PSIHIATRIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI

CUPRINS

CAPITOLUL CAPITOLUL CAPITOLUL ADOLESCENTULUI CAPITOLUL ADOLESCENT CAPITOLUL

I INTRODUCERE N PSIHIATRIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI II DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI I ADOLESCENTULUI III EVALUAREA CLINIC I PSIHOLOGIC A COPILULUI I IV CLASIFICAREA I PREVALENA BOLILOR MINTALE LA COPIL I

V PSIHOPATOLOGIE CLINIC 1.NTRZIERI MINTALE 2.TULBURRILE DE DEZVOLTARE A ABILITILOR COLARE/TULBURRI DE NVARE 3.TULBURRI SPEFICICE DE DEZVOLTARE A LIMBAJULUI/TULBURRI DE COMUNICARE 4.TULBURRILE SPECIFICE DE DEZVOLTARE A COORDONRII MOTORII 5.TULBURRILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE 6.TULBURAREA HIPERKINETIC 7.TULBURAREA DE COMPORTAMENT 8.TULBURRI ANXIOASE 9.TULBURRI DE ALIMENTARE 10.TICURILE 11.TULBURRI DE ELIMINARE: ENUREZIS, ENCOPREZIS 12. ALTE TULBURRI ALE COPILRIEI/TULBURAREA REACTIV DE ATAAMENT 13. TULBURRI AFECTIVE I SUICID LA COPIL I ADOLESCENT 14.SCHIZOFRENIA - PARTICULARITI LA COPIL I ADOLESCENT 15.TULBURRI DE SOMATIZARE I TULBURRI DISOCIATIVE LA COPIL I ADOLESCENT 16. DELINCVENA JUVENIL 17. TRATAMENT

CAPITOLUL I INTRODUCERE N PSIHIATRIA COPILULUI I ADOLESCENTULUI Ce este psihiatria copilului i adolescentului sau psihiatria pediatric - pedopsihiatria? Fa de cea mai mare parte a ramurilor din practica medical, domeniul este dificil de definit, muli autori ncercnd s clarifice cadrul i locul acesteia ntre specialitile medicale i paramedicale. Tulburrile de comportament i emoionale ale copilriei i adolescenei ocup cea mai mare parte a problematicii, dar muli includ aici i acele simptome fizice psihosomatice, ca cefaleea i gastralgiile nonorganice, n care stresul i ali factori de mediu par s joace un rol cauzal important. ntrzierile n dezvoltare, ca de altfel i problemele de nvare, generale i specifice, se ntind n zona de grani a practicii psihiatrice i pediatrice. Factorii de mediu sunt importani din punct de vedere cauzal, acetia fiind frecvent, dar nu ntotdeauna, nsoii sau urmai de tulburri emoionale i/sau comportamentale semnificative. Pentru c dezvoltarea copilului este att de strns legat de calitatea ngrijirii i educaiei primite, corectarea unor neajunsuri sau greeli n educare i ngrijire este adesea vzut ca parte integrant a practicii pedo-psihiatrice. Este important s amintim c, dei de obicei problemele copiilor pot fi foarte bine vzute ca aparnd din interaciunea dintre copil, familie i mediul nconjurtor, exist totui, ntr-un numr semnificativ de cazuri (ca autismul infantil, de exemplu), tulburri primare serioase, cu o etiologie i abordare terapeutic deosebit, care necesit specialiti n domeniu. Definind astfel domeniul psihiatriei pediatrice, realizm c mare parte a evalurii i interveniei terapeutice sunt ndeplinite de nepsihiatri i chiar de profesii nemedicale. Ne referim la medicii de familie, pediatri, psihologi, profesori, asisteni maternali, asisteni sociali, personalul de ngrijire din clinica medical. Situaiile care necesit specialiti pedo-psihiatri variaz, dar, n general, acetia ajung s fie implicai atunci cnd tulburarea este cu grad mare de severitate i cnd este persistent. Prin instruire, ali profesionisti medicali i nemedicali pot fi, desigur, eficace n evaluarea i tratarea problemelor din acest domeniu.( GRAHAM ,TURK,VERHULST 1999 ) n sfrit, o caracteristic important a tulburrilor pedopsihiatrice se afl n msura n care ele afecteaz diverse aspecte ale vieii copilului i familiei. Familia unui copil cu o tulburare sever va solicita serviciile a diferite tipuri de profesii, aparinnd de sntate, educaie i servicii sociale. Un principiu important n practic implic necesitatea ca toi profesionitii, indiferent crei discipline aparin, s respecte contribuia pe care o poate avea o alt disciplin, s fie contieni de aria n care aceasta poate fi de ajutor i s menin o strns legtur ntre ele, interdisciplinaritatea, i multidisciplinaritatea reprezentnd principii de tratament nu numai moderne, dar i foarte eficace.(CAROLY S. PATAKY 1999).

1.1.Teorii ale dezvoltrii i tulburrile acesteia

1.1.1. Introducere Vom prezenta istoria bieelului M, care acuz cefalee i pe care mama lui l duce la medicul de familie, apoi la pediatru, i, n final, la psiholog. Ea a fost rugat s-l duc la doctor de ctre nvtor, care "crede" c acest copil are dureri de cap pentru c printii lui nu se neleg, se ceart mereu i vor s se despart. Pe de alt parte, mama copilului "crede" c cefaleea lui este motenit, pentru c i fratele ei avea aceleai simptome cnd era la coal. Tatl lui M nu a venit la consult pentru c el "crede" c cefaleea este nscocit, pentru c putiul consider coala dificil iar mama lui face caz de durerea de cap a copilului, nrutind astfel situaia. In contrast, sora de 17 ani a lui M crede n astrologie i "tie" c semnul naterii fratelui su este un indiciu infailibil al temperamentului exploziv, n care cefaleea este doar una dintre manifestri. n sfrit, M "crede" c are meningit, un subiect n mare vog n ziarele recente. Medicul de familie, pediatrul i psihologul au, de asemenea, explicaiile lor. Medicul de familie crede, pe baza unei nefericite experiene cu o tumor cerebral omis cu ani n urm, c cefaleea poate fi un simptom prevestitor al unor boli fizice i ntotdeauna trimite aceti pacieni la pediatru pentru investigaii mai amnunite. Pediatrul consider c cefaleea n copilarie rspunde, n general, la medicaia pentru migren, chiar atunci cnd simptomele cardinale ale acesteia nu sunt prezente. Dar medicamentele au fost ineficiente i M este ndrumat ctre psiholog. Dup o evaluare a ntregii familii, psihologul ajunge la concluzia c simptomele lui M sunt rezultatul a ceea ce terapeuii familiali numesc "triangulation", un proces n care un copil devine simptomatic atunci cnd exist o problem ntre prini. El recomand terapie de familie. Totui, pentru c nici un membru al familiei nu este de acord cu el i pentru c el nu izbutete s-i "rein" ntr-un program terapeutic, familia renun la tratament i cefaleea lui M persist. Toate prerile par a fi adevrate, i au o semnificaie la fel de mare pentru fiecare, fie membru al familiei, fie specialist. Dar semnificaia nu este singurul criteriu dup care se judec valoarea unei teorii. Ideile pot fi, de asemenea, judecate dup utilitatea lor, dup valoarea lor n aflarea cauzelor reale i n ceea ce privete scopul obinerii unor schimbri pozitive n lumea interioar i exterioar a individului.

1.1.2 Psihiatria pediatric i teoria evidenei S presupunem c exist un algoritm de diagnostic, care poate furniza nelegerea cefaleei non-organice a lui M i care ne poate ndrepta spre o form de tratament psihologic, ce are o baz tiintific i este mai apreciat dect posibilitatea de a mbunti doar simptomatologia. S presupunem ca aceasta este o alternativ pe care M ar prefera-o n momentul de fa. Aceasta nseamn, de exemplu, c lui chiar i-ar plcea s frecventeze coala n mod regulat.

Avnd un astfel de algoritm, mpreun cu prezena unor aptitudini de a aplica tehnica ce ar corespunde algoritmului respectiv, am putea permite cadrelor medicale s ofere o form efectiv de tratament. Aceasta nu nseamn neaprat c familia lui M sau el nsui ar vrea sau ar putea s accepte tratamentul. Cadrele medicale vor trebui s aib capacitatea sa trateze cu succes cu membrii familiei pentru a-i pune teoria n practic, n timp ce acetia dau o ans tratamentului ce le-a fost oferit. De ce ar avea nevoie, prin urmare, cadrele medicale: au nevoie de un set de teorii din care s derive forme de tratament ce au fost demonstrate stiinific. De fapt, exist deja un numar de astfel de teorii i tehnici, i acestea sunt mai degrab complementare unele cu altele dect n competiie.

1.1.3. Teorii ale comportamentului n perioada copilriei. Un scurt bilan istoric Nu exist un punct n care s putem spune c ncepe copilria. nc din antichitate a fost recunoscut importana copilriei ca pregtire pentru viaa de adult. In ciuda vederilor contrare, copilria a fost ntotdeauna recunoscut ca o faz separat a vieii i, ntr-adevar, ar fi de mirare dac nu ar fi aa. Graham, Turk i Verhulst (1999) fac o trecere n revist a etapelor istorice care au marcat dezvoltarea domeniului psihiatriei copilului i adolescentului. Cu 200 de ani n urm, filozoful francez Jean-Jaques Rousseau, credea ca omul a fost nscut infinit de maleabil i cu un potenial de buntate moral pe care experiena vieii a corupt-o. "Tot ce las minile Creatorului este bun" scria el n 1762. "Totul degenereaz n minile omului". n limbajul "sexist" al vremurilor sale, William Wodsworth scria: "copilul este tatl omului", afirmnd astfel continuitatea comportamentului pe parcursul vieii. nc de la sfritul secolului al XVIII-lea, conceptul copilriei ca perioad a unei extreme impresionabiliti i a unor schimbri i modificri cu semnificaii cruciale n dezvoltarea personalitii copilului, a influenat puternic gndirea politic i social a acelor timpuri, la fel de mult ca i literatura vremii. Aceast influen a dat natere unor schimbri importante, cum ar fi: introducerea educaiei obligatorii i proteciei speciale oferite copiilor angajai n diferite slujbe, ct i necesitatea proteciei juridice a copilului i a modificrilor n cadrul sistemului legislativ care viza minorul. Descrierile lui Charles Dickens despre condiiile ngrozitoare de via ale sracilor erau menite s sensibilizeze politicienii; i au reuit. Buctria i educaia lui Fagin cretea copii delincveni i numai reforma social putea s rezolve problema. n mijlocul secolului al XIX-lea un nou set de idei a ieit la iveal i a condus la concluzii diferite. Teoria evoluionist, propus de Charles Darwin, ne ndreapt atenia spre biologia copilriei i, n particular, ctre modul n care constituia genetic a copilului, dezvoltat n scopuri adaptative, afecteaz creterea, inteligena i comportamentul lui. Dezvoltarea teoriei eugenice n a doua jumatate a

secolului al XIX-lea a fost asociat cu ideea seleciei i creterii numai a organismelor far tare genetice. Tratamentul deviaiilor genetice a fost apoi de neconceput i singura cale de a mbuntai sntatea populaiei din acest punct de vedere, era considerat a fi propagarea selectiv a genelor "bune". Aceste idei au fost n mare msur discreditate prin aplicarea lor brutal n Germania hitlerist n 19301940, dar creterea selectiv prin sterilizarea obligatorie a persoanelor cu retard mental a continuat n a doua jumtate a secolului al XX-lea n Suedia i Norvegia. Identificarea genomului uman deja deschide din nou aceasta discuie. Pn trziu n 1930, dezvoltarea acestor dou curente ale gndirii privind influenele n inteligen i comportament au continuat mai mult sau mai puin independent. Savanii geneticieni i comportamentali obinuiau s vorbeasc fiecare despre punctul de vedere genetic sau comportamental. Reformele sociale luau o poziie ferm ecologist, n timp ce teoriile biologice puneau accentul pe motenirea genetic. Cei care erau cunosctori ai ambelor domenii fceau declaraii ca: la dezvoltarea inteligenei, contribuia genetic este de 60% i contribuia mediului este de 40%. n acest timp, JOHN BOWLBY, pedo-psihiatru influenat de noi studii etnologice, a nceput s mbine aceste doua arii ntr-un mod mult mai cuprinztor (ntre anii 1971- 1975- 1980). El a atras atenia c modul de ataare a copilului fa de mam i a mamei fa de copilul ei este un fenomen biologic, influenat de modul n care mama se comport cu copilul ei. Procesele biologice erau influenate de factori comportamentali ca separarea i absena. n acelai timp,a redescoperit c diferenele individuale n temperamentul i personalitatea copiilor nu erau ctui de puin cauzate numai de forme diferite de educaie. Factorii genetici sunt, de asemenea, importani n a determina dac, de exemplu, un copil era "greu" sau "uor" de educat (THOMAS, CHESS si BIRCH, 1968, citai de GRAHAM, 1999). O dezvoltare teoretic important suplimentar n nelegerea bolilor psihice a avut loc n anii 80. Factorii biologici, sociali, psihologici i de dezvoltare au fost pentru prima dat analizai ntr-o strdanie tiinific de a cuprinde ct mai mult din aria mecanismelor etiopatogenice implicate n psihopatologia dezvoltrii (SROUFE i RUTTER, 1984- Child development, citai de GRAHAM, TURK i VERHULST,1999). Explicaiile n aceast relativ nou concepie teoretic vizeaz diferitele influene (genetice ,biologice) i rezultate lor, dar i cile de iteraciune ntre acestea. De exemplu, PLOMIN i DANIELS (1987),citai de GRAHAM (1999) au artat, n principal pe baza studiilor pe gemeni, c genele noastre nu ne influeneaz pur i simplu comportamentul, ci ele pot "creea" mediul nostru. Un copil nscut s fie "dificil" poate s-i supere prinii att de mult nct un cuplu fr probleme s devin apoi ostil fa de copil i chiar unul fa de de cellalt. Comportamentul lor ostil poate apoi influena negativ pe cel al copilului agravnd astfel simptomatologia. Studii despre temperamentul copilului sunt din ce n ce mai frecvente n prezent, confirmnd studile acestor autori. Dei tiina psihopatologiei dezvoltrii este relativ nou, pare s existe deja de cteva decenii, nainte ca ea sa fie identificat i definit. Progresele n neurotiine, de exemplu n genetic, neuroimagerie, neurochimie, neuropsihologie (n special psihologia

cognitiv), sunt evidente; studiile interaciunilor creier-comportament vor continua s avanseze, devenind, de asemenea, mai complexe. nelegerea problemelor de comportament i emoionale implic nelegerea interaciunilor diferitelor ramuri ale cunoaterii derivate din diferite teorii. Toi practicienii experimentai n acest domeniu recunosc c multitudinea teoriilor valabile nseamn c nici una nu este satisfctoare n totalitate i c diferitele modele pot fi utilizate n diferite situaii. Toi autorii sunt de acord c nu exist nici o teorie universal valabil i capabil s explice n totalitate comportamentul copilului i al familiei, talentul clinicianului constnd n abilitatea de a alege cele mai eficace ci de a aborda problemele copilului i de a ajuta familia s le neleag mai bine i s se elibereze de distresul asociat acestora (NOTERDAEME et al.,1999, LINGARDE et al.,1999, LARSSON,1999).

1.1.4 Teorii biologice Biologia este tiina organismelor vii i include cercetarea influenelor de mediu, precum i a celor fizice, dar, prin convenie, n psihiatrie, folosirea termenului "bilogic" se refer de obicei numai la influenale fizice i fiziologice. Sunt o mulime de ci n care astfel de influene contribuie la dezvoltarea bolilor psihice, a dificultilor de nvare, de limbaj, etc. Acestea sunt reprezentate de: a)Factorii genetici. Dezvoltarea creierului i a altor structuri neurale se afl, n mare, sub control genetic. Studii pe gemeni au demonstrat c multe aspecte ale nvrii ca i unele trsturi temperamentale i de personalitate sunt influenate de gene multiple i, ocazional, de influene separate ale genelor. Anomaliile genetice sunt, de asemenea, responsabile de un numr redus de boli psihiatrice, ca, de exemplu, autismul. n alte afeciuni, ca sindromul hiperkinetic (ADHD), exist o influen genetic semnificativ, dar factorii de mediu, ca i calitatea ngrijirii parentale, poate n unele cazuri s joace un rol important. Multe dintre bolile psihiatrice ale copilriei sunt produse printr-o interaciune ntre gene i mediu. (EAVES et al. 1997). b)Leziunea sau disfuncia cerebral. Se poate produce nainte, n timpul sau dup natere. Vtmarea ftului poate fi cauzat de bolile fizice ale mamei, ca rubeola sau fenilcetonuria sau de toxice ca alcool sau droguri. Lezarea cerebral la natere poate surveni n urma unei nateri traumatizante. Adesea e greu de tiut dac anormaliti preexistente fetale au fost, cel puin parial, responsabile de o natere prelungit sau anormal, sau dac numai naterea nsi este responsabil de disfuncia cerebral ulterioar. Dup natere, leziunile cerebrale pot surveni n urma unor injurii variate, ca traumatismele cerebrale sau infeciile cerebrale. Prezena leziunilor sau disfunciilor cerebrale la un copil poate duce la apariia unei simptomatologii fizice ca hemiplegia sau epilepsia sau a dificultilor de nvare, i uneori la o afeciune de o natur particular. La acestea se adaug i susceptibilitatea nespecific de a manifesta tulburri emoionale i comportamentale.

c)Alte influene fizice. Acestea includ anomaliile metabolice ca hipo sau hiperglicemia, anemia sau infecii cronice ca cele cauzate de HIV. Influenele biologice au o importan particular n dezvoltarea bolilor neuropsihice descrise n capitolele urmtoare. 3. 1.1.5. Teorii comportamentale sau de nvare Vechile teorii de nvare, ca cele propuse de J. WATSON (1878 1958), sugerau c toate formele de exprimare comportamental i emoional apreau ca rezultat al experienei. Rolul proceselor mentale interioare ar putea fi astfel ignorat iar comportamentul s-ar putea nelege pur i simplu prin studierea stimulilor la care organismul este expus, i nu a rspunsurilor. Au fost descrise dou mecanisme principale de nvare: Condiionarea clasic. n aceast form de condiionare, un stimul a fost mperecheat sau asociat cu un rspuns de un anumit numr de ori, pn cnd, era suficient prezena unei pri a stimulului pentru a obine rspunsul. Astfel, Pavlov suna un clopoel n timp ce arta hrana cinelui su. Dup mai multe repetri ale acestei experiene, sunetul clopoelului singur, era suficient s produc salivaia. Astfel, copiii care manifest fric n locurile unde au fost anterior speriai de cini, arat un fenomen similar. Condiionarea operant. Aceast form de nvare survine ca urmare a proceselor n care un rezultat pozitiv urmnd unui comportament specific conduce la repetarea acestuia, astfel nct s reproduc acelai rezultat dorit. B.F. SKINNER (1904 - 90) a demonstrat acest fenomen cu porumbei, care au nvat s loveasc cu ciocul un buton pentru c le-au fost date anterior semine pentru acest comportament. ntrirea pozitiv (de obicei ca rsplat) are loc atunci cnd comportamentul este uurat de un eveniment care tinde s determine comportamentul s survin foarte probabil n viitor. ntrirea negativ survine atunci cnd comportamentul este urmat de ndeprtarea unui stimul neplcut. ntrirea pozitiv intermitent se spune c survine cnd exist doar ocazional "rsplata" urmnd unui eveniment. Aceast ntrire este adesea mai puternic dect dac ea este continu. 1.1.6. Teorii cognitive i comportamental-cognitive Principalul colaborator la prima teorie cognitiv a fost Jean Piaget (1896 - 1980). El a realizat nenumrate experimente observaionale pe copii de vrste diferite. El a descris patru faze majore n dezvoltarea cognitiv: -stadiul senzomotor - pn la 2 ani copilul nelege lumea direct prin percepie i aciune. El nva direct prin ceea ce poate vedea, auzi, pipi i gusta i, la fel de bine, de la rezultatele propriei sale activiti cu efect asupra lumii exterioare. -stadiull preoperaional - ntre 2 i 6 ani copilul este acum capabil s realizeze reprezentarea mental a obiectelor i s imagineze aciuni ce-i sunt relatate, dar el este nc complet egocentric, neputnd s imagineze lumea din perspectiva celorlali oameni.

-stadiul operaional concret - ntre 7 i 11 ani copilul poate s gndeasc logic, dar doar n termeni concrei. Existena celorlali este acum pe deplin recunoscut; s-a produs decentrarea cognitiv. -stadiul formal operaional - de la 12 ani copilul este capabil s gndeasc n termeni abstraci i descoper concepte, de exemplu, ale relativitii regulilor fcute de om. Ideile lui Piaget au necesitat o considerabil modificare de cnd le-a formulat de prima dat. Este clar c observaiile de laborator i rezultatele experimentelor sale riguroase, l-au condus pe Piaget la subestimarea a ceea ce copilul poate s realizeze n viaa real. Ideile lui Piaget arunc, totui, o lumin asupra egocentricitii copilului i asupra proceselor de dezvoltare moral la copilul cu tulburri de comportament ("conduct disorder"). Conceptele lui Piaget pot atrage atenia asupra lurii n considerare a nivelului de nelegere a copilului cnd, de exemplu, se discut cu el despre boala lui cronic. Opera lui Piaget, n mare parte realizat nainte de al doilea rzboi mondial, a avut o mare influen n practica educaional i a ncurajat numeroase studii ale proceselor gndirii copiilor, dar a avut un impact relativ redus n nelegerea bolilor psihice ale copilului. n ultimii 40 de ani, pornind de la studii de procesare a informaiei, psihologia cognitiv a cunoscut o dezvoltare semnificativ. Progrese teoretice i studii practice au fost realizate la nivelul proceselor de limbaj, rezolvare a problemelor, motivaiei, lurii deciziilor, interaciunilor complexe ntre emoii i cognitiv (EYSENCK i KEANE, 1990 citat de GRAHAM,1999). tiina psihologiei cognitive a fost, de departe, relativ srac integrat n modalitatea noastr de a aborda bolile psihice ale copilriei, dei neuropsihologia cognitiv a avut un mare impact n a ne ajuta s nelegem bolile neuropsihice. Dezvoltarea teoriei comportamental - cognitive i a formelor variate de terapie derivate a survenit ca rezultat al fuziunii teoriei comportamentale cu teoria cognitiv. Teoriile cognitive sugereaz c bolile apar din percepii (cunoateri greite) sau din procesri perceptive (de cunoatere) greite. Albert ELLIS (1962) a dovedit c tulburrile emoionale sau psihologice sunt n cea mai mare parte un rezultat al gndirii ilogice sau iraionale i c individul se poate elibera singur de mare parte din nemplinirile emoionale sau mentale dac nva s maximalizeze gndirea raional i s minimalizeze gndirea iraional. Aaron BECK a descoperit o form de terapie cognitiv bazat pe raiunea c un afect al individului i comportamentul su sunt n mare msur determinate de modul n care el structureaz lumea (BECK, 1976). Dezvoltarea tiinei cognitive primare ("basic") cu peste 40 de ani n urm a dat ulterior un impuls acestei abordri. Aceste idei s-au unit cu cele ale teoriei i terapiei comportamentale, cu caracteristicile lor, din necesitatea de a exista o terapie cu aplicaie foarte larg n sfera problemelor comportamentale i emoionale ale copiilor i familiilor lor. Se pare c folosul cel mai satisfctor dovedit se afl n tulburrile depresive (HARRINGTON et al. 1998) i obsesiv - compulsive (MARCH, 1995). Valoarea lor potenial este mai larg, dar, n acest stadiu, multe experiene controlate trebuie s fie realizate nainte ca folosirea lor pe scar larg s poat fi recomandat.

Primele teorii comportamentale erau folosite n explicarea ctorva aspecte ale comportamentului, ca achiziia unor simple obinuine i dezvoltarea fobiilor monosimptomatice. Elaborarea de mai trziu a teoriilor de nvare prin introducerea conceptelor i proceselor cognitive ca imitarea i observarea, a lrgit considerabil sfera aplicaiilor posibile (CLARK et all, 1999, BIRMAHER, 1996, 1998). 1.1.7. Studii i teorii privind comportamentul familiilor Dei sistemele de clasificare n psihiatria copilului se refer exclusiv la patologia copilului ca individ, muli clinicieni privesc familia ca unitate problematic. Teoriile familiale furnizeaz modaliti de conceptualizare a proceselor care progreseaz n interiorul familiilor i care pot avea drept int un membru al familiei, n special copilul, care urmeaz s fie prezentat ca problem sau ca pacient. Aceste teorii au stat la baza creerii terapiei familiale. Teoria sistemelor. Un sistem familial e conceput ca unitate funcional, opernd n acord cu propriile sale reguli i cu caracteristici specifice. Un astfel de concept poate fi aplicat sistemelor de familie funcionale i nu ar fi aplicate n functionarea indivizilor separat. n particular, cei care folosesc teoria sistemelor adesea invit cibernetica s explice cum un sistem familial se autoregleaz. Orice schimbare n relaia ntre doi membri a familiei este posibil s determine schimbri n alte relaii n interiorul familiei, nainte ca sistemul s ajung din nou la echilibru. n unele sisteme familiare funcionarea este deficitar, n special n cele care sunt rigide i inflexibile i nu pot reaciona la cerinele schimbtoare ale copilului. Teoria comunicrii. Pentru ca o familie s funcioneze bine, mesajele ntre membrii familiei trebuie s se transmit i s se primeasc limpede. Viaa de familie const ntr-o serie constant de revendicri, rugmini i porunci de a face sau a nu face aceasta sau aceea. Exist, de asemenea, o curgere de informaii practice care nu cer o aciune imediat dar probabil important pentru viitor. n sfrit, exist o nevoie de a comunica sentimentele. Copiii au nevoie s tie cnd prinii lor se simt entuziasmai sau aprobatori, ca i atunci cnd ei sunt suprai i acuzatori. n familiile disfuncionale unul sau mai multe tipuri de comunicare sunt adesea srace sau ambigue. Un tip caracteristic de difuncie implic trecerea unor duble mesaje - de exemplu un printe ar putea s rd la nebuniile copilului chiar dac ele sunt greeli grosolane sau chiar drgue, dar mai trziu ip la copil pentru acelai comportament ca i cum l-ar condamna aspru pentru acesta. Teoria "dublei ntriri" ("double bind") din schizofrenie implic sugestia ca aceste duble-mesaje sunt importante n apariia schizofreniei. Aceasta a fost acum discreditat acum ca i cauz de schizofrenie (dar transmiterea mesajelor ambivalente de la prini la copii (i uneori i invers) produce desigur triri confuze ntre membrii familiei, care pot apoi manifesta simptome semnificative. Teoria structural. Relaiile n familie pot fi privite ca fiind organizate sau "structurate" ntr-un mod caracteristic. Minuchin (1974) descrie o varietate de moduri n care familia organizat sau structurat poate fi disfuncional.Frontierele intergeneraionale pot fi neclare i

prinii se comport cu copiii ca fraii i surorile. Invers, copiii pot lua rolul purttorului de grij n relaia lor cu prinii. Prinii i copiii pot fi: fie supraimplicai sau "prini ntr-o plas" emoional unii cu alii, sau pot fi prea neimplicai emoional, neangajai sau detaai. Pot exista aliane sau coaliii ntre membrii familiei - mama i fiul mpreun mpotriva tatlui, de exemplu. n sfrit, structura poate fi slbit prin ocolirea conflictelor mai degrab dect prin tratarea lor direct. Uneori, disputele ntre prini nu sunt rezolvate deschis i onest, prin discuii i negociere iar atunci cnd, de exemplu, o mam este furioas pe soul ei din diferite cauze, (alcoolism, nereuit profesional etc.) ea se poate concentra cu agresivitate, n schimb, asupra deficienelor fiului, deficiene care altfel ar fi trecute cu vederea; acuze de tipul semeni cu tatl tu apar destul de frecvent, provocnd confuzie i tristee n sufletul copilului. Teoriile familiale au fost aplicate direct n terapeutic. Ele sunt folositoare mai ales n situaiile unde patologia primar este aproape sigur determinat de disfuncionalitatea familial (DIAMOND et all, 1996; KAZDIN, 1997; MALONE, 1979; NAJMAN ET ALL, 1997; sprenger ET ALL, 1998). 1.1.8. Teorii psihanalitice Psihoterapia copilului a nceput n 1909, la micul Hans, n vrst de 5 ani, pacientul care suferea de fobie al lui S.FREUD. O perioad de aproximativ 50 de ani, teoriile psihanalitice au dominat cmpul psihiatriei copilului prin M. MAHLER, ANNA FREUD, MELANIE KLEIN. Dei, destul de oportun, ele au continuat s exercite o influen asupra a numeroi practicieni, contribuia lor este acum peste tot vzut ca mult mai limitat i multe revendicri fcute n numele teoriei psihanalitice sunt acum considerate a fi lipsite de o confirmare practic (LEWIS, 1999). Este practic imposibil s facem dreptate teoriei psihanalitice, att de bogat i de divers, ntr-un scurt sumar. Opera fondatorului psihanalizei, Sigmund Freud (1856 - 1939), singur, umple 15 volume n ediia standard original. Elaborarea teoriilor sale de ctre fiica sa, Anna Freud, i de numeroi ali continuatori, n special Melanie Klein i Donald Winnicott, au confirmat c teoria este ntr-o stare de continu evoluie (FONAGY, 1995). Psihanaliza poate fi privit ca avnd trei tipuri principale de contribuii la psihanaliza copilului (GRAHAM, TURK, VERHULST, 1999): -A elaborat o teorie a dezvoltrii personalitii n copilrie, cu urmtoarele componente: copiii sunt nscui cu energii instinctuale de baz care le guverneaz comportamentul. Exist o structur mental caracteristic constnd n sursa energiilor (id), partea contient a minii, mediatoare ntre energii i mediu (ego) i o parte moralizatoare sau contient condus a minii (super ego). -n timpul dezvoltrii, copiii trec prin fazele caracteristice n care pri diferite ale corpului (gur, anus, falus) sunt sursa primar de plcere. Din diverse motive, copiii pot fi oprii sau "fixai" pe unul din aceste nivele, i aceasta poate da natere la o patologie psihiatric grav. -n copilrie, modele caracteristice ale relaiilor familiale ies la iveal. Acestea sunt diferite pentru biei i pentru fete. Bieii, de

10

exemplu, dezvolt "complexul Oedip", n care ei sunt foarte ataai de mama lor i au o team sau chiar un fel de ostilitate pentru tatl lor; n cazul fetelor este descris complexul Electra. Autorii psihanaliti au descris i complexul de castrare, complexul Cain i cel de inferipritate feminin neacceptat complexul Diana. Aceast teorie a dezvoltrii nu a izbutit s treac proba timpului i prezint acum n mare msur doar un interes istoric (RUTTER, 1995, citat de GRAHAM). Totui, ea este nc influent n unele centre de specialitate. o alt teorie a funcionrii mentale cu urmtoarele componente: -un incontient activ - se consider c o parte important a activitii mentale care are influen asupra comportamentului nostru este subcontientul sau doar parial contientul. Unele din gndurile, fantasmele i tririle subcontiente sunt doar cu greu regsite n mintea noastr contient, pentru c ele nu sunt acceptate de aceasta. -mecanisme de aprare - acestea, consider autorii psihanaliti, ne permit s tratm cu ameninrile reale sau imaginare i cu coninutul inacceptabil al minii subcontiente. Un bilan extins al acestora a fost furnizat de Anna Freud (1966). Ele includ regresia (revenirea la o faz timpurie a vieii), proiecia (cnd i se atribuie altcuiva gndurile, tririle etc inacceptabile) i negarea (refuzul de a accepta faptele la valoarea lor real). Unele tulburri pot fi vzute aprnd parial sau complet ca forme de aprare. Analitii vorbesc despre aprri (rupturi) obsesionale, schizoide, i isterice pentru a explica dezvoltarea acestor tulburri. n cursul adaptrii la situaii adverse, aceste mecanisme pot fi folositoare sau duntoare. De exemplu, negarea gravitii bolii copilului sau a unui handicap sever poate ajuta un printe s fac fa tot restul vieii, dar o astfel de negare ar putea mpiedica printele s caute cea mai bun form de ajutor pentru copil. O nelegere a acestor mecanisme i operrii lor este considerat adesea foarte valoroas prin ajutorul unor sftuitori psihoterapeui neanaliti sau chiar de alte profesii, angajai n ncercarea de a trata tulburarea sau boala fizic a copiilor i familiilor lor. O form intensiv de tratament psihologic, caracterizat conform prerii lui GRAHAM, TURK i VERHULST, 1999, prin: -focalizare asupra relaiei "de transfer" ntre terapeut i client, n special asupra celor aspecte transferate n interiorul relaiei de la familia anterioar sau de la alte relaii; accent pe revederea gndurilor, sentimentelor etc, subcontiente, n special acele experiene din prima copilrie; -tratament de 50 de minute, de patru sau de cinci ori pe sptmn, timp de trei sau mai muli ani de ctre un psihanalist care a avut el nsui o experien terapeutic similar i de lung durat. Exist puine cercetri n literatura de specialitate care s compare eficacitatea acestor tehnici i care s justifice folosirea terapiei analitice clasice de felul celei cuprinse mai sus, dei ea este nc practicat n cteva centre speciale i n practica privat. Totui, exist unele date despre valoarea unor forme mai puin intense de psihoterapie orientat analitic sau dinamic. Contientizarea diferitelor tipuri de mecanisme mentale este folositoare tuturor practicienilor. Importana calitii relaiei dintre pacient, client sau doritor i

11

tentativa profesional de a ajuta oferind un serviciu este acum bine cunoscut, n special de muli din cei cu predispoziii comportamentale puternice pentru munca lor. 1.1.9. Teoria ataamentului Teoria ataamentului a fost dezvoltat de John Bowlby (1908 - 1990) i elaborat ca trilogie a sistemului biocomportamental (BORIS i ZEANHAN, 1999), descriind procesele corelate cu ataamentul, separarea i pierderea . Bowlby descrie ataamentul ca un dublu proces, complex, n care copilul devine legat emoional de membrii familiei sale, de obicei mama, tata i fraii, n ordine descresctoare a intensitii. Bowlby a descris ataamentul, n special pe cel fa de mam, ca un proces adeptativ biologic, servind necesitilor de protecie i hrnire ale copilului. El a sugerat c poate fi mai bine neles ca "sistem de control" n care apropierea fa de mam este meninut printr-o serie de semnale emise de ambii, mam i copil. Capacitatea de mai trziu a copilului de a dezvolta relaii sociale este considerat a fi bazat pe modul n care este cunoscut comportamentul de ataare. Bowlby pune un accent particular pe importana ambelor tipuri de legturi, biologice i sociale, cu mama. Dei tendina infantil de a realiza o legtur cu mama lui este determinat genetic, comportamentul celor din preajma copilului va influena sigurana acestei legturi (de ataament). Mary Ainsworth i colaboratorii ei au descris trei modele principale de ataament, care pot fi caracterizate pe baza observaiei copilaului care ncepe s mearg, fa de mam. Aceste observatii sunt bazate pe o situaie experimental realizat artificial n laborator. Focalizarea se face pe reaciile copilului cnd este separat de mam i lsat cu un strin, urmrind ce fel de comportament apare cnd el este radus alturi de mama sa: Ataamentul securizant. Mama furnizeaz iniial o baz de explorare i copilul este uor de consolat dac s-a simit n primejdie. Cnd este din nou mpreun cu mama sa, el se va liniti imediat, regsind sigurana i va menine contactul. Ataamentul anxios / evitant. Copilul exploreaz cu uurin departe de mama sa i este, chiar atunci cnd nu trebuie, prietenos cu strinii. Dup o perioad de separare, el i va ignora sau evita mama. Ataamentul dezorganizat / dezorientat. Cnd este reunit cu mama sa, copilul pare s aibe triri contradictorii de team, fric, i, n acelai timp, i o dorin de a fi cu ea. El poate prea confuz i poate avea stereotipii. n ultimii ani a fost posibil s se fac legtura ntre experienele primei copilrii a prinilor cu tipurile de ataament ale copiilor lor, ca cele descrise mai sus (FONAGY et all, 1991; BORIS et all, 1997; RICHTERS et all, 1994). Teoriile de ataament sunt folosite n particular la mbuntirea nelegerii noastre privind tulburrile de relaionare social, strile de anxietate (ambele generalizate i specifice) i situaiile de genul internrii n spital sau plasrii n ngrijire de zi, cnd sunt implicate separri de scurt durat sau de lung durat.

12

1.1.10. Dezvoltarea copilului i experienele de via Toate aceste teorii ale dezvoltrii copilului, care au fost descrise, ncearc s elucideze procesele care se desfoar n forul interior al copilului. Pentru c toate aceste teorii au fost supuse unor evaluri critice, este limpede c fiecare din ele acoper doar parial acest domeniu att de complex. Pentru a face bilanul experienelor de via ale copiilor n toat varietatea lor este nevoie de adaptarea i modificarea tuturor teoriilor expuse. Practicianul care vede un copil cu o problem trebuie s se ntrebe nu doar "Cum s-a dezvoltat copilul ?", ci i "Ce s-a ntmplat cu acest copil ?". Cile prin care experiena realizeaz i este realizat de personalitatea individuale sunt fascinante (Goodyer, 1990). n situaia clinic, nelegnd aceast interaciune, cu ajutorul uneia sau mai multora dintre teoriile descrise, se gsete adesea cheia spre succes (GRAHAM, TURK i VERHULST, 1999). 1.2. Influenele familiale 1.2.1. Structura familiei Din fericire, dezvoltarea psihosocial normal este compatibil cu o mare varietate a tipurilor structurale familiale. Dei structura familiei poate avea o influen indirect n dezvoltare, aceast influen nu este att de mare precum calitatea relaiilor sau modul n care aceasta funcioneaz. Au existat schimbri marcante n structura familiei n vestul Europei n timpul celei de a doua jumti a secolului al XX-lea. Totui, este nc adevrat dac spunem c cea mai mare parte din experiena copiilor ar putea fi vzut ca o copilrie tradiional, n care ei sunt crescui de ambii prini biologici, n cadrul unei relaii nentrerupte. Cu toate acestea, exist acum o mai mare diversitate de structuri familiale:mame singure care cresc copii nscui fie n timpul cstoriei, fie n afara ei; mame care s-au recstorit oficial sau nu, i cresc proprii copii alturi de cei ai soului; bunici care cresc singuri copiii, prinii fiind plecai fie la munc n alt ar, fie au abandonat familia; n alte ri exist deja, din nefericire, i o alt form, anormal, de structur familial, i anume cu prini de acelai sex. (Central Statistical Office, 1995). Unele tipuri de structuri familiale sunt factori de risc pentru probleme de comportament sau de nvare. Aceasta nseamn c prezena lor este un indicator al unei probabiliti crescute a unor astfel de probleme. Totui, nu nseamn c tipul familial este el nsui o cauz de probleme. De fapt, unele date ne sugereaz c structura familial nssi este relativ neimportant n cauzarea problemelor. Mult mai semnificativ este calitatea relaiilor familiale i educarea copilului. Dac un copil triete cu un singur printe sau cu un printe vitreg n cadrul familiei, este foarte probabil c el a experimentat o perioad relaii de familie dizarmonioase, cnd grija fa de copil era deteriorat. Dar unii prini reuesc s realizeze, totui, tranziii n relaiile lor, fr perioade de ranchiun ndelungate. Cam 1 din 3 copii din UK sunt acum nscui n afara cstoriei, i rata e puin inferioar n multe alte ri din vestul Europei. Totui, 3/4 din cei nscui n afara cstoriei sunt nregistrai n comun n numele ambilor prini. Din acei copii cu prini cstorii, cam 1 din 4

13

vor tri divorul prinilor pn la vrsta de 16 ani. Rata eecurilor coabitrilor prinilor nu este cunoscut dar coabitarea este mai puin stabil dect mariajul, astfel nct rata eecurilor trebuie s fie considerabil. Prinii singuri - Cam 90% din familiile cu un singur printe sunt conduse de mam i restul, n principal, de tat. Doar o minoritate din mamele singure nu au fost niciodat mritate sau nu au coabitat cu tatl copilului lor n timpul vieii acestuia. Multe sunt separate sau divorate de taii copiilor lor, i o singur paternitate poate fi doar o stare temporar. Copiii care triesc ntr-o familie cu un singur printe sunt oarecum predispui s manifeste o serie de probleme de comportament i de nvare , dect aceia care triesc n familii convenionale. Acest fenomen este, n parte, corelat cu faptul c veniturile materiale familiale sunt mai reduse la printele singur dect la familiile cu doi prini, i stresul financiar poate duce la o ngrijire mai puin satisfctoare. Familiile extinse - Copiii care triesc n societi n care exist un model de grij familial extins (cu mult ncredere n bunici, unchi, mtui etc pentru ngrijirea copilului) au cam aceeai rat a mbolnvirilor psihice ca i copiii care triesc n familii nucleate cu doi prini i cu un numr redus de copii. ncordrile i stresurile tririi ntr-o familie extins sunt probabil diferite ca natur, dar nu mai puin severe dect cele ce survin n familiile nucleate. Structuri familiale anormale sau neobinuite nu sunt, n general, vtmtoare pentru copil, n afar de cazul cnd calitatea relaiilor n interiorul familiei este slab.Astfel, de exemplu, copiii crescui de dou femei homosexuale, cel puin pn n perioada prepubertar, nu vor manifesta o rat neobinuit a problemelor (GOLOMBOK et al 1983). Cele mai multe structuri familiale anormale, ca i unele din cele comune, sunt aproape inevitabil instabile, i n acest fel ajung cel mai probabil s fie nesigure pentru copiii crescui n ele. Dimensiunea mare a familiei este asociat cu un grad de ntrziere n dezvoltare, cu un grad redus de inteligen i cu o rat mai crescut de probleme educaionale i de comportament, n special la copiii nscui trziu. Un mare numr de frai i surori este, desigur, compatibil cu o dezvoltare normal, dar o fratrie larg predispune la dificulti psihologice. Familiile mari ajung mai probabil s sufere privaiuni economice I iar stimularea parental este mai probabil s fie mai dificil de gsit. Dup cum e de ateptat, prin urmare, copiii par s aib doar un mic avantaj n ceea ce privete dezvoltarea intelectual(DAVIE et al, 1972). Ordinea n fratrie sau poziia n familie are o importano psihologic redus n ceea ce privete riscul de apariie al unor tulburri de comportament, chir dac cei mai n vrst dintre copii au un oarecare dezavantaj n dezvoltarea intelectual (DAVIE et al 1972). Gemenii sunt oarecum mai greoi n dezvoltarea limbajului, i asta, probabil din cauza afectrii ateniei parentale, mprite ntre cei doi i a nevoii reduse de comunicare, n care gemenii se au unul pe cellalt ca i companie. 1.2.2. Funcionarea familiei

14

Relaia familial -Calitatea relaiilor intrafamiliale este un factor important n apariia tulburrilor emoionale sau de comportament. Copilul prinilor al cror mariaj este caracterizat prin certuri, tensiuni, insatisfacii reciproce, criticism, ostilitate i lips de cldur au o probabilitate mult mai mare s dezvolte tulburri psihice. Copiii prinilor divorai au o rat crescut de mbolnvire (HARRIGTON et al, 1999), comparativ cu copiii cu prini separai prin deces,care, dei sufer iniial reacii de grea pierdere (VON EERDEWEGHT et al, 1985) au doar o rat redus de mbolnviri mai trziu. Acest fapt ne sugereaz c o dizarmonie parental este un factor mult mai important dect separarea de prini. Aceasta nu nseamn c moartea unui printe nu i afecteaz pe copii. Desigur, ei sunt adesea foarte profund afectai. Ei sunt necjii luni de zile i pot fi n pericol s fie pierdui n viitor. Dar ei nu arat o rat crescut de boli psihice aa cum arat copiii prinilor divorai sau separai. De fapt, dei rata lor de boli este distinct mai crescut dect a copiilor din familii intacte, doar o minoritate din copiii prinilor divorai devin bolnavi. Factori protectivi includ gradul n care prinii divorai mai pot pstra relaii civilizate, pot avea o bun comunicare cu propriul lor copil, modul n care copilul gsete alte relaii eficiente n interiorul casei (cu fraii, bunicii) ct i temperamentul copilului i abilitile lui de adaptare la noile condiii; toate acestea pot reprezenta mecanisme de aprare n faa crizei familiale. Efectul protector al unei relaii bune cu un adult (de obicei un bunic) din afara nucleului familial, a fost demonstrat la copiii ai cror prini au mariaje dizarmonioase (JENKINS i SMITH, 1990). ngrijirea parental -Cldura sufleteasc, grija continu, sensibil a prinilor sau a substituenilor lor este foarte important, dar, fr ndoial, este doar o precondiie necesar dezvoltrii psihice satisctoare (armonioase). Prezena acestora asigur dezvoltarea ataamentului "securizant" al copilului fa de prini. Aceast calitate a relaiei printe - copil duce la apariia, n prima copilrie, a unei serii ntregi de forme adaptative de comportament, incluznd explorarea cu ncredere a mediului nconjurtor i nsuirea cutrii proteciei parentale cnd l amenin un pericol. Dat fiind aceast nevoie de cldur parental i sensibilitate, este o cerin pentru prini s furnizeze i un control adecvat consistent i s structureze viaa copilului, oferindu-i sigurana de care are nevoie. Pe msur ce nainteaz n vrst, copilul va obine o autonomie mai mare, i capacitatea parental de a ncuraja independena copilului n luarea deciziilor devine important. Formele de rsplat i pedeaps sunt mai puin importante dect consecvena comportamentului parental, acordul ntre prini i realizarea acceptrii i nelegerii nevoilor copilului chiar atunci cnd el este dificil. Copiii crescui de prini autoritari, care sunt ngrijii, nelei i pot fi convini, sunt mai puin probabil s arate tulburri dect copiii prinilor autoritari care sunt aspri i rigizi n aplicarea regulilor). Stimularea parental - Calitatea stimulrii parentale verbele i nonverbale are o influen important n dezvoltarea intelectual i n

15

achiziiile teoretice. Calitatea comunicrii de la printe la copil poate fi mai puin important dect gradul n care ei reusesc s susin conversaia n dublu sens (TIZARD i HUGHES, 1984 i 1995). Disponibilitatea jucriilor e probabil mai puin important dect gradul n care copilul, cu ajutorul printelui, poate fi ncurajat s exploreze obiectele i relaiile spaiale din mediul su natural. Disponibilitatea crilor n cas i gradul n care prinii pot s-i ajute copilul s nvee s citeasc ascultnd prin propriile eforturi, sunt factori importani n rapiditatea cu care este achiziionat cititul. Stimularea parental a acestor tipuri variate va fi mai eficace dac se petrece ntr-un climat de iubire i entuziasm. Bolile mintale parentale - Ca i n restul populaiei adulte, problemele de sntate mental la prini sunt comune. Multe din tulburrile pe care ei la au sunt caracterizate prin depresie i anxietate i sunt corelate cu circumstane sociale nefavorabile (relaii maritale defectuoase, locuit inadecvat, dificulti financiare etc). Totui, un numr semnificativ de prini prezint alte tulburri ca schizofrenie, alcoolism i tulburri de personalitate agresiv. Impactul bolilor mintale ale prinilor asupra copiilor a fost studiat de muli autori (RUTTER i QUINTON, 1984 citai de GRAHAM). Exist un numr semnificativ de prini implicai n vtmri neaccidentale sau abuz, cu probleme de sntate mintal, dei tulburrile mintale grave sunt totui rare n rndul acestora. Toate tipurile de boli mintale sunt legate de o rat crescut a problemelor de comportament i emoionale la copii. Copiii prinilor cu psihoze ca schizofrenia i psihoza maniaco-depresiv sunt mai puin nclinai s prezinte astfel de probleme dect copiii prinilor cu stri depresive i anxioase, alcoolism i tulburri de personalitate. Cu excepia copiilor cu prini cu schizofrenie i posibil cu tulburri depresive majore, factorii genetici au probabil de o importan mai mic n transmiterea problemelor de sntate mintal; alte mecanisme fiind mai relevante. Unele forme de boli mintale slbesc n mod direct calitatea ngrijirii parentale. De exemplu, o mam depresiv este mult mai puin sensibil la nevoile copilului ei, e mai puin capabil s ofere o educaie consistent, i este mai puin dispus s iniieze interaciuni pozitive. Mamele extrem de anxioase adesea transmit anxietatea lor copiilor, prin propriul exemplu. De exemplu, o mam creia i este fric s se urce sau s cltoreasc cu trenul, adesea va comunica frica ei de cltorie copilului ei. Forme mai puin obinuite de impact direct al bolilor survin atunci cnd copilul este implicat n ritualuri obsesionale sau n delirul paranoic al prinilor. Factori educaionali deviani sau particulari sunt frecvent asociai cu bolile mintale ale prinilor i au, probabil, o importan mai mare dect simptomele psihiatrice prin ele nsele. RUTTER i QUINTON, (1984) au artat c tulburrile din copilrie sunt mult mai strns legate de conflictele maritale ale prinilor i, n general, de relaiile maritale dizarmonice dect de bolile mintale ale prinilor. Prinii cu personaliti agresive cronice sunt, n particular, foarte probabil s aib dificulti maritale, prin urmare copiii lor sunt predispui ei nii s dezvolte probeleme de comportament i emoionale. Procese variate sunt implicate n producerea tulburrilor copilriei n aceste

16

situaii: copilul poate imita sau se poate identifica cu comportamentul violent; prinii impulsivi sunt probabil inconsecveni i nemulumii de copiii lor; separrile prinilor i lipsa pot surveni frecvent; violena sau ameninrile cu violena n interiorul familiei pot provoca anxietate. Toi aceti factori vor predispune copilul la tulburri serioase. Factorii care rspund de riscul dezvoltrii tulburrilor la copil ,dac printele are o boal psihiatric, sunt: sntatea mintal a celuilalt printe, calitatea relaiei cu cellalt printe, temperamentul copilului. Bolile fizice ale prinilor - Exist o tendin uoar dar definit la copiii cu prini cu boli fizice cronice s aib o rat crescut a problemelor psihiatrice. Astfel de copii pot fi implicai n ngrijirea printelui bolnav ntr-o msur care i face s se izoleze de ceilali copii de vrsta lor i s li se impun responsabiliti la care ei nu sunt suficient de maturi ca s fac fa. Uneori poate exista o comunicare redus n interiorul familiei despre aceast boal, astfel nct copilul este mai nesigur i mai anxios n legtur cu viitorul dect este necesar. Alteori, aa cum se ntmpl adesea, cnd mama, de exemplu, are cancer la sn, copilul poate fi scutit complet de aceast informaie pn cnd boala a ajuns ntr-un stadiu avansat. n sfrit, mbolnvirea poate cauza sau poate fi asociat cu relaii familiale perturbate, care sunt surse de ngrijorare pentru copil. Relaiile de fratrie - Pn relativ recent, relaiile de fratrie au fost mai puin studiate. Astfel de relaii pot fi ambivalente, marcate de sentimente pozitive puternice de protecie, i sentimente de rivalitate. Reaciile copiilor mai mari la naterea unui frate mai mic depind, de exemplu, de temperamentul celui mai mare dintre copii, dac cel mai mic copil este de acelai sex sau de sex diferit, de comportamentul mamei fa de noul copil i de calitatea relaiei mam - copilul cel mare nainte de naterea celui din urm (DUNN, 1988). Aspecte sociale familiale - Legtura ntre adversitatea social i prezena problemelor psihice la copii i adolesceni este complicat, ea este cunoscut dintotdeauna, dar studii recente au adus informaii suplimentare. Exist o legtur redus ntre prosperitatea populaiei i nivelul bolilor psihice. Ne-am atepta ca rata tulburrilor psihice s scad n rndul popilaiei cu nivel social mediu sau crescut, totui nu este a: dei prosperitatea a crescut la popoarele vestice, n cei 50 de ani de dup cel de-al doilea Rzboi Mondial, a crescut i rata tulburrilor de comportament i depresive. Cnd sunt privii ca indivizii, mai degrab dect ca populaie, iese la iveal un tablou foarte diferit. Copii deprivai social, expui srciei, cu prini omeri, fr locuin sau locuin n condiii precare, cu supraaglomerare, prezint rate crescute de mbolnviri, n special tulburri de comportament. Acesta este cazul, n particular, n care adversitile sunt multiple (KOLVIN et al, 1988). Astfel de condiii de via, apar de obicei n combinaie i nu izolate, iar efectul lor negativ poate fi considerabil.

17

Statutul social al familiei este de obicei evaluat pornind de la situaia profesional a tatlui ca principalul susintor al familiei. Calitatea i bogia achiziiilor informaionale i educaionale sunt corelate cu clasa social dup cum urmeaz: prinii cu studii superioare i medii au copiii cu performane mai bune dect prinii cu pregtire insuficient sau fr pregtire colar. Totui nu exist o corelaie foarte strns ntre tulburrile de comportament i emoionale i nivelul de instrucie a prinilor. Dac mama lucreaz sau nu, are o influen major n viaa copilului (GRAHAM, 1990). Totui, sunt puine date care s dovedeasc faptul c angajarea, prin ea insi, este un avantaj sau un dezavantaj semnificativ pentru copil, n ceea ce privete dezvoltarea comportamental i cognitiv a acestuia. De o mai mare importan este calitatea ngrijitorului substitutor (bunicii, educatorii de la grdini, persoane angajate etc.) i dac mama sa se simte satisfcut de decizia ei de a munci. Calitatea ataamentului mam/copil este strns legat de starea emoional a mamei i de satisfacia sa profesional. 1.3. Notiuni de neurobiologie care aduc argumente pentru teoria dezvoltarii cortexului cerebral Este important de cunoscut mai nti mecanismul genetic rspunzator de dezvoltarea SNC. Din cele 100.000 de gene care stau la baza cromozomilor, 1/3 se exprim la nivelul SNC. 30.000 de gene codific proteinele care se vor exprima n diferite etape ale dezvoltrii; astfel efectele aciunii sau neaciunii se vor instala: - n perioada iniiala a dezvoltrii creierului - n perioada de maturitate a creierului - alte proteine, cele structurale se exprim pe tot parcursul activitii neuronale Controlul transcripional al genelor a fost deja descoperit pentru tot regnul animal. Mecanismul se desfoar n regiuneapro a genei. Este deja cunoscut rolul factorilor de transcripie(proteine reglatoare) n exprimarea informaiei genetice rspunzatoare de dezvoltarea cortical. Etapele de dezvoltare a creierului i mecanismele acestora pot fi schematizate astfel: - etapa de migraie neuronala : plecnd din jurul tubului neuronal i crndu-se ghidat de proteine, neuronul ajunge n stratul de destinaie - urmatoarea etap este cea de cretere n volum a corpului neuronal, a creterii axonului i a formrii sinapselor - n primii 10 ani de via 2/3 din neuronii formai n timpul dezvoltrii fetale vor muri- proces denumit apoptoz = moarte programat - n dezvoltarea neuronal a fost stabilit rolul neutrofinelor i al fenomenului de semnalizare retrograd (Premiul Nobel pentru Medicin RITA LEVI MONTALCINI i STANLEY COHEN) Neuronii secret factori trofici pentru a atrage o extremitate axonal n cretere i pentru a stabili conexiuni, dezvoltnd astfel complexa reea neuronal.

18

- a fost evideniat rolul factorilor intrinseci ai SNC n perioada copilriei care este perioada nvrii. Multe aptitudini cognitive i motorii sunt obinute n acest interval att de imprtant al dezvoltrii. - rolul factorilor de mediu este foarte important ( SUSAN HOCKFIELD, 1988) n timpul ultimelor perioade, i anume n perioada de cretere a sinapselor n timp ce n stabilirea circuitelor iniiale ale SNC intrevin factori intrinseci, dup natere, factorii de mediu redefinesc conexiunile dintre neuroni. n anul 1981,TORSTEN si DAVID HUBEL au primit PREMIUL NOBEL pentru lucrarea care demonstreaz c organizarea cortexului vizual la adult i are originea dezvoltrii n experienele vizuale timpurii. Organizarea impulsurilor n cortexul vizual primitiv depinde de prezena sau absena restriciilor vizuale timpurii. Concluzia obinut cu ajutorul studiilor RMN afirm c experienele tipurii influeneaz dezvoltarea creierului.

CAPITOLUL II DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

Dezvoltarea psiho-motorie se confund cu copilria care, aa cum arat Prof. tefan MILEA (1988 ), este un proces de socializare i umanizare, de asimilare a universului socio- cultural, este un fenomen complex ce dispune de formule proprii, specifice. Ele trebuie minuios analizate i cunoscute pentru a putea ptrunde n intimitatea sa creatoare. Este condiia indispensabil oricrui efort care, plecnd de la recunoaterea importanei dezvoltrii laturii psihice a copilului, i propune s o neleag, s o stimuleze i s o dirijeze n direcia dorit, la adapost de riscuri i surprize neplacute. La copil legatura dintre dezoltarea somatic i psihic este extrem de strns, creteri i dezordini ale unei laturi rsfrngndu-se cu promptitudine i foarte vizibil de partea cealalt. Afeciuni somatice, chiar i cele banale, se ntovresc de ncetiniri sau opriri ale dezvoltrii psihice, chiar de pierderi ale achiziiilor deja nsuite. Henry EY afirma c dezvoltarea psihic este procesul de metamorfoz a nou nscutului subordonat principiului plcerii n adultul care ascult de imperativele realului i raiunii. Dei vom ncerca o prezentare schematizat a etapelor dezvoltrii psiho-motorii trebuie s spunem c

19

este unanim prerea c acest fenomen este un proces complex i unitar Parametrii dezvoltrii psiho-motorii nu reprezint altceva dect valori statistice medii. Fiecare copil este o realitate unic, iar aprecierea semnificaiei devierilor de la normal nu poate fi corect facut dect dac se ia n considerare ntregul context al datelor clinice i anamnestice disponibile, ca i dinamica evoluiei lor. (tefan MILEA ,1988) Vom enumera factorii de care depinde buna dezvoltare psiho-motorie a copilului - dup TEFAN MILEA ,1988. I Factorii ereditari -generali -individuali II Factorii ambientali: 1. dup momentul in care intervin se pot clasifica astfel : -factori care acioneaz asupra calitii biologice a gameilor -factori care acioneaz in perioada dezvoltrii embrionare -factori care acioneaz in perioada dezvoltrii fetale -factori care acioneaz perinatal -factori care acioneaz postnatal 2. dup natura lor se pot clasifica astfel: -factori organici (fizici, chimici, biologici, geografici etc.), care pot aciona asupra - calitii sntii prinilor -calitii endometrului i placentei -duratei gestaiei -condiiilor de via i echilibrului emoional al gravidei -alimentaiei pe care o primete mama gravid -condiiilor n care a decurs naterea -factorii alimentari, infecioi, traumatici,toxici. -factorii socio- culturali (sistem extrem de complex compus dintr-o inepuizabil varietate de factori i combinaii ale lor ) -mediul familial -mediul colar -mediul profesional -colectivitatea de copii -condiiile economice ale familiei -condiiile culturale specifice familiale Dezvoltarea normal a copilului 1. Teoriile dezvoltarii Exist variate teorii care ajut la nelegerea complexitii procesului de cretere i dezvoltare a copilului. Aceste teorii ajut la ntelegerea i la explicarea principiilor dezvoltrii i ne ghideaz n vederea transpunerii conceptelor n practic i n predicia comportamentului copilului. a) Dezvoltarea ca proces nnscut al organismului

20

Predispoziia genetic este aspectul fundamental necesar pentru aprecierea calitii i tipului de dezvoltare. Genetica imprim poteniale ale dezvoltrii specifice fiecrei specii. Recent au fost evideniate gene ale dezvoltarii care au fost asociate cu unele particulariti ale comportamentului i cu unele sindroame (KAUFMAN, 1999; GORSKI, 1999). n prezent s-au facut progrese remarcabile n cercetarea genetic, astfel, deduciile genetice imprecise - cum ar fi cele obinute din studiile pe gemeni - au fost nlocuite cu informaii precise, rezultate din identificarea specific a genelor crescand astfel rolul potenial al acestor noi informaii de a contribui la studierea dezvoltrii copilului. Autori contemporani care se ocup de dezvoltarea copilului au sugerat c folosirea mai frecvent n cercetare, a tehnicilor cu markeri ADN ar putea aduce mai multe informatii i s-ar putea rspunde la ntrebrile privind interaciunile dintre "nature" (natur, fire, caracter) "nurture" (ngrijire, educaie) n procesul dezvoltrii. b)Dezvoltarea ca proces "tranzacional" Caracteristica "tranzacional" a dezvoltrii se refer la relaia dintre ceea ce este deja codificat i ceea ce primete copilul prin ngrijire i educaie; acest aspect reprezint baza gndirii i cercetrilor actuale n domeniul psihopatolgiei neurodezvoltrii. Modelul "tranzacional" al dezvoltrii normale a copilului (M. GORDON, 1997) este axat pe demonstrarea naturii dinamice a procesului dezvoltrii. Acest model, inspirat din structura n spiral a ADN, descrie un mod de abordare, n vederea ajutrii unei dezvoltri normale a copilului. Reprezint calea esenial prin care identitatea copilului interacioneaz cu mediul n care acesta se dezvolt. Din acest punct de vedere, "identitatea" reprezint tiparul genetic al copilului iar cadrul familial reprezint mediul psihosocial n care se dezvolt copilul. Spre deosebire de modelele tradiionale, acest model ne ajut s nelegem independena activ, dinamic i interdependena factorilor ce intervin n procesul dezvoltrii ca i natura sa interactiv. c) Normalitatea n dezvoltare Conceptul normalitii este acceptat adesea n mod tacit n ceea ce privete dezvoltarea, existnd totui conotaii diferite. Normalitatea ar putea nsemna ceea ce este lipsit de aspecte patologice. n acest context, dar nu n mod absolut, se poate considera normal, un copil care respect un tipar al dezvoltrii, observat n mod obinuit ntr-o populaie de copii i astfel aceast noiune are o conotaie statistic. Normalitatea se poate referi pur i simplu la datele statistice sau poate reflecta ceea ce este acceptat n sociocultura respectiv ca firesc, normal. n viitorul apropiat, aceast noiune ar putea cuprinde comparaia cu profilul genetic (GORDON, 1999). n psihiatria copilului, normalitatea se constituie ca un continuu cu perioade variate de schimbri rapide. Acest concept al normalitii este important pentru nelegerea principiului "tranzacional": dezvoltarea copilului se desfoar pe "o strad cu dou benzi": una a progreselor i alta a regreselor. Astfel, schimbrile din mediu extern

21

sau intern (ale copilului) aprute nainte de salturile creterii, pot constitui un stress care va cauza pierderea unor abiliti n anumite arii ale dezvoltrii. Acest fenomen este numit de catre autoare regresie normal. Din punctul de vedere "tranzacional", regresia normal nu constituie un impediment pentru progresul n alte arii ale dezvoltrii, spre deosebire de regresia anormal sau nevrotic. Regresia nevrotic creeaz o izolare psihosocial care se autoperpetueaz; se creeaz o bre ntre individ i mediul su, ceea ce va afecta dezvoltarea normal n alte arii. Un copil neglijat, n vrst de 5 ani, care prezint o regresie emoional, va avea tulburri n ceea ce privete empatia social, asertivitatea, instrumentele cognitive necesare rezolvrii unor probleme delicate etc. 2. Diferitele arii ale dezvoltrii n studiul dezvoltrii copilului, creterea este luat n discuie frecvent ca o arie distinct a acestui proces. Se consider c fiecare arie se matureaz independent, ns n corelaie permanent cu celelalte. Termenii folosii de autori sunt interdependena i independena ariilor procesului de dezvoltare. Cnd fiecare dintre aceste arii nu se maturizeaz din punct de vedere cantitativ se folosete termenul de "ntrziere n dezvoltare". "Tulburrile de dezvoltare", pe de alt parte, cuprinznd i comportamentul, se refer la abateri calitative de la normal. Aceste tulburri se difereniaz de "dezvoltarea discontinu", care se refer la noi tipuri de reacie n unele perioade particulare. Dezvoltarea copilului are apte arii importante: dezvoltarea fizic, temperamental, cognitiv, social, emoional, moral i psihosexual. a) Dezvoltarea fizic a copilului Mare parte din autorii anglosaxoni prefer s descrie urmtoarele etape ale dezvoltrii copiilor dupa vrst: - infants - de la natere la 2 1/2 ani - children - de la 2 - 3 ani la 11 ani - adolescents - de la 11 ani De la natere pin la 5 ani exist o foarte ampl dezvoltare fizic, incluznd modificri globale ale corpului - talie, form, conformaie i structur. n jurul vrstei de 2 ani, copilul atinge peste jumtate din nlimea sa potenial ca adult, greutatea sa este de patru ori mai mare ca la natere i a achiziionat deja abiliti care l ajut s "funcioneze" n lumea care l nconjoar. De asemenea, foarte important este maturizarea uimitoare a capacitii de control a sistemului su nervos. Aceast dezvoltare permite achiziia acelor abiliti deosebit de importante. Foarte adesea, jocul sugarului i al copilului mic implic exersarea noilor abiliti fizice sau demonstreaz performana unor noi achiziii.

22

La fel ca alte arii ale dezvoltrii, dezvoltarea fizic se explic prin influena a numeroi factori. Influenele biologice, de exemplu, mediate de hormoni, hormoni pituitari cu efect asupra tuturor axelor hormonale, hormonii sexuali care regleaz maturizarea sexual, tiroxina care influeneaz dezvoltarea creierului i creterea global a organismului; adrenalina i neurotransmitatorii sunt implicai n modificrile la nivelul SNC n particular, putnd interveni n dezvoltarea ntregului organism n general etc. Aceste procese importante ncep cu mult nainte de cretere. La sfritul primei luni de via intrauterin, embrionul a crescut de 10.000 de ori fa de dimensiunile de la concepie i se schieaz cteva organe iar la dou luni fetusul are toate organele formate. Pe la patru luni are deja capacitatea de a respira, de a suge, de a privi, auzi, de a nghii, de a urina i de a se mica. Chiar i n acest stadiu incipient, factorii de mediu interacioneaz cu cei organici influennd procesul de cretere i de dezvoltare. Medicamentele luate de mam, alcoolul, drogurile, strile emoionale ale mamei, influeneaz dezvoltarea fetusului. Cocaina, de exemplu, crete concentraia de norepinefrin i serotonin la nivel celular. Cercetri recente au artat c nou-nscuii ale cror mame au avut depresie prenatal netratat prezentau greutate sczut la natere i un comportament dup natere mai puin vioi ca al nou nscuilor cu mame tratate cu medicamente antidepresive tip ISRS. Alimentaia adecvat, acordarea ngrijirii necesare i o stimulare adecvat permit o dezvoltare fizic maximal; bolile, malnutriia, stimularea inadecvat i deprimarea emoional pot inhiba potenialul creterii. Factorii sociologici duc, de asemenea, la modificarea modelului creterii fizice att ntre generaii ct i ntre regiuni geografice. n naiunile deprivate economic copiii cresc adesea ntr-un ritm mult mai lent i ajung la maturitate la nlimi mult mai sczute dect cele ale predecesorilor lor (FOYE i SULKES,1994). Dezvoltarea nu este un proces linear. Creterea la nivelul tuturor ariilor de dezvoltare se realizeaz n salturi ( faze de cretere accelerat) urmate de platouri (faze de platou) sau n care ritmul dezvoltrii este mult ncetinit. S-a demonstrat c sugarii pot crete 1/2 cm ntr-o zi pentru ca apoi timp de 5 sptmni s nu mai creasc deloc n nlime. La copilul mare, fazele de platou ntre fazele de cretere n salturi se mresc, ns modelul creterii rmne acelai. Fazele de cretere accelerat sunt precedate de fenomene regresive denumite "suferine ale creterii" -n termeni familiari (SHELDON, 1981). Remarcabil pentru procesul dezvoltrii fizice este modelul creterii n direcii multiple, att n sens cranio-caudal (de exemplu extremitatea cefalic este foarte mare proporional cu corpul la noul nscut, devenind, pe msur ce copilul crete, proporional mai mic fa de trunchi i extremiti) ct i proximo-distal (iniial procesul creterii este mai intens proximal - la nivelul trunchiului - i ulterior distal la nivelul extremitilor; iniial, prile proximale ale extremitilor i apoi prile distale: mini, picioare). Acest aspect al creterii organismului se prelungete pn la nceputul perioadei de adolescen.

23

Procesul dezvoltrii este de asemenea influenat de sexul copilului. Exist un decalaj ntre rata creterii (dezvoltrii fizice) bieilor i cea a fetelor. Fetele cu vrsta ntre 3 i 10 ani au fazele ascendente ale creterii diferite de cele ale bieilor, dezvoltarea fizic a fetelor fiind cu 6 luni sau chiar 1 an mai avansat dect cea a bieilor. Chiar la 20 de sptmni de la concepie, fetusii de sex feminin sunt cu dou sptmni naintea celor de sex masculin, n ceea ce privete dezvoltarea fizic (NEEDLMAN, 1996). Creterea n copilrie e caracterizat prin asincronism, astfel, diverse pri ale corpului au rate de cretere diferite, corespunztor unor etape diferite. La sugari, de exemplu, corpul i toracele cresc mult mai rapid ca extremitile. Creierul, organele sexuale, organele limfatice, organele interne au ritmuri diferite de dezvoltare i perioade de vrf ale dezvoltrii diferite. De asemenea, i elementele care alctuiesc organismul se modific. De exemplu, cantitatea de lipide ce intr n alctuirea organismului crete proporional n primele 10 luni pentru ca apoi coninutul de grsimi al organismului s descreasc treptat pn la adolescen. nregistrarea dezvoltrii fizice. Curbele creterii versus etalon (curbele de referin) Variatele modaliti n care poate avea loc creterea reflect modelele i principiile dezvoltrii anterior formulate. Distana dintre curbe este folosit pentru monitorizarea progresului fizic anual individual al fiecrui copil. De exemplu, se traseaz curba corespunztoare nlimii i greutii copilului respectiv observnd distana dintre aceast curb i cea obinut fcnd media cu un lot de copii de aceeai vrst. Se confirm n acest fel i diferenele de cretere ntre fete i biei. Velocitatea curbelor (viteza creterii) pe de alt parte, arat rata creterii anuale la sugar i copil. Datele despre velocitatea curbelor arat perioade de cretere accelerat caracteristice fiecrui copil. Compararea cu curbele etalon arat dac exist diferene ntre achiziiile ateptate i cele obinute. Un instrument etalon foarte folosit este Denver Developmental Screening Test, adresat msurtorilor fcute la copii de la o lun la 6 ani; se folosete pentru anumite arii ale dezvoltrii ca de exemplu limbajul (FOYE i SULKES,1994). Un alt instrument larg folosit de pedopsihiatri i pediatrii din SUA este Berry Brazelton's Neonatal Behavioral Assessment Scale. Dezvoltarea fizic a SNC La sugar i copil, maturarea SNC permite dezvoltarea abilitilor motorii ale copilului, percepiei i limbajului. Teoriile biologice descriu dezvoltarea SNC ca un proces reglat genetic, care determin apariia unor anumite structuri morfologice, dezvoltrea creierului, maturizarea sinaptic etc. Aceste teorii biologice ne ofer sistemul de referin n ceea ce privete modificarea celular, diferenierea i maturarea.

24

Un aspect important al contribuiei teoriilor biologice la nelegerea procesului dezvoltrii este introducerea unei importante terminologii. n literatura de specialitate se descriu astfel "perioade critice", acestea referindu-se la intensificarea activitilor n anumite pri ale sistemului nervos ntr-o scurt i specific perioad de timp. Fiecare dintre aceste perioade reprezint o fereastr de oportuniti pentru dezvoltarea n acea arie dar n acelai timp i o vulnerabilitate particular. Un alt fenomen implicat n dezvoltare se numete "vulnerabilitate selectiv" i explic de ce anumite arii sunt afectate de ageni nocivi n anumite perioade. Acest principiu este folosit pentru a explica apariia unei anumite patologii n funcie de aciunea unui anumit factor nociv ntr-o anumit perioad de timp. Rubeola, de exemplu, cauzeaz afectarea important a sistemului auditiv i cardiac al ftului dac este contactat de mam n primele 12 sptmni de sarcin, perioad n care se produc modificri fundamentale la nivelul acelor organe. Adepii teoriilor biologice introduc i alt termen, i anume "plasticitatea", concept potrivit cruia creierul poate compensa, ntre anumite limite, eventualele afectri ale unora dintre funciile sale prin formarea unor ci alternative. n ceea ce privete influena factorilor de mediu, trebuie remarcat influena acestora asupra procesului dezvoltrii. Bolile, factorii toxici, radiaiile X, drogurile, abuzul de medicamente i chiar unele intervenii terapeutice pot cauza modificri structurale i biochimice la nivelul creierului. Injuriile factorilor externi sunt mult mai periculoase avnd efecte mult mai grave (producnd alterri mult mai serioase) cnd acioneaz n perioadele critice, de vulnerabilitate crescut. Noile cercetri au demonstrat c dei ntregul bagaj neuronal este prezent de la natere, formarea unor anumite ci i conexiuni neuronale este permanent influenat de factorii din mediul nconjurtor n ceea ce privete meninerea i dezvoltarea structurilor neuronale ducnd la modelarea i reformarea morfologiei originale. De la cea de-a treia sptmn gestaional cnd dezvoltarea tubului neuronal intr ntr-o faz de proliferare rapid, influenele mediului devin extrem de importante pentru formarea structurilor i cilor sistemului nervos. Identificarea genelor i mecanismelor care explic legtura strns ntre "natur" i actiunea mediului extern asupra sa este prima dovad solid a teoriei tranzactionale a dezvoltrii. Tehnici biologice sofisticate au fcut posibil identificarea a peste 50.000 de gene ce utilizeaz stimulii din mediu pentru remodelarea sistemului nervos. Un asemenea grup ar fi cel al "genelor arici" (hedgehog gene) din categoria genelor ce induc morfologia SNC, care codific proteine ce creeaz conexiuni interneuronale responsabile pentru schimbrile structurilor sistemului nervos. Un alt grup de gene includ CREB (the cyclic adenosine monophosphate - CAMP - response - element binding protein), care codific stimulii electrici care fac translaia rspunsurilor la stimulii din mediu, rezultnd noi ci sinaptice. Implicatiile practice ale acestor mecanisme n ceea ce privete dezvoltarea copilului sunt uriae. n primii zece ani de via ai

25

copilului exist interrelatii foarte active ntre sistemul nervos i stimulii din mediu, aceti stimuli inducnd formarea unor noi sinapse prin intermediul genelor mai sus amintite. n particular, primii trei ani sunt cruciali deoarece majoritatea sinapselor interneuronale se formeaz atunci. La vrsta de 2 ani exist un numr dublu de sinapse comparativ cu adultul. Creierul copilului, care a nceput s se dezvolte nc din prima lun intrapartum , este - proporional - cel mai voluminos organ din corpul su i la vrsta de 5 ani atinge 95% din dimensiunile pe care le va avea creierul cnd copilul va ajunge adult. Dup vrsta de 10 ani ncepe un proces de "involuie activ" cnd unele sinapse "mai slabe" sunt distruse. Perioadele de vrf ale formrii sinapselor pentru fiecare dintre abiliti explic mecanismele din "perioadele critice". n acele perioade de formare intens a sinapselor, experienele repetate ale copilului stimuleaz formarea cilor de SNC. Fiecare dintre aceste ci interacioneaz cu activitatea controlat genetic a enzimelor i a altor proteine pentru a creea sinapsele neuronale, responsabile pentru diferitele funcii specifice: dezvoltarea motorie, dezvoltarea percepiei sau a limbajului. Substimularea unor anumite ci duce la atrofia prilor din creier corespunztoare acelor ci neuronale. Noile tehnici pentru evaluarea morfologiei creierului, ca de exemplu RMN, sunt lipsite de periculozitate i pot evidenia modificrile morfologice (ns numai pe cele grosiere) care corespund modificrilor de la nivelul sinapselor. De exemplu, se poate observa pe RMN c ntre 3 i 18 ani corpul calos i mrete dimensiunile cu aproximativ 1,8% n timp ce dimensiunile substanei cenuii cerebrale (procentual vorbind) descresc n aceast perioad (PETERSON i TUCKER,1996). Maturizarea SNC i dezvoltarea motorie Activitatea motorie dintr-un model specific similar al maturaiei sinaptice. n jurul vrstei de 2 ani, copilul are un trilion de noi sinapse, disponibile pentru activitatea sa motorie. Copilul, cnd se joac, stimuleaz diferite structuri ale creierului pentru obinerea echilibrului i a coordonrii motorii. Simple aciuni, ca de exemplu atingerea unei jucrii, activeaz o vast reea neuronal. Cerebelul, parte major a creierului motor, reacioneaz prin mielinizare pn la completa sa maturizare care se ncheie n jurul vrstei de 4 ani. Nu este deci o coinciden atingerea unui vrf al abilitilor motorii grosiere ale copilului n jurul vrstei de 4 ani (GORDON, 1999). Locomoia - Capacitatea de a se deplasa n mediul nconjurtor nregistreaz progrese prin dezvoltarea conexiunilor sinaptice formate prin stimulrile iniiate de comportamentul motor al copilului. n acest fel copilul progreseaz de la simple micri (de exemplu ridicarea brbiei la 20 de sptmni) pn la un control postural complet (dobndit n jurul vrstei de 5 ani). n acelai fel, ndemnarea (manualitatea) - capacitatea de a atinge, apuca i manipula obiecte - ncepe de la un simplu reflex (n jurul vrstei de o lun), progreseaz ctre apucarea voluntar complet la 1 an, la 3 ani schimbndu-se controlul grosier cu controlul motor fin.

26

De asemenea, i face apariia lateralitatea - funcionarea asimetric a organelor sau segmentelor pereche ale organismului; n funcie de preferina copilului de a utiliza de exemplu mna stng sau dreapta pentru diferite activiti (exist asimetrie i n ceea ce privete picioarele, cmpurile vizuale etc) Maturizarea SNC i dezvoltarea percepiei Chiar in utero fetusul poate percepe sunete iar nou nscutul de 3 zile poate recunoate vocea mamei sale. La vrsta de 2 ani, percepia auditiv atinge nivelurile de adult. Gustul i mirosul sunt percepute chiar de la vrsta de nou nscut; aceste lucruri se pot observa din preferinele nou nscutului pentru laptele ndulcit i din faptul c acesta i poate identifica mama dup miros. Nou nscutul are bine dezvoltat simul tactil putnd face diferena ntre anumite senzaii de atingere - linititoare sau amenintoare. Percepia vizual nu este totui att de bine dezvoltat la natere, ceea ce confirm principiul dezvoltrii (enunat n modelul "tranzactional" al dezvoltrii) c natura i aciunile extreme (nature/nurture) opereaz mpreun n vederea unei maturizri optime. Acuitatea vizual la natere este doar de 20 / 800 dar la 8 luni este cuprins ntre 20 / 200 i 20 / 70. La sugarul de 6 luni, cortexul vizual a suferit schimbri uriae fa de cel al nou nscutului (aproximativ 18.000 de noi sinapse vizuale se pot forma n acest timp) (RAKILPASKO,1996). Numrul acestor sinapse nu este impus doar de informaia genetic ci i de feedback-urile vizuale pornite de la stimulii vizuali din mediu care vor stimula anumite sinapse i vor preveni atrofia altora. Din punct de vedere funcional, noile sinapse sunt responsabile pentru apariia percepiei n spaiu, mbuntirii acuitii vizuale, organizrii percepiei i coordonrii ochi - mn. n plus, acuitatea vizual este semnificativ influenat de factori de mediu ca de exemplu regimul alimentar. S-a constatat c sugarii alimentai natural (se tie c laptele matern conine niveluri mari de anumii acizi grai) au avut o acuitate vizual mai bun la 3 luni i la 6 luni (cnd s-au fcut testrile). Pe msur ce copilul crete apare o interrelaie i o intercondiionare ntre toate ariile percepiei. n jurul vrstei de 6 ani, dezvoltarea percepiei permite copilului s aib performanele ateptate n ceea ce privete sarcinile din mediul colar (grdini, coal etc). Avnd n vedere intercondiionarea dezvoltrii n toate ariile percepiei, dificultile de dezvoltare ntr-o anumit arie trebuie diagnosticate precoce deoarece pot influena i dezvoltarea celorlalte arii ale percepiei (LECKMAN i LOMBROSO, 1996; GORDON,1999). Maturizarea SNC i achiziiile limbajului Teoriile dezvoltrii afirm c maturizarea limbajului parcurge o schem cu un set particular de reguli.

27

Dezvoltarea prelingvistic a sugarului ncepe la cteva ore dup natere. Limbajul copilului de 18 luni reflect tendina de a se baza pe sunete, vorbind n stil telegrafic, omind anumite cuvinte, existnd o dezvoltare semnificativ a limbajului receptiv, comparativ cu cel expresiv. Cnd copilul crete, ajungnd la vrsta de colar mic i de vrst medie, limbajul se dezvolt fr a se mai baza majoritar pe sunete, bazndu-se acum pe semantic, gramatic, copilul nelege acum sensul figurat al unor expresii, metaforele, avnd capacitatea de a nelege limbajul ca un sistem separat de el nsui (din afara lui, de sine stttor). n unele studii, fcute de exemplu pe copii orbi, s-a demonstrat c aveau capacitatea de a recunoate vocea mamei ns achiziia limbajului avea totui de suferit deoarece acetia erau privai de contactul "ochi n ochi" i ca urmare au fost gsite la aceti copii severe dificulti de limbaj i ntrzieri de dezvoltare n sfera emoional (rezult de aici importana interaciunii dintre diferitele arii ale mecanismului dezvoltrii). n ceea ce privete achiziia limbajului, mai mult ca n orice arie a dezvoltrii, marile divergene ntre teorii au adus contribuii valoroase pentru nelegerea procesului creterii. NOAM CHOMSKY, de exemplu, pledeaz pentru o teorie a "limbajului nnscut". El utilizeaz observaiile sale cum c orice copil inventeaz unele cuvinte. Behavioritii, pe de alt parte, sugereaz c limbajul este nvat prin asociaie. ntre 1 1/2 ani i 6 ani copilul nva ntre 5 i 9 cuvinte zilnic (exist o capacitate foarte mare de a forma sinapse n ariile din SNC care se ocup cu limbajul). Dup 6 ani, rata formrii de sinapse noi este ncetinit, dup aceast vrst copii vor nva cu mult mai greu o nou limb, ns rmn la fel de responsivi n a-i mbogi vocabularul la orice vrst. La fel ca i n cazul celorlalte arii ale dezvoltrii, copilul joac un rol activ n achiziionarea limbajului n special n perioadele de vrf ale stimulrii neuronale i ale formrii sinapselor. Copilul stimuleaz formarea a noi ci neuronale pentru limbaj prin folosirea unor adevrate strategii de construire a vocabularului: - deducerea semnificaiei cuvintelor noi din context; - obinerea semnificaiei unui cuvnt prin compararea cu un cuvnt cunoscut, folosit n aceeai propoziie cu alt ocazie (adic n aceeai formulare aude o dat un cuvnt i alt dat sinonimul lui); - i aduce aminte semnificaia unui cuvnt cnd l aude a doua oar (GORDON, 1999)

b) Dezvoltarea temperamentului Dezvoltarea temperamental implic maturizarea trsturilor prin care copilul raspunde noilor situatii, sarcini i oportuniti. Principiile dezvoltarii temperamentului

28

Fiecare copil se nate cu un model specific al reaciilor comportamentale. Aceste trsturi se vor putea distinge pe parcursul ntregii viei a copilului. La fel ca alte arii ale dezvoltarii, dezvoltarea temperamentului poate fi stimulat sau inhibat de factori externi, incluznd interaciunile cu mediul familial, cultural, i influenele factorilor de mediu (CHESS i THOMAS, 1996). JEROME KAGAN i colaboratorii, au artat c anumii copii sunt iritabili i fricoi n situaii noi, indiferent de sensibilitatea sau sprijinul prinilor, relevnd att natura "intern" a dezvoltrii temperamentului ct i "continuitatea" sa pn la un punct. Astfel, a afirmat c dac este urmarit atent un copil, temperamentul su nu se modific pn la 5 ani i jumatate i c uneori, pe la 7 ani i jumatate, factorii externi ncep s modeleze unele trsturi. Spre deosebire de celelalte arii ale dezvoltarii, totui, trsturile temperamentului au n mod special puternice conotaii pozitive sau negative prin exagerarea influenelor socioculturale asupra experienei unui copil n plin proces de cretere. Dezvoltarea temperamentului poate influena semnificativ celelalte arii ale dezvoltrii. n ceea ce privete relaia prini/copil, trsturile temperamentului sunt foarte relevante n ceea ce privete maturizarea (dezvoltarea) emoional. Compatibilitatea acestor trsturi ntre copii i prinii lor a fost denumita "goodness of fit" (care s-ar putea traduce ca potrivire de calitate). O bun potrivire are drept rezultat un comportament al prinilor, caracterizat prin mai mult sensibilitate i interaciuni pozitive cu copiii lor. STELLA CHESS i ALEXANDER THOMAS au constatat c, trsturile temperamentale la copil se pot observa nc de la sugar i copilul mic, ele meninndu-se cel puin pn la vrsta adolescenei. Aceste rezultate sunt gritoare pentru faptul c temperamentul are o baz genetic dar c unele trsturi sunt modificate semnificativ de factori externi, incluzndu-i pe cei familiali i socioculturali. ncercrile reuite de a identifica factorii genetici specifici implicai n temperament susin ambele aspecte ale teoriei dezvoltrii i n cazul temperamentului: att fundamentul genetic ct i aspectele "tranzacionale" (GORDON, 1999). n dou studii separate, unul pentru alelele specifice ale DRD 4, gena receptorilor pentru dopamin i altul pentru cercetarea trsturilor temperamentului, s-au observat puternice asocieri. n plus, aceleai gene - alelele DRD4 - sunt implicate frecvent n ADHD, ceea ce ntrete conceptul comorbiditii. Evaluarea temperamentului (vezi Tabel 2) Relativa noutate a acestui domeniu de studiu se observ n lipsa unei similariti n descrierile temperamentului la copil. CHESS i THOMAS, de exemplu, clasific temperamentul n trei grupe, bazndu-se pe uurina cu care copilul relaioneaz cu cei din jur. "The easy child" (copilul cu care se poate relaiona uor sau copilul prietenos) reprezint 40% din populaie, "the difficult child" (copilul dificil) 10% din populatie i "the slow-to-warm-up child" (copilul care se mprietenete treptat; copilul pe care trebuie s-l iei ncet-ncet) -

29

15%. Restul de 35% intra ntr-un grup particular. n cadrul acestor largi categorii sunt descrise nou trsturi specifice: - nivelul de activitate - ritmicitatea - apropiere/retragere - adaptabilitatea (la schimbri) - pragul sensibilitii (impresionabilitii) - exprimarea emoional - dispoziia - durata ateniei - dup ct timp obosete i nu mai poate fi atent - distractibilitatea The Carey Infant Temperament Questionnaire, bazat pe modelul CHESS i THOMAS , se folosete pentru evaluarea temperamentului de la 4 - 8 luni pana la 1 - 3 ani (interviu pentru familie). "The Clinical Assessement of Temperamental Development" este centrat pe abordarea n funcie de anumite cerine (sarcini) incluznd att apecte pozitive ct i negative ale trsturilor temperamentale. n acest sistem sunt niruite opt trsturi ale temperamentului i antonimele (opusul lor), prezena unora sau a altora avnd ns semnificaie i n funcie de sex i de vrsta la care apar: - deschis, "infipt" sau timid (fiind vorba de urmrirea unui scop) - impulsiv sau chibzuit - activ sau pasiv - asertiv sau nonasertiv - verbal sau non verbal - agresiv/non agresiv - receptiv sau refractar Informaiile pentru evaluarea acestor trsturi sunt obinute prin observarea clinic a fiecrui copil. In plus, evalurile trsturilor temperamentale trebuie s in seama i de datele de laborator i de evalurile psihologice. De exemplu, un sugar de 12 sptmni, pentru care se solicit evaluarea trsturilor temperamentale trebuie evaluat i din punct de vedere al tonusului vagal cardiac, care este msurat prin determinarea unei eventuale aritmii sinusale respiratorii. Sugarii care au prezentat un tonus cardiac bazal avnd valori nalte au prezentat i trsturi temperamentale negative n timp ce la sugarii cu tonus cardiac vagal bazal sczut s-au observat ulterior trsturi cum ar "fire deschis, sincer", la aceti sugari observndu-se i o uurin n a-i liniti. Implicatiile practice ale dezvoltrii temperamentului Chiar nainte de a se nate se pot observa unele trsturi (de exemplu o viitoare mam spune "precis se va face fotbalist,mereu m lovete cu picioarele, nu st deloc", n timp ce alta spune "este foarte ru,d tot timpul din picioare, nu m las deloc s m odihnesc"). Exist deci moduri diferite de a recepiona unele aspecte ale temperamentului copilului. Nou nscutul cu un plns asertiv energic reine atenia prin reacii emotionale mult mai intense; prinii rspund n concordan cu propria lor personalitate(copilul meu este viguros sau nu e niciodat satisfcut).

30

n prima copilrie pot fi observate unele trsturi temperamentale n jocul copilului. Un temperamental "verbal" apare ca "strlucitor" ("copilul meu mi pune o mulime de ntrebari"). Maturitatea cognitiv a unui copil cu trsturi"non verbale" ale temperamentului (copilul "tcut") este frecvent subestimat. Pe msur ce copilul crete, trsturile temperamentale influeneaz succesul colar. Un copil direcionat pe scop (perseverent) va "funciona" excelent ntr-o coal tradiional. n schimb,un copil impulsiv, delstor va avea probleme de atenie, deoarece va fi nemotivat. Caracteristicile temperamentului pot altera comportamentul n diferite feluri. Un alt aspect este legat de trstura "verbal" sau "non verbal", la un temperament verbal fiind mult mai uor de recunoscut necesitatea unui tratament psihiatric ( dac este cazul) dect la non verbal. De asemenea, n ceea ce privete suicidul, n perioada de preadolescen, cei cu trsturi de temperament verbal i pot verbaliza problemele serioase, existnd posibilitatea unui tratament psihiatric mult mai adecvat i acordat la timp, spre deosebire de cei cu trsturi de temperament de tip non verbal.

c) Dezvoltarea cognitiv Copiii trebuie s gaseasc, cile pentru a nelege, a-si aminti, a rezolva problemele si a-si organiza viata in cadrul microclimatului iin care traiesc. Dezvoltarea cognitiv a copilului include toate procesele care conduc ctre maturizarea activitii lor mentale. Explicaiile privind acest proces comport foarte multe divergene. Prezentm dou teorii - cele ale lui JEAN PIAJET i LEON VYGOTSKY: dou puncte de vedere diametral opuse asupra maturizrii cognitive. Concepia biologic a dezvoltrii cognitive JEAN PIAGET explic maturizarea cognitiv folosind un model biologic pe "scheme" (organizarea n creierul aflat n dezvoltare al copilului a unor ci de nelegere a propriilor experiene). Pentru a structura fiecare "schem" copilul folosete dou procese complementare: asimilarea i acomodarea .Conform teoriei lui Piaget, dezvoltarea cognitiv se desfaoar n etape (stadii), fiecare avnd loc ntotdeauna ntr-o anumit ordine (invariabil). n primul stadiu, "stadiul senzoriomotor", de la natere i pn la doi ani, copilul i folosete simurile i activitatea pentru a explora mediul nconjurtor. n acest proces de explorare, copilul nva s anticipeze o experien prin construirea unui model intern dup fiecare din propriile sale experiene. Maturizarea cognitiv rezult din formarea noilor abiliti, cum ar fi "schema obiectului permanent" (capacitatea de a-i aminti un obiect i cnd este n afara cmpului su vizual). Copilul descoper c aceste obiecte pot fi asimilate ntr-o experien pe care a ncercat-o deja: un titirez care se nvrte, o jucrie pe care dac o

31

mic face un zgomot, sucul de mere are gust dulce, mncarea fierbinte l arde etc. Copilul ncepe s se joace sau s exerseze abilitile cognitive dobndite prin jocuri cum ar fi "cucu - bau". Eventual, copilul descoper c fiecare experien nu este absolut necesar asimilat cu aceeai funcie (ntrebuinare); prin adaptarea la noi funcii a unei experiene - procesul acomodrii - copilul i lrgete orizontul dezvoltrii cognitive. Piaget afirm c exist o permanent provocare cognitiv a copilului de a construi noi scheme interne, alimentate de experiene vechi i noi provenite din aceeai realitate universal. n cel de-al doilea stadiu, "stadiul preoperaional", care dureaz de la 2 la 7 ani, copilul devine intuitiv, anticipnd experienele. n aceast faz, copilul gndete simbolic dar fr logic, fiind caracterizat prin egocentrism i o incapacitate caracteristic de a se percepe pe sine separat de ceilali n microclimatul su. Procesele preoperaionale se combin pentru a crea lumea interioar a copilului, populat cu creaii ale gndirii magice. Astfel, o biat pisicu poate deveni un tigru feroce, o camer ntunecoas se poate transforma ntr-o temni nfiortoare, o umbr a unui copac pe perete poate fi un monstru cu puteri nebnuite etc. Cel de-al treilea stadiu, "faza concret-operaional" - ntre 7 i 11 ani - se caracterizeaz prin capacitatea de a gndi logic i ntr-un mod organizat. Nelinitile i suprrile copilului datorate gndirii magice se recompun ntr-un mod mult mai realist printr-o concepie nou descoperit, prin prisma relaiei "cauz-efect". La sfritul acestui stadiu, la vrsta de 11 ani, copilul dezvolt capacitatea gndirii abstracte. n adolescen, operaiunile formale apar ca gnduri (idei) abstracte i apare un fenomen interesant, al "publicului imaginar", care mbin egocentrismul cu capacitatea de a abstractiza problemele i nelinitile adolescentului c este n centrul ateniei, c toat lumea este "cu ochii pe tot ce face el n public". n schema Piaget-ian, limbajul devine un instrument important dup ce copilul este capabil s formuleze ipoteze. Totui, aceast teorie este criticat ntr-o oarecare msur. Multe cercetri au pus n eviden influenele contextului social punnd n eviden de exemplu gndirea logic la copiii mult mai tineri ceea ce umbrete totui teoria oarecum rigid a lui Piaget. Schema socio - cultural a dezvoltrii cognitive n opoziie cu Piaget, LEON VYGOTSKY folosete o ncadrare socio cultural pentru a descrie maturizarea cognitiv. Conform teoriei lui Vygotsky, sugarul are o baz cognitiv instinctiv care include o oarecare memorie de baz i o oarecare capacitate de percepie. Pn la vrsta de 2 ani, copilul pur i simplu dezvolt o cunoatere primitiv prin interaciunea cu mediul n care triete. Dup vrsta de 2 ani, Vygotsky imagineaz maturizarea cognitiv ca o achiziionare a unor abiliti care, pe rnd, modeleaz reprezentrile lor mentale. Att instrumentele palpabile ct i cele nepalpabile, de la computere la strategiile sociale, ajut copilul s fac translaiile informaionale.

32

Dup Vygotsky, limbajul este principalul instrument n maturizarea cognitiv, dialogurile sociale ale copiilor (conversaia cu ceilali a copilului) sunt "internalizate", fiind incorporate n propriul limbaj, aceste achiziii fiind utilizate de copil ca un suport sau ca un schelet care i va ghida ntregul proces de nvare. Motivaia pentru dezvoltarea cognitiv este creat printr-o "zon proximal a dezvoltrii", care reprezint distana ntre nivelul actual al copilului i potenialul su pentru unele sarcini care pot fi rezolvate doar cu ajutorul adultului. Criticile pentru explicaiile lui Vygotsky se datoresc faptului c acesta elimin linia biologic a dezvoltrii cognitive. Ali autori l contest afirmnd c limbajul nu poate fi primar pentru cunoatere i c dezvoltarea cognitiv se produce i n culturi sau n familii care nu pun accent pe limbaj. Modelul procesrii (prelucrrii) informaiilor folosit pentru explicarea dezvoltrii cognitive Un al treilea model folosit pentru explicarea dezvoltrii cognitive folosete o metafor "computer - like". Potrivit acestui model, copilul folosete patru (4) stereotipii ale dezvoltrii cognitive: prelucrarea informaiilor din mediul n care triete copilul respectiv; codificarea informaiilor n cadrul unui sistem mental de simboluri; nregistrarea acestora ntr-un model al semnificaiilor propriu - zise pentru cunoaterea mediului extern; decodificarea final cnd se pune problema soluionrii unei cerine, sarcini. Procesarea (prelucrarea) strategiilor a fost comparat cu "software" pentru "hard-ul" reprezentat de creier. Acest model este adesea un instrument pentru a nelege cunoaterea, memoria i percepia. Memoria de scurt durat, care menine informaiile pn la prelucrearea lor, atest acest model. Cei care contrazic aceast teorie argumenteaz aceasta prin faptul c o atenie selectiv trebuie s fie prezent i s conduc procesele cognitive. Acetia motiveaz de asemenea c nainte de achiziionarea limbajului, copilul nu poate folosi acest proces pentru dezvoltarea sa cognitiv deoarece informaiile respective nu-i rein atenia. Totui, cercetri recente au demonstrat c n stadiul "prelingvistic" copilul are capacitatea de atenie selectiv ct i a unei memorii explicite. Acetia au demonstrat la sugarii de trei luni c, artndu-le n mod repetat anumite obiecte, acetia au avut nu numai capacitatea unei atenii selective, ndreptate ctre acele obiecte ci i a crescut capacitatea lor de a memora acele obiecte.

Mecanismul posibil pentru o teorie complet integrativ a dezvoltrii cognitive De-a lungul ultimului deceniu, multe cercetri au venit s aprobe faptul c influena genetic este factorul major care guverneaz dezvoltarea cognitiv; de fapt, majoritatea autorilor afirm c peste jumtate din abilitile cognitive ale fiecrui individ pot fi

33

determinate de ereditate. Se pare c influenele ereditare cele mai puternice asupra procesului dezvoltrii cognitive se manifest la prepuberi. Recentele teorii asupra mecanismelor operaiilor de amplificare genetic readuc n discuie conceptul potrivit cruia achiziiile cognitive rezult din interrelaia factorilor genetici, biologici i de mediu.

Msurarea (evaluarea) dezvoltrii cognitive Msurarea cunoaterii i a inteligenei erau n trecut vzute ca sinonime. Cteva descoperiri contemporane, totui, ncerc s redefineasc conceptul inteligenei n termeni "tranzacionali", incluznd att factorii care in de modul n care se dezvolt copilul ct i de aspecte ale dezvoltrii sociale i emoionale ca pri ale unei mai largi conotaii a inteligenei. Se folosesc instrumente de evaluare, n special teste standardizate. Muli clinicieni au nceput s foloseasc evaluri clinice bazate pe teoria lui Piaget, adaptate ns pentru a nltura influenele culturale, autorii pot de asemenea s adapteze evalurile cognitive la situaiile zilnice cu care este confruntat copilul.

a. Dezvoltarea social Procesul prin care copilul i formeaz imaginea de sine, fcnd legtura ntre cunotinele pe care le are despre sine i experienele cu ceilali, constituie dezvoltarea social. Maturizarea social ncepe cu plnsul nou nscutului care le spune celorlai "mi-e foame", "sunt ud" sau "sunt singur". Exist o mulime de semnificaii chiar n lumea copilului mic. Maturizarea social implic permanente schimbri de la orientarea iniial ctre adult, cnd copilul depinde de adult pentru satisfacerea tuturor trebuinelor sale pn la orientarea pe anturaj n care prietenii devin extrem de importani. Exist patru faze distincte n procesul de maturizare general: -o perioad a ataamentului - pn cnd copilul i descoper "sinele" -o perioad de autocunoatere - cnd copilul analizeaz propriile schimbri; -o perioad de observare a celorlali, de expectativ, cnd copilul aplic cunotinele sale despre sine pe aduli i anturaj; -o perioad a adevratelor prietenii i a orientrii pe anturaj (pe grup); Exist anumite teorii care pot explica dezvoltarea social n stadiile ei cronologice particulare. Teoriile ataamentului descriu cel mai bine prima faz a socializrii dezvoltarea sinelui.

34

Teoriile ataamentului Pentru a ncepe s-i defineasc imaginea de sine, nou-nscutul i sugarul trebuie nti s se bucure de o perioad de ataament de prini sau persoanele care i hrnesc, le fac baie, i ngrijesc i se joac cu ei. Fr acest ataament, copilul este practic lipsit de ansa de a merge bine n toate privinele. De obicei, copiii cu forme de ataament inadecvate sau greite au probleme n dezvoltarea sentimentelor fa de ceilali care ar fi absolut necesare n vederea dezvoltrii relaiilor sociale ulterioare. Copiii cu mame antisociale, care nu le ofer nelegere pentru dobndirea unei anumite autonomii au tendina de a dezvolta o personalitate evitant care va periclita relaiile sociale i de n perioada de adult. John BOWLBY, care a introdus termenul de "ataament" descrie acest proces n 4 etape: - o perioad a preataamentului - n primele 6 sptmni; - faza de construire a ataamentului - care se ntinde pn la 8 luni - apoi bebeluul poate prefera ca o anumit persoan s-i acorde ngrijirile; - urmeaz o faz clar a ataamentului; - dup 2 ani, copilul care a beneficiat de un "ataament securizant" a nvat 3 lucruri despre sine i despre ceilali: ncrederea, reciprocitatea i relaia cauz - efect (faptul c un anumit comportament are anumite rezultate n ceea ce-i privete pe ceilali). Folosind teoria psihanalitic, Margaret MAHLER a propus o succesiune mult mai complex prin care copilul dobndete imaginea de sine. Potrivit teoriei sale, exist o important capacitate a copilului de a se distinge i individualiza ca peroan. De la 0 la 2 luni, copilul se gsete ntr-o faz "autist" conform acestei teorii. Urmeaz un proces de "simbioz" ntre 2 i 5 luni, n care ncepe procesul ataamentului printr-o intens interaciune mama copil. Intre 5 i 12 luni copilul ncepe s fac diferena ntre sine i prinii si, are loc "desprinderea de prini". ntre 8 i 12 luni se definitiveaz acest proces de difereniere a imaginii de sine i de separare a acesteia de imaginea parental. ntre 18 i 24 de luni, o dezvoltare social bun i permite copilului s se distaneze i s se reapropie n alt mod de persoana prinilor. Indicatorii unui ataament normal, ncununat de succes sunt capacitatea copilului de a utiliza imaginea matern ca surs de securitate i ncredere. Rolul tatlui n contextul schimbrilor culturale fa de rolul mamei ridic ntrebri asupra capacitii copilului de a se ataa de tat ca "printe primar" (n condiiile cnd mama nu se poate ocupa de copil n prima perioad a vieii acestuia). Majoritatea cercetrilor arat ns c ataamentul pentru "primul ngrijitor" -fie tatl, fie mama- este esenial pentru dezvoltarea unui model prelucrat intern pentru relaiile sociale viitoare. Consecinele unui ataament anormal

35

Foarte multe studii au ncercat s evidenieze corelaiile existente ntre ataament, imaginea de sine a copilului i viitorul comportament al copilului. n perioada dintre 12 i 37 de luni de exemplu, problemele de alimentaie ca anorexia infantil sau "sugarul/copilul dificil de alimentat" sunt foarte frecvente la copiii cu un ataament deficient. Chiar dezvoltarea cognitiv i emoional sufer n aceste cazuri cu deficiene ale ataamentului. Pe de alt parte, la copiii cu experiena unui "ataament securizant" se observ o nalt cooperare, entuziasm, stim de sine, capacitatea de a rezolva unele conflicte (n viitor) i relaii normale cu ceilali. Socializarea n anii copilriei Un copil care a avut un ataament i o separare adecvate dezvolt o puternic imagine de sine, definitivarea acesteia continund pe parcursul ntregului proces de dezvoltare (n copilrie i adolescen), avnd influena asupra relaiilor ulterioare n cadrul grupului de vrst, prietenilor etc. Privind din perspectiva Piaget -ian, aceste lucruri ar decurge din nevoia copilului de a se folosi de acele experiene din prima perioad a vieii pentru experienele ulterioare. Robert SELMAN a imaginat un sistem de observare n perspectiv care cuprinde toi paii pn la orientarea ctre grup a copilului. n acest sistem, copilul ntre 3 i 6 ani este plasat pe nivelul 0 - perspectiva nediferenierii - cnd el nu poate separa propriile lui trebuine (nevoi) de ale celorlali (vezi Tabel 3). ntre 4 i 9 ani copilul avanseaz pe nivelul 1 - stadiul social - informaional - cnd observ dac prietenii si sau cei din jur au sau nu caliti demne de ncredere. ntre 7 i 12 ani -nivelul 2 - nivelul introspeciei (self reflectiv). ntre 10 - 15 ani, nivelul 3 - al "terului" - poate nelege principiul terului inclus. Peste 14 ani - nivelul 4 - "orientat pe societate" (societatea, grupul are o mare greutate n tot ceea ce face). Conform acestei scheme, copilul este condus ctre formarea identitii sale n adolescen dezvoltnd mai nti o imagine de sine bazat pe perceperea capacitii sale de a funciona independent i cu succes n mediul su social. James YOUNISS ofer un model al interaciunilor sociale punnd accent pe structura i statusul grupului social din care face parte copilul. Anturajul su, grupul grupul de vrst l ajut pe copil s-i dezvolte simul egalitii, echitii, seriozitatea, spiritul de echip etc. Relaiile copil-adult trebuie s fie bazate pe reciprocitate, autoritatea regsindu-se n ngrijire, educaie, formare, stabilirea regulilor, explicaii i disciplin.

36

CAPITOLUL

III

EVALUAREA PSIHIATRIC A COPILULUI I ADOLESCENTULUI

Acest proces al evalurii implic existenta unei echipe formate din: medic specialist psihiatru pentru copii i adolesceni, psiholog, asistent social, logoped, fizioterapeut. Scopurile evalurii unui copil cu probleme psihice sau cu simptome fizice care au mecanisme i implicaii psihice sunt urmatoarele: a)aprecierea naturii i severitii problemei; b)identificarea unor cauze posibile: sociale, familiale, individuale sau combinarea lor; c)planificarea mpreun cu subiectul i familia acestuia unui program terapeutic. Mare parte dintre medicii psihiatri efectueaz aceast evaluare la cererea familiei ngrijorate de apariia unor tulburri. Exist i situaii speciale precum: evaluarea psihiatric a copilului i adolescentului delincvent sau, evaluarea pentru stabilirea nevoilor speciale de ngrijire cnd este primit n colectiviti. Concluzia procesului de evaluare se va finaliza totui cu un diagnostic conform uneia din clasificrile multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM IV. La noi n ar este deja statuat utilizarea ICD 10.

3.1.Factorii care pot influena procesul de evaluare Vom prezenta principiile directoare n evaluarea copilului i adolescentului aa cum n mod unanim sunt prezentate i n literatura de specialitate de ctre Melvin Lewis, 1996; Mayes Linda, 1996; Graham, Turk i Werhulst, 1999; Anne Benham, 1997. Profilul psihologic al copilului difer n funcie de vrst, de aceea trebuie s existe criterii i scale de evaluare specifice grupelor de vrst. Exist cteva principii generale care trebuie respectate: -Identificarea tulburrilor de auz sau de vedere care pot mpiedica participarea copilului la evaluare, -Se va respecta timpul necesar evalurii (altfel observarea rapid poate genera confuzii i erori ulterioare) -Informaiile pe care le furnizeaz aparintorii pot fi marcate de subiectivismul acestora i de ateptrile lor, de aceea se va ine seama i de acest aspect. -Cnd este evaluat un copil foarte mic (sugar) este necesar prezena mamei i a tatlui. Cnd se face evaluarea unui copil mai mare este necesar prezena la interviu i a bunicilor care, eventual, sunt implicai n creterea copiilor.

37

-Motivaia prinilor este important: au venit la medic pentru c sunt ngrijorai ei nii sau pentru c altcineva i-a trimis (medicul de familie, medicul pediatru). -Natura i complexitatea problemei pot reclama uneori o evaluare complex i de durat. -Pregatirea i experiena clinicianului este important n cazurile dificile cum ar fi cele cu implicaii medico-legale. Stabilirea tratamentului i urmrirea subiectului difer n functie de variabilele deja enumerate. Exist situaii simple n care evaluarea este urmat de o scurt consiliere, dar exist i situaii complexe care necesit mai multe etape de evaluare, reevaluare i urmrire. Uneori tratamentul nu poate fi prescris din prima zi. 3.2. Principii generale ale evalurii psihiatrice Incperea n care urmeaz s se faca examinarea trebuie s fie destul de ncptoare (pentru ntreaga familie la nevoie) cu spaiu n care copilul s se poat mica liber, cu jucrii, creioane de colorat, hrtie pentru desenat i jucrii speciale cu incastre, cuburi sau alte forme geometrice prin care se evalueaz nivelul de dezvoltare cognitiv a copilului. Este preferabil ca prima vizit s includ toti membrii familiei. Cnd este vorba de evaluarea unui adolescent, atunci se va discuta nti cu el i apoi cu prinii (separat sau n prezenta adolescentului). Este bine ca atunci cnd clinicianul se adreseaz copilului s foloseasc numele mic; unii autori sugereaz c este oportun ntrebarea Cum ai prefera sa-i spun?. Familia va fi asigurat de confidenialitatea convorbirii.

3.3. Tehnica evalurii copilului Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adreseaz att acestuia ct i tuturor celor care l cunosc sau care lucreaz cu el. a.Interviul cu parinii b.Interviul cu copilul c.Informaii obinute de la profesorii copilului d.Interviuri i chestionare standardizate care sunt adresate fie prinilor, fie profesorilor fie copilului daca acesta este mai mare. e.Examinarea fizic a. Interviul cu prinii 1. Explorarea problemei - care este motivul pentru care au cerut consultul - cine a avut iniiativa acestui consult i a observat problemele copilului - ce i intereseaz i ce ateapt s obin n urma acestui consult - care este natura i severitatea prezentei probleme - care este impactul problemei actuale fa de situaia colar i familial a copilului sau adolescentului

38

- cum a reacionat anturajul copilului la problemele acestuia - care este evoluia i care au fost modificrile produse de aceast tulburare - ce cred printii despre cauza bolii i ce cred ei c agraveaz sau nu starea copilului - ce au fcut printii pn n prezent pentru imbunttirea situaiei, dac au primit deja ajutor de specialitate. 2. Istoricul antecedentelor personale fiziologice i patologice ct i al dezvoltrii psiho-motorii - evoluia sarcinii i naterii - n timpul naterii,complicatii la natere,consumul matern de alcool i droguri,de medicamente;greutatea copilului la natere, nevoia de ngrijiri speciale:oxigenoterapie,PEV,incubator - evoluia n primele luni - relaia mam-copil,caracteristicile temperamentale, factorii stresori evideniai n familie - dezvoltarea motorie - cnd a stat singur n ezut,cnd a nceput s mearg singur,cnd a nceput s foloseasc linguria etc - dezvoltarea limbajului i vorbirii - cnd a pronunat primele silabe , primele cuvinte , primele propoziii simple - aspecte ale ataamentului i relaionrii - reacia la separarea de mam, reacia fa de alte persoane, fa de frai i fa de alte persoane de ngrijire - educaia sfincterian - cnd a nceput s cear olia - istoricul colar - comportamentul n primele zile de coal, refuzul colar, reacia la schimbarea colii - evenimente de via - boli ale copilriei , internri ale copilului, modificri importante n familie: divor, deces, accidente, alte schimbri n familie

3. Structura i funcionarea familiei - structura familiei - parini: vrst, ocupaie, status mental, fizic, psihic i emoional, istoricul bolilor prinilor; vrsta, sexul i eventualele probleme ale celorlali membri ai familiei:frai,surori,bunici - relaia printe-copil - nivelul de criticism, ostilitatea, rejecia; felul i tipul pedepselor, frecvena lor; gradul de implicare al prinilor n supravegherea copiilor; prezena i gradul afeciunii oferite - capacitatea prinilor de a comunica i de a ajuta la rezolvarea problemelor; atitudinile corecte sau incorecte n fata responsabilitilor pe care le au copiii - patternul familial al relaionrii sociale: alianele, confuzia intergeneraional, exclusivismul 4. Particulariti ale copilului - nivelul de funcionare motorie ,cognitiv , afectiv i de autoservire al copilului; aspecte ale comportamentului individual - funcionarea general pe aparate i sisteme: evidenierea bolilor cronice, handicapurilor neurologice, prezena crizelor epileptice

39

- coala - tipul de coal, gradul, prezena sau nu a problemelor de nvare sau /i comportament inclusiv aspecte ale concentrrii ateniei, cum i face temele, relaia cu nvtoarea, profesorii - nivelul curent al dezvoltrii comunicrii - se apreciaz: limbajul, vorbirea, fluena exprimrii (putndu-se observa balbismul sau vorbirea precipitat), nelegerea, complexitatea exprimrii, corectitudinea gramatical, pronunia i articularea cuvintelor, idiosincrazia fa de exprimarea verbal, folosirea limbajului stereotip sau repetitiv . - funcionarea motorie: coordonarea micrilor fine, prehensiunea, nivelul de dezvoltare a echilibrului, coordonarea i rapiditatea micrilor n cursul alergrii sau prinderii mingei, tendina la lateralitate stng. - funciile cognitive: nelegerea, memoria, capacitatea logicoperaional. - atenia, concentrarea: distractibilitatea, perseverena, puterea de concentrare i meninere a ateniei. - apetitul, somnul, probleme sfincteriene: greutatea (scderea sau creterea voita n greutate), insomnia, somnolena, probleme cu somnul : comaruri, automatism ambulator, enurezis , encoprezis. - nivelul activitii: hiperactiv, impulsiv, neastmprat sau ncet, lene, fr iniiativ. - comportament: opoziionist, comportament antisocial : furt ,vagabondaj, agresivitate, obrznicie, minciun, vandalism, cruzime, josnicie, comportament piroman, crize de furie. - obiceiuri: legnatul, suptul degetului, cltinarea capului, smulsul firelor de par, comportament autoerotic, mestecatul de obiecte necomestibile. - micrile anormale, voluntare sau involuntare: ticuri, compulsii, ritualuri, stereotipii. - reactia la frustrare. - afectivitatea: tristee, depresie, gnduri suicidare, crize de furie, anxietate, frici specifice, nervozitatea ,sentimentul lipsei de valoare - capacitatea de relaionare: relaia cu prinii, exprimarea afeciunii, trirea n comun a bucuriei, buna comunicare, relaia dependen/independen, relaia cu ceilali frai sau rude, relaia cu cei de aceeai vrst, calitatea relaiilor, ci prieteni are, calitatea prieteniei,cum este privit de ceilalti copii -interesul i comportamentul sexual

Obinerea informaiilor de la prini i copii Exist mai multe metode pentru a obine aceste informaii. Majoritatea clinicienilor folosesc un stil informal, care este de fapt o comunicare oarecum sistematizat prin care clinicianul afl date despre antecedentele copilului, despre modul lui de comportament i despre motivele care i-au determinat s cear consultul. Apoi discuia se axeaz pe aspectele relevante ale simptomelor actuale. Totul se desfoar ntr-o atmosfer relaxat pe care clinicianul o ntreine, construind n timpul acesta o ct mai bun relaie empatic, n vederea unei intervenii psihoterapeutice ulterioare. Aceasta este o tehnic

40

flexibil care i permite clinicianului o adaptare spontan a conversaiei la expresia emoional a familiei. Exist psihiatrii i psihologi care aplic sistematic chestionare standardizate i interviuri structurate sau semi-structurate; acestea duc la obinerea unor informaii ct mai obiective i mai bogate, dar au dezavantajul c pot fi percepute negativ de ctre familia ngrijorat, care ar putea avea impresia c se d mai mult atenie obinerii de date dect suferinei lor reale: relaia pare formal i rece, iar uneori lipsa de experien a evaluatorului poate duce la pierdera clientului, dac atenia a fost axat numai pe corectitudinea aplicrii testului i dac nu s-a avut n vedere i creearea unei relaii de ncredere i suport. Se poate concluziona c exist dou mari modaliti de interviu: a) primul, este cel al clinicianului care este atent la emoionalitatea familiei i adapteaz spontan conversaia folosind ntrebri deschise, cutnd s evite pe ct posibil ntrebrile nchise i mai ales aprecierile critice, lsnd timp pentru exprimarea anxietilor. Clinicianul i face, astfel, o idee despre frecvena unui anumit comportament al copilului, afl detalii despre problema n cauz, despre evenimentele care o declaneaz, despre persoanele care au un rol pozitiv sau negativ n declanarea simptomelor. Secretul este de a obine ct mai multe informaii eficiente pentru stabilirea programului terapeutic i pentru ctigarea ncrederii familiei i copilului. b) al doilea tip de interviu este cel mecanic, al cercettorului interesat de studiul pe care-l face i mai puin atent la reaciile emoionale ale familiei i copilului.

Observarea sentimentelor i atitudinilor prinilor. Variabilele cruciale n evaluarea psihiatric a copilului sunt cele care privesc atitudinea i sentimentele exprimate de prinii acestuia. Sentimentele pozitive precum: tolerana, cldura, acceptarea sau sentimentele negative, precum: ostilitatea, rejecia, criticismul exagerat sunt observate de clinician discret pe msur ce acestea se relev n cursul interviului. Uneori este nevoie chiar de a le provoca prin ntrebri ce sugereaz prezena lor sau n momentul n care ele se exprim, clinicianul intervine cu ntrebri care subliniaz sau reformuleaz (ex: Ce simii cnd copilul dvs? Avei impresia c v calc pe nervi?). Astfel de ntrebri provoac un rspuns emoional puternic. Alteori clinicianul arat simpatie i interes pentru exprimarea spontan a tririlor, ceea ce are un efect similar de rspuns emoional, care aduce astfel un plus de informaie privind atitudinea prinilor.

Ctigarea ncrederii familiei Majoritatea prinilor care i aduc copilul la consult pediatric sau psihiatric consider c problemele psihosociale sau psihosomatice ale copilului se datoreaz propriei lor incompetene. Majoritatea prinilor au un acut sentiment de vinovie, considernd simptomatologia psihic a copilului ca fiind propriul lor eec educaional.

41

De aceea, este foarte important s se evite pe ct posibil critica, iar fiecare oportunitate va fi comentat pozitiv, ntrindu-se ncrederea n capacitatea lor de a se descurca cu propriul copil. Regula este, deci, ca interviul psihiatric s aib i un rol empatic, de construire a ncrederii reciproce.

b. Interviul cu copilul Este preferabil s se fac n prezena prinilor chiar daca la un moment dat adolescentul, spre exemplu, este separat. Copilul sau adolescentul care vine singur la consultaie ridic multe suspiciuni i este preferabil s se amne delicat ntrevederea pentru o alt dat, cnd prinii vor fi disponibili. Atitudinea clinicianului difer n funcie de vrsta interlocutorului. Astfel, interviul cu adolescentul sau copilul mare, se face cu delicatee, dupa ce acesta s-a aezat comod, preferabil n lateral, nu fa n fa, modalitate care ar creea o senzatie de disconfort pacientului. Treptat, dup cteva ntrebari banale, simple, de introducere ntrebari de apropiere - se ajunge la prezentarea problemei. Uneori adolescentul descrie singur coninutul simptomatologiei, alteori rspunsurile acestuia sunt monosilabice, existnd o dificultate clar n meninerea conversaiei sau chiar un refuz. Atunci intr n joc miestria terapeutului, cruia, uneori, i va fi destul de greu s deschid drumul spre exprimarea tririlor pacientului. Uneori dialogul devine monolog, dar nu n totalitate, pentru c exprimarea non-verbala a emoionalitii se menine. Ex.: Eti foarte trist. Cred ca te simi umilit la coal Colegii Am vzut muli copii crora le este greu s vorbeasc despre ei nii. Oare ce-i face s fie astfel Clinicianul trebuie s evite cu mult grij condamnrile sau aprobrile ncercnd s afle circumstanele. In cazul examinrii unui copil mic, interviul decurge n alt mod. Folosind jucriile se pot imagina jocuri prin care copilul s-i exprime anxietile sau fanteziile. Desenul liber sau dirijat ajut la proiectarea emoiilor i a eventualelor traume. ntr-o evaluare complet trebuie urmrite mai multe arii ale comportamentului. Se vor formula ntrebrile discret pentru a afla: a) comportamentul la coal , dac are dificulti sau ce anume l deranjeaz, care i sunt performanele; b) care sunt activitile extracolare preferate, relaia cu prietenii i colegii; c) cum i vede el propria familie, care sunt aspectele care-l deranjeaz, care sunt zonele de conflict; d) care sunt evenimentele care-i provoac tristee, n ce condiii apar acestea; e) cum se percepe pe el nsui, ce prere are despre el, dac este mulumit de el; f) care sunt eventualele acuze somatice; g) ce prere are despre consumul de alcool i droguri, dac el este consumator; h) care au fost cele mai stresante evenimente din viaa lui;

42

i) cum i vede viitorul. Evaluarea abilitilor - motorii - fine - scris , desenat , construit - grosiere - mers ntr-un picior, pe vrfuri - de calcul matematic Examenul general este obinut n timpul interviului. Astfel, n cursul conversaiei cu adolescentul sau copilul se observ: - Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutriie, semne de abuz sau neglijare. - Gradul de orientare, vigilena, tulburrile de memorie. - Acuzele somatice: cefaleea, tulburrile funcionale. - Nivelul de dezvoltare a limbajului - deficienele de limbaj sau nelegere, balbismul, bizareriile de limbaj precum echolalia, neologismele, cuvintele fr sens. - Gndirea: modul de expunere a evenimentelor, gndirea dezorganizat, perseverarea, ideaia lent, fuga de idei, gnduri anormale (idei delirante), obsesii, idei prevalente, limitarea fanteziei sau imaginaiei, reveria. - Precepia: prezena iluziilor, halucinaiilor, derealizare depersonalizare. - Atenia: probleme de concentrare a ateniei, distractibilitatea, lapsusurile. - Activitatea: nerbdare, impulsivitate, neastmpr, hiperactivitate sau bradichinezie, lentoare. - Interaciunea social - n timpul interviului clinicianul poate observa tolerana la frustrare a copilului i comportamente neadecvate precum: obrznicie, sfidare, agresivitate, anxietate, dorina de a pleca, ruine, opoziie, retracie, dependen, comportament manipulativ, atitudine teatral, indiferen, apatie. Poate fi observat i relaia cu prinii (tensiv, relaxat, indiferent, rejecie). - Afectivitatea - este evaluat nefericirea, tristeea sau depresia, grijile copilului, ipatul, neputina, furia, nervozitatea, schimbrile de dispoziie, fricile, anxietatea, sentimentul vinoviei. - Caracterizarea general a comportamentului: comportament necorespunztor vrstei, imatur motivaional, agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive, iresponsabil, violent, imprevizibil, trsturi de comportament corespunzatoare sexului opus, gesturi repetitive (legnat, opit), obiceiuri neadecvate (se freac la nas, d din picioare, i mnnc unghiile, i smulge fire de pr).

c. Completarea interviului cu informaii obinute de la profesori Preferabil este ca evaluarea psihiatric s fie completat cu observaiile nvtorilor sau profesorilor care cunosc copilul. Ei pot face o caracterizare general a acestuia privind performanele colare, comportamentul n clas sau cu ceilali copii. Alteori se poate trimite acestuia un chestionar pe care s-l completeze - chestionar de tipul

43

RUTTER B.SCALE - i cu cteva ntrebri adiionale specifice copilului n cauz. d. Interviuri i chestionare standardizate Interviurile standardizate au un grad mare de reliabilitate i pot fi aplicate i de ali membri ai echipei. Chestionarele nu nlocuiesc procesul de formulare a diagnosticului, ns ele au avantajul c pot fi trimise prinilor, profesorilor sau pot fi completate chiar de ctre copilul n cauz, nainte de evaluare. Returnate la timp, ele pot furniza o baz de discuie pe problemele identificate prin chestionar. Exemple de astfel de chestionare: - Child Behaviour Checklist (CBCL) (ACHENBACH, 1991) - The Teacher Reput Form (TRF) (ACHENBACH, 1991) - Youth Self Reput Form (YSR) (ACHENBACH, 1991) - The Rutter Parent Behaviour Checklist (RUTTER et all, 1970) - The Rutter teacher behaviour checklist (RUTTER, 1967) - RICHMAN Preschool Behaviour Checklist (RICHMAN, 1967)

e. Examinarea fizic i investigaii Evaluarea psihiatric se poate ncheia cu examenul fizic somatic i neurologic pentru identificarea eventualelor deficite motorii, de coordonare, vizuale sau auditive asociate acuzelor reclamate de familie. Investigaiile paraclinice includ screening-ul sangvin i urinar, EEG, CT sau RMN (la nevoie), examen oftalmologic i fund de ochi; la nevoie, n funcie de suspiciunile de diagnostic, se pot face investigaii suplimentare.

3.4. Formularea diagnosticului Cu informaiile obinute n timpul evalurii, clinicianul formuleaz un diagnostic care reprezint de fapt organizarea acestor date. Unii autori vorbesc despre paradigme de diagnostic: diagnosticul clinic i aprecierea empiric-cantitativ. Diagnosticul clinic - este considerat deja un sistem diagnostic tradiional i folosete, aa cum am artat n capitolele anterioare, criterii de diagnostic care sunt rezultatul unui consens obinut de dou grupuri de experi - grupul OMS care a elaborat ICD-ul i grupul experilor Societii Americane de Psihiatrie care a elaborat DSM-ul. Este un procedeu de sus n jos. Aprecierea empiric-cantitativ deriv din conceptele psihometrice care utilizeaz proceduri cantitative pentru a afla empiric care caracteristic a tulburrii are o pondere mai mare. Este un procedeu de jos in sus pentru c ncepe cu un mare numr de itemi caracteristici gndite i scorate pentru un mare lot de subieci. Apoi procedura de analiz statistic multivariat este aplicat pentru a identifica care sunt itemii care definesc sindromul pacientului n cauz. Aceast tehnic are avantajul ca se bazeaz pe cea mai actual distribuie a scorurilor n populaie. Este un instrument obligatoriu n cercetarea tiinific i mai ales n cercetarea farmacologic.

44

Clinicianul prefer diagnosticul clinic, dar, probabil, combinarea celor dou tehnici poate aduce mai multe informaii utile. 3.5. Evaluarea psihologic Problemele emoionale i de comportament ale copilului nu necesit n mod obligatoriu consult psihiatric. Exist i alte categorii profesionale medicale sau nemedicale care vin n contact cu copilul sau adolescentul i anume: medicul de familie, pediatrul, profesorul, asistentul social, asisteni de ocrotire. Aceste categorii profesionale se pot confrunta cu alte tipuri de simptome sau probleme ale copilului i anume: tulburri de limbaj, dificulti de nvare, de atenie, de relaionare cu ceilali copii. Pentru toi aceti profesioniti este necesar gruparea n cel puin trei categorii de nevoi mai frecvente ale copilului: - 1. probleme emoionale i de comportament; - 2. dificulti specifice de nvare, ntrzieri sau deficite de dezvoltare a limbajului; - 3. ntrzierea mintal. Mare parte din evaluarea psihologic are ca scop problemele educaionale i cele de nvare. Dup ce s-a stabilit c exist probleme acute, trebuie aflat natura lor: - deficit n funciile psihologice subordonate precum: memoria, atenia, orientarea vizual n spaiu, denumite i funcii executive n care este implicat capacitatea de integrare i control a activitii. - deficit educaional. Mare parte dintre psihologi utilizeaz teste psihologice standardizate asociate cu observarea psihologic, interviuri semistructurate sau nestructurate, iar unii dintre psihologi lucreaz chiar alturi de nvtori monitoriznd efectul interveniilor asupra copilului putnd astfel interveni pentru obinerea progreselor i buna funcionare colar a copilului. n continuare vom enumera tipurile de teste i abilitile testate de acestea, dat fiind faptul c sunt gndite pentru a msura o anumit funcie. Teste pentru determinarea: - Nivelul general de inteligen; - Abiliti speciale: limbaj, abilitatea perceptual, abilitatea motorie; - Cunostine scolare: scrisul, cititul, calculul matematic; - Teste comparative ale performanelor individuale raportate la datele din populaia general i corespunztoare vrstei copilului investigat; - Teste de identificare a punctelor de rezisten i slbiciunilor. Proceduri, precum Ghidul Portage, sunt folosite pentru aflarea nivelului actual de dezvoltare psiho-motorie atins de copilul examinat (comprtament cognitiv, motor, afectiv, de limbaj, de autoservire i nivelul de socializare) prin raportare la limitele normalului. Se poate determina astfel nivelul atins de fiecare achiziie n parte i pot fi delimitate ariile de dezvoltare n care ar mai trebui stimulat copilul. Invatarea este un proces stadializat. Copilul cu probleme motorii i emoionale poate avea dificulti n respectarea stadiilor de dobndire

45

a unor deprinderi; achiziiile sale motorii, de limbaj sau n alte domenii se vor face eventual n alte momente, uneori mai trziu dect scrie la carte.

1. Teste de evaluare a nivelului dezvoltrii n perioada de sugar i copil mic a) Scala Bayley (Bayley 1993) b) Scala Griffiths (Griffths 1954) c) Testul Denver (Frankenburg et all 1975) Aceste teste evalueaz nivelul dezvoltrii si urmatoarele arii : locomotor, auz, vz, performane, relaionare interpersonal - abiliti sociale.

