I.

ILUZII PATOLOGICE sunt percepii false ale unor excitani reali, al cror caracter patologic nu este recunoscut de pacient, adesea nsoite de interpretare delirant, modificarea luciditii sau superficializarea proceselor de atenie i memorie. Dup modalitile senzoriale se clasific n: I. exteroceptive (vizuale, auditive, olfactive, gustative) II. interoceptive (viscerale) III. proprioceptive

I. ILUZII PATOLOGICE EXTEROCEPTIVE 1.Iluziile vizuale sunt cele mai frecvente iluzii patologice. Constau n: 1.A.metamorfopsii : impresia de deformare a obiectelor i a spaiului perceput. Aici sunt incluse: 1. micropsia: obiectele sunt percepute mai mici (de obicei apar n patologia organic cerebral) 2. macropsii: obiectele sunt percepute mai mari 3. dismegalopsii: obiectele sunt percepute alungite sau lrgite apar mai ales n intoxicaiile cu diferite substane 1.B. porropsia: obiectele sunt percepute mai apropiat sau mai ndeprtat. 1.C. calopsia: obiectele sunt percepute nfrumuseat. 1.D. pareidolii: sunt percepii deformate, intens anxiogene. Constau n animarea, antropomorfizarea unor percepii simple. Interpretarea imaginii poate oferi percepiei patologice un mare grad de bogie i de vivacitate (perceperea de fiine amenintoare n desenul parchetului, al covorului, al perdelei etc.). Apar n epilepsie, delirium tremens, schizofrenie, post TCC, infecii. 1.E. Falsele recunoateri - reprezint identificarea greit a diverselor persoane. Este diferit de confuzia de persoan, care poate apare la oamenii normali, n anumite condiii: percepere incomplet din cauza distanei, a luminozitii, intervalului lung de timp de la ultima ntlnire sau a asemanrii care creeaz unele probleme de difereniere. Apare n episoade maniacale, stri confuzive, sindrom Korsakoff, sindroame demeniale (senile, vasculare, traumatice). O variant

particular este fenomenul de dj vu (deja vazut), dj connu (deja cunoscut), dj vecu (deja trit) sau, invers, jamais vu (niciodat vzut), jamais connu (niciodat cunoscut), jamais vecu (niciodat trit), bazat n special pe tulburarea fazei de recunoatere a memoriei. Aceste fenomene particulare apar n sindromul de derealizare i depersonalizare, n patologia de lob temporal (stri secundare din epilepsia temporal simptomatic). 1.F. Iluzii de persoan reprezint erori de identificare a persoanelor i se ntlnesc n sindroame delirante i lezionale. 1.F.A.Iluzia sosiilor (sindromul Capgras) sosiile sunt persoane care seamn att de mult, nct nu pot fi deosebite. n aceste cazuri persoana cunoscut nu este identificat ca atare, pacientul considerand c este doar asemntoare cu ea. Uneori pacienii consider c persoanele cunoscute sunt multiplicate sau sosia iniial este nlocuit de o alt sosie, n mod repetat, ori chiar bolnavul se crede o sosie. Pacienii sunt convini (interpretare delirant) c persoanele apropiate au fost substituite n scop ostil. Acest sindrom delirant apare n schizofrenie, tulburarea delirant persistent, leziuni de emisfer drept. 1.F.B. Iluzia Fregoli - convingerea delirant ca un persecutor unic are capacitatea de a se ascunde sub nfiarea altor persoane, ia mai multe chipuri, ca i cum ar fi un actor. Apare n schizofrenie, tulburarea delirant persistent, leziuni de emisfer drept. 2Halucinaiile auditive Pe primul loc ca frecven la adult, sunt situate cel mai des n cmpul auditiv perceptibil i au intensitate variabil (de la discrete, la puternice) Prezint complexitate variabil, putnd fi: A - elementare (foneme, acoasme) - percepute ca fituri, pocnituri, scrituri etc. b - comune - percepute ca sunete bine definite, pai, ltrat de cine, ciripit de psri, sunete muzicale etc. c - verbale (complexe) - percepe cuvinte, fraze, etc. Dup continuitatea n timp pot fi: a - episodice b - continue (mpiedic bolnavul s se odihneasc). Dup ecoul afectiv pot fi:

a - favorabile (ncurajeaz), b - defavorabile (dumnoase, njurnd bolnavul, ameninndu-l) n funcie de numrul personejelor ale cror voci sunt recepionate pot fi: a - singulare b multiple (comentative comenteaz comportamentul bolnavului, n maniera ostil de multe ori, sau antagonice - unele acuzndu-l, altele lundu-i aprarea). n funcie de concordana cu starea afectiv de fond pot fi: a - concordante (n tulburarea afectiv) b - neconcordante (n schizofrenie) Uneori halucinaiile auditive pot fi imperative, poruncindu-i bolnavului s execute anumite acte periculoase, de homicid, fr ca acesta s li se poat mpotrivi, fapt care confer halucinaiilor auditive, caracterul de mare urgen psihiatric. Halucinaiile auditive se ntlnesc n afeciuni ORL, sub form elementar i comun (otite, mastoidite, surditate), boli neurologice (leziuni ale cilor de conducere, leziuni ale lobului temporal), boli psihice (schizofrenie - unde au caracter bizar, neinteligibil, depresie psihotic - cu coninut trist, dureros, delirium tremens, stri epileptic.
3 Disprosexii cantitative IV.1 Definiie: atenia reprezint funcia psihic prin care se realizeaz concentrarea i orientarea selectiv a activitii psihice asupra unui grad limitat de obiecte, fenomene i aciuni definite, cu scopul de a le percepe i a le nelege mai bine, de a le asimila sau de a le evita (A.T.Bogdan, 1973). IV.6 TULBURRI ALE ATENIEI (DISPROSEXII) Disprosexiile pot interesa predominant atenia voluntar sau pe cea involuntar (disprosexii selective), dar poate fi observat i interesarea ambelor forme de atenie simultan (disprosexii globale). IV.6.1. DISPROSEXII CANTITATIVE IV.6.1.1 HIPERPROSEXIA - creterea orientrii selective a activitii de cunoatere,poate fi: - spontan (atenia este prea mobil, n detrimentul stabilitii) n stri maniacale, de excitaie, de intoxicaie uoar. Trebuie precizat c n strile maniacale disprosexia este disociat ntlnindu-se o hiperprosexie spontan global asociat unei hipoprosexii voluntare selective. Consecina mnezic a acestui aspect particular este att n plan tematic (hipermnezie selectiv se rein uor amnunte nesemnificative, aleatorii), dar i temporal (hipomnezie de fixare consecutiv diminurii concentrrii ateniei).

confuzionale onirice), aur

- voluntar (atenia este concentrat pe un anumit excitant care prezint interes pentru individ) n depresie (atenia este centrat pe idei de culpabilitate, de ruin, de lips de sperant etc); la cenestopai, hipocondriaci (atenia este orientat asupra strii de sntate a organismului i fenomenologiei somatice pe care bolnavul o dezvolt); la delirani i mai ales la paranoici (atenia se centreaz pe tema delirant i este orientat asupra tuturor evenimentelor i persoanelor implicate n sistemul delirant respectiv); la fobici (atenia este orientat pe tema fobic); la obsesionali (atenia este orientat pe tema obsesional). IV.6.1.2.HIPOPROSEXIA - scderea orientrii selective a activitii de cunoatere. Se ntlnete n stri de surmenaj; anxietate (focalizarea psihismului pe trirea anxioas i ignorarea consecutiv a ambianei poate conduce la scderea ateniei spontane i/sau voluntare); stri afective depresive (prin scderea interesului fa de ambian i/sau a motivaiei personale); tulburri cognitive (dezvoltare cognitiv insuficient, deteriorari organice, demene, delirium, schizofrenie, intoxicaii); schizofrenie (prin detaare afectiv, retragere de tip autist, tulburri cognitive); stri confuzionale. IV.6.1.3.APROSEXIA - pierderea total a activitii prosexice. Apare n stri confuzionale (unde atenia este cu att mai sczut cu ct tulburarea de contiin este mai profund); PGP (este primul simptom decelabil n faza de debut); oligofrenii severe (prin nedezvoltarea ateniei); demene severe; depresie (greu de delimitat dac alterarea procesului prosexic se datoreaz inhibiiei din depresie sau unui sindrom psihorganic); n schizofrenie (mai ales n forma catatonic). 1. IV.6.2 Dei n clinic tulburrile ateniei au fost sistematizate mai mult din punct de vedere cantitativ, se mai poate vorbi i despre tulburri calitative ale ateniei (disprosexii calitative paraprosexii). Acestea se refer la disocierea dintre atenia spontan i cea voluntar. Acest aspect particular poate fi ntlnit n stri maniacale (hiperprosexie spontana i hipoprosexie voluntar), n atacul de panic, n confruntarea cu o situaie fobic sau n stri normale n care, datorit concentrrii maxime pe un eveniment ateptat, fa de care subiectul este foarte motivat, sunt ignorate, mai mult sau mai puin, detaliile ambianei. O modificare n sens calitativ este considerat de unii autori, distractibilitatea ateniei (atenia este uor de distras de lucruri irelevante sau neimportante, de ex. zgomot n camera vecin, cri de pe un raft, mbrcmintea intervievatorului, etc. Se exlude distractibilitatea datorit halucinaiilor vizuale i/sau auditive sau delirurilor). Ea poate s apar ca urmare a labilitii excesive a proceselor nervoase, a apariiei unei uoare inhibiii externe ori ca efect al oboselii. Distragerea ateniei se manifest n aceste cazuri ca o lips a concentrrii i stabilitii ateniei, omul trecnd de la un obiect la altul, de la o preocupare la alta. Odat cu instalarea treptat a oboselii, omul este confruntat cu o stare de apatie, de disconfort, mergnd pn la somnolen. Explicaia este c inhibiia supraliminar s-a extins i asupra semnalizrii de tip senzorial-perceptiv 4 Hipermnezii 2. Hipermneziile sunt evocri exaltate, involuntare, mai alerte, chiar tumultoase, de nestpnit, ndeprtnd subiectul de preocuprile principale impuse de conjunctura prezent. Sunt nsoite de accelerarea proceselor gndirii sau de stri de excitaie. Pot fi circumscrise la evenimente fa de care subiectul a fost motivat afectiv. 3. Se ntlnesc la oameni normali, legat de evenimente cu coninut afectiv negativ (anxiogene) sau pozitiv (bucurii mari, reuite etc) i au caracter tematic, selectiv sau la persoane cu o abilitate special a conservrii mnezice. Astfel, un adult n vrst de 45 de ani povestea c i amintete cu lux de amnunte i i reproduce identic toate scenele trite dup un traumatism suferit la vrsta de 4 ani, n urma cruia a rmas cu o cicatrice n regiunea supraorbitar stng. Printre personalitile excepionale cu memorii fenomenale amintim de Racine, celebrul scriitor francez, care era cunoscut pentru capacitatea extraordinar de a reine i declama tragedii ntregi, dup ce le citise de abia o dat sau de dou ori. n antichitatea roman, Seneca era capabil s repete 2000 de cuvinte

