S 26 TULBURARILE DISOCIATIVE

Caracteristici generale
- Pierdere partiala/completa a integrarii normale intre amintirile trecutului, constientizarea
identitatii si a senzatiilor immediate si controlul miscarilor corporale (ICD)
- Ruptura a functiilor integrate ale constiintei, memoriei, identitatii sau perceptiei ambiantei;
(DSM)
- tablouri clinice pasagere care sugereaza o maladie organica dar cu geneza psihogena(chirita)
- exista in mod normal un grad de control constient asupra amintirilor si senzatiilor ce pot fi
selectate ptr atentia imediata si asupra miscarilor ce vor fi executate---- in tulb disociative
aceasta capacitate de control constient si selectiv e afectata cu variatii de la o zi la alta;
- origine in evenimente traumatice;
- pacientul are dificultati in “gestionarea” stresului intolerabil;
Conversie- un afect neplacut generat de probleme si conflicte pe care pacientul nu le poate
rezolva se transforma in simptome;
- debut si final brusc;
- se remit in saptamani/luni mai ales daca a existat si un eveniment stresant asociat;
- stari cronice---paralizii, anestezii;
- durata peste 1-2 ani ---rezistenta la tratament;
- pacientul neaga problemele evidente.
Nu treuie sa existe tulb somatice care sa explice simptomele.
Trebuie sa existe dovada cauzalitatii psihologice.
Are loc o afectare a integrarii:
1. amintirilor------ amnezia disociativa
2. constiinta identitatii----- personalitate multipla;
3. miscari voluntare-----pareze
4. comportament------fuga disociativa
Disociatie- lipsa de concordanta intre constiinta, identitate, memorie, comportament motor.
Epidemiologie:
- femeile tinere;

1
- frecventa crescuta – care afecteaza senzorialitatea si motricitatea=cecitate psihogena;
- amnezii disociative - in perioade critice: razboi, catrastofe;
- frecventa crescuta a manifestarilor disociative – culturi primitive;
Etiopatogenie:
Teoria psihanalitica:
- pulsiuni nesatisfacute refulate in inconstient unde pastreaza o dinamica aparand ca
simptome de conversie;
- conflictele intrapsihice------(exprimate)---- limbaj corporal;
- simptomele conversive au valoare simbolica;
Tulb disociativa
- nevroza isterica in care pacientul pune in joc mecanisme uzuale de defensa: negare,
translare;
- simptomele trebuie sa aduca pacientului un castig primar---evita confruntarea, cu scaderea
tensiunii intrapsihice;
- aduce si castig secundar: avantaj din partea anturajului;
Clinica generala:
1. debut dupa o situatie psihotraumatizanta;
2. fugacitatea simptomelor;
3. durata variabila ( se stinge dupa obtinerea beneficiului)
4. manifestari dramatice cu atitudine detasata
5. distribuirea acuzelor se face dupa un model personal si nu pe dermatoame
6. acuzele remit prin sugestie; tind sa se repete la cel mai mic stimul;
7. accentuate in prezenta publicului, descurajate de solitudine;
8. clinic si paraclinic negativ;
Motricitate: pareze/paralizii, afonie, akinezie/tremor, opistotonus
Senzoriu: vedere in tunel/cecitate, arii de anestezie, hipoacuzie/anosmie;
Memorie: amnezie;
Identitate personala: personalitate multipla;

2
Tulb complexe: fuga, convulsii/stupor;
Tratament: hipnoza, barbiturice, benzodiazepine psihoterapie.

AMNEZIA DISOCIATIVA – comportament captiv de atentie

Def: pierderea memoriei in special pentru evenimente recente importante care nu se datoreaza
unei cauze organice si mai intensa decat uitarea/oboseala normala= amnezie partiala/complexa;
- centrata pe evenimente traumatice;
- partiala;
- selectiva;
- amploarea si globalitatea variaza de la o zi la alta;
- exista un nucleu comun persistent care nu poate fi reamintit in starea de veghe;
- amnezia completa si generalizata e rara si e de obicei in cadrul fugii;
- insotita de depresie severa, anxietate, depersonalizare -/- perplexitate, disconfort,
comportament captiv de atentie, deseori acceptare calma;
- frecventa la adultii tineri;
- cazuri extreme la barbati supusi la stresuri de lupta;
- poate aparea vagabondajul local, fara scop = neglijare de sine
- nu exista tulb organice cerebrale, intoxicatie, oboseala excesiva;
- remisiune spontana, fara sechele sau prin hipnoza;
DSM 4
Amnezia localizata= nu-si aminteste evenimente care au avut loc in decursul unei perioade
circumscrise de timp (in primele ore care urmeaza unui eveniment profund perturbant)
Amnezie selectiva= pacientul isi aminteste ceva dar nu toate evenimentele din cursul unei
perioade circumscrise de timp;
amnezia generalizata= incapacitate de evocare a evenimentelor ulteunei anumite date pana
in prezent;
amnezia sistematizata= pierderea memoriei ptr o anumita categorie de informatii( ex propria
familie, anumite persoane)
Sdr Gauser= dau raspunsuri alaturi de intrebari;
Alte probleme care insotesc: disfunctie sexuala, automutilare, impusuri agresive, suicid

