Sunteți pe pagina 1din 7

Am examinat pacienta Prisecaru Elisabeta, n vrst de 73 ani, din Iai, pensionar, vduv, fr copii, absolvent

a 4 clase, a lucrat ca i chelnerit la Casa Universitarilor, timp de 30 de ani.


MI - pacienta a fost internat pe data de 26 ianuarie, 2010 la indicaia medicului specialist, pentru agitaie
psihomotorie, depresie marcat, dificulti de inserie in mediul socio-familiale, simptomatologie aprut pe fondul
diminurii globale a funciilor de cunoatere, disfazie, dispraxie.

APF- nesemnificative.
APP IC cronic clasa III NYHA - mai 2009 - tratam cu enap 10 mg/ zi, i Metoprolol 200 mg/zi. , HTA, BPOC.
AHC mama, decedat, afeciuni cardiace.
Condiii de via i munc - pensionat de vrst (nu poate preciza cu exactitate anul), a locuit la bloc , apartament
cu 2 camere, actualmente nu-l mai detine intruct a fost trecut pe numele nepoatei.
- vduv de 10 ani (declarativ), fr copii
- nefumtoare
- a terminat 4 clase
- a lucrat timp de 30 ani ca i chelnerit (declarativ)
Istoricul bolii Pacienta nu poate oferi date despre debutul simptomatologiei, i istoricul bolii. Din datele obinute
de la cadrele medicale, reiese c pacienta figureaz n evidena clinicii IF din oct 2008, cnd a fost dus de o nepoat
pentru stare confuzional cu tulb. mnezice, dispraxii, iritabilitate cu heteroagresivitate verbal, dificulti de
relaionare. ntruct nimeni din familie nu a mai vizitat-o de atunci, si locuina a fost trecut pe numele nepoatei,
pacienta a rmas n grija clinicii pn n mai 2009, cnd a fost transferata la secia exterioar Brnova. Acolo nu s-a
putut acomoda, ajungnd s refuze tratam, refuz alimentar, negativism verbal, i a fost reinternat n clinica IF n
iulie 2009, unde se afl i n prezent. De la nceputul internrii i pn in prez simptomatologia a progresat lent, cu
declin insidios al funciilor cognitive, cu scurte episoade de agitaie psihomotorie.
Ex somatic
stare general relativ bun, tip picnic, normoponderal.
- tegumente i mucoase integre, palide, deshidratate, cu pliu persistent, deformri la nivelul patului ungheal la toate
degetele, modificri trofice la nivelul membrelor inferioare, gerontoxon ambii ochi, xantelasme la nivelul pleoapei
inferioare drepte.
- esut celular subcutanat normal reprezentat.
- Sistem limfo gg-ar superficial nepalpabil.
- Sistem osteo- articular aparent integru, tonus muscular diminuat, cu atrofia interosoilor, deformri la nivelul
articulaiilor minilor, deficit de for la nivelul braelor ( predominant pe partea stng).
- ap. respirator MV nsprit, expir prelungir, fr raluri, dispnee cu ortopnee, inclusiv la eforturi mici, cu tuse
productiv n special dimineata.
- ap. cardio-vascular - arie precordial de conformaie N, oc apexian sp V ic, lmc, suflu de regurgitaie n focarul
aortei gr 3/6, cu iradiere pe carotidide, FC- 84 b/ min, TA- 165/90 mmHg, artere periferice slab pulsatile, varice
membrele inferioare.
- Ap digestiv - abdomen suplu, depresibil, mobil cu micrile resp, nedureros la palparea profund i superf, F i S n
limite N, tranzit intest ncetinit, constipaie habitual.
- ap. urogenital - loje renale nedureroase, incontinen urinar.
- Organe de simt - hipoacuzie bilateral, acuitate vizual sczut AO (posibil cataract), vertij, Romberg P.
- Ex neurol - ROT- vii, asimetric
- reflex palmo-mentonier prezent, reflex de apucare.
- coordonarea micrilor uor diminuat
- fine tremurturi i parestezii la nivelul extremitilor

