestionar, va rog sa le precizati si pe acestea ; s-ar putea sa fie cele mai
importante!
In cazul in care motivele consultatiei sunt de natura psiho-emotionala, descrieti-va detaliat suferinta,incercand sa precizati si factorii agravanti/
amelioranti/ declansatori ai suferintei:......................................................................................................................
In cazul problemelor de natura fizica,corporala, va rog sa precizati pentru fiecare problema in parte:
PROBLEMA NR..........
Diagnosticul alopat,daca exista ,si eventualul tratament alopat sau de alta natura
Cand a debutat problema respectiva
Localizarea exacta a suferintei
Senzatia locala(arsura, intepatura, mancarime, junghi, apasare, zdrobire, tragere,
pulsatie etc)
Factorii care agraveaza suferinta(a se vedea in lista de mai jos cateva exemple de
factori agravanti)
Factorii care amelioreaza suferinta( nu ma refer la medicamentele pe care le luati; a
se vedea in lista de mai jos cateva exemple de factoru amelioranti)
- factorii climatici(legati de vreme,temperatura: frigul, caldura, umiditatea, schimbarile de vreme, vantul, curentul , aerul conditionat etc),
- factori legati de timp: in ce momente ale zilei/ noptii/ anului se agraveaza sau se amelioreaza suferinta
- factorii emotionali, daca suferinta e declansata/agravata/ameliorata de anumite emotii; care sunt acestea?
- factori hormonali, de ex relatia suferintei cu relatiile sexuale, sau , la femei, relatia cu per menstrelor sau menopauzei
- factori de alimentatie(rel cu mesele, cu lipsa meselor, cu anumite alimente(precizati care ?), cu temperatura alimentelor/ bauturilor)
- factori de miscare: repausul, miscarea lenta, miscarea rapida , pozitii vicioase etc
VA RUGAM SA MENTIONATI:
Enumerati suferintele care s-au repetat de-a lungul timpului Infectie urinara,
(recurente sau cronice)
Boli auto-imune Nu
Alergii la nivelul pielii sau mucoaselor; descrieti reactia si Da, am o dermatita la picior, care s-a lichefiat si piele e un pic intarita. In prezent
factorii la care sunteti alergic folosesc Dermovate si crema hidratanta, si iau vit D3, E si A. Iar in jurul nasului
am o zona mai rosie de la dermatita seboreica.
Osteoporoza Nu, dar mama are un inceput
Sunteti fumator?Cate tigari fumati/zi? Nu fumez dar am fumat 13 ani pana acum 2 ani
Cat alcool consumati ? Foarte rar ( cam o data la 2 saptamani) beau 1-2 pahare de prosecco
Ce tratament medicamentos urmati in prezent?
ISTORIC FAMILIAL;
MAMA
TATA Pseoreazis, ulcer
BUNICUL MATERN
BUNICA MATERNA
BUNICUL PATERN
BUNICA PATERNA
FRATII, SURORILE
COPIII
ALTE RUDE
Suportati mai bine: frigul sau caldura(in general sau in anumite parti ale
corpului)?
Cum aveti extremitatile palmele si talpile: reci / calde / fierbinti /
senzatie de arsura?
Se modifica noaptea temperatura extremitatilor sau a corpului?
Aveti senzatie de frig / caldura in anumita parte a corpului in anumit
moment?
Care e cea mai frecventa Adormiti somn Dormiti adormiti vise, exista alta problema care va
problema cu somnul ?: greu superficial cu suficient, dar usor , dar va cosmaruri afecteaza somnul, de ex dureri,
multe treziri somnul e treziti la griji, frica, sufocare etc(detaliati)
la orice neodihnitor anumita ora
zgomot si nu mai
adormiti
decat spre
dimineata
ALIMENTATIA:
Aveti sete mare sau mica?( atentie! Sete=dorinta de apa, nu de alte bauturi)
Cat beti o data si cat de des?
Precizati alimentele:
Preferate in mod deosebit (pe care simtiti nevoia sa le mancati des,chiar zilnic, si
pe care le-ati alege daca ati pleca pe o insula pustie):
VA RUGAM SA DESCRIETI CARACTERELE MENSTRELOR SI CICLULUI MENSTRUAL, CHIAR SI IN CAZUL IN CARE SUNTETI LA
MENOPAUZA:
ce culoare are sangele menstrual: inchisa/deschisa ? ce caracter are sangele menstrual, e fluid sau vascos?
Aveti cheaguri in sangele menstrual ? Cat de mari(cat unghia, cat o cireasa, o nuca, mai mari etc)
Ce probleme aveti inainte de instalarea menstrei (oboseala, cefalee, agitatie, iritabilitate, depresie, plans ,
retentie de apa, umflarea sanilor etc?)