fr legtur ntre ele, dup ce le auzise o singur dat. Printre cei cu memorie muzical fenomenal amintim pe Mozart, care i scria operele imediat i perfect, fr nici un fel de schi sau corecturi. Raportndu-se la modul n care compunea, el scria c mna recopiaz opera compus n capul su. 4. Totui, aceast capacitate exagerat de evocare o ntlnim de obicei n afeciuni psihice caracterizate prin ngustarea marcat a sferei preocuprilor, aa cum se ntmpl n tulburarea delirant persistent (paranoia) sau n tulburarea paranoid de personalitate, n care pacienii rein cu o exactitate uimitoare nume, numere de dosare, date, adrese, cifre etc., i alte evenimente legate de coninutul ideii delirante sistematizate sau a temelor de suspiciune ce focalizeaz cmpul ideativ al subiectului. 5. Hipermnezia se ntlnete i la unii oligofreni numii geniali, prin posibilitatea excepional de reinere a unor date, cifre, dei la ei memorarea este pur mecanic. 6. Pot fi, de asemenea, urmate de hipermnezie strile febrile, intoxicaia cu eter, cloroform, barbiturice - narcoza cu amital (n care exist o memorare paradoxal hipermnezic n pofida obnubilrii contienei). 7. n patologia vascular cerebral se descrie fenomenul de embol afectiv, care const n rememorarea brusc, neateptat de pertinent, a unui eveniment trecut, intens saturat afectiv. 8. Substanele psihodisleptice (psihedelice) au proprietatea de a releva, de a face manifest psihicul i de a determina n acelai timp hipermnezii pe fondul tulburrii calitative a contienei de tip oneiroid. Consumatorii unor astfel de substane declar c cele mai mici evenimente ale tinereii, scenele uitate din primii ani de via, reapar rensufleite, ceea ce le creeaz impresia c triesc un secol ntr-o zi. Aceste reminiscene hipermnezice au fost considerate de Ribot rezultatul unor condiii negative, asemenea unor voci slabe care nu se pot face auzite dect atunci cnd au disprut oamenii cu voce tare. Aceast comparaie a lui Ribot arat c hipermneziile (n special cele oneiroide) traduc un deficit grav al funciei sociale a memoriei pentru c se terge limita de demarcaie ntre trecut i prezent, trecutul fiind trit ca prezent sub o nfiare halucinatorie, i pentru c nu exist nici o selecie n evocarea amintirilor care inund contiina, evenimentele banale ca i cele eseniale pentru ins, fiind prezentate pe acelai plan i cu aceeai amplitudine. 9. Exacerbarea evocrilor se ntlnete i n sindroamele maniacale, asociindu-se, n cadrul tahipsihiei, fugii de idei i labilitii ateniei. 10. Psihopatologia cunoate situaia desemnat sub conceptul de mentism, n cursul creia subiectul devine spectator al unei derulri incoercibile, caleidoscopice de amintiri i idei. Mentismul poate fi expresia unei stri de oboseal i surmenaj, al unei tensiuni nervoase sau al unei intoxicaii uoare cu cafein, alcool, tutun, substane psihotone sau psihodisleptice, pacientul avnd critic fa de tulburarea prezent, ncercnd s-o stpneasc, fr ns a reui. Situaia este att de parazitar i de jenant nct produce anxietate, mpiedic somnul i activitatea conform rigorilor voliionale. 11. Chaslin a descris mentismul hipermnezic exogen xenopatic din sindroamele de automatism mental, ca expresie a ideilor delirante de influen i a fenomenelor pseudohalucinatorii. 12. Forma suprem de hipermnezie, n care fora evocrilor atinge maximum, poate fi considerat viziunea retrospectiv, trit de pacieni n timpul unor stri confuzionale, psihogene, n situaii de pericol vital iminent

sau n crize de epilepsie temporal. n aceste situaii, persoanele au impresia c i revd i retriesc perioade din via n cteva momente. 5 Amnezii Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii mnezice, prbuirea forei mnezice. Ele au fost sistematizate dup secvena temporal de destructurare recent-trecut (Rauschburg, 1921), lund ca reper debutul bolii n: 1.amnezia de fixare (anterograd) - este incapacitatea de a integra informaii noi atunci cnd informaiile vechi sunt relativ bine conservate i pot fi nc redate. Lacuna de memorizare crete cu timpul, cel puin ct persist tulburarea de fixare. Amnezia de fixare se ntlnete n: stri de confuzie mental, sindromul Korsakov de etiologie alcoolic, infecioas sau traumatic, tulburarea bipolar, stri reactive, stri nevrotice i reacii psihogene. Contrastul frapant dintre imposibilitatea de fixare a evenimentelot prezentului i conservarea celor din trecut a fost evideniat pentru prima dat de Korsakov. Acesta a prezentat un bolnav care i descria foarte logic i cu atta vivacitate cltoriile, nct strnea admiraia oricui, dar uita complet c repeta aceeai poveste pentru a zecea oar n cursul unei singure ore. Un alt bolnav reda excelent coninutul produciilor sale literare create naintea mbolnvirii, dar despre nuvela pe care o ncepuse nainte de a se mbolnvi, i amintea perfect doar nceputul, fr s fie n stare s o mai termine. 2.amnezia de evocare (retrograd) - este incapacitatea de a rememora o informaie care a fost fixat normal. Este imposibilitatea de a evoca amintiri anterioare debutului bolii, unui traumatism cranio-cerebral, tulburarea de memorie ntinzndu-se progresiv spre trecut, n sens retrograd, pn n copilrie, ceea ce i confer aspectul unei amnezii retrograde progresive. n aceste situaii destructurarea funciilor psihice nu este att de accentuat nct s mpiedice orice fixare sau memorare. 3.amnezia antero-retrograd - este o amnezie mixt, att de fixare, ct i de evocare, prinznd, deci, att evenimentele survenite dup debutul bolii, ct i pe cele de dinaintea debutului bolii. Se ntlnesc n sindroame involutive, unde destructurarea mnezic urmeaz legile memoriei: a. legea disoluiei memoriei (J. Delay) postuleaz c disoluia ce realizeaz amnezia merge ntotdeauna de la complex la mai simplu. b. legea regresiunii memoriei (Th. Ribot) susine c uitarea se ntinde att de la prezent spre trecut, ct i de complex la mai puin complex, completnd-o de fapt pe prima. c. se rein mai bine evenimentele intens trite emoional dact cele indiferente, dovad c memoria este o funcie a unui sistem, psihismul. Uitarea mai accentuat a faptelor recente nu poate fi explicat aici (la debutul involuiei) printr-un defect prosexic, ci printr-o mai mare complexitate a amintirilor recente, ca i prin ncrctura afectiv a acestora. Amintirile mai ndeprtate, legate de evenimente impresionante, i pot pstra i ele ncrctura afectiv intens, dar aceasta se refer cu predilecie la tema acestor evenimente, n timp ce celelalte amintiri nu-i mai pstreaz caracterul emoional. Evocarea evenimentelor recent trite se nsoete de o component emoional general datorit creia trecutul apropiat este mai greu de manipulat, pentru c este nc ncrcat de viitor (J. Delay), la nivelul su fiind dificil de operat, spre deosebire de amintirile mai ndeprtate care sunt mai bine ordonate, logic sistematizate, definitiv parc separate nu numai de cunotinele prezentului (n care insul se descurc tot mai greu), ci i de consecinele prezentului (pentru el tot mai

anxiogene). n felul acesta, cu ct evenimentele trecutului sunt mai ndeprtate, cu att sunt mai puin angajate n prezent i cu att tensiunea afectiv necesar redrii lor este mai mic. n plus, cu ct evenimentele sunt mai ndeprtate, cu att au fost mai frecvent evocate, astfel nct evocarea lor actual a devenit o obinuin i o repetare cvasimecanic, incomparabil mai simplu de realizat dect trecutul mai apropiat, mai complex i mai puin automatizat. Un alt model de amnezie retrograd se ntlnete n instalarea afaziei receptive Wernicke, veritabil demen a limbajului. Aici este vorba nu numai de uitarea cuvintelor auzite, citite sau scrise, ci de uitarea vocabularului nsui. Aceasta se produce progresiv, dar nu att de la prezent spre trecut, ct mai ales de la complex la simplu, de la cognitiv, prin afectiv, la senzorial-motor. Astfel, diminu i dispar achiziiile cognitive, srcete bogia vieii afective, fora ei de modulare i nuanare i, n sfrit, expresivitatea mimico-pantomimic. Cuvintele sunt uitate progresiv, ca i cum ar respecta anumite reguli gramaticale: la nceput numele proprii, apoi substantivele comune, adjectivele i n sfrit verbele. Th. Ribot (1882) arat c limbajul raional este uitat naintea celui emoional, exclamaiile, injuriile, interjeciile fiind mai bine reinute dect restul cuvintelor i mai puin bine reinute dect expresiile mimico-pantomimice care dispar n cazuri deosebit de grave, ordinea deteriorrii limbajului fiind invers fa de construcia sa natural sub aspect ontogenetic i social-istoric. O form de amnezie antero-retrograd este cea posttraumatic, ce succede comei. Se manifest ca amnezie anterograd cu uitare progresiv, ncepnd cu confuzia mental postcom, prelungindu-se cteva sptmni sau luni, dup care se estompeaz, iar capacitatea de fixare se amelioreaz. Urmeaz apoi o amnezie retrograd pe luni sau ani pre-TCC, care ns scade ca ntindere n timp, pe msur ce fixarea se amelioreaz i rmne lacunar pentru ore, zile precom i pe zile sau sptmni dup com. Amnezii tranzitorii se pot ntlni n confuziile mentale de etiologie frecvent toxic sau metabolic, dup o criz grand-mal (convulsii tonico-clonice generalizate) sau n perioada de efectuare a TEC (terapie electroconvulsivant). Dup TEC, tulburrile de evocare dispar n cteva sptmni, dar poate persista o amnezie lacunar. 4.amnezia lacunar reprezint un hiatus mnezic (temporar) n viaa individului, care se refer la o perioad net delimitat de timp, de obicei ore sau zile. Se ntlnete dup un AIT (accident ischenic tranzitor), TCC, stri confuzionale, tulburare de tip crepuscular a contienei (beie patologic, convulsii pariale complexe din epilepsia temporal, somnambulism). O form semiologic specific intoxicaiei alcoolice acute la alcoolicii cu o carier lung, la care se instaleaz leziuni n structurile cerebrale ale memoriei este black-out-ul, lacun mnestic a episodului de beie acut cel mai recent. V. Predescu este de prere c n aceste amnezii lacunare nu este vorba de o pierdere a capacitii de nregistrare, ci de imposibilitatea de descifrare i reproducere contient a evenimentelor trite n perioade de stare, i ele ar trebui difereniate de strile de apsihie (Guiraud) ntlnite n comele profunde, n care individul nici nu nregistreaz, dar nici nu reacioneaz la nici un fel de stimul. 5. amneziile funcionale i selective survin n afara oricrei leziuni cerebrale i se refer la evenimente, persoane, care sunt uitate ntruct trirea lor a fost nsoit de o stare afectiv negativ. Amintirile au fost bine constituite i fixate, dar rememorarea lor voluntar devine imposibil. Aceste amintiri nu sunt distruse, ci doar acoperite s zicem cu un voal, putnd fi contientizate prin evocare involuntar sau prin mijloace de investigare psihologic (narcoza cu amital, inducie hipnotic, tehnici de relaxare), odat cu schimbarea mprejurrilor care au produs trauma afectiv; din acest motiv, astfel

