Proba orala - prezentare de caz clinic

Expunerea unui caz clinic

*1. **Pregtirea expunerii (20 minute)*

Dup examinarea unui bolnav, desfurarea probei clince comport

expunerea cazului. Pentru pregtirea expunerii, candidatul are la dispoziie, la
camera de gndire , 20 de minute n care timp va definitiva formularea
diagnosticului i va pregti tonul de expunere. Elaborarea unei prezentri ct mai
bune depinde de puterea de concentrare i de sintetizare a candidatului.

*Redactarea unui plan de expunere scris este necesar deoarece, n lipsa

planului cu expunere complet liber din cauza emotivitii, exist riscul de a fi
omis un capitol ntreg al expunerii. Timpul limitat nu permite ns o redactare
amnunit; n 20 de minute nu pot fi scrise dect maximum 2 pagini, ceea ce nu ar
acoperi dect 5 minute de expunere. Se vor nota numai reperele, ideile de
dezvoltat, frazarea lor putnd a se alctui liber, n cursul expunerii.

Primul act const n *stabilirea, formularea i tratarea diagnosticului. *

Candidatul primete o foaie de hrtie pe care trebuie s nscrie diagnosticul,

formulat n camera de gndire. Formularea pripit, n ultimul moment, n faa
comisiei prezint riscul consemnrii unui diagnostic incomplet sau greit formulat.

Diagnosticul va cuprinde *boala, forma clinic, stadiul bolii*, *complicaiile

i bolile asociate.*

Dup nscrierea pe bilet a diagnosticului complet, candidatul i va nota

titlurile *diverselor* capitole (*etape*) *ale expunerii*, cu spaii ntre ele, precum
urmtoarea succesiune:

*Rezumatul interviului i examinrii bolnavului*

*Susinerea diagnosticului pozitiv i analiza particularitilor cazului*.

*Diagnosticul diferenial*.

*Strategii terapeutice pe termen scurt i ndelungat*

 *Evoluia i prognosticul; menionarea complicaiilor existente sau posibile
n viitor*

*Consecine pe termen lung* (n plan profesional (aprecieri asupra

capacitii de munc), social, familial, dispensarizare, implicaii medico-legale,
juridice etc.

Dup nscrierea acestor puncte (necesar pentru a nu fi omis un capitol

important), candidatul va nota n dreptul fiecrui capitol, n spatial liber,
*subpunctele ce-i vor servi la dezvoltarea expunerii.* O serie de elemente ca:
datele calendaristice, antecedentele, simptome, rezumatul rezultatelor analizelor de
laborator, diagnosticul diferenial, dozele terapeutice, schema indicaiilor la
externare etc. trebuie punctate i nu lsate pe seama memoriei.

n alctuirea expunerii, candidatul trebuie s fie cluzit tot timpul de

principiul c *proba clinic este o prob practic la patul bolnavului i NU o
expunere oral asupra bolii respective!*

n consecin, el va vorbi *despre bolnav* i nu despre boal, punndu-se n

situaia medicului care, dup examinarea unui bolnav, pune un diagnostic i indic
un tratament. Vor fi evitate consideraiile teoretice, emiterea de teorii patogenice,
date livreti. n acest sens, n formularea expunerii se va folosi linia personal de
expunere: eu voi da, eu cred c este necesar i nu cea impersonal: se d,
unii pun c. De asemenea se va vorbi despre bolnav: bolnavul examinat
prezint halucinaii, idei delirante etc i nu despre boal: n schizofrenie apar
halucinaii etc.

*2. **Expunerea cazului (20 minute)*

Dup predarea fiei cu diagnosticul, candidatul i susine proba n faa

comisiei, timp de 20 de minute, n urmtoarea ordine:

a) *Prezentarea unui sinteze *care s conin date despre istoricul afeciunii,

motivele internrii, antecedentele personale i heredocolaterale, aspecte
semnificative din istoria personal, familial, socio-profesional, marital,
apartenena religioas, hobby-uri, antecedente medico-legale. Se menioneaz apoi
principalele aspecte patologice - simptome i sindroame rezultate din examinarea
psihiatric i somatic, susinute de rezultatele investigaiilor paraclinice, a
examinrilor psihologice, anchetei sociale.

Menionarea a ceea ce este normal din examinarea bolnavului trebuie

evitat, lungind inutil expunerea. Dup *prezentarea analitic* a aspectelor
psihopatologice decelate este util o *recapitulare sintetic* a cazului care s
cuprind, foarte pe scurt, elementele caracteristice din istoricul bolii, acuze,
examinare psihic, evoluie intraspitaliceasc i rezultatele investigaiilor i care va
fi urmat de *enunarea verbal a diagnosticului pozitiv* complet.

b) Susinerea diagnosticului pozitiv comport indicarea tuturor datelor

anamnestice, simptomelor clinice i datelor paraclinice care vin n sprijinul
diagnosticului. Susinerea va viza toate componentele diagnosticului i se va baza
pe:

- Datele care vin n sprijinul *sindromului* / *bolii respective*( criterii de

diagnostic DSM IV TR sau ICD 10 sau alte criterii clinice clasice (ex. criterii
schneideriene in schizofrenia paranoid etc).

