OFTALMOLOGIE TIUTIUCA CURS SI LP

CURS 1
ANATOMIA GLOBULUI OCULAR
GLOBUL OCULAR este un organ pereche și simetric, situat în partea anterioară a orbitei, unde este
menținut în poziția sa normală de o capsulă conjunctivă (capsula Tenon, ce separă globul de celelalte
structuri intraorbitare), mușchi, vase, nervi și țesut adipos.

Are formă aproape sferică și prezintă doi poli: unul anterior și unul posterior, partea anterioară
având o curbură ceva mai mare. Polul anterior (extremitatea anterioară a globului ocular) corespunde
centrului corneei, iar polul posterior (extremitatea posterioară a globului ocular) se află pe scleră.

Diametrul antero-posterior al globului ocular variază între 21 și 26 mm, fiind mai redus la
hipermetropi și mai mare la miopi.

Globul ocular depășește anterior marginea anterioară a orbitei (ce se numește rebord orbitar), mai
accentuat în regiunea externă, astfel că peretele său extern este cel mai vulnerabil la traumatisme.

Globul ocular prezintă un perete și un conținut.

PERETELE GLOBULUI OCULAR

Peretele globului ocular este format din trei tunici suprapuse (concentrice).

1. Tunica externă, fibroasă, este reprezentată de scleră și cornee.

2. Tunica medie, vasculară, este reprezentată de uvee.
3. Tunica internă, nervoasă, este reprezentată de retină.
CORNEEA

Reprezintă porțiunea anterioară, transpatentă și mai bombată a tunicii externe a globului ocular.
Datorită transparenței, permite pătrunderea razelor luminoase în interiorul ochiului și reprezintă cel mai
important element al dioptrului ocular. Se continuă cu sclera la nivelul limbului sclerocornean. Corneea este
ușor ovalizată, având diametrul orizontal de 12 mm și cel vertical de 11 mm și grosime de 1 mm în periferie
și 0,6 mm în centru.

Din punct de vedere histologic, corneea este alcătuită din următoarele straturi:

1. filmul lacrimal precornean;

1
 2. epiteliul cornean (pavimentos, nekeratinizat, stratificat, alcătuit din 5-6 straturi de celule), este
atașat la membrana bazală și prin aceasta la stratul Bowman;
3. stratul Bowman este o structură laminară acelulară ce derivă din stroma anterioară;
4. stroma reprezintă 90% din grosimea corneei. Este un țesut conjunctiv ce conține substanță
fundamentală, keratocite și fibre de colagen cu dispoziție ordonată, ce îi conferă corneei
transparență;
5. membrana Descemet este membrana bazală a celulelor endoteliale;
6. endoteliul cornean este alcătuit dintr-un singur rând de celule hexagonale, a căror capacitate de
regenerare este redusă datorită activității mitotice reduse, și a căror densitate scade cu vârsta.
SCLERA

Reprezintă partea posterioară, alb-sidefie, opacă a tunicii fibroase a globului ocular. Cuprinde 4/5
posterioare ale tunicii externe și are consistență fermă și flexibilitate redusă. Are rolul de a proteja
membranele interne și a păstra forma ochiului.

Sclera prezintă următoarele repere:

- fața externă, convexă, pe care se inseră mușchii extraoculari;

- fața internă, concavă, ce vine în contact cu coroida și corpul ciliar;
- orificiul anterior, la nivelul căruia se continuă cu corneea; joncțiunea dintre limb și
cornee se numește limb sclerocornean.
- orificiul posterior, prin care trece nervul optic.
Sclera are grosime variabilă: 1 mm în jurul nervului optic, 0,6 mm la nivelul limbului sclerocornean,
0,3 mm înapoia inserției mușchilor extraoculari.

UVEEA

Este reprezentată de: iris (uveea anterioară), corp ciliar (uveea intermediară) și coroidă (uveea
posterioară).

IRISUL

Vizibil prin transparența corneei, irisul este situat înapoia corneei și înaintea cristalinului, delimitând
astfel camera anterioară (CA) a globului ocular. Are forma unui diafragm, prevăzut cu un orificiu mic,
central –pupila- care prin reflexul fotomotor pupilar reglează cantitatea de lumină care pătrunde în ochi și
corectează defectele dioptrilor oculari.

Irisul are două fețe și două circumferințe.

2
 Fața anterioară a irisului delimitează îndărăt camera anterioară și are colorația variabilă de la individ
la individ, în funcție de numărul de melanocite din stroma iriană.

Fața posterioară delimitează camera posterioară și este intens pigmentată la toți indivizii, indiferent
de culoarea feței anterioare.

Mica circumferință (marginea pupilară) delimitează pupila. La acest nivel, stratul pigmentar
posterior se răsfrânge anterior, devenind vizibil pe marginea pupilei și se numește tiv (sau lizereu) pigmentar.

Marea circumferință (rădăcina irisului) se continuă posterior cu corpul ciliar, iar anterior delimitează
împreună cu periferia corneei unghiul camerular.

CORPUL CILIAR

Porțiunea mijlocie a uveei, corpul ciliar se întinde de la rădăcina irisului până la “ora serrata” (o
zonă aderențială de tranziție situată la 7 mm înapoia limbului), unde se continuă cu a treia porțiune a uveei,
coroida.

Corpul ciliar are formă triunghiulară în secțiune; conține mușchiul ciliar (mușchiul acomodației) și
procesele ciliare (formațiuni vasculare ce secretă umoarea apoasă).

COROIDA

Este porțiunea posterioară a uveei, se întinde de la “ora serrata” până la nervul optic. Este un strat
intens vacularizat și intens pigmentat. Prin vascularizația sa bogată, asigură nutriția globului ocular. Datorită
pigmentației, împiedică difuziunea luminii în interiorul ochiului, formând o adevărată cameră obscură.

RETINA

Tunica internă a globului ocular, retina este o membrană nervoasă situată între coroidă și vitros. Ea
căptușește interiorul globului ocular, de la papila nervului optic la orificiul pupilar. Este aplicată în poziția sa
normală pe coroidă prin presiunea exercitată de vitros, fiind aderentă de coroidă numai în apropierea
periferiei sale șI fiind fixată la nivelul marginii nervului optic.

Din punct de vedere funcțional, cuprinde două zone:

• una anterioară, lipsită de proprietățI senzoriale, situată înaintea orei serrata (retina oarbă
sau pars coeca):

• una posterioară, senzorială, îndărătul orei serrata (retina propriuzisă sau pars optica).

Retina normală este transparentă, culoarea roșie-portocalie a fundului de ochi fiind dată de coroida
subiacentă care conține o mare cantitate de vase sanguine și celule pigmentare.

3
 Retina are o structură bine diferențiată, fiind alcătuită din celule senzoriale (fotoreceptoare), celule
nervoase (bipolare, ganglionare, amacrine și orizontale) și celule de susținere (celulele Müller, microglii).
Aceste celule sunt dispuse în 10 straturi, care, de la exterior spre interior, sunt:

1. epiteliul pigmentar (un strat de celule încărcate cu melanină);

2. stratul celulelor fotoreceptoare (conține segmentul extern al fotoreceptorilor);
3. membrana limitantă externă (derivată din celule Müller);
4. stratul granular extern (conține corpul celular al fotoreceptorilor);
5. stratul plexiform extern (joncțiunea dintre fotoreceptori și celulele bipolare);
6. stratul granular intern (conține nucleii celulelor bipolare, celulelor Müller, amacrine și
orizontale);
7. stratul plexiform intern (conține joncțiunea dintre celulele bipolare și celulele ganglionare);
8. stratul celulelor ganglionare (conține corpul celulelor ganglionare);
9. stratul fibrelor nervoase (format din axonii celulelor ganglionare);
10. membrana limitantă internă (derivată din celulele Müller, delimitează retina de vitros).
Există două tipuri de celule fotoreceptoare:

- celulele cu conuri (în număr de aproximativ 5 milioane), asigură vederea fotopică și

simțul cromatic; au densitate maximă în fovee și foveolă, iar numărul lor scade spre
periferia retinei; pigmentul fotosensibil este iodopsina;
- celulele cu bastonașe (aproximativ 100 milioane), sunt adaptate pentru vederea
scotopică; au densitate maximă în periferia retinei, iar numărul lor scede spre maculă și
lipsesc complet în fovee și foveolă; pigmentul fotosensibil este rodopsina.
Celulele fotoreceptoare fac sinapsă cu dendritele celulelor bipolare, iar axonii acestora, cu dendritele
celulelor ganglionare. Axonii celulelor ganglionare formeză fibrele nervului optic. Din punct de vedere
anatomo-funcțional, retina se continuă cu nervul optic.

Pe retină se remarcă două zone:

• papila sau discul optic corespunde locului de trecere a fibrelor nervului optic prin canalul scleral.
Are aspect de disc ovalar sau circular, mai deschis la culoare decât restul retinei, cu diametru de aproximativ
1,5mm (mai mare la miopi și mai mic la hipermetropi), din centrul căruia pleacă vasele centrale ale retinei.;

• macula (pata galbenă) are formă eliptică cu axul mare orizontal, de aproximativ 5,5mm, delimitată
de arcadele vasculare temporale superioară și inferioară și este situată la polul posterior în axul optic al
ochiului. Are culoare gălbuie datorită pigmentului xantofil prezent la nivelui epiteliului pigmentar în această
zonă. În centru se află o zonă circulară cu diametru mai mic 1,5 mm) și grosime mai redusă decât restul
maculei (foveea centrală) centrată de o depresiune cu diametru și mai mic(0,35mm), numită foveolă.

4
Marginile foveolei se reperează oftalmoscopic ca un reflex circular, numit reflexul foveolar și
biomicroscopic prin tenta mai roșie și mai închisă față de restul maculei.

Foveea diferă de restul maculei prin prezența exclusivă de celule cu conuri în stratul fotoreceptor.
Foveola reprezintă zona retiniană cea mai subțire, deoarece conține doar epiteliul pigmentar și stratul
celulelor fotoreceptoare și este zona retiniană cu acuitatea vizuală maximă.

CONȚINUTUL GLOBULUI OCULAR

Umoarea apoasă (UA), cristalinul și corpul vitros sunt medii transparente care, împreună cu
corneea, formează dioptrul ocular.

UMOAREA APOASĂ este un lichid transparent secretat de procesele ciliare; trece din camera
posterioară (spațiul cuprins între fața posterioară a irisului, corpul ciliar și fața anterioară a cristalinului), prin
pupilă, în camera anterioară (între fața posterioară a corneei și fața anterioară a irisului) și se elimină prin
rețeaua trabeculară în canalul lui Schlemm, venele apoase din grosimea sclerei și în final în venele
episclerale.

Camera anterioară este delimitată de fața posterioară a corneei și fața anterioară a irisului; la
unirea periferiei corneei cu rădăcina irisului se află unghiul camerular ce conține rețeaua
trabeculoschlemmiană.

Camera posterioară este spațiul cuprins între fața posterioară a irisului, corpul ciliar și fața
anterioară a cristalinului.

CRISTALINUL

Este o lentilă biconvexă, transparentă, situată în spatele pupilei, între iris și corpul vitros. Prezintă o
față anterioară cu raza de 10 mm, una posterioară mai bombată, cu raza de 6 mm și un ecuator, la nivelul
căruia se inseră zonula Zinn. Are un diametru de aproximativ 10 mm, o grosime centrală de 5 mm, iar aceste
dimensiuni cresc cu avansarea în vârstă.

Cristalinul este menținut în poziția sa printr-un sistem de fibre ce formează un ligament circular
(zonula Zinn) pe care se inseră mușchii ciliari. Cu ajutorul mușchiului ciliar, își poate modifica raza de
curbură a suprafețelor sale (procesul de acomodație ce permite o vedere clară atât pentru distanță, cât și
pentru aproape).

Cristalinul este o structură avasculară (nutriția sa se realizează prin imbibiție din umoarea apoasă și
vitros) și fără inervație proprie.

5
 CORPUL VITROS

Vitrosul este un gel transparent ce ocupă spațiul dintre fața posterioară a cristalinului și peretele
globului ocular. Este conținut în cavitatea vitreană, cea mai mare cavitate a globului ocular (80% din
volumul acestuia). Este învelit într-o membrană foarte fină – hialoida.

Conține apă (99%), substanță fundamentală (acid hialuronic secretat de hialocite), fibre de colagen
și celule vitreene (hialocite, fibrocite).

Vitrosul îndeplinește o serie de funcții:

• transmite razele de lumină de la cristalin la retină (vitrosul optic este omogen), contribuind la
realizarea refracției (indice 1,336);

• menține forma și volumul globului ocular;

• element de susținere a retinei;

• amortizează șocurile mecanice;

• barieră între segmentul anterior și cel posterior al globului ocular.

Este produs in utero și nu se poate regenera. Poate fi îndepărtat prin vitrectomie. Se examinează cu
oftalmoscopul direct sau indirect și cu biomicroscopul (simplu sau cu lentilă de contact pentru vizualizarea
periferiei), dar și prin ecografie oculară.

FIZIOLOGIA VEDERII

În procesul de formare a imaginilor, ochiul se comportă ca un aparat fotografic. Sistemul de lentile

(dioptrul ocular) acționează ca un obiectiv care captează razele de lumină și, în funcție de distanța la care se
află obiectele în jur, își reglează puterea de captare (prin acomodație) încât imaginea obținută să fie clară.
Există și un diafragm (pupila) care reglează cantitatea de lumină care pătrunde în ochi, și un ‶film fotografic″
sensibil la lumină (retina) pe care se va forma imaginea.

Ochiul uman are capacitatea de a vedea clar la diferite distanțe prin modificarea puterii de
convergență a dioptrului ocular, proces numit acomodație. Această calitate se datorează cristalinului, care își
poate modifica valoarea constantelor optice în funcție de distanța la care este situat obiectul.

Stimulul care declanșează procesul de acomodație este reprezentat de imaginea neclară a obiectelor
pe retină. Impulsurile aferente ajung la nivel cortical de unde, în funcție de necesități, se transmit comenzi pe
căile eferente la organul efector (mușchi ciliar – zonula Zinn – cristalin).

6
 În repaus acomodativ, mușchiul ciliar este relaxat (diametrul inelului muscular format din fibrele
circulare ciliare este maxim), zonula este tensionată, iar convexitatea cristalunului și indicele de refracție
sunt minime. Când mușchiul ciliar se contractă, diametrul inelului de fibre musculare ciliare scade, ceea ce
duce la relaxarea zonulei. Datorită elasticității sale, cristalunul suferă câteva modificări:

- fața sa anterioară și posterioară devin mai convexe;

- crește indicele de refracție (prin modificarea raporturilor dintre fibrele cristaliniene);
- cristalinul se deplasează anterior.
În consecință, se produce o creștere a puterii de convergență a cristalinului cu aproximativ 10 dioptrii.

La vederea de aproape, procesul de acomodație se însoțește de două fenomene sincinetice: mioza și

convergența. La o anumită valoare a acomodației, exprimată în dioptrii, corespunde o anumită valoare a
convergenței, exprimată în dioptrii prismatice.

PUPILA are următoarele funcții:

- dozează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi, ceea ce permite o vedere bună la

variații mari de lumină;
- prin mioză, reduce aberațiile cromatice și de sfericitate ale dioptrului ocular.
Modificările

FOTOCHIMIA VEDERII

Retina este un transductor foto-chimico-electric, în sensul că ea transformă energia luminoasă captată

de dioptrul ocular într-o cascadă de reacții chimice, care sunt convertite ulterior în semnal electric, ce se
transmite pe calea optică spre centrii nervoși superiori.

Stimulul care declanșează această cascadă de evenimente este lumina. Lumina reprezintă porțiunea
vizibilă a spectrului undelor electromagnetice, cu lungimi de undă cuprinse între 400 și 700 nm. Lumina
sensibilizează fotoreceptorii cu conuri și bastonașe care sunt celulele senzoriale ale analizatorului vizual.
Acestea conțin pigmentul vizual. În retina umană există 4 tipuri de pigmenți vizuali: unul în bastonașe
(rodopsina) și 3 tipuri în conuri (iodopsine, denumite, funcție de sensibilitatea spectrală, pigment sensibil la
roșu, la verde și la albastru).

Vederea cromatică este o caracteristică exclusivă a celulelor cu conuri din maculă. Conform teoriei
tricromatice Young- Helmholz, diversele culori percepute de ochiul uman sunt rezultatul amestecului în
diferite proporții a celor 3 culori fundamentale: roșu, verde, albastru, obținute prin sensibilizarea celor 3
tipuri de pigmenți vizuali din conuri.

7
 FIZIOLOGIA VEDERII BINOCULARE

Vederea binoculară este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei doi ochi într-o
imagine unică, elaborată de scoarța cerebrală.

Ea se dezvoltă în două etape.

1. Prima, periferică, în care cei doi ochi trimit spre creier două imagini clare;
2. A doua, centrală, reprezentată de elaborarea imaginii unice, în urma fuziunii.

Pentru realizarea primei etape este necesară respectarea a 4 condiții esențiale:

1. Dezvoltarea anatomică și morfofuncțională egală a celor doi globi oculari, astfel încât să se obțină
două imagini identice ca formă și mărime;
2. Existența unei musculaturi extraoculare intacte, care să permită orientarea ochilor spre obiectul privit
și să asigure formarea imaginilor pe foveolă;
3. Integritatea căilor nervoase, care să asigure prezența câmpurilor vizuale monoculare normale;
4. Existența corespondenței retiniene normale. Pentru a percepe o singură imagine a unui obiect, este
necesar ca la nivelul retinei celor doi ochi să fie stimulate puncte retiniene corespondente.
COMPONENTELE VEDERII BINOCULARE

Vederea binoculară cuprinde 3 fenomene distincte care , în ordinea crescătoare a complexității, sunt:

1. Percepția simultană (gradul I al vederii binoculare), reprezintă capacitatea de a percepe două imagini
diferite în același timp;
- Ex: la sinoptofor, un ochi vede un leu, celălalt o cușcă.
- Imaginile se obțin la nivelul retinei periferice sau extramaculare.
2. Fuziunea (gradul II de vedere binoculară), este fenomenul cerebral de contopire a imaginilor similare
provenite de la cei doi ochi, într-o imagine unică.
- Pentru a putea fuziona, cele două imagini trebuie să fie identice caformă, mărime
claritate și trebuie să se proiecteze pe zone retiniene corespondente.
- Se produce pentru imagini ce se formează pe retina centrală;
- Se pune în evidență la sinoptofor: se prezintă imagini diferite fiecărui ochi (imaginile
diferă prin mici detalii, ex: un copil cu flori într-o mână la un ochi, iar celuilalt ochi un

8
 copil cu o găleată în cealaltă mână). Fuziunea este prezentă când, cu ambii ochi,
pacientul vede un copil cu flori într-o mână și cu o găleată în cealaltă mână.
3. Stereopsisul (gradul III de vedere binoculară)constă în capacitatea de a detecta cea de-a treia
dimensiune a spațiului;
- Se produce doar pentru imagini proiectate pe foveolă, unde acuitatea vizuală este
maximă;
- Se pune în evidență prin steteoteste sau la sinoptofor.

Figura nr. 1 Globul ocular

Figura nr. 2 Globul ocular

9
Figura nr. 3 Structura histologică a corneei

Figura nr. 4 Irisul

10
 Figura nr. 5 Corpul ciliar

Figura nr. 6 Retina

Figura nr. 7 Structura histologică a retinei

11
Figura nr. 8 Formarea umorii apoase

Figura nr. 9 Procesul de acomodație

CURS 2
ORBITA
ANATOMIA ORBITELOR

12
 Orbitele sunt două cavități osoase situate în masivul facial, de o parte și de alta a foselor nazale,
între viscerocraniu și neurocraniu. Cavitatea orbitară poate fi prezentată schematic ca o piramidă patrulateră
cu baza anterior și vârful posterior.

Cele mai importante orificii situate la apexul orbitei sunt: canalul optic (străbătut de nervul optic și
artera oftalmică) și fisurile orbitare superioară și inferioară prin care pătrund în orbită restul elementelor
vasculare și nervoase.

Peretele superior este reprezentat anterior de osul frontal și posterior de aripa mică a sfenoidului,
ce continuă canalul optic.. În regiunea supero-externă a acestui perete se află o scobitură osoasă, fosa
lacrimală, care adăpostește glanda lacrimală.

Peretele lateral este compus din fețele orbitare ale osului zigomatic și aripii mari a osului sfenoid.
Este cel mai gros dintre pereții orbitei, fiind cel mai frecvent expus la acțiunea factorilor traumatici.

Peretele inferior este compus din fețele orbitare ale oaselor maxilar, zigomatic și procesul orbitar al
osului palatin. Și acest perete prezintă o zonă cu fragilitate sporită, situată median.

Peretele median, cel mai subțire dintre pereții orbitei, aproape plan și cu dispoziție sagitală, este
alcătuit din fețele laterale ale oaselor etmoid și lacrimal, procesul frontal al osului maxilar și o mică porțiune
din corpul osului sfenoid.

Cavitatea orbitară adăpostește: globul ocular (ce ocupă 1/5 din spațiu) și capsula sa (Tenon),
mușchii extraoculari și fasciile lor, grăsimea orbitară, artera oftalmică cu ramurile ei, venele orbitei,
limfaticele, nervii cranieni II, III, IV, V, VI și nervii vegetativi. Prezența septului orbitar ce delimitează
anterior orbita crează o barieră între pleoape și orbită, delimitând afecțiunile orbitei în preseptale și
retroseptale.

PATOLOGIA ORBITELOR

INFECȚIILE ORBITARE

Celulita preseptală

Este un proces infecțios – inflamator care interesează țesutul subcutanat al pleoapelor și structurile
periorbitare situate anterior de septul orbitar.

Etiologie: - traumatisme (plăgi sau înțepături de insecte) suprainfectate cu Stafilococ

13
 aureus sau Streptococ pyogenes;

- infecții locale, extinse (ex: orjelet);

- diseminări hematogene de la infecții ale tractului respirator superior sau ale

urechii medii (mai ales la copii).

Clinic, pacientul prezintă:

- Durere palpebrală;
- Edem și eritem palpebral unilateral, tegumente calde;
- Reducerea mișcărilor pleoapei, uneori ptoză palpebrală;
- Edem periorbitar unilateral.
Globul ocular și conținutul orbitei nu sunt afectate. Acuitatea vizuală, reacțiile pupilare și motilitatea
oculară sunt normale. Pacientul nu prezintă exoftalmie si nici chemozis.

Tratament: - etiologic: rezolvarea cauzei care a generat infecția;

- administrare de antibiotice pe cale generală;

Celulita orbitară

Este o infecție acută a țesuturilor moi ale orbitei (situate în spatele septului orbitar). Poate implica
globul ocular, nervul optic, mușchii extrinseci ai globului ocular, elementele vasculare și nervoase, ceea ce
explică gravitatea extremă a unor cazuri.

Etiologie:

- Infecții endogene; extensia infecției de la structurile periorbitare: sinuzite, infecții ale

feței (furuncule), celulită preseptală, dacriocistită, infecții dentare;
- Infecții exogene: traumatisme care penetrează septul orbitar, cu sau fără retenție de corp
străin intraorbitar;
- Postchirurgical: după chirurgia dentară, lacrimală, orbitară sau a strabismului;
- Diseminare hematogenă în septicemii.
Clinic: - debut acut, unilateral, cu durere oculară și perioculară intensă, stare generală

alterată cu febră, scăderea acuității vizuale.

- semne clinice locale: - edem palpebral roșu – violaceu marcat, împiedicând

deschiderea fantei palpebrale;

- chemozis accentuat, congestie conjunctivală;

14
 - exoftalmie axială importantă, foarte dureroasă, cu

limitarea mișcărilor globului ocular.

- semne clinice generale: febră, cefalee, astenie.

Complicații:

- Oculare: extensia infecției la globul ocular, cu producerea panoftalmiei;

- Orbitare: - compresive: - neuropatie optică edematoasă sau atrofică;
- ocluzii vasculare postcompresie (ocluzie de arteră sau

de venă centrală a retinei);

- abcese orbitare;

- Intracraniene: abcese cerebrale, meningite, tromboză de sinus cavernos.

Tratamentul celulitei orbitare are caracterul unei urgențe maxime, cu spitalizare într-un serviciu de
boli infecțioase. Rapiditatea cu care este instituit tratamentul este un factor determinant în prognosticul bolii.

- Antibiotice cu spectru larg, în doze mari, administrate i.v. sau i.m., care se continuă până
la cel puțin 6 zile de afebrilitate;
- Monitorizarea periodică a funcției nervului optic (prin determinarea acuității vizuale, a
simțului cromatic, a reflexelor pupilare);
- Monitorizarea sistemică a infecției (hemoleucogramă, hemoculturi prelevate în plin frison,
puncție lombară dacă apar semne de afectare meningeală, tomografie orbito-cerebrală);
- Tratament chirurgical – drenarea unor colecții purulente care nu răspund la tratament
medicamentos.
INFLAMAȚIILE ORBITARE

Oftalmopatia tiroidiană (boala Basedow – Graves)

Este cea mai frecventă dintre inflamațiile orbitare. Este o afecțiune autoimună asociată disfuncției
tiroidiene (hipertiroidism), care produce hipertrofia mușchilor extrinseci ai globului ocular, infiltrația
țesutului interstițial (cu limfocite, plasmocite, mastocite, macrofage), hipertrofia grăsimii orbitare și a
glandelor lacrimale. Toate acestea conduc la creșterea în volum a conținutului orbitar și creșterea presiunii
intraorbitare.

Este o afecțiune bilaterală dar frecvent asimetrică.

Simptome:

15
 - la început, pacientul poate resimți doar un discomfort ocular, lăcrimare, fotofobie, senzație
de nisip în ochi sau de ochi obosiți, simptome ce se pot ameliora cu lacrimi artificiale.
- Ulterior poate apărea o scădere a acuității vizuale sau diplopie.
Semne clinice majore:

1. Exoftalmia. -este tipic bilaterală, axială, nedureroasă, ireductibilă și permanentă.

-când este severă, poate duce la keratopatie de expunere.
2. Retracția palpebrală: apare atât la pleoapa superioară, cât și la cea inferioară.
3. Afectarea țesutului moale orbitar se manifestă prin:
- congestie conjunctivală, mai accentuată în zona de inserție a mușchilor drepți

orizontali;

- chemozis:

- sindrom de ochi uscat;

- ketratoconjunctivită de expunere.

4. Miopatia tiroidiană este de tip restrictiv. Motilitatea oculară este redusă prin edem (în faza de
infiltrație) sau prin fibroză (în faza de fibroză).
5. Neuropatia optică. de tip compresiv, apare în formele severe.
Tratament.

- Reglarea disfuncției tiroidiene, de către endocrinolog;

- Simptomatic: lacrimi artificiale pentru lagoftalmie;
- Antiinflamator, în puseele acute:
- corticosteroizi în administrare sistemică;
- radioterapie în doze antiinflamatorii, în caz de eșec al
corticoterapiei sau când există recții adverse/contraindicații pentru
aceasta;
- Imunosupresoare în forme severe;
- Chirurgical – după stabilizarea bolii: tratamentul retracției palpebrale, al strabismului sau
decompresia orbitei.

APARATUL LACRIMAL

ANATOMIA APARATULUI LACRIMAL

16
 Aparatul lacrimal este alcătuit din două componente distincte, ce îndeplinesc funcțiile de producere a
filmului lacrimal și de evacuare a acestuia spre cavitatea nazală.

Componenta secretorie este alcătuită din glanda lacrimală principală și glandele accesorii.

Glanda lacrimală principală este alcătuită din două porțiuni, separate prin aponevroza mușchiului
ridicător al pleoapei superioare: orbitară și palpebrală. Porțiunea orbitară este adăpostită în foseta lacrimală,
în regiunea supero-externă a rebordului orbitar; porțiunea palpebrală este situată în regiunea fundului de sac
conjunctival superior, între drepții superior și lateral. Glande de tip acinar, alcătuite din celule secretoare
dispuse pe o membrană bazală, își elimină produsul de secreție prin ducte ce se deschid la nivelul fundului de
sac conjunctival superior. Este responsabilă pentru producerea secreției lacrimale reflexe, fiind inervată
vegetativ de sistemul nervos vegetativ prin fibre parasimpatice ale nervului facial.