2. Teste de evaluare a nivelului de inteligen a) Scala Wechsler pentru precolari i colarii mici (WESCHLER 89) -pentru copilul ntre 4 i 6 ani - contine 6 teste verbale si 4 teste non -verbale - se obtine QI verbal / QI de performan / QI total b ) Scala Wechsler pentru copiii intre 6 si 14 ani (WESCHLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN revised form - WISC-R) (WISC III UK , WESCHLER1992) - contine 13 subteste : - 6 teste ( informatii, similaritati, calcul aritmetic, vocabular, intelegere) prin care se obine QI verbal - 7 teste ( completare de imagini, aranjare de imagini, desen, asamblare de obiecte, denumire, orientare n spaiu, testul labirintului), pentru obinerea scorului QI non verbal. Scorul QI este de 100+/- 15% n populaia general. GRAHAM 1999 apreciaz c 15 % din populaie are un scor sub 85, iar 2 ,5% din populaie are un scor sub 70. Rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru definirea nivelului ntrzierii mintale. c) British Ability Scale (Elliot et al 1997) este un test de inteligen folosit pentru copii ntre 2 i 7 ani. d) Desenul omuleului GOODENNOUGH HARRIS - THE DRAWING TEST (D. B. Harris 1963) este un test de inteligen non-verbal bazat pe criterii alese cu grij. 3. Teste pentru evaluarea cunotinelor colare Enumerm astfel de teste : - WORD READING SUBTEST OF THE BRITHISH ABILITY SCALE (ELLIOT et all 1997) - NEAL ANALYSIS OF READING ABILITY ( revised British Edition, Neal E 1988) - WECHSLER OBJECTIVE READING DIMENSIONS (WORD) TEST ( WECHSLER 1993) - WIDE RANGE ACHIVEMENT TEST ( WRAT ) (JASTAK AND JASTAK 1978) - WECHSLER OBJECTIVE NUMERICAL DIMENSIONS TEST (WOND) (WECHSLER 1996)

46

4. Evaluarea comportamentului adaptativ - VINELAND ADAPTATIVE BEHHAVIOURR SCALE ( SPARROW et all 1984) evalueaz nivelul de autoservire i independen social a copilului.

Aplicarea testelor a) Indicaii: Testele pot juca un rol important n evaluarea : - nivelului de dezvoltare a copilului (nivelului intelectual) - dificultile existente n familie - insuficienelor educaionale (incapacitii totale sau pariale a prinilor de a stimula performanele reale ale copilului). b) Riscul obinerii de informaii false la teste: Folosirea inadecvat a testelor (teste neadaptate vrstei, nevoilor, condiiilor socio-culturale ale copilului) Condiii inadecvate de aplicare (zgomot, factori sau circumstane care distrag atenia copilului, lipsa de experien a psihologului, anxietatea sau refuzul copilului de a coopera) Generalizarea concluziilor (exist o inevitabil eroare datorat subiectivitii copilului n conditii de testare . Acelai test poate fi scorat altfel n alta zi cu alt investigator. Rezultatelele testarii QI nu trebuie absolutizate. La nevoie se reevalueaz i se va explica familiei gradul limitat de predictibilitate a testelor )

3.6 Parametrii

practici de evaluare

A) Parametrii practici pentru evaluarea psihiatric a sugarului i copilului mic (0-36 luni) I. Scopuri, cerine i consideraii speciale A. Scopurile evalurii sunt urmatoarele: 1. Imprtirea de ctre prini a ngrijorrilor proprii. 2. Determinarea prezenei unor condiii psihopatologice sau unor condiii cu risc. 3. Stabilirea unui diagnostic diferenial bazat pe criterii de dezvoltare i schiarea unei formulri. 4. Elaborarea mpreuna cu prinii a unui plan de tratament care s se adreseze ateptrilor explicite i implicite ale acestora i s faciliteze relaiile suportive printe-copil. B. Cerinele evalurii sunt urmatoarele: 1. Stabilirea mpreun cu prinii a unei relaii terapeutice bazate pe respect. 2. Evaluarea naturii, severitii i impactul asupra dezvoltrii, dificultile comportamentale ale copilului, afectarea functional sau distresul subiectiv asupra copilului i familiei. 3. Identificarea factorilor protectori i de risc biopsihosociali, individuali, familiali i socioculturali.

47

C. Consideraii speciale pentru evaluarea sugarilor i copiiior mici. 1. In principiu, evaluarea i intervenia implic un proces orientat catre preventie. 2. Datorita dependenei de prini, prezena lor n cadrul echipei de tratament este crucial. 3. Abordarea multidimensional biopsihosociala este esenial pentru nelegerea complexului factorilor tranzactionali etiologici. 4. Perspectiva developmentala este esenial pentru a diferenia normalitatea de risc i patologie. 5. Perspectiva relaional este esenial pentru nelegerea rolului relaiilor prini-copil n dezvoltarea copilului i n realizarea n colaborare cu parintii a evalurii, interveniei i tratamentului. 6. In timp sunt necesare evaluri repetate, pentru c sugarul i copilul mic i schimb rapid rspunsul n funcie de stimulii interni i externi. 7. Eforturile conjugate la toate nivelurile acoper nevoia de diagnostic i furnizeaz ocazia pentru intervenia prompt preventiv. II. Evaluarea A. Surse de informare. 1. Pentru cei mai muli copii, ele sunt: a. Prinii sau aparintorii b. Copilul c. Familia extins d. coala sau personalul de ngrijire cotidian e. Pediatrul 2. Pentru copiii instituionalizai este important obinerea nregistrrilor i informaiilor curente. 3. Trebuie cerute evalurile relevante pediatrice, psihiatrice, psihologice sau cele de educaie special. B. lnterviul familiei. 1. Ideal include toi aparintorii importani i poate include alte surse suportive importante 2. Elaborarea alianei de lucru cu familia este eseniala 3. De obicei sunt necesare 3 sedine pentru o evaluare complet. Circumstantele speciale pot necesita o evaluare intit. 4.edintele cuprind: a. edine de familie: sugarul sau copilul mic este de obicei prezent pentru a facilita observarea interaciunilor i relaiilor n timpul interviului i jocului. Fraii sau ali copii care locuiesc cu pacientul pot fi prezeni. b. edine cu prinii: acetia consider util ntalnirea cu medicul n absena copilului. c. edine cu copilul: uneori sunt utile interaciunea, jocul i discuia doar cu copilul, mai ales in cazul copiilor mai mari de 18 luni. 5. Problemele practice i administrative includ: a. Durata, forma i programul evalurii.

48

b. Confidenialitatea, inclusiv permisiunea scris ca rezultatele relevante s fie transmise altor specialiti. 6. Motivele consultaiei. a. Cine este ngrijorat, de ce, ce se ateapt de la medic ? b. Definirea i discutarea asteptrilor explicite i implicite ale prinilor. 7. Detalierea dificultilor prezente. a. Durata, frecvena i intensitatea. b. Factori precipitani, dac exist. c. Circumstane de apariie. d. Consecine, inclusiv gradul tulburrii copilului i impactul asupra copilului, prinilor i familiei n ansamblu. 8. Anamneza dezvoltrii cuprinde fapte obiective i semnificaia emoional a acestora. Cronologia trebuie s cuprind evenimentele importante din viaa copilului i a familiei. a. Circumstane ale concepiei, sarcinii, adopiei, evoluia postnatal. i. Sarcina a fost planificata i dorita ? Au existat evenimente importante n familie n aceasta perioada, inclusiv stres matern ? ii. Sarcini anterioare, disgravidii, avorturi. iii. Complicaii ale sarcinii, inclusiv consum matern de alcool si medicamente. iv. Travaliu i delivrena. v. Circumstante ale adopiei (dac este cazul). vi. Stadiile iniiale de via, inclusiv aspecte legate de temperament i pattern-uri de control i ataament. b. Dezvoltare fizic i antecedente patologice. i. Inlime, greutate, ritm de cretere. ii. Dezvoltare motorie fin i grosier i coordonare. iii. Comportamente i atitudini de hrnire. iv. Antrenamentul controlului sfincterian. v. Pattern-uri de somn. vi. Antecedente medicale: spitalizri, operaii, traumatisme (mai ales TCC); disabiliti fizice; boli acute i cronice, episoade convulsive; tulburari de vedere i auz; expunere la plumb, alte toxine; tratamente anterioare. c. Dezvoltare cognitiv. i. Vorbire si limbaj ii. Abiliti i dizabiliti cognitive. iii. Concentrare i durata meninerii ateniei. iv. Motivaia nvarii i explorrii lumii. d. Dezvoltare emoional i temperament. i. Reglarea dispoziiei i afectelor. ii. Tolerana la frustrare. iii. Atitudinea fa de disciplin. e. Relaii de familie. i. Relaiile copilului cu prinii, fraii, ali membri ai familiei. ii. Locul copilului n sistemul familiei.

49

iii. Reacia la evenimente ale vieii de familie: decese, nateri, mutri, separarea, divortul sau recstorirea prinilor, boli, modificarea programului vizitelor. f. Relaii cu prietenii. i. Numarul i calitatea prietenilor, preferine privind vrsta i sexul. ii. Participarea la activiti organizate. g. Evenimente traumatice sau neobinuite: natura expunerii, reacia copiluiui i familiei, riscul continurii expunerii. i. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprastimulare. ii. Abuzul de alcool sau medicamente la prini sau membrii familiei. iii. Violena n familie sau n comunitate, declarat sau subneleas. iv. Dezastre naturale la care a participat copilul. 9. Evaluarea familiei, comunitii i fundalului cultural. a. Printii. i. Capacitate, slbiciuni, arii de conflict ca indivizi, cuplu marital i cuplu parental. ii. Atitudini fa de copil, inclusiv sperane, frici, arii de dezacord, asteptrile fa de copil inclusiv adecvarea acestora n funcie de abilitile copilului. iii. Legturile cu copilul n cursul dezvoltrii. iv. Experiene cu proprii prini care influeeaz atitudinea sau comportamentul fa de copil. v. Modelul intern de lucru sau ce reprezinta copilul pentru parinti si felul cum este perceput ca sursa de proiectii. vi. Calitatea potrivirii intre temperamentul copilului si asteptarile parintilor. vii. Fundalul etnic, cultural si religios. viii. Resurse educationale, ocupationale si financiare. b. Familie si mediu familial i. Membrii familiei, rude implicate semnificativ (bunici, mtui, etc.). ii. Cei din afara familiei, rude sau prieteni, care vin n contact cu copilul. iii. Legturi i aliane n cadrul familiei, rolul copilului i respectul fa de acesta. iv. Stilul de comunicare i rezolvare a problemelor n familie. v. Tonul emoional prevalent n familie, mai ales privitor la pacient. vi. Activiti in familie, cotidiene i recreaionale. vii. Ateptrile familiei i disciplina. viii. Stresuri n familie. ix.Locuin.

50

c. Antecedente medicale i psihiatrice n familie, mai ales tulburriri fizice i psihiatrice anterioare i curente, cu consecine poteniale pentru copil. d. Comunitate i cultur. C. Observarea interaciunilor i relaiilor. 1. Copilul trebuie s fie observat mpreun cu prinii, i cu fiecare printe separat pentru a evalua simptomatologia specific relaiilor. 2. Observarea se face cu medicul de fa sau privind printr-o oglinda unidirecionala. 3. edinta de joc cu prinii trebuie structurat minimal pentru a imita un context natural. Familia este rugat s se joace cu copilul aa cum se ntmpl acas. 4. Evaluarea relaiilor trebuie s se adapteze nevoilor sau cerinelor speciale ale copilului sau familiei. 5. Evaluarea semistructurat, nregistrat pe band video, a relaionrii poate fi utilizat pentru mbuntirea observaiilor (nregistrarea se va face numai cu acordul prinilor). 6. Observaiile cheie includ: a. Abilitatea i dorina prinilor de a se angaja fa de copil. b. Sensibilitatea, responsivitatea afectiv a prinilor, capacitatea de a interveni i regla expresiile emoionale ale copilului, limitele acestor comportamente. c. lnteresul copilului fa de prini i felul cum acesta i utilizeaz ca suport. d. Capacitatea copilului de a aciona autonom. e. Coninutul tematic al jocului interactiv i rolul figurilor parentale. D. Examinarea statusului mental al sugarului i copilului mic. 1. Aspectul fizic, inclusiv caractere dismorfice. 2. Reacia la mediul nou i la strini, adaptarea n timpul evalurii. 3. Autocontrol: controlul senzorial, comportamente neobinuite, nivelul activitii, durata concentrrii ateniei, tolerana la frustrare. 4. Funciile motorii: tonus, coordonare, ticuri, micri anormale, convulsii. 5. Producii vocale: limbajul receptiv i expresiv. 6. Gndire: frici, comaruri, stri disociative, halucinaii. 7. Dispoziie i afectivitate: modul de exprimare, gama tririlor afective exprimate, responsivitata, durata, intensitatea acestora. 8. Joc: structur, coninut, simbolistic, modularea agresivitii. 9. Funcia cognitiv. 10. Relaionarea fa de prini, fa de ali aparintori, fa de examinator. E. Instrumentele standardizate de evaluare se pot utiliza dar evaluarea este ghidat de principiul c sugarul i copilul mic trebuie nteles n contextul relaiilor sale cu ale persoane. Aceste

51

instrumentele nu trebuie s devin singura baz pentru evaluare i tratament. F. Evaluari si consultatii interdisciplinare. 1. Se realizeaza optim in echipe multidisciplinare. 2. Evalurile suplimentare se fac la nevoie, apelnd la specialiti din serviciile de: a. Pediatrie b. Pediatrie developmental. c. Neurologie. d. Genetic. e. Nutriie. f. Oftalmologie. g. ORL. h. Psihologie. i. Logopedie. j. Terapie ocupaional. k. Terapie fizic. l. Servicii sociale i ocupaionale (dac este necesar intervenia acestora). m. Programe comunitare pentru coordonarea ngrijirii. G. Formularea diagnosticului necesit: 1. Integrarea datelor clinice. 2. Identificarea factorilor potenial predispozani i precipitani. 3. Stabilirea unui diagnostic multiaxial: a. DSM IV sau ICD 10. b. DC: 0-3. H. Elaborarea planului de tratament cu familia. 1 . Ateptarile explicite i implicite ale prinilor legate de tratament ajut la planificarea i selectarea tratamentului. 2. Revederea mpreun cu familia a planului de colaborare n cadrul tratamentului. 3. Termenii trebuie s fie comprehensibili i bine definii. 4.Obiectivele tratamentului vor viza abilitile i vulnerabilitile copilului. 5. Indicarea ariilor de nesiguran i recomandri pentru evaluri adiionale. 6. Comunicarea cu alti medici, agenii, pediatri, coala (cu consimmntul prinilor). 7. Orientarea prinilor ctre serviciile sociale i facilitarea consultatiilor.

EXAMENUL STATUSULUI MINTAL AL SUGARULUI SI COPILULUI MIC dup ANNE L. BENHAM M.D. publicat n J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry i intitulat - Parametri practici pentru evaluarea psihiatric a sugarilor i copiilor mici, cu vrste cuprinse ntre 0-3-6 ani.

I Aspect general

52

Se observ i se evalueaz: nlimea, greutatea, starea de nutriie, calitatea i integritatea tegumentelor, dac este mbracat adecvat, gradul de igien, aprecierea gradului de dezvoltare somatic i psiho-motorie comparativ cu vrsta cronologica a copilului; elemente de dismorfism facial precum: epicantus, hipertelorism, ochi cu nclinaie mongolian, urechi jos implantate etc., perimetrul cranian. II. Reacia la situaia de examinare. Se noteaz unde are loc evaluarea i cu cine. A.Reacia iniial fat de locul examinnii si fat de persoanele strine: se noteaza dac pacientul privete n jur i exploreaz; dac rmne nemicat, nspimntat i plnge; sau este anxios i i ascunde faa; sau dac se comport normal ,dac este vioi, interesat, cooperant (se descrie starea copilului). B.Adaptarea la condiiile examinrii i acceptarea ei. 1.Explorare: cnd i cum ncepe copilul s exploreze feele celor din jur, care participa la examinare, deci cnd nu-i mai este fric de persoanele strine, dac reactioneaz calmndu-se i bucurndu-se de jucrii. 2.Reacia la tranziii: dac accept sau nu trecerea de la o activitate la alta de la activiti nestructurate la cele structurate; cum reacioneaz cnd examinatorul devine mai apropiat i ncepe s se joace cu copilul sau cnd examinatorul ncepe s strang lucrurile; cum reactoneaz la desprire, dac grbete plecarea sau nu. III. Autocontrolul A Reglarea contienei: durata strilor de veghe ale unui sugar, trecerea de la somn profund prin starea de alert pn la plnsul intens. Calitatea strii de contien i gama de stri din timpul edintei de examinare; pattern-uri de tranziie: lent, brusc: capacitatea de a se lsa calmat i de a se auto-calma; capacitatea de a fi atent. B. Reglarea senzorial: reacii la sunete, imagini, mirosuri, atingere usoar sau ferm; hipo- sau hipervigilitate, tipul rspunsului, inclusiv apatie, retragere, comportament evitant, team, iritabilitate, agresivitate sau modificri comportamentale marcate, cutri excesive ale unor stimuli specifici. C. Comportamente neobinuite: sugerea degetelor sau a diverse obiecte dup vrsta de 1 an; legnarea capului: mirosirea obiectelor; rotirea corpului; scuturarea minilor i a degetelor; legnare; mersul n vrfurile picioarelor; modalitile particulare de a privi luminile i obiectele rotitoare; verbalizri repetitive, perseverri sau alte comportamente bizare fa de obiecte sau persoane; tragere de pr; gesturi auto agresive; inerea respiratiei. D. Nivel de activitate: nivel general i gradele de variabilitate ale acestuia (copiii mici sunt deseori etichetai incorect ca hiperactivi). Descrierea comportamentului copilului: daca st cuminte i se ghemuiete n braele printelui, dac st cuminte pe podea sau pe scunel; sau dac este n permanent micare; se urc pe birou sau pe obiectele din cabinet; exploreaz ncperea; se observ timpul de joaca cu fiecare dintre cele 6-8 jucrii. E. Durata ateniei: capacitatea de meninere a atentiei asupra unei activiti sau relaii; durata cea mai mare i durata medie de timp a

53

susinerii ateniei ctre o jucarie sau activitate; aprecierea gradului de distractibilitate. La sugari se apreciaz :capacitatea de fixare a privirii si urmrirea la 1, 2 si 3 luni; atenia acordat propriilor mini i picioare; durata explorrii obiectelor cu minile sau gura. Tolerana la frustrare: capacitatea de a persista ntr-o activitate dificil, n ciuda eecului; capacitatea de amnare a reaciei; modalitatea de reacie la frustrare usoar (agresiune, plns, furie, retragere, evitare). Agresivitate: moduri de exprimare; gradul de control al agresivitii; asertivitate adecvat. IV. Dezvoltarea motorie Tonusul i fora muscular; mobilitatea n diferite poziii; pattern-uri motorii neobinuite: ticuri, miscri anormale, convulsii; integritatea nervilor cranieni: miscrile feei, gurii, limbii, ochilor, inclusiv hrnirea i capacitatea de a nghiti i mesteca . A. Coordonarea motorie grosier. La sugari se observ: capacitatea de control a capului; rostogolirea de pe fa pe spate; capacitatea de a sta n ezut fr sprijin; ridicarea din ezut prin agare de marginea patului; ortostaiunea. La copiii mici se observ coordonarea motorie n: mers; alergare; srituri; urcatul scrilor; lovire; aruncarea i prinderea mingei. B. Coordonarea motorie fin. La sugari: prinderea i eliberarea din pumn a obiectelor (agarea); transferul lor dintr-o mn n cealaltp; pensa digitopalmar, bi-digital; prinderea i lovirea obiectelor ntre ele; aruncarea lor. La copiii mici se apreciaz dezvoltarea: calitatea pensei digitale; suprapunerea cuburilor; modul cum ine creionul i mzgleste; abilitatea de a decupa. Coordonarea fina motorie i cea vizual-motorie se pot observa n modul n care copilul mnuiete i se joac cu cuburile , mingea, ciocanul de jucrie, mainuele ,cum utilizeaz jucariile cu pri detaabile. V. Vorbirea i limbajul A. Vocalizarea i producia lingvistic: se apreciaz calitatea, ritmul, intonaia, capacitatea articulatorie, volumul. B. Limbajul receptiv: nelegerea limbajului exprimat prin rspuns verbal sau non- verbal; rspuns la ntrebari de tipul: unde e...?; nelegerea prepoziiilor i pronumelor (include evaluarea auzului mai ales la copiii cu ntrzierea limbajului; rspunsul la voce i sunete joase; capacitatea de a localiza sunetele). C. Limbajul expresiv: nivelul complexitii n exprimare, utilizarea jargonului, folosirea de fraze scurte, propoziii complete; generalizri (de ex. spune pisi pentru toate animalele); ecolalie imediat sau ntarziat; verbalizri neobinuite sau bizare. La copiii aflai n stadiul preverbal se evalueaz: intentia de comunicare: nivelul de vocalizare, lalalizare, imitaiile, gesturile (legnatul capului n sens de negare sau aprobare), gradul de ntelegere dintre aparintor i copilul aflat la nceputul dobndirii acestei abiliti; eficiena copilului n comunicare.

54

VI. Gndirea Categoriile obinuite pentru tulburri de gndire nu se aplic aproape niciodat la copiii mici. Procesul primar de gndire, evideniat prin verbalizri i joc este normal la acest grup de vrst. Limita ntre fantezie i realitate este deseori vag. La copilul mic i precolar pot exista o varietate de tulburri psihice, inclusiv tulburri pervazive de dezvoltare, n care pot aprea: ideaia bizar, stereotipia de limbaj, pierderea aparent a asociaiilor, persistena inversiunilor n utilizarea pronumelui, jargonul, ecolalia. A. Frici specifice: teama de ntuneric sau de animale ;obiecte care produc frica; ngrijorri privind pierderea prinilor sau separarea de ei. B. Visuri i comaruri: coninutul lor poate fi povestit de copiii de 2-3 ani. C. Stri disociative: brute episoade de retragere sau neatenie; privire pierdut; restrngerea interaciunii sociale. Sunt greu de difereniat de absene, depresii, autism, cofoz. Contextul poate ajuta medicul (copilul cu anamnez de neglijare,intr n starea disociativ atunci cnd mama prsete camera la cererea acestuia ). D. Halucinaii: foarte rare; de obicei vizuale sau tactile n contextul unor intoxicaii sau tulburri organice. VII. Dispoziie si afectivitate Evaluarea dispoziiei i afectivitii este mai dificil la copiii mici din cauza limbajului limitat, a lipsei vocabularului necesar exprimrii emoiilor i a comportamentului inhibat ca rspuns la o varietate de stri emoionale, variind de la ruine i plictiseal pn la anxietate i depresie. A. Modaliti de expresie: facial; intonaia i inflexiunile vocii; tonusul i poziia corpului. B. Gama emoiilor exprimate: mai ales n cadrul relaiei printecopil vor fi observate direct i vor fi completate ulterior prin interviul structurat. C. Responsivitate: la situaia de examinare, la coninutul discuiei, n condiiile de joac i capacitatea de angajament interpersonal. D. Durata strii emoionale: necesit multiple observaii din partea evaluatorului i a prinilor. E. Intensitatea emoiilor exprimate: mai ales n cadrul relaiei printe-copil. VIII. Jocul

Jocul este modul primar de informare pentru toate seciunile examinrii statusului mental. La copiii mici jocul este util n evaluarea funcionrii cognitive i limbajului, a relaionrii i exprmrii afectelor. Tema jocului este util n evaluarea precolarilor. Controlul i exprimarea agresivitii se evalueaz n joc precum i n alte arii de activitate. Pot fi folosite jucrii; la sugari se observ aspecte importante n jocul cu propriul corp sau cu alt persoan, de exemplu ascunderea unui obiect i cutarea lui sau jocul de tipul cucu-bau; unele

55

aspecte ale verbalizrii (imitarea sunetelor din timpul jocului); jocul solitar sau interacional. Este important, de asemenea, s se noteze diferenele calitative ale jocului cu parinii fa de jocul cu examinatorul. A.Structura jocului. 1.Jocul senzo-motor a. 0-6 luni: suge obiectele, se leagn, las s cad sau arunc jucrii sau alte obiecte. b. 6-12 luni: exploreaz caracteristicile obiectelor, mic, trage, mpinge prile obiectelor. 2.Jocul funcional (12-18 luni): folosirea obiectelor de ctre copil arat c el le nelege i le exploateaz (mpinge mainua, atinge prul cu pieptenele, pune telefonul la ureche). 3.Jocul simbolic timpuriu (peste 18 luni): copilul se face c..., cu o complexitate crescut; se face c doarme sau mnnc; se face ca i d mamei de mncare; utilizeaz un obiect pentru a ilustra un alt obiect (de ex.: o cutie devine o main); jocul cuprinde o secven de activiti (de ex.: se face c gtete i mnnc). 4.Jocul simbolic complex (peste 30 de luni): concepe i pune n scen secvene de joc, utilizeaz obiecte imaginare; mai trziu va conferi i altora roluri n jocul imaginar. 5.Imitaia, ateptarea rndului i rezolvarea problemelor ca parte din joc. B.Coninutul jocului. La copilul mic, alegerea i utilizarea jucriilor reflect deseori starea emoional. Este de dorit s i se pun la dispoziie jucrii care s solicite diferite arii emoionale. O camera de joac prea aglomerat devine totui prea stimulativ sau apstoare i reduce astfel observaiile pertinente. Copiii mici de ambele sexe deseori nclin spre ppui, animale de plu, jucarii. Alegerea de ctre exminator a unor obiecte specifice poate facilita exprimarea anumitor teme emoionale. De exemplu, un copil traumatizat de un cine poate actualiza starea emoional respectiva daca i se pune la dispoziie o jucrie corespunztoare. Se va nota reacia copilulul la jucriile care produc de obicei fric (rechini, dinozauri, arme) mai ales daca acestea sunt evitate sau folosite prea des n timpul jocului, dac pretinsul joc agresiv devine real, cu potential de rnire. La 30-36 de luni, jocul cu un animal sau o papus poate releva teme importante despre viaa n familie, inclusiv reacia la separare, relaii ntre frai i ntre prini i copii, calitatea hrnirii i disciplinei, pot fi observate posibile gesturi care sa sugereze acte de abuz sexual sau fizic (papua va fi mngiat, lovit, certat sau alintat de copil cu aceleai cuvinte pe care le-a auzit acas). Examinatorul trebuie s fie precaut n interpretarea jocului, pe cit posibil el trebuie s observe n joc fanteziile copilului, fricile acestuia i s efctueze cu mare grij posibilele reconstituiri ale unor acte deja petrecute. IX. Cogniie

56

Utilizarea informatiilor din ariile de mai sus, mai ales jocul, funcionarea verbal i simbolic, precum i modalitatea de rezolvarea a problemelor, permite evaluarea nivelului cognitiv n termeni de dezvoltare normal, precocitate sau ntrziere. X. Relaionare

A.Cu prinii: cum relaioneaz copilul cu prinii? Copilul realizeaz i menine contactul fizic, verbal si vizual? Exist evitare activ din partea copilului? Se noteaz nivelul confortului resimit de copil cand este inut n brate, hrnit i mngiat de mam. Se ndeprteaz copilul de printe, i aduce acestuia jucarii, i le d pentru a se juca mpreun? Se comenteaz afeciunea fizic sau verbal, ostilitatea, reacia la suprarea mamei i la respingere, utilizarea obiectelor tranziionale (pturica lui, jucriile lui sau obiecte ale prinilor). Se descriu diferenele de relaionare care apar dac sunt prezeni ambii prini. B.Cu examinatorul: copiii prezint de obicei ezitare n angajarea fa de un strin, mai ales dup vrsta de 6-8 ani. Ei ncep prin a examina strinul stnd lipii de aparintor, prezentnd o uoar restrangere a manifestrii emoiilor, vocalizrii i jocului. Reuete copilul s relaioneze? O face prea devreme sau deloc? Cum este contactul cu strinul fa de contactul cu printele? Copilul este prietenos, caut atenia oricui, sau este anxios, agresiv? Se poate medicul angaja n activiti structurate sau n joc la un nivel neatins de printe? Copilul se simte bine dac este aprobat de examinator? C.Comportamente de ataare: se observ afeciunea artat, cutarea proteciei, cererea i acceptarea de ajutor, cooperarea, explorarea, controlul comportamentelor, rspunsurile la apropiere. La copiii neglijai sau abuzai apar tulburri ca: team, supracompensare, hipervigilen, activitate impulsiv, comportament explorator hiperactiv sau distractibil, afeciune restricionat sau nediscriminatorie.

? Tabelul din CHILD PORTAGE pentru educatia timpurie pentru: Limbaj, autoservire, socializare, afectiv

B ) Parametrii practici pentru evaluarea psihiatric a copilului i adolescentului I. Scopurile i cerinele evalurii diagnostice clinice A. Scopurile evalurii:

57

1. Determinarea prezenei tulburrilor psihipatologice, stabilirea diagnosticului diferenial i ncercarea formulrii unui diagnostic. 2. Edificarea unui plan de tratament. 3. Comunicarea rezultatelor prinilor i copilului ntr-un mod adecvat. 4. Facilitarea angajrii n tratament i a cooperrii copilului i prinilor. B. Cerinele procesului de evaluare: 1. Identificarea motivelor i factorilor care au determinat prezentarea la medic. 2. Evaluarea naturii i severitii: - tulburrilor de comportament - afectrii funcionale - distresului subiectiv 3. Identificarea factorilor individuali, familiali i de mediu care potenial - justific, influeneaz sau amelioreaz aceste dificulti. II. Sursele de informaie A. Evaluarea adecvat a copilului necesit obinerea informaiilor de la surse variate, pentru a contura o imagine ct mai complet a comportamentului copilului de-a lungul timpului i ntr-o varietate de mprejurri. B. Pentru cei mai muli dintre copii, sursele majore de informaie sunt: - prinii sau tutorii - copilul - coala C. Ali membrii ai familiei pot fumiza, de asemenea, informaii utile. D. Pentru copiii institutionalizai sau pentru cei implicai n sistemul judiciar juvenil, este important s se obin nregistrri sau informaii curente de la agenii lucrtori din sistemul judiciar sau de la asistenii sociali. E. Trebuie revzute nregistrrile evalurilor anterioare pediatrice, psihiatrice, psihologice sau ale evalurilor speciale educaionale. Ill. lnterviul prinilor A. Interviul prinilor trebuie pe ct posibil s-i includ pe amndoi. Clinicianul trebuie s se poat intlni cu prinii n absena copilului, dar este important i interviul luat copilului i prinilor mpreun. Interviurile cu toat familia, aici participnd i fraii sau surorile, pot furniza, de asemenea, informaii utile. B. Justificarea prinilor n ceea ce privete prezentarea la medic: 1. Motivele prezentrii la medic: a. Cine este preocupat de tulburarea copilului, de ce, i de ce prezentarea s-a fcut acum ?

58

b. Atitudinea prinilor n legtur cu prezentarea la medic i expectaiile acestora fa de aceasta. 2. Detaliile problemei curente, inclusiv natura dificultilor i fiecare caracteristic a acestora. a. Durata. b. Frecvena i intensitatea. c. Factori precipitani: exist? Daca da, care sunt? d. Circumstane de apariie. e. Consecine, incluznd: - gradul distresului asociat - interferene cu funcionarea social, familial, cognitiv, emoional i/sau academic - impactul negativ asupra dezvoltrii f. Atitudinea prinilor, copilului, colegilor i a altor persoane implicate n problem. g. Detaliile ncercrilor anterioare de a obine ajutor n aceeai problem. C. Discutarea chestiunilor practice i administrative. 1. Durata, forma i programul sedinelor. 2. Cost. 3. Confidenialitate. 4. Permisiunea de a obine date relevante de la coal, agentii sociale sau alti medici. 5. Pregtirea copilului pentru interviu. 6. Acordul n ceea ce privete persoanele care vor primi rezultatele evalurii. D. Reacia prinilor fa de varsta, sexul, etnia, cadrul instituional i alte aspecte ce-l privesc pe intervievator sau cadrul n care se desfoar evaluarea. E. Istoricul dezvoltrii copilului n context familial. 1. Anamneza trebuie s releve att aspectele obiective ale dezvoltrii copilului pn n prezent, ct i semnificaia emoional a acestor aspecte pentru familie i copil. 2. Anamneza trebuie s cuprind evenimentele importante din viaa copilului, a familiei sale, i chiar a unor rude apropiate. 3. Circumstanele concepiei, sarcinii, eventual adopiei, stadiului postnatal: a. Sarcina a fost planificat i/sau dorit ? Ce s-a petrecut n familie n acea perioad, inclusiv factori severi stresanti pentru mama ? b. Sarcini, avorturi spontane sau provocate n antecedente. c. Complicaii ale sarcinii, inclusiv consumul de alcool i medicamente. d. Travaliu i natere. e. Circumstane ale adoptrii. f. Stadiul postnatal, inclusiv pattern-uri de ataament. 4. Dezvoltarea fizic i antecedente patologice: a. Inlime i greutate. b. Dezvoltare motorie grosier i fin, coordonare (inclusiv ticuri), hiperactivitate. c. Comportamente i atitudini privind alimentaia.

59

d. Deprinderi privind autongrijirea i igiena personal. e. Pattern-uri de somn. f. Antecedente privind spitalizri, operaii, traumatisme severe (mai ales TCC), disabiliti fizice, boli cronice i acute, episoade de convulsii, alergii, tulburri de vedere i auz; expunere la plumb sau alte substane toxice; tratamente. g. Dezvoltare sexual: status pubertar; notarea dezvoltrii precoce sau ntrziate. 5. Activitatea colar. a. Vorbire i limbaj. - momente de referin: primele cuvinte, propoziii; - anormaliti expresive i de recepie a limbajului; - tulburri de vorbire i articulare. b. Abiliti i disabiliti n ceea ce privete performanele colare i cognitive. c. Atenie, concentrare. d. Traseul colar: probleme de separare sau dependen; schimbarea colii; probleme disciplinare. e. Motivaia de a nvaa. f. Tolerana la critici sau frustrare. g. Atitudinea fa de autoritate. h. Aptitudini organizatorice. i. Educaii speciale sau frecventarea unor instituii avansate. 6. Dezvoltare emoional i temperament. a. Dispoziie i afectivitate - semne de depresie sau disforie semnificative pentru dezvoltare - labilitate emoional - hipomanie i manie - ideaie sau comportament suicidar - iritabilitate b. Anxietate excesiv sau neobinuit: - factori precipitani iniiali - concomitene psihosomatice - distres, afectarea activitii, comportament de evitare. - timiditate excesiv, inhibiie comportamental, retragere social. - obsesii sau compulsii. c. Adaptabilitate la situaii noi, frustrante sau care reprezint o provocare. d. Autoevaluare psihologic, capacitate empatic i simul umorului. e. lnterese, preocupri i activiti sexuale; identitate i orientare sexual; reacii ale prinilor. f. Stpnirea agresivitii, inclusiv: - agresivitate excesiv i/sau gnduri agresive (inclusiv gnduri de omucidere) i circumstane de apariie: - cruzime fa de animale. - chinuirea copiilor mai mici - inhibiie excesiv a agresivitii

60

g. Interes fa de jocul cu focul i provocarea incendiilor. h. Vagabondaj, furt, distrugeri de bunuri. i. Minciuni, nvinuirea altora pentru propriile fapte. j. Negativism sau opoziionism. k. Uz i/sau abuz de substane. 7. Relaii cu strinii. a. Numrul i calitatea prietenilor, inclusiv preferinele de varst i sex. b. Abiliti i disabiliti sociale. c. Participare la activiti organizate. d. Pentru adolesceni: - capacitatea de a avea relaii intime i interesul pentru relaii romantice. - activitatea sexual. - preocupri referitoare la orientarea sexual. 8. Relaii familiale: a. Relaiile cu prinii, fraii, ali membri ai familiei. b. Locul copilului n ansamblul familiei. c. Reacia la evenimentetele vieii de familie, inclusiv decese, nateri, mutri, separarea, divorul sau recstorirea prinilor, boli, schimbri ale custodiei sau ale programului vizitelor. d. Compliana fa de regulile familiei. 9. Constiin i valori. a. Evaluarea contiinei: - dezvoltarea legat de vrst. - intransigen, toleran, conflicte. - eficiena tratrii copilului conform normelor familiale i comunitare. b. Preocupri religioase i etnice. c. Aspiraii i obiective de viitor: - ct sunt de realiste ? - ct sunt de congruente cu normele familiale i comunitare ? 10. lnterese, pasiuni, talente, vocaii: a. Comportamente recreaionale: singur sau cu ali copii; pattern-uri de vizionare TV, gradul supravegherii de ctre prini. b. Talente sau interese speciale; n ce msura sunt cunoscute de familie, coal sau ali copii. c. Impactul problemelor copilului asupra recreerii i implicarea n activitile recreaionale obinuite. 11. Circumstane neobinuite sau traumatice: a. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprasolicitare. b. Abuz de alcool, droguri la prini sau ali membri ai familiei. c. Violena familial, comunitar sau politic. d. Dezastre naturale. e. Natura expunerii, reacia familiei i copilului, riscul de a continua s fie expus. F. Evaluarea familiei i fundalului comunitar. 1. Printii:

61

a. Puncte tari, slabe, arii de conflict ca: - individualiti - cuplu marital - cuplu parental b. Atiudinea prinilor fa de copil, inclusiv sperane, temeri, ateptri, domenii de dezacord privind copilul. c. Pattern-uri de ataament parental fa de copil n cursul dezvoltrii. d. Experiene ale familiilor de origine ale prinilor care influeneaz atitudinile sau comportamentul fa de copil. e. Potrivirea temperamentelor copiilor cu cele ale prinilor. f. Fundalul etnic, religios, cultural. g. Resurse educaionale, ocupaionale, financiare. 2. Familie i anturaj. a. Compoziia familiei, inclusiv rudele apropiate. b. Compoziia anturajului. c. Aliane i tovrii n cadrul familiei, rolul copilului n cadrul acestora i msura n care le respect. d. Stilul de comunicare al familiei i modul de rezolvare a problemelor. e. Starea emoional prevalent a familiei, mai ales n ceea ce privete copilul. - pattern suportiv. - pattern critic sau ostil. - supraveghere excesiv sau neglijare. f. Activiti familiale, inclusiv activiti ziinice i recreaionale. g. Asteptrile familiei fa de fiecare membru al familiei i disciplina n familie. h. Factori stresori n familie; - mutri - modificri ale compoziiei familiei i anturajului - somaj i srcie - boli, accidente, alte disabiliti - probleme legate de justiie i. Locuina: - nclzire, curenie, siguran - cadrul de desfurare a somnului i activitilor private 3. Antecedente medicale i psihiatrice n familie. Se investigheaz istoricul tulburrilor trecute sau curente medicale i psihiatrice, aspectele genetice sau influena factorilor de mediu asupra copilului, inclusiv antecedente de spitalizri sau boli care au afectat copilul i reacia copilului la acestea. 4. Comunitate i cultur, inclusiv circumstane nefavorabile n familie.

IV. lnterviul copilului

62

A. Cerine ale interviului copilului: 1. obinerea punctelor de vedere exprimate i subnelese ale copilului, referitoare la: a. Factorii care au dus la prezentarea la medic. b. Prezentarea problemei. c. Circumstane relevante de via i factori psihologici. 2. Examinarea statusului mental, evaluarea i descrirea modului de prezentare i funcionare a copilului n situaia de intervievat. 3. Stabilirea raportului cu copilul, pentru a facilita angajamentul i cooperarea n cadrul evalurii i a tratamentului ulterior. B. Tehnici specifice de interviu. lnterviul copilului cere aplicarea flexibil a urmatoarelor tehnici, utiliznd cuvinte i concepte apropiate nivelului cognitiv, lingvistic i emoional al copilului: 1. Tehnici de joc interactive 2. Tehnici protective. 3. Discuia direct. C. Structura interviului copilului include ntr-o ordine flexibil: 1. Pregtirea copilului. 2. Clarificarea scopului examinrii, inclusiv motivele, punctul de vedere al copilului referitor la examinare, rolul medicului, confidenialitatea, durata. 3. Discuia problemei care a determinat prezentarea la medic. 4. Domenii importante de activitate (nfiate la istoricul dezvoltrii). 5. Detalierea simptomelor psihopatologice: a. Depresie, scderea autostimei, ideaie sau comportament suicidar. b. Anxietate excesiv, temeri neobinuite. c. Simptome psihosomatice ca: cefalee, dureri abdominale. d. Halucinaii i idei delirante. e. Obsesii i compulsii. f. Comportamente antisociale. g. Abuz de alcool sau alte substante. 6. Detalierea experienelor potential traumatice: a. Abuz fizic sau sexual. b. Expunerea la violena familiei sau comunitii. 7. Examinarea statusului mental, structurat pe itemi. D. Evaluarea statusului mental investigheaz urmatoarele arii de activitate. Datele relevante se pot evidenia spontan pe parcursul interviului sau pot necesita o chestionare sau detaliere suplimentar. 1. Aspect fizic. 2. Maniera de relaionare cu examinatorul i prinii, inclusiv uurina separrii. 3. Reacia copilului la vrsta, sexul, rasa i caracteristicile etnice ale examinatorului; reacia la cadrul n care are loc interviul. 4. Dispoziie, afectivitate. 5. Orientare n timp, spaiu i persoane.

63

6. Comportament motor, inclusiv nivelul activitii, coordonrii i prezena unor pattern-uri motorii neobinuite (ticuri, micri stereotipe). 7. Forma i coninutul gndirii i percepiei, inclusiv prezena halucinaiilor, ideilor delirante, tulburrilor de gndire. 8. Vorbire i limbaj, inclusiv scrisul i cititul. 9. Inteligena. 10. Atenie i concentrare. 11. Memorie. 12. Examen neurologic (semne soft, dominana cerebral). 13. Judecat i insight. 14. Modalitatea preferat de comunicare (joc, desen, discurs direct). V. Consulturi suplimentare psihologice sau medicale Copilul poate necesita urmatoarele tipuri de examene suplimentare: A. Testare psihologic formal, inclusiv evaluarea psihometric i proiectiv i/sau testare neuropsihologic. B. Consulturi medicale sau pediatrice: 1. Examen fizic. 2. Examen neurologic (la nevoie EEG i imagistic). 3. Evaluare metabolic, endocrinologic sau genetic. 4. Examenul vederii i auzului. C. Evaluarea educaionala. D. Examenul vorbirii i limbajului. E. Evaluarea mediului familial de ctre serviciile sociale. VI. Formularea diagnosticului Sumarizeaz: A. Natura dificultilor copilului. B. Factorii etiologici si predispozani. C. Factorii cu potenial de exacerbare. D. Concomitente i consecine ale dificultilor copilului. E. Prezentarea abilitilor i disabilitilor copilului i familiei. F. Diagnostic multiaxial DSM IV. G. Implicaii ale tratamentului sau interveniei. VIl. Comunicarea rezultatelor i recomandrilor Clinicianul trebuie s: A. Comunice rezultatele i recomandrile copilului i printilor n termeni comprehensibili B. Plaseze rezultatele n contextul abilitilor i vulnerabilitilor copilului. C. Indice ariile de incertitudine i natura examenelor suplimentare necesare.

64

D. Evalueze felul n care prinii i copilul au neles recomandrile. E. Comunice rezultatele i recomandrile altor medici sau agenii sociale, cu consimtamantul printilor i copilului. F. Asiste printii n gsirea unui cadru medical adecvat, atunci cnd sunt necesare evaluri i tratamente adiionale.

CAPITOLUL IV CLASIFICAREA BOLILOR MINTALE I PREVALENA LOR LA COPIL I ADOLESCENT

Exist dou sisteme taxinomice: sistemul taxinomic european reprezentat de Clasificarea Internaional a Maladiilor - International Classification of Diseases (ICD), elaborat de experii OMS (Geneva 1992) i sistemul taxinomic american, reprezentat prin Manualul Diagnostic i Statistic - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM) ,elaborat de experii Asociatiei Americane de Psihiatrie (Washington 1994). Ca ar european, Romnia a adoptat sistemul taxinomic de la Geneva, dei acesta este mai mult declarat dect argumentat, n timp ce sistemul taxinomic al psihiatriei americane este logic i exhaustiv argumentat, fiind mult mai bine statuat i mai puternic validat tiinific (prof. G.Ionescu 1997). Ambele sisteme de clasificare utilizeaz 5 axe de diagnostic (simptomatologia este ordonat pe 5 arii - sugestie pe care a facut-o , de altfel, i RUTTER n 1989). DSM-IV menioneaz crei axe aparine comportamentul modificat: Axa I = sindroame clinice psihiatrice Axa II = ntrzierea mintal i tulburrile de personalitate Axa III = condiiile medicale generale Axa IV = problemele psihosociale sau ale mediului n care triete pacientul Axa V = codificarea nivelului de adaptare funcional Marea diferen ntre cele dou sisteme de clasificare a tulburrilor mentale const n aceea c ICD utilizeaz descrierea simptomelor eseniale, oferind o hart sau ghid global al tulburrii psihice respective (GRAHAM, 1999), n timp ce DSM ofer criterii operaionale care trebuie ndeplinite pentru a putea formula diagnosticul. Criteriul taxinomic ICD utilizeaz un prototip clinic pe baza cruia clinicianul decide dac simptomatologia pe care o prezint copilul aparine sau nu acelei hri conceptuale (GRAHAM, 1999). Acest fapt include un grad de decizie arbitrar, dar trebuie menionat c i criteriile DSM au fost stabilite tot prin decizii arbitrare. Avantajul utilizrii acestor nstrumente const n posibilitatea comparrii diagnosticelor puse de acelai clinician sau de ali confrai

65

i posibilitatea efecturii de cercetri tiintifice comparabile (prin utilizarea acelorai criterii de diagnostic). Tabel 1 dup Graham i colab. 1999 Axa ICD 10 I Tulb. emoionale i de comportament cu debut n copilarie II Tulb. de dezvoltare III IV Condiii medicale asociate Asocierea de situaii speciale psihosociale Nivel intelectual

DSM IV Tulb. clinice

Tulb. depersonalitate i ntrzierea mintala Condiii medicale asociate Asocierea de situaii speciale n mediul familial i psihosociale Evaluarea funcionalitii globale

4.1 Clasificarea sindroamelor psihiatrice la copil i adolescent

n ambele sisteme de clasificare, prima axa se adreseaz simptomelor clinice, iar aceast evaluare este facut numai de ctre medic (pentru evaluarea celorlalte axe este nevoie i de psiholog, medic pediatru, asistent social etc.) Tabel 2 - Clasificarea ICD 10 (abreviat): F70 F70 F71 F72 F73 -F79 Intrzierile mintale Intrzierea mintal uoar Intrzierea mintal medie Intrzierea mintal sever Intrzierea mintal profund

F80 F89 Tulburri de dezvoltare F80 Tulburri specifice de dezvoltare a limbajului i vorbirii T. specific de dezvoltare a pronuniei cuvintelor (articulrii) T. specific de dezvoltare a limbajului expresiv T. specific de dezvoltare a limbajului receptiv Afazia dobindit cu epilepsie (Sindromul Landau Klefner ) F81 Tulburri specifice de dezvoltare a deprinderilor colare T. specifice de nvare a scrisului T. specifice de nvare a cititului T. specifice de nvare a calculului matematic T. mixte de nvare a abilitilor colare F82 Tulburri specifice de dezvoltare a funciilor motorii F83 Tulburri mixte de dezvoltare (colare i motorii) F84 Tulburri pervazive de dezvoltare Autism infantil

66

Autism atipic Sindrom Rett Alte tulburri dezintegrative ale copilriei Tulburri de reactivitate exagerat asociate cu Intrziere mintal i micri stereotipe Sindromul Asperger

F 90-99 Tulburari emoionale i de conduit cu debut specific n copilrie F90 Tulburarea hiperkinetic T. hiperkinetic cu deficit de atenie T. hiperkinetic cu tulburri de conduit F91 Tulburarea de conduit T. de conduit datorat unui anume context familial T. de conduit nesocializat T. de conduit socializat T. de conduit provocatoare/ sfidatoare F92 Tulburri mixte (de conduit i reactivitate emotional) T. de conduit cu depresie F93 Tulburri emoionale cu debut specific n copilrie Tulburarea cu anxietate de separare Tulburarea fobic-anxioas a copilului Tulburarea cu anxietate social a copilului Tulburarea cu gelozie n fratrie F94 Tulburrile funcionrii sociale cu debut specific n copilrie i adolescen Mutismul electiv T. reactiv de ataament a copilului T. exagerat de ataament a copilului F95 Tulburarea ticurilor/- Ticurile Ticuri tranzitorii Ticuri cronice mototrii sau vocale Ticuri combinate - vocale i multiple ticuri motorii (Sindromul Gilles de la Tourette) F98 Alte tulburri emoionale i de conduit cu debut n copilrie sau adolescen Enurezis nonorganic Encoprezis nonorganic T. de alimentaie ale sugarului i copilului mic Pica sugarului i copilului mic T. stereotipe de micare Balbismul / Blbiala Vorbirea precipitat/rapid Am prezentat clasificarea ICD - 10 pentru c, n ara noastr, codificarea tulburrilor psihice la copil i adolescent se face conform acestei taxinomii i pentru c diferenele fa de DSM - IV sunt destul de mici iar n ultimii ani se constat chiar o ncercare de apropiere cu folosirea unei terminologii comune, meninndu-se totui diferene la nivelul unor criterii ale taxinomiilor ICD i DSM.

67

Aceste ultime ediii se caracterizeaz prin aceea c patologia infantil ncepe s fie recunoscut ca avnd particulariti distincte de cea a adultului, aparnd din ce n ce mai multe referiri la copil; astfel, n timp ce n primele ediii ale DSM-ului i ale ICD-ului patologia infantil era destul de puin reprezentat, n prezent exist un consens, n a se meniona diferenele i particularitile simptomatologiei copilului, astfel, pentru unele tulburri sunt prezentate chiar criterii de diagnostic pentru copil i adolescent, dei acestea se considerau a fi doar apanajul vrstei adulte (vezi Tulburri obsesiv-compulsive sau Schizofrenia). Kaplan, n 1999, anuna deja pregtirea unui manual DSM 0-3 ani ceea ce reprezint ntradevr o recunoatere oficial a importanei i specificitii patologiei copilului. Exist numeroase puncte de vedere care arat c aceste clasificri nu sunt satisfctoare pentru clinicieni; de aceea, exist practicieni care nu le utilizeaz dect n cercetrile de specialitate. GRAHAM, TURK i VERHULS (1982,1999) enumer aceste puncte de vedere care evideniaz deficienele clasificrilor ICD i DSM: Nevoia precizrii naturii cauzei care a dus la apariia simptomelor copiilor nu este satisfacut de nici unul din sistemele de diagnostic. Pentru muli practicieni este cauz pentru a putea aciona esenial a cunoate aceast asupra ei. Copilul se afl ntr-o permanent interactiune cu familia din care provine i ale crei trasturi genetice le poart; de asemenea, el se afl n relaie i cu ali copii i, de asemenea, cu ali membri ai societii. Categoriile diagnostice ale ICD i DSM, validate de altfel, ofer prea puine date de etiologie, tratament sau prognostic. Este, de obicei, nevoie de o suplimentare a informaiilor privind antecedentele personale fiziologice i patologice ct i de informaii privind condiiile n care crete copilul. Familiile copiilor accept cu greutate sau sunt neplcut surprinse de incadrarea diagnostic psihiatrica a unei simple modificri emoionale sau de conduit (de ex. durerea abdominal nsoit i de alte modificri i care apare n condiii de stress emoional poate fi considerat fie Tulburare de somatizare fie Tulburare anxioas i ncadrat la F93.0 ). De aceea, graba sau dorina de a pune un diagnostic, poate corect ICD sau DSM, duce la apariia noncomplianei i la pierderea pacientului. Poziia unor categorii ale acestei taxinomii este arbitrar i poate creea confuzii. Spre exemplu, seciunea Tulburri de dezvoltare din ICD 10 definete tulburrile care apar n copilrie i sunt puternic legate de maturizarea biologic i de vrst. Enurezisul care indeplinete aceste criterii poate fi considerat o tulburare de dezvoltare dar n acelai timp poate fi apreciat i ca tulburare emoional. Deci, unele simptome, ca enurezisul sau hiperactivitatea, pot fi considerate att tulburri de dezvoltare ct i tulburri emoionale, iar ncadrarea lor este pur arbitrar.

68

Am putea adauga cteva observaii privind insuficienta acoperire a patologiei din punct de vedere al evoluiei: ceea ce era denumit reacie nevrotic la copii i adolesceni i care putea lua calea nevrozei ,apoi a dezvoltrii nevrotice, ca ulterior, prin persistena condiiilor nefavorabile de via i prin efectul negativ asupra personalitii s se constituie n dezvoltare dizarmonic a personalitii, (viitoarea tulburare de personalitate a adultului). Aceste etape ale unui continuu psihopatologic, deseori sesizate de clinician, lipsesc din pcate i din ICD i din DSM. Trsturile de temperament ale copilului, din ce n ce mai mult studiate n ultimul timp, nu sunt menionate nc printre criterii, dei ar ajuta, poate, la anticiparea sensului evoluiei i la posibilitatea identificrii precoce a viitoarei tulburri de personalitate. Am enumerat numai cteva puncte de vedere care evideniaz neajunsurile, omisiunile sau confuziile pe care le poate aduce aplicarea strict a acestor clasificri. Totui, existena celor dou taxinomii i, mai ales, posibilitatea ncadrrii diagnostice i a patologiei infantile, reprezint un progres, un pas nainte, pe acest drum al unui limbaj comun n Psihiatrie.

4.2 Prevalenta tulburrilor psihice / mintale la copil i adolescent

Informaiile despre incidena i prevalena tulburrilor psihice la copil, s-au acumulat rapid n ultimii ani. Metodele de studiu au utilizat chestionare pentru prini i profesori, apoi interviuri individuale semistructurate i teste psihologice. Rezultatele au fost raportate la lotul martor. Exist unele diferene dar nu foarte semnificative ntre autorii europeni i cei americani. Un studiu combinat al altor 49 de alte studii, care au implicat peste 240000 de copii din diferite ri, n care prevalena tulburrilor psihice la copil era deja determinat, a revelat ca prevalen medie pe o perioad de un an era de 12,3 % (VERHULST, 1997). Au existat diferene de calcul; au fost studii care au calculat simplu, bazndu-se numai pe frecvena unui simptom, n timp ce alte studii luau n calcul i impactul social al tulburrii respective. Deocamdat vom enumera factorii de care depinde calculul prevalenei tulburrii psihce la copil, iar ulterior vom aduce date suplimentare la fiecare capitol. Vrsta . Este dificil de apreciat rata tulburrilor la sugar i copii mici. Aproximativ 10-15 % dintre precolari prezint tulburri psihice semnificative (CAMPBEL 1995), rat a prevalenei care se menine i la adolesceni. Tipologia manifestrilor are caracteristici specifice. Astfel, CRIJNEN, ACHENBACH i VERHULST, 1997, fcnd o comparaie ntre problemele reclamate de prini, n 12 socio-culturi diferite, vorbesc despre externalising disorder i internalising disorder, referindu-se n primul caz la tulburrile de comportament cu agresivitate, furt, minciuni i abandon colar, care apar mai frecvent n copilrie, avnd o traiectorie descendent spre adolescen i, n cel de

69

al doilea, la anxietate i depresie, care apar n copilarie, rata acestora crescnd la adolescen. Factorii sociali. Indicatorii sociali, care pot constitui un avantaj sau un dezavantaj entru copil, sunt reprezentate de aspecte sociale i profesionale ale parintilor, gradul de instruire al prinilor, condiiile de locuit, venitul. Msurarea variabilelor sociale crete gradul de obiectivitate n evaluarea ratei de asociere ntre acestea i rata prevalenei tulburrilor psihice. Sexul. Bieii, spre deosebire de fete, n perioada prepubertar i pubertar, prezint mai frecvent tulburri de conduit, n timp ce n perioada adolescenei crete proporia fetelor care dezvolt tulburari anxioase sau depresive. Urbanizarea. Majoritatea studiilor raporteaz o rat mai mare printre copiii care locuiesc n orae dect printre cei care locuiesc n zone rurale (RUTTER et all, 1975). Aceast observaie este legat de gradul crescut al stresului n marile orae i prin numrul mai mare al familiilor dezorganizate i al celor cu probleme sociale. Etnicitatea. Trebuie aratat o mare grij n compararea ratelor de prevalen a tulburrilor psihice n diferite grupuri etnice. Aspectele socio-culturale sunt deosebit de importante i conceptul de tulburare psihic/mental difer uneori foarte mult de la un grup etnic la altul, de aceea i adresabilitatea la specialistul psihiatru este diferit. Modificarea n timp a ratei prevalenei. Studiile epidemiologice sunt unanime n a aprecia o cretere considerabil a ratei prevalenei tulburrilor psihce la copil i adolescent n ultima jumatate a secolului 20. De asemenea, s-a observat o cretere evident a ratei anumitor tulburri precum Depresia i Tulburarea de Conduit. Condiiile familiale. In mod obinuit, circumstanele familiale sunt puternic asociate cu ratele mari ale tulburrii psihice a copilului. Armonia familial - fizic i psihic - este un factor important pentru snatatea psihic a copilului. Factorii personali care influeneaz rata prevalenei. Aceti factori personali sunt: vulnerabilitatea genetic, observaie dovedit precoce prin caracteristici specifice n comportamentul copilului; gradul de dezvoltare a inteligenei; prezenta unui deficit fizic cronic (tulburri neurologice cronice). Evenimente de via. Evenimentele din viaa copilului, cu impact nefavorabil, cresc riscul dezvoltrii unor tulburri psihice: copiii care triesc n condiii dezavantajoase sau care au fost desprii de prini sau de persoane apropiate sau chiar de animalele de care erau foarte legai; copiii care au asistat la moartea violent a unui printe sau a unei persoane dragi, copii care au asistat la altercaii fizice urmate de rniri sunt predispui unor tulburari psihice mai mult sau mai putin severe.

70

CAPITOL V PSIHOPATOLOGIE CLINICA

5.1 INTARZIERILE MINTALE n ultimele decenii, progresele n cercetarea genetic, n neurobiologie ct i modificrile n atitudinea terapeutic au adus modificri majore n nelegerea i cunoaterea ntrzierilor mintale (IM). Aceste descoperiri medicale au permis identificarea etiologiei unui numar din ce n ce mai mare de sindroame genetice cu ntarziere mintal. Odat cu aceste descoperiri s-a enunat posibilitatea ca prin inginerie genetic, tratament prenatal (chirurgical, dietetic) i terapie intensiva postnatala s se modifice substanial expresia clinic a acestor tulburri. Progrese semnificative s-au obinut prin programe educaionale chiar i n cazul subiecilor cu severe tulburri cognitive. Integrarea n comunitate a acestor copii a adus mari mbuntiri n calitatea vieii lor, crescndu-le rolul adaptativ i experiena de via. 1. Istoric Primele referiri asupra IM au fost gsite n papirusurile egiptene de la Teba ( 1155 i.e.n.). In Grecia i Roma antic, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fa de copiii tarai ) era o practic curent. Henric al II-lea a promulgat prima lege care i proteja pe aceti oameni, ei fiind considerati "pupili" ai regelui. Abia in secolul XVIII, odata cu Revoluia franceza i cea americana apare promovarea respectului fa de individ, indiferent de condiia lui social (sclav) sau fizic (bolnavi mintali, orbi, surzi, ntrziai mintali). Primele forme organizate de tratament al IM au aparut n Elveia i s-au rspndit apoi n Europa i America. Sub influena enciclopeditilor, a lui Jean-Jacques Rousseau i a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru aceti copii. Jean -Marc -Gaspard Itard si Edouard Seguin n Franta i Samuel Gridley Howe in Statele Unite au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu IM. In 1850 a aparut "Observations on Cretinism", prima lucrare publicat care se ocupa de acest subiect. Wilhelm Griesinger a deschis o nou viziune asupra polimorfismului etiologic i clinic n IM, afirmnd c "dei toi cretinii sunt retardai, nu toi retardatii sunt cretini". Ideea a fost sprijinit n 1877 de John L. H Down n monografia The Mongolian Type of Idiocy". Down este primul care face o clasificare etiologic n trei categorii: ntirzieri congenitale, de dezvoltare i accidentale (traumatism sau boal). Esquirol, tot n secolul XIX , a afirmat distincia ntre "Oligofrenie i demen" i a identificat dou aspecte ale aa denumitelor arierri mintale profunde " L'Imbecilite et L'Idiotie ". A urmat o perioad de identificare a multiplelor entiti diferite etiopatogenic i clinic dar care au ca manifestare comuna IM . Astfel, n 1880 a fost identificat de catre Desire -Maglione Bourneville, Scleroza tuberoas. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate aceste precizri i

71

progrese, n domeniul terapiei, singurii care au fcut ceva au fost educatorii. In 1905, Alfed Binet i Theodore Simon au introdus pentru prima data teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selecia copiilor care trebuie s urmeze coli specile. Aceleasi teste, introduse n 1908 de Harry Goddard, n Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul IM. Concluzia a fost c aceste teste ofer "coeficientul de inteligen" (QI) - msura adecvat i corect a inteligenei individului i care ofer gradul de obiectivitate cerut de o apreciere tiinific. Odat cu descoperirea de ctre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetica aprut ideea c IM i compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplicarea unor msuri de izolare n instituii speciale i de sterilizare a persoanelor cu IM. O nou abordare s-a ivit odata cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Folling, afectiune biochimic, ce se poate ameliora cu diet specific. A urmat o cretere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de IM, pn la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control n Sindromul PRADERWILLI, Sindromul X FRAGIL etc. Dup al doilea razboi mondial, s-a produs o rentoarcere cu 150 de ani la abordarile lui Itard i Seguin. Au crescut foarte mult preocuprile pentru alctuirea i aplicarea de programe educaionale de recuperare. In 1950, grupuri de prini din SUA, care aveau copii cu IM au nceput s se organizeze, rezultnd "National Association for Retarded Children". Aceast organizaie a iniiat un program national de prevenie i ngrijire a persoanelor cu IM, program care a determinat afilierea mai multor specialiti precum: mai multe departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de educaie, psihologie i psihopedagogie special, sociologie, genetic. In majoritatea rilor exist astzi programe, adaptate condiiilor socio-culturale specifice, care vizeaz persoanele cu dizabiliti; se remarc, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, imbecilitate, irecuperabilitate, handicap (AJURIA GUERRA,1971; RUSSEL and TONGUAY, 1996; KING, 2000).

2. Terminologie i definiie Deoarece diagnosticul de Intrziere mintala este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi substaniale pentru modificarea semnificaiei sociale, care pare a fi intrinsec acestei denumiri. Vom prezenta n continuare, comparativ, definiii i concepte privind aceast entitate. In secolul XVIII, termenul de "Idiotisme" ngloba toate aceste tulburri. Concomitent se utiliza i termenul de "Cretinism" folosit astazi numai pentru hipotiroidism. Autorii francezi au folosit termenii de "Arrieration Mentale", "Oligophrenie" iar n prezent prefer "Deficience Mentale". Pn de cuarnd, termenul cel mai folosit n Statele Unite ale Americii era cel de "Mental deficency", dar actualmente este preferat cel de "Mental Retardation".

72

n Regatul Unit era preferat denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fost modificat n "Intellectual Disability". In prezent, Philip Graham, TURK i VERHULST, n Child Psychiatry, 1999, renun total la termenul de Mental Retardation, prefernd clasificarea i descrierea acesteia sub numele de "Learning Disability". Att DSM IV ct i ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation " n ara noastr se prefer traducera "Intrziere mintal". Definiia " American Asociation on Mental Retardation" (AAMR) si ncorporat n DSM-IV, citat de Kaplan n 1996 i M. Lewis,1996 este urmatoarea : "Retarderea mintal se refer la prezena unei limitri substaniale a funciilor neuropsihice. Se caracterizeaz printr-o scdere semnificativ a intelectului nsoit de reducerea abilitilor adaptative n dou sau mai multe din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convieuire n familie, abiliti sociale, activiti de comunitate, sntate, colarizare, petrecerea timpului liber, profesie. Retardarea mintal se manifest nainte de 18 ani." n ICD 10 , Retardarea mintal esta definit prin "incompleta dezvoltarea a inteligentei caracterizat prin deficit al abilitilor cognitive, de comunicare, motorii i sociale, proces aprut n cursul perioadei de dezvoltare". La noi n ar se prefer ns termenul de Intirzieri Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic i clinic. O definiie complet a acestor tulburri ar fi aceea propusa de prof. dr .t. MILEA n 1988: "Oligofreniile sunt stri patologice de subdezvoltare psihic, cu caracter defectual, permanent i neprogredient, care i au originea n etapele timpurii ale dezvoltrii ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic i etiologic, ele au drept tulburare comuna un aspect de ntarziere global n dezvoltarea intelelectului, care determin o scdere a capacitii de adaptare social sub cota minim a nomalului." Aprecierea dezvoltrii intelectuale i deci i diagnosticul IM se face n prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (QI) si aprecierea funciilor adaptative. Autorii primelor teste psihometrice BINET si SIMON au folosit termenul de "Age Mental", nlocuit apoi de STREN cu cel de Quotient intellectuel (QI ) In prezent, se folosesc diferite instrumente de evaluare a QI- ului adaptate dupa vrst: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezult c diagnosticul de IM poate fi pus daca IQ este mai mic de 70 i cel puin dou din funciile adaptative sunt reduse semnificativ. Pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subdezvoltrii intelectuale.

3. Epidemiologie Datele variaz foarte mult, dat fiind heterogenitatea etiologiei i terminologiei diagnostice, ct i datorit criteriilor diferite de evaluare (n unele studii a fost evaluata funcia adaptativ, n altele numai cea cognitiva sau ambele). Prevalena difer - dup grupa de vrst abordat - dup sex

73

- dup statutul socio- economic - dup localizarea geografic

TABEL Ratele de prevalen a Intrzierii Mintale n diferite studii (dupa Kaplan, 1996 i Graham, 1999 ) GROSSMAN (SUA) 1973 2,3- 3 % din populaia general BRUININKS, ROTEGARD, 1% LARKIN(SUA)1982 PRESIDENT'S COMMITTEE ON 7% MENTAL RETARDATION (SUA ) 1970 KIRK(SUA ) 1978 0,55 % RUTTER, TIZARD, WHITMORE ( UK), 1970 0.39% Intrzierea Mintala Sever 1.1-2.% Intrzierea Mintala Uoar 2.14 % QI sub70 0,81 % din populatia neinstituionalizat 2.6%

MILLER , ROSS( SUA LINDBERG (SUA ) 1976

) 1978

CONSTANTIDNIS

(Geneva ) 1962

Copiii cu Intrziere Mintal pot avea asociate: - tulburri de auz in 10 % din cazuri -crize convulsive in 33% din cazuri -paralizie cerebral ( encefalopatie cronica infantila) n 30-60% din cazuri -tulburri de conduit, irascibilitate, crize de mnie, opoziie la interdicii etc.

4. Etiologie Identificarea etiologiei Intrzierilor Mintale este considerat de unii autori ca un "exerciiu academic" i care va permite ulterior n unele cazuri msuri de prevenie i tratament cu efect benefic . Se consider (KAPLAN, 1996) c etiologia poate fi identificat la: -80% din cazurile cu Intrziere Mintal Sever -50% din cazurile cu Intrziere Mintal Uoar -25-30% din cazurile cu Intelect Liminar Clasificarea acestor factori etiologici se poate face dup mai multe criterii. Preferm s prezentm clasificarea din ediia a-7-a a Comprehensive Textbook of Psychiatry, KAPLAN 2000, completat cu cea din GRAHAM,1999, care ncearc s mbine mai multe criterii, dar n care criteriul princeps ramne momentul n care acioneaz factorul cauzal i se produce modificarea n principal la nivelul SNC (disfuncii, malformaii).

74

A. Factorii care au acionat prenatal (50-75%) 1. Anomalii genetice (4-28%): - aberaii cromozomiale: - Sd. Down - mutaii monogenice:- Scleroza tuberoas, Fenilcetonuria, Sindromul x fragil - afectare multifactoriala : Intrzierea mintal familial - microdeleii: Sindroamele Prader -Willi, Williams, Angelman

2. Malformaii congenitale (7-17%) : -malformaii ale sistemului nervos central: defecte ale tubului neural -sindroame cu malformaii multiple : Sindromul Cornelia de Lange 3. Expunerea mamei (5-13%): - Infecii congenitale : HIV, SIDA , sifilis , rubeol , toxoplasmoz, herpes , v. citomegalic, v. gripal, - Anomalii gestaionale: - placenta ( placenta previa ) - ale circulaiei feto-placentare - boli i malnutriie matern -Ali ageni teratogeni: - radiaii inaparente, traume psihice - droguri, medicamente - alcool, carene nutriionale - deficit hormonal: hipotiroidism. B. Factorii care au actionat perinatal (2-10 %) - Probleme la natere datorate calitii gestaiei, travaliului sau de alt natur - Hipoxie / asfixie datorat : sarcinii cu termen depit, naterii precipitate, naterii distocice, circularei de cordon, manevrelor obstetricale - Prematuritatea - Icterul nuclear: Incompatibilitatea de Rh si ABO netratate - Hemoragia cerebrala - Infecii la natere C. Factorii ce au acionat postnatal (3-12%) -infecii (meningite, encefalite) -tumori cerebrale, -traumatisme craniene severe, -intoxicaii cu nitrii, cu plumb, -alte boli somatice care determin afectarea cerebral: Insuficiena respiratorie sever, Sindromul de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolitice severe, Carenele nutriionale prelungite i severe -probleme psihosociale care determin modifcri n buna ngrijire a nou nscutului. D. Factori de mediu i factori socio- cuturali

75

Rolul exerciiului senzorial i intelectual n dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunoscut prin observaii efectuate nc din 1850 de Gaspar Itard, n 1946 de Spitz, apoi in 1969 de Bawlby i dovedite astzi de studii de neurobiologie, pentru care s-a primit premiul Nobel. E.CAUZE NECUNOSCUTE (30-50%)

Sindroame metabolice i malformative n IM (adaptat i modificat dup GRAHAM,1999 i KAPLAN,2000) SINDROM Anomalii cromozomiale Sindromul X fragil -1/1000 de biei nscui -1/3000 de fete nscute -acoper 10-12% din IM la biei ETIOLOGIE CARACTERISTICI CLINICE COMENTARII

Inactivarea FMR-1, Xq27.3

Sindromul Cri du chat 1/50000 de nou nscui

Deleia braului scurt al cr. 5

Sindromul Cornelia de Lange 1/40000-100000 de nou-nscui vii

Lipsa proteinei plasmatice A asociate sarcinii (PAPPA)

Trsturi caracteristice: Fa prelung, bolt ogival,ochi mari, statur mic, prolaps de valv mitral, laxitate articular, strabism. Greutate mic la natere, cretere ncetinit, plns ca de pisic, microcefalie, fa rotund, hipertelorism, epicantus, urechi jos implantate, micrognaie, desen palmar anormal Microcefalie, sprncene unite,statur mic, mini i picioare mici, narine

Diminuare medie a funcionrii intelectuale.

Autoagresivitat e, limbaj extrem de limitat n cazurile severe,

76

anteversate,etc

Sindromul Down 1/1000 de nateri (1/2500 la mame sub 30 ani i 1/80 la mame peste 40 ani)

Trisomia 21

Hipotonie,fante palpebrale oblice (ochi mongoloizi), nas n a, plic simian, statur mic

ntrzeri ale dezvoltrii limbajului, micri stereotipe, IM sever sau profund Inciden crescut a anomaliilor tiroidiene i bolilor cardiace congenitale. Hiperactivitate n copilrie; adultul are risc crescut de Depresie i de Demen Alzheimer.

Erori nscute ale metabolismului Fenilcetonuria 1/11500 de nateri

Autozomal recesiv; lipsa fenilalanil hidroxilazei hepatice. Cea mai frecvent eroare nscut a metabolismului -gena pentru PAH,12q22-24.1

Lips de pigment, pr blond, ochi albatri, cretere ncetinit, asociat cu epilepsia, microcefalie, eczem, hiperactivitate

Detectabil prin screening sangvin i urinar postnatal. Tratat prin restricia de fenilalanina n diet nc din prima perioad a vieii. Se recomand mamelor nsarcinate, suferind de fenilcetonurie, o diet sarac n fenilalanin cu scopul de a preveni afectarea ftului . Dieta cu coninut sczut de fenilalanin poate ameliora problemele comportamentale

77

Homocistinuria

Transmitere autosomal recesiv cauznd lipsa de cistation sintetaz

Subluxatie, tendina de a avea pr blond, rar, uscat i subire , anomalii skeletale similare cu sindromul Marfan, asociat cu episoade tromboembolice

Galactozemia 1/62000 de nateri

Transmitere autosomal recesiv; cauzat de lipsa de 1 fosfat uridil transferaz

Apare consecutiv intoducerii laptelui n diet. Insuficien n cretere, hepatosplenomegalie, cataract

Boala Tay Sachs

Transmitere autosomal recesiv cauznd creterea depozitelor lipidice (cea mai timpurie form de degenerare cerebro-

Pierederea progresiva a auzului si a vederii. Paralizie spastic. Pete rosii- ciresii pe mcula retiniana . Epilepsie

chiar la cei care prezint afectare sever a SNC Tulburare de nvare variabil. Exist forme responsive i forme neresponsive la tratamentul cu vitamina B6. Dieta cu o cantitate scazut de metionin i cu o cantitate crescut de cistein poate preveni tulburarea de nvare la indivizii neresponsivi la vitamina B6 , daca este nceputa neonatal Detectabil prin screening postnatal al defectelor enzimatice. Tratabil prin diet far galactoz. Testul cu albastru de toluidin n urin Decesul apare la vrsta de 2 - 4 ani

78

macular) Mucopoli zaharidoze (Bax i Coville, 1995) Hurler -1/100000

Hunter -1/100000

Morquio

Sanfilippo

Transmitere autosomal recesiv, absena liposomal-alfa -L-iduronidaza Transmitere X - linkat, deficien de iduronat sulfataz Transmitere autosomal recesiv cauznd deficiena de N-acetil galactozamin-6sulfataz (tip A) sau de beta - galactozidaz Deficien enzimatic afectnd excreia urinar de heparan sulfat

Trsturile fizice pot fi groteti ca n sindromul Hurler, cu abdomen protuberant, hepatosplenomeg alie, anomalii cardiace asociate, hirsutism, Problemele auditive, dificultile limbajului i o ntrziere generala sunt caracteristici frecvente prezente in sindromul Hunter. Problemele comportamentale sunt frecvente

Durata asteptat a vieii variaz foarte mult. Decesul nainte de adolescen este regula n sindromul Hurler. Alte tulburri sunt compatibile cu o durat mai mare a vietii

79

Sindromul Lesch - Nyhan -1/10000 1/38000 de nateri

Sindromul Williams (hipercalcemia infantil) -1/20000 de nateri

Transmitere X linkat recesiv coducnd la un defect enzimatic afectnd metabolismul purinelor. Producie i excretie urinar excesiv de acid uric deseori manifestat sub form de cristale de nisip Transmitere autosomal dominant, cu afectarea producerii elastinei; 7q11-23

in sindromul Sanfilippo Deseori normali la natere. Dezvoltare de micri coreoatetozice poziie forfecat a picioarelor, mutilare sever incluznd rosul ncheieturilor degetelor i mucatul buzelor

Posibil diagnostic antenatal prin analiza lichidului amniotic i prin estimarea nivelului enzimatic

Tulburare de nvare i afectri sociale , deseori cu aparen de bun funcionare social i cu un limbaj nalt dezvoltat i articulat

Alte tulburri motenite Neurofibromatoz a (sindromul von Recklinghausen) -1/2500 1/4000 de nateri.

Transmitere autosomal dominant

Neurofibromatoz me, pete caf au lait, vitiligo. Asociat cu simptome determinate de localizarea neurofibroamelo r.Astrocitoame, meningioame Epilepsie, angio fibroame faciale,pete tegumentare hipopigmentate,

Scleroza tuberoas Bourneville -1/10000

Transmitere autosomal dominant (penetran foarte

Epilepsie, comportament autist, hiperactivitate , tulburri de somn. Tulburri de nvare la o minoritate. Unii pot avea deficite ale ateniei Tulburari de invatare la aproape 60%. Impulsivitate

80

variabil). Forme familiale i sporadice

Sindromul Laurence Moon Biedl

Autosomalrecesiv

Sindromul Prader- Willi

Microdeleie pe braul lung al cromozomului 15, motenit patern (15q1115q13)

piele aspr, facoame retiniene, fibroame subunghiale.aso ciaz multiple tumori la nivelul: rinichilor, splinei, plmnilor. Frecvent prezint caracteristici autiste, hiperactivitate i tulburri de somn Retinit pigmentar, polidactilie, uneori obezitate i funcie genital afectat Hipotonie neonatal i deficit de cretere , hiperfagie cu obezitate, microorhidie, criptorhidie, pr moale,picioare i mini mici, scolioz, alte probleme ortopedice, ieiri impulsive, ciupitul pielii. Predispozitie la diabet mellitus. Tulburri de nvare , ntrziere sever n

Tulburari de nvare care de obicei nu sunt severe

Sindromul Angelman -1/200001/30000 de

Microdeleie pe braul lung al cromozomului 15 motenit matern

Ingestia exagerat i alte comportamente provocatoare sunt cel mai bine tratate prin programe stricte de modificare comportamental i ocazional prin supresanti ai apetitului. Poate fi determinat de disomia uniparental (motenirea ambilor cromozomi 15 de la mam) Poate fi determinat de disomia uniparental

81

nateri

limbaj i vorbire cu trsturi autiste, mers ataxic, nesigur, rs frecvent, paroxistic.Ochi deseori umflai, gura mare cu protruzie ligual. Epilipsie frecvent (90%) Infecia viral a mamei n primul trimestru de sarcin Cataract, microftalmie, surditate, microcefalie, boal cardiace congenitale. Tulburri autiste frecvente Hidrocefalie, microcefalie, calcificri intracerebrale, afectare a retinei , hepatosplenomeg alie,icter, epilepsie Afectare cerebral. Doar cazurile severe sunt evidente la natere Muli mor la nastere. Semne neurologice variate. Stigmatele (dentiia Hutchinson i ragadele) sunt deseori absente

(motenirea ambilor cromozomi 15 dela tat)

Infecii Embriopatia determinat de rubeol

Toxoplasmoza

Infecie matern cu protozoar

Daca mama este infectat n primul trimesteru 1015% dintre nounscui sunt afectai(infec ia poate fi subclinic) Larga variaie a severitii

Citomegalovirus

Infecie viral a mamei

Sifilis congenital

Infecie sifilitic a mamei

Frecven scazut de la introducerea testrii la femeile nsrcinate. Unii dintre nou-nscui Wasserman pozitivi la natere se pot negativa

Malformatii

82

craniene Hidrocefalie

Anomalie developmental cu transmitere recesiv limitata de sex. Malformaie Arnold- Chiari. Meningit Spina bifida

Microcefalia

Spina bifida

Transmitere recesiv, Iradiere n timpul sarcinii, Infecii materne Etiologie multipl i complex

Cretere rapid a capului. In perioada timpurie de nou- nascut, simptome de cretere a presiunii LCR. Alte caracteristici depind de etiologie Caracteristicil e depind de etiologie

Cazurile medii se pot remite spontan.Poate fi tratat simptomatic prin sunt al LCR. Inteligena poate fi normal

Evident la pan la 50% din indivizii cu tulburri de nvare

Paralizia cerebrala

Afectare cerebrala perinatal. Este n legatur puternic cu prematuritatea

Eec al fuziunii vertebrale. Spina bifida chistica este asociat cu meningocele sau mielomemingocel e. Cauze mai trzii de afectare a coloanei vartebrale, cu paralizie a membrelor inferioare, incontinen Tipurile spastic (cel mai frecvent), atetiod i ataxic. Severitate variabil

Hidrocefalia i tulburrile de nvare sunt prezente la 45% dintre persoanele cu mielomeningocel Preventie prin administrarea anteconceptuala i prenatal de acid folic

Hipotiroidismul

Deficien de

Aspect normal

Majoritatea au o medie a inteligenei scazut. Tipul atetiod are cel mai probabil un nivel de inteligen normal. O prevalen crescut a tulburrilor comportamentale Rspunde la

83

( Cretinism )

iod sau rareori tiroid atrofic

Hiperbilirubine mia

Hiperbilirubine mie , incompatibilita te de Rh , prematuritate

la natere . Anomaliile apar la 6 luni. Insuficien a creterii, letargie Kernicter (coreoatetoza), Opistotonus, spasticitate, Convulsii

tratamentul timpuriu de substituie.

Prevenia prin globuline anti Rh. Tratament neonatal prin exsangvinotrans fuzie

Importante progrese n genetica ntrzierilor mintale n ultimele decenii s-au facut mari progrese n studiile genetice. In prezent se cunosc 500 de boli genetice cu Intrziere Mintal, existente n Raportul grupului de Genetic al INMH, 1997. 25% din bolile genetice au ca afectare primar creierul. JOHN OPITZ, citat de KING, 2000 a estimat la 750 numrul acestor boli. Cele mai frecvente dintre bolile genetice cu IM, reprezentnd aproximativ 30% dintre IM, sunt Sindromul Down, Sindromul de X fragil i Sindromul alcoolic fetal. Tehnica AND-ului recombinat, modelele transgenice animale, procedurile de clonare, metodele de analiz biologic structural au putut oferi imaginea exprimrii unei singure mutaii genice. A putut fi astfel posibil precizarea a 150 de sindroame cu Intrziere Mintal i a "locusurilor cromozomiale" implicate. Interesant este faptul c mai mult de 30 dintre acestea sunt legate de locusuri aflate pe cromozomul X. Noi tehnici precum: bandarea de nalt rezoluie a materialului genetic al celulei aflate n prometafaz, tehnica mediilor de culturi specializate cu deficit de fosfai, tehnicile de genetic molecular, tehnicile de clonare, utilizarea endonucleazelor n analiza linkajului, tehnica polimerazei, utilizarea modelelor animale au permis identificarea anomaliilor cromozomiale. Anomaliile cromozomiale au o prevalen de 1/100 de nateri i s-a constatat c sunt prezente n 10% din toate IM uoare i n 20% din toate IM severe si profunde. Poate fi suspectat o anomalie cromozomial cnd: - exist istoric familial de deces prematur - copilul prezint microcefalie sau/ i hipotonie, nanism sau/i trsturi dismorfice asociate cu IM - IM asociat cu mai mult de 2 malformaii sau anomalii congenitale - sunt prezente semne sau simptome sugernd un sindron cromozomial cunoscut Principalele tipuri de anomalii cromozomiale sunt: 1.-Aneuploidia (Ex. trisomiile, cel mai frecvent intereseaz cromozomii 21, 23 i 18. Ex. Trisomia 21 = Boala Down: 1/600-1000 nounscui, diagnosticul este posibil prin amniocentez. Cauze de sindrom Down - nedisjunctia cromozom 21). 2.-Deleia (Ex. Sindromul genelor centigene, prin bandare de nalt rezoluie i tehnici de genetic molecular au evideniat anomalii

84

cromozomiale foarte mici. Astfel de afectiuni sunt Sd. DI GEORGE, tumora WILMS, Sd. PRADER - WILLI, Sd. MILLER-DICKER, Sd. ANGELMAN) 3.- Translocaia 4.-Diviziunea anormal Anomaliile monogenice Au transmitere de tip mendelian, autozomal dominant (AD) mai frecvent dect autozomal - recesiv ( AR). Semnele clinice sunt prezente de la natere n 25% din cazuri. Factori de risc: vrsta parental naintat. Ex: 1.Erori de metabolism (AR): Fenilcetonuria, Galactozemia; 2.Sindroame neuro-cutanate (AD): Scleroza tuberoas Bourneville, Neurofibromatoza, Sindromul Sturge Weber Anomalii poligenice (includ participarea mai multor gene i a factorilor exogeni)

5. Criterii diagnostice Marea varietate clinic a IM face ca efortul de ncadrare diagnostic s fie arbitrar; totui, devin operaionale : - Coeficientul de Inteligen (QI) - Stabilirea vrstei mintale (vrsta nivelului dezvoltrii psihice indiferent de vrsta calendaristic ) - Nivelul dezvoltrii limbajului (capacitatea sau incapacitatea nsuirii limbajului scris, citit i vorbit) - Nivelul de autonomie social i autoconducere pe care-l atinge subiectul (raportat la normalul corespunztor vrstei cronologice) Manualul Statistic de Diagnostic al Asociatiei Americane de Psihiatrie (DSM IV) prezint urmatoarele caracteristici ale persoanelor cu IM: Dezvoltarea intelectual scazut semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 ( pentru sugari este suficient aprecierea clinic a subdezvoltrii intelectuale) Prezena simultan a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unui individ normal ntr-un anume grup socio- cultural i la o anumit vrst) n cel puin dou din urmatoarele domenii: comunicare, autongrijire, convieuire n familie, abiliti sociale, folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el nsui, colarizare, profesie , petrecerea timpului liber, sntate. Debut nainte de 18 ani Codificarea se bazeaz pe gradul de severitate al IM . -IM uoar: QI de la 50-55 pn la 70 -IM moderat: QI de la 30-35 pn la 50-55 -IM sever: QI de la 0- 25 pn la 35- 40 -IM profund: QI pn la 20-25 -IM cu severitate neprecizat: cnd exist semne clare de IM, dar gradul de inteligen nu poate fi apreciat cu testele standardizate Sunt necesare cteva precizari: aceste criterii nu includ diagnosticul diferenial, nu aduc nici o informaie despre etiologie, despre prognostic, despre suferinele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici o referire la Intelectul de Limit (QI:74-84). Nu precizeaz

85

scorarea QI (QI 55 poate fi considerat IM uoar sau IM moderat). Nu aduce informaii despre vrsta mintal real fa de cea cronologic. Criteriile ICD 10 (1993) pentru Intrzierea Mintal (F70 - F79) Editura Medical 1993 menioneaz: - Oprirea sau incompleta dezvoltare a funciei mintale - Alterarea capacitilor cognitive, sociale, de limbaj sau motricitate - Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare - Tulburarea se poate insoti de alte suferine fizice, psihice sau poate aprea separat - Identificarea gradului de severitate a deficienei de comportament: deficit de comportament absent sau minim modificare semnificativ de comportament, care necesit tratament sau supraveghere alte tulburri de comportament F70 ntrziere Mintal Uoar - QI 50-69 - la adult varsta mintal de 9-12 ani - alte denumiri: - Arieratie Mental Uoar - Debilitate Minala -Deficien Mintal Uoar F 71 Intrzire Mintal Medie - QI 35-49 -la adult - vrsta mintala de 6-9 ani - alte denumiri : - Deficien Intelectul medie - Imbecilitate F72 Intrziere Mintal Sever - QI 20- 34 - la adult vrsta mintal de 3-6 ani - alte denumiri - Deficien Intelectual sever F 73 Intarziere Mintal Profund - QI sub 20 - vrsta mintal sub 3 ani - alte denumiri - Deficien Intelectual Profund - Idioie F78 Alte forme de Intrziere Mintal F 79 Intrzierea Mintal fr precizare

6. Descriere clinica Fiecare dintre aceste entiti are cteva caracteristici clinice specifice, care ajut la orientarea terapeutic. Examenul psihometric cu determinarea QI-ului ajut la ncadrarea ntr-una dintre categorii, urmnd apoi examinarea i observarea clinic a comportamentului copilului cu IM. Uneori, chiar dac QI este sub 80, prezena abilitilor sociale interzice formularea diagnosticului de I M (Kaplan, 1999). La noi n ar, dat fiind legislaia n vigoare i nevoia de a decide uneori ncadrarea ntr-o grupa de handicap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise i utilizm numai criterii ICD. A. Intrzierea Mintal Uoar - QI ntre 50-69 - vrsta mintal la subiectul devenit adult este similar cu cea a copilului ntre 7-10 - 12 ani

86

- dezvoltarea a fost bun n grupul familial i dac este susinut copilul dobndete limbajul scris, calculul matematic simplu, cunotinele generale echivalente celor 4 clase elementare - ca adult, poate desfura o activitate profesional simpl, i poate asigura necesarul existenei - i poate ntemeia o familie - are grad minim de autonomie social i capacitate de autoconducere - gndirea, incomplet dezvoltat, rmne dependena de concret; este lent, greoaie, iar operaiile gndirii (analiza, sinteza, generalizarea, diferenierea, abstractizarea) se desfasoara la nivelul inferior, superficial, incomplet. Remarc mai uor deosebirile dect asemnrile. Nu poate sesiza cu uurin corelaiile ntre fenomene. Enumer eronat sau incomplet nsusirile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaz cu dificultate "ideile principale", elementele de legtur ntre fenomene, elementele eseniale. Efortul de "sintez" se reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaz cu dificultate sau chiar nu sesizeaz absurdul. Are dificulti n a distinge ceva ce este "comun" de ceva ce este "particular". La proba de sortare i clasificare dup criterii particulare eueaz frecvent. Efortul de "a defini" este dificil, pentru c nu poate face ncadrarea n "genul proxim", chiar dac sesizeaz "diferena specific". Limbajul este srac, insuficient, cu sintaxa deficitar, uneori dizartric sau dislexic. - copilul cu IM uoar poate prezenta asociat: sindroame neurologice, malformaii, tulburri senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ngreuna efortul de a face achiziii psihice - copilul cu IM uoar, de cele mai multe ori, are i tulburri emoionale i/sau de comportament, precum instabilitate psihomotorie, agresivitate, ostilitate, opoziionism. B. ntrzierea Mintal Medie i C.ntrzierea Mintal Sever Preferm s le prezentm mpreun, dat fiind faptul c diferena dintre ele este foarte mic. De altfel, ntr-o clasificare anterioar, Oligofreniile erau mparite n trei categorii: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM i ICD au submprit Oligofrenia gradul II n dou subgrupe: I.Intrziere Mintal Medie: QI 35-49 II.Intrziere Mintal Sever: QI 20-34 Att IM moderat, ct i IM sever se caracterizeaz prin urmatoarele: - aceti subieci, devenii aduli, pot avea o vrst mintal asemntoare cu cea a copilului ntre 3-6-7 ani. - dac a primit ngrijirile i suportul necesar, copilul poate ajunge s se autoserveasc la un nivel elementar cu "modelele de conduit" nvate. - pot efectua o munc necalificat automat, stereotip sub supraveghere (are un statut semiindependent social) - nu sunt capabili s ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduce - au limbaj srac, vocabularul este restrns la cuvinte uzuale, sinteza simplificat, dislalie sau dizartrie

87

- nu pot s-i nsueasc limbajul scris, pot recunoate litere sau cifre sau pot ajunge uneori s numere automat - gndirea este concret , modest, pot rezolva doar probleme de sortare. In situaii noi sunt dezorientai, nu le pot rezolva dect cu scheme sau soluii deja existente. Procesele de generalizare, abstractizare nu exist sau sunt extrem de rudimentare - atenia i memoria: au oarecare stabilitate i eficien n a se descurca n mediul inconjurtor. - sfera emoional este sarac dar se exprim uneori cu violen, sunt irascibili, - nva s se fereasc de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele nefavorabile dect daca le-au mai trit. - nu au discernmnt, nu pot rspunde de faptele lor - aceti copii pot prezenta mult mai frecvent: malformaii, tulburri neurologice, senzoriale, endocrine D. ntrzierea Mintal Profund - QI sub 20 - rmn cu o vrst mintal n jur de 2 ani - total dependeni social - nu dispun de limbaj sau limbajul funcioneaz la nivelul sunetelor nearticulate - nu se autoservesc, nu au cptat control sfincterian - au o existen mai mult vegetativ - rspunsurile la stimuli au caracter reflex - nu pot recunoaste pericolul Gradele de inteligen i problemele Intelectului de limit Considerm necesar s prezentm aceste gradari i particularitile Intelectului de limita, considerat anterior ca o entitate clinic distinct. In prezent, el nu mai apare ca diagnostic nici n DSM IV i nici n ICD 10. Este caracterizat de un QI ntre 70 i 80 -85 i de cele mai multe ori acesti copii au o buna funcionare social reuind chiar performane profesionale n domenii care nu necesit abiliti logic operaionale. A fost individualizat i considerat diagnostic doar n ultimele decenii, datorit creterii competiiei colare; acest deficit este observabil abia n jurul vrstei de zece ani, cnd copilul trece n clasa a V-a. Menionm ca nici ICD10, nici DSM IV, nu consider intelectul liminar ca fiind o categorie diagnostic distinct, ci ca nivelul inferior al gradelor de inteligen. n primele ediii ale DSM, se vorbea despre Borderline Mental Retardation QI: 70-85. Dar eforturile actuale vizeaz evitarea stigmatului asociat termenului de IM. Se prefer ali termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de altfel aceste entiti, recent introduse in DSM, caracterizeaz tocmai aceti copii. Dup nivelul QI-lui , inteligena poate fi grupat astfel: - Intelect normal superior QI : 100 si peste ; - Intelect normal inferior QI: 90-80 ; - Intelect liminar QI: 80-70 .

88

Dificultile copiilor cu intelect de limit sunt n principal n sfera gndirii ipotetico - deductive. Foarte lent este i trecerea de la stadiul operatiilor concrete la perioada operatiilor formale. Copiii sunt leni, ineri, dar cu rbdare i tact pot depi situaiile acute. Ca aduli vor reui o buna adaptare socio-profesional (nu i n sfera performanelor matematice). Am considerat necesar s luam n discuie aceast categorie diagnostic, dat fiind nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecvent ca ei s dezvolte tulburri emoionale i de conduit, asociate cu triri de inutilitate, de devalorizare, triri de inadecvare dar i reacii de protest i de opoziie cnd i contientizeaz dificultile prin raportare la ceilali copii. Trebuie precizat c "developarea" intelectului liminar nu se face ntotdeauna, ci numai n anumite condiii externe, i anume cnd copilul este supus unor presiuni educaionale i unor situaii de competiie colar. Tulburrile de comportament sau emoionale pe care le poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezint de cele mai multe ori motivul pentru care prinii au nevoie de consult de specialitate.

7. Tratamentul ntrzierii mintale Atitudinea terapeutic include doua tipuri de intervenii, de tip profilactic i de tip corectiv. A.Dat fiind caracterul ireversibil al afeciunii, tratamentul profilactic al IM este cel mai important. Enumerm msurile profilactice posibile n aceast afeciune cu etiologie atat de polimorf, ceea ce impune o multitudine de gesturi medicale: - examen medical prenupial i sfatul genetic - ngrijire corespunzatoare a gravidei, a nou nscutului i a copilului - msuri de prevenire a suferinei fetale - la nevoie ntreruperea sarcinii dup punerea diagnosticului antenatal prin tehnici de amniocentez - ngrijirea gravidei cu incompatibilitate Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh i, la nevoie, tehnici de imunizare - msuri de prevenire prin vaccinarea mpotriva unor boli contagioase Toate aceste msuri reduc incidena unora din formele de IM; fa de formele cu determinism poligenic nu avem mijloace eficiente de determinare sau prevenire. B. Msurile corective Au ca obiectiv pricipal stimularea i dezvoltarea capacitilor disponibile, prin aplicarea precoce a unor msuri psiho-pedagogice difereniate i individualizate. Astfel, se pot obine: nsuirea

89

deprinderilor de autoservire, insuirea unor scheme de comportament care s creasc gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea cunotinelor colare n msura posibilului, creterea gradului de adaptare social i profesional. Principiile de tratament la acesti copii implic: A)intervenie educaional i dezvoltarea abilitilor - programe de educaie bazate pe dezvoltarea comunicrii verbale i nonverbale, a abilitilor sociale i a abilitilor adaptative - nvare de strategii pentru autoconducere, autoservire - programe de relaxare i control a respiraiei - exerciii de control al contraciei musculare - dezvoltarea abilitilor sociale n contextul interaciunii interpersonale, participare la activiti de grup, dezvoltarea capacitii de rspuns adecvat - se folosesc programe ce includ nvarea i instruirea, demonstraia, jocul de rol, exerciiul i recompensele B)utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este folositoare la cei cu IM uoar i care prezint tulburri emoionale i de conduit. Copiii cu IM sunt supui unor variate circumstane psihosociale care duc la internalizarea conflictului, ce determin comportamente neadecvate. Rejecia social, dependena de ceilali, determin frecvent apariia sentimentului de inferioritate, ambivalena, anxietatea i furia. Conflictele n familie sunt i ele frecvente, pot aprea sentimente de gelozie fa de fraii santoi, opoziie fa de prini cnd apare nevoia de independen i emanciparea. Intervenia psihoterapeutic se poate dovedi benefic, de asemenea terapia de grup i terapia familial. Scopul interveniei este: - rezolvarea conflictelor internalizate - mbuntirea imaginii de sine - ncredere n competena personal i independen - aprecierea achiziiilor fcute - obinerea din partea familiei a unei atmosfere suportive i o mai mare implicare a acesteia Terapia familiei vizeaz ajutor i suport pentru creterea gradului de independen, ncurajarea intimitii i respectarea ei. Adesea, familia necesita ea insasi suport in rezolvarea grijilor , anxietilor, fricilor, sentimentelor de vinovie (C. Oancea: reacia de doliu fa de copilul ideal, care apare la prinii copilului cu IMs). Intervenia comportamental: aceste strategii reprezint cea mai frecvent metod pentru a rezolva modificrile de comportament ale copiilor cu IM. Se bazeaz pe "teoria nvrii" (comportamentul indecvat este rezultatul unei nvri eronate). Se pot folosi tratamente adecvate pentru corectarea dificultilor senzoriale (auditive sau vizuale) i motorii. Medicatia neurofic este uneori benefic dac se administreaz n doze adecvate, cu limit de timp, cu atenie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel: aminoacizii esentiali, piridoxina, activatoare de tip piracetam, enzime activatoare ale ciclului Krebs 1.Aminoacizii eseniali, Glicerol, Lecitin, 1-2 doze/zi,

90

2.Piracetam - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe lun, 3 luni 3.Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 4.Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna , 3 luni 5.Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de civa ani), cure de 3 luni 6.Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe lun, 3 luni La nevoie se poate asocia medicatie sedativa pentru ameliorarea irascibilitii i crizelor de mnie, mai ales la cei cu IM sever ajuni la pubertate sau adolescen. Medicaie antidepresiv, antipsihotic sau antiepileptic pentru tuburrile asociate. Rolul familiei i al societii este foarte important n asistarea subiectului cu IM. Familia trebuie s ofere tot suportul afectiv necesar. Prinii vor fi nvai cum s intervin. Societatea trebuie s aib legi care s apere drepturile acestor persoane. Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat ncepnd cu anii 1960. Acesta nseamna "oferirea persoanei cu handicap a patternurilor de via i a condiiilor de trai ct mai apropiate de ale celorlali"; asigurarea de oportuniti pentru integrarea n comunitate sub aspectul locuinei, nvrii i obinerii unui loc de munc. De la nceputul anilor '60 s-a produs o modificare a mentalitii privind persoanele cu handicap. In SUA , n 1962, la iniiativa preedintelui Kennedy, s-a modificat legislaia privind persoanele cu handicap, stabilindu-se msuri pentru oferirea de servicii, de ngrijire specilizat i de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabiliti. Si la noi n ar exist astfel de Organizaii sau Asociaii ale persoanelor sau prinilor copiilor cu handicap.

5.2. TULBURRI DE DEZVOLTARE A ABILITILOR SCOLARE / TULBURRI DE INVATARE

Acest capitol cuprinde definiiile i caracteristicile clinice ale Tulburrilor de Invare (TI) sau mai corect tulburri observate n procesul acumulrii cunostinelor colare: scrisul, cititul, calculul matematic i nvarea regulilor gramaticale. Terminologia este uor diferit n cele dou manuale de diagnostic, DSM (Learning Disorders - Tulburri de nvare), iar n ICD (Specific Developmental Disorders of Scholastic Skills - Tulburri specifice de dezvoltare a achiziiilor / deprinderilor colare). Manifestrile descrise n cadrul acestor entiti erau denumite anterior dislexii, disgrafii, discalculii, terminologie despre care unii autori consider c definete o simptomatologie bine circumscris, cu debut brusc, la o persoan care a achiziionat deja limbajul scris, citit; exist totui autori care continu s utilizeze acesti termeni -considerndu-i adecvai - i pentru copilul aflat n procesul dezvoltrii ariilor de limbaj (WARNKE,1999).

91

n aceste categorii diagnostice, destul de noi de altfel ( ele nu existau nici n DSM III, nici n ICD 9), se ncearc descrierea unor tulburri pe care le pot prezenta copiii n procesul dezvoltrii i al asimlrii cunotinelor colare. Aceti copii, n marea lor majoritate, au un QI ntre 75 i 80. Aceste dificulti se pot manifesta numai n ariile menionate sau le pot cuprinde pe toate. Evoluia este n general satisfctoare, defectul disprnd n timp i doar n formele severe, n care exist i tulburri senzoriale, copiii necesit orientare ctre colile speciale. Clasificarea ICD 10, care este folosit n tara noastra, face o descriere clinic a simptomatologiei i o orientare de diagnostic diferenial, aratnd care sunt simptomele cuprinse n cadrul respectiv i care sunt cele care se exclud, apartinnd eventual altor categorii. Diagnosticul diferenial se face n principal cu tulburrile dobndite i care, de obicei, au o etiologie neurologic i care debuteaz brusc la o persoan care achizitionase abilitatea respectiv; alte etape ale diagnosticului diferenial vizeaz celelalte tulburri psihice ale copilului n care pot aprea tulburri de limbaj. Copiii care prezint o tulburare de nvare nu au dobndit niciodat aceast abilitate (cititul, scrisul, calculul matematic) sau o dobndesc cu mare dificultate dei beneficiaz de instrucia necesar i sunt ajutai de familie; criteriile DSM i ICD menioneaz c aceti copii prezint un grad de inteligen peste 75 i nu au tulburri neurologice sau senzoriale care s explice deficitul. Vom prezenta pe rnd fiecare dintre Tulburarile specifice de dezvoltare a deprinderilor colare: - Tulburrile de nvare a cititului (denumite i Dislexii) - Tulburrile de nvare a scrisului(denumite i Disgrafii) - Tulburri mixte de nvare - Tulburrile de nvare a calculului matematic (denumite i Discalculii) Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Tulburrile de nvare Vom enumera criteriile de diagnostic aa cum apar ele n manualul elaborat de experii OMS n 1993. TI sunt codificate la F81. F81 Tulburri specifice de dezvoltare a deprinderilor colare -Modalitile specifice de formare a deprinderilor colare sunt alterate din primele etape de nvare a lor. -Alterarea nu se datoreaz Intrzierii mintale, lipsei educaiei colare, unui traumatism cranio-cerebral sau altor boli psiho-cerebrale. -Sunt descrise tulburrile din sfera calculului matematic , a cititului i scrisului.

F81.0 F81.1 F81.2 F81.3

Tulburarile specifice de nvare a cititului Tulburri specifice nvrii regulilor ortografice Tulburri specifice nvrii calculului aritmetic Tulburarea mixt de asimilare a cunotinelor colare.

92

5.2.1. Tulburri specifice de nvare a cititului

Caracteristici generale Tulburarea specific de nvare a cititului este caracterizat printr-un deficit important al asimilrii/achiziionrii cititului i care nu are o cauz demonstrabil la nivel senzorial (vizual, auditiv) o tulburare emoional sau IM i nici o cauz extern precum dezavantajele economice sau culturale. - aceast dificultate apare de obicei la copiii care prezint i alte tulburri; - majoritatea acestor copii au i alte tulburri de nvare exprimate poate la un nivel inferior; - aceti copii au de obicei un nivel inferior al inteligenei, situat ntre 75 -85; cei cu un coeficient sub 70 se diagnosticheaz i se codific drept IM i nu ca TI; - prevalena pe sexe este egal; - n general, aceti copii pot prezenta i dificulti motorii de coordonare fin; - adesea, dat fiind prezenta acestui deficit, copiii pot avea dificulti n dobndirea i a altor deprinderi colare; - presiunile familiei i competiia colar pot agrava deficitul i pot duce la apariia i a altor manifestri, precum cele emoionale sau de comportament. Procesul asimilrii cititului implic nelegerea cititului i a scrisului. Majoritatea copiilor pot citi un singur cuvnt sau o singur liter pan la 6-7 ani. Dup 10 ani, copiii asimileaz suficiente cunotine pentru a citi i scrie cu usurin. Dezvoltarea capacitii de a citi necesit: - discriminare perceptual (capacitatea de a putea face diferena ntre m i n, respectiv b i p); - capacitatea de discriminare ntre grupuri de litere precum che, ghe; - capacitatea de a transfera informaia de la un analizator la altul; sunetele trebuie transformate n litere (analizatorul auditiv transfer informaia la analizatorul vizual); - pronunia satisfctoare chiar a cuvintelor cu 2-3 consoane; - capacitatea de nelegere a limbajulu scris, corespunzatoare nivelului lexical al materialului scris; - integrarea informaiilor achiziionate ntre cunotintele deja asimilate (GRAHAM,TURK, VERHULST, 1999; SPAGNA et all, 2000).

Epidemiologie Prevalena tulburrilor de asimilare a cititului a fost gasit la 4% dintre copiii aflai ntre 10 i 11 ani din Insula Wight i la 10% dintre copiii din Londra (Berger, 1957 citat de Graham, 1999). Studii mai recente confirm procentul 4% i raportul de 3/1 pentru biei (Lewis, 1996 i Spagna, 2000)

93

Etiologie Date teoretice privind funcionarea creierului Nu se cunoate etiologia tulburrilor de nvare, au fost enunate ns mai multe teorii: -evidenierea unor anomalii ale emisferi stngi i a lobilor frontali; -lateralizarea la aceti copii poate exista o lateralizare anormal sau inversat; se poate evidenia i o asimetrie cerebral (anormaliti sau alterri structurale la nivelul emisferei stngi) -date neuroanatomice: SPECT i PET arat activri biemisferice individuale n timpul scrisului sau cititului. Date genetice Numeroase studii recente sunt axate pe evidenierea aspectelor genetice (GAYAN et all,1999; WARNKE,1999; WOLF,1999). GAYAN et all,1999, au studiat relaia genotip/fenotip n familiile cu dislexie; de asemenea, vorbesc despre implicarea cromozomului 6, fr s existe ns studii n acest sens. WOLFF, 1999 a studiat aspecte legate de linkage i de aflarea modelelor genetice; NOHEN et all, 1999 arat existena de linkage pentru q15. WARNKE, 1999, face o trecere n revist a tuturor studiilor din literatur referitoare la aspectele genetice ale acstei tulburri, trgnd urmtoarele concluzii: Exist evidene clare pentru ipoteza c dislexia poate fi determinat de factori ereditari, existnd cazuri cu transmitere autosomal dominant. Studii de segregare i linkage susin ipoteza de heterogenitate. Studiile genetice au confirmat caracteristicile neurobiologice i neuropsihiatrice ale abilitilor fonologice. Importana ereditii. Dificultile de citit au un pronunat caracter familial, probabil datorit factorilor sociali i genetici. 35-45% dintre prinii bieilor afectai au avut experiene similare, comparativ cu numai 20% dintre printii fetelor afectate. De asemenea, a fost sugerat posibilitatea unui efect de imprinting genomic. Afectarea va fi mai sever cnd tatal a fost afectat (WOLFF i MELNGAILIS,1994) . Studiile pe gemeni au aratat ca 69% din cazuri nu ar fi datorate factorilor ereditari. Importana factorilor sociali a fost dovedit prin studii care au artat c n familiile urbane n care exist interes pentru citit, aceste tulburri sunt mai rare (REMSCHMIDT et all, 1999). Caracteristici neuropsihologice Aceti copii pot avea diferite deficite:

94

-Deficitul perceptual - aceti copii prezint uneori o insuficien dezvoltare a abilitii vizuo-spaiale. Capacitile de discriminare fin auditiv i vizual sunt slab dezvoltate. Aceste probleme creeaz dificulti pentru identificarea corect a sunetelor sau literelor - proces necesar pentru asimilarea cititului (WARNKE,1999). -Deficitul de limbaj - copiii cu dificulti la citit au adesea i o uoar ntrziere n dezvoltarea vorbiri i limbajului. Att nelegerea ct i expresia sunt afectate. - Deficitul senzorial o pierdere parial de auz, secundar unor otite supurative, poate crete dificultatea n asimilarea cititului. Tulburrile de refracie necorectate pot fi de asemenea cauze n apariia greutii n nvarea cititului - Tulburrile de comportament - apar frecvent la copiii cu tulburri de nvare. Aceti copii au o vulnerabilitate crescut pentru tulburri emoionale, tulburri de atenie, comportament hiperkinetic. Apariia acestor modificri mresc dificultatea asimilrii cititului. - Oportunitile educaionale - n situaiile n care exist deja tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie sau tulburare opoziional, copilul va avea o proast relaie cu nvtorul, care trebuie s faca eforturi pentru a-l disciplina - i astfel dificultatea de asimilare a cititului va fi mai mare. Criteriile de diagnostic

Criteriile de diagnostic DSM IV: - Invarea cititului se face sub ateptrile vrstei cronologice i gradului de inteligen a copilului; aprecierea se face prin aplicarea testelor standardizate de apreciere a acurateii cititului i nelegerii textului; - Deficitul interfer semnificativ cu nvarea celorlalte activiti colare care necesit cititul; - Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaz tulburarea de nvare a cititului; n literatura de specialitate exist cteva consideraii asupra termenului Dislexie. Se consider Dislexie cnd exist factori genetici sau constituionali i care determin deficitul neuropsihologic n condiiile n care copilul primete o educaie i supraveghere adecvat (GRAHAM, TURK, 1999). Conceptul de dislexie este folosit de clinicieni atunci cnd este necesar a atrage atenia asupra nevoilor speciale ale copilului i pentru a initia un program special. Ali autori consider c dislexia face parte dintr-un complex de tulburri neuropsihologice ale copilului cu ntrziere mintal i tulburri de nvare. GRAHAM, TURK, VERHULST,1999 i SPAGNA et all, 2000 consider c dislexia este una dintre tulburrile de nvare, fiind o tulburare specific de limbaj, caracterizat prin dificulti de decodificare a cuvntului scris, de asociere a fonemelor cu simbolurile literale etc.; de obicei deficitul este singular, copilul putnd dobndi

95

alte abiliti cognitive sau colare i nu este rezultatul unei afectri senzoriale sau generale a dezvoltrii. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Tulburrile specifice de nvare a cititului F81.0 - Caracteristic este alterarea specific i semificativ a procesului de nvare a cititului, copilul avnd serioase dificulti n obinerea acestei deprinderi - Copilul prezint un scor mai mic cu doua deviaii, la testele standardizate, de evaluare a capacitii de a citi i nelege scrisul, nivel sub cel ateptat conform vrstei i gradului de inteligen. - Tulburarea determin dificulti i n obinerea altor achiziii colare - Tulburarea nu este datorat Intrzierii mintale, tulburrilor de acuitate vizual sau colarizrii neadecvate - Coeficientul de inteligen sub 70 este considerat criteiu de excludere. - Sunt afectate posibilitile de nelegere a limbajului scris, copiii avnd dificulti n recunoaterea cuvintelor scrise. - Aceste perturbri sunt adesea nsoite de dificulti n respectarea regulilor ortografice. Aceti copii prezint n antecedente tulburri de vorbire i limbaj. Adesea prezint i tulburri emoionale i perturbri de comportament. Denumiri anterioare: - Dislexia de dezvoltare; - Lectura inversat; - ntrzierea specific a lecturii Se face diagnostic diferenial cu : - Alexia, codificat la R48.0; - Dificulti de lectur secundare tulburrilor emoionale; - Dislexia codificat la R48.0

Tratament Dup ce a fost identificat i evaluat afeciunea, vor fi implicai n procesul terapeutic mai muli specialiti. Identificarea precoce - supravegherea copilului permite observarea greutii n folosirea limbajului i a nvrii cititului. Aceste informaii trebuie transmise nvtorilor pentru ca acetia s le acorde atenie i suport. Identificarea trzie este facut cnd apar deja tulburrile emoionale i de conduit. Asistena medical i psihiatric trebuie asigurate de timpuriu la copiii cu aceste deficite. Este necesar evaluarea deficitului senzorial, folosind teste specifice. n cazul existenei unor factori stresori acui sau cronici, acetia trebuie ndeprtai cu tact.

96

Tratamentul deficitului de citit este n principal educaional dei exist i tulburri medicale asociate. Construirea unor bune relaii ntre profesor i copil poate duce la ameliorarea tulburrii. Copiii care primesc ajutor de la familie, de la educatori, pedagogi sau alte persoane de ngrijire pot face progrese mari.

5.3. TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE A LIMBAJULUI SI VORBIRII (TULBURARILE DE COMUNICARE)

1. Introducere ncercnd s fim consecveni, intitulm acest capitol conform clasificrii elaborate de experii OMS n 1993, dei poate am fi fost tentai s utilizm terminologia DSM IV, care folosete termenul Tulburri de comunicare, considerand c n procesul neurodezvoltrii, care caracterizeaz toat psihopatologia copilului, noiunea de comunicare are o sfer mai larg dect cea de limbaj, iar copilul ncepe s comunice cu mama sa nainte de a nva s vorbeasc. Ca un paradox, n capitolul de dezvoltare a limbajului, ne confruntm cu o bogie de termeni i de variante lingvistice pentru denumirea i caracterizarea aceleiai manifestri - de exemplu, Tulburarea fonologic (DSM IV) sau Tulburarea specific a vorbirii articulate (ICD 10) sau Dislalii i Dizartrii de dezvoltare (RUTTER, 1972).

2. Etape normale de dezvoltare a limbajului i vorbirii Sunt necesare (GRAHAM, TURK, VERHULST,1999) urmtoarele precizri privind termenii de: - limbaj - totalitatea deprinderilor necesare n procesul comunicrii; reprezint capacitatea de a nelege i a utiliza comunicarea verbala i non-verbala n relaiile cu ceilali. Studiile de psiholingvistic arat ca exist mai multe nivele ale dezvoltrii limbajului: pronunia sunetelor (articularea cuvintelor); sistemul de sunete care particularizeaz limbajul (fonologia); structura gramatical a cuvintelor (morfologia); structura gramatical a propoziiilor i frazelor (sintaxa); semnificaia literar a cuvintelor (semantic); variatii n utilizarea limbajului (jargon) - comunicare - procesul de transmitere (exprimare) i recepionare a limbajului; - vorbire - reprezint exprimarea oral a limbajului;

97

- comunicare non-verbala - cuprinde gesturile, expresiile faciale, privirea "ochi n ochi", postura, toate acestea reprezentnd aa numitul "limbaj mimico - pantomimic". Etapele prelingvistice ale comunicrii RHEA PAUL et all, 1999, fac o trecere n revist a datelor din literatur privind etapele prelingvistice ale comunicrii. Comunicarea ncepe nc de la natere, dei sunt autori care au emis ipoteza comunicrii "in utero" ntre mam i copil. Nu negm faptul c, aflat intrauterin, ftul aude sunetele produse de glasul mamei - de altfel, au fost demonstrate reacii ale copilului nc nenscut la diferiti stimuli sonori. Exist autori care consider c, nca din primele ore de la natere, nou-nscutul este capabil s disting vocea mamei - la doua luni, copilul i misc buzele de parc ar vorbi; - la 3 - 4 luni ncepe s comunice cu mama lui, "se nvioreaz cnd i aude glasul", "gngureste cand mama i vorbeste" i "se oprete atent ateptnd, parc, continuarea"; - la 5 luni se joac cu sunetele (consoane i vocale); - la 6 luni "lalalizeaz" reuind chiar s asocieze doua sunete sau silabe: a - la - la; a - ta - ta); - la 7 - 8 luni asociaz frecvent silabe reuind chiar performana unui ta-ta sau ma-ma-ma; - la 12 luni copilul foloseste "cuvntul - propoziie" sau "holofrazic" - valoarea lui este a ntregii propoziii pe care ar fi dorit s o exprime dar nu poate nc: de ex. "papa" este echivalentul pentru "mama, vreau s mnnc"; - la 18 luni, asociaz cuvintele dup simbolul lor: "mama, papa" echivaland cu aceeasi propoziie, "mama, vreau s mnnc". Copilul i dezvolt capacitatea de comunicare nainte de a achiziiona toate mijloacele vorbirii propriu-zise; iniial, foloseste numai substantive comune, ulterior apar verbele i pronumele personal. In tabelul nr.1 (adaptat dup OWENS 1996 i citat de KAPLAN, 1999) apar stadiile normale ale dobndirii limbajului verbal i non verbal i ale performanelor motorii. 1 an -i recunoate numele; -face semnul de "la revedere" urmrind direcia artat; -pronun 1-2 cuvinte; -amestec cuvintele i sunetele ntr-un jargon propriu -foloseste gesturi comunicative (arat cu degetul, ntinde mna) -cunoate 200-300 de cuvinte; - denumete obiecte -este sigur pe picioare; -face primii pai cu sprijin; -tie s foloseasc obiectele uzuale (cana, spunul); -arunc obiectele care nu-i trebuie; -caut obiectul unde l-a vzut ultima dat;

2 ani

-urc i coboar scarile dar fr s alterneze picioarele;

98

3 ani

uzuale; - folosete dou cuvinte; - folosete cteva prepoziii (pe, n), pronume (eu, tu), verbe la imperativ ("vino!", "pleac!"); -execut comenzi simple care nu au fost explicate i prin gesturi -cunoate 900-1000 de cuvinte; -creeaz 3-4 propoziii simple cu subiect i predicat; -execut o comand cu dou etape; -repet 5-7 silabe; -vorbirea lui este neleas de ceilali membrii ai familiei

-alearg dar nu poate s se opreasc brusc; -mnnc cu linguria; -coopereaz cu adultul la activitile simple din cas; -i place s se joace cu jucriile, s acioneaze asupra lor; -merge cu tricicleta; -se bucur de jocul "de-a faa ascunselea"; -cunoate primele culori (alb; negru); -poate s stea ntr-un picior; -mparte jucriile cu ceilali;

4 ani

-cunoate 1500-1600 cuvinte; -povestete evenimentele petrecute recent; -ntelege multe ntrebri despre faptele imediate; -folosete conjunciile (dac, dar, pentru c); -vorbirea lui este neleas i de persoane strine; -cunoate 2100-2300 de cuvinte; -descrie sentimente i emoii; -nelege afirmaiile despre spaiu (nainte, dup) i timp (mai ncolo, mai ncoace); -execut o comand cu 3 etape; -i scrie numele cu litere de tipar;

-urc i coboar scarile alternnd picioarele; -sare pe un picior; -copiaz litere; -particip la jocuri cu reguli mpreun cu ceilali; -clasific obiectele familiare;

5 ani

-se mbrac singur; -i taie singur mncarea; -descrie persoanele pe care le cunoate; -folosete jocuri de construcie; -recunoate relaia parte ntreg;

99

Este important cunoaterea acestor etape ale dezvoltrii pentru a putea stabili cnd este vorba de o ntrziere n dezvoltare sau cnd ncepe deja tulburarea de limbaj. Noiunea de ntrziere n dezvoltare se refer la un ritm mai lent de dobndire a achiziiilor dar pe fondul unui pattern normal de dezvoltare. Este interesant i, credem noi, util s aratm i terminologia utilizat de specialitii logopezi pentru tulburrile de limbaj i comunicare: - tulburarea de articulare a cuvintelor; - deficit fonologic; - dispraxie oral / articulatorie; - dizartrie oral; - tulburare sau ntarziere a limbajului expresiv / receptiv; - tulburare pragmatic; - tulburare complex de comunicare; 3.Factorii ce influeneaz dezvoltarea limbajului normal (CARLA JOHNSON,2000 ; RHEA PAUL,1996) Factorii genetici - patternul dezvoltrii limbajului cu etapele sale i nivelul de performanta pe care-l poate atinge fiecare dintre noi este programat genetic; Factorii fizici - suferina intrauterin i greutate mic la natere reprezint factori de risc n dezvoltarea limbajului. Otitele recurente n primii doi ani de via pot produce o ntrziere n dezvoltarea limbajului expresiv i receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie; Calitatea stimulrii - este important calitatea "mediului lingvistic" n care triete copilul. Interaciunea prini - copil n dezvoltarea limbajului este important n calitatea ei mai mult dect n cantitate. Prinii care tiu s tac i s-i asculte copilul sau care tiu s se exprime adecvat i foarte explicit, care tiu s stimuleze comunicarea i diversificarea exprimrii sunt mai eficace n procesul dezvoltrii limbajului copilului lor mai mult dect cei care vorbesc necontenit i aduc nesfrite explicaii; Sexul - fetele, spre deosebire de biei, ajung s se exprime mai uor i mai repede, aceasta datorit faptului c ajung s relaioneze mai repede i s iniieze conversaia cu mai mult uurin dect bieii,care dobandesc aceste abiliti mai trziu. Familia numeroas - se pare ca n familiile numeroase cu mai muli copii, dobndirea limbajului se face mai ncet probabil pentru c unii dintre printi au prea puin timp pentru a vorbi i a-l asculta pe cel mai mic; Gemelaritatea - gemenii vorbesc se pare mai trziu dect copiii singuri datorita probabil bunei comunicari care exist deja ntre ei i faptului c nu mai au nevoie de a comunica cu adulii; Nivelul socio-cultural al familiei - copiii din clasele de mijloc sunt mai avansai n dobndirea limbajului, avantaj mai evident dup vrsta de trei ani; Familiile bilingve - n ciuda supoziiilor c existena a dou forme lingvistice ar ntarzia dezvoltarea limbajului, copiii nu au dificulti n aceast privin; ei reuesc cu uurin s vorbeasc amndou

100

limbile. Poate fi totui un dezavantaj atunci cnd copilul are tulburri de limbaj din alte cauze. 4. Etiologia tulburrilor de limbaj Despre etiologia TL am discutat destul de puin dar considerm c enumerarea urmtoarelor ipostaze este valabil att pentru TLE ct i pentru TLR: -Anomalii structurale i funcionale ale creierului din cauze nc nedetectabile clinic, copiii pot prezenta semne minore de afectare cerebral, neurologic, precum: dominan crebral mixt - tulburri de atenie, dificulti de coordonare motorie. -Studiile de neuroimagerie indic particulariti neuroanatomice n emisferul stng, care este cunoscut ca fiind dominant n activitatea limbajului i n nvare. -Factorii genetici implicai n multe tulburri de limbaj (dar nu n toate) au un rol important, dovedit de studiile familiale care raporteaz o rat nalt de agregare a acestor tulburri. Modelul genetic nu a fost nc stabilit. -Unii autori consider c nu exist o deviere a limbajului, ci mai mult o ntrziere (se face intenionat diferenierea ntrziere/deviere pentru c, de multe ori, ntrzierea se consider echivalent cu devierea). Aceti autori consider c procesul de imaturitate a neurodezvoltrii este datorat mielinizrii ntrziate sau unui grad de limitare n procesele de maturizare neuronal. Clinic, copiii prezint ntrziere n dezvoltarea limbajului, a proceselor motorii i pot avea semne neurologice fruste (ex. ROT mai vii, discret dismetrie, etc.) -Factorii de mediu au, cu siguran, rolul lor n dezvoltarea comunicrii i limbajului: statusul socio-economic i cultural, mrimea familiei, neglijarea sau abuzul, complicaiile de tip hipoxic-ischemic la natere, malnutriia, oportunitile educaionale i colare oferite copilului cresc sau scad performanele lingvistice ale acestuia. -Factorii cognitivi sunt de asemenea implicai - att cei generali care vizeaz viteza proceselor cognitive, ct i cei speciali precum: memoria auditiv privind cuvintele, abilitile de procesare i meninere a informaiei lingvistice. Calitatea memoriei auditive este legat de dobndirea unor noi cuvinte i de obinerea deprinderilor de scris i citit. -Tulburrile auditive fie permanente, fie temporare, reprezint factori importani n dezvoltarea limbajului sau nedezvoltarea lui. Otitele medii (dar nu singure, se pare c mai sunt i ali factori asociai), tulburrile de perceptie a sunetelor, modificrile n decodificarea sunetelor se pot datora afectrii receptorului auditiv extern i/sau intern. Copiii cu tulburri de limbaj au dificulti n percepia diferenelor ntre sunete i tranziia auditiv; ei fac foarte greu diferena ntre semnalele acustice ,ceea ce-i defavorizeaz n recepionarea comunicrii i n nvarea cuvintelor. 5. Evaluarea limbajului

101

Exist variate mijloace de evaluare a limbajului care pot fi aplicate numai dup ce s-a realizat apropierea de copil: discret, far ntrebri directe sau, dup ce mai inti s-a discutat despre performanele copilului n prezena acestuia evitnd jignirile, n timp ce mama i arat copilului diferite jucrii aflate n cabinet i poarta o discuie cu acesta, se observa nivelul i calitatea comunicrii dintre ei. Prinii particip astfel la evaluarea limbajului. Copiii mici uneori refuz s vorbeasc n prezena strinilor. Jocurile imaginative i descrierea imaginilor sunt metode de facilitare a interaciunii prin limbaj. Pentru copiii mai mari conversaia despre evenimente recente de via, despre sportul preferat, programe de televiziune preferate este benefic pentru evaluarea limbajului. Se va evalua i auzul. Pentru copiii de 1 an, se apreciaz capacitatea de a localiza sunetele, pentru cei mai mari se formuleaz cu glas tare ntrebri simple n timp ce se afl cu spatele la noi i se observ reacia copilului,daca rspunde, sau se ntoarce surprins de parca ar fi auzit dar nu a neles. Daca sunt evidente modificri de limbaj i de auz, atunci se va recomanda evaluarea de ctre un specialist ORL-ist. Exist variate teste pentru evaluarea abilitilor de limbaj precum: -REYNELL DEVELOPMENTAL LANGUAGE SCALES; -THE RENFREW LANGUAGE TEST; -THE BRITISH PICTURE VOCABULARY SCALE; -THE CLINICAL EVALUATION OF LANGUAGE FUNDAMENTALS - PRESCHOOL VERSION PAUL RHEA, 1996 enumera: -COGNITIVE BEHAVIOR SCALE, 1987 -HARRIS-GOODENOUGH Draw a person, 1969 -HISKEY-NEBRASKA Text of Learning Aptitude, 1966 -MERRILL-PALMER SCALE of WECHSLER INTELLIGENCE SCALE for CHILDREN, 1974 -RAVEN PROGRESSIVE MATRICES, 1965. 6.Clasificare Pentru a facilita nelegerea, prezentm criteriile de diagnostic i tipurile de ncadrare taxinomic a acestor tulburri nainte de a le defini. Manualul Statistic de Diagnostic editia a IV-a, capitolul Tulburri de comunicare, clasific: 1.Tulburarea limbajului expresiv; 2.Tulburarea limbajului mixt expresiv i receptiv; 3.Tulburarea fonologic; 4.Balbismul; 5.Tulburri de comunicare nespecificate; Manualul elaborat de experii OMS de la Geneva, 1993, n capitolul Tulburri specifice de dezvoltare a vorbirii i limbajului, clasific: 1. Tulburarea specific a vorbirii articulate; 2. Tulburarea limbajului expresiv; 3. Tulburarea limbajului receptiv; 4. Afazie dobandit cu epilepsie (sindromul LANDAU - KLEFFNER); 5. Alte tulburri de dezvoltare ale limbajului i vorbirii; De altfel, i n acest capitol ca i n cel al tulburrilor motorii i de coordonare, trebuie s facem precizarea c, termeni precum: afazie

102

senzorial, motorie i mixt, disfazie, dislalie, dizartrie, continu s fie utilizai dei autorii sunt de comun acord c acetia sunt termeni folosii n neurologie pentru descrierea unor simptome care au o leziune clar localizat ntr-o arie precis. In patologia infantil, apariia acestor simptome se datoreaz fie nedezvoltrii sau insuficientei dezvoltri a ariei motorii sau senzoriale respective fie unor afeciuni ulterioare care modific funcionalitatea acestor zone. De aceea, unii autori clasific astfel tulburarile de limbaj : - tulburri de dezvoltare a limbajului; - tulburare dobndit de limbaj; De altfel, nici unul din cele dou instrumente toxinomice nu mai utilizeaz termenii de afazie, disfazie, dizartrie dect drept criteriu de diagnostic diferenial cu tulburarile neurologice, senzoriale sau fizice care pot provoca aceste modificri. 7.Criterii de diagnostic Criterii DSM IV Tulburarea de limbaj expresiv - Scorurile obinute la testele standardizate de msurare a limbajului expresiv sunt substanial sczute fa de normal. - Tulburarea se manifest prinr-o limitare a vocabularului, greeli gramaticale, deficit de formulare a propoziiilor. -Dificultile de exprimare interfer cu achiziiile colare, ocupaionale sau cu cele de comunicare social producnd dificulti copilului n cauz; - Copilul nu prezint simptome caracteristice tulburrii mixte de limbaj receptiv i expresiv i nici pentru tulburri pervazive de dezvoltare; -Cnd copilul are i ntrziere mintal sau un deficit senzorial, sau motor i triete n condiii precare cu deprivare educaional, atunci tulburarea se va exprima mai accentuat. Nota bene - dac este prezent o tulburare senzorial sau motorie, tulburarea de limbaj se va codifica pe axa III. Tulburarea mixt de limbaj receptiv -Scorul obinut prin aplicarea unei baterii standardizate de teste de evaluare att a limbajului expresiv ct i receptiv este scazut sub capacitatea intelectuala non-verbala a copilului examinat. - Dificultile sunt n exprimarea ct i n nelegerea cuvintelor, propoziiilor sau a termenilor specifici precum cei de spaiu i timp. -Dificultile n exprimare i n nelegere a limbajului provoac greuti copilului n nvarea deprinderilor colare sau ocupaionale i n comunicarea social. -Nu sunt indeplinite condiiile pentru diagnosticul de tulburare pervaziv de dezvoltare. -Cnd este prezent ntrzierea mintal sau deficite senzoriale sau motorii i deprivarea educaional, atunci tulburarea de limbaj este mult accentuat.

103

Nota bene - cnd este prezent un deficit motor sau senzorial datorat unei boli neurologice, atunci tulburarea se va codifica pe axa III. Tulburarea fonologic -Incapacitatea de a pronuna sunetele i cuvintele ntr-o manier corespunzatoare vrstei i dialectului (ex: erori n producerea sunetelor care apar neclare, uor de confundat cu nlocuiri de sunete sau omisiuni). -Dificultile de pronunie a cuvintelor provoac neplceri copilului la coal sau n relaia cu ceilali colegi -Prezenta ntrzierii mintale sau a deficitului neurologic motor sau senzorial sau a deprivrii educaionale face ca manifestrile s fie mai excesive. Nota bene - dac este prezent o tulburare neurologic motorie sau senzorial, atunci tulburarea se va codifica pe axa III.