de amnezii au mai fost numite psihogene sau afectogene, iar pentru c se refer la un aspect singular al evenimentelor trite (situaii, nume proprii, formule chimice, limbi strine) mai poart denumirea de amnezii tematice sau elective. Se ntlnesc n stri nevrotice, amnezii lacunare la isterici, disocieri mnezice la isterici, amnezii posttraumatice din stri acute de stress, patologie de catastrof, agresiuni, doliu, fluctuaii emoionale. Spre deosebire de amnezia lacunar, care const n uitarea unei seciuni (temporare), amnezia electiv este uitarea unui anumit coninut. Ar mai fi de amintit amneziile schizofrenilor, la care se nregistrez distorsiuni haotice ale memoriei cu diverse uitri (care arat indiferena sau perplexitatea), modificri ale amintirilor, infiltrate de elaborri imaginare i de construcii delirante, neglijarea privind domenii sau persoane importante din viaa lor alturi de o prolixitate de detalii foarte precise, dar puin comprehensibile. 1. 6 Paramnezii 2. B A doua grup de dismnezii sunt cele calitative, numite de Kraepelin paramnezii. Aceste tulburri sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul desfurrii lor cronologice datorit perturbrii sintezei mnestice longitudinale, a fixrii corecte a secvenelor temporare din propria istorie a subiectului, fie sub aspectul lipsei de legtur cu realitatea obiectiv trit n prezent sau n trecut de bolnav. 3. Cuprind tulburri ale sintezei mnezice imediate i tulburri ale rememorrii trecutului. 4. V.5.B.1 Tulburrile sintezei mnezice imediate se mai numesc iluzii de memorie i reprezint evocri eronate ale unor fenomene sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar care nu sunt ncadrate n timpul i spaiul real n care s+au petrecut sau nu sunt recunoscute de bolnav ca trite sau netrite, cu alte cuvinte subiectul nu recunoate corect relaia sa cu un anumit coninut mnestic care i aparine. 5. 1.falsa recunoatere - const n a recunoate ceea ce de fapt bolnavul nu cunoate. Este o iluzie mnestic, o halucinaie a prezentului, rod al jocului dintre prezent i trecut, dintre percepie i reprezentare. Se manifest ca fenomen de dj (dj vu, -pens, -connu, -entendu), n care pacientul are impresia de a mai fi vzut, gndit, cunoscut, neles etc. persoanele sau situaiile respective. Uneori el are impresia c n situaiile amintite a avut (ca i acum) aceeai stare afectiv, fapt pentru care se poate utiliza noiunea de dj vcu. 6. Opusul falsei recunoateri este falsa nerecunoatere, n care pacientul nu recunoate ceea ce de fapt cunoate. Se manifest ca fenomen de jamais (jamais vu, -connu, -entendu, - vcu, -prouv), bolnavul avnd impresia de a nu fi vzut, cunoscut, trit evenimentele sau situaiile sau persoanele actuale. 7. Iluziile de recunoatere i nerecunoatere apar n stri de surmenaj, obnubilare a contienei, manie, schizofrenie, patologie de lob temporal etc. 8. 2.criptomnezia este un plagiat involuntar, o nerecunoatere ca fiind strin, a unui material literar, artistic, muzical sau tiinific, pe care individul l-a citit sau auzit n realitate, dar pe care n mod iluzoriu l consider al lui propriu. Acest iluzie de memorie trebuie difereniat de plagiat, n ultimul caz fiind vorba de o aciune contient, ntreprins cu un anumit scop.

9. Criptomnezia ar putea fi considerat o expresie a scderii forei discriminatorii ntre evenimentele personale i cele strine, ntre evenimentele trite i cele auzite, citite sau petrecute n vis. Se ntlnete frecvent n schizofrenie, demene, paranoia. 10. Situaia invers, n care pacientul consider c evenimentele trite sunt doar citite, auzite sau vzute, port denumirea de nstrinarea amintirilor. 3.paramnezia de reduplicare (Pick) este reidentificarea perpetu a obiectelor, persoanelor sau situaiilor trite cu altele cunoscute, trite anterior. Astfel, pacientul lui Pick susinea c a mai fost tratat ntr-o clinic idantic, de un medic care semna leit cu cel de acum etc. n aceste situaii nu se realizeaz o continuitate ntre amintire i trirea actual, adic impresiile actuale nu sunt confruntate cu amintirile. Este o tulburare rar ntlnit n demene (demena Pick).

7 Tulburari de ritm si coerenta in gandire VI.6.I.A.Tulburri de ritm n gndire 1. Accelerarea ritmului ideativ (fuga de idei) se caracterizeaz prin faptul c asociaiile ntre idei se fac la ntmplare, dup aspecte superficiale, dup asonan, dup rim, dup contraste facile, dup localizare n timp i spaiu. Adesea pacienii vorbesc mult (logoree) i repede (tahifemie), cu voce tare, uneori pn rguesc. n perioadele de exacerbare extrem a fugii de idei, asociaiile pierd aproape total legturile logice formale, ajungndu-se la incoerena gndirii. n practic, accelerarea ritmului ideativ nu se ntlnete izolat, ci asociaz excitaie psiho-motorie, creterea forei reprezentative i imaginative, a mobilitii prosexice, a tonusului afectiv, toate exprimate prin logoree accelerarea debitului verbal. Aceast accelerare cvasiglobal a vieii psihice poart denumirea de tahipsihie. Accelerarea ritmului ideativ apare n sindroame maniacale, stri de excitaie psiho-motorie din schizofrenie sau paralizie general progresiv la debut, beii acute voluntare, stri nevrotice, n strile de oboseal marcat i de surmenaj. Forma particular de accelerare a rimului ideativ: Mentismul (descris de Chaslin) este o form particular de accelerare a ritmului ideativ, caracterizat prin depanarea rapid, incoercibil, automat a reprezentrilor (motiv pentru care poate fi considerat i o tulburare de memorie) i ideilor, fa de care bolnavii au adesea o atitudine critic, fac efort s-i stpneasc gndurile, ns de obicei nu reuesc. Tulburarea devine att de parazitar i de jenant, nct provoac anxietate, mpiedic pacienii s se odihneasc sau s desfoare activiti conforme cu rigorile voliionale, acetia rmnnd spectatori ai propriilor idei. Mentismul se ntlnete n stri de oboseal accentuat, n stri de mare tensiune nervoas, n intoxicaii uoare cu tutun, cafein, alcool, cu medicamente psihotone i psihodisleptice, n cadrul sindromului de automatism mental din schizofrenie (cnd pacientul are convingerea delirant c acest fenomen patologic este impus din afar, este provocat de cineva). 2. ncetinirea ritmului ideativ (lentoare ideativ) - clinic se observ c pacientul vorbete rar (bradifemie), articularea cuvintelor este lent (bradilalie), ofer rspunsuri cu ntrziere (cu perioad de laten mare), vocea are intensitate sczut. Pentru obinerea rspunsurilor de multe ori este necesar repetarea ntrebrii. Discursul acestor pacieni este nu numai lent, dar i cu ntreruperi, iar uneori incoerent.

Lentoarea ideativ asociaz slbirea forei reprezentative i imaginative, dificulti de evocare a amintirilor, dificulti prosexice, inhibiie motorie. Aceast scdere cvasiglobal a funciilor psihice (implicit prin diminuarea funciei tonicoenergetice afective) poart, n psihopatologie, denumirea de bradipsihie. Lentoarea ideativ se ntlnete n stri de epuizare fizic i psihic, n perioada de convalescen a unor boli somatice, toxice, infecioase, n afeciuni neurologice cu interesare extrapiramidal, ca boala Parkinson, parkinsonism postencefalitic, intoxicaia cu monoxid de carbon, n stri de obnubilare a contiinei, oligofrenii, schizofrenie, depresie, melancolie. Forme particulare de scdere a ritmului ideativ: 2.a. Vscozitatea mental const n scderea fluiditii mentale, care se traduce prin scderea fluiditii verbale. Se ntlnete n epilepsie. 2.b. Fading mental (Guiraud si Deschamps) const n accentuarea progresiv a lentorii ideative pn la oprirea fluxului ideativ. Se ntlnete mai ales n schizofrenie. 2.c. Baraj ideativ (Sperrung) ritmul ideativ nceteaz intempestiv pentru cteva secunde, dup care cursul gndirii poate fi reluat. Aceast oprire brusc a exteriorizrilor verbale se ntlnete n schizofrenie i poate fi explicat prin apariia unei halucinaii, prin intervenia unei fore xenopatice ori poate rmne incomprehensibil. 2.d. Srcirea ideativ scderea productivitii ideilor (Hemmung). Ideile sunt tot mai concentrice, cu un sistem de referin tot mai redus, cu un coninut tot mai restrns, deseori monotematice. Se ntlnete n stri de surmenaj, tulburri ale contiinei, stri depresive, schizofrenie. 3. Dispariia fluxului ideativ (anideatia) dei este descris n idioie i demene (sub forma deambulaiei anideice) sau n epilepsie (sub forma automatismului anideic), nu este sigur dect n strile comatoase, pentru c n celelalte se presupune c exist totui idei care rmn necunoscute celor din jur. Trebuie difereniat de barajul ideativ, n care exist un coninut ideativ, dar care rmne necunoscut celor din jur. VI.6.I.B.Tulburri de coeren n gndire Incoerena gndirii reprezint pierderea legturilor logice dintre idei. Exprimarea verbal a ideilor devine lipsit de coninut i ininteligibil. Forme de incoeren a gndirii: a.Salata de cuvinte pacientul exprim o serie de cuvinte sub forma unui amestec total lipsit de coninut logic i inteligibilitate. b.Jargonofazia pacientul nu mai este neles de nimeni, pare a vorbi o limb proprie. c.Verbigeratie const n repetarea stereotip a acelorai propoziii, fraze sau cuvinte, frecvent lipsite de orice neles. Uneori se observ o oarecare tendin la rim (ex. acas, mn, vac, atom, gsc, moac). Incoerena sub diversele ei forme apare n schizofrenie, demene avansate, tulburri de contiin, n special cele calitative. 8 Idea obsesiva 2. Ideea obsedant (obsesiv/anankast) este o idee parazitar care irumpe i asediaz gndirea pacientului, se impune contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. Este n discordan cu realitatea i cu personalitatea individului (egodistonic), care i recunoate caracterul parazitar, patologic, lupt pentru a o nltura, dar de cele mai multe ori nu izbutete. Astfel c ideea obsesiv este nsoit de un mare grad de anxietate. Spre deosebire de ideea delirant, cea

obsesiv este apreciat critic de pacient, acesta recunoscnd c fenomenul eman din propria via psihic, i nu este impus din exterior ca n automatismul mental i fenomenele de influen exterioar. Din punct de vedere clinic, obsesiile mbrac urmtoarele forme: a. idei (obsesii ideative) corespund definiiei de mai sus, realiznd o intoxicaie prin idee. Principalele teme obsesive sunt: contaminarea cu microbi (misofobie); dubitaia (de ce?, poate , dac ; se refer la nesigurana aciunilor proprii, bolnavul devine preocupat, nelinitit, nesigur, se ntreab dac a efectuat o serie de acte obinuite, semiautomate ca: nchiderea uii, a aragazului, de multe ori se ntoarce din drum pentru a verifica; unii autori denumesc aceste obsesii mania verificrilor; este frecvent ntlnit la medici (dac au pus parafa, dac au scris posologia corect); violenta fizic asupra propriei persoane sau asupra celorlali (de ex. mi voi ucide copilul, dar pacienta evit s rmn singur cu copilul, caut asigurri, ascunde cuitele, pungile de plastic etc.); preocupri religioase (ndoieli cu privire la religie, blasfemii); preocupri sexuale (pentru organe sexuale sau acte sexuale inacceptabile; de ex. voi comite un viol, dar pacientul evit s stea singur cu o femeie i ncearc s-i abat gndul de la problemele sexuale); obsesia unui comportament inacceptabil (idei obsesive de contrast au un coninut inacceptabil, suprtor, n profund discodan cu convingerile obinuite, etice ale bolnavului; de ex. idei obscene obsesive n timpul rugciunii la o persoan foarte decent, dar pacientul ncearc s-i pstreze autocontrolul, evit situaiile sociale, i ntreab pe ceilali dac comportamentul su a fost acceptabil ntr-o anumit situaie; sau alt ex., o soie credincioas are teama de a nu-i nela soul, dar nu trece niciodat la fapte, dei triete penibil acest chin); ordinea (lucrurile s fie la locul lor, aciunile s se desfoare ntr-o anumit ordine). Obsesiile ideative apar cel mai frecvent n tulburarea obsesiv-compulsiv, dar se pot ntlni i n alte entiti psihiatrice precum depresia, patologia de involuie sau debutul schizofreniei. b. amintiri si reprezentri obsesive amintirile obsesive se exprim clinic prin perseverarea rememorrii unor evenimente neplcute, jenante. n cazul reprezentrilor obsesive este vorba despre idei care contrazic relitatea i care determin reprezentarea figurativ ntr-o manier senzorial-plastic. Uneori reprezentrile contrastante exprim prejudiciu, defimare, aversiune sau ur fa de persoane pentru care pacientul are sentimente de dragoste, stim, respect, prietenie. c. fobii (obsesii fobice) reprezint teama fa de anumite lucruri, fiine, situaii sau aciuni, teama nejustificat, apreciat critic de pacient, dar pe care nu o poate alunga n ciuda faptului ca evit situaia respectiv. Ca i obsesiile fobiile se caracterizeaz prin caracterul invaziv, intensitate, adezivitate, ilogism i rezisten de nenvins. Fobiile genereaz o stare de tensiune intrapsihic nsoit de disconfort fizic sau o senzaie de malez, nu m pot mica, nu pot demara i de un cortegiu de manifestri neuro-vegetative: transpiraii, tahicardie, sialoree. Ele sunt impenetrabile ca i delirul, copleitoare ca tensiune psihic, iraionale, nsoite de contiina patologicului tririi, fixate de un subiect tematic i aprnd la fiecare apariie a unor stimuli ai subiectului respectiv. Prin dezvoltare n intensie ele pot fi declanate i de simpla reprezentare a lor. Ele se pot extinde de la o tema la alta, din vecintate n