1
- schi Babinski piciorul drept
- roat dinat ?????
- mers greoi, nesigur, susinut, cu pasi mici (demen vasc prin afectarea vaselor mici)
- Lasegue pozitiv dr.
- la proba indice-nas dismetrie cu hipermetrie
- absena semnelor de iritaie meningean,
- dispraxie (se ridic greu de pe pat)- tulb extrapiramidale
- uoar disfagie pentru solide i pt lichide ( atrofie cortical i subcortical)

EX PSIHIATRIC
1. Psihodiagnosticul expresiei
Atitudine cooperant, coopereaz cu dificultate datorit hipoacuziei bilaterale, rspunsurile sunt uneori pe alturi,
ezitante, inut corespunztoare spitalului, ngrijit, stare de igien satisfctoare, voce de intensitate sczut,
tonalitate joas, timbru stins, uor modulat afectiv, limbaj simplu, srac, curs ideativ ncetinit, rspunsurile sunt date
cu dificultate, privire trist, evitant, nu menine contactul vizual cu examinatorul, hipomimie, pantomimic
hipomobil, stereotipii de miscare ( mngaie ptura n timpul vorbirii).

2. Fc cognitive
Senzaii i percepii Hipoestezie senzitiv-senzorial, neag prezena psihoproductivitilor de tip delirant
halucinator n momentul examinrii, iritabilitate, irascibilitate.
Atenia hipoprosexie spontan i voluntar. (avion invers, lunile anului), cu diminuarea volumului, intensitii i
distributivitii ateniei.
Memoria modif cantitative - hipomnezie de fixare i evocare (mr, mas, moned)- memoria de f scur durata,
scurt, lung.
- amnezie anterograd, i retrograd, paramnezie de reduplicare.
Gndirea
tulb n discursivitatea gndirii - bradipsihie, ruminaia mintal legat de inutilitate, neputiin, acuze somatice,
expectane negative asupra viitorului.
- tulb n productivitatea gndirii- coerent, srcirea gndirii, capacitate de analiz, sintez, abstractizare,
concretizare, generalizare mult diminuate, cu evoluie progresiv. (obiectivat prin proba proverbelor.)
Imaginaia sczut.

3. Fc afectiv-motivaionale
Afectivitatea dispoziie disforic, cu episoade de labilitate emoional pn la incontine afectiv, (trecere aproape
brusc de la o stare la opusul ei), accese de iritabilitate i heteroagresivitate verbal, astenie, sentimente de
devalorizare, de neputiin, anhedonie, gradul de mobilizare - astenice, sentimente egofile.
Motivaia mult diminuat.
Instincte apetit alimentar pstrat, sexual absent, pierderea interesului pentru persoanele de sex opus, instinct de
aprare pstrat.

4. Fc efectorii
Activitatea - Conduita motorie- bradikineze, predominant inhibiie psihomotorie cu episoade rare de agitaie p-m,
apraxie de mbrcare, capacitate de autoconducie i autongrijire diminuat, apraxie ideatorie (face acte simple, nu
complexe).

2
Comunicarea verbal hipoactivitate verbal, bradifemie, capacitate de conversaie srac, dificulti n a gsi
cuvintele, episoade de afazie de recepie, tonalitatea vocii este joas, intensitate mic, timbru uor modulat afectiv,
uoar dizartrie, cu stereotipii verbale nu mai tin minte, agrafie.
- afazia motorie de expresie - nu poate repeta o propoz - capra neagr calc piatra
Voina hipobulie, impulsivitate.
Tulb somn i vise scderea nevoii de somn, somnolen diurn, cu inversarea ritmului somn-veghe.

5. Fc de sintez
Contiin- orientat allo i autospaial, dezorientat allo i autopsihic. Contiina bolii prezent.
Temperament - melancolic
Caracter- atitudine cooperant fa de medicul examinator, atitudinea fa de propria persoan- unitar, fa de
activitate plastic, fa de societate i familie plastic.