Criterii ICD X F.80 Tulburarea specific a vorbirii articulate (aceast tulburare este denumit i tulburare fonologica) -Articularea cuvintelor (fonologia) sau pronunia cuvintelor, evaluat cu teste standardizate, este mai sczut cu 2 deviaii standard fa de normalul cu aceeai vrst. -Capacitatea articulatorie / de pronunie a cuvintelor (fonologia) se afl mai jos cu o deviaie standard fa de QI-ul non-verbal evaluat cu testele stadard. -Evaluarea limbajului expresiv i nelegerea, evaluate cu teste standardizate se afl mai jos cu dou deviaii standard fa de cea a copilului normal de aceeai vrst. -Nu exist tulburari neurologice i senzoriale sau fizice care s afecteze n mod direct pronunia sunetelor - i nici nu exist o tulburare pervaziv de dezvoltare. -Criteriu de excludere - QI-ul non-verbal mai mult de 70 la testele standard. F.80.1 Tulburarea limbajului expresiv -Capacitatea de exprimare evaluat cu testele standard este cu 2 deviaii standard mai jos dect la copilul de aceeai vrst. -Capacitatea de exprimare evideniat cu testele de evaluare a QI non-verbal se afl cu o deviaie standard mai jos dect normalul. -Limbajul receptiv, evaluat cu testele standard este cu 2 deviaii standard mai jos decat normalul. -Folosirea i nelegerea comunicrii non-verbale i functiile limbajului imaginativ se afl la nivelul corespunztor vrstei. -Nu sunt evidentiate tulburari neurologice motorii sau fizice si nici tulburri pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal aflat sub 70 la testele standard. F.80.2 Tulburarea limbajului receptiv (Aceasta tulburare este denumita

104

si tulburarea limbajului receptiv si expresiv) -Intelegerea limbajului evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos fata de limita de varsta a copilului. -Limbajul receptiv se afla cu 1 deviatie standard mai jos fata de QI-ul non-verbal evaluat la testele standard. -Nu exista nici o tulburare neurologica sau senzoriala, fizica care sa afecteze direct limbajul si nici nu exista criterii pentru tulburari pervazive de dezvoltare. -Criterii de excludere - QI-ul non-verbal mai jos de 70.

F80.3 Afazie dobandita cu epilepsie(Sindromul LANDAU - KLEFFNER) - Pierderea sever a limbajului receptiv i expresiv, care a aprut la 6 luni; - Dezvoltarea limbajului a fost normal anterior; - Anomalii paroxistice EEG care afecteaz att unul ct i ambii lobi frontali i care au fost decelate cu 2 ani nainte de apariia bolii i care persist cel puin doi ani dupa pierderea limbajului; - Nu exist tulburri de auz; - Nivelul inteligenei non-verbale este normal; - Nu exist alte tulburri neurologice dect modificri EEG i crizele epileptice; -Nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare. Dup cum se observ, exist cteva diferene ntre cele doua clasificri: - DSM-ul le denumete tulburri de comunicare; - ICD-ul le denumete tulburri de dezvoltare a limbajului; Criteriul de diagnostic diferenial cu tulburrile neurologice sau senzitive ce pot determina astfel de manifestri nu este notat dect de ICD 10 - ceea ce permite celor ce utilizeaza DSM-ul s includ n manuale i tulburrile dobndite de limbaj pe lng cele de dezvoltare. DSM-ul nlocuiete termenul de tulburare a vorbirii articulate cu cel de tulburare fonologic. Muli copii cu ntrziere n dezvoltarea limbajului prezint: imaturitate a capacitii de pronunie i articulare a cuvintelor, imaturitate a capacitii de nelegere a limbajului i a posibilitilor de exprimare prin cuvinte dificulti generale de nvare. De precizat c, dei au aceste probleme, nivelul comunicrii non-verbale nu este modificat. In primii 2-3 ani de via este firesc s existe mici discrepane ntre comunicarea non-verbala i cea verbal, i de obicei nu are semnificaie patologic, copiii reuind treptat s depeasca acest impas. Multi prini spun despre copilul lor c "tie tot, nelege tot dar nu poate s vorbeasc la fel de mult" i ntr-adevr, aceast ntrziere nu este dublat i de ntrziere mintal. Astfel, puini dintre aceti copii au un nivel intelectual sczut.

105

5.3.1. Tulburarea specific a vorbirii articulate Alte denumiri: - tulburarea fonologic (DSM IV); - dislalii polimorfe; - dizartrii; - defect fonologic i de articulare a cuvintelor; - tulburri de pronunie; - tulburri foniartrice. 1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv i diferenial Copiii cu tulburarea fonologic au dificulti n producerea corect a sunetelor (n pronunia cuvintelor) conform vrstei lor i dialectului vorbit n familie. Se consider c problemele n articularea cuvintelor i n emiterea sunetelor se datoreaz imaturitii i nu unei tulburri neurologice i senzoriale dovedite. Copiii, n procesul dezvoltrii limbajului i capacitii de articulare a cuvintelor, parcurg mai multe etape pn dobndesc o pronunie clar i adecvat. -iniial omit anumite sunete nesigure la pronunat precum consoanele: s, r, t, pe care le pronun mai trziu (eliziune) (metou n loc de metrou) -substituie unele sunete cu celelalte (nlocuire); (metlou a fost o etapa dupa care a urmat metou, nainte de a ajunge la metrou) -plasarea inversat a silabelor sau sunetelor (metatez) (me-ca-dimente n loc de de me-di-ca-mente) -dificulti de pronunie a grupelor ghe, che, ce, ci. Copiii pot prezenta i alte dificulti fonologice/foniartrice i anume, sunetul, dei pare corect articulat, are o sonoritate modificat prin: -poziionarea incorect a zonei velo-palatine -nazalizarea sunetului; -prin contractura anormal, exagerat a laringelui. Deci, procesul dezvoltrii foniartrice reprezint dobandirea nu numai a abilitii de a articula i pronuna cuvintele, ct i de a le da o sonoritate adecvat dialectului vorbit. Exist copii care pronun unele sunete incorect din punct de vedere al dialectului vorbit dar sunetul ar fi corect dac copilul ar aparine altei grupri lingvistice. Se va pune diagnosticul de tulburare specific de dezvoltare a vorbirii articulate numai dac, copilul a depit vrsta de ase ani ori continu s prezinte frecvente i numeroase greeli de pronunie a cuvintelor. Se va face diagnostic diferenial cu: -malformaii buco-faringo-laringiene de tip keilo-gnato-palato-schizis -tulburri neurologice de tip paralizie de nerv laringeu superior sau tulburri de mobilitate ale vlului palatin i tulburri de deglutiie; -hipoacuzie permanenta sau temporala; -se va stabili dac sunt prezente i tulburri de dezvoltare ale limbajului receptiv sau expresiv;

106

-se va face diagnostic diferenial cu ntrzierea mintal sau Paraliziile cerebrale / Encefalopatii infantile n care pot aprea tulburri de limbaj de tip foniartric. 2.Tratament Indiferent de forma clinic, uoar sau sever sau de vrsta la care s-a diagnosticat tulburarea, se recomand tratament logopedic. Acest tratament poate fi practicat fie numai n prezena specialistilor, fie exerciiile s fie efectuate i la domiciliu n prezena prinilor. Exist dou tehnici de abordare. Prima este abordarea fonologic. Scopul este de a ajuta copilul s elimine sunetele incorecte prin pronunia corect a lor. Copilul va exersa pronunia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va ncepe s nvee pronunia altor sunete. Exerciiile vor fi zilnice, cu aplicarea n fiecare situaie. A doua tehnic este abordarea tradiional, a carei scop este de a nva copilul caracteristicile motorii i auditive ale pronuniei corecte. Programul pentru copiii cu malformaii operate sau aparate ortodontice este difereniat; la fel ca cel pentru copiii cu tulburri severe de tip dizartrie congenital. Se folosesc tehnici compensatorii i tehnici alternative de comunicare. 3.Evoluie i prognostic Evoluia depinde de forma clinic i de severitatea manifestrilor. Exist puine studii longitudinale dar concluzia este c, dac pn la 8 -9 ani nu s-a normalizat pronunia, atunci probabilitatea ca aceast stare rezidual s se perpetueze i la adult este foarte mare. Copiii cu forme uoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip tulburri emoionale sau de nvare. Adulii cu istoric de tulburare foniartrica uoar sau moderat au atins un nivel cognitiv i educational normal. In formele severe care persist i la colarul mare, apar fenomene secundare precum modificarea abilitii de a percepe, identificrii i manipulrii sunetelor, care pot contribui la tulburri n achiziionarea scrisului i cititului. Cnd exist asociate i tulburri ale limbajului receptiv i expresiv, ceea ce se ntampl adesea, evoluia este mai lent. Copiii cu tulburri neurologice sau cu malformaii ale vlului palatin sau ale bolii palatine au de obicei o ntrziere mintal, ceea ce ngreuneaz i tratamentul, iar prognosticul este mai rezervat.

5.3.2. Tulburarea limbajului expresiv

(TLE)

Alte denumiri: - tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv -Afazie mixt predominant motorie -disfazie motrie / afazie motorie 1.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv si diferenial

107

Copiii cu aceast tulburare au dificulti n a-i comunica nevoile, gndurile i inteniile prin intermediul cuvintelor. Aceti copii au o incapacitate de exprimare prin cuvinte care variaz n severitate - de la imposibilitatea total de pronunie a unui cuvnt (afazie motorie) pn la utilizri de cuvinte disparate, propoziii scurte i incomplete; relateaz un eveniment ntr-o forma simpl, dezorganizat sau confuz. Aceast problem de comunicare verbal este evident chiar dac copilul nu are un nivel sczut al inteligenei, limbajul non-verbal este normal iar nelegerea i recepia nu sunt afectate. Totui, de cele mai multe ori, aceast tulburare se asociaz i cu tulburarea limbajului receptiv, iar copiii pot prezenta i ntrziere mintal. Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate n: -tulburarea limbajului expresiv - forme de dezvoltare n care se consider c exist o problem de dezvoltare n general care afecteaz i limbajul expresiv; -tulburarea limbajului expresiv - forma dobndit - care apare mai rar la copii i se datoreaz unor factori infeciosi, toxici, crize epileptice ( Sindr. LANDAU - KLEFFNER) care determin modificarea de limbaj n planul expresiei i apare dup o perioad de dezvoltare normal. Sunt multe controverse privind aceaste entiti din capitolul Tulburri de comunicare. Criteriile DSM IV nu exclud tulburrile neurologice, folosesc drept criteriu principal scorul la teste dei este tiut c, uneori, performanele cognitive non-verbale pot fi superioare iar funcionarea copilului n acest mod nu mpiedic dezvoltarea i creterea. Muli autori nu sunt de acord cu aceast fracionare a simptomelor n psihopatologia infantil. Copilul cu tulburare de limbaj este "un tot" aflat n plin dezvoltare i sub influena factorilor de mediu; el poate c nu a ajuns s exprime informaia genetic pe care o deine i care are un timp de laten pn la manifestare. De cele mai multe ori, copiii cu ntrziere de limbaj au i alte probleme de dezvoltare. Oare aceast secveniere i separare a evenimentelor ntre ele nu duce la pierderea capacitii de a avea o corect imagine de ansamblu? De ce trebuie s spunem c tulburarea de limbaj se asociaz cu ntarzierea mintal, oare nu sunt manifestri ale aceluiai proces biologic fundamental modificat (perturbarea fenomenului de migraie neuronal a afectat zone de limbaj ntr-o oarecare masur i capacitatea cognitiv n alt msur). Am neles, totui, aceast separare din nevoia cercettorului care caut etiologii, semnificaii, corelaii i are nevoie de crieterii ct mai omogene. Pentru clinicieni, important este ce facem i, ntr-adevar, abordarea terapeutic nu este foarte diferit. Deci, diagnosticul pozitiv de T.L.E. se face conform criteriilor ICD sau DSM cnd copilul prezint o dificultate de exprimare verbal n absena unei afectri neurologice i cnd comunicarea non-verbala i limbajul receptiv nu sunt afectate. a. Tulburarea limbajului expresiv - forma de dezvoltare Se manifest prin variate grade ale aspectului i coninutului verbal: - vocabular limitat - uneori la cteva cuvinte;

108

- propoziii scurte i incomplete; - exprimare gramatical improprie (forme incorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorect a verbelor auxiliare); - discursul este slab organizat, dificil de urmrit, slab n exprimare; - n mod frecvent, aceti copii au i tulburri de nvare, de achiziie a scrisului i cititului i tulburri de dezvoltare a coordonrii motorii; - pot aprea ulterior tulburri psihice asociate precum: Tulburarea hiperkinetic, Tulburri de conduit sau Tulburri anxioase i/sau depresive; - muli autori nu exclud posibilitatea ca n TLE- forma de dezvoltare s existe o cauz central; b. Tulburarea limbajului expresiv - forma dobandit - Tulburarea survine la orice vrst, ca rezultat al unor condiii neurologice precum intoxicaii, infecii, traumatisme, sau crize epileptice - la copii care au achiziionat limbajul. - afectarea poate determina la nceput att modificarea exprimrii ct i a recepiei; - dup o perioad de revenire, uneori spontan, problemele de limbaj pot continua totui la nivelul expresiei; - aspectele gramaticale sunt parial pstrate; - modificrile se situeaz la nivelul organizrii discursului i la abilitatea de a gsi cuvintele potrivite; Diagnosticul diferenial se va face cu: - tulburrile de auz care pot determina nedezvoltarea limbajului expresiv, cu apariia surdo-mutitii; - ntrzierea mintal foarte sever sau profund, n care limbajul este sever afectat, att cel expresiv ct i cel receptiv; Se va diferenia TLE de alte tulburri psihice n care apare deficitul de exprimare: - mutismul electiv dar n care anamneza ne relev existena unui conflict sau a unor trsturi de personalitate care explic comportamentul. - tulburrile pervazive de dezvoltare, n care limbajul este bizar, ecolalic, cu vorbire la persoana a III-a, dar lipsa contactului psihic i prezena autismului pun diagnosticul; - cu deprivarea afectiv educaional, care poate determina ntrzierea n achiziionarea limbajului prin lipsa stimulrii; - cu transferul copilului n alt mediu lingvistic i cultural, cnd acesta are probleme de nvare a noii limbi; - diagnosticul diferenial al formelor dobndite este obligatoriu nsoit de investigaii paraclinice - LCR, TC, EEG, arteriografie pentru a localiza afectarea cerebral (o posibil malformaie cerebral, hemoragie cerebral) - diagnosticul diferenial cu sindromul LANDAU-KLEFFNER este obligatoriu cnd afazia este dobndit iar copilul are i crize epileptice. EEG-ul ne va confirma diagnosticul.

109

2.Tratament Abordarea terapeutic este complex i implic participarea att a copilului ct i a prinilor, care vor nva i vor repeta cu copilul exerciiile nvate n cabinetul logopedului. Tratamentul logopedic va fi pe primul plan i va viza: - pronunia cuvintelor; - formularea de propoziii simple, apoi fraze; - exercitii de caden narativ ; - se vor anticipa i trata astfel dificultile de nvare a scrisului i cititului; Intervenia va fi direct sau mediat de ctre prini i educatori, ncorpornd, astfel, exprimarea n activitile zilnice, gsind oportuniti noi de formulare a propoziiilor i frazelor i de exerciiu zilnic a celor deja nvate. n formele severe de afazie motorie, cu afectare a zonei motorii de limbaj sau n formele cu surdo - mutitate este necesar nvarea tehnicilor complementare de comunicare prin gesturi. Asocierea tratamentului antiepileptic i neurotrofic sau chiar chirurgical va fi decis de clinicieni n funcie de etiologia formei dobndite i de severitatea acesteia. 3.Evoluie i prognostic - Forma de dezvoltare a TLE are o mare variabilitate n severitate, evolutie si prognostic. Studii pe termen lung, efectuate pe copii "late talkers" au artat c aceti copii, care prezentau strict ntrziere n dezvoltarea limbajului expresiv, fr tulburari cognitive, senzoriale sau neurologice, au avut o mbuntire a limbajului ntr-un procent de 5080% pn la intrarea la coal (JOHNSON, 2000). Prognosticul devine mai puin favorabil dac, tulburarea persist i dup vrsta colar. La aceti copii, apar frecvent tulburri asociate de citit, de calcul matematic, de scris sau de tip deficit de atenie cu hiperkinezie. n formele asociate cu tulburare mixt a limbajului receptiv i expresiv, prognosticul este, de asemenea, rezervat. Se consider c 2/3 din copiii cu TLE forma dobandit au o evoluie favorabil. Un numr mic continu s rmn cu deficit n exprimare la adolescen. Revenirea se poate face n zile, luni sau ani i depinde de localizare, extindere, vrsta la care s-a instalat defectul i de existena unor leziuni anterioare.

5.3.3. Tulburarea limbajului receptiv (TLR ) Alte denumiri: - Afazie senzorial - Afazie de dezvoltare a limbajului receptiv - Disfazie senzorial;

110

Definiie. Caracteristici clinice Majoritatea autorilor consider c forma pur, numai de afectare a limbajului receptiv, exist la un numr foarte mic de copii - existena unor factori comuni ai neurodezvoltrii fac ca intricarea senzitiv i motorie s fie preponderent. Dac forma pur de afazie motorie la copil exist, forme pure de afazie senzorial sunt foarte puine, de aceea se nclin ctre Tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv sau ctre vechea denumire Afazie mixt predominant motorie sau senzorial. Clinic, acesti copii prezint: - un vocabular srac; - folosesc propoziii simple; - discursul narativ este slab organizat, trunchiat; - au o important reducere a capacitii de nelegere a limbajului vorbit de ctre cei din jur, dei limbajul non verbal l neleg; - au dificulti de nsuire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesit un grad de abstractizare; - fac frecvent greeli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de ceilali; - nu neleg sensul explicaiilor gramaticale; - frecvent, aceast incapacitate de nelegere a cuvintelor este confundat cu lipsa de atenie sau cu deficitul cognitiv; - aceti copii nu au afectat inteligena i nici nivelul comunicarii non-verbale (conform ICD si DSM). Exist doua forme de TLR: forma dobandit i forma de dezvoltare.

Tratament Principiile sunt aproape aceleai ca i n celelalte tulburri de limbaj. Literatura de specialitate recomand multe tehnici, stiluri i programe de reeducare a limbajului. Scopul este de a mbunti performanele n exprimare sau nelegere i, de asemenea, de a mbunti concomitent ct mai multe arii de funcionare - cognitive, comportamentale, motorii. Evoluie i prognostic Tulburarea limbajului receptiv, spre deosebire de TLE, are o evoluie mai lent, iar dac copilul nu a reuit pn la 9-10 ani s obin performanele normalului, atunci ansele de revenire sunt mult mai mici. Prognosticul mai bun l au copiii la care tulburarea mixt de limbaj nu este dublat i de nivelul sczut al inteligenei.

5.3.4.Balbismul 1.Intoducere

111

Obinerea fluenei n vorbire i a unei capaciti articulatorii performante reprezint achizitii importante n procesul neurodezvoltrii. Copilul mic este cel care se confrunt cu acest efort important i tot el este cel care exerseaz aceste abiliti. Uneori, pe parcursul dezvoltrii limbajului i obinerii vorbirii normale poate aprea, tranzitor, Balbismul (sau Blbiala), persistena acestei tulburri are grade diferite de severitate, uneori se poate menine i n perioada de adult. n prezent exist divergene de ncadrare nosografic. Unii autori o consider tulburare neurologic, datorat unui mecanism intern de blocare a vorbirii, iar taxinomiile actuale DSM IV si ICD 10 codific Balbismul pe axa I ca tulburare de comunicare. 2. Definiie Balbismul este o tulburare de fluen i ritm al vorbirii, care se caracterizeaz prin ezitarea, repetarea sau prelungirea unui sunet cu blocarea pronuniei cuvntului respectiv. Se poate manifesta ntr-o varietate de moduri: ntreruperi ale fluxului vorbirii cu repetiii, prelungiri sau exprimarea sub forma de interjecii a sunetului, silabei sau cuvantului implicat. Formele cronice de balbism se pot asocia cu manifestri motorii oculare (contracii ale pleoapelor), grimase faciale, gestic ampl sau utilizarea de locuiuni pentru evitarea anumitor cuvinte. Au fost descrise mai multe forme: Balbism - forma tonic, cu blocarea primei silabe; Balbism - forma clonic, cu repetarea silabei i Balbism forma tonico- clonic. In prezent, nu se mai utilizeaz aceast difereniere. Disputa se situeaz la nivelul definiiei: se vobete despre o definitie perceptual (a celui care observ comportamentul balbicului) i o definiie a balbicului nsui (care triete acest blocaj ca pe o tulburare de respiraie, cu spasme laringiene i lipsa de coordonare articulatorie, ca pe o pierdere a controlului asupra mecanismelor vorbirii). Acest fapt face ca, n ultimii ani, unii autori s considere Balbismul mai mult o tulburare neurologic dect psihic (GRAHAM, 1999). 3.Istoric Este proverbial dorina oratorului i filozofului Demostene care ncerca s-i perfecioneze capacitatea articulatorie, vorbind cu glas tare pe malul mrii, ncercnd s depeasc zgomotul acesteia dei avea n gur cteva pietre.) edintele lui de "logoterapie" se datorau probabil existenei unui deficit de vorbire pe care ncerca s-l corecteze prin exerciii autoimpuse. In anul 1930, deja se emiteau ipoteze etiopatogenice pertinente, precum imcompleta lateralizare sau dominana cerebral incomplet. Iniial, DSM III i DSM III R considerau Balbismul ca fiind o tulburare specific copilului i adolescentului i era prezentat separat. In prezent, DSM IV introduce Balbismul n categoria tulburrilor de comunicare. "International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems" (ICD 10) separ Balbismul de Tulburrile limbajului i vorbirii, plasndu-l n categoria Tulburrilor emoionale cu debut n copilrie i adolescen.

112

4.Epidemiologie Studiile de epidemiologie din SUA i Europa indic o prevalen n rndul populaiei juvenile de aproximativ 1%. Aproximativ 3% dintre copii sunt afectai, dar remisia spontan se situeaz n jur de 80% (KROLL, 2000 ; GRAHAM, 1999). - tulburarea este mai frecvent la biei dect la fete; - incidena familial este ridicat - aproximativ 50% dintre urmaii celor cu Balbism fac boala; - majoritatea cazurilor cu balbism au prezentat o ntrziere n dezvoltarea limbajului i capacitii articulatorii; - trsturile de personalitate ale copiilor cu balbism i capacitatea lor de adaptare social i emoional sunt descrise de prini i educatori ca fiind fragile, de tip "nevrotic". Nu se asociaza obligatoriu deficitul cognitiv (RHEA PAUL,1966).

5.Etiopatogenie Majoritatea clinicienilor i cercettorilor sunt de acord c etiologia balbismului poate fi complex. Robert Kroll i Joseph Beitchman, n cea de a 7-a ediie a Comprehensive Textbook, prefer s vorbeasc despre mai multe nivele cauzale n Balbism, trecnd n revist studii ale lui COX et all,1987; KIDD,1984; DRAYNA,1987: I. Un prim nivel cauzal cuprinde factorii genetici, neurobiologici i psihologici, care predispun la afectarea fluenei n vorbire. Ipotezele genetice sunt confirmate de un mare numr de cercetri recente. Concordana Balbismului la gemenii monozigoi este de 0.77% fa de 0.32% la dizigoi. Un amplu studiu efectuat pe 600 de persoane cu Balbism i 2000 de rude de gradul 1, a gsit dovada transmiterii verticale i a expresivitii legate de sex. S-a emis ipoteza unui model genetic care presupune trei genotipuri, fiecare cu probabilitatea de afectare legat de sex. Acest model poate explica frecvena mai mare la sexul masculin i diferentierea clinic ntre sexul feminin i cel masculin. Teoriile neurofiziologice sunt menionate de cercetrile SPECT i PET, care aduc dovada diferenelor de activare ntre cortexul cingulat anterior stng i cel drept. Fluxul sangvin cerebral este mult mai mare n emisferul drept la balbici n cursul probei de "citit cu glas tare" i n cortexul anterior stng n timpul probei de "citit n gnd". De fapt, aceste cercetri recente pornesc de la ipoteza dominanei cerebrale, postulat nc din 1920 i de la observaia c, un mare numar de balbici sunt stngaci, ambidextrii sau sunt stngaci corectai prin educaie. Funcionarea motorie a balbicilor este o alt arie de cercetare etiopatogenic. Sunt raportate tulburri motorii i ale coordonrii la aceste persoane. Teoriile psihologice aduc de asemenea argumente etiologice. Iniial, teoriile psihanalitice postulau nevoia incontient, nevrotic, aparute din proasta relaionare mam-copil.

113

Modelele psihologice actuale se bazeaz pe principiile "condiionrii operante": se consider c, la nceputul balbismului, copilul a fost subiectul unei scheme de rentarire; eecul de a vorbi fluent a declanat emoii negative, astfel, n modelul clasic de conditionare, reacia stimul-rspuns (balbism - emoii negative) s-a stabilit de la nceput, ntreinnd ulterior comportamentul. II. Al II-lea nivel cauzal este reprezentat de factorii precipitani care pot declana sau amplifica balbismul. Pornind de la observaia c, n anumite condiii precum: "cititul n cor", "recitirea unui text cunoscut deja", "vorbitul singur, cnd nu este supravegheat ", fluena nu este afectat i, astfel, s-a formulat modelul unui nalt nivel lingvistic. Acest proces include planificarea i ajustarea planului lingvistic prin intermediul unui monitor intern; astfel, se consider c acest monitor intern este implicat n corectarea erorilor foniartrice aprute n producerea i planificarea vorbirii. III. Al treilea nivel cauzal se situeaz, n opinia acelorai autori, n zona dinamicii tractului motor i vocal al vorbirii, respectiv pronuniei. Cercetrile ultimelor dou decade au adus multe informaii privind: dinamica respiraiei, laringelui i articulaiilor temporo -mandibulare n balbism. S-a observat astfel c balbicii au un timp de reacie fonetic i vocal mai lung dect la lotul martor. Se pare c este din ce n ce mai frecvent ipoteza c elementul primar n balbism este disfuncionalitatea laringian. IV. Ultimul nivel cauzal este cel al factorilor ambientali sau de mediu. Multe informaii au fost obinute prin studierea trsturilor de personalitate ale copiilor i printilor acestora. De asemenea, au fost studiate condiiile psihodinamice i sociologice care interacioneaz n dezvoltarea lingvistic. Concluzia este c profilul adaptativ al acestor persoane este inadecvat, avnd un scor mic al stimei de sine i al capacitii de adaptare social, fapt datorat impactului bolii att asupra individului insui ct i asupra celor din jur. 6.Criterii de diagnostic. Clasificare DSM IV menioneaz urmtoarele criterii de diagnostic pentru balbism: o Patternul vorbirii / pronuniei este modificat n fluen i ritm prin: - repetarea unor sunete sau silabe; - prelungirea unor sunete; - folosirea frecvent a interjeciilor; - cuvinte ntrerupte (pauza n mijlocul cuvntului); - blocarea vorbirii cu pauze zgomotoase sau silenioase; - utilizarea de locuiuni sau cuvinte de substituie pentru evitarea cuvintelor dificil de pronuntat; - exprimarea cuvintelor cu un exces de tensiune fizic;

114

- repetarea cuvintelor monosilabice. o Tulburarea interfer cu aspectele sociale, ocupaionale i de comunicare; o Dac exist i un deficit senzorial asociat, atunci tulburarea este i mai severa. Experii OMS au elaborat urmtoarele criteri pentru Balbism n ICD 10: - Balbismul (tulburare de vorbire caracterizat prin frecvente repetiii, ezitri, pauze sau prelungiri ale sunetelor i silabelor sau cuvintelor) este persistent, recurent i suficient de sever pentru a determina o evident perturbare a fluenei n vorbire; - durata acestei manifestri este de cel puin trei luni; ICD 10 menioneaz separat i criteriile pentru vorbirea precipitat, care este caracterizat ca fiind: - o vorbire rapid cu opriri n fluen dar fr repetri i ezitri; - este persistent i recurent si suficient de sever pentru a reduce semnifictiv inteligibilitatea exprimrii; - durata este de cel puin trei luni. 7.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copilul poate prezenta, n perioada de formare a limbajului, modificri ale ritmului i fluenei vorbirii. Intre 3 i 4 ani copilul poate avea "episoade" n care repet sunetele sau cuvintele, n principal prima silab a primului cuvant, apoi reuete s pronune tot cuvntul i toat propoziia fr dificultate. Cnd nu reuete, se enerveaz i refuz s mai vorbeasc. Dac este ajutat "s gaseasc cuvantul dorit", formuleaz apoi singur propoziia. O mam grijulie poate anticipa cuvntul dificil i-i ajut copilul s-l pronune; repetndu-l apoi, acesta putnd continua fr s se enerveze sau s renune. Se diminueaz astfel senzaia de eec. Astfel de episoade pot dura de la cteva zile la cteva luni. Apar n principal la copiii anxiosi, timizi i reticeni, care au achiziionat mai trziu limbajul. Un grad de ezitare n vorbire poate uneori persista la acetia toat viaa. Aceast perioad tranzitorie de "normal non-fluency", cum o denumesc unii autori (GRAHAM, 1999), trece nesesizat de prini. Persistena i creterea frecvenei balbismului, cu apariia repetiiilor i prelungirilor la aproape fiecare propziie ngrijoreaz prinii, care cer apoi consultul de specialitate. In formele severe, copilul prezint o greutate evident n pronunarea cuvintelor, parc tot corpul particip la acest efort. Musculatura gtului este uneori contractat, toracele pare blocat n expiraie pentru a emite prima silab, care apoi se repet de cateva ori sacadat, exploziv uneori, de prea multe ori, ca pe urm s fie formulate celelalte silabe i cuvinte ale propoziiei. Acest proces se poate relua apoi la al patrulea sau al cincilea cuvnt. In acest timp, copilul are micri sincinetice, de nchidere a ochilor, cu grimase ale feei. Poate rmne uneori blocat, cu gura deschis pe o vocal cu micri de protuzie

115

a limbii, de nchidere i deschidere a gurii. Respiraia este modificat, sacadat, cu expirri zgomotoase i prelungite i inspiratii scurte i repetate. Copilul mai mare poate ajunge s anticipeze cuvntul mai dificil de pronunat, recurgand la locuiuni, nlocuiri sau pauze voite. Muli dintre ei pot preciza condiiile care le agraveaz fluena n exprimare sau situaiile n care se simt bine. Studiile la aduli i la copiii mai mari au concluzionat c: - agravarea se produce cnd trebuie s vorbeasc la telefon, cnd sunt n grup i trebuie s se prezinte: nu-i pot pronuna numele cnd particip la un interviu pentru un loc de munc sau cnd trebuie s vorbeasc n public; - ameliorarea, cu dispariia total a balbismului apare cnd spun poezii, cnt, vorbesc n oapt, cnd nu sunt observai de ceilali, cnd copilul vorbete singur. Uneori, ca aduli, ajung s-i cunoasc foarte bine comportamentul i s-l controleze, diminund i gsind soluii eficiente pentru situaiile dificile (spre exemplu nu-i vor mai spune numele i apoi prenumele ci vor spune la nceput cuvantul uor de pronuntat, diminutivul sau abrevierea numelui, ca mai apoi, depind emoia, s spun numele i prenumele corect). Este important la copilul balbic s se cunoasc i s se evalueze impactul tulburrii asupra copilului insui, asupra antuarajului, gradul de afectare social produs, modul cum este privit de copiii din coal, de vecini, de rude ; evaluarea familiei i a modului cum aceasta privete i accept defectul, dac a gsit resurse pentru a depi aceast condiie, uneori att de infirmizant. Diagnosticul pozitiv pare uor de formulat dup ce am recoltat prin anamnez toate datele de: - istoric, cu precizarea antecedentelor personale fiziologice, patologice i heredocolaterale - date despre dezvoltarea psihomotorie, cu menionarea perioadelor de dezvoltare a limbajului, cu menionarea eventualelor perioade critice; - observarea i evaluarea direct a vorbirii, a dificultilor de pronunie cu care se confrunt copilul ajut n mod cert la orientarea diagnosticului; - obinerea de date de la familie despre relaia mam-copil, despre condiiile care agraveaz sau care faciliteaz fluena, despre modul cum au intervenit oferind suport i ajutor, mediind eventual conflictele; toate aceste informaii ajut la confirmarea diagnosticului pozitiv i traseaz direciile de tratament; - investigaii paraclinice specifice n balbism, care s fie patognomonice pentru diagnostic, nu exist. Ele vor fi nsa efectuate pentru a avea un diagnostic diferenial corect i eficace, mai ales cnd exist suspiuciunea unor boli organice. Astfel, considerm c se poate formula diagnosticul de Balbism atunci cnd: - este vorba de un copil fr antecedente patologice severe, cu o dezvoltare psihomotorie n limitele normalului, eventual cu o uoar ntrziere n dezvoltarea limbajului i cu o fragilitate n fluena i ritmul vorbirii, uneori cu antecedente ncrcate;

116

- debutul afeciunii a fost observat n jurul vrstei de 6 - 9 ani; instalarea bolii s-a facut treptat sau dup o perioad de "ezitare" sau chiar de balbism considerat tranzitor n jurul vrstei de 3-4 ani; - copilul este armonios, eutrofic, fr modificri somatice sau neurologice evidente i prezint numai tulburarea de limbaj specific care este uor de pus n eviden n cursul interviului clinic; - investigaiile paraclinice infirm existena unor tulburri organice care ar putea explica particularitile de vorbire ale balbicului. 8.Diagnostic diferenial In procesul de gndire a diagnosticului, este necesar s se elimine toate afeciunile n a cror simptomatologie s-ar afla i modificarea fluenei lmbajului cu balbism. 1. Epilepsia cu crize de tip absen (uneori subintrante) Debutul este uneori sesizat de familie sau de nvtori, la coal, care observ tulburarea de fluen n vorbire copilul pare c se blbie . De fapt, prezint o succesiune de absene n care pierdera cunotinei nu este total i copilul continu s repete ultimul cuvnt spus. Rezultatul examenul-ui EEG este patognomonic prin complexele vrfunda, iar introducerea tratamentului adecvat antiepileptic controleaz comportamentul; 2. Starea post traumatism cranio-cerebral, cu leziuni frontale i n care sunt prezente tulburrile de limbaj este usor de diagnosticat; anamneza i examenul clinic confirm diagnosticul de tulburare de limbaj post-traumatic. 3. Posibilele Boli neurologice cu afectare a inervaiei laringiene sau a musculaturii laringiene vor fi eliminate din diagnostic pe baza rezultatului examenului ORL. A doua etap de diagnostic diferenial este cea a tipului de balbism: 1. Copilul aflat n perioada de "normal non fluency", cnd coordonarea motorie, dezvoltarea cognitiv-lingvistic i maturitatea emoional reprezint "piatra de ncercare" pentru precolari. 2. Balbism tranzitor, cnd copilul repet numai o parte din cuvnt sau prelungete silabele; 3. Copil anxios cu probleme de relaionare i care prezint ezitri i disfluene numai n condiii de stres; 4. Se va diferenia balbismul de vorbirea precipitat, n care exist frecvent greeli gramaticale, iar cuvintele sunt incomplet pronunate prin suprapunere (o denumire anteroar era aceea de Tumultus Sermonis).

9.Tratament Abordarea terapeutic difer dup severitatea simptomatologic. Pentru formele uoare, se recomand (KROLL i DEITHAM, 2000):

117

1. Consilierea familiei cu: introducerea unor tehnici de relaxare pentru prinii extrem de ngrijorai, dup ce au fost ascultai i li sau oferit explicaii privind tulburarea i evoluia bolii: prinii vor fi sftuii s i modifice comportamentul, s se exprime cu mai mult blndee i calm, s vorbeasc mai rar, s reduc pe ct posibil factorii stresani din jurul copilului, s ignore momentele de dificultate, s nu l oblige i s nu l "bat la cap", s reduc la minim observarea lui, s ajute la manipularea mediului n favoarea copilului; 2. Tratament logopedic - se va asocia uneori dup vrsta de 3 ani i numai dac pacientul accept colaborarea i se simte bine n prezena terapeutului, altfel, se va mai atepta. Este obligatorie aceast a 2-a etap de tratament pentru copiii mai mari i la care este evident tulburarea respiraiei. Specialistul logoped/defectolog va aborda dou aspecte de tratament concomitente: a)dup ce a construit o relaie empatic, poate aborda aspectele psihologice ale tulburrii : - emoiile, sentimentele, atitudinile copilului n diferite situaii -tehnicile de "cooping" la care recurge copilul -va exersa auoacceptarea , schimbarea atitudinii fa de propriul defect -vor fi nvate tehnici de reducere a anxietii i de evitare a situaiilor strssante -vor exersa "stop- thinking" i "ignorarea", altfel, copilul rmne blocat emoional, aparnd refuzul sau demisia, raptusurile agresive sau depresive. b)Tehnicile de logopedie i de reeducare fonoarticulatorie - cu exerciii de respiraie i reconstrucie a respiraiei i fonaiei - exerciii de poziionare a limbii i a articulaiei temporo- mandibulare - exerciii de cretere a controlului laringian 3. A 3-a etapa de tratament, necesar n formele explozive, cu multe tulburri asociate, const n asocierea medicatiei. Astfel, sunt recomandate: - Haloperidolul - Pimozidul - Diazepamul (pentru funcia decontracturant i anxiolitic) - sau alte Benzodiazepine - Antidepresivele sunt recomandate n asociere, dat fiind tririle depresive asociate;

10.Evoluie i prognostic Dup cum s-a mai artat, Balbismul difer n fluctuaie i severitate, cu perioade de ameliorare spontan sau de agravare.

118

Patternul fluenei se schimb n timp; dei iniial apare numai la anumite cuvinte, ulterior devine mai complex i, dac iniial era episodic, ulterior devine cronic, uneori cu perioade de agravare . Copilul mai mare i adolescentul va dezvolta i alte modificri psihice asociate acestui limbaj disruptiv care le marcheaz existena. Vindecarea dup vrsta de 15 - 16 ani este foarte rar, dei aproximativ 80% dintre copiii care s-au blbit n primii ani de via sau remis spontan (KROLL, 2000). Prognosticul pentru adolescenii cu balbism este rezervat, iar tratamentul va trebui axat pe trsturile lor de personalitate, care menin comportamentul.

5.4. TULBURAREA SPECIFIC DE DEZVOLTARE A FUNCTIEI MOTORII (TDFM)

1. Introducere Este foarte controversat, nu numai denumirea acestei entiti, dar i introducerea ei n manual alaturi de celelalte tulburri psihice ale copilului. Totui, ediia a-7-a a " Comprehensive Text Book of Psychiatry" descrie ntr-un capitol separat aceast tulburare, iar autorii englezi fac consideratii importante n ceea ce privete dezvoltarea motorie i tulburrile micrii la copil, care pot fi associate i cu alte manifestri n cadrul acestui continuu al neurodezvoltrii. Att DSM IV ct i ICD 10 au ntocmit criterii pentru Tulburarea de dezvoltare a coordonrii motorii i, respectiv, Tulburarea specific de dezvoltare a funciei motorii. Dat find utilizarea ICD 10 la noi n ar, am intitulat capitolul conform acestei taxinomii. Gndindu-ne la copilul cu Intrziere mintala si hiperkinezie, care frecvent se mpiedic i cade sau care nu reuete s prind mingea, care scrie urt i mzglete caietele, care a reuit cu mare greutate s nvee s se incheie la ireturi, putem nelege i accepta introducerea acestei entiti n capitolul de Psihiatrie a copilului; trebuie totui, s amintim c, n ICD 10 exist, n capitolul Tulburri Pervazive de Dezvoltare, descris o entitate care cumuleaz aceste trei deficite (IM, Sindrom hiperkinetic, Tulburri motorii i de coordonare i care este intitulat Tulburare hiperactiv asociat cu ntrziere mintal i micri stereotipe, entitate care nu exist n DSM).

2. Istoric nc din secolul XV s-a ncercat o clasificare a micrilor anormale, iar din secolul XVIII au aparut primele descrieri neurologice

119

ale anomaliilor motorii. In 1911 a aprut prima descriere a "Sindromului de deficien motorie", observat i la copiii cu tulburare de coordonare. ncepnd din anul 1920 s-au dezvoltat mijloace de evaluare pentru copilul cu acest deficit; n 1930 a aprut termenul de "sindromul copilului nendemnatic", care descrie un set de simptome motorii dar care nu decurge dintr-o afeciune neurologic precis delimitat. Dei pn n 1960 acest sindrom era tratat separat, ncepnd cu aceast dat apar din ce n ce mai multe lucrri care se orienteaz spre o posibil cauz perceptual- senzorial n determinarea disfunciei motorii la aceti copii. n ultimul deceniu, datele din literatur aduc argumente privind condiia multidimensional a "nendemnrii motorii" i rolul ei n psihopatologia neuro-dezvoltrii (GRAHAM, 1999). n mod uzual "Sindromul copilului nendemnatic" implic dificulti n coordonarea motorie fin i grosier. Abilitile motorii fine sunt imprecise, fiind afectate, la aceti copii, mai mult dect abilitile motorii grosiere. Aceti copii prezint de cele mai multe ori probleme n adaptarea social i tulburri de nvare sau de limbaj. 3. Etapele dezvoltrii motorii normale Activitatea motorie ncepe, bineneles, nc nainte de natere, iar micrile din ce n ce mai viguroase ale ftului reprezint certitudinea c el exist i crete (s-au imaginat chiar monitoare fetale pentru urmarirea acestui proces). Dobndirea abilitilor motorii reprezint un proces complex, o intricare a potenialului genetic cu oportunitile din mediul de via i cu atributele personale precum motivaia, iniiativa, nevoia de organizare a micrii. Aa cum muli autori au observat i cercetat complicatul proces al asa zis-ului "simplu act motor" precum "a bea singur din cni" nseamn de fapt implicarea mai multor instane: senzomotorii, cognitive, voliionale i n final afective. Bucuria pe care o resimte nu numai copilul ci i mama care asist la acest prim succes, a rezultat din armonioasa iniiere a mai multor etape precum: - etapa intelectual / cognitiv care reprezint abilitatea de a stabili planul pentru ndeplinirea nevoii (abilitatea de a dori i gndi ce trebuie s fac pentru a obine cnia cu ap), de a controla cu atenie gestul motor i coordonarea, de a anticipa eventualele micri complementare; - etapa senzorial / perceptual - este implicat analizatorul vizual care "repereaz cnia", analizatorul tactil i mioartrokinetic pentru a afla "dac este cald" i pentru a avea o buna prehensiune i echilibru n transport; ulterior intr n aciune analizatorul gustativ conectat la "starea de bine" (recompensa final care va ntri comportamentul); - etapa motorie i de coordonare, care asigur intinderea minii ctre obiectul dorit, prehensiunea corect i ferm, apoi transportul ctre gur, fr a varsa coninutul i n final nghiirea coninutului. Aprecierea capacitilor motorii i a deprinderilor de coordonare fin sau grosier trebuie facut avnd n vedere etapele de vrst ale copilului. In tabelul de la pag.99 sunt notate vrsta n luni la care

120

copilul normal dobndete o anumita abilitate motorie, iar n ultima coloan este notat vrsta la care trebuie s ne ingrijorm dac performana respectiva nu a fost nc exprimat. Intrzierea n dobndirea performanei nu nseamn neaprat i existena unei boli asociate, organice sau neurologice. Exist copii care au mers abia la 18 luni fr a prezenta o patologie clar; de altfel exist copii care au fost prematuri sau cu greutate mic la natere i la care n adolescen testele de dexteritate continu s fie neperformante. Factori ce pot influena dezvoltarea motorie normal Dezvoltarea motorie, momentele n care se exprim performanele i dobndirea deprinderilor, este n principal programat genetic (SPAGNA et all, 2000). Se consider c, indiferent de traiectoria i contextul sociocultural, copilul va atinge aceleai performane (bineneles cu excepia celor la care se anticipeaz performane deosebite i la care acestea sunt educate i cultivate din primii ani). Exist diferene sociale i rasiale n viteza dezvoltrii motorii: copiii din rasa neagr progresnd mult mai repede fa de cei din rasa alb. Statutul socio-economic are o mai slab influen asupra dezvoltarii n ariile motrii grosiere fa de abilitatea fin, care, se pare c este mult influenat de oportunitile de exploare i joc ce pot fi oferite copiilor.

4. Clasificare Exist doua forme de ntrziere motorie (MICHAEL SPAGNA i DENIS CANTWELL, 2000): 1. Forma generalizat de tip psiho-motor i n care copiii prezint inclusiv ntrziere cognitiv, de limbaj i n funcionarea social. Cea mai frecvent situaie este ntarzierea mintal i tulburrile de nvare. 2. Forma specifica de ntrziere motorie care poate aprea n: - Paralizia cerebral / Encefalopatia cronic infantil; - alte anomalii ale sistemului nervos central; - boli musculare - Nendemnarea motorie sau dispraxia specific, denumit i tulburarea de dezvoltare a coordonrii.

5. Definiie. Nosologie comparat Exist n literatura de specialitate numeroase denumiri pentru tulburarea abilitilor motorii i tulburarea de dezvoltare a coordonrii, unele poate mai aproape de nelegerea noastra, altele mai riguroase din punct de vedere neurologic i etiologic precum: - nendemnarea congenital; - sindrom coreiform;

121

- sindrom psihomotor; - apraxia de dezvoltare; - dispraxia de dezvoltare; - agnozia de dezvoltare ; - dispraxie - disgnozie de dezvoltare. In prezent se prefer o denumire mai puin infirmizant i care ine seama de fenomenul dezvoltrii i modificrile ce apar n timp la aceti copii, iar n acelai timp evit terminologia specific neurologiei. Astfel se utilizeaz: - nendemnarea; - sindromul copilului nendemnatic; - tulburarea de dezvoltare a coordonrii; - tulburarea specific de dezvoltare a funciei motorii; Definitia DSM este urmatoarea: "tulburarea de dezvoltare a coordonrii reprezint afectarea semnificativ a coordonarii motorii nedatorat unei alte boli neurologice sau Intrzierii mintale". Copiii cu aceast tulburare au performane motorii la un nivel mult inferior celor de aceeai vrst cu ei. Afectarea motorie este suficient de sever pentru a interfera cu achiziiile colare i celelalte activiti (inotul, mersul, alergatul, dansul). Aceast entitate nu a fost inclus in DSM III, ea aparnd doar din DSM IIIR. ICD 10 o include, dar la definiie menioneaz criteriul QI obligatoriu sa fie peste 70. Amandou instrumentele consider tulburarea ca fiind nedifereniat. Considerm c termenul de "nendemanatic", folosit de autorii englezi i francezi, nu este suficient de explicit, iar traducerea romneasca a cuvntului "clumsiness" pare a nu avea conotaiile medicale pe care le are n limba englez. Noiunea de "dispraxie" folosit de ali autori pentru a caracteriza aceste micri necoordonate i dezordonate ale copilului, este considerat a descrie un simptom neurologic cu un substrat lezional clar; de aceea, i utilizarea acestui termen pare uor incorect n contextul n care aceti copii prezint i alte tulburri. Pe de alt parte, problema lor este de integrare i de calitate a micrii, iar teoria "integrrii senzoriale" elaborat de AYRES n 1979 poate explica complexitatea tulburrii. S-ar putea ca i asupra noiunii actuale de "tulburare a dezvoltrii coordonarii" s se revin i poate c noiunea de "tulburare specifica a dezvoltarii functiei motorii", cum apare n ICD 10, s fie mai cuprinztoare ca denumire a acestei entiti. 6. Epidemiologie Prevalena TDCM a fost estimat la 5% n populaia colar - bieii par mai afectai dect fetele (ILLINGWORTH, 1991 citat de GRAHAM, 1999).

7. Etiopatogenie Nu sunt cunoscute mecanismele i cauzele acestei tulburri, exist ns evidene, rezultate din cercetri neurobiologice care indic existena unor corelaii att biologice ct i de dezvoltare cognitiv.

122

Factorii organici / biologici asociati cu aceasta tulburare sunt: - probleme variate perinatale (greutate mic la natere, prematuritate, hipoxie i malnutriie neonatal) - incompleta dominan cerebral i imaturitatea lateralizrii; - anomalii neurochimice ale creierului; - leziuni structurale n lobii parietali; Factorii de dezvoltare cognitiv asociai cu TDFM includ: - ntrziere n dezvoltarea limbajului; - hiperactivitate; - distractibilitate; -impulsivitate; - dificulti colare i de nvare. Putem spune c apariia tulburrilor de coordonare se datoreaz unor cauze multiple, diverse, care afecteaz viteza micrii, precizia, gradul de inhibiie i control al micrii, capacitatea perceptual vizuospaial implicat n aprecierea distanelor.

8. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV menioneaz urmatoarele criterii: Performanele zilnice care implic coordonarea motorie sunt sczute sub nivelul celor ateptate pentru grupa de vrst respectiv. Acest fapt se manifest n activiti precum: mersul, alergatul, aezatul; aceti copii sunt nendemnatici, sparg i lovesc obiectele din greeal , au performane sportive mai slabe i nu reuesc s scrie frumos; - prezena acestei tulburri determin o afectare semnificativ a dobndirii deprinderilor colare i a unor activiti zilnice; - aceast tulburare nu se datoreaz unei boli organice (paralizie cerebral / encefalopatie infantil, distrofie muscular) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare; - dac ntrzierea mintal este prezent, atunci tulburarea motorie este mai sever; Se recomand codificarea pe axa III daca este prezent afectarea neurologic. ICD 10 menioneaz urmatoarele criterii: - scorul testelor standardizate pentru evaluarea coordonrii motorii fine sau grosiere este mai mic, cu dou deviaii standard fa de nivelul ateptat pentru vrsta cronologic; - tulburarea interfer cu achiziiile colare sau cu activitile zilnice; - nu exist nici o tulburare neurologic diagnosticabil; criteriu de excludere: scorul QI obligatoriu peste 70.

9. Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Michael SPAGNA, DENIS CAHTWELL i LORIAN BACKER n editia a 7-a a Comprehensive Book enumer urmatoarele caracteristici clinice care trebuie evaluate pentru a formula diagnosticul de tulburare de coordonare:

123

- Dispraxia - incapacitatea de a iniia i a respecta secvenele micrii; - Sincinezia - micrile asociate involuntare produse de copil cnd "se concentreaza" pentru a efectua o activitate, care pare mai complicat sau care solicit atenie; - Hipotonia - poate fi observat n oricare parte a corpului i se caracterizeaz prin tonus muscular sczut. Copilul pare "fr vlag" i, adesea, aceast postur este dublat de obezitate; - Hipertonia - copilul prezint un nivel crescut al contraciei musculare. Cnd este rugat s traseze o linie, el are o micare brutal, tot antebraul este contractat i nu reuete s se opreasc n punctul stabilit; - Tremorul - copilul prezint micri neregulate foarte fine n cursul unui act voluntar, uor de observat cnd deseneaz sau merge; - Incapacitatea de a menine aceeai postur un timp ndelungat. Pentru aceast prob copilul este rugat s scoat limba i se va observa c nu poate menine aceeai postur; - Asimetria - copilul prezint asimetrii n postur, n gestic, n distribuirea tonusului muscular, cu arii de flexie sau extensie diferite ntre dreapta i stnga: "pare c trie piciorul", "merge aplecat pe o parte", "arunc picioarele", "merge cocoat sau cu burta nainte". Acestea sunt cele apte arii diagnostice care trebuie urmrite. Diagnosticul pozitiv se va formula deci pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic, cu observarea comportamentului motor al copilului, a examenului psihologic i a datelor de laborator care ne ajut la eliminarea altor suspiciuni de diagnostic. Astfel, la aceti copii se poate evidenia : - suferina intra sau perinatal; - uoara ntrziere n dezvoltarea psihomotorie; - cu inabiliti i stngcii "dintotdeauna"; - fr antecedente personale psihologice importante Examenul obiectiv clinic nu evideniaz nimic patologic la examenul pe aparate, doar rareori aceti copii pot fi obezi. Examenul neurologic poate evidenia unul sau mai multe din acele apte "soft neurological signs" enumerate anterior. Observarea direct a copilului i afirmaiile prinilor confirm diagnosticul de afectare a coordonrii motorii grosiere i fine. - copilul merge dezordonat, se leagn anormal, adesea pare c merge pe vrfuri sau trie picioarele; cnd se aseaz st "ntr-o rn" sau cocosat , cu picioarele "aruncate" i minile atrnate; cnd alearg parc "se dezmembreaz", arunc minile i picioarele anarhic, capul se balanseaz lateral sau n fa, nu nimerete loviturile la int; - coordonarea ochi - mana este dificil, de aceea el nu reuete totdeauna s prind mingea; - micrile fine nu sunt nici ele performante, scrisul este dezordonat, mzglit, nu reuete s coloreze respectnd conturul, trasarea liniilor se face cu greutate. Are dificulti la ncheiat i descheiat nasturii, fermoarul sau ireturile. Cuitul i furculia le mnuie cu dificultate, la fel i foarfeca; - cand efectueaz aceste micri, copilul poate prezenta i acte sincinetice; ritmul micrii nu este lin ci uneori micarea este

124

repezit, reflexele sunt lente sau anormale; tremorul poate fi prezent, la fel i micrile dezordonate ale degetelor de tip coreoatetozic. In funcie de vrsta copilului, toate aceste manifestri enumerate pot fi mai mult sau mai puin prezente, cu vrsta se amendeaz o mare parte din ele. Investigaiile paraclinice la aceti copii nu sunt semnificativ modificate dect n cazul asocierii ntrzierii mintale, epilepsiei, paraliziei cerebrale, tulburrilor auditive sau vizuale. Exist teste standardizate de evaluare a coordonarii motorii care pot fi utilizate pentru confirmarea diagnosticului: - BRUININKS - OSERETSKY Test of Motor Development - The Frosting Movement Skills Test Battery; - The Slosson Drawing Coordination Test; - The Southern California Sensory Integration Test; 10. Diagnosticul diferenial

Asa cum se precizeaz i n criteriile de diagnostic DSM, criteriul "c" este de excludere, deci diagnosticul diferenial se va face n prima etap cu toate afeciunile neurologice ce pot prezenta tulburri de coordonare i care pot debuta n copilrie sau mai trziu cu alte tulburri psihice . I. O prim etap a diagnosticului diferenial este aceea cu afeciunile neurologice care pot debuta n copilrie cu tulburri de coordonare: Intoxicaiile acute ce pot detrmina o simptomatologie neurologic uneori complex i n care tulburrile de coordonare sunt prezente. Anamneza i examenul clinic care evideniaz stare general alterat uneori cu cefalee, vrsturi, ajut la diagnostic. Examenele toxicologice vor orienta rapid spre factorul cauzal (plumb, CO, droguri, alcool etc); Etiologia infecioas, inflamatorie cerebral a manifestrilor trebuie eliminat n gndirea diagnosticului, mai ales dac exist semne clinice precum febra, cefaleea, redoarea de ceaf, fotofobia; semnul indexului prezent ridic suspiciunea unui debut de Coree acut Investigaiile paraclinice LCR, ex FO, EEG, testul ASLO, VSH,fibrinogen ne orienteaz spre diagnosticul de: debut Coree acut, encefalit viral sau meningoencefalit. Foarte rarele boli parazitare precum borelliozele pot debuta cu tulburri de coordonare. Tumorile de fos posterioar (mai frecvente la copil) pot debuta cu tulburari de tip ataxic - cerebelos, dar sindromul de hipertensiune intracranian ne oblig la efectuarea unor investigaii specifice, cu precizarea diagnosticului; Bolile degenerative cu debut n copilrie trebuie suspicionate cnd examinm un copil cu tulburri motorii de coordonare: - B. Willson - Parkinsonul juvenil; - B. Hallevorden - Spatz; - Coreea Huntington - Distrofia muscular progresiv Investigaii paraclinice specifice - ajut la orientarea diagnosticului.

125

II. O a II-a etap de diagnostic a TDFM cuprinde toate afeciunile psihice ale copilului, n care necoordonarea i nendemnarea sunt datorate tulburrii de baz precum: - Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atenie: prin hiperactivitate, impulsivitate, copilul are micri dezordonate, sparge i lovete obictele din neatenie, mersul este "opit" cu micri ample ale braelor, scrisul urt i nengrijit. Uneori, THDA este comorbid cu TDFM. - Intrzierea mintal - se va face diagnostic diferential i cu deficitul cognitiv care este de multe ori asociat cu tulburrile de coordonare (etiologia lor fiind de multe ori comun); - Tulburrile pervazive de dezvoltare - de multe ori i copiii cu autism prezint nendemnare motorie; se va acorda o atenie deosebit diagnosticului diferenial cu Sindromul Rett, n care ataxia trunchiului i pierderea abilitilor de prehensiune sunt progrediente - cu instalarea deficitului de mers n final; de asemenea, Tulburrii hiperactive cu ntrziere mintal i micri stereotipe. - Tulburrile de nvare - copiii cu acest deficit prezint adesea asociat i micri nendemanatice, imaturitate n organizarea micrii. Se discut, de asemenea, comorbiditatea Tulburrii de Invatare cu TDFM.

11.

Tratament

Obiectivele principale ale tratamentului vizeaz micarea i senzorialitatea copilului, dar acest lucru nu se face n afara unui program complex care cuprinde i consilierea familiei, cu transformarea ei in coterapeut. 1. Dup ce familia a fost informat despre aspectele tulburrii, se vor stabili mpreun modalitile de abordare i se va stabili programul terapeutic. 2. Programul de reeducare motorie i cretere a capacitii de "integrare senzorial" se face n centre specializate, cu instructori care cunosc bine tehnicile folosite n patologia infantil. Specialitii n terapia ocupaional, fizio i kinetoterapeuii sunt implicai n aceste programe. Doua programe sunt eseniale: - educaia motorie adaptativ: n care se vor exersa i educa abilitile de coordonare motorie "ochi-mn", se vor face exerciii de aruncare i prindere a mingei, de aruncare la int; Aceste edine vor fi de 40-60 minute i se vor repeta de 2 - 5 ori pe sptmn. Exerciiile sunt variate iar uneori se individualizeaz n funcie de cerinele motorii ale copilului i de preferinele lui; - program de integrare senzorial: acesta vizeaz terapia specific, care s ajute la integrarea senzo-motorie a micrii. Intregul set terapeutic se bazeaz pe teoria c, modificarea integrrii senzoriale interfer cu comportamentul motor i reflex al copilului. Obiectivele sunt dezvoltarea sistemului senzorial tactil, vestibular i propioceptiv. Spre exemplu, o parte dintre copiii cu tulburri de coordonare au un comportament de tip "defensiv- tactil" - exprim disconfort cnd sunt atini; de aceea, unele programe cuprind n special exerciii tactile. Dezvoltarea micrilor fine, care implic i propioceptorii, se face prin

126

exerciii de "nchidere i deschidere a nasturilor" sau altele de manipulare fin. 3. tratamentul psihofarmacologic nu este necesar dect dac pacientul prezint asociat i alte tulburri precum Sindromul hiperkinetic care, atunci cnd este accentuat, mpiedic respectarea programului de reeducare motorie. In acele cazuri, asocierea medicaiei sedative de tip Tioridazin ar putea fi necesar. Cnd aceste programe se aplic copiilor cu paralizie cerebrala i/sau epilepsie, tratamentul antiepileptic este obligatoriu. 12. Evoluie i prognostic

Sunt puine studii longitudinale care s cerceteze tipul de evoluie la copiii cu tulburri motorii. Un studiu efectuat pe 10 ani a artat c, la vrsta de 15 - 16 ani, aceti copii, dei au beneficiat de tratament continuu, la testele de performan au avut scoruri mai mici dect cei din lotul de control. Adolescenii continu s prezinte disgrafie, adiadocokinezie i lentoare motorie, ceea ce face ca, prin afectarea stimei de sine, n condiiile n care performanele sportive sunt obligatorii pentru valorizarea lui, i celelate probleme s se accentueze (SPAGNA,2000).

5.5. TULBURARI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

1.Introducere Autismul infantil a fost descris nc din 1943 (Leo Kanner a descris perturbri autiste ale contactului afectiv prezente la 11 copii). De-a lungul anilor, pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de Psihoz. Volkmar, 1996 arat cum a evoluat acest concept de la primele descrieri i pn n prezent: n 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia Praecocissima; Heller, 1908 Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder); Kanner,1943 Early Infantile Autism (Autistic Disorder); Asperger,1944 Autistic Psychopathy (Asperger`s Syndrome); Rank, 1949 Atypical Personality Development; Rett,1966 descrie Rett`Syndrome. In anul 1978, Rutter et all propun o definiie a autismului bazat pe ntrziere i deviane n interaciunea social care nu sunt n cadrul unei ntrzeri mintale, probleme de comunicare i comportament anormal, cu stereotipii i manierisme care debuteaz nainte de 30 de luni. Definiia lui Rutter i cercetrilen acest domeniu au avut un rol foarte important n definirea i introducerea acestei condiii n DSM III (DSM I i DSM II nu recunoteau aceast entitate). Acest grup de tulburri a fost introdus n clasificarea DSM n 1980 i reflect efortul de a delimta o patologie pedopsihiatric specific

127

precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett i Tulburarea dezintegrativ a copilriei. Tulburrile pervazive de dezvoltare reprezint un grup de tulburri neuropsihiatrice caracterizate prin anomalii i deviane n dezvoltarea social, de comunicare i cognitiv, cu debut n primii 5 ani de via. Aceste tulburri difer de alte tulburri ale dezvoltrii i prin trsturile specifice de comportament. Definiiile Tulburrilor pervazive de dezvoltare sunt controversate. VOLKMAR i COHEN,1988 comenteaz ncercrile de definire a T.P.D., artnd c exist totui unele modificri n trei arii distincte care caracterizeaz aceste tulburri: Disfuncia social Tulburare deviant de comunicare i un numr de comportamente neobinuite, bizare. Dificultile de definire operaional apreau din: 1.evoluia acestor tulburri ntr-un spectru asemntor schizofreniei 2.marea varietate de exprimare a acestor sindroame 3.schimbarea simptomatologiei cu vrsta 4.frecvena mare a simptomatologiei autist-like n ntrzierea mintal

2.Epidemiologie Datele de inciden i prevalen n TPDD difera in functie de setul de criterii utilizate de tipul de interviuri aplicate Epidemiologia autismului CAMPBELL,1996 i VOLKMARK,2000. Studiu anual Prevalenta Criterii de diagnostic / ICD 10

FOMBONNE et all,1997 LOTTER, 1967, UK REFFERT, 1970 USA WING si col., 1976 UK GILLBERG,1984 Suedia 1991 STEINHAUSEN si col., 1980 GERMANIA BRYSON si col., 1988 CANADA SUGIYAMA,ABE,1988 JAPONIA RITVO SI COL. 1989 SUA (UTAH)

Frana 5,3/10000 4,5 / 10000 2,5 / 10000 4,8 / 10000 4,0 / 10000 9,5/10000 1,9 / 10000 10,0 / 10000 13,9 / 10000 4,0 / 10000

KANNER 1943 KANNER1943. KANNER1943. DSMIII 1980 DSMIII R RUTTER 1978 DSMIII R 1987 DSM III 1980 DSM III 1980

Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost raportate de Victor LATTER, n 1966, care a gsit o rat a prevalenei de 4,5 la 10.000 de copii, dup aplicarea unui screening pe toat populaia

128

cu vrst de 8 - 10 ani din zona de N-E a Londrei. Studiile ulterioare au gsit o rat de 4 - 5 la 10000. Este posibil ca adevarta rat de prevalen a autismului s creasc n timp sau n anumite arii geografice. De exemplu, trei studii japoneze recente au gsit rate mai mari de 13 la 10000 (CAMPBELL,1996 i VOLKMAR,2000). Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru biei fa de fete. Alte studii raporteaz 4/1. Incidena autismului este mai mare la biei dect la fete, ns fetele sunt mult mai sever afectate i au un scor de inteligen mai mic. In ceea ce privete statutul socio- ecomonic, se pare c nu exist diferene, dei iniial Kanner a raportat un nivel social crescut, situaie explicabil, probabil, prin adresabilitatea diferit la medic din perioada aceea, cnd numai cei cu un venit ridicat puteau s solicite un consult nalt specializat pentru copiii autiti. 3.Clasificare (APA 1994) n DSM IV, la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare, sunt menionate: -Autismul infantil -Sindromul Rett -Tulburarea dezintegrativ a copilriei, -Tulburarea Asperger -Tulburri pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic) Clasificarea ICD 10 pentru Tulburrile pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: - Autismul infantil (F 84.0) - Autismul atipic (F 84.1) - Sindromul Rett (F 84. 2) - Alt tulburare dezintegrativ a copilariei (F 84. 3) - Tulburarea hiperactiv asociat cu ntrziere mintal i micri stereotipe (F 84. 4) - Sindromul Asperger (F 84. 5) - Alte tulburri pervazive de dezvoltare ale copilriei (F 84. 8)

4. Definiii i criterii de diagnostic

Vom enumera n continuare criteriile de diagnostic pentru tulburrile pervazive de dezvoltare aa cum sunt ele prezentate n DSM IV. Criterii de diagnostic DSM IV pentru TA. - Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) i (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) i (3). (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome:

129

a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele nonverbale precum: "privirea ochi n ochi", expresia facial a emoiilor , postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social. b. incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst; c. lipsa nevoii de a cuta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun); d. absena reciprocitii emoionale i sociale; (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. ntarzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative: gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentat o inabilitate profund de a iniia i susine o conversaie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic; d. absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional la ritualuri specifice sau la rutin; c. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp); d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n legtur cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ C. Tulburarea nu este bine delimitat de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.

Sindromul Rett A. Pentru diagnostic sunt necesare oricare din urmatoarele simptome: 1.) dezvoltare perinatal i prenatal aparent normal; 2.) dezvoltare psihomotorie aparent normal pn n jurul varstei de 5 luni; 3.) perimetrul cranian normal la natere B. Dup o perioad normal de dezvoltare pot fi observate urmatoarele simptome: 1.) ncetinirea creterii circumferinei craniene ntre 5 luni i 48 de luni; 2.) pierderea achiziiilor i funciilor de prehensiune ale minii ntre 5 si 30 de luni, cu apariia unor micri stereotipe (ex: frecarea minilor sau gesturi stereotipe de splare a minilor)

130

3.) pierderea timpurie a angajrii sociale (relaiile sociale se pot dezvolta mai trziu); 4.) instalarea treptat a incapacitii de a-i coordona micrile trunchiului; 5.) pierderea treptat a limbajului receptiv i expresiv cu regres psihomotor;

Tulburarea dezintegrativ a copilriei A. Dezvoltare aparent normal n primii doi ani de via, cu un comportament verbal adecvat vrstei; B. O scdere semnificativ a achiziiilor naintea vrstei de 10 ani n cel puin doua arii de funcionare: (1) limbaj receptiv i expresiv (2) comportament adaptativ i abiliti sociale (3) controlul sfincterian (4) joc (5) abiliti motorii C. Dificulti de funcionare n cel puin dou dintre urmtoarele arii: (1) afectarea calitii interaciunii sociale (ex.: n comportamentul nonverbal, inabilitatea de a dezvolta relaii sociale, incapacitatea de a avea reciprocitate emotional) (2) afectare calitativ a comunicrii (ex.: inabilitatea de a vorbi, de a iniia sau susine o conversaie, folosire stereotip i repetitiva a limbajului, scderea posibilitii de a iniia jocuri variate) (3) pattern de interes marcat de stereotipie i repetitivitate activiti motorii stereotipe i manierisme D. Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru Schizofrenie sau pentru alte tulburri pervazive de dezvoltare. Tulburarea Asperger A. Tulburarea se caracterizeaz printr-o afectare calitativ a relaiilor sociale manifestate prin dou din urmtoarele: (1) incapacitate crescut de a folosi multiplele modaliti non verbale de comportament precum: privirea ochi n ochi, expresia facial, pattern corporal i gesturile pentru facilitarea interaciunii sociale; (2) incapacitate de a dezvolta relaii sociale corespunztoare vrstei sale; (3) o incapacitate de a mprti bucuria, interesul sau alte lucruri mpreun cu alte persoane (ex: incapacitatea de a arta, a aduce sau a scoate n relief un obiect de interes comun) (4) incapacitatea de a avea reciprocitate emoional; B. Pattern de comportament restrictiv repetitiv i stereotip, manifestat prin cel puin unul din urmtoarele: (1) o preocupare prea intens i de lung durat pentru unul sau mai multe din patternurile stereotipe; (2) exprim o aderen inflexbil pentru ritualuri i atitudini non funcionale; (3)manierisme motorii repetitive i stereotipe;( ex. fluturatul sau rsucitul minilor sau micri complexe ale ntregului corp ) (4) preocupare persistent pentru unele pri ale obiectelor;

131

C. Tulburarea determin un dezavantaj important n sfera social, ocupaional sau n alte arii de funcionare D. Nu exist un deficit important al limbajului (ex: utilizeaz cuvinte simple pn la 2 ani,iar de la 3 ani propoziii i fraze) E. Nu exist un deficit important n dezvoltarea cognitiv sau a comportamentului adaptativ (altul dect cel al relaiilor sociale); Exist o dezvoltare anormal a curiozitii privind mediul nconjurtor F. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Schizofrenie sau pentru alt tulburare pervaziv de dezvoltare.

Tulburri pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic) Aceast categorie trebuie utilizat cnd exist un deficit sever i pervaziv n dezvoltarea reciproc a relaiilor sociale sau cnd sunt afectate abilitile de comunicare verbal sau non verbal sau cnd sunt prezente interese sau activiti stereotipe, dar nu sunt ntrunite toate criteriile pentru o Tulburare Pervaziv de Dezvoltare specific sau pentru Schizofrenie, Personalitate Schizotipal sau Personalitate Evitant. Clasificarea ICD 10 cuprinde n capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare (F 84 ), tulburri cu urmtoarele caracteristici: - grup de tulburri caracterizate prin alterarea calitativ a interaciunilor sociale i a comunicrii; - repertoriu restrns de interese i activiti stereotipe i repetitive; - aceste anomalii calitative constituie o caracteristic invalidant de funcionare a persoanei. F 84.0 Autismul infantil -nainte de vrsta de 3 ani se observ o afectare a dezvoltrii n urmatoarele arii: este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament -Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii: Anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale copilul nu poate i nu tie s utilizeze adecvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoionalitii; privirea ochi n ochi, gesturile i postura corpului nu poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucriile. Reciprocitatea socio- emoional este srac, copilul avnd rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului,iar integrarea n contextul social se face printr-o comunicare neadecvat i haotic.

132

Spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere,s cear, s participe la joc -Anomalii calitative n comunicare -limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul non-verbal -incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei -limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosincratice. -Jocul imitativ este srac -Patern de comportament stereotip ,repetitv, srac n activiti i interese -copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest -pot avea uneori o aderen exagerat pentru rutin i ritualuri proprii. -comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotirea lor i micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu pri ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult zgomotul obiectelor. Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socio- emotionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataament.

F 84.1 Autismul atipic Debutul devine evident la 3 ani sau dup aceast vrst (sunt prezente aceleai criterii ca pentru autism cu excepia debutului). Sunt prezente anomalii n comunicare, n stabilirea relaiilor sociale, comportamentul are un pattern caracterizat prin activiti i interese stereotipe, repetitive i restrictive. Nu sunt ntrunite toate criteriile pentru autism Se descrie: Autism atipic prin vrsta de debut Autism atipic prin simptomatologie Autism atipic prin debut i prin simptomatologie. F 84. 2 Sindromul Rett -Dezvoltare aparent normal pna la 5 luni; perimetru cranian normal la natere -ntre 5 luni i 4 ani se observ o ncetinire a creterii peimetrului cranian i o pierdere a achiziiilor n utilizarea minilor ntre 5 i 30 de luni; concomitent se observ i deficit n comunicare n interaciunea social i, de asemenea, n coordonarea motorie a trunchiului -Afectare sever a limbajului receptiv i expresiv cu pierderea achiziiilor deja fcute -Apar ulterior micri stereotipe ale minilor, care sugereaz gestul de splare a minilor ,fapt care se observ dup ce s-a pierdut funcia de prehensiune a acestora

133

F 84. 3 Alt tulburare dezintegrativ a copilriei Dezvoltarea copilului este aparent normal pn la 2 ani: abilitile de comunicare, sociale sau de joc sunt n limitele vrstei La nceputul bolii exist o pierdere semnificativ a achiziiilor n urmatoarele arii: limbaj expresiv sau receptiv -Jocul se deterioreaz -ablitile sociale sau comportamentul adaptativ sunt afectate treptat -se pierde treptat controlul sfincterian -apar tulburri motorii Funcionarea social este afectat n urmtoarele arii: -anomalii calitative ale interaciunii sociale cu absena reciprocitii emoionale -anumalii calitative ale comunicrii -pattern comportamental marcat de interese i activiti stereotipe, repetitve i restrictive, inclusiv manierisme i micri stereotipe -o pierdere a interesului fata de obiecte i mediu. Tulburarea nu poate fi atribuit: altor tulburri pervazive, afaziei dobndite cu epilepsie, mutismului electiv sau schizofreniei

F 84. 4 Tulburarea hiperactiv asociat cu ntrziere mintal i miscri stereotipe Aceast entitate nu are corespondent n DSM, dar, din punct de vdere clinic, ea exist i poate fi adesea identificat Este prezent adesea o hiperactivitate sever manifestat prin urmtoarele: -nelinite motorie, manifestat prin alergat, topit i alte micri ale ntregului corp -copilul are o marcat dificultate n a sta linitit, reuete doar pentru cteva secunde, dar apoi i reia activitatea stereotip, excesiv de activ in situaii n care ar trebui s fie mai linitit, schimbri rapide cu trecerea de la o activitate la alta fr a putea persista mai mult de cteva minute (cu excepia activitilor care i fac realmente plcere) Patternul de comportament este repetitiv i stereotip, cu gesturi i activiti modificate n urmtoarele arii: -micri repetitive ale ntregului corp sau cu aspect de fluturare a minilor -activiti insistente, excesive, de joc cu acelai obiect, gesturi auto-agresive -QI mai mic de 50 Nu sunt prezente simptome de tip autist: -copilul utilizeaz n mod adecvat comunicarea social (privirea ochi n ochi, expreia facial i gestica) -relaiile cu cei de o vrst sunt adecvate -tie s caute confort i alinare -pot fi prezente dificulti de relaionare cu ceilali Tulburarea nu ntrunete criteriile altor forme de tulburri pervazive sau tulburare hiprekinetic.

134

F 84. 8 Alte tulburri pervazive de dezvoltare ale

copilriei

Am preferat ca, la fiecare capitol, s prezentm criteriile de diagnostic aa cum apar ele n cele 2 taxinomi, lsnd la latitudinea cititorului s fac observaiile respective. Am menionat dificultile de traducere, dar ele nu ne mpiedic s ne facem o orientare asupra acestui efort de consens despre care am mai vorbit. Poate ar merita totui s spunem c Sindromul Rett a fost prima dat inclus n DSM IV dar, treptat, studiile i rapoartele ultimilor ani dovedesc c este o boal organic cerebral cu multiple afectri neurologice i care evolueaz spre exitus i, probabil, nu este n totalitate justificat locul n aceasta clasificare.

5.Etiologie Exist mai multe teorii care ncearc s explice etiologia Tulburarilor Pervazive de Dezvoltare (TPD). Autori precum CAMPBELL,1995; VOLKMAR, 1996 i 2000 fac o trecere n revist a celor mai noi dintre aceste teorii. Teorii psihosociale. Iniial, Leo Kanner a considerat c n AI cauza ar fi nscut - un deficit nscut al contactului afectiv. Ulterior, a considerat c, un rol important l-ar avea influenele psihogenice: prini reci emoional, detaai, obsesionali, care i-au crescut copiii ntr-o atmosfera rigid, fr caldur afectiv, ducnd, n final, la "nghearea emoionala a copiilor autiti" Alti autori au concluzionat c autismul este rezultatul unei traume afective, mame negative, ostile, care nu-i doreau copilul cu adevrat. Bruno Bettelheim consider c originea schizofreniei copilriei se gsete n atitudinile materne i n reacia copilului care triete o ameninare permanent. Autorul a comparat viaa grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din lagrele de concentrare. Aceste teorii ale anilor '50 - '60 au condus la reacii contradictorii ntre clinicieni, dar, pe de alt parte, a creat confuzie i mult culpabilitate la prinii care creteau astfel de copii i care sufereau deja fr a nelege cauza. Teorii biologice. Exist multe studii care aduc argumente c AI este un sindrom cauzat de multiple condiii care afecteaz SNC. Argumente n acest sens sunt: asociere cu Intrzierea mintal ntr-o rat mare; incidena crescut a epilepsiei, ct i existena rubeolei congenitale sau a Fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindromul autist. Totui, anomaliile biologice care nsoesc tulburarea autist rmn de cele mai multe ori necunoscute. ANNE Mc BRIDE (1998) aduce argumente despre hiperserotoninemie n autism, argumente confirmate i de ali autori. 5- Hidroxitriptamina (5-HT) sufer cea mai important alterare biologic n autism.

135

Teoriile genetice. (Andersen 1987, Cook 1990) Studiile familiale si pe gemeni au aratat ca exista posibilitatea existentei unor factorii genetici care sa influenteze aparitia comportamentului autist. Trei studii pe gemeni, comparnd rate pentru autism la gemenii monozigoti i dizigoti cu acelai cromozom X au gsit o rat de concordan pentru autism la perechile monozigote de 36,5 - 89 % i, respectiv, concordan zero la dizigoti. Studiile familiale au artat o rat de 2,5 - 3% de autism la frai, care este de 50 - 100 de ori mai mare dect rata n populaia general. (Rutter, 1967 citat de Graham, 1999). In asociere cu autismul, n familiile cu copii autiti se pot agrega deficite cognitive i tulburri de personalitate( FOLSTEIN and RUTTER, 1977). Ali autori raporteaz o rat mare a schizofreniei la prinii copiilor autiti (Rutter i SCHOPLER, 1988). Delong and Dwyer (1988) au gsit c 5% dintre rudele de gradul I au avut un istoric de Tulburare Afectiv Bipolar. Gillberg i colab., 1991, discut posibilitatea ca etiologia sindromului autist s se gseasc ntr-o afectare a cromozomului 15 ( trisomie pariala a cr 15). Alte ipoteze recente vorbesc despre o afectare a cromozomului 5. Rata nalt a concordanei pentru autism la gemenii monozigoti, rata semnificativ crescut a autismului la frai i agregarea familial stabilete importana factorilor genetici n etiologia autismului. Modurile specifice de transmitere sunt diferite - sunt cercetai Cr 15, Cr5 i Cr X. Sindromul X fragil se asociaz cu autismul i a fost prima dat cnd s-a raportat c un grup de indivizi cu autism au o anomalie cromozomial clar deosebit. Marker-ul a fost descoperit n 1964 la 4 brbai cu ntrziere mintal i care erau rude, i la mamele lor normale. Locusul fragil (Xq 27.3) este uor de detectat cnd celulele sunt cultivate pe medii speciale cu deficit de acid folic. Mutaia din locusul X fragil este localizat pe gena recent clasat a Intrzierii mintale - X fragil (FMR - 1) i const ntr-o repetiie tripl a (CGG) citozin - guaninguanin. Aceste repetiii ale trinucleotidelor se pot amplifica semnificativ la fiecare generaie succesiv i pot explica fenomenul de anticipaie genetic. Sindromul X fragil este, dup Sindromul Down, cea de-a doua etiologie cromozomial a Intrzierii mintale, cu o rat a prevalenei de 1 la 1000. Teorii neuroanatomice. Unele cercetri neuroanatomice, completate de tehnici moderne de neuroimagistic cerebral, aduc argumente despre afectarea unor arii cerebrale la copiii cu comportament autist. Ariile cercetate sunt: - mezocortexul, vechi filogenetic, care include: lobii frontali, temporali i neostriatul ,cerebelul i structurile diencefalice conexe i care sunt implicate n sistemele de procesare senzorial ale ateniei studiile RMN au artat hipoplazie a lobilor cerebrali VI i VII din vermis Studii anatomopatologice au gsit la 90% din cazuri o scdere a celulelor Purkinje. - emisferul stng, care este imatur sau afectat n perioada perinatal

136

- lobul temporal a fost un subiect de mare interes n anii '70, cnd s-a identificat dilatarea cornului temporal al ventriculului lateral stng la copiii autiti. Studiile pneumo-encefalografice din anii '70 au fost completate cu studii CT recente care confirmau lrgirea ventriculului lateral stng la 15% dintre copiii autiti. - modificri celulare majore n amigdal i hipocamp au fost evideniate la examenul anatomopatologic; neuronii din hipocamp erau de 3 ori mai mici dect cei normali, cu o densitate celular mult crescut; - dup encefalita cu Herpers simplex s-a evideniat afectarea lobului temporal i comportament autist. De asemenea, Oligodendrogliomul lobului temporal duce la apariia aceluiai comportament; - studiul funcionrii emisferului stng i-au condus pe unii cercettori la concluzia c anomaliile limbajului, profilul cognitiv ct i deficiena social din autism s-ar datora disfunciei emisferului stng. Totui, nu toate simptomele autismului pot fi explicate prin funcionarea emisferului stng. Ipoteze neurochimice Au fost studiate: Serotonina - frecvent sunt raportate modificri de tip hiperserotoninemie la copiii autiti dar i la mamele acestora. Dopamina - s-a sugerat c o funcionare hiperdopaminergic a SNC poate implica hiperactivitatea i stereotipiile din autism. Haloperidolul - blocant al receptorilor dopaminergici s-a dovedit a avea efect n reducerea stereotipiilor n autism. Opioidele endogene - observarea similaritii ntre copiii autiti i copiii expui la opioide prenatal au dus la studii n acest domeniu. S-a constatat c ,copiii autisti produc cantiti mai mari de encefaline i endorfine. Aceast teorie asigur raionamente pentru experimentele medicamentoase cu antagoniti opiacei. Teorii imunologice. Descoperirea autoanticorpilor mpotriva filamentelor neuronale axonale n serul copiilor autiti ct i descoperirea autoanticorpilor mpotriva receptorilor serotoninergici sugereaz posibila implicare a sistemului imunologic. Ipoteza pornete i de la descoperirea c unele mame au anticorpi mpotriva antigenelor de pe leucocitele propriilor copii - este deci posibil un atac direct al anticorpilor materni mpotriva tesutului fetal cu afectarea SNC, care ar duce la apariia comportamentului autist. 6. Examene paraclinice Dat fiind variabilitatea simptomatologiei i etiologiei, vrsta debutului ct i dificultatea examinrii, n formularea unui altfel de diagnostic, cu un grad aa de mare de severitate se impune: anamnez, examen somatic i investgaii paraclinice care s permit un diagnostic diferenial riguros: 1. Examinarea fizic - cu msurarea circumferinei craniene; - examinarea anomaliilor fizice minore; - examinarea tegumentelor pentru identificarea eventualelor zone de hipo sau hiperpigmentaie sau angiofibroame.

137

2 Examenul neurologic; 3. Testare i evaluare psihologic 4. Testarea auzului 5. Examinarea acuitii vizuale; 6. Examinarea EEC; 7. RMN; 8. Screening pentru sindromul X fragil; 9. Dozarea plumbului sangvin; 10. Teste sangvine pentru depistarea erorilor nscute de metabolism - nivelul fenilalaninei - nivelul acidului uric 11. Examen urinar complet pentru depistarea: -mucopolizaharidelor - acidului uric - calciului urinar Efectuarea acestor examinri este necesar pentru formularea diagnosticului pozitiv i diferenial, pentru a putea afla n faa crei forme de TP de Dezvoltare ne aflm: este Autism Infantil, Sindrom Rett, Sindrom X fragil sau este o boal organic precum Scleroza tuberoas sau Boala Ito.

5.5.1. Autismul infantil

1.Istoric Termenul de autism a fost folosit prima data de BLEULER pentru a desemna o "tulburare particular din schizofrenie". Autismul infantil a fost decris pentru prima data de LEO KANNER in 1943 in lucrarea "Tulburari autiste ale contactului afectiv". Autorul a dedscris 11 copii ale caror caracteristici erau: - incapacitatea de a relaiona n mod obinuit cu ceilali oameni nc din primii ani ai vieii; - o alt caracteristic era "incapacitatea de a utiliza limbajul n scopul comunicrii"; - aceti copii aveau o dorin obsesiv de a menine lucrurile n acelai loc i acelai fel; - copii descrii de Kanner aveau o fascinaie ciudat fa de unele obiecte i desene (n contrast cu marea lor ncapacitate de relaionare cu ceilali) - aveau un bun potenial cognitiv; Muli dintre aceti copii erau diagnosticai ca fiind schizofreni sau intrziai mintal. LEO KANNER a descris "Autismul infantil timpuriu" distinct de schizofrenie, tulburarea era prezent din copilarie i era distinct de ntrzierea mintal; copiii aveau "fizionomie inteligent" i un potenial cognitiv bun. Kanner a plasat tulburarea n contextul dezvoltrii. Dei iniial a considerat ca e o "tulburare nscut a contactului afectiv", ulterior a conceput autismul ca o problem emoional, rezultat al influenelor parentale patogenice. In anii '40 -

138

'50, mamele reci, lipsite de afeciune, obsesive, care asigurau o ngrijire artificial, lipsit de caldur afectiv erau vazute ca fiind cauz a autismului copiilor lor. Totui, Kanner nu a putut explica de ce existau i familii normale, cu mame afectuoase care aveau totui copii autiti. La sfritul anilor '50 au nceput s apar din ce n ce mai multe rapoarte care artau c exist copii autiti n familii normale, cu acelai rspuns emoional ca i familiile fr copii autiti. Astfel, n 1964, BERNARD RIMLAND a publicat cartea "Autism" n care critica teoria psihogen a autismului citnd dovezi sugestive ale etiologiei organice. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecndu-se de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic i genetic dar care necesit nc dovezi tiinifice (VOLKMAR et all, 2000). Cercetrile au fost stnjenite de lipsa de consens n ceea ce privete clasificarea tulburrilor psihice severe ale copilriei. Dintre diferitele formulri diagnostice date copiilor cu autism de-a lungul timpului menionm: Psihoza copilriei, Schizofrenia copilriei, Psihoza simbiotic i Tulburarea personalitii atipice. In 1961, clinicieni englezi preocupai de terminologia i criteriile diagnostice pentru "Psihoza copilriei" au elaborat "cele nou puncte", caracteristici diagnostice, care se credea c vor diferenia asa-zisul sindrom schizofrenic la copil. Dei lista includea cele mai multe simptome ale Autismului, totui, denumirea a fost neinspirat i s-a renunat rapid la ea. In 1965, MICHAEL RUTTER raporta un studiu de urmarire pe 63 de copii prepuberi, care primiser diagnosticul de Psihoz a copilriei; cu timpul, evoluia lor a fost diferit, ceea ce a fcut s poat fi difereniai n: Autisti, Schizofreni, Intrziai mintali sau Autiti cu afeciune organic-cerebral. In 1971, ISRAEL KOLVIN, dup ce a studiat 80 de copii cu "Psihoze ale copilariei" a raportat c putea s diferenieze dou grupuri: cei cu debut timpuriu (nainte de 3 ani) i cei cu debut tardiv (dup 5 ani). Copiii la care debutul a fost timpuriu se aseaman puternic cu cei descrii de Kanner ca avnd Autism infantil. Copiii la care boala a debutat mai trziu aveau tulburari de gndire, halucinaii frecvente, aveau QI superior celor din din primul grup i aveau prini cu o rat semnificativ ridicat pentru schizofrenie. In anii '70, au nceput s apar i alte cercetri care fceau diferentierea Autism infantil - Schizofrenie cu debut n copilrie. DSM I i II au reflectat punctul de vedere c autismul este o variant sau o expresie timpurie a schizofreniei adultului. In 1972 - 1978, Michael Rutter a publicat criteriile eseniale ale Autismului infantil i l-a difereniat de Psihoza schizofrenic din copilrie sau de alt psihoz. El a elaborat patru criterii de diagnostic: 1.- debut nainte de 30 de luni; 2.- insuficiena profund a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3.- ntrziere n dezvolarea limbajului sau limbaj deviat care afecteaz nelegerea; 4.- nevoia de stereotipii, ritualuri i compulsii;

139

Apariia DSM III aduce pentru prima oara termenul de "pervaziv", care dorea sa sublinieze natura serioasa si caracterul invadant asupra psihismului a acestei tulburarii care apare chiar in procesul dezvoltarii copilului, afectand atat comportamentul copilului cat si intelegerea, limbajul, jocul si relatiile sociale. In DSM IIIR termenul de Autism infantil a fost inlocuit cu cel de tulburare autista. ICD 9, publicat de OMS n 1971, la categoria psihoze cu originea n copilrie include subgrupurile: Autism infantil, Psihoz dezintegrativ i altele. Ulterior, ICD 10 utilizeaz aceeai denumire de Tulburare pervaziv de dezvoltare incluznd: Autismul infantil, Autismul atipic, Sindromul Rett, Alte tulburri dezintegrative ale copilariei i Sindromul Asperger. Pentru prima dat, in 1980, Autismul a fost recunoscut ca distinct de Schizofrenie i inclus n DSM III la capitolul Tulburri pervazive de dezvoltare. 2 Definiii i criterii de diagnostic Tulburarea autist, cunoscut i sub numele de autism infantil este cea mai cunoscut tulburare pervaziv de dezvoltare. Vom prezenta mai multe ncercri de definire a acestei tulburari. CAMPBEL, SHAG (1995) - Tulburarea Autista se caracterizeaz printro afectare permanent a capacitii de relaionare social, printr-o deviere a comunicrii i patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. GRAHAM (1999) - Autismul infantil se caracterizeaz prin debutul precoce (nainte de 3 ani) a unor tulburri sau devieri care intereseaz cel puin trei arii de dezvoltare: - inabilitatea de a iniia i dezvolta relaii sociale, de a exprima interes i emoii; - incapacitatea de a folosi limbajul i comunicarea (att verbal ct i non verbal); - prezena unui comportament stereotip, incluznd un repertoriu comportamental restrictiv i repetitiv. O definiie original i care ncearc s nglobeze toate caracteristicile acestei tulburri este aceea a Prof. St. MILEA (1986): "Sindromul autist reprezint un complex simptomatologic de etiologie variat, specific patologiei psihice a copilului mic. Denumirea i se datoreaz autismului, simptomul central n jurul cruia se grupeaz o sum de manifestri, ntre care cele mai importante se consider a fi tulburrile de limbaj i stereotipiile plasate ntr-un amestec particular i bizar de forme i mijloace primitive i pervertite de exprimare a funciilor psihice cu altele mai elaborate, insule izolate de abiliti i resurse, uneori bine conservate, alteori monstruos dezvoltate." Vom enumera n continuare criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Autist, aa cum sunt ele prezentate n DSM IV. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburarea Autist.

140

-Pentru diagnostic este nevoie de prezena unui total de 6 sau mai muli itemi din categoriile (1), (2) si (3), cu cel puin 2 itemi din (1) i cte unul din (2) si (3). (1) Afectarea calitativ a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmtoarele simptome: a. incapacitatea de a folosi adecvat comportamentele nonverbale precum: "privirea ochi n ochi", expresia facial a emoiilor , postura corpului i gesturile care exprim interaciunea social. b. incapacitatea de a iniia i dezvolta relaii cu cei de aceeai vrst; c. lipsa nevoii de a cauta motive de bucurie n relaia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura artnd, cutnd sau aducnd un obiect de interes comun); d. absena reciprocitii emoionale i sociale; (2) Afectarea calitativ a comunicrii manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. ntrzierea sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit (neacompaniat de ncercri de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentat o inabilitate profund de a iniia i susine o conversaie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip i repetitiv sau idiosincrazic; d. absena unui joc elaborat, spontan, credibil sau a jocului social - imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Patternuri specifice de comportament cu interese i activiti restrictiv repetitive i stereotipe manifestate prin cel puin unul din urmtoarele simptome: a. preocupare anormal ca interes i intensitate pentru un comportament stereotip i repetitiv; b. inflexibilitate la schimbare, aderen nefuncional la ritualuri specifice sau la rutin; c. manierisme motorii stereotipe i repetitive (rsuciri ale degetelor, minilor, fluturri ale minilor, micri complexe ale ntregului corp); d. preocuparea permanent pentru o anumit parte a unui obiect. B. Funcionare anormal sau ntrziere n dezvoltare a cel puin uneia dintre urmatoarele arii, cu debut nainte de 3 ani: 1. interaciune social; 2. limbaj folosit n relaie cu comunicarea social; 3. jocul simbolic i imaginativ C. Tulburarea nu este bine delimitat de tulburarea Rett sau de tulburarea dezintegrativ a copilriei.

Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Autismul infantil sunt urmtoarele:

F 84.0 arii: Autismul infantil -Inainte de vrsta de 3 ani se observa o afectare a dezvoltrii n urmtoarele este afectat funcia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv este afectat dezvoltarea abilitilor sociale cu instalarea incapacitii de a avea reciprocitate emoional sau ataament

141

-Sunt necesare cel puin 6 simptome din urmtoarele categorii: Anomalii calitative n interaciunea social i exprimarea reciprocitii emoionale copilul nu poate i nu tie s utilizeze adcvat mesajele faciale i corporale n exprimarea emoionalitii; privirea ochi n ochi, gesturile i postura corpului un poate dobndi abilitatea de a relaiona cu cei de aceeai vrst, nu tie s i exprime interesul, bucuria, s mpart jucariile. Reciprocitatea socio- emoional este srac, copilul avnd rspunsuri bizare sau deviate, modulrile emoionale sunt neadecvate contextului, iar integrarea n contextul social se face printr-o comunicare neadecvat i haotic. Spontaneitatea emoional este aproape absent, copilul nu tie s i arate bucuria n timpul jocului, nu tie s ofere, s cear, s participe la joc -Anomalii calitative n comunicare -limbajul verbal este insuficient dezvoltat i nu este acompaniat de limbajul non-verbal -incapacitate i eec n iniierea i susinerea conversaiei -limbajul este stereotip i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte i fraze idiosincratice -Jocul imitativ este srac -Patern de comportament stereotip, repetitv, srac, n activiti i interese -copii pot avea preocupri i interese anormale n coninutul lor i n intensitatea cu care se manifest -pot avea uneori o aderen exagerat pentru rutine i ritualuri proprii. -comportament motor stereotip i repetitv, cu fluturarea minilor, rotirea lor i micri ale ntregului corp, preocupri pentru joc stereotip cu pri ale obiectelor, sau cu obiecte nefuncionale; miroase, atinge cu limba, sau ascult zgomotul obiectelor Simptomatologia nu poate fi atribuit altor Tulburri pervazive sau ntrzierii mintale cu tulburri asociate emoionale sau de comportament; i nici tulburrilor de limbaj cu probleme socio- emoionale asociate; i nici tulburrilor reactive de ataament.

Criteriile de diagnostic fundamentale mentionate de RUTTER (1977) i citate de VOLKMAR (2000): 1) Debutul simptomatologiei nainte de 30 de luni; 2) Copilul cu autism are un mod particular de insuficien profund i general a capacitii de a dezvolta relaii sociale; 3) Aceti copii prezint o forma de ntrziere a limbajului care implic afectarea nelegerii, vorbire ecolalic i inabilitatea utilizrii pronumelui personal la persoana a I-a. 4) Comportamentul lor este marcat de prezena unor variate gesturi i comportamente rituale i compulsive.

3. Caracteristici clinice Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil o vom face urmrind: A. Particulariti de comportament: a.Modalitea de debut i specificul relaiilor sociale b.Particularitile de limbaj c.Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme d.Rezisten la schimbare i repertoriu restrns al activitilor. e.Ataamentul particular pentru obiecte. f. Reaciile acute emoionale. g. Particularitile jocului la copilul autist. B. Dezvoltarea intelectual a.Dezvoltarea intelectual general b. Deficite specifice de nelegere a limbajului

142

C. Dezvoltarea somatic

A. Particulariti de comportament: a. Modaliti de debut i specificul relaiilor sociale - n jurul vrstei de 3 ani, prinii incep s se alarmeze c fiul sau fiica lor pare "a fi surd()", c nu rspunde cnd i se vorbete, c nu ntoarce capul, c nu pare interesat de ce se ntampl n jur; - ca sugar era "foarte cuminte", se juca singur ore ntregi fr s plng, fr s cear companie. Se evideniaz astfel, precoce, deficitul n exprimarea afeciunii n iniierea interaciunii sociale; - copilul se poart de parc n-ar vedea intrarea sau ieirea mamei din camer; - au o atitudine indiferent, detaat; de fapt nu i exprim dorina unui contact interpersonal chiar cu persoanele cele mai apropiate - nu sunt interesai de discuia cu ceilali, nu arat preocupare pentru a-i exprima sentimentele sau emoiile, nu-i exteriorizeaz dorinele; - nu simt nevoia s fie mngiai, ludai; - nu privesc interlocutorul n ochi, dnd impresia c se uita n gol; - nu plng dac se lovesc, par neateni la obiectele din jur; - nu li se poate capta atenia sau interesul, foarte rar privesc adultul n ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte putin timp i pot fi atrai numai de obiectul care l preocup n mod special; - nu se joac cu ali copii; (acest comportament este repede observat de prini i care i ngrijoreaz obligndu-i s se adreseze medicului.) Copilul autist prefer jocurile solitare stereotipe, srace, neelaborate; - copiii autiti au aceast incapacitate profund de a relaiona empatic cu ceilali. Cnd mama pleac din camera nu se ngrijoreaz, poate chiar sa mimeze "srutul n fug", convenional, i ia rmas bun dar parc tot "nu o vede". Alii pot fi anxioi, agitai la separarea de mam, sunt dependeni de ea, dar tot ca fa de un obiect, de fapt n ciuda eforturilor acesteia , nu comunic nici cu ea, dei unele mame ajung s descifreze nevoile copilului n acest amestec particular i bizar de exprimare; In 1952, Mararet Mahler a descris "Psihoza simbiotic hiperkinetic" - dependena patologic a copilului autist fa de mama sa. Modul de interactiune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv i activ dar bizar - copilul "autist distant" este retras, indiferent, poate exprima un minim de ataament; este deranjat de orice gest de apropiere i afeciune - copilul "autist pasiv" accept apropierea, se poate juca cu ceilali copii dar ntr-o manier proprie i doar dac jocul a fost structurat i adaptat pentru el; - copilul "autist activ" are o manier activ dar bizar de interaciune, nepotrivit i unilateral.

143

b. Tulburrile particulare de limbaj Copilul cu autism prezint o afectare calitativ a comunicarii verbale i non-verbale ct i a jocului (maniera cea mai comun de interaciune la copii). Aceast tulburare se poate manifesta n dou moduri: fie limbajul este absent, fie exist dar are cteva particulariti specifice autismului; Cnd limbajul nu a fost achiziionat (se pare c pn la 50% din copiii autiti rmn fr limbaj), copilul pare c nu nelege ce i se spune sau nelege dar nu rspunde sau rspunsul este relativ - rareori utilizeaz limbajul non verbal, aratnd cu degetul obiectul pe care-l dorete sau ia mna mamei pentru a arta obiectul dorit; Cnd limbajul a fost achiziionat exist cteva caracteristici: - limbajul parc i-a pierdut funcia de comunicare - copiii au dificulti semantice (de a nelege sensul cuvintelor sau frazelor); - au dificulti pragmatice (uzul limbajului n context adecvat) - au dificulti de a nelege unele cuvinte, iar eventuala utilizare a cuvntului nou nvat nu se poate face dect n contextul i cu asocierea n care el a fost nvat; - nu poate nva cuvinte noi dect bazandu-se pe similariti perceptuale mai mult dect pe atribute funcionale; - pot avea dificulti n a nelege cuvintele cu mai multe sensuri; - neleg greu verbele "a da " i "a lua" ct i utilizarea pronumelui personal la persoana I; - utilizeaz pronumele personal la persoana a II-a i a III-a - copiii autiti repet uneori cuvintele imediat ce le aud: - ecolalie imediat sau dup ce le-a auzit le repet dar dup un interval de timp variabil; - ecolalie ntrziat fr intenia de a comunica; Cnd li se pune o ntrebare ei o repet, astfel c pronumele este inversat i ei nva aa pronumele pe care l vor utiliza numai n acest fel. Ei vorbesc despre ei nii la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea "Vrei ap?" copilul rspunde "Da-i baiatului apa" sau "Marina vrea ap."). - exist, de asemenea, o prozodie, o melodicitate particular, adic intonaia cu care sunt pronunate cuvintele este deosebit, ei rspund la ntrebri meninnd caracteristicile interogaiei. Nu-i pot exprima emoiile prin tonul vocii. Vorbirea are o not de pedanterie accentuat; - pot folosi aprecieri sau un limbaj qvasimetaforic sau idiosincrazic (ex: ursuletul de plu care nu-i plcea de fapt i cu care nu se juca era denumit "animalul mpiat"); - copiii autiti au o mare dificultate de a purta o conversaie pentru c nu tiu cum s schimbe un subiect sau cum s menin conversaia. Ei nu-i privesc interlocutorul n ochi, nu pot anticipa sensul conversaiei - de fapt nu sunt interesai s o fac. Rspund numai la ntrebri sau pot repeta la nesfrit ntrebrile n "band de magnetofon" - ntr-un joc parc numai de ei tiut; - comunicarea non verbal este de asemenea afectat, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica - doar dac au fost nvai pot mica mna sub form de "la revedere"- altfel nu tiu s fac nici un gest.

144

c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii i manierisme - cei mai muli copii autiti prezint frecvent micri stereotipe precum "flfitul minilor", "opit", "mers pe vrfuri", "legnat" - cei mai muli dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie - copilul autist poate avea gesturi, atitudini, micri faciale sau posturi stereotipe pe care le poate menine un timp ndelungat; - examineaz obiectele strine mirosindu-le sau atingndu-le cu limba, pipindu-le structura, ascultnd zgomotul pe care-l fac, pare uneori fascinat de ceea ce descoper; - poate repeta n mod stereotip diferite sunete far valoare de comunicare, sunete pe care le poate nlocui cu altele dupa ctva timp. d. Rezisten la schimbare i repertoriu restrns de interese Legat de aceast permanetizare a comportamentului este i rezistena la schimbare. - orice modificare n mediul lor i n stereotipul lor de via poate declana o stare emoional accentuat, cu ipete i agitaie bizar. - insist s mnnce din aceeai farfurie sau s fie mbrcat cu aceleai hinue (o mam povestea ce greu i-a fost s-i nlocuiasc osetele care se uzaser sau rochia care se rupsese deja). Refuz s se mbrace cu orice alt hain. Ateapt s fie splat i uscat "rochia ei". - uneori mncarea trebuie preparat n acelai mod i aezat pe mas ntotdeauna la fel; - copilul insist s fie respectat acelai drum spre magazin (ex: cnd mama a ales alt drum pe care nu se afl o reclam pe care el o prefer i n fa creia se oprea de fiecare dat, copilul a avut o stare de agitaie bizar i nu s-a putut liniti dect dup ce au refcut drumul n maniera lui stereotip preferat); - modificarea aranjamentului mobilei n camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii aternutului poate declana, la fel, reacii catastrofice.

e. Ataamentul particular pentru obiecte - spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefer s "se joace" cu obiecte, nu cu jucrii; - dezvolt uneori un ataament bizar fa de un ciob, o cheie, o sfoar, o cutiu, o bucat de material (ex: o pacient se ataase de un mosor de a pe care ntr-o zi l-a rtcit i tot personalul s-a grbit s-l caute pentru c fetia nu se mai putea calma); - alteori prezint aceeai bizar atitudine, stereotip, fa de "sunetul apei care curge", fa de "fonetul hrtiei", pot nvrti sau atinge la nesfrit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce; - orice ncercare de a-i despri de obiectul preferat, de a-i ndeparta de sursa de zgomot care le place, declaneaz reacii intense, de nepotolit.

f. Reaciile acute emoionale

145

Am prezentat deja condiiile n care ele se declanseaz. Orice modificare n stereotip i ritual duce la anxietate i agitatie extrem. Se pot trage de pr, se pot lovi n piept, i pot muca degetul, se pot lovi peste fa pn se nvineesc. Parc nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora . g. Particularitile jocului la copilul autist - Jocul este stereotip i repetitiv, nu este elaborat, creativ; - In loc s creeze, s imagineze, copilul autist mimeaz repetitiv atitudini sau gesturi; - Copilul autist are un deficit n activitatea imaginativ la diferite niveluri ale simbolismului; - Natura simbolic a jucriilor le este strin, nu o pot nelege; - Este afectat i abilitatea de a substitui un obiect cu altul n "jocul simbolic", "jocuri cu roluri". De alfel, nici nu particip i nici nu neleg astfel de jocuri; - Copilul autist se joac cu propriile lui stereotipii, el se distreaz rsucind obiectele, nvrtindu-le sau privind obiecte care se mic repetitiv (ex: privesc ndelung maini rotative, evantaie).

B. Dezvoltarea intelectual a. Dezvoltarea intelectual general Contrar opiniei lui Leo Kanner, copiii autiti sunt ntr-un procent de 75-80% cu deficit cognitiv. Aproximativ 70 % din ei au un QI non verbal sub 70 iar 50% sub 50. Numai 5% au un QI peste 100 (WING si GOULD, 1979, citai de GRAHAM, 1999 i VOLKMAR, 2000). b. Deficite specifice de nelegere a limbajului - Copiii autiti au un pattern distinct la testele de inteligen, datorat dificultilor de secveniere verbal i abstractizare. Gndirea simbolic nu este dezvoltat, de aceea nu pot nelege ce simt i cum gndesc ceilali (BARON i LOHEN, 1991) - Au fost elaborate teorii cognitive ale autismului n urma observrii comportamentului lor la testele de inteligen: 1.se consider a fi absent " motorul central al coerenei", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii i detaarea de ea; 2.o alt ipotez ar fi aceea c ,copilul autist este incapabil de a atribui "statusuri mentale" celorlali (normalul poate anticipa comportamentul celuilalt, intefernd cu gndurile, credinele i sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltat aceast abilitate; 3.copiii autiti au o lips de empatie i intuiie social care le explic comportamentul; O alt particularitate a inteligenei copiilor autiti este existena, la unii dintre ei, a unei memorii de fixare excelent (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce melodii auzite cndva, i pot aminti fapte i gesturi, amnunte pe care ceilali le-au uitat deja) Au fost denumii "idioi savani" dar nu toi sunt autiti (O'CONNOR and HERMELIN, 1983);

146

Exist, de asemenea, probleme de organizare a informaiei i n a trece de la o idee la alta sau de la o aciune la alta (BISHOP, 1993). C. Dezvoltarea somatica Majoritatea copiilor autiti sunt dezvoltai armonios, eutrofici, fr anomalii fizice. Totui, 15% dintre copiii autiti dezvolt Epilepsie n copilrie sau la adolescen, forma parial. Crizele nu sunt severe i rspund la anticonvulsivante (GILLBERG, 1989). Copiii autiti cu vrste cuprinse ntre 2 i 7 ani sunt mai scunzi dect cei normali avnd aceeai vrst. Pot prezenta, uneori, tulburri ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune fa de unele alimente i s existe astfel un pattern alimentar foarte dificil de satisfcut. Unii copii autiti pot prezenta rspunsuri anormale la stimuli senzoriali: - hipersensibilitatea la sunete ,se pot speria la sunete obinuite precum soneria telefonului, ltratul cinilor, sirena poliiei; - hipersensibilitate la lumin (nu pot suporta o lumin mai puternic, dei sunt fascinai de ea); - pot fi sensibili la atingere - nu suport anumite texturi (ln sau haine cu etichete) unii dintre ei paradoxal pot deveni cooperani i chiar sa doreasca atingerea (o pacient ncepea s zmbeasc sau chiar s rd cnd era gdilat, avnd, astfel, o schi de interaciune).

4. Diagnostic diferenial Sunt mai multe etape de diagnostic diferenial: A) prima etap vizeaz tulburri organice care pot avea o simptomatologie asemantoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, porencefalii , agenezii corticale ce pot fi att de severe nct s determine apariia comportamentului autist. B) a doua etap cuprinde toate tulburrile psihice ale copilului cu simptome asemntoare (autist-like): -Diagnosticul diferenial se poate face cu Intrzierile mintale, mai ales formele moderat, sever i profund unde, datorit deficitului cognitiv, pot aprea afectri ale interaciunii sociale. -Tulburrile de dezvoltare a limbajului necesit diagnostic diferenial n primii ani, cnd copilul prezint o mare afectare a nelegerii i exprimrii, dar absena stereotipiilor i a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul. -Tulburrile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot nsoi, uneori, de o scdere a capacitii de relaionare datorat anxietii, fricii de necunoscut, contientizrii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educaia special poate compensa i reduce comportamentul. -Tulburarea reactiv de ataament cu sociabilitate nediscriminativ i eec social impune diagnostic diferenial cu T. Autist, dar evoluia favorabil odat cu acordarea de ngrijiri i suport emoional infirm diagnosticul.

147

-Diagnosticul diferenial cu Schizofrenia Infantil necesit, n primul rnd, discutarea acestei entiti nozologice, care nu exist ca atare n nici unul dintre instrumentele taxinomice menionate. Comentarii despre acceptarea sau nu a acestui diagnostic se va face n capitolul Psihoze. Experiena ne face s aderm la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care menioneaz acest diagnostic diferenial. Intr-adevr, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia Infantil prezena halucinaiilor i iluziilor, ct i a tulburrilor formale de gndire la copilul de 6 sau 9 ani, o difereniaz uor de autism. Este rar Schizofrenia cu debut la pubertate dar exist. C) ultima etap de diagnostic diferenial se face, n cadrul categoriei diagnostice din cadrul grupului Tulburrilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburari: - Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei; - Sindromul Rett; - Tulburarea Asperger

6.Tratament Obiectivele tratamentului n autismul infantil sunt: - asigurarea unei ngrijiri corespunzatoare; - diminuarea simptomelor caracteristice, cu reducerea stereotipiilor i a rigiditilor de comportament, care domin viaa copilului; - corectarea atitudinilor i comportamentelor neadaptate i care pun n pericol viaa copilului (ex: comportamentul autoagresiv) - sftuirea familiei cu oferirea suportului informaional necesar pentru tratamentul educaional corect al copilului; Aceste obiective sunt o combinaie de "sftuire,terapie comportamental i educaie special" (NEWLIN i RUTTER, 1987, citai de GRAHAM,1999). Pentru atingerea acestor obiective considerm c exist cteva etape importante de tratament: 1. Sftuirea familiei - pregtirea i instruirea ei pentru funcia de "co-terapeut"; 2. Asocierea tratamentului medicamentos care, prin funcia sa n principal sedativ, creeaz premizele pentru intervenia educaional specific; 3. Intervenia psihoterapic - tehnici comportamentale Vom prezenta cteva principii i scopuri ale fiecarui tip de intervenie terapeutic: 1. Sftuirea familiei. Atitudinea terapeutic trebuie s nceap prin a explica prinilor natura i caracteristicile bolii. Este important ca acetia s neleag ce rol important vor avea n tratamentul propriului copil. n msura n care este posibil, treptat, prinii vor fi pregtii pentru a afla c este o tulburare cronic i s-ar putea s dureze toat viaa.

148

Observarea evoluiei copilului i a modificrilor ce pot aprea ne ajut pentru a putea anticipa tipul de evoluie i prognosticul, pentru a putea oferi mai multe detalii familiei i pentru a o putea instrui. Este important ca acestei prime etape de tratament, "sftuirea familiei", s i se ofere suficient timp i, de asemenea, s fie eficace. Un alt obiectiv n sftuirea prinilor l are creearea unei atmosfere linitite i calme n familie , avnd n vedere c, cel puin n primele luni dup aflarea diagnosticului i prognosticului, prinii pot avea o "reacie de doliu" fa de pierderea copilului normal pe care i l-au dorit. Ei pot reaciona n moduri diferite, de la furie, mnie, pn la depresie i la anxietate fa de viitorul copilului; adesea au i triri de vinovie, pe care uneori le depesc cu mare dificultate. Ei pot deveni persoane instruite cu un rol de suport fa de un astfel de copil (NOWLIN i RUTTER, 1987, TURK, 1996). Prinii particip alturi de terapeut i nva efectiv "cum s se poarte" cu propriul lor copil, care este diferit de ceilali i pe care trebuie "s-l nvee" "s se poarte". Treptat, prinii vor continua acea modalitate de comportament pe care o nva n "clasele speciale" iar atitudinea lor de zi cu zi va fi adaptat i adecvat nevoilor speciale ale copilului. Prinii vor fi nvati s observe i s incurajeze modalitile particulare de comportament ale copilului. Astfel, daca acesta nu verbalizeaz dar dorete s comunice prin gesturi, va fi ncurajat s o fac, astfel, nu va fi sancionat, ba dimpotriv, i ceilali membrii ai familiei se vor adapta. n clasele speciale pentru copiii autiti, relaia copil - educator este mult mai eficace, iar experiena l va ajuta pe acesta s observe i s anticipeze comportamentele copilului i, treptat, dificultile sociale i de comunicare vor fi mbuntite. Terapia familial poate juca un rol foarte important n aceast munc dificil, de cretere a unui copil cu nevoi speciale, alturi de fraii lui normali, dar care au nevoie de acelai suport din partea prinilor (NOWLIN, 1988; GHUMAN and SAALES, 1998). Suportul social oferit familiei este de mare importan. Acesta include asigurarea c familia va primi tot ajutorul informaional i material necesar prin intermediul Societilor de protecie a copilului i n special prin intermediul Asociaiei Copiilor Autiti. La noi n ar exist astfel de organizaii ale prinilor copiilor cu dezavantaj psihic sau motor 2. Tratamentul psihofarmacologic n Autismul Infantil. Unii autori sunt reticeni fa de utilizarea medicaiei n Autismul Infantil considernd c intervenia psihoterapiei este suficient (autorii francezi). Totui, datele din literatura de specialitate i cercetrile de farmacologie, ct i experiena clinic, aduc dovezi despre utilitatea antipsihoticelor n Autismul Infantil (GILMAN i TUCHMAN, 1995). Asocierea tratamentului psihofarmacologic cu cel psihoterapeutic este benefic: medicaia reduce agitaia psihomotorie, stereotipiile, poate mbunti nivelul de relaionare astfel nct intervenia prin tehnici comportamentale aduce o real ameliorare , dar, din nefericire, nu i vindecarea.

149

Enumerm cteva din ipotezele psihofarmacologice care au dus la utilizarea medicaiei n Autismul infantil: a.) Creterea activitii dopaminergice la copiii autiti ar explica hiperactivitatea i stereotipiile prezente. Utilizarea antipsihoticelor care blocheaz receptorii dopaminregici s-a dovedit a fi semnificativ mai eficace decat placebo n reducerea simptomelor int. Asocierea tratamentului cu Haloperidol i terapie comportamental-cognitiv s-a dovediit eficace (CAMPBELL et all,1989). Studiile dublu orb controlat cu placebo au dovedit eficacitatea Pimozid-ului, un alt antipsihotic eficace n Autismul infantil. b.) Hiperserotoninemia, observat la 1/3 din copiii autiti, a dus la concluzia c 5-HT ar fi implicat n apariia simptomelor autiste. A fost studiat i eficacitatea Inhibitorilor selectivi ai recaptrii serotoninei (ISRS): fenfluramina, sertralina fluoxetina cteva studii au raportat eficacitatea acestora n scderea stereotipiilor i a hiperactivitii, dei exist alte studii care nu au confirmat aceasta observaie (RTVO et all, 1983). c.) Similariti ntre comportamentele copiilor autiti i consumatorii de opiacee aflai n intoxicaie acut sau sevraj au condus la ipoteza dereglrii secreiei de opioide n autism. Rapoartele de caz i ncercrile de utilizare pe un numar mic de pacieni, au artat c Naltrexona, un antagonist opioid,poate reduce hiperkinezia, retracia social i poate mbunti limbajul la copilul autist. Este o sugestie din literatur, care nu este sprijinit ns de date concludente. d.) Mai exist i alte observaii, precum: - utilizarea Carbonatului de litiu la copiii autiti - utilizarea agonitilor adrenergici a fost gasit ca fiind eficace fa de placebo ntr-un studiu recent dublu orb, controlat placebo. - amfetaminele, utilizate mai frecvent la copiii cu sindrom hiperkinetic, au fost utilizate recent i la copiii autiti obinndu-se ameliorarea hiperactivitii i mbuntirea nivelului atenional f.) antidepresivele triciclice - Clomipramine - au fost utilizate recent pe un lot de 7 pacieni de 6-18 ani, cu rezultate bune de schimbare a comportamentelor repetitive i autiste. Enumerm grupele de substane considerate active n autism : Antipsihotice BUTIROFENONE - HALOPERIDOL - 0,25 - 4 mg/zi - 0,016 - 0,217 mg/Kgc/ZI DIFENILBUTIRPIPERIDINA - PIMOZID - 1 - 6 mg/zi - 0.3 mg/Kgc/zi RISPERIDON - 0,01 - 0,04 mg/Kgc/zi Antidepresive I.S.R.S. - FLUOXETINA - SERTRALINA - FENFLURAMINA ADT - CLOMIPRAMINA Amfetamine METILFENDINAT Agoniti alfaadrenergici

1,25 - 2 mg/Kgc/zi 1,25 - 2 mg/Kgc/zi 1,25 - 2 mg/Kgc/zi 4,3 mg/Kgc/zi

- 10 - 50 mg/zi

150

CLONIDINA

- 0,005 mg/Kgc/zi

Am prezentat schematic medicaia utilizat n tratamentul Autismului infantil, cu precizarea c: - nici un medicament nu este foarte eficace; - dozele trebuie prescrise pe Kg/zi - examinarea clinic periodic a copilului va include: greutate, tensiune arterial, puls, respiraie; teste hepatice,teste urinare, EKG, observarea micrilor anormale de tip extrapiramidal. Dei n lume se utilizeaz o palet mai mare de preparate psihofarmacologice, la noi n ar utilizam n prezent antipsihotice i antidepresive i avem unele rezerve n ceea ce privete utilizarea amfetaminelor i a agonitilor alfa adrenergici. Carbonatul de litiu a fost i mai este utilizat, dar sunt raportate, din ce n ce mai des, efecte mult mai bune la Risperidon. 3. Intervenia psihoterapeutic Muli autori consider benefic asocierea tratamentului psihoterapic cu cel farmacologic i experiena clinic confirm acest fapt. - Copiii autiti necesit educaie special i colarizare n condiii speciale. Programele educaionale trebuie individualizate, lund n considerare toate caracteristicile copilului: att slbiciunile ct i rezistenele lui . - Copiii autiti nva mai bine ntr-un mediu structurat, n care dorina de a se rupe de ceilali, de a se izola, este bine controlat, putndu-se interveni rapid cnd acetia se angajeaz n activiti solitare. - Un mediu structurat permite copiilor s-i dezvolte capacitatea de a anticipa evenimentele ce vor aprea n jurul lor. - Ideal ar fi ca aceast structur a mediului s fie aleas de copil i s-l ajute la organizarea propriilor gesturi i aciuni, fcndu-l capabil de a desfura o munc independent. - Toate aceste intervenii nu se pot face dect n clase speciale, cu un numr foarte mic de copii la un profesor. - Dezvoltarea limbajului i a comunicrii se face mult mai bine dac se exerseaz n condiiile n care aspecte ale vieii zilnice au valoare intrinsec pentru copilul autist. Se va exersa comunicarea numai cnd acesta pare interesat de acel aspect, altfel, efectul este nul. - De asemenea, nvarea abilitilor sociale se va face n contextul cel mai natural, cel mai firesc, dar care strnete interesul acestui copil, att de particular n preferinele lui. - Ariile de interes incluse n programele speciale cuprind tocmai deficitele majore ale acestor copii precum: lipsa interaciunii sociale; absena reciprocitii afective; absena empatiei; incapacitatea de a nelege regulile sociale; incapacitatea de a menine atenia; exersarea ndemnrilor.

151

Terapia comportamental, care folosete proceduri specifice de modelare a comportamentului, poate fi util n creterea sau tergerea atitudinilor particulare ale copilului autist. Dup ce s-a efectuat analiza comportamental se pot aplica tehnici precum "modelarea" sau "ntrirea" rspunsurilor dorite, care sunt rentrite prin recompense importante i care au semnificaie pentru el. Copiii autiti nu reuesc s generalizeze rspunsurile nvate ntr-o situaie - trebuie exersat pentru fiecare situaie n parte. Un studiu din literatur (citat de CAMPBELL, 1995) raporteaz o mbuntire semnificativ a QI-ului i a funciilor adaptative la un grup de copii autiti cu vrste mici i care au beneficiat de terapie comportamental timp de 2 ani. La sfritul perioadei de tratament un numr de 8 copii (48%) au putut fi nscrii n clase normale. - Tehnicile psihodinamice, inclusiv terapia de joc, nestructurate, nu s-au dovedit eficace n tratamentul copiilor autiti. - Psihoterapia individual, cu sau fr medicaie, poate fi benefic pentru autitii cu o nalt capacitate de funcionare, cu un QI superior i care au devenit anxioi sau depresivi prin contientizarea diferenelor i dificultilor pe care le au.

5. Evoluie i Prognostic Dei copiii cu tulburare autist pot prezenta, uneori, o mbuntire a relaionrii sociale i o adecvare a limbajului, totui, aceti copii nu ating niciodat un nivel optim de funcionare, rmnnd toat viaa dependeni social, necesitnd supraveghere permanent din partea familiei sau chiar instituionalizarea. Studiile longitudinale au artat c aproximativ 2/3 dintre copii autiti rmn dependeni social (GILLBERG, 1991) i doar 1/3 pot avea o evoluie satisfctoare cu progres educaional care le ofer un grad de independen. Sunt totui comunicate i cazuri care pot ajunge la o bun funcionare social i familial dar care nu se pot autontreine ca aduli i nu se pot cstori. LOTTER, 1978, consemna ntr-un studiu ca un procent de 10% din copiii autiti pot deveni independei. La copiii autiti pot aprea n timp: epilepsie, simptome obsesiv compulsive severe, pot debuta tulburri depresive majore sau tulburare bipolar. Sunt studii care raporteaz o agravare a simptomatologiei la adolescen n aproximativ 50% din cazuri. Factorii predictivi ai evoluiei pozitive sunt: - QI-ul mai mare de 70; - folosirea limbajului ca funcie de comunicare de la 5 ani; - existena de timpuriu a abilitii de joc constructiv; - relaie familial armonioas i empatic RUTTER si BARTAK, 1973 au considerat c poate fi important pentru evoluie i prognostic n Autism observarea urmtoarelor trei caracteristici: 1. Unele caracteristici ale tulburrii, diagnosticate n perioadele precolare i asociate cu o inteligen normal ncep s se atenueze pe msur ce copilul crete;

152

2. Existena unor semne de progres; uneori, n ciuda bolii, copilul pare c pe fiecare an achiziioneaz noi deprinderi; 3. Calitatea educaiei familiale este important. Copilul autist care nu beneficiaza de un suport educaional adecvat nu poate face progresele de care ar fi capabil. Se asociaz astfel dizabiliti severe de nvare.

5.5.2.Tulburarea Asperger 1.Istoric In 1944, HANS ASPERGER, medic austriac, a descris pentru prima dat copiii cu dificulti de ncadrare social i a cror tulburare a denumit-o "psihopatie autist", pentru a meniona caracterul stabil al bolii. Copiii cu afectare sever a capacitii de relaionare social semnau cu copiii autiti descrii de Leo Kanner, dei erau mai inteligeni i limbajul lor era bine dezvoltat. ASPERGER a constatat ca pacienii cu "psihopatie autist" erau diferii de cei cu autism infantil; tulburarea descris de LEO KANNER a rmas necunoscut specialitilor, pentru c lucrarea publicat n limba german n 1944 nu a fost tradus i difuzat. Din 1981, cnd LORNA WING a descris un grup de persoane cu o pronunat afectare a relaiilor sociale, s-au reluat cercetrile i observaiile privind diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea autist. Recunoaterea "oficial" a acestei entiti se face n anii '90, cnd n ICD 10 apare pentru prima dat diagnosticul de Sindromul Asperger, iar n DSM IV Tuburarea Asperger. Exist ns controverse i dispute privind distincia ntre tulburarea Asperger i autismul nalt funcional, bine adaptat: tulburarea Asperger este considerat de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai puin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiv bun. 2.Definiie Tulburarea Asperger este o tulburare pervaziv de dezvoltare care se caracterizeaz printr-o afectare a comportamentului social, a interaciunii sociale, prin existena unor preocupri i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; aceti copii au o bun funcionare cognitiv i de limbaj, cu caracteristici specifice vrstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiv, de exprimare a reciprocitii emoionale, de comunicare empatic (GHAZIUDIN i GERSTEIN, 1996). Aceti copii pot acumula foarte multe informaii ntr-un anume domeniu, dar ntr-o manier mecanic, fr utilitate uneori (WING, 1981, TANTAM, 1988) Limbajul acestor copii este corect gramatical dar cu o intonaie i prozodie particular, marcat de aceeai stereotipie i pedanterie.

153

Aceast tulburare a fost descris uneori ca personalitate schizoid sau ca o psihopatie autist.( WOLF,1991)

3.Epidemiologie Tulburarea Asperger este considerat a fi extrem de rar, cu o prevalen raportat de unele studii de 0-11/10.000 (FRED VOLKMAR, 2000; 1999). EHLERS i GILLBERG, 1993, arat c Tulburarea Asperger poate apare la 3-4/1.000 de copii. Incidena se pare c este mai mare la biei dect la fete. In majoritatea cazurilor, debutul se situeaz ntre 3 i 4 ani.

4.Etiopatogenie Ca i n autismul infantil, cauza tulburrii Asperger rmne nc necunoscut, dei factorii genetici sunt considerai din ce n ce mai importani; similaritatea celor doua tulburri sugereaz posibilitatea existenei unei etiologii comune. Exist n literatura de specialitate rapoarte privind existena celor doua entiti clinice chiar n aceeai familie (ceea ce confirm ipoteza genetic). S-a propus de ctre unii autori ca sindromul Asperger s poat fi considerat o form pur de autism, cu o mare component genetic. La un moment dat s-a presupus c autismul apare atunci cnd de fapt copilul destinat s se nasc cu tulburarea Asperger sufer o afectare a SNC. Exist, de asemenea, studii care arat o mare inciden a tulburrii Asperger n familii cu aceast afectare. In prezent, datele de etiologie privind tulburarea Asperger sunt controversate. Studii care compar copiii cu sindrom autist cu cei considerai ca indeplinind toate criteriile de autism nu au identificat diferenieri considerabile (SZATMARI i col., 1995). Evaluarea neuropsihologic a copiilor cu autism nalt funcional a artat diferena semnificativ n particularitile de limbaj comparativ cu cei cu sindrom Asperger (KLIN, 1995)

5. Criterii de diagnostic i caracteristici clinice Evaluarea implic o bun anamnez, care are la baz istoricul de dezvoltare a copilului n toate ariile: aspectul social, comunicare, comportament i afectivitate. Examinarea fizic de obicei nu arat nimic patologic; aceti copii sunt ca i cei cu Autism Infantil : eutrofici, armonioi, cu aspect plcut. Existena unor grade diferite de dezvoltare a limbajului, ct i a dezvoltrii cognitive a impus termenul de "Sindrom Asperger", care este rezervat copiilor diagnosticai cu Autism dar la care limbajul este suficient de bine dezvoltat. ICD 10 continu s foloseasc termenul de Sindrom Autist iar DSM IV consider deja Tulburarea Asperger.

154

Diagnosticul Tulburare Asperger necesit demonstrarea afectrii calitative a interaciunii sociale i existena comportamentului restrictiv, repetativ, cu stereotipii i incapacitatea de a rezona afectiv i de a avea triri empatice - toate aceste modificri aprnd la copiii fr afectare cognitiv i de limbaj. Putem spune c, acest copil, care nu este un "autist vera" are totui dificulti n relaionarea social, are un limbaj bine dezvoltat dar care eueaz n adaptarea la contextul social. Limbajul lor este corect gramatical, are o intonaie particular i o prozodie bizar, este marcat de preiozitate i pedanterie; dei ncearc s fie comunicativi i sociabili ei nu reuesc s fie acceptai de cei de o vrst. QI-ul verbal este net superior QI-ului de performan. Aceti copii sunt nendemanatici, stngaci, nepricepui, fr abiliti sportive, dar pot avea interese i performane ntr-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii cu o mare uurin dar numai dac se ncadreaz n sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzic etc). Pot desena cu mare uurin i talent personaje din "desene animate" sau pot reda schema imaginar a unei "maini hidraulice" pe care vor s o inventeze. Totul este marcat totui de bizar i stereotipie. Uneori dialogheaz cu personaje imaginare, crora le dau nume proprii ciudate, pot folosi neologisme dar pot i"inventa neologisme" n aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (ex. un bieel care dialoga cu Manatinu si Manatina - personaje pe care numai el le vedea i crora el le dduse aceste nume). Mare parte din clinicieni gsesc util distincia dintre Sindromul Asperger i Autismul infantil (MAGDA CAMPBELL, 1995 i VOLKMAR, 2000). In cazul formelor uoare de tulburare Asperger se prefera totui a se evita acest diagnostic; n timp, aceti copii pot deveni indivizi aduli cu unele trsturi de personalitate particulare (de tip schizoid, schizotipal). Formele mai severe de tulburare Asperger nediagnosticate n copilrie pot fi diagnosticate n perioada adulta ca Tulburare de personalitate schizoid sau schizotipal (KLIN, 1995).