vecintate. Datorit variabilitii coninutului i etimologiei lor fobiile au fost prezentate de ctre Devaux i Logre ca alctuind, dup expresia lui Lvy-Valensi, o grdin cu rdcini greceti. Exemplificm prin: Hipsofobia: teama de nlimi, balcoane, lift Agiofobia: frica de strad, bolnavul nu circul dect nsoit i dac nu este nsoit nu iese din cas, pentru a se deplasa recurge la diferite motive ca s fie nsoit, Agoraphobia: teama de spaii deschise, poate apare pe stadioane, n piee Claustrophobia: teama de spaii nchise, locuri nguste Eremofobia: teama de locuri pustii, izolate Gefirofobia: teama de ruri, poduri Talazofobia: teama de mare Acusticofobia: teama de sunete, zgomote, explozii, tunete Hidrofobia: teama de ap Bazofobia: teama de a nu cdea n timpul mersului, ntlnit frecvent la femei, pentru siguran merg pe lng ziduri, garduri, cutnd un punct de sprijin n eventual cdere Heliofobia: teama de soare Amaxofobia: teama de a cltori cu un vehicul Siderachomafobia: teama de a cltori cu trenul Aichmofobia: teama de obiecte ascuite Belenofobia: teama de ace Nichtofobia: teama de ntuneric, apare la femei, acestea dorm cu lumina aprins Ailurofobia: teama de pisici, ntlnit frecvent i la brbai Anginofobia: teama de a nu fi sugrumat Antropofobia: teama de oameni, de mulime Arahnofobia: teama de pianjeni, mai frecvent la femei Cacorafobia: teama de eec,de nereuit Petofobia: teama de a nu se face de rs n public, datorit unor tulburri de control sfincterian Cancerofobia: teama de cancer Chinofobia: teama de cini Crometofobia: frica de bani Dipsofobia: teama de a nu bea Emetofobia: teama de a nu voma n public Fagofobia/sitiofobia: teama de a mnca Erentofobia: teama de a nu roi n public Gamofobia: teama de a se cstori Ginofobia: teama de femei Hematofobia: teama de snge Hipnofobia: teama de somn Iofofobia: Teama de a nu fi otrvit

Lisofobia: teama de a nu nnebuni Logofobia: teama de a nu pronuna greit un cuvnt Misofobia: teama de contaminare microbian Monophobia: teama de a nu rmne singur Musofobia: teama de oareci Necrofobia: teama de mori, de cimitir Nozofobia: teama de mbolnvire Oicofobia: dezgustul fa de propriul domiciliu Partenerofobia:teama fa de fete tinere Pirofobia: teama de foc Rabiofobia: teama de turbare Sifilofobia: teama de lues Taferofobia: teama de a nu fi ngropat de viu Tanatofobia: teama de moarte Tricofobia: teama de psri Zoofobia: teama de animale Xenofobia: teama de strin Fobofobia: teama de fobii, bolnavul st paralizat, nu face nimic

d. tendine impulsive (obsesii impulsive) impulsuri care ndeamn bolnavul la acte particulare, iraionale i inacceptabile ori ridicole. Pentru c urmarea acestor impulsuri conduce la consecine negative, bolnavul li se opune, ns se ncarc emoional cu team i panic. Teama de a nu da curs tendinei impulsive poart numele de compulsiune. Aceasta este de obicei legat de anumite idei obsesive contrastante, idei care contrazic flagrant convingerile individului. De ex. pacieni cu un comportament ireproabil i cu un nivel elevat de cultur sunt parazitai de ideea de a lovi peste fa diveri trectori de pe strad, de a huli sau injuria persoane din colectiviti sau institutii fa de care au un respect deosebit. Pentru c pacienii recunosc caracterul parazitar al acestor triri patologice i au capacitatea voluntar de a se stpni compulsiunea nu se transform n act impulsiv. De obicei teama de a nu comite actul impulsiv se menine atta timp ct bolnavul se afl n situaia de a-l comite. e. Compulsii/aciuni obsesive (ritualuri, ceremonialuri obsesive) sunt comportamente repetitive - compulsiuni cu caracter deschis (de ex splatul minilor - ablutomania, punere n ordine, verificri) sau acte mintale compulsiuni mascate (de ex. rugciuni, numrat - aritmomania, repetarea n gnd a unor cuvinte) pe care persoana se simte nevoit s le efectueze ca rspuns la o obsesie sau n conformitate cu reguli care trebuie aplicate rigid. Comportamentele sau actele mintale urmresc s prentmpine un anumit eveniment sau situaie temut. Totui, comportamentele sau actele mintale fie c nu sunt legate n mod realist de ceea ce sunt menite s neutralizeze sau s previn, fie sunt evident excesive. 9 Idei delirante macromanice (expansive) In functie de continutul lor tematic si de fondul afectiv pe care apar, ideile delirante se pot clasifica in:

1. idei delirante expansive (macromanice) apar pe fondul unei incarcaturi afective pozitive (euforice). Se descriu: a) idei delirante de grandoare: de forta, putere, talent, inteligenta, frumusete, bogatie, rang social etc. Pot fi exprimate vag, intermitent, pe un fundal de satisfactie si optimism, fara nevoia de a-i convinge pe ceilalti, sau pot fi exprimate ferm, detaliate, sistematizate, bolnavul, in acest caz, fiind centrat pe ideea recunoasterii (de catre ceilalti), a sacrificiului si a luptei pentru impunerea ideilor sale (frecvent in paranoia). b) Idei delirante de inventie: elaborarea unor planuri sau incercari de realizare a unor dispozitive sau aparate de interes major si care preocupa in general oamenii de stiinta din perioada respectiva. Insa pentru delirant mai importanta este recunoasterea paternitatii, a prioritatii indiscutabile si a monopolului absolut al inventiei lor, decat secretul calculelor si mecanismelor. c) Idei delirante de reforma: elaborarea unor planuri filantropice, de pace universala si vesnica, a unor sisteme filozofice sau politice. d) Idei delirante de filiatie: convingerea bolnavului de a fi descendentul unei familii renuite sau mostenitor al unor persoane cu situatie socio-economica sau culturala inalta. e) Idei delirante erotomane: convingerea deliranta de a fi iubit de o persoana de obicei cu un nivel sociocultural superior lui si careia ii atribuie in mod deliberat sentimente de dragoste fata de el, interpretand in acest sens orice act sau manifestare intamplatoare a acesteia. Ideile erotomane se insotesc de o stare de exaltare psihica si polarizare pasionala, care-i comanda si calauzeste conduita (ii scrie scrisori, se imbraca cum ii place persoanei iubite). Izvorul acestor idei delirante este constituit in special din intuitii, iluzii, false demonstratii si interpretari, iar uneori de coversatii indirecte de natura halucinatorie, inscriind ideea deliranta erotomana in sfera mai larga a sindromului de influenta si de automatism mental. Comportamentul erotomanului poate ramane pasiv, dar uneori, dupa un timp, ideile delirante erotomane pot impinge pe cel in cauza sa dea curs, sa realizeze practic legatura lor ideo-afectiva. Daca obiectul iubirii reactioneaza vadit negativ sau ostil, se poate ajunge la faza rupturii si razbunarii si la reactii agresive. f) Idei delirante mistice (religioase): pot fi deseori consecinta unor preocupari religioase sau a unor vise cu aspect de eidetism. Bolnavul se crede purtatorul unei misiuni de ordin spiritual, religios, al unui mesaj transcendental prin care este menit sa instaureze pacea in lume, sa propovaduiasca credinta in forta divina, sa imparta dreptatea, sa instaureze armonia universala etc. g) Idei delirante altruiste: bolnavii devin foarte darnici, generoi oferind tot ceea ce are inclusiv propria via n folosul celor din jur, pentru folosul societii, al omenirii. 2. 09 idei delirante depresive (micromanice) apar pe fondul timic depresiv. Se descriu: a) Idei delirante de persecutie convingerea bolnavilor ca sunt observati, urmariti, filati, se comploteaza impotriva lor, are dusmani care il hartuiesc, il spioneaza, il impiedica sa se realizeze pe plan socio-profesional sau familial, se intentioneaza suprimarea lor. Initial bolnavii se pot comporta ca niste resemnati, de teama se ascund, ies numai noaptea, isi schimba domiciliul, evita lumea, pentru ca mai tarziu sa recurga la plangeri, acuzatii, revendicari, reclamatii, violente si conduite antisociale (se realizeaza conversia din persecutat in persecutor. Apare in schizophrenia paranoida si in deliruri halucinatorii sistematizate.

b)Idei delirante de revendicare convingerea bolnavului ca a fost victima unei nedreptati (materiale sau morale), motiv pentru care isi canalizeaza intreaga activitate spre recunoasterea drepturilor lor, astfel ca intenteaza numeroase procese care nu fac decat sa le intretina starea de alerta si sentimentele de ura, amplificate de interpretarile delirante, in final putandu-se ajunge la violenta si crima, din exasperarea bolnavului pus in situatia de a-si face singur dreptate. c)Idei delirante de gelozie clinic se manifesta prin suspectarea gesturilor, expresiei mimice, tinutei vestimentare, intonatia si timbrul vocii, cat si a schimbarilor de dispozitie ale partenerului. Toate aceste aspect sunt luate drept probe de adulter. Delirul de gelozie este diferit de gelozia vulgaris care apare si trece in orice cuplu, prin amplitudinea, caracterul sau obsedant si tenace si aspectul incredibil al acuzatiilor. Gelosii incep sa organizeaze adunarea unor elemente probatorii pentru demonstrarea infidelitatii partenerului. Incep sa urmareasca, pun detectivi, cronometreaza timpul de la serviciu pana acasa. In general gelozia patologica este alimentata de false recunoasteri, iluzii de perceptie si memorie, interpretari delirante. Cel mai frecvent delirul de gelozie se intalneste in cadrul dependentei de alcool, fiind amplificat atat de experientele onirice, confuzionale, de scenele de cosmar, cat si de scaderea libidoului. Gelosii patologici supun la sadisme, maltratari partenerii pentru a marturisi, acestia de teama recunoscand, pentru ca mai apoi sa intervina crime grave (crime pasionale). Delirul de gelozie apare si la barbatii cu disfunctii endocrine si in patologia de involutie care incepe cu andropauza. d) Idei delirante de relatie (de referinta) - bolnavii au convingerea ca persone din anturaj exercita o influenta negativa asupra lor si ca prin cuvinte, gesturi sau actiuni, fac aprecieri defavorabile asupra calitatilor morale, intelectuale fizice sau sexuale. Exista si delir senzitiv de relatie descries de Kretschmer: handicapatii senzoriali (bolnavi hipoacuzici care nu inteleg ce se vorbeste si interpreteaza delirant). Delirul de relatie se intalneste frecvent in debuturi de schizofrenie sau de depresie periodica. e)Idei delirante de autoacuzare si vinovatie - au tendinta centrifuga si caracter progresiv, mergand de la culpabilitate, prin dizgrate, la nedemnitate. Bolnavii se considera vinovati de situatia in care se afla, de nereusita copiilor in viata, de necazul partenerilor, de nenorocirea altora. Aceasta tulburare de gandire e foarte grava pentru ca sta la baza nu numai a suicidului, ci si a omorului altruist. Frecvent apare in melancolia de involutie (comportamentul delirant al bolnavului se manifesta fie prin refuzul ingrijirii atentiei familiei, refuzul hranei, automutilare, suicid). f)Idei delirante hipocondriace bolnavii au convingerea deliranta ca sunt afectati sau ameninati de o boala grea, incurabila, ceea ce ii face sa interpreteze si sa amplifice nemasurat tulburari efemere si minore ale functiei diverselor aparate si sisteme. Ei se autoanalizeaza si se documenteaza incontinuuin legatura cu presupusa afectiune. In stadii avansate, mai ales la bolnavi in varsta, aceste idei pot fi insotite de halucinatii cu caracter fantastic, absurd (de ex. eventualele garguimente, reale, sunt determinate de vietati, ca broaste, serpi, pe care le poarta in stomac sau in intestin). Alteori afirma ca locul sau structura unor organe s-a modificat. g)Idei delirante de transformare si posesiune - bolnavii sunt convinsi ca au suferit o metamorfoza corporala, care poate fi partiala sau generala. Cele mai frecvente sunt transformarile in animale (delir metabolic sau zoontropic). In delirul dermatozoic, bolnavii sustin ca au paraziti cutanati, ei se straduiesc sa ii inlature si fac apel in acest scop la diferite metode de tratament foarte originale (ca de exemplu sa ii scoate prin cavitatea bucala). Aceste idei de transformare sunt absurd si fantastice. Delirul de transformare este intalnit in schizofrenie paranoida, demente senile, PGP (stadiul final).