Glandele lacrimale accesorii au dimensiuni mici, sunt de tip tubulo-acinos, diseminate în grosimea
conjunctivei palpebrale, predominant la nivelul fornixurilor, nu au inervație proprie și sunt responsabile
pentru secreția lacrimală bazală. Sunt glande de tip seros (Krause și Wolfrig), mucos (Henle și Manz), și
lipidic (Zeiss, Moll, Meibomius), fiecare formând câte unul dintre cele trei straturi ale filmului lacrimal.
Stratul lipidic are dispunere superficială și rol în diminuarea evaporării excesive a filmului lacrimal.

Căile lacrimale sunt responsabile pentru dirijarea lacrimilor de la nivelul suprafeței oculare spre
meatul nazal inferior. Punctele lacrimale se deschid pe marginea liberă a pleoapelor, la apoximativ 6 mm de
unghiul intern și aspiră lichidul lacrimal prin contracția mușchiului orbicular.

Lacrima străbate apoi canaliculele lacrimale, două canale membranoase subțiri cu traiect inițial
vertical (2 mm), apoi orizontal, paralel cu marginea liberă a pleoapelor (6-7 mm), ce se deschid în sacul
lacrimal.

Sacul lacrimal se află inferior de comisura palpebrală internă, în foseta lacrimală și se continuă
inferior cu ductul nazo-lacrimal (canalul lacrimo-nazal), ce se deschide în cavitatea nazală la nivelul
meatului inferior. În cursul vieții intrauterine, extremitatea inferioară a canalului lacrimonazal este acoperită
de un repliu mucos – valvula Hasner, a cărei imperforare în perioada perinatală conduce la apariția epiforei
la nou-născut.

Histologic, mucoasa căilor lacrimale este un epiteliu pavimentos stratificat la nivelul canaliculelor
lacrimale și cilindric bistratificat cu cili la nivelul celorlalte componente

AFECȚIUNI ALE GLANDELOR LACRIMALE

Dacrioadenita acută

Reprezintă inflamația acută a glandei lacrimale.

17
 Poate fi determinată de: - infecții endogene localizate sau sistemice (bacteriene, virale sau

afecțiuni inflamatorii);

- foarte rar de infecții exogene, generate de:

-un traumatism cu fractură deschisă a marginii supero-

externe a orbitei;

-propagarea unor infecții de vecinătate la glanda

lacrimală (erizipel, osteo-periostită, abces suborbitar,

inflamații ale sinusului frontal).

Debutul bolii este brusc, cu durere importantă unilaterală și senzație de tensiune în regiunea supero-
externă a orbitei și regiunea palpebrală superioară, uneori cu semne sistemice: febră, alterarea stării generale,
infecții ale căilor respiratorii superioare, adenopatie preauriculară cu caracter inflamator.

Clinic: - creșterea în volum a glandei lacrimale principale;

- tumefiere, edem, creșterea temperaturii locale în partea superoexternă a pleoapei

superioare;

- eritem și edem în 1/3 externă a pleoapei superioare, cu devierea acesteia sub formă

de ‶S italic″;

- chemozis și hiperemie conjunctivală.

Tratamentul are ca scop înlăturarea infecției și a fenomenelor inflamatorii.

Se vor administra: - pe cale generală: antibiotice și antiinflamatoare nesteroidiene;

- local – instilații de coliruri cu antibiotice;

Se recomandă consult interdisciplinar pentru stabilirea etiologiei sistemice atunci când se exclud
cauzele bacteriene sau virale, cu stabilirea tratamentului specific.

Dacrioadenita cronică

Se întâlnește foarte rar, etiologia fiind legată de tuberculoză, lues, sarcoidoză, boală Hodgkin,
leucemii, mononucleoză infecțioasă.

Tratatamentul este cel etiologic; se poate apela și la radioterapie în doze antiinflamatorii.

18
 AFECȚIUNI ALE SISTEMULUI DE DRENAJ AL LACRIMILOR

Sistemul de drenaj al lacrimilor poate fi afectat prin malpoziția punctului lacrimal (secundar unui
ectropion) sau obstrucția sa la orice nivel (de la punctul lacrimal la ductul nazolacrimal).

Obstrucția congenitală a canalului lacrimo-nazal

Este cea mai frecventă anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil. Se datorează unui defect de
perforare a părții inferioare a canalului lacrimo-nazal, prin persistența valvulei Hasner, ce blochează
extremitatea inferioară a canalului, împiedicând drenajul lacrimilor.

Clinic, se manifestă prin apariția la nou-născut a unei lăcrimări persistente, mai frecvent unilaterală
(87%), însoțită de fenomene infecțioase repetate, prezența secreției în unghiul intern al fantei palpebrale și
refluxul acesteia prin punctele lacrimale la presiunea digitală în regiunea sacului lacrimal.

Diagnosticul e confirmat de absența în cavitatea nazală a fluoresceinei instilate în sacul lacrimal.

Tratament: - administrare de antibiotice sub formă de coliruri, pentru a stăpâni componenta

infecțioasă;

- toaletă locală cu antiseptice;

- masajul local favorizează drenajul și creează o presiune asupra valvulei

Hasner, care se poate deschide;

- dacă tratamentul conservator este ineficient, se recomandă permeabilizarea

căilor lacrimale, prin cateterismul instrumental al acestora;

- ineficiența tratamentelor descrise obligă la rezolvarea chirurgicală prin

dacriocistorinostomie (se creează un șunt între mucoasa sacului lacrimal și

mucoasa nazală, prin rezecție osoasă localizată a aripii nasului și sutura cap

la cap a celor două mucoase).

Dacriocistita acută

Reprezintă infecția sacului lacrimal, de obicei secundară obstrucției ductului nazolacrimal.

Debutul este brusc, cu durere pulsatilă în unghiul intern palpebral.

Obiectiv: - edem și hiperemie la nivelul tegumentului supraiacent regiunii sacului lacrimal;

19
 - tumefacție cu caracter inflamator acut, bine delimitată, localizată în dreptul

sacului lacrimal;

- masă fluctuentă, bine delimitată, dureroasă, palpabilă la acest nivel;

- hiperemie a conjunctivei unghiului intern, uneori conjunctivită acută;

- compresia digitală efectuată în regiunea sacului lacrimal determină refluxul

secreției purulente prin punctul lacrimal.

În lipsa tratamentului, procesul infecțios se extinde la țesuturile din jurul sacului lacrimal
(peridacriocistită), determinând dureri violente, spontane, adenopatie la nivelul ganglionilor sateliți
(preauriculari și submandibulari), stare generală alterată, febră, frison.

Alte complicații: - extensia infecției spre orbită (celulită orbitară) sau spre globul ocular

(ulcere corneene);

- peridacriocistita se poate deschide la piele și poate persista mult timp o

fistulă a sacului lacrimal.

Tratament: - antibiotice cu spectru larg, administrate pe cale orală și/sau local, la nivelul

sacului lacrimal (instilații cu coliruri cu antibiotice, apicații de unguente pe

tegumentul supraiacent leziunii, lavaj cu soluții cu antibiotice a căilor

lacrimale);

- antiinflamatorii în administrare sistemică;

- antiseptice local (ex: Rivanol);

- dacă se formează o colecție purulentă, aceasta se incizează și se drenează;

- după retrocedarea fenomenelor inflamatorii acute, se efectuează tratament

chirurgical, care constă fie în excizarea sacului lacrimal, fie în efectuarea unei

dacriocistorinostomii.

Dacriocistita cronică

Este rezultatul unei infecții subclinice, secundare obstrucției canalului lacrimo-nazal.

20
 Obstrucția, inițial parțială, apoi totală, a acestui duct conduce la stagnarea lacrimilor la nivelul
sacului lacrimal, unde se amestecă cu secreția mucoasă a celulelor caliciforme prezente la acest nivel.
Această retenție duce în timp la dilatarea, uneori foarte importantă, a sacului lacrimal. Exprimarea acestei
tumefacții prin compresie digitală duce la eliminarea unei secreții gelatinoase, translucide sau albicioase.
După exprimare, tumefacția dispare, dar în câteva zile se reface.

Tentativa de cateterism a căilor lacrimale rămâne fără succes.

Stagnarea lacrimilor în exces favorizează suprainfecția microbiană, cu producerea unor episoade de

dacriocistită acută.

Tratamentul constă în: - masaj local, catererism și lavaj repetat pentru evitarea

suprainfecției;

- dacriocistorinostomie sau extirparea sacului lacrimal.

top V,

Figura. Nr. 1 Orbita - alcătuire osoasă

Figura. Nr. 2 Orbita - conținut

21
 Figura. Nr. 3 Celulită preseptală

Figura. Nr. 4 Celulită orbitară

Figura. Nr. 5 Extensia procesului infecțios în celulita orbitară

22
 Figura. Nr. 6 Oftalmopatie tiroidiană

Figura. Nr. 7 Anatomia aparatului lacrimal (sistemul de evacuare a lacrimilor)

Figura. Nr. 8 Dacrioadenită acută

23
 Figura. Nr. 9 Obstrucție congenitală a canalului lacrimo-nazal

Figura. Nr. 10 Dacriocistită acută

CURS 3
PLEOAPELE

ANATOMIA PLEOAPELOR

Pleoapele sunt structuri musculo-cutanate ce protejează globii oculari, asigură o distribuție uniformă
a lacrimilor pe suprafața externă a acestora și limitează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi.

Marginea liberă prezintă cili în 5/6 externe, iar în 1/6 internă conține punctele lacrimale. La baza
cililor se găsesc glandele sebacee Zeiss, glandele sudoripare Moll și glandele Meibomius (glande sudoripare
modificate).

Pleoapele sunt alcătuite, de la suprafață spre profunzime, din următoarele straturi:

1. țesut cutanat subțire, elastic și ușor mobil;

24
 2. țesut celular subcutanat, lax și lipsit de țesut adipos;
3. septul orbitar, structură fibroasă ce limitează anterior orbita;
4. mușchii palpebrali:
• mușchiul orbicular, circular, dispus în jurul orificiului palpebral, care acționează ca un
sfincter al fantei palpebrale; se inseră pe cele două creste lacrimale ale peretelui median al orbitei; este
inervat de nervul facial;

• mușchiul ridicător al pleoapei superioare, cu originea la apexul orbitei și solidar cu mușchiul

drept superior, este inervat de nervul oculomotor comun;

• mușchiul tarsal superior (Müller) și tarsal inferior, inervați de fibre simpatice.

5. tarsul este o condensare de țesut conjunctiv, ce servește drept schelet pleoapelor;

6. conjunctiva palpebrală, foarte aderentă de tars, este compusă din epiteliu scuoamos, nekeratinizat, ce
conține glandele lacrimale accesorii și celule caliciforme, secretoare de mucină.
Vascularizația arterială a pleoapelor provine din carotida internă prin artera oftalmică și ramurile sale
(supraorbital și lacrimal) și din carotida externă prin ramurile angulară și temporală. Drenajul venos este
dispus în două rețele, pretarsală și retrotarsală; venele pretarsale se varsă în vena temporală superficială
(lateral) și angulară (medial) iar cele retrotarsale în venele orbitare și facială anterioară.

Inervația senzitivă este asigurată de ramuri din prima și a doua diviziune a nervului trigemen.
Inervația motorie provine din nervul oculomotor, facial și fibre simpatice.

TULBURĂRI DE STATICĂ PALPEBRALĂ

ENTROPIONUL

Reprezintă răsucirea spre interior a marginii libere a pleoapei și a tarsului, mai frecvent la pleoapa
inferioară. Consecința va fi malpoziția cililor, care vor irita permanent corneea, determinând eroziuni și
ulcere corneene.

Entropionul poate fi:

- congenital: - apare la pleoapa superioară ca rezultat al microftalmiei;

- când apare la pleoapa inferioară, este consecința dezvoltării defectuoase

a aponevrozei mușchilor retractori;
- tratamentul este chirurgical.

- dobândit. Din punct de vedere etiopatogenic, acesta poate fi:

- Involuțional (senil): - este forma clinică cea mai frecvent întâlnită;

25
 - cauze: - scăderea tonusului musculaturii palpebrale;

- dezinserția mușchilor retractori ai pleoapei

inferioare;

- enoftalmia de involuție.

- tratament: - lubrifianți oculari, lentile de contact (LC)

terapeutice;

- proceduri chirurgicale de corectare a

entropionului.
- Spastic: - apare prin contracția excesivă a mușchiului orbicular, în prezența
unei iritații sau inflamații oculare.
- tratament specific: denervarea orbicularului cu toxină botulinică.

- Cicatricial: - apare datorită unor cicatrici ale conjunctivei palpebrale, care

determină scurtarea acesteia;

- în; infecții, arsuri, traumatisme, sdr Stevens – Johnson;

- tratament: lubrifianți ai suprafeței oculare (pentru a evita apariția

simblefaronului); LC terapeutice; chirurgical.

ECTROPIONUL

Constă în răsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior. Este mai frecvent la pleoapa inferioară.

Clinic: - pleoapă rulată spre exterior, cu eversarea punctului lacrimal;

- hiperlăcrimare (epifora);

- inocluzia fantei palpebrale → keratopatie de expunere;

- îngroșarea și hipertrofia conjunctivei.

Ectropionul poate fi:

● Congenital: rar, asociat de obicei cu sindroame malformative sau anomalii

osoase subiacente;
- tratament chirurgical;

26
 ● Dobândit: - involuțional (senil): este cel mai frecvent, apare prin laxitate generalizată

a structurilor pleoapei inferioare. Tratamentul este chirurgical;

- paralitic: - apare în paralizia periferică de nerv facial, care determină hipo-

funcția sau abolirea funcției mușchiului orbicular;
- clinic: - imposibilitatea închiderii pleoapelor (lagoftalmie);
- expunere conjunctivală și corneană.
- tratament: - lubrifianți oculari (lacrimi artificiale ziua, unguente
noaptea);
- închiderea pleoapelor cu benzi adezive noaptea;
- tarsorafie (sutura porțiunii laterale a celor 2 pleoape).
- cicatricial: e determinat de cicatrici tracționale la nivelul structurilor
superficiale ale pleoapelor (după arsuri palpebrale, infecții
cutanate, rezecții extinse pentru afecțiuni tumorale).
- mecanic: - este dat de mase voluminoase (chisturi, edem, tumori) la nivelul
marginii palpebrale, pe care o îndepărtează de globul ocular;
- tratamentul constă în îndepărtarea cauzei.

PTOZA PALPEBRALĂ (BLEFAROPTOZA)

Este definită ca fiind căderea pleoapei superioare, cu micșorarea fantei palpebrale.

Poate fi: - congenitală;

- dobândită: - aponevrotică (de involuție);

- miogenă;

- neurogenă;

- mecanică.

PTOZA PALPEBRALĂ CONGENITALĂ apare datorită unui defect în dezvoltarea mușchiului

ridicător al pleoapei superioare (deci este o formă congenitală de ptoză miogenă).

- Se manifestă de la naștere, prin deschiderea incompletă a fantei palpebrale;

- Poate fi uni/bilaterală, cu diferite grade de severitate;
- Poate fi izolată/ asociată cu sindroame plurimalformative;
- Cea mai frecventă este ptoza simplă, unilaterală, izolată.

27
 Clinic, pacientul prezintă:

- Fantă palpebrală mai mică;

- Latența pleoapei superioare la privirea în jos;
- Funcție scăzută a mușchiului ridicător al pleoapei superioare;
- Poziție compensatorie (în sus) a bărbiei.
Tratamentul este chirurgical. Indicația de urgență o reprezintă ptoza severă, care acoperă axul
vizual, unilaterală, care poate determina ambliopie gravă.

PTOZA PALPEBRALĂ APONEVROTICĂ

Se datorează slăbirii aponevrozei mușchiului ridicător, care restricționează astfel transmiterea

forței de la un mușchi ridicător normal spre pleoapa superioară. Poate fi:

• Involuțională. Este o formă clinică frecventă;

- Se datorează modificărilor involuționale, legate de vârstă, ale aponevrozei mușchiului

ridicător al pleoapei superioare;
- Este frecvent bilaterală;
• posttraumatică (după unele traumatisme palpebrale) sau postoperatorie (ex după chirurgia
cataractei, glaucomului, dezlipirii de retină).

Tratamentul este chirurgical și constă în rezecția mușchiului ridicător sau reinserția cu avansarea
aponevrozei ridicătorului.

PTOZA MIOGENĂ

Se asociază frecvent cu miastenia gravis.

Miastenia gravis este o afecțiune autoimună rară, caracterizată prin distrucția de către autoanticorpi
a receptorilor postsinaptici pentru acetilcolină la nivelul joncțiunii neuromusculare a mușchilor
scheletici. Aceasta duce la contracție musculară dificilă, efect ce se accentuează odată cu epuizarea
receptorilor. Cel mai frecvent sunt afectați mușchii oculari, cei ai feței și mușchii deglutiției. Se poate
asocia cu hiperplazia de timus și cu alte afecțiuni autoimune (ex. Boala Graves).

Afectarea oculară este prezentă în 90% dintre cazuri și în 60% este chiar simptomul care
determină prezentarea pacientului la medic. Se caracterizează prin;

- ptoză; se instalează insidios, bilateral dar frecvent asimetric; caracteristică este

accentuarea ptozei de-a lungul zilei, odată cu instalarea oboselii, cu efortul fizic sau la
privirea în sus;

28
 - diplopie variabilă, motilitate oculară afectată;
- mișcări nistagmice declanșate de mișcările de extremă lateralitate.
Tratamentul - este în general medical (al miasteniei gravis);
- anticolinesterazice (pyridostigmină, neostigmină);
- imunosupresie, în afectare sistemică (corticoterapie, azatioprină);
- timectomia trebuie considerată la pacienții tineri, cu miastenie
generalizată, și este obligatorie atunci când se stabilește diagnostic de
timom;

- chirurgia ptozei sau a strabismului poate fi efectuată numai după stabilizare de

durată a miasteniei.

PTOZA NEUROGENĂ

Cauze:

1. paralizia nervului oculomotor comun (în DZ, AVC, anevrisme, tumori cerebrale);

- este o ptoză completă, datorită pierderii funcției mușchiului ridicător al pleoapei

superioare (inervat de nv. III);

- Se însoțește de tulburări de poziție și motilitate oculară:

- abducția globului ocular în poziție primară (strabism divergent),dată de

acțiunea mușchiului drept extern, în lipsa acțiunii antagonistului său

(dreptul intern);

- mișcarea de abducție este nomală, dreptul extern nefiind afectat;

- limitarea adducției, prin inacțiunea mușchiului drept intern;

- mișcarea de elevație a globului ocular este limitată, prin lipsa de acțiune a

dreptului superior și a oblicului inferior;

- mișcarea de coborâre a globului ocular este limitată, prin afectarea

dreptului inferior.

- Afectarea fibrelor parasimpatice produce midriază și cicloplegie cu blocarea

acomodației (și deci dificultate la vederea de aproape).

29
 Tratamentul chirurgical al ptozei palpebrale se temporizează pentru cel puțin 6

luni ( fiind posibilă recuperarea spontană în acest timp) și până la reglarea

tuturor tulburărilor de motilitate oculară.

2. afectarea fibrelor nervoase simpatice (paralizia simpaticului cervical), cu apariția sindromului

HORNER, manifestat prin:

- ptoză ușoară sau moderată, ca rezultat al paraliziei mușchiului tarsal superior Müller;

- slăbirea mușchiului tarsal inferior va duce la o poziție ușor ridicată a pleoapei

inferioare;

- mioză, prin acțiunea sfincterului pupilar, în lipsa acțiunii antagonistului nervos

simpatic;

- anhidroză ipsilaterală, când leziunea este localizată sub ganglionul cervical superior;

- heterocromie iriană (în sindroamele congenitale);

- enoftalmie.

Reflexele pupilare fotomotor și la vederea de aproape sunt normale; dilatarea pupilară

este foarte lentă.

Cele mai importante entități asociate cu sindrom Horner sunt traumatismele la nivelul gâtului,
tumorile Pancoast (tumoră de vârf pulmonar) și congenital.

Tratamentul chirurgical, necesar în ptozele persistente și severe, constă în rezecția mușchiului

ridicător al pleoapei superiosare și mullerectomie fără rezecție de platou tarsal.
PTOZA MECANICĂ

Cauze: - leziuni ce determină o greutate excesivă a pleoapei superioare, cum ar fi: tumori, edem
palpebral excesiv, piele în exces (dermatochalazis);

- restricționarea mobilității pleoapei superioare, prin cicatrici conjunctivale cau cutanate

(de ex după arsuri chimice sau termice);
- formațiuni orbitare anterioare.
Tratament: - rezolvarea afecțiunii cauzale;

- cel chirurgical este indicat după minim 6 luni.

30
 AFECȚIUNI INFLAMATORII ALE PLEOAPELOR

BLEFARITELE

Blefarita reprezintă inflamația marginii libere a pleoapelor.

Poate fi determinată de:

- Alergii față de condițiile de mediu;

- Uscăciune oculară;
- Vicii de refracție necorectate;
- Factori hormonali;
- Infecții cu S. Aureus, streptococ.
Poate avea localizare:

- Anterioară, în jurul cililor;

-predominant de natură seboreică, peste care se suprapune
suprainfecția stafilococică;
- Posterioară: - afectează orificiile glandelor Meibomius;
- cauzată de dermatita alergică și rozacee.

Subiectiv, pacientul prezintă:

- Usturimi palpebrale
- Lăcrimare,
- Prurit al marginii libere a pleoapelor.
Obiectiv, se descriu următoarele forme clinice:

●blefarita eritematoasă, în care predomină eritemul și hipertrofia marginii libere a pleoapelor;

●blefarita scuoamoasă: pe lângă eritemul ce predomină pe marginea liberă a pleoapelor, există

scuoame albicioase care se detașează cu ușurință, lăsând în loc o zonă mai subțire, expusă procesului
de suprainfectare;

●blefarita ulcero-necrotică: ulcerații și necroze generate de suprainfecția marginii libere a pleoapelor.

Tratamentul constă în:

- Măsuri de igienă a pleoapelor;

- Spălare mecanică a marginii libere palpebrale cu șampoane speciale;
- Tratamentul medicamentos al posibililor factori cauzali;

31
 - În forma eritematoasă și scuoamoasă: tratament local cu antibiotice și coricosteroizi (sub
formă de coliruri și unguente);
- În forma ulcero-necrotică- tratament cu antibiotice local și la nevoie general.
ORJELETUL

Reprezintă inflamația supurativă a glandelor palpebrale (Zeiss și Meibomius), produsă de

stafilococ. Este cea mai frecventă afecțiune infecțioasă a pleoapelor.

Subiectiv, pacientul prezintă durere localizată într-o porțiune a pleoapelor și accentuată la

clipit.

Obiectiv, apar fenomene inflamatorii locale, edem și hiperemie palpebrală, hipertrofia unei
porțiuni din pleoapă, zonă centrată de un cil la baza căruia apare un punct de puroi.

Tratament:

- În faza de inflamație: comprese reci și instilare frecventă de coliruri cu antibiotice

antistafilococice;
- În faza de supurație: comprese calde, cu scopul de a grăbi abcedarea orjeletului;
smulgerea cilului la baza căruia s-a produs inflamația glandelor Zeiss; dacă e necesar,
incizia și drenajul colecției purulente.
ȘALAZIONUL

Reprezintă inflamația cronică, granulomatoasă a glandelor sebacee Meibomius; poate surveni spontan
sau ca urmare a cronicizării unui orjelet.

Clinic:- apar noduli de consistență fermă, într-o porțiune a pleoapei;

- fără semne locale de inflamație.

Tratament: incizia și chiuretajul chirurgical al leziunii

TUMORILE PLEOAPELOR

TUMORILE BENIGNE

Papilomul este o formațiune tumorală proeminentă, neregulată, centrată de un pedicul vascular.

Poate fi sesil sau pediculat.

Nevusul este o tumoră pigmentată, plată sau proeminentă. Are potențial redus de malignizare.

Xantelasma reprezintă un depozit de material lipidic situat cel mai frecvent în porțiunea internă a
pleoapelor. Leziunea are culoare galbenă, este ușor proeminentă și are contur net.

32
 Angiomul palpebral este o tumoră vasculară, ce poate apărea sub două forme:

1. Angiom capilar: plajă întinsă, ușor violacee, ce dispare la presiune.

2. Angiom cavernos: tumoră mai mare, roșie-închisă la palpare, turgescentă și moale la palpare.
Tratament: - injectare intralezională de corticosteroizi;

- execizia completă a tumorii.

TUMORILE MALIGNE

Epiteliomul palpebral este cea mai frecventă tumoră malignă a pleoapelor. Există două tipuri
histologice:

●Carcinomul bazocelular:

- reprezintă 90% dintre tumorile maligne ale pleoapelor

- localizat mai frecvent pe pleoapa inferioară și în unghiul intern;

- este lent progresivă și local invazivă dar determină foarte rar metastaze.

Tumorile localizate lângă cantusul medial au risc mai mare de a invada orbita și sinusurile
adiacente și sunt mai dificil de tratat decât cele cu alte localizări. Tumorile recidivante după un tratament
incomplet sunt mai agresive și mai răspund mai greu la tratament.

Aspectul clinic poate fi variabil (infiltrativ, nodular, vegetant, ulcerativ) iar diagnosticul clinic
poate fi eronat în absența examenului histopatologic.

Cele mai importante forme clinice de carcinom bazocelular sunt:

1. Carcinomul bazocelular nodulo-ulcerativ (ulcerul rodent) debutează adesea ca un nodul

hiperkeratotic asimptomatic. În evoluție capătă următoarele caracteristici: ulcerație
centrală, cu margini proeminente cu aspect rulat și traversate de vase de sânge dilatate. Se
poate extinde cuprinzând arii palpebrale largi și determinând retracții.
2. Carcinomul sclerozant

1. Sclerosing BCC is a less common form. It may be difficult to diagnose because it infiltrates
laterally beneath the epidermis as a flat indurated plaque. The margins of the tumour may be
impossible to delineate clinically so these cases are much more difficult to treat. Occasionally the
tumour has a multifocal origin.

33
 ●Carcinomul spinocelular: - 5-10%;

- mai frecvent pe pleoapa superioară și în unghiul extern;

- mult mai agresiv și determină metastaze.

Diagnosticul diferențial se face pe baza examenului anatomo-patologic

Melanomul malign cutanat este cea mai gravă tumoră malignă a pleoapelor. Se prezintă ca o
tumoră pigmentată, cu extensie rapidă și potențial metastazant ridicat.

Tratamentul chirurgical reprezintă metoda de elecție și constă în excizia chirurgicală completă, în

limitele securității oncologice, urmată de reconstrucție palpebrală.

Rezultatele sunt bune când tumora e mică. Când tumora invadează globul ocular sau țesuturile
orbitare se impune exenterația. În tumori inoperabile sau care au determinat metastaze, se recomandă radio
și/sau chimioterapia.

Figura nr. 1. Structura anatomică a pleoapelor

34
 Figura nr. 2 Entropion

Figura nr. 3 Ectropion

Figura nr. 4 Ptoză palpebrală congenitală

35
Figura nr. 5 Blefarită a. Eritematoasă b. scuoamoasă

Figura nr. 6 Orjelet

Figura nr. 7 Șalazion

36
 Figura nr. 8 Papilom al feței conjunctivale a pleoapei

Figura nr. 9 Xantelasma

Figura nr.
10. Angiom palpebral a. capilar b. cavernos

37
 Figura nr. 111 Epiteliom palpebral

CURS 4
CONJUNCTIVA

ANATOMIA CONJUNCTIVEI

Conjunctiva este o membrană mucoasă, subțire și transparentă, care acoperă fața posterioară a
pleoapelor (conjunctiva tarsală sau palpebrală: superioară și inferioară) și fața anterioară a sclerei
(conjunctiva bulbară) până la limbul sclerocornean. Reperul unde conjunctiva palpebrală se răsfrânge pentru
a se continua cu cea bulbară se numește fund de sac sau fornix conjunctival.