Criterii de diagnostic DSM IV A. Existena afectrii calitative a interaciunii sociale manifestate prin cel puin dou din urmatoarele criterii: 1. Afectare marcat a comportamentelor non verbale precum: absena privirii "ochi n ochi", lipsa mobilitii i expresivitii faciale, inexistena gesturilor, i posturilor corporale cu scop de comunicare interpersonal; 2. Incapacitate i eec n iniierea relaiilor cu cei de o vrst; 3. Lipsa spontaneitii n exprimarea bucuriei sau plcerii la ntlnirea unei persoane agreate i incapacitatea de a mprtsi bucuria cu celali; 4. Lipsa reciprocitii emoionale i sociale; B. Existena unui pattern de comportament cu interes i activiti restrictive, repetative i stereotipe, manifestate prin cel puin unul din urmtoarele criterii: 1. Existena unei preocupri anormale ca intensitate i interes i care sunt caracterizate prin acelai pattern restrictiv i stereotip; 2. Aderena inflexibil la rutin i ritualuri proprii, nonfuncionale; 3. Manierisme motorii stereotipe i repetitive (ex: fluturarea sau rsucirea minilor sau degetelor sau micri complexe de rsucire ale ntregului corp) 4. Joc persistent cu preocupare intens pentru anumite pri ale obiectelor;

155

C. Prezena acestor simptome determin o afectare social, ocupaional sau n alte arii de funcionare; D. Nu exist ntrziere n dezvoltarea psihomotorie sau de limbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pn la 2 ani i a nceput s comunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exist nici un semn de afectare clinic generala sau a dezvoltrii cognitive sau a abilitilor specifice vrstei (cu excepia interaciunii sociale); F. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru alte tulburri pervazive de dezvoltare. Manualul elaborat de expertii OMS - ICD 10 prezint astfel Sindromul Asperger (F84.5): F 84. 5 Sindromul Asperger - Limbajul nu este afectat i nici dezvoltarea cognitiv; copilul a utilizat primele cuvinte la 2 ani i primele propoziii la 3 ani; comportamentul adaptativ, curiozitatea , autocontrolul sunt la nivelul vrstei i al intelectului. Uneori abilitile motorii sunt defectuoase, Copii au preocupri i abiliti bizare, speciale, particulare. - Exist anomalii n interaciunea social i reciprocitatea emoional. - Comportamentul este marcat de aspecte stereotipe , restrictive, interese bizare dar bine circumscrise; (caracteristici specifice i copilului autist); mai puin frecvent se observ i manierisme sau jocul nefuncional cu obiectele sau cu pri ale acestora . - Tulburarea nu ntrunete criteriile altor tulburri pervazive, sau schizofreniei, tulburrii de personalitate de tip anankast,tulburrii reactive de ataament. Alte denumiri: - Psihopatia autist; Tulburarea schizoid a copilriei;

6.Diagnostic diferenial Dat fiind polimorfismul i particularitile acestei tulburri, diagnosticul diferenial se impune a fi facut cu urmtoarele mari grupe de tulburri: 1. cu toate celelalte tulburri i sindroame incluse n Tulburarile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulburrile de nvare; 3. cu tulburrile de limbaj i comunicare; 4. cu bolile genetice i de metabolism care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulburrile de personalitate de tip schizoid i schizotipal; Astfel, n primul rnd se va diferenia tulburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul criteriu de difereniere este limbajul i dezvoltarea cognitiv. Copilul cu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprimare gramatical corect (n timp ce copilul autist vorbete la persoana a II-a sau a III-a). Funcia de comunicare eueaz cteodata dar nu n totalitate, aa cum se ntmpl n autism. Funcile cognitive sunt mult superioare fa de copilul cu autism. Adaptarea social i nivelul interaciunii sociale este mult mai eficace, cu posibilitatea de educare i dezvoltare a acestor abiliti. Se poate educa i crete capacitatea de relaionare empatic, n timp ce la copiii autiti, cu toate eforturile noastre, ei "rmn n lumea lor". Copilul cu tulburare Asperger poate prea n ochii celorlali timid i ruinos, n timp ce copilul cu autism este considerat bizar sau ciudat. -Diagnosticul diferenial cu Sindromul Rett este mai uor de fcut pentru c afectarea neurologic, cu ataxia trunchiului, dar, n principal cu pierderea achiziiilor motrii ale membrelor superioare, ajut mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulburri n sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu propriile mini sau

156

degete, dar nu a pierdut abilitatea de a-i utiliza minile. Prehensiunea nu este afectat - acesta fiind simptomul principal i care caracterizeaz Sindromul Rett. Evoluia celor dou tulburri este foarte diferit, ceea ce ajut i mai mult la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger face progrese n sfera sociala i motrie, n timp ce copilul cu Sindromul Rett se degradeaz treptat, afectarea neurologic lund amploare. -Diferenierea tulburrii Asperger de tulburarea dezintegrativ a copilriei (fosta demen Heller) este uor de fcut, criteriul fiind progrediena acesteia din urm. In timp ce copilul cu tulburare Asperger evolueaz pozitiv, n tulburarea dezintegrativ procesul este cu evoluie nefavorabil. De altfel, n spatele acestei entiti, se pot afla tulburri de metabolism nc neevideniate. Diagnosticul diferenial cu tulburrile genetice i de metabolism respectiv :neurolipidoze, adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacromatic, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen cu deficit de elastin (B. Williams) necesit investigaii paraclinice suplimentare dar care aduc repede argumentele necesare. Dei copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportament cu note autiste, cu dificulti de relationare, cu unele tulburri de limbaj, prezena malformaiilor faciale (cu epicantus , hipertelorism), ntrzierea mintal, care uneori este moderat sau sever, ajut la diagnosticul diferenial. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutrofic, plcut la nfiare, fr ntrziere mintal. Investigaiile genetice cromozomiale i metabolice - elucideaz n final diagnosticul. -Tulburarea de personalitate schizoid i schizotipal nu se poate diagnostica ca atare dect dup 18 ani, dar n practic am ntlnit adesea dezvoltare dizarmonic a personalitii evident clinic de la o varsta mica: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic diferenial cu tulburarea Asperger. Acest diagnostic diferenial este considerat foarte dificil, pentru c pot exista multe similitudini ntre aceste dou entiti clinice, recunoscute de manualele de diagnostic (KLIN, 1995 i WOLFF, 1991). Jocul solitar, incapacitatea de a-i face prieteni cu uurin, lipsa reciprocitii emoionale cu existena unui nivel sczut de empatie, gndirea magic, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, marcat de stereotipii i pedanterie, toate aceste trsturi pot fi comune i tulburrii Asperger i copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult o tulburare de personalitate. De aceea, este destul de dificil acest diagnostic diferenial i numai evoluia n timp ne poate ajuta la diagnostic. Exist, totui, autori care vorbesc despre un continuum n tulburrile psihice (COHEN, 1992, GRAHAM 1999). S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaz n primii ani de via s fie considerat n viitor ca fiind o alt form de tulburare de personalitate. -Diagnosticul diferenial cu tulburrile de nvare i cu tulburrile de limbaj i comunicare sunt necesare uneori cnd se asociaz stereotipii i dificulti de relaionare datorate deficitului cognitiv. -Existenta ntrzierii mintale asociate acestor tulburri uureaz diagnosticul, deoarece copilul cu tulburare Asperger nu are ntrziere mintal, iar limbajul lui este elaborat i corect gramatical. KAPLAN i

157

colaboratorii consider c se impune acest diagnostic mai ales pentru cei cu tulburri de nvare datorate emisferului drept.

7.Tratament In prezent se consider c nu exist un tratament specific pentru acest pattern de comportament. Unii dintre copiii cu tulburare Asperger pot beneficia de tehnici de educaie special cu remedierea particularitilor de limbaj (pot fi eliminate stereotipiile i mbunti prozodia). Pot beneficia de tehnici de psihoterapie de grup pentru nvarea abilitilor sociale. Psihoterapia familiei este necesar, prinii vor nva c trebuie acceptat acest copil cu "felul lui de a fi", care este dificil de schimbat. Acesti copii pot avea reacii neprevzute la schimbare, de aceea este nevoie sa fie respectate rutinele i stereotipiile lor, iar dac familia este nevoit s se mute sau s modifice ceva care implic i copilul cu tulburare Asperger, atunci acestuia i se va explica, se vor cuta modaliti pe care acesta s le accepte. Dei aceti copii se pot descurca la coala, au nevoie totui de o ndrumare adecvat nevoilor i particularitilor lor. Pe masur ce vor crete este nevoie de tehnici psihoterapice, de sftuire pentru nelegerea i acceptarea propriilor lor dizabiliti pe care de altfel le-au contientizat de mult. Tulburrile depresive pot fi astfel anticipate i nlturate, ntruct riscul de apariie al reaciilor depresive este foarte mare. In ultimii ani apar tot mai frecvent rapoarte n literatura de specialitate despre utilitatea medicaiei antipsihotice de tip Risperidon. In doze adecvate de 0,01 - 0,02 mg/kg/zi am utilizat acest medicament.de ultim generaie, cu rezultate favorabile.

8. Evoluie i prognostic Trebuie s remarcm absena studiilor longitudinale n cazul copiilor diagnosticai ca avnd tulburare Asperger . Unii copii sunt capabili s urmeze cursurile colilor normale unde sunt considerai "excentrici", alii pot necesita program de educaie special pentru a-i modela comportamentul, care uneori poate prezenta i raptusuri de agitaie. Ca i n autism, se consider c tulburarea Asperger este o condiie psihopatologic ce afecteaz pe termen lung funcionarea social i profesional. In perioada adult se pare c exist o frecven mare a tulburrii depresive sau obsesivo-fobice la cei diagnosticati cu tulburare Asperger. Urmrirea pe termen lung a unui grup de copii cu "personalitate schizoid" a artat persistena tulburrilor cu o cretere a comportamentului antisocial (Wolff, 1991).

158

5.5.3. 1.Istoric

Tulburarea Rett

n 1966, dup ani de observare i cercetare a 6000 de copii cu suferin a sistemului nervos central, Andreas Rett a izolat i demonstrat la 22 de fetie de 3-13 ani existena sindromului care-i poart numele. Toate fetiele au avut un istoric de dezvoltare psihomotorie normal n primele luni de via, urmat apoi de pierderea unor funcii i achiziii deja dobndite. Treptat, la aceti copii s-a observat pierderea funciilor de prehensiune a minii, nlocuirea cu micri stereotipe, nefuncionale; apariia unei pseudomicrocefalii, prin ncetinirea creterii perimetrului cranian; instalarea ataxiei i apraxiei trunchiului i mersului. La muli copii s-au observat i modificri ale tonusului muscular, anomalii i modificri ale traseelor electroencefalografice, tulburri respiratorii i apariia uneori a convulsiilor. Biopsia cerebral ,realizat la un singur caz, a artat o atrofie difuz, aflat n faze diferite i prezena unor proliferri gliale anormale. In 17 cazuri din cele 22, nivelul amoniacului sangvin a fost de 5 ori mai mare dect normal. In 1980, independent de Andreas Rett, ali autori; Bengt Hagberg i colaboratorii au raportat caracteristici similare la 16 fete, iar n 1983 au raportat existena acestei tulburri la 35 de copii din 3 ri diferite. Nu a fost confirmata insa cresterea nivelului amoniacului in sangele acestor copii. Doar 4 din cei 35 aveau nivel crescut de amoniac. Revederea datelor din literatura ultimilor 10 ani arat c n lumea ntreag au fost diagnosticai 1420 de copii cu Sindrom Rett. n ara noastr, primele cazuri comunicate au fost in 1993 la a XXa Consfatuire de Neuropsihiatrie Infantila de la Timisoara (I. Dobrescu i S. Magureanu). n lucrarea sa original, Rett a denumit 9 criterii obligatorii ulterior, la Conferina de la Viena cu tema Sindromul Rett au fost dezvoltate bazele unui nou set de criterii de includere i excludere care au fost grupate n trei categorii: - categorie obligatorie; - categorii asociate; - categorii de excludere. In 1986, B. HAGBERG i I. ENGERSTROM au prezentat evoluia sindromului Rett ca fiind caracterizat de 4 stadii (HAGBERG,1997). Pentru prima dat, aceast tulburare a fost introdus n manualul DSM IV. Criteriile de diagnosticare sunt similare cu cele ale manualului OMS ICD 10.

2.Definiie

159

Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima dat aceast tulburare, n 1966, a definit-o ca fiind o encefalopatie progresiv care se dezvolt n principal la fete, dup o perioad de 5 luni de via aparent normal (dezvoltare pre i perinatal normal, dezvoltare psihomotorie normal n primele 5 luni de via, perimetrul cranian normal la natere). Dup 5-45 luni de via se observ, treptat, ncetinirea creterii perimetrului cranian, tulburari ale mersului, pierderea unor achiziii i ndemnri, inclusiv a limbajului i relaionrii sociale. O caracteristic important este pierderea ndemnrilor motorii, a prehensiunii (a deprinderilor de utilizare a minilor) i apariia unor micri stereotipe, nefuncionale precum rsucirea i frecarea minilor n apropierea gurii, imitnd gstul de "splare". Evoluia acestor copii este grav, cu deteriorarea treptat a mersului, cu regres psihomotor i exitus, care poate surveni n civa ani. 3.Epidemiologie Prevalena estimat a SR este de 1/10000 - 1/15000 de fete. Cu una, dou exceptii, tulburarea a fost raportat numai la sexul feminin (HAGBERG, 1995), o alt valoare a prevalenei fiind raportat 1/22500 (KOZINETZ, 1993) Cea mai mare prevalen, 1/3000, a fost raportat n Anglia, 1989. Se condidera c, 30-33% din cazurile de sindrom Rett reprezint variante ale acestora. Majoritatea, 80%, sunt forme fruste, reprezentnd aa numitele variante de conservare a vorbirii(HAGBERG 1986). Sindromul Rett este considerat a doua cauz de ntrziere mintal la fete, dup sindromul Down. Se poate vorbi i de o distribuie geografic neregulat a sindromului Rett, cu o prevalen mai mare n Sud - Vest-ul Norvegiei, n Albania i Nord - Estul Ungariei. Toate cele trei regiuni menionate au o rat mare de cstorii cosangvine (HAGBEGRG,1997). 4.Diagnostic i Criterii de diagnostic Istoria natural a bolii are, dup B.Hagberg i S.Naidu, urmtoarele stadii de evoluie: 1. Primul stadiu are ca principal manifestare "ncetinirea creterii capului"; acest indicator este greu de observat i se instaleaz dup primele 2-4 luni de via i dup o perioad de dezvoltare normal. Dei, n ansamblu, neurodezvoltarea poate fi considerat normal n primele 6 luni de via, o examinare foarte atent relev tulburri de tonus, de alimentare sau de comportament la scurt timp dupa natere (NAIDU, 1995). 2. In stadiul al doilea, manifestrile pot fi acute sau insidioase, uneori asemntoare cu cele dintr-o boal neurodegenerativ. Discontactul psihic, restrngerea relaiilor sociale de tip autist, tulburrile de atenie, de auz i de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburri specifice autismului infantil. Tulburrile de comunicare ale copilului cu sindrom Rett devin complexe n acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezenta hipotrofie staturo-ponderal cauzat de malabsorbie,de

160

inapeten i care poate atinge forme severe. n acest stadiu pot aprea manifestri paroxistice , convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiecii cu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente n toate cazurile, cu aspect de paroxisme de vrfuri sau ritm teta ascuit n regiunile centrale,.pe un fond lent de unde delta i teta . HAGBERG a observat c manifestrile paroxistice se amelioreaz cu vrsta i, deci, ar reprezenta un fenomen disfuncional diferit de patologia de baz. 3. In stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joc stereotip cu propria respiraie - "joc" care apare n stare de veghe i dispare n somn. Este de fapt o hiperventilaie care se poate asocia cu apnee, extremiti cianotice, aerofagie i distensie abdominal. Hiperventilaia este un eveniment primar, neprecipitat de hipoxie, iar perioadele de apnee sunt acompaniate de "manevre Valsalva" efectuate incontient de copil: "expir forat cu gura nchis". Aceste anomalii respiratorii se datoreaz unor disfuncii corticale care au conexiuni cu cile respiratorii, n special la nivelul prozencefalului. Micrile stereotipe, de splare a minilor cu propria saliv sunt patognomonice, ca i pierderea funciei principale a minilor: prehensiunea. Limitarea funciilor minii, care se instaleaz n stadiul doi, reprezint acum manifestarea principal, mai ales dac este nsoit de: ncetinirea creterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii i modificri EEG. O problem important este i constipaia sever, ca fenomen digestiv secundar. Tulburrile vosomotorii induc hipotrofia progresiv n absena unei neuro- sau miopatii,care pare s fie secundar alterrii tonusului simpatic. n acest stadiu se poate observa o stagnare sau chiar o aparent ameliorare a simptomatologiei, copilul putnd redobndi deprinderi minime (executarea unor comenzi simple, jocul interactiv). 4. n stadiul patru boala atinge un nivel pe care l poate menine mult timp. n acest stadiu, la majoritatea pacienilor, convulsiile i tulburrile rerspiratorii fie dispar, fie se amelioreaz. Ulterior, dat fiind tulburrile de mers, se instaleaz scolioza (la aproximativ 1/2 dintre cazuri), fiind uneori necesar intervenia chirurgical. Hipotonia difuz se transform treptat n rigiditate i distonie la majoritatea subiecilor. Deteriorarea cognitiv, care se instaleaz treptat, se poate opri n stadii diferite. Nivelul cognitiv rmne nemodificat fa de stadiul trei. Copilul care a reuit n primele 5-48 de luni sa achiziioneze limbajul i s fac progrese psihice, treptat, odat cu instalarea bolii, poate pierde aceste abiliti, instalndu-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fiind Intrziere mintal, datorit caracterului progedient al afeciunii. Vrsta de deces este variabil (boala poate dura ntre 2 i 10-15 ani). Sub 15 ani decesul survine de obicei n somn - posibila cauza fiind anomaliile de conducere cardiac.
Criterii de diagnostic DSM IV

161

A. Sunt necesare urmatoarele criterii: 1. Dezvoltarea pre i peri natal aparent normal; 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele cinci luni de via; 3. Circumferina cranian normal la natere. B. Apariia, dup o perioad aparent normal de dezvoltare, a urmtoarelor simptome: 1. ncetinirea creterii perimetrului cranian ntre lunile 5-48 de via; 2. Pierderea abilitilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior, n lunile 530 de via, cu apariia micrilor stereotipe i nefuncionale ale minilor (splarea minilor cu propria saliv, frecarea minilor). 3. Pierderea precoce a abilitilor sociale (adesea interaciunea social se dezvolt mai trziu); 4. Coordonarea dificil a micrilor trunchiului i a mersului; 5. Alterarea sever a limbajului expresiv i receptiv, cu regres psihomotor sever. Criterii de diagostic ICD 10 pentru Sindromul Rett F 84. 2:

-Dezvoltare aparent normal pn la 5 luni; perimetru cranian normal la natere -ntre 5 luni i 4 ani se observ o ncetinire a creterii peimetrului cranian i o pierdere a achiziiilor n utilizarea minilor ntre 5 i 30 de luni; concomitent se observ i deficit n comunicare, n interaciunea social i, de asemenea, n coordonarea motorie a trunchiului. -Afectare sever a limbajului receptiv i expresiv, cu pierderea achiziiilor deja fcute -Apar ulterior micri stereotipe ale minilor, care sugereaz gestul de splare a minilor, fapt care se observ dup ce s-a pierdut funcia de prehensiune a acestora. Criterii de diagnostic n SR ( TREVATHAN si NAIDU -1988) 1. Perioada prenatal i postnatal aparent normal; 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent normal n primele ase luni; 3. Perimetrul cranian normal la natere; 4. ncetinirea creterii craniene ntre vrsta de 5 luni i 4 ani; 5. Pierderea ndemnrilor dobndite ntre vrsta de 6 i 30 luni, temporar asociat cu dificulti de comunicare i de socializare; 6. Apariia unor severe alterri ale limbajului expresiv i receptiv i prezena unui regres psihomotor sever. 7. Micri stereotipe severe cum ar fi: strnsul i desfcutul pumnului, btutul din palme, grimase i automatisme de frecare - splare a minilor, aprute dup ce copilul i-a pierdut ndemnarea (prehensiunea) 8. Apraxia mersului i apraxia - ataxia trunchiului ntre 1 i 4 ani; 9. Apariia criteriilor de diagnostic pn la vrsta de 2 - 5 ani. Criterii de consolidare a diagnosticului n SR ( TREVATHAN si NAIDU, 1988) a. apnee periodic n perioadele de veghe; b. hiperventilaie intermitent; c. crize de oprire a respiraiei; d. expulzie forat de aer i saliv (expulzie forat de aer cu gura nchis); anomalii EEG a. activitate de fond lent, n veghe i ncetinirea lent a ritmului (3-5 Hz) b. descrcri epileptice EEG cu sau fr manifestri clinice; convulsii spasticitate, adesea cu asociere de distonie i atrofie muscular tulburri vasomotorii periferice scolioz ntrzierea creterii picioare hipotrofice

1.

2.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

5. Date anatomopatologice Greutatea i mrimea creierului sunt reduse cu 12-34% comparativ cu subiecii de control cu vrste similare, fr a se decela semne de

162

inflamaie, glioz, defecte de migrare neuronal, stocaj sau anomalii ale mielinei (NAIDU, 1997; JELIINGER, 1997). Cea mai important reducere exist la nivelul substanei cenuii din regiunea prefrontal, frontal posterioar i temporal anterioar, cu o reducere preferenial a volumului nucleului caudat (SUBRAMANIAM, 1997). Se asociaz si o reducere important a fluxului sanguin cerebral la grania mezencefal - punte i n lobii frontali (UVEBRANT, 1993). La nivelul tuturor regiunilor corticale i subcorticale, neuronii au dimensiuni reduse. Dendritele bazale i apicale ale neuronilor piramidali din straturile 3 i 5 ale cortexului frontal i motor sunt scurtate. Zona compact a substanei negre este hipopigmentat i s-a evideniat o reducere marcat n nucleul bazal Meinert (KITT, 1990). S-a mai raportat pierderea celulelor ganglionare, un numr redus de neuroni motori, degenerescena axonal la nivelul tracturilor ascendente i descendente ale mduvei spinrii. 6.Etiopatogenie Aceste date abund n prezent n literatura de specialitate i, deocamdat, sunt contradictorii, polimorfe,provin din diferite arii de cercetare; noi am incercat o selecie a lor, pe care o vom prezenta ca atare . SR a fost diagnosticat pn n prezent doar la fete Se accept c este vorba de o boal genetic, a crei transmitere nu este clar. Rareori SR este familial, cele mai multe cazuri fiind sporadice. S-a acordat o atenie deosebit studierii cromozomului X; regiunea cea mai distal pe Xq prezint un interes deosebit, deoarece aici exist gene responsabile de dezvoltarea autismului infantil la biei. n ceea ce privete factorii neurotrofici, studiile asupra lor sunt destul de limitate pna n prezent. Patternul inactivrii cromozomului X a fost investigat n ADN ul limfocitar , existnd neconcordane ntre diferite laboratoare, fapt ce ar indica faptul c inactivarea cromozomului X este ntmpltoare. Detectarea recent a expansiunilor secvenelor repetitive de trinucleotide, ca explicaie molecular a bolilor neurodegenerative ar putea servi ca ipotez etiopatogenic i n sindromul Rett (ARMSTRONG et all, 1995). S-a observat alterarea nivelurilor neurotransmitorilor secundar ntreruperii cilor dopaminergice striato-nigrale, mezo-corticale i mezo-limbice din mezencefal i a proieciilor colinergice prozencefalice bazale n neocortex i hipocamp (WENK, 1995 i 1996). Pe baza modificrilor polisomnografice, SEGAWA i NOMURA, 1992, postuleaz o dezvoltare caudal-rostral aberant n SR, cu implicare monoaminergic. n esuturile prelevate post mortem, nivelele dopaminei sunt reduse la nivelul neocortexului i ganglionilor bazali. Receptorii dopaminergici D1 din nucleul caudat sunt normali, dar receptorii D2 sunt redui n putamen. S-au raportat (BLUE, 1995) modificri importante ale receptorilor specifici pentru glutamat n putamen i mai puin n nucleul caudat, incluznd i receptorii pentru AMPA i NMDA. Receptorii GABA prezint o reducere similar. S-a raportat, de asemenea, creterea glutamatului n LCR la copiii cu SR. Studii anterioare (WENK, 1993) au relevat reducerea activitii colinacetltransferazei n hipocamp, talamus, neocortex i putamen. Recent

163

s-a raportat reducerea unui alt marker colinergic, i anume a locurilor de legare a nicotinei n cortexul frontal i temporal. S-a msurat legarea benzodiazepinelor n stadiul 4 al SR folosind SPECT i s-a observat o scdere important la nivelul cortexului fronto-temporal. Rmne de determinat dac aceste modificari ale neurotransmitorilor sunt primare sau secundare. Un studiu finlandez al lui WENK (1996) a raportat reducerea semnificativ a nivelului factorului de cretere a nervilor (NGF) n LCR la 11 copii cu SR. NGF exercit un efect asupra neuronilor colinergici prozencefalici bazali. Au fost efectuate studii asupra gangliozidelor (markeri neuronali ce prezint modificri caracteristice n bolile neurovegetative). S-a observat scderea GD1a i GT1b n substana cenuie frontal i temporal, sugernd alterarea sau reducerea conexiunilor sinaptice, ca i creterea gangliozidelor de serie b. Modificri similare au fost observate n cerebel i n LRC. Aceasta diferentiaz SR de Autism, n care exist o cretere a tuturor gangliozidelor majore n LCR sau de lipofuscinoza. S-au studiat i ali markeri neuronali, incluznd proteina vezicular sinaptic, raportndu-se reduceri importante n talamus. S-a luat n consideraie i un posibil mecanism imunologic n SR, rezultatele sunt ns contradictorii. Unii autori demonstreaz scderea procentului de limfocite T. Ali autori au raportat c serul de la 31 de copii din 40 cu SR a reacionat imunologic cu diverse regiuni cerebrale si mpotriva proteinelor cerebrale specifice. Se consider necesare ns studii suplimentare pentru confirmarea unui mecanism imunologic n SR. Sperm c cercetarile ulterioare vor elucida etiopatogenia n SR.

7.Diagnostic diferenial La fel ca i n celelalte situaii de boal,diagnosticul diferenial trebuie fcut, mai nti, cu toate tulburrile organice cerebrale sau somatice, n care este prezent sindromul demenial cu pierderea achiziiilor motorii i psihice precum: Boli neuro degenerative de etiologie metabolic, Sindromul Lennox- Gastaut, Panencefalita Sclerozant Subacut, etc. In cadrul Tulburrilor pervazive de dezvoltare se va face diagnostic diferenial cu: Autismul infantil, Sindromul Asperger, Tulburarea dezintegrativ infantil; toate acestea apar mai frecvent la sexul masculin i nu prezint anomalii respiratorii, convulsii i alte caracteristici ale SR.

8.Tratamentul Din pcate, nu exist nc un tratament cauzal specific i de aceea vom enumera principii i atitudini terapeutice care sau dovedit eficiente Tratamentul rmne suportiv i simptomatic. 1.Educaia special i fizioterapia dau rezultate modeste. 2.Controlul convulsiilor se obine cu medicaie antiepileptic. Prezena agitaiei i a altor tulburri de comportament necesit, n principal, detectarea cauzei acestora, apoi o atitudine adecvat. S-a

164

observat c fetele cu SR sunt foarte sensibile la schimbri de mediu sau alteori prezint vaginit sau discomfort premenstrual. O alt cauz a agitaiei poate fi i refluxul gastro-esofagian. In cazul agitaiei asociate tulburrilor respiratorii s-a folosit cu succes un antagonist opiaceu. Diversele atitudini terapeutice au la baz observaiile clinice i anatomopatologice. Astfel plecnd de la ipoteza existenei unor anomalii mitocondriale n SR s-a administrat L-carnitina la o fat de 17 ani cu SR, care a devenit mai alert, contactul psihic s-a mbuntit, a nceput s caute obiectele i a folosit 1-2 cuvinte pentru a rspunde la ntrebri. Melatonina s-a dovedit eficace n tulburarile de somn. Osteoporoza ntlnit frecvent la fetele cu SR poate fi prevenit i tratat cu vitamine i calciu. Pentru combaterea tulburrilor alimentare este indicat dieta hipercaloric, bogat n grsimi i hidrocarbonate. Tratamentul subiecilor cu SR include i interveniile pentru dezvoltarea vorbirii i limbajului, psihoterapie i terapie ocupaional. Meloterapia s-a dovedit util n dezvoltarea relaiilor sociale, a ateniei, comunicrii i stimularea micrilor

5.5.4.

Tulburarea dezintegrativ a copilriei

1.Istoric Aceast tulburare a fost descris prima dat de THEODORE HELLER, n 1908. Autorul a descris 6 copii care dup 3-4 ani de evoluie aparent normal prezentau o important regresie n mai multe arii de funcionare. Afeciunea a fost denumit Demena Infantil, cunoscut i sub numele de Demena Heller sau Psihoza dezintegrativ. Dup primul raport al lui Heller au urmat aproximativ 77 de alte cazuri prezentate ( pn n anul 1995- CAMPBELL i SHAY). 2. Definiie Aceast entitate este descris n DSM IV ,motiv pentru care o prezentm i noi, dei considerm c, n curnd, nu va mai figura n manualul de diagnostic, pentru c, n spatele ei se afl, probabil, tulburri metabolice nc neevideniate. Grupul acestor tulburri cromozomiale i genetice care induc erori de metabolism este n cretere, nu prin creterea incidenei i prevalenei, ci prin mbuntirea tehnicilor de evideniere a lor. Tulburarea dezintegrativ ale copilriei se caracterizeaz printr-o regresie motorie i psihic, aparnd dup primii 2-3 ani de dezvoltare aparent normal. A fost considerat ca fiind un proces demenial. Este o tulburare rar, cu o evoluie mai sever dect autismul infantil (VALKMAR and COHEN, 1989).

165

2. Criterii de diagnostic Iniial, nici DSM III nici DSM III R nu au inclus conceptul clinic al psihozei dezintegrative din copilrie. DSM IV este prima ediie n care apare menionat tulburarea dezintegrativ a copilariei. ICD 9 a inclus Psihoza de dezintegrare a copilriei, iar ICD X o prezint n capitolul de Tulburri pervazive de dezvoltare ca o Alt tulburare dezintegrativ a copilriei.
Criteriile DSM IV pentru Tulburarea dezintegrativ a copilriei sunt: 1. Dezvoltarea aparent normal n cel puin primii 2 ani de via, manifestat printr-un comportament verbal i non-verbal adecvat vrstei, comportamentul adaptativ, jocul i relaionarea social corespunzatoare vrstei. 2. Pierderea semnificativ a ndemnrilor i abilitilor dobndite anterior n cel puin 2 arii de funcionare din urmtoarele (nainte de vrsta de 10 ani): (1) pierderea limbajului expresiv i receptiv; (2) afectarea treptat a comportamentului adaptativ - social; (3) pierderea controlului sfincterian; (4) modificarea jocului; (5) pierderea ndemnrii motorii; 3. Apariia unor anomalii de funcionare n cel puin dou dintre urmtoarele arii: (1) afectarea calitativ a interaciunii sociale (a comportamentului non verbal, a reciprocitii emoionale); (2) afectare calitativ a comunicrii (ntrzierea apariiei sau lipsa limbajului vorbit, pierderea capacitii de comunicare non-verbal, limbaj cu stereotipii i repetiii) (3) comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese i activiti motorii stereotipe; 4.Tulburarea nu aparine altei tulburri pervazive de dezvoltare sau Schizofreniei. Criteriile ICD 10 pentru Alt tulburare dezintegrativa a copilariei (F84.3) Simptomele sunt descrise astfel: - este o tulburare invadant a dezvoltrii, caracterizat prin existena unei perioade de evoluie normal, urmat de o pierdere a performanelor dobndite anterior n multiple domenii; - aceste manifestri se nsoesc de o pierdere global a interesului fa de mediu, de o conduit motorie stereotip, repetitiv i de o alterare a comunicrii, caracteristic autismului; - n unele cazuri se poate evidenia o cauz organic, o encefalopatie dar diagnosticul trebuie s se bazeze pe prezena modificrilor n comportamentul copilului; Denumiri: - Demena infantil; - Psihoza dezintegrativ; - Psihoza simbiotic; - Sindromul Heller;

Spre deosebire de DSM IV, ICD 10 introduce n capitolul tulburri pervazive de dezvoltare i hiperactivitatea asociata cu ntrzierea mintal i micri stereotipe (F 84.4) Aceasta entitate a fost i continu s fie considerat ca encefalopatie infantil cu tulburare hiperkinetic i simptome caracteristice autismului, precum stereotipii, discontact psihic i afectiv. Copiii cu ntarziere mintal, sever sau profund, pot prezenta agitaie psihomotorie, uneori sever, cu incapacitate de a fixa atenia, cu micri stereotipe nefuncionale, prin deficitul cognitiv pe care-l au devenind incapabili de a relaiona cu ceilali. Deficitul de limbaj i face uneori incapabili s-i comunice emoiile i sentimentele, adeseori sunt considerai autiti dar observarea i examinarea atent ct i investigaiile ulterioare confirm etiologia sechelar.
Criterii ICD 10 pentru Hiperactivitatea asociat cu ntrzierea mintal i micri stereotipe (F 84.4): - este considerat o tulburare dificil de ncadrat, cu o validitate nosologic incert;

166

- n aceast categorie diagnostic sunt inclui copiii cu ntrziere mintal sever (QI inferior 40) care prezint asociat o hiperactivitate important, o perturbare major a ateniei i comportamente stereotipe; - medicaia psihostimulanta de tip amfetaminic este de obicei ineficace (n timp ce la copiii cu un QI superior este eficace). Aceast medicaie poate provoca uneori reacii disforice severe; - la adolescen, hiperactivitatea este treptat nlocuit cu hipoactivitate (ceea ce nu se petrece la copiii hiperkinetici cu inteligen normal); - acest sindrom se nsoete adesea de diverse ntrzieri specifice de dezvoltare; - nu se poate preciza nc n ce msura modificarea de comportament este consecina ntrzierii mintale sau leziunii organice cerebrale.

4.Diagnostic diferenial Se va face cu: 1. toate celelalte tulburri pervazive de dezvoltare, fa de care se difereniaz prin existena progredienei simptomatologiei, prin aceast pierdere a achiziiilor anterioare. Nici copiii cu autism, nici cei cu tulburare Asperger nu pierd achiziiile ci fac progrese psihomotorii meninndu-i acel deficit de comunicare i relationare. Copiii cu Sindrom Rett sufer un proces de degradare neurologic, cu ataxia trunchiului, pierderea funciei de prehensiune a minilor; 2. se impune diagnostic diferential si cu Sindromul Landau Kleffner (Afazie cu epilepsie) copii care au achiziionat limbajul dar treptat l pierd. Copiii cu tulburare dezintegrativ nu au crize epileptice. 3. diagnosticul diferenial trebuie efectuat cu toate bolile metabolice care pot prezenta acest sindrom deteriorativ; prezena malformaiilor, a ntrzierii n dezvoltarea psihomotorie din primii ani de via, dar mai ales investigaiile metabolice ne ajut la diferenierea de tulburarea dezintegrativ, n care copiii sunt aparent normali n primii 2 - 3 ani de via.

5.Evoluie Evolutia nu este obligatoriu progresiv - pot exista perioade ndelungate de stagnare. Majoritatea copiilor nu fac progrese semnificative, cu tot efortul educaional i medicamentos asociat. Afectarea intelectual este important (FRED VOLKMAR, 2000). 6.Tratament Din nefericire, nu exist nc tratament pentru aceast tulburare. Se pot utiliza neurotrofice asociate sau nu cu antipsihotice i, la nevoie, sedative.

167

5.6. TULBURAREA HIPERKINETICA (DEFICIT DE ATENTIE / TUBURAREA HIPERACTIV)

1.Introducere Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, uor de recunoscut n comportamentul lui "Phil neastmpratul" descris in secolul al XIX-lea de Heinrich Hoffman, a suferit modificari considerabile in terminologie si criterii diagnostice de la publicarea DSM II. Este impresionant numrul studiilor de cercetare din ultimii ani ce au ca obiectiv etiopatogenia, tratamentul i prognosticul acestei tulburri. Una dintre explicaii ar fi aceea c a crescut incidena acestei manifestri, c este parial rezistent la tratament, iar studiile longitudinale confirm evoluia uneori ctre tulburarea disocial. Denumirea acestui comportament difer ntre DSM ( Attention deficit / hyperactivity disorder) i ICD 10 ( Hyperkinetic disorders) dei criteriile utilizate sunt asemanatoare; sunt caracterizate: inatenia , hiperactivitatea, impulsivitatea i caracterul pervaziv al manifestrilor, noi, dat fiind utilizarea ICD-ului n ara noastr am intitulat capitolul Tulburare hiperkinetic, dar n text vom folosi termenul de Tulburare Hiperkinetic / Deficit de Atenie, experiena clinic convingndu -ne c, ntr-adevr, cele dou manifestri se exprim mpreun; disputele ntre autori au mai diminuat n ultimii ani, cu toii sunt de acord c deficitul de atenie se manifest alturi de hiperactivitate i este n prim plan. Se consider c atenia, memoria, percepia urmeaz o traiectorie simultan i interdependent, interrelaional n procesul dezvoltrii. De altfel, i autorii americani (KAPLAN, 2000) i englezi (GRAHAM, TURK, 1999) intituleaz capitolul respectiv Tulburri de atenie.

2.Istoric Copiii cu hiperactivitate, deficit de atenie i impulsivitate, cu sau fr ntrziere mintal, cu sau fr tulburri de comportament, erau denumii la sfritul secolului al XIX-lea "idioi nebuni", iar boala "nebunie impulsiv", "inhibiie imperfect" (T HORLEY, 1984). In 1902, STILL descria tulburarea ntr-o modalitate care poate fi considerat foarte adecvat astazi: "copiii aveau defecte ale controlului motor, acetia erau hiperactivi, incapabili de a se concentra, cu dificulti de nvare i probleme de conduit". Autorul a observat nc de la nceputul secolului c aceast tulburare este mai frecvent la biei dect la fete i s-a gndit la o etiologie organic sau psihogen. Concepia conform creia etiologia THDA ar fi de natur organic, a avut la baz pandemia de grip de dup Primul Razboi Mondial ct i epidemia de Encefalit letargic aparut ca urmare a acesteia. Copiii care au supravieuit au avut ulterior tulburri severe de comportament (HOFFMAN, 1902, citat de WEISS, 1996). STRAUSS i colaboratorii, 1947, descriu copii cu ntrziere mintal ca avnd hiperactivitate, lipsa ateniei, impulsivitate, perseverarea n

168

aciuni inutile i defecte cognitive. Se considera c aceti copii ar avea leziuni cerebrale chiar dac nu puteau fi puse n eviden. STRAUSS a utilizat pentru prima oar termenul de "Minimal brain damage Syndrome". n 1962, CLEMENTS i PETERS l-au nlocuit cu termenul de "Minimal brain disfunction", concept care ncerca un compromis ntre cele dou etiologii (cea organic i cea psihogen). Eforturile de a ajunge la o terminologie unanim acceptat ncep cu DSM II, care folosete termenul de "Sindrom hiperkinetic al copilriei". DSM III redenumete tulburarea ca fiind Tulburare cu deficit de atenie cu sau far hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceast opinie avea la baz ipotezele lui DOUGLAS, citat de RUTTER (1985) care considera c etiologia se afl la nivelul reglrii tonusului atenional i al controlului inhibitor al ateniei. DSM III R modific din nou terminologia n ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder). Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun fiind aproape sinonime cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare, trncneal: - hiperkinetic - etimologie greceasc, fiind folosit cu semnificaia de foarte activ - supraactiv - etimologia latina - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut n anii '70. Se pare c iniial a fost folosit de prini, aprnd apoi i n DSM. Termenul de Afectare Cerebral Minim ( Minimal Brain Damage) i are originea n observaia c afectarea este provocat de infecii, hipoxie, traume (inclusiv cele perinatale) i determin la aceti copii deficit de atenie i hiperactivitate. Termenul damage a fost nlocuit cu cel de disfunction, ajungndu-se ulterior la terminologia Disfuncie cerebral minim (Minimal brain Disfunction) Ali termeni care au fost folosii pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de percepie, Deficit de integrare psihoneurologic, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilului hiperactiv. De-a lungul anilor a fost considerabil confuzia ntre termenii i conceptele de dizabilitate sau tulburare de nvare. S-a dorit ca acest deficit de atenie, care interfer cu nvatarea s fie considerat dizabilitate de nvare; dei THDA apare de multe ori mpreun cu IM i dificultile de nvare, majoritatea specialitilor fac o distincie clar ntre tulburri, prefernd s foloseasc termenul de comorbiditate. Am prezentat eforturile autorilor americani de a defi ct mai adecvat acest aparent banal Sindrom hiperkinetic. Autorii englezi i germani continu s folosesc termenul de tulburare hiperkinetic, descriind aceast tulburare n capitolul Tulburare de atenie. La fel i la noi n ar, mare parte din clinicieni l folosesc considernd c deficitul de atenie este intrinsec. Traducerea n limba roman mbrac diferite aspecte precum: Tulburarea hiperactivitate / deficit de atenie; Tulburarea deficitului de atenie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiv cu sau fr inatenie.

3.Etape ale dezvoltarii normale a ateniei

169

Considerm firesc, pentru a putea avea o nelegere corect a aspectelor psihopatologice ale ateniei, s prezentm, ca i n celelalte capitole, cteva observaii privind dezvoltarea normal a acestui proces psihic.. Dezvoltarea ateniei la copil urmeaz un pattern caracteristic (DANIEL SIEGEL,1996). Astfel, la nou nscut, atenia este foarte redus, "la o lun poate fixa un stimul luminos sau poate reaciona n plan motor, la zgomote neateptate, pentru ca la 3 luni s se orienteze i s urmreasc pentru scurt timp deplasarea unor excitani vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale ateniei involuntare. Abia dup 5 - 6 luni se poate vorbi despre apariia unei atitudini active fa de obiectele care i se ofer sau pe care le solicit. Treptat, atenia devine mai adecvat, pn la 1 an, stabilitatea ateniei voluntare nu depete 15 - 20 sec" (t. Milea, 1986). n ceea ce privete stimulii, i prefer pe cei care sunt n micare, luminoi, cu modificri de culoare, este atent mai ales la figura mamei dect la mobilitatea expresiei. Copilul mai mare ajunge la performana "de a fi atent", de "a asculta poveti" i de "a atepta sfritul povetii", dar aceasta se petrece mai trziu. GRAHAM, 1999, consider c dezvoltarea procesului de atenie se caracterizeaz prin schimbri n urmatoarele dimensiuni ale acestuia: Explorarea: copilul este interesat de tot ce se ntmpl n jur "privete cu atenie n jur " devenind, pe msur ce crete, mai capabil s exploreze sistematic mprejurimile. Iniial, sugarul are un comportament de explorare nedirecionat. Treptat, el ajunge s "scaneze" mediul nconjurtor, putndu-se axa pe zona de interes. Astfel, atenia copilului devine ncet, ncet sistematic, activ, organizat, putnd fi controlat i concentrat. Cutarea: tendina fireasc a copilului este de a cuta i observa anumite caracteristici ale locului n care triete. El este motivat de nevoile i interesele sale. Rspltirea cutrii const n bucuria "gsirii obiectului dorit". Atenia se dezvolt astfel n direcia concentrrii i controlrii ei. Copilul nva n acelai timp s aib rbdare i s atepte cu atenie obiectul dorit. Distractibilitatea: caracteristica copilului mic este uurina cu care i se poate capta atenia. De fapt, el rmne deschis la stimuli "ntorcnd capul imediat ce a vzut sau a auzit ceva". Pe msura ce crete i se dezvolt, ajunge s ignore unii stimuli, putnd rmne atent pe perioade mai lungi de timp; poate ajunge s fac mici planuri de cercetare, ignornd unii stimuli i fiind atent la alii. Aceste abiliti implic mecanismele centrale ale ateniei, aflate la aceast vrst n plin proces de neurodezvoltare. Concentrarea ateniei: este un proces de meninere a ateniei, care implic existenta i altor procese psihice precum voina; de aceea, iniial, nou nascutul nu-i poate concentra atenia. Aceasta performan se dezvolt n toat perioada micii copilrii. Precolarul beneficiaz de "maturizarea intereselor, a experienei i a exerciiului n echilibrarea raportului dintre atenia voluntar i cea involuntar. Treptat, copilul ajunge s finalizeze aciuni care cer consecven i nvingerea unor obstacole" - t. Milea, 1986.

170

Dezvoltarea procesului atenional se afl n evident interdependen i cu celelalte procese psihice (SIEGEL, NURCOMBE, 1996). Meninerea ateniei i confer copilului posibilitatea de a obine mai multe informaii pe care s le utilizeze n adaptarea la mediu. Dac memoria sau capacitile auditive sau vizuo-spaiale sunt deficitare, atunci se produce un impact i asupra mecanismului atenional. De asemenea, tulburarile de limbaj sau de nvare cresc dificultatea copilului de a-i menine atenia pe durate mai mari de timp. Astfel, el nu mai are rbdare s se termine lecia sau povestirea. Deci, dezvoltarea ateniei, "a capacitii de a fi atent" este dependent n mare msura i de dezvoltarea altor abiliti.

4.Definiie i clasificare Acest sindrom este o paradigm pentru o adevrat tulburare biopsiho-social. Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control al inateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate. Nu au rbdare, opie,au dificulti n iteraciunile sociale. Aceste particulariti i fac s fie n permanen n dezacord cu adulii i s fie neacceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care nu se datoreaz IM, ci lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului cognitiv impulsiv. Tulburarea hiperkinetic este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp (OMS 1993). Definiia DSM IV este aproape similar cu meniunea c acest comportament trebuie s fie prezent cel puin 6 luni i s cuprind cel puin 8 din cele 14 criterii i n principal: neastmpr, incapacitate de a sta linitit, nivel crescut de distractibilitate i impulsivitate. Formularea diagnosticului conform DSM IV necesit prezena ori a 6 simptome din grupul (1) Inatenie, fie 6 criterii din grupul (2) hiperactivitate / impulsivitate , spre deosebire de ICD 10 care cere prezena a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 Inatenie ,G2 - Hiperactivitate , G3 -Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explic diferena ratei de prevalen ntre cifrele comunicate de autorii americani fa de cifrele oferite de autorii europeni., criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele ,hiperactivitate i impulsivitate sunt grupate mpreun Manualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie, n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescenei, introduce: Deficitul de atenie i Tulburrile de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv - Deficit de Atenie / Tulburare Hiperactiv nespecificat - Tulburare de conduit - Tulburare opozitional - sfidtoare

171

Clasificarea ICD 10 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (F90 - F98): - F.90 - Tulburri hiperkinetice - F90.0 - Tulburarea activitii i ateniei - Tulburri de conduit Prezentm enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxinomii: DSM IV, 1994, grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/ impulsivitii. Criteriul A - fie 6 simptome cel puin din prima lista, fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list. 1. Inatentia - adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor; - are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; - adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; - nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) - nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; - i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; - adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii). - este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior; - este foarte "uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice 2.Hiperactivitate / impulsivitate - se "foiete ntr-una pe scaun - "d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; - de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai mult timp; - cnd ar trebui "s stea cuminte" el nu reueste i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere; - i este foarte greu s "se joace n linite"; - este tot timpul n micare, parc ar fi condus de "un motor" ; - vorbete mult, nentrebat; Impulsivitate - rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat; - este foarte nerbdator, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; - de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani. C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoala; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional;

172

E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile n cercetarea Tulburrile hiperkinetice necesit prezena definitiv a nivelului anormal de inatenie, hiperactivitate i nelinite, care sunt persistente i pervazive n timp dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afective. Grupa 1 de criterii: Inatenia. Cel puin 6 din urmatoarele criterii sunt perzente de cel puin 6 luni i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului. - adesea face erori pentru c ,nu acord atenie detaliilor; greete la coal, la joac sau n alte activiti - nu reuete s aib o atenie susinut n timpul leciilor sau chiar la joac - adesea pare c nu ascult ceea ce i- se spune - nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datoreaz opoziiei sau incapacitii de a nelege) - adsea este incapabil s-i planifice i organizeze activitatea - adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut; - adesea i pierde obiectele personale precum: pixuri caiete, jucarii etc, - este adesea distras de stimuli externi - este uituc n cea mai mare parte a zilei Grupa 2 Hiperactivitate. Cel puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de 6 luni i nu corespund dezvoltrii copilului - adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun - se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea asezat - se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit - nu se poate juca n linite, este glgios - dovedete un pattern motor excesiv de activ i care nu este explicat de modificrile din mediu Grupa 3 Impulsivitate Cel puin unul ditre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de 6 luni cu un grad necorespunztor nivelului de dezvoltare a copilului - adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat - adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul - adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali - adesea vorbete prea mult Grupa 4 Debutul nu este mai trziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar n mai multe situatii; combinaia inatenie - hiperactivitate este prezent att acas ct i la coal (se vor culege informaii de la cel puin dou surse)

173

Grupa 6 Simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa 7 Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tulburarea anxioas, episodul maniacal, Comentarii: exist copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atenie; alii care pot avea probleme numai la coal sau numai acas: Se descriu :Disturbarea activitii i ateniei Tulburarea de conduit cu hiperkinezie Alte tulburri hiperkinetice Tulburarea hiperkinetic, nespecificat

F90.0 - Perturbarea activitii de atenie caracterizat prin alterarea ateniei, sindrom de hiperactivitate; F90.1 - Tulburri hiperkinetice i tulburri de conduit F90.8 - Alte tulburri hiperkinetice F90.9 - Tulburri hiperkinetice fr precizare. Toi autorii sunt de comun acrd cu aspectele controversate ale definiiei i criteriilor de diagnostic al acestei tulburri (ARNOLD i PETER, 1995; WEISS i CRACKEN, 2000). Diferenele ntre DSM i ICD sunt considerabile ,deoarece autorii americani consider ca minimum 6 criterii din criteriile pentru A1 sau criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic. Criteriile pentru 1 sunt pentru identificarea Deficitului de Atenie, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate - impulsivitate. Criteriile ICD 10 menioneaz toate simptomele, att pentru deficitul atenional ct i cele pentru hiperactivitate - impulsivitate. O alt particularitate a clasificrii DSM n cazul acestei entiti THDA este existena ambiguitilor i suprapunerilor .Criteriile, aa cum sunt ele formulate par a se repeta i par a fi neclare. Simptomul 8 poate fi considerat att tip de atenie ct i impulsivitate sau chiar amndou. ICD 10 pare a face o descriere clinic a tulburrii, prezentnd nedifereniat att particularitile deficitului de atenie ct i ale hiperkineziei. In pofida acestor neajunsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evident pentru a putea elabora studii de cercetare corecte; studiile de epidemiologie, etiopatogenie i de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru; clinicianul este mai puin riguros n a identifica cu atta scrupulozitate criteriile; el este preocupat de maniera de abordare terapeutic, aceasta fiind,de cele mai multe ori, individualizat, marcat de particularitile educaionale i socio familiale ale copilului. 5.Epidemiologie Datele de prevalen n THDA trebuie supuse unor observaii privind corectitudinea diagnosticului respectiv: criteriile de diagnostic utilizate,instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM IV, contieni de ambiguitile i posibilitile de

174

manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de criteriile operaionale - au impus 6 i nu 5 simptome ale listei. Chiar i cu aceast meniune, DSM IV raporteaz o prevalen de 3 - 5% fa de rapoartele din Europa 0.5 - 1% UK (CAMERON si HILL, 1996). Aceste discrepane sunt explicate de: percepia diferit a comportamentului (chestionarele sunt completate de prini sau / i profesori care pot cota n mod diferit comportamentul; subiectivismul, exigena, rigiditatea, rejecia pot influena "nota" dat copilului). WEISS, 2000: "profesorii au tendina de a -i declara neateni pe copiii agresivi" Aceste diferene n referinele clinice i n diagnosticul practic pot influena evalurile i, deci, calitatea cercetrii.

6.Etiopatogenie Aa cum este descris tulburarea hiperkinetic, nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipotezele etiologice abund, dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. Sindromul hiperkinetic este, fr ndoial, expresia simptomatic a unor varieti de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom i nu pe cel de tulburare hiperkinetic, tocmai pentru c nu exist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate. ARNOLD i PETER, 1995, consider c "organismul poate exprima simptome comportamentale ntr-o modalitate infinit, iar disfuncionalitile sistemului nervos central dobndite pe parcursul vieii sau aflate deja n genom, reprezint multitudinea variantelor etiopatogenice". Progrese considerabile au fost fcute n ultimii ani privind bazele fiziopatologice. Literatura ultimilor 5 ani abund n studii de neurochimie, neuroimagerie i genetic, care susin teoria c THDA este o tulburare familial, i n care exist modificri n metabolismul monoaminelor i n funcionalitatea circuitelor neurale fronto-striate . a)Neurochimie i Neurobiologie Studiile de neurochimie efectuate n contextul cercetrilor de psihofarmacologie, au dovedit modificrile existente n metabolismul monoaminelor la copiii cu THDA. Eficacitatea medicaiei psihostimulante (amfetamine) n tratamentul impulsivitii i hiperactivitii a dus la concluzia c agonitii catecolaminici sunt eficieni n tratamentul THDA, susinnd astfel ipoteza unui turn-over sczut al Dopaminei i al Norepinefrinei (VERBATEN, 1999; OBETROL, 1994). La copiii cu THDA au fost studiai metaboliii urinari ai catecolaminelor i de asemenea s-au facut determinri ale monoaminelor n sngele periferic i n lichidul cefalorahidian, nainte i dup tratament, concluzia fiind ,c exist evidente modificri n metabolismul dopaminergic i catecolaminergic (OADES, 1998). Rolul important al monoaminelor n reglarea activitii a fost dovedit i de cercetrile efectuate pe animale; din pcate, aceste rezultate nu pot fi extrapolate la comportamentul uman. Totui, modelul

175

animal arat leziuni neonatale ale tractului dopaminergic, datorate, se pare, unei variante alelice a proteinei transportoare de dopamin. Toate aceste rezultate ale observaiilor clinice sau ale cercetrii fundamentale confirm importana inervaiei dopaminergice n ariile mezolimbice i corticale rspunzatoare de modularea activitii motorii, a distractibilitii, a motivaiei. Hiperactivitatea sau incapacitatea de control a impulsurilor observate la copilul cu THDA sunt corelate cu rspunsul noradrenergic neadecvat din locus coeruleus. Eficacitatea tratamentului cu psihostimulente se explic prin inhibiia activitii din locus coeruleus via agonism adrenergic i prin creterea eficacitii dopaminei. Att studiile de neuroimagerie structural ct i funcional contribuie la elucidarea etiologiei n THDA. Folosind iniial Xenon133 s-a putut studia fluxul sanguin cerebral marcndu-se astfel ariile disfuncionale n THDA. Rezultatele studiilor PET (Positron, Emission Tomography) i MRI (Magnetic Resonance Imaging) la copiii cu THDA sau la adulii cu istoric familial de THDA pot fi rezumate astfel: - exist o reducere a fluxului sanguin n lobii frontali, nucleul caudat, ganglionii bazali (SIEG et el, 1995) (VAIDYA, 1998); - a fost evideniat o asimetrie cerebral n THDA, caracterizat prin pierdere de volum a lobului frontal drept i a nucleului caudat (Leu et all, 1984, 1989); - cele mai importante studii sunt cele n care s-au corelat datele de neuroimagerie cu cele cognitive i de msurare a rspunsului inhibitor, concluzia fiind, c exist o corelaie semnificativ ntre performane i volumul cortexului prefrontal. (AYSEV, 1999; OADES 1999; BAVING, 1999, BRANBEIS, 1999, SPENCER, 1996) - OVERMAYER, 1999 consider c exist un pattern de distribuie spaial a substanei cenuii n emisferul drept la copiii cu THDA .Aceast observaie explic ipoteza c o expresie comportamental a acestor copii este destul de variat, de unde i explozia de instrumente neuro cognitive de evaluare a ateniei, a afectivitii, a memoriei i comportamentului pulsional, att de modificate n THDA. Unii dintre autori consider c aparenta reducere a fluxului sangvin n lobii frontali i ganglionii bazali produce o simptomatologie n mare parte similar cu sindromul de lob frontal.

b) Genetica Caracterul familial i n mare parte genetic n THDA este din ce n ce mai sigur. Multe studii familiale confirm riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraii buni ai probanzilor cu THDA au un risc de boala de 5 ori mai mare dect fraii vitregi; bieii au un risc mai mare dect fetele (FARAONE et el, 1995). Comparaii ntre ratele de concordan pentru gemenii mono i dizigoi cu THDA, confirm suportul genetic, mai ales pentru grupul de simptome: hiperactivitate i inatenie (ALBERTS - CORUSH et el, 1986; BIEDERMAN, 1986; EAVES et el, 1998; HEWITT, 1998).

176

Eritabilitatea pentru hiperactivitate a fost apreciat la 69 - 77% iar pentru inatenie la 76 - 98% (GOODMAN si STEVENSON, 1989; LEVY, 1997). Analiza patternurilor genetice pe studii de pedigree n familii cu membri care prezint THDA, relev existena unor gene majore. Modelul mendeleean de transmisiune este infirmat. Totui, se pare c alte studii indic existena unui complex interacional a multipli factori genetici (COMINGS, 1995). Probabil sunt totui mai multe gene implicate, aceste concluzii sunt confirmate de studii moleculare genetice i care indic asocierea a dou gene. Exist studii care raporteaz asociere ntre THDA i alelele specifice pentru receptorii dopaminergici 4 (DR D4, D7 ) iar alte studii recente confirm existena i a altor alele (GILL et el, 1997; CASTELLANOS, 1998; ROWE, 1998; SMALLEY, 1998; VALDMAN, 1998). Concluzia studiilor genetice este c THDA este o tulburare heterogen din punct de vedere genetic i c sunt necesare studii pe loturi mari i care s confirme prin replicare cercetrile anterioare (FARAONE et el, 1995). Factorii genetici opereaz prin efectul lor asupra temperamentului i asupra proceselor neurochimice. Exist sindroame genetice n care THDA este prezent: Sindromul X fragil, Scleroza tuberoas, Sindromul Turner, Sindromul SMITH-HAGENIS (TURK i HILL, 1995) c) Studiul factorilor dobndii Muli factori etiologici dobndii fac obiectivul studiilor fiziopatogenice n THDA. Enumerm cauzele cele mai frecvent utilizate i care s-au dovedit a se corela semnificativ cu Sindromul hiperkinetic. 1) Cauze intra-, perinatale i postnatale: - toxemia gravidic - distress-ul fetal, infeciile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalo virusul ; complicaiile la natere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea i comportamentul impulsiv/disruptiv. Disfuncia cerebral datorat acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiii cu THDA (CORBERT, 1981 citat de ARNOLD, 1995). Unii autori consider c aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA i se pot asocia comorbid cu Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulburrile de nvaare sau Tulburrile de conduit. - greutatea mic la natere, encefalitele, meningitele n primul an de via, pot fi considerate factori de risc pentru comportamentul disruptiv i THDA (BOTTING et el, 1998). - traumatismul cranian - reprezint tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea injuriei, localizarea i vrsta la care a avut loc definesc relaia ntre traumatism i apariia ulterioar a modificarilor de comportament (JEFFREY MAX, 1998; GERRING, 1998). - expunerea intrauterin la substane toxice precum: nicotina, alcoolul sau plumbul (NEEDLEMAN, 1979) s-a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic / impulsiv / disruptiv. d) Factori psihosociali

177

Copiii hiperactivi care triesc n condiii neadecvate pot dezvolta mai frecvent tulburri comportamentale. Variabilele socio-economice i ali factori de mediu (condiii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numar mare de membrii, criminalitatea patern, boli mintale materne) reprezint pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice (BIEDERMAN, 1995). Studii longitudinale efectuate pe copiii cuTHDA care au trit pierderi sau separri timpurii, dovedesc relaia cu deprivarea matern. REIZEN 1996 descrie o patologie psihiatric a familiilor copiilor cu TDHA. Substanele chimice prezente n dieta alimentara precum: salicilaii, aditivii alimentari, coloranii alimentari, conservanii, aromele artificiale ct i zahrul rafinat au fost incriminai ca fiind factori etiologici n THDA (FEINGOLD, 1975 citat deWEISS, 2000). Vitaminele i fierul, implicate n producia de catecolamine, au fost de asemenea studiate considerndu-se c ar constitui un factor etiologic, dei megadozele de vitamine sau creterea aportului de fier nu au adus mbuntiri semnificative. Mediul complex n care triesc copiii, plin de stimuli vizuali i auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet), cu modificri frecvente ale personalului de ngrijire, cu prini grbii i foarte ocupai, a fost studiat, considerndu-se c ar avea un rol important n cazul celor cu THDA. Deficitul de atenie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitri; atraciile perturbatoare scot mai mult la iveal inatenia; se pare c acum un secol instrucia individualizat n comunitatea foarte strns controlat fcea ca aceti copii s exprime mai puine evenimente comportamentale (WEISS, 2000). Mecanismele psihologice implicate includ: - dificulti de captare i de meninere a ateniei - probleme n modularea fenomenului de arousal (trezire). - copii pot avea un control sczut al impulsurilor i o aversiune pentru ateptare (SO NUGA - BARKE, 1996; BARKLEY, 1996) -pot avea o distractibilitate anormal i sever (LEUNG i CONNOLLY, 1996); - pot avea afectate mecanismele fundamentale ale ateniei dar i o posibil deficien a proceselor somatosenzoriale (BUCHMANN, 1999). - VULETIV i PECO, 1999, consider c aceti copii cu THDA au o capacitate sczut de a utiliza memoria spaial n rezolvarea problemelor care necesit organizarea proceselor cognitive. - copiii cu THDA au un "locus de control" extern foarte crescut (LUFI, 1995). Comportamentul parental - Se consider c mamele acestor copii nu sunt foarte atente i receptive la cerinele lor, ceea ce reflect mari probleme de ataament mam - copil. Prinii copilului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili n a-i controla copilul - sunt pasivi sau accept foarte multe, sunt foarte tolerani. Dup tratamentul cu psihostimulante (BARKLEY, 1996), comportamentul prinilor devine mai adecvat i acetia ncep s i accepte copilul . Experiena timpurie - Copiii separai de prini n primii ani de via i instituionalizai pentru 2-3 ani i apoi adoptai de familii corespunztoare pot continua s aibe probleme de tip hiperkinetic (TIZARD, 1978 citat de GRAHAM, 1999).

178

7.Diagnostic pozitiv i Caracteristici clinice Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesit: -interviul clinic cu prinii, observaiile profesorilor sau nvtorilor i observaia clinic direct; evaluare psihologic i probe de laborator - interviul clinic este prima etap a diagnosticului obinndu-se astfel preioase informaii despre istoricul de boal,antecedentele fiziologice i patologice, dezvoltarea psihomotorie, condiiile de via ale copilului i caracteristicile familiei. - exist n prezent o multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate att prinilor ct i educatorilor sau profesorilor, astfel se obin informaii valoroase, att pentru cercettori ct i pentru clinicieni. Cele mai utilizate i valoroase instrumente sunt: - Child Behavior Cheeklist - pentru prini - Teacher Report Form of the Child Behavior Cheeklist; - Scalele Connor's pentru prini i nvtori; - The Child Attention Profil - BARKLEY, 1990 Datele obinute din aplicarea acestor chestionare sunt completate cu observaia direct a copilului n sala de joaca - singur i, ulterior,n interaciune cu ali copii. Evaluarea medical - implic examinarea pe aparate i sisteme i examen neurologic pentru identificarea eventualelor boli somatice sau neurologice asociate i a tulburrilor de coordonare frecvente la copiii cu suferin neonatal. Evaluarea psihologic - cu teste psihometrice, ne precizeaz nivelul dezvoltrii cognitive (QI). Nu exist teste pentru identificarea THDA; testele pentru atenie i vigilena nu sunt foarte utile datorit specificitii foarte sczute; totui au valoare n cercetare; Teste paraclinice cu valoare patognomonic n THDA nu exist; EEGul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ne ajut doar la diagnosticul diferenial, la fel ca i screeningul hematologic, urinar i parazitar, care ne pot ajuta n a evidenia o tulburare somatic,organica n care hiperactivitatea este doar simptom. n urma acestor evaluri i observaii se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: "agitaie continu", "o fire neobosit care toat ziua ar opi", "d din mini i din picioare cnd st pe scaun", "copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", "care pare a nu te asculta cnd vorbeti", "copil care nu are stare", "copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele", "copil nerabdtor, care nu are rbdare s-i atepte rndul la joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii".

179

Am caracterizat comportamentul hiperactiv / impulsiv i lipsa de atentie folosind exprimri uzuale ale prinilor sau profesorilor i care se regsesc n chestionarele i interviurile uzuale; - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau de ntrziere mintal; - prezint sau nu Epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; -uneori anamneza poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor i a refuzului colar, a actelor delictuale: furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri; - copil cu/fra tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit, aprute pe parcurs. Nelinitea motorie este adesea dublat de teama de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplacut, dei mama ncearc s-l liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH. Formele clinice menionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de atenie i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inatenie; Clasificarea ICD 10, care denumete simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetic, comenteaz: - "se va considera Deficit de atenie, atunci cnd copilul nu ntrunete criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate"; - "se va considera Tulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile pentru inatenie"; - "se va considera tulburare n principal la coal sau n principal acasa"; ICD 10 menioneaz patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate - comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare, aparnd astfel urmatoarele categorii: - perturbarea activitii i ateniei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic fr criterii de tulburare de conduit; - tulburare hiperkinetic i de conduit; - alte tulburri hiperkinetice; 8.Interaciune i comorbiditate Copilul cu hiperactivitate i cu trsturi de temperament caracteristice, interacioneaz nu numai cu prinii si ci i cu problemele lui determinate de lipsa controlului. Patternul de interaciune poate fi complex, spre exemplu experienele nefericite avute, pot produce att disfuncie neurofiziologic ct i probleme n modelarea pulsiunilor i monitorizarea experienei. Copilul poate dezvolta dificulti de nvare, acestea putnd produce efecte secundare asupra comportamentului deja afectat. Comportamentul hiperkinetic coexist adesea i cu alte dificulti generale de comportament ct i cu tendine deviante. Cnd toate acestea au i un substrat genetic evident modificat ,se poate vorbi de forma "pur" de THDA. (STILBERG, 1996).

180

Este uor de anticipat de cte experiene negative i eecuri va avea parte un copil cu aceast tulburare i este uor de neles de ce scade stima de sine i apar tulburrile de conduit. Studiile epidemiologice i clinice asupra copiilor cu THDA au gsit o frecven mare i a altor simptome, chiar a altor diagnostice: - o rat mare o au tulburrile afective anxioase ct i tulburrile disruptive. Este important a cunoate aceste condiii asociate cu THDA pentru a putea efectua o corect evaluare, i abordare terapeutic, ct i o apreciere a evoluiei i prognosticului. Termenul de comorbiditate, att de folosit n ultimii ani n literatura de specialitate,nu este acceptat n totalitate, unii autori prefer s discute despre interaciune i efectele interaciunii, de simultaneitate diagnostic sau continuum psihopatologic (WEISS, 1996 CRACKEN, 2000). Totui, foarte frecvent, copilul hiperkinetic cu deficit de atenie i impulsivitate i pierde controlul, este nerbdtor, desfide autoritatea adultului, nu respect regulile, este agresiv i cu acte antisociale. Se poate spune c ndeplinete att criteriile pentru THDA ct i pentru tulburri de opoziie i pentru tulburri de conduita. De ce spunem c tulburrile de opoziie sunt comorbide cu THDA i nu invers? Este o concomiten de diagnostice de cele mai multe ori; aceti copii au i tulburri de nvare sau chiar ntrziere mintal i atunci suntem nevoii s codificm 3 diagnostice pe axe diferite. Trebuie s spunem c exist i forme pure de THDA n care comorbiditatea nu exist. Aceti copii pot avea, de cele mai multe ori, o evoluie favorabil; existena tulburrilor asociate modific cursul bolii agravndu-l de cele mai multe ori. Existena psihopatologiei asociate cu THDA reflect gradul mare de heterogenitate a acestei tulburri. Cele mai frecvente tulburri care se asociaz cu THDA sunt: 1. tulburarea opozitional - sfidtoare; 2. tulburarea de conduit; Cnd aceste dou tulburri se asociaz, rata comorbiditii cu THDA crete la 50 - 60%. Intr-adevr, n practica clinic, un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent i tulburare de opoziie i tulburare hiperkinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori socio-familiali perturbatori. 3. tulburarile de invatare se asociaza frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburari psihice la copil. Rata comorbiditii este de 15-30 % n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de calcul matematic; i n cazul acestei comorbiditi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai multe ori n timp se asociaz i alte tulburri precum tulburrile disruptive. 4. Rata comorbiditii cu tulburrile afective i tulburrile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburrile distimice i tulburrile depresive majore sunt considerate ca fiind n principal asociate. In familiile copiilor cu THDA exist frecvent rude de gradul I cu tulburri afective. Se consider c att tulburrile hiperkinetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii. Studii mai recente menioneaz legatura THDA cu tulburrile afective bipolare (forma prepuberal) (BIEDERMAN, 1996).

181

5. Un alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescnd de la 30-50%. 6. Copiii cu Intrziere mintal pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate i deficit de atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu ntarzierea mintal este prezent la 50% din copiii cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este asociat comorbid la adolescenii sau la adulii cu THDA. 10.Diagnosticul diferenial Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de heterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau al inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali, alergici; 1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolul, drogurile, medicaia psihostimulent, fenobarbitalul, teofilina, carbamazepina. 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat uneor scurte manifestri paroxistice de tip absen. Copilul cu Epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind "neatent la ore"; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate; B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori (WEISS, 1996; CRACKEN, 2000). Efortul diagnosticului diferenial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic: 1. ntrzierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiperkinetic i tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenie i impulsivitate ca urmare a contientizrii acestui defect sau n contextul afectrii substanei cerebrale prin factori intra- sau perinatali. 2. Tulburrile de comportament la copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sangvin i care se caracterizeaz uneori printr-un exces de activitate i un sczut nivel al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri

182

opoziional-sfidtoare, tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide; 3. Tulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul i neglijarea copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie; 4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citat de muli autori ca fiind comorbid cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un mare disconfort cu apariia hiperkineziei i a tulburrii de atenie. Preocupat de a-i controla aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu crize de mnie i impulsivitate. Este greu de precizat ct este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau ct este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei. 5. Tulburrile afective - este necesar a face diagnostic diferenial i cu tulburarea afectiv bipolar care la pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pn la agitaie psihomotorie, vorbire excesiv, afectarea ateniei voluntare, acte impulsive, dezinhibiie sexual cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut la efectuarea diferenierii de THDA. 6. Tulburrile anxioase - i n principal tulburrile obsesiv compulsive la copil necesit diagnosticul diferenial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei i neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, muli dintre autori consider c TOC la copil este comorbid cu THDA n proporie de 47% din cazuri (GELLER, 1998). Atacul de panic la copil se poate manifesta zgomotos "copilul este nelinitit, se agit prin cas, nu-i gsete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile, opie pe loc privind ngrijorat n jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenia mai mult de cteva secunde/minute".

11.Tratament Complexitatea i heterogenitatea acestei entiti, existena tulburrilor comorbide, mai multe i mai frecvente dect n oricare alt boal, necesit respectarea urmtoarelor caracteristici: - vor fi n principal abordate simptomele int (cele pe care familia sau profesorii le consider importante i cele care perturb n mod constant funcionalitatea copilului); - se vor lua n considerare i manifestrile comorbide asociate i care fac dificil abordarea terapeutic; - se va ine seama de opiunile familiei, educatorilor i profesorilor privind modalitatea de intervenie; - este important motivaia familiei i dinamica acesteia n obinerea aderenei la planul terapeutic;

183

- se vor avea n vedere rezultatele evalurii mediului familial i colar, cu stabilirea resurselor existente i posibilitatea colaborrii cu alte persoane implicate n educaia special a copiilor cu THDA; - durata tulburrii se situeaz de-a lungul a civa ani dei i tratamentul trebuie individualizat nu numai n funcie de patternul simptomelor int ct i n funcie de aspectul timp. Este necesar planificarea continu a etapelor n funcie de problemele avute dar i pentru a preveni apariia altora. Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde: A. Intervenia psihoterapeutic: 1. psihoterapia familiei; 2. psihoterapia individual; 3. psihoterapia de grup; B. Intervenia medicamentoas; 1. Psihoterapia familiei - Consilierea prinilor este etapa cea mai important i mai ales necesar la debutul tratamentului. Prinii trebuie ajutai s neleag tulburarea; li se vor furniza informaii privind simptomele, etiologia, inclusiv ncrcatura genetic, atunci cnd este cazul; se vor elimina pe ct posibil sentimentele de culpapilizare ale acestora; unii prini se nvinovesc reciproc pentru atitudinea educaional, ceea ce creeaza confuzie n deciziile lor i crete dificultatea terapeutului. Opiunile de tratament vor fi luate mpreun ,cu explicarea efectelor secundare i a eficacitii, ct i evoluia bolii cu prognosticul ei. Consilierea prinilor se poate face n cuplu sau n grup, cu difuzarea informaiei prin brouri, cri i prin orientarea spre grupuri de suport. Este deosebit de important a cunoate punctul de vedere al prinilor i dificultile acestora n a educa un copil hiperkinetic; este greu s trieti alturi de un astfel de copil, de aceea aceti prini au ei nii nevoie de un support (GRAHAM, 1999). Prinii vor fi nvai s observe i s manipuleze anturajul, inclusiv cel colar, promovnd modaliti i oportuniti care s amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de joac n care acesta s se simt bine, unde s fie rspltit pentru c a reuit s fie atent mai mult timp, acolo se vor afla i jucriile preferate i care i atrag atenia. Se va avea grij s se joace n grupuri mici i s fie rspltit pentru gesturile lui de grup i atenie la regulile jocului. Aceti prini vor continua s-i ofere copilului aceleai condiii i acas (GRAHAM, 1999): - va primi cel mult dou jucrii odat, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat n nici un fel; - prinii vor nota comportamentul copilului n timpul unor exerciii. Spre exemplu, aezarea la mas sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi rspltite prin cuvinte de ncurajare i gesturi calde, eventual un mic cadou, iar comportamentele inadecvate vor fi ignorate n ciuda protestelor copilului - prinii vor fi nvai s dea instruciuni clare ca rsplat, s ignore sau chiar s pedepseasc atunci cnd este nevoie, folosind "timeout". Copilul va fi dus ntr-un mediu nestimulant, srac, n care nu mai apar rentriri pozitive.

184

n absena unor structuri adecvate care s efectueze legtura ntre terapeut i coal se vor instructa prinii sau se va purta o coresponden cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social i psihopedagogul s formeze echip cu terapeutul, psihologul i membrii activi ai familiei. n coal, profesorii vor trebui s aib un comportament difereniat fa de copilul cu THAD - vor utiliza plata simbolic, regulile de conduit n clas, concentrarea ateniei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze i recompense. Vor fi utilizate "note informative" zilnice ntre prini i profesori. Caietul de teme va fi semnat i revzut zilnic de ctre prini i profesori. 2. Psihoterapia individual i/sau de grup are ca obiective urmtoarele (GRAHAM,1999): - antrenarea i formarea abilitilor sociale; - n grup, de preferin la coal se vor identifica comportamentele int i vor fi corectate prin: imitaie, practic (exerciiu), rentrire pozitiv - medierea conflictelor; - nvarea tehnicilor de cooping pentru reducerea agresivitii; - antrenarea abilitilor de nvare - este o form special de ndrumare individual sau de grup i care-l nva pe copil s fie mai orientat, s-i utilizeze timpul eficient, s-i controleze temele, s ia notie; - modificrile cognitive i comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individual sau n grup; Etapele ar fi: - angajarea copilului ntr-o relaie terapeutic pozitiv (prin edine individuale); - remedierea stimei de sine i creterea complianei terapeutice; - abordarea eventualelor triri depresive sau anxioase; - ajutarea pacientului n asumarea responsabilitilor; - modificri comportamentale cu rentriri pozitive n diferite situaii, autorspltire i imitaie; Copii pot beneficia de: - intervenie terapeutic recreaional - necesit existena unei persoane de suport exterioar familiei i care l nva pe copil abilitile de a se recreea, de a dezvolta relaii cu ali copii, de a-i organiza timpul liber. Exist posibilitatea ca prinii s angajeze, o dat sau de dou ori pe sptmn, o persoan, care s vin acas i s-l ajute pe copil iniiind activiti recreative adaptate particularitilor acestuia; alt posibilitate sunt taberele speciale. Pentru precolari programul poate fi individualizat astfel (conform recomandrilor lui ETTRICH, 1999): - nvarea abilitilor cognitive reflexive; - mbuntirea auto-controlului cu nvarea tehnicilor de rezolvare a problemelor; - evitarea greelilor; - mbuntairea capacitii de a sta aezat; - mbuntirea utilizrii resurselor intelectuale i energetice; 3. Tipuri de medicaie utilizate n THDA

185

n tratmentul farmacologic al THDA au fost utilizate numeroase formule chimice: a. Literatura de specialitate este invadat de lucrri de cercetare de psihofarmacologie privind: medicaia stimulant de tip amfetaminic. CRACKEN, 2000 recomand: - Dextroamphetamine - 0,15-0,5 mg/kgc/doz, de 2 ori/zi (doza totala <40mg/zi); - Methiphenidate 0,3/1.0mg/kgc/doz,de 3 ori/zi (doza total<60mg/zi); - Dextroamphetamine i sruri de amfetamine 0,15-0,5mg/kgc/doz (doza totala <4mg); - Pemolin - 1-3mg/zi Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani, n principal n SUA i numeroase rapoarte le dovedesc utilitatea; totui exist ri ,printre care i ara noastr n care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt: - reduc comportamentul motor; - mbuntesc relaionarea social; - aduc mbuntiri i n plan cognitiv; Dei sunt att de ludate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi n ar. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate n ultimii ani,) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din ara noastr s utilizeze amfetaminele. Totui, ele nu se utilizeaz n practica curent, preferndu-se alte formule. b. Medicaia antidepresiv ADT - Imipramina 0,7-3mg/kgc/zi - Amitriptilina 0,7-3mg/kgc/zi - Clomipramina - 25-100 mg/zi ISRS - Fluoxetina - 10-40mg/zi Aceste medicamente sunt considerate de ctre autorii americani ca fiind droguri de a doua alegere. Aciunea lor dopaminergic i noradenergic ajut la mbuntirea comportamentuli. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recomand i antidepresivele de tip IMAO - Fenelzina - 10 - 40 mg/ zi - Pergilin -10 - 40 mg/ zi Experiena noastr clinic este redus n utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne oblig la reticen n aceast administrare. Utilizm cu relativ eficacitate ADT(1-2 tb/zi) i ISRS. c. Antipsihotice - Haloperidol 0,020,07mg/k/zi - Tioridazinn - 1-6mg/kgc/zi d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi - Acid valproic i valproat de sodiu 1030mg/kgc/zi e. Alte medicamente - Clonidine 0,0030,004 mg/kgc/zi - Bupropion - 150-300 mg/zi

Indiferent de formula folosit sunt necesare cteva principii generale de tratament i anume: - pacientul i familia vor fi anunai din vreme de alegerea medicamentelor sau de schimbarea lor n caz de ineficien;

186

- se ncepe cu doze mici care se cresc treptat pn la un compromis rezonabil ntre eficacitate i efecte secundare; - familia va fi avertizat de faptul c medicamentele nu sunt "minune" i nu vor vindeca deodat i rapid toate simptomele; - se va crete i efectul placebo descriind n detaliu efectele medicamentului; se va asocia la ateptrile familiei i uitarea comportamentului anterior; - cnd se folosesc psihostimulente se va informa familia de reticenele i restriciile privind aceast medicaie n ara noastr (n trecut nu puteau fi prescise dect n regim special cu timbru sec ) Durata de administrare i durata tratamentului sunt individualizate. Vom prezenta pe scurt i alte variante de tratament citate n literatur dar care nu sunt controlate nc prin studii randomizate. 1.Risperidona (Rispolept) - antipsihotic de nou generaie, a fost utilizat i la copii n doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes relativ. Lipsa studiilor la copii interzice utilizarea lui sub 14 ani. Sperm ca studii farmacologice controlate dublu orb s aduc argumente n favoarea acestui medicament pe care noi l-am folosit la copii, considernd c ntr-adevr este eficace. 2. Indicaii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinetism au fost propuse nc din 1970 de ctre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza c simptomele comportamentale ct i cele legate de atenie erau provocate de alergia la o serie de componente precum: salicilaii sau coloranii, conservanii i aromele artificiale, zahrul rafinat, cofeina, xantina din buturile rcoritoare. Autori precum Graham, 1999 i WEISS, 1996, continu s recomande asocierea regimului alimentar n tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic dei studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate (Kaplan, 2000, renun s mai precizeze acest regim dei n ediia anterioar acordase numeroase rnduri dietei alimentare). 3. Au fost ncercate cu mai mult sau mai puin succes: - Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ritmuri EEG n banda beta i supresia ritmului teta prin feedback vizual i auditiv. - exerciii optometrice cu schimbarea luminii; - megadoze de vitamine, care au fost considerate ca avnd rol farmacologic; - aminoacizi aromatici (Triptofanul - precrsor al serotoninei), Fenilalanina i Tirozina (precursor al Dopaminei i al norepinefrinei) Am considerat necesar enumerarea acestor ncercri tocmai pentru a sublinia astfel ineficacitatea lor n administrarea unic n tratamentul THDA. Experiena noastr clinic ne d posibilitatea de a le meniona ca eficace iar, uneori, chiar foarte eficace: Carbamazepina, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. n doze corespunztoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile accept acest tratamentt. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnici de educaie special poate fi benefic n cele mai multe cazuri. 12.Evoluie i prognostic Studiile longitudinale n TH sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai.

187

Att WEISS, 1996, ct i BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre TH la adult. Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor colare este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. Mannuza i colaboratorii, 1998, ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani efectuat asupra unor copii cu THDA a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalen crescut fa de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA care a debutat n copilrie arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie (ELMAN, 1998; GREENE, 1997). Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil. (BIEDERMAN, 1996; DURST, 1997). Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen. (AMAN, 1996; PRESCOTT, 1997).

5.7.TULBURARILE DE CONDUIT/COMPORTAMENT

1.Introducere

n ediia a-IV-a a DSM se menioneaz c Tulburarea de conduit este unul dintre condiiile cel mai frecvent diagnosticate la pacienii internai ct i la cei din ambulator. Intitulm acest capitol cu terminologia ICD, dat fiind folosirea ei n ara noastr. n acest mnunchi sunt cuprinse mai multe tulburri ale copilului: Tulburarea hiperkinetic (F90), Tulburarea de conduit (F91) din care face parte i Tulburarea de opozitie (F 91.3), Tulburrile mixte de conduit i emoionale (F92). Clasificarea DSM IV introduce aceste diagnostice n capitolul Deficit de atenie i Tulburrile comportamentului disruptiv. n 1966 s-a sugerat pentru prima dat introducerea Tulburrilor de comportament ca o categorie diagnostic, de ctre grupul de experi americani ai DSM-ului. ICD-ul va adopta mult mai trziu aceast entitate.

188

Validitatea ei este destul de controversat, datorit mai multor aspecte (HANS STEINER, 2000): -cuprinde o simptomatologie care, spre deosebire de celelalte tulburri ale copilului, care par a aparine dezvoltrii, implic o discontinuitate n dezvoltarea normal a copilului; - exist n permanen teama de a nu confunda delincvena cu condiia psihopatologic a tulburrilor de comportament; - opinia cea mai acceptat actualmente este aceea c delincvena juvenil are o foarte mic subcategorie, cu valoare psihopatologic i cu anse mari de a degenera n activitate criminal; Tulburrile de comportament la copil i Tulburrile de opoziie categorii distincte fa de comportamentul antisocial reprezint difereniindu-se prin caracteristicile lor temporale, calitative i cantitative - i prin independena lor fa de statusul legal al copilului Aceste categorii ofer ns oportuniti pentru cercetare, studiu i pentru observarea factorilor predictivi precoce ai delincvenei juvenile. Datele recente ale studiilor genetice, ai factorilor constituionali i de mediu, ofer noi ci de conceptualizare, necesare pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului i a msurilor de prevenie. Numeroase lucrri din literatura ultimilor ani abordeaz problema tulburrilor de comportament din perspective developmentale, epidemiologice i infracionale. Au fost atestate importante aspecte de continuitate ntre Tulburarea opoziional-sfidtoare la copil i Tulburarea de personalitate antisocial. Comorbiditatea TC cu tulburrile de externalizare i abuzul de substane, a fost mult studiat dat fiind rolul lor cu valoare prognostic.

2.Aspecte ale etapelor de dezvoltare a comportamentului social n copilrie i adolescen Este important s avem cunotiine despre dezvoltarea comportamentului social normal pentru a putea nelege agresivitatea i alte forme de comportament antisocial la adolesceni (GRAHAM, 1999). WOLFF (1996) vorbete despre etapele dezvoltrii morale. Acest capitol va prezenta, pe scurt, etapele dezvoltrii morale la copil, apariia sentimentului de ruine, a empatiei, vinoviei i comportamentului prosocial precum i a gndirii morale. Este important contextul n care copiii se socializeaz i nva standardele morale; credinele i vicisitudinile dezvoltrii acestui proces ajut la elucidarea factorilor psihopatologici i poate ajuta la elaborarea unui sistem de tratament adecvat Cnd "ies din perioada copilriei", lumea social a copiilor se extinde, ateptrile celorlali de la ei ncep s creasc conform cu normele sociale, nu mai sunt acceptate aa de uor "greelile" care poate altdat strneau rsul. Se ateapt de la ei s cunoasc diferena ntre "bine" i "ru", ntre "ce-i 189

aparine lui" i "ce aparine altuia". Generozitatea i lipsa de egoism devin valori i recompense, la fel i posibilitatea de a uita i ierta greelile celorlali. Capacitatea de a se conforma regulilor necesit uneori dobndirea unor deprinderi foarte necesare care uneori, la unii copii, se dezvolt ntr-o manier deviant, nedorit de societate, i asfel apar conduite antisociale. n jurul vrstei de 3-4 ani copilul ncepe s neleag simpatia i empatia, ncepe s doreasc s plac i s-i mulumeasc pe ceilali. n acelai timp, ncep s neleag cnd au greit ei sau ceilali. Unii copii au tendina s-i acuze pe alii pentru ceea ce se ntmpl (se consider c au un "locus de control extern") sau s se acuze pe ei nii (acetia au un locus de de control intern foarte bine exprimat). Treptat, crete capacitatea de autocontrol n situaiile frustrante; ncet-ncet copiii nva c exist recompense sau pedepse atunci cnd tiu sau nu s aiba rbdare. Capacitatea de a ti s obii recompense i gratificri reprezint un element important n dezvoltarea social. Exprimarea emoionalitii evolueaz, se adapteaz, devine mai mobil dar i mai uor de controlat. "Crizele de furie" sunt mai puine, plnsul nu mai apare cu aceeai uurin oricnd i oricum, furia este nlocuit cu expresii verbale mai mult dect cu gesturile de pn acum. Aceste abiliti i deprinderi se dobndesc treptat, ntr-o manier continu dar lent i bineneles sunt influenate de evenimentele zilnice din viaa copilului. Uneori, un necaz sau o suprare la coal poate provoca un regres emoional, care se poate exprima prin modificri n conduit. Modalitatea n care copilul "nva s rspund" acestor situaii depinde i de patternul genetic dar i de cel familial. Unii dintre copii se retrag, se izoleaz n faa frustrrii, alii blameaz, revendic, strnind conflictul. Modalitatea n care prinii reacioneaz poate ntri sau nu comportamentul n cauz. Unii dintre copii au tendina de a-i exprima emoionalitatea mai mult dect alii i adesea intr n conflict cu ceilali. Aceast variant a normalitii poate totui, dup o anumit perioad, s produc disconfort i copilului n cauz dar i celorlali. Persistena poate determina ulterior serioase disfuncii sociale. Cnd trebuie s consulte un copil "obraznic i neasculttor" att medicul de familie, ct i pediatrul i apoi specialistul psihiatru de copii este o ntrebare care apare ca o problem controversat (GOODMAN, 1997). 1. Oare aceast form de comportament este ntr-adevr o problem de sntate ? 2. Oare aceast problem trebuie lsat n grija prinilor, profesorilor, asistenilor sociali ? 190

3. Cnd copilul obraznic devine pacient ? 4. Oare este bine s ne gndim deja la comportament antisocial, cnd avem n fa un copil de 6 -7ani aflat n primii lui ani de coal i cnd aceast conduit poate fi reactiv? Categoria diagnostic Tulburri de opoziie se refer la grupa de vrst 2-9 ani, de aceea unii autori recomand ca preferabil ca la nceput aceste deficite s fie privite ca nite greeli de educaie, rezultnd din interaciunea copil/printe. Seciunea urmtoare, cea a Tulburrilor de conduit, se adreseaz mai mult copiilor mai mari i adolescenilor i aceasta este mai apropiat de consideraiile medicale psihiatrice. Valena de "antisocial" a simptomelor n TC fac ca aceast entitate s fie extrem de controversat i cu multe modificri n ceea ce privete criteriile de la o ediie la alta a manualelor de diagnostic. 3.Istoric De la nceputul secolului al XIX-lea s-a dezvoltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a unei categorii din domeniul neuropsihiatriei. Oamenii de tiin cutau un fundament medical pentru explicarea comportamentului antisocial. Psihiatrii francezi s-au referit iniial la criminalitate ca la "nebunia moral" ceea ce nsemna o pervertire a conduitei fr deficite intelectuale. n primul rnd, atenia s-a axat pe comportamentul adulilor. Ulterior, de la nceputul secolului XX s-a extins i la copii i la adolesceni pentru a arta legtura ntre ndrumarea i educaia copilului i sistemul juridic n delincvena juvenil. Emil KRAEPELIN a descris n 1915 "defectele morale" ale copilriei: agresivitatea fa de copiii de aceeai vrst, cruzimea fa de animale, lipsa milei i a purtrii cuviincioase, toate acestea erau legate de absena de la coal, ceretoria, delincvena n grup, iritabilitatea, impulsivitatea i tendina la alcoolism. Sigmund FREUD a vzut agresivitatea ca o energie nscut, iar urmaii psihanaliti explic acest comportament ca pe un deficit al Super-egoului datorit neglijrii i rejeciei parentale timpurii i care interfer cu construirea unui ataament eficace . Termenul de tulburare de conduit a fost introdus prima dat n 1980 n DSM III pornind de la observaia lui HEWITT i JENKINS care au clasificat adolescenii n trei categorii: socializai, nesocializai i suprainhibai. DSM IIIR a introdus termenul de "deviant" iar lista de criterii a fost extins la 9 criterii din care 5 trebuiau s fie ndeplinite. ICD 10 introduce pentru prima dat aceast categorie diagnostic sub numele de Tulburare de conduit, n timp ce DSM IV le denumete Tulburri de comportament disruptiv. 191

Traiectoriile dezvoltrii ne fac s ne gndim la un continuu ntre Tulburrile de opoziie i de conduit la copil si adolescent i Tulburrile de personalitate antisocial ale adultului (HANS STEINER, 2000). Dei ali autori prezint mpreun cele dou tulburri Tulburarea de opoziie i Tulburarea de conduit noi preferm s le prezentm separat, pentru c aderm la prerea c, dei exist un continuum i chiar controverse privind delimitarea lor, ele difer totui ca prognostic i tratament. 5.7.1.Tulburarea de opoziie/opoziionismul provocator (sfidtor) 1.Epidemiologie Datele de epidemiologie trebuie revzute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalena variaz ntre 1.7 - 9.9% cu o medie de 5,5%. Vrsta de debut se consider a fi de 6 ani (STEINER, 2000). n DSM IV apare o prevalen de 2-16%. 2.Etiologie Cercetrile sunt de obicei fcute n contextul Tulburrilor de comportament, fr a face diferenierea de tulburrile de opoziie. Se presupune c etiologia este multifactorial, cu origini n ncrctura genetic i n factorii dezvoltrii. HANS STEINER (2000) enumer: Factorii biologici Muli autori sunt de acord c factorii genetici, de temperament i factorii constituionali aflati n interaciune cu factorii sociali adveri pot duce la apriia Tulburrilor de opoziie i de comportament . n aceasta categorie pot fi incluse i Tulburarea hiperkinetic, Tulburarea afectiva i Consumul de substane tulburri care se pot ntlni frecvent la membrii familiilor copiilor cu Tulburri de opoziie. Factorii psihologici Puine lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate n aceast tulburare. Teoria ataamentului gsete similitudini ntre TC , insecuritatea i nedezvoltarea ataamentului n primele perioade ale copilriei. Tulburarea de opoziie este explicat prin existena unor antecedente defavorabile i a dezvoltrii unui ataament de tip anxios-evitant.

192

Insecuritatea ataamentului prezice agresivitatea bieilor n primele clase i multiple probleme de conduit la coal. STEINER (2000), l citeaz pe KENNETH DODGE, care a studiat copiii agresivi raportndu-i la stimulii sociali. Copiii au manifestat urmatoarele deficite : - incapacitate de utilizare corect a resurselor sociale; - mecanisme ostile de atribuire; - ofereau puine soluii problemelor puse - se ateptau s fie pedepsii pentru rspunsul lor agresiv Factorii sociali Factorii sociali/ecologici precum: srcia, proasta funcionare familial i parental, criminalitatea, se consider c au un rol n apariia acestor manifestri Traiectorii developmentale Simultaneitatea dintre existena i persistenta unui comportament pe de o parte i aparena sub care se exprim pe de alta parte, reprezint una dintre problemele cu care se confrunt autorii n cercetarea psihopatologiei dezvoltrii. Astfel i Tulburarea de opoziie pare a fi destul de clar i bine conturat dar de fapt ea se dovedete de cele mai multe ori a fi un continuu cu tulburrile de conduit i tulburarea de personalitate antisocial. Pe de alt parte, 90% dintre bieii care au tulburri de conduit ntrunesc i criterii pentru tulburarea de opoziie. Este o problem deschis ci dintre copiii cu tulburri de opoziie care nu dezvolt tulburri de conduit rmn s mearg pe calea normalitii sau ctre o alt tulburare psihopatologic. 3.Caracteristicile clinice. Criterii de diagnostic. Diagnosticul pozitiv Trsturile clinice ale unui copil cu Tulburare de opoziie pot fi grupate astfel: - copilul pare adesea a fi greu de controlat i de dirijat. La vrsta de 4 ani nu respect ora de somn sau de mas, "trebuie s-l chemi mereu pentru c nu vrea s vin cnd i spui". Refuz s mnnce i are frecvente "crize de ncpnare". Tolereaz cu greutate frustrarea - cnd este refuzat adesea se nfurie i plnge sau ip; prinii spun adesea c "refuz s-l ia la cumprturi, pentru c, dac nu i se cumpr ce vrea, el ip". Mai trziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaz pe refuzul de a se pregti pentru coal,la fel i "venitul la mas sau mersul la culcare". - agresivitatea este nesesizat n primii ani de via, dei copilul pare mai "nervos", uneori chiar lovete, zgrie sau bate. Cnd este certat "ridic mna la mama sa" dar rareori face asta cu alte persoane. Aceste manifestri apar, de obicei, n aceleai condiii, cand refuz s mearg la culcare sau s vin la mas. Acte deliberate de distrugere a obiectelor apar adesea cnd se 193

nfurie: "lovete cu piciorul n mobil", "zgrie tapetul" sau "trntete uile". Cnd se afl n afara casei, astfel de stri apar cnd dorete o jucrie de la un alt copil sau cnd i se ia o jucrie. Suprarea este urmat imediat de atac. Acest comportament este inacceptabil i sancionat de ceilali copii. - activitatea copilului este particular - nu are rbdare, este mereu nelinitit. n acest context, concentrarea ateniei acestui copil este deficitar. Nivelul activitii ns pare rezonabil cnd vine prima oar la consultaie. Inconstant, copiii pot prezenta: - anxietate - copilul poate prea rejectant i incapabil de a respecta regulile jocului pentru c nu se simte n siguran. Nu dorete s plece de lng mam sau nu o las s pece pentru c are o reacie de panic - spasm al hohotului de plns - este considerat ca un rspuns la frustrare i care apare ntre 1 i 4 ani. Alteori poate aprea ca rspuns imediat la prima experien de anxietate. Uneori, oprirea respiraiei este prelungit i urmat de pierderea contienei sau scurte convulsii. - comportamentul prinilor fa de aceti copii poate face parte din aspectul clinic al bolii. Prinii pot avea sau pot dezvolta, ca o reacie secundar la acest "copil dificil" un comportament critic, rejectiv, srac n cldur afectiv, pasiv i nestimulativ. Mamele pot prea depresive, anxioase iar atmosfera n familie se poate modifica serios. Ali prini reacioneaz altfel la "aceti mici ncpnai" i devin iritai, exagerat de intolerani. Cnd un copil cu aceste particulariti de temperament i comportament se nate ntr-o familie, care din motive sociale sau personale, nu este pregtit s accepte i s educe un astfel de copil, atunci apare un cerc vicios ntre acetia i cel mic, care se simte rejectat i nesecurizat, devenind i mai dificil de stpnit. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie s obinem informaii despre: - antecedentele personale fiziologice i patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- i perinatale, traumatisme, convulsii, boli somatice severe care au afectat dezvoltarea. - antecedentele heredo - colaterale ne intereseaz pentru a putea stabili dac exist o ereditate n familie n acest sens; - descrierea manifestrilor, fcut de prini sau aplicarea interviurilor "Aberant Behavior Checklist" i Nisonger sau CBI ajut la obinerea datelor. Ne intereseaz: natura i severitatea manifestrilor de care se plng prinii i stabilirea situaiilor specifice i a dificultilor pe care le ntmpin acetia: Cnd se

194

nfurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu le prefer i n prezena crora se declaneaz cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personalitii prinilor i capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de mnie i ct de mult se mai pot schimba sau ct de permeabili mai sunt pentru a accepta modificrile educaionale propuse de terapeut. - vor fi observai mpreun prinii i copilul pentru a putea stabili care sunt defectele n relaionare i care menin cercul vicios ntre "copilul negativist" i prinii si - evaluarea i observarea copilului este important pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului i dac nu exist i alte condiii psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul. - examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferenial cu alte tulburri somatice ce pot declana iritabilitatea i opoziionismul.

Criterii

de diagnostic DSM IV

Copilul are un pattern de comportament negativist, ostil i sfidtor care dureaz de cel puin 6 luni Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel puin 4 pentru a putea pune diagnosticul: - adesea i iese din fire; - adesea se ceart cu adulii; - adesea refuz sau sfideaz regulile stabilite de prini; - adesea i scie pe ceilali; - adesea i nvinovete pe ceilali pentru popriile lui greeli; - se supr i se nfurie cu uurin pe ceilali; - este furios i nelinitit aproape tot timpul; - este nemulumit tot timpul; Nota Bene: se va lua n consideraie acest comportament numai dac apare mai frecvent i este mai grav dect la ceilali copii de aceeai vrst cu el. Criterii de diagnostic diferenial cu tulburrile psihotice sau tulburrile de dispoziie - tulburrile sunt suficient de severe nct produc o sever afectare a funcionrii sociale i ocupaionale; - tulburrile nu aparin tulburrii de conduit i copilul nu a mplinit 18 ani. Nu sunt ndeplinite criteriile pentru Personalitate antisocial. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opoziionismul provocator (sfidtor) nu sunt menionate separat - apar simtomele, dar sunt incluse n lista pentru tulburri de conduit. 195

Deci, putem concluziona Diagnosticul pozitiv de Opoziionism provocator, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezint antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezinta o dezvoltare psihomotorie de obicei normal, fr modificri somatice sau neurologice importante; - copilul prezint dintotdeauna sau de la 3-4 ani: crize de mnie, uneori cu spasm al hohotului de plns, care apare destul de frecvent; - un temperament "mai iute" care "se nfurie uor", "care se ceart mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care "se opune tot timpul", "un ncpnat de mic", "care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nemulumit i "pus pe har", i nvinovete pe ceilali pentru greelile lui; - nu prea este acceptat la joac de ceilali copii pentru c "le stric jocul" sau "nu respect regulile jocului", "face numai cum vrea el", "sare iute la btaie", "este certre", "le stric jucriile"; - uneori sunt anxioi, temtori n faa evenimentelor noi; nu sunt prietenoi, i fac cu greutate prieteni dat fiind felul lor de a fi; - cnd ajung mai mari ncep s simt resentimentele celor din jur i comportamentul ostil se agraveaz: "ncep s fac ru cu bun-tiin", "s-i loveasc pe ceilali pe furi sau s le distrug caietele sau ghiozdanul"; - simt c nu sunt iubii i parc "se nriesc i mai tare"; - vor s fie remarcai de educatori i profesori i ajung s-i prasc pe ceilali copii, ceea ce le atrage i mai mult dezaprobarea celorlali; - puberii i adolescenii ncep s sfideze autoritatea prinilor i regulile familiilor lor, crescnd furia i rejetul acestora, ceea ce agraveaz opoziia copilului; acetia alegnd ulterior calea drogurilor. Acest comportament opoziionist n perioada 3-5 ani are valene fiziologice n procesul neurodezvoltrii, fiind considerat "criza de opoziie" i "avnd ca surs natura contradictorie a transformrilor i tririlor emoionale ale copilului, ea depete larg prin coninutul manifestrilor i implicaiile sale sfera afectivitii, marcnd activitatea i relaiile acestuia cu anturajul n aa msur nct aproape nu exist prini care s nu o remarce" (t.Milea, 1986). Opoziionismul provocator (sfidtor) poate fi considerat o modificare n sens psihopatologic a "crizei de opoziie" prin permanetizarea sa i prin creterea severitii sau prin transformarea sa dintr-un "proces de descoperire i afirmare cu impunerea propriei voine" (t.Milea, 1986) ntr-o tulburare care 196

modific profund relaionarea cu ceilali i afectnd treptat procesul de edificare a personalitii; ulterior se poate constata apariia unei "dezvoltri dizarmonice de personalitate", cu un mare potenial de transformare ntr-o tulburare de personalitate antisocial. 4.Examenele paraclinice i de laborator Nu exist teste cu valoare patognomonic, dar este necesar screeningul hematologic, urinar, coprologic, pentru a putea elimina posibilele etiologii organice ale iritabilitii i instabilitii emoionale la debutul unor boli hematologice sau parazitare. - Examenul EEG - pentru a diferenia Spasmul hohotului de plns din cadrul tulburrilor de opoziie de un eventual pattern epileptic - Examenul CT, eventual RMN cnd antecedentele sau debutul brusc al manifestrilor disforice suspicioneaz un proces expansiv - Examinarea psihometric - este necesar pentru a stabili deficitul cognitiv care, uneori contientizat de copil, i creeaz acestuia o stare de ostilitate fa de ceilali.

5.Diagnosticul diferenial n perioada 2-5 ani se va face n principal cu "criza de opoziie" - perioada lui "ba nu", "aa vreau eu". Aceast perioad normal a dezvoltrii este caracterizat prin aceea c cel mic constat "c reprezint o individualitate investit cu voin proprie, diferit i opus voinei celorlali, intrnd astfel ntr-un proces laborios de edificare a unui Eu propriu, independent" (Milea, 1986). Persistena acestui comportament peste vrsta de 6 ani, cu agravarea lui, la nceperea primului an colar trebuie s ridice semne de ntrebare i suspiciunea debutului Tulburrii opoziionalsfidtoare. O alt difereniere este aceea c n "crizele de opoziie" copilul nu sfideaz i nici nu manifest rea-voin fa de adult, opoziia "solicit din plin pe copil, genernd i alte sentimente de culpabilitate dar mai ales de teama nelinititoare a pierderii afeciunii i dragostei celor apropiai lui; acest sentiment de culpabilitate l face pe copil nesigur, capricios, inconsecvent i nu de puine ori i mai obstrucionist, opoziia genernd ea nsi opoziie" (t.Milea, 1986). Permanetizarea i amplificarea comportamentului face posibil diagnosticul diferenial cu Tulburrile de opoziie. Tot n perioada 2-5 ani se va face diagnostic diferenial cu tulburarea reactiv de ataament n care copilul prezint un comportament contradictoriu caracterizat printr-o mixtur i 197

ambivalen afectiv, cu apropriere i respingere - rezisten la deciziile familiei. Copiii cu tulburri de opoziie, de cele mai multe ori, nu provin dintre cei instituionalizai dei i acetia pot dezvolta o astfel de manifestare n timp. De obicei copiii cu tulburri de opoziie aparin unor familii care fac eforturi de a oferi copiilor condiii afective i materiale necesare dezvoltrii. Criteriul de baz al tulburrilor reactive de ataament este patternul neadecvat de a dezvolta relaii sociale la copiii care au severe probleme n ngrijirea primar, copiii sunt deprimai afectiv prin absena unei figuri primare de ataament. Un diagnostic diferenial poate fi foarte dificil dac trebuie efectuat la un colar crescut ntr-o instituie i care ncepe s se opun tuturor regulilor, manifest sfidare i lips de respect, atunci este mai greu de spus ct este reacie de opoziie sau ct este debutul unei tulburri de opoziie sau de comportament Un alt diagnostic diferenial se face cu ntrzierea mintal, care poate prezenta comorbid tulburri de opoziie, dar efectuarea examenului psihometric relev deficitul cognitiv. Copiii cu dificulti de nvare pot prezenta i ei manifestri ostile i semne de nesupunere, cu protest i sfidarea regurilor, dar manifestrile nu sunt persistente ci apar n condiiile n care presiunile externe sunt prea mari. Diagnosticul diferenial cu tulburrile de comportament este facil dac se cunosc criteriile pentru acest diagnostic: furt, minciuni, acte antisociale, cu violarea drepturilor altor persoane. Copiii cu tulburri de opoziie nu prezint astfel de manifestri dei pe parcurs, odat cu trecerea anilor, unii dintre ei pot ajunge la astfel de manifestri. Copiii cu tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, prin hiperactivitate, care prezint nclcarea regurilor i nesocotirea ndatoririlor pe care le au pentru coal prin lipsa de atenie, necesit diagnostic diferenial cu Tulburarea de opoziie, dei, ca i n celelalte tulburri menionate, tulburarea de opoziie poate fi comorbid n 25-60% din cazuri. Se mai impune diagnosticul diferenial cu Tulburrile pervazive de dezvoltare, Tulburrile cu internalizare: Depresie major, Tulburri anxioase, Tulburri distimice, debutul tulburrii bipolare. i acestea necesit uneori la debut sau pe parcurs diagnostic diferenial cu Tulburrile de opoziie dar prezena i a celorlalte simptome clarific diagnosticul. Acest fapt concluzioneaz poate observaia multor autori c "opoziia" face parte din mecanismele interne de edificare a Eu-lui ,de raportare la lume i c este unul dintre cele mai comune mecanisme de aprare ale copilului (WOLFF, 1996).

6.Tratament 198

Managementul comportamentului opoziionist depinde de: severitatea lui, de ct de grav sunt afectate relaiilor cu ceilali i ct de motivai sunt prinii pentru a interveni. Consilierea familial poate fi benefic mai ales cnd prinii sunt receptivi, capabili s observe comportamentul i s gseasc soluii (GRAHAM, 1999; STEINER, 2000): - este indicat ca n cazul bieilor cu Tulburare de opoziie, tatl s se implice mai mult n educaie dar uneori acest lucru nu este posibil; - obiectivul educaional va fi stabilit mpreun i axat pe comportamentul cel mai neadecvat cu ignorarea lui i cu recompensarea atitudinilor dorite, se va meniona ce este "ru" i ce este "bine"; - meninerea unui "jurnal" zilnic al comportamentelor "bune i rele" este de un real folos pentru a evidenia progresul sau cnd este necesar alt atitudine; - este bine uneori a efectua terapie de sftuire cu mai multe familii cu aceeai problem, ceea ce ajut mult la aflarea altor ci de comunicare cu propriul copil i poate aduce o mare mbuntire n perceperea propriului copil; - sftuirea familiei ajut mult i la propria cunoatere a prinilor i la contientizarea eventualului conflict existent ntre mam i tat cu privire la decizile educaionale; - prinii pot fi ajutai i prin msuri sociale care s-i ajute n a avea mai mult spaiu, att de necesar acestor copii. Tratamentul individual - nu este folosit la vrste mici. Observarea jocului i intervenia discret poate aduce uneori informatii utile privind zonele de conflict. Tratamentul psihofarmacologic Este eficace cnd tulburarea de opoziie este comorbid cu alte tulburri precum TH, tulburri de conduit sau ntrziere mintal. Eventual tratament sedativ cu: - tioridazine , benzodiazepine - anticonvulsivante n doze mici.

7.Evoluie. Prognostic Nu sunt efectuate studii pe termen lung privind tulburrile de opoziie dar observaiile clinice concord: tulburarea care apare n perioada precolar are o evoluie foarte bun (de altfel nu este bine precizat dac nu cumva a fost confundat Criza de opoziie cu Tulburarea de opoziie de la precolari). RICHMAN i colab.(1982) - citat de GRAHAM, 1999 - consider c 2/3 din copiii cu tulburri bine definite n perioada de precolar continu s 199

prezinte acelai comportament cel puin i n primii ani de coal; muli dintre ei vor dezvolta tulburri de conduit. Ameliorarea condiiilor familiale nu concord ntotdeauna cu mbuntirea simptomatologiei. BIEDERMAN, 1996, confirm c muli biei cu tulburri de opoziie evolueaz ctre tulburrile de conduit la adolescen de aceea, poate fi considerat o form precoce a acesteia .

5.7.2.Tulburarea de comportament / conduit

1.Definiie Este definit ca un comportament antisocial persistent la copil i adolescent (HANS STEINER, 2000). n literatura de specialitate se fac multe comentarii privind comportamentulnormal i anormal(HANS STEINER, 2000). Toi copiii prezint la un moment dat n comportamentul lor acte care contravin normelor sociale i ncalc drepturile personale sau de proprietate. Muli dintre copii au n dezvoltarea lor i perioade n care folosesc minciuna fr a permanetiza acest comportament. n numr foarte mic trec i prin faza n care ajung s loveasc intenionat ali copii. Copilul considerat a avea o tulburare de conduit difer de toi ceilali prin intensitatea, extinderea i severitatea comportamentelor. Din pcate nu exist o linie de demarcaie ntre comportamentul social normal i cel anormal. Normele sociale sunt norme culturale specifice fiecrui grup social. Exist importante diferene n judecata social privind comportamentul antisocial. Societatea chinez pune mai mare accent pe "conformismul social" dect societile occidentale; unele grupri religioase au mari cerine de respectare a regulilor. n unele coli, spre exemplu, btaia ntre biei n recreaie pare un lucru firesc, n timp ce n altele este un fapt prohibit. Acelai comportament poate determina reacii diferite (un biat "cuminte de altfel, umilit i batjocorit" de multe ori de civa colegi ajunge "la disperare" i se apr folosind un obiect contondent care rnete grav un coleg. Inevitabil, poliia, specialitii psihologi, psihiatrii, medicul de familie, pediatrul, toi cei care sunt implicai n evaluarea i ajutarea copilului vor fi afectai n judecarea faptelor antisociale de ctre valorile promovate n societatea lor. Acest biat, dac este elevul unei coli britanice de elit va fi exmatriculat, dac este elev ntr-o coal normal american s-ar putea s i se reconsidere gestul i s se afle c de

200

mult vreme el este o victim care a ncercat s se apere ntr-o manier care a euat, cauznd rnirea colegului. Perspectiva comportamentului antisocial i al delincvenei apas asupra tulburrilor de conduit. Personalul medical care lucreaz n ngrijirea primar, specialitii n sntatea mintal i cei implicai n judecarea actelor juvenile (poliiti, magistrai) sunt predispui n a avea o alt perspectiv asupra comportamentului antisocial. Pentru poliiti, magistrai i avocai, "pedepsirea" la fel ca i "reabilitarea" sunt privite ca fiind acte fireti, modaliti legale de a reaciona fa de tnrul acuzat. Pentru cei ce lucreaz n servicii de sntate scopul este de a nelege raiunea actelor antisociale, prioritatea fiind aceea de a gndi ce se poate face cu aceast problem (GRAHAM, 1999). Copiii i adolescenii cu comportament antisocial ncalc sau nu legea ? Dac o fac, atunci cnd sunt considerai delincveni juvenili? Delincvena este definit prin lege i aceast definiie difer de la ar la ar. Legislaia vizeaz nclcarea drepturilor de proprietate, de aceea orice form de furt contravine legii. Dimpotriv, minciuna prin ea nsi, dei poate surveni n instan sub jurmnt, nu este considerat delincven. De fapt, marea majoritate a actelor antisociale nu sunt detectate ntotdeauna. Faptele antisociale pot fi clasificate n acte nondelictuale, delictuale i nedetectate ca delicte. nelegerea cauzalitii, evaluarea gestului delictual i atitudinea legal fa de acest act nu ne este de folos dar ceea ce se ntmpl cu copilul, de ce a nclcat legea, ce se va ntmpla cu el de aici ncolo devine o problem important pentru specialitii n sntatea mintal (STEINER, 2000; GRAHAM, 1999). 2.Epidemiologie Diferena ntre "adolescentul rebel" i tulburarea de conduit este arbitrar (GRAHAM, 1999). Diferenele n ratele de prevalen difer de la ar la ar. STEINER, 2000 citeaz: Prevalena n SUA a fost estimat : - la adolesceni: - la biei 6-10% - la fete 2-9%, - la prepuberi: - 1,9 - 8% la biei - 0-1,9% la fete n UK rata de prevalen a comportamentului antisocial pe 1 an a fost deteminata ca fiind 3% n Isle of Wight i de 3 ori mai mare la Londra. n Canada - 5% la biei i 2% la fete (Offord, 1989) Diferenele de sex sunt considerabile, bieii sunt de 7 -8 ori mai implicai n acte antisociale dect fetele. 201

Vrsta - actele cele mai violente, criminale, descresc cu vrsta - vrful este situat ntre 13 i 15 ani (Farrington, 1995) 3.Etiologie Muli autori sunt de acord c etiologia n Tulburrile de conduit este heterogen i c nu se poate aplica un model comun tuturor formelor de tulburri de conduit (GRAHAM, 1999; GHUTMAN, 1998; STEINER, 2000). Un model posibil de combinare a factorilor etiologici ar fi: factorii cauzali genetici, la care se adaug factorii trigger din mediu i, de asemenea, ali factori precum cei personali - slaba dezvoltare a capacitilor de "coping". Exist opinii care susin natura developmental a tulburrii. Modelul "Risck - Resilience" n Tulburrile de conduit, gndit de Rolf LOEBER, stabilete existena unei balane ntre factorii de risc i factorii protectivi; autorul a gndit existena unui proces de acumulare a riscurilor de apariie a TC, concomitent cu absena sau slaba prezen a factorilor protectivi. Interaciunea lor este mai important dect aciunea izolat a unui singur factor n producerea TC. De fapt, att factorii de risc, ct i protectivi se afl n cadrul aceorai categorii. Balana lui Loeber cuprinde 6 categorii de factori, acetia putnd avea valene de factori de risc sau protectivi, n funcie de calitatea lor De exemplu, trsturile de personalitate ca impulsivitatea, agresivitatea, pot deveni factori de risc, n timp ce calmul, prudena, echilibrul pot fi factori protectivi Rolf Loeber a ilustrat etapele gradate n geneza TC. Dezechilibrarea balanei ntre factorii protectivi i factorii de risc prin acumularea acestora din urm, n timp, duce la dezechilibre i apariia TC. Autorul ia n considerare urmtorii factori de risc: - risc ecologic - srcia; - risc constituional - temperamentul dificil; -.risc educaional (parenting ) - rspuns slab la comportamentul coercitiv; Toate acestea duc la un proces slab de auto-reglare i care se manifest de obicei n perioada colar. Performanele colare sunt slabe la aceti copii pentru c nu tiu s "se descurce" cu autoritatea i nu-i pot exprima tot potenialul intelectual. Datele empirice sugereaz c acumularea factorilor de risc n numr i importan crete probabilitatea de a dezvolta TC prin interaciunea acestora.

Factori protectivi

Timp

Factori de risc

202

Calitatea o vrst

relaionrii

cu cei de

Performanele Trsturi de personalitate Factori constituionali Tipul de rspuns la pedeapsa Factori ecologici Tulburri de conduit Sntate

Modelul RiscRezisten (rezilien) (Caracteristicile developmentale n Tulburrile disruptive dup Rolf Loeber publicat n ediia a 7-a a Comprehensive Text Book, 2000). Factorii biologici Studiile de agregare familial, comparaiile ntre gemenii mono- i dizigoi arat o concordan mare a delincventei i criminalitii, ceea ce indic factorii genetici ca fiind factori de risc n TC. Muli autori confirm rolul factorilor genetici n apariia anomaliilor biologice. Au fost dovedite anomalii ale neurotransmitorilor, ale sistemului simpatic, ale activitii sistemului noradrenergic i dopaminergic; mai recent s-au fcut studii i asupra serotoninei. Activitatea neurotransmitorilor este legat de favorizarea comportamentelor excitatorii n defavoarea celor inhibitorii. Acetia sunt "copiii neastmprai", "neasculttori" care au avut de mici hiperactivitate, impulsivitate, agresivitate. Relaia dintre factorii biologici i cei de mediu este indubitabil, pentru c se cunoaste deja c adversitile din mediu pot produce alterri ale comportamentelor. Multe cercetri consider ca avnd risc crescut pentru TC: copilul maltratat i abuzat, copiii cu epilepsie sau alte tulburri neurologice . Faptul c fetele sunt mai puin implicate n acte antisociale ridic problema etiologiei hormonale. Teoria rspunsului androgenic este destul de inconsistent, pentru c acest rspuns depinde tot de factori biologici, de mediu i de context. 203

Alte ipoteze se refer la temperament, la bolile cronice sau la agresivitatea exprimat fa de copil n primii ani de via. Factorii psihologici Originile acestor tulburri psihologice ale copilului cu TC sunt neclare. - Opinia comun este c n TC exist un mecanism de reinere i internalizare a fiecrui eveniment specific. - Tulburrile de nvare, lipsa achiziiilor colare, problemele de concentrare a ateniei i hiperactivitatea sunt adesea asociate cu TC; - Deficitul neuropsihologic implic disfuncii ale lobilor frontali i temporali; - Lateralitatea i performanele de limbaj sunt de asemenea modificate; - Exist dovezi c funcionalitatea personalitii copiiilor cu TC este modificat n situaii complexe; aceti copii au puine rspunsuri adecvate, au puine abiliti de negociere a conflictului i i pierd repede capacitatea de a-i controla emoionalitatea. Factorii sociali i familiali Se asociaz cu tulburrile de conduit: - proasta funcionare n ceea ce privete comunicarea i n stabilirea relaiei cu copilul; agregarea familial a unor tulburri precum: consum de drog, alcool, probleme psihiatrice, dezacord marital - tulburri de personalitate antisocial la unul din prini. - copilul maltratat, neglijat, abuzat, are un risc crescut pentru a face TC. - exist patternuri de comportament ale prinilor, care contribuie la apariia TC precum: inconsistena n aplicarea reguluilor, pedepse uoare, non-compliana copilului la atitudinea coercitiv i capitularea prinilor n faa acestuia, care, astfel, rmne nepedepsit. - mediatizarea violenei i programele TV contribuie la dezvoltarea problemelor de comportament; de altfel aceti copii au predispoziie pentru aceste programe de TV. - dezavantajele socio-economice au, de asemenea, o influen negativ: TC apare mai frecvent n clasele defavorizate, n familiile cu muli copii, cu relaii dizarmonice, cu o slab comunicare i lips de respect pentru sentimentele celorlali. Factorii protectivi Factorii protectivi au fost bine studiai, iar schema lui Rolf Loeber arat importana acestora din punct de vedere terapeutic i prognostic, enumerm dup STEINER, 2000: - un temperament mai puin puternic; - o activitate crescut a sistemului nervos autonom; - abilitatea de a relaiona cu ceilali; - arii de competen n afara colii; 204

- eficacitatea colar; - inteligena bine dezvoltat; - o bun relaionare cu cel puin unul dintre prini; - prieteni cu activitate pro-social; - responsabilitate i capacitate de autodisciplin; - capacitatea de a seleciona, de a face alegeri bune; - rspuns bun la pedeapsa ; Din pcate nu exist ns multe studii privind aceste variabile.

4.Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic pozitiv Simptomele i caracteristicile clinice ale tulburrii de conduit difer n funcie de autori; GRAHAM, 1999, prefer urmtoarea prezentare: Pentru copilul mare (7-14 ani) Simptomele principale ale Tulburrii de conduit sunt furtul, minciuna, agresivitatea, fugile i vagabondajul, instabilitatea psihomotorie. Numai primele sunt considerate, conform noilor definiii, acte antisociale prin faptul c ncalc i nu respect normele i regulile sociale. Cnd este vorba de tulburrile de conduit, limita ntre normal i patologic este greu de stabilit i de aceea prezentm cteva aspecte ale acestor manifestri; am considerat necesar s asociem i cteva particulariti ale noiunilor de permis i nepermis, aa cum le descrie WOLFF, n 1996. Comportamentul agresiv - se caracterizeaz prin atacuri fizice asupra altor copii, mai rar asupra prinilor. Atacurile verbale, "njurturi sau porecle" sunt frecvente. Precipitarea comportamentului apare cel mai des ca rspuns la pedepsa pe care o primete de la prini sau loviturile de la ali copii. La aceast vrst deliberarea i premeditarea agresiunii este destul de rar. Adesea au acte de agresivitate fa de animale. Furtul la aceast vrst (7-14 ani) este deja un act deliberat. nainte de 5-6 ani conceptul de "proprietate personal" este destul de puin dezvoltat, de aceea "a lua" de la altcineva, de obicei de la alt copil, nu este considerat furt. Dup aceast vrst, furtul ncepe s devin posibil - pentru c, copiii ncep s neleag ce este permis i ce nu. n jur de 7 - 8 ani pot fi implicai n aciuni de furt singuri sau n grup. Furtul devine un simptom al TC dac se repet, n ciuda aflrii i pedepsirii lui de ctre prini. La copiii mici furtul apare mai mult ca o form de a i se ndeplini o dorin, la cei mai mari deja apare "pe

205

furi" ca un comportament de "auto-depire" i este parial sau total contientizat, sensul de nepermis. Furtul este adesea urmat de minciun; acoperirea furtului este prima minciun care ncepe s apar. Furtul urmat de minciun se permanetizeaz, dac prinii i profesorii devin permisivi. Cea mai bun variant pare aceea n care i se d copilului o ans s recunoasc furtul, n loc s se minimalizeze seriozitatea gestului. Furtul "este un act care arat o nsuire cu intenie frauduloas a unui bun strin" (t. MILEA, 1986). Pentru copiii de 5-6 ani, noiuni cum ar fi aceea de "proprietate" sau de "nepermis" nu sunt nc bine delimitate. Dup mecanismele lor, t. MILEA descria n 1988: - furtul cu intenie - furtul din necesitate - furtul ca reacie de compensare sau supracompensare, ivit din dorina de a afirma sau a ctiga prestigiul fa de grup; - furtul ca reflectare a ostilitii; de rzbunare; - furtul ca modalitate de asigurare a unei existene parazite; Caracterul patologic este dat de contextul general al trsturilor de personalitate ale copilului i eventuala prezen a altor urme de suferin sau boal psihic Minciuna poate lua la nceput forma unor fantezii, fr motive rezonabile. La aceast vrst copiii pot inventa uneori poveti, n care cred doar ei sau le vor spune unor prieteni pentru un beneficiu minor; uneori i pot inventa un alt nume sau chiar un "set familial", total diferit fa de cel existent, doar pentru a strni interesul celor de-o vrst. Copiii care se angajeaz n astfel de producii fantastice se pare c sunt deprimai afectiv sau au inabiliti n a-i face prieteni. t. MILEA definete astfel minciuna i paricularitile ei la copil:minciuna este un neadevr afirmat contient sau intenionat. Ca urmare, nu orice denaturare a adevrului reprezint o minciun. n mica copilrie afirmaia eronat este constant ntlnit, copilul utilizeaz ficiunea ntr-o manier de joc i fr a-i acorda statutul unei convingeri ferme, descopr ntr-o zi c adultul l crede"..."denaturarea faptelor nu are semnificaia unui lucru nepermis dect dac este descoperit. Abia spre 6 -7 ani minciuna are semnificaia pe care n general i-o atribuie adultul". ntre 7-14 ani, minciuna apare cel mai frecvent ntr-un context legat de performanele colare, care sunt ascunse de prini, devine act delictual dac se nsoete i de alte manifestri. Comportament exploziv iritant - uneori comportamentul antisocial la copil poate lua forma unor activiti explozive / disruptive care nu includ neaprat agresivitate fizic sau verbal. ntre 7-14 ani, unii copii deranjeaz orele de clas prin obrznicie, prin micri continui n banc, trntitul i aruncatul lucrurilor; prin toate acestea irit i-i sfideaz pe ceilali

206

copii i pe profesori. "Chiulul" nu este caracteristic acestei perioade dei poate aprea i nainte de pubertate. Piromania este un termen care poate nu se potrivete copilului care descoper focul i se simte atras de el; treptat, descoper "cum se face focul" i pe ascuns exerseaz acest joc. "A da foc" poate deveni un act antisocial dar apare rareori la aceast vrst. Cnd apare, este o activitate de grup de cele mai multe ori, rareori, izolat copilul "d foc". Este un semn de afectare serioas i de obicei copilul prezint i alte tulburri. La aceast vrst ncepe uneori folosirea drogurilor, n special abuzul de solventi. La adolesceni comportamentul se caracterizeaz prin: Agresivitatea fizic - este mai putin frecvent la aceast vrst, dar cnd apare este deosebit de grav, iar urmrile sunt serioase. Luptele ntre bandele de adolescenti n marile orae reprezint situaiile frecvente de agresivitate fizic. Unii pot avea totui un serios comportament agresiv manifestat acas sau la coal. Uneori, frustrai, ei se pot lansa ntr-o "furie oarb" lovind fr mil. Un astfel de episod de "discontrol" (Nunn, 1986) trebuie difereniat de un atac epileptic. t. MILEA definete agresivitatea i particularitile ei la copil ca fiind un fenomen complex, care face parte din comportamentul normal al individului. La copil, ea va permite acestuia s se afirme, opunndu-se voinei celorlali i s se defineasc pe sine, s se apere i s impun .Mai ales bieii manifest predilecie pentru jocurile de competiie, confruntare, lupt sau de-a dreptul distructive sau rzboinice. n acest fel, jucriile preferate devin sabie, pistol, arc, pratie etc. Caracterul anormal este oferit de scderea evident i constanta a pragului la frustrare, irascibilitatea constant exagerata , rspunsurile prompt i violent agresive, nevoia permanent de rzbunare i incapacitatea de a uita i ierta ,care-l face pe copil indezirabil n grup i-l mpiedic s stabileasc relaii prieteneti calde i statornice cu ceilali". Agresivitatea la copil poate mbrca forme variate, de la: - opoziie, ncpnarea absurd, obrznicie; - remarci ru voitoare, calomnii, ameninri; - manifestri coleroase; - pn la violene extrem de grave - "crize coleroase" Criza coleroas "se desfoar ntr-o stare de furie oarb, n care critica actelor, aciunilor i consecintelor lor este absent iar contiena, ntr-o anumit msur, diminuat" (St. Milea, 1986): - se consum repede, par a fi acte de "scurt-circuit"; - sunt urmate uneori de o stare de disconfort; - alteori de "amnezie lacunar"; 207

- uneori copilul regret acest comportament i-i cere scuze, se mir de ce s-a ntmplat; - alteori este plin de ostilitate, cu lipsa sentimentelor de vinovie i regretul actelor comise. La adolescen, furtul i violarea proprietilor reprezint forme comune de acte antisociale, iar cnd se ajunge "n faa curii" , de obicei aceste acte au fost deja efectuate. Furtul poate avea forma lui "a lua o biciclet i a se plimba cu ea" sau vandalismul, care este form de violare i distrugere a proprietii publice; astfel de gesturi sunt de obicei efectuate n grup. Absena de la coal - "chiulul" devine o form frecvent de comportament la adolescenii din ultimii ani de liceu - mare parte dintre ei i petrec ziua n afara colii, n grup. Activitatea antisocial la adolesceni poate lua i alte forme precum: consumul de droguri, ofense sexuale, violuri, abuz sexual asupra altora mai mici. Fetele i unii dintre bieii care sunt implicai n prostituie, precum i ali adolesceni cu promiscuitate sexual , pot fi privii ca fiind implicai n acte antisociale. Probleme asociate Muli dintre adolesceni pot prezenta i tulburri emoionale; ei pot fi tensionai, anxioi, exprimnd depresie i anxietate. Ca aduli, uneori, au tendina de a se dezvolta ca un "tip nevrotic", cu reacii isterice. Unii dintre ei sunt nefericii i au tentative de suicid. Prezena tulburrii depresive comorbide i a TH este frecvent, n timp ce tulburrile anxioase apar mai rar. Criterii de diagnostic DSM IV pentru Tulburrile de comportament/conduit Exist un pattern persistent de comportament, care ncalc drepturile i normele sociale i care se manifest de cel puin 12 luni (3 sau mai multe criterii). Cel puin un criteriu a fost prezent n ultimele 6 luni: - Agresivitatea fa de persoane sau animale; terorizeaz, amenin i intimideaz pe ceilali; iniiaz frecvent lupte fizice; a folosit o arm care poate cauza o afectare serioas altei persoane (b, piatr, cuit, sticl spart, arm de foc); a fost nemilos, crud cu alte persoane; a fost crud i nemilos cu animalele; a furat, n timp ce se confrunta cu victima (jaf armat, extorsiune); a violat sau forat pe cineva la un act sexual; - Distrugerea proprietii

208

a dat foc cu intenie i a cauzat o afectare serioas a proprietii altei persoane; a distrus cu intenie proprietatea altor persoane; a spart casa, maina unei persoane; minte pentru obinerea unor bunuri sau favoruri sau pentru a evita obligaiile; a furat lucruri de valoare fr a se confrunta cu victima (a furat din magazine dar fr a sparge sau a falsifica). nclcri grave ale normelor sociale adesea st afar noaptea, nca de la 13 ani, fr acordul prinilor i n ciuda interzicerii repetate; a fugit de acas noaptea, de cel puin dou ori; deseori chiulete de la coal ncepnd nc de la 13 ani; Tulburrile de conduit afecteaz semnificativ funcionarea colar i familial. Este exclus cel care a depit 18 ani.