h)Idei delirante de negatie bolnavul nu recunoaste realitati evidente, ajungand sa nege insasi realitatea functiilor vitale, existenta unor organe, a unui proces psihic, a unor aspecte din realitate etc. De ex. bolnavii spun ca nu au urinat de 5 ani si nu au respirat de 10 ani, organele li s-au atrofiat, au putrezit. In depresiile de involutie bolnavii traiesc un puternic sentiment de culpabilitate, afirmand ca sunt condamnati sa traiasca vesnic pentru a se chinui vesnic. Aceste idei delirante de negatie, enormitate si imortalitate fac parte din sindromul Cotard. Delirul de negatie apare in stari dementiale profunde (mai ales de natura luetica), in melancolia deliranta de involutie si mai rar in stari confuzionale (mai ales de origine infectioasa). i) Idei delirante de otravire - bolnavul este atent si controleaza dupa un sistem propriu toate alimentele si lichidele avand convingerea ca dusmanii il vor extermina punandu-i otrava in mancare sau bautura. j) Idei delirante catatimice - apar si se dezvolta pe o putermica stare afectival tensionala care poate duce la scaderea campului constiintei si care determina reactii paroxistice, catastrofice, antisociale prin mechanism de scurtcircuit (bolnavul se incarca afectiv negative, incarcaturi stocate in timp, care la un moment dat ajung la paroxisme facand un act necugetat). 3. 11 idei delirante mixte (combinate) pot fi intalnite pe fondul unei tonalitati afective ambigue. Se descriu: a)Idei de interpretare mecanismul delirant este interpretarea, bolnavii supunand tot ceea ce percep, rigorilor rationamentului inductiv, completat si potentat intuitiv si imaginativ. Interpretarea este orientata atat asupra evenimentelor exogene (analizeaza excesiv datele oferite de propriile simturi, pe criterii strict egocentrice, ajungand la convingerea ca gesturile, actiunile sau afirmatiile persoanelor din jur poarta o semnificatie speciala, cu referire la sine), cat si asupra celor endogene (materialul interpretarilor este oferit de lumea sa interioara, propriile productii ideative, visele si senzatiile corporale, bolnavul realizand prin intuitie imediata o inferenta de la o perceptie exacta la o conceptie deliranta). Clrambault afirma ca, spre deosebire de ideile delirante pasionale de gelozie sau erotomane, care se dezvolta in lant, pornind de la o veriga princeps si realizand un sector delirant al vietii psihice, ideile delirante de interpretare se dezvolta in retea (perceptiile iluzorii, aluziile, supozitiile, psudorationamentele realizeaza, prin interpretari succesive, o retea difuza, care cuprinde in ochiurile ei noi aspecte ale realitatii). b) Ideile de influenta sunt variante ale delirului de interpretare, care exprima convingerea bolnavului de a se afla sub imperiul unor forte xenopatice, care ii influenteaza gandurile, sentimentele, actiunile, inhibandu-le, amplificandu-le sau perturbandu-le. Influenta exterioara care se realizeaza asupra bolnavului, poarta deseori amprenta socio-culturala si stiintifica a epocii, acesta fiind convins de implicarea diavolului, a unor forte oculte (descantece, farmece), a sugestiei, hipnozei, undelor electromagnetice, rezelor cosmice, radiatiilor atomice etc. c) Ideile metafizice (cosmogonice) bolnavii au pretentia de a elucida originea vietii, lumii, sufletului, a reincarnarii (metempsihozei). Se vorbeste in psihopatologie si de delir rezidual cand ideea deliranta ramane ca moosimptom dupa ce au trecut toate celelalte aspecte psihotice (halucinatiile, agitatia psihomotorie, tulburarile de constiinta). In acest stadiu bolnavul redobandeste critica asupra conditiei psihice, insa continua sa sustina o parte din ideile sale delirante. De obicei delirul rezidual are o durata scurta (caeva zile). O forma particulara este autismul interiorizarea patologica a gandirii. Gandirea autista este rupta de realitate, este o deplasare a ideilor spre lumea abstracta , simbolica, imaginara sau legendara, in care se pierde delimitarea spatiului si

timpului trait. Este un semn major de schizofrenie descris de Bleuler. Autismul apare ca o scufundare intr-o lume impenetrabila si haotica care, dupa Bleuer, constitue o veritabila lume inversa. De obicei clinic se observa aceste trairi dereistice cand bolnavul sta imobil detasat de realitate, de timp si spatiu, scufundat in imaginar. Autismul este de obicei saracit in continutul sau delirant, aparand mai tarziu in evolutia psihozei schizofrenice. Mecanismele ideilor delirante pot fi unice sau multiple, in legatura cu fenomene perceptuale, ca iluziile sau halucinatiile, sau cu fenomene ideative (intuitii, situatii imaginate si interpretari). Modalitatile de aparitie si formare a ideilor delirante nu sunt elucidate. Ca si in cazul halucinatiilor, modelele experimentale produse mai ales cu psihedelice, demonstreaza ca patologia deliranta nu poate fi limitata la mecanisme strict corticale, dereglarile care le determina extinzandu-se si la regiunile subcorticale. Scoala pavlovista sustine ca in scoarta cerebrala a bolnavilor cu idei delirante, pe fondul inhibitiei (in faza ultraparadoxala) se inverseaza sensul relatiilor inhibitorii, astfel ca ceea ce trebuie sa fie inhibat se dezinhiba si devine dominant, din care cauza, in loc sa apara ideea normala, care exprima corect realitatea, apare opusul ei. 13 .Dislalii .Dislalii sunt tulburari de articulare (pronuntare) datorate modificarilor aparatului logomotor. Se pot manifesta in mod predilect pentru anumite sunete (dislalie de sunet), anumite silabe (dislalie de silaba) sau pentru anumite cuvinte (dislalie de cuvant). Sunetul, silaba sau cuvantul respectiv, luat singur, poate fi pronuntat, dislalia manifestandu-se numai cand acesta este intalnit intr-un anumit context. Dislaliile literare fac obiectul logopediei. Dintre dislalii de sunet mentionam: a) rotacismul este dislalia pentru literar datorata imposibilitatii de a obtine vibratia varfului limbii si vibrarea valului palatin. b) sigmatismul (sasaiala) este dislalia pentru literele s, z, j si a combinatiilor lor (ps, ts, cs), determinata de implantarea vicioasa a dintilor sau de o deformare dentala. c) rinolalia (vorbirea pe nas sau dislalie nazala) datorata insuficientei contractiei valului palatin (prin pareza, paralizie) sau existentei vegetatiilor adenoide. d) dizatria - vorbire realizat prin transpoziia de silabe, evideniat prin tehnica paradigmelor (ex.: 33 de cocostrci pe casa lui Kogalniceanu, copila compatimitoare). apare n sindroamele psihorganice, n PGP, n ASC, n demene. e) pelticia - vorbire care se realizeaz cu comisurile bucale deprtate. Apare la oligofreni, debili mintali. Cand la tulburarile de articulare se asociaza tonii sau clonii ale musculaturii fonatorii sau respiratorii, apare balbismul (balbaiala), care prezinta ca forme clinice de manifestare: a) Balbismul clonic - vorbire repetat, sacadat, de obicei intereseaz o silab la nceputul unui cuvnt (ma-mamama) b) Balbismul tonic - este o rezisten puternic n pronunarea unui cuvnt sau a unei silabe, rezistenta care intrerupe discursul. Cand este depasita, cuvintele se revarsa tumultos, n cascad (m-m-mama, b-b-bbalsam)

c) Balbismul tonico-clonic reprezinta balbismul mixt. Balbismul se intalneste in logonevroze (afectiuni nevrotice anxioase), fiind accentuat in anumite situatii emotionale, dar si ocazia folosirii unor cuvinte mai dificile. Astfel ca individul cauta sa le inlocuiasca cu altele, pe care nu numai ca nu le gaseste imediat, dar nici nu sunt, din punct de vedere semantic atat de adecvate. Prin urmare se incarca tensional afectiv negativ si poate dezvolta o adevarata fobie fata de cuvintele dificile (logofobie). Datorita suprimarii numeroaselor silabe sau cvinte, in situatia unui balbism avansat, insotit de inversiuni, repetitii, eliziuni, limbajul poate deveni total ininteligibil, fenomen cunoscut sub numele de tumultus sermonis. 13 Modificari calitative de imaginative VII.4.II. Modificri calitative de imaginaie VII.4.II.1. Simularea: se refer la falsificarea adevrului, n privina strii de sntate, prin creearea de tulburri somatice sau psihice, n scop utilitar, material sau moral. Dup Solier se deosebesc: Simulaia creatoare Simulaia exagerat (amplificatoare) Simulaia perseverent (fixatoare la bolnavii isterici i debilii mental)

Simulaia total apare la indivizii normali psihici care intenionat, contient, legat de un scop bine precizat (concediu medical, scutire, pensionare), din care s obin beneficii secundare, reproduc semnele unei boli psihice inexistente, putnd fi simulate orice boli psihice sau somatice; din cele neurologice se pot simula: paralizii, astazii, stupor, mentism, stare de negativism. Din punct de vedere medico-legal psihiatric gradul i fidelitatea simulrii somatice i psihice e n funcie de imaginaia, inteligena i rezistena simulatorului. VII.4.II.2. Suprasimularea: se ntmpl cnd bolnavul utilizeaz contient i exagereaz simptomele unei afeciuni preexistente dorind s par i mai bolnav (de ex. hospitalismul care apare n dezvoltarea de tip hipocondriac). VII.4.II.3. Metasimularea: apare la bolnavii cu stri psihice i fizice normale, care dup un episod psihotic acut real, realizeaz un beneficiu consecutiv acestei situaii. Patologic persevereaz n acuzele subiective anterioare strii sale actuale ncercnd obinerea unui beneficiu n continuare. Acestea apar la expertizele medico-legale. VII.4.II.4. Disimularea: e un fenomen psihopatologic foarte grav de care se leag urgenele majore, crima i sinuciderea. Const n ascunderea unor simptome psihice sau infirmitii n scopul sustragerii de la tratamentul obligatoriu, pentru obinerea unui beneficiu (carnet de conductor auto la un psihotic) sau punerii n aplicare a unei idei delirante sau a unei tentative de suicid (bolnavii depresivi au un nalt potenial disimulativ, manifestat n special la debutul sau dup traversarea episodului depresiv, pentru a evita internarea sau pentru a obine externarea, ca s poat pune n aplicare acest act final, suicidul). 14Depresia ca forma de hipertimie negative Hipertimia reprezint creterea rsunetului afectiv fa de o anumit situaie. n funcie de polaritatea rsunetului afectiv se disting: A.Hipertimia negativ 1.Depresia 2.Anxietatea 3.Anestezia psihic dureroas Depresia se caracterizeaz printr-o trire afectiv intens a unei dureri morale, a inutilitii i devalorizrii, conducnd la