Diagnostic pozitiv
- conform ICD-10 F 01.3 Demen vascular mixt cortical i subcortical
Criterii DSM IV:
A. Deficite cognitive multiple, cu manifestri de la ambele puncte de mai jos:
1. deterirarea memoriei (deterirarea cap de a nvaa o informaie nou ori de a evoca o informaie invat anterior)
2. Una sau mai multe din urmtoarele perturbri cog :
1. afazie (pert de limbaj)
2. apraxie (deter cap de a realiza activ motorii, n dispreul funciei senzoriale intacte)
3. agnozie (incapacitatea de a recunoate sau identifica obiectele, n dispreul funciei senzoriale intacte)
4. perturbare n funcia de execuie (n planificare, organizare, secveniere, abstractizare)
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 si A2 cauzeaz fiecare o deteriorare semnificativ n funcionarea social
sau profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare
C. Semne i simptome neurologice de focar ( exagerarea ROT, paralizie pseudobulbar, anormaliti ale mersului,
scderea forei musculare a unei extremiti) sau date de laborator ce indic boala cerebro-vascular ( infarcte
multiple implicnd cortexul i substana alb subdiacent), despre care se consider c se gsesc n legtur etiologic
cu tulburarea.
D. Deficitele nu apar exclusiv n cursul unui delirium;
De codificat:
- cu delirium
- cu deliruri
- cu dispoziie depresiv
- necomplicat
De specificat dac e cazul: cu perturbare comportamental.
Criterii ICD 10:
a. prezena demenei sdr demenial - deterioarerea global a fc cogn, memorie, gndire, orientare, nelegere,
calcul, limbaj i judecat. - cp de contiin nealterat, - deterior cogn sunt nsoite de alterarea comportamentului
emoional, social sau motivaiei.
b. alterarea funciilor cognitive inegal prezent cu pierderea memoriei, deteriorare intelectual, semne neurologice
de focar;
c. nelegerea i judecata pot fi relativ bine pstrate;
d. trsturi asociate: HTA, suflu carotidian, labilitate emoional, obnubilare sau delirium tranzitorii .
e. personalitate relativ nemodificat sau modificri, cu apatie sau dezinhibiie sau accentuarea trsturilor anterioare:
excentricitate, paranoia, iritabilitate.

3
Poate fi:
- cu debut acut: evoluie rapid, dup o succesiune de AVC sau rareori, dup o infarctizare masiv unic.
- Multiinfarct: debut progresiv, dup episoade ischemice minore ce produc efect de mas.
- Subcortical: HTA cu infarcte n substana alb subcortical i cortex de obicei neafectat asemnare cu DA.
- Mixt: cortical i subcortical; poate suspectat prin investigaiile clinice, imagistice
- Alt demen vascular.
- Demena vascular, nespecificat.