Tipuri DSM pentru tulburrile de conduit bazate pe vrsta de debut - tipul cu debut n copilrie - nainte de 10 ani i care a prezentat cel puin 1 criteriu; - tipul cu debut n adolescen - absena oricrui criteriu nainte de 10 ani Clasificare DSM bazat pe severitate - tipul mediu - puine probleme de conduit fa de cele cerute pentru diagnostic i acestea cauzeaz un ru minor; - tipul moderat - efectele tulburrii de conduit asupra celorlali variaz ntre mediu i sever; - tipul sever - multe probleme de comportament se manifest sever i produc un ru considerabil celor din jur;

Clasificare ICD 10 Exist un pattern de comportament repetitiv i persistent de nclcare a drepturilor celorlali i de nclcare a regulilor i a normelor sociale de cel puin 6 luni. n funcie de calitatea simptomelor, exist mai multe subcategorii n care se grupeaz simptomele, de la 1 la 23. Aceste categorii sunt: - Tulburri de conduit datorate unui context familial; - Tulburri de conduit nesocializate; - Tulburri de conduit socializate; - Tulburarea opoziional -sfidtoare; - Alte Tulburri de conduit; - Tulburri de conduit nespecificate. 209

Simptomele enumerate sunt urmtoarele: - frecvent i pierde firea i se enerveaz; - este adesea agresiv cu adulii; - refuz adesea i sfideaz regulile adulilor; - deliberat face lucruri care-i supr pe ceilali; - i acuz pe ceilali de greelile lui; - adesea se enerveaz sau se nfurie din cauza celorlali; - este mereu nelinitit i nervos; - este mereu "pus pe har", nemulumit; - minte i-i ncalc promisiunile pentru a obine favoruri sau pentru a evita obligaiile pe care le are; - adesea sare la btaie cu ali copii (nu cu fraii); - a folosit o arm care poate provoca rni grave (b, sticl spart, arm de foc); - adesea rmne afar din cas noaptea, n ciuda restriciilor prinilor; - este agresiv fizic cu alte persoane; - este agresiv cu animalele; - deliberat distruge proprietatea altora; - deliberat d foc cu scopul de a provoca pagube; - fur obiecte, fr a se confrunta cu victima (fur din magazine); - chiulete adesea de la coal;a nceput s fac asta nainte de 13 ani; - pleac de acas (de cel puin dou ori sau a fugit o dat noaptea); - a fost agresiv cu victima, n timp ce fura (jaf armat); - foreaz alte persoane la acte sexuale; - adesea se bate cu alte persoane (provocnd durere, rni, inclusiv intimidare, maltratare); - a spart casa sau maina altuia. Tulburarea nu trebuie s ndeplineasc criteriile pentru: Tulburarea de personalitate disociat, Schizofrenie, Episod maniacal, Episod depresiv, Tulburare pervaziv de dezvoltare sau Tulburare hiperkinetic. Tipul cu debut in copilarie - nainte de 10 ani, apare cel puin un episod Tipul cu debut la adolescen fr tulburri de conduit nainte de 10 ani Se va observa i dimensiunea altor tulburri precum: - hiperacvtivitatea (inatenie, comportament nelinitit); - tulburri emotionale (anxietate, depresie, obsesivitate, hipomanie); - severitatea tulburrilor de conduit (uoar, medie, sever); Enumerarea acestor simtome din DSM i ICD ct i similitudinea lor ne arat efortul specialitilor pentru a acoperi ct mai mult 210

din diversitatea problemelor etiologice, clinice, de prognostic, uneori i medico-legale ale deviaiilor comportamentale. DSM IV cuprinde dou tulburri : - tulburri de opoziie; - tulburri de conduit; ICD grupeaz n cele 23 de simptome criterii att pentru tulburrile de opoziie (primele 8 criterii) ct i pe cele de conduit. DSM IV a renunat la ceea ce DSM IIIR i DSM III grupau n: - socializat-nesocializat; - agresiv-neagresiv; considernd c tipul de TC cu debut precoce (sub 10 ani) se caracterizeaz printr-un grad crescut de agresivitate, nesocializare i prognostic rezervat., iar tipul de TC cu debut la adolescen se caracterizeaz prin: nivel sczut de agresivitate, socializare cu grupul de aceeai vrst. ICD 10, care introduce pentru prima dat TC, difer totui de DSM IV prin existena unor criterii de excludere, iar pe de alt parte asigur linii diagnostice generale i las diagnosticul la interpretarea i judecarea clinicianului. Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv este deci necesar: - anamneza - foarte bogat de la prini, educatori, profesori; - dup obinerea datelor de istoric personal fiziologic, patologic i de dezvoltare psihomotrie (important pentru diagnosticul diferenial i pentru aflarea tulburrilor asociate), se face: - istoricul simptomatologiei cu precizarea naturii i activitii antisociale, cu aflarea factorilor precipitani; - evaluarea factorilor socio-familiali i de mediu, aflarea metodelor educionale, cu precizarea factorilor de risc (AHC incarcate), performane colare, absenteism colar; - observarea i evaluarea simptomatologiei din interviul pacientului cu aflarea: - abilitilor intelectuale; - capacitatea de ataament, ncredere i empatie; - puterea de stpnire, acceptarea responsabilitii; - stima de sine, dispoziia afectiv; - relaiile cu cei de o vrst (tipul singuratic, popular prietenos, consumul de droguri); - perturbri psihice din spectrul schizofren; - aflarea modului n care-i evalueaz propriile acte; - completarea acestor informaii cu caracterizarea colar, cu aflarea funcionalitii, motivaiei i iniiativei colare

211

- examenul somatic i neurologic, alturi de screeningul paraclinic. Obinerea acestor informaii se poate face n cadrul edinei cu prinii i pacientul sau dublate de aplicarea de chestionare i interviuri standard. Toate acestea fac ca informaia s fie ct mai bogat, pentru a putea decide corect diagnosticul pozitiv i pentru stabilirea direciei terapeutice. Diferenierea Tulburrilor de Conduit de Delincvena juvenil cu acte medico-legale este uneori dificil de realizat. Diagnosticul pozitiv de Tulburare de conduit pare uor de formulat dac pacientul: - a prezentat timp de 6 luni cel puin 3 dintre simptomele criteriu prezentate (ICD 10) (de tip furt, minciun, acte agresive); - are vrsta sub 18 ani; - provine de obicei dintr-o familie dezorganizat, tensiv, - poate avea antcedente importante (cel puin unul dintre prini cu tulburri de personalitate) - triete n condiii dezavantajoase din punct de vedere socio-economic i educaional i nu a dezvoltat o bun relaie de ataament; - nu a beneficiat de o consecven educaional i modele parentale adecvate; - are trsturi de temperament accentuate, cu impulsivitate, hiperactivitate, face alegeri proaste, are eecuri colare, absenteism i lips de motivaie pentru o activitate adecvat, concentrat; Tipul nesocializat este caracterizat prin: tendine de izolare, nepopularitate n grup, slabe relaii cu cei de o vrst, fr prieteni, rejectat; Tipul socializat are bune relaii cu grupul de vrst, toate activitile sale se desfoar n afara casei i de multe ori n grup.

5.Diagnosticul diferenial a)Prima etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate afeciunile somatice i neurologice, sau cu afectare senzorial care pot determina modificri ale comportamentului. Epilepsia simptomatic sau idiopatic poate prezenta "crize disforice" sau "crize coleroase", dar aspectul paroxistic, recurent cu semne de modificare a contienei, urmate uneori de somn postcritic sau amnezie lacunar, ridic suspiciunea etiologiei epileptice. Efectuarea de EEG i de CT sau RMN evideniaz etiologia prin prezena modificrilor electrice de tip vrf/und 212

sau teta ascuit, iar examenul de neuroimagerie cerebral poate arta hidrocefalie, porencefalie, microgirie etc. Anamnestic, la aceti copii se pot decela i altfel de crize (de tip absen sau crize psihosenzoriale, psihomotorii) neobservate de familie. Procesele expansive intracraniene, cu localizare frontotemporal, sau fronto-parietal pot debuta cu modificri de comportament: dezinhibiie sexual, irascibilitate, furie nejustificat, euforie bizar de tip "manie". Examenul clinic neurologic poate surprinde i alte modificri iar examenul CT, RMN pune rapid diagnosticul. Debutul psihotic - mai poate prezenta manifestri antisociale dar cu note de bizar: "fur de acas obiecte fara sens", fuga se face fr un motiv bine precizat, copilul pleac descul, deseori n pijama, dezorientat, i este gsit dormind undeva n apropierea casei. Alteori, debutul episodului maniacal poate fi cu agitaie psihomotorie, acte exagerate (de exemplu a organizat o petrecere cnd nu erau prinii acas i a invitat 90 de persoane, unele cunoscute, altele necunoscute); poate participa la furturi organizate de alii doar ca spectator i din dorina de a fi cu ceilali. Tot ntr-o astfel de manier poate consuma i droguri sau alcool. Evoluia bolii i mbogirea simptomatologiei cu tulburri formale de gndire, cu apariia maniei, a tulburrilor de percepie, orienteaz diagnosticul spre episod psihotic-maniacal sau halucinator-delirant, posibil schizofrenie la debut. Episoadele depresive, cu sau fr elemente psihotice, se pot nsoi la copii i adolescenti de acte antisociale, precum abuz de substane, de alcool, plecri de la domiciliu. De altfel, tulburrile depresive pot fi uneori comorbide cu TC. Condiiile defavorabile de via i lipsa unor perspective de viitor, contientizarea handicapului social poate determina la unii dintre adolescenii cu TC i triri depresive autentice, care cresc rata suicidului i a abuzului de substane. Sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie necesit diagnostic diferenial cu TC prin existena hiperactivitii i impulsivitii; ntr-un context nefavorabil, i copilul hiperkinetic poate comite acte antisociale n grupul cu cei de o vrst. Gestul poate fi singular sau poate fi debutul tulburrii de comportament. Comorbiditatea TH i TC este frecvent i trebuie menionat pentru c astfel crete riscul de evolutie nefavorabila. Opoziionismul provocator este comorbid cu TC ntr-un procent de 45% dintre copii. Consideraii despre aceast tulburare i comorbiditatea ei sau continuitatea cu TC s-au mai fcut. Diagnosticul este facilitat de criteriul vrst - sub 9 ani i absena gesturilor antisociale (furt, minciuni, agresivitate) care nu sunt prezente n tulburarea opoziional - sfidtoare; 213

Tulburarea de personalitate antisocial. Este un diagnostic important, dar facilitat de criteriul vrst: 18 ani. Totui, este important s spunem c aceast dizarmonie de personalitate este observat nc din primii ani de coal, cnd se vede c aceti copii sunt "altfel". Conceptul de personalitate nu poate fi folosit sub vrsta de 18 ani, i atunci se utilizeaz pentru a marca totui nceputul dizarmoniei, noiunea de temperament (component a personalitii). n ultimii ani au aprut multe date n literatura de specialitate despre studiul particularitilor de temperament la copil; amprenta biologica i genetic care-l difereniaz de ceilali i care anticipeaz dezvoltarea n sens psihopatic al personalitii. De multe ori, dei copilul nu a mplinit 18 ani, clinicienii pot aprecia evoluia n sensul unor tulburri de personalitate antisociale. Prof. Dr. Vasile Predescu i colaboratorii, n 1976, descriu aceste simptome, sub numele deDezvoltri dizarmonice psihopatice ale personalitii. Ulterior, Prof. t. Milea afirm, n 1986, c acest concept aduce un punct de vedere dinamic care recunoate caracterul activ i deschis spre exterior al procesului de edificare al personalitii psihopate la copil" Diagnosticul diferenial cu ntrzierea mintal este necesar mai ales cnd actele antisociale au intrat sub incidea legii i trebuie stabilit discernmntul. Muli dintre copiii cu ntrziere mintal, dac triesc n medii nefavorabile, dac au abandonat coala i nu mai sunt cuprini n nici un program educaional, pot ajunge s fie racolai i folosii de ali adolesceni delincveni pentru comiterea actelor antisociale. Deficitul cognitiv va face s nu poat realiza impactul social al gestului lor, ei fiind uor manipulai de ceilali. ntrzierea mintal poate fi comorbid cu TC. i la copii i la adolesceni se poate utiliza diagnosticul multiaxial. n TC este nevoie uneori de aceast ordonare . - pe axa 1 - tulburri de conduit de tipul ..... - pe axa 2 - se pot trece tulburrile comorbide: tulburrile de personalitate; ntrzierea mintal; tulburrile de nvare - pe axa 3 - se menioneaz tulburrile comorbide: epilepsia, traumatismele cranio-cerebrale severe

6.Tratament Din pcate, nu exist formule de tratament eficace n TC la copii i adolesceni. HANS STEINER, 2000, citeaz un studiu de tip meta-analiz a peste 500 de studii care au observat eficiena diferitelor modaliti de intervenie dar concluzia este descurajant.

214

Consensul unanim este c intervenia precoce este eficace, la fel i prevenia; programe de prevenie desfurate n mediul de via al acestor copii sunt preferate dect celor intensive dar desfurate n alt parte. Interveniile agresive (ES, ncarcerarea, tabere de munc) nu sunt ntotdeauna acceptate i pot avea uneori urmri negative. Pachetul de tratament trebuie s reflecte nevoile de dezvoltare ale copilului, de aceea este necesar o difereniere dup vrst a tehnicilor de intervenie, neexistnd nici o formul general valabil (GHUMEN, 1998; LEWIS, 1996 i GRAHAM, 1999). Program terapeutic pentru Precolari Dei TC sunt rare la aceast vrst este necesar intervenia precoce. Programul "Head Stert", care exist n SUA i care previne delincvena juvenil.const n: - stimulare general; - consilierea prinilor; - suport pentru acetia n perioadele de criz; - identificarea corect a temperamentului copilului; - punctele de sprijin dintre prini i copii; - facilitarea eficacitii parentale, n special n aplicarea normelor coercitive i a pedepselor; - folosirea medicaiei este uzual la acest grup de vrst pentru simptomele principale dei eficacitatea lor este ndoielnic; Program terapeutic pentru copilul 7-14 ani -mbuntirea abilitilor copilului de a accepta cererile i obligaiile venite din partea figurilor autoritare (a profesorilor) i de a obine performane colare, de a-i apropia grupul de vrst. -Terapia se adreseaz copilului, familiei sale i colii (profesori i colegi). Copilul va fi ajutat s-i asume responsabiliti; Urmtorul obiectiv vizeaz funcionarea personal i comportamentul antisocial. Exist programe specializate care urmresc mbuntirea competenelor sociale. Terapia familiei este deosebit de important la acest grup de vrst - se va folosi pentru explorarea conflictelor i problemelor dar i pentru meninerea alianei terapeutice. Tehnicile comportamentale sunt superioare celor individuale; Terapia individual nu este considerat eficace de ctre unii autori. Abordarea psihofarmacologic este important pentru tulburrile comorbide asociate, dar nu exist o eviden clar a eficacitii ei. Program terapeutic pentru adolescent - exist probleme speciale, mai ales la aceast vrst, cnd sunt mai frecvente tulburrile de conduit. 215

Tratamentul individual este mai eficace pentru c adolescentul are nevoie s-i fie respectat intimitatea i se poate obine o bun alian medic-adolescent. Muli dintre ei se afl n conflicte majore i cu ali adolesceni i i doresc s se afle n siguran, undeva, departe de acetia de aceea, uneori, accept chiar internarea. Utilizarea de alcool i de substane interfer cu medicaia, de aceea se impune pruden la administrarea tratamentului la aceast vrst. Obiectivele psihoeducaionale vizeaz abilitile colare ale acestor adolesceni aflai n deriv. - educaia abilitilor de rezolvare a conflictelor - educarea autocontrolului i a modalitilor de a-i controla furia Abordarea psihofarmacologica este foarte important i la aceast grup de vrst. Studii recente dublu-orb,, controlate placebo au artat eficacitatea urmtoarelor medicamente (CAMPBELL, 1995): - Litiul - ISRS; - amfetamine; (Ritalin) - antipsihotice (Haloperidol) - medicamente antiepileptice - clonidin - propranolol; Anexm i o alt perspectiv terapeutic cu multe similariti de altfel. KAZDIN, 1997, descrie ca important n tratamentul adolescenilor cu TC urmtoarele: -creterea abilitilor cognitive i de rezolvare a problemelor. Aceasta se bazeaz pe observaia c adolescenii cu TC prezint o distorsiune cognitiv i anume aceea de atribuire a inteniei agresive i de blamare a altora pentru propriile lor aciuni ; tehnici care l ajut n a dezvolta o percepie mai corect a faptelor i astfel s-i modifice mecanismele de gndire care atribuie vinovie altora. - consilierea familiei, care se consider a avea dou obiective: "atitudinea educaional i modalitatea familiei de a pedepsi sau recompensa copilul este important (Patterson 1992 i Kazdin, 1997) autorii pornesc de la sintagma c "pedeapsa este un factor cu un rol important n apariia comportamentelor antisociale". Trebuie identificat patternul familial n aplicarea pedepselor i modul cum reacioneaz adolescentul la ele. "functionarea familiei, armonia sau dizarmonia ei"; se pornete de la ipoteza c problemele copilului reflect de multe ori interaciunea ntre membrii familiei. Scopul

216

este de a fi unii i de a mbunti reciprocitatea i patternurile de comunicare. Cea mai promitoare abordare la aceast vrst este terapia multisistemic, aceasta avnd ca obiectiv adolescentul aflat n mediul su psihosocial. Aceast abordare este mult superioar ncercrii altor terapii. Terapia multisistemic - a lui Henggler este o atitudine terapeutic modern i care consider c tratamentul adolescenilor cu TC n mediul lor psihosocial este mult mai benefic; autorul consider c, simultan cu abordarea cazurilor cu manifestri agresive direct n comunitate s se foloseasc i intervenia familial. Se poate continua i sftuirea individual, cu msurile educaionale i sociale pentru mbuntirea capacitii de a funciona n mediu (Henggler, 1999). Este important pentru autoriti s cunoasc i s susin programele educaionale n comunitate i s faciliteze oportunitile pentru copiii i adolescenii cu dificulti de comportament, prin aplicarea de modificri n programele colare i intervenia prin prini i profesori Cnd este vorba de un adolescent delincvent aflat sub jurisdicie, atunci atitudinea difer.(vezi capitolul Delincvena Juvenil)

7.Schema parametrilor practici pentru evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor cu tulburri de conduit (dup Steiner, 1997) I. Evaluarea diagnosticului Fiecare copil cu probleme de conduit semificative va fi supus unei atente evaluri diagnostice. Interviul pacienilor i al prinilor (separat sau mpreun) pentru a obine istoricul. Intervievarea altor membri ai familiei i a membrilor personalului medical, colar sau de supraveghere, n funcie de indicaii (ordinea de obinere a acestor informaii poate varia). a) Date privind istoricul personal al pacientului 1. Antecedente prenatale i de natere, cu concentrarea pe abuzul de substane la mam, infecii materne, tratamente medicamentoase; 2. Istoric de dezvoltare, cu concentrarea pe tulburarile de ataament (cum ar fi depresia parental, abuz de substane, temperament, agresivitate, opoziionalitate, atenie i control al impulsurilor.

217

3. Antecedente de abuz fizic sau sexual (ca victim sau agresor). 4. Simptome int conform DSM IV. 5. Istoricul dezvoltrii simptomatologiei, incluzand impactul asupra familiei, relaiile cu ali copii i dificultile colare (cu atenie asupra coeficientului de inteligen, limbajului, ateniei i dificultilor de nvare). 6. Antecedente medicale, cu concentrare pe patologia SNC (cum ar fi traumatisme craniene, alte boli afectnd SNC, afeciuni cronice, somatizare extensiv). b) Date despre familie 1. Climatul familial, resursele (statutul socioeconomic, izolarea social) ajutor social, abiliti de rezolvare a problemelor, de soluionare a conflictelor i factorii de stress. Evaluarea abilitilor de ngrijire parental, incluznd stabilirea limitelor, structurarea, asprimea, abuzul, neglijarea, permisivitatea, inconstana i atitudinea fa de agresivitatea copilului. Explorarea ciclurilor de interaciune coercitive ce conduc la agravarea necomplianei. 2. Comportamente antisociale la membrii familiei, incluznd detenia, violena, abuzul fizic sau sexual al pacientulul sau membrilor familiei. 3. TH, TC, tulburri datorate consumului de droguri, tulburri developmentale (ca dificultile de nvare), ticuri, tulburri de somatizare, tulburri dispoziionale i tulburri de personalitate la membrii familiei. 4. Eventuale cazuri de adopie sau plasament n familii adoptive sau n instituii speciale. c) Intervievarea pacientului Intervievarea adolescenilor poate preceda intervievarea prinilor, revederea istoricului familial, istoricul personal al pacientului, istoricul de consum de droguri i antecedentele sexuale (incluznd abuzul sexual al altora). Simptomele int din DSM IV nu pot s nu fie aparente sau detectabile n cursul interviului cu pacientul, ci pot fi descoperite intervievnd prinii sau alte surse de informare. Se vor evalua urmtoarele: 1. Capacitatea de ataament, ncredere i empatie. 2. Tolerana i descrcrile impulsive. 3. Capacitatea de a demonstra stpnire de sine, acceptnd responsabilitatea aciunilor, trirea sentimentului de vin, folosirea constructiv a mniei i contientizarea emoiilor negative. 4. Funcionarea cognitiv. 5. Dispoziie, afecte, autostim i potenial suicidar. 218

6. Relaiile cu cei de aceeai vrst (tip singuratic, popular, prieteni orientai spre infraciuni, consum de droguri sau membri ai unor grupuri stradale). 7. Perturbri ideative (reacii neadecvate la mediu, paranoia, episoade disociative i sugestibilitate). . 8. Istoric de consum precoce i constant de tutun, alcool sau alte substane. 9. Instrumentele de autoevaluare psihiometric pot furniza informaii utile. d) Informatii din sectorul colar 1. Funcionalitate (coeficient de inteligen, rezultate colare la nvtur, comportament la coal). Datele pot fi obinule personal, telefonic sau prin rapoarte scrise de la personalul colar corespunztor - ca directorul colii, psihologul, dirigintele, asistenta medical. 2. Scalele standard de cotare parental i profesoral pot fi utile. 3. Examinarea coeficientului de inteligen, a vorbirii i limbajului i a dificultilor de nvare (care se ntlnesc cu mare frecven) i testare neuropsihiatric n caz c datele disponibile nu sunt suficiente. e) Evaluarea fizic 1.Starea (condiia) fizic n decursul ultimelor 12 luni; valoarea bazal a alurii ventriculare. 2. Colaborarea cu medicul de familie, pediatrul sau ali furnizori de ngrijiri medicale. 3. Vizionarea sau audierea nregistrrilor, dup caz. 4. Evaluarea afeciunilor medicale sau neurologice (de exemplu afeciuni cerebrale, boli convulsivante, boli cronice), dup caz. 5.Screening-ul prezenei de droguri n snge i urin unde este cazul, n special cnd datele sugereaz consumul de substane chiar atunci cnd pacientul neag aceasta. II. Formularea diagnosticului a) Identificarea simptomelor int din DSM IV. b) n evaluarea adolescenilor i copiilor cu simptome sugestive de TC vor fi luate n consideraie urmtoarele: 1.Factorii de stress bio-psiho-sociali (mai ales abuzul fizic i sexual, separarea,divorul sau moartea persoaneler cheie de care sunt ataai pacienii). 2. Potenialul educaional - disponibilitai i performane. 3. Elmente negative sau pozitive legate de parteneri, frai, familie. 4. Factori ambientali, incluznd familia dezorganizat, lipsa supravegherii, prezena abuzului sau neglijenei fa de copil, 219

afeciuni psihiatrice (n special abuzul de substane) la prini i neurotoxine ambientale (cum ar fi intoxicaia cu plumb) . 5. Dezvoltarea ego-ului adolescentului sau copilului, n special abilitatea de a forma i menine relaii. c) Subtipul de afeciune (debut n copilrie versus debut n adolescen, caracter deschis versus caracter disimulat versus autoritate; subreprimat versus suprareprirnat; socializat versus subsocializat). d) Posibil diagnostic primar alternativ cu simptome de conduit, care complic prezentarea clinic n special la adolesceni. Aceste sindroarne pot fi confundate sau concurente cu TC. 1.TH. 2.TOC. 3. Tulburarea exploziv intermitent 4. Tulburarea de consum de substane 5. Tulburri dispoziionale (bipolare i depresive) 6. TPS i tulburri disociative 7. Tulburarea de personalitate de tip borderline 8. Tulburarea de somatizare 9. Tulburarea de adaptare 10. Tulburarea organic cerebral sau convulsivant 11. Parafilii 12. Tulburarea de personalitate narcisic 13. Tulburri specifice de dezvoltare (ca de pild tulburrile de nvare) 14. ntrzierea mintal 15.Schizofrenia III. Tratamentul Trebuie acordat ntr-un sistem de ngrijire continu, care s permit o aplicare flexibil a mijloacelor terapeutice de ctre o echip de terapeui. Tratamentul ambulatoriu al TC include intervenia n familie, coal i grupul de prieteni. Predominana simptomelor de externalizare n multiple domenii funcionale necesit mai degrab modaliti psihoeducaionale interpersonale dect un accent exclusiv pe abordrile intra-psiihce i psihofarmacologice. Ca afeciune cronic, TC necesit tratament extensiv i cu urmrire pe termen lung. TC uoare, aa cum s-a putut observa n practica clinic, ar putea rspunde favorabil la intervenii minore cum ar fi consultaiile cu prinii i cu coala. Pacienii cu TC severe sunt pasibili purttori de comorbiditi (vezi D1-D15) care necesit tratament. a) Tratarea afeciunilor comorbide (de ex. ADHD, dizabiliti specifice de dezvoltare, tulburarea explozi intermitent,

220

tulburarea afectiv simpl sau bipolar, tulburarea de anxietate i tulburarea de consum de substane). b) Interaciunile familiale includ ghidarea parental, instruire i terapie familial. 1. Identificarea i lucrul asupra factorilor benefici. 2. Instruirea prinilor de a stabili consecine pozitive i negative constante, de a-i defini bine nivelul ateptrilor i regulile. Lucrul asupra eliminrii practicilor aspre,excesiv de permisive sau inconstante din comprtament. 3. Stabilirea tratamentului psihopatologiei parentale (ex: abuzul de substane) c) Psihoterapia individual i de grup a adolescentului sau copilului. Tehnica de intervenie (suportiv versus explorativ, cognitiv versus comportamental) depinde de vrsta pacientului, stilul de procedur i abilitatea de angajare n tratament. De regul este indicat o combinaie de abordri comportamentale i explorative, n special acolo unde exist comorbiditi de internalizare i externalizare. d) Antrenarea capacitilor psihosociale trebuie s suplimenteze terapia. e) Trebuie luate n considerare i alte intervenii psihosociale, n funcie de caz. 1. Intervenia la nivel de anturaj, pentru descurajarea asocierii cu elemente deviante i pentru a ncuraja o reea de anturaj corespunztoare din punct de vedere social. 2. Intervenia la nivel colar pentru o repartizare corespunztoare, pentru ncurajarea alianei dintre prini i coal i pentru stimularea contactului prosocial cu colegii. Poate fi util antrenarea vocaional. 3. Intervenia la nivelul sistemului de justiie pentru minori icluznd supervizarea legal i stabilirea limitelor, utilizndu-se i programe speciale, dac sunt disponibile. 4. Adresarea ctre serviciile sociale, pentru a permite familiei s beneficieze de servciile acestora, de pild de asisteni sociali. 5. Plasarea n afara domiciliului (adposturi de criz, grupuri familiale, tratament de reedin), atunci cnd este indicat. 6. Instruire profesional sau educarea capacitii de trai independent f) Psihofarmacologie 1. Medicamentele sunt indicate doar pentru tratarea simptomelor int i ale afeciunilor asociate i sunt recomandate doar pe baza experienei clinice, care le susine eficacitatea n cazul anuimitor pacieni. Lipsesc studille privind eficacitatea la pacienii cu TC i comorbiditatea (ca de exemplu psihostimulentele pentru TH, antidepresivele pentru tulburri dispoziionale i anxioase, neurolepticele n doze mici pentru ideaia paranoid cu 221

agresivitate, anticonvulsivantele pentru epilepsia cu crize pariale complexe). 2. Antidepresivele, carbonatul de litiu, carbamazepina i propranololul sunt curent utilizate n clinic n cazul TC, dar nu au fost elaborate studii riguros tiinifice pentru a le demonstra eficacitatea. 3. Riscurile la administrarea neurolepticelor pot contrabalansa utilitatea acestora n tratarea agresivitii din cadrul TC i necesit o cntrire atent naintea deciziei de a le administra. g) Deciderea gradului de intervenie 1. Exist un acord semnificativ asupra criteriilor de spitalizare a pacienilor cu TC (Lock i Strauss,1994), dar deciderea gradului de intervenie continu s fie complex i nesusinut de date empirice. Specialitii psihiatri trebuie s aleag gradul cel mai puin restrictiv de intervenie care ntrunete att nevoile pe termen scurt, ct i pe cele pe termen lung ale pacientului. Riscul iminent pentru sine sau pentru ceilali, cum ar fi comportamentul suicidal, de automutilare, homicidal sau agresiv, sau iminenta deteriorare n ceea ce privete starea medical, rmn indicaii clare de necesitate a spitalizrii. 2. Internarea, spitalizarea parial i tratamentul la domiciliu trebuie s includ urmtoarele: a. Mediu terapeutic, incluznd procese i structuri comunitare b. Implicarea familial semnificativ, adaptat nevoilor pacientului (indiferent c pacientul e sau nu prezent), incluznd instruire parental i terapie familial. Dac tratamentul familiei nu este realizat, trebuie consemnat motivul omisiunii. Cu ct este mai mic vrsta pacientului, cu att implicarea familiei i a altor persoane de ngrijire este mai critic. c. Terapie individual i de grup d. Progrme colare incluznd educaie special i antrenare vocaional e. Terapii specifice pentru afeciunile asociate. f. Antrenarea abilitilor psihosocialepentru a ameliora fucia social (de ex: afirmare, control al mniei) g. O continu coordonare ntre personalul colar, al serviciilor sociale, al sistemului de justiie pentru minori, pentru a asigura o trecere adecvat i rapid la facililitile de mai mic amploare i rentoarcerea n comunitate. 8.Evoluie. Prognostic O serie de studii atest c majoritatea adolescenilor cu TC au o evoluie ctre acte antisociale, chiar criminalitate, n perioada de adult tnr, dupa care se pare c exist o descretere n virulen.( Loeber et all, 1993; Offord, 1992; Rutter, 1992). 222

Studiile pe termen lung confirm c 40% din cei cu TC (Kazdin, 1995) vor dezvolta cea mai pernicioas variant a tulburrilor de personalitate - Tulburarea Antisocial. Ceilali vor continua s aib probleme n multe domenii.(social, familial, profesional) Evoluia poate fi explicat prin acumularea continu a factorilor de risc i potenarea lor prin interaciunile tot mai mari dintre vechii factori de risc i cei noi, n condiiile n care realitatea cere abiliti tot mai sofisticate pentru o via mplinit. Majoritatea copiilor i adolescenilor cu TC continu s duc o via n care multe domenii sunt afectate (relaiile interpersonale, abilitatea de a menine un stil de via sntos, capacitatea de a se ntreine financiar). Consecinele Tulburrilor de personalitate antisociale descresc i ele brusc dup 30 de ani, la fel i cariera infracional (Bartoc, 1989).

5.8 TULBURRILE ANXIOASE LA COPIL I ADOLESCENT

1.Introducere Richard Livingston, n 1996, i ncepe capitolul Tulburri anxioase citnd afirmaia unei adolescente de 16 ani, care era tratat pentru Atacuri de panic: Anxietatea este ceva ce are toat lumea, dar numai unii dintre noi avem ghinionul de a ne mbolnvi de ea. Acest grup de tulburri le include pe acelea care au ca manifestare primar fenomenele de fric excesiv, evitare fobic, vigilen generalizat, anxietate anticipatorie i atacuri de panic, n care simptomele sunt cuplate cu sentimente subiective de team excesiv. Att la copil ct i la adult, exist o similitudine a manifestrilor anxioase, observndu-se diferene n special n ceea ce privete tulburrile comorbide. n acest capitol vom prezenta consideraiile generale privind definiia, condiiile dezvoltrii, epidemiologia, etiologia, precum i diagnosticul i tratamentul TA, cu particularitile care apar la copil i adolescent. Anxietatea este prezent n mod firesc n emoionalitatea copilului alturi de fric i tristee. Aproape tot spectrul

223

tririlor anxioase de la simptom la sindrom se poate exprima n copilrie i adolescen. Abordarea tulburrilor anxioase din perspectiva creterii i dezvoltrii este din ce n ce mai frecvent n literaura ultimilor ani, cnd "development and developmental psyhopatology" devine centrul ateniei autorilor de specialitate (GRAHAM, 1999). 2.Definiie Anxietatea face parte din existena uman i se caracterizeaz prinr-un sentiment iminent de pericol (GRAHAM,1999). Poate fi definit ca nelinite emoional crescut, cu anticiparea pericolului (LIVINGSTON, 1996). Se difereniaz de fric, aceasta fiind un rspuns emoional la un pericol obiectiv. Frica i anxietatea sunt trsturi intrinseci condiiei umane, cu funcie adaptativ i care fac parte din procesul dezvoltrii normale. Distincia ntre fric i anxietate, este dat de calitatea de trire anticipatorie a anxietii versus fric,care este axat pe un obiect specific. Caracterul patologic al acestor triri este dat de creterea frecvenei manifestrilor, de severitatea i de persistena anormal a lor. 3.Aspecte ale dezvoltrii emoionalitii la copil i adolescent Chiar nainte de a ncepe s vorbeasc, copilul i comunic emoiile celor din jur prin comportament, iar pe msur ce achiziioneaz limbajul verbal, copilul devine capabil s-i exprime diferitele emoii trite. Frica i anxietatea, tristetea i depresia apar sub diferite forme de exprimare n copilrie. Pe msur ce copilul crete, aceste triri se modific, cptnd funcie adaptativ. Abordarea tulburarilor anxioase se face separat de depresie dei trebuie reinut c la copil de cele mai multe ori ele apar apar mpreun. O stare este acompaniat de cealalta. La copil, relaia anxietate / depresie i depresie / anxietate este o stare frecvent (GRAHAM, 1999). Frica i anxietatea au aceleai manifestri psihologice. Sunt resimite ca un sentiment de team i tensiune, fiind nsoie de fenomene motorii i vegetative (transpiraii, uscciunea gurii, dureri abdominale, diaree). Sunt reacii de percepie a unui pericol iminent, frica aprnd n prezena obiectului sau evenimentului stresant, n timp ce anxietatea este mai generalizat, difuz i cu un caracter anticipatoriu. Aceste triri prezint variaii developmentale att n natura ct i n modalitatea de rspuns; unele dispar n timp ce altele se intensific cu vrsta. 224

Autorii francezi (AJURIAGUERA, 1978; MARCELLI i BRACONER, 1995) folosesc termenul de angoas considernd c, la copilul mic fenomenele vegetative fiind pe primul loc, acest termen este mai corect dect cel de anxietate (diferena anxietate - angoas fiind dat de prezena fenomenelor vegetative intense care nsoesc trirea de team). 4.Anxietatea la copilul mic n literatura ultimilor ani, tulburrile anxioase la copil sunt privite din perspectiva dezvoltrii (LIVINGSTON, 1996; GHUMAN, 1998; GRAHAM, 1999; CARRIE, 2000) Copiilor le este fric de ntuneric, de nlime, de cderea de la nlime, de animale, de situaii neateptate - precum tunete, fulgere, explozii - zgomote intense. Acest comportament, programat genetic are o funcie adaptativ, protejnd copilul. Copiii sunt fascinai de obiecte noi dar n acelai timp le evit i le este fric de ele. n copilrie, copiii pot avea: Team fa de strini - aceasta apare la 4-5 luni i scade n intensitate la 12 luni. Sugarul, dei n primele sptmni nu reacioneaz fa de cei ce se apropie de el, treptat, pe la 4 luni ncepe s se team de figurile nefamiliare. Ei se arat reinui, crispai, putnd izbucni n plns cu uurin. Acest comportament variaz n intensitate, depinznd de : - prezena sau absena mamei (la cei ce se afl n braele mamei anxietatea este mai mic, copilul i ia mama de gt i ntoarce cporul, protestnd astfel fa de necunoscut). - experiena anterioar plcut sau neplcut cu persoanele strine poate modifica reacia copilului; - dac persoana strin este tot copil, fa de acesta nu se exprim teama aa de uor ca fa de un adult strin; - de gradul de control pe care-l are copilul fa de situaie (dac se afl n apropierea mamei i se poate ascunde dup ea sau dac este singur) (RUTTER and GRAUEZY, 1983, citai de GRAHAM, 1999) Dinamica acestui pattern comportamental ncepe n primele sptmni de via, cnd sugarul este interesat de toi stimulii, inclusiv cei strini. Mai trziu apare recunoaterea persoanelor familiare i abilitatea de a diferenia figurile umane. Factorii de care depinde apariia acestor abiliti sunt dezvoltarea cognitiv i a memoriei. La opt luni se stabilete "schema obiectului permanent", memoria copilului permindu-i s deosebeasc o figur sau un obiect cunoscut de una necunoscut. Anxietatea de separare: - teama de separarea de figura principal de ataament reprezint un comportament firesc, comun tuturor copiilor n primii ani de via (BOWLBY, 1975). ncepnd cu vrsta de 8-10 luni 225

(CASTELLANOS, 1999) i pn la 24 luni copii plng cnd sunt luai de lng mam. Vrful manifestrii se situeaz n jur de 9-13 luni i descrete treptat ctre 30 de luni; - anxietatea de separare este un fenomen universal reflectnd evoluia acestei triri att de umane - de la teama celui mic de a nu-i pierde mama la teama adultului de a nu fi izolat, abandonat, teama de a nu fi singur. Tipul anxietii, durata i intensitatea depind de: vrsta copilului, de calitatea relaiei de ataament, de natura situaiei anxiogene, de experiena anterioar privind separarea i efectele ei (CAMPBELL, 1986). Separarea pe termen lung are, dup opinia lui BOWLBY(1975), 3 faze: protest, disperare apoi detaare. 5.Anxietatea copilului i adolescentului n perioada de precolar, datorit maturizrii procesului cognitiv i experienelor dobndite ncepe s dispar anxietatea de separare. Copilul i dezvolt limbajul, capacitatea de anticipare a evenimentelor, de intuire a relaiei cauzale, ceea ce-l ajut si explice evenimentele necunoscute nc. Frica persist sub forma de "ruine n prezena persoanelor strine". Copilul st n apropierea mamei i tatoneaz din priviri anturajul, fr a mai izbucni n plns. Se menin frica de ntuneric, de unele animale, copilul poate avea "nchipuiri i fantasme de groaz" cnd este singur. Ca o caracteristic a procesului dezvoltrii este aparaia n aceat perioad a unei frici care nu a existat anterior: teama c prinii l-au abandonat, c au avut un accident sau nu se mai ntorc la el. Aceasta este o team central a vieii precolarului i colarului mic. Cnd sunt bolnavi i au febr, copii pot avea un mecanism de regresie al anxietii, cu ntoarcere n etapele anterioare, cnd aveau alte frici dect acum. O dat cu nsntoirea, comportamentul anxios revine la etapa de vrst prezent. Perioada colarizrii poate determina apariia altor forme de team: anxietatea de examinare, teama de a nu grei, teama de a nu fi rejectat de grupul de vrst (anxietate social). Crescnd abilitile cognitive, odat cu trecerea n stadiul operaiilor abstracte, colarul mare devine vulnerabil la dezvoltarea altor frici: teama de viitor, de rzboi nuclear, teama de moarte, griji fa de viitoarea sa carier sau teama de eec, apar grijile i teama fa de propria sexualitate. Toi autorii sunt de acord c exist diferene de vrst i sex n apariia fricilor i anxietii. Fetele "sunt mai anxioase dect bieii", iar copii mai mici au mai multe frici dect cei mai mari.

226

6. Originile anxietii la copil i adolescent Anxietatea ca durere are o funcie protectiv, un mecanism de adaptare. Protejeaz copilul i i mbuntete ansele de supravieuire. Nivele diferite de exprimare a fricii i a anxietaii se afl sub control genetic. Exist multe teorii care ncearc s explice mecanismele de activare a anxietii. GRAHAM, 1999, enumer: Teorii psihanalitice - privesc anxietatea ca pe o reacie a Ego-ului fa de pericolul iminent. Aceste frici internalizate i au originile n dorine prohibite. Pe msur ce pericolul este recunoscut, Ego-ul reacioneaz activnd mecanisme defensive (ex: o feti care a fost la doctor, ntorcndu-se acas, se poart agresiv cu ppua identificndu-se astfel cu agresorul, exprimndui astfel anxietatea internalizat provocat de doctor sau un bieel care este furios pe friorul lui nou nscut i deplaseaz furia pe o alt persoan sau ncepe s se poarte extrem de frumos pentru a-i deghiza furia). Teoriile psihanalitice sunt de ajutor cnd vrem s ntelegem mecanismele de internalizare caracteristice copilului, el reuind astfel s evite obiectele sau situaiile anxiogene. Autorii francezi (AJURIAGUERRA, 1971) folosesc termenul de angoas pentru a defini anxietatea care este nsoit de tulburri neurovegetative i care exist de la natere, ca structur anatomofiziologic a emoiei. OTTO RANK afirma c "naterea este prima situaie periculoas trit de copil i este un oc profund att la nivel psihologic ct i fiziologic. Acest oc este un rezervor al angoasei i toate angoasele ulterioare i au originea n aceast natere". ANNA FREUD considera c angoasa la copil are cteva etape: -stadiul unirii biologice cu mama , care poate genera anxietatea de separare; -stadiul relaiei obiectuale, care poate genera teama de a pierde obiectul dorinei. -stadiul complexului Oedip , care poate genera apariia Angoasei de caracter -stadiul formarii Supra-Eului, care poate genera culpabilitate. Adepii teoriei nvrii privesc anxietatea ca rezultat al condiionrii. Experienta l-a nvat pe copil s fac legtura ntre anumii stimuli i trirea anxioas, el reuind s evite obiectele i tririle anxiogene. Prin condiionare, frica poate fi creat sau redus, susin adepii acestei teorii; paradigmele condiionrii sunt folositoare pentru nelegerea comportamentelor fobice dar nu explic toate instanele achiziionrii fricilor. Autorii teoriilor cognitive - privesc anxietatea ca rezultat al recunoaterii de ctre copil al evenimentelor stresante. Cnd 227

cel mic se confrunt cu situaii pe care nu le poate anticipa sau care i sunt nefamiliare apare anxietatea. Nenelegerea sau nelegerea greit a evenimentelor fireti provoac fric la copii, de aceea adepii acestei teorii consider c restructurarea cognitiv ar amenda frica.

7.Etiopatogenie n literatura de specialitate a ultimilor ani a crescut numrul studiilor privind mecanismele de apariie a tulburrilor anxioase la copil i adolescent. Enumerm teorii mai vechi i mai noi care ncearc s explice procesul etiopatogenic al anxietii i fobiilor la copil (dup LIVINGSTON, 1996; GHUMAN, 1998 i GRAHAM, 1999): Teoriile psihanalitice au la baz aseriunile lui Sigmund Freud care considera c "exist o angoas care corespunde unei stri de detres biologic, fenomen automatic avnd la baz mecanisme de excitaie pe de o parte iar, pe de alt parte, existnd un semnal al angoasei care este un dispozitiv pus n funciune de EU n faa pericolului, declannd defense. Angoasa este rezultatul unei pulsiuni libidinale refulate; dac scopul libidinal nu a fost atins i este refulat, atunci n locul lui apare angoasa". Adepii teoriilor psihodinamice consider c anxietatea de separare apare cnd copilul nu reuete s treac prin faza de separare de mam. Teoreticienii comportamentali au postulat c, dificulti persistente n procesul de separare, aparin interaciunii anormale mam-copil. Mama limiteaz i nbu stresul iniial de separare al copilului i ntrete rspunsul anormal al acestuia. n ceea ce privete comportamentul fobic sau anxietatea generalizat, n ultimii ani au fost studiai factorii predictivi; a fost studiat n special "construcia temperamentului inhibat", (BIEDERMAN i HIRSHFELD). PRIOR i colaboratorii, 2000, DINA HIRSHFELD, 1999, SCHWARTZ i colaboratorii, 1999, confirm, n urma unui studiu prospectiv, c trsturile de temperament i caracter de tip reticen, timiditate, inhibiie, caracterizeaz copilul ce poate dezvolta ulterior tulburri anxioase de tip Anxietate de separare sau fobie. Ipoteze neurobiologice - Numeroase dovezi apar n ultimii ani datorit progreselor n neurotiine. Legtura dintre ataament, traum i neurobiologia dezvoltrii sistemului nervos central a constituit tema unui simpozion al Asociaiei Americane de Psihiatrie a Copilului i Adolescentului, Octombrie, 1999.

228

CHARLES ZEANAH confirm existena a patru mari arii de interes n care se desfoar cercetarea privind ataamentul copilului i adolescentului din perspectiva psihopatologiei dezvoltrii i anume: - plasticitatea comportamental a ataamentului; - relaia specific ataament - psihopatologie; - relaia ataament - afiliere i dezvoltarea relaiilor sociale; - aflarea etapei celei mai importante n formarea ataamentului; Autorul consider c este necesar s cunoatem substratul agresiunii neurale, care este determinat genetic dar care este supus i mecanismelor externe oferite de experien. Exist perioade critice ale dezvoltrii ,sensibile la influenele de mediu. Siegel, 1999, arat c n primii trei ani din via are loc un proces masiv de sinaptogenez. ALLAN SCHORE a discutat importana traumei timpurii i riscul apariiei tulburrilor psihice. Abuzul i neglijarea copilului reprezint factori externi de inhibiie a creterii. Dezvoltarea emisferului drept n primii doi ani de via este un proces foarte important; el este implicat n funciile vitale i-i ofer individului abilitile de "coping" n condiii de stress. Predispoziia biologic n condiiile unor experiene negative n formarea ataamentului (dezorganizare/dezorientare) poate creea o matrice etiologic cu risc de vulnerabilitate la reacia de stress i predispoziie de dezvoltare psihopatologic a copilului. Au fost postulate 2 pattern-uri de rspuns la stress: - primul este mecanismul de hiper-arousal, cu creterea CRF (cortisol releasing factor), noradrenalinei, adrenalinei i glutamatului; - al doi-lea pattern este "disociaia", n care copilul este bulversat de propria lume intern i de lipsa unui ataament eficace. Abuzul i neglijarea provoac n aceast perioad critic a evoluiei, moartea celulelor i fenomenul de "over prunning" al neuronilor, i, pe de alt parte are loc o cretere a sistemelor simpatic i parasimpatic cu apariia "copilului rece" i a TSPT. Concluzia este c disfuncionalitatea afectiv i agresivitatea pot aprea ca urmare a traumelor din primii doi ani de via. La adulii cu TSPT s-a observat o cretere a fluxului sanguin cerebral n regiunea paralimbic i orbitofrontal i regiunea temporal anterioar. De asemenea, s-a observat o reducere de volum a hipocampului i deficit de memorie. Nu au fost efectuate astfel de studii i la copil (WELLER, 1999). O ipotez interesant este aceea c n etiopatogenia anxietilor i fobiilor, un rol important l-ar avea "dezgustul - o emoie uitat a psihiatriei"; autorul se refer la senzaia de

229

neplcere i sil pe care o pot provoca diferite obiecte sau situaii (MURIS, 1999). Folosind instrumente standardizate de msurare a senzitivitii - a dezgustului provocat de obiecte, fiine sau evenimente, a raportat c, ntr-adevr, aceast emoie de tip neplcere se coreleaz cu simptomele TA, cu fobia de animale, de injecii, cu anxietatea de separare. Ipoteze genetice Exist multe studii care susin c tulburrile anxioase au caracter familial. Studii pe gemeni raporteaz o rat mare de concordan pentru TA cu semnificaie crescut la gemeni monozigoi fa de dizigoi (CASTELLANOS, 1999) Studii pe loturi mari de populaie precum Studiul "Virginie Twin" susin influena i asocierea factorilor genetici ca factori de risc pentru TA i tulburrile psihopatologice n general. Aceste studii ofer baza de raport pentru expresia anxietii dar nu pentru anxietile specifice. WARNER, 1995, a studiat prezena tulburrilor psihice la 145 tineri cu vrste cuprinse ntre 5 i 24 ani, urmai ai unor prini diagnosticai deja cu tulburri psihice. Riscul pentru apariia tulburrilor psihice la copii a fost legat de prezena tulburrilor depresive majore, alcoolism la unul dintre prini sau de prezena dezorganizrii familiale. Unii autori afirm c, n mecanismul complicat al etiopatogeniei tulburrilor anxioase, nu pot fi acceptai factori cauzali unici i nici relaii cauzale simple. Factori multipli pot converge n apariia fenomenelor patologice precum: - existena unui ataament nesigur fa de mam; - factori traumatizani, care au acionat precoce (separarea brutal i intempestiv pe termen lung; abuz i neglijare n primii trei ani de via); - trsturi de temperament vulnerabile (copilul inhibat, ruinos); - experiene de via nefavorabile; - factori familiali i genetici predispozani.

8.Clasificri i criterii de diagnostic Manualul statistic de diagnostic al Asociaiei Americane de Psihiatrie - DSM : - n prima sa ediie nu a menionat deloc tulburrile psihice ale copilului ; - n cea de-a doua ediie apare capitolul Tulburri de comportament la copii i adolesceni i menioneaza dou

230

diagnostice de anxietate specifice copilului (Reacia de retragere i Reacia supraanxioas); - n cea de-a treia ediie a aprut o sectiune separat a Tulburrilor anxioase ale copilului i adolescentului (Anxietatea de separare, Tulburarea evitant, Tulburea supraanxioas ). - n ediia a patra, n capitolul Alte tulburri ale micii copilrii, copilriei i adolescenei, apare numai Anxietatea de separare. Restul tulburrilor sunt specificate n capitolul Tulburri anxioase ,considerndu-se c cei mici pot avea: tulburri de panic, fobii speciale, tulburare obsesiv-compulsiv, tulburare de stres post traumatic, tulburare de adaptare cu anxietate (totui, n prezentarea criteriilor nu se face nici o specificare referitor la vrst.) ncrederea n validitatea studiilor privind tulburrile anxioase la copil sunt limitate. n prezent este evident efortul specialitilor pentru studiul tulburrilor anxioase specifice copilului i care au: alt pattern familial, alt abordare clinic din perspectiva psihopatologiei neurodevelopmentale, pot avea alte corelaii biologice i rspunsuri la tratament. Clasificarea Internaional a Maladiilor-ICD codific la F93 Tulburri emoionale cu apariie n special n copilrie F93.0 - Angoasa de separare a copilriei F93.1 - Tulburri anxioase fobice ale copilriei F93.2 - Anxietate social a copilriei F93.3 - Rivalitatea ntre frai F93.4 - Alte tulburri emoionale ale copilriei Ce este particular i o difereniaz fa de DSM IV este descrierea a patru entiti considerate a fi specifice copilului. Tulburarea obsesiv compulsiv, care poate aprea i ea n copilrie, anxietatea generalizat, atacul de panic, tulburarea de stres post traumatic sunt codificate n capitolul Tulburri nevrotice (F40). n rile europene este utilizat ICD 10, GRAHAM i colaboratorii (1999) recomandndu-l, dat fiind distincia pe care o face privind copilul i particularitile sale. Criterii DSM IV a) Anxietatea de separare - anxietate excesiv i inadecvat, cnd copilul este plecat de acas sau este separat de prini/figurile atament; - ngrijorare i "gnduri negre" legate de viaa i sntatea celor dragi; - gnduri frecvente c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor; - frica de a pleca de acas, cu refuzul de a merge la coal sau n alt parte de team c va rmne singur, fr prini; - aversiune, protest i fric de a rmne singur acas sau n alt loc; 231

- refuzul permanent i teama de a dormi singur, fr unul dintre prini; - vise terifiante, comaruri cu teme legate de separare; acuze somatice diverse i persistente (dureri de cap, de stomac, gre, vrsturi) cnd anticipeaz desprirea sau cnd aceasta se produce de fapt -durata manifestrilor este de cel puin patru sptmni; debutul lor se situeaz naintea vrstei de 18 ani sau debut timpuriu, nainte de 6 ani; - tulburarea provoac o suferin clinic semnificativ, cu afectarea performanelor colare i familiale; - tulburarea nu apare n cadrul altor tulburri psihice ale copilului precum: tulburarri pervazive de dezvoltare, schizofrenie b) Anxietatea generalizat - griji i anxieti exagerate pe care pacientul nu le poate controla; - anxietatea i grijile sunt asociate cu urmtoarele simptome: nelinite, fatigabilitate, dificulti de concentrare a ateniei, iritabilitate, tensiune muscular, tulburri de somn; c) Fobiile - frici nejustificate, exagerate, legate de o situaie specific sau un obiect (frica de animale, de injecii etc); - expunere la situaia sau obiectul fobogen provoac imediat un rspuns anxios; - evitarea situaiilor sau obiectelor care-i provoac fric; d) Tulburri de panic - atacuri de panic recurente sau perioade de fric intens care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, tulburri abdominale, vrsturi, grea, lein, ameeal, senzaie de ireal, senzaie c-i pierde controlul, senzaie de moarte iminent, parestezii, modificri ale culorii feei. e) Tulburri obsesiv - compulsive Obsesii precum: - gnduri recurente sau imagini resimite ca neadecvate i care provoac o stare de disconfort; - gnduri i idei sau imagini despre problemele vieii dar care sunt exagerat de nspimnttoare; - copilul/adolescentul ncearc s le suprime, s le nlture, sau s le ignore; - copilul/adolescentul le recunoate ca fiind neadevrate i ca fiind produse de mintea sa Compulsii precum:

232

- gesturi sau gnduri repetitive, pe care copilul se simte constrns s le fac dar uneori nu le face; - gesturi sau gnduri repetitive, crora simte c trebuie s le dea curs, pentru a-i reduce tensiunea i nelinitea, dei par absurde i nerealiste f) Tulburri de stres post traumatic 1.copilul/adolescentul poate fi expus la un eveniment post traumatic, n care: sufer o injurie sever care-i amenin viaa triete o spaim intens, este terorizat sau n mare pericol; 2.evenimentul traumatizant este retrit prin: amintiri dureroase, rememorri ale evenimentelor (joc repetitiv, care reflect trauma suferit) vise terifiante, n care reapare evenimentul stresant uneori simte o emoie puternic i se simte de parc evenimentul ar fi reaprut simte un disconfort puternic cnd i reamintete trauma amintirea traumei se nsoete de tulburri neurovegetative 3.copilul evit constant orice stimul care-i reamintete evenimentul tragic; 4.copilul poate prezenta urmtoarele simptome: tulburri de somn (adoarme greu sau se trezete n timpul somnului) stri de iritabilitate i furie hipervigilen - stare permanent de alarm tresare cu uurin. Criterii ICD 10 Tulburrile emoionale care apar n special n copilrie sunt : F93.0 Angoasa de separare a copilriei - este o tulburare n care anxietatea este focalizat pe teama privind desprirea, separarea; - apare n cursul primelor luni i ani din via; - se distinge de angoasa de separare prin intensitatea i persistena dup mica copilrie i prin perturbarea vieii sociofamiliale. F93.1 Tulburri anxioase-fobice ale copilriei Sunt caracterizate prin persistena fricilor, specifice ale anumitor faze ale dezvoltrii, n alte etape de vrst i cu o intensitate exegerat.

233

Celelalte tipuri de fobii care pot apare n copilrie dar nu fac parte din dezvoltarea normal a copilului (precum agorafobia) vor fi clasificate la capitolul F4.0

F93.2 Anxietatea social a copilriei Se caracterizeaz printr-o atitudine reprimat fa de persoane strine, printr-o team sau fric legat de situaii sociale noi, neobinuite sau nelinititoare. Se va utiliza aceast cateorie numai dac debutul simptomatologic se situeaz n mica copilrie, simptomele sunt exagerat de intense i se nsoesc de o perturbare a funciei sociale. F93.3 Rivalitatea ntre frai Apariia n familie a unei surori sau frate mai mic duce la declanarea unor stri emoionale particulare la copilul mai mare. Nu trebuie considerat ca diagnostic dect atunci cnd manifestarea este foarte intens sau persistent n timp i produce o perturbare a relaiilor familiale.

9.Epidemiologie n ultimii 10 ani s-au fcut multe studii privind tulburrile anxioase la copil i adolescent. Exist diferene ale datelor de prevalen dar care se datoreaz tipului de design al studiului. Totui, tulburrile anxioase reprezint categoria cu cea mai mare prevalen n psihopatologia copilului i adolescentului (Mc Geencelh, 1990; KASHANIi ORVASCHEIL 1990; COSTELLO, 1989). ntr-un larg studiu al lui COSTELLO, citat de CASTELLANOS, 1999, rata de prevalen a tulburrilor anxioase la copii cu vrste cuprinse ntre 9 i 13 ani a fost de 5,7% +/- 1,0%. LABELLARTE,1999 prezint o prevalenta a tulburarilor anxioase la copii i adolescenti de 5-18 %. Acelai autor menioneaz un alt studiu efectuat pe 1285 de copii ntre 9 i 17 ani la care s-a folosit o larg baterie de teste din perspectiva metodelor clasice epidemiologice ale MECA (Methods for the Epidemiology of Children and Adolescent Mental Disords); rezultatul a fost c pot aprea erori de diagnostic. Prezena anxietii nu este suficient, pentru a pune diagnosticul de tulburri anxioase, fiind necesar existena unor disfuncii n toate ariile de funcionare. "O mare parte din cei care ntrunesc criterii simptomatice pentru diagnostic au o activitate social-familial normal." Vom prezenta date din literatura ultimilor ani privind prevalena fiecrei tulburri n parte. Studii din literatur privind incidena i prevalena n: 234

- Anxietatea de separare (AS): CARRIE, 1996, citeaz rapoarte care arat o prevalen a AS prebupertal de 3.5-4.1% (pentru colarii mici); la adolesceni - 0.7-2.% cu o rat pe sexe de 3:1 pentru fete. Ali autori comunic o prevalen a acestei tulburri de 2,4% (BOWEN i colab., 1990), respectiv de 4,7% (BIRD i colab., 1988) - Tulburarea fobic: MILNE, 1995, n urma unui studiu pe 3283 adolesceni gsete o prevalen cu valori cuprinse ntre: 2.3%14.5%-22.2%. ESSALI, 2000: a efectuat un studiu pe 1035 de adolescenti gsind o prevalen de 9,5 % a Fobiei Specifice (DSM IV ), cu o predominan a fetelor. O treime aveau tulburri comorbide: depresie i tulburri somatoforme. - Fobia colar: Mc GEE i colaboratorii reiau studiul lui Anderson numai pentru fobia colar, gsind o valoare a prevalenei de 1.1% (1990). - Fobia social (FS): ANDERSON i colaboratorii, n urma unui studiu pe 11 ani ( efectuat n Neue Leebercle) comunic o prevalen de 9.9% (1987). KASHANI i colaboratorii, 1990,raporteaz o prevalen de 1% - Tulburri hiperanxioase (DSM III): ANDERSON i colaboratorii 1987 - 2.9%; COSTELLO, 1989, - 4.6% - Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT): CUFFE et all., 1998, n urma unui studiu de prevalen n South Caroline pe 490 adolesceni, comunic prevalena life time de 3.5% (3% la fete i 1% la biei), iar un studiu aflat nc n derulare, efectuat pe 4021 adolesceni, arat o prevalen de 8.1% pentru TSPT. GIACONIA et al, 1995 conform unor studii de prevalen, efectuate n Massachusetts, pe un lot de 384 adolesceni, raporteaz o prevalen de 6.3% pentru TSPT. SHANNON et al 1994, n urma studiului pe 5687 copii de 9-16 ani, care au trit evenimentul stresant al Uraganului Huja n 1989, raporteaz c 5% au avut simptome suficient de severe pentru a putea fi clasificate ca TSPT. DEYKIN etal, 1997, raporteaz un risc de 27% pentru bieii care au avut un eveniment traumatizant i un risc de 30% pentru cei care au avut mai multe evenimente(pacieni cu dependen) - Tulburarea cu atac de panic (TAP) - ESSALI i colab., 1999, ntr-un studiu pe 1035 adolesceni, raporteaz c 0.5% din ei au avut cel puin o dat n viaa lor o stare asemntoare atacului de panic i 18% au avut criterii clare de TAP Se consider c aceast tulburare apare cel mai frecvent ntre 14 i 15 ani; 40% dintre adolescenii cu tulburri de panic au avut evoluie sever MASI i colab 1999, studiind TAP la la adult, au aflat c 18 % din ei au avut debutul n copilrie, nainte de 10 ani. VERSHULST i colab 1997 comunic o prevalen de 1%. 235

- Tulburarea obsesiv compulsiv (TOC) - KAPLAN citeaz autori care au raportat o prevalen avnd valori cuprinse ntre 1-10 % 10.Sindroame clinice Am preferat termenul de sindroame clinice, folosit recent i de DANIEL CASTELLANOS (1999), pentru a prezenta entitile diagnostice n care anxietatea este simptomul principal; evitm cu bun tiin termenul de entitate, dat fiind faptul c, n psihopatologia infantil, aflat sub semnul procesului de cretere i dezvoltare, sensurile se suprapun, iar efortul de ncadrare diagnostic este evident ntr-o permanent schimbare. Aa c ceea ce considerm astzi c este entitatea "x" mine aflm c a fost ncadrat i clasificat ca alt categorie. LABELLARTE i colaboratorii afirm c anxietatea este cea mai frecvent i mai comun manifestare ntlnit n psihiatria copilului i adolescentului i c anxietatea excesiv, sever ca intensitate i ferecven se poate ncadra ntr-una din categoriile diagnostice DSM IV; din nefericire, continu autorul, sistemul de diagnostic este controversat dat fiind: frecvena mare a inadvertenelor, comorbiditatea cu alte tulburri, ca i absena sau numrul sczut de markeri biologici care ar aduce un suport consistent nosologiei stabilite empiric. Aderm la aceste puncte de vedere, alturi i de ali autori precum GRAHAM, TURK i WERHULST (1999), considernd c, pentru multe din tulburrile copilului i adolescentului, Manualul DSM IV rmne folositor pentru cercettor dar nu i pentru clinician. WEEMS i colaboratorii (2000), pornind de la aceeai observaie, c emoionalitatea copilului are grade i tipuri diferite de exprimare, iar "grania normal patologic este dificil de stabilit", au analizat diferena fric anxietate patologic; folosind instrumente de lucru specifice cercetrii, au analizat frica i parametrii fricii care pot fi asociai cu anxietatea manifestat clinic. Concluziile au fost cele deja cunoscute, prin observaii empirice, dar de aceast dat ele sunt dovedite printrun riguros protocol de cercetare. Astfel: - tipul de fric menionat de copilul normal este acelai cu tipul de fric trit de copilul cu TA; - intensitatea i frecvena acestei triri sunt ns semnificativ diferite n lotul studiat fa de lotul martor. Caracteristici clinice n Anxietatea de Separare Trstura clinic esenial este calitatea reaciei emoionale a copilului la separarea de figura principal de ataament (mama

236

sau alt persoan care ngrijete copilul i pe care acesta o percepe ca fiind securizant.) - reacia emoional are intensitate i manifestri variate, n funcie de vrsta copilului; - diagnosticul de TA nu se pune dect peste vrsta de 10-13 luni i numai dac intensitatea i persistena manifestrilor este sever, cu o durat de cel puin 4 sptmni; - simptomele clinice principale exprimate de copilul "nspimntat c este lsat singur i prsit de mam" sunt: ngrijorarea i nelinitea cnd anticipeaz desprirea, urmat apoi de protest prin plnset, ipt, apatie. Somn nelinitit cu vise terifiante i pavor nocturn. Unii copii au acuze somatice diverse, uneori foarte importante: de la dureri de cap, dureri de stomac, pn la febr, vrsturi i scaune diareice. Simptomele neurovegetative ca: transpiraia, eritemul facial sau paliditatea, teama, sunt frecvent prezente n prima i a doua faz - de protest i disperare dup BOWLBY. "Gndurile negre" c s-a ntmplat ceva ru prinilor, refuzul de a se mai duce la coal de team c se va ntmpla o nenorocire celor dragi, refuzul de a mai pleca de acas n alt parte chiar nsoit, toate acestea apar de obicei la copilul mai mare care a avut deja experiena primei separri. GRAHAM i colaboratorii, 1994, prezint urmtoarele tipuri de AS dup vrst: - copiii mai mici de 8 ani au mai frecvent teama c s-ar putea ntmpla ceva ru prinilor n lipsa lor i atunci refuz s doarm singuri sau s plece fr ei n alt parte sau s fie lsai singuri. Au mai frecvet comaruri i tulburri de somn ct i tulburri neurovegetative. - copiii de 9-12 ani i exprim cel mai frecvent teama i nelinitea n momentul despririi, reuind uneori s depeasc anxietatea; - copiii de 13-16 ani refuz s plece de acas i s se duc la coal de teama s nu plece de lng prini. Acetia au frecvent acuze somatice Dei apare la toate vrstele, AS este mai frecvent la prepuberi, fr s existe i diferena de sex. Adesea, AS se poate asocia cu tulburarea de panic . Caracteristici clinice in Anxietatea generalizat la copil

Copiii i adolescenii care prezint aceast tulburare par a fi tot timpul ngrijorai, nelinitii, i fac nenumrate griji cu i fr motiv. Sunt foarte preocupai de performanele colare, sau de cum arat, de cum sunt privii de ceilali, vor s aib cele mai bune note i cele mai bune performane colare i sunt deosebit de ateni i grijulii pentru a le atinge; devin extrem de nelinitii

237

i plini de temeri n ajunul unui eveniment colar sau de alt natur; de altfel, ei par a nu scpa niciodat de griji. Grijile i anxietile permanente i exagerate, cu intensitate nejustificat ca declanare, nu pot fi controlate de ctre copil. Toate aceste manifestri se nsoesc pentru diferite perioade de timp de: iritabilitate, crize de mnie, dificulti de concentrare a ateniei. Copiii par ncordai, n permanent alert iar somnul le este tulburat. Observarea acestui comportament este fcut de prini aproximativ n jurul vrstei de 6-8 ani; Pentru a considera patologic aceast anxietate permanent, mobilizatoare, de altfel, pentru alti copii, ea trebuie s persiste mai mult de cteva sptmni i s perturbe interaciunea sociofamilial a copilului (GRAHAM, LIVINGSTON, 1996).

Caracteristicile clinice ale Fobiilor la copil n comparaie cu fricile, care sunt att de fireti n viaa copilului, fobiile sunt "fricile patologice"; "Fricile patologice manifest adesea o tendin de amplificare, diversificare i generalizare; devin mai intense i mai variate, perturbnd concomitent starea general a copilului" (T Milea, 1986). Aceste frici, exagerate ca proporie i manifestate i declanate de o situaie sau un obiect concret, nu pot fi nlturate, nu pot fi controlate voluntar, nu pot fi evitate, iar uneori spaima persist mai mult timp, chiar dup nlturarea obiectului fobogen. La copii, aceste "frici iraionale determinate de circumstane precis delimitate i a cror prezen este cel puin iminent" (Milea, 1986) cel mai adesea se exprim ca: - teama de ntuneric (acluofobie) - teama de a fi singur (autofobie) - teama de nlime (acrofobie) - teama de injecii, de durere (algofobie) - teama de spaii nchise (claustrofobie) - teama de mulime, de oameni (antropofobie) - teama de coal (fobie colar) - teama de moarte (tanatofobie) Vrsta, sexul sau situaia socio-cultural, religioas a familiei din care provine copilul, pot imprima tipul de fobie a. Fobii specifice copilului mic Teama de a dormi singur este fireasc dar uneori poate mbrca aspectul unei frici iraionale, chiar dac comportamentul familiei este adecvat, suportiv, anxiolitic-protector. Copilului i e team s se duc seara singur la culcare, ncepe treptat s fie nelinitit, s plng, s refuze s rmn singur n camer; dac 238

totui reuete s stea singur n pat, nu adoarme i orice zgomot i trezete spaime i fantasme de tot felul; nspimntat, fuge n camera prinilor i se culc lng ei. Unii dintre copii pot dezvolta ulterior, dat fiind tolerana prinilor, un caracter manipulativ. Teama de animale, de insecte, de nlime sau de spaii mari poate cpta valene fobice iar confruntarea cu stimulul poate declana reacii anxioase severe. Persistena acestor spaime i la adult poate fi exprimata sub forma de agorafobie, claustrofobie sau s apar n contextul tulburrilor obsesiv compulsive. Mare parte din copiii cu fobii specifice dezvolt cel mai frecvent anxietate anticipatorie. b. Fobia colar Este o form specific a fobiei copilului i apare n primii ani de coal sau chiar dup primele sptmni de la nceperea cursurilor. Micul colar se trezete dimineaa ngrijorat, nelinitit, palid, ncepe s acuze dureri abdominale, merge de mai multe ori la baie; uneori tremur i transpir, privete anxios n jur, tergiverseaz mbrcarea i pregtitul ghiozdamului. Este hrnit i mbrcat mai mult mpotriva voinei sale, de ctre mama dornic s-si duc copilul la coal; n ciuda protestelor copilului i a durerilor de cap i de stomac pe care le acuz, de cele mai multe ori familia nu se las i-l duce la coal. Acolo, colarul cel mic st "ca pe ghimpi", nu se simte bine, anxietatea crete i de cele mai multe ori se ntoarce acas. Uneori, manifestrile pot fi mai puin intense i se resimt treptat n timp, alteori intensitatea, frecvena i persistena lor determin solicitarea consultului de specialitate. n ultimii ani a aprut un concept nou, cel de "refuz colar" care se consider a cuprinde mai multe aspecte diagnostice i anume: fobia colar, anxietatea de separare, dezinteresul i indiferena fa de studiu (DESOMBRE, 1999; HANSEN, 1998; KNISPEL, 1997; BERSTEIN, 1997, ELLIOT, 1999). Refuzul colar este un concept complex, heterogen, care are o prevalen din ce n ce mai mare i care este studiat din punct de vedere clinic, socio-demografic i familial. c. Fobia social Reprezint o form particular de fobie i care apare la copilul mare sau adolescent, lund forma spaimei de a nu fi umilit sau batjocorit n public. Adolescentul se simte stnjenit la gndul c va trebui s mnnce alturi de ali copii, s vorbeasc, s scrie de fa cu ceilali. Refuz s mearg la petreceri cu grupul de vrst. Cnd este confruntat cu situaia fobogen, anxietatea este dublat de palpitaii, team, transpiraii etc. nvnd tehnici de coping cognitiv, poate depi stresul fobogen, dar, de cele mai 239

multe ori, copilul nu ajunge la aceste strategii dect prin nvare ulterioar, el apelnd la evitare; copilul refuz sistematic invitaiile la petreceri n grup, evit s vorbeasc n faa clasei, s mnnce la cantina colii sau s mearg n tabr. Se simte stingherit dei reuete de multe ori s-i disimuleze jena; de cele mai multe ori se izoleaz, ajungnd s dezvolte un tip de personalitate de tip evitant. SPENCER, 1999, ntr-un studiu pe copiii de 7-14 ani cu fobie social, a gsit: - performane mai sczute; - competen social sczut; - autoevaluri negative. Caracteristicile atacului de panic la copil Majoritatea tulburrilor anxioase la copil i la adolescent pot atinge paroxismul sub forma atacului de panic. Sugarul de 8 luni, luat brusc din braele mamei, poate prezenta o emoie puternic de spaim i nelinite, determinat de ndeprtarea de mam, stare care poate atinge o intensitate vecin cu atacul de panic. La fel i colarul mic, obligat s intre n clas i s se rentlneasc cu atmosfera att de stresant pentru el, poate s prezinte o amplificare treptat a anxietii i fobiei colare pn la forma unui atac de panic. Atacul de panic este definit ca fiind o trire intens de team care se asociaz cu palpitaii, transpiraii, team, senzaie de sufocare, durere n piept, vrsturi, grea, senzaie de moarte iminent. Debutul se situeaz dup 12 ani, cu un vrf de inciden ntre 15 i 19 ani (PILOWSKY, 1999). MASI i colaboratorii, 1999, raporteaz debut la 10 ani pe baza afirmaiilor pacienilor aduli cu tulburri de panic. PILOWSKY (1999), ntr-un studiu longitudinal efectuat pe 1580 de adolesceni, a observat evoluia acestora ctre tulburare depresiv cu ideatie suicidar i tentative de suicid; despre comorbiditatea tulburrilor anxioase la copil i adolescent, cu particularitile ei, mult diferite de ale adultului, vom vorbi mai pe larg n alt capitol. Caracteristicile clinice ale tulburrilor de stres posttraumatic la copil i adolescent Mult vreme, acest diagnostic nu a fost utilizat n patologia infantil. De altfel, dei de secole se cunoate efectul traumei asupra psihismului, totui, numai din 1980 tulburarea de stres posttraumatic a fost recunoscut ca tulburare psihic n nomenclatura de specialitate

240

Copilul i, respectiv, adolescentul, victim a violenei fizice sau psihice poate dezvolta un sindrom de stres posttraumatic foarte sever, dat fiind fragilitatea acestei vrste. Importana tulburarrii de stres posttraumatic la adolescen, ca urmare a creterii violenei n rndul acestei categorii de populaie, a dus la apariia, n SUA, a "The task Force an Adolescent Assault Victim Needs" (nfiinat de AMAYA JACSON, 2000) i a altor programe de protecie a adolescentului victim a violenei care stipuleaz: "majoritatea nevoilor adolescentului sunt: nevoia de independen, de separare, de emancipare, nevoia de dezvoltare a propriei identiti, nevoia de recunoatere i dezvoltare a propriilor interese". La adolescen, atacurile i violena pot destrma achiziiile n dezvoltare, fapt ce poate avea consecine dezastruoase asupra acestei fragile personaliti n formare. Tipul de traum creia i poate fi victim copilul sau adolescentul este variat. Vom enumera cteva studii din literatura de specialitate i tipurile de traum care au declanat TSP: - violul si efectele sale au fost studiate de GIACONIA i colab, 1995; DEYKIN i colab, 1997 - violena interpersonal (atacul cu obiecte contondente sau arme de foc), violena domestic (copii btui de prini, n special de tat); exist studii n literatur, comunicate de KILPATRICK, 1997 - au fost studiate TSP dup dezastre naturale (cutremure, uragane, incendii) de catre GREEN, 1994; SHANNON, i colab., 1994 - efectele rzboiului (ZIV i IRRAELI, 1973) Numrul de traume, ca i tipul de traum, este semnificativ leagat de creterea riscului pentru tulburarea de stres posttraumatic. DEYKIN i colaboratorii, 1997, arat c riscul crete cu numarul de evenimente la care a asistat copilul: - riscul pentru tulburare de stres posttraumatic este de 27% pentru bieii care au suferit o traum; - este de 30.6%, pentru cei care au fost victimele a dou evenimente traumatizante; - este de 62.5% pentru cei care au fost victime a trei evenimente stresante. Vrsta i sexul pot fi factori de risc pentru apariia tulburrii de stres posttraunmatic. - copiii mai mici, martori ai dezastrului produs de uraganul Hugo, au prezentat tulburare de stres posttraumatic; - sexul este un predictor important pentru tulburarea de stres posttraumatic, fetele fiind mai vulnerabile dect bieii; Expus la un eveniment traumatizant, copilul/adolescentul sufer o injurie sever, care-i pune viaa n pericol. Copilul trieste o spaim foarte intens i se simte n mare pericol. Ulterior, el poate retri evenimentul prin amintirile dureroase 241

care-i revin n minte fie spontan, fie provocate de cei din jur sau de fragmente din viaa cotidian, ce-i pot reevoca trauma. Copilul poate repeta n joc scene pe care le-a trit sau poate avea vise, comaruri cu tema factorului traumatizant. Copilul/adolescentul cu tulburare posttraumatic de stres are un disconfort puternic nsoit de tulburri neurovegetative cnd i amintete evenimentul psihotraumatizant. Mult timp dup traumatism, copilul are tulburri de somn (adoarme greu i se trezete n cursul nopii), poate prezenta frecvent stri de iritabilitate i accese de furie nejustificate; copilul tresare la cel mai mic zgomot, triete ntr-o permanent stare de alert, i caut permanent prinii, iar dac este mai mic anxietatea capt valenele anxietii de separare. Debutul TSP n adolescen, poate avea serioase urmri asupra ctigrii abilitilor. Cercetrile efectuate sugereaz c simptomele tulburrii posttraumatice de stres pot diminua percepia imaginii de sine i a ncrederii n propriile fore. SAIGH, 1997, a studiat TSP la adolesceni libanezi, martori ai rzboiului din Liban, iar PYNOOS i colaboratorii, 1987, a studiat efectul tulburrii de stres posttraumatice dup 5 ani la adolescenii armeni. Concluziile ambelor studii au fost c TSP produce o scdere a eficacitii cognitive i diminueaz achiziiile colare. PYNOOS sugereaz c aceasta s-ar datora faptului c trauma survine ntr-o perioad extrem de activ a dezvoltrii creierului i c este posibil s se produc o regresie sau o stagnare timpurie a structurii neurale. Caracteristicile clinice ale tulburrii obsesiv-compulsive la copil i adolescent Simptomele tulburrii obsesiv compulsive (TOC) la copil i adolescent sunt aproape identice cu cele ale adultului (PIACENTINI i BEYMEN, 2000). n mod normal, ntre 4 i 8 ani, copiii pot avea obiceiuri care persist n timp, acela de a pi ntr-un anume fel pe caldarm sau de a-i aranja jucriile preferate, mai trziu i aranjeaz cu scrupulozitate crile i caietele, i face i reface ghiozdanul. Dac aceste particulariti devin persistente, exagerat de frecvente i-i modific existena deranjndu-i i pe cei din jur, nseamn c ne confruntm cu debutul tulburrii obsesiv compulsive, care se situeaz de obicei n jur de 10-12 ani. Ideile obsesive sunt mai puin frecvente, de obicei debutul se face cu manifestri cu caracter repetitiv i de ritual. Treptat, familia observ c bieelul (de obicei, tulburarea obsesiv compulsiv este mai frecvent la sexul masculin) st mai mult timp n baie i se spal de mai multe ori pe mini de frica microbilor. Seara la culcare atinge de mai multe ori patul sau face ctiva pai pe loc n faa patului, i aranjeaz i rearanjeaz hainele. 242

Urcarea n pat i culcarea poate dura, astfel, minute n ir. Deschiderea sau nchiderea uii sau ntreruptorului de lumin se poate desfura cu micri repetate, cu atingeri repetate ale clanei sau tocului uii. Orice ncercare de a-i modifica comportamentul este sortit eecului, copilul reuete n schimb s modifice i comportamentul prinilor, care ajung s se aeze la mas doar n ordinea pe care o dorete copilul obsesional. Copilul cu tulburare obsesiv compulsiv este ruinos, extrem de respectuos, perfecionist, poate avea rareori accese de furie care-i ascund neputina. ncerc s-i minimalizeze comportamentul ritual i neag cu obstinaie tristetea, explicnd originea superstiioas a manifestrilor. Uneori, copilul mai mare sau adolescentul reuete s explice rezistena interioar pe care o resimte, senzaia de disconfort pe care o triete dac i reprim pornirile (GRAHAM, 1999). Cele mai comune obsesii la copii sunt: teama de murdrie, teama c cineva apropiat din familie ar putea pi ceva ru, teama de mbolnvire. Uneori, ideile obsesive sunt mai rare la copil, ele pot lua forma ideilor depresive sau ideilor cu caracter agresiv pe care nu i le poate scoate din minte. Cele mai comune compulsii la copil i adolescent sunt: ritualuri de splare, de curenie, de verificare, de ordonare i colecionare. Obsesiile fr ritualuri sunt rare la copii dei majoritatea adolescenilor prezint att obsesii ct i compulsii. GELLER i colaboratorii, 1996, afirm c majoritatea copiilor cu TOC au o redus capacitate de "insight", de autoorientare i contientizare a comportamentelor aberante - acest fapt i deosebete de adulii cu TOC. Imaturitatea cognitiv afectiv i diferenele specifice de dezvoltare determin acest "insight" sczut (ALLSOP i VERDUYN, 1990) Simptomele obsesive sunt frecvent prezente la copiii cu ticuri sau cu anorexie.

11. Diagnostic pozitiv i diferenial n tulburrile anxioase Folosind unul din instrumentele de diagnostic se poate stabili cu relativ uurin diagnosticul de tulburre anxioas la copil dar este totui dificil dac vrsta este foarte mic - uneori avnd nevoie de timp pentru a putea discerne care din manifestrile anxioase/fobice/obsesionale aparin etapei de vrst sau constituie debutul unor tulburri psihice. Exist autori i clinicieni care dubleaz observaia clinic i anamneza de interviuri, scale, chestionare de evaluare - care se dovedesc a fi mai utile totui cercetrii dect practicii. 243

Clinicianul simte nevoia identificrii rapide a etiologiei cu stabilirea ei pe ct posibil prin date psihometrice i de laborator, pentru a avea posibilitatea interveniei terapeutice n timp util. Diagnosticul diferenial este obligatoriu pentru a putea identifica orice manifestare organic somatic sau neurologic care poate explica acuzele att de frecvente la acesti copii: cefalee, dureri abdominale, vrsturi, pavorul nocturn; se va face un diagnostic diferenial riguros cu toate cauzele organice posibile (hematologice, parazitare, neurologice, digestive), care ar putea provoca modificarea comportamentului, cu accentuarea anxietii. Prima etap a diagnosticului diferenial: cu toate tulburrile organice i neurologice care pot fi nsoite de anxietate marcat i atacuri de panic: -Epilepsia atacurile de panic pot fi confundate uneori cu crizele vegetative; EEG poate trana diagnosticul; -Tumorile frontale se nsoesc adesea de tulburri emoionale i cu apariia anxietii; Strile post traumatisme cranio-cerebrale; Parazitozele pot s modifice comportamentul copilului; Psihoze organice: toxice, infecioase, care pot debuta cu manifestri fobice i anxioase; intoxicaia acut cu cofein la copil; Hipoglicemia; Hipertiroidismul; Aritmiile cardiace; Feocromocitomul; Reacii adverse la unele medicamente. A doua etap a diagnosticului diferenial: -Pavorul nocturn; -Debutul psihotic; -n cadrul tulburrilor anxioase, diferenierea ntre anxietatea de separare, fobii etc. Se vor stabili i tulburrile comorbide: -Tulburarea de opoziie; -Sindromul hiperkinetic -Tulburarea de adaptare; -Uzul de substane; -Tulburarea de somatizare -Tulburrile pervazive de dezvoltare; -Tulburarea reactiv de ataament.

12.Comorbiditatea n tulburrile anxioase la copil i adolescent

244

Cel puin 1/3 dintre copiii cu tulburri anxioase ndeplinesc criterii pentru dou sau mai multe tulburri anxioase (KASHANI i ORVASCHIL, 1990). Cu excepia Anxietii de separare, toate celelalte tulburri anxioase se consider n prezent c au caracteristici clinice comune cu ale adultului, astfel nct, n DSM IV sunt grupate n capitolul Tulburri anxioase; diferenele sunt date de particularitile de vrst, de amprenta pus de procesul dezvoltrii, de intervenia familiei i patternul educaional, dar mai ales de tulburrile comorbide care la copil sunt foarte diferite de ale adultului. GELLER i colaboratorii, 1996, consider c tocmai particularitile de comorbiditate difereniaz psihopatologia afectivitii copilului de cea a adultului. Studiile de comorbiditate privind tulburrile anxioase la copil i adolescent menioneaz urmtoarele: -Essau i colaboratorii, 1998, ntr-un studiu pe 1035 de elevi cu vrste ntre 12 i 17 ani consider c Fobia social este comorbid cu Tulburrile Depresive, Tulburrile Somatoforme i Tulburrile datorate abuzului de substane chimice; -Deykin, 1997 raporteaz c TSP la adolesceni este comorbid cu dependena de substane i cu Tulburrile depresive majore. Uneori, QI-ul sczut este un factor de risc pentru apariia TSP; -Bernstein i colaboratorii, 1991, 1997 - comunic ntr-un studiu din 1991 comorbiditatea TA cu TD la copiii mai mari, iar n 1997, ntr-un alt studiu al refuzului colar, c anxietatea i depresia copilului i adolescentului sunt comorbide cu acest comportament; -Pilowski, 1999, a studiat asocierea comorbid dintre atacul de panic, ideaia suicidar i actul suicidar la adolesceni, considernd c acetia sunt de 3 ori mai predispui la suicid dect adulii cu TP; -Wozniak, 1999, a gsit semnificativ legtura ntre traum i apariia depresiei; de asemenea, a dovedit comorbiditatea tulburrilor hiperkinetice cu deficit de atenie i predispoziia la traum; -Geller i colaboratorii, 1996, au raportat o rat de comorbiditate de 90% n tulburrile obsesiv compulsive la copil i adolescent; acestea au rate nalte de comorbiditate cu: tulburrile de comportament, tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie, cu tulburarea de opoziie, enurezisul, sindromul Tourette i cu tulburrile anxioase; -Leonar i colaboratorii au raportat rate nalte de comorbiditate cu ticurile cronice sau Sindromul Tourette. -Biederman i colaboratorii, 1991, Bird i colaboratorii, 1988 - constatau c 15 - 23% dintre copiii cu TA prezentau tulburri hiperkinetice. Este important cunoaterea patternului comorbiditii pentru ghidarea tratamentului. 245

13.Tratament Principiile de tratament recomandate de cea mai mare parte a a autorilor corespund unui model multimodal de abordare a TA care cuprinde: Pentru aceasta este nevoie de: -interviuri axate pe problem - aplicate separat copilului, prinilor i educatorului; -interviu de diagnostic; -inventar de autoevaluare (pentru copii mai mari i pentru adolesceni) -observarea liber a comportamentului; -msuri de evaluare a atitudinilor prinilor; tehnici educaionale, incluznd managementul anxietii i fobiilor copilului prin atitudini corecte i suportive ale prinilor. tehnici de intervenie psihoterapic -terapie individual; -terapie de grup; -terapie familial Cele mai recente date din literatur confirm utilitatea tehnicilor comportamental cognitive n tratamentul copiilor. Autori precum ELLIOTT i colab, 1999, DESOMBRE, 1999, BERNSTEIN i colab, 2000, DEYKIN i colab, 1999 consider c algoritmul de tratament ar fi: terapie comportamental cognitiv, mpreun cu medicamente antidepresive i anxiolitice Pentru o intervenie comportamental-cognitiv eficient, KING i colab, 1997 i SPENCE i colab., 1999, propun utilizarea: -scalelor de evaluare a abilitilor sociale; -chestionare de evaluare a assertivitii; -evaluare psihometric a copilului; -inventare de autoevaluare i automonitorizare; Principiile generale de modificare a comportamentelor la copii (conform cu GRAHAM, 1999) ar fi urmtoarele: Comportament consecine pozitive rentrire pozitiv(reapariia comportamentului) Comportament nici o recompens(sau pedeaps) dispariia comportamentului Schimbarea stimulului schimbare de comportament Obiectivele terapiei sunt: -identificarea sursei de anxietate pentru copil; -identificarea se va face treptat, la fel i intervenia; -nvarea comportamentelor anxiolitice cu modelarea rspunsului anxios (tehnici axate pe funcionare nu pe simptome, recomand ELLIOT, 1999) 246

-desensibilizarea la factori fobogeni - psihotraumatizani (tehnicile de flooding pot fi utilizate numai la adolescent: DEYKIN i colab., 1999 OLLENDICK, 1998, propun modelarea comportamentului prin filmarea copilului i autoevaluarea ulterioar) -implicarea familiei - dup ce s-a amendat anxietatea familiei produs de tulburarea copilului: prinii sunt ajutai s nvee elaborarea unor contacte specifice, care s ntreasc comportamentul adecvat; prinii vor putea participa la procesul de desensibilizare l vor observa pe copil i-l vor ajuta, intervenind n nvarea noilor ci pentru ajustarea comportamentelor maladaptative -la nevoie, unii autori consider c spitalizarea poate fi util permind o abordare direct pe de o parte, pe de alt parte poate preveni dezvoltarea problemelor secundare datorate absenteismului ndelungat. intervenia psihofarmacologic este benefic n asociere cu cea comportamental. Sunt recomandate: 1.antidepresive - de tip ADT (sunt de muli ani utilizate cu succes) Imipramina - 3-5mg/kgc/zi, cu monitorizare EKG - de tip ISRS (sunt mai recent introduse n terapie fr a fi efectuate ns studii psihofarmacologice pe termen lung la copii, totui, sunt utilizate i recomandate n literatur - RENAUD, 1999) Fluoxetina - 1mg/kgc/zi; maxim 35mg/zi pentru copiii sub 12 ani i 64 mg/zi la adolesceni 2.anxiolitice - Benzodiazepine - pot fi utilizate la copii i Clonazepam, Alprazolam, Clordiazepoxid Adolescent Lorazepam 0,5-1mg Diazepam 0,5-1mg Alprazolam 0,25-0,5mg Clonazepam 0,5mg Puber 0,25-0,5 0,5mg 0,25mg 0,125mg

3.antipsihotice de nou generaie - Risperidona este recomandat i copiilor cu TA - HANNA i colaboratorii, 1999. 4.tratamentul simptomelor somatice asociate: antispastice i antihistaminice. Durata tratamentului este de 8-10 sptmni, cu atenie la posibilele efecte secundare pe care DE VEAUGH, 1992, le menioneaz cu urmatoarele procente: insomnie - 16%; somnolen - 11%; modificri ale greutii corporale - 8%; uscciunea gurii, 5%, cefalee - 5%, mioclonii - 3%, ticuri - 3%; nervozitate - 6%. 247

Autorul consider c, unul din cele mai importante efecte secundare este irascibilitatea, care apare la 23% dintre copiii studiai.

14.Rezumatul parametrilor practici pentru evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor cu tulburri anxioase (1997, Academia American.) I. Evaluarea diagnostic A. Obinerea istoricului de la prini, pacient i ali informatori pertineni 1. Se noteaz debutul i dezvoltarea simptomelor a. a.Simptomele int DSM IV, cu atenie particular asupra urmtoarelor: i. determinarea existenei unui stimul specific, spontan sau anticipator al anxietii; ii. evaluarea comportamentului evitant (gradul de constrngere al vieii zilnice) b. Sterssorii psihosociali c. Simptome psihopatologice comorbide, trsturi de personalitate maladaptive i conflicte interne d. Impactul simptomelor asupra vieii zilnice a pacientului i familiei e. ntrirea (consolidarea) familial i social a simptomelor 2. Istoria dezvoltrii cu atenie special asupra urmtoarelor: a. Temperament b. Abilitatea de a se liniti singur sau a fi linitit c. Calitatea ataamentului d. Adaptabilitatea e. Rspunsurile la separare i strin (necunoscut) f. Fricile copilriei 3.Obinerea istoricului medical: a. Numrul vizitelor la medic sau la camera de urgen pentru aceste simptome sau a altora b. Medicamentele luate de pacient care ar fi putut produce simptome de anxietate c. Tulburri medicale (vezi seciunea II A). 4.Obinerea istoricului olar a. Funcionarea colar, sportiv, social i comportamental b. Diferena ntre potenial i acumulrile actuale c. Patternurile frecvenei colare 5. Obinerea istoricului social 248

a. Stressori din mediul nconjurtor, ca de exemplu familie dezorganizat, prezena unui abuz (fizic, emoional sau sexual) sau neglijarea, boli fizice sau psihice sau decese printre membrii familiei, sau expunerea la pericol sau la violen b. Istoric de separare sau pierderea cuiva dintre cei dragi c. Gradul de implicare n grupul de aceeai vrst, n competena social 6.Obinerea istoricului familial, cu atenie particular asupra urmtoarelor aspecte: a. Rolul actual i trecut al pacientului n contextul funcionrii familiei (n angrenajul familial) b. Stressurile familiale, resursele i stilul de coping c. Istoriul psihiatric familial cu accentuarea urmtoarelor: i. Tulburri anxioase (inclusiv tulburri obsesivcompulsive) ii. Tulburri de dispoziie iii. TH (Sdr. hiperkinetic cu deficit atenional) iv. Ticuri vi. Tulburri psihotice vii. Comportament suicidar d. Condiii medicale familiale, care pot s se prezinte ca tulburri anxioase (de ex. hipertiroidismul) e. Rspunsul parental la medicaie (de ex. antidepresivele triciclice) B. Intervievarea pacientului 1.Relatarea simptomelor de ctre pacient, inclusiv o autoevaluare a deteriorrii 2.Semne obiective de anxietate, incluznd tensiunea muscular, hiperactivitate, autonomie, insomnie, variaii n patternurile vorbirii i produciei i dificulti de separaie 3.Comunicarea anxietii prin joc i desen. Tehnicile de joc pot fi folosite pentru a nelege fricile copilului i motivele anxietii. C. Evaluarea comportamentului familiei 1.Evaluarea interaciunilor i dinamicii familiale 2.Evaluarea relaiilor (raporturilor printe - copil) D. Aplicarea de interviuri structurate i semistructurate pentru anxietate i diagnosticele comorbide E. Folosirea instrumentelor: raportri ale clinicianului, autoraportri i raportri ale prinilor pentru severitatea simptomelor de anxietate. F. Obinerea de informaii de la coal prin contact cu personalul colii (cu eliberare de informaii) 1. Funcionarea colar 2. Abilitile sociale, implicarea n grup 3. Patternurile frecvenei colare 249

G. Date despre QI, disabiliti psihologice, disabiliti n nvare i testarea vorbirii i limbajului, dac este indicat clinic H. Evaluarea condiiei fizice a copilului i adolescentului 1. Examinarea fizic n ultimele 12 luni 2. Consultarea i colaborarea cu medicul de familie, pediatrul sau orice alt furnizor de ngrijiri de sntate 3. Evaluarea condiiei medicale i neurologice dac este indicat (vezi seciunea II A) II. Diagnosticul diferenial A. S se ia n considerare condiiile fizice care pot mima anxietatea 1. Episoade de hipoglicemie dovedite; 2. Hipertiroidism; 3. Aritmii cardiace; 4. Intoxicaii cu cofein (cofeinism); 5. Feocromocitom; 6. Crize epileptice; 7. Migren; 8. Tulburri ale sistemului nervos central (delirium sau tumori cerebrale); 9. Reacii la medicamente: antihistaminice, antispastice, simpatomimetice, steroizi, haloperidol i pimozid (indicie neuroleptic a anxietii de separaie) ISRS, antipsihotice (akatisia) i preparate ce nu se elibereaz pe reet cum ar fi pilulele pentru slbit i medicamentele pentru rceal; B. Tulburrile psihiatrice care pot fi comorbide sau greit diagnosticate ca tulburri anxioase. 1. Tulburri de dispoziie; 2. TH; 3. Tulburri de adaptare; 4. Uzul de substane, incluznd alcoolul, nicotina, marijuana, cocaina, stimulante, inhalante i halucinogene; 5. Tulburrile de personalitate borderline sau alt tulburare de personalitate; 6. Tulburri de alimentaie; 7. Tulburri somatoforme; 8. Ticuri; 9. Tricotilomania; 10. Tulburri reactive de ataament; 11. Tulburri pervazive de dezvoltare; 12. Schizofrenia; 13. Tulburri de somn, determinate de sperm (Sleep tavor disorder); C. Stabilirea diagnosticului - al tipului specific de tulburare anxioas. Poate fi prezent mai mult dect una:

250

1. Tulburarea anxioas ncepe n copilrie i adolescen: anxietate de separaie; 2. Tulburare anxioas ce afecteaz copiii, adolescenii i adulii; a. Anxietatea generalizat (include tulburarea hiperanxioas a copilriei); b. Fobia specific; c. Fobia social; d. Atacul de panic; e. Tulburarea obsesiv-compulsiv; f. Tulburarea de stres posttraumatic. III. Tratamentul anxietii de separaie. Tratamentul este formulat pornind de la diagnostic i evaluarea deteriorrii. tratamentul pe termen scurt, intermitent sau pe termen lung i urmrirea pot fi necesare. Tratamentul comprehensiv al anxietii de separaie este n mod uzual multimodal i trebuie s includ urmtoarele: A. Educaie i consiliere 1. Consilierea prinilor i a altor persoane semnificative asupra simptomelor, cursului clinic, opiunilor de tratament i prognosticului; 2. Educarea copilului sau adolescentului, ntr-o manier potrivit vrstei; 3. Consultarea i colaborarea cu personalul colii, cnd simptomatologia afecteaz performana sau prezena n coal; 4. Consultarea i colaborarea cu medicul de familie este adecvat; B. Terapie 1. Programul comportamental, incluznd copilul sau adolescentul, prinii, personalul colii i alte persoane potrivite; a.implementarea planurilor de separare (ntoarcerea la coal sau Centrul de zi, separarea de mam) ct mai curnd posibil. n general, tutela n afara casei este contraindicat. b.includerea de tehnici ca: desensibilizare sistemic, expunere i stingerea rspunsului, extincie, condiionare invers, modelare n tehnici operante. 2. Interveniile asupra familiei sunt benefice, dar intervenia nu este limitat la terapia familial, sunt folosite intervenii printe-copil n ghidarea parental; a. suport familial pentru creterea autonomiei i competenei copilului b. Modificarea funcionrii familiei 3.Psihoterapii individuale a. psihoterapie cognitiv-comportamental; b. psihoterapie psihodinamic sau psihanaliz; Sunt oportune i interveniile farmacologice dac sunt justificate de severitatea simptomelor. Studiile documenteaz c 251

folosirea medicaiei la copii i adolesceni cu anxietate de separaie este limitat; 1.n cazul folosirii antidepresivelor triciclice, se recomand msurarea: a. valoarii TA i pulsului; b. ECG nainte de nceperea medicaiei; c. monitorizare, ECG adiional cnd doza depete 3mg/kgc/zi; d. Determinarea nivelurilor serice cnd exist preocupare asupra lipsei rspunsului clinic, toxicitii i/sau necomplianei; 2. Benzodiazepine. Dei datele asupra folosirii Benzodiazepinelor la copii sunt limitate, ele au fost folosite pentru anxietatea anticipatorie n atacurile de panic. Datorit posibilului potenial adictiv al benzodiazepinelor, raportul risc/beneficiu trebuie bine cntrit. 3. ISSR. Date preliminare sugereaz c SSRis pot fi efective n intire simptomelor anxietii la copii i adolesceni. 4. Betablocantele. Datele despre utilizarea acestor medicamente la copii nu sunt confirmate i utilitatea lor n tratamentul anxietii este limitat. 5. Alte medicamente. Tratamentul simptomelor somatice asociate poate fi benefic n anumite cazuri individuale, datorit recunoaterii faptului c simptomele somatice sunt n mod comun manifestri ale anxietii (de exemplu antispastice pentru afeciuni gastrointestinale, antihistaminice pentru tulburri de somn etc.). 6. Neuroleptice. n absena unor indicaii ca sindromul Tourette sau psihoz, folosirea neurolepticelor pentru tratamentul tulburrii anxioase la copii i adolesceni nu este recomandat. D. Spitalizare parial sau internare cnd: 1. Severitatea simtomelor justific spitalizareal; 2. Exist o deteriorare funcional semnificativ i tratamentul ambulator eueaz; 3. Sistemul familial sau comunitar nu pot susine tratamentul ntr-un mediu mai puin restrictiv. IV. Tratamentul altor tulburri anxioase A. Tulburarea anxioas generalizat (incluznd hiperanxietatea copilriei). Tratamentul combin educaie, consultri cu coala i medicul de familie, psihoterapia i farmacoterapia. 1. Educare i consultare (vezi seciunea III A); 2. Psihoterapie individual a. Tehnici cognitiv - comportamentale i tehnici terapeutice comportamentale ce se adreseaz fricilor excesive i ngrijorrii asupra competenei (vezi seciunea III B1.b) b. Psihoterapia psihodinamic sau psihanaliza, ce se adreseaz conflictelor interne, dependenei i autonomiei; 252

3. Interviuri asupra familiei (vezi seciunea III B.2) 4. Farmacoterapia. dac severitatea simptomelor o justific, msurile farmacoterapice trebuie luate n considerare. a.Antidepresivele triciclice au fost utilizate i exist date asupra eficacitii lor la aduli, oricum, studii tiinifice nu au demonstrat nc eficacitatea lor la copii i adolesceni (vezi seciunea III.C.1); b. Benzodiazepine. Benzodiazepinele au fost folosite n tratamentul tulburrii hiperanxioase, datele asupra utilizrii benzodiazepinelor la copii fiind, totui, limitate (vezi seciunea III.C.2); c. Alte medicamente. Recunoscnd c de obicei simptomele somatice sunt manifestri ale anxietii, tratamentul simptomatic al simptomelor somatice asociate poate fi benefic n anumite cazuri individuale (de ex. antispastice pentru suferin gastrointestinal, antihistaminice pentru tulburri de somn sau pentru reacii); B. Fobia specific (altdat fobia simpl). Subtipurile identificate n DSM IV includ animale, mediul nconjurror natural, infeciile i altele (Asociaia American de psihiatrie, 1994). n timp ce fricile normale din timpul dezvoltrii (de ex. frica de ntuneric) nu necesit intervenie, fobiile specifice pot necesita tratament. Dup ce se determin dac o suferin semnificativ i o deteriorare n funcionare sunt prezente, tratamentul const n prim instan n terapii comportamentale, cognitiv-comportamentale i psihodinamice. 1. Prezentarea opiunilor de tratament i discutarea planului de tratament pentru pacient, antrenarea prinilor i copilului, implicarea lor ca o parte a echipei terapeutice. Sunt incluse informaii despre cum vor fi evaluate porogresele. 2. A prevedea terapia comportamental i cognitiv comportamental, incluznd desensibilizarea sistematic i expunerea i prevenia rspunsului. 3. Cazurile complicate cu creterea incapacitii sau extinderea disabilitilor pot necesita psihoterapie individual i familial. C. Fobia social (mutismul electiv a fost conceptualizat ca un tip de fobie social). Tratamentul const din urmtoarele: 1. Prezentarea opiunilorde tratament i discutarea planului de tratament al pacientului, antrenarea prinilor i implicarea copilului ca parte a echipei de tratament. Sunt incluse informaii despre cum vor fi evaluate progresele. 2. Terapia cognitiv-comportamental i comportamental pentru a promova experiena de succes n interaciunile sociale (vezi seciunea III.B.1.b). De exemplu, n tratarea unui copil cu mutism electiv, ntriri pozitive ale vorbirii i lipsa ntririi mutismului sunt recomandate.

253

3. Psihoterapia individual sau de grup pentru a dezvolta simul de sine ce se adreseaz conflictelor interne i promovrii abilitilor sociale, implicrii n grup i asertivitii corespunztoare vrstei. Un copil cu mutism electiv poate beneficia de implicarea ntr-un grup de vorbitori egali cu el. 4. Intervenia la nivelul familiei (vezi seciunea III.B.2.) 5. Farmacoterapie a. ISRS sunt tratamentul de ales pentru adulii cu fobie social. Studii preliminare sugereaz beneficii ale folosirii acestor medicamente la copiii i adolescenii cu fobie social i mutism electiv. 6. Alprozolamul, phenalazina i betablocantele (propranolol) au fost utilizate n tratamentul adulilor cu fobie social, dar folosirea lor la copii i adolesceni este nestudiat i, prin urmare, nerecomandat n acest moment. D. Atacul de panic. Tratamentul const n mod uzual din urmtoarele: 1. Educarea pacientului, consilierea familia i personalului de la coala n ceea ce privete natura tulburrii i managementul pe termen lung al acestei afeciuni cronice recidivante. Antrenarea suportului familiei n vederea cooperrii la tratament. 2. Consultare cu: a. medicul de familie; b. personalul de la coal, cnd este afectat funcionarea colar; 3. Farmacoterapie Antidepresivele triciclice, inhibitorii de monoaminooxidaz i benzodiazepinele sunt folosite la aduli. ISRS sunt folosii n tratamentul atacului de panic la aduli. ATC i benzodiazepinele au fost triate n mod limitat (vezi expunerile anterioare asupra riscurilor folosirii acestor medicamente, vezi seciunea III.C). ISRS pot fi luate n consideraie la atacul de panic la copii i adolesceni. 4. Terapie cognitiv - comportamental pentru episoadele de panic, anxietatea anticipatorie i comportamentul evitant subsecvent. 5. Psihoterapii psihodinamice individuale, de grup sau familiale pentru conflictele intrapsihice, interpersonale sau familiale care perturb recuperarea (nsntoirea) sau contribuie la simptome.

15. Evoluie. Prognostic KELLER i colaboratorii, 1992 au demonstrat c evoluia copiilor cu TA este cronic i cu o rat sczut de remisie FLAKIER - PRAQUIN i colaboratorii, 1997, ntr-un studiu longitudinal pe 30 de ani al Fobiei colare constat c aceti

254

copii au dezvoltat tulburri psihice, necesitnd mai multe consulturi de specialitate dect cei din lotul martor. Evoluia copiilor cu TA difer totui dup tipul de tulburare i dup debutul ei: anxietatea de separare are, se pare, cea mai mare rat de remisie (96%), atacul de panic cea mai sczut rat de remisie (70%) (LAST i colab 1996). Tulburarea obsesiv compulsiv juvenil are un caracter cronic, toate studiile confirm stabilitatea diagnosticului n timp - BOLTON i colab, 1995; BERG i colab, 1989, LEONARD i colab, 1993. n ceea ce privete TSP, care survine n perioada copilriei i adolescenei, se asociaz cu dezvoltarea ulterioar a abuzului de alcool sau/i alte substane - DEKIN, 1999.

5.8.1. Mutismul selectiv 1.Intoducere Mutismul electiv/selectiv reprezint o categorie diagnostic rar, specific copilului ntre ase i nou ani. Exist divergene ntre ICD i DSM privind termenul de electiv sau selectiv. Aceast tulburare, descris nc din 1880 a cptat numele de Mutism Electiv n 1930, considerndu-se c acesti copii aleg (se hotrsc) s nu mai vorbeasc. Este forma lor major de opoziie i protest. Aceti copii refuz s vorbeasc n anumite situaii, dei au achiziionat limbajul. Ei par a seleciona situaiile sociale n care vor s vorbeasc. De aceea autorii americani prefer, ncepnd cu DSM IIIR, termenul de "selectiv". Aceast entitate se confrunt cu o reconceptualizare taxinomic, dat fiind datele recente de etiologie, care aduc argumente pentru considerarea ei ca tulburare anxioas i nu ca tulburare de limbaj (LEONARD, 2000).

2.Istoric n literatura german a anilor 1880, a aprut prima descriere a mutismului voluntar la persoane sntoase psihic. Acest comportament a fost denumit n mai multe moduri: mutism funcional, vorbire ovielnic, mutism electiv, mutism selectiv, fobie de vorbire, afazie voluntar, mutismul auzului, negativism verbal, evitarea vorbirii.

255

Tulburarea nu este datorat unor cauze organice sau altor boli psihice. Clasificarea acestei tulburi a suferit diferite modificri: - a fost considerat tulburare a limbajului expresiv, dar i n prezent autorii englezi ,GRAHAM (1999), descriu Mutismul electiv n capitolul dedicat "Limbajului normal i dezvoltarea vorbirii"; - DSM IV consider c acest tulburare este o tulburare anxioas i este descris n capitolul "Tulburri anxioase la copil". Autorii au considerat c termenul de "selectiv" este mai corect fiind explicat de ipoteza etiologic a acestei boli precum c trsturile de temperament, anxietatea i timiditatea l fac pe copil s selecteze situaiile sociale n care s refuze s vorbeasc (HENRIETTA LEONARD, 2000). - ICD 10 include Mutismul electiv n capitolul "Tulburri ale funcionrii sociale cu debut specific n copilrie sau adolescen", spre deosebire de ICD 9, care nu-l menioneaz deloc. Se mai consider c aceti copii i exprim timiditatea, anxietatea sau ostilitatea n acest manier particular i care implic limbajul vorbit, achiziie att de preioas n procesul dezvoltrii.

3.Definiie Definiia OMS din 1993 caracterizeaz astfel Mutismul selectiv: ca fiind o sever selectivitate n vorbire, determinat emoional, dei copilul a demonstrat abiliti clare n achiziionarea limbajului i continund s-l foloseasc n anumite situaii, dar refuznd s vorbeasc n altele. ntr-adevr, aceti copii au dobndit i dezvoltat capacitatea de comunicare prin limbajul vorbit i, deodat sau treptat, n jurul vrstei de 5-6 ani ncep s vorbeasc numai n anumite condiii sau numai cu anumite persoane. Se poate ajunge la situaii n care refuzul este total sau comunic doar prin silabe disparate; aceast atitudine se manifest numai n anumite situaii (la coal sau la grdini), n timp ce acas cu prinii continu s vorbeasc. n formele severe, copilul refuz s mai vorbeasc i cu acetia, mutismul devenind aproape total. Durata manifestrii este variabil: de la cteva luni la 1 an (GRAHAM, 1999 i LEONARD, 2000). 4.Epidemiologie Timiditatea exagerat la nceperea primului an colar este un fapt relativ comun. Aproximativ 1% dintre copiii aflai n aceast situaie nu folosesc mai mult de cteva cuvinte n primele 8 sptmni de coal (BROWN - LLOYD, 1975, citat de GRAHHAM, 1999).

256

Prevalena Mutismului electiv se situeaz n jur de 1/1000 (KOLVIN i FUNDUDIS, 1981). LEONARD, 2000, citeaz un studiu epidemiologic care folosete criteriile DSM i care raporteaz o rat de 0.06% ntr-o cohort de copii cu vrste de 7 ani. Mutismul tranzitor a fost raportat de un alt studiu ca avnd o rat de prevalen de 0.69 % i care dispare dup 56 de sptmni, rmnnd doar la 0.02%. Toi autorii sunt de acord c este mai frecvent la fete dect la biei i c nu exist nici o legtur cu situaia social a copilului.

5.Etiologie Exist mai multe ipoteze etiopatogenice, prezentate de GRAHAM, 1999 i LEONARD, 2000. Le vom enumera n ordinea apariiei lor: -Teoriile psihodinamice explic Mutismul electiv ca fiind rspunsul copilului la nevroza famiiliei, la hiperprotectie, la atitudinea dominatoare a mamei i afectivitatea rece a tatlui; -Teoria "temperamentului inhibat/comportamentului inhibat"; muli dintre autori consider c aceti copii au anumite trsturi de temperament. Sunt excesiv de timizi, ruinoi, inhibai n prezena strinilor. Prezint un real disconfort n situaii sociale necunoscute, pe care le evit apoi amintindu-i stinghereala n care s-au aflat. Sunt deosebit de selectivi n aspectele relaionale, evit cu obstinaie stabilirea unor noi relaii sociale. Ei motenesc aceste trsturi de temperament de la unul din prini. -Teoria anxietii. Mare parte din autori sunt de acord c Mutismul electiv este o form a tulburrilor anxioase la copil sau un simptom al anxietii sociale sau al fobiei sociale. Copilul cu un comportament inhibat i un pattern de internalizare a conflictului i poate exprima prin Mutismul electiv anxietatea social; Rolul familiei i al schimbrii sociale prin imigrare au fost analizate considerndu-se c: - unii copii care au imigrat ntr-un nou mediu lingvistic au prezentat mutism electiv; - copiii care provin din familiile bilingve pot prezenta i ei mutism electiv la nceperea anului colar dac acolo se folosete limbajul lui nedominant. 6. Criterii de diagnostic Manualul DSM IV precizeaz urmtoarele criterii pentru Mutismul electiv:

257

- n situaii specifice (n care ar trebui s vorbeasc, ca de exemplu la coal) copilul nu reuete s vorbeasc dei n alte condiii poate; - datorit acestei tulburri apar modificri n aspectele ocupaionale sau de comunicare social; - durata tulburrii este de cel puin o lun (nu este vorba de prima lun de coal); - incapacitatea (eecul) copilului de a vorbi nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia respectiv; - tulburarea nu se datoreaz altei incapaciti de comunicare (precum balbismul) i nici nu apare n contextul tulburrii pervazive de dezvoltare, schizofreniei sau altei boli psihice Clasificarea ICD 10 menioneaz pentru Mutismul electiv: -evaluarea limbajului expresiv i a nivelului de nelegere cu instrumente standardizate, arat o deviere cu dou uniti standard fa de nivelul normal pentru vrsta copilului; - n condiii n care copilul ar trebui s vorbeasc (spre exemplu la coal) acesta nu reuete n mod evident s fac acest lucru dei n alte situaii poate; - durata mutismului electiv este de peste 4 sptmni; - acest comportament nu apare n condiiile unei tulburri pervazive de dezvoltare; -tulburarea de limbaj nu se datoreaz necunoaterii limbajului vorbit n situaia dat.

7. Aspecte ale dezvoltrii i particulariti ale comunicrii la copil Refuzul de a vorbi face parte din comportamentul firesc al copilului; cnd "se mbufneaz" acesta st nemulmit ntr-un col al camerei, ncruntat, uneori cu mnuele ncruciate, "sfidnd" din priviri pe cel pe care s-a suprat. De fapt el ar vrea s vorbeasc i "s-i spun of-ul", dar a adoptat aceast suprem form de protest i pe care o va mai practica, mai ales dac i vede pe cei din jur nefericii i ngrijorai, dispui s fac orice ca s-l mpace.

8.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Copiii cu Mutism electiv sunt capabili, prin definiie, s neleag i s foloseasc limbajul vorbit, dar n anumite situaii ei nu pot face acest lucru.

258

Cea mai frecvent manifestare a Mutismului electiv este la coal sau cu adulii strini, pe care copilul nu i-a mai ntlnit. n prezena membrilor familiei, copilul vorbete, totui exist cazuri n care ,datorit unei situaii conflictuale n familie, copilul ncepe s manifeste acest comportament n primul rnd cu unul din membrii familiei iar, treptat, numrul lor crete instalndu-se un mutism total. Dei copiii sunt "mui", ei totui comunic prin gesturi, priviri, desene, uneori chiar prin sunete nearticulate. Par chiar "vorbrei" n "mutismul" lor. n antecedentele lor exist uneori o perioad de ntrziere uoar n dezvoltarea limbajului. Intrarea n colectivitate poate scoate la iveal trsturile lor de temperament de tip inhibat. Refuzul persistent de a vorbi poate aprea prima oar la grdini. Uneori, n anumite condiii, copilul refuz s vorbeasc dar familia nu se ngrijoreaz, considerndu-l timid sau ruinos; dar repetarea acestei atitudini i persistena ei, crete ngrijorarea familiei, n ciuda faptului "c el tie s vorbeasc", "i nelege toate cele", "ba spune chiar i poezii". Aceti copii prezint urmtoarele trsturi asociate: - trsturi de personalitate specifice: timiditate exagerat, frici sociale, chiar fobii, tendine de izolare i retracie, evitarea persoanelor sau a condiiilor stresante pentru el; n acelai timp, aceti copii pot fi agresivi, ostili, extrem de ncpnai, manipulativi i foarte rezisteni la schimbare uneori aceste atitudini se manifest mai frecvent acas; - o uoar ntrziere n dezvoltarea psihic, predominant de limbaj; imaturitatea afectiv i motivaional; - ocazional pot exista i tulburri de comunicare asociate, tulburri fono-articulatorii sau afeciuni somatice pediatrice. - tulburri comorbide frecvente n mutismul electiv sunt: enurezisul, encoprezisul, tulburrile obsesiv-compulsive, fobiile specifice copilului, tulburrile depresive, refuz colar, tulburrile de nvare; - caracteristicile familiei sunt important de evaluat pentru c ne ofer informaii privind antecedentele heredocolaterale (istoric de boli psihice la prinii acestor copii este destul de frecvent, particulariti temperamentale similare); - maniera educaional hiperprotectoare este frecvent observat n aceste familii, ceea ce impune o ajustare terapeutic; Diagnosticul pozitiv se va formula dup obinerea informaiilor privind: antecedentele personale, fiziologice, patologice i heredocolaterale, dezvoltarea psiho - motrie i trsturile de personalitate premorbide. - istoricul afeciunii, condiiile care declanseaz comportamentul i-l menine, atitudinea celor din jur i impactul asupra performanelor copilului; 259

- observarea i evaluarea comportamentului copilului n maniera non-directiv; - se pot utiliza chestionare i interviuri pentru prini i pentru educatori care aduc un plus de informaie necesar pentru stabilirea conduitei terapeutice Evaluarea psihologic i psihometric ne poate aduce informaii despre gradul de dezvoltare al limbajului (aceasta n situaia n care copilul accept colaborarea cu psihologul, dac nu, evaluarea se va face la sfritul bolii, cnd copilul accept s vorbeasc); Examenul clinic somatic i neurologic ne ajut n a elimina din diagnostic posibilele afeciuni care ar duce la apariia mutismului (surditate, afeciuni laringiene, afazie dobndit cu epilepsie); Copiii cu mutism electiv sunt de obicei eutrofici i fr tulburri neurologice. Datele paraclinice nu sunt modificate n mod specific n mutismul electiv, totui trebuie efectuate pentru a putea face un corect diagnostic diferenial. Diagnosticul pozitiv de mutism electiv se va formula deci: -atunci cnd la un copil de 5-9 ani timid i ruinos dintotdeauna, -cu o dezvoltare psihomotorie i de limbaj n limitele normalului, -apare relativ brusc sau treptat o tulburare de lim baj care const n refuzul de a vorbi n anumite situaii sau cu anumite persoane. -copilul i pstreaz totui limbajul vorbit dei numai cnd consider el de cuviin. -continu s prezinte un grad de comunicare mimicopantomimic. -copilul prezint o emoionalitate excesiv i modificri n comportament n anumite condiii sociale i devine ostil, agresiv i foarte rezistent la schimbare n alte situaii. -Durata simptomatologiei este mai mare de o lun i este evident perturbarea relaiilor n familie sau la coal;

9.Investigaii paraclinice Dei nu exist modificri specifice n mutismul electiv ce pot fi evideniate paraclinic totui acestea sunt necesare cnd suspicionm alte afeciuni ce pot determina mutismul. - examen ORL - cnd problemele de limbaj sunt datorate unei eventuale hipoacuzii sau unei afectri laringiene;

260

- examen EEG - pentru a elimina posibilitatea unei afazii dobndite cu epilepsie ( sindromul Landau-Kleffner) - examen CT, RMN - la nevoie, cnd se suspicioneaz atrofie cortical frontal, afectri ale zonei limbajului prin proces expansiv sau rareori accident vascular ischemic; - examen toxicologic - cnd se suspicioneaz intoxicaie cu droguri sau toxine metabolice ce pot determina afazie.

10. Diagnostic diferenial Dei diagnosticul acestei entiti pare destul de simplu trebuie s spunem c n acest proces continuu al neurodezvoltrii, uneori, Mutismul electiv de la ase ani poate fi debutul unei alte tulburri psihice care se va exprima n perioada adultului , precum Fobia sociala sau al unei Tulburri de personalitate de tip evitant sau chiar borderline. I. n primul rnd, diagnosticul diferenial se va face cu toate tulburrile organice, neurologice, senzoriale, care se pot manifesta prin pierderea limbajului. - afazie dobndit cu epilepsie (sindromul Landau-Kleffner). Copiii, de obicei bieii, pierd treptat limbajul dar prezint i manifestri paroxistice epileptice i modificri EEG specifice; - afazie recent instalat, dar n care exist i alte simptome precum: cefaleea paroxistic, fotofobie, vrsturile n jet, eventual febr i deficit motor cu sau fr stare general alterat. Examenul EEG, LCR i CT sau RMN orienteaz rapid diagnosticul spre o eventual etiologie toxic, traumatic, infecioas sau tumoral; - deficitul de auz instalat insidios, prin infecii auriculare repetate, poate determina o restricie treptat a limbajului receptiv i expresiv. Copilul, datorit vrstei, nu este capabil s reclame hipoacuzia, o tolereaz i treptat i modific i comunicarea verbal, prefernd exprimarea prin gesturi. - tulburri n sfera apratului logo-fonator de origine infecioas, rareori malformativ sau tumoral, pot determina modificri n exprimare prin limbajul verbal, dar copilul acuz dureri i prezint i alte simptome, ceea ce orienteaz rapid diagnosticul. II. O a II-a etap de diagnostic diferenial se va face cu alte tulburri psihice ale copilului n care mutismul este doar simptom; - tulburrile pervazive de dezvoltare precum Autismul i Sindromul Asperger necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv. Copilul autist prezint nc din primii ani de via un comportament bizar, cu relaionri sociale pervazive, cu o profund 261

incapacitate de a creea legturi empatice, cu stereotipii gestuale i de micare. Limbajul copilului autist sau al celui cu Sindromul Asperger este marcat de ecolalie, vorbire la persoana a III-a, "vorbire n band de magnetofon". Acest copil i limiteaz bizara comunicare pn la mutism, cnd este nspimntat sau cnd s-a schimbat ceva n aspectul cunoscut al mediului n care triete de obicei; - tulburrile anxioase la copil ca si cele depresive i de adaptare necesit diagnostic diferenial cu mutismul electiv mai ales cnd ,pentru o perioad nedefinit (dar nu mai mare de o lun), copilul refuz s vorbeasc i se izoleaz. - copilul cu tulburri anxioase poate dezvolta o fobie social n care mutismul s fie simptom n perioada copilriei, pentru ca n perioada de adult tulburarea s aib caracteristicile specifice. -la fel i tulburarea depresiv la copil poate s prezinte n tot acel cortegiu de simptome i pe cel de mutism dar care nu are persistena i caracteristicile entitii ME. Criteriul timp ne va ajuta la acest destul de dificil diagnostic diferenial. Mutismul electiv poate s se remit destul de uor dar atunci cnd n spatele lui se ascunde o dezvoltare dizarmonic de pesonalitate trebuie s ne gndim c se va decompensa la adolescen sau n etapa adult, sub forma unei fobii sociale sau altei tulburri - anxioas sau depresiv. Autorii francezi, J.LUTZ, G. HEUYER, citai de AJURIAGUERRA,1971, consider c, uneori, mutismul la copii poate fi un semnal care anun apariia schizofreniei sau a sindromului catatonic i, fr ndoial, n spatele lui se ascunde fie o dezvoltare nevrotic, fie o personalitate foarte tulburat,fie un debut pre-psihotic

11.Tratament Au fost ncercate numeroase variante de abordare dar n prezent se consider c, tratamentul psihofarmacologic, asociat cu terapia comportamental i psihoterapia familiei, poate fi benefic. 1. Terapia familiei - este o prim etap necesar de altfel i pentru clasificarea patternurilor de comunicare ale copilului cu unul sau altul dintre prini; este necesar pentru a stabili atitudini educaionale ulterioare, aceti copii fiind socotii ca "fiind dificili i pretenioi", ei vor solicita din plin atenia i grija prinilor. Prinii vor fi ajutai s neleag mecanismele profunde ale tulburrii i posibila evoluie a copilului. Vor fi nvai s-i exprime emoiile, sentimentele i frustrrile provocate de propriul copil ntr-o manier adecvat; vor fi sftuii s creeze o punte de

262

legtur ntre profesori i educatori, continund astfel programul iniiat de terapeut . 2. Se va iniia un plan educaional individualizat, mpreun cu prinii i profesorii, la care va participa i logoterapeutul. - profesorii vor ncuraja comunicarea i relaionarea cu ceilali copiii n clas; - logopedul va mbunti capacitatea articulatorie i de exprimare numai atunci cnd copilul va fi capabil s accepte aceast intervenie. Se va atepta cu rbdare, fr a obliga copilul s participe la aceste edine n pofida dorinei lui. 3. Concomitent cu stabilirea planului educaional se poate ncepe terapia comportamental, urmrind - principiul nvrii; - principiul rentririi pozitive (cu absena ei cnd copilul refuz s vorbeasc); copilul va fi rspltit pentru fiecare ncercare de comunicare verbala sau non-verbala cu o persoan strin (fie numai c i-a adresat un zmbet fugar sau c numai a privit-o ); - principiul desensibilizrii - treptate, se va aplica n situaiile n care este identificat condiia fobogen; daca aceasta este coala, va fi dus la nceput undeva n apropierea colii, apoi, n a 2-a sau n a 3-a zi se va apropia de coal. Nu va intra n curtea colii dect dac dorete; nu va fi forat i obligat la nici un gest pe care nu-l dorete. De fiecare dat va fi rspltit. - principiul aproximrii - treptate; copilul va folosi numai silabe sau vocale simple, ulterior va accepta s pronune cuvinte simple, disparate i numai trziu va pronuna propoziii simple. De fiecare dat va fi rspltit i ludat, ncurajat s pronune cuvinte. - principiul automodelrii; recent au fost publicate articole privind utilizarea casetelor audio i video "dubbed adaptative behaviours". Iniial, copilului nu-i face plcere s vad inregistrarea, dar ulterior accept s se priveasc i, oarecum ruinat, ncepe uneori s comenteze propria lui atitudine. 4. Terapia psihodinamic, axat pe identificarea i rezolvarea conflictelor intrapsihice, s-a dovedit eficace mai ales de cnd s-a fcut apropierea de abordarea cognitiv-comportamental. edinele de "terapie de joc" iniial non-directive, sunt treptat transformate n tearapie directiv, cu valoare de de "act terapeutic". Prin desen, copilul reuete s-i fac un catharsis uneori eficient, dac este bine direcionat; el ajunge s-i exprime i apoi s-i rezolve conflictele. Ulterior, aceste edine vor fi direcionate n sensul facilitrii comunicrii cu ali copii. 5. Farmacoterapia - se poate ncepe imediat ce familia a fost informat i a acceptat caracteristicile medicamentului i

263

efectelor lui secundare (acordul prinilor este obligatoriu n administrarea medicaiei). Sunt utilizate cu succes: - antidepresivele triciclice (cu atenie la monitorizarea EKG) - Imipramina; - Clomipramina - ISRS - Fluoxetina - Fluvoxamina sunt preferate n ultimii ani datorita lipsei efectelor secundare. Totui, se recomand administrarea cu grij sub 12 ani dat fiind absena unor studii psihofarmacologice controlate pe termen lung. - antipsihotice de ultim generaie - Risperidona poate fi folosit cnd mutismul este bizar i face parte din comportamentul autist sau din sindromul Asperger

12. Evoluie. Prognostic Mare parte dintre copii cu Mutism electiv dup ctva timp, 612 luni, i revin, unii chiar mai devreme. Studii de urmrire pe termen lung nu prea exist. Kolvin i Fundudis 1981 au efectuat un studiu pe 5-10 ani observnd c 1/2 din copii cu Mutism electiv iau mbuntit comportamentul. Nu s-au efectuat studii i la adult, dar experiena i observaiile altor autori ne face s fim nencreztori mai ales n formele severe i trenante, n care sunt evidente trsturile dezarmonice de personalitate.

5.9. TULBURARILE COMPORTAMENTULUI PERIOADA DE SUGAR SI IN MICA COPILARIE

ALIMENTAR

IN

1.Introducere Comportamentul alimentar n perioada de sugar i de copil mic st sub influena mai multor factori i, de aceea,poate prezenta grade diferite de severitate. Este important de fcut diferenierea ntre "normal" i "patologic" deoarece, n acest complicat proces de "oferire i primire" a hranei, pot aprea, de foarte multe ori, dificulti fireti, care pot sau nu s fie depite de cuplul mam/copil. Persistena unor greeli n perioada de oferire a hranei, cu apariia i creterea tensiunilor emoionale i 264

instalarea refuzului alimentar poate determina apariia n timp a comportamentelor alimentare patologice. Manifestrile cu caracter patologic, care pot aprea n perioada de sugar i n mica copilrie sunt: mestecatul unor substane nealimentare, mncatul unor cantiti de alimente anormal de mari i cu o ritmicitate anormal, regurgitarea bolului alimentar cu remestecarea lui. Specifice sunt: Ruminaia i Pica. Ruminaia reprezint regurgitarea repetat a bolului alimentar, cu eliminarea lui sau cu reingurgitarea lui - este un fenomen frecvent n perioada de sugar i care este considerat patologic dac este frecvent i persist n timp. Pica reprezint mestecatul i nghiitul unor substane necomestibile (nenutritive). Manifestrile pot varia de la mestecatul gumei i al captului creionului pn la ingestia de pmnt, pr sau tencuial. Tulburrile comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic se caracterizeaz printr-o alimentare neadecvat, cu scderi n greutate; tulburrile se pot asocia de cele mai multe ori i cu alte tulburri emoionale i de conduit.