o stare de neputin, la diminuarea marcat a interesului i a plcerii fa de activiti alt dat agreabile, dispariia chefului de via, a capacitii de a mai funciona din punct de vedere profesional, familial, social. Dispoziia deprimat este nsoit de un coninut perceptual sumbru, uneori neclar (ca prin cea), de ideaie lent (bradipsihie) cu coninut trist, pesimist, pierderea capacitii de a mai comunica cu persoanele din anturajul apropiat, anticipri negative susinute de selectarea aproape n exclusivitate a amintirilor cu coninut trist, neplcut, amenintor. Trirea depresiv se exteriorizeaz n plan motor printr-o inhibiie marcat sau o nelinite psiho-motorie, mimica i pantomimica exprimnd concordant coninutul dureros al tririlor afective (frunte ncreit n omega melancolic, treimea interioar a pleoapelor ridicat, plegia treimii interioare a pleoapei superioare (semnul lui Veragut), comisurile bucale coborate, privire ndurerat, cu umerii adui n fa, corp ncovoiat, braele cad pasiv pe lng corp sau sunt ridicate exprimnd dezndejdea). Dup H. Ey depresia poate configura fie un simptom, fie un sindrom sau o entitate nosologic distinct. Depresia nu trebuie confundat cu strile de tristee normale ce survin dup pierderea unor persoane dragi, pierderi materiale, insuccese, dureri morale, decepii, care sunt de mai scurt durat, de intensitate mai mic i lipsite de consecine n plan relaional i funcional, individul gsind resursele necesare pentru a li se opune i a le depi. Depresia se ntlnete ntr-o varietate de tulburri psihice, de la sindroamele nevrotice din bolile somatice, la tulburrile afective majore (depresia unipolar, tulburarea bipolar) sau n psihoze (depresia postprocesual din schizofrenie, tulburarea schizoafectiv). Depresiile se pot clasifica n: 1. endogene (pure) - depresii unipolare, tulburarea bipolar, tulburarea schizoafectiv. Apar fr o cauz exterioar decelabil. 2. exogene (psihogene) - depresii nevrotice, depresii de epuizare Kielholtz (mascat). Apar reactiv, ca o consecin maladaptativ la aciunea unor factori exteriori percepui de subiect ca psihotraumatizani 3. organice - se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale: a. cauze endocrinologice: diabet zaharat, boal Addison, hiper- i hipotiroidismul, hiper- i hipoparatiroidismul, hiperi hipoadrenocorticismul, cele legate de ciclul menstrual, postpartum, sarcina b. maladii neurologice: boala Parkinson, maladia Huntington, boala Alzheimer, stroke, traumatism cranio-cerebral, scleroza multipl, epilepsie, boala Fahr, boala Wilson c. condiii metabolice: deficiena de vitamina B12, de folat, de niacina, de tiamina d. condiii autoimune: lupus eritematos sistemic, arterita Sjgren e. boli infecioase: hepatita viral, mononucleoza infectioas, virusul imunodeficienei umane f. neoplazii: neoplasmul de pancreas g. boli cardiace cronice acutizate (infarctul acut de miocard) h. boli renale severe (stadiul terminal) 4. induse de anumite substane - se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane, de ex. drog de abuz, un medicament: a. intoxicaia cu alcool, amfetamina, cocaina, halucinogene, inhalante, opiacee, sedative, hipnotice i anxiolitice b. abstinena de alcool, amfetamina, cocaina, sedative, hipnotice i anxiolitice

c. cauze farmacologice: medicaia cardiologica (clonidina, hidralazina, metildopa, propranolol, rezerpina, digitala, prazosin, procainamida, lidocaina, metoserpidina); sedative i hipnotice (barbiturice, cloralhidrat, etanol, benzodiazepine, clormetiazol, clorazepat); steroizi i hormoni (corticosteroizi, contraceptive orale, prednison, triamcinolon, noretisteron, danazol); stimulante i supresoare ale apetitului alimentar (amfetamina, fenfluramina, dietilpropion, fenmetrazina); medicamente psihotrope (butirofenone, fenotiazine); neurologice (amantadina, bromocriptina, levodopa, tetrabenazina, baclofen, carbamazepina, metosuximida, fenitoina); analgezice i antiinflamatoare (fenoprofen, ibuprofen, indometacina, opioide, fenacetina, fenilbutazona, pentazocin, benzidamida); antibacteriene i antimicotice (ampicilina, sulfametoxazol, clotrimazol, cicloserina, dapsona, etionamida, tetraciclina, griseofulvina, metronidazol, nitrofurantoin, acid nalidixic, sulfonamide, streptomicina, tiocarbanilid); medicamente antineoplazice (C-Asparaginaza, nitramicina, vincristina, 6-azauridina, bleomicina, trimetoprim, zidovudina); alte medicamente (acetazolamida, colina, ciproheptadina, disulfiram, metisergid, meclizina, pizotifen, anticolinesteraze, cimetidina, difenoxilat, lisergid, mebeverina, metoclopramid, salbutamol).

15 Euphoria ca forma de hipertimie pozitiva B.Hipertimia pozitiv 1.Dispoziia expansiv 2.Hipomania (elaia) 3.Euforia Euforia se caracterizeaz prin exagerarea dispoziiei n sensul veseliei, o cretere a tonusului afectiv manifestat printr-o stare de plenitudine, de bine general, confort, sntate, mulumire, fericire, optimism, nsoit de fug de idei, logoree cu glume deseori contagioase, cu expresivitate bogat mimico-pantomimic, cu tendina la supraapreciere a propriei persoane (grandiozitate) i exacerbarea trebuinelor i instinctelor (n special cel sexual) proprii (egocentrism). Euforicului totul i se pare posibil, avnd asupra existenei o viziune roz, vesel, plcut, animat. Manifest frecvent un comportament dezordonat i dezinhibat manifestat prin cheltuirea excesiv a banilor, investiii necugetate n afaceri, cltorii impulsive, ofat periculos. Stima de sine nflaionat i energia excesiv l duc la extinderea excesiv a activitilor i responsabilitilor fr a le finaliza eficient (polipragmazie). Strile euforice de mic amplitudine pot fi expresia psihic a unor succese, a antrenrii ntr-o ambian vesel i animat. Ca expresie psihopatologic, euforia se ntlnete n: a. forme uoare sau fruste de intoxicaii cu: etanol, cafea, morfin, eter, benzin prin inhalare b. n stri nevrotice prin suprasolicitare (veselie de scurt durat dup care trece brusc n prbuire astenic) c. n stri subfebrile d. n fazele maniacale ale tulburrii bipolare e. pot apare stri de euforie n forma expansiv a PGP, boal hipertensiv, ASC, stri demeniale senile, postraumatice, post AVC, n oligofrenii Euforia autentic trebuie difereniat de:

a. Moria sindrom observat n leziunile de lob frontal, caracterizat prin jovialitate expansiv, familiariti, calambururi, puerilism, coprolalie, expansivitate srac, uor epuizabil. b. Rsul spasmodic al pseudobulbrilor c. Euforia necontagioas, pueril, ntng din schizofrenia hebefrenic. Paratimii TULBURRI CALITATIVE DE AFECTIVITATE ( PARATIMII) Paratimiile se caracterizeaz prin reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale fa de motive, situaii sau evenimente (de ex. o situaie afectiv-negativ ntmpinat cu veselie i invers). Se ntlnesc la persoane aflate n situatii limit de existen, persoane care trec prin momente intens psihotraumatizante sau n stri reactive. ns paratimiile mbrac o form mult mai stabil i intens n schizofrenie. VIII.6.2.1.Inversiunea afectia este o reacie afectiv negativ care const n dezvoltarea ostilitii, a unor sentimente negative aberante fa de persoanele pe care nainte de mbolnvire le-a iubit, sau pe care, n mod firesc ar trebui s le iubeasca (parini, frai, copii). Se ntlneste n special n schizofrenie, dar i n paranoia. VIII.6.2.2. Ambivalena afectiv coexistena unor stri afective opuse calitativ (dragoste-ur, atracie-repulsie) fa de aceeai persoan sau situaie. Se ntalnete n special n schizofrenie i uneori la vrst naintat, odat cu scderea libidoului. VIII.6.2.3. Indiferena afectiv - este strns legat de egocentrism i mai poart numele de insensibilitate moral. Ea se caracterizeaz prin incapacitatea individuluiului de a nelege durerile i nevoile celorlali. Red n fond strile de inhibare i de dezorganizare emoional ale individului. 17.Modificari calitative de vointa

IX.3.II. Modificri calitative (predominant ale voinei pasive, defensive) IX.3.II.1. Disabulia se caracterizeaz prin dificultatea de a trece la o aciune sau de a sfri o aciune nceput, stare nsoit de oarecare perplexitate i de o not afectiv-negativ, legat de faptul c pacientul nu poate iniia sau finaliza aciunea respectiv. Se ntlnete n neurastenie (ncep 5-6 lucruri i nu duc la capt niciunul sau n-au demaraj) i la debutul schizofreniei. IX.3.II.2. Parabulia const ntr-o insuficien voliional, nsoit sau chiar determinat de anumite dorine, pulsiuni sau acte paralele parazite. Apare n nevroze motorii (insuficiena voliional este nsoit de ticuri, spasme), n tulburarea obsesiv-compulsiva i n schizofrenie. IX.3.II.3. Impulsivitatea. Insuficiena voinei pasive, inhibitorii, are ca rezultat lipsa de frn i comportamentul impulsiv, determinat de dezechilibrul dintre tendina impulsiv i controlul voluntar. Acest dezechilibru se manifest pe plan comportamental prin acte impulsive, intempestive, interpretative, inadaptate, de cele mai multe ori cu caracter antisocial, reprobabil. Poate aprea n afara unei condiii psihopatologice, la oameni cu un temperament coleric, n situaii conflictuale care determin scurtcircuite exteriorizate clinic n acte impulsive., dar este caracteristic tulburrilor de personalitate, n special tulburrii borderline. Se cunoate, de asemenea, impulsivitatea nevroticilor, n special a celor anxioi, care izbucnesc n momentele de maxim tensiune afectiv. Impulsivitatea nu trebuie confundat cu impulsiunile din tulburarea

de control a impulsurilor (unde intr: tulburarea exploziv intermitent, kleptomania, jocul patologic de noroc, piromania, tricotilomania, cumprturile compulsive, comportamentul sexual compulsiv, adicia de internet etc.). n aceast categorie diagnostic intr pacienii care nu rezist impulsurilor, pulsiunilor sau ademenirilor (enticements) de a face ceva duntor pentru ei sau alii. Ei pot sau nu s ncerce s reziste contient impulsurilor i pot sau nu s i plnuiasc comportamentele respective. naintea actului pacienii simt tensiune sau excitaie crescnd, iar dup act triesc simminte de plcere, satisfacie sau libertate i pot sau nu s simt remucri, vinovie sau reprouri fa de sine, sincere. IX.3.II.4. Raptusul (scderea voinei defensive, deci o cretere extrem a impulsivitii) este un impuls necontrolabil, brusc i paroxistic, care pune subiectul n starea de a comite acte violente, ieite din comun (hetero- sau autoagresive). Subiectul este mobilizat de o irepresibil impulsivitate (sau emergen) emoional, afectiv, astfel nct acioneaz exploziv, cu trecere brutal la un act adesea de mare gravitate. Se ntlnete n strile maniacale, cnd pe fondul unei bune dispoziii i expansiviti, la incitaii repetate, bolnavii pot izbucni ntr-o stare de furie nestvilit, n timpul creia sparg, lovesc i chiar ucid. Aceast manie coleroas demonstrez transformarea calitativ a unei stri afectiv-pozitive, ajuns la tensiunea ei maxim, ntr-o stare afectivnegativ. O situaie asemntoare se ntlnete n raptusul melancolic, n care bolnavul, pn atunci inhibat i cufundat n starea sa depresiv, fr un motiv aparent sau la o incitaie minor din mediu, are o izbucnire de mare acuitate clinic, n care automutilarea sau suicidul reprezint un pericol iminent. n raptusurile schizofrenilor actele suicidare apar ca nemotivate, bizare, incomprehensibile, dar de o mai mic amplitudine datorit insuficientei susineri dinamico-energetice prin tocirea afectiv (ex. suspendarea brusc a inhibiiei din strile catatonice, bolnavul aruncndu-se rapid de la etaj). n schimb n epilepsie aceste impulsiuni ating intensitatea maxim a dramatismului lor, ca o aparent supracompensare a lentorii i vscozitii lor temperamentale. Caracterul lor, pe ct de imprevizibil pe att de incomprehensibil, se datoreaz ngustrii cmpului contiinei de tip crepuscular, cu reducerea ungiului relaiei cu ambiana la interpretarea halucinator-delirant, iar actele impulsive declanate sunt avantajate de pstrarea coerenei automatismelor motorii. Perioada de criz determinnd amnezie lacunar specific, pune pacientul n faa unui dezastru n care nu-i recunoate contribuia i ca atare consternarea nu atrage dup sine scuzele i remucrile caracteristice psihopailor sau nevroticilor. Se mai ntlnete n stri confuzionale cu destructurare profund a strii de contiin, n psihozele induse de intoxicaii cu amfetamine sau psihedelice, n delirium tremens, in beia patologic (tulburare crepuscular de contiin), la homosexualii pasionali. 18 Tulburari ale instinctului alimentar TULBURRI ALE INSTINCTULUI ALIMENTAR X.I.1. Creterea instinctului alimentar se manifest sub urmtoarele forme: X.I.1.1 Bulimia reprezint exagerarea nevoii de hran. Se ntlnete n foarte multe stri patologice: leziuni cerebrale organice, tumori diencefalice, tumori pancreatice, diabet zaharat, hipertiroidie, convalescen dup boli consumptive etc., dar i prin simplul antrenament, ca nevoie reflex. Bulimia poate fi un comportament imperios iraional (bulimia