3
- pacientul prezinta hipnotizabilitate crescuta; este constient de pierderea memoriei.
Diagnostic diferential:
1. Tulb amnestica datorata unei cond medicale generale ( neurologica/CMG)
2. Tulb amnestica datorata unei leziuni cerebrale (retrograda)
- perturbarea evocarii, desi circumscrisa este retrograda ( eveniment dinainte de traumatism)
- exista istoric de traumatism fizic/inconstienta dupa TCC
- in amnezia disociativa – amnezia e anterograda (limitata la perioada traumatismului ) + nu
exista probleme in invatarea informatiilor noi;
- recuperarea prompta a amintirilor pierdute e proba
3. epilepsie- criza: deteriorarea memoriei are debut brusc; exista anomalii motorii; EEG
4. delir, dementa: pierderea memoriei + probleme cognitive, afective, lingvistice, atentie,
perceptie, comportament; in AD amnezia intereseaza datele autobiografice cu capacitate
cognitiva normala;
5. Tulb amnestica indusa de o substanta = memoria de scurta durata e deteriorata ( ex
evenimentele pot fi evocate imediat dupa ce au avut loc, dar nu si dupa ce au trecut cateva
minute). Intoxicatia cu substante= amnezia nu e reversibila (alcool)
6. stresul posttraumatic/stres acut, tulb de somatizare;
7. Simularea constienta: exista probleme evidente legate de bani, pericol de moarte, situatii
judiciare; pacientii au simptome floride, acute;
8. Starea amnestica(sdr Korsakoff)= evocarea imediata e normala dar dupa 2-3 minute nu mai
e;
9. Declinul cognitiv in legatura cu etatea si formele nonpatologice de amnezie: memoria de
fiecare zi, amnezia posthipnotica, amnezia infantila si a copilariei, amnezia ptr somn si vis.

FUGA DISOCIATIVA
Amnezie disociativa + plecare aparent fara scop cu mentinerea grijei de sine;
- uneori se recurge si la o noua identitate (zile sau mai mult) cu un grad surprinzator de
corectitudine sau confuzie de identitate;
- calatorii in locuri cunoscute/cu semnificatie emotionala;
- amnezie pt perioada fugii cu comportament perfect normal;

4
1. trasaturile amneziei disociative
2. calatorie fara scop in afara zonei uzuale cotidiene;
3. auto-ingrijire mentinuta cu interactiune sociala;
- noua identitate asumata poate fi dezinhibata;
Tulb mentale asociate: depresie/disforie, dezolare, rusine, culpa, impulsuri conflictuale
suicidare si agresive, raspunsuri incoerente si alaturi de subiect (sdr Gauser), tulb afectiva, stres
postraumatic.
Evolutie: adulti, episoade unice (ore---luni) recuperare rapida; poate persista o amnezie
disociativa refractara;
Diagnostic diferential
1. Epilepsia lob temporal=fuga postictala (exista anomalii motorii, aura, stereotipii)
2. Simulare
3. Consecinta fiziologica a unei cond medicale generale (TCC)
4. Episod maniacal: exista idei de grandoare, comportament inadecvat, nu exista identitate
alternativa
5. Schizofrenie – exista un limbaj dezorganizat, idei delirante, negative
6. Vagabondaj
7. Dementa
Tulb de personalitate: borderline, histrionica, schizoida
Tratament: hipnoza, psihoterapie expresiv- suportiva psihodinamica
TULBURARE DE IDENTITATE DISOCIATIVA
Elemente de diagnostic
- existenta aparenta a doua sau mai multe personalitati distincte intr-un individ, cu numai una
din ele evidenta la un moment dat (fiecare personalitate preia controlul comportamentului)
- incapacitate de a evoca informatii personale importante a carei intindere este prea mare ptr a
fi explicata prin uitare;
- fiecare personalitate este completa, cu propriile amintiri;
- la copii, nu pot fi atribuite unor companioni de joc imaginari;
- incapacitate de a integra aspecte ale identitatii, memoriei, constiintei;

5
- exista o identitate primara pasiva, dependenta, culpabila, depresiva; cele alternative sunt
contrarii cu cea primara;
- identitatile alternative iau controlul succesiv, se critica reciproc, par a fi in control/conflict
deschis;
- lacune mnestice ptr istoria personala;
- amnezie asimetrica dar reversibila;
- pot aparea halucinatii auditive/vizuale;
- tranzitiile dintre identitati sunt declansate de un stres psihosocial;
- timpul comutarii de la o identitate la alta (secunde/gradual)
- comutarile includ: clipit rapid, grimase, modif de voce, comportament, intreruperea fluxului
ideativ;
- personalitatile nu au acces la amintirile prorpii fiecareie;
Tulb mentale asociate (hipnotizabili)
- abuzati fizic/sexual in copilarie;
- simptome posttraumatice/stres posttraumatic
- automutilare/comportament suicidar si agresiv
- tulb afectiev/sexuale/comportament alimentar sau somn
- impulsivitate
- personalitate borderline
Date de laborator: in sectiune transversala prin diversele stari de identitate – scade AV, toleranta
la durere, astm, scaderea tolerantei la glucoza oral
Conditii medicale asociate: migrene, colon iritabil, astm bronsic;
- barbati frecventa scazuta, femei frecventa crescuta 8-15 identitati (dupa 50 ani regreseaza;
reapare in caz de stres)
Diagnostic diferential:
1. conditii medicale generale
2. epilepsie cu crize partiale complexe: episoade 30 sec-5 minute; nu exista istoric de
maltratare/abuz; EEG/deprivare de somn---diagnostic
3. efecte fiziologice ale unor substante