2.Istoric Cea mai timpurie descriere a ruminaiei a fost fcut n sec. XVII de anatomistul italian FABRICIUS ALE AQUAPENDENTE, iar comportamentul se datora unor malformaii intestinale - hernia hiatal. Aceast asociere a fost din nou descris la nceputul secolului XX. n 1907, MAAS descrie ruminaia fr hernie hiatal iar n 1930, REGINALD LAURIE leag aceast regurgitare repetat de o perturbare a relaiei mam/copil. Despre preferinele alimentare neobinuite aflm din scrierile lui GALEN in sac. II e. n., apoi din scrierile lui AVICENNA i a elevilor si, care recomand n secolul X tratamente cu "fier n vin". n secolul XVI, A. SAAVEDRA i M. ESCOBAR au descris comportamentul bizar al femeilor nsrcinate, cu dorine alimentare neadecvate i neobinuite. Termenul de PICA a fost prima dat folosit de chirurgul francez AMBROISE PARE. Cuvntul deriv din limba latin i nseamn coofan - pasre cu un comportament bizar i preferine alimentare anormale. LEO KANNER a artat c Pica reprezint mncatul de substane nenutritive precum: cret, spun, pmnt i apare la copiii mici i poate fi comparat cu geofagia descris n anumite culturi sau la femeile gravide. 3.Comportamentul alimentar la nou nscut i sugar Noiuni de psihopatologie a creterii i dezvoltrii 265

Considerm necesar a prezenta succint cteva aspecte importante ale dezvoltrii normale pentru a putea identifica anomaliile n procesul hrnirii copilului. Oferirea hranei de ctre mam i primirea ei de ctre copil este nceputul relaiei mam/copil; este un proces fundamental i deosebit de important (GRAHAM, TURKi VERLHULST, 1999). Stabilirea unei relaii satisfctoare, att pentru mam ct i pentru copil, nc din primele ore de via, depinde de patternul instinctiv fiziologic al celor doi participanti. Aceasta se dezvolt gradat pe baza experienei zilnice a cuplului i este o relaie mutual de satisfacie i bucurie reciproc. n aceast relaie n continu schimbare i perfecionare se dezvolt autonomia i se negociaz independena (HAMMER, 1992, citat de GRAHAM, 1999). Alimentaia la sn implic secretia lactat, care st sub centrul hormonal i ejecia laptelui matern, stimulat de actul de suciune efectuat de copil. Secreia lactat, rezultatul reflexului de supt este prima legtur copil-mam, care dup cteva zile capt un ritm, un orar, ce reprezint balana ntre nevoile copilului i oferta mamei. n alimentaia artificial se stabilete, la fel, un pattren alimentar, cu mese de noapte i treziri matinale. Exist multe studii i comentarii privind fiziologia nutriiei, compoziia laptelui de mam i a celui artificial, cu multe dicuii, uneori contradictorii, privind tipul de alimentaie; totui, majoritatea profesionitilor recomand alimentaia natural pe ct posibil, innd cont i de condiiile somatice i psihosocio-profesionale ale mamei (GARZA et all, 1993).. Stabilirea unor relaii optime mam/copil n timpul hrnirii acestuia nseamn: - o funcionare somatic normal a nou nscutului, cu integritatea morfo-funcional a aparatului digestiv; cu mecanisme neurofiziologice intacte; - o bun funcionare somatic i psihic a mamei, cu o secreie lactat adecvat i cu posibilitatea de evacuare facil a acesteia, n funcie de nevoile copilului; o stare emoional adecvat, fr exacerbri ale anxietii specifice perioadei postpartum. Sntatea psihic a mamei st sub incidena funciei hormonale i condiiilor ambientale. Alimentaie natural la sn sau alimentaie artificial ? Sunt multe comentariile i consideraiile psihosociale privind aceast alegere, uneori fortuit (NEEDLMAN, 1996). Exist diferene sociale i culturale privind tipul de alimentaie. n rile dezvoltate mamele prefer alimentaia artificial.

266

Alimentaia la sn ofer protecie fa de infecii, alergii, eczeme, nu induce obezitatea. Satisfacia psihologic i legtura tactil n alimentaia la sn este mult mai mare i calitativ diferit fa de administrarea biberonului cu lapte artificial, fie el orict de bine echilibrat i mbuntit. Alimentaia artificial permite ns angajarea i a celorlali membri ai familiei n oferirea hranei i ngrijirea noului nscut, cu degrevarea temporar a mamei, care i poate relua munca. Este un aspect considerabil cnd rsplata material este necesar i presant. Dei s-au fcut multe studii, nu exist dovezi clare care s infirme calitile alimentaiei artificiale. Exist autori care consider c cei alimentai la sn sunt mai inteligeni dect copiii alimentai artificial. Nu trebuie induse ns triri de vinovie mamei obligate s renune la alimentaia la sn (wooldrige et all, 1993). Atitudini normale i cvasinormale ale copilului n cursul suptului Frecvent exist mici dificulti privind actul suptului sau administrarea biberonului i care pot creea disconfort att mamei ngrijorate ct i copilului dornic s mnnce. Persistena i agravarea acestor inabiliti (nedatorate unor cauze somatice sau psihice) n absena unor intervenii de suport specifice, poate reprezenta preludiul unor tulburri emoionale i de conduit. Comportamente comune alptrii sunt: - respingerea snului sau biberonului, pentru c celui mic i displace gustul, temperatura, mrimea, consistena sau poziionarea; tehnica necesit mbuntiri care de obicei se fac treptat n procesul de cunoatere reciproc; - durata alimentatiei i cantitatea de lapte pe care o primete nou nscutul poate satisface sau nu dorina amndurora copilul apatic, fr apetit, care suge puin i apoi "se odihnete", o nemulumete pe mama nerbdtoare s-i hrneasc ct mai bine puiul. Copilul "repezit" i nfometat care suge pe nersuflate i apoi se neac i tuete o sperie pe mam, care nu tie dac s-i mai dea sau nu sa mnnce . - iptul i plnsul la sn exprim nemulumirea i disconfortul sugarului - cu rbdare trebuie aflate cauzele i adaptat comportamentul mamei. - diareea, vrsturile, constipaia, durerile abdominale (colicile) sunt aspecte fireti, dar care trebuie cunoscute printro bun instruire, pe care de obicei o face asistenta de pediatrie care vine i ofer suport i informaii de specialitate att de necesare tinerei mame (GARZA, 1993).

267

Atitudinea fa de problemele ivite n alimentaia sugarului Cele mai frecvente probleme apar n familiile: foarte tinere sau dezorganizate, cu mame singure, fr suport material, sau n familiile numeroase dar srace cu nivel socio-cultural sczut. Probleme pot aprea i n familiile normale dar cu rude foarte critice, care sancioneaz periodic comportamentul tinerei mame. n aceste situaii, ambientele nefavorabile (nesuportive fie prin srcie sau abandon fie prin criticism exagerat) se produce: o generalizare a anxietii fireti puerperale, cu stare de iritabilitate care se exprim i n procesul alimentaiei; mama devine att de nervoas iar copilul ncepe s "o simt", s plng excesiv, protestnd prin refuzul alimentaiei, restabilind astfel cercul vicios "mam iritabil-copil agitat" Suportul oferit trebuie s fie: - de specialitate, cu sfaturi practice privind tehnicile alptrii i ngrijirea nou nscutului; - social-material, cu vizite repetate ale asistentei sociale i cu eventuala includere a mamei n centre sociale de ajutor pentru tinerele mame aflate n dificultate. - suprt medical de specialitate pentru eventualele tulburri psihice sau somatice ale mamei (IRENE CHATOOR, 2000).

4.Particulariti ale comportamentului alimentar la copilul de 3 luni-3 ani Continum prezentarea punctelor de vedere ale psihopatologiei dezvoltrii i pentru copilul pn la 3 ani. Muli autori consider c aproximativ 20% dintre copiii mici pot prezenta n mod firesc mici probleme n alimentaie, dar numai 2% dintre copii pot prezenta hipotrofie staturoponderal sau malnutriie (WOOLDRIGE et all,1993) Copiii mici pot avea obiceiuri alimentare ciudate: - pot mnca prea mult sau mai deloc; - pot refuza alimente considerate de familie foarte hrnitoare prefernd altele mai puin calorice; - copiii mici pot mesteca uneori substane non alimentare fr a fi deranjai de gustul lor ciudat; - "scuipatul" sau "vomitatul" mncrii care nu-i place este uneori un fapt firesc pentru copilul mic; - exist copii care surprind uneori prin necesarul foarte mic de hran dar care pare a le ajunge, ei neprezentnd nici un simptom clinic de deshidratare sau malnutriie; - orarul alimentar poate fi foarte divers, unii dintre cei foarte mici continund s cear de mncare i n cursul nopii; un biberon cu lapte pare a le calma somnul i le ofer satisfacie; n situaia n care copilul scade n greutate i pare a i se ncetini creterea trebuie identificate cauzele. Urmrirea 268

dezvoltrii staturoponderale este un act de rutin n controlul pediatric. Conform standardelor de nlime i greutate stabilite de CHILD GROWTH FOUNDATION, 1944, este apreciat astfel ritmul i calitatea creterii. Cauzele hipotrofiei staturoponderale sau malnutriiei pot fi organice sau non organice. Cauzele organice pot fi rapid identificate de medicul pediatru care ngrijete copilul i care intervine cu tratamente specifice. Cauzele non organice sunt sesizate tot de pediatru dar corectarea lor necesit intervenia interdisciplinar. Factorii non organici care pot determina Tulburri comportamentale de alimentaie pot fi grupai n: - factori psihici care in de copil (inapeten psihogen, iritabilitate, disconfort emoional) - factori psiho-sociali care in de mam i de calitatea ngrijirii oferite de familie (mame cu tulburri psihice, care triesc n condiii materiale dezavantajoase), alimente necorespunztoare, cu valoare caloric redus, condiii igienice precare, care favorizeaz apariia infeciilor gastrointestinale i a parazitozelor.

5.Clasificare i diagnostic n ediia a IV-a a DSM-ului, Tulburrea comportamentului alimentar n perioada de sugar i de copil mic a fost separat de Anorexia Nervoas i Bulimia Nervoas. Totui, exist pediatri care confund anorexia nervoas (tulburare specific adolescenei) sau care utilizeaz impropriu termenul de anorexie pentru a defini refuzul alimentar. Exist trei entiti nosologice privind Tulburri comportamentului alimentar n perioada de sugar i copil mic: - Pica (307.52) - Ruminaia (307.53) - Tulburri de hrnire n perioada de sugar i copil mic (307.59) a) Pica Iniial, acest diagnostic se referea n DSM - DSM III R doar la ingestii repetate de substane nenutritive. Pica este considerat a fi un comportament alimentar neadecvat, nepotrivit nivelului de dezvoltare somatopsihic a copilului, cu caracter persistent i care apare n absena unei tulburri psihice majore (Anorexie, Bulimie, ntrziere mintal i Tulburri pervazive de dezvoltare). n prezent, criteriile de diagnostic DSM IV sunt urmtoarele:

269

1.Cel puin o lun, copilul mnnc n mod persistent substane nenutritive (pmnt, vopsea, tencuial, hrtie, cartofi cruzi, scrobeal, cerneal etc). 2.Mestecatul i mncatul substanelor nenutritive este neadecvat cu nivelul de dezvoltare al copilului 3.Mestecatul sau nghiitul substanelor neadecvate nu face parte din practicile culturale acceptate de membrii familiei. 4 Diagnosticul de Pica se poate pune separat doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenie clinic.(acest comportament poate aprea i n alte tuburri precum ntrzierea mintal, schizofrenia, tulburri pervazive de dezvoltare) Criteriile de diagnostic ICD 10 sunt urmtoarele : -exist o atitudine permanent de a mnca substane nenutritive de cel puin dou ori pe sptmna -durata tulburrii este de cel puin o lun (n studii de cercetare se prefer minimum 3 luni) -copilul nu prezinta alte tulburri mintale (altele dect ntrzierea mintal) -vrsta mintal i cronologic este de cel puin 2 ani -comportamentul alimentar nu face parte din practici sancionate cultural (F98.3) Pica sugarului i copilului Se caracterizeaz prin consumul permanent de substane nenutritive (pmnt, zid, nisip). Poate aprea i n alte tulburri psihice (ex: Autismul) sau s constituie un comportament psihopatologic izolat. Cnd Pica apare la copiii cu ntrziere mintal, diagnosticul principal va fi ntrziere mintal. b) Ruminaia Att DSM III ct i DSM III R au menionat ruminaia ca fiind o regurgitare permanent a bolului alimentar, urmat de o scdere semnificativ n greutate. DSM IV consider c acest comportament izolat i fr urmri clinice este acceptat n perioada de sugar, cnd motilitatea gastric i refluxul gastro-esofagian au un grad mare de imaturitate. Caracterul patologic este dat de: - repetate i persistente regurgitri i remestecri ale bolului alimentar; - cel puin o lun copilul are aceast manier anormal de hrnire - dup o perioad de funcionare normal; - regurgitarea nu se datoreaz unor boli gastrointestinale sau altor boli asociate. Dac simptomele apar numai n cazul altor tulburri precum: anorexia nervoas, bulimia, ntrzierea mintal sau tulburri pervazive de dezvoltare va fi considerat boal doar dac este suficient de sever pentru a justifica atenia clinic.

270

n ICD 10 nu este menionat Ruminaia separat, dar este trecut ca manifestare clinic n Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului mic. Criteriile ICD 10 pentru ruminaie fiind: - copilul are permanent tendina de a regurgita sau remesteca mncarea - copilul nu ia n greutate sau scade n greutate sau are alte probleme de sntate pe o perioad mai mare de o lun (n cercetare se prefer o durat minim de 3 luni - debutul simptomatologiei se situeaz nainte de 6 ani - copilul nu prezint alte tulburri mintale (cu excepia ntrzierii mintale) - nu se evideniaz existena altor tulburri organice, care s explice tulburarea

c)Tulburarea de hrnire n perioada de copil i sugar Criteriile de diagnostic prezente n DSM IV sunt urmtoarele: - de cel puin o lun copilul are incapacitate permanent de hrnire adecvat, urmat de scderea n greutate sau de lipsa creterii; - tulburarea nu este datorat unor cauze organice, gastrointestinale sau de alt natur; - tulburarea nu este justificat de absena hranei sau de prezena altei tulburri psihice; - debutul simptomatologiei, nainte de 6 ani. n manualele de pediatrie i n practica clinic pediatric, pentru aceast tulburare se utilizeaz termenul de anorexie (VITERI, 1991, citat de IORDCHESCU). Criteriile ICD 10 pentru F98.2, Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului - este o tulburare caracterizat prin manifestri variate, de obicei specifice primei copilrii; - se caracterizeaz prin refuz i capricii alimentare; - dei alimentaia este corespunztoare i anturajul este adecvat educaional i nu exist nici o boal organic, copilul are acest refuz alimentar persistent; - tulburarea se poate nsoi de ruminaie (regurgiti repetate de hran nedeterminate de o boal gastrointestinal) A mai fost denumit i regurgitarea copilriei. Dup cum se vede, exist mici diferenieri ntre cele dou toxinomii: DSM IV are trei entiti (Pica, Ruminatia, Tulburarea de hrnire n perioada de copil i sugar) iar ICD 10 doar dou (F98.2Tulburarea de alimentaie a sugarului i copilului i F98.3-Pica sugarului i copilului, menionate la capitolul F98 Alte tulburri

271

de comportament i emoionale, care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei) Autorii londonezi, P. GRAHAM i J. TURK (1999) nu descriu dect Pica i Obezitatea n capitolul de Tulburri ale alimentaiei, caracteriznd ns pe larg comportamentul alimentar normal. Autorii francezi, AJURIAGUERRA, 1971, n capitolul de "Aberaii alimentare" prezint pe scurt caracteristicile a dou comportamente: Pica i Coprofagia.
v

6. Epidemiologie Datele de epidemiologie pentru cele trei entiti sunt limitate. n ceea ce privete patologia, caracteriznd mica copilrie, o mare parte din cazuri (cele benigne n principal) sunt tratate de medicul pediatru, iar geofagia nu este considerat patologic de muli autori. 1. La adolescentele cu Anorexie i Bulimie poate exista ruminaie ca simptom la 20 - 30% din cazuri. Dintre copiii cu ntrziere mintal moderat sau sever, 2% dintre ei au comportament alimentar de tip regurgitare repetat. S-a dovedit c ruminaia se poate asocia cu leziuni ale SNC. 2. Date despre Pica sunt mai multe: la copiii instituionalizai i cu ntrziere mintal, Pica apare la 15 - 20% din cazuri, cu un vrf ntre 10 i 19 ani. Pica apare i la femeile nsrcinate ns ntr-o proporie de 20% din cazuri iar 50% dintre gravide reclam comportamente alimentare neobinuite. n populaia normal, Pica apare la 10% dintre copiii peste 12 ani i pare mai frecvent la copiii afroamericani.

7.Etiologie Vom prezenta datele de etiologie (dup PAUL GARFINKEL, 1995; WOOLSTON, 1996) explicnd mecanismele i ipotezele pentru fiecare entitate n parte. Pica mecanismele etiologice sunt explicate prin intermediul a diferite teorii: - teorii culturale: exist credine i ritualuri, n care ingerarea de substane nenutritive este acceptat, dar acest fapt este specific culturii respective i nu se desfoar dect n contex specific.

272

n India, tinerele femei erau ncurajate s mnnce pmnt, pentru a le spori fertilitatea. Argila este considerat a aduce vindecarea n diferite afeciuni gastrointestinale - practic frecvent printre aborigenii din Australia. - teorii genetice - predispoziia pentru ingerarea de substane necomestibile apare la copiii mamelor cu Pica. Un istoric de pica exist printre adulii cu aceste preferine. ntr-un studiu pe 108 copii cu pica, jumtate dintre ei aveau rude de gradul I cu pica; - teorii psihologice - studii comparative au gsit rate nalte de frecven a deprivrii materne, cu respingerea alimentrii la sn, n cazul acestor copiii cu pica. Autorii francezi consider c exist o corelaie semnificativ pozitiv ntre starea depresiv a mamei i jocul cu fecalele i coprofagia sugarului. Pica este considerat un tip de pulsiune n care, satisfacia instinctual deformat este angajat impulsiv, ca reacie de aprare mpotriva pierderii securitii (AJURIAGUERRA, 1971); - teorii nutriionale - postuleaz c n pica exist frecvent un deficit de minerale precum fier i zinc, care produc dorina de a mnca noroi. 58% din pacienii cu deficit de fier pot prezenta pica, iar 88% dintre ei pot avea pagofagie, care se oprea la administrarea de fier i zinc oral. Argila are caliti absorbante pentru unele minerale libere; ingestia de argil poate preveni aceast absorbie. Consumul de substane farmacologic active la persoane instituionalizate se pare c induce consumul de substane necomestibile precum mucuri de igar, plicuri de ceai etc. Ruminaia Sunt mai puine studii despre ruminaie: - teorii fiziopatologice - chiar n absena unor tulburri gastrointestinale evidente sunt autori care consider c exist totui o tulburare funcional ce faciliteaz refluxul gastrointestinal, att de facil la copiii cu ruminaie. Argumente aduc i studiile care confirm existena unor uoare afectri ale SNC la aceti copii; a fost evidentiat si un deficit minor n funcionarea musculaturii orale i o relaxare sfincterian rapid.. - teorii psihosociale - apariia acestei manifestri aberante n familii dezorganizate sau la copiii instituionalizai confirm explicaiile privind rolul relaiilor i interaciunii mam-copil. Ruminaia pare a fi un efort de meninere a satisfaciei orale din timpul hrnirii - este un mod de autolinitire i autostimulare repetitiv. Aceti copii au o tulburare de ataament cu ataament nesigur. Mamele acestor copii ofer mai puin atenie i afectivitate exprimate prin zmbet i gesturi ,comparativ cu lotul martor. Exist ipoteze care consider c i copilul poate prezenta un temperament mai dificil i dezorganizat, care nu ofer suficiente 273

semnale mamei ca rsplat pentru efortul ei - mama devine anxioas i dezamgit, retras i neresponsiv, agravnd comportamentul copilului. Familiile acestor copii au rate nalte de dezorganizare i tensiuni intrafamiliale, cu nivel material sczut (omaj, ostilitate)

8.Diagnostic pozitiv Diagnosticul de Tulburare a comportamentului alimentar se pune pe baza: - datelor de anamnez care confirm fie pica , ruminaia sau refuzul alimentar: antecedente de vrsturi i/sau scaune diareice, dureri abdominale; - examenului clinic - care poate surprinde: >> anemie clinic, iritaii ale mucoaselor bucale i peribucale, fie prin mestecarea de obiecte necomestibile fie prin expunerea repetat la aciditate gastric; >> smalul dinilor poate fi afectat, fie de abrazivitatea substanelor mestecate fie de aciditatea gastric; >> uneori este prezent astenia i fatigabilitatea crescut >> hipotrofia staturoponderal este adesea prezent i acesta poate fi simptomul pentru care se cere consultul; >> consumul ndelungat de pmnt (geofagie) se asociaz cu miozite i semne clinice de hipokaliemie >> rareori, semne de insuficien renal; - examenul psihic: evideniaz: iritabilitate, lipsa ateniei i comportament opoziionist; alteori, copiii sunt apatici i indifereni,cu ntrziere n dezvoltarea psihomotorie; - examenele paraclinice - pot evidenia anemie hipocrom, hipopotasemie, modificarea testelor hepatice, EEG i investigaii radiologice gastrointestinale la nevoie;

9.Diagnostic diferenial Pica trebuie difereniat de simptomul "pica" ce poate aprea n Autismul infantil, Schizofrenie, Anorexie nervoas, Sindromul Kleine - Levine, Sindromul Kleine - Bucky. - La copii- cu anemie feripriv sau intoxicai cu plumb - cu obstrucie intestinal; - boal celiac se va suspiciona comportament alimentar aberant (ex: ingestia de pr poate produce obstrucie intestinal) n cazul ruminaiei - este obligatoriu diagnosticul diferenial cu anomalii congenitale care pot produce reflux gastroesofagian: 274

- stenoza hipertrofic de pilor - malformaii digestive; - reflux esofagian.

10. Tratament Tratamentul n Tulburrile comportamentului alimentar poate fi foarte variat, dat fiind spectrul problemei i vrsta copilului. Sunt cteva principii care totui trebuie respectate: 1. Se va avea n vedere n permanen starea de sntate a copilului. De aceea, acesta va fi evaluat i supravegheat de o echip format din: pediatru nutriionist, asistent social i psihiatru. 2. Se pot aplica tehnici individualizate la problematica specific copilului (dei pattern-ul alimentar poate fi acelai, aspectele psiho-emoionale i sociale pot fi altele) Se pot utiliza tehnici comportamentale pentru tergerea comportamentului maladaptativ i promovarea nsuirii unor noi atitudini fa de alimente precum: a.) tehnicile aversive cu ocuri electrice de intensitate mic - pot fi utilizate acolo unde sunt acceptate n practica clinic sau pot fi utilizate vomitive sau cantiti mici de lichide iritative (suc de lmie) b.) ntrirea pozitiv prin obiecte sau rsplat social (laude, ncurajri) i, ori de cte ori este cooperant, rentriri pozitive cu guma de mestecat care-i place c.) supracorectarea - reprezint obligarea copilului s scuipe ce a bgat n gur apoi splarea dinilor, a gurii; micri de respiraie profund i relaxare care sunt eficace n ruminaie; d.) tehnici de stingere a comportamentului neadecvat prin atragerea ateniei i folosirea interaciunii sociale; e.) utilizarea de materiale "pico-placebo" s-a dovedit eficace la copiii care utilizeaz substane toxice (vopsea, clei, benzin); f.) hrnirea n poziie vertical a copilului cu hernie hiatal i ruminaie. 3. Sftuirea familiei - face parte din tratamentul copiilor cu Tulburri comportamentale de alimentaie i este deosebit de util. a. tehnicile de sftuire s-au dovedit eficace atunci cnd familia este cooperant i decis s intervin. Prinii au nvat s observe paradigmele comportamentale ale propriului copil i sftuii s gseasc soluii adecvate condiiilor lui i conform cu particularitile copilului. b.) psihoterapia mamei este necesar atunci cnd aceasta are o tulburare a relaionrii cu propriul copil; 4. Mobilizarea resurselor comunitare este alt atitudine terapeutic n Tulburrile comportamentului alimentar, cnd sunt 275

identificai factori cauzatori i de risc n mediul socio-familial al acestui copil . 5. Tratament medicamentos - se va administra numai la nevoie: - vitaminoterapie i aport de minerale - aport suplimentar de Fier i Zinc - Metoclopramid pentru copiii cu ruminaie - Haloperidolul i Cimetidina au fost ncercate i raportate ca utile.

11. Evoluie. Prognostic Aceste perturbri dispar n timp, iar creterea copilului i dezvoltarea lui vor fi ulterior normale. Ruminaia este de obicei autolimitat - dei au fost i cazuri nefericite, n care copiii cu ntrziere mintal i ruminaie au murit asfixiai de propriul bol alimentar pe care-l regurgitau. Evoluia n Pica este foarte variabil - se poate opri n timp i se poate relua la adolescen.

5.10 TICURILE

1.Introducere n acest capitol sunt descrise ticurile (T) i forma lor sever, Sindromul Tourette (ST). Acestea sunt un grup de tulburri neuropsihiatrice, care debuteaz n copilrie i adolescen i pot avea grade diferite de severitate, iar simptomul principal l reprezint persistena ticurilor. Sindromul Tourette sau Tulburarea Gilles de la Tourette este recunoscut ca fiind cea mai sever form a ticurilor. Aceste tulburri sunt deja cunoscute ca avnd caracter familial, cu modificri n circuitele frontale, striatale i subcorticale; sunt considerate din ce n ce mai mult ca avand o component neurologic important. O alt caracteristic este asocierea frecvent i a altor forme de tulburri psihopatologice. Abordarea 276

terapeutic este variat i depinde de forma clinic i de manifestrile asociate.

2. Definiie Ticurile sunt definite ca fiind micri sau vocalizri (sunete) brute, rapide, recurente, neritmice, adesea controlate voluntar i care reproduc un act motor sau vocal normal. Ticurile pot fi tranzitorii sau persistente, avnd o component voluntar ct i una involuntar (pot fi reproduse de copil sau pot fi controlate de acesta). Sunt accentuate n condiii de emoionalitate crescut. n copilrie sunt frecvente ticurile tranzitorii i formele uoare ale ticurilor, fr a avea o semnificaie clinic major, spre deosebire de ticurile motorii i vocale multiple, care au de obicei un prognostic rezervat. Dup forma clinic (motorii, vocale), dup frecven i severitate pot fi definite urmtoarele tipuri: - ticuri simple motorii n care sunt implicate un numr mic de grupe musculare (clipitul, grimase faciale, micri ale umrului, gtului) pot fi subdivizate n: ticuri clonice, ticuri tonice, ticuri distonice, dup forma contracturii musculare (cele distonice apar n ST ); - ticuri complexe motorii: n care micarea este mai complex, reproduce un gest, o micare, care implic mai multe grupe musculare (gestul de aranjare a hainelor, de ridicare a braelor i scuturare a lor etc.); rareori n ST pot apare i gesturi obscene i copropraxie; - ticurile vocale pot fi i ele simple sau complexe: - ticurile vocale simple: suflat, fluierat - ticurile vocale complexe: repetarea unor silabe inteligibile, pn la repetarea unor propoziii sau expresii uzuale; n ST apar expresii obscene definite prin termenul de coprolalie. n manualul DSM IV sunt descrise 4 forme: - ticuri tranzitorii; - ticuri cronice: motorii sau vocale; - tulburarea Tourette; - ticuri nespecificate.

3.Istoric Neurologul francez GILLES DE LA TOURETTE (1857-1904) a descris prima dat ticurile, menionnd existena unei forme severe, care ulterior i-a purtat numele. n 1885, la ndemnul mentorului su JEAN CHARCOT, a descris un lot format din 9 pacieni care 277

prezentau: micri brute, involuntare, hiperexcitabilitate, echolalie, echopraxie, micri compulsive, i coprolalie. nc de atunci se discuta natura ereditar a lor, diferenierea ticurilor de alte micri anormale i asocierea dificultilor cognitive. Ipotezele infecioase au fost mult discutate atunci ca i acum.

4.Epidemiologie Obinerea datelor de epidemiologie este supus acelorai dificulti ca n majoritatea bolilor psihice i anume variabilitatea i validitatea instrumentelor de evaluare. Schimbrile efectuate n definiie i n criteriile de includere determin aceste modificri ale datelor de prevalen. Mc CRACKEN, 2000, citeaz urmtoarele date de prevalen: - ticurile simple tranzitorii apar la aproximativ 5-15% dintre copii, mai frecvent la biei dect la fete: 1.5 la 9%; fr diferene de grup rasial sau de nivel social, dar mai frecvent n mediul urban dect n cel rural; - ticurile cronice au o prevalen de 1,8-1,6%, iar comorbiditatea cu TH a fost raportat la 7-34% dintre copii; - sindromul Tourette afecteaz 0.05-5.2/10.000 de indivizi, fiind de 3-4 ori mai frecvent la biei dect la fete. 5. Etiologie Ipotezele etiopatogenice referitoare la ticuri i ST sunt numeroase, dar cele mai concludente sunt cele genetice. Studiile de neuropatologie, neuroimagerie i de genetic molecular se completeaz reciproc n efortul comun de aflare a etiologiei acestei tulburri (McCRACKEN, 2000; LECKMAN i COHEN, 1996). Genetica. Dificultatea de a evidenia patternul genetic al ST dovedete heterogenitatea acestei tulburri. Studiile familiale i studiile pe gemeni aduc argumente pentru transmiterea autosomaldominant, cu penetran incomplet. A fost sugerat att transmiterea monogenic, ct i cea poligenic, dar se pare c este vorba de o expresivitate genetic alternativ. Ipotezele actuale aduc argumente privind vulnerabilitatea comun (n ST i TOC), dar cu expresivitate alternativ. Rata mare de comorbiditate a ST i TOC sau cu tulburrile disruptive sugereaz existena acestor fenotipuri alternative, datorate expresivitii alternative a aceleiai vulnerabiliti genetice. Ipoteza existenei unei gene candidat a fost infirmat de alelele subtipului de receptor dopaminergic D4 (DRD4 - 7), care se pare c este implicat att n ticuri ct i n TOC. Se ateapt alte date de studii moleculare genetice. n prezent, n literatura de specialitate, a aprut un nou termen: cel de "epigenetic", considerndu-se c expresia, 278

severitatea i tipul manifestrilor poate fi datorat interaciunii ntre factorii genetici i cei epigenetici precum: suferina intrauterin, greutate mic la natere, complicaii la natere. Neurochimie. Efectele pozitive ale medicamentelor, precum Haloperidolul, care au o afinitate crescut pentru receptorii D2, au adus argumente puternice asupra mecanismelor dopaminergice implicate n producerea ticurilor. La fel, studiul Clonidinei - agonist alfa dopaminergic, a adus n discuie rolul altor mecanisme n etiopatogenia ticurilor. Modelele recente au adus n discuie posibilitatea interaciunii ntre aminoacizii excitatorii precum glutamatul i sistemele dopaminergice. Studiile de neurochimie, efectuate pe creierul pacienilor cu ST care au decedat ,au adus informaii privind aminoacizii excitatori i sistemele dopaminergice; astfel, exist: - modificri ale receptorilor D2 din nucleul caudat, ale proteinelor transportoare din sistemele dopominergice din ganglionii bazali i nivel crescut al glutamatului n globus pallidus i striat. - au fost studiai i sunt n curs de cercetare i ali neurotransmitori precum: serotonina,opioidele endogene ca Dynorphina i norepinefrina. Neuroimagerie - Apariia i mbuntirea tehnicilor de neuroimagerie (SPECT, PET, RMN, CT) a adus foarte mari progrese n aflarea modificrilor structurale i funcionale ale creierului. n ceea ce privete ST, studiile structurale au identificat: - reducerea de volum a ganglionilor bazali i a corpului calos - pierderea simetriei acestor structuri; - anomalii n sistemul cortico-striato-talamo-cortical; - perturbri ale lateralizarii, ceea ce poate explica deficitul n reglarea inhibiiei motorii i al procesrii informaiei la pacienii cu ST; Studiile de neuroimagerie funcional au identificat: - regiuni hipo i hipermetabolice (ceea ce poate explica bogata comorbiditate din acest sindrom); -studiile de imunologie au luat amploare n ST i TOC, de cnd s-a lansat ipoteza mecanismelor autoimune. Ipoteza c n infecia streptococic apar anticorpi anti-proteine transportoare implicate n sistemele dopaminergice, a aprut de cnd s-a observat apariia TOC dup infecia streptococic. S-a pus n eviden concentraia mare de limfocite D8/17, ceea ce ar putea explica acest mecanism autoimun. Totui, cercetrile sunt n curs.

6.Criterii de diagnostic i clasificare 279

Manualul asociaiei Americane de Psihiatie, DSM IV, menioneaz urmtoarele forme: Tulburarea ticurilor tranzitorii, ale crei criterii de diagnostic sunt: - prezena ticurilor motorii i/sau vocale simple sau multiple (micri sau vocalizari brute, rapide, recurente, neritmice i stereotipe); - aceste micri apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi, cel puin patru sptmni, dar nu mai mult de 12 luni consecutiv; - tulburarea produce disconfort marcat sau o important afectare social sau ocupaional; - debutul se situeaz nainte de 18 ani; - tulburarea nu se datoreaz aciunii directe a unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale (encefalit, boala Huntington ); Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale este caracterizat astfel n DSM IV: - ticuri multiple motorii sau vocale, dar nu amndou, sunt prezente la un moment dat pe parcursul bolii; - ticurile apar de mai multe ori pe zi, aproape n fiecare zi sau intermitent pe o perioad mai lung de timp; n acest timp nu exist o perioad liber mai mare de trei luni; - tulburarea produce un sever disconfort i o afectere serioas socio-profesional; - debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani; - tulburarea nu se datoreaz unei substane toxice sau unei boli organice cerebrale; - nu sunt ndeplinite criteriile pentru tulburarea Tourette. Tulburarea Tourette Manualul DSM IV prefer termenul de tulburare, n timp ce autorii englezi utilizeaz noiunea de sindrom, dat fiind marea heterogenitate a bolii. DSM IV menioneaz c: - ST se caracterizeaz prin prezena att a ticurilor motorii ct i vocale - mai multe ticuri motorii i unul sau mai multe ticuri vocale sunt prezente de-a lungul bolii; - ticurile apar de mai multe ori pe zi, n fiecare zi sau intermitent pe o perioad mai mare de timp; n acest timp, nu exist interval liber mai mare de trei luni consecutiv; - debutul are loc nainte de 18 ani. Criteriile ICD 10 - pentru Tulburarea ticurilor pot fi enumerate astfel: -ticurile sunt micri sau vocalizri involuntare, rapide, recurente, neritmice i stereotipe. Tulburarea ticurilor tranzitorii se caracterizeaz prin:

280

- ticuri motorii sau vocale simple sau multiple care apar de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor, pentru o perioad de cel puin patru luni; - durata lor este de cel puin 12 luni; - ticurile nu apar n cadrul ST i nici nu se datoreaz unei boli organice sau efectului secundar al unor medicamente; - debutul se situeaz naintea vrstei de 18 ani. Tulburarea ticurilor cronice motorii sau vocale - ticuri motorii sau vocale, dar nu ambele, pot aprea de mai multe ori pe zi, n majoritatea zilelor,pentru o perioad de cel puin 12 luni; - nu exist o perioad de remisie mai mare de 2 luni; - nu exist istoric de ST, iar manifestarile nu se datoreaz unor boli organice cerebrale sau unor medicamente - debutul nainte de 18 ani. Tulburarea ticurilor combinate vocale i motorii (Sindromul"de la Tourettte") - sunt prezente ticuri multiple motorii i unul sau mai multe ticuri vocale, dar nu neaprat. Frecvena ticurilor este de mai multe ori pe zi, aproape in fiecare zi, pe o perioad mai mare de un an, cu o perioad de remisie cel mult dou luni; - debutul nainte de 18 ani. Am putea spune c nu exist diferene majore ntre cele dou clasificri, amndou taxinomiile menionez aceleai categorii diagnostice, iar criteriul timp este acelai.

7. Descrire clinic. Diagnostic pozitiv. Copiii cu ticuri difer ntre ei dup severitatea manifestrilor, aspectul clinic, frecvena lor i dup gradul de afectare al emoionalitaii i al funcionrii sociale i colare. Debutul acestei tulburri se situeaz n jurul vrstei de 7 ani, rareori nainte de 3 ani sau dup 15 ani.Copilul poate veni la consult adus de prinii ngrijorai, fie de severitatea i dramatismul micrilor, fie pentru c este hiperkinetic sau cu tulburari obsesive, iar n cursul examinrii sunt observate ticurile. Anamneza relev debutul cu micri scurte i brute, n principal la nivelul feei i al ochilor.Clipitul i strmbatul nasului sau al gurii sunt cele mai frecvente micri. Ele pot fi exacerbate de emoii i dispar n somn sau cnd copilul este linitit. Msuri simple de ndeprtare a factorilor stresani pot aduce remisiunea . Formele cronice sau ST pot debuta tot cu ticuri simple orofaciale, dar treptat apar micri mai complexe care imit gesturi 281

(apucatul braelor, legnatul, rsucirea trunchiului etc.) i apar unul sau mai multe ticuri verbale (dresul glasului, tuit, suflat, fluierat etc.). Persistena i amplificarea lor, cu creterea variabilitaii ticului (iniial prezinta un tic motror, alteori sunt mai multe i mai complexe cu asocierea unui tic vocal sau a mai multor ticuri vocale) face ca prognosticul s fie mai rezervat iar la consultaia urmtoare s fim nevoii s spunem c, dat fiind durata de peste un an a simptomatologiei, diagnosticul este de sindrom Tourette. Iniial s-a considerat c acest diagnostic nu poate pus dect dac exist coprolalie (utilizarea de cuvinte sau expresii obscene) i cpopropraxie (gesturi obscene). n prezent, aceast meniune nu este fcut nici de ICD 10 , nici de DSM IV. Semn de agravare este apariia disconfortului sever i al modificarilor n funcionalitatea social i colar. Formularea diagnosticului necesit: -anamneza, cu aflarea istoricului de boal i a antecedentelor (AHC, APF, APP); - observarea clinic i evaluarea simptomatologiei copilului cu stabilirea tipului de tic i a gradului de severitare al acestuia; - stabilirea factorilor stresani (familiali, colari) i impactul lor asupra confortului afectiv al copilului; - caracteristicile dezvoltrii copilului; - competenele cognitive ale acestuia, cu observarea eventualelor tulburri de nvare; - evaluarea tulburrilor comorbide asociate; - evaluarea disconfortului i a tulburrilor psihice secundare ticurilor; - dificultate de relaionare; - irascibilitate; - impulsivitate Informaiile paraclinice, care infirm existena unei intoxicaii acute sau a unei boli organice de tip encefalitic sau coree acut, ajut la formularea diagnosticului pozitiv. Datele de anamneza, clinice i paraclinice, ne ajut n a formula unul din diagnostice. - ticurile tranzitorii - reprezint forme uoare, n care exist numai unul sau dou ticuri i care nu dureaz mai mult de patru luni; - ticurile cronice vocale sau motorii - reprezint o form mai grav prin durata bolii, peste un an, i prin prezena mai multor ticuri vocale sau motorii care deranjeaz copilul, acesta nemaifiind foarte atent la lecii, ncepe s aib performane colare mai slabe sau prezint dezinteres i este dezamgit de tulburarea pe care o are. De obicei, aceast form se asociaz comorbid cu TH, cu TOC sau cu Tulburri disruptive. Copiii cu ticuri cronice pot prezenta 282

hiperactivitate i inatenie, anxietatea crescndu-le comportamentul dezadaptat, ticurile accentundu-se concomitent cu nelinitea motorie. n formele asociate cu TOC, copilul mai mare poate avea micri intenionate, dar pe care le simte ca fiind irezistibile i nu poate s se abin s nu le fac. -Sindromul Tourette - este considerat un diagnostic marcat de un grad mare de severitate, multitudinea ticurilor motorii i vocale asociate, cu durat mare, peste 1 an, cu remisiuni scurte, de 2-4 luni. Frecvent sunt prezente i tulburri comorbide: - cu Tulburarea obsesiv- ompulsiv comorbiditatea poate avea o rat de 20 - 40%. Copiii prezint agresivitate, obsesii sexuale, compulsii sexuale, de atingere. Coprolalia se asociaz cu idei obsesive i gnduri recurente cu caracter obscen. - cu Tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie comorbiditatea este raportat n 40 - 60% din cazurile cu ST, ceea ce confirm modificarea rspunsului inhibitor datorat circuitului cortico-striato-talamo-cortical. Nelinitea motorie a hiperkineticului face ca micrile sindromului Tourette s fie explozive, ample, chiar convulsive. - cu Tulburrile de nvare comorbiditatea este variabil, fie prin inatenie, fie prin demoralizarea copilului, dat fiind caracteristicile bolii. Se pare c mai frecvent apare Tulburarea de calcul matematic dect celelalte forme ale tulburrilor de nvare.

8.Examene paraclinice Pentru a putea beneficia de un corect diagnostic pozitiv i diferenial, datele de anamnez i examenul clinic vor fi completate de investigaiile paraclinice. Dei nu exist un pattern paraclinic specific pentru ticuri i sindromul Tourette, sunt necesare pentru a elimina n gndirea diagnosticului bolile neurologice n care apar i ticuri: - screeningul hematologic (acantocitele apar n neuroacantocitoz) - probele hepatice sunt modificate n Boala Wilson, la fel i cupremia i cupruria - titrul ASLO; probele de inflamatie (latex, proteina C reactiv, testul WALLER-ROSE) sunt modificate n coreea acut, la fel ca i exudatul faringian -pentru evidenierea streptococului beta-hemolitic. - Examenul EEG este util pentru a diferenia ticurile de: Epilepsia mioclonic, unde apar modificri specifice, de Encefalit, de Intoxicaiile cu CO sau cu benzin

283

- Examenul oftalmologic - poate surprinde modificri de tip atrofie optic, care apar n boala HALLERVORDEN-SPATZ; sau prezena inelului KAYSER-FLEISCHER, care apare n Boala WILSON - Examenul EKG - apare modificat n Coreea acut - Examenul genetic - cariotip - ne ajut s aflm daca ticurle nu fac parte din sindroamele (XXY, XYY) - Examenul EMG - difereniaz ticurile de micrile anormale din boala Duchene - Examenul CT i RMN - pentru a elimina eventuala etiologie tumoral; atrofie de nucleu caudat n boala HUNTINGTON - Examenul LCR numai cnd se suspicioneaz meningite, meningoencefalite, PESS, etc.

9.Diagnostic diferenial Pe baza datelor de anamnez, a examenului clinic i a datelor paraclinice, se pot diferenia ticurile de alte micri involuntare sau partial voluntare de etiologie: metabolic, infecioas, toxic, traumatic, epileptic sau psihic (ritualuri ,manierisme, stereotipii.) Copiii cu ticuri sunt de obicei fr ntrziere mintal, iar somatic sunt armonioi i nu prezint modificri EEG sau CT, iar evoluia nu este progredient, ca n unele boli neurologice n care apar micri involuntare ce pot obliga la diagnostic diferenial. 1. Un prim diagnostic diferenial se va face cu alte micri involuntare, dar care pot apartine unor posibile tulburri neurologice astfel: -micri de tip diskinetic/distonic -micri de tip coreoatetozic; -micri de tip mioclonic -micri de tip tremor involuntar; -micri stereotipe; Aceste micri au cteva particulariti, care ajut la diagnosticul diferenial. Nu sunt repetitive, nu pot fi controlate voluntar, unele nu dispar n somn, sunt localizate sau cuprind mai multe grupe musculare. Apar ntr-un anume context clinic i paraclinic uor de difereniat n urma rezultatelor de laborator, iar copiii pot prezenta asociat i alte tulburri neurologice. 2. Al doilea diagnostic se va face cu alte tulburari psihice n care sunt prezente micrile involuntare sau parial voluntare i care se preteaz la diagnostic diferenial. Astfel, ticurile se vor diferenia de stereotipii,manierisme, ritualuri, fapt care poate fi destul de facil, dat fiind aspectul i contextul n care survin. 3 A treia etap de diagnostic vizeaz chiar ticurile, dar care apar n cadrul altei boli i unde micrile sunt rare i reprezint 284

o tulburare asociat n tulburarea de baz ( copii hiperkinetici care pot avea ticuri , sau cu tulburri de conduit) 4 Ultima etap vizeaz tulburrile din cadrul categoriei: se va face diagnostic diferential ntre: ticurile tranzitorii reactive, ticurile simple, ticurile cronice i sindromul Tourette; criteriile clinice i evolutive ajut diagnosticul. 10.Tratament Abordarea terapeutic a ticurilor i sindromului Tourette este complex i difer n funcie de forma clinic. n formele uoare, tranzitorii, simpla sftuire a familiei poate rezolva ticurile, n timp ce n ST se asociaz la consiliere i diferite formule terapeutice, ajungndu-se n formele extreme pn la administrarea anti-psihoticelor de ultim generaie. Iniierea tratamentului necesit, la fel ca i n alte tulburri, ct mai multe i bogate informaii, astfel: - toate datele de istoric personal i familial, evaluare clinic cu analiza factorilor declanatori i a celor ce menin micrile; - evaluarea psihopatologiei asociate i care va aduce astfel i o alt direcie de tratament; - evaluarea aspectelor socio-familiale, cu implicarea familiei n tratament. Scopul tratamentului este evident: - de reprimare i de scdere a frecvenei ticurilor; - de mbuntire a performanelor colare; - eliminarea caracteristicilor obsesionale i compulsive; - n abordarea familiei, scopul va fi ca aceasta s minimalizeze atenia fa de copil; s fac astfel ca impactul bolii asupra bolii lui s fie minim. Se va individualiza i adapta la particularitile copilului: - farmacoterapia; - terapia comportamental; - psihoterapia; - intervenia educaional; - terapia familiei; Formulele medicamentoase utilizate in ticuri i sindromul Tourette sunt diverse, ceea ce confirm eforturile de cutare a formulei total eficace. Vom enumera n ordinea descresctoare a eficacitii lor i a vechimii lor n tratament medicamentele folosite (dup McCRACKEN, 2000 i GREGORY HANNA, 1995): 1. Antagoniti D2 - Haloperidol 0,02-0,05mg/kgc/zi, Trifluoperazin - Pimozide (1-8mg/zi) Sunt de mult vreme considerate ca eficace, cu atenie la posibilele efecte secundare de tip extrapiramidal. 285

2. Antidepresive triciclice (sunt eficace n asociere, mai ales cnd exist i tulburri depresive asociate) - Imipramina - 25-50 mg/zi - Desimipramina - 25-50 mg/zi - Nortriptilina 3. Antagoniti alfaadrenergici (se administreaz cu pruden, dat fiind efectele secundare) - Clonidina 0,2-0,4mg/zi - Guanfacina - 1-4mg/zi 4. Benzodiazepine - sunt eficace n unele forme, dar se recomand atenie la efectele secundare de tip agitaie psihomotorie 5. Antipsihotice de nou generaie - sunt eficace dar nu s-au efectuat nc studii farmacologice la copil - Risperidona 0,01-0,06mg/kgc/zi - Olanzapina - 1-6mg/zi

11.Evoluie i prognostic

5.11 TULBURRI DE ELIMINARE

5.11.1. Enurezis 1. Istoric Enurezis-ul a fost descris n mai multe scrieri de-a lunul timpului, cea mai veche descriere datnd din 1550 .C. - descriere aflat pe "papirusul lui Ebers". Istoria acestei tulburri subliniaz suprarea i nemulumirea prinilor fa de simptomul copilului i incapacitatea lor de a nelege c aceste manifestri nu erau aciuni voluntare. Era modern a cercetrilor enurezis-ului ncepe o dat cu apariia i dezvoltarea nregistrrilor polisomnografice, care au evideniat corelaiile fiziopatologice ale episoadelor nocturne de miciune involuntar.

286

Istoria unui succes terapeutic ncepe cu anii 1960, odat cu introducerea n tratament a imipraminei. Tot din aceeasi perioad, au inceput sa fie utilizate i tehnici psihoterapeutice i metode comportamentale de abordare a enurezisului.

2.Definiie Enurezis - deriv din cuvntul grecesc enourein care nseamn a elimina urina. Enurezis-ul este definit n acelai mod n DSM IV, E. MIKKELSEN 1995 i 2000 i GRAHAM, 1999, ca fiind o eliminare involuntar de urin n absena unei cauze organice, i care survine la un copil mai mare de 5 ani. Enurezis-ul poate fi nocturn sau diurn, primar sau secundar.

3.Epidemiologie Majoritatea autorilor arat ca Enurezis-ul are o prevalen de 7% la biei. Considernd c n jurul vrstei de 3 ani se stabilete controlul sfincterian pentru majoritatea copiilor, prezentm cteva date din literatur. La 3 ani, 26% din copii continu s prezinte miciuni involuntare n timpul zilei;34% dintre copii prezint miciuni involuntare nocturne (RICHMAN, 1982). La 5 ani, aproximativ 3% dintre copiii autiti continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei (De Jonge, 1973); 10% au miciuni involuntare n cursul nopii; La 8 ani, 2% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul zilei i 4% dintre copii mai au miciuni involuntare n timpul nopii (RICHMAN, 1982). Un studiu din Noua Zeeland arat o prevalen de 7,4%, iar un studiu din Peninsulele Scandinave una de 9,8%. La 14 ani, 1% dintre copii continu s aib miciuni involuntare n timpul zilei. DSM IV citeaz urmtoarele date de prevalen a enurezisului: - pentru 5 ani - 7% la biei; - 3% la fete; - pentru 10 ani- 3% la biei; - 2% la fete; - pentru 18 ani- 1% dintre biei mai prezint nc enurezis.

4.Etiopatogenia 287

Este dificil de a clasifica separat factorii etiologici pentru toate formele de Enurezis: - Enurezis primar, Enurezis diurn, Enurezis secundar, Enurezis nocturn - dei exist autori care consider c pentru Enurezis-ul secundar factorii psihotraumatizani au un rol mai important dect cei maturaionali (VON GONTARD i LEHMKUHL, 1999) Conform opiniei mai multor autori (GRAHAM, 1999 i CENRON, 1999) factorii etiologici ai Enurezis-ului pot fi grupai n: 1. Factori cauzali - fiziologici -maturaionali - genetici - psihologici (psihotraumatizani) 1.1. Factorii cauzali fiziologici: - ntrziere n maturizarea structurilor sistemului nervos responsabil de instalarea controlului sfincterian - ntrziere n maturizarea morfo-funcional a vezicii urinare (capacitate vezical redusa) 1.2. Factorii cauzali psihologici - maniera educaional rigid, cu pedepsirea copilului i obligarea lui de a avea control sfincterian; - teama i anxietatea copilului la introducerea forat ntr-o colectivitate; - schimbarea domiciliului, teama de noile condiii de locuit; - insuccese sau frustrri (la coal, acas); - gelozie n fratrie; - existena unor conflicte n familie 1.3. Factorii cauzali genetici a. componenta genetic este de necontestat n Enurezis. Existena unui istoric familial de Enurezis la 70% din familiile cu un copil enuretic dovedete agregarea familial n aceast tulburare. Un studiu din Peninsula Scandinavic arat c riscul de Enurezis este de 5,2 ori mai mare la copiii din mame enuretice i de 7,1 ori mai mare dac tatl a fost enuretic. Pentru Enurezisul primar nocturn exist deja studii care confirm transmiterea autosomal dominant n 43% din cazuri i autosomalrecesiv n 9% din cazuri. ( ARNELL i COLB, 1997). Studiile de linkage n Enurezisul primar nocturn au artat afectarea cromozomilor 8, 12, 13 (GONTARD i LEHMKUHL, 1997). b. situaii sociale dezavantajoase, cu un grad mare de stres psihosocial, cu un nivel social net sczut (RODRIGUEZ FERNANDEZ, 1997) c. existena tulburrilor comorbide n Enurezis este relvat de muli autori: 19,5 % din copiii enuretici au tulburri comorbide (DIAZ - ATIENZA, 1999). Sunt citate ca fiind asociate comorbid: - tulburri hiperkinetice cu deficit de atenie (ROBSON, 1997; HIRASING, 1997)

288

- tulburri emoionale i de conduit - apar mai frecvent la enureticii care continu s ude noaptea patul chiar i dup vrsta de 10 ani (FERGUSON, 1994; KRISTENSEN, 2000); - tulburri anxioase apar dup vrsta de 15 ani la enureticii rezistenti la tratament .FERGUSON, 1944, afirm c udatul patului n cursul nopii i dup vrsta de 10 ani se asociaz cu un risc crescut pentru apariia tulburrilor hiperkinetice, a tulburrilor emoionale i de conduit i a tulburrilor anxioase. 2. Factori favorizani- somnul profund -conditii somatice -ingestie exagerata de apa -Somnul profund, cu un mecanism mai lent de "arousal" i care mpiedic contientizarea semnalului vezical. Patternul de somn a fost studiat de muli autori i se consider c este transmis genetic. Copiii enuretici sunt n majoritate considerai ca avnd un somn foarte adnc (WILLE, 1994 - GONTARD, 1997); -Ingestia exagerat de ap, mai ales spre sear. Mecanismul se pare c se asociaz cu o poliurie nocturn, care favorizeaz Enurezis-ul. Exist studii care atest modificarea ritmului circadian al ANP(peptidul natriuretic atrial). 3. Condiii somatice asociate care pot favoriza apariia Enurezis-ului (fr a fi cauze neurologice sau anomalii morfofuncionale ale sistemului congenital). GONTARD i BENDEN, 1999, enumer ca fiind semnificative urmtoarele situaii: - volum vezical rezidual crescut; - reflux vezico-ureteral; - evacuarea parial a urinii; - presiune crescuta intravezical; - profilaxia cu antibiotice; - constipaia; - inadecvare a controlului voluntar asupra sfincterului vezical. - vezic iritabil (existena unei "vezici iritabile", incapabil de a nmagazina o cantitate mai mare de urin i care are un mecanism rapid de declanare a evacurii). Aceeai autori consider c electromiograma vezical la acesti copiii arat un muchi vezical mai relaxat dect la lotul de control i, de asemenea, urofluometria are curbe evident modificate la enuretic. Cercetri actuale ale Enurezisului se refera la urmatoarele domenii (EDWIN MIKKELSEN, 1995, 1996, 2000): -Cercetri n domeniul fiziologiei somnului la copiii enuretici n ultimii 30 de ani, s-au efectuat numeroase studii ncercnd s evidenieze legtura ntre procesele somnului i evenimentul enuretic. Iniial s-a considerat c enurezisul este echivalentul visului i se petrece n perioada somnului profund. 289

Ulterior s-a observat c enurezisul apare n somnul delta i c urmeaz semnalelor de trezire, deci Enurezis-ul a fost vzut ca o tulburare a trezirii. O alt faz a cercetrilor a prezentat teoria c Enurezis-ul apare n toate etapele somnului. n prezent se fac studii de cistometrie, concomitent cu studiul somnului. -Cercetri ale variaiei circadiene a vasopresinei: S-a concluzionat c, n cazul copiilor enuretici, exist un nivel sczut al peptidului natriuretic, ceea ce face ca acetia s nu aib capacitatea de a concentra urina produs n timpul nopii i deci nu pot reduce volumul urinei, manifestnd enurezis. Eficacitatea Desmopresin acetatului la unii copii a confirmat parial aceast ipotez. ntr-un studiu pe 55 de copii, 14 aveau nivel sczut de ANP (peptidul natriuretic) n comparaie cu lotul de control i 9 din 14 copii au avut un excelent rspuns la Desmopresin acetat. -Cercetri psihologice: n literatura de specialitate exist multe rapoarte referitoare la modificrile comportamentului i Enurezis. Exist evident o corelaie ntre Enurezis i stresul psihosocial - factori psihotreaumatizani - totui nu exist nici un marker pentru a putea diferenia copiii cu Enurezis psihogen i comportament modificat, fa de cei cu Enurezis dar fr modificri comportamentale. Efortul de a explora posibilele relaii ntre factorii fiziologici i psihologici a postulat c: acesti copiii cu Enurezis dar fr modificri de comportament au vezici urinare disfuncionale sau anormale, n timp ce aceia cu tulburri de comportament psihogene au vezici urinare normale.

5.Criterii de diagnostic i caracteristici clinice n DSM IV, Enurezis-ul este introdus n capitolul tulburri de eliminare, cu meniunea c nu se datoreaz unei boli organice i prezint urmtoarele criterii de diagnostic: - repetate emisii de urin n pat n timpul somnului sau n haine n timpul zilei (fie c sunt involuntare sau voluntare); - comportamentul devine semnificativ clinic cu o frecven de 3 ori/sptmn, pentru cel puin 3 luni consecutiv, putnd fi declanat i de factori stresani (sociali, colari, ocupaionali) - copilul trebuie s aib mai mult de 5 ani vrst cronologic sau vrst mintal n jur de 5 ani. - comportamentul nu se datoreaz unor boli organice (diabet, spina bifida, epilepsie) Clasificare DSM IV: - Enurezis nocturn; - Enurezis diurn; 290

- Enurezis nocturn i diurn. Clasificarea OMS, ICD 10 introduce Enurezis-ul n capitolul Alte tulburri de comportament i emoionale, aprnd de obicei n perioada copilriei i adolescenei (F98). Criteriile ICD 10 sunt: - vrsta cronologic i mintal a copilului s fie de cel puin 5 ani; - de cel puin dou ori pe lun, la copilul mai mic de 7 ani i de cel puin o dat pe lun la copilul mai mare de 7 ani apare evenimentul enuretic involuntar sau intenionat - enurezisul nu este o consecin a epilepsiei sau a incontinenei de etiologie neurologic sau a altor anomalii ale tractului urinar -nu sunt ntrunite criteriile pentru alte tulburri psihice -durata bolii este de cel puin 3 luni ntre cele dou clasificri, numitorul comun este neorganicitatea n Enurezis, dar dac actul micional este voluntar i/sau involuntar acest aspect pare incert; totui, clasificarea ICD 10 vorbete i despre factori psihogeni, deci despre Enurezisul posibil voluntar. Clasificarea Enurezis-ului nu suport diferene semnificative aa cum se pot observa n cazul altor afeciuni. Comportamentul enuretic este bine definit: copilul "ud patul" sau nu. Acest criteriu face posibil integrarea datelor de cercetare din diferite ri i culturi, cu mai mare incredere dect este posibil la alte boli. Vrsta difer totui n cele 2 clasificri: ICD 10 consider patologic Enurezis-ul dup 4 ani iar DSM IV dup 5 ani. Punerea diagnosticului de Enurezis pare a fi simpl, totui, frecvent apar confuzii cu incontinena urinei sau cu pierderea controlului sfincterian datorat unor boli organice n principal ale aparatului urogenital sau unor leziuni neurologice sau epilepsiei. Diagnosticul de Enurezis nu se pune unui copil mai mic de 5 ani, considerndu-se c abia dup aceast vrst se obine controlul sfincterian i maturizarea funcional total la majoritatea copiilor. n primele luni de via, copilul are un numr foarte mare de miciuni zilnice (15-18/zi). Treptat, frecvena emisiilor de urin scade pe msur ce se dezvolt i capacitatea vezical. La un an, copilul poate avea n jur de 4-5 miciuni n 24 de ore. Numrul miciunilor nocturne scade foarte mult, astfel nct n jur de 2 ani mare parte din copii rmn curai n timpul somnului, foarte rar avnd cte un episod, iar n timpul zilei reuesc s cear olia la vreme. n general se consider c de la 3 ani copilul reuete s fie curat tot timpul zilei, rareori avnd o miciune involuntar spre diminea, care-l trezete din somn; mictiunea nu

291

este total, iar la unii copii creeaz o stare neplcut de ruine fa de ceilali membrii ai familiei. Enuretic este deci considerat copilul care continu s ude patul noaptea de cel puin 3 ori pe sptmn i care are deja 5 ani. Copilul care ntre 2 i 3 ani a dobndit control sfincterian i apoi nu a mai urinat n pat ani de zile dar la un moment dat ncepe din nou, se consider Enurezis secundar i de obicei este declanat de factori stresani ambientali. Conform multor autori, Enurezis-ul se caracterizeaz prin existena unui complex de factori aflai n interaciune: factori somatici i factori psihici. De aceea, VON GONTARD, 1997, afirma c mprirea Enurezis nocturn, Enurezis diurn i Enurezis nocturn i diurn nu este suficient i a propus clasificarea n: Enurezis primar -Enurezis primar - monosimptomatic; - simptomatic - cu miciuni diurne Enurezis secundar - aprnd dup o perioad de control sfincterian; Autorul consider c Enurezis-ul diurn este un grup heterogen i care ar trebui privit ca o incontinen funcional, care necesit o alt abordare diagnostic i terapeutic. Apariia lui se pare c este datorat existenei unor cauze somatice precum infecia urinar, reflux vezico-ureteral, constipaie i encoprezis. Rata problemelor psihice la aceti copii este mai crescut dect la cei cu Enurezis nocturn. VAN GONTARD, 1997, exclude existena factorilor psihici n Enurezis-ul primar nocturn. De acord cu aceast clasificare: - Enurezis monosimptomatic - Enurezis primar nocturn; - Enurezis primar nocturn i diurn; - Enurezis simptomatic - Enurezis primar diurn; - Enurezis secundar; sunt i MOFFATT(1997), GRAHAM(1999), HIRASING(1997).

6.Investigaii - Examinarea complet pediatric, neurologic i psihiatric. - Examenul de urin cu urocultur este obligatoriu pentru a elimina n diagnostic etiologia infecioas. - Proceduri radiologice cu substane de contrast, pentru a determina eventualele cauze anatomice (malformaii reno-uretrovezicale) i funcionale (reflux vezico-ureteral) - cistografie micional - urografie. - Metode de msurare a presiunii intravezicale; - EMG muchiului vezical 292

- ultrasonografie; - urofluometrie; - EEG pentru aflarea unor eventuale modificri caracteristice epilepsiei; - radiografie coloana lombar, eventual RMI spinal.

7.Diagnostic diferenial Principalul diagnostic diferenial se face cu tulburrile organice, care se pot nsoi de emisii de urin involuntare i anume: - malformaii renoureterovezicale; - leziuni obstructive; - infecii urinare; Aceste condiii medicale se evideniaz prin examen clinic i paraclinic iar ulterior pot beneficia de tratament medical sau chirurgical. -Un alt diagnostic diferenial ce trebuie fcut este cu Diabetul insipid, miciunile involuntare nocturne datorndu-se ingestiei foarte mare de lichide i care sunt urmate de poliurie. -Diabetul zaharat se poate nsoi uneori de emisii nocturne de urin. n ambele situaii examenele de laborator evideniaz tulburrile i faciliteaz diagnosticul. Existena unei cauze organice difereniaz Enurezisul de Incontinena urinar sau Miciunile urgente i frecvente, tulburri n spatele crora se afl o afectare renal, vezical sau neurologic (Spina bifida). Spina bifida este o malformaie congenital, caracterizat prin lipsa de nchidere total a canalului medular, urmat sau nu de hernierea sacului medular i compresia plexurilor nervoase lombosacrate i secundar afectarea arcului reflex al miciunii. Radiografiile lombosacrate evideniaz schizisul. Epilepsia - cu manifestri paroxistice nocturne este un diagnostic diferenial important. Unele manifestri comiiale pot trece neobservate de familie, dac nu s-ar nsoi de emisie involuntar de urin, motiv pentru care se adreseaz medicului. Efectuarea EEG-ului i evidenierea paroxismelor specifice epilepsiei confirm diagnosticul, oblignd la completarea anamnezei i aflarea manifestrilor specifice. 8. Tratament

293

Majoritatea autorilor sunt de acord c trebuie nceput cu tehnici de tip comportamental i, n al doilea rnd, se vor utiliza i tehnici farmacologice. a) Intervenia psihoterapic - O intervenie corect necesit o anamnez eficace, care evideniaz frecvena episoadelor enuretice, factorii precipitani, circumstanele agravante ct i prezena sau nu a tulburrilor emoionale i de conduit asociate; - se va evalua motivaia i comportamentul prinilor. Pentru muli copii i prini, udatul patului este un act banal i neimportant, se ateapt cu rbdare momentul de control; dar, pentru alii, fiecare eveniment este sancionat sau amplificat, dominnd existena familiei care-i modific atitudinea urmrind cu atenie copilul. - un numr de prini se adreseaz medicului, nemulumii de lipsa de control sfincterian, cnd copilul are numai 3 sau 4 ani. Atitudinea va fi de conciliere, cu explicarea istoriei naturale a acestui mecanism, dac este vorba despre un Enurezis primar monosimptomatic i nu de o infecie urinar sau alte afeciuni; intervenie activ prin tehnici de sftuire a familiei i direcionare a comportamentului se va face dac este vorba despre un Enurezis secundar simptomatic. Spre exemplu, cnd copilul care a avut control sfincterian devine enuretic, pentru c a fost luat de la bunicii care l-au crescut i adus n alt localitate lng prini; acest gest de protest la 3 sau 4 ani se poate amenda discret, prin msuri comportamentale i sftuire a tinerilor prini intervenioniti. - vor fi luate n considerare: - atitudinile educaionale pe care prinii le-au adoptat deja: restricie de lichide, obligaia de a miciona nainte de culcare; -recompensele - copilul va fi ajutat s-i fac un calendar pe care vor fi notate "succesele" i "insuccesele". Acest calendar ajut copilul s-i evalueze gradul de motivare i de asemenea si vad progresele. Familia i medicul se vor arta entuziasmai pentru fiecare succes. - educaia sfincterian - este benefic cnd exist o "vezic iritabil" sau o capacitate mic de nmagazinare. Copilul va fi nvat -i evacueze vezica la intervale regulate: - n prima zi din jumtate n jumtate de or; - a doua zi din or n or; - a treia zi la o or i jumtate; - a patra zi la dou ore i aa treptat ajungnd la intervale libere de 3 -4 ore. Pentru copiii mai mari de 6 ani, care au condiii sociale deosebite i la care celelalte metode s-au dovedit ineficace, se

294

folosete "alarma". Exist sisteme variate, care au fost mbuntite n timp: "body warm alarms", "mini alarm system". Copilul este trezit de o sonerie care anun c s-a udat contactul electric aezat pe cearaf (DISCHE, 1983). Se pare c acest sistem este eficient mai ales la fete (FORDHAM and MEADOW, 1988). Folosirea repetat a acestei metode duce la nvare; treptat, copilul ajunge s se trezeasc nainte de a goli total vezica. b)Intervenie farmacologic 1. Antidepresive triciclice Imipramine - este primul medicament utilizat ca metod farmacologic nc din anul 1960. Acest antidepresiv triciclic (ADT) s-a dovedit eficace. Exist multe studii psihofarmacologice care-i atest eficacitatea; Desimipramina este un alt ADT eficace n Enurezis ADT pot fi eficace i la doze mici - se administreaz seara, crescnd doza treptat pn la 3-5 mg/kg/zi. Monitorizarea EKG-ului este recomandat la doze peste 3,5 mg/zi. Exist riscul supradozrii cu ADT la copilul enuretic. Medicamentul va fi administrat numai de ctre prini. Intoxicaia accidental cu ADT poate fi mortal. Durata tratamentului trebuie privit ca necesar pn apare remisia: 3-6 luni (MIKKELSEN, 1995). Exist trei subtipuri clinice ale rspunsului dat de tratamentul cu ADT: -copiii care nu au nici un rspuns terapeutic -copiii care rspund i continu s aib control sfincterian mult timp; - respondenii pasageri, care rspund pentru cteva sptmni apoi rencep enurezisul. n acest caz este indicat creterea dozei pentru nc o lun. 2. Desmopresin acetat Cel mai recent tratament farmacologic este Desmopresin acetat DDAVP 20-40 mg intranazal. Exist studii de psihofarmacologie n literatura ultimilor ani care raporteaz eficacitatea DDAVP - de la 10 la 91 % din cazuri. Factorii de predicie a rspunsului favorabil sunt: - vrsta mai mare de 9 ani; - frecvena mic a evenimentelor enuretice anterior tratamentului. Efectele adverse raportate au fost: dureri abdominale de intensitate medie, epistaxis, cefalee, nas nfundat, crize hiponatremice la uzul ndelungat. Rezultatele raportate sunt variate. Unii autori au obinut - o revenire total la 53% din cazuri; - o revenire parial la 19% din cazuri; - un rspuns minim la 28% din copii; 295

Tratamentul cu DDAVP reprezint o metod la care se poate face apel n situaiile n care evenimentele sunt foarte frecvente i nu au rspuns la nici unul din tratamentele anterioare. Am enumerat cele dou mari categorii de tratament n ordine calitativ cresctoare, artnd astfel c opiunea clinicianului se face treptat, ncepnd cu mijloace nefarmacologice, blnde, fr efecte secundare i ajungnd n cele din urm la medicaie de ultim generaie sau la intervenii chirurgicale. 3. Tratamente asociate: pentru infecie urinar i tulburrile comorbide.

9.Evoluie. Prognostic Istoria natural a Enurezis-ului este cunoscut ca fiind autolimitat. La un moment dat, tulburarea se remite spontan. Prevalena Enurezis-ului este relativ ridicat ntre 5 i 7 ani apoi scade substanial. La vrsta de 14 ani doar 1% dintre biei mai ud patul o dat pe sptmn (MIKKELSEN, 2000).

5.11.2. Encoprezis

1.Introducere Din capitolul tulburri de eliminare, alturi de Enurezis, este descris i Encoprezis-ul. De altfel, conceptul de Psihopatologia Dezvoltrii ne oblig a prezenta Tulburrile de Alimentaie, Tulburrile de eliminare, Tulburrile de somn i Tulburrile emoionale din aceast perspectiv (GRAHAM, 1999). Evaluarea, nelegerea mecanismelor i tratamentul n encoprezis sunt mai dificile dect n Enurezis. Este necesar nelegerea procesului de apariie i a mecanismelor de control sfincterian ct i a etapelor nvrii acestui proces de eliminare.

2.Istoric Istoria Encoprezis-ului nu este aa de bogat ca cea a Enurezis-ului, poate pentru c afecteaz mai puini copii i evenimentele sunt mult mai puin frecvente. 296

Prima descriere a fost fcut de ctre FOWLER, n 1882. WISSENBERG, 1926, introduce termenul de Encoprezis, definindu-l ca pe o "defecaie involuntar, care survine la un copil mai mare de doi ani i care nu prezint nici un semn de afectare organic." n 1934, GLANZMAN sublinia caracterul mai mult sau mai puin involuntar al acestei manifestri. MARFAN descrie n 1934 defecaia involuntar a colarului mic. O rat nalt de Encoprezis i Enurezis a fost gsit n perioada celei de-al doilea Rzboi Mondial la copiii care erau separai de prinii lor, dovedind astfel rolul factorilor de mediu n etiopatogenia acestei tulburri. De-a lungul anilor, aceast entitate clinic specific psihopatologiei infantile, s-a confruntat cu diferite criterii de clasificare, datorit: -polimorfismului etiologic i patogenic; -particularitilor dezvoltrii; -comorbiditii. Terminologia utilizat: -ineria colonului -encoprezis -megacolon psihogen -incontinen prin prea plin. 3. Deprinderea controlului sfincterian n primele luni de via, distensia rectului datorat materiilor fecale stimuleaz periodic eliminarea automat prin relaxarea sfincterului anal intern i extern, sugarul avnd 3-4 eliminri pe zi. Dup un an, prin procesul de mielinizare, se instaleaz treptat controlul voluntar al muchiului ridictor anal i sfincterului anal extern. Pentru a preveni eliminarea de materii fecale, copilul nva s controleze contracia acestui muchi dup ce are experiena "senzaiei de rect plin". Acest proces de deprindere a controlului sfincterian este de fapt un proces de nvare, care se desfoar discret alturi de dezvoltarea i altor abiliti. Miraculoasa relaie mam-copil influeneaz i capacitatea de anticipare "a momentului" cu ncurajri i laude, ducnd rapid la instalarea stereotipului. La un an i jumtate, copilul ajunge s aibe o inervaie eficient a zonei rectale i astfel poate exprima prin cuvinte sau gesturi nevoia de defecaie. Mama ajunge treptat s neleag si s anticipeze dorina copilului, ajutndu-l s fie curat, acest succes comun fiind n acelai timp cadou i rsplat.

297

4. Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt restrnse. Dou studii epidemiologice au adus rezultate importante. Studiul realizat n insula Wight a raportat o prevalen de 1,3% la biei i de 0,3% la fete cu vrste ntre 10 i 12 ani i care prezint encoprezis involuntar cel puin o dat pe lun. DSM IV citeaz o prevalen de 1% la copiii sub 5 ani cu o afectare mai mare a bieilor dect a fetelor. Un studiu larg efectuat pe 8865 de copii (MIKKELSEN, 1995) a gsit o rat a prevalenei de 1,5% pentru bieii de 7-8 ani. Raportul biei la fete este de 3:1. Bellman, 1966, citat de Graham, 1999, arat c encoprezis-ul este prezent la 0,8% dintre copiii de 10-11 ani.
5.Etiopatogenie Studiile din literatura de specialitate privind mecanismele etiopatologice n Encoprezis pot fi grupate n dou categorii: - Studii de fiziopatologie - Studii de psihodinamic I. Studii de fiziopatologie MIKKELSEN, 1995 citeaz rezultatele unor astfel de cercetri, raportnd c: -un numr mare de biei cu encoprezis au anomalii ale dimensiunii sfincterului anal; -55% din copiii cu encoprezis nu pot expulza rapid bolul fecal. Dup tratament, doar 14% din ei au avut rezultate favorabile." DENNINGA i colaboratorii, 1994, consider c encoprezis-ul este cel mai adesea rezultatul constipaiei cronice. n studiul lor au analizat: simptomele clinice, timpul de tranzit colonic, timpul de tranzit orocecal, au efectuat un profil manometric anorectal i au fcut corelaii cu un scor de comportament. Din lotul studiat, 111 copii aveau numai constipaie cronic i doar 50 de copii aveau encoprezis i/sau murdrirea neadecvat dar fr constipaie. COX i colaboratorii, 1994 i SETH i colaboratorii, 1994, consider c, att constipaia cronic, ct i encoprezis-ul, se datoreaz unei constricii paradoxale a sfincterulu anal extern i muchiului ridictor anal. Aceast contracie inadecvat determin apariia durerii la defecaie i micri anormale ale rectului (ceea ce sperie copilul, care refuz astfel s elimine bolul fecal). In studiul lui Cox i colaboratorii, variabilele psihologice nu au fost predictive pentru rezultat, comparativ cu variabilele fiziologice care au fost semnificative. II. Studii de psihodinamic GRAHAM, 1999, consider c n etiologia encoprezis-ului sunt implicai att factorii constituionali, de motilitate, ct i factorii psihologici - respectiv calitatea relaiei copil/printe i printe/copil cu encoprezis. Autorul grupeaz factorii psihologici astfel:

298

- Factorii parentali Se consider c prinii acestor copii sunt agresivi i punitivi (tatl distant i rece, iar mama nevrotic). Aceasta este aseriunea din punct de vedere psihanalitic. Totui, se pare c exist n familia copilului encopretic o atmosfer educaional rigid, cu un standard de curenie ridicat, iar ateptrile fa de "copilul care murdrete" sunt foarte mari. nvarea controlului sfincterian nu se desfoar n atmosfera cald i receptiv a familiei normale, ci ntr-o manier coercitiv, anxiogen, care determin apariia sentimentului de eec i refuz al copilului. - Factori ce in de copil AJURIAGUERA, 1971 vorbete despre personalitatea copilului cu Encoprezis: -dependen de mam, pasivitate; -utilizeaz agresivitatea ntr-o manier imatur, infantil; -slab afirmare de sine; -toleran sczut la frustrare; -tendin la reacii anxioase; -agresivitate inhibat; -slab contact i implicare mutual n activitile familiale sau colare. Copilul encopretic poate avea o ntrziere general n dezvoltare, cu inabiliti motorii i dificulti n dobndirea controlului sfincterian. Imaturitatea general se asociaz i cu lipsa de maturizare a dinamicii sfincteriene. La copilul normal pot exista fantasme iraionale legate de procesul de defecaie; acestea constau n teama fa de oli i fa de vasul de toalet.

Encoprezis-ul este o manifestare comun, asociat cu tulburri de conduit i tulburri emoionale. Copilul encopretic poate deveni obraznic, neasculttor, poate sfida autoritatea; acetia sunt mai predispui la manifestri heteroagresive, exprimate prin murdrirea cu materii fecale a uilor, ferestrelor. Mai rar pot exista asociate triri depresive, cu anxietate i inhibiie. - Factori familiali Relaiile familiale pot fi uneori foarte bune, cu toleran fa de copilul bolnav sau pot fi relaii tensionate - dizarmonice. n acest caz, comunicarea i suportul afectiv sunt deficitare. Frecvent, copilul este privit ca un ap ispitor, i exist n aceste familii o btlie permanent pentru obinerea cureniei. - Evenimente de via Uneori, la un fost encopretic, un eveniment de via stresant poate duce la reapariia episoadelor. Astfel, o emoie puternic, teama, o boal acut sau o experien neplcut la coal, poate declana encoprezisul.

299

6. Definiie. Criterii diagnostice. Caracteristici clinice Encoprezis-ul este definit ca fiind eliminarea de materii fecale cu consisten normal sau aproape normal, la o vrst la care controlul ar fi trebuit s fie dobndit, eliminarea avnd loc n locuri neadecvate (inclusiv n chiloei). Poate alterna cu perioade n care doar murdrete puin chiloeii cu materii fecale, lichide sau solide. Pn la 3 ani, aproape 16% dintre copii pot avea nc de 2 sau 3 ori pe sptmn evenimente neplcute (nu au reuit s anune n timp util nevoia de defecaie). Dup 4 ani, doar 3% dintre copii mai au astfel de neplceri. Dup 7 ani, doar 1,5% nu au dobndit controlul (RICHMAN i col 1982; BELLMAN, 1966). Criteriile DSM IV menioneaz 4 caracteristici ale Encoprezisului, astfel: - eliminri de materii fecale repetate, voluntare sau involuntare, n locuri neprotrivite (pe podea, n pantaloni, n diferite coluri ale camerei) - acest eveniment se repet cel puin o dat pe lun pe timp de trei luni consecutiv; - vrsta cronologic la care se poate considera Encoprezis este de 4 ani (sau echivalentul nivelului de dezvoltare intelectual); - acest comportament nedorit nu este provocat de folosirea laxativelor sau unei condiii organice (malformaii rectale, prolaps rectal, anomalii sfincteriene) sau unei condii medicale (boal diareic acut, boala Hirschprung). n ICD10 , la capitolul F98 - Alte tulburri de comportament i tulburri emoionale care apar de obicei n perioada copilriei i adolescenei este inclus Encoprezis-ul neorganic, caracterizat astfel: - este o tulburare caracterizat prin emisii de materii fecale, repetate, involuntare sau intenionate n locuri neadecvate(n haine, pe podea); secundar retentiei functionale apare constipatia; - vrsta cronologic i mintal a copilului este de cel puin 4 ani; -exist cel puin un eveniment encompretic pe lun; - durata tulburrii este de cel puin 6 luni - nu exist nici o cauz organic, care s explice satisfctor evenimentul encompretic Encoprezis-ul poate fi o tulburare izolat, monosimtomatic sau poate fi un simptom n cadrul altei tulburri - o tulburare emoional (F93) sau o tulburare de conduit (F91). Caracteristicile clinice ale copilului cu Encoprezis ar putea fi enumerate astfel: 300

- debutul acestui comportament neadecvat poate s se manifeste continuu de la natere sau poate aprea dup o perioad de control sfincterian ; - nu se datoreaz unei tulburri organice digestive, metabolice sau unor malformaii; - se asociaz de cele mai multe ori o uoar constipaie; - murdrirea chiloeilor este frecvent, apare de mai multe ori pe zi i n cantiti mici; - nu prea apare la coal, ci dup ce copilul s-a ntors acas i s-a relaxat i este un act parial involuntar; - adesea, acest comportament este interpretat ca fiind un gest de ostilitate din partea copilului; - atitudinea copilului fa de murdrire este variabil: unii neag dar, n momentul n care percep mirosul, se duc i se schimb; alii se jeneaz, se ruineaz i-i ascund hainele murdare; - caracteristica de act voluntar sau act involuntar este dificil de identificat, dar comportamentul copilului ne poate ajuta s identificm tipul comportamentului; - uneori, copiii folosesc materiile fecale ca modalitate de exprimare a agresivitii i murdresc perei, mobile, alii depoziteaz cantiti mici n patul prinilor sau n dulapul cu lenjerie a acestora; - murdrirea poate reprezenta o modalitate de a-i pstra statutul de "copil mic fa de care trebuie s ai mare grij"; - n ciuda inteligenei lor, aceti copii nu tiu s-i exprime dorina de afirmare i recunoatere printre membrii familiei sau la coal, printre colegi. Exist, aadar, i alte probleme psihologice sau psihiatrice, dar acestea sunt fie deja existente fie sunt amplificate de rejetul manifestat de cei din jur. Mare parte din aceti copii, dei beneficiaz de condiii educaionale adecvate, dovedesc mari inabiliti emoionale i de conduit. Se consider dou forme de Encoprezis: - Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului; - Encoprezis fr constipaie i incontinen. Aceast clasificare face distincia ntre formele considerate anterior: - Encoprezis retensiv; - Encoprezis neretensiv. Ali clinicieni au identificat: - Encoprezis primar (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian) - Encoprezis seundar (n care perturbarea se dezvolt dup o perioad de stabilire a continenei) Aceast clasificare, mai veche, nu respect criteriul de eliminare n locuri neadecvate. Copilul cu Encoprezis primar are nu 301

numai defecaii involuntare ci, de obicei, are i o anomalie organic, de tip constitutional, i anume megadolicocolon. Cele dou taxinomii descriu n principal acelai comportamet, completndu-se reciproc. Criteriile de baz pentru Encoprezis rmn: - caracterul voluntar i/sau involuntar al emisiei de materii fecale; - exprimarea n locuri i momente neadecvate n cantitate mic i cantitate normal; - caracterul uneori deliberat al acestei manifestri; - absena unei cauze organice digestive sau neurologice care s determine incontinena; - debutul dup 4 ani (dup o perioad de control sfincterian sau o persisten a incontinenei fiziologice); - existena unor tulburri emoionale sau de conduit asociate.

7. Forme clinice n literatura de specialitate (GRAHAM, 1999; MIKKELSEN, 1996 i 2000) sunt descrise urmtoarele forme de encoprezis, aceste clasificri avnd la baz diferite criterii: 1. Encoprezis - primar funcional (n care copilul nu a avut niciodat control sfincterian, apare ca o persisten a incontinenei fiziologice i care se va remite n timp) - secundar sau psihogen (care apare dup o perioad de control sfincterian, este de obicei un act voluntar, deliberat, datorat unei traume puternice suferite de copil, care apeleaz astfel la un mecanism regresiv de protecie). 2. Encoprezis - retensiv (corespunde formei actuale de Encoprezis cu constipaie i incontinena surplusului) - neretensiv (corespunde actualei forme de Encoprezis fr constipaie i incontinen) Encoprezis-ul cu constipaie i incontinen a surplusului se caracterizeaz prin emisii de materii fecale semiconsistente, emisiile au loc n mod repetat n cursul aceleiai zile dar i n timpul somnului. Cantitile sunt mici iar defecaii n condiii standard au loc foarte rar Encoprezis-ul fr constipaie i incontinen se caracterizeaz prin eliminarea de materii fecale de consisten normal, intermitent, cu depozitarea lor n locuri neadecvate. Copilul poate avea rareori defecaii normale cantitativ n condiii corecte. O alt clasificare care are la baz criteriul actului voluntar sau involuntar este urmtoarea:

302

I. Encoprezis intenionat - apare la copiii care au control sfincterian dar care elimin internionat fecale n locuri nepotrivite II. Encoprezis involuntar prin incapacitate - dat de incapacitatea de a avea un control adecvat al sfincterului anal sau de lipsa de contientizare a procesului; III. Encoprezis involuntar prin exces - n care murdrirea se datoreaz fluidului excesiv, care este produs prin retenie i care s-a revrsat fie datorit diareei fie anxietii. Alte clasificri sunt utile pentru a avea criterii comune n cercetare .n practica clinic ns, am ntlnit cazuri de copii cu tranzit intestinal retensiv prin megadolicocolon i care au dezvoltat encoprezis i acte voluntare de defecaie n cantiti mici cu consisten cescut n locuri neadecvate (n sertarul cu lenjerie al mamei) mecanismul etiologic era psihogen; copilul era frustrat i apelase la acest comportament heteroagresiv fa de mam. n cazul prezentat ntlnim: intenie, mecanism retensiv, constipaia i incontinena surplusului ct i mecanismul psihogen.

8.Examene de laborator Sunt necesare investigaii pentru evidenierea unor tulburri organice digestive, unor tulburri metabolice sau tulburri anatomice anale sau rectale: - examenul coproparazitologic, examen coprocultur, examen de digestie (pentru evidenierea tulburrilor de malabsorbie); - examen radiologic - radiografie abdominal fr contrast, tranzit baritat (pentru evidenierea eventualelor malformaii) - tueu rectal (se va efectua cu grij la copii) - manometrie anal sau biopsie rectal dac se suspicioneaz Boala HIRSCHSPRUNG. Se va efectua cu grij, la fel ca i tueul rectal, fiind metode invazive, care pot provoca o stare de disconfort i acctentua comportamentul. - examen neurologic - pentru evidenierea eventualelor tulburri sfincteriene datorate tipului de inervaie (malformaii vertebrale) - examenul psihologic i psihiatric, cu efectuarea examenului QI i a testelor de proiecie.

9.Diagnostic diferenial Diagnosticul de Encoprezis necesit anamnez complet: - examen fizic, neurologic i psihic; 303

- investigaii de laborator pentru eliminarea cauzelor organice i metabolice n care encoprezisul este un simptom O prim etap de diagnostic vizeaz aceste tulburari organice: - boala HIRSCHSPRUNG; - tulburri neurologice cu anomalii de inervaie n zona anorectal; - stenoze de rect; - prolaps anorectal; - boli ale musculaturii netede intestinale; - tulburri endocrine - hipotiroidism; A doua etap vizeaz alte tulburri psihice ale copilului n care encoprezisul poate fi un simptom izolat: - ntrzierile mintale, n care uneori n formele profunde exist chiar incontinen sfincterian - sindromul hiperkinetic cu deficit de atenie, n care pot exista astfel de evenimente encopretice prin lipsa de atenie i interes fa de murdrire; - tulburri de conduit cu lipsa de control a impulsurilor; - tulburarea de opozitie, n care episodul de murdrire se bazeaz pe mecanisme intenionat sfidtoare - dar este foarte rar i are un caracter clar de frond fa de autoritate; - condiii extreme de stres (abuzul fizic sau sexual) poate declana episoade encopretice; - n condiii socio-economice precare cu igien defectuoas, cu neglijare afectiv, se poate instala un dezinteres fa de murdrie, cu defecaie total n locuri neadecvate.
- tulburarea reactiv de ataament se poate nsoi de episoade encopretice ca protest fa de mam.

10.Tratament Principiile de tratament implic att atitudini psihologice ct i modaliti pediatrice de abordare, de aceea, existena unei echipe interdisciplinare este uneori necesar. Medicul pediatru este cel care identific primul problema i dup ce a aflat de existena unei situaii conflictuale cere i consultul psihiatric. a) Principii generale - Atitudine fireasc, fr critic, fa de copilul encopretic; - Tratamentul recomand a oferi copilului informaii simple, ct mai accesibile despre procesul defecaiei; - I se explic c nu este singurul cruia i se ntmpl aa ceva,c astfel de situaii pot aprea la mai muli copii (se deculpabilizeaz astfel copilul ajutndu-l s participe, nu s se opun procesului terapeutic); 304

- Prinii vor fi sftuii s nu-l pedepseasc sau s-l jigneasc i s renune la supravegherea anxioas pe care o practicau pn atunci, vor cura cu discreie i firesc; - Se vor ncuraja activitile n care relaia copil/printe se dezvolt pozitiv, crescnd gradul de comunicare; - Se va alege un regim dietetic care s evite constipaia sau diareea. b)Terapie comportamental Primii pai n intervenia comportamental vor viza att evenimentul neadecvat ct i reaciile parentale exagerate (O'BRIEN i colab., 1986; HUNTLEY, 1999) Obiectvul este obinerea unui stereotip privind evacuarea intestinal; Se va stabili un orar: copilul va fi ncurajat s se duc la baie dup fiecare mas, i va ncerca s elimine din coninutul rectal; Va avea un calendar pe care vor fi notate succesele i insucesele; Va fi rspltit de fiecare dat: material sau social-afectiv; Programul de terapie comportamenta cu cele 10 puncte ale sale, va fi discutat cu toi membrii familiei - se vor amenda disputele dintre frai, se va crete rolul i intervenia tatlui. c)Intervenia psihoterapic Vizeaz psihoterapia familiei i, la nevoie, psihoterapia individual. Copilul encopretic are o atitudine agresiv prin murdria pe care o produce dar care ascunde un mecanism regresiv de protecie i exprim de fapt nevoia de a fi protejat i ngrijit "ca un bebelu care face pe el"; nelegerea acestor mecanisme care stau la baza tririlor exprimate de copil i atitudinile ce trebuie adoptate constituie tematica edinelor de terapie; Vor fi observate i discutate inabilitile prinilor de a-i exprima afeciunea fa de propriul copil; Tatl poate arta toleran fa de manifestrile agresive ale biatului i-l va ncuraja s le exprime n joc; Terapia familiei va oferi oportuniti pentru a explora toate aspectele relaiei printe/copil; Terapia individual poate fi indicat ocazional, mai ales cnd problematica se datoreaz sau se intric i cu alte tulburri emoionale sau fantezii iraionale. d)Atitudinea igieno-dietetic i medicaia Medicul pediatru poate interveni n fazele de ngrijire primar prin anticiparea tulburrilor digestive de tip retensiv. Intervenia timpurie este regimul dietetic adecvat vrstei i calitii tranzitului intestinal, cu particularitile de evacuare (SETH R, 1944, consider c exist o form de constipaie cronic,

305

funcional, caracteristic copilriei i care poate favoriza apariia encoprezis-ului). Se va evita durerea la defecaie, folosind la nevoie laxative sau alimente bogate n fibre; Se va evita folosirea supozitoarelor sau altor metode invazive pentru declanarea defecaiei (ex: clisma evacuatoare); Metodele invazive de diagnostic precum metodele manometrice sau tueul rectal se vor practica numai la nevoie; COX i colaboratorii (1994), descriau o metod foarte elaborat de biofeedback prin electromiografie simpl de control, raportnd o mbuntire evident fa de lotul de control; Sunt autori care indic Imipramina, n doze de 25-75 mg/zi ca fiind eficace.

11. Evoluie. Prognostic La cea mai mare parte a copiilor, encoprezisul se remite in intervale de timp variabile: de la cteva sptmni la cteva luni (BELLMAN, 1966). Ca i n cazul enurezisului, existena procesului de maturare determin apariia remisiunilor uneori i spontane. Aceast tendin natural a bolii n acest context al neurodezvoltrii trebuie luat n consideraie atunci cnd se stabilete planul terapeutic. Intervenia comportamental, cu componentele sale educaionale, este eficace n 78% din cazuri (MIKKELSEN, 1995). Prognosticul este bun n majoritatea cazurilor, cu excepia celor n care encoprezisul se asociaz comorbid cu tulburri dizarmonice n dezvoltarea personalitii (ex: de tip histrionic, narcisic, cu tendine homosexuale - autorii de formaie psihanalitic afirm c exist o plcere anormal n mecanismul de excreie - autoerotism cu tendine de fixare anal - AJURIAGUERRA, 1971). Prognosticul este foarte bun pentru copiii care au un dezvoltat " locus de control intern" i deci consider c sunt i ei responsabili de vindecare (ROCKNEY, 1996).

5. 12. ALTE TULBURRI ALE COPILRIEI

306

5.12.1.Tulburarea reactiv de ataament

1.Introducere Conceptul de ataament i implicit tulburrile sale nu pot fi nelese dect cunoscnd mecanismul prin care acesta apare i se dezvolt. n relaiile primare de ngrijire, att mama ct i copilul sunt parteneri activi n formarea ataamentului, astfel apare i se dezvolt relaia afectiv copil-mam i mam-copil; copil-familie i familie-copil. n ultimii ani se vorbete despre contextul intergeneraional al relaiilor mam-copil, despre aceast transmitere a modelelor de comportament parental de-a lungul generaiilor. Modelele (patternurile) de interaciune i rspuns afectiv se repet de-a lungul timpului. Copiii construiesc, reprezentri mentale ale relaiilor de ataament, observndu-i prinii, i nsuesc i construiesc aceleai modele de comportament, pe care le vor aplica propriilor lor copii. Aceste modele lucrative ale self-ului tind s se perpetueze, n ciuda influenelor specifice pentru schimbare i devin tendine stabile interpersonale, care rezist n timp.

2.Istoric Conceptul T.R.A. i are originile n observaiile fcute nc din Evul Mediu asupra comportamentului copiilor orfani sau abandonai, care triau n condiii vitrege i unde mortalitatea era extrem de ridicat. Controversa veche de secole "natur"-"nvtur" s-a accentuat n secolele XVII i XVIII, cnd au aprut concepiile asociaioniste i nativiste. Dezvoltarea uman este influenat de "natura omului" i de "nvtura" pe care acesta o primete. Punctele de vedere asociaioniste i au originea n principiile filozofice ale lui ARISTOTEL i ale lui John LOCKE (1632-1704), care priveau copiii ca fiind nite "plci albe", pe care experiena vieii urmeaz s le scrie. Teoriile nativiste i aveau originea n principiile filozofice ale lui PLATON i presupuneau c exist aspecte ale dezvoltrii care sunt independente de experien i care exist din natere. J. Jacques ROUSSEAU (1712-1778) a exemplificat punctul de vedere nativist, argumentnd c: "buntatea copilului exist dincolo de experien"; el a constat c "intervenia prinilor poate distorsiona dezvoltarea copilului i calitile sale nscute". Lucrarea lui Jean ITARD, la sfritul secolului XVII - despre copilul slbatic din Aveyon a fost prima ncercare de a studia 307

diferena ntre "natural" i "nvat". Rapoartele lui Itard, ct i ale altor autori, care au studiat comportamentul "copiilor slbatici", au stimulat interesul pentru a afla care este contribuia zestrei genetice fa de rolul experienei personale. La sfritul secolului 19, lucrrile lui Charles DARWIN aduc dovezi despre importana ereditii n dezvoltarea individual. Conceptul de inteligen era indisolubil legat de zestrea genetic. Studiile efectuate pe copiii crescui n instituii au adus dovezi despre importana experienei afective timpurii asupra dezvoltrii cognitive, lingvistice i sociale. Secolul XX este marcat de studiile lui John BOWLBY care, ncepnd cu anii '50 este profund dedicat studiului Ataamentului. El a dezvoltat teoria ataamentului i a vzut integrarea teoriei psihanalitice ca etiologie; a evideniat rolul relaiei copil-printe n dezvoltarea personalitii i n apariia modificrilor emoional comportamentale. Multiple studii, efecuate pe copiii deprivai afectiv i crescui n instituii, concluzioneaz asupra efectului negativ al acestei ngrijiri, astfel nct n prezent n unele ri a fost abandonat aceast metod de ngrijire. 3.Epidemiologie Date despre prevalena TRA sunt limitate, probabil datorit modificrilor n definiia tulburrii datorit lipsei de criterii i relativei nouti a conceptului Studiile realizate pe sugari sugereaz relaiile dintre aceast tulburare i statutul socio-economic sczut, dezorganizarea familial i srcia 4.Etiologie Din definiie i criterii de diagnostic reiese c ngrijirea neadecvat a copilului sau lipsa total de ngrijire este considerat factor etio- patogenic, iar TRA apare ca urmare a acestei deprivri, care poate mbrca forme diferite de severitate: de la simpla neglijare a copilului pn la abuzul fizic. Uneori, deprivarea afectiv interacioneaz cu unele caracteristici ale copilului precum: ntrzierea n dezvoltarea psihomotorie, trsturi de temperament i personalitate accentuate, astfel c rspunsul copilului la neglijare este diferit. BORIS i ZEANAH, 2000, enumer ca factori etiologici: 1. Aspecte care privesc caracteristicile "ngrijitorului" - acesta putnd fi printele biologic, o rud, baby-siter sau salariat al instituiei n care se afl copilul; - "ngrijitorul" poate avea el nsui tulburri psihice precum: ntrziere mintal, tulburare depresiv sau chiar psihoz, care-l fac incapabil s ofere o ngrijire corespunztoare; 308

- Vrsta "ngrijitorului" poate fi o cauz de instalare a deprivarii afective i a lipsei de ngrijire. Printele poate fi foarte tnr i fr experien sau ruda care ngrijete copilul este foarte n vrst i cu probleme de sntate; toate acestea fac s apar acea situaie de ngrijire defectuas a copilului, cu apariia secundar a TRA. - situaia socio - economic in care traieste copilul reprezinta o conditie importanta, astfel ca in familiile dezavantajate, extrem de srace (ceretori, familii fr nici un venit) ngrijirea corecta a copilului este aproape imposibila este deviant, defectuoas; - schimbarea i nlocuirea frecvent a persoanei de ngrijire n instituii poate duce la confuzie si dezorientare la imposibilitatea formarii figurii de atasament 2. Factori care aparin copilului - ntrzierea mintal sever sau profund poate fi un obstacol n fomarea ataamentului, dei unii dintre acesti copii pot dezvolta o astfel de relaie la un nivel inferior; -Trsturi de temperament ale copilului, care-l fac nesuferit i permanent rejectat, certat sau dimpotriv este prea cuminte i nici nu este observat, determina distorsiuni n formarea atasamentului; -Bolile psihice ale copilului pot mpiedic formarea ataamentului: Autism infantil; Schizofrenie infantil; 3. Aspecte etiologice care induc tulburarea de ataament i care provin din condiiile economico-sociale precare: - instituii de ocrotire a copilului, dar care sunt foarte prost gospodrite, cu resurse materiale insuficiente, cu prea putin personal de ngrijire, cu hran necorespunzatoare - resurse materiale puine sau chiar absente n familiile srace cu foarte muli copii - copiii sunt n principal neglijai fizic, nu primesc hran corespunztoare, i mbrcminte adecvat, ambiana n care triesc este srccioas, insalubr.

5. Conceptul de Ataament i Comportament de Ataament Formarea atasamentului reprezint o construcie psihologic fundamental, un pattern comportamental de cutare a apropierii (VOLKMAR, 1995). W. BORIS i YEANAH, 2000 arat c ataamentul descris de BOWLBY ca o trilogie se refer la dobndirea unui sistem biocomportamental al crui scop este de a coordona balana ntre nevoile de securitate i proximitate ale copilului i particularitile lui de temperament Autorii consider c este o diferen ntre a fi n siguran i a te simi n siguran se

309

face diferena ntre aspectul extern i cel intern al noiunii de securitate. Efortul copilului i al mamei de meninere a contactului selectiv, de meninere a apropierii securizante, se face din primele clipe de via. John Bowlby, printele conceptului de Ataament a sugerat c exist o predispoziie nscut a copilului de a se ataa de figura matern. Mama biologic reprezint "figura primordial de ataament", "matricea primordial", "nia securizant". Nevoia de ataament este o nevoie biologic, nscut i destinat supravieuirii, ea intr n zestrea noastr genetic de adaptare, constituind premiza dezvoltrii emoionale ulterioare. Relaia de ataament cu mama se dezvolt concomitent cu ataamentul fa de ceilali membri ai familiei. Comportamentele de ataament, de meninere a apropierii, sunt: contactul vizual, zmbetul, urmarirea cu privirea, comunicarea verbal, luatul n brae i legnatul copilului; dac aceste gesturi ramn numai n stadiul de simplu act i nu sunt nsoite de cldur sufleteasc nu au nici o valoare, copilul pe ci netiute, simte acest transfer, Aceste atitudini par atat de simple, dar n acelai timp sunt complexe, nalt difereniate. Ele apar din primele zile de via; iniial simple, ulterior mult mai bogate i mai variate n exprimare, importana i eficacitatea lor este primordial. Rspunsul copiilor la separarea ndelungat de figura principal de ataament, este iniial manifestat prin protest, dezndejde, ulterior detaare, iar rentoarcerea poate strni uneori indiferena sau chiar ostilitatea. Ataamentul i comportamentele de ataament au un important rol adaptativ, att la om ct i la animale. S-au efectuat multe studii pentru elucidarea etiologiei socializarii timpurii la animale. Paradigmele experimentale specifice au fost folosite pentru a evalua natura patternurilor de ataament la copii. Studiul efectelor maltratrii copiilor a deschis calea spre cercetri adiionale asupra ataamentului. Denumirea general de abuz reunete muli factori, iar conceptul de deprivare i neglijare este de asemenea larg utilizat n literatur. Unanim acceptat este concluzia c pot apare patternuri deviate de ataament la copiii i sugarii neglijai sau maltratai. ngrijirea i deprivarea maternal sunt noiuni care definesc dou fee ale procesului timpuriu de ataament. ngrijirea i angajarea matern reprezint contactul timpuriu dintre copil i mam, esenial n formarea ataamentului. Deprivarea matern reprezint lipsa interaciunii pozitive mam-copil, datorat unor multitudini de cauze (copilul este instituionalizat, spitalizat prelungit, mama poate avea diferite afectiuni fizice sau psihice care s mpiedice apropierea). Timpul, durata i severitatea

310

deprimrii sunt importante n determinarea rspunsului afectiv al copilului. GRAHAM (1999), prezint n teoria ataamentului urmtoarele etape prin care se formeaz patternul de comportament, att al copilului ct i al familiei 1. Perioada n care se dezvolt ataamentul membrilor familiei i n principial al mamei fa de nou-nscutul pe care-l ateapt - "fantasmele de ateptare" pe care le dezvolt mama, tatl, fraii, surorile, bunicii, toate persoanele care locuiesc n preajma viitoarei mame; - apariia nou-nscutului i nlocuirea fantasmelor cu percepii reale, vizuale, auditive i afective (nou-nscutul plnge, ip, se mic, mnnc i elimin) - familia, dar mai ales mama, care a avut timp de nou luni o puternic legtur fizic cu mica fiin, dezvolt rapid un puternic i necondiionat sentiment fa de copil. Uneori exist o ambivalen, un amestec de sentimente pozitive i negative, dar care progreseaz rapid ctre emoii normale, de profund ataament fa de nou-nscut. Membrii familiei exprim: - sentimente de protecie foarte puternice, dac copilul a fost mult dorit, asteptat sau dac a fost o sarcin dificil, cu suferin; - nevoia de apropiere fa de nou-nscut (vin cu toii s-l vad ,s-l mngie i aduc jucarii uneori,la nceput sugarul este culcat chiar n camera prinilor) - relaii de excludere: apar nu numai din partea mamei care-i "neglijeaz soul" ba chiar din partea frailor i surorilor mai mari care refuz s se mai joace cu prietenii lor, prefernd compania celui mic; - emoiile sunt receptate existnd o trire empatic ntre familie i copil: plnsul i ipetele nou-nscutului sunt percepute foarte acut de cei din jur care "se agit, ncercnd s-l liniteasc"; Toate aceste emoii i comportamente ale membrilor familiei pot avea intensiti i modaliti diferite de exprimare, ele reprezentnd dezvoltarea ataamentului fa de cel mic; nu trebuie uitat c acest comportament are o mare amprent socio-cultural, fiind marcat de obiceiuri. specifice fiecrei culturi. 2. Apariia i dezvoltarea ataamentului copilului fa de familia sa - Procesul apariiei ataamentului este guvernat de nivelul de dezvoltare al percepiilor, dar i de contribuia copilului la dezvoltarea interaciunii, de calitile sale nscute de a relaiona. - Copilul i recunoate mama chiar din primele zile, dup miros, dup voce, dup temperatura corpului i calitatea atingerii. 311

Treptat, va ajunge s-i recunoasc astfel i pe ceilali membrii ai familiei, difereniindu-i ntre ei. n primele 6 luni copilul va ajunge s zmbeasc difereniat :intr-un fel se bucura de prezenta mamei sale i n alt fel va reaciona la o persoana strain, plngnd dac cineva, chiar cunoscut, l ia n brae. ntre 7 luni i 3 ani, copilul trece prin etapa anxietii de separare, cnd este ndeprtat de figurile familiare. Treptat, acest comportament va diminua n intensitate, dar unii vor continua s prezinte anxietate de separare i la vrste mai mari. n perioada copilriei sau ca aduli vor avea ntotdeauna o separare dureroas de persoanele dragi. - Exprimarea emoiilor fa de membrii familiei apare din primele luni, cnd copilul cere s fie luat n brae i mngiat ntr-o manier proprie de comunicare: el se agit, d din mini, zmbete, gngurete. Tot el pedepsete familia prin plnset i ipt cnd este frustrat. - Copilul ateapt ca familia s-i ndeplineasc nevoile. n primele luni de via, copilul se orienteaz automat ctre mam n cutare de hran, cldur i confort. n al 2-lea i al 3-lea an de via copilul "testeaz" i nva c membrii familiei sale continu s-l iubeasc chiar dac "nu este cuminte" - Empatia - funcioneaz n acest proces de ataament, emoiile i sentimenele mamei fiind simite de nou-nscut la fel de bine cum mama lui "l simte" pe cel mic. 3. Interaciunea ataamentului dintre copil i membrii familiei Dezvoltarea interaciunii ntre copil i familie este msura apariiei i creterii ataamentului mai mult chiar dect comportamentul individual. Aceast interaciune apare i se dezvolt n principal ntre mam i copil. - Respectarea ritmului biologic al copilului - Mama satisface toate nevoile de hran i somn ale nou-noscutului, modificndu-i orarul de somn dup cel al copilului, care doarme 17 ore dar se trezete pentru a mnca la nceput din 3 n 3 ore. Suarul "o strig iar ea rspunde" - Mngierea nou-nascutului, luatul n brae, legnatul, constituie interaciunea prin atingere - nou nscutul simte cldura, ataamentul, dragostea, bucuria mamei sau a celorlai membrii ai familiei, care se joac cu el. Acetia sunt rspltii prin zmbetul i gnguritul lui, prin modul n care i agit braele i se bucur. - Jocul comunicrii dintre mam i copil apare chiar din primele zile, cnd mama i vorbete, el o privete sau se nvioreaz, ulterior rspunzndu-i prin sunete nearticulate. Prin joc se stabilete parc o conversaie, n care mama ntreab i nounscutul rspunde.

312

6.Definiie DSM IV: Elementul esenial l constituie relaionarea social inadecvat d.p.d.v. evolutiv i perturbat n cele mai multe contexte i care ncepe nainte de 5 ani i este asociat cu o ngrijire flagrant patologic. Conceptul de Tulburare Reactiv de Ataament a fost introdus prima dat n clasificarea DSM III, suferind ulterior modificri. Apariia acestui diagnostic s-a datorat: - creterii efectelor nedorite ale instituionalizrii; - studiilor efectuate pe copiii deprivai afectiv; - studiilor efectuate pentru observarea apariiei i dezvoltrii ataamentului. n prezent exist observatii privind atasamentul, dar puine studii sunt sistematice i valide din punct de vedere al rigurozitii de cercetare; concluziile contureaz dou patternuri de rspuns social deviat: - pentru copii care au fost crescui n instituii de ocrotire (orfelinate, case de copii, leagne) - pentru copiii crescui n medii familiale defavorabile (copii abuzai fizic sau psihic sau copii neglijai) VOLKMAR (1995) ncearc o definire a TRA n perioada de sugar i copil mic artnd c: - datorit unei ngrijiri i educaii nefavorabile, patologice neadecvate, grosolane, n primii ani de via, copilul poate dezvolta o tulburare reactiv de ataament, caracterizate prin perturbarea ulterioar a relaionrii sociale. Copilul cu TRA poate avea un comportament social ce poate mbrca mai multe aspecte; el poate fi: - excesiv de inhibat - hipervigilent - ambivalent, contradictoriu - poate exprima o sociabilitate nediscriminatorie, cu eec emoional i incapacitatea de a avea un ataament selectiv, eficace; - copilul poate avea o incapacitate de alegere a figurilor de ataament. 7. Criterii de diagnostic. Diagnostic pozitiv Criteriile DSM IV pentru TRA - Relaionarea social este sever perturbat i nepotrivit nivelului de dezvoltare al copilului. Debutul este observat de la 5 ani prin: - Incapacitatea de a iniia sau de a rspunde n mod adecvat contactelor sociale; copilul rspunde solicitrilor celorlali, fie excesiv de reticent, inhibat sau ambivalent, contradictoriu (n 313

prezena persoanelor care-l ngrijesc copilul poate exprima afeciune sau evitare, rezisten la supunere sau atenie anxioas) - Ataament nediscriminat, exprimat printr-o sociabilitate neselectiv, incapabil de a avea un ataament potrivit (copilul are o familiaritate excesiv fa de strini) - Tulburarea nu este datorat doar ntrzierii n dezvoltare (ntrziere mintal) i nu ntrunete criteriile pentru tulburarea pervaziv de dezvoltare. - Deficitul educaional i de ngrijire este evideniat prin: permanent lips de interes i atenie pentru copil i nevoile sale emoionale; permanent lips de interes i atenie fa de nevoile de hran i ngrijire ale copilului; schimbri repetate ale persoanei principale care ngrijete copilul, mpiedicnd astfel formarea unui ataament stabil - Se consider c deficitul de ngrijire este responsabil pentru apariia modificrilor de comportament. Sunt specificate 2 tipuri: tip INHIBAT i tip DEZINHIBAT n DSM IV (1994), TRA este menionat n capitolul Alte tulburri ale copilriei i adolescentului, alturi de: - Anxietatea de separare 309.21; - Mutismul selectiv 313.89; - Tulburare reactiv de ataament. n clasificarea OMS 1993, ICD 10, TRA este menionat la capitolul Tulburri ale funciei sociale, cu debut specific n perioada copilriei sau adolescenei - F.94, alturi de: - F 94.0 Mutismul selectiv - F 94.1 Tulburare reactiv de ataament a a copilriei - F 94.2 Tulburarea de ataament a copilriei cu dezinhibiie De altfel, descrierea simptomelor este n mare msur asemntoare cu cea din DSM IV i poate fi grupat astfel: - Apariia tulburrii este observat nainte de 5 ani - Caracteristic este modalitatea anormal de stabilire a relaiilor sociale; -Copilul prezint perturbri emoionale contradictorii, sau ambivalente la orice schimbare din mediu, cu o mare variabilitate de exprimare. -Manifest o scdere a rspunsului emoional, retracie social, fric sau hipervigilen, auto sau hetero agresivitate, tristee, reducere a relaiilor sociale cu ceilali copii, ntrziere n cretere. -In relaia cu adulii se poate observa totui reciprocitate i responsivitate social. -Se va diferenia de Tulburrile pervazive de dezvoltare Codificat separat la F.94.2, este TRA cu dezinhibiie caracterizat prin:

314

- n primii 5 ani de via, se poate observa un atasament difuz, care poate persista dar nu este obligatoriu, n ciuda modificrilor importante ale mediului diagnosticul impune o tendin anormal de a cuta confortul la ceilali o anormal lips de selectivitate cnd este n cutarea suportului -este incapabil s moduleze interaciunea social, uneori fiind excesiv de familiar cu persoane necunoscute -cel puin unul din urmtoarele comportamente a fost prezent: -n copilrie era socotit un copil lipicios; -n mica copilrie era prietenos, cutnd atenia celorlali ntr-un mod nediscriminativ; - simptomele apar indiferent de nivelul contactelor sociale avute de copil; - copilul poate prezenta o conduit de ataament neselectiv, sociabilitate nedisimulat, interaciuni puin difereniate cu ceilali copii, perturbri emoionale i de comportament. Denumiri anterioare - Psihopatia de privaiune afectiv; -Sindromul copilului institutionalizat - Hospitalismul la copil. Nevoia de criterii, de "limbaj comun", ne face s prezentm descrierea tulburrii cnform celor dou taxinomii. Diferena const n aceea c DSM IV prezint o singur tulburare cu 2 subtipuri, n timp ce ICD 10 prezint dou tulburri separate. Numitorul comun i condiiea indispensabil pentru a vorbi despre TRA este "ngrijirea neadecvat ,flagrant patologic, grosolan" sau educaia hipoprotectoare - ca factor etiopatogenic principal. Dup cum am artat n capitolul de Clasificare, exist dou tipuri de TRA menionate fie separat n ICD, fie mpreun n DSM IV. Trsturile clinice n TRA - tipul inhibat sunt urmtoarele: - copilul pare nspimntat, nefericit i hipervigilent; - poate prezenta frecvent comportament autoagresiv; - uneori refuz s mnnce i crete greu n greuate; - face greu progrese psihice - nu arat interes n a-i face prieteni de aceeai vrst sau pentru a se ataa de adulii care-l ngrijesc; - rspunsul copilului la interaciunea social este excesiv de inhibat, hipervigilent, ambivalent sau contradictoriu; - n relaie cu persoana care-l ngrijete exist un amestec de evitare i agresiune, rezisten i team excesiv. Trsturile clinice n TRA - tipul dezinhibat sunt urmtoarele: - Copilul este nediscriminativ n relaiile de ataament; uneori nu-i pas de cel care-l ngrijete dar se ataeaz de persoane strine;

315

- Relaiile de prietenie sunt superficiale, copilul nu se ngrijoreaz i nici nu se ntristeaz dac se schimb persoana care-l ngrijete; - Aceti copii sunt adesea foarte populari printre personalul de ngrijire dintr-un spital; se mprietenesc cu infirmierele, cu asistentele. Se descurc cu uurin i se adapteaz cu uurin schimbrilor. De fapt, tocmai aceast superficialitate n relaionare i ajut s par "descurcrei" dei sunt incapabili de a dezvolta ataamente selective i durabile; - Pot prezenta frecvent hiperactivitate, deficit de atenie, labilitate emoional, toleran sczut la frustrare sau comportament agresiv Distincia clar ntre TRA forma dezinhibat i Tulburarea de Atenie sau Sindromul hiperkinetic sau Tulburarea de conduit este adesea imposibil de efectuat. Dificultile de nvare apar adesea ca expresie a incapacitii de concentrare a ateniei. Amndou tipurile de TRA se caracterizeaz prin aceea c: - n primii ani de via aceti copii au fost crescui n diferite instituii de ocrotire sau familii adoptive (plasament familial) sau au fost sever neglijai de propria lor familie - aceti copii au un istoric de abuz evident, cu att mai mult cu ct au un comportament evitant, vigilent; - mai rar poate aprea TRA la copii crescui n familii normale dar n care pot exista prini cu tulburri organice cerebrale, ca urmare a unui traumatism sau infecie cerebral.

8. Diagnosticul diferenial Gndirea diagnostic se bazeaz pe datele de anamnez, pe observaia clinic direct,pe datele obinute din aplicarea interviurilor, i pe datele de laborator; toate aceste informaii ne ajut la efectuarea unui diagnostic diferenial corect, concomitent cu stabilirea diagnosticului pozitiv. O prim etap de diagnostic va fi aceea cu toate posibilele boli organice cerebrale, care pot avea o simptomatologie similar; dar datele de istoric personal, coroborate cu cele de laborator pot ajuta formularea diagnosticului A doua etap de diagnostic vizeaz toate tulburrile psihce ale copilului, care pot avea o simptomatologie asemnatoare. Se va diferentia TRA de : - Tulburrile Pervazive de Dezvoltare (Autismul infantil i Sindromul Rett) - Copii cu TRA nu au deficitul de relaionare social datorat incapacitatii de rezonare empatic, discontactului psihic afectiv, respectiv autismului, ci ca urmare a deprivrii afective si neglijrii; 316

- copii autiti prezint stereotipii gestuale, de micare i verbale, simptome absente la cei cu TRA - n TPD exist un limbaj particular, cu vorbire la persoana a III-a, ecolalie, vorbire n "band de magnetofon" i o prozodie particular, caracteristici absente n tulburarea de ataament. - mediul lor de via are carene, nu este adecvat i de cele mai multe ori cnd este posibil modificarea condiiilor de via, atunci aceasta poate duce rapid la mbuntirea comportamentului , cu n dezvoltarea interesului social, ceea ce este imposibil n cazul copilului autist, care va tri toat viaa "n lumea lui"; - n timp ce copilul cu TRA nu tie sau i este fric s se ataeze, s interacioneze cu ceilali, dat fiind condiiile de via pe care le-a avut n primii ani, copilul autist "nu are nevoie" i nu a avut niciodat nevoie de ceilali. Acest fapt este datorat se pare unui defect al cromozomului 5; - O alt tulburare cu care trebuie fcut diagnostic diferenial este ntrzierea mintal, n care dezvoltarea ataamentului se poate face cu greutate, dat fiind ntrzierea maturizrii cognitive i afective. Pe de alt parte, copiii cu ntrziere mintal sunt mult mai susceptibili la schimbrile de mediu. - Afectarea senzorial grav (surditate, cecitate) se poate nsoi de TRA, dat fiind dificultatea de exprimare a ataamentului; teama de persoane necunoscute duce la perturbarea relaiilor interpersonale. Cu timpul totui, i aceti copii, dac triesc n medii protejate, cu programe de educaie special i stimulare alternativ adecvat, i mbuntesc interesul social. - Reacia la separare - asociat cu depresie reactiv poate fi considerat uneori TRA, dar este o interpretare greit a tririlor copilului cnd acesta este separat de persoana principal de ataament. Bowlby a identificat urmtoarea secven a rspunsurilor copilului la separare: protest-furie, nepsare-detaare. Diagnosticul de reacie depresiv este justificat n astfel de cazuri. - Tulburri ale apetitului - n perioada de sugar este dificil de fcut diagnostic diferenial ntre Tulburarea de apetit datorat unei TRA sau altor probleme nemedicale (sunt eliminate toate cauzele medicale posibile). Stresul Posttraumatic i Tulburarea de adaptare, de asemenea, pot pune probleme de diagnostic diferenial cu TRA.

9 .Tratament

317

Algoritmul de tratament trebuie s cuprind n principal aspecte de profilaxie i de tratament curativ (RICATERS i VOLKMAR, 1996). 1. Aspectele de prevenie s cuprind toate eforturile medicale i psihosociale, care s nlture posibilitatea apariiei factorilor favorizani i anume apariia neglijrii, a ngrijirii neadecvate, grosolane, a abuzului fizic. Intervenia precoce a serviciilor pediatrice i sociale, cnd este sesizat incapacitatea familiei de a asigura nevoile de hran i ngrijire ale nou-nscutului; Suport material i servicii educaionale prin serviciile de asisten social; asistare permanent la domiciliu cu intervenie rapid cnd este observat boala psihic a prinilor sau mbolnvirea copilului. La nevoie, cnd mediul psihosocial este total nefavorabil sau dac copilul a fost sever afectat i mbuntirea condiiilor este imposibil, se va decide prin comisie de asisten social internarea copilului ntr-o instituie de ocrotire sau ncredinarea lui temporar unei familii adoptive. n ceea ce privete Instituiile pentru ocrotirea copilului acestea sunt deja supuse unor programe speciale pentru nlturarea pe ct posibil a tuturor factorilor educaionali nefavorabili. Exist deja "case cu ferestre deschise" sau "case protejate" n care exist un numr mic de copii cu personal de ngrijire specializat, exist programe pentru plasamentul familial al copiilor abandonai sau orfani. 2. Cnd a fost identificat TRA, atunci se intervine: - oferind suport familiei pentru a ngriji copilul, personal specializat care merge la domiciliul copilului participnd efectiv la ngrijirea copilului, nvndu-i pe prini cum s se poarte, cum s ofere cldur; - oferind suport emoional crete gradul de apropiere i de dezvoltare a comportamentului de ataament la copil; - cnd totui nu se pot mbunti condiiile atunci se apeleaz la Serviciile de Asisten Social.

10.Evoluie. Prognostic n TRA, evoluia depinde de mai muli factori (BORIS i ZEANAH, 2000): - severitatea condiiilor psihosociale n care triete copilul; - durata de timp n care este obligat s triasc astfel; - natura condiiilor psihotraumatizante (abuz fizic, psihic, sechele datorate altor boli);

318

- extinderea factorilo declanatori i predispozani care duc la apariia TRA; - evoluia posibil este de la normalitate relativ la moarte prin carene nutriionale, boli organice severe sau urmri ale abuzului fizic sever; - prognosticul este grav dac perioada de deprivare psihosocial a fost sever i prelungit; Este posibil un anumit grad de recuperare, dac copilul este rapid inserat ntr-un mediu adecvat. n alte situaii se instaleaza un eec fundamental n a forma relaii interpersonale stabile, i treptat se dezvolt o dizarmonie de personalitate, ca adult avnd o constant lips de afeciune i de ncredere (VOLKMAR, 1995).

5.12.2. Micrile stereotipe ale copilului mic

1.Introducere Att ICD 10, ct i DSM IV, cuprind o categorie separat intitulat "Stereotipic Movement Disorder of Infancy". Aici sunt introduse tulburrile motorii care apar la copilul foarte mic i mic i care nu aparin nici unei alte categorii de micri. Copilul mic 0 - 3 ani poate prezenta micri involuntare, repetitive, ritmice, nereflexe i nedirecionate i care au mereu acelai aspect. Copilul mic "se leagn", "se rotete", "i apleac ritmic corpul i capul", "i rotete capul" sau i "leagn capul", "i suge degetul", "se leagn cu perna"; toate aceste micri nu au o etiologie organic bine precizat i sunt autolimitate. La copilul mai mare, aceste micri pot lua alt aspect: "i smulge fire de pr", "i roade unghiile", i suge limba". Toate aceste particulariti, descrise nc de Kraepelin, sunt acum incluse ntr-o entitate separat, cu etiologie i prognostic specific i care mult vreme au fost denumite "Deprinderi patologice/nevrotice", denumire care pare mai cuprinztoare i mai explicit. 2.Istoric Primele descrieri ale stereotipiilor la copii au fost fcute de Emil Kraeplin, ca simptome ale Demenei precoce.

319

Dificultile de definire ale acestor micri i lipsa unor mijloace obiective de evaluare au dus, pentru o vreme, la pierderea interesului fa de aceast manifestare. Studiile de psihofarmacologie au reluat observarea acestor micri stereotipe cnd examinau efectele secundare ale unor antipsihotice. n literatura neurofarmacologic, termenul de stereotip a devenit o noiune cu valoare descriptiv, datorat modificrii mecanismelor dopaminergice, micrile stereotipe caracterizndu-se prin repetarea lor cu variabilitate sczut i fr scop aparent. Comportamentul stereotip al copiilor mici nu are aceste caracteristici ci are patternuri complexe cu secvene i rspunsuri motorii observabile. Sistemul DSM aduce cu fiecare ediie o modificare a definiiei. DSM III descrie micrile ca fiind voluntare, nespasmodice, fr disconfort i care par asociate cu deprivarea parental extrem, cu ntrzierea mintal sau Tulburrile pervazive de dezvoltare. DSM IIIR introduce i termenul de obiceiuri, alturi de cel de micare stereotip. DSM IV renun la termenul de "obiceiuri". Mult vreme au foat considerate "tulburri nevrotice", "acte voluntare cu caracter stereotip, ce par a fi fcute ca urmare a faptului c ofer un anumit tip de plcere copilului sau c asigur descrcare unor stri de tensiune i disconfort" (Milea, 1988).

3.Epidemiologie Nu este cunoscut prevalena acestei tulburri n populaia general. Aceste manifestri apar n copilrie i de cele mai multe ori n primii 3 ani de via i se remit pn la adolescen ; doar 5% mai pot persista dup aceast vrst. Suptul degetului este mai frecvent la biei dect la fete; Brucsismul "scrnitul dinilor" n cursul somnului este observat la 5-6% dintre sugarii normali. "Legnatul capului", "rotitul corpului" apar n general n jur de 1 an i sunt destul de frecvente la copii. "Lovitul cu capul" este o manifestare dramatic i se consider c apare la 5 - 10% din copiii normali i 25% printre copiii cu ntrziere mintal. "Rosul unghiilor" onicofagia - este destul de rspndit printre copiii i adulii de toate vrstele i cu grade diferite de inteligen. Debuteaz la vrsta de 4 ani i atinge un maxim ntre 10 i 18 ani ntr-un studiu pe 2500 de recrui, prevalena a fost de 23%. "Comportamentul autoagresiv" apare la aproximativ 2-3% dintre copiii i adolescenii cu ntrziere mintal sever sau profund care triesc n instituii. Acest comportament este destul de 320

frecvent i n cazul copiilor cu Autism infantil sau cu sindroame genetice: Lesch-Nyhan, Cornelia de Lange i X fragil (GRAHAM, 1999).

4.Etiologie Au fost propuse numeroase teorii: comportamentale, neurobiologice, genetice i psihanalitice dar nici una nu aduce suficiente argumente privind acest comportament la copii. Factorii genetici - dovada interveniei lor este dat de studiul bolii Lesch-Nyhan sau Sindromulului X fragil, n care aceste micri particulare dar mai ales cele autoagresive sunt explicate de modificrile metabolice, induse genetic. Gemenii monozigoi au o rat de concordan de 60% pentru onicofagie fa de 34% ct au gemenii dizigoi. Teoriile biologice aduc argumente privind modificrile metabolice n sistemul dopaminergic, sertotoninergic i al opioidelor endogene. Copiii cu un comportament autoagresiv, cu gesturi repetitive de lovire a capului, au un prag sczut al durerii, datorat modificrii sistemului endorfinic Factorii de dezvoltare i comportamentali - au fost analizai, condiderndu-se c ar avea un rol important n apariia acestor gesturi repetitive. Se consider c efectuarea acestor gesturi produce satisfacie i eliberarea tensiunii, prin stimularea senzomotorie. Micrile de legnare se pot intensifica n perioadele de frustrare, plictiseal sau emoii. Trecerea de la normal la patologic, n ceea ce privete aceste atitudini stereotipe, se face ca urmare a interaciunii complexe ntre dezvoltarea normal, rentrirea comportamental i conflictul psihologic. Teoria nvrii consider c aceste comportamente sunt create i meninute prin rentriri pozitive sau negative. Conform acestor teorii, comportamentul va nceta atunci cnd consecinele pe care le presupun vor nceta. Comportamentul autoagresiv poate fi astfel modelat. Tendina genetic de a avea astfel de manifestri poate fi dublat de factori precipitani precum nestimularea, experienele abuzive, neglijarea, instituionalizarea. Teoriile psihodinamice consider aceste micri repetitive ca fiind instinctuale, autoerotice: unele asigur satisfacia orala, altele par c reduc anxietatea, frustrarea, durerea sau tensiunea. Au fost considerate ca fenomene regresive sau ca reacii la sentimentele pe care le au pentru cei doi prini. Comportamentul autoagresiv la cei cu ntrziere mintal reprezint o ncercare de a delimita realitatea propriului corp sau al propriului Ego.

321

5.Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Aceste micri cu caracter stereotip pot mbrca diverse forme, ele pot fi mai simple sau mai complexe, cu aspect de gesturi dar toate au aceleai caracteristici: sunt repetitive, ritmice, nefuncionale, voluntare, nu produc disconfort dect dac copilul este obligat s nu le mai practice. Nu exist modificri clinice sau paraclinice patognomonice pentru aceste micri. Aceste micri pot aprea i la copilul normal i sunt autolimitate - de cele mai multe ori se remit pn la 4 ani. Cnd apar la copiii cu ntrziere mintal sever sau cu Autism infantil pot avea forme, care sunt diferite ,n intensitate i severitate de cele ale copilului normal. Spre exemplu, dac copilul normal cnd se necjete "se d cu capul de perete" sau "se trntete pe jos", niciodat nu va ajunge s aibe gesturi repetitive de tip autoagresiv: "s-i loveasc ritmic capul cu pumnii" sau "s aiba micri repetate de respiraie profund" hiperventilaie - care apar la copiii cu Sindrom Rett. Exist autori care difereniaz micrile stereotipe de manierisme. IAN et al, 1997 consider stereotipiile ca fiind "involuntare, fr scop i sunt executate n acelai mod de fiecare dat". TURK i GRAHAM(1997), consider "manierismele ca fiind similare cu stereotipiile dar, spre deosebire de acestea, coninutul micrii sugereaz c ar nsemna ceva pentru copil" i mult mai rar pot avea un aspect particular precum hiperventilaia i micarea de "splare a minilor" care apar n Sindromul Rett. Criteriile DSM IV pentru diagnosticul Micrii stereotipe la copii - copilul prezint comportamente motorii repetitive, ce par ca voluntare i nefuncionale (scuturri sau legnat al minii, al corpului, al capului, automucatul, ciupitul pielii, lovitul propriului corp). - acest comportament interfer cu activitile normale sau provoac leziuni ale corpului i care necesit tratament medical (sau ar putea provoca leziuni dac nu sunt luate msuri de prevedere). - cnd este prezent ntrzierea mintal, comportamentele stereotipe i autoagresive sunt suficient de severe pentru a deveni obiectivul tratamentului. - comportamentul nu este datorat unei cauze directe de folosire a substanelor toxice sau alte cauze medicale. - comportamentul nu este justificat de o compulsie (ca n tulburarea obsesiv-compulsiv), de un tic (ca n tulburarea ticurilor) sau de o stereotipie, parte a tulburrii pervazive de dezvoltare sau de tricotilomanie. - comportamentul persist cel puin 4 sptmni sau mai mult.

