Foaia de observație

1. Date personale

Nume si prenume:
Vârstă:
Sex:
Stare civilă:
Profesie:
Loc de muncă:

2. Motivele internării (suferințele, tulburările subiective și obiective care au determinat internarea)

Pentru ce ești aici?

Ce s-a întâmplat de data asta?

Caracterul internării (din proprie inițiativă, constâns, de urgență, pe loc planificat prin policlinică)

Starea psihică în momentul internării:

3. Antecedente heredo-colaterale (schizofrenia și tulburarea afectivă bipolară se transmit recesiv)

Mai ai frați sau surori?

1
 Foaia de observație

Ai vreo rudă (frate, soră, mamă, tată, unchi, matușă, bunici) care suferă de vreo boală psihică?

4. Antecedente personale (cu eventuale implicații psihiatrice: taumatisme cranio-cerebrale, neuroinfecții, intoxicații acute sau cronice, boli
neurologice cu posibil răsunet psihic, boli somatice cu posibil răsunet psihic)
Aici se specifică dacă pacientul este cunoscut cu antecedente psihiatrice (data si locul internării sau constatării) iar detaliile se menționează la
punctul 7. Istoricul bolii

Cu ce boli te știi dumeata?

5. Consum de toxice (alcool, cafea, tutun, tranchilizante, barbiturice, substanțe psihodisleptice) – cantitate, durată, ritm
Dacă nu consumă atunci spunem “neagă consumul de toxice”

Consumi cafea?
Cât de des și în ce cantitate?

Consumi alcool?
Cât de des și în ce cantitate?
Când ai baut ultima data?

2
 Foaia de observație

Fumezi? Cât?

Iei vreun tratament?

6. Scurtă biografie a persoanei (acordând o atenție mai deosebită problemelor referitoare la dezvoltarea psiho-motorie, randamentul școlar,
comportament în școală, familie, societate, la locul de muncă și în timpul stagiului militar, tipul de educație primit, nivelul de școlarizare,
psihotraume mai vechi sau mai recente, acte antisociale)

Câtă școală ai făcut?

Unde ai lucrat până acum și ca ce?

În armată ai fost?

7. Istoricul bolii (data și felul debutului, simptomatologia la debut, internări, diagnostic și tratamente anterioare, evoluția bolii, simptomatologia
actuală, motivele internării, evenimente cu posibile implicații

Când au început problemele tale?

3
 Foaia de observație

Cum te-ai simțit atunci?

Ai mai fost internat? Când și de ce? Ce tratamente ai urmat?

Cum a evoluat boala?

Ce s-a întâmplat acum diferit de ai ajuns (din nou) la internare?

8. Examen somatic (pe aparate și sisteme)

4
 Foaia de observație

9. Examen psihiatric (pe funcții sau procese psihice)

CONȘTIINȚA (orientarea – a se nota chiar și alterări ușoare; conștiința bolii psihice

Ex: pacientul este orientat auto și alo psihic)
Cine ești tu?
Unde locuiești?
Când te-ai născut și în ce oraș?
Știi unde te aflii?
Ce fel de loc este acesta?
Știi cine sunt eu?
Care e slujba mea? Ce face eu?
Te consideri bolnav?
Cum: mintal, nervos, somatic?

PERCEPȚIA

Halucinații auditive:

Te auzi vreodată chemat(ă) pe nume când ești singur(ă)?

Vorbește lumea despre tine?

Când, cine, cu ce ocazie?

5
 Foaia de observație

(dacă aude voci) Sunetele par să vină din interior sau de afară?

Vin mai mult dintr-o parte sau din alta? (stânga sau dreapta)

Sunt clar pronunțate?

Voci de bărbați sau de femei?

Le cunoști?

Ce spun?

Sunt plăcute sau neplăcute?

Cum te afectează?

Cum îți explici?

Halucinații vizuale:

Ai vreo tulburare în vederea ta?

Ai avut veodată viziuni?

Îți imaginezi că vezi lucruri ca într-un vis?

6
 Foaia de observație

(dacă răspunde afirmativ) Cu ochii deschiși sau închiși?

Ziua sau noaptea?

Unde, când, ce?

Ce legătură au lucrurile pe care le vazi cu tine?

Cum te afectează?

Ce înseamnă?

Halucinații gustative:

Cum e gustul dumitale, e la fel ca înainte?

Simți gusturi deosebite, bizare?

Mancarea, apa, medicamentele au un alt gust, ca și cum ar fi falsificate?