Din punct de vedere histologic, conjunctiva este alcătuită din epiteliu scuamos necheratinizat, stromă
bogat vascularizată și separată de epiteliu printr-o membrană bazală, glande lacrimale accesorii (localizate în
stromă) și celule secretoare de mucus.

Pe lângă rolul conjunctivei în protecția globului ocular, fornixurile asigură mobilitatea globului ocular
în toate direcțiile privirii, adăpostesc flora saprofită ce menține echilibrul microbian și au rol în apărare prin
reținerea corpilor străini și detritusurilor celulare. Rolul imunologic este realizat de polinucleare și celulele
epiteliale, dar și de sinteza de anticorpi (în special IgA). De asemenea, lacrimile produse de glandele
accesorii, împreună cu mucusul, contribuie la lubrifierea corneei.

PATOLOGIA CONJUNCTIVEI

Patologia cel mai frecvent întâlnită la nivelul conjunctivei este reprezentată de afecțiunile inflamatorii
ale acesteia, denumite generic conjunctivite.

CONJUNCTIVITELE

Sunt afecțiuni inflamatorii ale conjunctivei, de etiologie variată.

38
În etiologia conjunctivitelor pot fi incriminați factori:

- bacterieni; ex: stafilococi, streptococi, E.coli, haemophillus;

- virali: cel mai frecvent adenovirus;

- fungici sau parazitari;

- iritativi: - iatrogeni (diverse coliruri);

- prin agenți fizici sau chimici (ex: fum, vânt, gaze, acizi, baze, lumină artificială,

căldură, frig, săpun, rimel, tutun);

- altele: vicii de refracție, iritație prin cili, hipersecreție sebacee;

- cronici.

Semne generale ale conjunctivitelor

Simptome subiective:

- senzație de corp străin, de arsură, de nisip, înțepături, prurit;

- aglutinarea cililor prin hipersecreție conjunctivală, în special dimineața;

- când este interesată și corneea, apare fotofobia sau durerea oculară;

- AV este nemodificată.

Semne obiective:

1. Modificări de culoare ale conjunctivei:

- Se datorează hiperemiei vaselor conjunctivale și uneori hemoragiilor subconjunctivale;
- Hiperemia conjunctivală este întotdeauna superficială și mai accentuată în zona
fundurilor de sac (mai puțin importantă în zona perilimbică).
2. Chemozisul bulbar (edemul conjunctivei bulbare);
3. Modificări ale secreției conjunctivale. Există 4 tipuri principale de secreție:
- Secreție seroasă, tipică inflamațiilor virale sau toxoce;
- Secreție mucoasă, ce se prezintă ca filament lungi, albicioase; este caracteristică
conjunctivitei primăvăratice sau keratoconjunctivitei sicca;
- Secreție purulentă sau mucopurulentă, ce apare în formele acute de conjunctivită
bacteriană;

39
 - Apariția de membrane sau pseudomembrane, în infecții adenovirale severe sau în
conjunctivite gonococice.
4. Modificări de relief conjunctival. Apar:
- Foliculi: mici proeminențe cu centrul clar sau gălbui, avasculare, înconjurate de
neovase; reprezintă hipertrofia foliculilor limfatici subepiteliali;
- Papile: formațiuni mici, poliedrice, centrate de un vas mic, înconjurat de stromă
edemațiată; reprezintă aspectul modificat al epiteliului hiperplastic, încărcat cu celule
specifice inflamației cronice.
Uneori se pot asocia inflamația palpebrală și adenopatia preauriculară.

Principii generale de tratament în conjunctivite

- Tratamentul local este mai activ decât cel general;

- Colirurile sunt mai eficiente decât unguentele:
- Ochiul trebuie lăsat liber, fără pansament;
- Sunt obligatorii măsurile profilactice pentru a evita transmiterea infecției la ochiul
congener și la persoanele din anturaj.
Tratamentul include:

- Terapie topică funcție de etiologie (antibiotic, antivirale, antialergice, etc);

- Măsuri de igienă locală; soluții antiseptice;
- Terapie pe cale generală (antibiotice, antiinflamatoare) doar în cazurile complicate.
PATOLOGIA DEGENERATIVĂ A CONJUNCTIVEI

PINGUECULA

Este o afecțiune degenerativă a conjunctivei, cu aspect de proeminență gălbuie:

- situată nazal sau temporal, perilimbic;

- frecvent bilaterală și asimetrică;
- asimptomatică (excepție cazurile când se inflamează sau atinge dimensiuni
mari).
Factori de risc:- expunere excesivă la soare
- iritații conjunctivale cronice;
- ochi uscat;
- hipercolesterolemia.
Tratament: - preventiv: administrare de lacrimi artificiale;
- curativ: excizia chirurgicală, când atinge dimensiuni mari sau produce

40
 fenomene inflamatorii recurente.

PRERIGIONUL

Este o degenerescență a conjunctivei bulbare, ce apare ca urmare a expunerii repetate la factori

iritativi de mediu (praf, vânt, radiații UV) precum și microtraumatisme.

Are aspectul unui repliu conjunctival (fibrovascular) proeminent, triunghiular, cu baza la limb și
vârful la cornee. Este dispus cel mai frecvent în sectorul nazal al conjunctivei bulbare, pe meridianul
orizontal. Deși apare cel mai frecvent bilateral, evoluția este de obicei asmetrică.

Clinic: - inițial este asimptomatic;

- în evoluție, produce discomfort ocular, restricția mișcărilor oculare, scăderea AV

( prin extensia în axul vizual și prin astigmatismul secundar tracționării corneei).

Tratament: - excizie chirurgicală;

- keratoplastie lamelară;

- grefă de conjunctivă liberă.

CORNEEA

ANATOMIA CORNEEI

Corneea reprezintă porțiunea anterioară, transparentă și mai bombată a tunicii externe a globului
ocular. Datorită transparenței, permite pătrunderea razelor luminoase în interiorul ochiului și reprezintă cel
mai important element al dioptrului ocular. Se continuă cu sclera la nivelul limbului sclerocornean. Corneea
este ușor ovalizată, având diametrul orizontal de 12 mm și cel vertical de 11 mm și grosime de 1 mm în
periferie și 0,6 mm în centru.

Din punct de vedere histologic, corneea este alcătuită din următoarele straturi:

1. filmul lacrimal precornean;

2. epiteliul cornean (pavimentos, nekeratinizat, stratificat, alcătuit din 5-6 straturi de celule), este
atașat la membrana bazală și prin aceasta la stratul Bowman;
3. stratul Bowman este o structură laminară acelulară ce derivă din stroma anterioară;
4. stroma reprezintă 90% din grosimea corneei. Este un țesut conjunctiv ce conține substanță
fundamentală, keratocite și fibre de colagen cu dispoziție ordonată, ce îi conferă corneei
transparență;
5. membrana Descemet este membrana bazală a celulelor endoteliale;

41
6. endoteliul cornean este alcătuit dintr-un singur rând de celule hexagonale, a căror capacitate de
regenerare este redusă datorită activității mitotice reduse, și a căror densitate scade cu vârsta.
AFECTIUNI INFLAMATORII ALE CORNEEI
Afecțiunile inflamatorii ale corneei se numesc keratite.

Se manifestă printr-o serie de simptome subiective și semne obiective.

Subiectiv: - dureri oculare și perioculare, uneori cu iradiere hemicraniană;

- sindrom iritativ de pol anterior: lăcrimare, fotofobie, blefarospasm;

- diminuarea AV mai mult sau mai puțin marcată, funcție de sediul, extinderea

și densitatea tulburării de transparență a corneei.

Obiectiv: - congestie conjunctivală de tip perikeratic;

- leziuni corneene fie sub formă de pierdere de substanță, fie infiltrate

inflamatorii ce modifică transparența corneei;

- reacții ale uveei anterioare;

- fenomene reacționale de vecinătate: chemozis, edem palpebral.

Clasificare:

- din punct de vedere clinic:

- superficiale, ulcerative;
- profunde, infiltrative.

- din punct de vedere anatomic:

- periferice, însoțite de o reacție vasculară intensă ce tinde să vindece procesul

ulcerativ;

- centrale: se caracterizează prin distrucție tisulară mai intensă și reacție

vasculară mai redusă.

- după criteriul etiopatogenic:

- infecțioase: bacteriene, virale, fungice, etc;
- cu determinism imuno-alergic;
- neurotrofice;

42
 - traumatice;
- alte keratopatii.

KERATITE BACTERIENE ULCERATIVE

Ulcerul cornean cu hipopion (ulcerul microbian, ulcerul cornean serpiginos)

Apare frecvent după microtraumatisme corneene banale și debutează cu sindrom iritativ important:
durere oculară, blefarospasm, lăcrimare, fotofobie, scăderea variabilă a AV.

Examenul obiectiv relevă:

- congestie perikeratică intensă;

- ulcerația corneană de dimensiuni variabile, gălbuie, cu baza și marginile infiltrate și acoperite de
o secreție purulentă;
- reacție uveală intensă: iris congestionat, pupilă miotică cu tendință la sinechii posterioare
(aderențe între marginea pupilară a irisului și capsula anterioară a cristalinului), hipopion (masă
de puroi alb-gălbui ce colectează decliv în camera anterioară a globului ocular).
Evoluția fără tratament este prin extensie în suprafață și profunzime, ducând la perforația corneei.

Tratament:

- etiologic. Se recoltează secreție pentru examenul de laborator, apoi se instituie antibioterapie pe

baza datelor clinice. Administrarea se face sub formă de coliruri concentrate (nu preparate
comerciale), frecvent (din oră în oră), sau injecții subconjunctivale. Administrarea sistemică este
rezervată formelor severe sau imunodeprimaților. Tratamentul ulterior va ține cont de evoluția
clinică și de datele de laborator.
- Simptomatic: se combate spasmul iridociliar prin administrare de cicloplegice (atropină 1%) sau
midriatice (fenilefrină 2,5%). Aceste substanțe previn formarea sinechiilor posterioare și durerea
cauzată de spasmul iridociliar.
- Aplicarea unui pansament ocular (sau lentilă de contact terapeutică) grăbește vindecarea.

KERATITE VIRALE

După contaminarea cu virusul herpetic, se produce o infecție primară, în majoritatea cazurilor

subclinică, mai rar cu manifestări generale (febră, stare generală alterată) și oculare (conjunctivită foliculară,
herpes cutanat palpebral, keratită punctată superficială sau ulcer dendridic). Ulterior, virusul herpetic se
cantonează în ganglionii senzoriali și în cornee, sub formă latentă. Sub acțiunea unor factori trigger (febră,

43
stress, convalescență, traumatisme) se produce replicarea și reactivarea virusului, care ajunge de-a lungul
nervilor senzitivi la nivelul organelor țintă și determină infecția recurentă.

Keratita herpetică superficială

Apare monocular, debutând cu sindrom iritativ intens (durere intensă, lăcrimare, fotofobie,
blefarospasm), congestie conjunctivală de tip perikeratic, iar la nivelul corneei se constată o eroziune cu
aspect arborescent (dendritic), punctat sau stelat. Leziunea este ușor evidențiabilă în urma colorației cu
fluoresceină sodică 2%. Se poate manifesta și sub forma unei eroziuni întinse cu contur neregulat și aspect de
‶hartă geografică″.

Netratată, leziunea se extinde în suprafață și se vindecă cu cicatrici subepiteliale ce pot determina

scăderea AV.

Tratament:

- Etiologic: coliruri cu antivirale (aciclovir) în administrare frecventă (din oră în oră) sau unguente
cu antivirale, cu administrare la 3 ore;
- Patogenic: sunt contraindicați corticosteroizii;
- Simptomatic: midriatice-cicloplegice, pansament ocular sau lentilă de contact terapeutică.
KERATITA LAGOFTALMICĂ

Este consecința ocluziei incomplete a fantei palpebrale, cauzată de:

- Paralizia de nerv facial;

- Exoftalmie;
- Ectropion;
- Coloboame palpebrale.
Corneea este expusă microtraumatismelor externe; rata evaporării filmului lacrimal este mult
crescută, ceea ce duce la moartea celulelor epiteliale corneene în zona expusă.

Obișnuit, keratita lagoftalmică afectează jumătatea inferioară a corneei; apar mici eroziuni epiteliale
care pot conflua, determinând ulcere ‶în hartă geografică.″. Suprainfecția defectelor epiteliale este constantă.

În formele ușoare, administrarea de lacrimi artificiale ziua și unguente noaptea este suficientă. În
formele moderate și severe sunt necesare: îndepărtarea lagoftalmiei (tratament etiologic) și asigurarea
ocluziei palpebrale sau protecția corneei cu lentile de contact terapeutice.

CICATRICILE CORNEENE

44
 Sunt modificări definitive ale transparenței corneene, survenite în urma unor procese distructive ce au
interesat în profunzime mai mult decât epiteliul cornean (leziunile epiteliale corneene se vindecă fără a lăsa
cicatrici).

Leucomul cornean este o opacitate de culoare alb-sidefie care interesează toate/aproape toate
straturile corneei. Uneori poate fi invadat de vase de neoformație și atunci se numește leucom cornean
vascularizat.

Diagnosticul diferențial se face cu opacitățile corneene inflamatorii infiltrative; spre deosebire de

acestea, leucomul cornean:

- Nu este însoțit de fenomene iritative;

- La suprafața lui, epiteliul cornean este intact și lucios;
- Este staționar și definitiv.
Tratamentul eficient este cel chirurgical: transplantul de cornee (keratoplastie), care poate fi perforant
sau lamelar, funcție de grosimea corneei substituite prin grefon.

Ameliorarea estetică în cazul unui glob ocular lipsit de funcție vizuală se poate obține prin lentile de
contact colorate.

Figura nr. 1 Conjunctiva (dispoziție topografică)

45
Figura nr. 2 Congestie conjunctivală superficială în conjunctivite

Figura nr. 3 Secreție de tip seros în conjunctivite

Figura nr. 4 Secreție de tip purulent în conjunctivite

46
Figura nr. 5 Modificări de relief în conjunctivite

Figura nr. 6 Pinguecula

Figura nr. 7 Pterigion

47
 Figura nr. 8 Ulcer cornean microbian cu hipopion

Figura nr. 9 Keratită superficială dendritică

Figura nr. 10 Keratită lagoftalmică (în paralizie de facial)

48
 Figura nr. 11 Leucom cornean vascularizat

CURS 5
UVEEA

Uveea, tunica medie a globului ocular, se compune din: iris (uveea anterioară), corp ciliar (uveea
intermediară) și coroidă (uveea posterioară).

ANATOMIA UVEEI

IRISUL

Vizibil prin transparența corneei, irisul este situat înapoia corneei și înaintea cristalinului, delimitând
astfel camera anterioară (CA) a globului ocular. Are forma unui diafragm (disc perforat central), prevăzut cu
un orificiu mic, central - pupila - care prin reflexul fotomotor pupilar reglează cantitatea de lumină care
pătrunde în ochi și corectează defectele dioptrilor oculari.

Irisul are două fețe și două circumferințe.

Fața anterioară a irisului delimitează îndărăt camera anterioară și are colorația variabilă de la individ
la individ, în funcție de numărul de melanocite din stroma iriană.

Fața posterioară delimitează camera posterioară și este intens pigmentată la toți indivizii, indiferent
de culoarea feței anterioare.

Mica circumferință (marginea pupilară) delimitează pupila. La acest nivel, stratul pigmentar
posterior se răsfrânge anterior, devenind vizibil pe marginea pupilei și se numește tiv (sau lizereu) pigmentar.

Marea circumferință (rădăcina irisului) se continuă posterior cu corpul ciliar, iar anterior delimitează
împreună cu periferia corneei unghiul camerular.

49
 PUPILA este deschiderea centrală a diafragmului irian. Variațiile diametrului său sunt realizate de
sistemul nervos vegetativ, prin acțiune asupra muschilor netezi ai irisului. Fibrele nervoase ale simpaticului
cervical produc contracția fibrelor musculare iriene cu dispoziție radiară, având ca efect creșterea diametrului
pupilar (midriază). Stimularea parasimpatică se realizează prin fibre ale nervului cranian III (oculomotor), ce
produc contracția fibrelor musculare iriene cu dispoziție circulară și au ca efect micșorarea diametrului
pupilar (mioză).

CORPUL CILIAR

Porțiunea mijlocie a uveei, corpul ciliar se întinde de la rădăcina irisului până la “ora serrata” (o
zonă aderențială de tranziție situată la 7 mm înapoia limbului), unde se continuă cu a treia porțiune a uveei,
coroida.

Corpul ciliar are formă triunghiulară în secțiune; conține:

- mușchiul ciliar (mușchiul acomodației); conectat prin zonula Zinn de cristalin, determină prin
contracția sa relaxarea fibrelor zonulare și a capsulei cristaliniene pentru vederea de aproape;

- procesele ciliare (70-80 formațiuni vasculare ce secretă umoarea apoasă).

COROIDA

Este porțiunea posterioară a uveei, se întinde de la “ora serrata” până la nervul optic. Este un strat
intens vacularizat și intens pigmentat. Prin vascularizația sa bogată, asigură nutriția globului ocular. Datorită
pigmentației, împiedică difuziunea luminii în interiorul ochiului, formând o adevărată cameră obscură.

PATOLOGIA INFLAMATORIE A UVEEI

Uveitele se definesc drept inflamații intraoculare ce includ uveea și structurile adiacente.

După criteriul anatomic, uveitele se clasifică în:

- Uveite anterioare: locul primar al inflamației este camera anterioară. Sunt cunoscute sub denumirea
de irită (inflamația irisului) sau iridociclită (inflamația irisului împreună cu partea anterioară corpului
ciliar – pars plicata);
- Uveite intermediare: reprezintă inflamația pars- planei (porțiunea posterioară a corpului ciliar) și
ațesuturilor adiacente (vitros);
- Uveite posterioare: locul primar al inflamației este coroida (coroidite), eventual cu implicarea retinei
(corioretinite sau retino-coroidite).
După evoluție, uveitele pot fi: acute, subacute, cronice, recidivante.

După criteriul etiologic, uveitele pot fi:

50
 - Inflamatorii;
- Infecțioase (microbiene, virale, parazitare, fungice);
- Imune (reacție imună față de toxinele bacteriene);
- Asociate cu inflamații sistemice.
UVEITELE ANTERIOARE
În funcție de punctul de plecare a inflamației, uveitele anterioare pot fi:
- Exogene: - după plagă perforantă (posttraumatică) sau chirurgicală;
- ulcere corneene profunde, arsuri cu substanțe chimice, reacții la toxine
vegetale sau animale, etc;
- Endogene: declanșate prin mecanism infecțios, toxic, alergic.
Debutul afecțiunii este acut, cu sindrom iritativ de pol anterior.

Subiectiv, pacienții prezintă dureri oculare (determinate de inflamația irisului), și perioculare (cu iradiere
frontală și temporală), fotofobie, lăcrimare, blefarospasm, scăderea acuității vizuale.

Semne obiective:

- Hiperemie conjunctivală perikeratică, datorată dilatării vaselor ciliare anterioare, ce îmbracă aspectul
unei zone concentrice de congestie (⁓ 4-6 mm lățime) cu localizare perilimbică;
- Mioză spastică, prin spasm reflex al mușchiului sfincter pupilar (element important de
diagnostic diferențial cu glaucomul acut);
- Sindrom exudativ al camerei anterioare (CA), datorat inflamației ce determină transudarea în UA de
celule mediatoare ale inflamației, proteine și fibrină, care poate îmbrăca următoarele aspecte:
- tulburarea UA, prin prezența proteinelor extravazate și celulelor inflamatorii
(fenomen Tyndall);
- precipitate retrocorneene – când aceste celule se depun pe endoteliul cornean;
- hipopion – lamă de puroi steril depusă în camera anterioară, reprezentând
acumulări de celule inflamatorii, proteine și fibrină;
- sinechii iriene posterioare – aderențe între marginea pupilară a irisului și
cristaloida anterioară; când cuprind toată circumferința pupilei determină
secluzie pupilară;
- sinechii anterioare la nivelul unghiului irido-cornean (membrane inflamatorii ce produc
aderențe în periferia camerei anterioare, între endoteliul cornean

și periferia irisului);

- Iris congestionat (mai închis la culoare), edemațiat (cu desen stromal șters);

51
 - În mod obișnuit apare hipotonie oculară, prin scăderea debitului secretor ciliar. Există însă și forme
de uveită care evoluează cu creșterea tensiunii oculare, datorată, spre exemplu, sinechiilor anterioare,
sinechiilor posterioare sau depunerii de fibrină la nivelul rețelei trabeculare.
Diagnosticul pozitiv se bazează pe prezența ochiului roșu, cu presiune intraoculară normală și pupilă
miotică.

Diagnosticul diferențial trebuie să excludă alte cauze care determină sindromul ochiului roșu;

- Conjunctivita acută: hiperemia este predominant la nivelul fundurilor de sac conjunctivale, se

asociază cu secreție conjunctivală, pupila este nemodificată, AV este normală;
- Glaucomul acut: CA este foarte mică, pupila este în midriază areflexivă, tensiunea oculară este foarte
mare;
- Ulcerul cornean: prezintă modificări corneene specifice, evidențiabile prin instilare de fluoresceină.
Tratament.

- Etiologic: în funcție de cauza care a produs apariția iridociclitei; ex:

- în uveitele septice – antibiotice cu spectru larg, în administrare generală sau locală;
- extracția corpilor străini intraoculari;
- asanarea focarelor de infecție sub protecție de antibiotic;
- Patogenic:
- antiinflamatorii steroidiene și nesteroidiene. Corticosteroizii se administrează
topic (instilații frecvente), în injecții subconjunctivale sau sistemic; au rolul de
a reduce permeabilitatea peretelui vascular și astfel de a reduce exudația;
- imunosupresoare și imunomodulatoare – în cazuri severe, cu scădere marcată
a AV, în uveite corticorezistente sau când nu se pot administra corticosteroizi;
- Simptomatic: calmarea durerii prin:
- căldură locală;
- midriatice – cicloplegice, în instilații sau injecții subconjunctivale, cu rolul de
a rupe sinechiile iridocristaliniene și de a dilata pupila, prevenind astfel apariția
complicațiilor. Se folosesc: atropină, tropicamidă (cu efect parasimpaticolitic),
fenilefrină (cu efect simpaticomimetic).
- Tratamentul complicațiilor:
- glaucom secundar: tratament local cu coliruri hipotensoare ce reduc debitul de
secreție al umorii apoase sau chirurgical (desfacerea sinechiilor);
- cataracta complicată – extracție chirurgicală a cristalinului.

UVEITE INTERMEDIARE ȘI POSTERIOARE

52
 Reacția inflamatorie își are sediul înapoia diafragmului iridocristalinian:

- La nivelul porțiunii plane a corpului ciliar – uveitele intermediare;

- La nivelul coroidei – uveitele posterioare.

Din punct de vedere clinic, ambele forme se caracterizează prin: absența durerii, absența interesării
segmentului anterior și extinderea procesului inflamator la vitros (hialită) și la retină (retinită).

Subiectiv, pacientul acuză:

- Fotopsii, fosfene (senzație luminoasă fără reprezentare obiectivă decelabilă clinic); se explică prin
constituirea de aderențe vitreoretiniene;
- Metamorfopsii (vedere deformată a obiectelor; liniile drepte se văd frânte);
- Micropsii (senzație de vedere a obiectelor mai mici); se expică prin interesarea maculei;
- Miodezopsii (corpi flotanți în vitros), datorate tulburărilor vitreene și leziunilor maculare;
- Scăderea AV.
Obiectiv, pot apărea:

1. Modificări ale vitrosului; acesta e tulbure datorită prezenței unor opacități vitreene, care pot
îmbrăca diverse aspecte: opacități fine (=celule inflamatorii), ‶fulgi de zăpadă″, opacități
filamentoase prin alterarea gelului vitrean;
2. În uveitele posterioare, apar leziunile coroidiene, care au aspect specific fiecărei entități
etiopatogenice. Aceste leziuni pot fi difuze (‶coroidită difuză″) sau în focare unice/ multiple/
diseminate (‶coroiditele în focar″: noduli coroidieni unici sau grupați, cu aspect ed placard alb-
gălbui, ușor proeminent, care în evoluție lasă leziuni cu aspect de plaje de atrofie corioretiniană),
situate sub planul vaselor retiniene;
3. Modificări la nivelul vaselor retiniene: periflebite (inflamația pereților venelor), periarterite
(inflamația pereților arterelor), hemoragii perivasculare.
Evoluția favorabilă duce spre cicatrizarea leziunilor.

Evoluția nefavorabilă se caracterizează prin extensia procesului inflamator din aproape în aproape și
apariția complicațiilor: cataractă complicată, dezlipire de retină, nevrită optică, atrofie optică.

Uveitele intermediare sunt de obicei bilaterale, au tendință de cronicizare, recunosc rareori o etiologie
specifică, find mai frecvent de tip autoimun. Deși situate în extrema periferie a FO, se asociază frecvent cu
complicații maculare (edem macular).

Uveitele posterioare apar rareori bilateral și se datorează cel mai frecvent:

53
 - Toxoplasmozei (peste 70% dintre uveitele posterioare);
- Apoi urmează, ca frecvență, coroiditele infecțioase sau prin hipersensibilitate la antigeni microbieni
(tbc, sifilis, herpes, etc);
- Uveitele ce însoțesc boli generale legate de un dezechilibru imunitar.

PATOLOGIA CRISTALINULUI

ANATOMIA CRISTALINULUI

Cristalinul este o lentilă biconvexă, situată în spatele irisului,

- cu o putere dioptrică în repaus de 20D;

- este învelit într-o capsulă elastică numită cristaloidă, iar la interior are un nucleu
înconjurat de cortexul cristalinian;
- este suspendat de mușchiul ciliar cu ajutorul fibrelor zonulare (zonula lui Zinn),
care se inseră anterior și posterior pe capsula cristaliniană în zona ecuatorială;
- nu conține vase sanguine, limfatice sau nervi; dimensiunile cristalinului cresc
odată cu vârsta.

PATOLOGIA CRISTALINULUI

Cea mai frecventă patologie a cristalinului este legată de tulburările de transparență ale acestuia,
afecțiune numită CATARACTĂ.

Se poate produce prin următoarele mecanisme:

● modificarea gradului de hidratare al cristalinului, cu creșterea sau diminuarea conținutului de apă.

Aceasta se poate produce prin:

- mecanism osmotic (cataracte osmotice, parțial reversibile);

- lezarea capsulei cristaliniene, care devine permeabilă (cataracta traumatică);

- lezarea epiteluilui anterior al capsulei, care nu mai reglează corespunzător schimburile cu UA

(cataracte complicate, toxice).

● modificări metabolice ale sintezei proteice, cu alterarea metabolismului glucidic și al proteinelor

cristaliniene, care își pierd solubilitatea și precipită, formând opacități.

Etiopatogenic, cataractele se clasifică în:

- CONGENITALE

54
- DOBÂNDITE:

1. Cataractele legate de vârstă: - cea mai frecventă formă etiologică;

- legată de modificările fiziologice produse prin îmbătrânirea

cristalinului.

2. Cataracta patologică: reprezintă opacifierea cristalinului secundar unor boli sistemice, ex: DZ,

hipoparatiroidie, afecțiuni dermatologice (dermatita atopică);

- dintre cataractele metabolice, cea mai frecventă este cataracta diabetică.

3. Cataracta complicată: - apare secundar unor afecțiuni oculare inflamatorii (keratite infecțioase

severe, iridociclite repetate), tumorale (melanom malign de corp ciliar,

retinoblastom), degenerative (miopia forte), ischemice, glaucom.

4. Cataracta traumatică, secundară unor injurii mecanice, fizice, chimice;

- mecanice:cataractă postcontuzivă după traumatism ocular direct sau

indirect (cranian; se poate însoți de subluxație de cristalin) sau

după plagă corneană cu perforarea cristalinului.

- fizice: induse de radiații de diferite tipuri;

- chimice: după arsuri chimice severe.