- Datele ce precizeaz* subtipul clinic, evolutiv, stadiul* bolii, *gradul de

severitate*, *calitatea remisiunii*

- Date care sprijin *coexistena unei comorbiditi psihiatrice sau/ i

somatice*.

c) *Date care sprijin prezena complicaiilor*

d) *Particularitile cazului. *Analiza particularitilor cazului se refer la

aspectele clinice deosebite pe care le prezint bolnavul. Dac descrierea bolii n
cri este asemntoare, *bolnavii se deosebesc unii de alii* prin anumite
particulariti n funcie de *personalitatea premorbid, vulnerabilitatea pentru
tulburri psihice *(factori de risc evideniai), *evoluia deosebit,* *prezena
factorilor de ntreinere, complicaii neobinuite*, *tablouri clinice atipice* prin
*lipsa unor simptome comune,* *existena altora* rar ntlnite, *influenarea bolii
de tratament* etc. Este ceea ce se numete *individualizarea* cazului: cu ct
aceasta va fi mai bine realizat cu att se vdete maturitate n gndirea medical a
candidatului.
 e) *Diagnosticul diferenial* const n enumerarea, discutarea i eliminarea
tulburrilor cu care poate fi confundat afeciunea bolnavului examinat.
Diagnosticul diferenial trebuie *nuanat*, insistnd asupra bolilor asemntoare
mai frecvente i eliminndu-le repede pe cele rare. Se va face nti un diagnostic
diferenial clinic i apoi diagnosticul diferenial etiologic (dac e posibil),
restrngnd treptat sfera diferitelor afeciuni, pn se ajunge la diagnosticul n
cauz. Diagnosticul diferenial trebuie *argumentat* , artndu-se pentru fiecare
tulburare care sunt elementele clinice comune i mai ales care sunt cele prin care se
difereniaz folosind argumente anamnestice, clinice i de laborator care pledeaz
mpotriv i deci care determin eliminarea ei din cauz.

Diagnosticul diferenial trebuie s reflecte dificultile reale n recunoaterea

bolii respective i nu nsuirea scolastic, livreasc i nenuanat a unui mare
numr de diagnostice difereniale, fapt care duce la o teoretizare rupt de practic.
La bolnavii la care diagnosticul pozitiv este foarte evident i poate fi sus inut
temeinic, diagnosticul diferenial poate fi restrns, ncrcarea lui, n aceste
situaii, devenind inutil. Diagnosticul diferenial va fi orientat n funcie de stadiul
i forma clinic a bolii. n prezena unor complicaii sau boli asociate se va face i
diagnosticul diferenial al acestora.

f) *Tratamentul *trebuie individualizat n funcie de stadiul bolii, forma

clinic prezentat de bolnav, complicaiile i bolile associate existente. Va fi evitat
expunerea livreasc, neadaptat la caz, precum i nsuirea a diverse ncercri
terapeutice. Candidatul se va fixa la o schem terapeutic personal ct mai
complet i raional, indicnd i particularitile ngrijirii n spital, a regimului de
supraveghere, a regimului alimentar, asocierea altor terapii tipuri de psihoterapii,
kinetoterapie, logopedie etc.

Vor fi precizate medicamentele, dozele i durata tratamentului, orice

indicaie terapeutic fiind susinut pe criterii raionale; candidatul va explica de ce
alege un preparat psihotrop sau altul i nu va folosi n expunerea sa denumirile
comerciale ale medicamentelor. Se vor specifica criteriile de apreciere a eficacit ii
tratamentului, incidentele i accidentele posibile, precum i rezultatele ce se
ateapt de la tratament.
 Se vor aborda strategiile terapeutice pe termen scurt (pentru stadiile acute,
subacute ale bolii) ct i tratamentul de ntreinere, la externare (dup caz).

g). *Evoluia i prognosticul* . n funcie de datele clinice (stadiul i forma

clinic a bolii) se va aprecia evoluia cazului, indicndu-se modalitatea evolutiv
cea mai probabil, precum i incidentele, accidentele i complicaiile posibile. Vor
fi analizai factorii ce ar putea determina sau favoriza apariia complicaiilor, rolul
profilactic al tratamentului, prevenia recderilor (dup caz).

Prognosticul imediat, ct i cel ndeprtat (cronicizare, handicap dobndit,

reducerea capacitii de munc) va fi precizat analizndu-se o serie de factori a
cror pondere difer nu numai de la o boal la alta, dar mai ales, de la bolnav la
bolnav. Astfel, vor fi luate n considerare: cifrele cunoscute privind potenialul de
evoluie spre cronicizare, riscul recderilor, factorii de ntreinere a
simptomatologiei legai de particularitile personalitii premorbide, calitatea
reelei de support social, nivelul de educaie i integrare profesional, aspecte
sociale, financiare etc. Intr-un cuvnt aprecierea candidatului asupra posibilitii de
reabilitare psiho-social a pacientului examinat.

La finalul prezentrii, candidatul va indica apoi recomandrile ce vor fi date

bolnavului la prsirea spitalului, *punndu-se n postura psihiatrului care
alctuiete documentele de externare din spital:* indicaii de tratament
medicamentos, de intervenii psihoterapeutice, diet, repaus, concediu medical,
control ulterior, dispensarizare etc., accentund asupra ansamblului de msuri
terapeutice menite s contribuie la profilaxia complicaiilor, recderilor i
cronicizrii. Vor fi fcute *aprecieri asupra capacitii de munc* i (dup caz)
asupra necesitii unor demersuri legale punere sub tutel, nsoitor permanent,
internare de durat prelungit ntr-o institutie de profil, internare ntr-o institu ie de
psihiatrie forensic etc.

***

Notarea candidatului va ine cont i de aspectele legate de maniera sa de

examinare, respectiv atitudinea i inuta medicului, capacitatea empatic,
calitatea interviului clinic (coerena, logica ntrebrilor, adaptarea stilului de
examinare la particularitile bolnavului), complexitatea examinrii.