(dacă răspunde afirmativ) Cum le explici?

7
 Foaia de observație

Halucinații olfactive:

Te supără mirosuri ciudate sau neobișbuite?

(dacă răspunde afirmativ) Explică!

Ai mirosit vreodată eter sau gaz?

Când? Unde? Cum s-a întâmplat?

Halucinații tactile:

Ai avut vreodată senzații corporale care să te conducă cu gândul că ești atins?

(dacă răspunde afirmativ) Ce fel?

Prin ce crezi că ai fost atins?

Cum explici?

Halucinații cenestezice:

Simți vreo presiune, vreo modificare în corpul tău?

8
 Foaia de observație

(dacă răspunde afirmativ) Oase rupte, creier uscat, senzații sexuale ciudate?

Intestinele, plămânii dumitale fac lucruri ciudate?

Tulburări de schemă corporală:

Simți vreo schimbare în relația dintre părțile corpului dumitale?

Simți vreo schimbare în poziția dumitale corporală, în volumul corpului dumitale?

Ai avut vreodată senzații ciudate din partea mușchiilor sau articulațiilor?

Tulburări de percepție a timpului:

Timpul se scurge la fel ca înainte?

Ai avut vreodată senzația că ai mai trăit evenimente pe care le-ai mai trăit cânva?

Ți se par vreodată lucrurile necunoscute, nefamiliare, ciudate?

9
 Foaia de observație

Derealizare:

Lumea e la fel ca înainte?

(dacă răspunde negativ) Cum e schimbată?

Ce anume o schimbă?

Cum explici?

Depersonalizare:

Ai avut vreodată simțiri deosebite, nenormale, ciudate?

(dacă răspunde afirmativ) Descrie-le!

Ce crezi despre ele?

ATENȚIA (Este ușor de a atrage atenția pacientului? Poate să-și concetreze atenția asupra unei probleme pentru o perioadă mai îndelungată de
timp? Poate fi distras ușor sau nu este perturbabil de către nici un stimul? Atenția și concentrarea sunt influențate de fluctuațiile conștiinței?
Obținerea atenției bolnavului depinde de un anumit teritoriu senzitiv la care ne referim? Este atenția săltăreață, inconstantă, labilă, superficială?)

10
 Foaia de observație

MEMORIA

(Evocarea: confruntarea datelor personale oferite d bolnav cu cele obținute de la aparținători. Relatarea evenimentelor social-politice și istorice

Fixarea: nume, adrese, cifre, perechi de cuvinte, istorioare)

Repetă te rog următoarele cuvinte: lămâie, cheie, balon.

Ce este acesta? (arată un pix)

Ce este acesta? (arată un ceas)

Îți reamintești cele trei cuvinte pe care le-ai spus înainte?

GÂNDIREA

(Formă: viteză incetinită, accelerată, baraje ideative, lentoarea asociației, legătura dintre idei, disociația, incoerența

Conținut:

Idei dominante:

Te preocupă în mod intens un anumit lucru? Ce? De ce?

Obsesii: Te gândești mult la un lucru?

(dacă răspunde afirmativ) La ce anume?

Te simți constâns să te gândești la el?

11
 Foaia de observație

Sunt cuvinte, fraze, lucruri care îți vin în minte împotriva voinței tale?

Te simți constâns să execuți anumite gesturi, să atingi, să numeri, să te speli, etc?

Idei delirante:

Delir expansiv: Cum ești mulțumit de dumneata însuți?

Ce părere ai despre dumneata?

Ce talente ai?

Ce calități ai?

Ce avere ai?

Ce meserie ai?

Ce funcții poți îndeplinii?

Esti sigur?

Delir depresiv: Ai greșit cu ceva?

Ai tot ce îți trebuie?

Ce va fi în viitor?

Cum este viața dumitale, ce presimțiri ai?

12
 Foaia de observație

Cum te îngrijește familia?

Ești sigur?

Delir de influență: Te simți condus de o forță exterioară?

Te simți hipnotizat sau sub influnța unor farmece?

Faci sau gândești împotriva voinței dumitale?

Ți se fură gândurile?

Mintea sau corpul dumitale este influnțat de mașini electrice, puteri speciale?

Ai trait întâmplări caudate în ultima vreme?

(dacă răspunde afirmativ) Ești convins că ai dreptate?

INTELIGENȚA

Simți că ai vreo dificultate în gândire, concentrare, asimilare, judecată, înțelegere?