6
4. simptome de transa si transa cu posesiune+descriu spirite/entitati ext care au intrat in corpul
lor si au preluat controlul;
5. alte tulb psihice: schizofrenie, tulb psihotice, tulb bipolara ( se poate interpreta eronat ca
fiind idee deliranta, halucinatie, fluctuatii de dispozitie), anxietate, tulb de somatizare, tulb
de personalitate.
Criterii de certitudine ptr personalitate multipla sunt:
a. comutari rapide in stari de identitate;
b. persistenta si consistenta comportamentelor;
c. amnezia reversibila;
d. relatarile familiei
e. hipnotizabilitatea
6. simularea

SINDROMUL GASER mai poate exista dezorientare temporospatiala, amnezie lacunara,

halucinatii, anestezii, analgezii
- “raspunsuri aproximative” + simptome disociative in circumstante ce sugereaza etiologia
psihogena;
- “vorbirea alaturi” – apare dupa o psihotrauma/detinuti/simulanti
STUPORUL DISOCIATIV = pacientul zace, sta nemiscat perioade lungi de timp
- stupor fara o cauza somatica;
- exista o cauza psihogena
- diminuarea profunda/absenta misc voluntare si a raspunsului normal la stimuli externi :
zgomot, atingere;
- vorbirea si miscarea spontana si cu scop=absente
- Diag diferential cu stuporul din schizofrenie, depresie sau manie.

TULB DE TRANSA SI POSESIUNE

- pierderea temporara a simtului identitatii personale si a constientizarii depline a ambiantei
inconjuratoare;

7
- ca si cum ar fi stapanit de o alta personalitate, spirit, “zeitate”
- atentia, constientizarea limitate la unul sau doua aspecte ale ambiantei
- exista un set limitat de miscari, posturi si expresivitati
- tulb de transa: involuntare/ nedorite; apar in afara situatiilor religioase;

TULB DISOCIATIVE ALE MISCARII SI SENZATIEI

- tulburare prin pierderea sau alterarea functionarii miscarilor/senzatiilor
- nu exista tulb somatica asociata
- il ajuta sa scape de un conflict neplacut
- neaga prezenta problemelor/conflictelor evidente altora
- gradul de incapacitate variaza de la un moment la altul dependent de prezenta altor persoane
- amplificarea comportamentului captiv de atentie
- se dezvolta in stransa legatura cu stresul psihologic;
- prezinta o acceptare calma
- exista anomalii premorbide ale relatiilor personale;
- frecvent la tineri femei
- daca se adauga si durerea----- tulb somatoforma
Diag cert: absenta unei tulb somatice; trebuie investigant atent pozitia psihologica si sociala a
individului;
- se poate confunda cu stadii timpurii ale tulb neurologice din scleroza multipla/LES
Diag diferential: schizofrenie, depresia severa, simularea
- pacientul solicita investigatii multiple, manipuleaza anturajul
- sugestibilitate mare, fond cultural primitiv----- terapia placebo/sugestiva
- caderile sau opistotonusul n produc leziuni
- vederea in tunel evita obstacolele
- parezele sunt atipice ptr vreo afectiune neurologica, ROT normale

TULBURAREA DE PERSONALIZARE-DEREALIZAREA

8
 Def: pacientul se plange ca propria sa activitate mentala, propriul corp sau ambianta proprie
sunt schimbate si par ireale, indepartate sau automatizate;
- nu mai elaboreaza propriile ganduri, imagini, amintiri;
- miscarile/comportamentul nu-i mai apartin;
- corpul ii e devitalizat, detasat, anormal;
- ambianta nu mai are culoare, e artificiala, ca o scena
- se vede pe sine de la distanta, ca si cum ar fi mort sau un observator extern
- pierderea emotiilor
Apare in: depresii, tulb fobice, AP, SPT, TOC, oboseala, deprimare senzoriala, intoxicatii,
fenom hipnagogice/hipnapompice
- accepta ca este o schimbare subiectiva si spontana si nu impusa de forte externe/alte
persoane;
- trebuie sa existe senzoriu clar
- nu exista stari confuzionale toxice, pilepsie
- poate prezenta diverse: tipuri de anestezie senzoriala, lipsa de raspuns afectiv, control al
propriilor actiuni(vorbire);
- este intacta testarea realitatii(realizeaza ca e numai o senzatie)
- poate prezenta macro-micropsie(dimensiunea/forma obiectelor)
- frecventa crescuta in atacuri de panica, stres posttraumatic;
Laborator: hipnotizabilitate crescuta; capacitate disociativa crescuta
- varsta medie la debut aprox 16 ani; la femei mai frecvent decat la barbati
- durata episoadelor (sec—ani)
- istoric de trauma
- cronica
Diagnostic diferential:
1. schizofrenie- exista delir de transformare/pasivitate, trairi de control
2. tulb disociative – lipseste constientizarea tulburarii
3. dementa timpurie