5. Cataractele toxice (iatrogene), după ingestia unor substanțe medicamentoase. Numeroase

substanțe pot produce cataractă:

- corticosteroizii, în administrare generală sau locală îndelungată;

- amiodarona;

- substanțele miotice;

- clorpromazina.

CATARACTELE CONGENITALE: - sunt tulburări de transparență survenite în cursul sarcinii și

care sunt prezente la naștere.

Pot surveni după: - mutații genetice de tip autosomal dominant;

55
 - anomalii cromosomiale, ex: sdr Down;

- infecții: - virale (rujeolă, rubeolă, virus gripal);

- parazitare (ex toxoplasma gondi);

- ingestia unor medicamente în cursul sarcinii.

Clinic: - albirea orificiului pupilar (leucocorie);

- semne de afectare severă a funcției vizuale (nistagmus, strabism, lipsa fixației)

Evaluarea clinică urmărește:

- densitatea cataractei, apreciată prin examenul luminii pupilare;

- impactul asupra funcției vizuale (prin metode obiective de determinare a AV);

- existența semnelor de afectare a funcției vizuale (nistagmus, strabism, lipsa fixației);

- asocierea cu alte anomalii oculare și sistemice.

Dacă examenul FO nu se poate efectua nici prin oftalmoscopie indirectă, ecografia oculară este
examinarea care poate pune în evidență existența altor anomalii oculare, ex: dezlipire de retină, tumori
intraoculare.

Tratamentul este chirurgical.

- rezultatele funcționale depind de stabilirea corectă a momentului optim pentru intervenție:

- cataracta congenitală unilaterală se va opera cât mai precoce, în primele zile de

viață, pentru a evita instalarea unei ambliopii majore;

-cataracta congenitală bilaterală severă – în câteva săptămâni de la naștere;

- opacitățile cristalinului care nu blochează complet reflexul pupilar se pot

temporiza. Se operează când se consideră că acuitatea vizuală scade sub 1/3.

-intervenția constă în extracția cristalinului cataractat prin facoemulsificare, urmată de

implantare de cristalin artificial, sub anestezie generală.

CATARACTA LEGATĂ DE VÂRSTĂ

56
 Este cea mai frecventă formă etiologică, legată de modificările fiziologice produse prin îmbătrânirea
cristalinului, fără cauze evidente. Apare după vârsta de 60 ani, iar la 75-85 ani afectează 90% din
populație.Are evoluție progresivă, bilaterală, asimetrică, cu tendință de opacifiere totală a cristalinului.

Clinic, se manifestă prin:

- scăderea progresivă a acuității vizuale la distanță, datorită miopiei cristaliniene, cu

îmbunătățire aparentă a vederii de aproape;

- vedere încețoșată noaptea sau la lumină puternică;

- aberații în perceperea culorilor (obiectele sunt percepute în nuanțe spre galben-maroniu).

Tratament.

1. Medicamentos. Nici un medicament nu previne și nu stopează evoluția cataractei.

2. Chirurgical. Este singura soluție terapeutică reală.

Indicațiile tratamentului chirurgical:

● când cataracta influiențează negativ activitatea profesională și stilul de viață al pacientului;

● când cataracta determină diverse complicații (uveite, glaucom);

● când opacifierea cristalinului nu permite examinarea FO pentru urmărirea evoluției unor afecțiuni
retiniene sau pentru efectuarea unor intervenții chirurgicale pentru polul posterior (retină, vitros).

Tehnica utilizată actual este extracția extracapsulară a cristalinului cataractat prin facoemulsificare,
urmată de implantarea unui cristalin artificial în sacul capsular.

Etapele intervenției chirurgicale;

-efectuarea unei deschideri circulare, continue, în capsula anterioară a cristalinului;

-indepărtarea nucleului cristalinian și a materialului cortical prin fragmentare cu ultrasunete, cu

ajutorul facoemulsificatorului, lăsând pe loc o parte din capsula anterioară și întreaga capsulă posterioară;

-în sacul cristalinian restant se implantează cristalinul artificial.

57
Figura nr. 1 Congestie conjunctivală de tip profund (perikeratică)

Figura nr. 2 Precipitate keratice endoteliale

Figura nr. 3 Membrană pupilară de tip inflamator

58
Figura nr. 4 Sinechii posterioare (pupilă deformată)

Figura nr. 5 Hipopion

Figura nr. 6 Neovascularizație iriană

59
 Figura nr. 7 Focare de atrofie corioretiniană în uveite posterioare

Figura nr. 8 Cristalin opacifiat în cataracte (schematic)

Figura nr. 9 Absența roșului pupilar în cataractă

Figura nr. 10 Cataractă matură (aspectul polului anterior în midriază)

CURS 6

60
 GLAUCOMUL

Sub denumirea generică de GLAUCOM sunt incluse un grup de afecțiuni cu etiologie complexă, care
au în comun o neuropatie optică progresivă, asociată cu creșterea presiunii intraoculare, excavația progresivă
a papilei nervului optic și deficit de câmp vizual.

Este o afecțiune uzual bilaterală, frecvent asimetrică, ce afectează aproximativ 1.5% din populația
globului. Are o incidență familială, datorită caracterului genetic; membrii familiei persoanelor
glaucomatoase au un risc mai ridicat de a face boala deci ar trebui să efectueze consulturi oftalmologice
chiar în absența simptomelor, în scopul diagnosticului precoce care influiențează semnificativ prognosticul
vizual.

Presiunea intraoculară (PIO) este rezultatul unor fenomene complexe de producere în camera
posterioară și eliminare continuă în circulația perioculară a umorii apoase (UA).

Umoarea apoasă, secretată de corpul ciliar în camera posterioară (spațiul cuprins între fața posterioară
a irisului și fața anterioară a cristalinului), va trece la nivelul orificiului pupilar în camera anterioară
(anterior de iris și posterior de cornee) spre unghiul camerular (iridocornean). Unghiul camerular, element
esențial în clasificarea glaucoamelor, este unghiul delimitat de zona periferică a endoteliului cornean și baza
irisului și conține rețeaua trabeculară, o structură cu aspect reticulat alcătuită din fibre de colagen ce
realizează comunicarea cu canalul Schlemm.

Producerea umorii apoase. UA este secretată de către procesele ciliare în mod continuu, cu un debit
de 2,5μl/min. Procesele fiziologice care contribuie la formarea și compoziția UA sunt: secreția activă,
ultrafiltrarea (20%) și osmoza (10%).

Secreția activă este responsabilă pentru aproximativ 80 % din producția de umoare apoasă. Sediul
este epiteliul ciliar nepigmentat; este rezultatul unui proces metabolic activ, dependent de câteva sisteme
enzimatice, un rol important având pompa Na+/K+ ATP-azică care eliberează ioni de Na+ în camera
posterioară. Debitul secretor este diminuat de către factorii care inhibă metabolismul activ, cum ar fi hipoxia
sau hipotermia, dar e independent de nivelul presiunii intraoculare.

Secreția pasivă este dependentă de presiunea sanguină în capilarele ciliare, presiunea plasmatică
oncotică și de presiunea intraoculară.

Eliminarea UA. Există mai multe căi de eliminare a UA:

- Calea principală de eliminare este cea trabeculară; UA străbate rețeaua trabeculară, canalul
Schlemm, canalele colectoare sclerale, venele apoase, venele episclerale și ajunge în circulația
venoasă generală.

61
 - Calea uveosclerală. La nivelul unghiului camerular, spațiile trabeculare se continuă cu cele situate
între fibrele mușchiului ciliar, fără a exista o barieră, astfel că apa și moleculele mari pot trece din
CA în interstițiul mușchiului ciliar și de aici spre spațiul ssupracoroidian, vasele sclerale și venele
din orbită.

Există două teorii clasice care încearcă să explice mecanismul afectării fibrelor nervoare ganglionare
în glaucom.

1. Teoria mecanică sugerează că presiunea intraoculară ce depășește valorile maxime ale

intervalului de normalitate exercită o acțiune nocivă prin compresia directă a axonilor celulelor
ganglionare la trecerea lor prin canalul scleral.
2. Teoria ischemică: presiunea intraoculară crescută are efect nociv asupra fibrelor nervoase ale
nervului optic în mod indirect prin perturbarea microcirculației la nivelul capului nervului optic.
Presiunea de perfuzie a nervului este de fapt diferența dintre presiunea arterială sistolică și
presiunea intraoculară.

Cercetări mai recente au evidențiat o serie de substanțe cu efect nociv asupra celulelor neurale:
excitotoxine (glutamat), cantități excesive de calciu intracelular, oxidul nitric (cu efect toxic asupra
neuronilor), endoteline (cu efect vasoconstrictor), radicali liberi. O atenție distinctă se acordă conceptului de
moarte celulară programată, proces numit apoptoză. Acest proces a fost demonstrat experimental la ochi cu
glaucom indus; glaucomul pare a fi determinat de apoptoza prematură sau accelarată, datorată unui defect al
mecanismelor reglatoare, posibil indus genetic.

CLASIFICAREA GLAUCOAMELOR

Glaucoamele pot fi clasificate utilizând mai multe criterii:

• după vârsta pacientului la debutul bolii:

- Glaucomul congenital, prezent la naștere, datorat unor anomalii de dezvoltare a unghiului

camerular; necesită întotdeauna tratament chirurgical;
- Glaucom infantil, debutează înaintea vârstei de doi ani;
- Glaucom juvenil, cu debut după vârsta de doi ani;
- Glaucomul vârstei adulte.

• după nivelul PIO:

- Glaucom hipertensiv, cu valori presionale peste 21mmHg;

- Glaucom cu tensiune normală (presiuni intraoculare sub 21mmHg);

• după configurația unghiului camerular:

62
 - Glaucom cu unghi deschis (primitiv/secundar);
- Glaucom prin închiderea unghiului (primitiv/secundar);
- Glaucom mixt;
- Glaucom congenital.

• după etiopatogenie:

- Glaucome primitive;
- Glaucoame secundare.

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI DESCHIS

FACTORI DE RISC:

1. Presiunea intraoculară este cel mai important factor de risc; este corelat cu progresia bolii iar
reducerea sa stopează evoluția glaucomului;
2. Rasa: prevalență ridicată a glaucomului la rasa neagră;
3. Vârsta: prevalența glaucomului crește cu avansarea în vârstă;
4. Istoricul familial pozitiv crește riscul bolii, ceea ce conduce la ideea determinismului genetic al
glaucomului;
5. Boli oculare, ex miopia.
6. Factorii de risc vasculari: HTA, ateroscleroza, hipotensiunea arterială și vasospasmul
(vasoconstricție reversibilă a musculaturii netede vasculare), influiențează presiunea de perfuzie
la nivelul capului nervului optic;
7. Alți factori pot induce aparția glaucomului, care în aceste situații se numește secundar: - utilizarea
îndelungată a corticosteroizilor (glaucomul cortizonic);
- condiții care restricționează circulația sanguină la nivel ocular, ex: retinopatia diabetică severă,
ocluziile vasculare arteriale sau venoase (glaucom neovascular);
- traumatisme oculare (recesie angulară);
- inflamații ale uveei (glaucom uveitic sau inflamator).

DIAGNOSTICUL GLAUCOMULUI CU UNGHI DESCHIS

Glaucomul cu unghi deschis apare de obicei la persoane peste 40 ani, fără predilecție de sex.

63
 Simptome. În majoritatea cazurilor, boala evoluează asimptomatic; simptomele inițiale apar în stadii
avansate ale bolii, când se dezvoltă defecte importante de câmp vizual sau când este interesată fixația
centrală. Evoluția este cronică și progresia – adesea asimetrică.

Semne obiective. Triada clasică de diagnostic în glaucom asociază:

1. Modificări ale PIO: Cele mai importante constatări în glaucom sunt: valori ale PIO peste 21
mmHg, diferențe mai mari de 8 mmHg între cei doi ochi, variații diurne mai mari de 6 mmHg.
1. Modificări ale discului optic. Acestea pot fi observate prin examen oftalmoscopic sau prin
biomicroscopie a FO efectuată cu lentila de contact Goldman sau cu lentile noncontact tip Volk.
În glaucom se constată: excavație lărgită a discului optic (creșterea raportului cupă/disc C/D),
care se modifică progresiv, odată cu reducerea ariei neuroretiniene; diferență a raportului C/D mai
mare de 0.2 între cei doi ochi, hemoragii peripapilare.
2. Modificări ale câmpului vizual (CV). Defectele perimetrice sunt consecința lezării axonilor
celulelor ganglionare multipolare din retină, ce constituie fibrele nervului optic. Modificările CV
specifice bolii glaucomatoase se datorează distribuției fibrelor ganglionare retiniene care
determină apariția asimetriilor între hemicâmpul superior și cel inferior. Detecția lor se realizează
cel mai frecvent cu ajutorul perimetriei statice automate. Cele mai importante defecte perimetrice
specifice leziunilor glaucomatoase sunt: scotomul arcuat în aria Bjerrum ( se dezvoltă între 10 și
20⁰ față de fixație ca o extensie superioară a petei oarbe), treapta nazală, și în stadii tardive insula
centrală sau temporală de vedere..

TRATAMENTUL GLAUCOMULUI CU UNGHI DESCHIS

Glaucomul este cauza principală care conduce la cecitate în Europa. Factorii care determină riscul de
orbire sunt reprezentați de stadiul bolii în momentul diagnosticului și speranța de viață a pacientului. Prin
urmare, tratamentul trebuie individualizat pentru fiecare pacient în parte.

Netratat, glaucomul cu unghi deschis conduce la cecitate. Tratat corect, evoluția poate fi întârziată
sau stopată.

Scopul tratamentului este menținerea unei funcții vizuale cât mai bune și în consecință a calității
vieții pacientului. Singurul tratament a cărui eficiență în prezervarea funcției vizuale a fost demonstrată în
mod direct este cel care se adresează scăderii presiunii intraoculare, ca factor major de risc și determinant în
producerea degradării fibrelor nervoase ale nervului optic. Cercetările vizează și alte posibile abordări
terapeutice, cum ar fi îmbunătățirea irigației nervului optic (prin tratarea factorilor de risc vasculari) precum
și neuroprotecția.

64
 Tratamentul curent în glaucom se adresează în esență scăderii PIO și include mijloace
medicamentoase, proceduri laser sau proceduri chirurgicale. Majoritatea pacienților cu glaucom nou
descoperit sunt tratați inițial cu medicație topică; intervențiile laser sunt de asemeni o opțiune eficientă.
Abordarea chirurgicală se impune în cazul pacienților necomplianți și în situațiile în care presiunea
intraoculară dorită nu se poate obține prin alte mijloace (glaucoame cu presiuni intraoculare inițiale mari și în
cele avansate, care necesită o PIO cât mai scăzută pentru protecția nervului optic).

TRATMENTUL MEDICAMENTOS

Include mai multe clase terapeutice. Strategia trebuie să ia în considerație eficacitatea, siguranța,
tolerabilitatea, modul de acțiune, reacțiile adverse și contraindicațiile fiecărui medicament. Substanțele
antiglaucomatoase pot fi utilizate singure sau în combinații libere sau fixe. De obicei, odată stabilit
diagnosticul de glaucom cu unghi deschis, tratamentul se inițiază cu o singură substanță, a cărei eficacitate se
urmărește prin monitorizarea periodică, la câteva săptămâni, a presiunii intraoculare, până când se obține o
valoare inclusă în intervalul de normalitate. În caz contrar, pentru atingerea acestei valori se adaugă unul sau
mai multe medicamente din celelalte clase terapeutice. .

Clasele terapeutice utilizate în tratamentul glaucomului sunt:

1. ANALOGII DE PROSTAGLANDINE ( latanoprost, bimatoprost, travoprost) sunt extrem de

eficienți în administrare unică zilnică, de preferință seara. Reduc presiunea intraoculară cu 20-35%
(sunt cei mai puternici agenți hipotensori oculari administrați topic) .prin ameliorarea drenajului pe
calea uveosclerală.

Reacții adverse: hiperpigmentare iriană prin creșterea cantității de pigment a melanocitelor la acest
nivel; modificări ale lungimii, grosimii și pigmentării cililor; hiperpigmentarea tegumentului
periocular; hiperemie conjunctivală; uneite anterioare.

2. BETABLOCANTELE (ANTAGONIȘTII ADRENERGICI): sunt neselectivi (maleatul de

timolol 0,25% sau 0,5%, levobunolol, metipranolol) sau beta-1 selectivi (betaxololul). Se
administrează în instilații de două ori pe zi.
Betablocantele reduc presiunea intraoculară prin reducerea producerii de umoare apoasă la indivizi în
stare de veghe (sunt inactive în timpul somnului).. În plus, betaxololul are capacitatea de a crește
fluxul sanguin la nivelul nervului optic iar unele studii îi atribuie și o acțiune neuroprotectivă.
Betablocantele neselective au o serie de contraindicații majore: astm bronșic, istoric de
bronhopneumopatie obstructivă, bradicardie sinusală (sub 60 bătăi/minut), bloc de ram sau infarct
miocardic. În cazul utilizării betaxololului, aceleași afecțiuni reprezintă contraindicații relative;

65
 datorită afinității sale reduse pentru receptorii beta 2, are risc mai mic de a produce bronhospasm la
indivizii susceptibili. Cu toate acestea, trebuie utilizat cu precauție la acești pacienți.
Efecte adverse: bradicardie, dispnee consecutivă bronhospasmului.
3. AGONIȘTII ADRENERGICI sunt.

- Neselectivi: dipivefrin 0,1% (în administrare de 2 ori pe zi), epinephrine 0,5 – 2% (de3 ori pe
zi); ambele reduc producția de umoare apoasă și cresc facilitatea la scurgere a acesteia;
- alfa 2 selectivi: apraclonidina 0,5 – 1% (de 2-3 ori pe zi) și brimonidina 0,2% (de 2 ori
zilnic), reduc producerea de umoare apoasă;

4. INHIBITORII DE ANHIDRAZĂ CARBONICĂ: topici, în instilații de două ori pe zi

(dorzolamide 2%, brinzolamide 1%) sau sistemici (acetazolamidă 250 mg tablete, care se pot
administra până la 4 taclete pe zi sau 500 mg capsule cu eliberare lentă. ).
Reduc formarea de umoare apoasă prin efect inhibitor asupra anhidrazei carbonice la nivelul corpului
ciliardeterminând astfel scăderea PIO.
Efectele adverse ale acetazolamidei: fatigabilitate, depresie, anorexie, hipokaliemie, litiază renală,
discrazii sanguine (trombocitopenie, agranulocitoză și anemie aplastică). Aceste reacții adverse sunt
mai reduse în cazul utilizării preparatelor topice dar și degajarea presională este mai puțin importantă
decât în cazul administrării sistemice.
Terapia sistemică cu acetazolamidă este utilizată în general pe perioade scurte, până la obținerea
controlului presional sau în pregătirea tratamentului laser sau chirurgical. În administrare
intravenoasă, produce o degajare presională rapidă, utilizată în glaucomul acut prin închiderea
unghiului camerular.
5. PARASIMPATICOMIMETICELE (AGENȚII COLINERGICI).
Pilocarpina (0,5 - 4 %) scad PIO prin creșterea facilității la scurgere prin rețeaua trabeculară,
probabil prin efect direct asupra fibrelor longitudinale ale mușchiului ciliar a căror contracție
deschide orificiile rețelei trabeculare. Efectul este de scurtă durată, prin urmare se administrează la
fiecare 3 ore.
Efecte adverse:
- Oculare: mioză, pseudomiopie, dezlipire de retină, spasm ciliar, cataractă, cefalee frontală;
- Sistemice: salivație, tremor, bradicardie, hipotensiune arterială.

TRATAMENTUL LASER

66
 Cauza principală a hipertoniei oculare în glaucomul cu unghi deschis este creșterea rezistenței la
scurgere a umorii apoase, sediul principal al obstacolului fiind situat la nivelul trabeculului și al peretelui
intern al canalului Schlemm. Prin utilizarea radiației laser s-a realizat îndepărtarea obstacolului trabecular
sau pretrabecular, obținându-se o comunicare permanentă între camera anterioară și canalul Schlemm.

Trabeculoplastia laser constă în aplicarea unor impacte termice pe rețeaua trabeculară în scopul
reducerii PIO prin creșterea facilității la scurgere a UA (trabeculoplastie). Se utilizează laseri cu argon
(lumină verde sau verde/albastră), laserul-diodă sau laserul Nd YAG dublat în frecvență (cu lungime de undă
mai mare, reazizează o trabeculoplastie selectivă). Lumina laserului este direcționată spre unghiul camerular,
la nivelul rețelei trabeculare cu ajutorul unei lentile de contact hiperfocalizatoare. Prin conversia energiei
luminoase în energie termică de către pigmentul melanic din celulele endoteliale trabeculare, se va produce o
arsură ce antrenează formarea unei cicatrici retractile ce va lărgi ochiurile adiacente ale rețelei trabeculare.

Se consideră că laserul trebuie utilizat când medicația topică antiglaucomatoasă devine ineficientă
sau când reacțiile adverse pe care le produce aceasta împiedică continuarea tratamentului.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Se efectuează când tratamentul medicamentos și laserul nu asigură un control adecvat al PIO. Din
punct de vedere al principuilui terapeutic, procedeele chirurgicale antiglaucomatoase se împart în două mari
categorii:

1. Tehnici care urmăresc ameliorarea drenajului UA: chirurgia filtrantă;

2. Tehnici care au ca scop reducerea producției de UA: chirurgia ciclodistructivă.
1. Chirurgia filtrantă conține tehnici care caută să restabilească circulația fiziologică a umorii
apoase prin înlăturarea obstrucției de la nivel trabecular.
• Trabeculectomia este intervenția de elecție în glaucom și constă în excizia unei porțiuni de 1-2
mm din trabecul și canalul Schlemm sub protecția unui lambou scleral supraiacent. Filtrarea
umorii apoase se face în spațiul episcleral, acoperit de conjunctivă. In cursul operației se pot
utiliza antimetaboliți care inhibă cicatrizarea excesivă a conjunctivei și cresc succesul prin
menținerea funcționalității bulei de filtrare.
• O altă variantă de chirurgie filtrantă este implantarea de dispozitive de drenaj. Sistemele
artificiale de drenaj sunt dispozitive din material plastic, care crează o comunicare între camera
anterioară și spațiul subconjunctival; umoarea apoasă trece din camera anterioară, printr-un tub
translimbic, spre un rezervor ce se fixează episcleral, și de acolo în spațiul subconjunctival. Se
utilizează în caz de eșec al celorlalte tehnici chirurgicale, în unele glaucoame congenitale (unde
chirurgia anterioară a eșuat), în cazuri de glaucom necontrolat.

67
 2. Operațiile ciclodistructive reduc presiunea intraoculară prindistrugerea parțială a proceselor
ciliare. Tehnica de elecție este ciclofotocoagularea cu laser diodă.
Deoarece sunt însoțite de numeroase complicații (hipotonie, durere, inflamație, hemoragii, atrofia
globului ocular), aceste intervenții sunt recomandate doar în situațiile în care celelalte metode
terapeutice s-au dovedit ineficiente.

GLAUCOMUL PRIMITIV CU UNGHI ÎNCHIS

(ÎNCHIDEREA ACUTĂ A UNGHIULUI CAMERULAR)

Reprezintă o creștere paroxistică a presiunii intraoculare ca rezultat al obstrucției parțiale/ totale a

unghiului camerular, situație în care predispoziția anatomică de unghi îngust joacă un rol determinant.

Mecanismul închiderii unghiului: trecerea UA din camera posterioară prin pupilă în CA este
împiedicată; presiunea din camera posterioară devine mai mare decât cea din CA și împinge anterior irisul
periferic (mai subțire decât cel central); acesta vine în contact cu periferia endoteliului cornean, acoperind
trabeculul și obstruând eliminarea UA. Întrucât nu există un mecanism de feed-back negativ al producerii de
UA, aceasta se va acumula și va determina creșterea acută a PIO la 50-80 mmHg.

Circumstanțele declanșării închiderii unghiului. Unghiul se poate închide în semimidriază,

declanșată iatrogen (dilatarea pupilei pentru examenul FO), la semiîntuneric, citit în lumină slabă, la
persoane cu unghi îngustat, ex hipermetropi, la vârstnici datorită creșterii în volum a cristalinului, etc.

Debutul e brusc, cu durere unilaterală intensă, localizată ocular sau care iradiază în teritoriul de
distribuție al nervului trigemen, scăderea AV, halouri colorate în jurul surselor luminoase, uneori greață și
vărsături, bradicardie.

Examenul obiectiv relevă:

- Congestie intensă perikeratică;

- Edem cornean epitelial, uneori și stromal;
- CA mică, mai ales în periferie; uneori se observă contactul irido-cornean;
- UA încețoșată;
- Pupilă în midriază medie, areflexă;
- PIO crescută, 50-80 mmHg.

Tratament. Cuprinde următoarele etape:

1. Tratament imediat pentru scăderea PIO:

- Sistemic: acetazolamidă, iv sau po;
- Manitol 20% (cu atnție la pacienții cu insuficiență cardiacă);

68
- Glicerol (atenție la pacienții diabetici);
- Topic medicamente care scad debitul de secreție al UA, ex timolol 0,5%;
- Se poate tenta inducerea miozei (care rupe blocajul pupilar), prin instilații de pilocarpină 2%;
- Agenți antiemetici, analgezice, dacă este necesar.
2. Anularea blocajului pupilar, prin:
- Iridotomie cu laserul, după ce tratamentul medicamentos a stopat atacul de glaucom;
- iridectomie chirurgicală, atunci când iridotomia cu laserul nu se poate efectua (rațiuni tehnice,
lipsa de colaborare a pacientului).
3. Atitudinea profilactică față de ochiul congener. Este impusă de faptul că 50-70% dintre acești
pacienți vor dezvolta un atac acut pe ochiul congener în următorii 5-10 ani. Constă în practicarea
unei iridotomii laser profilactice pe ochiul congener.

Figura nr. 1 Traseul umorii apoase

69
Figura nr. 2 Măsurarea presiunii intraoculare cu aplanotonometrul Goldmann

Figura nr. 3 Excavație lărgită a nervului optic

Figura nr. 4 Modificări de câmp vizual în glaucom

70
 Figura nr. 5 Sediul obstacolului la scurgerea umorii apoase în glaucomul cu unghi deschis (rețeaua
trabeculară) și în glaucomul cu unghi închis (pretrabecular)

Figura nr. 6 Aspectul polului anterior al globului ocular în atacul acut de glaucom

CURS 7

DIOPTRUL OCULAR. VICII DE REFRACȚIE

Suprafața de separație a două medii transparente se numește dioptru. Lentilele sunt medii
transparente mărginite de doi dioptri dintre care cel puțin unul este curb.

71
 Ochiul uman este, din punct de vedere optic, un ansamblu de patru lentile sferice centrate (centrul
de curbură al fiecărui dioptru se situează pe același ax, numit axul optic al dioptrului). Dioptrul ocular este
alcătuit din: cornee, umoare apoasă, cristalin, vitros.

Fiecare dioptru se caracterizează prin următoarele constante optice:

- razele de curbură (pentru cornee și cristalin);

- indicele de refracție;
- poziția lui în raport cu vârful corneei.
Corneea și cristalinul sunt cele mai importante lentile ale dioptrului ocular. Corneea are rol major în
refracția statică iar cristalinul, în refracția dinamică (își poate modifica puterea de refracție funcție de
obiectul privit, mărindu-și curbura în cursul procesului de acomodație.

REFRACȚIA

Refracția reprezintă deviația razelor luminoase atunci când acestea traversează medii cu indice de
refracție diferit.

Puterea refractivă a unui ochi reprezintă puterea dioptrică a ochiului; în practică se urmărește
determinarea mărimii viciului de refracție

Ochiul EMETROP este un ochi bine proporționat, ce se caracterizează prin două elemente:

- suprafețele optice sunt sferice, centrate, iar focarul este punctiform;

- în repaus acomodativ, echilibrul dintre puterea de convergență a sistemului și distanța
focală posterioară face ca un fascicul de raze paralele (venit de la infinit) să se focalizeze
pe retină.
Starea de emetropie rezultă din corelarea armonioasă a trei parametri cantitativi:

1. raza de curbură
2. indicele de refracție
3. lungimea axului antero-posterior al globului ocular.
Refracția oculară are două componente:

- refracția statică (când obiectul privit este situat la infinit);

- refracția dinamică (când obiectul este situat aproape de ochi și implică acomodația în
formarea unei imagini clare pe retină).
VICIILE DE REFRACȚIE (AMETROPIILE)

Reprezintă modificări ale refracției statice, în care un fascicul de raze paralele venite de la infinit se
focalizează în unul sau mai multe focare, situate fie înaintea, fie înapoia retinei.

