Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F.
Carol Davila Bucureti
1
NOIUNI INTRODUCTIVE PRIVIND TERMINOLOGIA N ALERGOLOGIE Terminologia aferent bolilor alergice este foarte variat. Pentru a asigura o comunicare optim ntre profesioniti WAO (World Allergy Organization) recomand adoptarea unei nomenclaturi globale adresat afeciunilor alergice. Terminologia propus publicat de Academia European de Alergologie i ImunologieClinic - EAACI (Allergy 2001) a fost revizuit de World Allergy Organization n Nomenclatura Revizuit (Ref Johansson et al, JACI, 2004) i respectat n cursul de fa. Hipersensibilitatea: Hipersensibilitatea determin simptome sau semne obiective reproductibile iniiate prin expunere la un stimul bine definit ce este tolerat de subiecii normali. Hipersensibilitatea non-alergic este termenul preferat pentru a descrie hipersensibilitatea n care mecanismele imunologice nu pot fi dovedite. Termenul de "pseudoalergie" trebuie abandonat.
Alergia este o reacie de hipersensibilitate iniiat prin mecanisme imunologice. Alergia poate fi mediat prin anticorpi sau prin celule ale sistemului imunitar. n majoritatea cazurilor anticorpii tipici responsabili de reaciile alergice aparin izotipului IgE, iar pentru aceti indivizi termenul de alergie IgE mediat este cel corect. Nu toate reaciile alergice IgE mediate apar la indivizi atopici. n alergiile non-IgE mediate anticorpii pot aparine izotipului IgG, de exemplu anafilaxia prin complexe imune ce conin dextran, sau n boala serului apreciat clasic ca reacie de hipersensibilitate de tip III. Ambele tipuri de anticorpi, IgE i IgG sunt ntlnii n aspergiloza alergic bronho-pulmonar (AABP). Dermatita alergic de contact este un exemplu de mediere celular prin limfocite a reaciei alergice.
Alergenele sunt antigene ce produc reacii alergice. Majoritatea alergenelor ce reacioneaz cu IgE sau IgG sunt proteine, frecvent cu lanuri laterale glucidice, dar n anume condiii glucidele pure au fost postulate alergene. n rare cazuri substane chimice cu molecul mic, de exemplu izocianai sau anhidride ce acioneaz ca haptene, sunt de asemenea considerate alergene ce reacioneaz cu IgE. Pentru dermatita alergic de contact alergenele clasice sunt substane cu molecul mic, de exemplu crom, nichel, ce reacioneaz cu limfocitele T.
Atopia este predispoziia personal i/sau familial (de obicei din copilrie sau adolescen) de a deveni sensibilizat i de a produce anticorpi IgE ca rspuns la expunerea obinuit la alergene de mediu (care la majoritatea persoanelor nu produce rspuns IgE prelungit) i de a dezvolta n consecin simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem. Un test cutanat pozitiv sau prezena anticorpilor IgE specifici la un alergen mai puin obinuit, mai ales dac expunerea nu este n doze mici sau nu s-a realizat la nivelul mucoaselor nu reprezint criteriu de diagnostic pentru atopie, de ex. alergiile la veninuri de himenoptere i majoritatea alergiilor medicamentoase (pacieni considerai cu teste cutanate pozitive, respectiv IgE-sensibilizai). Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 2
ANAFILAXIA = Sindrom cu variate mecanisme, prezentri clinice i severitate reacie de hipersensibilitate sistemic / generalizat, acut, sever, amenintoare de via implic eliberarea de mediatori din mastocite, bazofile i celule inflamatoare recrutate Anafilaxie alergic (indusa imunologic): reacii Gell si Coombs' de hipersensibilitate (HS) tip I (imediat), II (citotoxic) sau III (complexe imune) Anafilaxie nealergic (anterior denumit anafilactoid) Evoluia anafilaxiei Anafilaxia evolueaz acut apare n minute pn la cteva ore dup expunerea la un agent provocator atinge rapid maximum de severitate n 3-30 min Anafilaxia se dezvolt gradual debut frecvent cu prurit gingival/faringian, palmo-plantar i urticarie - manifestarea iniial poate fi ns pierderea contienei - pacientul poate avea "senzaie de moarte iminent" - decesul poate surveni n minute evolueaza de obicei ca o reacie pluriorganic caracterizat clinic printr-un numr de semne i simptome - unice / n combinaie (izolate la un organ / implicnd mai multe sisteme) - frecvent dominate de bronhospasm sever i culminand cu hipotensiunea arterial i oc - hipotensiunea arterial i bronhospasmul sever nu trebuie s fie prezente obligatoriu pentru ca o reacie sa fie ncadrat ca anafilaxie
Manifestari clinice ale anafilaxiei cutanate (>90% cazuri, uneori absente sau ntrziate) prurit gingival/faringian, palmo-plantar, prurit difuz eritem tranzitoriu extremitatea cefalic (flush), eritem difuz urticarie, angioedem gastrointestinale (20-30%) grea, vom, dureri abdominale, hiperperistaltism cu senzaie iminent de defecaie, diaree (uneori i manifestri genitourinare : crampe uterine, senzaie imperioas de miciune) Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 3 respiratorii (40-60%) rinita cu stranut, rinoree, obstructie nazala (asociaza uneori conjunctivita cu hiperemie conjunctivala, lacrimare) angioedem cai respiratorii superioare (orofaringian, lingual, laringian) cu disfonie, stridor, dispnee bronhospasm cu dispnee, tuse, wheezing, senzatie de constrictie toracica cardiovasculare tulburari de ritm, hipotensiune arteriala, soc, stop cardiorespirator neurologice ameteala, cefalee, senzatie de moarte iminenta, confuzie, sincopa / pierderea starii de constienta, convulsii, incontinenta de materii fecale / urina Diagnosticul diferential al anafilaxiei cu Sincopa vasovagala paloare, transpiratii abundente (diaforeza) prurit, urticarie, angioedem absente greata (nu si dureri abdominale) bradicardie (nu tahicardie) ostructia cailor aerifere superioare si bronhospasmul absente
Etiologie anafilaxia alergica Anafilaxia alergica IgE-mediata alimentara seminte de leguminoase: arahide, lupin alte seminte oleaginoase: lupin, susan, floarea soarelui, mustar crustacee: homar, creveta, langusta, crab, rac moluste: midii, stridii, melci comestibili peste: cod, ton, somon, pastrav etc fructe nucifere: nuca, aluna, nuca de Brazilia, fistic, migdale, anacard, castana fructe cu seminte: mar, para; cu samburi: piersica, caisa; bace: capsuna, zmeura fructe citrice: portocala, mandarina; fructe baciforme: pepene galben, verde fructe exotice: banana, avocado, kiwi, papaya, ananas tuberculi leguminoase: cartof legume: morcov, telina, anason, coriandru etc lapte de vaca, albus de ou unii aditivi alimentari: E120 (rosu carmin), emulgatori din arahide (E322, E471) Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 4 Anafilaxia alergica IgE-mediata la venin/saliva de insecte intepaturi de himenoptere: albina, viespe, furnici Solenopsis Anafilaxia alergica IgE-mediata la latex Anafilaxia alergica IgE-mediata la lichid seminal Anafilaxia alergica IgE-mediata la medicamente/agenti terapeutici medicamente haptene cu greutate moleculara mica beta-lactamine (peniciline, cefalosporine, carbapenemi), tetracicline, sulfonamide miorelaxante periferice depolarizante derivate de colina: suxametonium miorelaxante periferice (blocante neuromusculare) nondepolarizante derivati de amoniu cuaternar: pancuronium, vecuronium, atracurium (pot produce anafilaxie si prin activare mastocitara nonimunologica) protamina (poate produce anafilaxie si prin activare mastocitara / complement) agenti terapeutici proteici cu greutate moleculara mare hormoni: insulina, ACTH; enzime; streptokinaza, chimopapaina, asparaginaza extracte alergenice din vaccinuri (si cele pentru testare cutanata) antiser policl. imunosup.: globulina antilimfocitara de cal/antitimocitara de iepure antiser heterolog antitoxine: antitoxina de cal - antivenin, botulinica, difterica etc Anafilaxia alergica non-IgE-mediata prin activarea complementului transfuzii sange, plasma (Ac IgG, rar IgE, anti-IgA pre-existenti) Ig normale umane (mai ales la cei cu deficit de IgA) la substituenti plasmatici de volum de tip dextrani (sau anafilaxie nonalergica) Anafilaxia indusa de efort nu apare predictibil la fiecare stimul medicatia profilactica nu e utila pentru prevenirea anafilaxiei induse de efort anafilaxia indusa de efort-asociata cu alimentatia (efort postprandial, 2-4h, sau uneori preprandial) mai frecventa la femei, in peste 60% din cazuri la persoane < 30 ani evitarea efortului postprandial (este probabil ca pacientul sa poata ingera alimentul incriminat daca nu face efort fizic cateva ore postprandial; pacientul poate efectua efort fara simptome daca alimentul incriminat nu a fost consumat inainte de efort) trusa de urgenta cu adrenalina autoinjectabila si card de avertizare Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 5 Anafilaxia nonalergica la agenti medicamentosi activatori mastocitari nonimunologici opioizi analgezici (morfina), rar antitusivi (codeina), antidiareici (loperamida) anestezice generale opioide (fentanil) anestezice generale (narcotice) nebarbiturice (propofol) - si prin act. compl. anestezice generale (narcotice) barbiturice (tiopental) - si prin act. compl si IgE antiinfectioase: vancomicina, fluorochinolone (sau act. compl), amfotericina B antineoplazice: bleomicina, carboplatin, etoposid, paclitaxel si ciclosporina i.v. datorita excipient ulei de ricin polioxietilat modulatori ai metabolismului acidului arahidonic (inhibitori potenti COX-1) derivati ai acidului salicilic: acidul acetilsalicilic (aspirina) derivati ai acidului acetic: indometacin, diclofenac derivati ai acidului propionic: ibuprofen, naproxen, ketoprofen Anafilaxia nonalergica la agenti de diagnostic prin activare mastocitara neimunologica substante de radiocontrast iodate in special cele ionice, cu osmolaritate inalta (ex. amidotrizoatul de sodiu) Tratamentul anafilaxiei Masuri esentiale pentru sustinerea vietii (faza initiala a resuscitarii cardiopulmonare) A = Airway Asigurarea permeabilitatii cailor aerifere B = Breathing Asigurarea ventilatiei C = Circulation Asigurarea circulatiei Tratamentul farmacologic Adrenalina Antihistaminic H1 cu instalare rapida a efectului Corticosteroid injectabil Tratamentul farmacologie de prima linie este reprezentat de administrarea adrenalinei fie prin autoadministrare i.m. imediata de catre pacient cu dispozitiv special de autoadministrare fie i.m. sau mai rar i.v. de catre personalul medical de urgenta, care va avea grija sa obtina cat mai rapid si accesul i.v. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 6 Doza uzual de adrenalin este de 0,3-0,5 mg din soluia 1:1000 (1mg/mL) administrat i.m., repetat la nevoie la 10-20 min.
Doze de adrenalina 0,1 mg - 0,2 mg pot fi utile pentru tratamentul unor episoade anafilactice, cum ar fi reactiile sistemice asociate testarii cutanate / imunoterapiei cu vaccin alergenic pentru tratamentul precoce in timpul reactiei, doza fiind ulterior ajustata in functie de raspunsul clinic.
Administrarea i.v. este indicata in reactiile cardiovasculare severe solutie de adrenalina 1:10 000, rata administrarii este in functie de raspunsul clinic.
Dispozitive de autoadministrare a adrenalinei Anapen si EpiPen (pentru adult si copil - Junior) seringi complet preasamblate cu ac Anapen adult 0,3 mg solutie sterila pt. adm. inj. (adm. o doza unica de adrenalina de 300 mcg) adrenalina 1 mg/mL (1 : 1000) Doza: 300 mcg i.m. adulti si copii > 30 kg repetat la 10-15 minute daca este necesar (p.r.n.)
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 7
RINITA ALERGIC = afeciune nazal simptomatic indus de inflamaie IgE-mediat a mucoasei nazale datorit expunerii la alergen
Rinita alergic este o problem global de sntate, cu inciden i prevalen crescute (10-25% din populaie) afecteaz calitatea vieii bolnavilor, performanele n procesele educaionale i productivitatea muncii pacienilor, coexist frecvent cu astmul, susinndu-se conceptul de sindrom de rinit alergic i astm coexistent majoritatea bolnavilor de astm (70-90%) au simptome concomitente de rinit, 10-49% din pacienii cu rinit alergic au astm asociat Rinita alergic poate fi asociat cu conjunctivita i rinosinuzita Rinita alergic este un factor de risc pentru dezvoltarea astmului,
tratamentul corect al rinitei alergice controleaz optim simptomele nazale, la pacienii cu astm bronic, rinita alergic netratat agraveaz astmul, tratamentul optim al rinitei alergice are efecte benefice asupra controlului simptomatologiei astmului coexistent.
Simptomele majore n rinita alergic sunt: prurit nazal, obstrucie nazal, strnut i rinoree apoas. Simptomele oculare de conjunctivit nsoesc simptomele nazale, mai ales n rinita alergic cu sensibilizare la polenuri. Unii pacieni acuz prurit faringian / palatinal i otic, fatigabilitate, cefalee, anorexie, hiposmie sau anosmie.