322

Criteriile ICD 10 pentru diagnosticul Micriilor stereotipe la copii - copilul manifest micri stereotipe necauzate de o injurie fizic, iar comportamentul interfer cu activitile normale, - durata comportamentului s fie de cel puin o lun; - copilul nu prezint nici o alt tulburare psihic menionat de ICD (alta dect ntrzierea mintal) Cele dou clasificri au criterii comune, dar difer la diagnosticul diferenial. DSM are criterii de excludere cu Tulburrile obsesiv-compulsive, Tulburarea ticurilor, Autismul, n timp ce ICD 10 nu are aceste meniuni. Vom ncerca o grupare a tipurilor de manifestri dup severitatea lor i vom prezenta tulburrile comorbide. La copilul normal pot apare pentru scurt timp i se remit rapid dup 4 ani urmtoarele micri stereotipe: - Suptul degetului i al limbii sau al unui obiect oarecare (colul cearafului sau al pernei ). Copiii recurg la astfel de comportamente mai ales nainte de adormire, cnd sunt singuri sau tensionai. Unii copii nu pot adormi dac nu i sug degetul, ceea ce, n timp, poate provoca deformri ale arcadei dentare. - Legnatul capului sau al corpului, tot nainte de adormire, este un obicei destul de frecvent la copiii mici i dispare spontan dup 3 ani. Poate avea caracteristici mai deosebite la copiii instituionalizai, carenai afectiv i care au acest comportament pe toat durata zilei. Este probabil o trire pozitiv obinut prin stimularea vestibular; este o alternativ la deprivarea afectiv. Dup adopie, s-a observat c foarte muli din aceti copii "care se legnau toat ziua" au renunat la "acest joc" avnd acum alte variante de a obine bucuria. La copiii autiti sau la mari retardai mintal se observ acest comportament i cu mare dificultate copilul renun la el. Leganatul poate deveni stereotipie de micare, ca i repetarea cuvintelor, putnd reprezenta simptom n cadrul Autismului infantil. -Onicofagia, "rosul unghiilor" sau onicotrilomania "ciupitul unghiei i al cuticulei" reprezint un gest stereotip care se poate perpetua i la adolescent. Uneori este att de sever nct apar infecii unghiale, peri unghiale sau copilul "parc nu mai are unghii". -"Izbitul ritmic al corpului de ptu" sau lovitul ritmic i prelungit al obrajilor i brbiei cu pumnii, mucarea minilor, ciupirea nasului, smulgerea ritmic i stereotip a prului apar, de obicei, la copiii cu ntrziere mintal i la copiii cu Autism infantil. La copiii cu Sindrom Rett, micrile stereotipe de legnat sau rotit capul se complic treptat cu micri ritmice de "splare a minilor" i respiraie profund ritmic ,stereotip hiperventilaie stereotip. De altfel, aceste devieri 323

comportamentale stereotipe sunt patognomonice pentru diagnostic de Sindrom Rett. Diagnosticul pozitiv de Tulburare a micrii stereotipe, aa cum arta i Magda Campbell, este dificil, pentru c necesit diagnostic diferenial ntre problemele de dezvoltare i semnificaia psihopatologic a acestor manifestri clinice. Cnd se vor considera patologice? Autorii consider c trebuie acordat o importan deosebit severitii simptomelor i asocierii altora cu semnificaii clinice. Se vor considera patologice: - cnd sunt foarte frecvente, durnd aproape toat ziua; - cnd apare disconfortul la obligatia de a renuna la acest comportament i copilul ajunge s-l practice pe furi; - cnd se menin peste vrta de 4 ani cu aceeai frecven; - cnd se asociaz tulburri de somn, anxietate, crize de mnie; - cnd datorit lor copilul prezint leziuni pe fa sau pe mini.

6.Diagnosticul diferenial Dup cum precizeaz DSM IV, se exclud: - Tulburarea pervaziv de dezvoltare, pentru c, n aceast tulburare, micrile stereotipe constituie criteriu de diagnostic; - ntrzierea mintal, pentru c se consider c micrile stereotipe sunt uneori o trstur a bolii. Se va face diagnostic diferenial cu: - compulsiile, dar acestea apar la copii mai mari, cu tulburri obsesiv-compulsive, i sunt mai complexe, ritualice i sunt executate ca rezultat al prezenei unei obsesii sau n acord cu ritualurile obsesive ale copilului. - ticurile, care sunt micri involuntare, imit anumite gesturi, nu sunt ritmice, pot fi controlate i reproduse voluntar, n timp ce stereotipiile par a fi bine conduse i intenionate. - automutilarea, care este asociat cu tulburrile psihice severe - boli neurologice cu micri involuntare ,dar n acestea micarea are un pattern tipic: coreoatetozic, atetozic, tremor, mioclonic, clonic, balism etc. - sindromul insensibilitii complete la durere este luat n consideraie n cazurile n care autoagresivitatea i automutilarea sunt severe; - tricotilomania - prin definiie este limitat la smulsul firelor de pr, dar ntr-o form particular "smulge fir cu fir". Acest comportament poate ncepe n copilrie i se va menine i la 324

adolescen, cnd se poate asocia cu Anorexia nervoas sau Tulburrie obsesiv-compulsive. Se mai poate pune problema diagnosticului diferenial i cu: -vertij paroxistic benign; -torticolis paroxistic benign; -coreoatetoza paroxistic kinesigen; -hiperreflexie; -atacuri de nfiorare; -ipsaie; -hemiplegia altern a sugarului etc.

7.Tratament

S-au ncercat mai multe abordri terapeutice, dar, uneori, fr succes. Intervenia terapeutic se face la cererea prinilor, care constat persistena acestei deprinderi i eventual mbogirea cu alte simptome; de asemenea, decizia terapeutic se impune n formele severe cu autoagresivitate. Abordarea terapeutic se face i n funcie de tulburarea de baz: Autism, Sindrom Rett sau ntrziere mintal. Tratament psihoterapic Interveniile comportamentale au adus rezultate ncurajatoare pentru tratamentul manifestrilor autoagresive (LUBY, 2000): - rentrirea diferenial; - la nevoie, modaliti aversive (dac sunt acceptate de legislaie) precum: oc electric, capsule cu amoniac aromatic, soluii amare, spray-uri cu cea n fa. Pentru pacienii cu onicofagie s-a utilizat: relaxarea n cure scurte, hipnoza, rentrirea pozitiv, limitarea constrngerii, auto-monitorizarea, supercorectarea cu unghii artificiale, aplicarea de ocluzive amare. Pentru copiii instituionalizai cu comportamente stereotipe se fac programe speciale de diversificare a activitii - oferirea afectivitii, scoaterea din instituii pe perioade diferite. Tratament psihofarmacologic 1. Antagonistii dopaminerici - Clorpromazina - 2-3mg/kg/zi - Haloperidolul 0,5-4mg/kg/zi 2. Antidepresive triclice i ISRS - Clomipramina; - Desimipramine; - Fluoxetine; - Buspirona 3. Antagonisti opiacei (administrarea lor e controversat) 325

- Naloxona - Naltrexona.

8. Evoluie i prognostic Nu exist o vrst de debut anume, aceste micri apar n copilrie, uneori declanate de un eveniment stresant - de obicei sunt autolimitate i n jur de 4 ani dispar la majoritatea copiilor. Aceste micri se menin i persist la cei cu ntrziere mintal, Autism, Sindrom Rett, la copiii deprimai afectiv, instituionalizai, putand lua forme grave de tip autoagresiv. Se pot menine i la copiii aparent normali sau care au trsturi asociate de tip anxios sau depresiv; uneori, n evoluie, se pot dezvolta tulburri anxioase sau tulburri depresive la aceti copii (LUBY, 2000).

5.13.TULBURRILE AFECTIVE ALE COPILULUI I ADOLESCENTULUI. SUICCIDUL

1.Introducere Tulburrile afective la copil i adolescent, prin aspectele clinice particulare i prin problemele de tratament, au reinut n ultimii ani atenia specialitilor. Particularitile neurodezvoltrii la copil influeneaz i modific aspectul clinic al acestor manifestri; exprimarea depresiei, spre exemplu, la copii, ia aspectul iritabilitii i nemulumirii, al tristeii, cu scderea performanelor colare, al autonvinovirii i dorinei de moarte, cu frecvente gesturi suicidare. Suiccidul la copii i adolesceni a crescut ca inciden n ultimii ani, devenind a patra cauz de deces la copiii ntre 10 i

326

15 ani i a treia cauz la cei ntre 15-25 de ani (Caroly PATAKY, 2000). Tulburarea bipolar, despre care se considera anterior c apare numai la adulii tineri, se pare c n 20% dintre cazuri debuteaz ntre 15 i 19 ani; iar la 0,30,5% dintre pacienti nregistrndu-se chiar un debut nainte de 10 ani (GOODWIN, 1990). Conceptul de depresie mbrac la copil i adolescent diferite aspecte. Sunt incluse: trirea depresiv, comportamentul depresiv i gndirea depresiv. Este necesar, din punct de vedere al psihopatologiei neurodezvoltrii, a face o distincie ntre aceste aspecte care de obicei sunt abordate mpreun, fapt ce preteaz la confuzii i erori de tratament (GRAHAM, 1999).

2. Istoric Debutul tulburrii bipolare n adolescen sau n copilrie nu a fost acceptat mult vreme dei Kraepelin a descris pentru prima dat aceast tulburare la un copil de 6 ani. n anii 1960, ANTHONY i SCOTT au sesizat debutul tulburrii la copii i adolesceni i au creat o baz de cercetare separnd debutul sub 12 ani de cel de la adolescen. Prejudecile clinice au persistat pn cnd cercetrile au artat c 1/5 din debuturile tulburrii bipolare au loc nainte de 19 ani (CARLSON, 1977; WINOKOUR i colaboratorii, 1969), studii confirmate de JOICE, 1984 i LORANGER i LEVINE, 1978. Datele de epidemiologie ale tulburrii bipolare la copii i adolesceni erau dificil de obinut i erau contradictorii, datorit faptului c, primele episoade, maniacale sau depresive, prezentau frecvent simptome psihotice (Mc GLASHAN, 1988) i erau considerate Schizofrenie. Cercetarea epidemiologic este i n prezent limitat datorit criteriilor de diagnostic, care nu pot diferenia nc foarte bine simptomatologia la copil i datorit dimensiunilor mici ale loturilor. Primele descrieri ale tulburrii depresive la copil au fost fcute de Rene SPITZ care descrie "DEPRESIA ANACLITIC" la copiii de 1 an separai de prinii lor. El descrie o deteriorare emoional i fizic la copiii deprivai afectiv. Ulterior a fost considerat "hospitalism", iar n prezent se consider c tulburarea are multe similariti cu tulburarea depresiv descris la adult. Interpretarea tulburrilor afective la copii este marcat de prerea c acetia sunt prea imaturi pentru a putea exprima depresia; acest proces necesit existena unui superego i a altor nivele de dezvoltare pe care cronologic ,copilul nu le-a atins nc. Astfel, copilul nu poate avea un mecanism psihologic generator de depresie similar adultului.

327

Ali autori sunt de prere c totui copiii ndeplinesc criteriile standardizate pentru tulburarea de dispoziie dar modificarea lor din punct de vedere al dezvoltrii rmne nc o controvers (PATAKY, 2000). O particularitate a depresiei la copii este mascarea simptomatologiei, cu manifestri comportamentale sau somatoforme i de aceea se consider c "depresia mascat" este o realitate la aceast vrst (WELLER i al., 1996).

3. Definiie Pentru a defini Tulburrile Afective ar trebui s definim fiecare form n parte: - episodul depresiv major; - episodul maniacal - episodul mixt; - episodul hipomaniacal; - tulburarea distimic - tulburarea bipolar de tip l - tulburare bipolar de tip ll - tulburare ciclotim Vom preciza, totui, numai particularitile la copil i adolescent : - iritabilitatea la copil i adolescent ( criteriu menionat n DSM ca fiind specific copilului); - scderea n greutate sau modificarea aspectului; - insomnie sau hipersomnie; - agitaie psihomotrie sau lentoare. - pierderea energiei; - sentimente de vinovie; Primele dou simptome sunt considerate criterii importante la copil i nu apar neaprat i la adult.

4.Nosologie comparat Efortul taxinomic n psihopatologia infantil este evident. Dac iniial DSM i ICD nu aveau nici o precizare pentru copii i adolesceni, n ultimele ediii apar discret cteva meniuni. Este un pas important pentru toi cei care lucreaz cu aceast att de delicat i de polimorf patologie. Cresc astfel speranele c, avnd criterii standardizate, cercetrile ulterioare vor aduce mai multe informaii despre mecanismele etiopatogenice i noi solutii de tratament. Sperm c Depresia la copil s fie considerat o entitate separat de a adultului i s beneficieze de criterii specifice care s in seama de particularitile acestuia. 328

DSM IIIR i DSM IV precizeaz "iritabilitatea", simptom important pentru copii i adolesceni; Criteriul timp a fost modificat de la 2 ani la 1 an pentru distimia la copii; ICD 10 nu are aceast precizare, dar listeaz o entitate care cuprinde modificri de comportament i simptome depresive, "Tulburarea depresiv i de conduit", n care trebuie ndeplinite toate criteriile pentru cele dou forme. DSM IV are categoria Tulburri de adaptare, care conine simptome depresive mixate cu tulburri de comportament n ceea ce privete Tulburrile bipolare, n DSM IV nu exist meniuni specifice copilului. ICD 10 menioneaz Episodul maniacal cu elemente psihotice i Episodul depresiv cu elemente psihotice, ceea ce este iari o ncercare de a recunoate c la adolesceni mania se poate nsoi, ca i depresia, de elemente psihotice. "Suicidul" la copii i adolesceni nu este nc recunoscut ca o entitate, dei n literatura de specialitate se contureaz aceast tendin. n acest capitol de "Tulburri afective", vom prezenta separat: - tulburrile depresive, cu particularitile lor, la copii i adolesceni; - tulburrile bipolare; - suicidul;

5.Epidemiologie Datele de epidemiologie sunt variate i acest fapt se datoreaz acelorai cauze menionate n capitolele anterioare: - schimbri n criteriile de diagnostic; - studii puine la copii; - fenomenul de "cohort"; - diferene datorate mrimii loturilor i instrumentelor folosite. Dup vrst i boal, putem meniona urmtoarele date, oferite de PATAKY, 2000 i GRAHAM, 1999: Precolarii - prevalen incert (lipsesc criterii pentru aceast vrst) - 0,3% pentru depresia major; colarii (copiii mari) 0,4 -3% - depresie major - 10-15%- copii cu afectvitate depresiv Adolescenii - 0,46,4% - depresie major - 1,6-8% tulburare distimic - 1% tulburare bipolar

329

6. Tririle i comportamentul depresiv la copil - din perspectiva neurodezvoltrii Considerm necesar a prezenta cteva aspecte specifice ale apariiei i dezvoltrii emoionalitii la copil, cu mascarea tristeii i transformarea ei n trirea depresiv care modific comportamentul i duce la instalarea adevratei tulburri. In capitolul "Dezvoltarea i psihopatologia dezvoltrii" GRAHAM, 1999, consider necesar a se face diferenierea ntre: a) - emoiile/sentimentele depresive la copil; b) - comportamentul depresiv; c) - gndurile i interpretrile depresive; d) - reacia de doliu la copii i adolesceni; a )Emoiile depresive i tristeea la copil Tristeea este o condiie fireasc a emoionalitii umane i care marcheaz existena noastr zilnic. Dei a trit aceast stare i la 1 an i la 3 ani, doar la 6 ani copilul ajunge s o exprime verbal spunnd despre el c "este trist". Cei mai mici au numai comportamentul non-verbal modificat n sens depresiv i sunt incapabili, prin lipsa experienei i a capacitii de introspecie, dar i prin lipsa unui vocabular adecvat, s gseasc cuvntul potrivit pentru ceea ce simt. b)Comportamentul depresiv La copiii mici, acesta este n principal non-verbal i exprimat prin plns, expresie facial modificat, cu tristee, modificarea apetitului, cu refuzul alimentaiei, modificri de somn, cu agitaie. Aceste atitudini sunt uor de recunoscut i copilul este caracterizat de ceilalti ca fiind: "mbufnat", "trist", "face pe supratul", "fnos", "nemulumit". Nu orice ipt este semn de tristee. Nou nscutul ip i plnge imediat dup natere i apoi destul de frecvent n primul an de via. Calitatea iptului ns difer, iar mamele percep diferena dintre ele: durere, foame sau disconfort. Tristeea la sugar apare cnd este separat de mam din diferite motive, iar cel mic devine apatic, refuz hrana, e mai puin vioi i plnge mai frecvent. La precolar, plnsul i iptul ncep s diminueze ca frecven, "nu mai plnge pentru orice". Plnsul ca protest, ns, se menine i dispare cel datorat durerilor fizice; tristeea se poate acompania de plns, dar calitativ este altfel de aceast dat, mai reinut, nu aa zomotos. De altfel, precolarul i poate tri tristeea n linite, izolat ntr-un col, poate sta singur, 330

departe de ceilalti copii, neparticipnd la jocul lor. Uneori se ascunde pentru a nu fi vzut, nu se mai joac sau poate deveni instabil, irascibil i nemulumit n condiii n care altfel s-ar fi simit bine. Crizele de mnie nejustificat sunt destul de frecvente; copilul se nfurie uor, ip, lovete, sparge, i mbrncete mama, nemulumit, dei aceasta nu mai tie ce s fac s-l liniteasc. La copilul mai mare i la adolescent apare i comportamentul autodistructiv: tentative de suicid prin ingestie de medicamente, sectionarea venelor, aruncarea de la nlime sau strangularea. Un studiu american a gsit o rat de 33% de gesturi i ideatie suicidar la copii de 12-13 ani (PFEFFER, 1996). c)Gndurile/interpretrile depresive Cel mai frecvent, la copilul mai mare i la adolescent, pot aprea interpretri nerealiste, false, negative, despre el nsui sau despre posibilitile lui n viitor. Astfel de "gnduri negre" sunt fireti la copilul mai mare sau la adolescentul aflat n preajma unor examene sau concursuri care-i vor schimba poate existena; el tie ce importante sunt deciziile acum, c de ele depinde viitoarea traiectorie profesional i social. Lipsa de suport din partea familiei, existena unor predispoziii genetice, a unor trsturi de personalitate specifice sau constientizarea unor deficite poate declana depresia. i copilul mai mic, de 7-8 ani poate tri sentimente de devalorizare odat cu nceperea colii i schimbarea mediului. Competiia cu ceilali, conflictele de la coal, notele mai mici ,existena unui deficit cognitiv sau senzorial, i pot modifica stima de sine i astfel pot apare primele triri negative, sentimentul c pe el nu-l place Doamna nvtoare, c lui i d numai insuficient, c el nu este ca ceilali. La pubertate, cnd "ncep s vad lumea" pot aprea spaime legate de viitor i de posibilitile lui de a face fa. Diferenierea ntre, trirea depresiv patologic i "gndurile negre" pe care i le poate face orice copil o face intensitatea i persistena acestora n timp, ct i msura n care sunt afectate celelalte activiti. d)Reacia de doliu Studiile efectuate pe copiii care i-au pierdut unul dintre prini a artat caracteristicile acestei reacii: - o perioad de tristee i nefericire, plns, iritabilitate, cu durata de la cteva zile la cteva luni (RAPHAEL, 1975 i EERDEWEGH, 1985); - copiii mai mici erau mai predispui la enurezis i la crize de mnie fa de cei mai mari, fetele mai frecvent dect bieii; 331

- tulburrile de somn pot aprea adesea; - performanele colare scdeau doar temporar; - evoluia este de obicei favorabil la aceti copii dar depinde i de suportul social oferit acestora, de modificrile importante materiale ce pot aprea; - un numr mic dintre copiii cu reacie de doliu pot ajunge s se nvinoveasc de moartea printelui sau s-l nvinoveasc pe cel care triete - intervenia familiei poate fi eficace n astfel de cazuri; - exist o tendin de a considera c adulii care au avut o reacie de doliu n copilrie sunt mai predispui la tulburri psihice.

7. Noiunea de "depresie" la copil

Clasificrile actuale reduc "depresia copilului" la un set de criterii gndite n cea mai mare parte dup simptomatologia adultului. De altfel este dificil de spus dac la un copil ntradevr exist aceste diferite tipuri i dac simptomatologia copilului poate fi inclus n tiparele entitilor gndite pentru adult. De altfel, trebuie s spunem din nou c aceste "seturi de criterii" sunt necesare cercetrii pentru c, din punct de vedere clinic, "depresia la copil" are un spectru mult mai larg i mai variat dect sugereaz clasificrile (GRAHAM, 1999). Este dificil de vorbit despre distimie sau despre tulburri depresive majore la colarul mic; doar adolescentul ndeplinete criteriile enumerate n taxinomiile actuale. La copil, simptomatologia poate avea intensitate i variabilitate clinic diferit, astfel se poate vorbi despre: - depresia simptom (senzaie de tristee trit i observat sau relatat); - depresia sindrom (totalitatea simptomelor depresive; clusterul de comportament i emoii negative - fr a putea fi atribuite unei cauze sau unui context ); - depresia boal - (simtomatologia depresiv este persistent, modific comportamentul i relaia cu anturajul i adesea se poate stabili un context etiologic determinant sau favorizant.) (NURCOMBE, 1989; t. MILEA, 1986) O alt problem, care face dificil introducerea n tiparele nosologice a simptomatologiei copilului, este comorbiditatea, care apare la aproximativ 90% dintre copiii ntre 8 i 16 ani cu depresie (GOODYER, 1997).

332

8.Caracteristici clinice n Tulburarea depresiv la copii i adolesceni Copilul precolar Caracteristice depresiei la copilul precolar sunt urmtoarele simptome care reflect tristeea: - apatia, refuzul alimentaiei, copilul refuz s se joace; - plnge i ip cu uurin, este uor iritabil; - stagneaz n greutate, motivat sau nu de diaree, vrsturi sau inapeten; - are uneori enurezis, encoprezis, dureri abdominale, diaree sau vrsturi; - copilul pare nemulumit, n nesiguran i nefericit; rde i zmbeste rareori; - adeseori are i uoare ntrzieri n dezvoltare; - adesea jocul lui este distructiv, "arunc tot", rupe sau sparge i obiecte care nu-i aparin; - anamneza relev neglijare afectiv, lpsa unor ngrijiri adecvate sau abuz (fizic ,psihic sau sexual). colarul Statusul depresiv la aceast vrst este puin difereniat de tulburrile emoionale n care predomin att trsturi anxioase ct i depresive: - iniial apar simptome psihosomatice - cefalee i dureri abdominale sau tulburri vegetative nsoite de anxietate; - scade puterea de concentrare a ateniei, copilul pare "fr chef"; - scad performanele colare i poate aprea refuzul colar; - copilul este iritabil, fr chef de joac, prefer s stea singur, i repede pe ceilali dac l deranjeaz. - manifest incapacitate de a se descurca n situaii frustrante, "se retrage ntr-un col","plnge neputincios" ,sau dimpotriva devine violent tip, lovete sau vorbete urt; - destul de rar, n cadrul depresiei copilului se pot ntruni simptome de tip criteriu DSM: - apatie, pierderea apetitului; - lentoare motorie i verbal; - scaderea imaginii de sine; aceasta se poate aprecia prin ntrebri indirecte, copilul nu poate relata spontan acest aspect; - adesea, copiii pot fi chiar agresivi verbal i aduc o bogie de argumente cnd se ceart, putndu-se sesiza uneori zona de conflict generatoare de disconfort afectiv i depresie; - tentativele de suicid sunt foarte rare la aceast vrst dei, ntrebai fiind, afirm "c vor s moar"; - copiii nu folosesc termenul de trist sau deprimat, cnd sunt ntrebai despre interesul pentru activitile zilnice care le 333

fceau plcere nainte, ei afirm:c "nu au chef", c "se plictisesc" sau c nu le mai place ce fceau; - aspectul copiilor depresivi este particular, par "nefericii", "amri", fr energie i vitalitate; - rareori pot aprea halucinaii auditive terifiante, care nspimnt copilul. ncercarea de a face distincie ntre tulburrile depresive majore, tulburarea distimic i tristeea sau nefericirea copilului este de mare folos clinicianului dei, uneori, atitudinea terapeutic este pentru nceput aceeai; ulterior alegerea i dozarea antidepresivelor sau abordarea psihoterapic, ns, necesit delimitarea formelor majore de cele minore de depresie De menionat simptomul anxietate, care poate adesea nsoi depresia la copil, aa cum i depresia este prezent n criteriile tulburrii anxioase. Adolescentul Simptomatologia la adolescent este adesea similar cu a adultului. Adolescentul poate recunoate i nelege c este depresiv. - se plnge de pierderea interesului i plcerii, de lipsa de energie; - tulburrile de apetit i de somn sunt frecvente; - tulburrile de somn pot determina oboseala din timpul zilei; - este adesea ngrijorat "de cum arat" i cele mai mici semne de boal, precum acneea, pot creea un mare discomfort; - are frecvent sentimente de inutilitate , nefericire i eec; - ideile suicidare sunt adesea prezente precum i tentativele de suicid; - apariia halucinaiilor i iluziilor auditive congruente cu dispoziia ct i anhedonia pervaziv confirm diagnosticul de depresie major; - adolescentul vulnerabil, predispus tulburrilor psihice prin ncrctura genetic, prin condiiile familiale defavorizante n care triete, adolescentul cu eec colar, supus i altor factori stresani, poate prezenta un tablou complet depresiv i s ntruneasc toate criteriile de diagnostic; - diferenierea dintre depresia simptom i depresia boal o va face persistena tulburrii, intensitatea ei i afectarea funcionalitii sociale.

9.Caracteristicile clinice ale tulburrii bipolare la copii i adolesceni

334

Unii autori au renunat a mai prezenta tulburrile bipolare alturi de tulburrile depresive la copil i adolescent, dei ele sunt grupate n acelai capitol al tulburrilor afective (DSM i ICD). Graham i colaboratorii, 1999, consider c tulburrile afective bipolare la adult sunt psihoze i trebuie grupate alturi de schizofrenie, n timp ce unele tulburrile depresive la copil i adolescent pot fi considerate tulburri extreme, variante clinice extreme ale comportamentului normal al copilului aflat n plin proces de neurodezvoltare. Tulburarea bipolar la copii i adolesceni are cteva caracteristici clinice i evolutive, care o difereniaz de forma adultului. Debutul este mai puin sever, episoadele maniacale au de fapt aspectul hipomaniacal. Uneori, debutul la preadolescent se poate manifesta ca o stare de hiperactivitate extrem cu deficit de atenie; de asemenea, tulburrile de comportament pot fi comorbide la debut cu dezinhibiia sexual. Episodul de debut hipomaniacal sau depresiv poate trece nebgat n seam de familie care consider exaltarea sau deprimarea ca fiind etape fireti ale "crizei de adolescen". Evoluia poate fi non-episodic, fr cronicizare, mult mai favorabil dect schizofrenia cu debut precoce. Episoadele de cele mai multe ori pot fi mixte sau cu cicluri rapide. Particularitile episodului hipomaniacal la copii i adolesceni: - iritabilitatea este o manifestare frecvent; - exaltare, cu logoree i insomnie; - comportament dezinhibat cu extravagane financiare sau sexuale care deranjeaz chiar grupul de adolesceni, att de tolerant uneori; - ideile expansive sunt frecvente, uneori ating pragul psihotic; - halucinaiile nu sunt frecvente n episodul hipomaniacal, ci mai mult n cel depresiv, dar sunt congruente cu dipoziia; Particularitile episodului depresiv: - scderea imaginii de sine i frecvente sentimente de culpabilitate i inutilitate; - nefericire profund, cu anhedonie, relatat de adolescent "simt c nu m mai pot bucura", "sufr c nu m mai pot bucura"; - iritabilitate, cu gesturi autoagresive (consum excesiv de alcool, droguri) - ideaie suicidar frecvent, cu gesturi suicidare premeditate cu grad crescut de severitate; - ideile delirante depresive i halucinaiile vizuale i auditive sunt congruente cu dispoziia; uneori pot fi att de intense nct modific comportamentul, aprnd caracteristica de bizar a psihozei. 335

10.Caracteristici clinice ale comportamentului suicidar la copil i adolescent

Adolescentul cu comportament suicidar are o modificare a percepiei "conflictelor" sau "a pierderii", are propria lui "filozofie despre via i moarte", pe care i-o exprim n relaiile din familie sau cu cei de-o vrst (PFEFFER, 1996). Un anumit subgrup de adolesceni apeleaz la acest gest dup un conflict mai important cu familia, dup un conflict cu legea sau la coal. Anticiparea pedepsei sau umilinei precipit gestul suicidar. Date din literatur relev, de asemenea, exacerbarea comportamentului suicidar printre adolesceni dup mediatizarea unor evenimente similare. Profilul psihologic al acestor adolesceni arat faptul c 50% dintre sinuciderile complete au fost precedate de "verbalizarea inteniei" (scrisori, cuvinte de ameninare); de aceea toate semnele care pot anticipa un astfel de gest trebuie luate n serios i considerate un semnal de alarm (PATAKY, 2000). Riscul de suicid crete atunci cnd: -adolescentul are acces la arme, la substane toxice cu efect letal; -cnd adolescentul premediteaz, cnd planul include precauii deosebite (de a nu fi surprins i mpiedicat s duc la bun sfrit gestul). -riscul crete atunci cnd scenariul include "legminte i jurminte" cu prietenii care oblig la respectarea unor coduri; -cnd supravegherea i suportul familiei lipsete. Majoritatea autorilor sunt de acord c adolescentul cu gesturi suicidare a fost obligat s triasc ntr-un mediu psihosocial neadecvat, nesuportiv, uneori chiar abuziv, iar acest comportament este considerat ca fiind soluia salvatoare.

11.Etiologie Factorii cauzali n tulburrile afective la copil i adolescent pot fi grupai n (dup PATAKY, 2000 i GRAHAM, 1999): I. factori predispozani sau de vulnerabilitate; II. factori precipitani sau "trigger". I. Factori predispozani a. Factorii genetici

336

n tulburrile afective, 50% reprezint rolul factorilor genetici i 50% al celor de mediu. Riscul de a face depresie este de 15-45%, cnd unul dintre prini este bolnav, riscul crescnd cnd amndoi au tulburri depresive (STROBER i CARLSON 1982). Vrsta de debut este un important indicator de predicie - cu ct vrsta la care a debutat tulburarea la prini a fost mai mic, ansa ca urmaii s fac boala este mai mare. n tulburrile bipolare au fost identificate cteva mecanisme de anticipaie genetic precum: - exprimarea repetat a tripletelor (este o mutaie care const din repetarea acelorai 3 nucleotide); acest model poate influena vrsta de debut i severitatea tulburrii; - afectarea ADN-ului mitocondrial (are rol n debutul precoce); - modificri specifice de vrst n expresia genetic sunt implicate n complicatul proces al transcripiei genetice. Studierea acestor mecanisme continu, pentru c nu este nc elucidat tot mecanismul implicat n debutul precoce al tulburrilor de dispoziie. i n suicid la adolesceni exist o rat crescut a tulburrilor psihice de tip Tulburare depresiv, tulburare anxioas i uz de substane. Istoricul familial n suicidul la adolesceni arat o rat crescut de suicid n familiile acestora: - 23-38% rat de suicid complet; - 5-22% rat de suicid incomplet; Studiile pe gemeni i pe copiii adoptai arat c att factorii genetici ct i cei de mediu contribuie la creterea ratei de suicid. b.Particulariti cognitive i de comportament la copii i adolescenii cu Tulburri afective Copiii linitii, tcui, cu dificulti de adaptare la situaii noi se pare c sunt mai predispui emoional la stri depresive atunci cnd apar schimbri majore n vieie lor (THOMAS, 1968, citat de PATAKY, 2000). La copiii i adolescenii cu depresie, au fost observate distorsiuni cognitive i mecanisme negative de atribuire. Copiii tind s atribuie vinovia unor cauze externe. Dezvoltarea acestui model cognitiv negativ nu este bine cunoscut. Este posibil ca el s fie mprumutat din modelul familial; de asemenea, trsturile de temperament, ct i experienele negative repetate s determine apariia acestui model cognitiv. Teoria distorsiunii cognitive propus de AARON BECK poate fi aplicat i la copii "copilul care a nvat s observe numai informaiile negative va ajunge s aibe o viziune negativ i despre el nsui, despre viitor i via n general, ceea ce va crete riscul de apariie al depresiei. Aceast distorsiune de 337

gndire va degenera n "gndirea catastrofic" i n generalizarea evenimentelor negative. Noiunea de "neajutorare nvat", propus de Martin Seligman, descrie tocmai experienele cognitive ale unei persoane care percepe evenimentele neateptate i necontrolate ca pe o cauz generatoare de nefericire i insucces. O alt form de distorsiune cognitiv a celor cu tendine depresive este convingerea c ei sunt vinovai de apariia unor evenimente neateptate. Nu este ns bine precizat care sunt mecanismele prin care distorsiunea cognitiv i gndirea negativ declaneaz depresia. Cnd starea depresiv s-a rezolvat, persistena acestui stil de gndire predispune la noi episoade. Modelul "diatezei cognitive" consider c stilul cognitiv negativ, n condiiile unor evenimente de via nefavorabile, se asociaz cu apariia tulburrilor depresive. n cazul copiilor sau adolescenilor cu tulburri bipolare au fost identificate alte caracteristici cognitive precum discrepana ntre QI-ul verbal i cel global. Un alt raport recent sugereaz c n tulburrile bipolare subiecii au mai frecvent tulburri de nvare i anume performanele sczute n calculul matematic. n cazul copiilor i adolescenilor cu suicid exist aceeai distorsiune cognitiv i "stil negativ de atribuire" ca i la ceilali cu tulburri afective Copiii i adolescenii cu tentative de suicid dovedesc o mai mic flexibilitate n gsirea soluiilor i anticipeaz mult mai mult consecinele negative; ei sunt centrai pe propria problem, fiind incapabili de a gndi efectiv o alt strategie. Sentimentul de neputin, "senzaia c sunt incapabili", "c nu sunt buni de nimic " i domin pe adolescenii cu ideaie suicidar i tentative de suicid. Imaginea de sine i ncrederea n sine sunt variabile mult mai diminuate n studiile pe adolesceni sinucigai dect n lotul de control. c. Factorii de mediu: Familiali - sugarii i copiii mici, care sunt neglijai sau deprivai afectiv, au un risc mai mare de a dezvolta stri depresive, caracterizate prin apatie i lentoare n micri, cu scderea n greutate. Copiii care triesc n condiii defavorabile economic, dar i afectiv, prin lipsa de valorizare i stimulare, sunt predispui la apariia tririlor de inadecvare i inutilitate. Riscul de tulburri afective crete n: - familiile dezorganizate, conflictuale, cu un statut socioeconomic sczut; - familiile cu unul dintre prini afectat de depresie i care ofer un model cognitiv negativ,modele de coping neeficace. Evenimentele de via neateptate i dureroase - au fost studiate n corelaie cu simptomele depresive. 338

IAN GOODYER a gsit la 70% dintre copiii i adolescenii cu depresie c n ultimele 12 luni de via au avut mai multe evenimente de via negative fa de lotul de control. DAVID BRENT a studiat relaia evenimentelor de via nefericite i suicid. Riscul de a face gesturi suicidare crete la cei care au suferit o pierdere prin divorul prinilor, prin eec al relaiilor interpersonale sau prin decesul unuia dintre prini sau rude apropiate; acest risc a existat la 1/2-1/3 dintre adolescenii cu tentative de suicid. DOUGLAS WILLIAMSON i colaboratorii au aceleai concluzii c adolescenii cu depresie au avut parte de mult mai multe evenimente negative dect cei din lotul de control. O a doua categorie de evenimente asociate cu suicidul la adolesceni sunt: abuzul (fizic sau sexual)conflictele cu autoritatea (cu poliia sau la coal). d. Factorii biologici La copii i adolesceni au fost mai mult studiate: -Axul hipotalamo-hipofizar - studiile de supresie la Dexametazon, efectuate la adolesceni, arat diferene importante ntre cei depresivi i lotul de control. Totui, studii recente ale lui Boris Birmaher nu au gsit diferene semnificative n concentraia cortizolului sau a ACTH-ului la copiii cu depresie major fa de lotul de control. Studiile sunt neconcludente i n cazul copiilor i al adolescenilor cu tentative de suicid. - Studiul somnului la copiii i adolescenii cu tulburri afective arat rezultate variabile n ceea ce privete activitatea anormal a somnului; Diminuarea frecvenei REM i scderea ritmului alfa a fost gsit la copiii prepuberi cu depresie. Meninerea anomaliilor de somn i dup tratament crete riscul recidivei Adolescenii cu un singur episod prezint o mai mic dezorganizare a arhitecturii somnului dect cei cu depresie recurent. - Hormonul de cretere: s-a dovedit c la copiii cu depresie, dup tratamentul cu clonidina i levodopa apare o hiposecreie a hormonului de cretere i a releasing hormonului; hormonul de cretere este implicat i n rspunsul la insulin, provocat de hipoglicemie n timpul episodului depresiv. A fost de asemenea studiat, secreia nocturn a hormonului de cretere; calitatea rspunsului hormonului de cretere poate fi considerat un indicator pentru depresie. - Serotonina - un singur studiu la copii sugereaz c acetia ar avea un turn-over modificat al serotoninei. Administrarea de L5-Hydroxytriptofan (precursor al serotoninei) scade rspunsul la cortizol. Mare parte a studiilor despre serotonin au fost efectuate la adult; n L.C.R. la sinucigai sau n creierul celor decedai prin 339

suicid s-au gsit nivele sczute ale 5-HT. Nivele sczute ale 5-HT i ale metabolitului sau au fost decelate la persoane: impulsive, labile i agresive. - Studii de imagerie - nu s-au efectuat la copii i adolesceni; este citat un singur studiu pilot cu RMN la adolesceni bipolari, care a raportat o mrire a ventriculilor. - Studii genetice i de comportament - Aceste studii la copiii cu tulburri afective au urmrit s evidenieze legtura dintre informaia genetic i factorii de mediu (perinatali, psihosociali, boal). Au fost studiai copii i adolesceni: fr material genetic pentru tulburri de dispoziie (copii adoptati) cu informaie genetic parial (gemeni dizigoi) cu toat informaia genetic (gemeni monozigoi), care au fost sau nu supui i influenei factorilor defavorabili de mediu. Concluzia a fost c genetica joac un rol important dar fr ndoial la fel de importani sunt i factorii de mediu la copii i adolesceni. Eecurile n familie, la coal sau ntre prieteni reprezint experiene de via importante pentru adolescent i pot avea o influen mai mare dect factorii genetici n dezvoltarea depresiei. II. Factorii precipitani sau trigger Sunt considerai ca triggeri n tulburrile depresive: - evenimentele nefavorabile de via; - bolile virale sau microbiene grave, strile post infecioase pot determina, la copii i adolesceni, o perioad de cteva sptmni sau luni de zile de comportament depresiv (ex. n mononucleoza infecioas). Nu este precizat ns dac acest comportament este datorat unor modificri fizipatologice, care aparin bolii sau unor factori de mediu. Exist la aduli observaii care confirm c aceste reacii se nsoesc de modificri imunologice i anomalii ale celulelor T (HAMBLIN, 1983). Comportamentul suicidar la copii i adolesceni are cteva particulariti etiologice, pe care le menionm separat. - caracteristicile parentale - de obicei acesti copii provin din prini cu boli psihice sau tulburri de personalitate, cu dificulti materiale; - maniera educaional - este inadecvat, inconsecvent sau aplicat rigid; - patternul de comunicare n familie este srac n emoii i informaii. Prinii nu sesizeaz tririle adolescentului, nu pot intui nevoile acestuia iar, uneori, sunt chiar nepstori n faa ideilor suicidare ale adolescentului; - izolarea social a copilului - n anumite situaii copilul se afl departe de cas sau este izolat de prieteni sau restul familiei care ar putea s-i ofere suport. 340

- studiul statusului mintal al copilului sau adolescentului cu gesturi suicidare arat o rat mare de tulburri afective i antecedente de comportament deviant (acte antisociale, uz de droguri) - boli somatice - pacienii cu boli somatice sunt predispui la gesturi suicidare (HAWTON, 1997), la fel i adolescentii cu boli maligne - contactul cu ali sinucigai - exist o component de tip contagios n actul suicidar. De obicei exist n jurul celui ce face acest gest i alii care au ncercat. Paradoxal, programele radio-Tv, n loc s reduc, cresc rata suicidului n populaia infantil (SHAFFER, 1995).

12. Examene de laborator Dat fiind faptul c datele paraclinice nu ofer nici o informaie semnificativ, tot anamneza, examenul clinic i istoricul cu antecedentele rmn sursele importante de informaii pentru diagnosticul de tulburare afectiv. Copilul apatic, astenic, trist, fr chef de joac va fi investigat paraclinic pentru eliminarea n gndirea diagnosticului i a altor afeciuni ce pot induce o astfel de simptomatologie: boli somatice infecioase, hematologice sau parazitare. Este necesar: - screeningul hematologic, urinar i coproparazitologic; - ex. EKG sau ECHO - la nevoie, pentru suspiciunea unor boli cardiace; - Examinarea funciei tiroidiene - cnd suspicionam o disfuncie tiroidian - dozare TSH , triiodotirozina - Examinarea toxicologic pentru: opioide, canabis, amfetamine, barbiturice i cocain - sunt obligatorii la adolescentul venit n urgen; - Examinarea CT, RMN - sunt necesare cnd se evidentiaz simptome neurologice; - Examinarea psihologic - teste proiective CAT, TAT, RORSCHACH.

13. Diagnosticul pozitiv n tulburrile de dispoziie Se formuleaz dup obinerea tuturor informaiilor anamnestice i clinice: - date de istoric cu precizarea: - antecedentelor heredocoleterale - a eventualelor suferine intra i perinatale 341

- caracterizarea trsturilor de personalitate premorbid - a condiiilor familiale i de educaie oferite copiilor, a circumstaelor de via; - performanele colare i calitatea relaiilor cu prietenii i colegii - aflarea evenimentelor traumatizante, care au marcat existena copilului i modul cum a reacionat la ele - precizarea antecedentelor patologice - eventuale boli virale sau alte episoade depresive , hipomaniacale sau alte tentative de suicid - examenul clinic, care poate releva apariia adinamiei i scderea n greutate, paliditatea, eventualele suferine somatice neobservate - observaia direct i interviul cu pacientul, care va evalua starea depresiv sau hipomaniacal a acestuia sau caracteristicile unui episod mixt. Se poate constata existena unor trsturi psihotice congruente cu dispoziia, n cazul unui prim episod depresiv sau maniacal. n cazul observrii i evalurii unui adolescent cu tentative de suicid se vor cere informaii suplimentare despre: - detalii privind gestul: numrul de tablete ingerate i substana chimic, locul i ora aleas ,aspecte care denot premeditarea, dac era singur sau cu cineva prin preajm etc.; - factori precipitani; - probleme emoionale n luna care a precedat actul; - calitatea relaiilor familiale; - calitatea comunicrii emoionale in familie; - calitatea relaiilor interpersonale; - dac a fost necesar tratament de urgen; - interaciile actuale ale copilului; - statusul mintal actual al copilului; - consecinele gestului, modul n care s-a modificat ceva n familia lui sau in propria filozofie de via. KINGSBURY, 1996, propune o formul mnemotehnic, care s reaminteasc clinicianului ariile importante de evaluare anamnestic la suicid PATHOS (Problems, Alone, Tree Hours, Hopless, Sad). Folosind criteriile ICD 10 se poate orienta diagnosticul spre: Episod depresiv cu/fr elemente psihotice, Episod maniacal/hipomaniacal cu/fr elemente psihotice, Tulburare depresiv major, Tulburare distimic; la copil i adolescent preferm clasificarea ICD10, dat fiind precizarea privind prezena sau absena elementelor psihotice, care, de foarte multe ori, exist la debut. La copil, uneori, nu avem toate criteriile necesare pentru a formula un diagnostic de certitudine, de aceea, se prefer un diagnostic de sindrom, datorit gradului redus de infirmizare, dar mai ales pentru c este considerat un diagnostic de ateptare. 342

Gestul suicidar apare fie la adolescenii cu una din tulburrile afective descrise, fie gestul este singular fr a fi ntrunite i celelalte criterii de diagnostic ICD i DSM. Rareori este posibil o astfel de situaie i atunci gestul este considerat "un semnal de alarm pentru familie", care nu acord importana cuvenit problemelor de adaptare cu care se confrunt adolescentul. Indiferent de gradul de demonstrativitate sau de funcia manipulativ a gestului, atitudinea terapeutic va fi plin de grij i suport pentru a preveni recidivele.

14. Diagnosticul diferenial I. O prim etap de diagnostic diferenial obligatorie este cu toate tulburrile organice somatice ce se pot nsoi de adinamie, apatie, tulburri de apetit sau tulburri de somn. Afeciuni hematologice, infecioase, parazitare, tumorale, pot debuta cu astfel de simptomatologie. Afeciuni neurologice, precum miastenia, debuteaz la copii cu fatigabilitate i reducerea activitii. Examenul clinic i screeningul de laborator ne poate ajuta la precizarea diagnosticului i cererea unui consult interdisciplinar. II. A doua etap de diagnostic se face n cadrul tulburrii pe care o suspicionm i poate fi un diagnostic diferenial, pentru simptomele principale, un diagnostic de sindrom sau de tulburare, doar atunci cnd avem totalitatea informaiilor i criteriilor necesare. Este preferabil, mai ales la debut, formularea unui diagnosticul pozitiv al sindromului depresiv, atunci cnd nu avem nc toate criteriile clinice, anamnestice, i mai ales evolutive pentru a formula un diagnostic de certitudine. Consultul pediatric rezolv, de fapt, prima etap de diagnostic diferenial ,manifestrile clinice ale copilului i adolescentului au pe prim plan iritabilitatea, tristeea, apatia i diminuarea evident a apetitului, ceea ce ngrijoreaza familia i de aceea se adreseaz n primul rnd medicului pediatru. A doua etapa de diagnostic aparine de fapt pedopsihiatrului, unde copilul este trimis pentru consult. Simptomele depresive la copil i adolescent necesit diagnostic diferenial cu: - tulburrile anxioase, care, la copil, pot avea i simptome depresive asociate; multe studii actuale consider c anxietatea este un simptom universal n psihopatologia infantil; de altfel i tulburrile depresive la copil prezint comorbid anxietate. - cu tulburrile disruptive i de conduit, n care pot exista simptome depresive, dar actele comportamentale, precum furtul, minciuna, ajut la diagnostic. Acest diagnostic diferenial este necesar atunci cnd copilul cu depresie este iritabil, agresiv, "pare pus pe har", este tot timpul nemulumit, dar nu ajunge s 343

comit acte delictuale precum un comportamental. Se consider c exist 3 posibiliti, care oblig la acest diagnostic diferenial: 1) un copil cu tulburri de conduit poate dezvolta n timp un sindrom depresiv sau un sindrom hipomaniacal. 2) unii copii i adolesceni devin iritabili i explozivi la debutul depresiei majore, dar nu comit acte antisociale. Episoadele hipomaniacale pot debuta cu tulburri de conduit. 3) poate exista o concomiten de diagnostice ntre TC i TD sau TB/episod hipomaniacal. - anorexia nervoas, care este o tulburare a adolescentelor (dar au fost citate cazuri i la sexul masculin), are o comorbiditate important cu Tulburrile depresive; este important de a face diferenierea ntre anorexie - simptom in cadrul sindromului depresiv i anorexie boal, n care exist i alte criterii, precum: scderea n greutate mai mare de 10%, amenoreea secundar i episoadele bulimice. Simptomatologia hipomaniacal sau maniacal se va diferenia la copil de: - tulburarea hiperkinetic cu deficit de atenie; acest diagnostic diferenial se impune mai ales atunci cnd episoadele hipomaniacale la copiii prepuberi au ca simptom principal hiperactivitatea, logorea i neatenia (prin hiperprosexia ateniei involuntare). De altfel, este dificil uneori de a diferenia THDA de episodul hipomaniacal la prepuberi, mai ales cnd ele coexist i atunci numai evoluia cu apariia episodului depresiv ajut la difereniere. - tulburri de opoziie este necesar diagnosticul diferenial cu episodul hipomaniacal, cnd, n agitaia lui, copilul se va opune cu obstinaie deciziilor familiei. Tulburrile de opoziie nu au ns nota de euforic i dezinhibiie pe care o are hipomaniacalul. De asemenea, evoluia ajut la diagnostic. - tulburarea schizoafectiv i schizofrenia cu debut precoce sau foarte precoce necesit de asemenea diagnostic diferenial cu Tulburrile bipolare . Primul episod psihotic, halucinator delirant, la copii i adolesceni, este adesea mixat cu trsturi afective n sens depresiv sau maniacal, ceea ce face dificil diagnosticul. Evoluia este cea care ajut de cele mai multe ori la difereniere. - consumul de substane poate coexista adesea cu mania/hipomania sau depresia i poate aprea la debutul episodului respectiv, ns acest gest este singular i apare n contextul dezinhibiiei maniacale sau al nefericirii depresivului. - tulburarea de stres post traumatic necesit diagnostic diferenial, mai ales la copii, cnd aciunea unui factor stresant declaneaz triri depresive cu, modificarea apetitului, somnului i scderea randamentului colar.

344

15.Tratament Tulburrile afective la copil i adolescent, la fel ca i la adult, pot beneficia de tratament psihoterapic i psihofarmacologic adecvat, n funcie de forma clinic i de severitate. A) Consilierea familiei Constituie o prim etap a tratamentului, important la copii i adolesceni. Familia instruit va putea interveni pentru: - ndeprtarea factorilor stresani i care perturb emoional copilul; - l vor ajuta s-i depeasc dificultile colare, vor menine un contact permanent cu profesorii i educatorii, fiind ateni dac copilul a fost rspltit pentru eforturile sale; - psiho-educaia familiei este necesar atunci cnd unul dintre prini este bolnav, iar dac n familie exist un grad crescut de "exprimare a emoiei", cu atmosfer tensiv, ostil, critic; - familia va fi ajutat s depeasc impactul cu boala copilului, va fi ajutat s-i gseasc echilibrul, vor fi ajutai s nvee tehnici "de rezolvare a problemelor" i "modaliti de comunicare a emoiei" n 4 arii de abordare i anume: - ascultarea activ; - cum s reacioneze n condiii de feedback negativ; - cum s reacioneze n condiii de feedback pozitiv; - cum s cear schimbarea de comportament a altui membru din familie. 1)Terapii psihologice a) terapie cognitiv-comportamental; b) terapie interpersonal; a) terapia cognitiv-comportamental; Una din definiiile recente, citat da GRAHAM 1999: "TCC este o intervenie care promoveaz modificri emoionale i de conduit prin nvarea copiilor cum s abordeze i cum s se descurce cu problemele, cum s nvee noi stiluri de coping". Obiectivele care vor fi abordate n cazul copiilor i adolescenilor cu Tulburri afective sunt urmtoarele: - distorsiunile cognitive; - mecanismele de atribuire a vinoviei; - imaginea de sine modificat; - diminuarea atitudinii punitive (auto i hetero-punitiv); - autonvinovirea; - stilul negativ de atribuire;

345

Toate aceste aspecte duc la "victimizarea" copilului i adolescentului i la afectarea performanelor ocupaionale i sociale. De aceea, TCC va viza: - interpretrile maladaptive ce trebuie modificate; - creterea abilitilor de rezolvare a problemelor; - creterea competenei sociale, colare; - dobndirea unui sens n activitile colare i sociale; n mod deosebit, pentru adolescentul cu tentative de suicid, Mary-Jane ROTHERAM - BORUS a iniiat un program de tratament intitulat "Succesful Negotiation Acting Positively": concomitent cu tratamentele de urgen la Camera de gard se ncepe acest program care are 6 sesiuni i cuprinde: - un program de diminuare a distorsiunilor cognitive; - mbuntirea strategiilor de rezolvare a problemelor; - "jocul de rol" pentru nvarea rezolvrii problemelor; - se indic uneori un "termometru al tririlor" care poate ajuta familia i adolescentul s-i neleag tririle; - un program pentru identificarea i clasificarea problemelor n familie, cu nelegerea rolurilor i responsabilitilor, att pentru adolescent ct i pentru prini; - terapia de grup este adesea benefic i nlocuiete tehnicile interpersonale. Este axat pe mbuntirea abilitilor sociale i nvarea acestora pentru diminuarea simptomelor depresive. Modaliti asociate TCC pot fi: - tehnicile de relaxare; - psihoterapia suportiv; - tehnici de autocontrol; - tehnici de automodelare; Pentru evaluarea efectelor tratamentului pot fi utilizate urmtoarele scale, care pot fi administrate nainte i dup terapie: - inventarul BECK pentru depresie; - scale REYNOLDS pentru depresie la adolescent; - inventarul pentru depresie la copil; - scale de depresie pentru copil; - scala Centrului Epidemiologic pentru studiul depresiv; - chestionarul pentru dispoiie i sentimente; b) terapia interpersonal este o tehnic de intervenie scurt, care este axat pe abilitile de relaionare ale pacientului, pe capacitile sale de a iniia i continua relaionarea social. Are ca obiective: - scderea simptomelor depresive, mbuntind funcionarea interpersonal; - mbuntirea abilitilor de comunicare interpersonal prima etap vizeaz observarea patternului interpersonal, care determin gndirea depresiv, iar cea de-a 2-a etap vizeaz nvarea i dezvoltarea altor strategii de comunicare; 346

- de asemenea, asigurarea unor relaii interpersonale de calitate previne recidivele depresive

2. Psihofarmacologia tulburrilor afective la copii i adolesceni Farmacoterapia se adreseaz n primul rnd simptomelor depresive, maniacale sau mixte i prevenirii recderilor. Indiferent de opiunea terapeutic, la iniierea tratamentului se va ine seama de (CARLSON i ABBOTT, 1995): - informarea familiei i eventual obinerea consimmntului pacientului, chiar i de la cei aflai la o vrst mai mic - li se vor oferi informaii ntr-o manier accesibil; - examinarea somatic, neurologic i psihic - a fost deja efectuat cu foarte mult atenie, stabilindu-se nivelul bazal al pacientului de la care se va ncepe monitorizarea terapiei; - fazele bolii - se va stabili care este faza actual a tulburrii (stadiul maniacal, depresiv, mixt sau n remisie, prezena sau absena elementelor psihotice), pentru a face alegerea corect a medicaiei. Se va ine seama de trecerea, uneori rapid, de la o faz la alta i de "aparenta agravare" care se evideniaz, uneori, la nceput. Este important cunoaterea acestor faze pentru a decide administrarea sau nu a medicaiei adiionale sau schimbarea medicamentului de prim alegere. - durata tratamentului: terapia pe termen scurt - nseamn administrarea medicaiei pe un interval de 4-6 sptmni. Se vor evita schimbrile frecvente de medicaie, deoarece acestea pot face tabloul clinic confuz i nu vor duce la creterea eficacitii terapeutice. terapia pe termen lung - este necesar pentru prevenirea recderilor n Tulburrile bipolare; - alegerea medicaiei va ine seama de urmtoarele: - vrsta pacientului - boli somatice concomitente - eficacitatea medicaiei; - faza de boal; - aspecte particulare ale bolii (cicluri rapide, prezena simptomelor psihotice, episoadele mixte); - efecte secundare ale medicaiei; - rspunsul anterior la medicaia respectiv; - preferinele familiei i pacientului; Se va evita pe ct posibil polipragmazia - este preferat terapia n monoterapie; totui, n situaiile n care este necesar medicaie adjuvant, se va asocia al 2-lea medicament. Vom enumera cele mai uzuale substane utilizate n terapia copilului: 347

1. Antidepresivele triciclice sunt folosite cu succes de aproape 50 de ani i n patologia infantil, dar raportarea efectelor secundare cardiotoxice i apariia noilor medicamente mai eficiente i care nu necesit monitorizare EKG i-au determinat pe clinicieni s le considere medicaie de a doua alegere. 2. I.S.R.S devin din ce n ce mai mult medicaie de prim alegere i la copilul cu depresie dei studiile de validare sunt nc la nceput; dar raportarea lor ca eficace n tulburrile depresive i lipsa efectelor secundare n administrarea la copii i adolesceni a crescut utilizarea lor. Date din literatur arat eficacitatea lor versus antidepresive triciclice - Sertaline - este deja aprobat n utilizarea la copii n SUA - Fluoxetina - n doze corespunzatoare o considerm eficace i la copii la fel i - Fluvoxamina - Citalopram - sunt puine studii care-l indic la copii; ISRS au efecte secundare minore: cefalee, grea, insomnie i agitaie. 3. Antidepresive adiionale - Bupropion - este utilizat i n tratamentele THDA - Venlafaxine - Mirtazapin - nu sunt n studii la copii; - IMAO - datorit efectelor secundare i restriciilor din diete (fr brnz, pete, avocado, carne prelucrat) - nu sunt utilizate prea mult la copil. 4. Carbonatul de litiu - administrat la copii i adolesceni cu tulburri bipolare este eficace, cu meniunea c nu trebuie depit litemia de 1 mEq/l. Iniierea tratamentului se face cu 300-400 mg i doza de ntreinere se va calcula n funcie de litemie, doza de atac 0,8-1,2mEq/l i cea de ntreinere 0,600,80mEq/l. Este indicat i pentru tulburrile de comportament. 5. Anticonvulsivantele i-au dovedit eficacitatea la adulii cu manie. Observaiile clinice au dovedit eficacitatea lor n formele cu cicluri rapide i la pacienii refractari la Carbonatul de litiu. - Carbamazepina - 10-30 mg/kgc/zi - Acid valproic - 10-30 mg/kgc/zi Gabapentine, Lamotrigine ,Tiopiramat ,sunt anticomiiale de ultima generaie considerate a fi eficace i n TA. n administrare unic sau asociat, cu grij la efectele secundare: grea, vrsturi, alergie, ovar polichistic. 6. Antipsihotice atipice - Risperidona; - Olanzapina - Clozapine sunt adesea alese ca medicaie de prim alegere, cnd episodul depresiv sau maniacal are intensitate psihotic. Adesea nsa nu

348

sunt eficace n monoterapie ci este necesar asocierea cu unul dintre antidepresivele mai sus menionate. 7. Alte tipuri de medicaie adiional - Blocani ai canalelor de calciu - Nifedipine; - Verapamil; Medicaia poate fi utilizat n monoterapie sau asociat. - n formele uoare ATC rmn eficace n doze corespunztoare cu atenie la monitorizarea cardiac; - n episoadele cu trsturi psihotice, asocierea antipsihoticelor atipice poate fi salutar; cu aceeai atenie la efectele secundare extrapiramidale, aganulocitoza - formele depresive majore, care necesit tratament mai ndelungat pot beneficia i la copii de I.S.R.S. n doze corespunztoare, administrate n monoterapie. - episoadele maniacale - pot beneficia de introducerea Carbonatului de litiu, la nevoie n asociere cu un anticonvulsionant, care va asigura i tratamentul de ntreinere. Cu aceeai atenie la efectele secundare ale Carbonatului de litiu (se va controla funcia renal, tiroidian i concentraia plasmatic de calciu i fosfor). Se poate ncerca n faza acut, maniacal, a tulburrilor bipolare i unul din anticonvulsionantele de nou generaie Gabapetin - considerat eficace n creterea aciunii GABA neurotransmitor inhibitor ; Lamotrigine i Topiramate pot fi, de asemenea, eficace n episoadele maniacale refractare la tratament.

3. Terapia electroconvulsivant n ultimii ani a fost reconsiderat terapia electroconvulsivanta la adolescenii cu forme severe de depresie, caracterizate prin catatonie i inhibiie psihomotorie. Un studiu recent australian (citat de PATAKY, 2000) raporteaz o mbuntire n jur de 51% din cazuri dup administrarea acestei terapii unilateral sau bilateral. Se consider c la adolescenii cu Tulburri de dispoziie caracterizate prin inhibiie psihomotorie, trsturi psihotice, catatonie i sever afectare cognitiv, ES poate fi benefica, cu rspuns rapid i relativ n siguran n aceste situaii. 4. Terapia cu lumin A fost considerat copii. Un studiu recent i adolesceni a artat (la71% dintre copii s-a simptomatologiei). eficace i s-a ncercat administrarea ei la dublu-orb placebo, efectuat pe 28 de copii c exist o mbuntire a simptomatologiei raportat o mbuntire de 50% a

349

16. Evoluie. Prognostic Datele din literatur, studiile pe termen lung, arat c Depresia major la tineri are o evoluie lung, cu afectare a funcionrii sociale i un risc crescut pentru suicid. Marie Kovacs i colaboratorii arat c n psihopatologia afectivitii la copil i adolescent exist o curb evolutiv sinuoas. - copiii cu tulburare distimic repet episoadele cam la 3 ani; - copiii cu depresie major repet episoadele cam la 32 de luni; - 92% dintre copiii prepuberi cu TDM se remit n 18 luni; - 89% din cei cu Tulburare distimic se remit dup 6 luni. Studiul evolutiei episoadelor la copii i adolesceni a fost fcut respectnd: vrsta, sexul, aspectul de debut, comorbiditatea, indicatorii de severitate halucinaiile i delirul, istoricul familial. Aceti factori sunt importani i pentru aprecierea recidivelor. O traiectorie important a TDM cu debut n copilrie este catre TB cu apariia episoadelor maniacale n timp: 5 - 18% dintre pacienii cu Tulburri depresive majore devin Tulburri bipolare. - o alt traiectorie a Tulburrii depresive majore la copil i adolescent este ctre Abuzul de substane ; - evoluia i prognosticul Tulburrilor bipolare cu debut n adolescen are uneori aceeai traiectorie ca la aduli remisiunea este mai rapid dup episoadele maniacale dect dup cele depresive. - tulburrile bipolare la pubertate nu urmeaz aceeai traiectorie cu evoluie ciclic. Evoluia este mai mult continu cu cicluri multiple i rapide, cu episoade maniacale scurte; - trecerea de la forma bipolar II la tipul I nu este foarte clar la copii i adolesceni. Exist ntrebarea dac ntr-adevr este vorba despre tipul II sau dac nu cumva din cauza caracteristicilor dezvoltrii este tot tipul I dar nu n totalitate exprimat. n tipul II sunt mai indicate antidepresivele dect stabilizatoarele dispoziiei. - Suicidul este considerat un comportament cu risc crescut indiferent de tipul de tulburare de dispoziie n care apare. 25% dintre aceti copii recurg la aceeai manier cu proxima ocazie (PFEFFER, 1996); Comportamentul suicidar care se asociaz cu tulburrile de dispoziie, consumul de substane toxice i accesul la arme oblig la stabilirea unei supravegheri protective a adolescenilor pentru prevenirea suicidului complet. 350

17. Planul parametrilor practici folosii n evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor cu tulburare bipolar (modificat i adaptat dup AACAP, 1998) I. Evaluarea diagnostic A. Istoricul premorbid 1) Probleme (tulburri) cognitive motorii, senzoriale, sociale sau alte tulburri de dezvoltare. 2) Caracteristicile personalitii premorbide .a.: temperament, dispoziie, anxietate i/sau tulburri de comportament. B. Istoricul bolii actuale 1) Simptome cheie conform clasificarii DSM-IV (APA 1994b) (simptome maniacale i depresive) ca i condiii asociate (de ex. simptome psihotice, suicidalitate). Simptomele trebuie s reprezinte o deviaie semnificativ de la nivelul bazal de funcionare avnd asociate modificri ale statusului mental al copilului. Se vor nota: bruscheea debutului i orice factori stresani precipitani. 2) Examinarea desfurrii longitudinale a bolii. Deseori e util s se identifice pattern-ul ciclic i sezonier. 3) Evaluarea simptomelor asociate sau a afeciunilor comorbide i n special abuzul de substane, factorii organici i/sau tulburrile de comportament C. Antecedentele heredo- colaterale 1. Obinerea unei istorii familiale amnunite n ceea ce privete tulburrile dispoziionale, tulburrile anxioase sau psihotice, suicidalitatea, tulburri n controlul impulsurilor, condiii medicale sau neurologice i abuz de substane. 2. Stilul i resursele familiei din punct de vedere emoional, al comunicrii, al interaciunii interpersonale i al modului de a face fa diferitelor situaii de via D.Informatii de la coal Obinerea informaiei despre funcionarea colar, att nainte ct i dup debutul simptomatologiei, fie direct, fie prin rapoarte scrise, de la directorul, psihologul i profesorii pacientului. E. Nivelul dezvoltrii neuro-psihice 1) Evaluarea eventuatelor disabiliti n funcionarea intelectual, n abilitile de comunicare i/sau performanele motorii n scopul uurrii diagnosticului diferenial i identificrii tulburrilor comorbide. Aceste evaluri trebuie s 351

conin: testarea psihologic (QI, testare neuropsihologic, a capacitii adaptative i/sau testarea nivelului de cunotine) evaluri ale limbajului i discursului i/sau o evaluare a terapiilor fizice i ocupaionale. F.Consultarea i colaborarea cu alte servicii de sntate mental sau servicii sociale G. Examinarea fizica a copilului Trebuie s fie minuioas, pentru a exclude eventuale tulburri organice. 1) Este necesar un consult pediatric, inclusiv neurologic, precum i examene paraclinice EEG, TC, RMN, n special n prezena simptomelor psihotice i/sau a catatoniei. 2) Trebuie diagnosticate afeciuni medicale care mimeaz mania sau depresia i alte tulburri metabolice, endocrinologice, infecioase, intoxicaii acute/sevraj. Sunt necesare teste de rutin ca: hemograma, probe funcionale renale, hepatice, tiroidiene, examene toxicologice, teste de sarcin. Acestea sunt necesare att pentru investigarea strilor somatice, ct i pentru stabilirea nivelului bazal de funcionare al bolnavului nainte de nceperea tratamentului medicamentos. Dac exist factori de risc trebuie efectuate testele pentru HIV, dup consimmntul informat al pacientului.

II. FORMULAREA DIAGNOSTICULUI A. Diagnosticul de tulburare bipolar este pus atunci cnd sunt ntrunite criteriile DSM IV (APA, 1994b) pentru manie/stare mixt, fie direct sau din istoric i atunci cnd alte tulburri ca schizofrenia sau tulburri afective organice s-au infirmat. Odat ce s-a stabilit diagosticul este necesar s se realizeze apoi o recalculare longitudinal. B. n evaluarea copiilor i adolesecenilor ce prezint simptome sugestive pentru tulburarea bipolar trebuie luate n considerare urmtoarele: 1) existena recent a unor factori stresani bio-psihosociali; 2) potenialul educaional i vocaional, disabilitatile i reuitele; 3) tensiuni i probleme socio-culturale, familiale i ntre colegii de coal, grup; 4) factori de mediu, inclusiv familii dezorganizate, prezena abuzului, neglijenei fa de copil i/sau boli psihice la prini sau aparintori;

352

5) anormaliti developmentale (ntrziere motric i de limbaj); 6) tensiuni n relaiile interpersonale, n special n abilitatea de a stabilii relaii cu colegii i adulii; C. Diagnosticul diferenial 1) Urmtoarele afeciuni pot fi greit diagnosticate ca tulburare bipolar: (a) Schizofrenii; (b) Tulburarea schizoafectiv sau alte tulburri psihotice (tulburri delirante, tulburri schizofreniforme, psihoze fr alt specificare) (c) Tulburri afective organice. (d) Tulburri disruptive de comportament. (e) Tulburrile de personalitate borderline (sau alte psihopatii ce se asociaz cu instabilitatea afectiv i comportamental) (f) Tulburarea de stres posttraumatic. Umtoarele entiti sunt adesea comorbide cu tulburarea bipolar: (a) Tulburarea consecutiva abuzului de substane; (b) Tulburri disruptive de comportament; (c) Tulburri anxioase; 2) Urmtoarele afeciuni organice pot mima tulburarea bipolar: (a) Mania organic; i) Mania organic datorat abuzului de substane sau sevrajului (amfetamine, cocain, fenciclidin, inhalani, metilendioxymethamfetamin). ii) Mania organic datorat medicaiei prescrise: antidepresive, simpatomimetice, bromocriptina, stimulante i/sau corticosteroizi; (b) Tulburri neurologice, tumori cerebrale, tulburri posttraumatice, infecii SNC - inclusiv HIV, scleroz multipl, epilepsie de lob temporal, sdr. Kleine-Levin; (c) Tulburri metabolice (hipertiroidism, uremie, boala Willson, colagenoze, delirium;

III. TRATAMENT A. Numeroase dovezi tiinifice sugereaz c singurul tratament specific al tulburrii bipolare este cel medicamentos sau folosirea unui ortotimizant. Cu toate acestea, tratamentul medicamentos trebuie folosit n conjuncie cu un model terapeutic multimodal care s includ: servicii psihoeducaionale, psihoterapie suportiv individual i familial, probleme educaionale i servicii de suport comunitar. Interveniile psihoterapeutice trebuie s in seama i de aspectele socio353

culturale. Multe din recomandrile terapeutice se bazeaz pe studii aplicate adulilor. Cu toate acestea, datele limitate de cercetare privitoare la tulburarea bipolar cu debut precoce sugereaz c aceste rezultate pot fi aplicate i tinerilor. Elementele necesare pentru elaborarea unei formule terapeutice multimodale sunt: 1. Evaluarea diagnostic amnunit. Mania acut sau depresia sever (n special depresia psihotic) pot necesita spitalizare, n funcie de severitatea i pericolul potenial al simptomatologiei ct i n funcie de suportul social al famliei. Spitalizarea poate fi necesar datorit unei nevoi crescute de evaluare psihiatric i neurologic, pentru completarea examenului iniial i datorit necesitii unui mediu mai structurat, mai sigur, n care pacientul s fie examinat. 2. Evaluarea potenialului suicidar, deoarece aceast grup de pacieni prezint un risc semnificativ pentru tentative de suicid i pentru suicidul reuit; 3. Identificarea altor factori ca: disfuncii familiale, dificulti colare i tulburri pre i/sau comorbide ce necesit continuarea terapiei. 4. Stabilirea i iniierea terapiei medicamentoase. 5. Sftuirea pacienilor i a familiei acestora despre natura bolii, prognosticul i tratamentul ei. 6. Derularea unui plan terapeutic pe termen lung, inclusiv terapie medicamentoas, psihioterapie adecvat i servicii psihoeducaionale pentru pacient; servicii suportive pentru familie (avocai, grupuri de suport), servicii educaionale i vocaionale adecvate i, n caz de nevoie, spaiu de cazare; 7. Desemnarea unei persoane de ngrijire pentru indivizii cu disabiliti cronice; 8. Realizarea unui plan pe termen lung privitor la reevalurile periodice necesare pentru acurateea diagnostic. B. Psihofarmacologia n domeniul deciziei terapeutice trebuie s in seama de faza bolii: 1. Manie acut / Manie mixt a. nainte de iniierea terapiei medicamentoase este necesar o evaluare psihiatric amnunit, inclusiv cercetarea simptomelor cheie pentru terapie. Este necesar s se obin consimmntul informat al prinilor i al adolescenilor i dac este posibil acordul preadolescenilor. b. La aduli litiul este agentul antimaniacal cel mai bine studiat iar eficacitatea sa a fost demonstrat. Se mai folosesc, de asemenea, i ageni anticonvulsivani, precum carbamazepina i valproatul de sodiu (mai eficace dect CBZ). n faza acut se poate asocia un antipsihotic sau o benzodiazepin, pentru agitaia psihomotoric i/sau simptomele psihotice asociate. c. Pentru a stabili eficacitatea medicaiei antimaniacale, aceasta trebuie administrat cel puin 4-6 saptmni la un nivel 354

adecvat al dozelor i concentraiilor sangvine. Dac n aceste condiii nu se obin rezultatele ateptate se poate pune problema asocierii sau schimbrii cu un alt medicament antimaniacal. d. n momentul stabilizrii simptomelor maniacale acute, pacientul poate trece printr-o perioad de confuzie i dezorganizare, simptomatologia poate, de asemenea, progresa spre un episod depresiv. Este important s se recunoasc acestea ca fiind faze ale tulburrii. Altfel, exist riscul unor modificri terapeutice semnificative, care nu vor face dect s amne remisiunea. n aceast faz trebuie meninut medicaia antimaniacal, cu modificarea dozelor (sau creterea lor) pentru o ameliorare n continuare n simptomatologiei prezentate. 2. Faza depresiv a. n aceast faz administrarea medicamentelor antidepresive trebuie fcut cu grij deoarece acestea pot induce un episod maniacal. Pacienii cu tulburare bipolar trebuie meninui pe tratament antimaniacal nainte de iniierea terapiei antidepresive; b. De obicei, dup remisia episodului maniacal pacienii traverseaz o faz depresiv care adesea se rezolv administrnd n continuare medicaia antimaniacal. Prin urmare adugarea unui antidepresiv este necesar doar dac faza depresiv persist sau se agraveaz; 3. Remisiunea a. Pentru a preveni recderea, este indicat o terapie pe termen lung cu un agent antimaniacal, ns nu se poate specifica exact ct timp trebuie meninut tratamentul profilactic. Cu toate acestea, avnd n vedere studiile efectuate pe tineri, sunt necesare cel puin 18 luni de tralament i fr ndoial unii pacieni vor avea nevoie de tratament tot restul vieii. b. n cazul n care, pentru tratarea simptomelor acute, au fost necesari mai muli ageni psihotropici, ncercrile de reducere a medicaiei adjuvante (s.a. ageni antipsihotici, benzodiazepine) trebuie fcute atunci cnd simptomele respective sau remis, iar pacientul este clinic stabilizat. Pacienii cu tulburare bipolar au un risc crescut de diskinezie tardiv datorit tratamentului neuroleptic pe termen lung. De asemenea, dac pentru a controla simptomele maniacale au fost necesare mai multe medicamente antimaniacale, este necesar o evaluare pentru a determina dac remisia poate fi meninut folosind un singur agent antimaniacal. n cursul acestor schimbri este necesar o monitorizare atent pentru prevenirea recderilor. 4. Reapariia simptomelor a. n cazul reapariiei simptomelor trebuie stabilit faptul dac pacientul a urmat sau nu terapia de ntreinere: dac nu, aceasta va fi reluat; dac ns pacientul a urmat terapia de 355

ntreinere i rspunsul anterior la medicaie a fost bun (fr efecte secundare semnificative) o cretere a dozelor ar putea stabiliza simptomatologia (fr a uita dozele standard i nivelele sangvine). b. Dac simptomatologia reapare i pacientul nu rspunde adecvat la medicaia antimaniacal curent (administrat n doze adecvate) trebuie ncercat un alt medicament antimaniacal, fie singur, fie n asociere cu primul. n funcie de simptomatologia prezentat pot fi indicate ca medicaie adjuvant antipsihotice, benzodiazepine, antidepresive. c. Pacienii cu recderi pot necesita spitalizare. Aceast decizie depinde de severitatea simptomelor afective sau psihotice, pericolul potenial pentru sine i pentru ceilali, gradul diminurii abilitii de autoservire i autongrijire ca i disponibilitatea unor servicii suportive comunitare. 5. Pacienii care nu rspund la terapia standard a. nainte de a decide c pacientul nu rspunde la terapie, acesta trebuie supus la cel puin dou ncercri terapeutice adecvate cu diferite antimaniacale, dintre care unul s fie litiul. O ncercare terapeutic adecvat definit att prin durat (4-6 sptmni), ct i prin doze (folosind dozele maxime dac sunt necesare i tolerate). b. La aduli, alte medicamente cu aciune antimaniacal sunt: clozapina, benzodiazepine blocante a canalelor de calciu i hormonii tiroidieni. Aceste medicamente nu au fost studiate pe copii i adolesceni. Dac se hotrte folosirea clozapinei este necesar o monitorizare atent a posibilelor efecte secundare precum convulsii, agranulocitoz (cu numrarea frecvent a celulelor sangvine) i creterea ponderal. C. TEC Eficacitatea TEC n cazul tulburrii bipolare (att n manie, ct i n depresie) este binecunoscut la aduli. Exist de asemenea date de literatur ce vin n sprijinul folosirii TEC la tineri cu tulburare bipolar, n special n cazurile rezistente la medicaia obinuit. Cu toate acestea, TEC poate fi considerat terapia de prim intenie n cazul psihozei depresive severe sau al catatoniei. D. Psihoterapia 1. Terapia psihoeducaional pentru pacient, ce include: informarea despre boal, despre efectele secundare, antrenarea abilitilor sociale i ale vieii de zi cu zi. O atenie deosebit trebuie acordat prevenirii recderilor ct i complianei la tratament; 2. Terapia psihoeducaional pentru familia pacientului pune accentul pe o mai bun nelegere a afeciunii, a opiunilor terapeutice, al prognosticului i al prevenirii recderilor; 356

3. Programe educaionale specializate i/sau programe de exersare vocaional; 4. Psihoterapie individual (n general suportiv), psihoterapie de grup sau familial adresat problemelor psihosociale asociate care cresc morbiditatea. E. Tratarea siptomelor sau tulburrilor asociate ca cele datorate abuzului de substane, tulburrile disruptive de comportament i/sau suicidalitatea. F. Spitalizare parial sau ambulatorie (programe de tratament zilnic). 1. Muli pacieni vor avea nevoie de servicii educaionale i psihiatrice specializate asigurate prin spitalizare parial sau ambulatorie, astfel nct pacienii s rmn acas, n comunitatea lor. G. Tratament cronic n spital 1. n unele cazuri, datorit severitii tulburrii individuale sau a lipsei de rspuns terapeutic (deseori conjugate cu situaii sociale haotice) este necesar o spitalizare pe termen lung sau un tratament cronic n spital. Aceast opiune trebuie luat n considerare dup eecul altor soluii mai puin restrictive. Odat ce s-a optat pentru un tratament cronic n spital este necesar ca periodic s se reevalueze statusul bolnavului n scopul ntoarcerii la o soluie mai puin restrictiv, atunci cnd e posibil. H. Modele flexibile de ngrijire Muli dintre tinerii cu tulburare bipolar vor avea nevoi sociale i clinice coomplexe i vor necesita un continuum de servicii incluznd: managementul cazului, suport susinut al familiei i comunitii, servicii la domiciliu, instruire n afara casei (inclusiv protecie specializat) i servicii educaionale i vocaionale speciale.

SCHIZOFRENIA - PARTICULARITI LA COPIL I ADOLESCENT

Schizofrenia este considerat o tulburare a neurodezvoltrii, caracterizat printr-o afectare a gndirii, afectivitii i relaiilor sociale. Apariia ei la copii este rar, dar incidena ei crete dup pubertate.

357

Iniial, schizofrenia cu debut n copilrie a fost considerat ca fiind similar cu celelalte psihoze ale copilului. Mult vreme Autismul infantil, Sindromul Asperger au fost considerate Psihoze infantile, iar conceptul de Schizofrenie infantil era asimilat lor, dei erau citate n literatura de specialitate cazuri distincte cu debut sub 13 ani (VOLVIN, 1971; GREEN at. all., 1972). Abia din 1980, ncepnd cu DSM III, diagnosticul de Schizofrenie la copii este pus pe baza acelorai criterii ca la adult. Exist destul de puine studii n literatura de specialitate care disting adecvat Schizofrenia copilului de tulburrile pervazive de dezvoltare (BEITCHMAN, 1985, WERRY, 1992). n ultimii ani a devenit uzual terminologia Schizofrenie cu debut foarte precoce (SDFP), sub 13 ani i Schizofrenia precoce (SDP) nainte de 18 ani. Definiie Schizofrenia diagnosticat la copil sau la adolescent are aceeai definiie DSM ca la adult. Este definit prin prezenta simptomelor pozitive i negative. Simptomele pozitive constau n: halucinaii, delir sau comportament i gndire bizar i dezorganizat. Simptomele negative constau n srcimea vorbirii, a coninutului gndirii, apatie, abulie i siderarea afectului. Prezenei acestor simptome i se asociaz o deteriorare important a funcionrii sociale. Pentru a putea vorbi de Schizofrenie infantil este necesar ca aceste tulburri s apar dup o perioad de dezvoltare normal sau aparent normal (ZEITLIN,1986), altfel este vorba despre o Tulburare pervaziv de dezvoltare, care are o evoluie particular spre Schizofrenie (PETTY et al, 1984). Muli dintre copiii care dezvolt nainte de pubertate simptome pozitive i negative au avut un istoric de alte tulburri de dezvoltare precum tulburri motorii i de coordonare, hipotonie muscular, dificulti n procesarea informaiei, deficit de atenie, labilitate emotional, dificulti de relaionare social (ASARNOW et al,1995; NEUCHTERLEIN, 1986).

Epidemiologie Exist puine date epidemiologice n literatur, fapt datorat i neconsiderrii Schizofreniei infantile ca o entitate aparte, separat de Autismul infantil. Debutul nainte de 12 ani este foarte rar. Totui, unii autori au raportat cazuri cu vrst mai mic de debut: ntre 3 i 5-7 ani (RUSSELL si colaboratorii, 1989, GREEN i PADRON - GAYOL, 1986). Numrul cazurilor crete cu vrsta, ajungnd la adolesceni la o inciden de 0.1% (cazuri noi) (WERRY, 1992).

358

SDFP apare predominant la biei, cu un raport ntre sexe de aproximativ 2:1 (BETTES i WIALKER, 1987; GREEN i colaboratorii, 1992; KOLVIN, 1971). Cu ct vrsta crete, cu atat acest raport tinde s devina egal cu 1. Studiile efectuate la aduli sugereaz c vrsta de debut la brbai este semnificativ mai mic dect la femei (LORANGER, 1984). SDFP are n general un debut insidios (ASARNOW, 1988 - GREEN i PADRON- GAYOC, 1986). La adolescenti, exist unele cazuri cu debut acut iar altele cu debut insidios.

Etiologie Mecanismele etologice ale Schizofreniei, neelucidate nc, sunt, fr ndoial, complexe, cu implicarea a numeroi factori: genetici, de neurodezvoltare, virali i psihologici. Vom meniona n acest subcapitol numai date despre funcionarea premorbid a copiilor care au dezvoltat ulterior Schizofrenie. Unii autori au pornit de la premiza c schizofrenia poate fi o tulburare neurodevelopmental, cu leziuni precoce n SNC, care afecteaz procesele neuronale de maturare (AMBARTAN i colaboratorii, 1993; FISH 1992 - WEINBERGER, 1997). Complicaiile perinatale, alterrile n structura i dimensiunile creierului, alterarea dezvoltrii neurale fetale n cel de-al II-lea trimestru de sarcin se coreleaz cu incidena schizofreniei la adult (LYON, 1989). Sugarii cu risc genetic de Schizofrenie pot manifesta un deficit neurointegrativ descris ca pandismaturare (FISH, 1992); astfel, anomaliile prenatale i ntrzierile n dezvoltare pot reprezenta manifestrile neuropatologice ale tulburrii. 54-90% dintre copiii cu SDP i n special cei cu SDFP prezint modificri ale "personalitii premorbide" (ASARNOW si BEN-MEIR, 1988, WERRY, 1991). Cele mai frecvente manifestri sunt: retracie social, bizarerii de comportament, izolare. Sunt prezente, de asemenea, ntrzierea n dezvoltare de tip cognitiv, motor, senzorial i social (CARLSON, 1984; FISH, 1992). FARAONE i colab (2001) arat c, n ultimii 4 ani, s-au reluat cercetrile privind schizotaxia (termen folosit n 1962 de ctre MEEHL pentru a descrie predispoziia genetic pentru schizofrenie); n articolul menionat se descriu anomaliile afective, cognitive i de funcionare social ale rudelor non-psihotice ale pacienilor schizofreni; autorii ncearc s dovedeasc faptul c schizotaxia nu este numai un concept teoretic ci reprezint trsturi psihiatrice i neurobiologice i deficite neuropsihologice; este un sindrom care exprim brain disfunction Caracteristici clinice. Diagnostic pozitiv Pentru diagnosticul pozitiv de schizofrenie, conform DSM IV sunt necesare: - simptome psihotice caracteristice - pe o perioad de cel puin o lun trebuie s fie prezente: halucinaii, stri delirante, vorbire dezorganizat, comportament bizar sau catatonic i / sau simptome negative;

359

- disfuncie social/ocupaional - pe o perioad de timp semnificativ, de la debutul bolii este afectat activitatea colar, cu insuficient capacitate de achiziionare a cunotinelor adecvate vrstei. Relaiile cu ceilali copii pot fi modificate. - durata tulburrii - trebuie s fie prezent pe o perioad de cel puin 6 luni. Aceasta include faza activ, de simptome pozitive i/sau negative - cu sau fr faz prodromal - i cea rezidual. Faza prodromal este cea relatat de familie i care uneori nu este destul de grav pentru a atrage atenia acesteia. Modificrile comportamentale i afective, fireti la pubertate sau adolescen, care, uneori, par chiar explicate de evenimentele de via ale copilului, pot trece neobservate de familie. n aceast faz prodromal copiii pot prezenta comportament bizar, uneori dezinhibat, cu un grad crescut de agitaie psihomotrie sau afectivitate inadecvat, gndire dezorganizat (manifestari de tip tangenialitate i circumstanialitate), credine sau percepii bizare uneori adolescentul ader chiar la grupri de orientare i concepii diferite de cele ale familiei din care face parte. - excluderea tulburrilor schizo-afective - i de dispoziie este un criteriu important menionat de DSM IV - dar acest diagnostic diferenial este dificil de fcut la copil i adolescent. Primul episod psihotic prezint de multe ori o mixtur de simptomatologie halucinant, delirant i exaltare afectiv, care mpiedic formularea diagnosticului. Acest criteriu va fi evaluat sistematic pentru c, n timp, se va putea face diferentierea celor doua tulburari. - criteriul de excludere a abuzului de substane - sau altor boli medicale - este important la copil i adolescent, fiind deja tiut c n aceast perioad ncep primele experiene de folosire a drogurilor. Unii dintre pacieni sunt la prima utilizare, iar efectele pot fi uneori exagerate. - se va analiza cu rigurozitate posibila legatur cu Tulburrile pervazive de dezvoltare. Chiar dac exist antecedente de comportament autist sau de alt manifestare de tip Tulburare pervaziv de dezvoltare, existena delirului i a halucinaiilor pe o perioad de timp mai mare de o lun oblig la formularea diagnosticului de Schizofrenie. Caracteristicile clinice ale Schizofreniei la copil i adolescent. Probleme de diagnostic Schizofrenia cu debut n copilrie este supus unor influene importante, datorate aceluiai proces de neurodezvoltare despre care am pomenit i n celelalte capitole, astfel: tipul de debut este insidios, cu durata de cel puin 1 an; funcionarea premorbid este marcat de anomalii precum: - retracie social (confundat de multe ori cu Autismul), izolare copiii prefer s stea singuri i s se joace singuri, par deranjai de amestecul celorlali, "par c se joac n lumea lor"; - multiple ntrzieri n dezvoltare - n ariile motorii, de coordonare, senzoriale, cognitive, de relaionare social. Aceti copii par nendemanatici, nu fac nici un sport, sunt inabili dei par inteligeni, au dificulti de nvare a scrisului i cititului. Preocuprile lor sunt uneori bizare, de tip "paranormal". Sunt ridiculizai de ceilali copii, care nu le neleg comportamentul i preocuprile;

360

Simptomatologia are cteva particulariti precum: - delirul este mai puin complex, cu teme care reflecta preocuparea copiilor (personaje fantastice din benzile desenate sau povestiri); - halucinaiile la copii pot reprezenta: teme imaginative, interpretarea fantastic a experienelor intrapsihice, fenomene confabulatorii i onirice, prezente uneori frecvent n peisajul dezvoltrii imaginaiei la copii, fenomene disociative, simptome factice . Au fost raportate tulburri formale de gndire semnificative la copii precum: pierderea asociaiilor i gndirea ilogic; este dificil de fcut diagnostic diferenial cu adevratele tulburri formale de gndire prezente la adultul care a achiziionat deja toate mecanismele fundamentale ale gndirii (genealizarea, abstractizarea, comparaia, concentrarea etc). Trebuie s inem seama de mecanismele imaginaiei i a jocului de fantasme pe care muli copii l prezint. Disfunciile cognitive i de limbaj sunt prezente pe parcursul dezvoltrii iar copilul poate avea particularitile lui de procesare a informaiei. Se consider c 10-20% dintre copiii cu Schizofrenie au un coeficient de inteligen sczut (KAPLAN, 2000). O problem de diagnostic este i aceea de a diferenia fenomenele psihotice de gndurile i percepiile non- psihotice ale copilului, "idiosincrazice", datorate unor cauze severe. Fenomenele de tip pareidolii , dismegalopsii proprii pot apare frecvent la copii nainte de adormire sau dimineaa la trezire - ele pot fi mult amplificate de un proces imaginativ mai bogat i mai stimulent. Un "copil bizar" nu este neaparat un viitor schizofrenic; este necesar o evaluare corect a statusului su mental i a condiiilor de via; apariia clar a halucinaiilor poate duce la suspiciune de Schizofrenie (DEL BECCARO i col.,1988; GARAALDO, 1984) chiar dac nu are persistena necesar i simptomatologie asociata. Criteriul timp face de multe ori imposibil formularea diagnosticului. La adolesceni "episodul psihotic halucinant delirant" cu sau fr simptomatologie afectiv de tip maniacal sau depresiv se poate remite n 3-6 sptmni. De aceea, se formuleaz un diagnostic provizoriu (de suspiciune) care va fi confirmat sau nu n evoluie (longitudinal). De obicei, n formele care evolueaz spre Schizofrenie, remisiunea nu este de tip A, ci pacientul continu s prezinte nc diferite grade de simptome negative. Diagnostic pozitiv i diferenial Formularea diagnosticului pozitiv se face concomitent cu un riguros diagnostic diferenial, care, n patologia infantil are alte conotaii dect la adultul cu Schizofrenie Etapele ar putea fi: - evaluarea simptomelor pozitive i/sau negative; - observarea direct a comportamentului copilului i adolescentului; - eventual, aplicarea de interviuri i chestionare de diagnostic; - date de istoric, despre comportamentul premorbid, dezvoltarea psihomotorie i antecedentele personale; - istoricul familial de tulburri psihotice; - examen clinic obiectiv;

361

-.date de laborator - paraclinice; O prim etap de diagnostic diferenial va cuprinde toate Tulburrile psihotice cu etiologie: toxic, infecioas, tumoral, traumatic, epileptic, neurodegenerativ. A doua etap de diagnostic vizeaz tulburrile psihice n care poate apare comportamentul schizofrenic-like Anamneza, examenul clinic i neurologic complet i investigaiile paraclinice (EEG, LCR, CT) sunt de ajutor. Tratament Tratamentul Schizofreniei la copii i adolesceni necesit un program multimodul care include: - terapii specifice psihofarmacologice care vizeaz simptomatologia caracteristic, pozitiv i negativ; - tratament general care vizeaz att copilul ct i familia acestuia, cu nevoile sociale, psihologice, educaionale. Este vizat i tratamentul tulburrilor comorbide precum abuzul de substane, stressorilor biopsihosociali, efectelor psihologice i sociale inevitabile acestei tulburri.

Terapiile psihosociale au un rol important n reducerea morbiditii i scderea ratei recderilor;

Evoluie i prognostic Consensul clinic afirm c Schizofrenia cu debut n copilrie are un prognostic defavorabil. Schizofrenia cu debut n adolescen poate avea aceeai proporie de remisie ca i la adult, dei majoritatea prinilor au diferite grade de dificit (Mc CLELLAN, 1993). Cazurile cu evoluie sever sunt n principal acelea n care funcionarea premorbid a fost deficitar i cnd exist i ntrziere mintal asociat (WERRY, 1994).

Parametrii practici pentru evaluarea i tratamentul copiilor i adolescenilor cu Schizofrenie 1. Istoric premorbid (antecedente personale) A. Istoric developmental a. complicaii prenatale sau perinatale (infecii virale prenatale i complicaii obstetricale); b. pobleme de dezvoltare cognitiv, motorie, senzorial i/sau social c. caracteristici ale personalitii premorbide. Ex. temperament, retragere social, autoizolare sau alte comporlamante ciudate sau bizare;

362

d. Nivelul cel mai nalt de funcionare nainte de faza prodromal B. Istoricul bolii 1. Documentarea conform DSM IV a simptomelor int. De ex. o faz activ, care include halucinaii, idei delirante i/sau tulburare de gndire i o faza prodromal sau rezidual care implic numai o deteriorare a nivelului de funcionare. 2. Va trebui notat evoluia bolii cu rapiditatea debutului i evidenierea patternurilor ciclice, documentarea factorilor stressori specifici precipitani. 3. Evaluarea simptomelor asociate sau componente, n special modificri ale dispoziiei (afective), abuz de substane i factori organici. Pentru a se pune diagnostic de schizofrenie la copiii cu autism trebuie s fie n mod clar prezente halucinaii i idei delirante. 4 Istoric familial. a. modele i resurse familiale emoionale, de comunicare, de interaciune i "coping"; b. Istoric familial complet asupra tulburrilor psihotice (n particular, cu schizofrenie), tulburarilor de dispozitie, suicidului, conditiilor neurologice i a abuzului de substane. C. Informaii colare 1. Obinerea de informaii despre funcionarea colar fie direct, fie prin rapoarte scrise de persoane avizate cum sunt psihologul, profesorul i/sau, asistenta (cu acordul prinilor). D. Deficitele suspectate n funcionarea intelectual, abilitile de comunicare i/sau abilitile motorii ar trebui s fie evaluate, incluznd referinele date de fiecare test psihologic (QI, teste protective, funcionare adaptativ i/sau testare academic). evaluarea vorbirii si limbajului si/sau evaluarea terapiei fizice ocupationale. E. Necesitatea consultrii i colaborrii cu ali furnizori de servicii sociale. F. Evaluarea clinic a copilului. Este necesar o evaluare complet pentru a exclude condiii psihotice organice, n special la primul episod psihotic. 1. Este necesar o examinare pediatric. Aceasta ar trebui s includ o evaluare neurologic complet, examen clinic neurologic, EEG si TC cranian sau EMN. Aceasta se poate face n colaborare cu medicul de familie sau cu ali furnizori de ngrijiri medicale. 2. Vor trebui evaluate condiiile medicale care mimeaz schizofrenia: tulburri metabolice, endocrine sau infecioase, intoxicaie acut, prin teste de laborator de rutin ca hemograma, chimia sngelui, evaluarea funcionrii tiroidiene, serologia sifilisului i analiza urinei. Dac sunt prezeni factori de risc, va trebui efectuat testarea pentru HIV. II. Formularea diagnosticului A.Diagnosticul de schizofrenie se va stabili cnd simptomele-cheie cerute de DSM - IV sunt prezente, i au fost excluse alte tulburri, ca tulburarile afective. Aspectele asociate care susin diagnosticul includ: evoluia cronic i istoricul familial pozitiv pentr schizofrenie. Dei diagnosticul este stabilit, este necesar reevaluarea lui n evolutie datorit dificultii

363

diferenierii bolnavilor cu tulburare bipolar de cei cu schizofrenie, n fazele iniiale ale bolii. B. n abordarea copiilor i adolescenilor ce prezint simptome sugestive pentru schizofrenie, evaluarea include luarea n considerare a: 1. Apariiei recente a stresorilor biopsihosociali; 2. Potenialului educaional i "vocaional", disabilitilor i realizrii (succesului); 3. Tensiuni i probleme familiale, n fratrie i cu cei de aceeai vrst; 4. Factori de mediu: familie dezorganizat, abuz sau neglijena fa de copil sau boli mentale la prini sau tutori; 5. Anomalii de dezvoltare (ntrzieri n dezvoltarea motorie i a limbajului); Tensiuni interpersonale ale copilului i adolescentului, n special abilitatea de a forma relaii cu adulii i cu cei de o varsta. C.Diagnostic diferenial 1. Urmatoarele condiii pot fi greit diagnosticate ca schizofrenie: a. Tulburare bipolar (n special tulburarea maniacal); b. Tulburarea major afectiv cu simptome psihotice; c. Tulburare schizo-afectiva sau alt tulburare psihotic (tulburri delirante, tulburare schizofreniform, psihoza nespecificata n alt parte); d. Psihoze organice (vezi mai jos); e. Tulburri disociative; f. Tulburri factice; g. Tulburare obsesiv compulsiv; h. Tulburri pervazive de dezvoltare; i. Tulburare dezintegrativ a copilriei. j. Sindrom Asperger. k. Tulburare de personalitate (schizoid, schizotipal, paranoid i/sau borderline). l. Tulburri de dezvoltare a limbajului. 2. Urmatoarele condiii apar adesea comorbide cu schizofrenia: a. Tulburri produse de abuzul de substane; b. ntrzieri n dezvoltare, incluznd retardul mental. 3. Urmatoarele condiii medicale pot mima schizofrenia: a. Delirium; b. Encefalopatii toxice. i. psihoze toxice produse de abuz de substante (amfetamine, cocaina, phencyclidina i solveni); ii. psihoze toxice date de medicaie, ca stimulante centrale: corticosteroizi sau ageni anticolinergici; iii. alte toxine ca metale grele. c. Condiii neurologice; d. Comiialitate, n special cu focar n lobul temporal; e. Tumori ale SNC; f. Defecte anatomice ale SNC (malformaii); g. Tulburri neurologice degenerative ca boala Wilson sau Coreea Huntington;

364

h. Boli infecioase, ex: encefalite, sindroame produse de HIV; i. Boli metabolice, ex: endocrinopatii; III. Tratament

meningite

i/sau

A. La prezentarea inial a simptomatologiei psihotice poate fi necesar spitalizarea, n funcie de severitatea i potentialul de periculozitate al simptomatologiei i de sprijinul social al familiei. Spitalizarea poate fi, de asemenea, necesar pentru o larg aplicare a mijloacelor de evaluare psihiaric i neurologic, impus de completarea iniiale. La prezentarea inial, vor trebui urmrite evalurii urmtoarele obiective: 1. Evaluarea complet diagnostic, incluznd evaluarea neurologic; 2. Identificarea altor probleme pertinente, ex.: disfuncii familiale, dificulti colare, tulburri premorbide i/sau comorbide, care vor necesita i ele tratament. 3. Evaluarea i iniierea terapiei medicamentoase; 4. Informarea pacientului i familiei asupra naturii bolii, prognosticului potenial al bolii i a necesitii tratamentului; 5. Dezvoltarea unui plan de tratament pe termen lung, care include administrarea medicaiei, psihoterapie adecvat, servicii psihoeducaionale pentru pacient, servicii suportive pentru familie (grupuri de susinere/aprare) grupuri de suport, servicii adecvate educaionale i "vocaionale" i cnd este indicat, servicii la domiciliu; 6. Pentru c este necesar o mare ntindere a serviciilor , va trebui desemnat un manager al cazului pentru indivizi cu disabiliti cronice; 7. Stabilirea pe termen lung a reevaluarilor diagnostice periodice pentru a asigura acurateea diagnosticului. 8. Modaliti de tratament. Exist date tiinifice substaniale n literatura de specialitate de la adult pentru a sugera c tratamentul schizofreniei implic folosirea medicaiei antipsihotice combinate, cu intervenii psihoterapeutice multimodale. Folosirea programelor specializate psihoeducaionale pentru pacieni i familie, pentru a crete eficacitatea terapiei medicamentoase, a dovedit c scade rata recderilor. Trebuie luat n consideare faza bolii atunci cnd se iau decizii privind terapia medicamentoas. Literatura referitoare la EOS este limitat, dar cercetrile existente susin extrapolarea datelor despre tratamentul la adult la aceast populaie, atta vreme ct factorii de dezvoltare relevani sunt luai n calcul n planul de tratament. 1. Faza acut a. nainte de a iniia terapia antipsihotic este necesar o evaluare psihiatric complet, n care vor trebui documentate simptomele psihotice int pentru terapie. Vor trebui notate, de asemenea, micrile anormale preexistente. Este necesar consimmntul informat al prinilor i pacienilor adolesceni i, cnd este posibil, i al preadolescenilor; b. Alegerea medicatiei antipsihotice va trebui fcut pe baza potenei relative a agenilor, a spectrului efectelor secundare i a

365

istoricului rspunsului la medicaie, la pacient i familia acestuia. Efectele adverse notate la toate antipsihoticele (cu excepia clozapinei) includ: simptome extrapiramidale, simptome anticolineigice, diskinezia de sevraj, diskinezia tardiv i sindromul neuroleptic malign. Sunt i alte efecte secundare specifice anumitor ageni, cum ar fi opacificri corneene la administrarea de tioridazin, care necesita monitorizare; c. Agentii antiparkinsonieni pot fi necesari pentru tratamentul efectelor secundare extrapiramidale. Folosirea profilactic a agentilor antiparkinsonieni va fi luat n considerare n situaiile n care simptomele extrapiramidale sunt de ateptat s apar: folosirea neurolepticelor cu poten mare cnd se trateaz pacieni noi sau pacieni cu delir paranoid, la care o reacie distonic poate scdea semnificativ compliana; d. Pentru a testa eficacitatea madicatiei antipsihotice sunt necesare cel putin 4-6 sptmni de tratament cu doze adecvate. Dac nu se constat nici un efect pn la acest moment va trebui schimbat medicaia cu un antipsihotic dintr-o clas diferit. 2. Faza de recuperare. a. Odat simptomele psihotice acute stabilizate, pacientul poate rmne cu o serie de dificulti: confuzie, dezorganizare, lipsa motivaiei (abulia) i posibila disforie. Medicaia antipsihotic va trebui meninut n aceast faz pentru a preveni exacerbrile simptomatologiei. Scopul terapiei este reintegrarea n familie i n coal, daca este posibil. 3. Faza de remisiune sau rezidual a. Se va menine medicaia la cea mai mic doza eficace. Odata pacientul stabil clinic, doza va trebui reevaluat, aproximativ, la fiecare 6 luni. Muli pacieni vor avea manifestri cronice i vor necesita meninerea tratamentului perioade mai lungi de timp. b. Oprirea administrrii se va face treptat (se va tatona) datorit riscului crescut la copii de diskinezie de sevraj. Excepie face apariia sindromului neurologic malign. Este necesar monitorizarea atent n timpul schimbrii dozelor pentru a evalua simptomele de recdere. c. este necesar o organizare a tratamentului medicamentos pe parcursul evoluiei pentru a monitoriza efectele secundare incluznd diskinezia tardiv. 4. Reapariia simptomelor (Recderea) a. Cnd apare recderea se va determina compliana la medicaia antipsihotic a pacientului. Dac nu a fost compliant, ar trebui s se evidenieze refuzul medicaiei. Dac pacientul a fost compliant, a raspuns iniial i a tolerat medicamentul, o cretere a dozei poate stabiliza simptomele psihotice (avnd n vedere dozele standard). b. Dac simptomele reapar i pacientul nu rspunde adecvat la agentul antipsihotic folosit (dac s-au folosit doze adecvate) se ncearc un neuroleptic diferit. c. Pacienii cu recdere pot necesita spitalizare. Aceast decizie se va baza pe severitatea simptomelor psihotice, pericolul potenial fa de sine i fa de ceilali, gradul de afectare a abilitilor de autongrijire i disponibilitatea serviciilor suportive n comunitate. 5. Pacienii care nu rspund la antipsihotice. a. nainte de a stabili nonresponsivitatea, sunt necesare cel puin dou ncercri adecvate de ageni antipsihotici diferii.

366

b. La aduli exist date privind augmentarea (potenarea) terapiei antipsihotice cu litiu, anticonvulsivante, benzodiazepine i fluoxetina. Totui, nu este nca dovedit i nu a fost nc studiat la copil i adolescent. c. Exist date privind clozapina utilizat cu succes la adolescenii cu schizofrenie; totui, in US exist o experiena limitat n folosirea acesteia la pacienii mai mici de 16 ani. Dac este folosit clozapina, monitorizarea atent pentru poteniale convulsii, este necesar agranulocitoz (cu numaratoare periodic a celulelor sanguine) i cretere n greutate. 6. Terapia psihosocial a. Terapia psihoeducaional pentru pacient, incluznd educaia despre boal, efectele medicaiei, nvarea abilitilor pentru nevoile bazale (dependenele). n plus, vor trebui gndite strategii cognitivcomportamentale n ceea ce privete abilitile sociale i abilitile de rezolvare a problemelor. pentru familie, centrat pe b. Terapia psihoeducaional mbuntirea ntelegerii strii de boal, a opiunilor de tratament i a prognosticului i pe dezvoltarea strategiilor pentru a face fa simptomelor pacientului. c. psihoterapia individual (de obicei mai mult suportiv dect de orientare analitic), de grup sau familial, adresat i problemelor psihosociale asociate inerente i oricror stressori din mediu i/sau sau psihologici. 7. Tratamentul simptomelor sau bolilor asociate: abuz de substane, depresie sau suicid. 8. Spitalizare parial sau programe de tratament n staionar de zi. a. Muli pacieni vor avea nevoie de servicii psihiatrice i educaionale de tratament n staionar de zi, pentru a fi meninui acas, n interiorul comunitii lor. 9. Tratamentul la domiciliu. a. n unele cazuri, severitatea bolii individului, lipsa rspunsului la tratament sau situaiile sociale haotice pot necesita spitalizare pe termen lung sau tratament la domiciliu. Aceast opiune se ia n considerare numai dup ce alternativele mai restrictive au euat. n opiunea de tratament la domiciliu, pacientul necesit reavaluare la intervale regulate, cu scopul ntoarcerii pacientului la cel mai puin restrictiv cadru, cnd este posibil. 10. Modele flexibile de ngrijire. a. Datorita necesitilor clinice complexe i adesea cronice ale tinerilor cu EOIS, muli pacieni vor avea nevoie de un continuum de servicii i furnizori de servicii medicale integrate. Astfel de resurse pot include organizarea cazului, suport intensiv familial i comunitar, servicii la domiciliu, centre de ingrijire specializate sau alte plasamente "n afara casei" i programe specializate educaionale i/sau vocaionale.

367

TULBURRILE DE SOMATIZARE I TULBURRILE DISOCIATIVE LA COPIL I ADOLESCENT

Existena acestor tulburri la copil i adolescent este nendoielnic, primele meniuni fiind fcute nca din secolul XVI. Numitorul comun al tulburrilor disociative i tulburrilor somatoforme ar putea fi "vechea i redutabila Isterie", al crei nume nu mai apare decat n capitolele de istoric al manualelor de psihiatrie. Numai autorii francezi rmn fideli acestui termen, att de sonor i care pare att de comprehensibil. Henri LANDER, 1873, a scris primele observaii despre "LaHystrie infantile" menionnd participarile copiilor isterici n manifestrile "epidemiilor de posesiune". J.M. CHARCOT n "Compter des sesiones des mardi de la Salptriere" prezint cazul unui copil de 14 ani bolnav de isterie. Leo KANNER descrie epidemiile de isterie infanto-juvenile produse n grup restrns, n particular, la coala. PALMER n 1982 descrie primele crize isterice "de tip disociativ" cu micri dezordonate, halucinaii i delir. Sigmund FREUD descrie n primele sale studii despre isterie "paralizia isterica" - aceast tulburare de conversie atat de frecvent uneori la adolescen este "limbajul La copii, autorii francezi consider c isteria incontientului care se exprim prin intermediul corpului n msura n care acest lucru s devina vizibil. Isteria este un "semnal de alarm fr strigat, o cerere neverbalizat, un holocaust fr suferin aparent dar n care suferina este implicata ntr-o form ambivalent". Fenomenele de somatizare nu ajung pentru a defini isteria, trebuie s cutm mai adnc n tulburrile de personalitate i de exemplu n tulburrile psihosomatice sau chiar n psihozele de tip catatonic. Simptomul nu este suficient pentru a defini isteria, aceasta trebuie nteleas n contextul existenial al copilului. LYUNGBERG n 1957 considera ntr-un studiu epidemiologic c Isteria apare: - ntre 5 i 10 ani la 1,4% dintre copii; - ntre 10 i 15 ani la 2,3% dintre copii; - ntre 15 i 20 ani la 19,3% dintre copii. Autorii francezi (AJURIAGUERRA, 1971) sunt de acord c formele clinice ale Isteriei la copil pot fi: -Cu manifestri somatice durabile motorii (pseudo-paralizie flasc, senzitive i senzoriale pseudo-hemiplegie, pseudoeste rar, dureri, coxalgie, micri anormale, tremor caricatural) (analgezia

368

hiperestezii, hipoacuzie, macropsie, micropsie) tulburri somatoviscerale (tulburri ale aparatului fonator crize respiratorii, vrsturi, disfagie); alte tulburri (dureri abdominale, cefalee) - Accidente episodice: crize isterice, care diferite: crize generalizate cu micri dezordonate, autoagresivitate; crize pseudo jacksoniene cu micri dezorganizate care cresc sau scad n intensitate; crize regresive Aceste forme clinice ale isteriei la copil i adolescent , n funcie de durata lor , de persistena factorilor psihotraumatizani i de gradul de afectare a personalitii, aflata n plin proces de maturizare i edificare, erau denumite ca Reacie isteric, Nevroz isteric, Dezvoltare nevrotic sau Dezvoltare dizarmonic de personalitate de tip isteric ( t. MILEA, 1986). Prezentarea acestor entiti diagnostice n acelai capitol au la baza urmatoarele observaii: - n ambele situaii exista o apropiere etiologic, i anume "trauma" unic sau repetat, neglijarea i disfuncia parental; - calitatea precar a ataamentului cu existenta insecuritatii, dezorganizarii si dezorientarii afective ; interacioneaz cu mecanismele procesul dezvoltrii psihopatologice modificnd prezentarea clinic a tulburrii. Muli autori se declar n ultimii ani de acord cu precizarea i delimitarea acestor entiti i pentru copii. Epidemiologie Dat fiind absena criteriilor DSM i ICD i pentru copii, studiile epidemiologice sunt foarte srace n domeniul Tulburrilor disociative i Tulburrilor somatoforme. OFFORD (1987) a gsit simptome somatice recurente la 11% din fete i la 9% dintre bieii ntre 12-16 ani. GARDER(1991), a evaluat simtomele somatice la 540 de copii de vrst colar i a aratat ca mare parte din ei prezentau variate acuze somatice care puteau fi considerate simptomele Tulburrii de somatizare. Cele mai frecvente simptome erau: durerile de cap, oboseala, durerile musculare, durerile abdominale, durerile de spate, vederea nceoat. Numai 1% au prezentat o gam de 13 simptome necesare diagnosticului DSM IIIR. Foarte muli dintre pediatri reclam existena "unei componente psihice" la muli dintre pacienii lor, care la un moment dat, dei sunt vindecai clinic i nu ar mai avea motive s se plng, totui o fac (oare nu ncepe acel strigt, acea cerere neverbalizat de care vorbesc psihanalitii?) Tulburarea de conversie - nici ea nu poate fi cu acuratee diagnosticat folosind modelele de interviu epidemiologic, datorit pot lua forme

plns,

lacrimi,

369

cauzelor medicale asociate uneori sau condiiilor culturale (n multe culturi exist o mare toleran fa de manifestrile isterice). Nu exist estimri reale ale prevalenei acestei tulburari la copii i adolescenti; unii autori consider c n rile estice i n unele ri non-vestice prevalena este mai mare: poate fi situat n jur de 3% (CHANDRA SAKARIAN, 1994 citat de FRITSCH 1994). Tulburarea pare mai frecvent la fete (SPIERINGS, 1990). Tulburarea este mai frecventa n rile mai puin dezvoltate.( FRITZ,1997). Tulburarea disociativ - dei toti autorii sunt de acord c exist la adolescent, nici n acest caz nu exist studii epidemiologice. Cauzele sunt aceleai: numrul mic de cazuri, lipsa unor criterii adaptate vrstei, cauze medicale i culturale care i pun amprenta; iar mai recent, aceast entitate, att de controversat, "personalitatea multipl". De altfel, Pierre JANET a descris primele cazuri de "personalitate multipla" la Salptriere n cadrul sedinelor despre isterie apoi Richard KLUFT a raportat primele cazuri de copii cu personalitate multipl n 1990. Etiologie Sunt puine studiile efectuate pentru aflarea factorilor etiologici n tulburrile somatoforme i disociative la copii i adolesceni, putem enumera cteva concluzii comune pentru cele dou categorii diagnostice: - factorii genetici familiali sunt importani n explicarea mecanismelor etiologice n tulburrile de somatizare, tulburrile de conversie i tulburrile disociative (GARDER, 1990; WALKER, 1991; GRATTAN - SMITH et al, 1988). Copiii cu tulburri disociative se pare c au o vulnerabilitate genetic n a dezvolta tulburri de identitate de tip disociativ. evenimentele stresante sunt implicate n mecanismele etiopatogenice att ale tulburrilor somatoforme ct i ale tulburrilor disociative, n care trauma extrem se pare c joac un rol determinant, declanator. Unii copii cu vulnerabilitate bronic sau ulcer nu au nici un factor psihologic care ar putea explica simptomul, n timp ce alii au crize de astm sau dureri epigastrice datorate unor cauze psihologice. Este de preferat termenul de "interaciuni psihosomatice" dect cel de tulburri psihosomatice (GRAHAM, 1999). O relatie invers somatopsihic apare n afeciuni cronice precum diabetul zaharat sau B. Down care are un mare impact cu viaa copilului, producnd uneori tulburri psihice asociate. Conversia apare cnd un conflict emoional este transformat ntr-o dizabilitate / suferin fizic, iar disociaia apare cnd a existat n viaa copilului o traum sever (copilul abuzat sexual, maltratat sau care a asistat la moartea violent a unuia dintre prini, copiii victime ale rzboiului). - factori socio - familiali Familii cu pattern de tulburri anxioase sau cu boli fizice i preocupate de boal se pare c reprezint factorii de risc pentru apariia tulburrilor conversive i de somatizare la copii (TURGAY 1990, GRAHAM - SMITH, 1988). Durerile abdominale recurente "au rdcinile" ntr-un anume model familial de boal. Climatul emoional care exprim foarte accentuat

370

distresul somatic se asociaz cu rate crescute de anxietate i depresie la copii. Tulburrile conversive sunt frecvent declanate de un stressor psihologic familial (conflict n familie, pierdere grea, traume diverse ,dar cu mare valoare pentru copil). Tulburrile disociative apar frecvent n familiile haotice, cu rat mare de tulburri de personalitate sau tulburri psihice grave care genereaz violena; copiii abuzai fizic, psihic i sexual care nu au putut dezvolta relaii stabile de ataament n aceast atmosfer dezordonat, inconsecvent, insecurizant, n care agresorul ar trebui s fie figura primordial de ataament; asa se explic apariia disocierii "self -ului" la aceti copii care triesc o dinamic particular a conflictului, n care cel de care el depinde este n acelai timp i sursa teroarei. Dezvoltarea unei identiti integrate este blocat de anxietatea traumatic. - Studiile de neurobiologie asupra efectelor traumei indic apariia de modificri n funcionarea neurofiziologic a memoriei, n modul n care este stocat i refolosit informaia; comportamentul disociativ poate avea valoare protectiv, n faa unui stimul posttraumatic disociaia previne panica anxioas disfuncional, dar poate cauza i ali stimuli traumatici pentru a menine acest potenial peste timp. Clasificare .Caracteristici clinice. Criterii de diagnostic Tulburarea de somatizare Nu de puine ori, n serviciile de pediatrie se ntlnesc cazuri n care copiii reclam diverse acuze pentru ca, n urma examinrii clinice i paraclinice, s se constate c nu au nici un suport organic clar, care ar putea explica simptomatologia. De multe ori ei pleaca acas cu un diagnostic "umbrel": "tulburri neurovegetative la pubertate sau adolescen", uneori cu indicaia unui consult psihiatric. Aceti copii acuz de obicei: dureri de cap, oboseal, dureri musculare, dureri abdominale, dureri de spate sau tulburri de vedere. Toate aceste acuze au cteva caracteristici: "sunt mobile, polimorfe, reversibile, expresivitatea i dramatismul demonstrativ al tabloului clinic nu respect sau nu ntrunesc condiiile definitorii pentru afeciunea organic pe care o sugereaz" (t. Milea, 1986). Tabloul clinic se poate modifica sau amplifica n funcie de informatiile primite din exterior i de nerezolvarea "traumei", a conflictului care a generat apariia acestei tulburri. Dificultatea formulrii acestui diagnostic la copii i adolesceni este dat de numrul mare de criterii, dar uneori mai ales de faptul c exist totui mici modificari paraclinice (uoar anemie feripriv, parazitoze intestinale, hipocalcemie etc). Se pune atunci ntrebarea care este relaia dintre factorii somatici i cei psihici. Acuzele somatice s-au amplificat n condiiile creterii unor factori traumatizani externi sau apariia acestora a scos la iveal o modificare somatic neobservat sau neluat n consideraie pn atunci. De aceea, termenul de "interaciune psihosomatic", propus de GRAHAM, 1999, pare mai corect dect cel de "tulburare psihosomatic". Existena unor comorbiditi importante face i mai dificil acest diagnostic pentru c, uneori, tulburarile comorbide trec pe primul loc:

371

astfel, tulburrile anxioase, tulburrile depresive, tulburrile de stress posttraumatic, tulburrile de nvare, ntrzierea mintal se pot asocia frecvent cu tulburrile de somatizare. De cele mai multe ori, n condiiile dificile, date de amplificarea dezordinii familiale sau de creterea presiunii educaionale sau de apariia unor conflicte n grupul de vrst, aceti copii cu o vulnerabilitate crescut ncep s prezinte diverse acuze somatice, care atrag astfel atenia asupra lor (apare astfel ntrebarea dac acuzele somatice sunt simptom n cadrul tulburrii anxioase sau tulburarea de somatizare la copil are i simptome anxioase). Pentru clinician aceste diferene nu sunt foarte importante, fac parte dintr-un tot care este copilul mpreun cu familia sa i tot ceea ce l inconjoar; aceste nuanri n criterii sunt deosebit de importante ns pentru cercettor i pentru respectarea regulilor cercetrii. Ies astfel la iveala celelalte caracteristici ale tulburrii: - "conditionarea psihogen"; tulburarea apare ca"rspuns direct i imediat la situaii conflictuale, frustrante sau psihotraumatizante, de cele mai multe ori cu importan real modesta" (t. MILEA, 1986); - au o evident "dependen de anturaj", aceste acuze "apar i se desfoar numai n prezena altor persoane implicate sau implicabile afectiv, astfel nct acestea s aib posibilitatea s ia cunotin ntr-un fel sau altul de existena lor" (t. Milea, 1986); - pot fi "influenate prin mijloace persuasive" sau "atitudinea anturajului, ceea ce nseamn c pot fi amplificate, atenuate, modificate, fcute s dispar sau reproduse prin sugestie" (Milea, 1986). innd seama deci de datele de anamnez, de datele clinice i paraclinice se poate formula diagnosticul pozitiv de Tulburare de somatizare la pubertate sau la adolescen. - este vorba de obicei de un copil mai mare de 7 ani; - cu acuze somatice multiple, mobile, variabile, nesistematizate; - fr a fi confirmate clinic sau paraclinic ca aparinnd unor boli organice bine circumscrise (Examenul obiectiv i .datele de laborator sunt importante); - datele de istoric obinute prin interviul familiei i al pacientului atest existena unor situaii recente posihotraumatizante (n mediul familial sau colar) - simptomatologia este: - condiionat psihogen; - cu caracter atipic; - evident dependen de anturaj; poate fi influenat prin atitudinea anturajului; - pot exista asociate trsturi de vulnerabilitate precum: caracteristici comportamental-emoionale n sens anxios sau depresiv, care favorizeaz apariia si meninerea simptomatologiei; - pattern familial cu manier educaional nefavorabil sau cu antecedente heredocolaterale ncrcate (unul dintre prini cu tulburri psihice); - tulburri comorbide care trebuie diagnosticate i incluse n protocolul terapeutic;

Tulburarea de conversie

372

n acest mecanism de conversie a unei suferine psihice ntr-o tulburare somatic, simptomul nu este suficient pentru a defini boala, care trebuie neleas n contextul factorilor traumatici declanatori, ai predispoziiei genetice cu anomaliile neurobiologice secundare i care se exprim att de diferit i de polimorf. Termenii de conversie i disociaie descriu acelai mecanism psihologic al "incontientului" la acest "isteric care fabuleaz cu corpul su" (E. DUPRE citat de AJURIAGUERRA, 1971). Conversia a mai fost denumit i Tulburare isteric sau Criz isteric. Conversia apare uneori ca o boal "anormal a comportamentului" cnd copilul are nevoie s fie pacient dei nu este bolnav (MECHANIC, 1978). A fi bolnav poate prea ca un pattern de comportament. O boal i confer copilului ansa de a nu mai merge la coala unde nu-i place s mearg, de a ctiga simpatie, de a fi nconjurat de beneficii (PARSON, 1951). Muli clinicieni consider c acest refugiu n boal are o cauz important n procesele mentale incontiente. Aceast tulburare survine de obicei la adolescen dei am ntlnit i copii de 10-14 ani cu aceast simptomatologie. Clinic, ei pot prezenta: - "hemipareze" dar fra semnele neurologice patognomonice (ROT modificate, semn Babinski); - hipoestezii, "parestezii n mnus" sau alte tulburri senzitive care nu respecta traiectoria inervaiei specifice; - micri anormale, dezordonate, care pot imita micarea coreoatetozic, sindromul ataxic, torticolisul spasmodic; dar caracterul variabil i inconstant al micrilor, uneori grotescul i ridicolul ajut rapid la diagnostic; - tulburrile senzoriale - de auz, de vedere, afazia, afonia, tulburrile fonologice, de modificare a tonalitiii intensitii vocii; pot fi observate la aceti copii Apariia simptomatologiei este declanat de factori psihogeni uneori facilitat i de infecii virale sau bacteriene minore. Aceti copii pot prezenta trsturi emoionale i de comportament de tip depresiv: de cele mai multe ori copilul pare indiferent la problema lui. "Probabil c a ales simptomul, dar el triete boala cu "belle indifference" pentru ceea ce ofer ea, iar simptomul este mai puin important dect semnificaia lui" (AJURIAGUERRA, 1971). Istoricul i evaluarea familiei pot arta n majoritatea cazurilor semnele unor tulburri fizice sau psihice cronice. Funcionarea familial este haotic i dezorganizat i n aceste cazuri (GRATTAN - SMITH, 1988). Ca i la copilul sau adolescentul cu tulburri disociative, n spatele manifestrilor se ascund trsturile de personalitate ale "copilului isteric": - sugestibilitatea; - exaltarea imaginativ (cu regresie n reverie) - expresivitatea teatral cu dorina de a fi admirat; - o sensibilitate extrem cu aviditate afectiva; - insatisfacie cu reacii exagerate la cele mai mici frustrri; - relaii superficiale;

373

- oscilaii emoionale cu dificultatea de a stabili legturi emoionale normale cu prinii sau cu ceilali (P.H. STARR citat de AJURIAGUERRA, 1971). n tulburrile de conversie la adolesceni pot fi asociate i alte condiii: - dureri abdominale i cefalee; - boli organice ce pot nsoi tulburrile de conversie. Ocazional, "reacia isteric" urmeaz unei boli organice dei simptomele acesteia au disprut de mult. Simptomele conversive pot interaciona cu variate manifestri psihosomatice precum: palpitaii, crize de astm, diaree, vrsturi, legate uneori de modificrile evidente neurovegetative. "Epidemiile isterice" - sunt cteva date de literatur care confirm existena acestora (persistena lor peste timp) cu alte forme de manifestare. n grupuri de adolescenti (n special de fete) pot aprea simptome similare cu dureri de cap, tremor, lein - care pot mima o toxiinfecie sau encefalit dar, intervenia rapid, cu separarea "pacientelor" i sugestia sunt suficiente pentru ca simptomele s dispar. Prezenta tulburrilor comorbide asociate este frecvent i n cazul tulburrilor de conversie precum: tulburrile de nvare, tulburrile de somn, tulburrile anxioase, tulburrile depresive; este neceara identificarea lor i notarea pe o alta ax de diagnostic (TOMASSON, 1991). Diagnosticul pozitiv se face folosind criteriile ICD i DSM pentru tulburrile de conversie, care sunt mai superpozabile la copil dect cele de somatizare. Anamneza, istoricul de boal, antecedentele personale, fiziologice i patologice, examenul psihologic i datele de laborator ajut la conturarea diagnosticului pozitiv. Datele de anamnez aduc informaii privind: - antecedentele personale patologice declanatoare uneori sau care par a fi legate cu simptomatologia actual (ex: un vechi traumatism cranio-cerebral de la 3 ani este readus n discuie pentru a explica cefaleea actual "care de altfel apare numai la coal sau cnd se supar"); - istoricul familial este important, nu numai pentru a evidenia traumele i conflictele dar i pentru a afla dac cineva din familie are o simptomatologie similar (bunica are o hemiparez prin accident vascular, locuiete n aceeai familie, atmosfer este tensionat, iar tnra adolescent face o "pseudo-paralizie" dup o corigen despre care nu a spus nimnui). Modelul de boal trebuie cutat n anamnez i, de cele mai multe ori, este gsit. Examenul clinic, ca i n tulburrile de somatizare, nu surprinde nimic patologic; nu se evideniaz semne neurologice. Paralizia este "n manet", parestezia se oprete la jumatatea antebraului sau la genunchi; n somn, micrile sunt normale: copilul se ntoarce de pe o parte pe alta uitnd de piciorul paralizat care "pare mai paralizat" n prezena mamei sau a tatlui. Criza isteric sau pseudoconvulsia, care ia aspectul unor crize comiiale, este totui destul de frecvent printre adolesceni, dei "a fost nlocuit" cu manifestri mai sofisticate i elaborate precum tulburrile disociative. Se consider c exist o diferen ntre rile

374

vestice i non-vestice n ceea ce privete prevalena pseudoconvulsiilor (CHANDRASAKARIAN, 1994). Aspectul clinic poate fi discret sau dramatic, ncepnd cu "ipt sau senzaie de nod n gt" apoi pierderea contienei, cu micri i semne clinice caracteristice: "tremor palpebral, micri ale globilor oculari sub pleoapele inchise... subiectul pstreaz un contact cu realitatea, pe care o tatoneaz i cu care realizeaz un minim de dialog mut, dialog dedus din rspunsuri directe sau indirecte urmare a atitudinii dar mai ales a sugestiilor venite de la anturaj" (t. MILEA, 1986) - post critic poate aprea plnsul, agitaia, tulburri de vorbire, subiectul pare confuz i nu-i amintete dect cteva lucruri - amnezia lacunar fiind o excepie. COHEN 1992 i FISCHER 1991 propun video EEG i nivelul de veghe post ictus. Investigatiile paraclinice: examenul ORL si EEG, examenul oftalmologic (la nevoie) infirm organicitatea i astfel se confirm etiologia psihogen a manifestrilor. Aceste informaii alaturi de : - caracterul atipic al manifestarilor; - dependena de anturaj (crizele nu apar cnd bolnavul este singur); - caracteristic este i influenarea lor prin mijloace persuasive - ct i existena unui beneficiu secundar ,ajut la formularea diagnosticului. Alte tulburri somatoforme ntlnite la copii i adolesceni Cele mai frecvente manifestri somatoforme la copil sunt: Durerea abdominal recurent i Disfuncia corzilor vocale Disfuncia corzilor vocale este datorat spasmului corzilor vocale, induce ngustarea glotei, rezultnd simptome care mimeaz astmul acut. Exista adesea un istoric de astm dar n prezent copilul nu are simptome nocturne, localizarea wheezing-ului este n toracele superior i gt, valorile gazelor sangvine sunt normale iar laringoscopic nu exist nici o modificare care s explice comportamentul (BRUGMAN i NEWMAN, 1993; GOLDMAN i MUERS, 1991). Adesea, acest comportament sperie familia, care face nenumrate consulturi i investigaii, unele chiar invadante, iar copilu, n ciuda tuturor eforturilor, continu s aib "crize de sufocare"; consultul psihiatric evideniaz trauma i mecanismul de ntreinere al simptomatologiei; intervenia psihoterapic este adesea salutar uneori chiar din primele edine o dat cu evidenierea zonelor de conflict. Durerea abdominal recurent Durerea este o experien universal, care s-a dovedit a fi surprinzator de greu de definit. Din perspectiva developmental, durerea are cateva caracteristici: - copiii mai mici de 3 luni rspund la nivelul reflexelor; - dup 3 luni rspund prin tristee sau mnie. Frica pentru evitarea durerii este comun la copiii de 6-18 luni; - dup 18 luni pot localiza partea dureroas i pot folosi cuvntul "doare" i s recunoasc acest cuvntl i durerea la alte persoane (Mc GRATH, 1993); - copiii de vrst colar au adoptat strategii pentru evitarea sau ameliorarea durerii. Pot specifica intensitatea durerii i pot asocia sentimente psihologice durerii.

375

Diferene culturale n exprimarea durerii au fost semnalate n trecut dar studii recente au observat rspunsuri similare la copiii englezi i hispanici. (PFEFFERBAUM, 1990). Adolescenii pot ascunde sau exagera durerea n prezena prinilor. "Sindroamele dureroase" la adolescent pot beneficia de absenteism colar, de ncurajare matern sau de alte beneficii (DUNN - GEIER, 1986). Au fost concepute scale de observaie a durerii i a perceperii distressului la copiii mici (VARNI, 1987). i n cazul "sindroamelor dureroase" diagnosticul va fi pus pe diferenierea durerii "reale"de durerea psihogen, care se va face confirmnd: - etiologia psihogen - debutul durerii dup o traum specific sau stress; - reacie exagerat la durere - amplificarea psihogen; - beneficiul secundar; - rspunsul pozitiv la placebo sau la persuasiune; - amplificarea simptomatologiei n prezena anturajului; Specific copilului este "durerea abdominal recurent", care apare la 10-30% dintre copii i adolesceni (Garber, 1991) chiar de la 5 ani i poate fi nsoit i de alte dureri. Cea mai ntlnit cauz este cea funcional; (MURPHY, 1993) se pot evidenia: - reflux gastroesofagian; - tulburri de motilitate ale intestinului; - malabsorbia hidrailor de carbon; - hipersensibilitatea nscut (ZIGHELBOIMI TALLEY, 1993). Fiind foarte frecvent n cazuistica pediatric, "durerea abdominal recurenta la copii" a fost mai mult studiat, aflndu-se c: - aceti copii au simptome crescute de anxietate, depresie la fel ca i mamele lor (GARNER 1990, WALKER, 1991); - acesti copii au avut semnificativ mai multe cauze emoional somatice comparativ cu lotul de control, (WALKER, 1993) iar familiile acestora au un model de comportament fa de boal care se exprim foarte puternic. TABEL ( Graham , 1999) Durearea organic tipul de durere durerea apare i n cursul noptii i trezete copilul din somn durerea este peste tot vrsturi stare emoional localizat adesea Durerea neorganic Difuz Rareori

neobinuit pot fi prezente adesea normal

anomalii la examenul clinic i la investigaiile paraclinice frecven

prezente

foarte comun pot fi prezente adesea anxios, tensionat, deprimat absente

10%

90%

376

Celelalte tulburri somatoforme Hipocondria i Tulburarea Dismorfofobic sunt foarte rare n populaia infantil. Preocuparea adolescenilor pentru propriul corp poate declana temeri specifice pentru boli precum SIDA, cancer etc. Hipocondria, n condiiile n care ea este prezent la aduli, rareori se ntlnete la copii i se datoreaz de obicei unui pattern educaional de tip "misofobic", iar dac copilul motenete aceste trsturi de la prini, atunci "setul" poate fi complet pentru a dezvolta "frica de boal". Ca i tulburrile dismorfofobice, hipocondria la copii are o mare comorbiditate cu tulburrile anxioase i cu tulburrile depresive. De aceea e greu s facem diferenierea unui simptom cu valene fobice, prezent la debutul unei alte boli sau chiar debutul Tulburrilor obsesivcompulsive la copil. Aceste dou tulburri la copii pot mbrca adesea aspectul unor "obsesii fobice" sau frici obsesive"; sunt frici nemotivate, necontenite, chinuitoare, de a nu se confrunta cu anumite situaii, de a nu gndi sau spune ceva nepermis... la copil i adolescent au un coninut crescut, un caracter comun i adesea au o legtura sesizabil cu un eveniment real i neplcut " (MILEA, 1986). Tulburarea disociativa la copil si adolescent Tulburarea disociativ are caracteristicile fostei Reacii isterice cu trsturi psihotice sau Psihozei isterice. Manifestrile apar dup o traum extrem, aprut n viaa copilului (abuz sexual, maltratare, pedepse severe sau copiii victime de razboi care i-au vzut prinii omori) i sunt caracterizate prin: - perioade de amnezie, perplexitate i confuzie, cu senzaia c "triete pe alt lume"; - fluctuaii emoionale i de comportament majore; - o stare de confuzie ntre realitate i fantezie, cu "prieteni imaginari" cu care dialogheaz; - amnezia lor se manifest fa de evenimente aparent minore de la coal, "uit ce s-a ntmplat la coal, c unii copii s-au btut, pedepsele, certurile..." cnd sunt ntrebai i spun c au uitat nu sunt crezui, de aceea, de team, uneori fabuleaz sau mint; - amnezia este legat i de rememorarea trecutului, care este extrem de dureroas i prefer s nu o fac; - dup evenimente deosebit de severe precum moartea prinilor, poate aprea un sindrom disociativ acut, o "stare de trans", episoade de regresie i de amintire traumatic; - se pare c aceti copii au o capacitate nscut de a disocia i care rezult din funcionarea anormal, neunitar a unor procese psihice precum memoria i percepia, iar mai trziu apare aceast separare a Eului i a identitii ca senzaie, el triete parc n dou lumi. Este dificil de a formula un diagnostic conform DSM IV, care consider c Tulburarea disociativ este "o ntrerupere n funcionalitatea integrativ a contiinei, memoriei identitii i percepiei evenimentelor". Apariia acestui "schizis" ntre procesele psihice face ca, n vechea denumire a tulburrii, s apar termenul de trasturi psihotice.