9
4. epilepsie lob temporal-exista aura preictala/stari postictale
5. consecinta unei cond medicale generale
6. cauzata de o substanta
7. tulb anxioase: panica, fobia sociala/specifica, stres posttraumatic, stres acut
8. depresia- cand exista sentiment de anestezie asociat cu depersonalizare.

TULBURAREA DE CONVERSIE
Def= simptome neurologice asociate cu un conflict si nu cu o tulburare somatica neurologica sau
legata de o substanta;
- afecteaza functionalitatea motorie voluntara sau senzoriala
- simptomele nu sunt produse intentional sau simulate;
1. anomalii motorii: paralizie, ataxia, disfagia, afonia, varsaturi, retentia de urina; alterarea
coordonarii, echilibrului
2. peerturbari de constienta: pseudoconvulsii, crize epileptice, inconstienta;
3. perturbari senzoriale: cecitate, cofoza, anosmie, analgezie, diplopie, surditate, halucinatii
- simptomele afecteaza cu frecventa mare partea stanga a corpului;
- pacientul nu e constient ca produce simptomul in mod intentionat;
- este defapt o conceptualizare de catre individ a conditiei si nu exista o cale anatomica si nici
mecanisme fiziologice;
- “paralizia”: incapacitatea de a efectua o anumita miscare; extremitatea “paralizata” va fi
miscata neglijent; isi mentine pt putin timp pozitia daca i se da drumul bratului de sus; EMG
normala
- dificultatea in deglutitie intereseaza si lichidele si solidele;
- “anestezia” nu respecta dermatoamele;
- “criza epileptica” difera de la una la alta; pe EEG nu exista activitate paroxistica
- pacientul trebuie investigat de scleroza multipla, LES, miastenia gravis, distonii
idiopatice;;
Conversie= simptomele somatice ale pacientului reprezinta o rezolvare simbolica a unui conflict
psihologic inconstient care reduce anxietatea.
- factorii psihologici trebuie asociati cu debutul sau exacerbarea simptomelor;

10
- simptmele nu sunt produse intentional spre a obtine beneficii.
Subtipuri:
1. cu simptom/deficit motor: alterarea coordonarii, echilibrului, paralizie, scadere localizata a
fortei musculare, disfagie, afonia, retentia de urina;
2. cu simptom/deficit senzorial: pierderea senzatiilor tactile/de durere, dilopia, cecitatea,
surditatea, halucinatiile;
3. cu crize epileptice, convulsii-cu componente motorii voluntare/senzoriale
4. tablou clinic mixt.
Etiologie:
1. Biologica: activarea mec cerebrale inhibitorii---simptome; activarea corticala excesiva---
mec inhibitorii SNC; pac cu TOC de lob frontal----susceptibilitate crescuta.
2. Psihologica: expresia unui conflict psihologic inconstient reprimat; tulb de personalitate
premorbida- evitanta, histrionica; impulsul este inacceptabil pt ego si e transformat in
simptom; identificarea cu un membru din familie care are aceleasi simptome.
Teste de laborator si psihologice:
a. potentiale evocate: perturbari ale perceptiei= diminuate /absente pe partea defectului;
b. bateria Halstead-Reitan: deteriorare cognitiva usoara, deficite atentionale, modificari de
perceptie vizuala;
c. Minessotta, Roschach: pulsiuni nstinctuale crescute, represiuni sexuale, agresvitate inhibata;
d. tulb mentale asociate: tulb disociative, tulb depresiva majora, tulb de personalitate
histrionica, antisociala, borderline;
- tulb de conversie pot aparea si la cei cu conditii neurologice;
- la barbati- tulb de conversie+TP antisociala;
Evolutie: adultul tanar (>10<35 ani), debut frecvent acut dar poate fi si gradual, remisiune in 2
saptamani la cei spitalizati cu recaderi pana la ¼ din ei;
Factori de prognostic pozitiv: debut acut, prezenta unui stres acut precis identificabil, interval
scurt de la debut la tratament, inteligenta peste medie, paralizie, afonie, cecitate
Factori de prognostic negativ: tremor, crize epileptice.
Diagnostic diferential:
1. Paralizia: este variabila, in conversiune, in timp; nu urmeaza caile motorii nervoase; nu
exista ROT patologice(Babinski); nu exista paralizie spastica, clonus, rigiditate in roata
dintata;