72
 Dacă ametropia interesează numai poziția focarului în raport cu retina, imaginea unui punct este un
punct; ametropia se numește sferică sau stigmică (hipermetropia, miopia). Dacă abaterea interesează
sfericitatea suprafețelor refringente ale dioptrului, imaginea unui punct devine o elipsă; ametropia este
asferică sau astigmică (astigmatismele regulate sau neregulate).

HIPERMETROPIA (H)

Este o ametropie stigmică în care planul focal al imaginii este situat (teoretic) în spatele planului
retinian.

Este consecința dezechilibrului dintre puterea refractivă a corneei și cristalinului și lungimea axului
anteroposterior al globului ocular, puterea refractivă fiind inadecvată unui ochi cu axul antero-posterior mai
scurt decât normal.

Din punct de vedere optic, ochiul hipermetrop aflat în repaus nu are capacitatea de a focaliza
imaginea unui punct pe retină.

Din punct de vedere clinic, hipermetropul utilizează permanent acomodația pentru a aduce imaginea
acelui punct pe retină.

CLASIFICARE

•după valoarea dioptrică:

- hipermetropii mici (sub 3 dioptrii)

- medii ( 3 – 6 dioptrii)

- mari (peste 6 dioptrii)

• după componentele anatomo – fiziologice implicate în geneza hipermetropiei:

- H. axială: lungimea axului antero-posterior al globului ocular este mai mică decât la
emetropi;

73
 - H. de curbură: puterea refractivă este mai redusă, prin scăderea puterii dioptrice a corneei
și cristalinului, datorată modificării razei de curbură a acestora;
- H. de indice: scăderea puterii dioptrice a ochiului prin scăderea indicelui de refracție
(rezultată din reducerea densității unor componente ale sistemului dioptric).
• după rolul acomodației în corecția hipermetropiei:

- H. totală: cantitatea totală de hipermetropie prezentă atunci când acomodația este complet
blocată (prin administrare de cicloplegice);
- H. manifestă: cantitatea de hipermetropie care trebuie corectată cu o lentilă convergentă
atunci când acomodația este prezentă;
- H. latentă: diferența dintre hipermetropia totală și cea manifestă. Semnifică acea parte a
hipermetropiei care este complet corectată prin acomodație.
Pierderea progresivă a acomodației odată cu avansarea în vârstă determină o reducere a H.
latente și o creștere a H. manifeste.

• după natura hipermetropiei:

- H. constituțională sau congenitală;

- H. dobândită, în anumite afecțiuni (subluxații sau luxații posterioare de cristalin, edem
macular, tumori ale orbitei ce compresează polul posterior al globului ocular, etc.)
SIMPTOME. DIAGNOSTIC.

Nu există simptome specifice de hipermetropie.

• pacientul se poate plânge de cefalee frontală accentuată spre sfârșitul zilei sau după un efort vizual de
aproape mai prelungit;

• vedere incomfortabilă la distanță când trebuie să fixeze un obiect o perioadă mai mare de timp;

• vedere încețoșată la distanță (când hipermetropia e mai mare de 3-4 dioptrii) sau la aproape (la pacienți
obosiți, la lecturarea unui text cu caractere mici sau când iluminarea este suboptimală);

• uneori se poate produce o încețoșare bruscă a vederii, produsă de spasmul acomodativ (ce induce
pseudomiopie, se corectează cu lentile divergente);

• uneori, senzație de „ochi încrucișați”, fără diplopie, dată de acomodația exagerată;

• la copii atrage atenția prezența unei deviații oculare, intermitentă sau permanentă, sau atitudinea vicioasă
(își apropie excesiv ochii de carte).

74
 Detecția viciului de refracție se face prin metode obiective, utilizând refractometrele manuale sau
automate. La copii, acuratețea măsurătorilor crește prin inducerea paraliziei acomodative (cicloplegie).

EVOLUȚIE

Hipermetropia poate fi compensată (total sau parțial) prin acomodație. Când acomodația
compensează doar vederea la distanță și parțial vederea de aproape, simptomatologia se intensifică în cursul
sau după efortul vizual de aproape.

Cu puține excepții, hipermetropia are caracter staționar.

TRATAMENT

Pentru hipermetropiile constituționale, singurul tratament eficient îl reprezintă corecția lor.

Pentru hipermetropiile dobândite, este indicat tratamentul etiologic.

Corecția hipermetropiei se realizează cu:

1. lentile aeriene convergente;

2. lentile de contact
3. chirurgical.
1. Lentilele aeriene convergente reprezintă mijlocul cel mai eficient de corecție a hipermetropiei. Ca
regulă generală, se prescrie cea mai mare lentilă convergentă cu care pacientul vede cel mai bine.

Când există strabism convergent, se impune corecția totală a hipermetropiei.

În prezența strabismului divergent, se recomandă o subcorecție cu 1-2 dioptrii față de corecția totală.

2. Lentilele de contact sunt indicate în: - hipermetropia forte;

- anizometropii (hipermetropice sau mixte) forte.

3. Tratamentul chirurgical al hipermetropiei este puțin utilizat.

MIOPIA (M)

Este un viciu de refracție stigmic în care razele de lumină ce pătrund în ochi paralel cu axul vizual
sunt focalizate înaintea retinei.

Din punct de vedere optic, ochiul miop apare ca un sistem optic cu exces de convergență.

Din punct de vedere clinic, distingem:

75
 - M. simplă, care este un viciu de refracție pur;
- M. boală, care este o afecțiune oculară degenerativă.

CLASIFICARE

• după valoarea dioptrică: - M. mică (sub 3 dioptrii);

- M. medie (3-6 dioptrii);

- M. mare (peste 6 dioptrii).

•după componenta dioptrică interesată:

- M. axială, în care lungimea axului antero-posterior este mai mare decât la normali, iar
puterea de refracție a corneei și cristalinului sunt normale;
- M. de curbură, în care este mai accentuată fie curbura corneei (congenital sau în
keratoconus), fie a cristalinului;
- M. de indice, în care cristalinul are un indice de refracție crescut (ex. în scleroza
nucleului, în diabetul zaharat slab controlat, după utilizare cronică a unor medicamente,
etc.).
• din punct de vedere clinic:

- M. simplă, cauzată de corelația inadecvată între lungimea axului antero-posterior al

globului ocular și puterea refractivă a corneei și cristalinului (toți parametrii fiind în
curbele normale de distribuție);
- M. patologică (degenerativă), în care axul antero=posterior al globului ocular crește
progresiv și care se asociază cu tulburări degenerative corioretiniene.
MIOPIA SIMPLĂ

76
• Debutează de obicei pe la 5 ani, rar după 25 ani.

• Crește progresiv până la 18 ani, apoi de regulă se stabilizează.

• Pacientul acuză vedere încețoșată la distanță; el încearcă să-și amelioreze vederea îngustând fanta
palpebrală.

• Are potențial evolutiv scăzut (cu cât debutează mai repede, cu atât rata progresiei este mai crescută).

MIOPIA DEGENERATIVĂ (MIOPIA FORTE)

Se traduce printr-o valoare crescută a miopiei și asocierea unor alterații degenerative corioretiniene.

Există câțiva factori de risc:

- determinismul ereditar;
- afecțiuni ereditare sau congenitale (glaucomul congenital, corioretinite);
- probleme în cursul sarcinii sau la nou-născut.
Obișnuit, debutează ca o miopie simplă care evoluează rapid; mai rar este o miopie importantă
(peste 10 dioptrii) la naștere, cu modificări patologice ale FO, care nu e, în general, evolutivă.

Diagnosticul este oftalmoscopic:

- Leziuni corioretiniene ce constituie coroidoza miopică:

- conusul miopic peripapilar ( semilună alb-gălbuie la marginea discului optic = etalarea

canalului scleral prin distensie corioretiniană);
- stafilomul posterior (ectazie sclerală la nivelul polului posterior);
- pata Fuchs = pată hiperpigmentată ce rămâne după resorbția unei hemoragii coroidiene;
- vizibilitate exagerată a rețelei coroidiene;
- leziuni degenerative retiniene periferice (degenerescență lattice) și rupturi retiniene.
- Hialoza miopigenă = opacități fibrilare sau punctiforme retiniene.

TRATAMENT

1. Corecție optică cu lentile aeriene

2. Lentile de contact
3. Chirurgie refractivă a corneei și cristalinului1. Corecția cu lentile aeriene divergente este cea mai
frecventă formă de tratament.
• regula generală; se prescrie cea mai mică lentilă divergentă care asigură un confort vizual bun;

• subcorecția intenționată poate fi indicată în strabismul convergent;

77
 • supracorecția poate fi eficientă în strabismul divergent;

• în miopia forte, obișnuit nu e posibil să se corecteze integral viciul de refracție; se recomandă o

subcorecție de 2-3 dioptrii la fiecare ochi, iar AV binoculară va fi mai bună decât a fiecărui ochi în parte.

2. Lentilele de contact:

- suprimă impresia de diminuare a mărimii obiectelor produsă de lentilele divergente cu putere mare;

- măresc limitele câmpului vizual;

- ameliorează AV.

3. Chirurgia refractivă a înregistrat o dezvoltare importantă odată cu perfecționarea laserilor EXCIMER.

Principii (mecanisme) prin care se produce scăderea puterii refractive a corneei:

- bombarea corneei periferice și aplatizarea corneei centrale, prin incizii radiare

(keratotomie radiară);

- modelarea suprafeței anterioare a corneeei cu laserul (fotokeratectomia refractivă

sau LASIK);

- plasarea unor lenticule corneene pe corneea receptoare, ce modifică curbura

anterioară a acesteia (epikeratoplastia).

ASTIGMATISMUL (A.)

Este o ametropie asferică în care puterea de refracție a ochiului nu este identică în toate meridianele.
Inegalitatea refracției pe diverse meridiane face ca imaginea unui punct să fie o suprafață (de obicei o elipsă).

CLASIFICARE

78
• după meridianul interesat:

- A. regulat, în care meridianele cu refracție diferită sunt perpendiculare între ele;

- A. neregulat, în care mai mult de două meridiane sunt ametrope, iar acestea nu

sunt perpendiculare între ele.

Astigmatismele regulate pot fi clasificate în:

- A. simple, în care un meridian e ametrop, iar celălalt emetrop.

•După tipul ametropiei: - A. miopic simplu

- A. hipermetropic simplu.

• A. direct, sau conform regulei, în care meridianul cel mai refringent e cel

vertical;

• A. invers, sau contrar regulei, în care meridianul cel mai refringent e cel

orizontal.

- A. compuse, în care meridianele au o ametropie de același fel, dar diferită ca valoare.

- A. miopic compus;

- A. hipermetropic compus.

- A. mixte: ambele meridiane principale sunt ametrope, dar ametropia este diferită

( unul e miopic, celălalt hipermetropic).

• după natura astigmatismului:

- A. de conformație, congenitale, adesea bilaterale și simetrice;

- A. dobândite, cauzate de leziuni corneene, stabilizate (cicatrici) sau evolutive (pterigion,
keratoconus) sau de intervenții chirurgicale ale segmentului anterior.
• după meridianul afectat:

- A. pe axe principale, când meridianele sunt orizontal - vertical;

- A. pe axe oblice, când meridianele principale sunt oblice.
SIMPTOME

- în A. mici: - astenopie acomodativă, mai ales la munci de precizie;

79
 - încețoșări tranzitorii ale vederii;

- cefalee exacerbată de concentrarea vizuală.

- în A. mari: - scăderea AV, vedere încețoșată;

- înclinarea sau rotația capului;

- îngustarea fantei palpebrale;

- apropierea textelor de citit de ochi

Pentru DIAGNOSTIC, astigmatismele se evidențiază prin tehnici de refractometrie sau

keratometrie.

TRATAMENT

I. ASTIGMATISMELE REGULATE pot fi corectate cu: 1. lentile aeriene

2. lentile de contact

3. chirurgie refractivă

1. Lentilele aeriene pentru corecția A. regulate pot fi cilindrice sau sferocilindrice.

- în A. simplu, corecția se realizează cu lentile cilindrice (convergente sau

divergente), plasate perpendicular pe meridianul ametrop;

- în A. compus sau mixt, corecția se realizează cu lentile sferocilindrice.

Obișnuit se corectează astigmatismul cu lentile cilindrice,

urmărindu-se obținerea unei ametropii sferice, corectabilă

cu o lentilă sferică.

2. Lentilele de contact utilizate în corecția A. regulate sunt sferocilindrice (torice),

care au raze de curbură diferite pe cele două meridiane principale.

Majoritatea astigmatismelor sunt bine corectate cu lentile aeriene sau de contact.

3. Corecția chirurgicală este cea mai bună soluție pentru astigmatismele mari, cele

postchirurgicale sau cele care generează anizometropii severe.

II. ASTIGMATISMELE NEREGULATE pot fi corectate cu ajutorul unor procedee care regularizează
suprafața corneană și corectează viciul de refracție restant:

80
 - lentile de contact dure;

- epikeratoplastie;

- keratoplastia perforantă (transplantul perforant de cornee)

ACOMODAȚIA este un proces complex care permite ochiului să -și modifice puterea refractivă
pentru a vedea clar obiectele situate la orice distanță. Este astfel posibilă clarificarea imaginii obiectelor
situate cât mai aproape de ochi, dar și a celor situate la distanță. Se discută astfel despre o acomodație
pozitivă (pentru vederea de aproape) și o acomodație negativă (pentru vederea la distanță).

ACOMODAȚIA este capacitatea ochiului uman de a vedea clar la diferite distanțe prin modificarea puterii
de convergență a dioptrului ocular. Această calitate este datorată cristalinului, care își poate schimba
valoarea constantelor optice, funcție de distanța la care este situat obiectul privit.

Stimulul care declanșează procesul de acomodație este imaginea neclară a obiectelor pe retină.
Impulsurile aferente ajung la nivel cortical, de unde, funcție de necesități, se transmit comenzi pe căile
eferente la organul efector (complexul mușchi ciliar- zonula Zinn- cristalin).

În repaus acomodativ, mușchiul ciliar este relaxat (diametrul inelului muscular format din fibrele
circulare ciliare este maxim), zonula este tensionată, iar convexitatea cristalinului și indicele de refracție sunt
minime. Când mușchiul ciliar se contractă diametrul inelului de fibre circulare scade, ceea ce duce la
relaxarea zonulei. Datorită elasticității sale, cristalinul suferă câteva modificări:

- fața sa anterioară și posterioară devin mai convexe;

- crește indicele de refracție prin modificarea raportului dintre fibrele cristaliniene;
- cristalinul se deplasează anterior.
În consecință, se produce o creștere a puterii de convergență a cristalinului de aproximativ 10
dioptrii.

Acomodația poate fi apreciată cu ajutorul unor parametri cantitativi:

1. punctum remotum este distanța maximă la care ochiul vede o imagine clară;
2. punctum proximum este punctul cel mai apropiat de la care ochiul vede clar un obiect, utilizând
acomodația maximă;
3. parcursul acomodativ reprezintă distanța între punctum proximum și punctum remotum, și se
măsoară în metri;
4. amplitudinea acomodativă reprezintă modificarea maximă a refracției prin acomodație, și se măsoară
în dioptrii;

81
 5. viteza de acomodație măsoară rapiditatea trecerii de la vederea clară a unui obiect situat la distanță la
vederea clară a unui obiect situat aproape.
TULBURĂRILE ACOMODAȚIEI

1. PRESBIOPIA reprezintă diminuarea progresivă a răspunsului acomodativ, generată de

pierderea elasticității capsulei și materialului cristalinian.

• se instalează la toți indivizii, indiferent de preexistența ametropiilor.

• interesează de o manieră simetrică ambii ochi.

• miopii compensează presbiopia prin renunțarea la lentilele divergente; la hipermetropi e agravată de

îndepărtarea ochelarilor.

Debutul îmbracă aspecte diferite: jenă la lucrul de aproape, la început intermitentă, pentru care
pacientul găsește soluții tranzitorii (îndepărtează textul, utilizează o iluminare puternică). În timp se
permanentizează, apar cefaleea și senzația de arsură oculară ce fac imposibilă continuarea activității de
aproape.

Corecția presbiopiei se face cu lentile convexe ce se adaugă la corecția pentru distanță. Ca

regulă generală se prescrie cea mai slabă lentilă convergentă ce permite o vedere bună de aproape.
Corectarea presbiopiei se poate realiza pe același ochelar (bi, tri, multifocal) sau pe un ochelar separat.

2. SPASMUL ACOMODATIV se caracterizează prin apariția unui efect acomodativ în exces față
de necesități; debutează brusc, cu cefalee, vedere încețoșată, fotofobie, diplopie.

3. PARALIZIA ACOMODAȚIEI constă în pierderea tonusului mușchiului ciliar, de cauze locale

sau prin boli generale.

4. INSUFICIENȚA ACOMODATIVĂ se caracterizează printr-o amplitudine acomodativă mai

mică în raport cu vârsta și se manifestă prin astenopie acomodativă.

ANIZOMETROPIA

Se definește ca diferența de refracție între cei doi ochi.

CLASIFICAREA se face după diverse criterii:

- etiologic: - axiale (diferență în lungimea axului antero-posterior al celor doi ochi)

- de putere

- după momentul apariției: - congenitale

82
 - dobândite

- după tipul anizometropiei:

- simple (când un ochi e emetrop și celălalt ametrop);

- compuse ( ambii ochi au același viciu de refracție, dar diferă cantitatea

acestuia);

- mixte (un ochi e miop iar celălalt hipermetrop).

Asimetria refracției determină o inegalitate a mărimii imaginilor retiniene formate pe maculă
(fenomen numit aniseikonie dioptrică) ceea ce duce la o inegalitate a imaginii corticale (aniseikonie
subiectivă). Majoritatea subiecților tolerează o aniseikonie de până la 5%, care corespunde unei diferențe de
2,5 dioptrii.

TRATAMENT

-în anizometropiile mici (sub 4 dioptrii) corecția optică cu lentile aeriene este satisfăcătoare.

-în anizometropiile forte;

- se recomandă utilizarea lentilelor de contact, care pot realiza o corecție totală, cu aniseikonie
minimă;

- când componenta astigmică e importantă, se pot combina lentile aeriene cu lentile de contact;

- se obțin rezultate bune prin chirurgia refractivă a corneei, utilizând tehnici specifice fiecărui tip de
ametropie.

83
 LP 1

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL

ORBITELE – sunt două cavități osoase situate de o parte și de alta a foselor nazale. Ele au formă
piramidală cu baza anterior și vârful posterior, cu patru pereți și numeroase orificii.
Pereții orbitei sunt:
a. Peretele superior – alcătuit din osul frontal și aripa mare a sfenoidului. (la nivelul osului frontal se
descrie fosa glandei lacrimale)
b. Peretele medial- alcătuit dinspre ant spre post din 4 oase: apofiza frontală a maxilarului, osul
lacrimal, lama orbitară a etmoidului și corpul sfenoidului.
c. Peretele inferior este alcătuit din trei oase: fața orbitară a maxilarului, osul zigomatic și palatin.
d. Peretele lateral este cel mai gros și mai rezistent și este alcătuit din două oase: zigomatic și aripa mare
a sfenoidului
La nivelul perețiolor orbitari se descriu câteva orificii importante:
1. Gaura optică situată în vârful orbitei, se continuă cu canalul optic ce conține nervul optic, artera
oftalmică și fibre nervoase simpatice din plexul carotidian
2. Fisura orbitară superioară care prezintă o porțiune sup prin care trec nervii lacrimal, frontal și trohlear
și o porțiune inferioară prin care trec nervii oculomotor comun, nazo-ciliar, oculomotor extern, vena
oftalmică superioară și fibrele nervoase simpatice.
3. Fisura orbitară inferioară conține ramul nervos maxilar al trigemenului și vena oftalmică inferioară.
Orbita conține următoarele structuri anatomice:
- Globul ocular care ocupă 1/5 din volumul orbitei;
- Mușchii extraoculari(patru mușchi drepți și doi mușchi oblici, mușchiul ridicător al pleoapei
superioare)
- Nervii cranieni II(optic), III(oculomotor comun), IV(trohlear), VI(oculomotor extern) și V(trigemen),
nervi vegetativi (simpatici și parasimpatici)
- Grăsimea orbitară

84
Anatomia globului ocular
Globul ocular are forma aproximativ sferică.
Peretele globului ocular este alcătuit din trei tunici concentrice:
1. Tunica externă fibroasă reprezentată de scleră și cornee;
2. Tunica mijlocie vasculară(uveea) formată din iris, corp ciliar și coroidă
3. Tunica internă nervoasă reprezentată de retină.
1. Tunica externă fibroasă
a) Sclera este un țesut opac, de culoare alb sidefie și reprezintă 4/5 posterioare ale tunicii externe
- La nivelul ei se inseră mușchii extraoculari
- Fața internă vine in raport cu coroida
- Orificiul anterior la nivelul căruia se continuă cu corneea; joncțiunea dintre cornee și scleră se
numește limb sclero-cornean;
- Orificiul posterior prin care trece nervul optic
- Histologic, sclera este un țesut conjunctiv format din fibre elastice și de colagen
- Sclera este o structură avasculară, ea se hrănește prin imbibiție din vasele straturilor adiacente(la
interior coprul ciliar și coroida și la exterior țesutul episcleral)
b) Corneea – reprezintă porțiunea anterioară transparentă a tunicii fibroase, se continuă cu sclera la nivelul
limbului sclero-cornean
- Privită din față corneea are formă ovalară cu axul mare orizontal
- Corneea are 2 fețe: una anterioară convexă ce vine în raport cu filmul lacrimal și una posterioară
concavă în raport cu umoarea apoasă din camera anterioară.
- Histologie este alcătuită din 5 straturi: epiteliul cornean, membrana Bowman, stroma, membrana
Descemet, endoteliul cornean
- Corneea este o structură avasculară, aportul metabolic și energetic se realizează prin imbibiție de la
nivelul filmului lacrimal și de la umoarea apoasă.
2. Tunica vasculară (uveea)
a) Irisul reprezintă partea anterioară a uveei. Este situat inapoia corneei și în fața cristalinului.
- Are aspectul unui diafragm cu două fețe și 2 circumferințe.
- Fața ant delimitează post camera anterioară iar fața post delimitază ant camera post.
- Marea circumferință se continuă posterior cu corpul ciliar iar anterior delimitează impreună cu
periferia corneei unghiul camerular.
- Mica circumferință delimitează pupila
b) Corpul ciliar este partea mijlocie a uveei și se intinde de la rădăcina irisului până la ora serrata
Corpul ciliar este format din – procese ciliare care au rol de a secreta umoarea apoasă
- mușchiul ciliar care efectuează acomodația crstalinului

85
c)Coroida sau uveea posterioară se intinde de la punctul de intrare a nervului optic pâna la ora serrata,
captusind astfel jumatatea posterioara a sclerei.
- este un strat bogat vascularizat și intens pigmentat, formând astfel ecranul opac al ochiului, având un
rol insemnat în menținerea tonusului ocular și în nutriția celulelor retiniene.
3. Tunica nervoasă – retina
- Este cuprinsă între ora serrata anterior și originea nervului optic posterior
- Histologic este alcătuită din celule senzoriale(fotoreceptoare), celule nervoase(bipolare, ganglionare,
amacrine și orizontale) și celule de susținere (microglii)
- Celulele fotoreceptoare sunt de 2 feluri:
a) Celule cu bastonașe (100mil) : densitatea lor este mai mare în periferia retinei și scad spre maculă și
lipsesc complet în fovee și foveolă; sunt adaptate pentru vederea în lumină slabă (vedere scotopică)
b) Celule cu conuri(5mil) densitatea lor este maximă în fovee și foveolă iar nr lor scade în periferie;sunt
adaptate pentru lumină puternică(vedere fotopică) și pt distingerea culorilor

La nivelul retinei se disting două zone mai importante din punct de vedere funcțional:
a) Macula – pata galbenă – este o zonă circulară delimitată de arcadele vasculare temporale sup și inf,
cu diam de aprox 5,5mm
- Are culoare gălbuie datorită pigmentului xantofil prezent în această zonă
- În centrul maculei se află foveea, zonă circulară cu diam mai mic iar în centrul foveei se află o
depresiune denumită foveolă
- La nivelul foveei se găsesc doar cel cu connuri
b) Papila nervului optic (discul optic) este o zonă circulară mai deschisă la culoare decât restul retinei și
corespunde originii nervului optic. Este situată nazal și superior față de maculă, iar în centrul papilei se
găsesc vasele care irigă retina(artera și vena centrală a retinei)
- La nivelul papilei nu există celule fotoreceptoare motiv pentru care aceasta se mai numește și pata oarbă.

86
Conținutul globului ocular
1. Camera anterioară (CA) este o cavitate plină cu umoare apoasă, situată între fața posterioară a
corneei și fața anterioară a irisului. La unirea periferică a corneei cu rădăcina irisului se află unghiul
camerular ce conține rețeau trabeculară cu rol de evacuare a umorii apoase.
2. Camera posterioară (CP) este o cavitate delimitată anterior de fața posterioară a irisului și posterior
de hialoida anterioară iar periferic de corpul ciliar. Conține umoare apoasă care trece din CP în CA
prin pupilă
3. Umoarea apoasă(UA) este un lichid transparent cu densitate asemănătoare apei secretat de procesele
ciliare în CP de unde traversează pupila în CA.De aici este evacuată intr-o proporție de 90% prin
rețeau trabeculară în canalul Schlemm. Restul se evacuează pe calea uveo-sclerală( spațiul
supracoroidian strabate sclera și ajunge în orbită)
4. Cristalinul este o lentilă biconvexă, transparentă, situată în spatele pupilei, în CP. La nivelul
ecuatorului se inseră zonula Zinn. Cristalinul este avascular și fără inervație proprie.
5. Cavitatea vitreană este cea mai mare cavitate a ochiului fiind delimitată anterior de cristalin, zonulă,
și corp ciliar și posterior de retină. Cavitatea vitreană conține un gel transparent- vitros – alcătuit din
fibre de colagen. Vitrosul vine în contact cu structurile vecine prin intermediul unei membrane
denumită hialoidă.

Vascularizația globului ocular

87
Inervația globului ocular
• Nervul oftalmic reprezintă ramul sup al n. trigemen. Se ramifică înainte de a intra în orbită în : - n.
Lacrimal
- n. Frontal
- n. Nazo-ciliar
Anatomia nervului optic
- este alcătuit din 4 porțiuni: intraoculară, intraorbitară, intracanaliculară, intracraniană
- Este vascularizat de artera centrală a retinei.
Chiasma optică este o formațiune nervoasă în ”X” situată deasupra hipofizei și ventriculului III
Bandeletele optice sunt cuprinse între chiasma optică și corpii geniculați laterali.
Radiațiile optice conectează CGL cu cortexul occipital
Cortexul vizual este situal ăn lobul occipital pe versanții scizurii calcarine.