Dg
1. Alte demene primare
- Demena vascular (DA) - factori de risc ai avc, deteriorarea progresiv acompaniaz Avc-ul o perioada de
timp,simptome neurologice de focar.
- d. Pick - sdr frontal, afect memor e mai tardiv
- B. Parkinson - sdr hiperton hipokinetic (tremor, rigiditate, bradikinezie)
- b. Huntington- debut 30-40 ani, mic coreiforme, tulb comport i personalit, lb dezorganizat, psihoz.
- b. C-J progr rapid, sdr piramidal/ extra, EEG trifazic.
- d. HIV- apatie, retragere soc, delir+ haluc, serologie +.
2. Demene secundare asociate bolilor somatice, stri toxice (PGP, T, TCC)
3. mbatrnirea normal - scderea acuitii senzitivo-senzoriale, scderea reactivitii motorii (ncetinire), dim fc
cognitive ( atenie, cap de conc, efic invaare, rationament), instabilitate emoional, izbucniri violente, stri de
euforie nejustificat, dificultile nu sunt foarte severe i nu interfereaz semnificativ cu viaa social i ocupaiile
pacientului.
4. Stri depresive- simpt depresive sunt mai intense
depresia vs. demena vrsta debut nespecific (de obicei vrstnici), debut zile- sptmni- vag , evoluie rapid
(chiar pe parcursul unei zile)- lent, nrutiri nocturne, istoric de tulburare a dispoziiei - absent, nepreocupat de
boal, semne organice absente - adesea prezente , cogniie modificri de personalitate - afectare nsemnat,
apaticnu stiu- deficite constante, lacunare, subliniaz eecurile- subliniaz succese minore, depresiv - dispoziie
superficial sau plat, incongruent cu gradul de afectare cognitiv potrivit cu gradul de afectare cognitiv,
necooperant puin efort - cooperant dar frustrat, CT i EEG normale - anormale.
- atenia i concentrarea sunt n general conservate
- hipomnezia pentru ev recente e la fel de grav ca i pentru evenimentele trecute
- varibilitatea performanei la teste de dificultate comparabil
- trat cu antidepr i urmrirea pe o per lung permite dg dif
- familia e ntotdeauna contient de disf i severitate
5. Confuzia mental - se manif acut - tulb ale vigilenei: obnubilare, stri oneroide, triri halucinatorii.
Delirium : perturb a constienei , modific funct cognitive (def al mem, dezorient, pert limbaj), pertubarea se instaleaz
n timp scurt, iar evoluia e fluctuant, punerea n evid a unei afeciuni medicale generale (neurol, hepatica, renala,
pulm, cv, infect, endoc) - intoxic sau sevrajul la o subst, durata scurt, exacerbare nocturn a simptomelor, alterarea
ciclului somn-veghe, tulb marcate ale ateniei i percepiei.
6. Tulb. amnestic - deteriorarea mem de aspect lacunar, dar fr AAA.
7. Oligofrenii- anamnez, debut precoce, fc constant .
8. Psihoze cronice-schizofr :- afect cog n schizo e mai puin sever dect simpt psihotice specifice, debut la vrst
mai mic, simpt specifice (simpt +).
9. Decomp nevrotiforme pe fondul unei person dizarmonice
10. Simularea constienta, sdr Ganser, tulb. factice- similarea e frecv ilogic i variabil

4
n demene - dezorientarea temporo - spatial e mai grav i mai precoce dect dezorientarea legat de
nerecunoaterea anumitor pesoane, memoria faptelor recente e pierdut naintea memoriei faptelor trecute, deficit
cogn inconstant.
11. Mimetismul unei persoane histrionice

Evoluie i prognostic
Evoluia natural - declin lent progresiv (cu mai puin de 3-4 pct/an la MMSE) cu deficit de mem, urmat de apariia
i agravarea AAA. Tardiv apar modif de personalitate, epis de iritabilitate, tulb neurologice, motorii de mers, deces
8-10 ani de la debut (B. Alzheimer),
- n demena vascular - evol n trepte, fluctuant, modif n fc de reg afectat, deces mai rapid dect BA.
- boln se poate rtci n locuri familiale, nu mai recunoate pe cei din jur, ulterior, incontinent pentru fecale i urin
- ambele evol se agraveaz dac se supraadaug o afec somatic (TCC, infarct).
Evoluie cu tratament progresiv /remitent/ stabil (n fc de rapiditatea tratrii cauzelor; intervenie tardiv
deficite reziduale datorate leziunilor cerebrale extinse).
- tratam precoce al HTA si ale b vasc, poate preveni evol ulterioare.
- declinul psihocognitiv poate fi ntrziat cu 6-8 luni.
- manif comportamentale pot fi inute sub control cu antipsihotice
- fact de prognostic +, fact de progn (istoric famil, debut precoce, absena RSS, absena suport financiar, afec
asociate)
Tratament
- nu exist tratament curativ sau preventiv aplicabil populaiei la risc, ptr mbunt progn i incetinirea evol, e
necesar interv terap ini prin spitalizare: stabil dg, tip demen, teste complem, instit terap farmacol adecvate.
- paleativ, bazat n primul rnd pe nursing i pe terapii simptomatice
- n general suportiv, se asigur tratam adecvat probl medicale concomitente (HTA, DZ, patol card)
- identificarea i tratarea unei afeciuni medicale generale (tir, B12, sifilis, hiv)
- eval potenialului suicidar i a riscurilor de auto vtmare (fug, cdere)