Clasificarea actual a rinitei alergice (conform ghidurilor internaionale)
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 8 Aeroalergenele implicate n etiopatogenia rinitei alergice sunt alergene aeropurtate. Dintre cele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode de dimensiuni mici invizibile cu ochiul liber, cu respiraie tegumentar, din familia Pyroglyphidae. Ca acarieni din praful de cas trebuie menionai Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae. Acetia reprezint majoritatea speciilor de acarieni din praful de cas din zona temperat. Alte alergene de interior sunt cele provenite din descuamaiile epiteliale, secreiile sebacee sau urina unor animale mamifere, cum ar fi pisica (Felis domesticus), cinele (Canis familiaris) sau unele roztoare. Pot fi implicate i alergene provenite de insecte precum gndacul rou de buctrie (Blatella germanica) i gndacul negru de baie (Blatta orientalis). Praful de cas este de fapt amestec heterogen complex care conine acarieni domestici (sursa cea mai important de alergene), scuame umane i de la animale de companie, fibre din covoare i textile, resturi de insecte, fungi, particule de nisip i alte pulberi inerte. Dintre fungii de interior trebuie amintii reprezentanii ascomicetelor: Aspergillus fumigatus, Penicillium notatum/chrysogenum, Alternaria alternata, Cladosporium cladosporioides i ai zigomicetelor: Mucor mucedo. Fungii de exterior de tipul ascomicetelor Alternaria i Cladosporium tind s reprezinte alergene sezoniere n zonele temperate i sporuleaz n zile clduroase, uscate, cu vnt (spori "uscai"). Aerobasidium pullulans este un fung cu spori "umezi" (prefer umiditate crescut). Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt ns polenurile. n ara noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului (Betula verrucosa), arinului (Alnus glutinosa) sau alunului (Corylus avellana), este primvara devreme. Sezonul polenului de graminee (familia Poaceae), slbatice sau cultivate, cum ar fi timoftica (Phleum pratense), firua (Poa pratensis), iarba de gazon (Lolium perenne), secara (Secale cereale) etc, este desfurat de la sfritul primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenului de buruieni, cum ar fi pelinaria (Artemisia vulgaris) i iarba prloagelor sau floarea pustei (Ambrosia elatior), din familia Asteraceae (Compositae) este vara trziu pn toamna. Explorarea alergologic n rinita alergic Testarea cutanat alergologic este metoda standard pentru diagnosticul in vivo al sensibilizrii alergice. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Rezultatele testrii cutanate alergologice permit un diagnostic etiologic corect necesar recomandrii unor msurilor optime de profilaxie a expunerii la aeroalergene, a riscurilor de reacii la alte alergene cu reactivitate ncruciat i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor este cea mai util examinare alergologic pentru sensibilizarea mediat IgE la alergene inhalate. Este simpl, rapid i ieftin, iar reaciile adverse la testare sunt rare. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 9 Metodele scratch sau prick-modificat cu ac hipodermic aplicat n unghi de 45-55 nu mai sunt recomandate datorit penetrrii cutanate variabile a alergenului. Metoda prick const n aplicarea la nivelul feei anterioare a antebraelor (curate n prealabil cu vat mbibat n etanol) a picturilor de extracte alergenice prin care se neap pielea, fr a produce sngerare, cu lanete sterile de unic folosin (speciale pentru testarea prick) care permit penetrarea unei cantiti foarte mici de alergen n epiderm (de ordinul nanolitrilor). Se utilizeaz truse pentru testare prick aprobate pentru utilizare de ctre Ministerul Sntii i Agenia Naional a Medicamentului, fiind produse biologic de uz uman pentru teste alergologice in vivo. Testarea cutanat prick conform noilor recomandri europene ale Global Allergy and Asthma European Network se realizeaz cu mai multe tipur i de extracte alergenice: -acarieni din praful de cas din familia Pyroglyphidae (importane aeroalergene de interior): Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae; -epitelii de animale de companie: pisic (Felis domesticus), cine (Canis familiaris) i -alergene din insecte de tipul gndacului de buctrie (Blattella germanica); -fungi (ascomicete predominante n exterior): Alternaria alternata, Cladosporium sp; -polen de mesteacn european (Betula alba sau Betula verrucosa) sau polen de arbori sau arbuti din familia Betulaceae, amestec care conine extracte de polen de mesteacn (Betula alba), arin (Alnus glutinosa), alun (Corylus avellana), carpen (Carpinus betulus); -polen de frasin (Fraxinus excelsior) sau polen de mslin (Olea europea); -polen de platan (Platanus sp) i de chiparos mediteranean (Cupressus sempervirens); -polen de timoftic (Phleum pratense) sau polen de graminee (familia Poaceae), amestec care conine extracte de polen de graminee slbatice: firu (Poa pratensis), timoftic (Phleum pratense), golom (Dactylis glomerata), iarb de gazon (Lolium perenne), vielar (Anthoxanthum odoratum); -polen de buruieni din familia Asteraceae: pelinari (Artemisia vulgaris), iarba prloagelor sau floarea pustei (Ambrosia artemisiifolia var. elatior) -polen de buruieni din familia Urticaceae: paracherni (Parietaria officinalis). Polenurile plantelor menionate mai sus sunt importante aeroalergene de exterior n Europa. Se utilizeaz soluii de control pozitiv (histamin clorhidrat 10 mg/mL) i control negativ (soluie salin glicerinat fenolat). Extractele alergenice utilizate pentru testarea cutanat alergologic sunt stabilizate i au control de calitate. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 10 Interpretarea testelor cutanate prick se face msurnd diametrul papulelor n mm i apreciind eritemul nconjurtor. Vechea evaluare de la 0 la ++++ nu mai este recomandat. Se determin diametrul papulei (dac papula nu este concentric se calculeaz media dintre diametrul maxim, exclusiv pseudopodele, i diametrul perpendicular). Un test prick este considerat pozitiv cnd diametrul papulei este 3 mm fa controlul negativ, ceea ce reflect prezena IgE alergen-specifice. Dimensiunile eritemului nconjurtor papulei nu sunt utilizate ca etalon de evaluare a gradului sensibilizrii alergice. Contraindicaiile testrii cutanate la aeroalergene sunt reprezentate de simptome alergice acute sau perioad evolutiv sever a bolii (astm necontrolat), dermografism sever i afeciuni dermatologice extinse (ihtioz, psoriazis, eczeme acute sau cronice), afeciuni cardiovasculare care contraindic utilizarea adrenalinei, tratament cu beta- blocante, inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, inhibitori de monoaminoxidaz, risc crescut de anafilaxie la testarea cutanat sugerat anamnestic, istoric de anafilaxie la un alergen de testat (de exemplu latex, epitelii de cal), afeciuni severe cu alterarea rspunsurilor imune (imunodeficiene, afeciuni autoimune, neoplazice), afeciuni sistemice severe, infecii febrile, sarcina, vrstele extreme i pacienii necooperani din motive psihice i fizice. Efecte adverse la testarea cutanat prick sunt rare, dar nu pot fi excluse nici chiar dup o anamnez detaliat i o tehnic aplicat corect. La pacienii cu sensibilizare crescut pot aprea reacii locale extinse la locul testrii prick sau reacii sistemice uoare sau moderate, iar n cazuri extreme chiar anafilaxie sever. De aceea testele cutanate alergologice nu se efectueaz dect de ctre medici specialiti n Alergologie i Imunologie Clinic, cu experien n diagnosticul precoce i tratamentul corect al anafilaxiei, timpul de urmrire a pacientului dup testarea prick fiind de 30 minute necesare monitorizrii pentru reacii adverse potenial severe, iar n caz de grad crescut de hipersensibilitate 45-90 de minute. Trusa de urgen pentru tratamentul anafilaxiei trebuie s fie rapid accesibil.
Planul terapeutic al pacienilor cu rinit alergic cuprinde: msuri de profilaxie pentru reducerea expunerii la alergenul sau alergenele incriminate (n msura posibilitilor), tratament farmacologic (n funcie de severitate), imunoterapie cu vaccinuri alergenice (imunoterapie specific cu extracte alergenice), n cazuri selecionate (indicaie de specialitate), ncadrate armonios ntr-un plan educaional individualizat.
Msuri profilactice pentru reducerea expunerii la alergene Profilaxia expunerii la aeroalergene este prima treapt n asistena medical a bolnavilor care sufer de rinit alergic, iar rolul medicului specialist n alergologie i imunologie clinic este fundamental.
n plus se recomand evitarea expunerii la iritani, n special la fum de igar, prin fumat activ sau pasiv.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 11 Farmacoterapia rinitei alergice Medicamentele care pot fi utilizate n tratamentul rinitei alergice sunt: antihistaminicele H 1 , corticosteroizii intranazali, decongestionantele nazale, cromonele i anticolinergicele intranazale, i, rareori, pentru formele severe, refractare la celelalte tratamente, corticosteroizii sistemici, cur scurt. Antileucotrienle au proprieti antiinflamatoare i pot fi administrate n tratamentul rinitei alergice conform ghidurilor internaionale.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 12
Antihistaminicele H 1 orale au efecte superioare antihistaminicelor topice intranazale asupra pruritului nazal, i efecte similare asupra strnutului, rinoreei apoase i obstruciei nazale. Administrarea oral a antihistaminicelor H 1
are beneficii terapeutice adiionale n ameliorarea simptomelor de conjunctivit i urticarie, care pot fi asociate. Antihistaminicele H 1 orale sedative, de prim generaie, sunt neselective i produc sedare, somnolen i alte efecte deprimante asupra sistemului nervos central, altereaz performanele psihomotorii i cognitive, n special procesul de nvare i condusul autovehiculelor. Trebuie menionat c efectele adverse nu sunt ntotdeauna percepute de pacient i c efectele deprimante centrale sunt potenate de alcool, i medicamente anxiolitice, hipnotice sau antidepresive. Antihistaminicele H 1 orale de prim generaie nu sunt recomandate la pacienii cu rinit alergic deoarece: au selectivitate slab, pot induce tahifilaxie, au durat scurt de aciune, necesitnd aministrarea de mai multe ori pe zi, au efecte adverse sedative i anticolinergice, au raport risc / beneficiu nefavorabil. Sedarea nu nseamn numai somnolen, ci i afectarea vigilenei i a funciilor cognitive i psihomotorii. Antihistaminicele sedative afecteaz pe lng starea de vigilen, i parametri ai ateniei i memoriei, iar efectele sedative se menin i n ziua urmtoare, chiar dac au fost administrate seara la culcare.
Antihistaminicele H 1 nesedative sunt indicate pentru tratamentul optim al rinitei alergice. Dintre antihistaminicele H 1 de a doua generaie menionm: loratadina p.o. 10 mg pe zi la adult, desloratadina (metabolit activ al loratadinei) se administreaz p.o. la adult, n doz de 5 mg o dat pe zi, ca i levocetirizina, iar fexofenadina (metabolit activ al terfenadinei) p.o. 120 mg o.d. Antihistaminicele H 1 orale nesedative din a doua generaie sunt eficiente pe simptomele mediate de histamin ncluznd rinoreea apoas, strnutul, pruritul nazal i simptomele ocular, au beneficiu terapeutic instalat rapid (20 minute - 2 ore), au durat lung de aciune (pn la 24 ore), permind administrarea o.d., amelioreaz semnificativ calitatea vieii pacienilor, previn simptomele asociate expunerii ocazionale la alergen, n cazul tratamentului regulat la pacienii cu rinit alergic intermitent i persistent, pot fi asociate corticoterapiei topice intranazale la unii pacieni cu rinit alergic, n funcie de severitatea simptomelor. Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina i fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central. Loratadina, cetirizina, desloratadina i fexofenadina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic.