88
Anatomia anexelor globului ocular
1. Pleoapele – 2 structuri musculo-membranoase ce acoperă și protejează segmentul anterior al GO. Ele
sunt alcătuite din fața ant cutanată, fața post mucoasă sau conjunctivală, două
comisuri(internă/externă) marginea aderentă ce corespunde rebordului orbitar și marginea liberă unde
se inseră cilii iar în jurul cililor se deschid orificiile gl sebacee Meibomius și sudoripare.
- La unirea 1/6 internă cu 5/6 externă pe marginea liberă se află punctele lacrimale
- Au vascularizație dublă: sistemul facial (a. temporală a.facială, a.angulară) ce provine din a carotidă
ext și sistemul orbitar (a.supraorbitară) din artera carotidă internă
- Inervația senzitivă provine din n oftalmic și maxilar sup iar cea motorie din n facial pentru m
orbicular și n oculomotor comun pentru m ridicător al pleoapei sup.
2. Conjunctiva – este o membrană mucoasă, subțire și transparentă care acoperă fața post a pleoapelor (conj
tarsală) și fața ant a sclerei( conj bulbară) până la limbul sclero-cornean.Locul unde conj tarsală se reflectă
pentru a se continua cu conj bulbară se numește fundul de sac sau fornixul conjunctival.
- Conj bulbară vine în raport cu sclera prin intermediul a 2 struct bine vasc: capsula Tenon și episclera
- Vascularizația este dată de ram din a ciliare ant și a palpebrale iar inervația este asigurată de ram din
n oftalmic
3. Aparatul lacrimal a) componenta secretorie: 1)glanda lacrimală principală
- Este situată în partea ant a orbitei în unghiul supero-extern
- Are o prțiune orbitară situată în fosa gl lacrimale și o porțiune palpebrală situată în profunzimea
pleoapei sup.
2) Glandele lacrimale accesorii sunt situate în stroma conjunctivei fundurilor de sac(gl Krause) și a
conjunctivei tarsale(gl Wolfring
Filmul lacrimal are 3 straturi: lipidic, apos, mucos
b) Compenenta excretorie – căile lacrimale încep cu punctele lacrimale sup și inferior și se continuă cu câte
un canalicul lacrimal sup și inf ce se unesc într-un camalicul comun ce se varsă în sacul lacrimal. De aici
pleacă un conduct osos denumit canal lacrimo-nazal care se deschide în meatul nazal inferior.
4. Mușchii extraoculari- sunt 4 m drepți (sup, inf, int, ext) și 2 m oblici( marele și micul oblic)
- inervația motorie este asigurată de n oculomotor comun(III) pt toți m drepți cu excepția dreptului ext
care este inervat de n oculomotor ext(VI)
- Marele oblic este inervat de n trohlear(IV)

89
 - Micul oblic este inervat de n oculomotor comun(III)

Fiziologia vederii

90
În procesul de formare a imaginii ochiul se comportă ca un aparat fotografic. Sistemul de lentile acționează
ca un obiectiv care captează razele de lumină și în funcție de distanța la care se află obiectele din jur își
reglează această putere de captare(acomodație) a.î imagine obținută să fie clară. De asemenea există un
diafragm care reglează cantitatea de lumină ce pătrunde în ochi(pupila) și un film fotografic sensibil la
lumină pe care se va forma imaginea(retina).
Acomodația reprezintă capacitatea ochiului de a vedea clar la diferite distanțe prin modificarea puterii de
convergență a cristalinului.
Vederea binoculară este un proces complex de integrare a imaginilor percepute de cei doi ochi într-o
imagine unică elaborată de scoarța cerebrală. Ea se dezvoltă în doua etape: prima, periferică în care cei doi
ochi trimit la creier doua imagini clare și a doua, centrală, reprezentată de elabolarea imaginii unice în urma
fuziunii.
Componentele vederii binoculare
1. Percepția simultană
2. Fuziunea
3. Stereopsisul sau gradul III de VB care constă în capacitatea de a vedea 3D.

LP 2
CÂMPUL VIZUAL
Câmpul vizual (CV) este reprezentat de totalitatea punctelor din spațiu care își proiectează imaginea pe retina
atunci când ochiul(CV monocular) sau ochii( CV binocular) se află în poziție primară.
CV poate fi:
 Monocular unde datorită proeminențelor osoase faciale, limitele periferice fiziologice sunt: superior
45-50˚, nazal la 50-60˚, inferior la 60-80˚ și temporal la 80-90˚.
 Binocular se obține prin suprapunerea celor două câmpuri vizuale monoculare prin partea lor nazală.
Elemente anatomo- fizilogice
Retina prezintă o serie de particularități care imprimă anumite caractere CV:
- Există o reducere a cel receptoare de la centru spre periferie, fapt ce determină o diminuare
corespunzătoare a sensibilității retiniene. Se delimintează asfel zone de sensibilitate identică sau zone
de izoacuitate numite izoptere de sensibilitate.
- Absența celulelor senzoriale de la nivelul papilei nervului optic se traduce printr-o zonă de
insensibilitate în CV denumită pata oarbă – situată în partea temporală a CV și sub meridianul
orizontal
- Absența bastonașelor de la nivelul foveei determină un scotom cental fiziologic la întuneric.
Factori care influențează CV
Factori ce depind de stimul:
- luminanța fondului(scotopic, mezopic, fotopic)
- Suprafața și culoare testului
- Viteza de deplasare și durata de prezentare a testului
Factori ce depind de subiectul examinat:
- Adaptare retiniană
- Refracția pacientului
- Diametrul pupilar
- Cooperarea pacientului.
Metode de examinare – Clasificare

91
 • După maniera de prezentare a testului: în mișcare – perimetrie cinetică, sau static – perimetrie statică
• După maniera de execuție: manuale și automate.
Tehnicile de perimetrie automată prezintă avantaje deosebite:
- Fiind metode statice dau rezultate mult mai precise;
- Elimină subiectivismul examinatorului
- Permit monitorizarea perfectă a fixației
- Există posibilitatea de a retesta automat punctele anormale
- Permit o gamă variată de programe de testare a CV

Metode cinetice
- Implică prezentarea unui stimul cu luminozitate crescută în mișcare dinspre nevăzut spre văzut până
când pacientul raportează că stimulul a fost perceput.
Principalele metode cinetice sunt:
- Metoda prin comparație
- Cu ecran plat: campimetria
- Cu cupolă: perimetria Goldmann
Metoda prin comparație:
- Pacientul și examinatorul se plasează la o distanță de 60-100cm a.î. ochii să fie plasați la aceeași
înălțime
- Atât examinatorul cât și pacientul își înlătură ochelarii(îngustează CV)
- Pacientul și examinatorul acoperă ochiul de aceeași parte
- Pacientul va fixa tot timpul ochiul examinatorului
- Examinatorul va plasa la mijlocul distanței dintre ei un obiect(indexul) pe care îl va deplasa treptat în
cele 4 sau 8 direcții ale privirii dinspre nevăzut spre văzut
- Rezultatul se interpretează în funcție de simultaneitatea perceperii de către pacient și examinator a
obiectului(CV al examinatorului trebuie sa fie normal)
Perimetria Goldmann
- Era cea mai folosită metodă de perimetrie cinetică
- Instrumentul constă dintr-o cupolă hemisferică cu raza de 30-33cm iar fondul este alb mat;
- Posedă un sistem constant de iluminare a fondului și un proiector de test cu un indice mobil, cu
suprafața și intensitate luminoasă variabilă, în timp ce fondul rămâne fix ca valoare.
Tehnică:
- Reglarea luminanței fondului(fotopic, mezopic, scotopic)
- Subiectul cu ochiul congener ocluzat
- Se alege nivelul de iluminare și dimensiunea spotului
- Se plasează diagrama perimetrică, se notează diametrul pupilar
- Se centrează ochiul examinat prin vizor
- Se anunță pacientul că proba începe.
Metode statice
Perimetria statică implică prezentarea unor stimuli cu luminozitate variabilă în aceeași poziție, pentru a
obține limita verticală(profunzimea ) a CV.
Perimetria statică manuală nu se mai utilizează, în schimb perimetrele computerizate reprezintă metoda cea
mai des utilizată.
Dintre perimetrele automate cel mai larg utilizate sunt Humphrey și Octopus. Aceste aparate au o bază de
date ce caracterizează subiecții normali, față de care se face analiza computerizată a fiecărui test efectuat. În
plus aceste aparate cuprind diverse programe adaptate fiecărui tip de patologie; special pentru zona centrală a
CV, pentru periferie sau pentru întreg CV
Tehnică:- verificarea refracției

92
 - Dilatarea pupilei dacă este mai mică de 3mm
- Se explică pacientului sa fixeze lumina spotului de culoare galbenă ce apare permanent în centrul
cupolei; în jur vor apărea spoturi luminoase albe de diferite mărimi și intensități
- Se alege tipul de test dorit
- Se introduc datele personale ale pacientului
- Se plasează lentila de corecție și se începe testarea.
Semiologia deficitelor perimetrice
Clasificarea deficitelor CV:
a) Deficite izopterice:
- Strâmtori concetrice
- Amputări perimetrice
b) Scotoame
c) Dizarmonii fotometrice
Strâmtori concetrice pot fi date de:
- ametropii- corecții imperfecte sau insuficiente;
- Micșorarea diametrului pupilar(miotice)
- Opacități ale mediilor:edem cornean, cataractă, hemoragie vitreană
- Degenerescențe retiniene ereditare(retinopatia pigmentară)
- Atingeri ale nervului optic(atrofie optică, glaucom cvasiabsolut)
- Leziuni endocraniene(leziuni optochiasmatice, tumori)
- Simulanți
Amputări izopterice sunt deficite ce alterează numai o parte a unui izopter și atinge limitele CV.
Se clasifică în:
• Amputări nesistematizate pot apărea în: dezlipirea de retină, tumori intraoculare, tromboze vasculare,
retinopatia diabetică, corioretinite, miopia degenerativă.
• Amputări sistematizate în leziuni ale căilor optice: hemianopsii, cvadranopsii.
Hemianopsii(pierderea unei jumătăți a CV) pot fi: homonime- pierderea jumătății de aceeași parte a CV la
cei doi ochi întâlnite în leziuni ale căilor optice localizate în spatele chismei optice
Heteronime – pierderea a doua jumătăți a CV(nazale, temporale) ale celor doi ochi.
Scotoamele sunt insule de scădere parțială sau totală a sensibilității diferențiale în raport cu zonele vecine ale
CV
Se clasifică în: pozitive(pacientul este conștient de prezența lor) sau negative(sunt puse în evidență de
examinator)
- După intensitate pot fi relative(dispar la stimularea cu un test cu valoare mare) sau absolute(pierderea
totală a sensibilității retiniene)
- După localizare sunt: centrale(10˚ față de punctul de fixație) centrocecale(de la centru spre pata
oarbă) paracentrale(între 10-30˚) pericecale(în jurul petei oarbe) sau periferice(în afara izopterului de
30˚)
Dizarmoniile fotometrice sunt tulburări survenite la nivelul izopterelor echivalente de sumație(izopterele
echivalente de sumație nu se mai suprapun). Prezența lor poate arăta stadiul incipient al unor afecțiuni.

93
 PRESIUNEA INTRAOCULARĂ

Presiunea intraoculară reprezintă consecința echilibrului dinamic dintre producția umorii apoase și
eliminarea acesteia.
Formarea umorii apoase este un proces ce are loc la nivelul proceselor ciliare.
Determinarea presiunii intraoculare se face pe baza evaluării indirecte ce constă în aprecierea
răspunsului ochiului la aplicarea unei forțe exterioare. Metoda directă de determinarea a presiunii
intraoculare(prin canularea camerei anterioare și măsurarea ei cu ajutorul unui manometru) nu este
practicată în clinica umană.
Există două metode importante de determinare a presiunii intraoculare:
• Aplanotonometria- măsoară forța necesară aplatizării unei suprafețe corneene standardizate(diametrul
de 3,56mm)
• Indentația – măsoară amploarea(profunzimea)deformării corneei atunci când se aplică o greutate
standard pe suprafața acesteia.
Aplanotonometria
- Este metoda cel mai frecvent utilizată
- Are la bază principiul lui Imbert-Fick care stipulează că presiunea din interiorul unei sfere cu pereți
subțiri este egală cu forța necesară aplatizării suprafeței sale împărțită la aria obținută prin aplatizare.
- Ochiul uman nu reprezintă o sferă perfectă;totuși presiunea intraoculară este proporțională cu
presiunea aplicată pe glob(cornee) și cu presiunea corneei (care este variabilă)
- Tonometrul prin aplanație – tonometrul Goldmann

94
 - Practic tonometrul Goldmann (constă într-o prismă dublă) determină cu multă acuratețe PIO
Tehnică
- Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior
- Se instilează fluoresceină 2% în fundul de sac conjunctival inferior
- Se fixează filtrul albastru cobalt la biomicroscop
- Prisma goldmann(montată pe tonometru) se aplică axial pe suprafața corneei
- Se vor observa două semicercuri unul inferior și unul superior, care se vor alinia până la contactul
marginilor interne
- Se citește valoarea obținută și se înmulțește cu 10
- Se exprimă în mmHG
- Dacă se face presiune de către examinator sau pacientul strânge pleoapele rezultatul citit este în mod
fals mai mare
- Patologia care se însoțește de edem cornean sau neregularități ale suprafeței corneene îngreunează
sau face imposibilă citirea rezultatului

Alte aplanotonometre:
- De contact: tonometrul Perkins, tonometru pneumatic (Tono- Pen) – aceste instrumete presupun
anestezia de contact a corneei și sunt generatoare de infecții în absența unor metode riguroase de
dezinfecție;
- Fără contact: aplanotonometrul cu jet de aer evită sterilizarea instrumentului și anestezia topică; este
util în programe de screening, iar rezultatele oferite corelează cu măsurtorile efectuate cu
aplanotonometrul Goldmann
Tonometria prin indentație
- Tonometrul Schiotz măsoară presiunea intraoculară prin măsurarea deformării corneei indusă de
aplicarea unui piston cu greutate cunoscută( de obicei 5,5g).
- Deformarea corneei determină deplasarea unui indicator de-a lungul unei scale
- Gradul indentării măsurat pe scală este convertit într-un tabel special în mmHg
Tehnică:
- Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior
- Pacientul stă în poziție culcată
- Se stabilește un punct de fixație la 40 cm deasupra ochiului liber, pentru a asigura imobilitatea
globului ocular și o bună expunere a corneei
- Se poziționează perfect tonometrul în centrul corneei(după îndepărtarea pleoapelor)
- Tot timpul măsurării acul indicator trebuie să prezinte oscilații fine
Presiunea intraoculară – valori normale: 10-21mmHg
GONIOSCOPIA

95
 - Reprezintă examinarea biomicroscopică a unghiului camerular, zona esențială în drenajul umorii
apoase
- Ea permite clasificarea glaucoamelor în glaucoame cu unghi deschis și glaucoame cu unghi închis
- Deasemenea are valoare diagnostică,prognostică și terapeutică în glaucom
- Unghiul camerular nu poate fi vizualizat în mod direct, ci prin intermediul unei lentile de gonioscopie
- În funcție de tipul de lentilă utilizat, se poate efectua gonioscopie directă( cu lentila Koeppe) sau
gonioscopie indirectă (cu lentila Goldmann sau Zeiss)
Gonioscopia indirectă( cu goniooglinda)
- Se așează pacinetul la biomicroscop
- Se instilează anestezic în fundul de sac conjunctival inferior
- Se plasează 1-2 pic de metilceluloză pe lentila Goldmann
- se aplică lentila pe suprafața corneei
- Umoarea aposă este împinsă spre unghi iar examinatorul apreciază gradul de deschidere al unghiului
camerular(gradul 4 este cel mai deschis iar gradul 0 fiind inchis prin contactul irido-cornean)
- Imaginea obținută este inverstă(în oglindă) dar nu încrucișată
- Se rotește lentila pentru a putea vizualiza toate cadranele.
Gonioscopia directă( cu gonioprismă)
- Pacientul este așezat pe pat
- Se instilează anestezic in fundul de sac conjunctival inferior
- Examinatorul inseră lentila intre pleoape
- Imaginile obținute sunt directe
- Metoda este cel mai frecvent utilizată în timpul intervențiilor chirurgicale(gomiotomii)

LP 3
Determinarea acuității vizuale

Acuitatea vizuală reprezintă capacitatea ochiului de a distinge forma, dimensiunea, conturul și detaliile
elementelor din spațiu.
Aglomerarea maximă de celule cu conuri de la nivelul maculei, dă vederea centrală (vederea maculară) și
reprezintă vederea cea mai clară.
Acuitatea vizuală scade dinspre centrul retinei(maculă) spre periferie, determinând zone concentrice cu
acuitatea vizuală identică (zone de izoacuitate) = izoptere

CLASIFICĂRI ȘI UNITĂȚI DE MĂSURĂ ALE ACUITĂȚII VIZUALE

Pentru clasificarea acuității vizuale se folosesc o serie de criterii:
 după ochiul examinat:
• AV monoculară și binoculară. Testarea AV incepe monocular stabilindu-se inițial
valoarea brută și ulterior valoarea corectată cu lentile atunci când există ametropii.
În final se stabilește AV binoculară care depășește în mod normal cu 10% valoarea monoculară.
 după mărimea utilizată în determinarea AV:

96
 • AV angulară bazată pe faptul că toate obiectele din spațiu sunt percepute sub un
anumit unghi vizual. Unghiul vizual se calculează trigonometric prin raportul dintre
mărimea obiectului și distanța care separă obiectul de ochi. Cele mai utilizate teste
care explorează AV angulară sunt:
a) litera ”E” Snellen – are avantajul utilizării la analfabeți și la copii preșcolari
b) inelel Landolt sunt inele intrerupte, iar criteriul discriminativ este orientarea deschiderii cu 8
posibilități(sus, jos, stanga, dreapta și cele 4 variante intermediare)
• AV morfoscopică se determină prin capaciatatea pacientului de a recunoaște forma și
orientarea unui obiect prezentat izolat(numere, litere, desene)
• AV corticală este capacitatea pacientului de a recunoaște un detaliu dintre altele
prezentate
• după modalitatea de exprimare a AV
• AV fracționată în care numărătorul reprezintă distanța intre testul prezentat ți ochiul
examinat, iar numitorul este distanța de la care un ochi normal percepe testul
• AV zecimală – ușor de utilizat în practică și suficientă pentru evaluarea ametropiilor
• AV logaritmică – are marele avantaj de a oferi valori mult mai apropiate de realitate
decât celelalte unităși de măsură dar nu a reușit înlocuirea lor in practică
• După modaliatea de prezentare a testelor
• AV statică în care testele prezentate sunt nemișcate
• AV dinamică în care testeșe sunt prezentate în mișcare
• După zona retiniană testată:
• AV centrală care testează capacitatea rezolutivă a maculei
• AV periferică
• După distanța de examinare
• AV la distanță (5 m)
• AV la aproape
• după metodele de testare utilizate
• AV subiectivă- in care testarea necesită colaborarea pacientului
• AV obiectivă testată cu mijloace care nu implică cooperarea pacientului. Aceste
metode se aplică în specianl la copii mai mici de 2,5 ani si la persoanele simulante sau
cu handicap mental
• AV stereoscopică măsoară unghiul minim de disparitate( cea mai mică diferență
dintre două puncte
• DETERMINAREA ACUITĂȚII VIZUALE
• Metode subiective
• Pentru aprecierea clinică a acuității vizuale se folosesc teste speciale, conținand semne, litere sau
desene, numite optotipi.
• Optotipii clasici prezintă zece randuri cu teste,fiecarui rând corespunzându-i o acuitate vizuală de la
0,1 la 1 în ordinea descendentă a rândurilor, pe măsura micșorarii progresive a testelor..
• Pe optotip în dreptul fiecărui rând este înscrisă valoarea acuității vizuale a rândului respectiv
sub forma unai fracții sau sub formă zecimală.
• Optotipii pot fi desenați, transiluminati sau videoproiectați.
• În tipul cel mai frecvent de optotip rândul cel mai mare este construit astfel încât sa fie văzut de
ochiul emetrop de la o distanță de 50m.
• În oftalmologie distanța de 5m este considerată infinitul oftalmologic, adică distanța la care nu mai
este solicitată acomodația.
• Determinarea cantitativă a acuității vizuale se face după formula: AV= d/D
• d = distanța la care este asezat pacientul

97
 • D= distanța de la care ochiul emetrop percepe rândul citit de pacient
• Examinarea se face monocular iar pentru pacienții cu ametropii determinarea Av se va face inițial
fără lentile de corecție iar ulterior cu lentile care să corecteze optim ametropia.
• Prin convenție se examineaza inițial ochiul drept si se citește de la stânga la dreapta și apoi ochiul
stâng de la dreapta la stânga pentru a evita memorarea testelor. Când există diferențe ale AV între cei
doi ochi se incepe cu ochiul mai afectat.. Ochiul care nu se testează se acoperă cu un ocluzor opac sau
cu podul palmei pacientului.
• După determinarea AV monoculare se va testa AV binoculară care este în geeral cu 10%mai mare
față de cea monoculară.
• AV a ochiul testat este reprezentată de cifra sau fracția din dreptul ultimului rând citit de pacient în
proporție de 75%
• Pacientul incapabil să citească primul rând al optotipului se va apropia din metru în metru până când
va putea citi testele cele mai mari(ex. Daca pacientul citește de la 1m primul rand al optotipului
atunci AV=1/50)
Pentru AV mai mici de 1/50 treptele de mărime vor fi:
 Numără degetele (nd) incepâd de la distanța de 1m și se notează în cm distanța la care subiectul
numără corect degetele
 Cand pacientul nu oate număra degetele la 10 cm atunci AV = percepe mișcările mâinii(pmm)
 Dacă nici mișcările mâinii nu pot fi percepute se testează percepția luminii si proiecția acesteia AV=
pl certă sau incertă a luminii (se va nota deasemenea cadranul perceptiei)
 Dacă nici lumina nu poate fi percepută atunci AV= fără percepție luminoasă = cecitate
AV la aproape se măsoară la 30-35 cm sau la distsnțe itermediare în funcție de ocupația
pacientului(stomatologi, pianiști, dirijori). Se măsoară tot initial in monocular apoi in binocular si la inceput
fără corecție si apoi după aplicarea acesteia.
Metode obiective de detrminare a AV
• metoda nistgmusul optokinetic
• Testul privirii preferențiale
• Potențiale evocate vizuală
Factori de variație a AV:
• Factori obiectivi:
 forma geometrică e testului
 Contrastul și luminanța: se recomandă un contrast optim între test și fond de 85=95%
 Culoarea testelor
 Timpul de prezentare este de aporx 0,1”.Acest parametru este valabil atunci când se
testează aV dinamică
 Distanța de prezentare
• Factori subiectivi:
 erorile refractive
 Acomodația
 Diametrul pupilar:optim 2-3 mm.
 Transparența mediilor refringente
 Binocularitatea
 Vârsta

98
 LP 4

Examenul anexelor globului ocular

ORBITA
INSPECȚIA:
- Pune în evidență modificările de poziție ale globilor ocular, asimetrii faciale etc.
PALPAREA – se face la nivelul rebordului orbitar, descoperind eventualele formațiuni tumorale
- Se apreciază reductibilitatea, duritatea
AUSCULTAȚIA
- Pune în evidență suflurile
EXOFTALMIA(PROPTOZA)- protruzie anormală a globului ocular
DETERMINAREA EXOFTALMIEI
- Cel mai simplu, severitatea proptozei se poate aprecia măsurând cu o riglă transparentă din plastic,
care se sprijină pe marginea orbitară laterală și evidențiind astfel diastanța până la vârful corneei.
- Altă metodă: exoftalmometrul Hertel care permite o examinare mult mai precisă.
- Prin această metodă vârfurile corneei sunt vizualizate într-un sistem de oglinzi, iar gradul proptozei
este citit pe o scală.
Normal proeminența globului ocular mai mare de 20mm sau diferența mai mare de 2 mm între cei doi ochi
indică prezența exoftalmiei
Cladificare:
Exoftalmiei mică: 21-23mm
Exoftalmie moderată: 24-27mm
Exoftalmie severă : mai mare de 28mm
Precizia unui diagnostic presupune efectuare unor examene complementare : radiografii simple(față și
profil), CT, arteriografia orbitară, flebografia orbitară, echografia, RMN.

99
PLEOAPELE
- Pleoapa superioară și inferioară delimitează fanta palpebrală
- Deschiderea fantei palpebrale variază ca mărime cu vârsta.
- La adult, în privirea înainte, pleoapa superioară acoperă aproximativ 2 mm din marginea superioară a
corneei, pe câd cae inferioară se oprește la marginea inferioară a corneei sau depășește cu 1 mm
limbul sclero-cornean.
INSPECȚIA: - pune în evidență modificări de culoare, de poziție, de mobilitatea, de relief, de aspect, de
contur, de poziție a cililor.
PALPAREA: -poate decela neregularități ale reliefului, durere, căldură.
AUSCULTAȚIA: - poate evidenția sufluri care provin din orbită
PTOZA –poziție anormală, căzută a pleoapei superioare, care poate fi congenitală sau dobândită
-Pot fi de ajutor fotografii vechi ale pacientului atunci cțnd anamneza este ambiguă
- Este important dacă se asociază sau nu cu diplopie, oboseală excesivă sau daca există o variație a
ptozei pe parcursul zilei.
Măsurarea ptozei:
1. Măsurarea distanței dintre marginea palpebrală și reflexul cornean(obținut prin proiectarea unui
fascilul luminos
Normal: 4-4,5mm
2. Măsurarea deschiderii fantei palpebrale
Normal: la bărbați 7-10 mm
la femei 8-12 mm
3. Funcția mușchiului ridicător al pleoapei superioare(excursia pleoapei superioare : se realizează plasând
policele ferm pe sprânceană pentru a inactiva acțiunea mușchiului frontal, pacientul având privirea în jos.
Pacientul apoi privește în sus cât de mult poate, măsurându-se excursia pleoapei superioare cu rigla.
Normal mai mare de 15mm. Funcție bună 12-14mm, satisfăcătoare 5-11mm, slabă sub 4 mm.
4. Măsurarea pliului pleoapei superioare(distanța vericală dintre marginea palpebrală și pliul palpebral în
privirea în jos
Normal la femei 10mm
la bărbați 8 mm
APARATUL LACRIMAL
INSPECȚIA- atât a glandei lacrimale principale cât și a aparatului excretor
- Se urmărește poziția punctelor lacrimale, o eventuală epiforă(hipersecreție lacrimală)
- Se mai urmărește modificarea de volum, de culoare, a tegumentelor supraiacente, precum și existența
unor eventuale fistule.
PALPAREA
- Atat a aparatului secretor cât și a aparatului excretor
- Existența unei colecții purulente la nivelul sacului lacrimal, face ca aceasta să se exprime prin
punctele lacrimale.
DETERMINAREA SECREȚIEI LACRIMALE: CALITATIVĂ ȘI CANTITATIVĂ
a)Cantitativă Testul Schirmer
- Face cu hârtie de filtru specială cu lățime de 5mm și 35 mm lungime
- Testul se poate realiza cu (Schirmer 2 – secreția bazală)sau fără anestezie (Schirmer 1- secreția totală)
- Se îndoaie hârtia de filtru 3-5mmm și se introduce în fundul de sac inferior pt 5 min
- Un rezultat normal este de peste 15mm fără anestezie și de 6-10 mm cu anestezie.
b)Calitativă – timpul de rupere al filmului lacrimal

100
 - Se instilează fluoresceină în fundul de sac, după care pacientul este rugat sa clipească de câteva ori
apoi să se oprească
- Se utilizează filtrul albastru cobalt la biomicroscop
- Timpul de rupere = intervalul dintre ultima clipire și apariția primei petei întunecate
- Sub 10 sec este anormal
INVESTIGAREA PERMEABILITĂȚII CĂILOR LACRIMALE
a) Instilare de soluții colorate în fundul de sac lacrimal
- Se instilează fluoresceină în fundul de sac conjunctival de câteva ori în cateva minute.
- Dacă evacuarea lacrimilor este normală după 5-10 min secreția nazală este colorată.
- O variantă a acestei tehnici este instilarea unei soluții zaharate sau a unei soluții amare.
b) Lavajul căilor lacrimale
- Se instilează un anestezic în fundul de sac conjunctival
- Se dilată punctul lacrimal cu ajutorul unui stilet Bowman. Stiletul se introduce inițial vertical iar apoi
se orizontalizează
- Se scoate stiletul și se introduce canula adaptată la o seirngă de 2 ml umplută cu ser fiziologic
- Apăsând ușor pistonul seringii, conținul este injectat în căile lacrimale.
- În prezența unor căi permeabile pacientul va simți prezența serului fiziologic la nivelul nazo-
faringelui.
- Dacă lichidul se scurge cu greutate însemnă obstrucție incompletă a canalului lacrimal
- Dacă lichidul refluează pe lângă canulă, este prezentă obtrucția de canalicul lacrimal
- Când lichidul refluează prin punctul lacrimal opus este prezentă obstruția canaliculului lacrimal
comun.
Examinarea radiologică a căilor lacrimale
- Se execută în mod asemănător lavajului căilor lacrimale dar în locul serului fiziologic se introduce
substanța de contrast radioopacă și apoi se efectuează radiografii( sediul obstrucției, apreciază forma
și volumul căilor lacrimale, prezența unor fistule)

MUȘCHII EXTRINSECI AI GLOBULUI OCULAR

Acțiunile mușchilor globului ocular
Dreptul intern – adducție
Dreptul extern- abducție
Dreptul superior- ridicare, adducție, rotație internă
Dreptul inferior: - coborâre, adducție, rotație externă.
Oblicul superior: coborâtor, abductor, rotator intern.
Oblicul inferior: ridicător, abductor, rotator extern.
La lumina zilei se examinează:

101
Motilitatea oculară:
- mișcările monoculare = ducții (abducție, adducție, supraducție, infraducție)
= rotații (mișcări în jurul axului antero-posterior)
- mișcările binoculare = versii ( mișcări în aceeași direcție)
ex. dextroversie, infraversie, supraversie;
= vergențe (mișcări în direcții opuse)
ex. convergență, divergență.