11
2. Ataxia: caracter bizar, piciorul e tarat si nu circumdus, mers instabil in care pacientul nu
cade si nu se loveste;
3. Cecitatea: in cea neurologica nu exista raspuns pupilar(exceptie lez de lob occipital cu
raspuns pupilar intact); nu exista miscari de urmarire in cea adevarata; specific ptr
conversiva: di/triplopia, vederea in tunel, monooculare; se testeaza cu prisme distorsionate si
lentile colorate;
4. Cofoza: un zgomot puternic trezeste conversivul; audiometrie---raspunsuri variabile;
5. Acuze senzoriale: nu se suprapune pe dermatoame; deficite hemisenzoriale pana la linia
mediana, anestezie in ciorap, mnusa
6. Isteria: dureri legate de cap si fata, reg lombara si abdomen; se vor cauta semne
organice=spasm muscular, osteoartrita;
7. Pseudoconvulsii: rar apare incontinenta, miscarea limbii; nu exista aura; postictal in
convulsiile reale apare Babinski.
8. Schizofrenia: prezenta tulb de gandire; tulb de dispozitie;
9. Simulare si tulb factice: simulantii sunt constienti de faptul ca imita simptomele si au
critica asupra a ceea ce fac; sunt constienti ca se prefac;
10. interviul asistat medicamentos: amobarbital(100-500mg iv) remit simptomele conversive;
11. Tulburarea algica/disfunctia sexuala:simptome limitate la durere/disfunctionalitate
12. Tulb de somatizare
13. Hipocondrie- pacientul e procupat de o maladie severa
14. Tulb dismorfica corporala
15. Halucinatiile reale: in conversie au tematica puerila, naiva, fantastica; tind sa fie descrise
de individ ca ceva interesant.
Tratament:
-farmacologic: benzodiazepine (anxietate si tensiune musculara; antidepresive (SSRI) –
ruminatii obsesive;
-psihologic:-terapia orientata catre constientizare
- terapia comportamentala ptr relaxare
- hipnoza si reeducarea
- narcoanaliza
- nu acuzati pacientul ca urmareste sa atraga atentia

12
TULBURARI SOMATOFORME
Trasatura-prezenta de simptome somatice recurente si schimbatoare care sugereaza o cond
medicala generala dar care nu sunt explicate complet de o cond medicala generala/efectul direct
al unei substante/alta tulb mintala;
- nu sunt intentionale;
- determina solicitari de investigatii medicale in ciuda rezultatelor negative repetate si
asigurarile medicale;
Tulb de somatizare criterii de dg
ICD 10;
1. cel putin 2 ani de simptome somatice variabile si multiple ptr care nu s-au gasit explicatii
somatice adecvate;
2. refuz persistent de a accepta sfatul sau asigurarea mai multor medici diferiti ca nu exista
explicatie somatica ptr simptome;
3. un anumit grad de afectare a fuctionarii sociale si familiale ce este atribuit naturii
simptomelor si comportamentului rezultat;
DSM 4:
1. istoric de acuze somatice sub 30 ani, pe o perioada de mai multi ani si care au drept
rezultat solicitarea tratamentului/deteriorare sociala/ profesionala sau in alte domenii;
2. simptome:
- 4 algice: durere cu cel putin 4 sedii sau functiuni diferite (cap, abdomen, spate, artic, piept,
rect)
- 2 gastrointestinale altele decat durerea: grata, varsaturi, diaree, intoleranta la alimente;
- 1 sexual, altul decat durerea: indiferenta sexuala, disfunctie erectila/ejaculatorie, menstruatii
neregulate;
- 1 pseudoneurologic: coordonare, echilibru, paralizie, scaderea fortei musculare, dificultati
in deglutitie, nod in gat, afonie, halucinatii, diplopie, cecitate;
3. dupa o investigatie corespunzatoare nici unul din simptome nu poate fi explicat complet
de o cond medicala generala ori de efectele unei substante; daca nu exista o cond
medicala generala acuzele somatice sau deteriorarea sociala sunt in exces fata de ceea ce
ar fi de asteptat;

13
 4. simptomele nu sunt produse intentional sau inventate.
- simptomele sunt semnificative clinic, multiple, recurente, schimbatoare;
- pot prezenta senzatii cutanate anormale: mancarimi, arsuri, furnicaturi, amorteli.
- frecventa crescuta diag de colon iritabil;
Elemente descriptive si tulb asociate:
- descriu acuzele in termeni plini de culoare, exagerati;
- sunt naratori inconsecventi;
- anxietate si depresie, panica;
- comportament antisocial, impulsiv, tentative autolitice-----tulb de personalitate histrionica,
borderline, antisociala
- risc de morbiditate datorita interventiilor invazive la care se supun
- tulb in legatura cu o substanta;
Prevalenta: exista un patern familial,femei cu tulb somatoforma 10-20 % rudele de grad I
femei; femei cu tulb somatoforme----femei cu tulb de personalitate antisociala, tulb in leg cu o
substanta; exista factori genetici, sociali pt TP antisociala, tulb in leg cu o substanta, T
somatiforma.
Diagnostic diferential:
1. tulb somatice reale: se investigheaza atent
2. tulb depresive si anxioase: simptome somatice multiple peste 40 ani---depresie
3. tulb hipocondriaca: atentia e centrata pe un serios proces morbid progresiv si consecintele
lui incapacitante; solicita investigatii pt confirmarea bolii, cei cu somatizare cer tratament;
hipocondriacii se tem de medicamente in timp ce cei cu somatizare cer si inghit f multe
4. tulb delirante: schizofrenie, delir somatic, depresie cu delir hipocondriac: convingeri
bizare, nr redus de simptome, constanta in simptome;
5. tulb factice, simulare=caracterul intentional pt castig;
3 elem imp pt tulb somatiforme: implicarea mai multor sisteme si organe; debut precoce
cu evol cronica; absenta anomaliilor de laborator.
6. Conditii medicale generale cu simptome vagi: LES, hiperparatiroidismul, scleroza
multipla, porfiria intermitenta acuta (dureri abdominale), hemocromatoza, boala Lyme,
parazitoza cronica.
Evolutie: cronica, fluctuanta; rar se remite complet; rar trece un an fara solicitare; dificultati
menstruale=cele mai precoce simptome la femei