Antihistaminice H 1 topice Azelastina i levocabastina cu administrare i.n. au instalare rapid a efectului (sub 15 minute) i eficacitate similar antihistaminicelor H 1 orale, dar aciunea este limitat la nivelul mucoasei nazale. Azelastina se poate administra i.n. cu spray nazal apos cu 140 mcg/puf, n doz de 140 mcg/nar b.d. (560 mcg/zi). Azelastina poate produce uneori senzaie de gust amar. Antihistaminicele selective H 1 topice oculare (azelastin, levocabastin, emedastin) administrate sub form de instilaii n sacul conjunctival, pot fi folosite n tratamentul conjunctivitei alergice.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 13 Corticosteroizi topici cu administrare intranazal Glucocorticosteroizii administrai intranazal reprezint cea mai eficient medicaie disponibil actual pentru tratamentul rinitei alergice. Datorit aciunii lor antiinflamatoare potente reprezint farmacoterapia de prim linie n tratamentul rinitei alergice persistente moderat-severe. Se administreaz i.n. de obicei cu spray nazal apos, dar este posibil i administrarea cu dispozitiv cu pulbere uscat. Pot fi administrai concomitent cu antihistaminice H 1 . Eficiena corticosteroizilor i.n. se bazeaz pe activitatea lor local cu realizarea unei concentraii eficiente la nivelul mucoasei nazale i risc minim de efecte adverse sistemice. Mecanismul prin care controleaz procesul inflamator alergic implic legarea de receptorul specific intracelular i modularea expresiei genice, n special prin interaciunea cu o serie de factori de transcriere (transrepresie). Este redus eliberarea mediatorilor proinflamatori, cum ar fi unele citokine, chemokine, i infiltratul celular inflamator la nivelul mucoasei nazale, n special cu celule prezentatoare de antigen, limfocite T i eozinofile. Astfel corticosteroizii nazali reduc hiperreactivitatea nazal i atenueaz semnificativ inflamaia la nivelul mucoasei nazale. Efectele terapeutice ale corticosteroizilor i.n. apar n 6-12 ore de la administrare, dar obinerea eficacitii maxime poate necesita pn la cteva zile sau sptmni de tratament. Administrarea i.n. regulat este eficient n ameliorarea rinoreei, a strnutului, a obstruciei nazale (n special) i mai puin a pruritului. n plus amelioreaz simul olfactiv, mbuntete calitatea vieii pacienilor i amelioreaz performanele lor profesionale. Eficiena corticosteroizilor intranazali este superioar antihistaminicelor H 1 sau cromoglicatului disodic cu administrare topic. Corticosteroizii intranazali de generaie nou (mometazona furoat, fluticazona furoat) controleaz efficient i simptomele ocular, n special prin atenuarea reflexului nazo-ocular. Mometazona furoat se administreaz cu spray nazal apos cu 50 mcg/pulverizare, n doz de 100 mcg/nar o.d., preferabil dimineaa, la aduli i copii peste 12 ani. Fluticazona furoat are se administreaz tot 2 pufuri pe naz dimineaa ca i budesonidul spray nazal apos. Corticosteroizii topici nazali sunt bine tolerai, efectele adverse sunt ocazionale i uoare ca severitate. Preparatele cu corticosteroizi de generaie nou, cum ar fi fluticazona furoat i mometazona furoat pot fi utilizate n tratamentul de lung durat, fr s induc atrofia mucoasei nazale. Aceste preparate moderne cu corticosteroizi nazali nu au efect semnificativ asupra funciei axului hormonal hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian la doze terapeutice. Dozele terapeutice de fluticazon, mometazon i budesonid nu afecteaz creterea copiilor cu rinit alergic. La acetia este de luat ns n consideraie administrarea concomitent a corticoizilor inhalatori. Corticosteroizi sistemici Curele scurte de corticoterapie oral pot fi utile pentru simptomele severe, refractare la tratamentele uzuale, dar fr a fi repetate la intervale mai mici de trei luni. Injeciile i.m. cu suspensii depot de corticosteroizi trebuie evitate, putnd induce inclusiv atrofie tisular la locul administrrii. Administrarea local de preparate cortizonice retard sub form injectabil n cornetele nazale nu este nici ea recomandat, deoarece au fost raportate efecte adverse severe, inclusiv orbire. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 14
Stabilizatorii membranei mastocitare Inhibitorii degranulrii mastocitare sau antidegranulantele mastocitare acioneaz ca ageni stabilizatori ai mai multor tipuri de celule, n principal a mastocitelor. Cromonele (cromoglicatul sodic, nedocromilul sodic) au efecte antialergice i antiinflamatoare nesteroidiene. Eficacitatea cromonelor la administrare i.n. n rinita alergic este inferioar antihistaminicelor H 1 sau a corticosteroizilor topici, iar durata de aciune este mai scurt. Compliana la tratament este net redus, n special pentru cromoglicatul sodic, datorit administrrii de mai multe ori pe zi. Decongestionante nazale Decongestionantele intranazale sunt foarte eficiente n tratarea obstruciei nazale, debutul aciunii este mai rapid, eficacitatea este mai mare, iar efectele adverse sunt mai reduse, comparativ cu cele administrate oral. Administrarea prelungit (peste 10 zile) a alfa-agonitilor induce tahifilaxie, congestie nazal rebound i rinit medicamentoas, ceea ce limiteaz durata tratamentului de obicei la 5-7 zile. Anticolinergice topice Eficiena clinic a agenilor anticolinergici cu administrare local intranazal const doar n ameliorarea rapid a rinoreei apoase anterioare din rinita persistent. Bromura de ipratropium se poate administra i.n. Antileucotriene Antileucotrienele administrate oral, cum ar fi montelukast, au efecte benefice n rinita alergic, la bolnavii cu rinit alergic sezonier, rinit i astm bronic coexistent, n special indus de aspirin.
Imunoterapia cu vaccinuri alergenice (imunoterapia specific cu extracte alergenice) Este recomandat la pacienii suferind de rinit cu mecanism mediat IgE, demonstrat prin testare cutanat alergologic pozitiv i/sau IgE specifice serice, la care s-a documentat anamnestic sau prin teste de provocare c sensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor. Singurul tratament care poate modifica cursul natural al bolii alergice. Imunoterapia cu vaccinuri alergenice administrate injectabil subcutanat (SIT) sau sublingual (SLIT). Indicaii imunoterapie specific administrat sublingual (SLIT) rinit/conjunctivit alergic cu sensibilizare uzual la acarieni i/sau polen intermitent moderat-sever sau persistent uoar sau moderat-sever, cu simptome necontrolate de msurile de profilaxie i farmacoterapie cu/sau fr astm astm alergic la acarieni din praful de cas, form persistent uoar sau moderat
Prescurtri: p.o. = per os (oral); i.n. = intranazal; mcg = micrograme, p.r.n. = la nevoie; o.d. = o dat pe zi; b.d. = de dou ori pe zi; t.d.s = de trei ori pe zi; q.d.s. = de patru ori pe zi; Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 15
CONJUNCTIVITA ALERGIC cea mai frecvent alergie ocular Conjunctivita alergica intermitenta (CAI) sau conjunctivita alergica sezonier (CAS) = afeciune ocular conjunctival bilateral frecvent, mediat IgE la indivizi sensibilizai, datorat n special alergenelor sezoniere Diagnosticul este pus n principal pe anamnez, care relev simptome caracteristice intermitente prurit ocular lcrimare eritem Semnele clinice sunt relativ discrete hiperemie conjunctival edem al suprafeei conjunctivale palpebrale Se asociaz frecvent cu rinita alergic Conjunctivita alergica persistenta (CAP) sau conjunctivita alergica peren Anamnestic simptome asemntoare CAI, dar persistente, perene expunerea continu la alergene perene (uneori cu fluctuaii) acarieni din praful de cas mucegaiuri alergene animale gndaci de buctrie alergene ocupaionale prezente cel puin un an pruritul este prezent AHC sau APP de afeciuni atopice Manifestri clinice conjunctivale hiperemie i edem Diagnosticul in vivo si in vitro al alergiilor oculare teste cutanate alergologice prick (pentru investigarea alergiei IgE-mediate, doar de ctre specialist) dozarea IgE specifice i totale serice i n lacrimi teste de provocare conjunctival cu allergen (doar de ctre specialist) dozarea histaminei, triptazei, citokine, leucotriene in lacrimi examenul citologic al lacrimilor, raclatului conjunctival, amprentelor conjunctivale Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 16
KERATOCONJUNCTIVITA VERNALA (KCV) = afeciune inflamatorie alergic sever a conjunctivei, bilateral, cu variabilitate sezonier (primvratic) (majoritatea cazurilor) frecvent asociat cu AHC/APP de atopie
boala a copilariei si adolescentei timpurii manifestari clinice bilaterale exista si forme monoculare sau asimetrice trei forme clinice tarsala limbica mixta tarsala-limbica toate formele sunt caracterizate prin prurit intens lacrimare secretie de mucus fotofobie severa (deseori) (poate forta copii sa traiasca in intuneric) senzatie de corp strain (iregularitatile suprafetei conjunctivale si secretiile mucoase) durerea indica cornee compromisa Forma tarsala (palpebrala) de KCV rasa alba secretii mucoase aderente la papile hipertrofiate gigante neregulate aspect de "piatra de pavaj" la nivelul conjunctivei tarsale superioare (patognomonic) conj. palpebrala este de obicei neafectata (unele cazuri)
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 17
Afectarea corneean este frecventa in KCV afecteaza acuitatea vizuala se poate manifesta prin: Keratita punctata/punctiforma superficiala prezenta in ambele forme clinice Ulcere corneene sau macroleziuni epiteliale ulcerele aseptice sunt mai frecv. in f. tarsala Perforatia corneei este din fericire rara Cicatrici subepiteliale Pseudogerontoxon leziune degenerativa a corneei periferice consecinta alterarii cronice a permeabilitatii limbice Keratocon (keratoconus) ectazie corneeana frecventa in KCV favorizata de frecatul excesiv al ochilor Neovascularizatia corneeana* - rara sau absenta IgE specifice serice (~50%) si in lacrimi (mai frecvent) pot fi prezente Eozinofile in raclat conjunctival si citologie lacrimala la 80% din KCV in fazele active ale bolii (cand pot fi prezente si neutrofile) Bazofilele frecvent observate n citologie (caracteristic doar a KCV)
KERATOCONJUNCTIVITA ATOPIC (KCA) = afectiune inflamatorie alergica severa bilaterala a conjunctivei si pleoapelor persistenta (uneori exacerbata de alergene, deseori cu agravare in sezonul rece) asociata eczemei atopice
Manifestari clinice ale KCA prurit ocular bilateral (cel mai frecv. simptom) lacrimare (de asemenea frecventa) senzatie de arsura, fotofobie Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 18 blefarita atopica - caracterizata tipic prin tilosis (ingrosarea marginii pleoapei) - si edem palpebral cu tegumente perioculare indurate, cu scuame pliuri Dennie Morgan (edem important) semn Hertoghe (absenta 1/3 laterale sprancene) blefarita marginala stafilococica frecv. prezenta Afectarea corneei poate include eroziuni punctate si keratita microchiste intraepiteliale raportate risc crescut de ulcere corneene infectioase sau neinfectioase cele sterile - oval orizontale cu margini neregulate localizate paracentral neovascularizatia se poate extinde catre corneea centrala cu afectarea acuitatii vizuale toate formele de distrofii corneene ectatice sunt posibile: keratocon (16% din pacientii cu KCA, 25% din cei cu eczema atopica) keratoglobus degenerescenta marginala pelucida keratita virala herpetica se asociaza frecvent Cataracta deterioreaza suplimentar acuitatea viz. cataracta subcapsulara anterioara clasic asociata KCA cataracta subcapsulara posterioara accelerata de corticosterapia prelungita Dezlipirea de retina - rara
CONJUNCTIVITA GIGANTO-PAPILAR (CGP) = afectiune inflamatorie mediata imun a conjunctivei tarsale superioare, caracterizat prin papile > 0,3 mm, datorat expunerii la corp strin: lentile de contact, proteze oculare, suturi
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 19 Farmacoterapia alergiilor oculare CAI (S) CAP (P) stabilizatoare ale membranei mastocitare antihistaminice H1 KCV, KCA, CPG, DCCA stabilizatoare ale membranei mastocitare antihistaminice H1 corticosteroizi topici oculari inhibitori de calcineurina topici oculari
Olopatadina soluie oftalmic 0,1% in tratamentul conjunctivitei alergice medicament cu actiune dubl: antihistaminic H 1 selectiv si stabilizator al membranei mastocitare mai eficient n ameliorarea simptomelor comparativ cu monoterapia cu antihistaminice H 1 sau cromone administrare confortabil 1 pictura / sac conjunctival b.d. (durat lung de aciune) administrarea profilactic este eficient n prevenirea instalrii simptomelor eficien si profil de sigurant optime la aduli si copii > 3 ani Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 20
ASTMUL ALERGIC
Astmul este definit ca o boal inflamatorie cronic a cilor aerifere (indiferent de forma de severitate), cu exacerbri recurente, n a crei patogenie sunt implicate, cu diverse roluri, multe celule i elemente celulare. Inflamaia cronic este asociat cu hiperreactivitate bronic, obstrucie a cilor aerifere (extins, dar variabil, frecvent reversibil spontan sau prin tratament) i cu simptome respiratorii reprezentate de episoade recurente de wheezing, dispnee, senzaie de constricie toracic i tuse, n special noaptea sau dimineaa devreme.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 21 INFLAMAIA ALERGIC din astm este un tip special de inflamaie caracterizat prin productie de IgE i eozinofilie tisular. Sensibilizarea alergic rezult din formarea de IgE specifice ca rspuns la aeroalergene din acarieni din praful de cas, polenuri, fungi etc. Dup procesarea i prezentarea alergenelor de ctre celulele prezentatoare de antigen la nivelul cilor aerifere (n principal celule dendritice), limfocitele T joac un rol central de orchestrare n inflamaia alergic. Caracteristica inflamatorie primar n astm const n acumularea de limfocite Th CD4 + tip Th 2 i eozinofile n mucoasa cilor aerifere. Diferenierea limfocitelor Th 2 se produce prin ci intracelulare care includ factorii de transcriere STAT-6, GATA-3 sub influena unor celule dendritice i IL-4. Profilul citokinic specific limfocitelor Th 2 , prin care orchestreaz inflamaia alergic, include n special IL-4, IL-13, IL-5 i IL-9. IL-4 este un factor major pentru reglarea produciei de IgE de ctre limfocitele B, necesar i pentru diferenierea optim Th 2 . Citokinele reglatoare de switch izotipic IgE al limfocitelor B sunt IL-4 i IL-13. n timp ce IL-4 pare a avea rol crucial n procesul primar de sensibilizare la alergen, IL-13 poate fi mai important n expunerea ulterioar la aeroalergen. IgE joac un rol central n patogenia astmului alergic. Formarea IgE este amplificat semnificativ de interaciunea cu dou molecule costimulatoare: CD40 de pe limfocitele B i ligandul CD40 exprimat pe celulele Th 2 . IgE alergen-specifice se leag la receptorii de nalt afinitate pentru IgE (Fc-epsilon-RI) de pe mastocite i bazofile, dar i pe cei de joas afinitate (Fc-epsilon-RII / CD23) de pe limfocitele B, monocite, macrofage i celule dendritice. O etap cheie este activarea IgE-dependent a mastocitelor i bazofilelor. Prin degranularea mastocitelor tisulare se elibereaz mediatori performai din granule i mediatori lipidici generati de novo. Eozinofilele au un important rol proinflamator prin eliberarea proteinelor citotoxice din granule. IL-5 are roluri importante n diferenierea, proliferarea, activarea i prelungirea supravieuirii eozinofilelor, fiind un factor cheie pentru eozinofilie, iar IL-9 are aciuni multiple asupra mastocitelor, eozinofilelor, limfocitelor B i celulelor epiteliale. Citokinele implicate n patogenia astmului includ interleukine (IL-1, IL-3, IL-4, IL-5, IL-13 etc), factori de stimulare a coloniilor celulare (GM-CSF), factori de necroz tumoral cu funcii imunoreglatoare (TNF-), chemokine (IL-8, RANTES, MCP-1, MCP-3, MIP-1, eotaxina) etc. Citokinele de activare endotelial nespecific, IL-1 i TNF, induc expresia moleculelor de adeziune la nivel endotelial: ICAM-1, VCAM-1 i selectina E. Citokinele de activare selectiv endotelial precum IL-4 i IL-13 stimuleaz expresia doar a VCAM-1, cu rol n migrarea leucocitar i recrutarea la locul inflamaiei, avnd ca ligand VLA-4 din superfamilia integrinelor. Citokinele activatoare a funciilor eozinofilelor sunt IL-3, IL-5 i GM-CSF. Chemokinele sunt citokine cu activitate chemotactic pentru eozinofile, limfocite etc. n patogenia astmului au fost implicate att chemokine din subfamilia CXC, de tipul IL-8, ct i chemokine din subfamilia CC, cum ar fi RANTES, MIP-1, MCP-1, MCP-3 i eotaxina. Histamina este un mediator preformat din granulele mastocitare care are un rol fiziopatologic aparte n astm, receptorii histaminergici H 1 fiind implicai n bronhospasm i edemul mucoasei, i, alturi de receptorii H 2 , n secreia de mucus. O serie de proteine granulare, markeri solubili importani ai celulelor inflamatorii, au fie origine Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 22 eozinofilic: proteina cationic eozinofilic (ECP), peroxidaza eozinofilic (EPO), proteina eozinofilic X sau neurotoxina derivat din eozinofile (EPX/EDN), fie mastocitar (triptaza). ECP este un marker specific al implicrii eozinofilelor n procesul inflamator bronic. Corelaia nivelurilor ECP cu activitatea bolii i eficiena terapiei profilactice este mai semnificativ dect corelaia acestor aspecte cu numrul eozinofilelor circulante. ECP reflect subpopulaia de eozinofile activate i gradul lor de activare. Mediatorii generati de novo care pot induce bronhoconstricie sunt fie mediatori lipidici produi pe calea lipoxigenazei, cum ar fi cisteinil-leucotrienele (LTC 4 , LTD 4 , LTE 4 ), pe calea ciclooxigenazei (PGD 2 , TxA 2 ) sau pe calea acetiltransferazei (factorul activator plachetar, PAF). Cisteinil-leucotrienele sunt mediatori importani n rspunsurile alergice precoce i tardive, induc hipersecreie de mucus, creterea permeabilitii vasculare cu edem, contracia potent i prelungit a fibrelor musculare netede bronice (de 1000 de ori mai potent dect histamina), chemotactism eozinofilic, creterea supravieuirii i stimularea degranulrii eozinofilelor, precum i n fenomenele de remodelare. Cisteinil-leucotrienele au un rol aparte i n patogenia astmului nealergic cu hipersensibilitate la aspirin, n care pot fi implicate nlturarea inhibiiei 5-lipooxigenazei dependente de PGE 2 (frna PGE 2 ), supraexpresia LTC 4 sintetazei n mastocite, expresia crescut a receptorilor pentru cisteinili-leucotriene Cys-LT 1 R.