nervoas) constnd din ingerarea episodic, necontrolat, compulsiv i rapid a unor mari cantiti de alimente ntr-o perioad scurt de timp (binge alimentar), urmat de vrsturi autoinduse, laxative sau diuretice, de perioade de ncetare a alimentrii (fasting) sau de exerciii fizice intense, pentru a prentmpina creterea n greutate (binge and purge). X.I.1.2. Fagomania reprezint exagerarea consumului alimentar, fr o impulsiune sau veritabil nevoie de hran. Apare n nevroze, diabet insipid, tumori cerebrale. X.I.1.3. Polifagia este tendina de a ingera fr discernmnt i fr limit alimente i produse chiar necomestibile (ex. coprofagia). Se ntlnete n demene, oligofrenii, schizofrenie, stri de modificare a luciditii contiinei, psihopatii severe cu pervertirea instinctului alimentar. O variant a ei este pica, o tulburare de alimentaie constnd n ingestia persistent de substane nonnutritive (de ex. cret, nisip, var, pr, hrtie, crbune, pietre, srma etc.), inadecvat nivelului de dezvoltare al individului i nelegat de o practic anume cultural. Apare cel mai frecvent la pacienii cu retard mental i la copii, n special cei cu retard mental sau autism. X.I.2. Scderea instinctului alimentar se poate manifesta prin urmtoarele forme: X.I.2.1. Anorexia: scderea sau lipsa total a poftei de mncare. Apare n depresii profunde sau schizofrenie unde este foarte greu de difereniat de fenomenul de negativism alimentar (refuz alimentar deliberat) sau de ideile delirante de otrvire. Anorexia nervoas este ntlnit n stri nevrotice, stri psihopatice, la adolescente. Este o condiie sever i potenial letal, caracterizat printr-o imagine corporal perturbat i limitri dietetice drastice, autoimpuse, cu sau fr episoade de comportament binge sau de evacuare forat (vrsturi autoprovocate sau automedicaie cu laxative sau diuretice, clisme), care duc, de regul, la malnutriie. X.I.2.2 Sitiofobia: reprezint refuzul de alimente. Nu reprezint expresia doar a scderii sau pierderii poftei de mncare ci are totodat o motivaie psihopatologic legat de coninutul halucinaiilor auditive, olfactive i gustative sau datorat ideilor delirante de otrvire, inutilitate, autoacuzare. Apare n depresii, schizofrenie.

19

Tulburari

ale

expresiei

mimice

(cantitative

si

calitative)

XI.2.1. Tulburri cantitative de mimic XI.2.1.1. Hipermimia reprezint mobilitatea i expresivitatea exagerat a mimicii. Poate fi: global (hipermimie generalizaa) - ntreaga motricitate facial este crescut n sensul intensitii, rapiditii i variaiei micrilor. Apare n stri maniacale, intoxicaii uoare. localizat (polarizat) traduc o stare extatic (la idealitii pasionali i mistici) sau exteriorizeaz preocuprile delirante (cnd poate fi drz sau dispreuitoare), dialogul imaginar cu vocile halucinatorii sau mirarea i teatralismul isteric. Se mai descriu, n cadrul mimicilor polarizate, mimicile compensatorii aprute la persoane care vor s afieze o conduit diferit sau chiar opus strilor afective (de ex. mimica dezinvolt a timizilor sau mimica pseudoironic a psihastenicilor). XI.2.1.2.Hipomimia reprezint scderea mobilitii i expresivitii mimice. Se ntlnete n:

 melancolie stri de inhibiie psiho-motorie sindromul de impregnare neuroleptic stri confuzionale demene oligofrenii PGP (facies laminat datorat hipotoniei musculaturii faciale) XI.2.1.3. Amimia imobilitatea mimic

20 Sindromul de agitaie psiho-motorie Este un conglomerat de comportamente dezordonate, zgomotoase, variabile ca intensitate n cadrul aceluiai pacient, ct i de la o afeciune psihic la alta. Se poate ntlni n toat patologia psihiatric, cu precadere in episodul expansiv maniacal, schizofrenia, delirium tremens, unele demene. Caracteristicile clinice: hiperactivitate n toate sectoarele psihismului (motor, ideativ, verbal, afectiv), cu vivacitate crescut, nerbdare, ton ridicat al vocii, locvacitate, logoree, surescitare ideativ, exacerbarea memoriei i a ideaiei, mobilitatea afectelor, micri, mimic, gesturi brute, necontrolate, intensitatea variabil, care poate atinge paroxisme coleroase, incoercibile, cu potenial hetero-/ auto-agresiv. Polimorfismul simptomatologic face dificil, n majoritatea cazurilor, diagnosticul diferenial al agitaiei psihomotorii. Exist o variabilitate a perturbrii contiinei, care poate fi clar n agitaia dintr-o psihopatie, schizofrenie paranoid, manie, reacia acut de stres, sau dimpotriv- confuz, cu dezorientare auto- i allo-psihic, halucinaii i iluzii patologice vizuale, alterri calitative de tip oneiroid n cazul unei meningo-encefalite, deliriumului tremens sau alte cauze organice/ toxico-infecioase n care se manifest sindromul psiho-organic acut. Apare n: intoxicaii cu monoxid de carbon, eter, beladon, droguri, medicamentoase (amfetamine, antidepresive triciclice, hidrazid) sau n delirium tremens, infecii (onirismul din strile toxico infecioase, n encefalite, meningoencefalite, abces cerebral, tromboflebita sinusului cavernos), oc chirurgical (prin reacie emoional sau organic

nespecific, prin impregnarea etilic brusc decompensat de sevraj), epilepsie - prodromal sau postcritic ca izbucniri disforice declanate de incitaii, accesul maniacal, stri demeniale agitaie monoton, exacerbat vesperal, crize coleroase nemotivate, de anulare i de panic, PGP, schizofrenie, deliruri cronice. 21 Sindromul conversiv. Sindromul conversiv este consecina reprimrii unor nevoi afective, urmat de dezvoltarea

unor simptome somatice sau de distorsiuni n funcionarea unor grupe de muchi aflate sub control voluntar, care mimeaz de obicei afeciuni neurologice, dar care nu pot fi explicate prin nici o tulburare organic. Exemple: - anestezia isteric - este o pierdere a diferitelor modaliti senzoriale ca urmare a unor conflicte emoionale reprimate, neexprimate; - alte alterri / perturbri senzoriale (cecitate, anosmie, cofoz, anestezii / analgezii segmentare segmentare, diplopie, anestezii n mnu / ciorap, fr corespondent metameric; - perturbri motorii (pareze, paralizii, vrsturi, afonie isterice); - macropsii / micropsii ale unor obiecte, percepute cu dimensiuni mrite, respectiv micorate, simptome care pot ns s apar ca atare i n afeciuni organice, ca de exemplu epilepsia cu crize pariale complexe. Caracteristica principal a acestor simptome de conversie este relaia temporal dintre momentul apariiei simptomului (dar i particularitile sale clinice) i o psiho-traum sau emoie intens. De asemenea, simptomele care afecteaz hemicorpul stng sunt mai frecvente dect cele care afecteaz hemicorpul drept datorit, mai puin investit prin mecanismele gndirii magice cu vitalitate dect hemicorpul stng, sediu al inimii, simbolic acceptat ca locus vital princeps. Simptomele conversive nu sunt sub control voluntar, ceea ce le deosebete de simulaie, nu constituie un tip de rspuns sancionat cultural (inacceptabil, ruinos, nedemn). 22 Sindromul catatonic. Sindromul catatonic const din comportamente motorii anormale i poate fi ntlnit n

schizofrenie, forma catatonic, dar i ntr-o mare varietate de tulburri organice, de unde rezult importana diagnosticului diferenial. Componentele simptomatice pot fi sistematizate n dou categorii: - simptome negative care implic absena / reducerea activitii motorii; - simptome pozitive, care presupun, dimpotriv, creterea excesiv i patologic a activitii motorii.

Aceste simptome pot fi ntlnite separat sau combinate, dar, n condiiile existenei medicaiei antipsihotice moderne i a accesului facil la serviciile psihiatrice, acest sindrom se ntlnete arareori n toat completitudinea lui simptomatologic. Simptome pozitive: - posturi bizare ale unor segmente ale corpului, meninute pentru mult vreme, orict de incomode ar fi (de ex. perna psihic); - catalepsia (lipsa rspunsului la stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor bizare); - manierisme (tip particular de comportament lipsit de scop i finalitate desfurat ntr-o manier neobinuit stilizat); - stereotipii (gesturi, micri cuvinte repetitive, lipsite de scop); - excitaia motorie / agitaia catatonic este, de asemenea, steril, fr scop i poate da natere unor izbucniri brute, neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n plin stupor catatonic, ceea ce-l face cu att mai surprinztoare; - sugestibilitatea manifestat prin automatisme motorii manifestate ca acte automate executate la cererea celor din jur, indiferent de ct de ridicola este aceast solicitare; - triada ecopatic, ce const n imitarea mecanic a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia), a mimicii lui (ecomimia); - verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid). Simptome negative: - stuporul catatonic (absena oricrei sau aproape oricrei activiti motorii, cu pstrarea claritii contiinei); - negativismul (rezistena la solicitarea de a executa anumite comenzi, de a rspunde la ntrebri); - mutism (absena complet a oricrei emisiuni verbale); - ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul ntinde mna, pentru a-i fi strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat). 26 Atacul de panic. Este un episod neateptat, care apare brusc, de anxietate intens, acut i copleitoare, care se nsoete de senzaia subiectiv de catastrof / moarte iminent, precum i de cel puin patru din urmtoarele simptome: palpitaii, bti puternice ale inimii, sau puls accelerat, transpiraii intense, tremurturi / tremor generalizat, respiraie precipitat, cu senzaie de lips de aer sau de sufocare, disconfort / dureri n regiunea toracic, senzaia de a se nbui,

senzaie de piele de gin (frisoane) / bufeuri, senzaia de amoreal sau nepturi n tot corpul, greuri / disconfort i greutate abdominal, senzaie de cap greu/ cap gol, teama de a nu-i pierde controlul / de a nnebuni, derealizare (perceperea ireal a ambianei) sau de depersonalizare (senzaia de auto-detaare sau chiar de nstrinare de propria persoan), teama de moarte iminent. Durata atacului de panic este de obicei de 5 - 30 de minute, simptomele avnd un curs progresiv ascendent la nceputul atacului, cu apogeul simptomatologiei dup primele 10 minute. Prin definiie, atacul apare spontan, pe neateptate; totui la unii pacienii se pot identifica, dup mai multe episoade, anumite situaii declanatoare, ceea ce crete anxietatea de ateptare a acestora, i probabil i starea de anxietate critic din timpul episodului, ca atare. Aceste episoade pot aprea practic oricnd, uneori chiar i n timpul somnului. Atacul de panic repetitiv, pe durata unei luni, constituie tulburarea de panic, forma clinic a tulburrilor anxioase, un atac izolat, care nu s-a mai repetat timp de cteva sptmni, nu se constituie ca o entitate clinic, dar trebuie atent difereniat de manifestri critice, acute de anxietate care pot aprea n contextul unor condiii somatice