14
Psihodinamica:
- regresiunea unei dorinte/impulsuri care ajung sa fie exprimate prin acuze somatice;
- conflicte cu superegoul exprimate prin simptom;
- anxietatea e convertita in simptom.
Tratament:
- se evita psihotropele-exceptie perioadele de anxietate/depresie acuta
- antidepresive: in depresiile secundare
- psihoterapie – de constientizare/suportiva; sprijin in depasirea evenimentelor stresante.

TULBURAREA SOMATOFORMA NEDIFERENTIATA (frecvent oboseala)

DSM4
1. mai mult de o acuza somatica (fatigabilitate, pierderea apetitului, acuze gastrointestinale,
urinare)
2. a. dupa investigatii corespunzatoare simptomele nu pot nu pot fi explicate complet de o
cond medicala generala cunoscuta ori efectele directe ale unei ubstante;
b. cand exista o cond medicala generala, simptomele sunt in exces fata de expectante;
3. simptomele cauzeaza detresa in domeniul social/profesional;
4. durata peste 6 luni;
5. perturbarea nu e explicata mai bine de o alta tulb mentala;
6. simptomele nu sunt produse intentionat sau simulate.
ICD 10
1.exista acuze somatice multiple,variate, persistente dar nu intrunesc tabloul clinic complet si
tipic;
2. poate lipsi maniera intensa si dramatica a plangerilor
3. acuze putine;
4. nu exista baza fizica ptr simptome
- sunt naratori inconsecventi;
- femei cu statut socioeconomic inferior.

15
Evolutie: impredictibila
Diag diferential:
1. tulb de somatizare (debut sub 30 ani, multiple acuze, durata mai multi ani)
2. tulb somatoforma fara alta specificatie (simptome sub 6 luni)
3. tulb depresiva majora, anxioase si de adaptare
4. tulb factice, simularea

TULBURAREA HIPOCONDRIACA= convingere+ preocupare+ interpretativitate

ICD 10
1. convingere persistenta privind prezenta unei sau a mai multor boli somatice serioase, ca
substrat al simptomelor acuzate, chiar daca investigatiile nu au identificat o cauza
somatica adecvata, sau o preocupare persistenta privind o presupusa desfigurare sau
deformare;
2. refuz persistent de a accepta sfatul si asigurarile mai multor medici ca nu exista nici o
boala somatica sau anormalitate;
DSM4:
1. preocupare in legatura cu faptul ca ar avea sau ideea ca are o maladie severa, bazata pe
interpretarea eronata a simptomelor;
2. preocupare persistenta in dispretul evaluarii medicale si a asigurarii de contrariu;
3. convingerea maladiei nu e de intensitate deliranta si nu e limitata la o preocupare
circumscrisa la aspect (tulb dismorfica corporala);
4. durata peste 6 luni;
5. nu e explicata mai bine de anxietatea generalizata, TOC, panica, episod depresiv sever,
anxietate de separare, tulb somatoforme;
Specificant=cu constiinta maladiei redusa- cand nu recunoaste ca preocuparea este
excesiva/nejustificata;
Preocuparea poate interesa:
a. functii ale corpului: bataile cordului, transpiratia, peristaltismul;
b. anomalii somatice minore: o mica durere/tuse ocazionala
c. senz somatice vagi si ambigue
Epidemiologie: prevalenta 1-5%; femei=barbati; apare la orice varsta
16
Etiopatogenie:eveniment/informatie/boala----determina---focalizarea atentiei asupra corpului;
hipervigilenta fiziologica; comportament de negare; cautarea asigurarilor;
Psihodinamica=reprimarea maniei fata de altii si redirectionare catre self (pedeapsa)
Psihologic: modificari cinestezice; “gandire insistenta” prevalenta/obsedanta/deliranta;
intentionalitate,
Elemente clinice asociate:
- frica de imbatranire si moarte(frecventa mare);
- istoricul medical este prezentat in detaliu si a la long;
- umblarea din doctor in doctor cu deteriorarea relatiilor doctor-pacient cu frustrare de ambele
parti;
- cred ca nu au primit asistenta medicala corespunzatoare si se opun cu tenacitate sa se
adreseza spit de psihiatrie
- atitudine egocentrica---rel familiale tensionate;
- afecteaza viata profesionala---absenteism;
- depresie, anxietate;
- stresori psihosociali care precipita simptomatologia: moartea cuiva sau aparitia unei boli
cuiva;
- se poate ajunge la idei prevalente si delirante;
Teste de laborator, psihologice: MMPI-2 = scoruri crescute la scara de isterie; raspunsuri
colorate la test Rorschach
Evolutie: debut la orice varsta (crescuta la inceputul vietii adulte); cronica;uneori recuperare
completa; prognostic favorabil: debut acut, durata scurta, simptome usoare, comorbiditati
prezente, fara tulb mentale asociate, absenta beneficiului secundar;
Diag diferential:
1. tulb somatice;
2. prezenta unei cond medicale generale subiacenta(scleroza multipla, miastenia gravis, LES);
3. anxietate generalizata;
4. ep depresiv major;
5. TOC
6. atacuri de panica-inopinante recurente;
7. tulb dismorfica corporala;
17
8. fobia specifica(se teme de expunerea la o maladie)
9. tulb psihotice: schizofrenie, tulb deliranta, tulb depresiva majora cu elem psihotice;
10. tulb de somatizare: vrea sa inlature simptomele, polimedicamentatie; intereseaza mai multe
organe cu caracter schimbator;