Factorii de risc pentru apariia astmului care in de individ sunt: predispoziia genetic, hiperreactivitatea cilor aerifere, atopia, rinita alergic, o serie de factori ce in de sex sau ras/grupuri etnice. Genele candidate pentru astm i atopie, depistate prin studii de linkage, sunt: genele IL4, IL5, IL13, ADRB2, CD14 (locus 5q31-33), HLAD, TNFA (locus 6p21.1-p23), FCER1B, CC16/CC10 (locus 11q13), STAT6, NFYB, IFNG, SCF, LTA4H (locus 12q13-q24) etc, iar cele depistate prin clonare poziional sunt: ADAM33 (20p13), AAA1 i GPRA (7p15-p14). Factorii de mediu care influeneaz susceptibilitatea la apariia astmului la indivizii predispui sunt: expunerea la aeroalergene de interior i de exterior, agenii sensibilizani ocupaionali, infeciile respiratorii virale i bacteriene, poluarea de exterior i interior, inclusiv fumatul, i o serie de factori ce in de diet sau statutul socio- economic. Principalii factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor sunt expunerea la aeroalergene de interior si exterior i infeciile respiratorii virale (virus sinciial respirator, rinovirusuri, virusuri gripale i paragripale). Ali factori care exacerbeaz astmul sunt reprezentai de poluanii gazoi de exterior (gaze de eapament etc), de interior sau iritanii respiratori (fumatul activ i pasiv, fumul de lemn, substane cosmetice sau insecticide pulverizate din spray-uri, compui organici volatili din vopsele i uleiuri etc), efortul fizic i hiperventilaia, emoiile extreme (hiperventilaie, plns, ipt, rs zgomotos), schimbrile meteorologice (aer rece, uscat, furtuni cu descrcri electrice), dioxidul de sulf, sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente (beta-blocantele, inclusiv cardioselective sau topice oculare, uneori antiinflamatoarele nesteroidiene etc), refluxul gastroesofagian, uneori menstruaia i sarcina.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 23
Diagnosticul alergologic la pacienii cu simptome de astm include anamneza alergologic i teste alergologice in vivo i/sau in vitro. Stabilirea cu acuratee a diagnosticului de astm este esenial, realizndu-se pe baza istoricului, examenului obiectiv i evalurii spirometrice. Deoarece exist o asociere strns ntre astm i alte boli atopice, n special eczema atopic i rinita alergic, prezena acestora crete probabilitatea diagnosticului de astm alergic la pacienii cu simptome respiratorii. Evaluarea statusului alergic prin teste cutanate alergologice i/sau teste serologice pentru IgE alergen- specifice ajut la identificarea unor factori de risc care cauzeaz simptome astmatice, fiind util pentru stabilirea n anumite situaii a unor msuri profilactice (pentru reducerea expunerii la aeroalergene) i eventual pentru imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate asociate farmacoterapiei la anumii pacieni atent selecionai. Terminologia alergologic va respecta ghidurile internaionale actuale i clasificarea etiopatogenic conform recomandrilor Organizaiei Mondiale de Alergie care definesc astmul alergic ca termen ce descrie astmul cu mecanisme imunologice de iniiere a inflamaiei cilor aerifere. Dac exist dovada mecanismelor mediate IgE se recomand termenul de astm IgE-mediat. Acesta se asociaz adesea cu antecedente pesonale/heredocolaterale de boli atopice. Termenii de "astm extrinsec" sau "exogen" nu mai trebuie utilizai pentru astmul alergic. Anticorpii de tip IgE pot iniia att reacie astmatic precoce, ct i tardiv. Mecanismele alergice au importan n aproximativ 80% din cazurile de astm la copil i circa 40-50% din cazurile de astm la adult. Astmul nealergic nu are mecanisme de iniiere a inflamaiei foarte bine definite, dar modificrile inflamatorii sunt similare cu cele din astmul alergic. Aceast form de astm se poate asocia cu polipoza nazal i hipersensibilitatea la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX. Termenii de "astm intrinsec" sau "endogen" nu trebuie utilizai pentru astmul nealergic. Sindromul rinit alergic i astm coexistent este un termen nou propus pentru definirea unei boli unice a cilor aerifere. Atopia, predispoziia personal i/sau familial de a produce cantiti anormal crescute de anticorpi IgE ca rspuns la doze obinuite de alergene i de a dezvolta simptome tipice de astm, rinoconjunctivit sau eczem atopic, este factorul predispozant cel mai important n apariia astmului alergic. Termenul de atopie nu este superpozabil peste cel de alergie i nu trebuie utilizat fr demonstrarea sensibilizrii mediate IgE. Asocierea dintre astm i atopie este bine stabilit, iar genele care predispun la atopie i hiperreactivitate bronic sunt factori care influeneaz dezvoltarea i expresia astmului. Anamneza alergologic detaliat referitoare la factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, rspunsul la unii factori de mediu i eventual la tratamente anterioare, precum i datele oferite de antecedentele personale i/sau familiale de afeciuni atopice reprezint o etap esenial n diagnosticul alergologic n astm. Istoricul familial de atopie este un factor de risc bine definit pentru astm. Cea mai puternic asociere este cu atopia mamei, care reprezint un factor de risc pentru debutul astmului i persistena wheezing-ului Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 24 recurent n copilrie. Istoricul personal de boli atopice, cum ar fi eczema/dermatita atopic i rinita alergic, precum i testele alergologice pozitive pentru atopie la pacienii cu wheezing la vrsta copilriei cresc probabilitatea astmului. Anamneza alergologic trebuie s evalueze factorii care precipit exacerbrile astmului i/sau cauzeaz persistena simptomelor, n special expunerea la aeroalergene i infeciile respiratorii virale. Aeroalergenele sunt alergene aeropurtate i inhalate (pneumoalergene) importante n etiopatogenia astmului. Expunerea la anumite aeroalergene a pacienilor astmatici sensibilizai induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmului. Trebuie menionat i faptul c bronhospasmul poate fi manifestare important n anafilaxia alergic i nealergic. Mai mult, astmul este factor de risc pentru reaciile anafilactice fatale la alimente sau imunoterapie specific. Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este important la toi pacienii tineri cu astm. La aduli, trebuie evaluat n special rolul potenial al aeroalergenelor de interior. Anamneza este util i pentru evaluarea sensibilizrii la alergene sezoniere. Dintre aeroalergenele de interior, cele mai importante sunt alergenele acarienilor domestici, artropode din praful de cas de dimensiuni mici, invizibile cu ochiul liber. Expunerea crescut la aeroalergenele acarienilor din praful de cas la persoanele sensibilizate este asociat cu agravarea simptomelor astmului i deteriorarea funciei pulmonare. Alte alergene de interior sunt cele provenite de la animale mamifere de companie, de tipul pisicilor sau cinilor, care sunt factori poteni ce produc simptome astmatice. n zonele urbane pot fi implicate i alergene provenite de insecte, precum gndacii de buctrie. Dintre fungii care predomin n interiorul locuinelor pot fi amintii cei din genurile Aspergillus, Penicillium i Mucor. Fungii care predomin n exterior, din genul Cladosporium sau Alternaria, tind s prezinte variaii sezoniere sau n anumite condiii meteorologice. Aeroalergenele de exterior cele mai importante sunt polenurile. n ara noastr, sezonul polenului de arbori sau arbuti timpurii din familia Betulaceae, de tipul mesteacnului, arinului sau alunului, este primvara devreme. Sezonul polenurilor de graminee (familia Poaceae), slbatice sau de cultur, este desfurat de la sfritul primverii pn la mijlocul verii. Sezonul polenic al buruienilor din familia Asteraceae, din genul Artemisia sau Ambrosia, dureaz de vara trziu pn toamna. Sensibilizarea la polenuri de graminee sau buruieni este asociat cu astm sezonier, iar expunerea la fungi este asociat cu creterea spitalizrilor i mortalitii datorate astmului. Este general acceptat c importana sensibilizrii mediate IgE la alergene n etiopatogenia astmului scade cu avansarea n vrst. Trebuie subliniat faptul c determinarea sensibilizrii la aeroalergene poate fi orientat de istoricul bolii, dar nu este posibil doar prin anamnez, orict ar fi de detaliat. Agenii ocupaionali n astmul cu debut la adult vor fi apreciai, dup caz, prin evaluare de specialitate de medicina muncii, acetia fiind reprezentai fie de alergene sau haptene, fie de ageni cu mecanism neimunologic, cum ar fi diverse substane organice sau chimice anorganice. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 25 Anamneza trebuie s depisteze i ali factori care exacerbeaz astmul reprezentai de poluanii gazoi de exterior i interior, efortul fizic i hiperventilaia, emoiile extreme, schimbrile meteorologice, dioxidul de sulf i sulfiii, salicilaii i unii colorani azoici ca aditivi alimentari, unele medicamente, cum ar fi beta-blocantele (inclusiv cardioselective sau topice oculare), antiinflamatoarele nesteroidiene, n special cele neselective COX etc. Aceste aspecte anamnestice sunt importante deoarece adulii cu astm persistent i polipoz nazal, cu istoric de hipersensibilitate la aspirin sau alte antiinflamatoare nesteroidiene au risc crescut de exacerbri severe, chiar fatale, n cazul utilizrii unor astfel de medicamente. Evaluarea alergologic in vivo prin testare cutanat cu extracte alergenice i/sau in vitro prin determinarea IgE specifice prin metode de imunoanaliz este util pentru identificarea sensibilizrii alergice, factor de risc major pentru apariia astmului, persistena i severitatea acestuia. La pacienii astmatici, detectarea sensibilizrii IgE la aeroalergene poate fi indicat ca baz a educaiei legate de rolul alergenelor n msurile profilactice i pentru imunoterapia specific. Testarea cutanat alergologic se realizeaz doar de ctre medici specialiti alergologi, n condiii de control optim clinico-funcional al astmului. Testarea alergologic prick la aeroalergene este metoda de prim linie n detectarea hipersensibilitii mediate IgE la alergene inhalatorii. Testarea prick pozitiv indic prezena IgE alergen-specifice i nu sensibilizarea clinic, de aceea necesit obligatoriu corelarea cu anamneza alergologic. Acest tip de testare se realizeaz cu extracte standardizate i permite un diagnostic etiologic corect necesar recomandrii unor msuri de profilaxie a expunerii la aeroalergene, evalurii riscurilor de reacii la alte aeroalergene sau alergene alimentare cu reactivitate ncruciat (acarieni cu molute i crustacee, polen arbori Betulaceae cu alune de pdure i fructe ale unor plante Rosaceae, polen Artemisia vulgaris cu unele plante Apiaceae etc) i pentru indicaia de imunoterapie specific cu vaccinuri alergenice standardizate. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraelor, cu dispozitive tip lanete speciale de unic folosin. Testarea cutanat prick se poate realiza cu mai multe tipuri de extracte alergenice stabilizate, standardizate i cu control de calitate. Acarienii din praful de cas utilizai uzual sunt din familia Pyroglyphidae: Dermatophagoides pteronyssinus i Dermatophagoides farinae, care reprezint majoritatea speciilor de acarieni din zona temperat. Alergenele de origine animal folosite sunt epitelii de pisic sau cine, iar n anumite situaii, n funcie de anamneza alergologic, epitelii de cobai, iepure sau hamster i/sau cele din gndaci de buctrie (Blatella germanica). Mucegaiurile utilizate pentru testare sunt fie amestecuri, fie alergene fungice individuale de tipul ascomicetelor din genurile Alternaria, Cladosporium, Aspergillus, Penicillium, i al zigomicetelor din genul Mucor etc. Polenurile de arbori sau arbuti utilizate pentru testare alergologic prick sunt din familia Betulaceae, Salicaeae i Oleaceae. Polenurile de graminee (familia Poaceae) utilizate sunt amestecuri care conin extracte de polen de graminee slbatice sau de cultur, iar polenurile de buruieni sunt fie n amestecuri, fie extracte individuale de polen de ierburi din familia Asteraceae, dar i alte buruieni din familiile Polygonaceae, Plantaginaceae sau Urticaceae. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 26 Explorarea alergologic in vitro include dozarea imunoglobulinelor E (IgE) alergen-specifice i a IgE totale n ser, prin metode semicantitative sau cantitative. Metodele imunologice de investigare a unor markeri inflamatori solubili sau citologici din snge, sput indus, fluid de lavaj bronhoalveolar i evalurile imunohistochimice ale biopsiilor bronice sunt rezervate cercetrii. Determinarea IgE totale se poate realiza prin metode imunocromatografice rapide sau cantitative cum ar fi radioimunoanaliza, metode imunoenzimatice i nefelometria. Valorile crescute ale IgE totale serice se ntlnesc n bolile alergice respiratorii, dar i n alte afeciuni sau condiii, i de aceea nu au semnificaie diagnostic pentru atopie. Nivelurile IgE totale serice sunt utile n cazul tratamentului cu omalizumab, anticorp monoclonal care poate fi indicat la pacienii cu astm alergic persistent sever, pentru stabilirea dozei i frecvenei administrrii. Determinarea IgE alergen-specifice este alternativa testrii cutanate alergologice la pacienii la care testele cutanate prick sunt negative sau echivoce, dar la care exist suspiciune clinic pentru sensibilizare alergic, la pacienii la care testarea cutanat nu poate fi efectuat din lipsa extractelor alergenice standardizate disponibile, precum i la pacienii care se afl n tratamente ce nu pot fi ntrerupte cu medicamente care inhib testele cutanate (antihistaminice H 1 , unele antidepresive) sau n situaiile menionate n care este contraindicat testarea prick. Exist actual o multitudine de alergene disponibile pentru determinarea IgE specifice unialergen, sau multialergen, n concordan cu anamneza pacientului. Determinarea cantitativ a IgE alergen-specifice n ser are valoare diagnostic similar testrii cutanate prick i nu ofer rezultate cu acuratee sporit fa de aceasta. Astmul cu hipersensibilitate nealergic la aspirin (acid acetilsalicilic) i alte antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) neselective COX este constatat mai ales la vrste peste 30-40 ani, mai frecvent la femei, mai rar la copii. La 10-20% din adulii cu astm bronsic, aspirina si alte AINS produc exacerbri ale astmului i rinosinuzitei. Sindroml Widal sau triada Samter clasic cuprinde: rinit/rinosinuzit cu/fr polipoz nazal, astm, hipersensibilitate nealergic la AINS clasice. 50% din pacienii cu astm cu hipersensibilitate la aspirin prezint forme persistent severe i 30% forme moderate. Hipersensibilitatea la AINS clasice se menine toat viaa. Evaluarea imunologic a unor markeri de inflamaie bronic eozinofilic n diagnosticul i monitorizarea astmului se poate face prin prin metode invazive sau neinvazive. Cuantificarea nivelurilor proteinei cationice eozinofilice (ECP) serice, a proteinei eozinofilice X n urin, a unor markeri eozinofilici din sputa indus i a monoxidului de azot (NO) din aerul expirat, pot fi metode de investigare a inflamaiei eozinofilice a cilor aerifere utile medicului specialist. Determinarea nivelurilor serice ale ECP poate fi util n anumite situaii pentru evaluarea severitii astmului i pentru monitorizarea tratamentului antiastmatic. Tratamentul astmului se realizeaz n cadrul unui program de asistenta medical care cuprinde: educaia pacienilor pentru dezvoltarea relaiei de parteneriat n asistenta astmului, evaluarea i monitorizarea severitii astmului cu raportarea simptomelor i msurarea funciei pulmononare, profilaxia expunerii la factori de risc, stabilirea planurilor de medicaie pentru tratamentul cronic, de lung durat, stabilirea planurilor pentru asistena exacerbrilor i asigurarea monitorizrii regulate. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 27
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 28 Profilaxia expunerii la factori de risc este important n tratamentul astmului. Msurile profilactice specifice de reducere a expunerii la aeroalergene din acarieni, mucegaiuri, insecte, epitelii animale, polenuri, sunt importante la astmaticii alergici. Evitarea iritanilor respiratori nespecifici, a fumatului activ i pasiv, evitarea expunerii la emisii poluante, identificarea eventualilor ageni ocupaionali i evitarea infeciilor virale au rol important n astm. Evitarea medicamentelor beta-blocante, inclusiv cardioselective, topic oculare sau n combinaii este important la toi astmaticii, iar evitarea antiinflamatoarelor nesteroidiene clasice (unii tolereaz inhibitorii selectivi COX 2 ), a inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei sau a anumitor antibiotice, n anumite situaii. Farmacoterapia antiastmatic este esenial n planul terapeutic la astmatici. Alegerea schemei terapeutice este ghidat de: forma de severitate a astmului, tratamentul curent al pacientului, proprietile farmacologice i disponibilitatea diferitelor forme de tratament antiastmatic, consideraii farmacoeconomice. Medicaia controller reprezint medicaia profilactic, preventiv, de ntreinere, cu administrare zilnic, de lung durat, pentru obinerea i meninerea controlului astmului persistent. Agenii antiinflamatori sunt: glucocorticosteroizii inhalatori sau sistemici, antileucotrienele orale i stabilizatorii membranei mastiocitare (cromone) inhalatorii. Bronhodilatatoarele cu durat lung de aciune includ: beta 2 -agonitii inhalatori cu durat lung de aciune, beta 2 -agonitii orali cu durat lung de aciune i metilxantinele orale cu durat lung de aciune. Un loc aparte l ocup imunoterapia cu vaccinuri alergenice i cea cu anticorpi monoclonali anti-IgE. Medicaia reliever reprezint medicaia bronhodilatatoare, simptomatic cu aciune rapid, cu administrare la nevoie (p.r.n.): beta 2 -agonitii inhalatori cu instalare rapid a efectului, anticolinergicele inhalatorii, metilxantinele cu durat scurt de aciune (orale, parenterale), beta 2 -agoniti orali cu durat scurt de aciune. Planul terapeutic individual cuprinde pe lng planul de profilaxie secundar nefarmacologic, planul farmacoterapeutic de lung durat i planul farmacologic pentru tratamentul exacerbrilor. Dispozitivele de administrare inhalatorie a medicamentelor antiastmatice sunt: flacoanele presurizate dozatoare (pMDI, aerosolii presurizai dozai), activate manual sau respirator, utilizate cu sau fr spacer (dispozitiv de expansiune), dispozitivele cu pulbere uscat (DPI) cu doze multiple n folii cu alveole (Diskus) sau n rezervor (Turbuhaler, Twisthaler) i nebulizatoarele. Beta 2 -agonitii selectivi inhalatori sunt bronhodilatatorele cele mai utilizate n tratamentul astmului. Receptorii beta 2 -adrenergici pulmonari, abundeni la nivelul fibrelor musculare netede bronice, sunt abordai extracelular de ctre beta 2 -agoniti cu durat scurt de aciune. Ipoteza exositusului, situs din interiorul receptorului, cu funcie de legare adiional a catenei laterale lungi a moleculei de salmeterol, fixnd-o ca ntr-o de balama, explic durata lung de aciune a acestuia. Ipoteza microcineticii prin difuziune explic instalarea rapid a efectului formoterolului administrat inhalator i durata sa lung de aciune. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 29 Beta 2 -agonitii cu durat scurt de aciune (4-6 ore), cum ar fi salbutamolul, fenoterolul, terbutalina, au instalare rapid a efectului bronhodilatator (cteva minute). Beta 2 -agonitii cu durat lung de aciune (12 ore) sunt salmeterolul xinafoat, cu instalare lent (15 minute) a efectului bronhodilatator i formoterol fumarat, cu instalare rapid (cteva minute) a efectului bronhodilatator. Beta 2 -agonitii selectivi cu durat scurt de aciune i instalare rapid a efectului, administrai inhalator au o instalare e efectului mai rapid dect formele orale, fiind i mai eficiente comparativ cu acestea. Au efecte bronhodilatatoare optime ca medicaie simptomatic la nevoie n planul terapeutic de lung durat al astmului. Necesarul adiional crescut pentru o astfel de medicaie indic un control deficitar al bolii. Beta 2 -adrenomimeticele cu durat scurt de aciune sunt eficiente i n profilaxia astmului de efort i tratamentul exacerbrilor astmului la domiciliu. n exacerbrile severe intraspitaliceti ale astmului se prefer administrarea inhalatorie prin nebulizare. Salbutamolul sulfat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat, 100-200 g p.r.n. (la nevoie). Profilactic cu 15-30 min pre-efort se administreaz inhalator 200 g. Salbutamolul poate fi nebulizat cu dispozitive pneumatice sau ultrasonice ca soluie pentru nebulizare, n doz de 2,5-5 mg repetat la nevoie la 20 de minute n exacerbrile severe ale astmului tratate intraspitalicesc. Beta 2 -agonitii inhalatori cu durat lung de aciune au efecte clinico-funcionale favorabile n tratamentul de lung durat al astmului persistent moderat i sever, n asociere cu corticosteroizii inhalatori. Durata lung de aciune a beta 2 -agonitilor inhalatori de acest tip i face eficieni n controlul simptomatic n situaii specifice, cum ar fi astmul nocturn i astmul indus de efort. n plus, adugarea unui beta 2 -agonist inhalator cu durat lung de aciune la corticoterapia inhalatorie are un efect mai bun dect dublarea dozei de corticosteroid. Salmeterolul xinafoat se administreaz inhalator n doz de 50 g b.d. (de dou ori pe zi) cu flacon presurizat dozator sau Diskus. Formoterolul fumarat se poate administra cu Turbuhaler n doz de 4,5-9 g b.d. sau p.r.n. Efectele adverse ale beta 2 -agonitilor inhalatori sunt reprezentate de tremor, efecte cardiovasculare i metabolice. Tremorul muscular fin al extremitilor este cel mai frecvent efect advers, mai ales la vrstnici. Este dependent de doz i minimalizat odat cu apariia toleranei. Efectele cardiovasculare sunt puin importante la administrare inhalatorie, n doze terapeutice. Efectul tahicardizant al beta 2 -agonitilor selectivi la doze mari se datoreaz efectului indirect de vasodilataie arteriolar, cu creterea reflex a frecvenei cardiace i mrirea debitului cardiac prin reducerea postsarcinii. Potenialul aritmogen este crescut prin hipopotasemie i hipoxie. Efectele metabolice cum ar fi hipopotasemia i hiperglicemia, pot apare la administrarea prin nebulizare. Anticolinergicele sau muscarincolinoliticele (bromura de ipratropiu sau oxitropiu) inhalatorii sunt ageni bronhodilatatori parasimpatolitici care blocheaz receptorii muscarinici bronici M 1 i M 3 , un efect important avndu-l asupra receptorilor M 3 de la nivelul broniilor mari. n astm sunt bronhodilatatoare mai puin potente dect beta 2 -agonitii inhalatori, i n general au o instalare mai lent a efectului (efect maxim n 30-60 de minute). Durata de aciune a bromurii de ipratropium este de aproximativ 6 ore, iar a bromurii de oxitropium de 6-10 ore. n tratamentul de lung durat al astmului ele constituie o alternativ la bolnavii ce prezint efecte adverse la Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 30 administrarea beta 2 -agonitilor cu durat scurt de aciune, de tipul tahicardiei sau tremorului. Nebulizarea combinat bromur de ipratropium cu beta 2 -agonist cu durat scurt de aciune poate produce o bronhodilataie mai bun dect fiecare medicament n parte, aceast abordare terapeutic intraspitaliceasc n exacerbrile severe ale astmului bronic fiind preferat aminofilinei. Bromura de ipratropiu se administreaz inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere uscat n doze de 40 g de 3-4 ori pe zi. Prin nebulizare se administreaz 500 g de 3-4 ori pe zi. n doze terapeutice au rareori efecte adverse anticolinergice sistemice minime i efecte neglijabile asupra vscozitii sputei. Pot produce uscciunea gurii i gust amar tranzitor. Precauiile sunt reprezentate de glaucom, adenom de prostat i bolnavi cu predispoziie pentru ileus paralitic. Metilxantinele i ali derivai xantinici, denumite i bronhodilatatoare musculotrope, sunt: teofilina (1,3 dimetilxantina), combinaiile care elibereaz in vivo teofilina (teofilina-etilendiamina sau aminofilina) i derivaii xantinici modificai (bamifilina, diprofilina, enprofilina etc). Metilxantinele induc bronhodilataie (de intensitate mai mic dect cea beta 2 -agonitii), stimularea centrului respirator bulbar, creterea forei de contracie i scderea sensibilitii la oboseal a diafragmului, creterea clearance-ului mucociliar i slab efect antiinflamator. Mecanismul de aciune implic inhibarea fosfodiesterazelor-3 i -4 i blocarea receptorilor pentru adenozin. Concentraiile plasmatice terapeutice optime pentru teofilin sunt de 10-15 mg/L, maxim 20 mg/L (55,5-83,3 mol/L, maxim 111 mol/L). n situaia administrrii orale ca preparate retard, doza iniial la aduli este de 10 mg/kg/zi ajungndu-se pn la 13 mg/kg/zi (5-6 mg/kg la 12 ore, n dou prize dimineaa i seara). La administrarea intravenoas a aminofilinei doza iniial la bolnavii ce nu au primit anterior metilxantine este de 6-7 mg/kg i.v. foarte lent (20-30 min.), apoi se poate administra n perfuzie 0,4 