Examinarea staticii oculare

Cover/Uncover testul
Cover testul detectează heterotropia.
- Trebuie efectuat atât în vedere la distanța cât și la aproape
- Dacă se suspectează o deviație la OD examinatorul acoperă OS și notează orice mișcare a OD.
- Nici o mișcare indică ortoforie sau heterotropie stângă
- adducția OD pt a prelua fixația indică exotropia iar abducția- esotropia.
- Mișcarea în jos indică hipertropie iar în sus hipotropie.
- Se repetă testul și pt OS
Uncover testul detectează heteroforia.
-Se efectuază atât în vedere la distanță cât și în vedere de aproapre.
-Examinatorul acoperă OD și il descoperă după câteva secunde.
-Nici o mișcare indică ortoforia
Daca OD a deviat sub acoperire el se va redresa pentru a fixa când este descoperit

102
 LP 5
EXAMENUL OFTALMOSCOPIC

Oftalmoscopia este o metodă de investigare a retinei.

Pe lângă examenul fundului de ochi, metoda oftalmoscopică mai este folosită și pentru:
• Determinarea obiectivă a refracției
• Examenul mediilor oculare, transparente în lumină proiectată
• Oftalmodinamometrie
• Angiofluorografie și angiografie cu verde de indocianin
Principiul oftalmoscopiei
Oftalmoscopia se bazează pe principiul focarelor conjugate care spune că dacă de la o sursă de
lumină(focar A) se proiecteză spre ochiul bolnavului un focar de raze, acestea traversează mediile oculare
transparente și refringente și își formează focarul pe retină (focarul B), de unde se reîntorc la punctul de
plecare(focar A) pe același traiect.
Focarele A și B sunt focare conjugate.
Astfel, bolnavul va vedea sursa de lumină(focar A), iar pe fundul de ochi al examinatorului se
formează imaginea fundului de ochi examinat(focar B)

103
Oftalmoscopia directă

• oftalmoscopul direct, monocular este alcătuit dintr-un cap și un mâner. Capul conține sistemul de
oglinzi care proiectează lumina și un diafragm prin care se vizualizează imaginea.Înapoia
diafragmului sunt dispuse lentile (convergente/divergente), filtre colorate și un sistem de condensare
a luminii în fantă sau diverse mărimi de spoturi. Mânerul aparatului conține sursa de
lumină(baterii/acumulatori sau transformator)
• Se realizează o imagine dreaptă a fundului de ochi, mărită de 13-16 ori, suprafața retiniană luminată
are 5-10°

Tehnica oftalmoscopiei directe

 Examenul se face în cameră obscură, cu pupila bine dilatată, după tonometrie prealabilă;
 Examinatorul privește prin oftalmoscop cu ochiul de aceeași parte a examinatului și se apropie cât
mai mult pentru a examina o zonă cât mai întinsă.
 Examenul se începe cu o lentilă de +10Dsf de la aproximativ 10cm, pentru examenul mediilor
transparente.
 Se trece apoi la examenul FO cu 0 dioptrii sau cu lentile + sau – până se obține o imagine clară.(se
corectează viciul de refracție al examinatorului și apoi se rotește discul până se obține o imagine
clară)
 Cititea dioptriilor constituie și o indicație asupra viciului de refracție al bolnavului.
Elementele fundului de ochi
Examenul FO începe cu examenul papilei nervului optic și al vaselor retiniene, regiunea maculară, spațiul
interpapilo-macular, și sistematic întreaga periferie până la ora serrata, cerând bolnavului să miște privirea.
 papila nervului optic- disc rotunjit sau ovalar, roz-gălbui, cu contur net; este locul pe unde fibrele
nervoase părăsesc retina Se examinează periferia și excavația (porțiunea centrală)
 vasele retiniene se examinează la nivelul papilei și se urmăresc pe traiectul lor. Artera și vena
centrală a retinei – 4 ramuri care irigă ¼ din suprafața retinei se divid dicotomic. Modificările
patologice pot fi de număr, culoare, poziție, parcurs, pulsații anormale, modificări ale reflexului
vascular; arterele se deosebesc de vene prin diamentrul mai mic(A/V=2/3)
 Macula este situată temporal și ușor inferior de papilă, are aproximativ 5mm diametru și are forma
unei elipse cu axul mare orizontal. Este de culoare mai închisă decât restul retinei. Este înconjurată de
un reflex luminios, care diminuă cu vârsta. În zona centrală prezintă o depresiune denumită fovee.

104
Avantajele metodei
• Explorare minuțioasă a detaliilor FO, deși câmpul este limitat, iar examinarea periferiei se face cu
dificultate
• Imaginea este dreaptă, mărită și poate fi ușor de pus la punct
• Face posibilă și este foarte utilă în examinarea la patul bolnavului
• Este o metodă ușor de învățat și de practicat.

Oftalmoscopia indirectă
Oftalmoscopul indirect este alcătuit dintr-o sursă de lumină și un sistem optic binocular, ambele
incluse într-un dispozitiv care se sprijină pe fruntea examinatorului.
Oftalmoscopul indirect produce o imagine de ansamblu a FO, răsturnată(sus-jos, dreapta-stânga) și mărită de
aproximativ 4 ori.
Termenul de ”indirect” se datorează faptului că imaginea este obținută prin intermediul unei lentile
condensatoare pe care examinatorul o ține în mână în fața ochiului examinat

Avantajele metodei
 Examenul oftalmoscopic se poate face și pe pupilă nedilatată;
 Imaginea este mai luminoasă și permite o comparație rapidă între cei doi ochi
 Imaginea FO este una de ansamblu putând fi examinată mai ușor periferia retinei
 Imaginea nu este influențată de viciul de refracție al pacientului
 vizualizarea este stereoscopică permiţând aprecierea modificărilor de suprafață retiniană

105
Biomicroscopia fundului de ochi
Este o metodă modernă de examinare a retinei care presupune utilizarea biomicroscopului împreună
cu diverse lentile auxiliare concave sau convexe.
Lentilele concave formează o imagine virtuală dreaptă, iar lentilele convexe, o imagine reală
inversată. Examenul se realizează după dilatarea pupilei.
Cele mai utilizate lentile sunt:
1. Lentila Goldman cu 3 oglinzi
2. Lentile convergente dublu asferice de
+78 Dsf sau +90Dsf.
3. Lentila Hruby
4. Panfundoscopul

Alegerea metodei
• Examenul complet și detaliat al FO nu poate fi realizat cu o singură metodă
• Oftalmoscopia directă este folosită mai ales pentru depistarea leziunilor
• Oftalmoscopia indirectă oferă o vedere panoramică ideală pentru examenul postoperator
• Panfundoscopul e preferat în absența midriazei, în prezența tulburărilor moderate de transparență ale
mediilor oculare.
• Lentila cu trei oglinzi rămâne un instrument polivalent și cel mai performant pentru o examinare
stereoscopică fină a retinei.
ELEMENTE SEMIOLOGICE
Elemente semiologice albe
Exudate dure – depozite intraretiniene de lipoproteine fomate prin extravazare
- au culoare gălbuie, sunt bine delimitate și de obicei de dimensiuni mici
- de obicei grupate în jurul unor leziuni vasculare.
Exudatele moi (vătoase):
- Aspect ușor proeminent, albicios, contur estompat;
Zone mici de infarctizare în stratul fibrelor retiniene,
consecință a ischemiei localizate.

106
Elemente semiologice rosii
Microanevrismele

• Hemoragiile retiniene
- preretiniene (intre retină și hialoida posterioară)
- superficiale(în stratul de fibre nervoase)
- Profunde( ”in punct” și ”in pată”)
- subretiniene

IRMA (anomalii microvasculare intraretiniene)

- capilare dilatate, tortuoase, uneori anastomozate, situate strict intraretinian; leziuni precursoare ale
neovascularizației.

Elemente semiologice pigmentate

• Melanom malign coroidian- apare ca o leziune pigmentată neuniform, mare, proieminentă acoperită
de vasele retiniene
• Nevul coroidian – este o pată pigmentată, aplatizată, situată profund, care se diferențiază de melanom
prin lipsa caracterului evolutiv, lipsa vascularizației.
• Cicatricile – după procesele inflamatorii uveale sunt adesea zone de atrofie retiniană și coroidiană

Aspecte patologice ale fundului de ochi

Modificări patologice în ateroscleroză și HTA
STADIUL I (angiopatie hipertensivă)
- îngustare neuniformă a calibrului arterial (constricție focală);
- accentuarea reflexului luminos parietal arterial

107
STADIUL II (angiopatie hipertensivă)

- îngustare generalizată a calibrului arterial;

- vene mai dilatate, traiect tortuos;
- A/V =1/3
- semn Salus-Gunn.

STADIUL III (retinopatie hipertensivă)

- modificările vasculare din stadiul II, la care se adaugă:
• hemoragii intraretiniene “în flacără”;
• exudate moi, alb-cenușii, cu aspect vătos
(zone de infarctizare în stratul fibrelor nervoase);
• exudate dure, alb-gălbui, bine delimitate
- adesea dispoziție radiară la nivelul maculei
( “stea maculară”)

MODIFICĂRI RETINIENE ÎN ATEROSCLEROZĂ ȘI HTA

 STADIUL IV (neuroretinopatie hipertensivă)
- modificările din stadiul III
+ edem papilar - disc optic hiperemic, proeminent
- hemoragii “în flacără” peripapilar

108
MODIFICĂRI RETINIENE ÎN DIABETUL ZAHARAT
 RETINOPATIA DIABETICĂ
Cea mai frecventă afecțiune vasculară a retinei.
- Cea mai frecventă cauză de pierdere a vederii în țările avansate.
- Prevalența crește cu durata bolii și vârsta pacientului.
- Hiperglicemia îndelungată → modificări ale peretelui vascular : - leziuni ale endoteliului
- distrucția pericitelor
- îngroșarea MB
↓
- Creșterea agregabilității plachetare → - ruperea barierei hematoretiniene
- Fibrinoliza deficitară - hipoxie cronică
↓
- vasodilatație capilară
- difuziune intraretiniană de fluide, electroliți, proteine (→edem, exudate
dure)
- Ischemia cronică → factor vasoformator → IRMA, neovascularizație retiniană, în capul n.o. și
segmentul ant.
- Complicații: - hemoragii vitreene;
- dezlipire de retină (regmatogeenă sau prin tracțiune);
- neovascularizație iriană cu apariția glaucomului secundar neovascular.
 RETINOPATIA DIABETICĂ
Neproliferativă: - microanevrisme Forme: - ușoară
(RDNP) - hemoragii intraretiniene - medie
- exudate dure și moi - severă
- dilatații venoase
- edem retinian
Preproliferativă: aceleași + IRMA
Proliferativă: aceleași + neovascularizație – pe suprafața retinei
(RDP) - pe suprafața discului optic (ischemie
retiniană generalizată)
Maculopatia diabetică = edem și exudate dure în aria maculară
- determină ↓AV

 RETINOPATIA DIABETICĂ NEPROLIFERATIVĂ formă incipientă

109
RETINOPATIE DIABETICĂ NEPROLIFERATIVĂ formă medie

RETINOPATIE DIABETICĂ NEPROLIFERATIVĂ formă severă

 RETINOPATIE DIABETICĂ PROLIFERATIVĂ

110
PAPILA NERVULUI OPTIC
Se evaluează:
- conturul;
- culoarea;
- mărimea excavației
- inelul neural.

PAPILA NERVULUI OPTIC

Modificări de contur, culoare și relief
- În edemul papilar: - stergerea conturului papilei
- proeminența sa față de planul retinian
- dispariția excavației fiziologice
- vase dilatate, tortuoase
- În edemul mecanic (staza papilară) sau inflamator, papila este roșie
- În edemul de natură vasculară (neuropatie optică ischemică anterioară) papila este palidă, alb-gălbuie
- Atrofia optică se caracterizează prin papilă alb-cenușie, decolorată, (parțial/total), contur net;
consecința distrucției celulelor ganglionare.
- Poate fi: - primitivă:  grup de neuropatii optice ereditare
- secundară: patologii retiniene (ex obstrucții vasculare,)
 afecțiuni ale nervului optic ( glaucomul, edemul papilar de stază, neuropatii optice
ischemice, inflamatorii, traumatice, tumorale)

111
PAPILA NERVULUI OPTIC - MODIFICĂRI DE CONTUR
 EDEMUL PAPILAR DE STAZĂ
=edemul discului optic prin creșterea presiunii intracraniene.
HIC se transmite prin tecile meningeale până la nivelul papilei->
încetinirea fluxului axoplasmic de la retină către corpul
geniculat lateral -> edemul axonal.
Inelul scleral este inextensibil -> ↑presiunea în capul n.o. ->compresiunea
v.c.r ->stânjenirea circulației de întoarcere, edem retinian de
vecinătate, hemoragii, exudate.
Cauze:- tumori cerebrale
- hipertensiunea intracraniană idiopatică (pseudotumora cerebrală):
- HIC cu edem papilar de stază
- aspect normal la ex RMN
- presiune crescută a lichidului cerebrospinal
(compoziție normală).
- mai rar HTA malignă, traumatisme cerebrale, etc.

 EDEMUL PAPILAR DE STAZĂ

OFTALMOSCOPIC:
1. În faza de debut:
- disc optic cu contur șters, hiperemic, ușor proeminent
- dispar pulsațiile normale ale v.c.r.
2. În faza floridă:
- papilă hiperemică și foarte proeminentă;
- excavația fiziologică dispare;
- edem al retinei peridiscale, cu hemoragii superficiale și
dilatații venoase.

3. În faza tardivă, de atrofie optică secundară:

- edemul dispare
- papila devine alb-cenușie, cu margini șterse;

PAPILA NERVULUI OPTIC - MODIFICĂRI ALE EXCAVAȚIEI

112
 LP 6

EXAMENUL POLULUI ANTERIOR

METODE DE EXAMINARE
1. Inspecție: a) la lumina zilei
b) prin iluminatul lateral
c) examenul biomicroscopic
2. Palpare – se face la nivelul pleoapelor pentru a decela eventualele formațiuni tumorale sau la
nivelul globului ocular, permițând aprecierea digitală a tonusului ocular.
INSPECȚIA LA LUMINA ZILEI
- Este cea mai simplă metodă de inspecție oculară dar informațiile obținute sunt limitate
- Se apreciază: aspectul tegumentului, poziția pleoapelor, mișcarea lor, poziția globilor oculari în
orbită, motilitatea acestora etc.
- Pentru examinarea conjunctivei bulbare inferioare, a fundului de sac inferior și a conjunctivei tarsale
inferioare rugăm pacientul să privească în sus iar examinatorul traage în jos pleoapa inferioară
- Examinarea conjunctivei superioare se face prin eversarea pleoapei superioare: rugam pacientul să
privească mult în jos și sa fie cât mai relaxat, examinatorul apucă cilii din treimea medie a pleoapei
superioare cu doua degete și face o ușoară tracțiune în jos și în afară iar apoi cu un deget de la
cealaltă mână ( sau cu o baghetă de sticlă) apasă în jos la marginea superioară a tarsului
- Se notează eventualele modificări de culoare, de relief, sau prezența corpilor străini sau a secrețiilor.
- Examinarea corneei se face observând forma, dimensiunea și transparența sa. Restul detaliilor nu se
pot observa la lumina zilei.
LUMINATUL LATERAL
- Permite observații mai detaliate decât examenul la lumina zilei
- Se realizează în cameră obsrcură cu o sursă de lumină așezată lateral de ochiul examinat, astefl încât
lumina să fie îndreptată spre ochi sub unu unghi de 45˚
- Pentru o foacalizare mai bună se poate folosi o lentilă de + 10 – 20 D pe care o interpune in calea
fasciculului luminos
EXAMENUL BIOMICROSCOPIC
- Este metoda standard de examinare a polului anterior
- Se utilizează aparatul numit biomicroscop care este așezat pe o masă de examinare cu înălțime
reglabilă și care este compus din:
 Suprt pentru pacient
 Microscop binocular
 Sursa de lumină
 Accesorii(lumina de fixatie, aplanotonometru, lentilă pentru
examinarea FO)
- Examinarea se face în camera obscură.

113
 - Pacientul este așezat pe scaun, în fața biomicroscopului cu bărbia și fruntea sprijinite de suporturile
speciale astfel încât focalizarea asupra ochiului să fie cât mai bună
- Examinatorul potrivește ocularele pentru a privi stereoscopic
- Inițial se utilizează un obiectiv mai mic, pentru o privire de ansamblu, apoi se poate crește mărirea
imaginii pentru observarea detaliilor.
Tehnici de iluminare
- Sursa de lumină a biomicroscopului poate fi manipulată în diverse moduri, pentru o examinare cât
mai completă(fascilul de lumină larg, fantă luminoasă cu diverse dimensiuni și orientări
- Se poate examina cu lumină albă sau albastru-violet(pentru colorarea cu fluoresceină)
- In funcție de corespondența dintre structurile luminate și cele examinate avem două tehnici de
iluminare: directă și indirectă
Iluminarea directă:
- Constă în poziționare fasciculului luminos direct pe structurile examinate
 Iluminare difuză: se utilizează un spot larg și un obiectiv mic pentru o
vedere de ansamblu a suprafeșei de examinat
 Fanta luminoasă: fascicului luminos este foarte îngust și concentrat iar
zonele adiacente sunt realtiv umbrite – se crează astfel o secțiune optică
prin structurile polului anterior al globului ocular
Iluminarea indirectă:
- Constă în direcționarea fasciculului luminos căte altă structură decât cea examinată. Observarea zonei
de interes se face în lumina reflectată. Modalități:
 Retroiluminarea: fasciiculul luminos este îndreptat spre iris și
se observă corneea în lumina reflectată
 Iluminare specularră: fasciculul este pozițonal la limb și se
observă corneea
- La acestea se adaugă tehnici speciale cum ar fi luminatul oscilatoriu în care se imprimă oscilații ale fantei
luminoase și mici schimbări de direcție care permit vizualizarea detaliilor.

Colorarea cu floresceină
- Se instilează fluoresceină în fundul de sac conjunctival și apoi la biomicroscop se folosește filtrul –
albastru de cobalt

114
 - Utilitatea: timpul de rupere al filmului lacrimal, aplanotonometrie, vizualizarea eroziunilor
conjunctivale sau corneene, ulcerații corneene, aprecierea etanșeității unei plăgi -Test Siedel- (dacă o
plagă nu este etansă atunci umoarea aposă va spăla fluoresceina acumulată în zona respectivă,
apărând sub forma unei pete incolore în mijlocul unei zone colorate în verde.
- Alte utilizări ale biomicroscopului:
- - aplanotonometrie
- - gonioscopie
- - biomicroscopia fundului de ochi

SEMIOLOGIE POLULUI ANTERIOR

CONJUNCTIVA
- Normal conjunctiva este roz, translucidă și străbătută de vase de sange fine, mai numeroase la nivelul
fundurilor de sac și pe conjuntiva tarsală.
- Patologic
 Modificări de culorare
 Hiperemie – produsă prin dilatearea vaselor conjunctivale care poate fi
superficială sau profundă. Cea sueprficială apare în conjunctivite și este de
culoare roșu aprins și mai accentuată la nivelul fundurilor de sac. Cea profundă
apare in inflamații oculare(Keratite, iridociclite) este mai accentuată la nivelul
limbului(perikeratic) și are o culoare violacee. Instilarea unei picături de
adrenalină 1/1000 produce vasoconstricția vaselor superifciale făcând să
dispară hiperemia superficială dar nu modifică hiperemia profundă
 Hemoragia subconjunctivală – apare ca o înroșire uniformă
 Pigmentarea conjunctivei este cel mai adesea benignă( nevi) dar poate fi și
malignă(melanom)
 Albirea conjunctivei apare în arsuri de gradul III și este consecința ischemiei
conjunctivale

Modificări de relief:
 Edemul conjunctivei bulbare se numește chemozis; apare cel mai frecvent în conjunctivitele
de natură alergică și se prezintă sub formă de burelet
 Foliculuii sunt colecții de limfocite care apar ca niște proeminențe translucide, miici, multiple
situate la nivelul fundurilor de sac și pe conjunctiva tarsală. Cel mai frecvent apar în
conjunctivitele virale sau cu Chlamidia.
 Papilele există în mod normal în conjunctivă, dar nu sunt vizibile decât atunci când sunt
hipertrofiate. Sunt proeminențe rotunde, roșiatice care dau aspect catifelat conjunctivei..
Uneori pot fi gigantice

115
  Flictena conjunctivală apare în cursul unor reacții de hipersensibilitate, sub forma unei
proeminențe izolate, de culoare cenușie, mată,care poate ulcera
 Bridele conjunctivale sunt aderențe între conjunctiva bulbară și cea tarsală.
Modificări de secreție:
Secreția lacrimală este un lichid transparent. In connjunctivite secreția se modifică: albă (mucoasă), galben-
verzuie (purulentă) sau roz(sero-hemoragică)
- Cand este abundentă duce la agltinarea cililor sau uneori poate forma false membrane conjunctivale.
Caracteristicile secreției au valoare diagnostică: conj virale- secreția este mucoasă, conj bacteriene – secreție
purulentă, conjunctivitele alergice secreția este sero-mucoasă

SCLERA
- se pate observa prin transparența conjunctivei.
- Normal este albă, mată și netedă
Modificări de culoare
 Noduli de episclerită ssau sclerită sunt proeminențe roșii violacee, circumscrise
 Pigmentarea sclerei poate fi benignă( melanoză sclerală) sau malignă(rară, de obicei
de la un melanom uveal)
 Icterul – îngălbenirea sclerei
 Sclere albastre- nu reprezintă o colorație propriu-zisă aspectul fiind dat de subțierea
peretelul scleral cu vizializarea coroidei. Apar în sindr. Lobstein(osteogeneza
imperfecta) sau sindr Ehlers – Danlos.
Modificări de formă:
 Buftalmia – dilatația generalizată a sclerei în urma creșterii presiunii intraoculare la
nou-născut sau copilul mic
 Stafilomul scleral reprezintă o dilatație localizată a scelrei. Cel mai adesea există
stafilom posterior în miopia malignă
 Scelromalacie – consecința necrozei sclerale. Are risc de perforație

116
CORNEEA
- Are forma unei calote sferice, este netedă, perfect transparentă și lucioasă, reflectând sursa de lumină
din mediul încoonjurător.
- Puterea de refracție a corneei este de 43 D
Modificări de formă
 Microcorneea – unde diamnetrul e mai mic de 10 mm pe meridianul orizontal și de 11
pe cel vertical
 Megalocorneea in care diamentrul este mai mare de 13mm. Poate fi izolată sau in
contextul buftalmiei
 Coneea plana, anomalie congenitală în care raza de ucrbură este mult crescută
 Keratoconul – ectazie centrala a corneei
Pierderi de substanță corneene
 Eroziunea corneană – este o pierdere limitată doar la epiteliul cornean. Pentru
evidențiere sse face coloratie cu fluoresceină
 Ulcerul cornean constă în pierderea epiteliului și a unei grosimi varialbile din stroma
corneană, care în cele mai multe situații nu ajunge până la membrana Descemet
 Descemetocelul – se produce în cazul unui ulcer care a cuprins întreaga grosime a
stomei. Prin cavitatea asfel creată se invaginează membrana Descemet, vizibilă sub
forma unei proeminențe clare în mijlocul unei zone inflitrate și ulcerate

Modificări de transparență

117
  Edemul cornean reprezintă creșterea conținutului de apă. La examinare se constată
îngroșarea și încețoșarea corneei. Edemul poate fi limitat la anumite straturi (pio
crscut- edem epitelial, in iridociclite- edem endotelial)
 Infiltratul celular se produce în inflamațiilea corneene(keratite) prin pătrunderea
intraconneană a leucocitelor. Aspectul clinic este opacitate alb-cenușie, cu margini
imprecis delimitate, prin care nu se poate vedea irisul.
 Cicatricile (leucom)corneei sunt rezultaul final al unor procese patologice. Sunt
opacități dense, albe, de obicei cu margini nete și acoperite de epiteliu. Pot fi însoțite
de vascularizație dar nu prezintă semne inflamatorii( edem de vecinătate, cute
Descemetice, precipitatea endoteliale) și dimensiunile lor nu se modifică odată cu
trecerea timpului.
 Impregnatele corneei se datorează prezenței unor corpi străini intraoculari(Fe-
sideroza, Cu- calcoza Ag- argiroza) sau apar în urma unor
traumatisme(hematocorneea)
 Vascularizația corneei poate fi superficială sau profundă și apare în urma unor
inflamații prelungite, în care ischemia cronică determină producerea unui factor
vasoformator de către keratocite.
 Precipiatatele endoteliale sunt depuneri de leucocite fibrină și detritusuri celulare, pe
endoteliul cornean. Apar în uveitele anterioare și se obsrevă sub forma unor pete mici,
alb cenușii, situate în jumătatea inferioară a endoteliului cornean.

CAMERA ANTERIOARĂ
- Este delimitată anterior de endoteliul cornean, periferic de trabecul și posterior de suprafața
anterioară a irisului.
Modificări de profunzime

118
  Atalamia – sau lipsa camerei anterioare, în care irisul ajunge în contact cu corneea, este
consecința unei perforații corneene( Test Siedel)
 Camera mică –se produce prin deplasarea anteriaoră a diafragmului irido-cristalinian. Apare
în glaucomul cu unghi inghis, sau in cataracta intumescentă, glaucom malign.
 Camera profundă – apare în afakie sau în luxații de cristalin sau poate semnala o plagă
sclerală posterioară
 Camera inegală – apare în tumori iriene sau de corp ciliar, în subluxatii de cristalin sau în
cazul unui leucom cornean aderent la iris.
Modificări de conținut
 Fenomenul Tyndall + - apare în inflamațiile intraoculare și reprezintă modificare in
celularitate a umorii apoase( aspect de far in ceață)
 Hipopion – depunere declivă de material inflamator cu linie de nivel.
 Hifema – prezența sângelui in CA

IRISUL
Modificări de culoare
 Heterocromie- diferența de culoare intre cei doi ochi
 Vase de neoformație- rubeoza iriană apare în afecțiun grave ale polului anterior sau
posterior cu inchemie cronică.
Modificări de formă
 Colobomul irian – lipsa unui segment irian
 Iridodializa – reprezintă dezinserție iriană periferică ce apare frecvent in traumatismele
oculare
 Iridodonezis – mișcări ale irisului atunci când se piarde suporul cristalinian
 Edem irian care apare in inflamații
 Sinechii – sau aderențe inflamatorii cu structurile vecine(anterioare – cornee, posterioare –
cristalin). Cele posterioare impiedică dilatarea pupilei cu modificare formei acesteia, iar daca

119
 sunt pe toată circumferinta atunci determina fenomenul de secluzie pupilară care determină
creșterea presiunii intraoculare(iris în tomată)
 Noduli irieni care apar în uveitele granulomatoase.
 Tumori iriene.
 Atrofia iriană se caracterizează prin subțiere și depigmentarea stromei.Apare după inflamații,
glaucom, traumatisme sau intervenții chirugicale.

