Judetul ___________________________________Nr.

de inregistrare__________________
Localitatea________________________________ Intocmita de ______________________
Spitalul __________________________________ (parafa medicului)
Sectia ___________________________________ Internat de urgenta DA/NU
Grup sanguin__________RH__________
Alergic la__________________________

FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

PSIHIATRIE

NUME_____________________________PRENUME______________________Sexul: M/F
Data nasterii: anul________luna_________ziua__________
Domiciliul legal: judetul_____________________________ Data internarii:
Localitatea______________________sector_____________ Anul______luna_____ziua______ora___
Strada________________________________nr._________ Data externarii:
Resedinta: judetul__________________________________ Anul______luna_____ziua______ora___
Localitatea______________________sector_____________ Nr. de zile de spitalizare_____________
Strada______________nr.____telefon__________________ Nr. zile de C.M. acordate la externare___
Buletin de identitate: seria____________nr._____________
Ocupatia_________________________________Locul de munca______________________
Talon de pensii nr._______________________
Diagnosticul de trimitere si cine trimite____________________________________________
Diagnosticul la internare_______________________________________________________

Semnatura si parafa medicului

Diagnostic la 72 de ore_________________________________________________________
DIAGNOSTIC LA EXTERNARE
1. Diagnostic principal
2. Boli concomitenete: a)
b)
INTERVENTIA CHIRURGICALA
a) Tehnica operatorie__________________(cod I. Ch. OMS)______________________
b) Boala pentru care s-a efectuat_________(cod OMS lista de baza)_________________
c) Data interventiei: anul____________luna____________ziua____________________
Semnatura si parafa medicului_________________
STAREA LA EXTERNARE: vindecat______ameliorat_______stationar_____________
Agravat___________transferat la_____________________________________________
Decedat, diagnostic la deces: I a)_________________________________
b)_________________________________
c)________________(cod OMS Lista de baza)_________
II. Alte stari______________________________________
DIAGNOSTICUL ANATOMO – PATOLOGIC _________________________________

1
SCURTA OBSERVATIE LA INTERNARE:

LOCUINTA SI CONDITIILE DE LOCUIT (numarul camerelor, anexele, starea igienico-

sanitara, repartitia persoanelor pe camere, amplasarea locuintei: ambianta, poluare:
folosinta personala sau comuna cu alte persoane sau familii)

STRUCTURA FAMILIEI (membrii de familie in ordine cronologica: bunici, parinti,

copii, frati, surori, varsta, gradul de instruire, ocupatia fiecarui membru de familie)

2
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

3
PERSONALITATEA PREMORBIDA:
- antecedente familiale si sociale (familia in care s-a nascut si a crescut bolnavul,
relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii
traumatizante, relatiile extrafamiliale, caracterul si stabilirea lor, relatiile, atmosfera,
educatia in propria familie, evenimente deosebite), hobby (natura si evolutia lui):

- activitatea prescolara, scolara si universitara (varsta la care a inceput fiecare forma de

instruire frecventat: randamentul, esecuri, evenimente deosebite, activitati
extrascolare)

- comportamente in campul muncii (varsta la care a inceput activitatea, ruta

profesionala, randament, esecuri, aprecieri si sanctiuni)

4
TIPUL DE PERSONALITATE (PSIHOTIPUL)

MOTIVELE INTERNARII

ISTORICUL BOLII ACTUALE:

- data debutului: anul, luna, ziua
- caracterul debutului

- circumstantele (imprejurarile) in care a debutat boala:

- simptomatologia de debut si evolutia ei pana la internare

- tratamente si internari anterioare

5
STAREA PREZENTA:
A. EXAMENUL SOMATIC:

- starea generala

- inaltimea

- greutatea

- tipul constitutional

- tegumente, mucoase, fanere

- tesut conjunctiv-adipos subcutanat

- sistem limfo-ganglionar superficial

- sistem musculo-osteo-articular

- aparat respirator (noxe respiratorii, acuze subiective, examen obiectiv)

- aparat cardio-vascular

- aparat digestiv (acuze subiective, apetit, tranzit intestinal, examen obiectiv, examenul
ficatului)

6
- aparat genital (acuze subiective, examen obiectiv)

- aparat urinar (acuze subiective, examen obiectiv)

- sistem endocrin (acuze subiective, examen obiectiv)

- sange si organe hematopoletice (maduva osoasa, splina, sistem limfoganglionar

profund)

- sistem nervos central (acuze subiective, examen obiectiv)

7
B. EXAMENUL PSIHIC

- aspectul general

- functia perceptiva

- atentia (spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate)

- functia mnezica (fixare, evocare, hipomnezii, amnezii, hipermnezie, paramnezie)

- orientare temporo-spatiala, auto si allo-psihica

- constienta (grad de luciditate, modificari ale structurii campului de constienta)

8
- gandirea (ritm, organizare coerenta, calcul mintal, idei, teme prevalente, delirante,
depresive, obsesive)

- afectivitate (dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate,

anxietate, euforie, depresie, paratimie)

9
- Viata instinctiva (instinct sexual, de aparare, alimentar, matern)

- Activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica (motivatie, amploare, randament,

eficienta, hiperactivitate, agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme,
negativisme)

- Ritmul nictemeral, perioada de veghe, perioada de somn (modul de adormire, modul

de trezire, profunzimea somnului, vise, cosmaruri, deambulari nocturne)

- Personalitatea actuala (deteriorare, dedublare, transformare)

10
ANALIZE DE LABORATOR SI INVESTIGATII PARACLINICE (rezultate patologice)

EXAMENE DE SPECIALITATE

EXAMEN ANATOMO-PATOLOGIC

11
OBSERVATII MEDICO-SOCIALE, EVALUAREA CAPACITATII DE MUNCA

ELABORAREA DIAGNOSTICULUI, pe baza datelor furnizate de examenul clinic, de

investigatiile de laborator, datele anamnestice

EPICRIZA SI RECOMANDARI

12