mg/kg/h. Monitorizarea teofilinemiei este necesar deoarece concentraiile terapeutice optime (la care efectele adverse sunt minore sau acceptabile) i cele la care apar efecte adverse importante sunt apropiate, interaciunile medicamentoase ale derivailor xantinici sunt multiple, iar absorbia i metabolismul lor este influenat de numeroi factori. Efecte adverse neuropsihice sunt nervozitate, anxietate, agitaie, insomnie, tremurturi, cefalee, confuzie, psihoz, hipertermie, convulsii, cele digestive sunt greuri, vrsturi, ulceraii esofagiene, reflux gastroesofagian, dureri abdominale, iar cele cardiovasculare sunt palpitaii, tahicardie sinusal i alte tulburri de ritm, de la tahicardii supraventriculare i extrasistole ventriculare, pn la aritmii ventriculare severe. Administrarea i.v. rapid poate determina hipotensiune arterial, aritmii severe sau moarte subit. Efectele adverse metabolice sunt hipopotasemia, hipofosfatemia, hiponatremia, hiperuricemia, i au fost raportate i reacii de hipersensibilitate. Contraindicaiile i precauiile la administrarea metilxantinelor sunt multiple. Corticosteroizii inhalatori sau glucocorticosteroizii administrai inhalator reprezint cea mai potent medicaie antiinflamatorie topic disponibil, avnd o eficien deosebit n toate treptele de severitate ale formelor persistente de astm. Pot fi clasificai n corticoizi halogenai (clorurai: beclometazon dipropionat sau fluorurai: flunisolid, fluticazon propionat, triamcinolon aectonid) i corticoizi nehalogenai: budesonid. Mecanismele Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 31 complexe de aciune explic aciunea antiinflamatorie att la nivel molecular, ct i asupra funciilor i/sau supravieuirii unor celule implicate n inflamaia cilor aerifere. Corticosteroizii administrai inhalator se fixeaz pe receptori intracelulari specifici pentru glucocorticoizi, iar aciunile asupra transcrierii genice sunt mecanismul principal de aciune. Efectul asupra transcrierii genice poate consta fie ntr-o cretere a acesteia (pentru proteinele antiinflamatoare), fie ntr-o reducere (pentru citokinele proinflamatoare, n special unele interleukine i chemokine, pentru enzime i receptori pentru mediatori inflamatori i pentru unele molecule de adeziune). Transactivarea poate explica majoritatea efectelor adverse, iar mecanismele multiple de transrepresie acionnd concertat sunt implicate n inhibarea expresiei a numeroase proteine proinflamatoare, explicnd majoritatea efectelor antiinflamatoare. Corticosteroizii inhalatori se administreaz regulat, zilnic, n planul terapeutic de lung durat al astmului persistent. Dozele sunt alese n funcie de treapta de severitate. La copii se prefer doze mai mici comparativ cu cele pentru adult. n timp, strategia terapeutic va urmri reducerea dozelor cortiocoidului inhalator la dozele minime necesare meninerii controlului bolii. Pentru beclometazona dipropionat, dozele inhalatorii terapeutice n astm sunt de 200-2000 g pe zi, administrate cu flacon presurizat dozator, fracionat n 2-4 prize, preferabil via spacer Volumatic (pentru aduli) sau Babyhaler (pentru copii). Budesonidul se poate administra n tratamentul astmului ca pulbere uscat inhalat din Turbuhaler, n doze de 200-1600 g pe zi (administrate de dou ori pe zi). Dozele zilnice de 200-800 g pot fi adminstrate i o dat pe zi. Fluticazona propionat poate fi administrat inhalator cu flacon presurizat sau dispozitiv cu pulbere uscat tip Diskhaler sau Diskus, n doz zilnic de 100-2000 g pe zi (administrare b.d.). Budesonidul i fluticazona pot fi administrai i prin nebulizare pneumatic n anumite situaii. Efecte adverse sistemice poteniale ale corticosteroizilor inhalatori la doze mari, perioade prelungite de timp, sunt reprezentate n special de riscul de efecte supresive asupra axului hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, asupra metabolismului osos i creterii copiilor. Corticosteroizii inhalatori au un risc mult mai mic de a produce efecte sistemice, comparativ cu dozele de steroizi orali necesare pentru producerea aceluiai efect antiastmatic. Deci efectele adverse sistemice ale corticosteroizilor inhalatori sunt puin importante i doar foarte rar semnificative clinic. Dintre efectele adverse locale, candidoza orofaringian manifest clinic a fost raportat mai frecvent. Incidena acesteia este mai redus cnd corticosteroizii inhalatori sunt administrai din flaconul presurizat via spacer i cnd bolnavul i cltete cu ap cavitatea bucal i efectueaz gargar faringian imediat dup inhalare. Disfonia este un efect advers datorat miopatiei steroidiene reversibile a musculaturii laringiene, raportat la bolnavii tratai cu corticosteroizi inhalatori din flacoane presurizate. Cromonele administrate inhalator sunt inhibitori ai degranulrii mastocitare cu aciune antiinflamatoare de tip nesteroidian. Reprezentanii principali ai cromonelor sunt cromoglicatul disodic (cromolin sodic, cromoglicat sodic) i nedocromilul sodic. Cromoglicatul administrat inhalator poate fi indicat ca tratament regulat, n astmul Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 32 persistent uor, i profilactic, nainte de efort sau de expunere la alergen. Dei aceste medicamente sunt bine tolerate, cu efecte adverse sunt minime, tranzitorii, sunt mai puin utlizate actual, compliana la tratament fiind redus. Antileucotrienele sau medicamentele modificatoare de leucotriene, pot fi administrate ca medicaie antiastmatic, dar i ca tratament n rinita alergic. Sunt fie antagoniti ai receptorilor de leucotriene (montelukast, zafirlukast, pranlukast), fie inhibitori ai sintezei leucotrienelor (zileuton). Antagonitii selectivi ai receptorilor de leucotriene inhib potent i specific receptorii CysLT 1 ai cisteinil-leucotrienelor (LTC 4 , LTD 4 , LTE 4 ), mediatori potent bronhoconstrictori i cu aciuni proinflamatoare la nivelul mucoasei respiratorii bronice i nazale. Antileucotrienele au efecte bronhoprotective, cu inhibarea bronhoconstriciei imediate i tardive, protecie mpotriva bronhospasmului indus de numeroi triggeri ai astmului, dar nu trebuie utilizai ca bronhodilatatoare simptomatice pentru tratamentul exacerbrilor acute ale astmului. Au n plus i multiple efecte antiinflamatoare, reducnd n primul rnd inflamaia eozinofilic la nivelul mucoasei respiratorii. Antileucotrienele sunt indicate n tratamentul de lung durat al astmului persistent, i au indicaii speciale pentru pacienii cu astm cu hipersensibilitate la aspirin, pentru prevenirea bronhoconstriciei induse de efort i la pacienii cu astm i rinit alergicp asociat. Montelukast sodic se administreaz oral, seara la culcare, la aduli, n doz de 10 mg o dat pe zi; la copii 6-14 ani, 5 mg o dat pe zi; iar copii 2-5 ani, 4 mg o dat pe zi. Dozele la aduli de zafirlukast sunt de 20 mg b.d., iar de zileuton de 600 mg de 4 ori pe zi. Montelukastul este bine tolerat, iar zileutonul i zafirlukastul pot determina creterea transaminazelor serice. Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice standardizate sau vaccinarea alergenic terapeutic (termenii de desensibilizare sau hiposensibilizare nu mai trebuie utilizai actual) are indicaie n astmul alergic i n sindromul rinit alergic cu astm coexistent. Acest tip de tratament este prescris i monitorizat doar de ctre medicul specialist n alergologie i imunologie clinic, pentru modificarea cursului natural al afeciunii alergice. Ca modaliti de administrare a vaccinului alergenic standardizat exist imunoterapia specific injectabil (clasic) i imunoterapia specific sublingual cu nghiire (care poate fi preferat la copil, dup caz). Imunoterapia specific cu extracte alergenice standardizate este indicat la pacienii cu alergie respiratorie mediat IgE (astm alergic sau sindrom rinit alergic cu astm coexistent), dovedit prin testare cutanat alergologic standardizat sau determinare de IgE specifice serice, cnd sensibilizarea specific este implicat n producerea simptomelor, ndeosebi n cazul ineficienei msurilor profilactice pentru expunerea la alergen. Vaccinarea alergenic are eficien particular n astmul alergic sezonier. Pacienii trebuie s neleag condiiile, riscurile i limitrile tratamentului. Contraindicaiile relative sunt reprezentate de astmul necontrolat (astmul poate fi un factor de risc al reaciilor sistemice la imunoterapie cu vaccinuri alergenice), alte afeciuni imunologice, maligne, psihiatrice, cardiovasculare, copii cu vrste sub 5 ani, sarcina (pentru iniierea imunoterapiei, tratamentul de ntreinere poate fi ns continuat), pacieni incapabili de a fi compliani la protocolul de imunoterapie. Imunoterapia cu anticorpi monoclonali anti-IgE (omalizumab) poate fi indicat n astmul alergic sever. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 33 ALERGII MEDICAMENTOASE Reaciile Adverse Medicamentoase (RAM) alergice 6-10% din totalul RAM, majoritatea RAM nu au mecanism imunologic - nu sunt alergice Clasificare RAM dup debutul evenimentului advers: acut (imediat) n 60-120 minute ex. anafilaxie la pencilin etc. subacut 1-24 ore sau accelerat 1-72 ore ex. urticarie la AINS neselective COX etc. tardiv > 3 zile ex. sindrom de tip boala serului la furazolidon etc Evaluarea diagnostic etiologic a RAM Teste alergologice in vivo (efectuate doar de medic specialist, n condiii bine stabilite) Teste cutanate alergologice: prick si i.d. Teste de provocare medicamentoas (DPT, drug provocation tests) Teste imunoalergologice in vitro pentru hipersensibilitate imediata sau tardiva: IgE specifice serice la medicamente (prin metod de analiz imunoenzimatic) Test de degranulare a bazofilelor (BDT, variant de CAST-ELISA cu determinare de cisteinil leucotriene dup stimulare cu medicament) Test de activare a bazofilelor (BAT, Flow-CAST cu citometrie in flux, CD63 sau CD203c ca markeri de degranulare/activare bazofile) Test de transformare limfoblastica (LTT, cu 3 H-timidina) [BDT = basofil degranulation test, BAT = basophil activation test; CAST = cellular activation stimulation test; LTT = lymphocyte transformation test] Exemple de IgE specifice la medicamente (utile n cazul suspiciunii de reacie imediat, IgE-mediat) c1(C001) (benzil)peniciloil G c2(C002) peniciloil V c5(C203) ampiciloil c6(C204) amoxiciloil C305 acid clavulanic C222 macrolide C212 eritromicina C213 gentamicina C307 ciprofloxacin C409 ofloxacina C201 cefalosporina C309 cefalexina (g.I) C308 cefuroxima (g.II) Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 34 C211 tetraciclina C216 doxiciclina C223 sulfametoxazol C242 trimetoprim C301 rifampicina C202 succinilcolina C243 tiopental C231 articaina C232 lidocaina C233 mepivacaina C285 bupivacaina C251 alopur inol etc proteine cu greutate moleculara mare c70(C070) insulina porcina c71(C071) insulina bovina c73(C073) insulina umana c74 gelatina C206 ACTH C003 chimopapaina
TTL la medicamente (utile n cazul suspiciunii de reacie tardiv, mediat celular) Antibiotice: beta-lactamice, chinolone, macrolide, sulfonamide, tetracicline etc. Antiepileptice: fenitoina, carbamazepina, lamotrigina etc. IECA - enalapril etc. Antituberculoase: isoniazida, rifampicina Diuretice: hidroclorothiazida, furosemid, indapamid etc. AINS neselective COX: diclofenac, celecoxib, acid mefenaminic, acetaminofen etc. Pirazolone: propifenazona, metamizol Anaestezice locale: lidocaina, mepivacaina etc. Inhibitori HMG-CoA-reductaza: acrivastatina Derivati morfinici: petidina, codeina etc. Substante de radiocontrast iodate: iohexol, iopamidol etc. Musclorelaxante: suxametoniu etc. Vitamine: ciancobalamina (vitamin B12), acid folic etc. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 35
URTICARIA = grup heterogen de afeciuni care au n comun leziunea urticarian dat de vasodilataie (venule postcapilare, vase limfatice) n dermul superficial (eritem) i fluid extravazat (edem derm superficial i mijlociu). Leziunile urticariene: pruriginoase, uneori senzaie de arsur eritemato-edematoase: papula central dimensiuni variabile cu eritem periferic reflex (tipic: rotunde, circumscrise) caracteristic: dispar la vitropresiune tranzitorii, se remit n < 24 h, fr leziuni reziduale (dac leziunile urticariene persist n acelai loc > 24 h: vasculita urticarian, urticarie tardiv la presiune etc)
Epidemiologie Prevalen crescut a urticariei acute (12-25% din populaie), mai rar cea cronic (0,1-3%), dar aceasta poate persista ani. Peste 40% din cazurile de urticarie cronic reprezint forme autoimmune sau autoreactive.