DISFUNCTIA NEUROVEGETATIVA SOMATOFORMA

ICD 10
- simptomele sunt relatate de pacient ca si cum datorate unei tulburari somatice ale unui
sistem/organ care e in cea mai mare parte sau complet sub control si inervare vegetativa: sist
cardiovascular( “nevroza cardica”,sdr de Costa), sist gastrointestinal (“nevroza gastrica”,
“diareea nervoasa”.”aerofagia psihogena”,sipepsia), sist respirator (hiperventilatia
psihogena, sughitul psihogen), urinar;
- simptomele sunt de obicei de 2 tipuri, nici unul neindicand o tulb somatica a organelor sau
sistemului;
1. acuze obiective: palpitatii, transpiratii, roseata, tremor;
2. acuze subiective, nespecifice: algii, dureri efemere, apasari, distensii/balonari
- le coreleaza cu un organ/sistem specific;
- combinatie intre implicare vegetativa clara, acuze subiective nespecifice, referire persistenta
la un organ.
Criterii de diagnostic:
1. simptome de activare autonoma vegetativa (palpitatii, tremor, transpiratii persistente si
suparatoare
2. simptome aditionale subiective cu referire la un organ/sistem;
3. preocupare si ingrijorare privind posibilitatea existentei unei tulb serioase care nu dispare in
ciuda repetatelor explicatii si asigurari medicale;
4. lipsa unei dovezi privind existenta unei perturbari semnificative a structurii sau functionarii
organelor.
Diagnostic diferential
1. tulb de anxietate generalizata- nu exista focalizarea somatica;
2. tulb de somatizare – simptomele nu sunt nici proeminente, nici persistente;

18
ALGIA PSIHOGENA
ICD10
- durere somatoforma persistenta, severa si suparatoare, care nu poate fi explicata pe deplin de
un proces fiziologic sau o tulburare somaticasi care apare in asociatie cu un conflict
emotional suficiente ptr a permite concluzia ca ele sunt influentele cauzale principale;
DSM4:
1. durerea intr-unul sau mai multe sedii anatomice suficient de evera ptr a justifica atentie
clinica;
2. durerea cauzeaza detresa/deteriorare semnificativa clinic in domeniul social/profesional;
3. rol important il au factorii psihologici in debut. severitate, exacerbare sau persistenta durerii;
4. simptomul nu e produs simulat/ intentional;
5. nu e explicata mai bine de o tulb afectiva anxioasa sau psihotica si nu satisface criteriile de
dispareunie;
Diag: Tulb algica asociata cu factori psihologici/ atat cu factori psihologici cat si cu o cond
medicala generala
Specificat acuta sub 6 luni, cronica peste 6 luni
Elemente si tulb asociate
- durerea poate perturba sever viata cotidiana - --somaj, invaliditate, pb familiale;
- poate aparea dependenta de benzodiazepine,opiacee
- se asociaza cu depresie severa, risc suicidar
- duce la inactivitate si izolare sociala, scaderea rezistentei fizice----fatigabilitate, amplif
durerii;
- tulb afective, anxioase;
- tulb ale somnului: intarzierea debutului somnului, treziri nocturne, somn neodihnitor,
reducerea duratei de somn, apneea de somn obstructiva, mioclonusul nocturn
- amplificarea nevoii de suport si atentie personala si medicala;
- se poate asocia cu simptome senzoriale – motorii localizate: anestezie, parestezii
Date de laborator asociate-pot releva patologia asociata cu durere