377

Copilul, n mecanismul de rezolvare a conflictelor, integreaz uneori disociaia cu mecanismul de uitare."Cnd spun c un lucru nu s-a ntmplat ei sunt convini de asta, pentru c i doresc s nu se fi ntmplat". Integrarea realitii cu dorinele i fanteziile este un proces care are loc n progresia developmental i care se exprim astfel n amnezia i disociaia copilului. n experiena clinic ntlnim destul de frecvent la copii confuzia ntre realitate i fantezie i care este susinut de tririle lor. PETERSON i PUTNAM, 1999, au propus astfel Criterii de diagnostic pentru Tulburrile disociative ale copilriei: - Cel puin 6 luni copilul prezint unul din simptomele: perioade recurente amnezice sau lacune n relatarea evenimentelor petrecute; prezint episoade "ca de trans sau apare ca fiind n alt lume"; - Fluctuaii majore n comportament i perplexitate, exprimate prin cel puin dou din urmatoarele simptome: fluctuaii dramatice n comportament i n performanele colare; variaii n abilitile sociale, cognitive i fizice; prezint adesea eecuri n stabilirea unor relaii cu cei de o vrst; vocea este uneori modificat n tonalitate, accent sau chiar apar modificari de limbaj; schimbri frecvente n preferinele alimentare, de mbrcminte sau fa de jucrii; - Mai pot fi prezente cel puin trei din urmtoarele simptome: vorbete despre sine la persoana a II-a sau a III-a sau i d alte nume; are personaje imaginare cu care dialogheaz; are adesea comportamente reprobabile; poate avea o sexualitate precoce sau poate exprima uneori atitudini sexuale neadecvate; are depresii intermitent manifestate; afirma c "aude voci n interiorul capului"; are adesea probleme de somn; uneori exprim o furie nemsurat i nemotivat cu acte violente;

poate avea i acte antisociale; Clinic, un astfel de set de criterii d aspectul unui copil capricios, confuz, uneori incapabil s rememoreze evenimente recente, care dialogheaz cu personaje imaginare, pe care le aude vorbind "n capul lui". Copilul pare tot timpul nemulumit, cu crize de furie nejustificate, n care i poate strica jucriile sau produce stricciuni n cas. Notele la coal sunt ba foarte bune, ba foarte slabe sau refuz s mai mearg la coal. Uneori este trist fr motiv, refuz prietenii

378

pe care de altfel i-i face cu greutate; copiii neacceptndu-l aa capricios i bizar. Alteori, poate fi i mai ciudat: vorbete "cu voce piigiat" i se poart ca un bebelu (puerilism isteric). La copiii mai mari pot apare i false recunoateri, par c nu-i mai recunosc mama sau tatal dei dup cteva minute vorbesc cu ei; rspunsurile sunt alturea, absurde, ca ntr-un sindrom Ganser , Uneori, intensitatea acestor manifestari atinge nivelul psihotic - a ceea ce anterior era denumit Psihoza reactiv (manifestri psihopatologice acute sau subacute consecutive aciunii decisive a unui oc afectiv sau unui eveniment impresionant deosebit). Ele se caracterizau prin; stri crepusculare, manifestri halucinatorii sau confuzionale, stri delirante, sindrom Ganser, puerilism isteric etc, manifestrile aveau un caracter critic, episodic, recurent; apreau ca rspuns la situaii conflictuale; reprezentau forme de exteriorizare clinic a dificultilor de adaptare a unor personaliti dizarmonice psihopatice, n special de tip isteric . Dat fiind aceste caracteristici atat de polimorfe, diagnosticul pozitiv i cel diferenial sunt destul de dificil de efectuat . Diagnosticul pozitiv al Tulburrilor disociative la copil i adolescent se va formula: pe baza datelor de istoric, a antecedentelor personale i pe baza datelor obinute n urma evalurilor copilului i familiei, datelor de anamnez, clinice i de laborator se poate contura diagnosticul pozitiv efectuat concomitent cu un riguros diagnostic diferenial. Din antecedentele acestor copii reinem existena unor traume, a unui conflict major (pe care familia uneori l cunoate dar alteori l bnuiete numai - precum abuzul sexual). Acesti copii au avut o dezvoltare psihomotorie normal fr antecedente personale deosebite, au fost ns nite copii "mai dificili, deosebii fa de ceilali" Examenul clinic i paraclinic nu surprinde nimic patologic. Examenul psihic evideniaz comportamentul particular cu labilitate emoional, perplexitate, rspunsuri alturea cu tulburri de memorie - "copiii parc plutesc i triesc n alt lume", din cnd n cnd devin violeni i agresivi fr motiv. Cu greu se va afla n edinele urmtoare existena unei traume severe pe care copilul o ascunde, disimulnd-o cu acest comportament disociat

Diagnosticul diferenial al Tulburrilor de somatizare i Tulburrilor disociative Putem prezenta n acelai subcapitol acest diagnostic diferenial dei ar fi fost preferabil s prezentm separat cele dou entiti dar exist multe puncte comune ale acestui tipar diagnostic. Prima etap diagnostic va cuprinde toate afeciunile organice care ar putea s se exprime prin simptomatologia tulburrilor somatoforme sau disociative. Astfel se vor gndi i se vor efectua investigaiile paraclinice necesare pentru a elimina bolile pediatrice sau neurologice n care ntlnim:

379

- dureri abdominale; - vrsturi; - cefalee nesistematizat; - senzaie de sufocare, cu "nod n gt" i lips de aer; - tulburri auditive sau de vedere - parestezii sau paralizii; Se vor face investigaii pentru a elimina etiologia: toxic, infecioas, parazitar, inflamatorie, traumatic, tumoral a simptomelor digestive, senzitive i neurologice (Screeningul hematologic, urinar, digestiv, examenul EEG-ului, eventual CT, examen ORL i la nevoie oftalmologic) ne va ajuta s dovedim absena factorilor organici majori i deci etiologia psihogen a manifestrilor. Se vor diferenia astfel cauzele neconvulsive (isterice), de manifestrile epileptice n care exist modificri EEG caracteristice, iar aspectul clinic este nendoielnic. n criza isteric nu exist cteva semne clinice caracteristice, asociate ns crizei epileptice: - cianoza perioronazal cu sput aerat; - respiraie sacadat; - plafonarea privirii cu midriaz uneori; - devierea comisurii bucale i a globilor oculari; - micri ritmice clonice; - emisie sfincterian de urin; - somn post critic; - amnezie lacunar - uneori, n crizele focale, tulburari de limbaj post critic n criza non convulsiv micrile sunt dezordonate, nu ritmice, respiraia nu este realmente modificat i deci nu apare cianoza, post critic pacientele plng, ip sau se zbat, afirmnd c nu-i aduc aminte nimic. Este necesar acest diagnostic dat fiind frecvena acestor crize non convulsive la pacienii diagnosticai cu Epilepsie ; ei tiu s-i imite crizele despre care tot i-au auzit vorbind pe cei din cas. A II-a etapa de diagnostic diferenial cuprinde tulburrile psihice importante care de altfel sunt de obicei comorbide cu Tulburrile somatoforme i Tulburrile disociative precum: 7.Tratament Obiectivele principale vizeaz trauma: amandou aceste diagnostice au ca element comun psihotrauma ca factor etiologic principal, de aceea: - oferirea securitii copilului cu ndeprtarea conflictelor, abuzurilor sau a factorilor care genereaz insecuritate i disconfort; - modificarea manierei educaionale, cu adaptarea comportamentului celor din familie, n sensul oferirii suportului i confortului afectiv; Terapia familiei ajut la elucidarea tuturor condiiilor care favorizeaz i declaneaz simptomatologia. Se va evalua cu aceast ocazie gradul de nelegere i dorina de participare a prinilor la procesul terapeutic. Exist din nefericire familii care au un dispre pentru tulburarea psihic i care refuz s accepte etiologia psihic; cnd afl c nu exist nici o analiz caracteristic modificat, c "nu exist nici o cauz evident" i "c toate analizele sunt bune", concluzia familiilor respective este "copilul nu are nimic, este numai rsfat". Este una din situaiile nefericite cu

380

care ne ntlnim i cnd obinerea complianei necesit un efort considerabil. Cnd familia este cooperant (sau mcar unul dintre prini este cooperant) se va explica rolul factorilor stressani i importana lor n declanarea simptomelor (fapt pe care de altfel l-au observat i prinii dar nu au tiut cum s acioneze). Se va explica, de asemenea, c aceste simptome nu pot disprea brusc, c este nevoie de timp dar se va anuna familia c totul va reveni la normal. Consilierea familial va avea ca scop mbuntirea comunicrii ntre membrii acesteia, cu iniiativ n adaptarea la nevoile i condiiile impuse de suferina copilului. Tratamentul psihoterapic individual Poate fi benefic dac se combin intervenia cognitiv comportamental cu tehnici psihodinamice centrate pe relaia cu obiectul. Pacientul va fi ajutat s contientizeze conflictul i relaia lui fa de acesta. Va fi ajutat s neleag c are o atitudine anormala, neadaptata fa de problem, va fi ajutat s gaseasc soluii mai adaptative, mai eficiente (GOODYER si TAYLOR, 1985). Pe toat durata tratamentului se vor discuta i probleme recente care survin i modul cum a reacionat fa de ele. La copiii mici, terapia individual nu este benefic dect sub forma terapiei de joc directiv sau nondirectiv. Tratamentul va fi adaptat aspectului clinic al tulburrii, particularitilor de temperament ale copilului i bine neles familiei. Tratamentul psihofarmacologic nu este recomandat la copii de toti autorii dar consiederm c doze mici de antidepresive triciclice sau anxiolitice benzodiazepinice sunt benefice la copii. Evolutie. Prognostic Tulburrile somatoforme i tulburrile disociative la copil i adolescent pot avea evoluie i prognostic diferit, n funcie de: - intensitatea i persistena simptomatologiei; - de modul cum copilul percepe i triete situaiile traumatizante; - de particularitile lui de temperament; - de antecedentele heredocolaterale; - de modalitatea n care familia intervine, amendnd sau amplificnd situaile stresante; - intensitatea i persistena unor factori traumatizani; Datele din literatura ultimilor ani, care vorbesc din ce n ce mai mult de "comorbiditate" arat c asocierea tulburrilor de somatizare cu tulburrile anxioase sau depresive face ca evoluia i prognosticul s fie mai rezervat.

381

Tehnici psihoterapice utile n terapia copilului i adolescentului

Psihoterapia psihodinamic individual - particularitati n abordarea copilului

Owen Lewis

Ceea

ce

deosebete este aceea c

psihoterapia acest tip de

psihodinamic psihoterapie i

de

alte s

psihoterapii trateze nu

caut

doar ci i

simptomele, s i

disabilitile aceste n

vulnerabilitile disabiliti global i a

copilului

neleag rolul

simptome,

vulnerabiliti

lor

funcionarea

personalitii copilului. A derivat din psihanaliz i dac n forma clasic nu implic i alte modaliti de de tratament, ntr-un astzi ea include modaliti Este

variate

tratament

cadru

psihodinamic

global.

folosit n tratamentul unor varieti largi de tulburri i n perioadele de criz inerente dezvoltrii.

Rolul central n teoria psihanalitic l are subcontientul. Prin prisma subcontientului sunt privite nu doar simptomele, ci i patternurile i calitatea relaiilor umane, a modulrii afectelor i calitatea trsturilor de personalitate. Se concentreaz, de asemenea, asupra patternurilor mecanismelor de aprare, prezenei experienelor traumatice, nivelului de funcionare psihosexual i asupra evoluiei super ego-ului i contientului. Adaptrile moderne in cont, de asemenea, de prezena

modificrilor biologice ce determin tulburri, cum ar fi anumite forme de depresie ori anxietate sau care determin patternuri

cognitive ca deficitul de atenie ori tulburarea de nvare. De

382

asemenea, adaptrile moderne se adreseaz i acelor factori care menin comportamentele problematice ale copilului n familie. Lumea interioar a copilului este neleas prin mai multe ci directe. Relatrile prinilor i profesorilor despre copil pot sugera punctele dificile. pentru Jocul muli liber constituie n o modalitate pentru cei

expresiv mici.

important

copii,

special

Copiii mai mari pot participa la jocuri, iar conduita lor n timpul jocului este adesea relevant. Copiii de diferite vrste pot beneficia de o varietate de tehnici creative ca: desenul,

povestirea, scrierea unor poveti ori teatrul. Propriile reacii ale terapeutului la pacient pot servi ca surs de informaii asupra lumii subiective a copilului. n contrast cu psihoterapia adultului care pune accent n

special pe improtana interpretrilor subcontientului, experiena copilului cu terapeutul n cadrul terapiei poate exercita o

influen puternic asupra schimbrii. Copilul nu se folosete doar de terapeut ca obiect de transfer ci este gata s considere

terapeutul ca o figur real, oferindu-i o nou identificare. n general, copiii cu ori tulburarea simptome de internalizare ca depresia sunt mult mai accesibili

obsesiv-compulsiv

psihoterapiei individuale, ei fiind capabili s localizeze sursa suferinei i doritori s primeasc ajutor. Copiii cu ori de simptome de externalizare (tulburri de conduit tind s i critice pe alii, sunt mai puin

opoziie)

capabili s-i vad rolul propriu n geneza acestor dificulti i sunt mai puin acesibili la lucrul individual. Aceasta tinde s fie o problem n faza iniial a tratamentului.

Istoric

383

Psihoterapia copilului a nceput cu cazul "Micul Hans" al lui Sigmund Freud, publicat n 1909.A fost prima descriere de tratament psihoterapic emoionale i la copil. a Interesul copilului semnificativ a fost asupra de vieii teoria

mentale

generat

dezvoltrii psihosexuale a lui Freud, care a considerat c simptome ale adultului pot fi generate de conflicte ce apar n stadii

timpuri ale dezvoltrii. Sandor Ferenczi a fost unul dintre primii care a ncercat s analizeze copiii, dar a fost repede dezamgit de descoperirea c acetia nu doresc dect s se joace. Hermione Hug-Hellmuth a publicat primul articol privind

terapia ludic la copii, sugernd c jocul i desenul sunt cele mai valide moduri de comunicare folosite de copii. Anna Freud la i Melanie Melanie Klein Klein au a dezvoltat neles domeniul ca pe

psihoanalizei

copil.

jocul

echivalent al asociaii libere de la adult. Ea a fost interesat: de relaiile obiectuale timpurii; de importana fanteziilor

subcontiente n fiecare stadiu de dezvoltare; de rolul defenselor primitive ca proiecia, identificarea proiectiv i controlul

omnipotent; de procesele identificrii timpurii; de rolul invidiei i vinoviei n aceste relaii timpurii. Anna Freud a privit jocul din perspectiva psihoanalitic i a nvat despre copil prin joc, dar, din anumite motive, nu a

considerat jocul ca substituent al asociaiei libere. Munca sa s-a concentrat asupra dezvoltrii ego-ului, evoluiei defenselor i

cilor de dezvoltare ale variatelor funcii ale ego-ului. Ea a descris o continuitate de la capacitatea de a se juca a copilului la capacitatea de a munci a adultului. Donald Winnicott, psihanalist i pediatru, a subliniat

importana relaiei mam-copil. nelegerea sa asupra obiectului tranziional ca jucnd un rol important n abilitatea copilului de

384

a se separa de figura matern, a constituit un pas nainte n nelegerea comportamentelor din copilrie. August Aichorn a extins primul lucrul psihoterapeutic asupra adolescenilor delicveni. Jean Piaget s-a axat asupra dezvoltrii cognitive a copilului i influenei acesteia asupra practicii psihoterapeutice. William Healey i-a focalizat atenia asupra copiilor

delicveni, abandonai i abuzai. "The Juvenile Psychopathic Institute" a fost fondat pentru a evalua i trata aceti copii. Healey sociali. a artat importana psihologilor i asistenilor

Psihoterapia

psihodinamic

clasic

particulariti

tratamentul copilului

A evoluat din psihanaliza copilului n care simptomele erau vzute ca formaiuni de compromis ale diferiilor factori ai minii (id, ego, super ego). Aceast abordare se bazeaz pe interpretarea defenselor i conflictelor i se strduiete s fac aceste procese incontiente, contiente. Principiul cauzalitii multiple susine c orice

comportament, emoie ori comunicare are multiple nelesuri. Anna Freud a artat c ceea ce deosebete psihanaliza

copilului de celelalte tipuri de terapie este c aceasta se bazeaz n special pe de a interpretarea evita i rezistenei, uzul a transferului de i

tentativelor sugestia,

consrngerile, manipularea. Ea

autoritate, mai de multe cea a

abreactia ce

notat

caracteristici

deosebesc

psihanaliza

copilului

adultului. n primul rnd copiii, spre deosebire de aduli, nu hotrsc singuri s vin la tratament. Ei sunt adui de aduli. De aceea s formezi un grup de lucru orientat pe sarcini este mult mai 385

dificil. Resentimentul datorat faptului c este adus la psihiatru, poate interfera, de asemenea, cu munca terapeutului. n studiile sale iniiale ea propunea s se foloseasc mai multe metode

nonanalitice pentru a iniia tratamentul cum ar fi: i hrnea, le promitea ajutor n relaia cu prini i profesorii dificili. Mai trziu a revenit asupra acestei poziii i a susinut n schimb o abordare a interpretrii de la nceput. Totui, unele abordri pot fi utile n cazul copilului rezistent, la iniierea tratamentului. Exist multe diferene semnificative n tehnic; principala diferen Copilul este relativa s absen n a loc asociaiei s libere i la copil. o

tinde

acioneze

vorbeasc

posed

rezisten nnscut la regresie. Jocul, desenul i punerea n scen a jocurilor fanteziste, conform Annei Freud, nu pot fi acceptate n locul asociaiei libere deoarece acestea aduc nesiguran interpretrii simbolice. Acestea servesc doar pentru observaia psihanalitic. n timp ce interpretarea, rmne n principal a rezistenelor al i

transferurilor,

mecanismul

principal

terapiei,

verbalizarea joac un rol aparte n procesul interpretrii. Susinut pentru prima dat de Annie Katan, o premis indispensabil analizarea procesului i secundar verbalizarea este de gndire i

promoveaz

real

controlul

ego-ului

asupra

impulsurilor id-ului. Verbalizarea se refer la nararea direct de ctre terapeut a jocului copilului, comportamentului, afectelor, reaciilor lui

emoionale. Verbalizarea este important n tratamentul copiilor de orice vrst, vrst n particular mic i n al tratamentul celor cu copiilor precolari, i deficite de de

colar

ntrzieri

dezvoltare extreme. Variatele surse de rezisten la copii, conform lui Freud, include urmtoarele: 386

1. Copiii nu hotrsc singuri s nceap tratamentul i de aceea nu sunt obligai respectrii legilor analitice. 2. Copiii nu accept ideea unui tratament de lung durat. 3. Aciunea are ntietate asupra vorbelor. 4. Ego-ul copiilor este relativ slab, iar defensele sunt mult mai rigid ascunse. 5. Defensele primitive rmn prezente. 6. Dorina de a crete, a nega i rejecta trecutul este mai puternic, de aceea trecutul copilului - conflictual - este adesea inaccesibil. 7. Copiii prefer s externalizeze - s se manifeste dect s internalizeze. Aceste rezistene variate trebuie tratate. Tratamentul psihoanaltic se mparte, n mod tradiional, n trei faze. Faza iniial depinde de realizarea unei puternice relaii (de lucru) cu prinii. Dup aceea, trebuie s i se explice copilului modul de lucru fr a-l covri cu explicarea sensului problemelor sau cu anxietatea. Trebuie gsit un mod confortabil de comunicare, n timpul jocului ori trebuie determinat s vorbeasc despre viaa sa. A doua etap implic o intensificare att a reaciilor de transfer ct i a jocului. Astfel, conflictele de baz sunt lucrate prin interpretarea att a transferului ct i a jocului. JOCUL Jocul a avut un loc central n psihoterapia copilului nc de la nceput. Este o metod natural de comunicare a copilului. Jocul ndeplinete multe funcii n dezvoltarea copilului; el include socializarea, dezvoltarea motorie, dezvoltarea imaginaiei,

integrarea emoiilor i dezvoltarea autonomiei.

387

Este discutabil dac jocul este folosit n final n scopul interpretrii terapeutice sau dac este el nsui un beneficiu

terapeutic primar n contextul terapiei. Jocul n contextul psihoterapiei are caracteristici speciale. Dac jocul copiilor apare de obicei att n context social ct i ca joc solitar, n context terapeutic , jocul nu este nici social, nici solitar. Terapeutul poate alege dac s se implice mai mult sau mai puin n joc, ncercnd ns s ncurajeze elaborarea jocului de ctre copii. Terapeutul poate ncerca s redirecioneze jocul ctre domeniile de conflict i poate ajuta copiii s nving rezistena. Deoarece terapeutul va arta interes n toate tipurile de joc i nu va judeca ce e bine sau ru, permis ori prohibit, copiii ncep s neleag c jocul cu terapeutul este altfel dect cu alii. Astfel, copiii sunt ncurajai s exprime din ce n ce mai mult material care altfel ar putea rmne reprimat. Ceea ce este, de asemenea, unic n jocul ca terapie este echilibrul dintre controlul copiilor asupra jocului i sigurana determinat de prezena adultului. Terapeutul va face cteva comentarii spontane pentru a

facilita jocul i, de asemenea, va amna s-l ntrebe pe copil ce personaj i place. Copilul deine controlul final asupra scenariului i poate termina scena cum dorete. Prezena terapeutului ofer siguran. Chiar i copiii mai anxioi, care de obicei se joac singuri, se simt n siguran deoarece prezena terapeutului creaz ceea ce Donald Winnicott

numea un "mediu stabil". Facilitatea comunicrii depinde de constelaia relaiilor

obiectuale interne . Alte consideraii asupra importanei "jocului" n terapie 388

Trebuie luate n considerare i alte aspecte ale jocului n context terapeutic. Acestea includ jocul defensiv, jocul traumatic, folosirea unui anumit tip de joc i ceea ce Eva Sperling numea "jocul ca mediu de schimbare". Jocul poate fi folosit adesea n scopuri de aprare. n aceste cazuri, jocul devine receptiv, mecanic i previzibil. Astfel sunt evitate contactul interpersonal i contientizarea subiectelor

personale amenintoare. Nu este neobinuit ca n timpul terapiei s se treac prin perioade cu astfel de aprri. n acest timp, nici teraputul nici pacientul nu realizeaz c pacientul poate

testa terapeutul n diverse moduri. Este terapeutul cu adevrat interesat? Este el cu adevrat rbdtor, accept fr s judece? Eventual, terapeutul trebuie s schimbe natura repetitiv a jocului ori s manevreze jocul ctre noi activiti. Jocul repetitiv trebuie deosebit de jocul posttraumatic. O situaie traumatic este repetat fr a fi elaborat n mod

special, ntr-un mod lipsit de imaginaie. Adesea este lipsit de exprimarea emoiei. Ceea ce deosebete acest tip de joc

posttraumatic de jocul defensiv este tipul situaiei traumatice zugrvite, care trebuie s fi fost neobinuit i foarte stresant. Exemple de astfel de traume: dezastre naturale, participarea

direct sau indirect la accidente/crime, rpiri. n aceste cazuri tehnica difer de cele este folosite de a n face jocul defensiv. dintre Unul din

scopurile

terapiei

legtura

situaia

traumatic i emoia, sentimentele perturbate. Copiii precolari tind s se foloseasc de un amestec de

jucrii i joc liber. Interesul lor n jocuri reflect stadiul Piaget-ian al operaiilor concrete n care copiii devin capabili s neleag regulile ce guverneaz realitatea extern. Preocuparea lor privind regulile jocurilor relev un exerciiu al noii capaciti a stadiului de dezvoltare.

389

Dup cum afirma John Meeks, cnd copiii se prind ntr-un joc ei trec ntr-o lume aparte a jocului. Dac cineva nelege jocul ca o situaie n care fanteziile incontiente domin realitatea,

aceeai situaie apare cnd i creeaz propriile reguli de joc. Copiii sunt motivai de ceea ce vor ei s fie realitatea, nu de ceea ce percep ca atare. Terapeutul trebuie s-si noteze noul set de reguli invocat de copii pentru a-i ajuta i s sprijine dezvoltarea funciilor

superego-ului , nejudecnd aceasta. Joaca n terapie este folosit adesea ca mediu de schimb ntre pacient i terapeut. Deoarece copiii nu pot susine o conversaie pe tot parcursul edinei de terapie, jocul servete pentru

structurarea interaciunii dintre copil i terapeut.

Transferul

Majoritatea psihoterapeuilor orientai psihodinamic sunt de acord c transferul este considerat central n procesul terapeutic. Prin interpretarea transferului conflictele pot fi rezolvate. Transferul este vzut ca o fereastr a organzrii psihice. Prin el, relaiile din trecut devin evidente n relaia actual cu terapeutul. Aplicarea conceptului de transfer n tratarea copiilor

necesit modificri. Copiii folosesc terapeutul n mod diferit fa de aduli (A. Freud). Foamea de experiene noi a copiilor este adesea mai puternic dect compulsia la repetiie. Astfel, copiii sunt atrai de ceea ce este nou n relaia cu terapeutul. Aceasta nu exclude repetarea elementelor din trecut, dar ele coexist cu noile experimentri. Terapeuii trebuie s deosebeasc noile experimentri de elementele din trecut care se repet. n plus, faptul c un copil se va apropia de teraput ca de un nou

390

obiect

determin

alte

oportuniti

pentru

terapeut

privina

noilor identificri. i ali factori sunt asociai cu transferul la copii. Foarte important este faptul c majoritatea copiilor locuiesc cu prinii lor, ei nefind separai fizic i psihologic de acetia. Datorit meninerii acestor relaii cu prinii multe moduri de interaciune par s semene cu transferul dar trebuie difereniat de el. Robert Tyson i Dayllis Tyson au remarcat urmtoarele reacii: 1. Modurile obinuite de relaie sunt tipuri caracteristice de relaionare cu ceilali. Pot apare n terapie dar nu sunt specifice terapiei; 2. Transferul relaiilor curente se refer la "prea plinul" interaciunilor curente cu prinii. Copiii i adolescenii vd adesea n terapeut a extensie a prinilor, de aceea ei sunt

nclinai ctre acest tip de relaie cu acetia; 3. Transferul experienelor trecute se refer la un tip de reacie de transfer limitat care apare dup o oarecare perioad de tratament. Copiii sunt n mod obinuit contieni de unele

schimbri calitative n privina sentimentelor i atitudinilor fa de terapeut. 4. Nevroza de transfer implic schimbri calitative i

cantitative, astfel c multe dintre interaciunile pacientului cu terapeutul (dar nu toate) sunt dominate de conflictele din trecut, puternic stabilit, simite n prezent. nevrotice Cnd din nevroza viaa de transfer se este vor

elementele

copilului

concentra asupra terapeutului, copilul eliberndu-se de influena acestor conflicte. Nu toate psihoterapiile progreseaz pn la

dezvoltarea nevrozei de transfer. De fapt, unii se ntreab dac se poate realiza o adevrat nevroz de transfer cu copiii n cele din urm. O nevroz de transfer apare mai degrab cnd au ncetat s mai existe relaiile de obicei eseniale. n acelai timp, copiii pot vedea n terapeut cauza principal a dificultilor lor i s 391

doreasc astfel s scape de terapie. nelegerea surselor variate ale ovielilor terapeutului n tratamentul copiilor este esenial pentru intrpretarea efectiv.

Interpretarea

Interpretrea se refer la un set de comunicri de la analist ctre pacient determinnd o schimbare dinamic n structurarea

personalitii. n mod specific, interpretrile au ca scop s fac incontientul contient i sunt n mod obinuit centrate att pe aprare ct i pe explicaia necesit transferului. modificarea Variabilitatea acestor

dezvoltrii

copiilor

folosirii

interpretri la copii. Melvin Lewis a propus ca interpretarea la copii s cuprind o scal de 6 tipuri de intervenie: 1. Setting statements au ca scop creearea condiiilor necesare lucrului terapeutic; de exemplu, li se spune copiilor c terapia este unic deoarece le permite s neleag propriile lor

sentimente i aciuni; 2. Attention statements concentreaz copiii asupra

veridicitii propriilor lor aciuni sau afirmaii. Aceasta implic clasificarea direct, de ex: un subiect poate vorbi drgu dar s fac n acelai timp lucruri rele; 3. Reductive statements ncearc s identifice subiectele care apar n moduri diferite. Dac copii se ntristeaz la plecarea prietenilor n viaa real sau a personajelor dintr-o pies, acest lucru poate ale fi subliniat. s le Aceasta permit necesit ca capacitile dincolo de

cognitive

copiilor

generalizarea

situaia dat; 4. Situational statements. rolul copiilor n generarea

relaiilor emoionale poate fi pus n eviden prin dezvoltarea

392

abilitilor de a recunoate un afect ori o reacie aprute n situaii diferite; 5. Interpretrile transferului sunt eseniale. Dup cum s-a spus n capitolul anterior, transferul nu este att de discret la copii ca la aduli. Cu toate acestea, transferul se manifest n grade diferite, compact (ca transferul nevrotic) ori incomplet. Afirmaiile care elucideaz natura unei relaii de obiect timpurii sunt considerate a fi miezul conflictului. 6. Etiological statements ncearc s fac legtura ntre

evenimente desfurate anterior i evenimentele i comportamentul actual prin aduceri aminte i reconstruiri. n timp ce limitele cognitive ale copiilor pot face acest aspect al muncii dificil, la sfrit, copii i Acestea pot fac aminti unele adesea aspecte faze ale iniiale ale

tratamentului. posibile. n limite

reconstruciei

largi,

psihoterapia

variaz

de

la

psihoterapia

expresiv-suportiv la psihoterapia expresiv i la psihanaliz. n psihoterapia expresiv-suportiv nu se urmrete rezoluia conflictelor. Se urmrete rezolvarea simptomelor dar fr s se modifice caracterul. Aliana accentundu-se terapeutic este cu vzut ca un i scop o n sine,

identificarea

terapeutul

experien

emoional corectiv n terapie. Tipurile obinuite de intervenie includ clarificrile, confruntrile i interveniile suportive. Interpretrile transferului sunt n general limitate la

transferul negativ pentru a facilita tratamentul. Terapeutul alege subiectele pentru a fi discutate i d

informaii i sfaturi. n psihoterapia expresiv, inta este rezoluia conflictelor din cteva, dar nu toate stadiile de dezvoltare. Copiii sunt lsai s aib o mai mare autonomie n elaborarea tratamentului. 393

Interveniile includ unele suportive, clarificri i confruntri, sunt posibile unele interpretri neconstructive i de transfer. n psihanaliza copilului inta nu este doar rezoluia

simptomului ori schimbarea caracterului. Este urmrit rezoluia conflictelor din toate stadiile de dezvoltare. Este urmrit dezvoltarea transferului nevrotic complet i

folosirea acestuia la efectuarea interpretrii. Celelalte tipuri de intervenii verbale sunt doar pai preliminari n drumul spre intepretrile neconstructive ale transferului.

Limitele psihoterapiei clasice n patologia infantil

Psihoterapia

clasic,

conform

propriei

teorii,

se

bazeaz

predominant pe interpretarea ca mecanism de modificare psihic. Interpretarea este o intervenie verbal. Accentuarea pe

intervenia verbal se bazeaz pe conceptul c verbalizarea plasez dorinele, afectele i temerile sub controlul raional al ego-

ului. Astfel, n schema lui Kemberg, tratmentul progreseaz de la tratamentul mai puin complet (suportiv-expresiv) la tratamentul complet psihoanalitic. Tratamentul complet implic modificarea

caracterului. Ameliorarea simptomelor, modificarea diagnostic sau

ameliorarea funcionrii sociale i adaptative sunt presupuse a urma modificrii caracterului. Schimbarea caracterului e posibil prin determinarea vebal a subiectului de a ptrunde n interiorul conflictului. Copiii se pot schimba i se schimb prin psihoterapie

analitic, fapt dovedit prin studiile lui Foneagy i Moran, Trget i Fonegy. n maniera psihoanlitic clasic, Kennedy a descris limitele capacitii intuiie) copiilor pentru de insight stadiu (perspicacitate de dezvoltare. psihologic, Egocentrismul, 394

fiecare

orientarea insight-ul

bazat lor

pe

nonrealitate Trebuinele

copiilor i

colari lor

exclude domin

obiectiv.

dorinele

momentul. Stadiul Piagetian al operaiilor concrete ale gndirii este n mod esenial un scop n explorarea lumii nconjurtoare a regulilor dup care ea opereaz. Astfel, exist o rezisten n explorarea lumii interioare. Deci, n timp ce obiectivul este

accesibil, subiectivul se opune (rezist). Pentru adolescent, ali factori se opun realizprii insightului. Dei la adolesceni este dezvoltat capacitatea gndirii

abstracte, care ar trebui s faciliteze realizarea insight-ului, tendina narcisism exclude o lor crescut care ctre introspecie mod lumii este bazat cu pe un

defensiv percepie

(ntr-un a

similar

precolarul) i se opune

adecvat

interioare

realizrii unui insight complet. S. Harter afirm c n timp ce copiii n stadiul

preoperaional pot face asociaii libere, gndirea lor limiteaz abilitatea de a distinge fantezia de realitate, abilitatea lor de a prelua ceea ce terapeutul le subliniaz i dificultatea lor n aprecierea conexiunilor i interferenelor. Exprimarea i nelegerea emoiei este procesul de baz n psihoterapie. Capacitatea copilului de a experimenta emoii

contradictorii (direcionate uneori ctre aceeai persoan) poate s nu se dezvolte pn la sfritul perioadei de laten. De aceea, aceste operaii mentale care sunt invocate n

procesul interpretrii nu sunt bine stabilite la vrsta la care muli copii trec prin psihoterapie. Trebuie reinut c atunci cnd copiii se confrunt cu o emoie intens sau cu un stres neobinuit, ei par a experimenta att regresia emoional ct i regresia cognitiv. De fapt, toate comportamentele regresive au att component emoional ct i component cognitiv. Astfel, dei copilul se 395

poate

fi

achiziionat

recent

cogniii

mai

avansate

ntr-un

anumit domeniu, aceast achiziie cel mai probabil se va pierde atunci cnd ale e mai mare nevoie cnd de ea, mai atinge atunci precis un n momentele nivel. n mod

cruciale

terapiei, de

emoia sunt

anumit

Posibilitile corespunztor.

interpretare

diminuate

n ultimii ani, terapeuii de formaie psihanalitic au gndit alternative "tehnicile la terapia i clasic, considerate care mai benefice: dou

integrative"

"mentalizarea",

reprezint

arii de interes actual.

Psihoterapia pe termen scurt

Psihoterapia

de

scurt

durat

se

definete

ca

orice

intervenie care se ghideaz dup un set de principii, care const ntr-un model teoretic ales i care folosete tehnici eseniale pentru tratamentul specific. Se limiteaz la 1 pn la 30 de edine, depinznd de modelul teoretic de terapie ales. Tehnica terapeutic major, interpretarea este adaptativ formatului scurt de terapie. Teoriile comportamental, cognitiv i cognitiv-

comportamental au ca scop identificarea problemei primare i a comportamentelor terapeutice ce menin medierea tulburarea. verbal ori Principalele cognitiv tehnici pentru a

folosesc

produce schimbarea de comportament. Terapeuii terapiei i i se concentreaz permit doar permanent deviaii asupra de la scopurilor problema

mici

respectiv.

Istoric

396

Terapia copilului i adolescentului de scurt durat a deviat din cea a adultului. Doar cteva tehnici s-au dezvoltat n mod specific la copii, ca terapia prin joc, managementul familial. Terapia de scurt durat a nceput cu Sigmund Freud care a cutat o terapie scurt pentru nevroze. El credea c odat ce etiologia nevrozei e cunoscut, aceasta va conduce ctre o soluie i o rezolvare rapid. De exemplu, Freud l-a tratat pe compozitorul Gustave Mahler ntr-o singur edin de 4 ore i pe dirijorul Bruna Walter n 6 edine. n cartea sa "Studii asupra isteriei", Freud arat c n unele cazuri, odat ce problema este identificat i discutat, ea este rezolvat. Otto Rank poate fi considerat predecesorul terapiei scurte contemporane. Teoria sa asupra postulatelor separrii i uniunii din cursul dezvoltrii umane const n pendularea individului ntre ataament emoional i dependen pe de-o parte i separare i independen pe de alt parte. El a accentuat c n terapie

pacientul nva s se ocupe de separarea de un obiect drag i eventual pierdut. Astfel, terapia de scurt durat poate fi

tratamentul ales deoarece ea nu presupune pierdere prea mare de timp. Acest concept teoretic este ns complet diferit de motivele ce au determinat introducerea terapiei de scurt durat. Astfel, n realitate orientarea ctre acest tip de terapie a constituit un rspuns la liste lungi (de pacieni) de ateptare, resurse

limitate, alte tipuri de nevoi ale publicului i (n ultimele dou decenii) la factori economici. n timpul celui de-al doilea rzboi mondial, nevoia

interveniilor terapeutice de scurt durat a devenit crucial, ele adresndu-se simptomelor determinate de stress aprute la soldai. Schimbrile psihosociale i traumele rezultate n urma rzboiului au determinat psihoterapeuii s caute metode de tratament mai

scurte i mai directive. Iniial, terapia de scurt durat era 397

intervenia

de

criz

pentru

reducerea

stresului,

simptomelor

determinate de acesta i prevenirea lor. Aceste intervenii pe termen scurt se bazau pe principiile psihanalizei i pe fenomenul de transfer. Munca lui Franz Alexander i a lui Thomas French, care au lefuit calea ctre terapia de scurt durat, se baza, de asemenea, pe nelegerea psihanalitic a personalitii i pe procesul

psihoterapeutic. Ei au ncercat s defineasc principiile de baz ce fac posibil o terapie de mai scurt i mai eficient. Ei au se

avansat axeaz

"conceptul pe

experien

emoional bazat

corectiv" pe

care

modificarea vechi n

emoional cadrul

reexperimentarea i

conflictelor

relaiei

psihoterapeutice

"principiul flexibilitii" n care terapeutul creeaz un climat interpersonal. 1941 - Abraham Kardiner a artat n cartea sa "The Traumatic Neuroses of War" c un diagnostic precis trebuie legat de o

intervenie specific 1947 - George Kriegman i Harlan Wright au studiat o problem diagnostic cteva specific de enurezisul ca la soldai i au evaluat i

tehnici

terapie

sugestia,

relaxarea,

hipnoza

reeducarea. Asociaia terapiei de Veteranilor scurt a iniiat dezvoltarea acestora i adoptarea tratamentul

durat

indicnd

psihoterapeutic cu un numr limitat de edine. 1958 - Leopold Bellak nfiineaz "Trouble Shooting Clinic" n Queens. Cam n acelai timp se infiineaz i clinica de urgen a Spitalului Municipal din Bronx. Micarea social din 1960, cu aciunile sale politice,

anticultur, cu disponibilitile sale ctre droguri i schimbrile standardelor de moral, a contribuit la instituirea terapiei de scurt durat.

398

Muli indivizi, n acea perioad, au experimentat adevrate "furtuni" situaionale i personale care, adesea, au necesitat

ajutor psihologic. ncepe s se dezvolte i terapia comportamental care se

axeaz pe tratament specific adresat unei probleme specifice. Terapia comportamental redefinete rolul terapeutului prin

ignorarea realizrii unei aliane i a creaivitii terapeutului, acesta trebuind s treac direct la atac, asumndu-i un rol activ i direcionnd clientul. 1940 a aprul terapia de scurt durat la copii i

adolesceni. Terapia de lung durat, scump i mare consumatoare de timp a devenit prohibit datorit nerespectrii programelor, abandonrii terapiei i inabilitii copiilor i prinilor de a susine un angajament pe termen lung. De asemenea, erau din ce n ce mai muli copii i prini care necesitau tratament de urgen. Toate terapiile de scurt durat pentru copii i adolesceni se bazau pe modelul de terapie psihanalitic-psihodinamic a

adultului. n timpul primelor dou edine copiii erau ajutai si clarifice emoiile, sentimentele, conceptul de sine, dorinele, nevole i s le exprime prin joc, imaginaie, fantezie. Astzi, terapie, primele dou edine a ale majoritii copilul tipurilor i pentru de a

sunt

folosite

pentru

evalua

determina problema pentru care

se adreseaz terapiei.

Cteva probleme ale copilriei (fobia colar, greelile de comportament, internalized disorders) au fost de atunci tratate prin terapie comportamental ori psihanalitic. 1970 Terapia cognitiv a luat amploare, iar astzi, n

general, se foloseste terapia cognitiv-comportamental. Cercetrile privind terapia de scurt durat la copii sunt srace.

399

Pe lng tratamentul "Micului Hans" efectuat de Freud, una dintre primele terapii de scurt durat la copil a aprut n 1946, ntr-un studiu efectuat de Evelyn Alpern, care a comparat

rezultatele a dou abordri: observarea copiilor i a prinilor separat i observarea lor mpreun. Rezultatele au fost evaluate clinic - nu s-a folosit analiza statistic. Accentuarea pe cercetri empirice asupra tratamentului

tulburrilor copilriei a nceput n 1980 i s-a intensificat n 1990 prin National Plan for Research on Child and Adolescent

Disorders.

a. Caracteristicile de baz ale tehnicilor de scurt durat Majoritatea psihoterapiilor au cteva caracteristici de baz. Ele sunt foarte selective n ceea ce privete problema care trebuie simptomul tratat trebuie i pacienii implicai. folosindu-se Astfel, criterii problema selective sau de

analizate,

includere i excludere. Primele dou-trei edine sunt dedicate evalurii copilului i problemei respective. n plus, sunt explicate principiile terapiei, este subliniat necesitatea urgenei procesului de schimbare i explicate tehnicile asupra folosite. Apoi, terapeutul i pacientul se

concentreaz

simptomelor

principale.

Fiecare

modalitate

terapeutic urmeaz propriile principii de tratament. Terapeutul i asum un rol activ i direct n susinerea bunei funcionri a clientului, ncurajnd simultan capacitatea

copilului de schimbare. Terapeutul cognitiv-comportamental ncredineaz sarcini i

teme pacientului i se ateapt de la pacient s fie un participant activ n procesul terapeutic. b. Criterii de selecie n mod obinuit, pentru terapia de scurt durat sunt

selectai copiii cu psihopatologie mai puin sever. Pentru terapia 400

psihanalitic-psihodinamic posede capaciti

de

scurt

durat

copiii

trebuie aprri

s ale

relaionale

obiective,

ncredere,

ego-ului care s funcioneze adecvat, flexibilitate i abilitatea de a intra rapid i de a prsi apoi o relaie semnificativ. Copiii care pot beneficia sunt de o terapie ale comportamental probleme i

cognitiv-comportamental specifice ca: fobia

aceia

cror din

sunt

specific,

simptome

sfera

tulburrilor

anxioase, simptome ale tulburrilor afective, tulburri de conduit i alte probleme ale copilriei bine definite. Sunt exclui copiii cu psihopatologie cronic, ca: simptomele psihotice, disabilitile de dezvoltare, abuz traumatic i aceia lipsii de ndemnri cei cu verbale i cognitive. pierdere Sunt exclui, (a de

asemenea,

deprivare

matern,

sever

unui

printe) i patologie familial sever. c. Indicaii Psihoterapia de scurt durat e n general indicat pentru problemele specifice, bine delimitate. Psihoterapia probleme relativ de din psihodinamic simple i cu cu ori este recomandat copiilor care cu au

personalitate prinii care

sntoas, cu de alte fobii

dificulti importante

relaionare viaa lor,

ori

figuri uoare,

sufer

tulburri anxioase uoare ori tulburare distimic. Ei trebuie s aib o inteligen peste medie i s fie motivai s se simt mai bine. Terapia specifice, comportamental bine delimitate este i indicat are ca pentru scop comportamente ameliorarea

simptomului/comportamentului int. Ca i alte tipuri de terapie scurt, terapia cognitiv este indicat copiilor cu anumite probleme dar care sunt inteligeni i vorbrei i care pot nelege acest tip de terapie. n plus, copilul trebuie s fie contient de problema i fluctuaiile

401

emoionale i s fie capabil s stabileasc o relaie de lucru cu terapeutul. d. Limite Terapiile de scurt durat au multe limite i contraindicaii care constau n faptul c sindroamele ori condiiile severe sunt excluse. Psihoterapia psihodinamic de scurt durat e contraindicat copiilor cu rezisten crescut ori acelora cu comportament

antisocial, tulburri de dezvoltare ori alt tip de psihopatologie sever ori acelora ai cror familii au un nivel educaional sczut. Psihoterapia comportamental nu e recomandat celor cu

disfuncionaliti clinice ori cu comorbiditate. Terapia cognitiv nu e indicat copiilor cu comorbiditate i psihopatologie sever.

Psihoterapia psihanalitic-psihodinamic de scurt durat

Definiie: Derfinirea acesteia e dificil deoarece a evoluat i s-a modificat n ultimii o sut de ani. Exist cteva

caracteristici de baz: 1. Exist o continuitate ntre starea mental "normal" i cea "anormal" ca i credina unei continuiti cauzale ntre strile mentale ale nou-nscutului, copilului i adultului. n cadrul

acestor continuiti, determinrile motivaionale instinctuale i conflictele afecteaz toate aspectele vieii mentale. 2. Modurile de aciune observate, comportamentele ori

comunicrile verbale sunt surse de informaie privind experiena subiectiv. 3. Organismele se lupt pentru atingerea strii de echilibru (de baz = steady state) (adaptarea, homostazia) n faa

presiunilor determinate de surse externe din mediu, surse interne

402

psihologice i surse puternice din cadrul aparatului (sistemului) mental propriu. Mecanismele de aprare sunt fore adaptative pe termen lung i scurt n controlul i modificarea tendinelor conflictuale. 4. Majoritatea evenimentelor mentale sunt exprimate n afar deoarece ele i au originea n procese psihologice concentrate multiple. 5. Aspectele incontiente (subcontiente) ale gndirii care sunt n cea mai mare parte inaccesibile contientului pot fi

contientizate prin cunoaterea introspectiv. Aceste aspecte ale incontientului devin accesibile doar n circumstane specifice ca visele ori anumite stri psihotice ori sunt implicate n simptomele cu neles simbolic, parafrazri i scpri de limbaj i ele pot fi construite prin metode psihanalitice clinice. Oricum, psihoterapia psihodinamic de scurt durat se axeaz pe procesele fundamentale ale personalitii, pe exprimarea

sentimentelor, pe dezvoltarea insight-ului i pe identificarea i, eventual, explorarea unor noi moduri de funcionare. Alianei terapeutice i se acord un rol special i servete ca agent central pentru schimbarea terapeutic .

Etapele tehnicii psihodinamice de scurt durat

n timpul fazei de evaluare, terapeutul ia o anamnez complet i i formeaz o opinie clinic asupra simptomatologiei i modului de operare. n plus, de este i format de o opinie lor; clinic sunt e pe baza

anamnezei relaiile

dat

copii cu

prinii rudele,

examinate luat n

copiilor

prinii,

colegii;

considerare comportamentul copilului din timpul interviului. Este evaluat motivaia copilului. nc de la debut, terapeutul este suportiv, empatic i

convingtor i le arat copiilor c le pas de sentimentele i 403

problemele realizarea

lor. unei

faza

iniial de

este lucru

fcut i se

un

efort

pentru

bune

relaii

decide

momentul

finalizrii terapiei. Urmtorul pas este s ajute copilul s dobndeasc intuiia psihologic de a vedea ceea ce se ntmpl n spatele problemelor lui. Aceasta se poate realiza prin intermediul folosirii viselor, jocului sau interpretarea transferului. Uneori interpretrile merg dincolo de materialul fenomenologic i includ operaiile de aprare incontiente, tendinele instinctuale suprimate i nelesurile

ascunse ale diferitelor moduri de comportament. Interpretrile sunt fcute empatic, cu cldur, ajutnd

copilul s neleag cauza problemei, modul cum aceasta afecteaz comportamentul i dezvoltarea copilului. Urmtorul stadiu este dedicat ajutrii copilului n rezolvarea conflictului pentru care e adus la terapeut, ncurajndu-l s-i foloseasc noua capacitate (intuiie) psihologic n rezolvarea

problemelor sale. Aceasta nseamn depirea temerilor i demararea unor aciuni anxiogene de ctre copil, terapeutul trebuind s-i in promisiunea de a-l recompensa. Terapeutul i copilul discut strategiile i posibilele consecine ale aciunilor, ncurajndu-l i sprijinindu-l pe copil pn cnd acesta poate realiza aciunile respective fr probleme. Testul final const n a integra ceea ce a nvat.Copilul realizeaz tensiunea astfel generat c de numai aa poate controla El anxietatea astfel i s

diferii

stresori.

poate

gseasc ci diferite de aciune n situaii stresante. Anumite tehnici terapeutice sunt specifice pentru copiii ca: pictatul cu degetele, desenul, marionetele i alte jocuri. Toate au ca scop eliberarea fanteziilor i lumii interioare a copilului, nelegerea ei i diminuarea temerilor. Terapia prin joc, tehnic folosit de copiii de 4-12 ani, utilizeaz jocurile, desenul, construirea de diferite obiecte, 404

ppuile

sau

marionetele

care

permit

copilului

s-i

elibereze

propriile sentimente, temerile, furia, singurtatea de eec sau inadecvare. Copiilor li se d

i sentimentul s-i

oportunitatea

analizeze problemele lor i relaiile lor cu ceilali i s lucreze asupra motivelor pentru care sunt adui la terapeut. Scopul

terapiei este de a obine o ameliorare clinic i de a nva copilul s fac fa problemelor. Terapia prin joc promoveaz dezvoltarea ncrederii n

exprimarea tririlor. Nararea reciproc a unei poveti este o tehnic n care

copilul spune primul o poveste. Terapeutul analizeaz povestea n manier psihodinamic i spune apoi propria poveste cu aceleai personaje, adaptnd-o i rezolvnd conflictele aprute n povestea copilului. Crearea unei poveti const n scrierea de ctre terapeut a unei poveti folosind conceptele exprimate de copil i cunotinele sale privind problemele copilului. Scopul este de a ptrunde n lumea copilului i de a facilita exprimarea fanteziilor de ctre copil. Astfel se sugereaz copilului noi moduri de exprimare a sentimentelor i l implic ntr-o lume dincolo de fantezii.

Povetile sunt ajustate pentru a reflecta nevoile individuale ale copilului. Nici o terapie scurt nu e conceput fr implicarea

prinilor ori a ntregii familii. Fiecare edin cu copilul este suplimentat de una cu familia. Copilul este ajutat prin faptul c prinii asist la producerea Ei sunt schimbrii implicai copilului activ n i la

maturizarea

acestuia.

edine

individuale sau comune, nc de la nceputul terapiei, att pentru obinerea de informaii ct i pentru desfurarea procesului

terapeutic. Dac e necesar, prinii sunt ajutai s-i recunoasc i si rezolve propriile lor conflicte. Tehnicile folosite cu prinii 405

sunt

abordri

psihoeducaionale,

suportul,

clarificarea

sftuirea.

Terapia copilului

comportamental

particulariti

tratamentul

Terapia comportamental este o denumire generic a mai multor tehnici folosite pentru tratarea diferitelor probleme clinice. Are la baz opt principii: 1. Se concentreaz mai degrab asupra comportamentului dect asupra cauzei care-l determin; 2. Consider c un comportament greit e rezultatul nvrii; 3. Presupune c principiul nvrii poate modifica

comportamentul; 4. Stabilete specific i clar scopul tratamentului; 5. Respinge teoria caracteristic clasic; 6. Terapeutul adapteaz metoda de tratament la problema copilului; 7. Se concentreaz pe "aici i acum"; 8. Terapeutul pune mare pre pe obinerea sprijinului empiric n tehnica sa. n general, terapia comportamental se axeaz pe promovarea comportamentelor adaptative prosociale i pe obinerea diminuri comportamentelor greite. Terapia comportamental d atenie primar comportamentului ca metod de tratare a problemelor clinice.

Noiuni teoretice

Intervenile comportamentale cuprind mai multe teorii legate de modul cum apar i se menin problemele clinice. Aceste teorii difer n ceea ce privete explicarea comportamentului ca i n 406

rolul

pe

care

aceste

teorii

acord

influenrii ori

proceselor proceselor

individuale

(gndire,

percepii,

credine)

determinate de evenimente din mediu. Terapia cpmportamental i are rdcinile n lucrrile lui Joseph Wolpe, B.F.Skinner i Albert Bandura. Munca lui Wolpe privind dezvoltarea experimental a nevrozei la pisici a condus ctre o tehnica clinic important cunoscut sub denumirea de desensibilizare sistematic. Wolpe a presupus c

anxietatea st la baza majoritii comportamentelor nevrotice ori greite. Aceast teorie se bazeaz pe modelul Pavlovian i

consider c anxietatea este condiionat de stimuli inofensivi. Bazate pe acest postulat, cteva tehnici de tratament ca:

desensibilizarea sistematic, desensibilizarea n vivo i inhibiia reciproc au fost dezvoltate pentru realizarea decondiionrii

rspunsurilor sistemului nervos la stimuli declanai din mediu. Skinner a susinut c principiul determinat de studiul su asupra condiionrii operante i, n particular, efectul nvrii consecinelor comportamentului pot fi aplicate terapeutic. Condiionarea operant presupune c majoritata problemelor

emoionale sunt reacii la controlul exagerat al evenimentelor, la pierderea controlului sau la ambele. Terapia modificarea bazat frecvenei pe condiionarea operant manifestate are i ca scop

comportamentelor

controlul

consecinelor acestor comportamente, diminundu-le pe cele greite i intensificndu-le pe cele bune. Tehnicile comportamentale bazate pe acest model de terapie sunt folosite frecvent n terapia comportamental de scurt durat la copii, incluznd: ntrirea pozitiv, ntrirea negativ,

pedeapsa, extincia, modelarea, economia simbolurilor i realizarea de contract cu copilul.

407

Lucrrile lui Bandura au la baz teoria nvrii sociale, care influeneaz modul de comportament. Bandura subliniaz c

modificarea comportamentului implic procese simbolice cognitive, cum ar fi evideniarea prin nvare observaional. Premisa sa const n faptul c modul de comportament poate fi schimbat prin nsuirea experienelor noi nvate. De exemplu, nvarea deprinderilor sociale include: modelarea (o form de joc de rol), comportamentul repetitiv, feedback-ul corectat (de ctre terapeut), antrenarea i ntrirea. Studiile lui Bandura au constituit avangarda terapiilor

cognitiv-comportamentale. n general, terapia comportamental consider c omul devine cea ce este att datorit motenirii genetice ct i datorit

nvrii prin interaciunea cu mediul. Dificultile deficitar. apar cnd pot fi nvarea corectate este inadecvat sau

Problemele

oferind

experienele

necesare nvrii.

Tehnici

Interveniile terapeutice comportamentale combin tehnicile de tratament direct pe ale tuturor colilor comportamentale. i d Se concentreaz atenie

comportamentul

manifestat

principala

comportamentului n rezolvarea problemelor. Ele nu se bazeaz pe relaia terapeutic ori pe dezvoltarea insight-ului terapeutic. Mai mult, ele se bazeaz pe tratamentul activ, direct, folosind

abordrile orientate pe problem. Copiii i prinii joac un rol important n dezvoltarea planului de aciune pentru modificarea comportamentului. Exist terapeutic: cinci stadii n intervenia comportamental

408

1. Detalierea analizei problemelor copilului i legai de acestea. Astfel, comportamentul

a factorilor este

modificat

identificat i evaluat cu grij, folosind majoritatea tehnicilor informaionale. Persoanele importante implicate n viaa copilului (prinii, profesorii i alii afectai de comportamentul

copilului) sunt angajate n evaluarea naturii problemei. 2. Determinarea scopurilor specifice de tratament. Astfel,

scopurile i procedurile sunt discutate cu copilul i prinii. 3. Dezvoltarea unui plan de tratament implicnd folosirea de tehnici de terapie comportamental aplicabile problemei copilului. 4. Implementarea planului de tratament. Pot fi prescrise

moduri explicite de nvare, ca temele pentru acas, pentru a facilita deprinderea noilor comportamente n viaa de zi cu zi. Activitile sunt ndeplinite att n cadrul edinelor

terapeutice ct i n afara lor. 5. Sunt evaluate scopurile obiectiv propuse rezultatele pentru a fi tratamentului, realizate. Dei

determinndu-se

tratamentul este limitat n timp, sunt posibile, n funcie de rezultat, modificarea i prelungirea tratamentului. Urmtoarele tehnici terapeutice sunt cele mai folosite: Desensibilizarea muchilor corpului sistematic urmat de implic relaxarea tuturor Terapeutul

edina

propriu-zis.

realizeaz mpreun cu copilul o ierarhie a anxietii. n timpul relaxrii, terapeutul i cere cpilului s-i imagineze o situaie legat de item-ul cel mai puin productor de anxietate. Procesul continu introducnd stimuli cu un nivel din ce n ce mai mare de anxietate, pn ce aceasta e eliminat. Desensibilizarea autocontrolat este un proces activ de

mediere n care copilul nva s ntrerup gndirea greit n timpul relaxrii. Const din patru pai:

409

1. direcionarea ateniei copilului spre senzaii relaxante ct i ctre senzaii stresante; 2. ncorporarea unei variate situaii stresante n ierarhia anxietii pentru a susine generalizarea; 3. meninerea imaginii continue a copilului asupra scenei

productoare de anxietate n timpul relaxrii; 4. ncurajarea copilului s practice aceast metod n

situaii generatoare de anxietate. Expunerea, (parte a alctuit din i desensibilizare desensibilizarea cu in vivo imaginal este de

imago-ului) i implic

imago-ului;

structurat team.

confruntarea

stimuli

productori

ntrirea pozitiv, se refer la aplicarea ntririi pozitive urmat de rspuns sau un mod anumit de comportament, pentru a intensifica (crete) apariia acestui rspuns/copmportament. Economia comportamentele general rezerv. Aceasta implic: - definirea copmportamentului urmrit a fi ntrit; - selectarea semnalelor i stimulilor de rezerv; dezvoltarea unui sistem de monitorizare i semnalelor implic stabilirea unui mediu n care adecvate care sunt pot ntrite fi constant prin stimulri de

condiionate

schimbate

pentru

stimulri

evaluare a acestei tehnici; eventualitilor. Rsplata rspunsului este asociat cu economia simbolurilor i implic retragerea stimulilor pentru comportamentul neadecvat. Este mai eficient cnd e folosit mpreun cu ntrirea pozitiv pentru comportamente alternative. Pedeapsa se refer la aplicarea stimulilor contrari dezvoltarea unui plan pentru rezolvarea

(retragerea privilegiului) la apariia unui astfel de comportament. 410

Managementul posibilitilor (eventualitilor) se refer la angajamentul formal dintre doi sau mai muli indivizi (terapeut, copil, printe), care stabilete ce comportamente urmeaz s fie modificate i care sunt consecinele acestor modificri. Contractul trebuie s defineasc explicit rolul fiecrei pri implicate i recompensele pentru respectarea responsabilitilor. Comportamentele incluse n contract trebuie s poat fi

monitorizate. Trebuie s fie stabilit un sistem de sanciuni pentru nerespectarea contractului (termenilor contractuali) ca i

bonificaiile pentru complian. Trebuie pus la punct un sistem de inere a evidenei pentru furnizarea prilor implicate a informaiilor legate de frecvena comportamentelor urmrite i de stimulii folosii penru obinerea acestor comportamente. Pauz = time out -ul se refer la ndeprtarea ntririlor pozitive pentru o anumit perioad de timp, urmrindu-se producerea unui comportament inadecvat (indezirabil). Ideal este s se

ndeprteze toate sursele de ntrire. Izolarea este obinuit. Aceast tehnic are succes n mediul de acas sau de la coal. Indicaii Terapia comportamental este aplicat cu succes la o varietate de probleme: fobii, tulburri obsesiv-compulsive, anxietatea

generalizat, depresia, enurezis, encoprezis, abuzul de substane, agresivitatea, delicvena i tulburrile de alimentaie. Rar este folosit o singur tehnic de tratament. n

urmtoarele exemple sunt folosite o combinaie de tehnici. Tulburarea anxioas la copii. Procedura terapeutic potrivit tratamentului tulburrilor fizice este expunerea. n acest tip de tehnic, tnrul se confrunt cu obiectele/evenimentele generatoare de anxietate/fobice, astfel c simptomatologia fobic anxioas poate fi diminuat.

411

Expunerea poate implica forma de desensibilzare in vivo ori desensibilzarea imago-ului ori altele. Expunerea este acompaniat n mod n mod obinuit de desensibilzarea sistematic. Srategile de autocontrol sunt folosite pentru a nva copilul s foloseasc strategia cognitiv potrivit pentru a facilita expunerea i

comportamentul adecvat la obiectele declanatoare de team. Prinii sunt parte integrativ a tratamentului, oferindu-lise training de management al eventualitilor, care definete ce comportamente urmeaz s fie schimbate i consecintelor acestora. Este stabilit un contract direct ntre terapeut, copil i

prini, instructnd prinii s recompenseze copilul n cazul unui comportament ateptat. ADHD. Principiile nvrii sociale i operante sunt folosite n tratamentul copiilor cu ADHD pentru a forma un comportament

social i academic potrivit i a reduce comportamentele agresive, deviante. Procedeele de autocontrol, automonitorizarea i mamagementul mniei (recunoaterea situaiilor ce provoac furia, strategiile de contracarare a furiei i alegerea unor planuri de recanalizare a furiei) sunt tehnicile principale folosite. Implicarea prinilor i profesorilor constituie o condiie esenial. Managementul rspltirea coal. Procedurile de management comportamental sunt nvate de posibilitilor adecvate ce folosete utilizat recompensa acas i i la

rspunsurilor

este

prini i profesori care implementeaz strategiile urmrite n viaa copilului (folosind pentru asistarea a promova pozitiv ori ignorarea adecvat,

deprinderilor

greite

comportamentul

stabilirea unui sistem de stimulri acas i la coal i folosirea pauzei/time out-ului). Problemele de conduit: deprinderea managementului de ctre prini implic lucrul n special cu prinii, cu un contact redus 412

sau

deloc

cu la

copiii.

Scopul ca sunt

este ei s

dezvoltarea

deprinderilor procedurile s Cnd

specifice eficiente defineasc

prini

astfel

implementeze s

acas. i s

Prinii observe

nvai

identifice, nou mod.

comportamentele

ntr-un

comportamentul vizat este identificat, prinii sunt nvai cum s-l ntreasc (dac e adecvat) sau pedepseasc (dac e greit). Metodele includ recompensa ori social pedeapsa i stimulrile ca pentru sau

comportamentul

prosocial

uoar,

pauza

pierderea unor privilegii pentru comportamentul inadecvat.

Terapia cognitiv - particulariti n tratamentul copiilor

Definiie:

Terapia

cognitiv

folosete

abordare

activ,

direct limitat n timp, structurat a tehnicilor care ncearc s determine modificarea procesului cognitiv al copilului prin

schimbarea comportamentului i afectelor. Premisa este c gndirea i nvarea greit determin

comportamentul respectiv; deci, copiii concep n mod greit mediul lor. Schimbarea include percepiile, auto-afirmaiile, atribuiile i expectaiile. Unele abordri sunt axate pe modificarea credinelor greite; altele ncearc s compenseze deficitele observate n deprinderile cognitive. Noiuni teoretice Trei cognitive. Albert Ellis sugera n 1962 c psihopatologia se nate din credine deficitare, greite i iraionale. Aceast teorie a codus la o teorie raional-emotiv al crei obiectiv este de a substitui gndirea greit cu un mod de gndire adecvat. teorii au influenat puternic dezvoltarea terapiei

413

1973

aprut

teoria

auto-instruciei

lui

Donald

Meichenbaum. Scopul terapiei bazat pe aceast teorie este de a nva indivizii s-i intensifice deprinderile fiziologice, exemplare repetiia prin i

educaie,

controlul

instinctelor

relaxarea fizic. n 1976 Aron Beck dezvolt un tratament pentru depresie bazat pe observarea c persoanele cu depresie au o viziune negativ

asupra lor nii, experienelor lor i viitorul lui. Obiectivul terapiei este de a schimba gndirea distorsionat, ajutnd individul s ia in considerare alternativele. n general, premisa teoretic a terapiei cognitive este c cogniia este o variabil semnificativ n dezvoltarea i

meninerea psihopatologiei. Modele de cogniie consider c pentru a nelege omul, trebuie recunoscut att rolul mediului n

direcionarea experienelor individuale ct i rolul individului n interpretarea acestui mediu. Modelele experienele evenimente Exist o i cognitive individului ale psihopatologiei reaciile n sugereaz emoionale c la

determin

comportamentele

viitoare ntre

situaiile de a

similare. simi al

interaciune i modul

esenial de a

modul care

individului

aciona,

influeneaz

felul

individului de a defini lumea, de a se defini pe sine i modul de a privi viitorul. Se presupune c acei copii cu deficiene n nelegerea

proceselor particulare si cu incapacitatea de a folosi i aplica deprinderile cognitive, manifest comportamenta deviante. Perspectiva cognitiv ia n considerare contribuiile

tendinelor innscute i experiena anterioar n care gndirea joac un rol n determinarea consecutiv a comportamentului. Teoria cognitiv sugereaz c gndirea joac un rol cauzal n

generarea i meninerea a cel puin ctorva boli, mpreun cu ali factori. 414

Particulariti ale tehnicilor la copil

Terapia

cognitiv

este

un

efort

de

colaborare

care

terapeutul, copilul i prinii constituie o echip.Scopul este de a ajuta copiii s-i descopere disfuncionalitile i gndirea iraional i de a testa modul lor de a gndii i de a se comporta. Terapeutul propune ipoteze, modele de urmat i strategiile de

testare a acestora pentru a modera simptomele prezentate i a ajuta pacientul s dezvolte un comportament mai adecvat. Terapia cognitiv se axeaz pe procesele cognitive considerate a sta la baza comportamentelor inadecvate i folosete tehnici

specifice pentru a modifica aceste procese. Tehnicile de rezolvare a problemelor sunt cel mai frecvent folosite la copiii la care par incapabili de de a a elabora se soluii pe

alternative

problemele

interpersonale,

concentra

scopuri sau finalizri i de a prevedea consecinele propriilor aciuni. Aceast tehnic prevede rspunsuri alternative poteniale variate pentru rezolvarea situaiilor problem i crete

probabilitatea de selectare a rspunsului cel mai adecvat. George Spivak i Myura Shure au identificat procese cognitive diferite i deprinderi de rezolvare a problemelor interpersonale care stau la baza comportamentului social: - gndirea soluiilior alternative (abilitatea de a elabora opiuni diferite de rezolvare a problemelor n situaii

interpersonale); gndirea cilor de finalizare (contientizarea pailor

intermediari necesari realizrii scopului propus); gndirea consecinelor (abilitatrea de a identifica

rezultatele poteniale ale unui anumit act sau ale unei soluii);

415

- gndirea cauzelor (abilitatea de a lega un eveniment de altul n timp sau ori nelegerea de ce un eveniment conduce la anumite aciuni ale altor persoane); - sensibilitatea pentru probleme interpersonale (abilitatea de a detecta o problem, identificarea aspectelor ei interpersonale i prevenirea unei posibile confruntri). Restructurarea cognitivi direci raional care sistematic se axeaz pe i factori emoiile

mediaz

comportamentul

inadecvate. Modul n care copilul evalueaz .o situaie determin reacia sa emoional la aceasta. Prin scene imaginate sau jocul de rol, copilul este expus unei situaii productoare de anxietate i i se cere s identifice orice autonfrngere, cogniii generatoare de anxietate produse de aceasta sau s relateze situaia. Terapeutul ajut copilul s reevalueze n mod raional aceste mecanisme de gndire. Exersarea autoinstruciei este o abordare pas cu pas catre include definirea problemei, axarea pe sarcina de evaluat i

autoevaluarea. Terapeutul realizeaz o sarcin n timp ce vorbete cu voce tare. Apoi copilul realizeaz aceai sarcin, mai nti sub

indicaiile terapeutului apoi n timp ce si vorbete siei cu voce tare. Apoi copilul i optete pentru sine instruciunile n timp ce ndeplinete sarcina.n final copilul realizeaz sarcina

respectiv n timp ce copilul i spune n minte ce are de fcut (internalizeaz vorbirea). Alte tehnici sunt: -ntreruperea gndirii care implic ntreruperea credineloer iraionale nainte ca acestea s nceap s cauzeze disconfortul; -jocul de rol, n care copilul e ncurajat s se vad pe sine din perspectiva altor persoane i s joace rolul altor persoane.

Indicaii 416

Terapia cognitiv a fost dezvoltat pentru tratarea adulilor cu depresie i tulburri anxioase. Deoarece terapia cognitiv este limitat n timp, trebuie s existe o potrivire ntre terapeut i copil. Terapeutul trebuie s stabileasc n mod clar scopurile nc de la nceput, lucrndu-se pentru ndeplinirea acestora. Prinii sunt implicai n terapie i sunt nvai metode de rezolvare a problemelor i se ntrete comunicarea ntre membrii familiei. Terapia cognitiv este rar folosit ca metod unic de

tratament pentru copiii cu tulburri mentale. Terapia cognitiv-comportamental, care combin tehnicile

cognitive cu cele comportamentale, este astzi tratamentul ales pentru tulburrile copilriei.

Terapia

cognitiv-comportamental

particulariti

patologia infantil

Definiie: eforturile de

Terapia a

cognitiv-comportamental conceptul proceselor de baz

rezultat al un

din

extinde acordnd

tehnicilor rol mai

comportamentale,

cognitive

important. i are rdcina att n behavionism ct i n teoria cognitiv.

Noiuni teoretice

Terapia cognitiv a fost dezvoltat de teoreticieni pregtii psihodinamic i care tind s sublinieze rolul inteniei - ceea ce o persoan gndete nu este tot att de important ca ceea ce ea crede.

417

ntruct terapia comportamental nu poate opera cu evenimente cognitive neobservabile, teoreticienii pregtii ca behavioniti au dezvoltat terapia cognitiv-comportamental. n acest concept

teoretic, gndirea tinde s fie conceput ntr-un mod mult mai concret i ea este adesea considerat ca uh set de stri ascunse (comportamente intime = private behaviors) ce pot fi influenate de aceleai legi de condiionare care influeneaz alte comportamente ascunse. Teoreticienii cognitivi au determinat dezvoltarea strategiilor de examinare a raionalitii ori validitii credinelor

existente, n timp ce teoreticienii cognitiv-comportamentali s-au concentrat pe dezvoltarea strategiilor de nvare a deprinderilor cognitive specifice. Ambele abordri mprumut una de la cealalt, astfel c nu mai exist o distincie att de clar ntre ele. Astfel, procesele terapia cognitiv-comportamental a sta la baza se axeaz pe

cognitive

considerate

comportamentelor comportamentale

inadecvate,

folosindu-se

simultan

tehnici

specifice, ca ntrirea repetat pentru a modifica acester procese cognitive. Modelul cognitiv-comportamental implic rolul att al

contextului afectiv ct i social. Oricum, analizarea cognitivcomportamental a tulburrilor copiilor i problemelor de adaptare ca i analizarea tratamentului includ consideraii asupra mediului intern i extern al copilului i reprezint o perspectiv mbinat.

Tehnici

Tehnicile

selectate

pentru

modificarea

comportamentului,

particular cele bazate pe condiionarea operant, accentueaz rolul influenelor mediului asupra comportamentului. Pe de alt parte,

418

teoria

nvrii

sociale

explic

comportamentul

pe

baza

unei

integrri a proceselor cognitive i a evenimentelor din mediu. Procesele cognitive sunt considerate a fi baza deoarece ele: 1. mediaz influenele mediului; 2. determin ceea ce individul urmrete i percepe i modul cum interpreteaz el mediul.

Indicaii

Terapia folosit

cognitiv-comportamental pentru tratarea

este

probabil

cea

mai n

terapie

problemelor

psihologice,

special la copiii de 9 ani i peste care pot vorbi despre propriile probleme. Este folosit att ca terapie de grup ct i individual. Tulburarea de conduit: copiii cu tulburri de conduit pot fi impulsivi, sfidtori i furioi. edinele de evaluare descriu

problema de care urmeaz s se ocupe. Modul copilului de observare a situaiei i procesul de gndire sunt evaluate i, bazat pe aceast evaluare, terapeutul i copilul alctuiesc o agend de

lucru. Apoi copilul este nvat pas cu pas s rezlove problema respectiv. Exersarea deprinderilor de a rezolva problemele l

ghideaz pe copil ctre gsirea unei soluii ct mai adecvate i presupune ca pacientul s vorbeasc despre sine legat de problema respectiv. Este Terapeutul examinat ajut disfuncionalitatea s elaboreze procesului soluii de gndire. ale

copilul

alternative

problemei, s se concentreze asupra scopului urmrit, s recunoasc cauzele comportamentelor altor oameni i s devin mai puin

sensibil la ele. Aceast tehnic poate fi adaptat i pentru copiii de patru ani. Tratamentul folosete activiti structurate ca jocurile,

activitile academice i alte instrumente apropiate vrstei. 419

Terapeutul joac un rol activ, fcnd afirmaii i aplicnd aceste afirmaii pentru rezolvarea problemei. Modelarea (modeling) este urmat de practic i joc de rol. Pedeapsa i lipsirea de privilegii sunt folosite ori de cte ori este necesar. Terapia de grup la adolescenii cu depresie Peter Lewinschin i colegii si au elaborat "Cursul pentru adolescenii care fac fa depresiei" = "Adolescents Coping with Depression Course" care const n 16 edine de cte dou ore conduse pe o perioad de peste opt sptmni la un grup de cel mult zece adolesceni. Acest curs include i o component psihoeducaional care are ca scop destigmatizarea de avea problemei, asupra accentuarea propriei exersrii i

deprinderilor

controlul

dispoziii

creterea abilitaii adolescentului de a problematice.

face faa situaiilor

Activitile de grup includ i jocul de rol. Sunt exersate deprinderile sociale pentru a facilita i a intensifica comunicarea nvnd tehnici conversaie, organiznd activiti sociale i

dezvoltnd strategii pentru a-i face prieteni. n timpul edinelor se realizeaz multe activitai plcute, lundu-se n considerare c adolescenii cu depresie au puine

ntariri pozitive (positive reinforcements) n via lor. Exersarea relaxarii este folosit pentru creterea placerii i performanelor n situaii sociale. Centrarea pe modificarea cogniiilor depresogene este

efectuat prin identificarea i modificarea gndurilor negative i credinelor iraionale. ase edine implic nvnarea deprindelor de comunicare

axate pe achiziionarea comportamentelor pozitive ca: parafrazarea pentru a verifica mesajul, rspunsul activ i nsuirea

contactului ochi n ochi. 420

Adolescenii sunt, de asemena, nvai tehnici de negociere i rezolvare a problemelor ca: definirea problemei fr criticisme, clarificarea soluiilor alternative, evaluarea i acordul mutual asupra unei soluii i asupra consecinelor pozitive i negative. Tulburarea obsesiv-compulsiv :John March i colegii au

dezvoltat tratamentul cognitiv-comportamental numit "Cum s nltur OCD de pe domeniul meu"="How I Ran OCD Off My Land". Acest tratament folosete o varietate de tehnici ca:

expunerea, prevenirea rspunsului, extincia, nvarea (exersarea) management-ului inversarea anxietii, ntrirea, modelarea i formarea, de grup,

obieceiului,

terapia

individual,

terapia

terapia familiei. Urmnd dup evaluare, prima edin este dedicat informrii copilului despre OCD i ncadrrii bolii din punct de vedere

neurocomportamental, cu detalierea tratamentului. A doua edin are ca scop de a face din tulburare inta tratamentului. Copilul este pus s dea bolii o porecl

discreditoare. Astfel, ea devine "dumanul" i permite copilului s detroneze boala. n plus, folosirea povetilor-metafor permit dezvoltarea unei relaii terapeutice. Monitorizarea tratamentului se face prin

folosirea unui jurnal al simptomelor. A treia edin este dedicat descrierii tulburrii prin

descrierea

obsesiilor

specifice,

compulsiilor,

triggeri-lor,

comportamentelor de evitare i consecinelor. edinele 4-16 se ocup cu exersarea managemetului anxietii, expunerea i prevenirea rspunsului. Managementul anxietii cuprinde: relaxarea, respiraia

diafragmatic i vorbirea cu sine eficient. Expunerea implic, cu asistarea terapeutului, expunerea

imaginativ i expunerea in vivo.

421

n final, prevenirea rspunsului const n exerciii cuplate cu teme pentru acas. Prinii sunt nvai s se alieze pentru a detrona boala. Copiii rejectai social - Fred Frankel i colegii au dezvoltat tratamentul cognitiv-comportamental n 12 edine numit "Exersarea deprinderilor sociale cu asistarea prinilor". Mai nti este examinat cadrul social al copilului lundu-se n considerare mediul natural, familia, coala, vecinii, pentru a elabora o metod de tratament ct mai complex. Copiii etichet. Copiii sunt nvai s-i dezvolte relaiile cu ceilali, n timp ce prinii i copiii sunt nvai cum s lucreze mpreun pentru a promova ntlniri ncununate de a de succes, non pentru agresiv a la se ntlnesc n grup pentru a elabora regulile de

mbunti

capacitatea

copilului

rspunde

tachinri i conflictele cu ceilali copii i aduli. Antrenarea jocului ncepe din edina doi, n care terapeuii nu particip la activiti dar observ joaca copilului. Ei intervin numai pentru a realiza ntririle (verbale sau nonverbale) i de a

da o pauz de 2 minute pentru comportament greit, dac e necesar. Temele pentru acas de socializare a copilului ncep din

edina numrul 1, avnd ca scop realizarea de ctre copil a unui apel telefonic . La nceput, copiii vor suna pe cineva din grup, apoi pe cineva din afara lui. Copiii pot aduce jucrii de acas, antrennd astfel i pe ali copii n joc. Sunt informai prinii asupra rolului pe care l au n temele de socializare pentru acas.

Psihoterapia interpersonal

422

Este o terapie promitoare pentru adolescenii cu depresie. Ea a fost elaborat de Gerald Klerman i colegii si pentru

tratamentul adulilor cu depresie. Aceasta pune episodul depresiv n contextul relaiilor interpersonale i pe concentreaz pe

conflictele interpersonale actuale. Laura Mufson i colegii au adaptat recent aceast terapie

pentru adolescenii cu depresie. Terapia interpersonal const n 3 faze: Faza I (edinele 1-4) const ntr-o evaluare diagnostic, incluznd evaluarea relailor sociale i familiale ale copilului, identificnd relaiile problem i stabilind un tratament. Faza II (edinele 5-8) terapeutul i copilul ncep s lucreze asupra unui domeniu problem (sau dou). Copilul este ncurajat si exprime sentimentele i s-i monitorizeze tririle depresive. Tehnicile ncurajarea emoionale folosite includ folosirea legturile chestionarelor, dintre reaciile comunicarea

reaciilor i

emoionale,

evenimente,

clarificarea

conflictelor,

analizelor i tehnici de modificare a comportamentului, ca jocul de rol. Prinii sunt implicai n tratament. Faza relaia a cu III-a (edinele i 9-12) are ca scop renunarea de a la

terapeutul viitoare. Nu

formarea

competenei

rezolva pn n

problemele

exist

cercetri

disponibile

prezent i aceast terapie nu a fost testat la copii mai mici.

Psihoterapia cognitiv-comportamental

Terapia condiionrii cognitive,

comportamental operante n i

evoluat

din

cadrul cu c

teoretic

al

clasice

mpreun faptul

interveniile interaciunile

lundu-se

considerare

persoan-mediu sunt mai puternic mediate de procese cognitive. 423

Lundu-se n considerare contextul situaional ori procesele cognitive, terapia comportamental este a considerat nonmediat asupra

(accentundu-se

influena

direct

situaiilor

comportamentului) i terapia cognitiv ca mediat (accentundu-se c gndurile i sentimentele stau la baza comportamentului). Psihoterapeuii comportamentali lucreaz cu pacienii pentru a le schimba comportamentul i astfel s reduc gndurile i

sentimentele negative. Terapeuii sentimentelor cognitivi pacientului, lucreaz cea ce la schimbarea va determina gndurilor ulterior i o

mbuntire a comportamentului. Aceste 2 concepte principale sunt, n mod obinuit, subsumate n cadrul larg al teoriei nvrii sociale. De exemplu, teoria condionrii prin 2 factori n cazul

tulburrilor de stress posttraumatic n care condiionarea clasic (factorul 1) i condiionarea operant, instrumentat (factorul 2), joac roluri importante. n condiionarea ca un clasic stresorul, evenimentul n cele al traumatic, din urm,

acioneaz determin

stimul

necondiionat

care,

rspunsul

necondiionat

(reflex)

copilului,

caracterizat prin team extrem i percepia cognitiv a terorii i neajutorrii. mprejurrle cognitive, afective, psihologice i de mediu care au acompaniat evenimentul adesea traumatic constituie ulterior stimuli

condiionai,

numii

"amintiri

traumatice"

(traumatic

reminders) de ctre traumatologii pediatrici. n cele din urm, amintirile traumatice devin capabile s

determine rspuns condiiont sub forma simptomelor tulburrii de stres posttrumatic, care ar trebui s c scad nu dup o expunerea ameninare

prelungit real.

(deprindere),

presupunnd

exist

424

n condiionarea operant, copii nva repede din experiena i greeli cum s reduc simptomele tulburrii de stres

posttraumatic prin evitare cognitiv i comportamental

i uneori

prin ritualuri de reducere a anxietii ca: numrarea, ncercarea de a se liniti. Aceste comportamente operante de reducere a anxietii exclud extincia anxietii determinate de traum i constituie inta

pentru interveniile psihoterapeutice bazate pe expunere. Ca i teoria psihanalitic, teoria cognitiv comportamental, n privina genezei mentale simptomelor joac un psihiatrice rol important recunoate n c

fenomenele

medierea

comportamentului. Continund ex. tulburrilor de stres posttrumatic, Edna Foa i colegii au subliniat c aceast tulburare dezvolt "structuri de team" care sunt condiionate att de eveniment ct i de imaginea simptomelor tulburrii de stres posttraumatic. "Fear structures" sunt activate de mprejurrile interne i externe, incluznd

gndurile i afectele care au precedat trauma, care s-au desfurat n cursul i dup evenimentul traumatizant (nainte, n timpul i dup traum). Astfel, evenimentele care s-au desfurat odat cu trauma

(interne i externe) devin stresori. Terapeuii cognitivi au ca scop stoparea "fear structures" i activarea informaiilor corective i comportamentele necesare.

Caracteristici generale ale terapiei cognitiv-comportamentale

Majoritatea

psihiatrilor

clinicieni

sunt

obinuii

cu

tratamente care consider c tulburrile psihologice rezult din probleme de relaionare actuale ori din trecut care trebuie

descoperite i supuse tratamentului.

425

Terapia "soluionare antrenor adaptative n a

cognitiv-comportamental problemei" n care

folosete

un

model ca

de un

clinicianul a unui

acioneaz de

nvarea

pacientului de

set

deprinderi

(i

dezvarea

comportamentele

necorespunztoare)

pentru simptomele specifice asociate tulburrii respective.

Evaluarea comportamentului

Piatra este

de

ncercare cu

pentru a

terapia

cognitiv-comportamental problem care e

analizarea

grij

comportamentelor

guvernat de mai multe supoziii importante: -n primul rnd, comportamentul (normal sau patologic) este n principal guvernat de incidentele din mediu (i n teoria cognitiv i de gnduri i emoii), astfel, relaia dintre gnduri,

sentimente i comportament este centrul evalurii; -n al doilea rnd, antecedentele i consecinele

comportamentului int i comportamentele n sine trebuie definite n mod operaional i apreciate cu acuratee; -n al treilea rnd, comprtamentul poate s difere n funcie de mprejurri, astfel, evaluarea multiinformaional, multimodal, poate fi neltoare; -n al patrulea permanent rnd, a planul de tratament i Astfel, depinde de

reevaluarea interveniilor

comportamentului dac e necesar.

revizuirea evaluarea

terapeutice,

comportamentului continu n timpul tratamentului. Terapia cognitiv-comportamental modern necesit specificarea clar a sindromului a respectiv (exemplu: depresia); de n cadrul n

sindromului,

problemelor

(exemplu:

reacia

opoziie),

cadrul problemei, a simptomelor (exemplu: nu vrea s mearg la culcare) necesare interveniei terapeutice. Pentru a elabora un plan de tratament cognitiv-comportamental este necesar o evaluare

426

diagnostic meticuloas ce include interviul clinic i scala de evaluare. Aceast trsturilor tratamentului evaluare din i poate de ncepe vedere cu o trecere a o n revist a

punct

demografic,

dezvoltrii, trecere n

anamnezei

medicale/psihiatrice;

revist a constatrilor obinute din folosirea scalelor de evaluare standard; anterioare, rezultatele un interviu colare clinic i (de rezultatele preferat tratamentelor pentru

structurat)

copil i prini pe axele I-V DSM IV; un interviu structurat de examinare a statusului mental i, n unele cazuri, o evaluare

neuropsihologic special. Aceasta este probabil cea mai efcient cale de a obine

informaii despre tulburrile de comportament, acas i la coal. Acum sunt disponibile scale excelente cu caliti psihometrice bune pentru tulburrile de conduit, anxietate i depresie. Dup evaluarea diagnostic, clinicianul are nevoie de date detaliate despre simptomatologia acestuia i despre impactul ei asupra dezvoltrii paientului. Aceste date furnizeaz baza pentru stabilirea tratamentului i identificarea intelor pentru

interveniile specifie de terapie. Terapia cognitiv-comportamental depinde de examinarea amnunit a relaiilor copii-prini.

Evoluia i rezultatele tratamentelor sunt monitorizate tot cu ajutorul unor scale standardizate de evaluare. Muli terapeui folosesc ascultarea nondirectiv, empatic i tehnici speciale de joc ce se axeaz pe descoperirea traumelor. Calitatea de a fi bun asculttor i creativitatea n joc sunt importante comunicarea ascultarea. folosesc vorbeasc n terapia cognitiv-comportamental. sunt la fel de n plus, ca

activ, n

vorbirea

importante

particular, socratic

terapeuii n care lor

cognitiv-comportamentali pacienii explicit s ?",

dialogul despre

ncurajeaz fi mai

experienele

("Poi

427

"Vorbete-mi mai mult despre acest lucru", "mi poi da un exemplu ?") Terapia nevoie. Dei majoritatea tulburrilor psihiatrice tind s aib cognitiv-comportamental include pe oricine are

rdcini n familie, psihopatologia familial nu este nici necesar , nici suficient pentru a determina boli mintale n copilrie. Cu toate acestea, familia afecteaz i este afectat de simptomele copilului. De exemplu, emoia exprimat exacerbat; o terapie

familial suportiv, calm, aduce rezultate. Tratamentul ales pentru copiii cu "externalizing disorders" este antrenarea familiei i pentru adolesceni (n special pentru abuzul de substane) este terapia comportamental familial. Tratamentul pentru copiii cu internalizing disorders este

realizat de obicei n cadrul individual; oricum, sunt necesare i edine cu familia. Neangajarea prinilor, profesorilor, eventual a colegilor n terapie, este sursa comun de eec al tratamentului. Terapia cognitiv-comportamental evit aceast capcan prin

includerea n tratament al tuturor celor implicai. Aplicaii: Dei Terapia cognitiv-comportamental pare, ca

prim impresie, un tratament simplist, ea constituie o colecie divers de intervenii stabile i complexe ce trebuie stpnite i apoi aplicate pacienilor cu mai multe tulburri psihice. Interveniile cognitiv-comportamentale pentru tulburrile de comportament disruptiv se concentreaz pe ajutarea prinilor n deprinderea unor i reguli i instrucii cu i ulterior intervenii manipularea cognitive

recompenselor

pedepselor,

cteva

privind furia fa de copil. Terapia cognitiv-comportamental pentru depresie nfrunt n mod direct cogniiile depresogene greite (lipsa de speran,

neajutorarea, ostilitatea) i are ca scop reconstruirea relaiilor intrapsihic, interpersonal, de studiu, spiritual. Ea este forma 428

de tratament cel mai puin specific pentru depresie; de exemplu psihoterapia suportiv, dinamic, interpersonal sunt de asemenea eficace. n intete tulburarea cogniii, anxioas, terapia cognitiv-comportamental promovnd

impulsuri,

comportamente,

deprinderea/obinuina cu temerile inadecvate. Toate interveniile cognitiv comportamentale au 4 caliti: 1. punerea accentului pe psihoeducaie; 2. menin; 3. intervenii de tratament specifice problemei, fcute pentru a ameliora simptomele; 4. prevenirea recderii i generalizarea trainingului la o analiz detaliat a problemei i a factorilor ce o

sfritul tratamentului; Tabelul ilustreaz strategii de intervenie cognitiv-

comportamental folosite n mod obinuit.

Tulburarea de comportament disruptiv

Terapia disruptiv la

cognitiv-comportamental copiii cu SH/DA este

intit susinut

pe n

comportamentul mod larg. Ea

furnizeaz un exemplu valoros despre modul cum terapia cognitivcomportamental poate i trebuie s fie combinat cu medicaia. Tratamentul cu medicaie psihostimulant este eficace dar

aceasta poate s nu aib efectul maxim dorit n cazul SH/DA n special la copiii mai mari i adolesceni. Dei simptomele s-au diminuat, ele s-au meninut totui. Exist o mbuntire substanial prin farmacoterapie dar ea nu poate produce la muli copii o normalizare complet, chiar la doze mari. Aceasta se poate obine prin terapie combinat.

429

Dei principale

medicaia ale SH/DA

stimulant (nivelul pe

poate de alte

mbunti atenie, simptome relaii

simptomele

impulsivitatea, (comportamentul deficitare cu

activitatea), opoziional i

eficacitatea agresiv,

demisia

colar,

colegii) este deficitar. Problemele secundare, comportamentul agresiv (i procesele

coercitive ale familiei asociate cu agresiunea), rezultate colare proaste asociate cu comportament inadecvat la coal, relaiile deficitare cu ceilali pot fi supuse tratamentului psihosocial. Mai mult det att, tratamentul psihosocial este singurul disponibil pentru copiii cu SH/DA care nu rspund la tratamentul

psihostimulant, care nu tolereaz reaciile adeverse ale acestuia sau la care prinii refuz tratamentul medicamentos. Muli farmacoterapeui limiteaz uzul de stimulante n timpul orelor de curs pe percursul celor 9 luni de activitate colar pentru a evita scderea apetitului, tulburrile de somn i alte efecte adverse. Tratamentul psihosocial pentru SH/DA implic o abordare

terapeutic comportamental ce se concentreaz pe copil, prini, coal. Se folosete trainingul familial n care prinii sunt

nvai deprinderi i tehnici pentru a face fa comportamentului disruptiv, impulsiv i opoziional acas i n comunitate. La coal este necesar consultarea direct cu profesorii n privina stabilirii unui sistem de management comportamental. Aceasta mbuntete comportamentul copilului la coal i performanele colare. Trainingul climatului ntrire familial pentru SD a / DA implic mbuntirea parentale copilului i de a

emoional a

familial,

deprinderilor adecvat pozitiv al a

pozitiv

comportamentului de ntrire

deprinderilor

parentale

comportamentului

430

adecvat al copilului i a deprinderilor prinilor n confruntarea cu comportamentul disruptiv al copilului. De exemplu, prinii sunt nvai cum s-i petreac n mod pozitiv, structurat, timpul cu propriul copil, cum s-l fac pe copilul lor s "devin bun" aplicnd ntrirea pozitiv; cum s-l fac pe copil s se angajeze singur n ndeplinirea unor sarcini. n cazul copiilor, intele terapiei sunt noncompliana cu la

instrucii, familiei,

comportamentul comportamentul

opoziional, cnd

agresiunea prinii

membrii ocupai,

libertin

sunt

impulsivitatea, comportamentul disruptiv n familie. Prinii sunt, de asemenea, nvai s fac miniprograme de management comportamental necesar respectrii n afara casei. Trainingul familial include i managementul stressului pentru prini ca i nvarea acestora de a deveni avocaii propriilor lor copii la coal. Terapia comportamental implic i strategii de management

comportamental la coal. Aceasta implic iniial consultarea cu profesorii. Este necesar explicarea tulburrilor SD/DA dac

profesorul a etichetat copilul ca "lene" sau "ru" i a adoptat o postur coercitiv. Profesorii sunt nvai cum s ignore i s reprime n mod eficace comportamentul disruptiv. Copilul va fi rspltit la intervale regulate pentru

realizarea cu succes a sarcinilor propuse.

Tulburarea anxioas

Dei studii empirice controlate pentru axietatea i depresia la tineri au nceput s fie realizate, literatura de specialitate valideaz eficacitatea tehnicilor specifice i folosirea de

protocoale de tratament pentru aceste boli.

431

Tratamentul comportamental al fricii i anxietii la copil este elaborat pe baza conceptului c anxietatea este un set de rspunsuri condiionate ce pot fi decondiionate i dezvate. De exemplu, n desensibilizarea sistematic stimulii anxiogeni din mediu sunt asociai sistematic i gradual (imaginar sau in vivo) cu stimuli competitori ca mncarea, lauda, recompensa sau relaxarea muscular. Desensibilizarea sistematic la copii const n 3 pai: 1. training de relaxare muscular progresiv; 2. clasificarea stimulilor de la cel mai puin la cel mai anxios; 3. prezentarea ierarhic a situaiilor anxiogene (n

imaginaie) n timp ce copilul e relaxat; Se poate aplica la copii mai mari i la adolesceni. Copiii mai mici au adesea dificulti de imaginaie sau de obinere a relaxrii. Fr a fi ncurajai, copiii i adolescenii anxioi adesea nu pot rmne n prezena stimulului anxiogen suficient de mult timp pentru a putea obine extincia. Deoarece comportamentul de evitare este ntrit negativ prin linitira anxietii ele concureaz cu procedurile bazate pe expunere gradual cu acordul copiilor e mai puin stresant, i astfel preferat de ei. Interveniile cognitive combinate cu expunerea au un rol important n terapia cognitiv comportamental a copiilor anxioi. Bazat pe premisa c acetia vd lumea "Dar ca pe un loc plin de se

ameninri,

punndu-i

ntrebri

dac...?",

tratamentul

concentreaz pe realizarea unei noi imagini asupra lumii. Terapeutul ajut copilul s vad n situaia anxiogen o

problem ce poate fi rezolvat, creia i se poate face fa. Tehnicile corectarea constau n: trainingul greite, relaxrii, de imaginaiei, a

autoconvingerilor rentrire

metode

resoluionare

problemelor,

pozitiv.

Terapeuii

folosesc:

imitarea,

432

jocul

de

rol,

expunerea

in

vivo

realizarea

unei

reacii

terapeutice eficiente cu copilul. Prinii fac parte activ din tratament (mai ales dac au contribuit la comportamentul greit al copilului, permind

ritualurile i comportamentele de evitare). Dup fiecare edin individual cu copilul urmeaz o edin n familie. Se ncurajeaz formarea unei echipe copil-prini

pentru a nfrunta i stpni anxietatea. Prinii sunt nvai strategii de rentrire cu accentuare pe ignorarea sistematic a comportamentului anxios i a lamentrilor excesive ale copilului.

Tulburarea depresiv major

1 din 20 de copii i adolesceni sufer de depresie major iar rata crete dramatic n adolescen, mai ales la fete. Mai multe studii controlate au demonstrat c terapia cognitivcomportamental (n grup sau individual) este eficace pentru

tinerii cu depresie. Terapia cognitiv-comportamental se bazeaz pe considerentul c depresia este cauzat de a face fa stresului. Personalitatea este un sistem interactiv multidirecional de comportamente, cogniii i emoii i depresia se manifest n i meninut de incapacitatea cognitiv

fiecare din aceste 3 componente ale personalitii. Astfel, modificarea simptomelor depresive apar dup

intervenii terapeutice ce modific patternurile de comportament ori cogniiile. Trsturile cognitive i comportamentale care caracterizeaz tinerii cu depresie sunt: neimplicarea distorsiuni n aciuni ce plcute, conduc n la

soluionarea

problemelor,

cognitive

percepii negative, gnduri negative, imagini negative despre sine i viitor. 433

Terapeutul trebuie s nvee pacientul noi moduri de a gndi i de a se comporta pentru a reduce depresia i riscul recderii. Majoritatea tipurilor de terapie cognitiv -coportamental

pentru depresia la tineri au dou caracteristici: 1. cuprind edine de elaborare i nvaare a strategiilor de a face fa stresului i, opional, edine pentru probleme

specifice; 2. integreaz prinii/familia n terapie Conflictul depresie, printe-copil slabe ale este un factor i de risc pentru dup

rezultate

tratamentului

recderile

tratament. Prinii sunt nvai metode eficace de meninere a unui anumit mediu familial pozitiv, s comunice eficient ntre ei. Alte aplicaii: interveniile cognitiv comportamentale sunt

eficace i n tricotilomanie, ticuri, autism, tulburri pervazive de dezvoltare, tulburri de conduit i alte probleme de

comportament neincluse n DSM IV ca teama de medici i dentist. Terapia familiei

Definiie

Terapia deteriorarea mbunti individuali.

familiei

este

orice

intervenie i

referitoare ncercarea cu de

la a

interaciunilor funcionarea

intrafamiliale familiei ca un

ntreg

membri

Clinicianul

conduce

ncercrile

familiei

de

stopa

orice

tipar rigid intergeneraional care creeaz tensiuni ntre membrii familiei. Acest contexte: -pentru a descrie modalitile de intervenie; -pentru un cadru conceptual de intervenie; termen, "terapia familiei", este utilizat n dou

434

Spre deosebire de termenul de "terapia familiei", termenul "tratamentul numeroasele familiei" posibiliti poate de fi mult mai a precis, reflectnd asupra

intervenie

clinicianului

familiei (asupra ntregii familii, asupra unui subgrup al familiei sau unui singur individ), cuprinznd intervenii comportamentale, psihologice i educaionale la nivelul familiei care are un copil sau un adolescent cu o tulburare psihiatric. Cei doi termeni, tratamentul respectiv terapia familiei, sunt folosii alternativ n acest capitol. n timp ce majoritatea psihiatrilor de copii i adolesceni sunt convini c familia trebuie implicat n interveniile clinice asupra rolului copiilor familiei pot ca care i n fi adolescenilor, evoluia catalogate punctele de vedere asupra difer.

psihopatologiei ca pentru promotori aceste

copilului ai

Familiile

tulburrilor sau ca

individuale, sisteme n

rspunztoare o tulburare

tulburri indic

individual

disfunciile

familiale. ntr-un model biopsihosocial i "interacionist" familia poate ameliora sau nruti simptomatologia copilului.

Istoric

Majoritatea autorilor accept faptul c rdcinile terapiei familiei se regsesc n jurul anului 1900 cnd s-a accentuat faptul c problemele copiilor nu pot fi privite separat de contextul

familial. Cnd S. Freud a punctat importana familiei n dezvoltarea psihic a copilului, intervenia clinic primar se adresa

invariabil numai copilului. Psihiatrul trata copilul, cu prinii lucrnd doar asistentul social. Aceast "diviziune a muncii"

reflecta folosirea tehnicilor de psihoterapie individual, situaie care a continuat pn la jumtatea secolului.

435

"Pionierii" terapiei familiei

Nathian Ackerman, considerat printele terapiei familiei, a standardizat conducerea unei terapii precoce a familiei. Muli dintre clinicienii formai ca psihanaliti (de formaie psihanalitic) s-au artat tot mai mult nesatisfcui de terapia individual, dificulti familial considerndu-le n cadrul Acei ineficiente la sau copiii observnd fr s un unele suport

tratamentului clinicieni au

adecvat.

nceput

experimenteze

lucrnd cu familiile respective. Concomitent cu apariia tehnicilor formale de terapie

familial, modificrile ivite n cadrul teoriei psihanalitice au venit s accentueze importana factorilor psihosociali: au aprut astfel teoria a epigenetic eu-lui" a a lui lui Erik Erikson, i "psihologia "psihiatria

adaptativ

Heinz

Hartman

interpersonal" a lui Harry Stock. Aceste perspective au ajutat cercetrile empirice ale lui

Margret Mahler et co referitoare la procesul de separare i de formare a individului care au ntrit ideea c procesul dezvoltrii nu se petrece separat de contextul social. Urmtoarea epoc a terapiei familiei a fost una revoluionar. Familia a fost definit ca un "sistem", aceast noiune dominnd terapia familiei generaii ntregi. Biologul important System"). Ali adepi ai acestei teorii: Carl Whitaker, Donald Jackson, Gregory Bateson, Salvador Minuchin etc. Aceti autori pun accentul pe privirea familiei ca un sistem propunnd o terapie centrat pe sistemul familial i nu pe Ludwig von al Bertallanty teoriei a fost probabil familial" cel mai

teoritician

"sistemului

("Family

diferenele individuale, simptomele individuale ale pacientului.

436

Exist unele arii ale activitii clinice, ale cercetrii care intervin n teoriile pe care se sprijin nelegerea terapiei

familiale n cadrul altei intervenii. Menionm cteva aspecte importante: 1. "Teoreticienii familiei" ca David Reiss au accentuat faptul c factorii care se regsesc la nivelul individului se regsesc i n cadrul sistemului; 2. Studiile privind dezvoltarea copilului, cum ar fi cele ale lui Daniel Stern i Robert Emde au descris dezvoltarea

reprezntrilor mentale sau lumea interioar a copilului (the inner world of the child) ca fiind generat de un anume context

relaional. 3. Cercetrile psihiatriei clinice a copilului subliniaz c vulnerabilitatea biologic interacioneaz cu factorii de mediu

determinnd un anumit rspuns clinic (noiunea de "goodness of fit" - "calitatea ngrijirii"). 4. Psihiatria biopsihosocial este un model folositor pentru muli psihiatrii clinicieni, biologice i deoarece "zestrea consider c

individualitile

psihologic"

interacioneaz cu contextul social individual. 5. Psihiatria psihodinamic include conceptele interactive n baza sa teoretic dar nu n practica actual. Psihologia self-ului folosete conceptul prinilor ca "obiecte ale self-ului" (selfobjects), care trebuie s furnizeze reflectarea i idealizarea unor funcii pentru o dezvoltare sntoas a copilului (internalizarea relaiilor ca obiect deriv din experiena de via).

Aspecte teoretice

Abordarea biopsihosocial Majoritatea tehnicilor contemporane de terapie familial

subliniaz faptul c familia nu cauzeaz niciodat psihopatologia. 437

Aceast privete

precizare

poate

duce

la

concluzii

greite i

ceea

ce la

contribuia

biologic,

psihologic

social

producerea tulburrilor psihice. Aceti factori, e adevrat, nu produc ei singuri aceste tulburri dar produc o predispoziie

individual pentru o anumit tulburare psihic. Terapeutului i sunt deschise astfel dou posibiliti: problemele familiei

respective sunt fie cauza, fie rspunsul la tulburarea psihic a copilului respectiv. Sprijinirea familiei prin acest tip de terapie (psihoterapia familiei) are un efect notabil, ceea ce arat c mediul familiei are o semnificaie etiologic destul de important att n ceea ce privete debutul ct i evoluia unei tulburri psihice.

Integrarea perspectivelor individuale i sistematice (din cadrul sistemului familial) Din perspectiva "sistemului terapiei familiale" (familia

perceput ca un sistem, copilul funcionnd n cadrul sistemului), patologia ar rezulta din dezechilibre funcionale sau structurale ale sistemului, mai degrab dect din dificulti individuale. Ce se ntmpl cu dezvoltarea individului, n special cu

dezvoltarea copilului n condiiile unor dezechilibre structurale ale familiei persistente i pervazive ? Rspunsul la aceast

ntrebare centreaz din nou problematica pe "individual". Experienele dezvoltarea de via i persistente emoional, sau repetative modeleaz fiind

cognitiv

experiena

extern

internalizat. Aceast perspectiv dinamic a dezvoltrii este miezul

schimbrilor contemporane ctre o terapie integrativ psihosocial. Tehnicile de terapie a familiei tributare teoriei

"sistemului", de departe diferit de aa numitele teorii liniare, folosesc cibernetica i teoria general a sistemelor. Astfel, toate

438

aspectele sunt interdependente, neexistnd schimbare care s nu afecteze toate componentele sistemului. Din acest punct de vedere, orice tulburare aprut la copil se reflect privete afecta asupra ntregului ct i sistem al familiei, fiecare att n cea ce

etiologia,

tratamentul,

simptom sau

putnd

supravieuirea

sistemului,

continuitatea

homeostazia

acestuia. Aceast abordare dinamic, din perspectiva dezvoltrii

("developmental") pune n eviden faptul c experiena de via are la baz procesul internalizrii derivat din matricea

relaional din cadrul familiei. Aceast "internalizare" pregtete cile pentru alegerea ulterioar a partenerilor i formarea unei noi familii. Cnd exemplu: experiena abuz, din viaa de familie este negativ sau (de care

prini

intruzivi,

hiperprotectori

neglijeaz copilul) exist premiza unor interaciuni patologice n familie i, n aceeai msur, riscul "transmiterii" acestor

probleme urmtoarelor generaii. De asemenea, toate acestea i vor pune amprenta asupra dezvoltrii copilului.

Terapia narativ (Narrative Therapy) Mai recent, datorit nemulumirilor aprute n cazul

abordrilor terapeutice bazate pe teoria sistemului, a fost gndit acest tip de terapie pentru a lucra cu familia. La prima vedere, aceast tehnic apare ca o rentoarcere la perspectiva secvenial, istorie. Aceast abordare este oarecum anterior similar (cea avnd celei la dinamice, teoria dezvoltrii n etape, (developmentala) fiecrei etape viaa fiind o vzut anume

corespunzndu-i

"developmentale",

descrise

baz

sistemului) ns exist unele diferene: pacientul este ajutat s fac o descriere a vieii lui i a familiei lui (i a relaiilor 439

intrafamiliale), interpretrilor pentru fiecare

aceast clinice, caz n

descriere acestea

fiind

elementul n mod din nu

cheie

al

fiind

fcute

diferit, domeniul perfect s-i prin

parte.

Astfel,

cunotinele dar

dezvoltrii suprapozabile structureze

sunt

considerate caz,

generalizabile terapeutul adaptat

fiecrui o nou

ajutnd

familia nevoi

realitate

propriilor

conversaiile spontane din timpul edinelor de terapie. Aceast nou abordare teoretic poate face dificil cercetarea deoarece prin definiie respinge generalizarea punnd accentul pe extraordinara diversitate a funcionrii umane.

Tipuri de abordri n terapia familiei

Psihodinamic Relaiile intrafamiliale se bazeaz pe relaia precedent

(anterioar) printe-copil cu fiecare printe n parte. Dificultile provin din anumite momente ale dezvoltrii,

factorii stresori cureni, interaciunile i proieciile curente. Terapia const n explorarea distorsiunilor existente ntre relaiile trecute i actuale ale membrilor familiei i asupra

confuziilor privind rolul fiecrui membru al familiei. De asemenea, se ncurajeaz dezvoltarea aprecierilor mentale ale nevoilor i limitelor fiecruia dintre membrii familiei. Teoreticieni i practicieni: Nathan Ackerman, James Framo,

Ivan Boszarmenyi-Nagy Experienial/Existenial Familia este privit ca un organism n dezvoltare i inta terapiei este ncurajarea "creterii" familiei i membrilor si (este vorba de dezvoltare, mbuntirea relaiilor etc, este

privit n cadrul unui proces dinamic de dezvoltare) prin procesul terapeutic.

440

Procesul terapeutic se bazeaz pe ncurajarea exprimrii a deschiderii i comunicrii n interiorul familiei n afara

ntlnirilor terapeutice. Familia este responsabil pentru propriile sale soluii,

terapeutul fiind doar un facilitator care ncurajeaz "creterile" i dezaprob "stagnrile". Teoreticieni i practicieni: Carl Whitaker, Virginia Satir. Intergeneraional/Bowenian Familia este privit ca un sistem al relaiilor emoionale, scopul acestor relaii fiind de a promova angajarea, stimularea diferenelor i evitarea uniformitii. n situaiile de conflict, intervenia analitic a unui ter poate echilibra o criz. Terapia este centrat pe clarificarea relaiilor curente,

rezolvarea conflictelor actuale lucrnd la dificultile datorate diferenelor intergeneraionale mai ales n ceea ce privete tipul de comportament. Teoreticieni i practicieni: Murray Bowen Structural Analiznd interaciunile familiale, terapeutul poate determina natura acestora (distanate sau apropiate) i flexibilitatea

relaiilor intrafamiliale n strns legtur cu performana n ceea ce privete atribuiile membrilor familiei. Terapeutul ntlnirilor modele i cu i propune s prin interveniile o mai mare din timpul

familia

introduc i

flexibilitate, unei mai membru mari al

structuri n

alternative

asigurarea

performane familiei.

exercitarea

atribuiilor

fiecrui

Aceast form de terapie a familiei a fost creeat pentru a rspunde la problemele emoionale i de comportament ale copiilor i adolescenilor i este n mod particular eficient cnd apar astfel de probleme. 441

Teoreticieni i practicieni: Salvador Minuchin Sistemic-Strategic Comportamentul simptomatic este strns legat de pattern-ul

comunicrii i relaionrii intrafamiliale. ncercrile ineficiente de a soluiona problemele legate de comportamentul copilului se explic frecvent prin faptul c nu in seama de aceast parte a problemei (parrten-ul relaiilor intrafamiliale). Terapeutul dezvolt i prescrie sarcini i comportamente care se abat de la unele tipuri cazuale de relaii intrafamiliale n favoarea altor modele, mai "productive". Terapeutul va trebui s-i manifeste neutralitatea i distana respectnd att familia ct i fiecare membru n parte. Teoreticieni i practicieni: Jay Italey, Cloe Medanos, Mara Selvini-Palazolli et co (Milan Group) Cognitiv/Comportamental n cadrul ntlnirilor (edinelor de terapie) ntreaga

problematic i soluiile sunt plasate n prezent. Se pune accentul pe exersarea unor deprinderi, se dau "teme pentru acas", se

verific executarea lor. Aceast tehnic este n mod particular util n cazul

tulburrii disruptive la copil i adolescent. Teoreticieni i practicieni: Gerald Patterson, James Alexander

Tehnici i procese terapeutice

-terapia comun a familiei se refer la edinele de terapie n care toi membrii familiei sunt tratai de un singur terapeut sau coterapeut; -terapia familiei "n paralel" (concurrent family therapy) se refer la terapia individual condus n paralel, de obicei cu terapeui diferii;

442

-grupurile de mai multe familii (multiple family group) cu ntlnirea ctorva familii, fiecare dintre acestea avnd cte un membru cu o problem specific; n toate aceste variante edinele de terapie au loc regulat, existnd o variaie larg a frecvenei, durata unei edine fiind de aproximativ dou ore. Clinicianul poate conduce terapia diferit n concordan cu vrstele familiilor membrilor unde familiei un aflate se n tratament. atenie n n cazul special

exist

sugar

acord

ngrijirii corecte a acestuia. n cazul familiilor cu copii de vrst colar se pune acentul pe discuii despre succes i

competen; n cazul adolescenilor sunt abordate teme de interes ca factori de risc n cadrul comportamentului sexual, consumul de droguri etc.

Stabilizarea

crizei (echilibrarea episodului acut)

cazul

episoadelor ,

acute

ale poate de

tulburrilor recurge urgen la i

psihice

urgenelor copilului

psihiatrice n vederea Se

familia evalurii folosi

spitalizarea stabilirii pe

tratamentului. termen scurt.

poate

tratament

psihofarmacologic

Educarea prinilor

Dup stabilizarea episodului acut, n managementul problemelor cronice, educaia este intervenia iniial la nivelul familiei. Clinicianul ofer unele directive privind managementul copilului care sunt uor de neles i de folosit pentru muli prini. Antrenamentul i educarea prinilor poate fi suficient pentru a ntrerupe problemele de comportament mai ales cnd problemele nu sunt foarte grave i sunt datorate doar lipsei de experien. 443

Terapia intervenional (intervention in family process)

Din acest punct de vedere, punct de vedere tradiional al terapiei familiei, clinicianul observ ntreaga familie notndu-i modelele de interacie care ntrein problema clinic respectiv (patternurile interaciunilor intrafamiliale). n intervenia sau paradoxal, clinicianul familiei ca face o o propunere a

neobinuit

contradictorie

exagerare

patternului simptomatic al familiei. Dac familia refuz sau nu este capabil s ias n ntmpinarea acestei propuneri sunt

experimentate alte ci poteniale de schimbare. Cerndu-i unei mame hiperprotectoare s mearg peste tot cu copilul su, clinicianul deschide un subiect pe o cale nou

referitor la problemele acestora.

Terapia familiei n cazul unor probleme clinice specifice

Psihoze -asigurarea unei evaluri diagnostice corecte i a unui

tratament antipsihotic adecvat; -modelul de tratament (terapie) psihoeducaional este de mare ajutor, furniznd educaie n ceea ce privete tulburarea

respectiv, stabilirea rolului familiei n tratament i asigurarea unui ghid pentru situaiile de criz i problemele specifice; -se fac eforturi pentru a reduce nvinovirea i expresia afectiv fr de care familia apare adesea neajutorat; -se asigur colaborarea familiei la procesul terapeutic (n cea ce privete comunicarea cu profesionitii, medicaia etc) Depresia -asigurarea a tot ceea ce implic recunoaterea i acceptarea tulburrii depresive a copilului; 444

-orientarea terapeutic trebuie s includ o deosebit atenie n construirea ataamentului i legturilor cu cei din jur,

scderea "criticismului" ndreptat ctre copil i construirea unui sprijin ntre membrii familiei; -construirea competenei individuale este esenial; -cele mai eficiente sunt tehnicile cognitiv-comportamentale; -stabilirea limitrii activitii, iritabilitii i scderea performanelor colare este adesea foarte util; -o atenie deosebit trebuie acordat problemelor psihiatrice ale prinilor; -psihofarmacologia trebuie integrat n programul terapeutic; Tulburrile anxioase i fobiile -colaborarea la tratament scade amploarea fricilor copilului i vulnerabilitii sale; -tehnicile cognitiv-comportametale aplicate familiei sunt de un real folos; -nelegerea ateptrilor copilului, n special observarea

fricilor sale sunt necesare; -este ajutorul sociale), copilului; -recunoaterea temperamentului copilului i posibilitatea n de marea ce ajutor pentru ntreaga familie sociale de relaxarea,

ceea

privete pe

deprinderile de

(abilitile prietenie a

centrarea

construirea

relaii

recurenei tulburrii n perioadele dificile necesit adesea un ajutor al familiei pe termen lung; Tulburrile disruptive SD/DA -acordul asupra diagnosticului este esenial; -educaia cu privire la aspectele variate ale folositoare; SD/DA este

445

-implicarea rezultatelor

familiei interveniilor

msurarea asupra

monitorizarea i

comportamentului

psihofarmacologiei; -grupurile de sprijinire a prinilor pot fi utile pentru

adaptarea pe termen lung; -planuri de terapie specifice pentru impulsivitate,

reactivitate i agresivitate; -intele tratamentului sunt independena, autocontrolul,

autoorganizarea i responsabilitatea personal; -o atenie deosebit trebuie acordat dezvoltrii forei

morale, competenelor i stimei de sine la copilul cu SD/DA i la nivelul familiei sale ca un ntreg; Tulburri de conduit -colaborarea ntre prini i cei implicai profesional este esenial; -dezvoltarea responsabilitii copilului este inta primar a tratamentului. Parametrii tratamentului trebuie declarai n mod explicit; -tehnicile copmportamentale scot n eviden coninutul,

consecinele ateptate i rspunsurile predictibile la nclcarea regulilor, aceasta constituind piatra de temelie a tratamentului; -planurile de tratament trebuie fcute astfel nct s

rspund la violen i alte probleme serioase; -trebuie evitat impulsivitatea n tratament; -tratamentul problemele adaptrii trebuie i s fie solid, pe pe continuu, constituirea reducerea orientat pe

dezvoltrii i, de

centrat

succesului problemelor

asemenea,

comportamentale; -medicaia poate fi folosit pe simptome int; Abuzul de substane -acordul asupra renunrii la uzul de substane este necesar la toi adulii implicai; 446

-este necesar dezvoltarea toleranei familiei i suportului su afectiv; -familia trebuie de asemenea instruit n ceea ce privete problemele comorbide: depresia, tulburrile de nvare, SD/HA etc; -trebuie exprimat clar consecinele abuzului i limitele n renunarea la abuzul de substane; -trebuie tratat i abuzul de substane al prinilor; -participarea familiei n grupuri de sprijin (Alcoolicii

anonimi, Utilizatorii de narcotice anonimi etc) poate fi util; -problemele legate de cuplu, dificultile n ceea ce privete respectarea legii i recidivele ar trebui s fie direct adresate familiei; Tulburrile de alimentaie -tehnicile de tip structural construiesc coeziunea familiei n vederea rezolvrii tulburrilor comportamentale de alimentaie; -tehnicile cognitiv-comportamentale ajut la stabilirea

soliditii relaiilor intrafamiliale i a reaciilor la tulburarea respectiv; -terapia familiei ofer oportuniti pentru rezolvarea

problematicii caracteristice fiecrui sex precum i circumstanelor asociate cu perfecionismul; -vrsta impune timpurie modul apariiei de tulburrilor a comportamentului n cel alimentar adolescena mai bine la

structurare ani ai

tratamentului; rspunde

(primii

adolecenei)

terapia orientat pe familie. La adolescenii mai mari i la tineri terapia familiei d rezultate bune n asociaie cu terapia

individual; Abuzul (fizic sau sexual) -sigurana copilului este esenial; -prinii trebuie s colaboreze cu terapeutul i cu serviciile de asisten social;

447

-Trebuie stabilit clar rolul prinilor n procesul terapeutic i definite ateptrile acestora i consecinele tratamentului; -instruirea (antrenarea, pregtirea prinilor) i construirea unopr deprinderi sunt foarte folositoare; -onestitatea, claritatea, stilul direct reduc adesea felul

defensiv sau evaziv al unei pri din familie (unor membrii ai familiei); -pe ct de mult posibil, copilul va avea un rol activ

(potrivit din punct de vedere al dezvoltrii) n tratament; -ncurajarea exprimrii verbale este foarte util n ceea ce privete controlul exprimrii afective i sprijinirea unui rspuns important, consistent (solid) la comportamentul tuturor membrilor familiei; Problemele colare i de nvare -problemele satisfacerii educatori); -prinii pot ajuta prin exprimarea unor ntrebri n vederea evalurii psihologice, psihiatrice i educaionale; -rolul i responsabilitile prinilor, profesorilor, de acest tip trebuie i definite prin prisma

cerinelor

prinilor

profesorilor

(nvtori,

profesionitilor responsabili cu sntatea mintal i ale copiilor vor fi clar definite; -alte dificulti care pot influena procesul nvrii

(depresia, anxietatea, SD/HA i alte tulburri) trebuie abordate simultan.

Complicaii i dificulti

1. familiei. trebuie economic;

Imposibilitatea Normele adaptate

aprecierii

contextului

cultural

al

aprecierii la

dezvoltrii culturale

copilului i

respectiv socio-

realitile

nivelul

448

2. Implicarea minim a tatlui. Mama poate aduce copilul la tratament, tatl neimplicndu-se n procesul terapeutic; exist de asemenea tatlui familiile progresele cu nu un singur fi printe. asigurate n cazul neimplicrii impedimente

pot

existnd

importante n obinerea succesului; 3. Lipsa de obiectivitate a clinicianului. Problemele

familiale au un nalt potenial de producere a contratransferului; 4. O formulare lipsit de acuratee a rolului familiei n tulburrile psihice ale copilului; 5. Familiile reorganizate. Exist numeroase surse de

mpiedicare a progreselor terapiei: prietenul mamei, nstrinarea tatlui biologic, bunici intruzivi etc; aceste probleme trebuind s fie incluse n planul de tratament;

Contraindicaii

La fel ca alte intervenii psihoterapice, terapia familiei este contraindicat n toate cazurile n care nu exist motivaia schimbrii. 1. Implicarea regulat a persoanelor care nu sunt implicate n mod regulat n viaa copilului. Unii terapeui recomand interviuri cu membrii familiei "extinse" folosind materialul respectiv pentru evaluarea i formularea problemelor. Implicarea regulat a celor care nu au "autoritate generaional" pentru a lua decizii n ceea ce privete ngrijirea copilului este contraindicat. 2. n conducerea terapiei familiale trebuie s existe o

evaluare riguroas a potenialului violenei post edine , unii prini fiind deficitari n ceea ce privete limitele restriciilor i pedepsele aplicate copilului pentru comportamentul acestuia. 3. Continuarea lucrului mpreun cu prinii care au divorat; o edin de clarificare i a relaiilor aspecte cu ca ambii de prini ct este din 449

necesar

incluznd

unele

exemplu

totalitatea tulburrilor copilului a fost comunicat. Ulterior se va lucra separat cu fiecare printe i cu familia reorganizat pentru a reduce la minimum confuzia copilului.

inte ale tratamentului

Scopul

imdiat

al

terapiei

familiei

este

ameliorarea

simptomatologiei prezente la copilul sau adolescentul respectiv. Terapia anormalitile Tehnica include familiei n implic i alte scopuri cum i ar fi

structura

familiei, (din

comunicare

ncredere.

dinamic,

"developmental"

perspectiva asupra

dezvoltrii) sinelui i

nelegerea

reprezentrilor

mentale

asupra celorlali. Un principiu s cheie al terapiei familiei este ca orice

intervenie

rspund

tuturor

nevoilor

individuale

incluznd

membrii asimptomatici ai familiei.

Cercetare i evaluare

n ultimele cteva decenii, terapia familiei a devenit mai acceptat. terapie au Meta-analizele artat despre eficacitatea acestea acestui innd tip i de de

rezultate

variate

metodologia folosit. Aceste studii arat totui c eficacitatea a fost mai mare comparativ cu cei lsai fr tratament i

comparabil cu cei la care s-a practicat psihoterapia cognitivcomportamental n variate tulburri psihice. Rezultatele cercetrii terapiei familiei pentru anumite

tulburri susin perspectivele viitoare n direcia acestui tip de terapie. Schizofrenia - n ultimele dou decenii s-au fcut cercetri asupra impactului emoional negativ al microclimatului, termenul de "exprimarea emoiilor" n cadrul evoluiei schizofreniei a condus 450

la

ncadrarea

tratament

sprijinului

familiei.

Exist

controverse n ceea ce privete faptul ca exprimarea emoional exagerat n familie (critici repetate, rspuns ostil etc) este cauza recderilor sau este un rspuns la acestea, terapia familiei fiind Acest acum o component asigur de baz a tratamentului familiei schizofreniei. a scdea

tratament

educarea

pentru

sentimentul de culp i reprourile, sprijinirea abilitilor de comunicare i ajutarea celorlali membrii ai familiei s detecteze decompensrile. Tulburrile dispoziiei - exist relativ puine studii asupra terapiei familiei n aceste cazuri dei exist dovezi clare asupra faptului c unele caracteristici ale familiei pot fi factori de risc n dezvoltarea depresiei (slabul ataament printe-copil,

ostilitile ntre prini i adolesceni, depresia prinilor, un comportament necorespunztor al prinilor etc). Aceti terapiei factori sugereaz n aceste c ar trebui studiat n indicaia vedere c

familiei

tulburri

avnd

interveniile asupra familiei au un potenial important de succes. Tulburrile comportamentului alimentar Interveniile terapiei familiei sunt foarte utile pentru

pacienii cu anorexie nervoas sau bulimie comparativ cu terapia suportiv individual n special la pacienii adolesceni i cnd tulburarea dureaz mai mult de 3 ani. Unele trialuri necontrolate au demonstrat cteva rezultate impresionante ale terapiei familiei la unii pacieni cu anorexie nervoas astfel nct actualmente

acest tip de terapie face parte din programele de tratament. Experiena clinic i cteva studii necontrolate sugereaz c terapia familiei poate ajuta i n cazul copiilor i adolescenilor cu tulburri psihosomatice ca diabetul, astmul etc. Tulburrile anxioase Exist foarte puine studii asupra asociaiei factorilor

familiali cu anxietatea. Studiile pe pacieni aduli sugereaz c 451

lipsa

rezolvrii

conflictelor

familiale

"triangulation"

sunt

foarte des observate n tulburarea de panic. Studii pe copii cu anxietate au nceput s identifice factorii familiali asociai cu anxietatea ca o completare la bogata

literatur privind anxietatea de separare. Tratamentul comportamentale familiei este o n combinaie n cu tehnicile cognitiv-

promisiune

tratamentul

tulburrilor

anxioase aprute la copil. Tulburrile de conduit i de opoziie Pentru familiali aceste cum ar cazuri fi exist numeroase dovezi sau c factorii

severitatea

excesiv

disciplina

insuficient sau slaba supervizare parental sunt relevanete pentru aceste tipuri de tulburri. Unele programe de tratament bazate pe managementul modelelor parentale, tratamentul comportamental orientat pe familie i

tratamentele integrative au fost recunoscute de succes. Lucrul cu familia celor cu aceste tulburri este parte esenial a oricrui tratament al acestora. Abuzul de substane Factorii de risc familiali pentru abuzul de substane sunt superpozabili celor pentru tulburri de conduit. n mod similar, exist dovezi impresionante c tratamentul familiei substane. are rezultate pozitive la adolescenii cu abuz de

Stadii ale cercetrii

1. Nici o metod sau coal nu i-a dovedit superioritatea n eficacitate comparativ cu celelalte. 2. Grupurile de tratament sunt clasificate dup diagnosticul individual sau dup problemele clinice ntruct nu exist metod de diagnostic a familiei universal acceptat. 452

3.

Epidemiologia

factorilor

de

risc

familiali

asociai

psihopatologiei dezvoltrii sugereaz c interveniile la nivelul familiei sunt justificate clinic (exemplu: tulburrile anxioase, tulburrile de dispoziie - chiar dac eficiena terapiei familiei nu a fost nc demonstrat empiric). 4. Rmn totui limite semnificative n capacitatea

eforturilor de cercetare recente de a msura componentele complexe ale terapiei familiei. 5. familiei Disfunciile au o generale n procesele i caracteristicile de uor de

specificitate

diagnostic

destul

demonstrat. 6. Este nc neclar cum este mai bine de msurat rezultatele pozitive: la nivel individual sau la nivelul familiei ca un ntreg.

Aspecte etice

Cea

mai

important

caracteristic

este

pstrarea

confidenialitii i a unei bune relaii pacient-terapeut. Cnd este observat ntreaga familie simplitatea problemei

"cine este pacientul ?" devine problematic. Terapia poate fi iniial centrat pe identificarea pacientului dar, pe parcursul acesteia pot aprea tulburri i la ali membrii ai familiei. Prin explorarea empatic a nemulumirilor i problemelor unui membru al familiei, terapeutul risc s intre n conflict cu

ceilali membrii. Terapeutul trebuie s rezolve aceast dilem etic att de frecvent i s ncerce s relaioneze cu toi membrii familiei. Trebuie creat o alian cu familia ca un ntreg. Conceptul

confidenialitii este modificat n acest tip de teorie ntruct terapeutul relaioneaz simultan cu toi membrii familiei.

453

Terapeutul poate avea discuii confortabile cu fiecare membru n parte. Este problematic dac trebuie s relateze i celorlali membrii ai familiei ce a discutat cu fiecare n parte, ns

terapeutul trebui s ncurajeze comunicarea membrilor, s aduc uneori n discuie subiectele respective la urmtoarele ntlniri sau (n cazuri rare) s mprteasc informaiile familiei. n acest ultim caz o judecat clinic fcut cu discernmnt este esenial.

454