Clasificarea subtipurilor de urticarie
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 36
Algoritm diagnostic n urticarie
Diagnosticul urticariei anamneza detaliat analiza simptomelor si a leziunilor urticariene localizare/distribuie debut/frecven/durata leziunilor, variaie diurn prurit/senzaie de durere sau arsur, angioedem asociat etc impact asupra calitii vieii Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 37 analiza cauze poteniale (declanatoare) i factori de agravare corelaia cu alimente, ageni fizici, efort fizic, stres, utilizarea de medicamente (AINS, injecii, imunizri, hormoni, laxative supozitoare, trat topice oculare etc, remedii alternative, condiii de via i munc, apariia legat de weekend, vacane, cltorii strintate eventual rspunsul la tratamente aplicate antecedente heredocolaterale legate de urticarie, atopie antecedente personale patologice: alte boli alergice, infecii, atenie cele parazitare, afeciuni interne, afeciuni psihiatrice, psihosomatice, afeciuni gastro-intestinale, intervenii / implante chirurgicale examen obiectiv complet si minutios distribuie, morfologie, configuraie leziuni; afeciuni asociate etc. explorari paraclinice (n funcie de date obinute anterior i de caz) HLG, VSH, glicemie, transaminaze serice, uree seric, creatininemie, Rx ex. sumar urin, ex. coproparazitologic, ex. faringian, uroculturi Ag HBs, Ac anti-HCV, serologii pentru unii parazii, porfirine plasmatice o explorri imunoalergologice (n funcie de caz) teste cutanate alergologice prick i la ageni fizici testare cutanat i.d. la aer autolog ATPO, ANA, C4, C1-INH etc biopsie cutanat (de obicei nu este necesar; da, n cazul suspiciunii vasculitei urticariene)
Urticaria cronica autoimun / autoreactiv prezena autoanticorpilor serici anti-Fc epsilon RI alfa i/sau anti-IgE se asociaz frecvent cu alte boli autoimmune, n special tiroidita autoimun (asociere cu anticorpi anti-tiroidieni: ATPO = anti-tiroidperoxidaza, ATG = anti-tiroglobulin), vitiligo etc, se poate asocia cu infecie Helicobacter pylori remisia urticariei cronice autoimune este mai probabil cu eradicarea Hp test i.d. la ser autolog pozitiv
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 38 Planul terapeutic la pacienii cu urticarie acut sau cronic i / sau angioedem este individualizat, iar asistena medical a acestora necesit realizarea unei bune relaii de parteneriat cu medicul de familie i cel specialist.
Tratamentul urticariei acute se iniiaz rapid, n cazurile care implic anafilaxie, chiar naintea evalurii diagnostice complete. n reaciile sistemice amenintoare de via sau angioedemul cu localizare de gravitate se administrez adrenalina, 0,3 ml soluie 1:1000 i.m., cu precauiile corespunztoare legate de patologia asociat, n special cardiovascular, iar ca tratament adjuvant, un antihistaminic H 1 cu instalare rapi a efectului. i un corticosteroid sistemic, de tipul hidrocortizonului sodiu succinat 100-300 mg i.v. lent. Evitarea factorilor declanatori ai urticariei acute i angioedemului (factori trigger alimentari, medicamentoi, fizici, latex, nepturi de himenoptere etc) este o msur profilactic benefic.
Tratamentul antihistaminic este baza farmacoterapiei urticariei acute. Datorit efectelor adverse, n special sedative, ale antihistaminicelor H 1 din prima generaie, se recopmand antihistaminice H 1 orale nesedative, de a doua generaie, cu instalare rapid a efectului, potente, de tipul loratadinei, desloratadinei, cetirizinei, levocetirizinei sau fexofenadinei. Antihistaminicele H 2 pot fi uneori asociate schemei terapeutice. Curele scurte de corticosteroid oral (prednison 50 mg pe zi, 3 zile, la adult) pot fi folosite n anumite situaii severe i pot scurta durata evoluiei.
Tratamentul urticariei conice cu sau fr angioedem este adesea o provocare pentru medicul practician, fiind necesar stabilirea celei mai bune i mai simple scheme terapeutice care s asigure controlul optim al manifestrilor clinice i ameliorarea calitii vieii bolnavilor.
Educaia pacientului cu urticarie cronic trebuie s includ individualizat o serie de aspecte: reducerea sau eliminarea factorilor agravani nespecifici (aspirina i alte antiinflamatoare nesteroidiene, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, efortul fizic, cldura, stresul emoional, alcoolul, unii aditivi alimentari etc), reevaluarea factorilor considerai trigger de ctre bolnav (alimente, stres), explicarea faptului c etiologia poate rmne uneori nedepistat, prezentarea cursului natural al bolii i al caracterului imprevizibil al evoluiei, educaia farmacoterapeutic legat de tratamentul pe termen lung, necesitatea acestuia, explicarea riscurilor legate de efectele secundare ale terapiei, dar i a profilului avantajos de siguran a noilor antihistaminice H 1 nesedative, caracterul simptomatic al tratamentul antihistaminic, disponibilitatea i folosirea corect a trusei de urgen de ctre pacienii cu risc de angioedem sever.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 39 Profiaxia etiologic este rareori posibil, dar important, dac s-au incriminat etiologic stimuli fizici, anumite alimente, aditivi alimentari, medicamente etc. La pacienii cu urticarie la rece se recomand evitarea consumului de alimente i buturi reci, imersia sau bile n ap rece; la cei cu urticarie solar, mbrcminte protectoare i preparate topice fotoprotectoare corespunztoare; la cei cu urticarie dermografic i la presiune, evitarea vestimentaiei strnse pe corp, duurile cu presiune, purtatul de geni/bagaje grele de umr. Pacienii cu urticarie cronic trebuie s evite aspirina i alte antiinflamatoare nesteroidiene neselective COX, codeina, morfina, inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei.
Rolul dietelor de excludere n urticaria cronic este controversat. Principiile alctuirii dietei restrictive pentru urticaria cronic constau n principal din excluderea alimentelor semnificativ conintoare i / sau eliberatoare de histamin i / sau ali mediatori vasoactivi, excluderea anumitor aditivi alimentari, de tipul unor colorani, n special sintetici azoici, antioxidani, conservani, n special benzoai, salicilai, a unor amelioratori de gust i edulcorani.
Recomandarile ghidului EAACI/GA 2 LEN/EDF n urticaria cronic
Antihistaminicele H 1 orale nesedative sunt de prim alegere n farmacoterapia urticariei cronice. Antihistaminicele H 1 sedative nu mai sunt recomandate, deoarece produc sedare, somnolen, afecteaz defavorabil performana cognitiv, memoria, atenia distributiv, performanele de conducere a diferitelor vehicule.
Din grupa antihistaminicelor H 1 se prefer ageni poteni, cu instalare rapid a efectului i durat lung de aciune, cu proprieti antihistaminice i antialergice, i profil de siguran optim, cum ar fi: desloratadina, loratadina, fexofenadina, levocetirizina etc. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 40 Loratadina se administreaz oral 10 mg pe zi la aduli i copii peste 12 ani, desloratadina i levocetirizina se administreaz p.o. la adult, n doz de 5 mg o dat pe zi, iar fexofenadina oral 180 mg o dat pe zi. Antihistaminicele de generaia a doua nu au efecte adverse anticolinergice. Loratadina, desloratadina i fexofenadina nu au efecte adverse asupra sistemului nervos central, comparativ cu antihistaminicele H 1 de prim generaie. Nu produc sedare, somnolen, nu afecteaz defavorabil performanele cognitive i psihomotorii. Nu stimuleaz apetitul i nu apar fenomene de potenare cu alcoolul. Loratadina, cetirizina, desloratadina i fexofenadina nu au efecte adverse cardiovasculare semnificative clinic. Astemizolul i terfenadina, la creterea concentraiilor plasmatice prin interaciuni farmacocinetice cu inhibitori ai citocromului P450 3A (CYP3A), cum ar fi unele antifungice (ketoconazol, itraconazol), macrolide (eritromicina, claritromicina), chinolone (sparfloxacina), antidepresive (fluoxetina, sertalina) sau flavonoidul naringenin din sucul de grapefruit, blocheaz canalele de potasiu Ikr, cu inducerea de tahiaritmii ventriculare de tip torsada vrfurilor, de aceea au fost retrase din uz.
Antihistaminicele H 1 orale nesedative pot fi administrate n monoterapie n urticaria cronic, n doze uzuale sau n doze mai mari, eventual combinaii. Administrarea n combinaie a unui antihistaminic H 2 , poate oferi un control superior al urticariei, deoarece 15% din receptorii histaminergici cutanai sunt H 2 , dar beneficiul nu este ntotdeauna constatat, de aceea poate fi recomandat o prob terapeutic. Doxepinul, antidepresiv triciclic cu efecte antihistaminice H 1 (potente) i H 2 , poate fi administrat n doze mici, de obicei seara (25-50 mg/zi), mai ales cnd urticaria sever este asociat cu anxietate i depresie, dar utilizarea lui este limitat datorit posibilelor interaciuni medicamentoase i a efectelor adverse. Antileucotrienele, de tipul montelukast, administrate oral asociat antihistaminicelor H1, pot avea efecte benefice n unele forme de urticarie cronic, unii autori propun o prob terapeutic. Corticoterapia sistemic poate fi luat n consideraie la unii pacieni cu forme severe de urticarie cronic; severitatea efectelor adverse la administrare pe termen lung nu indic terapia prelungit cu corticosteroizi sistemici. Curele de maxim 3-4 sptmni, pot fi necesare n tratamentul urticariei severe tardive la presiune i al vasculitei urticariene. Pentru aceasta din urm s-au mai administrat alturi de antihistaminice H 1 , colchicina, hidroxiclorochina, dapsona sau azatioprina, n condiii de atent monitorizare de specialitate. Corticoterapia sistemic regulat, de lung durat, trebuie evitat, cel mult pot fi administrate regimuri alterne, n unele cazuri foarte severe, strict selecionate i monitorizate de medicul specialist. Terapiile experimentale imunosupresive cu ciclosporin n doze mici, plasmaferez sau imunoglobuline i.v. au fost eficiente la unele cazuri de urticarii cronice autoimune severe. Tratamentul de substituier cu levotiroxin poate fi propus la bolnavii cu urticarie cronic i tiroidit Hashimoto. Eradicarea H. pylori poate fi i ea util.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 41 ANGIOEDEMUL (termeni anteriori: edem angioneurotic, edem Quincke) = tumefacie, care nsotete deseori urticaria sau nu, datorat edemului localizat n dermul profund, hipoderm i tesutul submucos. Comparativ cu leziunea urticarian, angioedemul este rapid instalat, nedepresibil, poate persista mai mult, este frecvent dureros sau cu senzaie de arsur, n general localizat la extremiti, cap, gt, fa (perioral, periorbitar), genital (la barbai); iar eritemul circumscris nu se observ.
ANGIOEDEMUL FR URTICARIE I. AE nonhistaminergic fr urticarie AE ereditar (AEE) AEE prin deficit C1-INH, cantitativ (AEE tip I), calitativ (AEE tip II) AEE asociat/dependent de estrogeni (fostul AEE tip III) AE dobandit (AED) AED indus medicamentos (cel mai frecvent AE indus de IECA, AINS neselective COX) AED prin deficit dobndit/neereditar de C1-INH (tip I paraneoplazic i II autoimun) AE nonhistaminergic idiopatic II. AE histaminergic i alte forme de AE fr urticarie AED la expunere ocupaionala la latex, AED la alimente AED la nepturi de insecte sau mucturi de artropode, AED la factori fizici (AE la frig, AE tardiv la presiune, AE la vibraii) AE histaminergic idiopatic
ANGIOEDEMUL ASOCIAT TRATAMENTULUI CU IECA IECA = inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (enalapril, captopril, perindopril, ramipril etc) mecanism AE asociat IECA: creterea nivelurilor de bradikinin, neimunologice (C4, C1 inh - normale) AE indus de IECA = efect de clas, nu este reacie alergic!!!, incidena de 0,1- 2%, dar este frecvent subapreciat, AE rapid instalat: cel mai frecvent limba, mucoasa orofaringiana, uvula, regiunea perioral si periorbitara (buze, facial), uneori extremiti sau organe genital, localizarea viscerala intestinala este posibil, obstrucia ci aerifere poate fi amenintatoare de via, poate duce la intubare / traheotomie sau la deces tolerana anterioar la un IECA nu exclude riscul de AE la un alt IECA sau BRA debut AE de la iniierea tratamentului cu IECA poate fi n zile, sptmni sau luni, uneori chiar dup ani evolutie imprevizibil, testele de provocare cu IECA nu sunt etice, pacientii cu antecedente personale de AE de orice etiologie, i in special la IECA, nu trebuie tratai cu IECA chiar dac episoadele nu au fost severe !!! Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 42 ANGIOEDEMUL EREDITAR (AEE) = afeciune cauzat de insuficiena genetic a C1-INH caracterizat clinic prin atacuri recurente de angioedem fr urticarie, dureri abdominale, obstrucia acut a cilor respiratorii.
AEE este mprit n trei fenotipuri: tip 1 (aproximativ 85% din cazuri), caracterizat prin deficiena sau absena proteinei C1-INH, tip 2, cu nivel normal de C1-INH, dar cu o activitate deficitar sau absent i tip 3, cu activitate C1-INH normal, dar simptome clinice prezente.