(Pentru aprecierea capacităților intelectuale anterioare îmbolnăvirii se vor aprecia realizările, aspirațiile, planurile de-a lungul vieții, până la
momentul respectiv.

Pentru aprecierea situației prezente se pot folosi urm întrebări)

Discriminări: Care este diferența dintre un copac și un tufiș?

Definiri: Ce este un popor?

13
 Foaia de observație

Generalizări: Ce sunt fagul, stejarul, carpenul, ulmul?

Calcul mintal: Scade 7 din 100? Și acum mai scade încă 7?

Perspicacitatea: Ce crezi despre tot ce mi-ai spus?

Cum îți explici starea ta prezentă?

Ce crezi că este cu dumneata? Există ceva în neregulă cu dumneata?

Te consideri altfel decât ai fost înainte?

Ești bolnav?

Cum îți explici atitudinea familiei față de dumneata?

Scrie o propoziție (pe care o dorești) pe această hârtie?

Citește ce scrie pe această hârtie.

(Dacă îi spui bolnavului mici istorioare înțelege el ceea ce i se povestește și reține detaliile? Există tendințe confabulatorii sau impreviziuni în
relatarea celor spuse?)

14
 Foaia de observație

AFECTIVITATEA

(Se descrie aspectul bolnavului în măsura în care exprimă afectivitate. Se pot întâlni: veselia, exaltarea, tristețea, iritabilitatea, suspiciune, teamă,
îngrijorare, neliniște, perplexitate, rătăcire, indiferență, apatie. Se va observa constanța afectului, influnțele care îl modifică, legătura dintre
afectivitate (aparentă) și ceea ce spune.

Date obiective: se va aprecia starea emoțională când vorbește cu familia sau când menționează puncte sensibile din anamneză. Răspunde la glume? Se
acordă atenție fenomenelor vegetative care acompaniază starea afectivă: paloare, roșire, tahicardie, bradicardie, transpirații, lacrimare, dilatare
pupilară, etc).

Date subiective: Cum te simți sufletește?

Cum este dispoziția dumitale?

Ești optimist(ă)? Pesimist(ă)?

Ai necazuri?

Ești neliniștit(ă), nervos(ă), speriat(ă)?

Ce fel de necazuri ai?

Te simți bolnav(ă), neputincios(ă)?

Poți lucra?

Iubești viața ca înainte?

Te gândești la moarte?

Cu teamă?

15
 Foaia de observație

Cum ai dori să mori?

Cum consideri viața?

ACTIVITATEA

Poftă de mâncare ai?

Cu somul ai probleme?

Ce faci într-o zi normală?

Instinctuală:

Alimentară: sitiofobie, bulimie, pervertiri

Sexual: scăzut, crescut, pervertit

De conservare: automutilări, tendințe suicidare

Felul mișcărilor motorii: exagerate, încetinite, inhibate, constante, întrerupte, capricioase, spontane,

provocate, agitate, neliniștite

(Au mișcările și atitudinile o intenționalitate sau un înțeles? Percepțiile reale sau halucinatorii par să modifice comportamentul? Dacă e inactiv
rezistă la mișcări pasive sau menține o anumită atitudine? Se opune ordinelor? Nu le execută sau le execută invers? Cum își petrece ziua? Ce
planuri de viitor are?)

16
 Foaia de observație

Descrierea generală:

Îmbrăcămintea (îngrijită, neîngrijită, ruptă, sfâșiată, ex: pacientul prezentat în ținută de spital, ordonat, stare de igienă curată)

Expresia feței (fixă, mobile, aspect de mască, indiferentă, extatică, distrată, bănuitoare, anxioasaă, tristă, discordantă, mulțumită,
oscilantă)

Atitudine (prietenoasă, coperantă, indiferentă, ostilă, negativistă, stuporoasaă, preocupată, schimbătoare)

Mișcarea (inhibată, exagerată, incetinită, rapidă, manierisme gesticulate, ticuri, mișcări stereotipice, preocupări speciale)

Comportarea (inadaptabilitate, izolare, relația cu medicul)

17
 Foaia de observație

Conversația și legătura cu bolnavul:

Atitudinea (cooperatoare, de opoziție, ostilitate, bănuială)

Vorbirea (spontaneitate, viteza răspunsului, vocabularul, alterațiuni gramaticale, răspunde la obiect sau nu, egalitatea sau inegalitatea
răspunsurilor, dramatica, declamatorie, protestativă, sarcastică, amară, telegramatică, șoptită, plângăreață)

10. Explorări paraclinice

18