Daca aveti dureri, precizati localizarea lor si cand apar acestea( inainte/in timpul menstrei)?
Ce agraveaza sau amelioreaza durerile?( de ex caldura locala, pozitia ghemuita)?
Se amelioreaza sau se agraveaza durerile odata cu instalarea fluxului menstrual ?
Exista o relatie intre dureri si intensitatea fluxului menstrual, adica va simtiti usurata sau agravata de
instalarea fluxului menstrual?
ce alte simptome insotitoare aveti in timpul menstruatiei : senzatie de lesin, varsaturi , transpiratii – reci sau
calde? ,frigulozitate, frisoane, cefalee , oboseala marcata, herpes, modificarea comportamentului etc?
La ce varsta ati avut prima menstruatie?
CAP
DIGESTIV:
CUM AVETI SCAUNUL?Predomina tendinta la constipatie sau diaree sau alternanta diaree-
constipatie?
Contine scaunul: alimente nedigerate, mucus, sange ?
Aveti probleme legate de peristaltism?Trebuie sa faceti efort sa evacuati scaunul chiar daca
este moale?
Aveti des BALONARI ?in ce parte a abdomenului va balonati mai mult ?
Faceti des CRIZE BILIARE cu dureri de cap , greturi , varsaturi , durere sub coaste in partea
dreapta ?
Sunteti sensibil la mirosuri neplacute, de tigara sau chiar de flori, parfum etc?
Aveti dureri abdominale? Ce caracter au( crampa, colica, intepatoare etc) Ce amelioreaza si ce
agraveaza( caldura, apasarea puternica, flectat in fata, flectat in spate etc)?
Vi se deranjeaza digestia sau faceti crampe, colici abdominale daca va enervati sau va suparati?
APARAT GENITAL
Cum aveti apetitul sexual: normal / scazut / crescut / aversiune pt actul sexual ?
Credeti ca aveti vreo problema legata de sexualitate ,fizica sau psihica?
Aveti dureri sau alte probleme in timpul actului sexual sau dupa (oboseala , somnolenta)?
Aveti (sau ati avut) infectii in zona genitala: candida, trichomonas,gardnerella, herpes, gonoree, sifilis/
condiloame/ chlamidia/ streptococ// stafilococ ?
Aveti(sau ati avut)eruptii sau excrescente(condiloame, papiloame, polipi) sau ulceratii la nivel genital ?
BARBATI:
FEMEI :
Aveti (ati avut) sindromul ovarelor polichistice sau chisturi ovariene uni- sau bilateral?
Ati avut vreodata amenoree(lipsa menstrei)? S-a insotit amenoreea de secretie lactata sau prolactina
crescuta? Stiti cauza disparitiei menstruatiei : stress crescut, suparare, suprasolicitare, baie in apa rece,
cura de slabire prelungita etc?
Suferiti de endometrioza?
Aveti sangerari inafara perioadelor menstruale? Cand? Stiti cauza(ovulatie hemoragica, fibrom sau
uter fibromatos etc)?
Daca sunteti la menopauza, precizati daca aveti : bufeuri / dureri de cap / oboseala / depresie/pb ale
sanilor etc. Descrieti-va problemele si precizati ce sentiment aveti vis-a-vis de menopauza?
Cum aveti mucoasa vaginala, umeda sau uscata?
Aveti senzatia de greutate in zona pelvina, ca si cum uterul atarna greu sau ca are tendinta sa se scurga
prin vagin? Cand apare acesta senzatie?
Aveti dureri in zona genitala nelegate de menstuatie? Desctrieti durerile:localizare, agravari/
ameliorari.
APARAT URINAR :
Ce aspect are urina : limpede/ tulbure /rosiatica/cu sediment (ce culoare are sedimentul? )
Are urina miros particular? (mai ales in cazul infectiilor urinare)
Scapati urina daca nu mergeti la toaleta atunci cand aveti senzatia de urinare? Sau daca tusiti, radeti,
stranutati, la mers?sau noaptea?
Ati suferit de infectie urinara , cistita sau nefrita?Cu ce germen ? S- a repetat de-a lungul timpului? Cat de
des?
PIELE :
Aveti la nivelul pielii vreuna din urmatoarele senzatii (fara sa aveti leziuni ):mancarime / arsura / durere/ amorteala/
furnicaturi / intepatura / gadilatura etc?
Aveti probleme de vindecare daca va raniti la nivelul pielii( cicatrizare lenta, sau cicatrici urate, sau sangerare prelungita,
sau suprainfectare frecventa)?