A. Tratam farmacologic al tulb cognitive


1. Med care pot ameliora transmiterea colinergic
- inhibitori ai acetilcolinesterazei
a) donezepil (Aricept) iniial 5 mg 5 -10 mg/zi (1 priz seara)- rspuns n 3 sapt, bine tolerat, rar greuri,
vrsturi, diaree, rar bradiaritmii (! pers cu probl cardiace), rar sincop.
- ncetinesc progresia pierderii memoriei, scad apatia, depresia, anxietatea, comportamentele motorii aberante
- poate ntrzia necesitatea plasrii persoanelor n centrele de ngrijire permanent
b) Rivastigmin (Exelon) 1,5mg de 2 X /zi n primele 2 sapt, se crete progresiv cu 1,5 mg, la 2 sapt, pn la 6-12
mg; inh la ach esterazei i al butirilcolinesterazei
- exelon patch - 4,6/ 9,5 mg
Ci n insuf hepatic sever, BAV, BNS, ugd. AB, convulsii.
EA : g, v, diaree, dur abd, insomnii, cefalee, scad G.
c) galantamina (Reminyl) 8 mg/zi 2 prize (1 lun), 16 mg/zi ulterior.

2. Memantina (Ebixa)- 5mg /zi iniial, 10mg/zi ulterior, 15, 20 mg/zi, doz unic, antagonist partial al receptorului
NMDA, indicat n formele medii i severe. EA- agitaie, diaree, insomnie, incont urinar, tuse, cefalee, insomnie. Se
pot asocia.
1. Strile depresive - se evit tri/ tetraciclicele: SSRI/ SNRI 1/3 - 1/6 din doza adultului.(Trittico)
-a se evita amitriptilina i imipramina dat ef anticolinergice rau tolerate de catre pers n vrst

5
- Trazodona 25-100 mg la culcare pentru depresia agitat cu insomnie, bupropion i venlafaxina - utilizate n apatie
dat ef stimulante, buspirona utilz n agitaie i anxietate care acompaniaz depresia (5-60 mg/zi).
3. Tulb somn - Tr evitate barbiturice i bzd (oxazepam, lorazepam) indicate la nevoie, dozele se scad progresiv fa
de adult - supravegherea igienei i a obiceiurilor leg de somn.
- med -a) Zolpidem ( Stilnox)- aciune rapid, hipnotic nonbenzodiazepinic (5mg la culcare)
4. Agitaie si simpt psihotice - AP atipice- 1/3- 1/6 doza adult
1 . antipsihotice - risperidona 0,5-2 mg/zi; mai puine ef extrapiramidale
- clozapina 25 mgx 3 / zi , risc de agranulocitoz, eficacitate similar altor antipsih
-quetiapina 200 mg/ zi
2. benzodiazepine: lorazepam (0,5-1 mg la 4-6 h)
- oxazepam (7,5-15 mg , 4X/zi , risc de sedare i de confuzie
3. anticonvulsivante : carbamazepina (100mg 2-4X/zi)
valproat (150-300mg 2-3X/zi),
- pentru a diminua agitaia
- litiul i valproatul se pare c - au prop neuroprotective,
- pot stimula creterea celulelor nervoase
hormoni- antiangrogeni (medroxiprogesteron) pentru a trata comp de dezinhib sexual la barbai, estrogenii pot
ntrzia debutul dem la fem aflate la menopauz
- Se pot asocia blocante adrenergice - Nicergolin (Sermion) 2,5 mg x 3 /zi (6 luni)
- vasodilatatoare - Pentoxifilin 50mg/zi, Vincamin, Vipocentin, Cinarizin (Stugeron) 25-50 mg/ zi,
extract de Ginko biloba (Tanakan) 40 mg x 2/zi 3 luni- ptr ICVB, sdr vesbib, tulb mem i atenie.
- metabolic - Piracetam 400-800 mg/ zi (amelioreaz proc nvrii)
- Cerebrolyzin 5-10 ml/ zi 10 zile/lun. 3 luni
- vit B6
3. Antioxidante: - scad prod de radicali liberi i ioni ai metalelor grele: Vit C, Magnerot, alfa-tocoferol (Vit E) 200-
2000 UI /j
A. Electroconvulsoterapie
- util n depresie sever cu demen refractar la trat
- elimina o pseudodemen
- ritm 2 sed/sapt; pierderea memoriei mai redus in cazul stim unilat decat bilat