23.Episodul depresiv tablou clinic

Se asociaza: 60% idei de suicid, 4-5% pana la 10-15% se sinucid 90% anxietate

Particularitati: Adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante Varstnici: TRASATURI CLINICE Aspect: facies depresiv, retard psihomotor Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe Atentie si memorie: afectate (70-80%) Constiinta bolii: prezenta Gandire: lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, idei suicidare prevalenta 25-50% subdiagnosticata, subtratata acuze somatoforme care pot masca depresia pseudodementa

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului: daca ideile exista, daca are un plan antecedente de tentative suicidare idei de inutilitate abuz de substante izolare sociala grad crescut de anxietate, panica, neliniste majoritatea pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, au cautat ajutor intr-un interval de o luna Gandire in formele severe: idei delirante congruente/incongruente cu dispozitia Dispozitie: depresie, anxietate, disforie, iritabilitate

Activitate: lentoare, fatigabilitate Ritm nictemeral: tulburari de somn Apetit alimentar: afectat 24. Episod maniacal-TABLOU CLINIC

durata - minim 1 saptamana (sau mai putin daca necesita spitalizare), de dispozitie euforica, expansiva sau iritabila, in care 3-mai multe din urmatoarele au persistat (4, daca dispozitia este iritabila) si au fost prezente intr-un grad semnificativ:

1. 2. 3. 4. 5. 6.

stima de sine inflationata sau grandiozitate scaderea nevoii de somn logoree sau presiunea de a vorbi in continuu fuga de idei sau senzatia ca gandurile alearga distractibilitatea atentiei cresterea activitatii orientate catre un scop (fie in societate, la serviciu sau la scoala, oridin punct de vedere sexual) sau agitatie psihomotorie

7.

implicare excesiva in activitati placute, dar cu potential nociv (cumparaturi excesive, indiscretii sexuale, investitii nesabuite in afaceri) perturbarea este suficient de severa pentru pentru a cauza o deteriorare semnificativa in functionarea profesionala sau in activitatile sociale uzuale ori in relatiile cu altii, ori sa necesite spitalizare pentru a preveni vatamarea sa sau a altora, ori exista elemente psihotice simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante ori ale unei conduitii medicale generale (ex. hipertiroidia)

TRASATURI Episod maniacal usor (3-4 simptome), moderat (cresterea extrema a activitatii sau alterarea judecatii), sever (necesita supraveghere) Episod maniacal sever fara/cu simptome psihotice (congruente/incongruente cu dispozitia)

25. TRATAMENTUL DEPRESIEI Antidepresive - 60-80% raspund la un antidepresiv, daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani Anxiolitice Sedative Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente: se asociaza timostabilizatoare Depresile severe cu simptome psihotice: se asociaza antipsihotice (olanzapina, risperidona, quetiapina, aripiprazol etc) Terapie elecroconvulsivanta - indicatii precise

Principii ale tratamentului cu antidepresive Se iau in consideratie: o o o o o o starea somatica a pacientului efectele secundare ale antidepresivelor interactiunile posibile potentialul suicidar (antidepresive cu toxicitate redusa: SSRI) complianta accesul la tratament, costul

Doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina). Doza eficienta se mentine minimum 4 saptamani, inainte de a decide, eventual, ca antidepresivul nu este eficient. Toate antidepresivele au o perioada de latenta de aproximativ 14 zile. Odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -9 luni, pentru a preveni recaderea. Daca evolutia e favorabila, dupa 6-9 luni tratamentul se poate reduce treptat, dar se ia in consideratie tratamentul de intretinere (ani). Daca au existat 2 sau mai multe episoade tratamentul poate fi permanent. Tratament de intretinere - profilactic: scade frecventa, amplitudinea, durata episoadelor Precautii, contraindicatii:

o o o o

Gravide perioada de alaptare tulburari renale severe tulburari hepatice grave

Educarea pacientilor cu privire la riscurile si beneficiile tratamentului. Alcoolul poate exacerba depresia si poate interfera cu tratamentul antidepresiv. Psihoterapiile amelioreaza adaptarea, complianta

26.ATAC DE PANICA-TABLOU CLINIC

DEFINITIE: Atacul de panica este o perioda distincta de frica intensa sau disconfort in care 4 (sau mai multe) din urmatoarele simptome apar brusc si ating intensitatea maxima in decurs de pana la 10 minute : TABLOU CLINIC o o o o o o o o predomina manifestarile fizice:palpitatii,transpiratii,tremuraturi,derere toracica,grata,lipsa de aer,ameteala. Atac de anxietate severa Frecventa extrem de individualizata Aparitia abrupta Pacientul reactioneaza la simptomele fizice cu un sentiment de catastrofa Nevoia de a scapa rapid din situatia respectiva (comportamentul de evitare) Ating intensitatea maxima rapid Durata scurta

27.TABLOU CLINIC N SCHIZOFRENIE-simptome pozitive si negative Nu exist simptome patognomonice. Este deosebit de important anamneza, durata simptomatologiei, debutul deseori mult anterior spitalizarii. Atentie la proveniena socio-cultural - care poate nuana tabloul clinic. Aspect: bizar, manierisme, nelinite, ostilitate pn la atitudini catatonice Frecvent: igien deficitar Contactul psihic: dificil de realizat, distant, impersonal

Percepie: halucinaii, pseudohalucinaii, iluzii Atenie i memorie: diminuate (tulburri cognitive de intensitate variabil). Contiina bolii este absent sau relativ. Gndire: tulburri formale (incoeren, slbirea asociaiilor, baraj, tangenialitate, neologisme, circumstanialitate) i de coninut (idei delirante); afectarea logicii, a capacitii de abstractizare, a sesizrii absurdului. Dispoziie: tocire, inadecvare, inversiune afectiv, ostilitate.. Ritm nictemeral: insomnii Activitate: apatie, avoliie: dificultatea de a iniia activiti i de a le duce la bun sfrit, nelinite, agitaie. Risc de violen: idei delirante de persecuie, halucinaii auditive imperative etc Risc de suicid: mare! 50% au o tentativ suicidara, 10-15% reuesc. SIMPTOME POZITIVE o o o o o o Halucinaii, idei delirante comportament bizar: stereotipii, agitaie, igien precar, aspect bizar tulburri formale de gndire: slbirea asociaiilor, tangenialitate, incoeren, lipsa de logic, circumstanialitate, deraiere, ilogicitate. Aplatizare afectiv: hipomimie, gestica redus, afect inadecvat, scderea rezonanei afective Alogie: srcia limbajului, a coninutului, baraj, lentoare Avolitie-apatie: igien deficitar, dezinserie socio-profesional

SIMPTOME NEGATIVE

o o

Anhedonie-asociabilitate: fr ocupaie, izolare, lipsa interesului sexual Inatenie

28.TIPURI DE SCHIZOFRENIE 1. SCHIZOFRENIE PARANOID Idei delirante i halucinaii auditive tensionai, suspicioi, ostili, agresivi debut mai tardiv decat n schizofrenia dezorganizat sau catatonic (spre 30 ani) prognostic favorabil rspuns mai bun la tratament Dezorganizarea vorbirii (incoerena ideo-verbal) Dezorganizarea comportamentului Tocire afectiv i/sau incongruen afectiv Comportament dezinhibat, dezorganizat, paramimie, paratimie, zmbet ntng Debut timpuriu: sub 25 ani Prognostic slab, evoluie deteriorativ Imobilitate: catalepsie - flexibilitate ceroas, stupor Agitaie psihomotorie Negativism (verbal, motor, alimentar), mutism Stereotipii, bizarerii, manierisme Ecolalie, ecopraxie Form actualmente rar Evoluie bun, dar atenie la risc de malnutriie, chiar risc vital

2. SCHIZOFRENIE DEZORGANIZAT (HEBEFREN)

3. SCHIZOFRENIE CATATONIC

4. SCHIZOFRENIE NEDIFERENIAT Sunt ndeplinite criteriile generale de diagnostic, dar niciunul din simptome nu este proeminent. 5. SCHIZOFRENIE REZIDUAL simptome predominant negative lentoare, tocire afectiv, apatie, avoliie, alogie, mimic redus, igien deficitar, dezinserie social

29.Tratamentul schizofreniei
Spitalizare - presupune: Principii terapeutice definirea simptomelor de tratat ce antipsihotic a fost eficient n trecut sau n funcie de efectele secundare se iniiaz tratamentul cu un antipsihotic, care va fi meninut 4 - 6 sptmni cu doze adecvate nainte de a decide dac trebuie schimbat se ncepe cu doze terapeutice suficiente, conform simptomatologiei i apoi se ajusteaz n funcie de evoluia acesteia ameliorarea unor simptome are loc n ore-zile, dar pentru a obine o remisiune este nevoie de 6-8 sptmni un rspuns terapeutic se obine la doze de 4-6 mg/zi haloperidol, 80% dintre receptorii D2 fiind blocai; peste acest nivel, creterea dozelor nu pare justificat evaluare diagnostic stabilirea tratamentului sigurana pacienilor (idei suicidare, comportament de risc) simptomatologie pozitiv, incapacitatea de a se ngriji (re)stabilirea legturii cu serviciile ambulatorii

 Farmacoterapie

rspunsuri similare la: 10-15 mg olanzapin, 4-6 mg risperidon

1.Antipsihotice a) Clasice: haloperidol, clorpromazin .Neuroleptice dept (retard): flufenazina, haloperidol, zuclopentixol, flupentixol SI ANTIPSIHOTICE b)Atipice: risperidona, olanzapina, quetiapina, clozapina, amisulprid, ziprasidona, aripiprazol, sertindol, paliperidona Medicaie adjuvant Benzodiazepine - pentru nelinite, anxietate, insomnie lorazepam, diazepam, clonazepam Antiparkinsoniene - n cazul efectelor secundare de tip extrapiramidal - trihexifenidil 2-4-6 mg/zi Timostabilizatoare poteneaz efectul antipsihoticelor, reduce agresivitatea si labilitatea afectiv acidum valproicum 500-2000 mg/zi, carbamazepina 400-1200 mg/zi Tratamentul de ntreinere urmrirea posibilitii recderii i a efectelor secundare primele 3-6 luni (stabilizare), apoi: dup primul episod: 1-2 ani; dup 2 episoade: 5 ani; dup al 3-lea episod: toat viaa. la ntreruperea tratamentului riscul de recdere este de 60% n primele 6 luni. Pentru pacienii noncompliani: tratment cu neuroleptic dept sau cu eliberare prelungit

Terapii psihosociale 1. 2. 3. 4. Terapie cognitiv, comportamental (vizeaz recuperarea abilitilor sociale), Terapii de grup Terapie familiala: psihoeducaie, susinere, lucrul cu emoia exprimat Reinseria social: spitale de zi, centre de zi, apartamente protejate

30.FACTORI DE PRONOSTIC IN SCHIZOFRENIE FACTORI DE PROGNOSTIC BUN debut tardiv factori precipitani debut acut, simptome pozitive bun adaptare premorbid istoric familial de tulburri afective cstorit suport social bun

FACTORI DE PROGNOSTIC SLAB debut precoce fr factori prcipitani debut insidios, simptome negative slaba adaptare premorbid istoric familial de schizofrenie singur