Precizati ce probleme ale pielii ati avut: eczema- umeda sau uscata?/ furuncule / negi/ veruci / abcese / acnee/ lichen plan/
psoriazis /infectii, micoze ,scabie / fisuri / zabalute/ alergie, urticarie/ ulcer varicos sau diabetic / zona zoster etc
O.R.L. SI RESPIRATOR :
Suferiti la nivelul urechilor de : scaderea auzului / zgomote in urechi / senzatia de infundare/ scurgeri ?
Suferiti des de tuse uscata ?In ce situatii? Dar de tuse grasa,productiva? Dar bronsite?
Aveti des greutate in respiratie , senzatie de sufocare ,eventual senzatia ca nu puteti trage aer in piept – in ce
situatii ?
Suferiti de astm bronsic?DESCRIETI CRIZELE
CAVITATEA BUCALA:
Faceti des : herpes // afte / ulcere // fisuri la nivelul limbii sau coltul
buzelor(zabalute?)
Aveti implanturi dentare sau alte lucrari dentare?
OFTALMOLOGIE:
Aveti probleme la nivelul unor articulatii( dureri, rigiditate , umflarea articulatiilor etc) ? Descrieti-le ,
precizand localizarea.
Precizati factorii agravanti //amelioranti ai problemelor articulare ( miscare, caldura locala, aplicatii
reci, frigul, umezeala, schimbari de vreme, etc)
Faceti des entorse daca va suciti piciorul?
APARAT CARDIOVASCULAR :
PSIHO-EMOTIONAL:
Ca să putem administra tratamentul optim este absolut necesar să luam in considerare si aspectele mental - emotionale ale dvs,
intrucat mai multe personae cu aceleasi probleme si patologii pot primi tratament diferit in functie de aceste aspecte.
VA RUGAM SA VA DESCRIETI CARACTERUL. ESTE IMPORTANT SA INTELEGEM CE TIP DE PERSONALITATE AVETI, DE ACEEA
VA RUGAM SA VA GANDITI CARE SUNT CELE MAI IMPORTANTE TRASATURI DE CARACTER CARE VA FAC DIFERIT(A) DE
CELELALTE PERSOANE, CE E CU ADEVARAT IMPORTANT PENTRU DVS, CE VA BUCURA SI IMPLINESTE CEL MAI MULT SI CE VA
DERANJEAZA CEL MAI MULT, CARE ESTE MODUL DVS DE REACTIE IN DIFERITE SITUATII POZITIVE SAU NEGATIVE ETC
...................................................................................................................................................
Ce va reproseaza cei din jur? Care sunt „ defectele „sau „neputintele „d-
voastra?
Care sunt lucrurile sau situatiile la care sunteti extrem de sensibil si care
va afecteaza cel mai mult?
Ce va supara, va enerveaza sau va destabilizeaza cel mai mult?
Exista astfel de situatii care v-au afectat indelung ?
Cât timp țineți minte răul care v-a fost provocat de alții?
Va considerati o persoana independenta sau dependenta de ceilalti; fata
de cine sunteti dependenta?
Preferati sa luati singur decizii sau va simtiti mai confortabil sa ascultati
de o alta persoana?
Aveti nevoie frecvent de suport( suport emotional sau profesional?
preferati suportul unui ghid, al unui maestru sau suportul unei echipe in
care sa lucrati?
Oscilati mult atunci cand trebuie sa luati o decizie?
Daca ati luat decizia sa urmati un proiect, va descurajati usor, de la
primele greutati, sau nu? Pe o scare de la 1 la 10 , precizati care e
increderea pe care o aveti in propria persoana atunci cand trebuie sa
duceti la capat un proiect?
Intr-o activitate profesionala, preferati sa fiti executorul sau leaderul de
grup? Va place sa dati comenzi, sa sau preferati sa lucrati in echipa?
Preferati o munca de rutina sau una care necesita permanent
creativitatea dvs, ca de ex. munca unui artist care permanent trebuie sa
improvizeze pe scena sau a unui cercetator?
Daca stiti ca aveti dreptate va exprimati parerea sau preferati sa nu o
exprimati din dorinta de a nu apare conflicte?
Exista ceva la nivel emotional la propria persoana ce ati dori sa
schimbati? Ce anume?
Daca cineva v-ar putea indeplini 3 dorinte concrete, care ar fi acestea?(se
exclude dorinta de a fi sanatos si fericit in general, care sunt subintelese)
Va afecteaza in vreun fel suferinta celorlalti( ma refer la persoane
necunoscute, nu la cei apropiati, din familie)?
Cum reactionati cand sunteti suparat? Va exteriorizati sau pastrati
supararea in interior? va amelioreaza consolarea in aceste situatii?
Ce simtiti cand sunteti suparat( nod in gat, greutate pe piept cuimpresia
ca nu puteti respira,durere de cap, oftat,plansetc)?
Treceti usor peste evenimentele neplacute sau va ganditi mult la ele?