Modificări de statică și dinamică pupilară

 Anizocorie – inegalitatea diametrului pupilar
 Midriaza – dilatarea pupilei. Apare in atacul acut de glaucom, după traumatisme sau în
afecțiuni ale nervului optic.
 Mioza – constricția pupilei.Caracteristica uveitelor sau sindromului Claude Bernard Horner.
 Pupila Margus Gunn sau defectul pupilar aferent relativ apare in intreruperea căii aferente la
un ochi și constă în absența reflexului pupilar fotomotor direct și a celui consensual, cu
păstrarea celui consensual al ochiului congener( ceea ce demonstrează că nu există leziuni ale
căii aferente)
 Pupila Argyl Roberson – apare in neurosifilis.

120
CRISTALINUL
Modificări de pozitie
 Subluxația – este o deplasare parțială a cristalinului, care mai rămâne atașat in unele puncte
de fibrele zonulare
 Luxația – reprezintă deplasarea cristalinului cu ruptura tuturor fibrelor zonulare. Poate fi
anterioară sau posterioară cel mai frecvent. Apare cel mai adesea posttraumatic.
Modificări de transparență
 Opacifierea cristalinului- cataractă
 Corp străin intracristalinian – in urma unei plăgi perforante. Aceștia determină apariția
unor forme specifice de cataractă: siderotică – roșie gălbuie cu opacități în rază de soare sau
cataracta calcozică – verde albăstruie cu aspect de floarea soarelui.

LP 7

121
 FOAIA DE OBSERVAȚIE OFTALMOLOGICĂ

Ca și în celelalte specialități medico-chirurgicale foaia de observație oftalmologică cuprinde:

- Anamneza
- Examenul clinic general
- Examenul ocular
- Examene complementare
Anamneza
Anamneza începe cu înregistrarea datelor personale:
- Nume și prenume
- Vârsta –orienteaza asupra diverdelor afecțiuni oculare
- Sexul
- Profesia și locul de muncă
- Motivele internării
- Istoricul bolii
- AHC
- APP
- Condiții de viața și muncă
Motivele internării
Sunt variate și includ:
a) Tulburări senzoriale
b) Tulburări senzitive
c) Aspect anormal al anexelor globului ocular
d) Aspect anormal al globului ocular
a) Tulburări senzoriale
• Scăderea acuității vizuale (AV) – este simptomul cel mai frecvent pentru care bolnavul se adresează
medicului oftalmolog.Etiologia scăderii AV este grupată în 3 mari categorii:
1. Vicii de refracție
2. Tulburări de trasparență a mediilor (cornee, umoare apoasă, cristalin, vitros)
3. Leziuni neuro-retiniene – maculă, nerv optic, căi optice.
Modificările AV pot fi:
- Uni sau bilaterale
- Totale( cecitate) sau parțiale
- Centrale sau în sector
- Permanente sau tranzitorii
- Asociate sau nu cu fenomene iritative
- Cu debut brusc sau insidios
• Scotomul – constă în prezența unor defecte în câmpul vizual. Poate fi: - central( la nivelul maculei)
sau periferic
- pozitiv( atunci când pacientul este conștient de prezența sa ) sau negativ (când este pus în
evidență de examinator)
Hemianopsii- pierderea unei jumătăți a CV, ce poate fi homonimă sau heteronimă
Cvadranopsii- pierderea unui cadran.
• Diplopia – vedere dublă a obiectelor. Poate fi:
- Fiziologică – nu modifică AV datorită neutralizării la nivel cortical
- Patologică – monoculară – în ectopia cristaliniană, policorie, cicatrici corneene

122
 - binoculară – apare după formarea vederii binoculare: srabism paralitic, mistenia gravis,
modificări orbitare.
• Hemeralopie – tulburare de vedere sau adaptare la lumină slabă
• Miodezopsii(muște zburătoare) – în hemoragii vitreene, uveite, miopia forte, degenerescență vitreană
• Fosfene(fotopsii) – senzații luminoase (fulgere, licăriri)- decolare de retină, decolare posterioară de
vitros
• Halouri colorate – sunt percepute în jurul surselor de lumină. Apar în: edem cornean, glaucom acut
• Metamorfopsii – perceprea deformată a obiectelor - leziuni maculare – edematoase, hemoragice,
degenerative
• Acromatopsia- absența vederii colorate
• Discromatopsie- tulburări ale vederii colorate
• Fotofobia - senzația de disconfort la lumină
b) Tulburări senzitive: - durere oculară
- senzație de disconfort
- senzație de corp străin
- uscăciune
- prurit
• Blefarospasm – contracția dureroasă a pleoapelor
c) Aspect anormal a anexelor globului ocular
Pleoape
• Ablefarie- absența totală sau insuficienta dezvolatre a pleoapelor
• Colobom palpebral – defect triunghiular cu baza la marginea liberă a pleoapelor
• Epicantus – repliu cutanat semilunar care acoperă comisura internă
- Face parte din tabloul clinic al mongoloidului
• Blefarofimoză –deschidere insuficientă a fantei palpebrale
• Ptoza palpebrală – coborârea pleoapei superioare
• Entropion – răsfrângerea înăuntru a marginii libere a pleoapelor
• Ectropion – răsturnarea în afară a marginii libere sau a întregii pleoape
• Lagoftalmia – închiderea incompletă a fantei palpebrale

123
Orbita
• Exoftalmie – deplasarea globului ocular înainte(în afară)
• Enoftalmie – deplasarea globului ocular înapoi

124
d) Aspectul anormal al globului ocular
- De motilitate a globului ocular
• Ortoforie – alinierea perfectă a globilor oculari
• Heteroforie – tendința de deviere a GO(strabism latent)
• Heterotropie – strabismul manifest adică nealinierea ochilor.
• Esotropia – strabism manisfet convergent
• Exotropia – forma de strabism divergent

- De mărime a globului ocular

• Microftalmie – glob ocular de dimensiuni mici
• Buftalmie – mărirea în volum a sclerei și corneei(Glaucomul congenital)
• Glob atrofic/ preatrofic

125
Cornee
• Keratoconul – ectazie conică cu subțierea centrală a corneei
• Keratită – afecțiune inflamatorie a corneei
• Leucom- opacitate densă, cu aspect porțelanat, care reduce complet transparența corneei; poate
prezenta vase de neoformație(leucom vascularizat)

Iris
• Aniridie – absența irisului
• Pseudopolicorie – irisul prezintă mai multe orificii dând impresia mai multor pupile
• Colobom- absența unui fragment din suprafața irisului
• Corectopie – deplasarea pupilei la marginea irisului
• Anizocorie – inegalitate pupilară
• Heterocromie- culori diferite ale irisului între cei doi ochi

126
Cristalin
• Afakie – absența cristalinului (congenitală sau operatorie)
• Microsferofakie – cristalin mic și sferic cu tendința la luxație
• Lenticon – protruzie conică a unui din polii cristalinului
• Ectopia cristalinului- se datorează unui defect a zonulei care trage cristalinul.
• Pseudofakie – prezența cristalinului artificial
• Cataractă – opacifierea cristalinului

127
Istoricul afecțiunii relevă date despre:
- Debultul bolii
- Circumstanțele apariției simptomelor: factori predispozanți, traumatisme, intervenții chirurgicale)
- Evoluția simptomelor de la apariție până la internare precizându-se modul de evoluție – continuu,
intermitent, progresiv sau regresiv, cu exacerbări sau remisiuni
- Eventualele consultații anterioare
- AHC – identifică tulburări patololgice la ascendenți și descendenți
- APP – se vor nota bolile infecto-contagioase, boli cronice, traumatisme. Sunt importante APP oculare
- Condițiile de viață și de muncă pot explica tulburările funționale sau organice pe care le prezintă
pacientul
- Examenul clinic general: aparat respirator, circulator, digestiv, ORL, dermatologic, endocrinologic
etc.
- Eamenul ocular ce cuprinde: examenul segmenului anterior, examenul segmentului posterior,
refracția oculară, presiunea intraoculară, gonioscopia, examenul ortoptic.
- Examene complementare: de laborator, electrofiziologice( electrooculogragie, electroretinofrafia,
potențiale occipitale evocate), examene imagistice( RX orbita, CT, RMN, angiofluorografie retiniană,
echografie mod B oculară, O.C.T)

LP 8

DETERMINAREA REFRACȚIEI OCULARE

REFRACȚIA OCULARĂ
Refracția oculară se poate determina prin metode subiective sau obiective.
În determinările subiective colaborarea pacientului este esențială și nu este necesară aparatură performantă.
Metodele obiective realizează măsurători instrumentale cu dispozitive cu grad înalt de precizie iar rezultatele
se obțin rapid; pentru a optimiza prescripția de ochelari, este obligatoriu a se ține cont de rolul acomodației în
formarea imaginilor oculare, și pentru aceasta orice determinare obiectivă se încheie prin verificarea
subiectivă a rezultatului.
 
METODE SUBIECTIVE DE DETERMINARE A REFRACȚIEI
 METODA DONDERS
 Se utilizează trusa de lentile de probă, o ramă de probă, un optotip pentru distanță și un
cadran Green.
 Examinarea subiectivă începe cu determinarea acuității vizuale monoculare. Se pot întâlni
următoarele situații:
 → Dacă AV este 5/5=1:
 - ochi emetrop
 - ochi hipermetrop (cu valoare mică a H )
 → Dacă AV < 5/5:
 - ochi miop

128
  - ochi hipermetrop (cu valoare mare a H)

 METODA DONDERS
→ dacă pacientul confundă literele la cadranul Green :
- astigmatism

METODE OBIECTIVE DE DETERMINARE A REFRACȚIEI

1. OFTALMOSCOPIA
 Se plasează succesiv imagini în spatele orificiului de examinare al oftalmoscopului.
 Valoarea ametropiei = lentila (+/-) cu care se vede clar regiunea maculară.

2. REFRACTOMETRIA
Refractometrele obiective:
Permit determinarea ametropiei prin examenul oftalmoscopic al retinei sau al unui test proiectat pe suprafața
acestuia.
Două principii:
- Aprecierea clarității unui test proiectat pe retina pacientului.
(gradul de ajustare necesar pentru a obține maximum de claritate a imaginii
retiniene a testului → gradul ametropiei)
- Determinarea conjugatei retinei.
- se proiectează un test pe retina pacientului; imaginea retiniană a acestuia→
rol de obiect luminos pentru examinator.
- se studiază apoi fasciculul reflectat de retină (gradul ametropiei, fcț de deviația razelor emergente care
formează imaginea testului).

129
 3 REFRACTOMETRIA MANUALĂ
Refractometrul Hartinger
- Cauze de erori:
- tulb. de transparență a medilor
- fixația necorespunzătoare a pacientului
- acomodația pacientului.

 REFRACTOMETRELE AUTOMATIZATE
Refractometre electronice care determină automat
refracția oculară.
- Sistem de iluminare a retinei în lumină
infraroșie.
- Necesită medii transparente.
- Pacienți cooperanți.

LENTILE
 1. LENTILELE SFERICE - convergente
- divergente.
Ele sunt constituite prin intersecția unei sfere cu un plan și au puteri egale în toate axele.

LENTILELE SFERICE CONVERGENTE

- „+”
- au centrul mai gros și marginile mai subțiri.
- Se pot compara cu două prisme ale căror baze sunt în contact.
- Sunt lentile pozitive (formează imagini reale).
- Ele concentrează un fascicul de raze luminoase ce vin de la infinit într-un focar F situat dincolo de
lentilă.
- Sunt utilizate în corecția: - hipermetropiei;
- - presbiopiei;
- - afakiei
- - la copii, pentru suprimarea excesului de acomodație ce produce deviația în
convergență a axelor oculare.

130
LENTILELE SFERICE DIVERGENTE
„– ”
- nu pot forma imagini reale ( razele luminoase ce vin de la infinit și pătrund în lentilă diverg și formează o
imagine virtuală, dreaptă și mai mică decât obiectul).
Sunt utilizate în corecția miopiei.

2. LENTILELE ASTIGMICE
- focalizează razele luminoase în una sau două linii focale.
- Sunt reprezentate de lentilele - cilindrice
- sferocilindrice (torice).

LENTILELE CILINDRICE
 sunt obținute prin secțiunea unui cilindru plin (lentilele convergente) sau gol (divergente).
 Ele au putere de refracție numai în planul perpendicular pe axul cilindrului din care fac parte;
 razele care cad paralel cu planul axului cilindrului nu suferă nici o deviație.

 Lentilele cilindrice sunt utilizate în corecția astigmatismelor simple.

LENTILELE SFEROCILINDRICE
 torice
 rezultă prin combinarea unor dioptri sferici și cilindrici.
 Ele deviază razele diferit pe cele două meridiane principale, perpendiculare între ele.
 Lentilele torice se utilizează în corecția astigmatismelor compuse.

LENTILELE PRISMATICE

131
 reprezintă un mediu transparent limitat de două fețe plane neparalele; intersecția acestor fețe
formează vârful sau unghiul prismei.
 Lentilele prismatice sunt utilizate în: - stabilirea unghiului de deviație strabică;
 - tratamentul temporar al parezelor musculare în remisie;
 - tratamentul paraliziilor oculomotorii;
 - tratamentul anumitor forme clinice de nistagmus

LP 9

EXAMENUL VEDERII CROMATICE

132
Senzația cromatică reprezintă capacitatea scoarței cerebrale occipitale de a percepe cele 7 entități
monocromatice ale spectrului vizibil: roșu, portocaliu, galben, verde, albastru, indigo, violet, dat de radiațiile
electromagnetice cu lungimi de undă între 375 și 770 nm.

Culorile se caracterizează prin următoarele elemente:

TONALITATEA = lungimea de undă a stimulului luminos
SATURAȚIA = bogăția în radiații de aceeași lungime de undă, fără nici un
amestec. Reducerea saturației unei culori se obține prin
amestec cu alb.
LUMINOZITATEA (strălucirea) facilitează perceperea unui stimul colorat.
Permite a distinge culori mai clare și culori mai întunecate.
O suprafață e cu atât mai luminoasă cu cât absoarbe o
proporție mai mică de radiații cu lungime de undă specifice
și reflectă o proporție mai mare.

METODE DE DENUMIRE
Se utilizează lanterne cu filtre colorate, ce proiectează pe un ecran alb principalele culori spectrale
Metoda are valoare practică în cercetarea aptitudinilor profesionale, în profesii ce necesită o bună vedere
cromatică la distanță.

METODE DE EGALIZARE
Principiul metodei constă în egalizarea unui amestec colorat cu o culoare
etalon. Aparatele utilizate se numesc colorimetre
Anomaloscopul tip Nagel: detectează discromații cu ajutorul ecuației Rayleigh: roșu + verde = galben.

133
METODE DE COMPARAȚIE (ASORTARE)
Principiul metodei constă în recunoașterea de către pacient a unor eșantioane colorate cu tonalități ușor
diferite între ele, pe care trebuie să le clasifice în ordinea tonalităților.

METODE DE DISCRIMINARE
 Utilizează planșele pseudoizocromatice, care conțin cifre, litere sau desene geometrice, formate din
plaje colorate de aceeași tonalitate, dar de saturație și luminozitate diferită, pe un fond format din alte
tonalități, dar de aceeași saturație și luminozitate cu cifrele și literele.
 Discromatul care identifică tonurile după luminozitate nu va distinge cifrele sau literele.

134
METODE DE DISCRIMINARE
 Atlasul ISHIHARA

LP 10

Cauzele scăderii AV pot fi clasificate în 3 grupe majore:

1. ERORI REFRACTIVE
2. OPACIFIEREA MEDIILOR TRANSPARENTE
3. LEZIUNI NEURORETINIENE

1. ERORI REFRACTIVE
- Miopie
- Hipermetropie
- Astigmatism
- Existența lor se pune în evidență prin PROBA PUNCTULUI STENOPEIC.

135
2. OPACIFIEREA MEDIILOR TRANSPARENTE
1. Cornee ( ex. leucom cornean, edem cornean)

2. Umoare apoasă (ex. tyndall al UA, în uveite)

3. Cristalin (ex. cataractă)

4. Vitros (ex. hemoragie vitreană)

136
  Testarea se face prin examenul luminii pupilare.

În concluzie:
1. NU EXISTĂ ERORI REFRACTIVE (proba punctului
stenopeic negativă)
2. NU EXISTĂ OPACIFIERI ALE MEDIILOR TRANSPARENTE
( roșu pupilar prezent)
=> 3. LEZIUNI NEURORETINIENE

137
 LP 11

URGENȚE OCULARE TRAUMATICE

TRAUMATISMELE OCULARE
 Pot fi: - 1. Plăgi oculare
2. Corpi străini
3. Arsuri corneene
PLĂGILE OCULARE
Preoperator: analiza completă și corectă a accidentului:
- intervalul de timp de la accident;
- statusul anatomic și funcțional ocular anterior;
- aprecierea posibilității existenței unui CSIO;
- imunizarea antitetanică.
Măsuri în urgență:
- pansament ocular;
- antibiotice sistemic cu spectru larg (iv / im);
- analgezice, sedative;
- ser antitetanic.

 OBIECTIVELE CHIRURGIEI:
- închiderea ermetică a plăgii, cu restabilirea cât mai
corectă a anatomiei;
- repoziționarea țesuturilor inclavate, evitând
încarcerarea în plagă de uvee, cristalin, vitros;
- îndepărtarea opacităților mediilor;
- ablația CSIO;
- prevenirea inflamațiilor, infecțiilor, cicatricilor vicioase;
- prevenția astigmatismului cornean.

138
PLĂGILE PALPEBRALE
- Toaleta plăgii
- Sutura plăgii.

PLĂGILE CONJUNCTIVALE

PLĂGILE CORNEENE
- Neperforante (combaterea edemului, antibiotice, cicloplegice, pansament)
Perforante

139
PLĂGILE CORNEENE PERFORANTE
Tratament:
- extracția CS;
- repoziționarea sau rezecția membranelor
herniate (fcț. de calitatea anatomică a acestora
și timpul scurs de la accident);
- vitrectomie (endoftalmită, vitros herniat);
- refacerea CA cu vâscoelastice;
- sutura plăgii corneene cu nylon monofilament 10.0

PLĂGILE SCLERALE

COMPLICAȚIILE PLĂGILOR OCULARE

 Infecții;
 Leucom cornean de întindere variabilă;
 Cataractă traumatică;
 Glaucom secundar;
 Hemoragie vitreană prin lezarea corpului ciliar, coroidei,
retinei;
 Dezlipire de retină;
 Oftalmie simpatică (uveită trenantă la ochiul sănătos, prin
reacție autoimună față de pigmentul
uveal al ochiului traumatizat);
 Atrofie de glob ocular (când există pierdere masivă de vitros).

CORPI STRĂINI INTRAOCULARI

Orice plagă oculară trebuie să ridice suspiciunea de CSIO.

140
Istoric detaliat al accidentului.
Rx cranian( față și profil).
CT fără substanță de contrast.
Ecografia.
! RMN este contraindicată când există suspiciune de CSIO.

 CS pot fi: - unici / multipli;

- metalici (Fe, Al, Cu, Pb) / nemetalici;
- organici (lemn) / anorganici (piatră, sticlă);

Pot rămâne inerți / pot antrena reacții iritative.

Efectele sunt legate de: compoziție, viteza de pătrundere, localizare,
dimensiuni, traiect, durata cât rămân intraocular.
Orice CSIO este o urgență.

 Tratament medical: - AB local și general, cu spectru larg;

- pt. CS metalici descoperiți tardiv,
substanțe chelatoare (EDTA, penicilamină).

Tratament chirurgical: - extracția CSIO;

- rapid pt. cei oxidabili
- sticla se poate lăsa pe loc.
Complicații precoce: iridociclită, uveită posttraumatică, cataractă

141
 traumatică, glaucom secundar, hipema, hemoragie
intravitreană, infecția oculară.

Complicații tardive: sideroză (prin oxidarea CS din fier)

calcoză (oxidarea CS din cupru, bronz, alamă).

ARSURI CHIMICE CORNEENE

Produse de agenți chimici: - substanțe alcaline
- substanțe acide
TRATAMENT
-în urgență: - irigare abundentă a globului ocular
- îndepărtare mecanică a depozitelor
de substanțe chimice
În etapa intermediară:
- combaterea reacției iridociliare
- favorizarea reepitelizării
- reducerea necrozei stromale(inhibitori ai colagenazei)
- - stimularea sintezei de colagen;
- combaterea durerii
- trat. PIO crescute

142
TRATAMENT
 În etapa tardivă – tratamentul complicațiilor:
- conjunctivale: - distrucția canalelor glandelor lacrimale
- reacții fibroblastice intense → simblefaron
- ocluzia punctelor lacrimale
- corneene: - leucom cornean vascularizat
- defecte epiteliale persistente
- necroză, perforație
- altele: - uveită
- glaucom secundar
- cataractă
- malpoziții palpebrale

 COMPLICAȚII:

LP 12

MEDICAȚIA ÎN OFTALMOLOGIE

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
Majoritatea medicamentelor utilizate în oftalmologie sunt soluții lichide sau suspensii, numite coliruri.
Acestea se administrează sub forma instilaților oculare conjunctivale.
COLIRURILE se administrează în scop:
- terapeutic: antibiotice, antiinflamatoare, antivirale, cicloplegice, miotice,
antiglaucomatoase, coliruri cicatrizante, lacrimi artificiale;
-diagnostic: fluoresceină, midriatice;
-anestezic: xilină, tetracaină, novezin.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
TEHNICĂ:

143
-Se aplică în fundul de sac conjunctival inferior, după ectropionarea pleoapei inferioare, fără a atinge cilii,
instilându-se una-două picături.

-Pacientul, șezând sau culcat, stă cu privirea ridicată; se evită astfel reflexul de apărare (clipit, mișcarea
capului).
-Se expune fundul de sac conjunctival inferior și, strângând ușor flaconul, se instilează una-două picături.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
Soluția trebuie să fie izotonică, să aibă ph-ul lacrimilor (aprox. 7.4).
Ritmul de administrare e dependent de durata de acțiune a medicamentului (de 1-5-8 ori pe zi).
Medicamentele pot acționa direct pe suprafața globului ocular (util în afecțiuni conjunctivale sau
corneene), pot penetra corneea (și ajung astfel în concentrații active în corpul ciliar, cale preferată în
afecțiuni ale polului anterior) sau pot fi absorbite la nivelul conjunctivei și pe traiectul eliminării lacrimale, în
special la nivelul mucoasei nazale, care este f. bine vascularizată.
Absorbția substanței active depinde de concentrația acesteia (iritația realizată de drog declanșează
reflex clipitul și secreția lacrimală, care diminuează concentrația inițială a medicamentului), de timpul de
contact și de caracteristicile țesuturilor penetrate.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
COMPLICATII:
-alergice: dacă pacientul e alergic la constituienții colirului sau substanțele conservante;
-infecțioase: prin atingerea cu flaconul a ochiului sau anexelor mai multor pacienți;
-f. rar reflexe vagale la persoane anxioase.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
UNGUENTELE
-Constituie modalitatea terapeutică cea mai utilizată în majoritatea bolilor palpebrale.
- Se folosesc mai frecvent pe perioada nopții.
- Au durată de acțiune mai lungă.
- Sunt contraindicate în conjunctivite.
- Pot conține: antibiotice, antivirale, antiinflamatorii, lacrimi artificiale.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA TOPICĂ
UNGUENTELE
• Administrare conjunctivală: pacientul, culcat sau șezând, privește în sus. Ciupim pleoapa
inferioară de mijlocul ei, trăgând-o puțin înafară. În fundul se sac astfel deschis se aplică unguent pe o
lungime de 1-2 cm. Eliberăm apoi pleoapa lent, solicitând pacientului să-și țină fanta palpebrală închisă
câteva minute.
• Administrare pe marginea pleoapelor: unguentele se aplică cu indexul mainii drepte sau cu un
bețișor cu vată în vârf.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA SUB FORMĂ DE INJECȚII LOCALE
 

144
 INJECȚIILE SUBCONJUNCTIVALE ȘI INTRATENONIENE
Se utilizează pentru administrarea unor substanțe ce penetrează cu dificultate corneea, pentru
substanțe cu caracter retard (conjunctiva și sclera se comportă ca un rezervor de drog), pentru o mai bună
penetrabilitate în coroidă și retină (cele intratenoniene) și pentru a elimina reacțiile adverse locale (corneene)
ale unor coliruri sau generale ale unor substanțe administrate sistemic.
Se utilizează seringi mici și ace cu bizou scurt; injectarea se face la 3-7 mm distanță de limb, cu o
cantitate de 0,25-1 ml soluție

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA SUB FORMĂ DE INJECȚII LOCALE
 
INJECȚIILE RETROBULBARE sunt utilizate numai pentru anestezie locală.

INJECȚIILE LATEROBULBARE (parabulbare) sunt totuși preferate în anestezia locoregională pentru

majoritatea chirurgiei oculare datorită riscului mai redus de complicații (perforații ale globului ocular,
hemoragii). De asemenea se tratarea unor afecțiuni ale segmentului posterior. Se pot introduce în orbită 2-4
ml soluție.

CĂI DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR

ADMINISTRAREA SUB FORMĂ DE INJECȚII LOCALE
 
INJECȚIILE INTRAOCULARE ÎN CAMERA ANTERIOARĂ se utilizează rar; se pot introduce prin
paracenteză la limb antibiotice, enzime fibrinolitice.
INJECȚIILE INTRAVITREENE se fac în cazuri atent selecționate.
- În cazuri grave de endoftalmită bacteriană, realizează o concentrație intravitreană eficientă de
antibiotic și în acelașii timp se poate extrage vitros pentru antibiogramă
. Retinopatia diabetică proliferativă și edemul macular diabetic, precum și anumite forme de degenerescență
maculară beneficiază de tratament prin administrare intravitreană de agenți ce inhibă activitatea factorului de
creștere vasculară endotelială (Avastin) sau antiinflamatoare steroidiene (triamcinolon). Prin puncție prin
pars-plana se introduc în vitros 0,1 ml soluție.
 
PANSAMENTE OCULARE
 
 CLASIFICARE: ocluzive, compresive, uscate, umede.
 
INDICAȚII:
- pansamentele ocluzive: - boli ale polului anterior, cu dezepitelizarea corneei;
- după traumatisme oculare;
- paliativ în keratita lagoftalmică;
- terapie ocluzivă în ambliopie;
- pansamentele compresive:
- hemoragii oculare;
- soluții de continuitate oculară;
- atalamii postoperatorii persistente.
- pansamentele uscate sunt cele mai folosite;
- pansamentele umede se aplică:
- în contuzii palpebrale;

145
 - în arsuri palpebrale;
- după injecții oculare;
- mai rar se aplică pansamente umezite cu desinfectante (ex. Rivanol) pe leziuni cutanate
superficiale suprainfectate.
PANSAMENTE OCULARE
TEHNICĂ.
Pacientul se află în poziție șezândă, cu capul ușor spre spate și ochii închiși. Se șterg tegumentele
peripalpebrale cu un tampon de vată cu alcool, pentru desinfecție și degresarea pielii (pentru o mai bună
aderență a leucoplastului). Se așează apoi pansamentul ocular, peste care se trece o bandă de leucoplast, oblic
din regiunea superointernă sprâncenară, până spre lobul urechii.
Pansamentul compresiv necesită mai multe pernuțe cu vată și mai multe benzi de leucoplast în
diagonală. Dacă este nevoie de o compresiune mai mare, se poate trece peste leucoplast o fașă în diagonală
peste cap.
 
 CONTRAINDICAȚII.
Pansamentele ocluzive nu vor fi menținute timp îndelungat, ci numai până la epitelizarea corneei,
pentru a permite ochiului propria sa igienă, prin lăcrimare și clipit.
Atenție la alergiile ce pot apărea la leucoplast.
 

146