19
Datele exam somatice:tulb algica asociata cu cond medicale generale: musculoscheletale (hernia
de disc, osteoporoza, osteoartrita, poliartrita reumatoida); neuropatii (polineuropatia diabetica,
nevralgia postherpetica); tumori maligne ( leziuni MTS osoase, infiltratia tumorala)
Epidemiologie: la orice etate (frecventa crescuta 30-39, 40-49); frecventa mai mare la femei:
migrene, cefalee de tensiune, durere musculoscheletala; rude biologice grad I cu tulb gen:
durere, depresie, alcoolism;
Etiologie:
1. comportamentala – comportamentele algice sunt reintarite atunci cand sunt recompensate;
2. interpersonala – durerea este un mod de a manipula si de a castiga avantaje;
3. biologica – existenta unor anomalii structurale sau chimice senzoriale si limbice care
predispune la durere
4. psihodinamica: existenta unui conflict intrapsihic exprimat prin intermediul corpului sau;
mec defensive implicate: deplasarea, substitutia, regresia;
Evolutie:
- durerea acuta se remite in timp scurt
- durerea cronica: variabilitate la debut; durata –ani pana sa ajunga la psihiatru
- factori care influenteaza recuperarea: recunoasterea durerii; efectuarea de eforturi inutile de
a controla durerea, participarea la activ cu orar regulat; tratarea tulb mentale asociate;
adaptarea psihologica la maladie;
Diag diferential:
1. tulb de somatizare (daca durerea apare in cursul tulb de somatizare)
2. dispareunie (durere doar la contact sexual)
3. tulb de conversie;
4. alte tulb mentale (depresia, anxietatea, psihotice)
5. tulb factice, simulare
6. elaborarea histrionica a durerii organice

NEURASTENIA
IDC10 – exista 2 tipuri:

20
 1. principala trasatura: fatigabilitate crescuta dupa efort mental; scaderea performantei
ocupationale; fatigabilitate = intruziune neplacuta a unor asociatii/reamintiri care distrag
atentia; dificultati de concentrare; gandire ineficienta;
2. principala trasatura: slabiciune si epuizare fizica/corporala dupa efort minim + algii,
dureri musculare; incapacitate de relaxare;
asociat cu trairi somatice neplacute: ameteala, cefalee de tensiune, instabilitate generala;
Elemente asociate: ingrijorare ptr starea de bine mental si corporal; iritabilitate, anhedonie,
depresie, anxietate, tulb de somn/hipersomnie;
Criterii de diagnostic cert:
1. acuze persistente si suparatoare de fatigabilitate crescuta dupa efort mental sau acuze
persistente privind slabiciunea si epuizarea corporala dupa efort minim;
2. mai mult de 2 din: algii si dureri musculare; ameteli; cefaleea de tensiune; tulb de somn;
incapacitate de relaxare; iritabilitate; dispepsie;
3. nici un simptom vegetativ sau depresiv prezent nu e suficient de persistent si de sever ptr
a intruni criteriile;
Diag diferential:
- tulb depresiva sau anxioasa;
- tulb somatoforma;

TULBURAREA DISMORFICA CORPORALA

DSM 4
1. preocuparea pt un presupus defect in aspect ( daca este prezenta si o usoara anomalie
fizica, preocuparea este marcat excesiva)
2. preocuparea cauzeaza o detresa/deteriorare semnificativa clinic;
3. preocuparea nu e explicata mai bine de o alta tulb mentala
Kaplan: credinta imaginara (dar nu de proportii delirante) in existenta unui defect al
aspectului intregului corp/a unei parti de corp;
Frecventa crescuta:
- defecte imaginare/usoare ale fetei si capului (subtirimea parului, acneea, riduri, cicatrici,
pete vasculare, paloare, asimetrii)
- conformatia, dimensiunea – nasului, ochilor, pleoape, sprancene, buze;

21
- alte organe – genitale, sani, fese, abdomen;
- preocuparea poate fi simultana pe mai multe parti ale corpului;
- acuze specifice dar vagi;
- pacientul evita sa descrie “defectele” in detaliu---referire la uratenia generala;
- preocuparile sunt descrise ca “extrem de dureroase”, “devastante”
- gandurile le domina viata;
Elemente asociate:
- verificarea frecventa in oglinda;
- comportament de ornare excesiva
- anxietate asociata
- compara partea afectata cu a altora
- idei de referinta, idei delirante de referinta
- izolare sociala extrema
- suicid
- tulb depresiva majora, tulb deliranta
- fobia social
- TOC
Prevalenta: barbati=femei 5-40%
Epidemiologie: debut in adolescenta ---- cronicizare---convingere deliranta;
Etiologie: necunoscuta: biologica=implicarea serotoninei; psihologica- existenta unui conflict
inconstient;
Psihodinamica= mec defensive: regresia (conflict inconstient); distorsiunea si simbolizarea
partii in cauza a corpului; proiectia;
Teste de lab: la testul Deseneaza un om-----exagerarea/diminuarea/absenta partii;
Diag diferential:
1. preocupari normale ptr aspect
2. tulb de comportament alimentar
3. anorexia nervoasa, identitate sexuala

22
4. ep depresiv major, TOC, tricotilomanie
5. tulb de personalitate evitanta/fobie sociala;
6. tulb deliranta somatica
7. Koro
8. schizofrenie
Tratament:
Farmacologic SSRI Fluoxetina, Anafranil
Psihoterapie

23