I. Protocol terapeutic persoanele cu demen tr sa beneficieze de serv medicale cx, care s le asig ngrij primar, la
domiciliu, serv spec de zi, ngr specializ n camine- spital, ingr de recuper, serv sperc de sn mintal ce includ echipe
comunitare de eval a sn mint, terap psihol i de ingrij la domiciliu.
1. Afectare uoar- funcionare la limita normalitii n mai multe domenii, fr perturbare complet activitatile
simple sunt posibile.
a) ajutor la orientare (calendar, indicatoare, carnete de memorie, tv)
b) limitarea conducerii automobilului
c) evaluarea tendinelor depresive sau suicidare
d) facilitarea demersurilor adm
e) terapie de grup, terapie ocupaional la domiciliu, securizare, adaptarea mediului,
1. terapie de stimulare orientat: activ recreative, terapie prin art, dans, animale de companie
2. terapie de reminescen : a vorbi despre trecut poate ameliora dispoziia afectiv
3. terapie cognitiv : corectarea erorilor cognitive ( poate provoca frustrare)
4. ter psihodinamic , de suport i informare, atenie la stima de sine ( identificarea activitilor n care poate reui, a
domeniilor rmase intacte)

6
5. terapie familial nelegera amestecului de sentimante care apar n faa declinului unei persoane iubite (tristee,
epuizare, manie, culpabilitate), dndu-le ansa de a fi nelei i ascultai, stabilirea rolului fiecrui membru din fam n
susinerea pacientului pentru a evita reprourile ntre membrii.

2 . Afectare moderat- incapacitate de a efectua sarcini simple (prepararea mesei), necesit asisten pentru sarcini
simple.
a) risc de vtmare personal prin accidente, cderi, incendii
b) impiedicarea conducerii autom
c) tratarea agitatiei, depresiei, simpt psihotice
d) este necesar prezena unui nsoitor specializat, permanent.
3. Perturbare sever i profund- handicap total cu dependen complet i sprijin pentru sarcini cotidiene.
a) pac trebuie ajutat la imbrcare, splare, alimentare, igien
b) med contra dem sunt inutile (Kaplan)
c) trat pat med, ulcere de decubit
d) dac nu e posibil ajutorul la domiciliu , internare pe termen lung, n instituii medicale specializate, din cauza
dependenei fizice i spishice i a multiplelor complicaii.
e) 30% din familii care asigur ajutorul la domiciliu dezvolt depresii

Urmrirea pacientului revine la control la Sp odat la 6 luni


- urmrire lunar prin intermediul serviciilor ambulatorii
- consiliere la domiciliu prin intermediul asistenilor sociali
Integrare socio-familial- cu sprijinul unei reele familia (nucleul de baz ce poate interveni imediat i obs evoluia
bolii)
- medicul de familie
- specialitii din alte serv. medicale ptr tratam comorbiditii i a factorilor de risc.
- comunitatea religioas

DE CERUT
- corespondena MI prez de pac i ale solicitantului
- istoricul bolii
- nr internri anterioare
- ex. psihologic
- ancheta social
- Paraclinice- HLG, VSH; Gly, uree, VDRL, sumar urin, RX T, curba T, puls, TA, diurez.
- EEG, CT, ex. neurol i neurochirurgical
- Evol cazului pe parcursul internrii
- Tratam de la internare pn n prezent