Manifestri clinice episoade recurente de edem nepruriginos, subcutanat sau submucos, care nu las godeu, implicnd n mod tipic extremitile, regiunea genital, trunchiul, faa, limba, intestinele i laringele. De obicei simptomele ncep n copilrie, se agraveaz n jurul pubertii i persist de-a lungul ntregii viei. severitatea este imprevizibil, manifestrile se nrutesc treptat pe parcursul primelor 24 de ore, apoi cedeaz lent n urmtoarele 48-72 de ore. simptomele pot fi induse de evenimente declanatoare cum ar fi traume minore, intervenii chirurgicale (chiar lucrri dentare), stres, contraceptive orale, sarcin, menstruaie, infecii, IECA. greata, voma, durerile abdominale recurente sunt asociate AE de perete intestinal, uneori sunt severe, aspect de pseudoabdomen acut chirurgical, putnd conduce la intervenii chirurgicale nenecesare. Edemul orofaringian este mai puin frecvent, dar mai mult de jumtate dintre pacieni au avut cel puin un episod de angioedem laringian pe parcursul vieii. Edemul laringian ridic cele mai mari riscuri pentru pacienii cu AEE. n trecut, mai mult de 30% dintre decesele pacienilor cu aceast afeciune erau cauzate de asfixie.
Investigaii paraclinice Dac exist o suspiciune clinic de deficien de C1-INH, se recomand screeningul cu C4 seric i C1-INH.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 43 Algoritm de diagnostic n AEE
Farmacoterapia angioedemului ereditar (cu deficit dovedit de C1-INH, prin nefelometrie i/sau ELISA, n centre cu laborator de imunologie)
Farmacoterapia atacurilor acute -C1-INH derivat din plasm (pdC1-INH) 20 U/kg i.v. sau C1-INH din plasm uman Not: -asigurarea permeabilitii cilor aerifere cu intubare endotraheal / cricotiroidotomia, de urgen, dup caz -adrenalina, antihistaminicele si corticosteroizii sunt de obicei ineficiente. - ecallantida (inhibitor de kalicrein) sau antagonist al receptorilor de bradikinin B2 (icatibant): 30 mg s.c.
Farmacoterapia profilactic de lung durat -androgeni de sintez atenuai (17 -alchilai) doza minim eficient: danazol (200 mg pe zi) sau stanozolol (2 mg pe zi), (efecte adverse la doze mari: virilizarea la femei, creterea n greutate i chiar tumori hepatice, utilizare la copii, adolesceni i femei de vrst procreativ problematic) -ageni antifibrinolitici inhibitori de plasmin: acid tranexamic (TA) sau epsilon aminocaproic (EACA), dup caz. (mai puin eficieni, dar prezint mai puine efecte adverse)
Farmacoterapia profilactic de scurt durat (de obicei pentru intervenii chirurgicale de risc i stomatologice) pdC1-INH, C1-INH din plasm sau androgeni de sintez. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 44
DERMATITA DE CONTACT ALERGIC
Dermatita de contact alergic = afeciune cutanat inflamatorie (dermatit de contact = eczem de contact) cauzat de alergene de contact care produc rspuns imunologic inflamator specific la persoanele sensibilizate dup reexpunere
Epidemiologia dermatitei de contact = problem important de sntate 6-10% consultaii dermatologice 85-95% din bolile cutanate profesionale in tarile industrializate dermatita de contact alergic reprezint 1/3 din cazurile de dermatit de contact (restul sunt forme iritative) i 1/4 din cazurile de dermatit de contact profesional.
Etiopatogenie Alergenele de contact = haptene cu greutate molecular mic care reacioneaz cu proteine la nivel cutanat pentru a deveni antigene exist peste 3700 de substane chimice implicate n etiologia dermatitei de contact alergice peste 65000 de substane chimice sunt potenial alergene doar alergenele din seria standard sunt implicate n peste 80% din cazurile de dermatit de contact alergic Dermatita de contact alergic = afeciune cutanat inflamatoare datorat unei reacii de hipersensibilitate mediat celular (ntrziat, tip IV) la alergene de contact. Dermatita de contact este caracterizat prin inflamaia epidermului i a dermului superficial. Dermatita acut prezint edem intercelular epidermic (intekeratinocitar) sau spongioz, n unele cazuri progresnd la formarea de microvezicule intraepidermice multiloculare, infiltrat celular n epiderm i derm papilar superficial, cu predominana limfocitelor T activate. Dermatita cronic prezint grade variate de hiperkeratoz, parakeratoz, acantoz i infiltrat celular predominat mononuclear .
Tablou clinic Dermatita de contact se caracterizeaz prin eritem, edem, prurit, vezicule, n formele acute, iar n formele cronice, descuamare, cruste, lichenificare. Localizarea i caracteristicile morfologice ale leziunilor sunt determinate de sursa i tipul alergenului de contact. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 45 Caracteristicile dermatitei de contact alergice susceptibiliate: anumite persoane cu predispoziie genetic, ageni etiologici: haptene cu greutate molecular mic; concentraie redus de alergen, mecanism: reacie de hipersensibilitate ntrziat, debut leziune: la interval de timp (12-48 ore) postexpunere, expunere anterioar: este obligatorie, legtura cu expunerea: nu apar leziuni la prima expunere, zone afectate: locul contactului, dar i la nivelul ariilor nconjurtoare i la distan, Alergenul poate fi purtat cu degetele pe zone genitale, ochi puin probabil dac zona cutanat n contact cu alergenul este neafectat.
Diagnosticul diferenial cu dermatita de contact iritativ la care: susceptibilitate: orice persoan expus suficient la iritani (frecvent la cei cu antecedente personale de dermatit atopic), ageni etiologici: acizi, baze, solveni, detergeni etc; concentraie crescut de iritant, mecanism: reacii non-imunologice fizice sau chimice, cu implicarea unui rspuns al keratinocitelor, debut leziune: de obicei rapid (min, ore) de la expunere, n funcie de iritant, expunere, toleran individual, expunere anterioar: nu este necesar, legtura cu expunerea: leziunile apar de la prima expunere, zone afectate: locul contactului, margini net demarcate (acute), mai puin demarcate (cronice).
Testarea cutanat alergologic patch = testare cutanat pentru diagnosticul hipersensibilitii mediate celular n dermatita de contact alergic, dermatita de contact fotoalergic dermatita de contact diagnosticat clinic pentru confirmare alergen suspectat dermatita de contact diagnosticat clinic pentru micorarea listei de alergene suspectate Dermatita de contact sugerat clinic testarea cu seria standard, cnd anamneza este neclar dermatita facial, a minilor i picioarelor dermatita recurent i cea ocupaional dermatita fr rspuns favorabil sau agravat de tratamente topice.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 46 Interpretarea i nregistrarea rezultatelor conform recomandrilor internaionale: - reacie negativ + reacie slab pozitiv (non-vezicular): eritem, edem, induraie, fr vezicule ++ reacie intens pozitiv (veziculoas): eritem, edem important, vezicule izolate (depete zona de contact, evoluie crescendo din a 2 zi, dispare lent) +++ reacie extrem de pozitiv (buloas): eritem, edem, vezicule confluate, bul sau ulceraie IR reacie iritativ (strict delimitat, dispare rapid)
Seria standard european de alergene de contact pentru testarea patch - metale: sulfat de nichel hexahidrat (NiSO 4 x 6 H 2 O) 5% pet dicromat de potasiu (K 2 Cr 2 O 7 ) 0,5 % pet clorura de cobalt hexahidratat (CoCl 2 x 6 H 2 O) 1% pet - conservante sau biocide, inclusiv din cosmetice i produse farmaceutice: formaldehida 1% aq Quaternium 15 (Dowicil, conservant eliberator de formaldehid) 1% pet parabeni amestec (hidroxibenzoat de metil, etil, propil, butil) 16% pet clor+metilizotiazolinon (Kathon CG) 0,01 % aq metildibromoglutaronitril (MDBGN) 0,5% pet - substane din cosmetice i produse de ngrijire corporal: compui intermediari din vopsele de pr permanente: p-fenilendiamina (PPD) baz 1% pet substane odorante: parfumuri amestec 8% pet aldehid cinamic, alcool cinamic, aldehid amilcinamic, hidroxicitronelal, eugenol, izoeugenol, geraniol, extract de lichen de stejar Evernia prunastri parfumuri amestec II 14% pet aldehid hexilcinamic, citronelol, citral, cumarin, farnesol, lyral balsam de Peru 25 % pet excipieni baz: alcooli de ln din lanolin 30% pet - rini: rin de p-tert-butilfenol formaldehida (BPF)1% pet rini epoxidice 1% pet colofoniu 20% pet Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 47 - aditivi din cauciuc: acceleratori de vulcanizare primari mercaptani amestec 2% pet ciclohexilbenzotiazil sulfenamida (CBTS) dibenzotiazil disulfid (DBTS) morfolinil mercaptobenzotiazol (MMBT) mercaptobenzotiazol (MBT) acceleratori de vulcanizare secundari tiurami amestec 1 % pet tetrametiltiuram monosulfit (TMTM) tetrametiltiuram disulfit (TMTD) tetraetiltiuram disulfit (TETD) dipentametilentiuram disulfit (DPTD) antioxidani din cauciuc N-izopropil-N-fenil-p-fenilendiamina (IPPD) 0,1% pet - medicamente topice: neomicin sulfat 20 % pet benzocain 5 % pet cliochinol 5% pet budesonid 0,01% pet tixocortol 21-pivalat 0,1% pet - compui din plante: lactone sesquiterpenice 0,1% pet alantolacton, costunolid, dehidrocostus lacton primin 0,01 % pet
N.B. Alergenele de contact pentru testarea cutanat alergologic patch de mai sus sunt disponibile n vaselin alb ca vehicul (petrolatum, pet) din seringi sau n ap (aq) din flacoane picurtoare.
Tratament DCA
Msuri profilactice pentru evitarea expunerii la alergene i factori iritani -stabilirea listei alergenelor de contact* de evitat i a altor substane nrudite chimic cu reactivitate ncruciat / cross-reactivitate, -msuri pentru evitarea surselor alergenice i substituirea acestora cu alternative sigure, dup caz, -msuri pentru evitarea factorilor iritani, dup caz, inclusiv msuri de protecie mecanic/vestimentaie, msuri de igien personal, *atenie, exist denumiri multiple pentru multe alergene de contact. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 48 Tratament topic cutanat - n forme acute localizate, uoare, cnd factorul a fost nlturat sau n forme cronice localizate
Comprese umede cu ser fiziologic sau ali ageni, dup caz,
Corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi) (baza tratamentului dermatitei de contact alergice) -mai poteni n forme acute sau, dup caz, n forme cronice (cure scurte), -mai puin poteni n forme cronice. Dup vehicul: -gelurile se prefer n forme acute cu veziculaie, -unguentele sunt mai eficiente n formele cronice lichenificate, -cremele sunt mai frecvent utilizate cnd unguentele nu sunt tolerate din motive estetice. Not: Preparatele potente cu dermatocorticoizi nu trebuie utilizate la nivelul feei.
Exemple de corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi) clasificai dup poten Clasa de poten Concentraia Tip de medicaie topic dup vehicul Clasa IV (foarte poteni) clobetazol propionat 0,05% unguent, crem, loiune Clasa III (poten mare) fluticazona propionat 0,005%; 0,05% unguent (0,005%), crem (0,05%) metilprednisolon aceponat 0,1% unguent, crem, emulsie cutanat mometazona furoat 0,1% unguent, crem, loiune Clasa II (poten moderat) alclometazona dipropionat 0,05% unguent, crem flumetazona pivalat 0,02% unguent hidrocortizon butirat 0,1% crem/lipocrem, emulsie cutanat, loiune Clasa I (poten slab) hidrocortizon acetat 1% unguent
Tratament sistemic - n forme acute localizate moderate-severe i generalizate, forme cronice, dup caz - corticosteroid sistemic (cur scurt 10-14 zile).
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 49
DERMATITA ATOPIC
Dermatita atopic sau eczema atopic = afeciune cutanat inflamatorie necontagioas intens pruriginoas caracterizat prin leziuni eczematoase cu distribuie i morfologie specific cu evoluie cronic, fluctuant, cu exacerbri i remisiuni, asociat frecvent cu atopia.
Epidemiologie -afeciune dermatologic frecvent n rile industrializate, prevalena poate varia de la 2-20%, -apare mai frecvent la copii, mai ales la cei cu antecedente de atopie, -debutul este n 60% din cazuri n primul an de via, i aproape n 90% din cazuri pn la vrsta de 5 ani
Etiopatogenie -implic interaciunea complex dintre variai factori genetici, factori imunitari (disfuncia rspunsurilor mediate celular, rspunsuri IgE asociate), defecte ale funciei barierei cutanate, colonizarea microbian i ali factori de mediu, alergene sau iritani. -studiile genetice relev o concordan de 80% la gemenii monozigoi, fa de 30% la dizigoi. -gene susceptibile sunt multiple, implic gene ale susceptibilitii pentru atopie de pe cromozomul 5 i 11, dar i gene filagrinei de pe cromozomul 1, etc. -copiii cu dermatit atopic au risc crescut de a dezvolta rinoconjunctivit alergic i astm alergic. -leziunile inflamatoare acute prezint infiltrate cu limfocite T activate, celulele prezentatoare de antigen (Langerhans, dendritice) prezint IgE asociate i este prezent degranularea mastocitar; n leziunile cronice apar fenomene de remodelare, macrofagele domin infiltratul celular, iar eozinofilele i limfocitele contribuie la rspunsul inflamator cronic. - n dermatita atopic sunt prezente anomalii non-imunologice structurale i funcionale ale pielii cu uscciune excesiv i prag diminuat pentru prurit, cu pierdere transepidermica de ap crescut, hidratare sczut a suprafeei pielii cu reducerea ceramidei n strat cornos. Manifestrile clinice i criteriile de diagnostic pentru dermatita atopic sau sindromul dermatit/eczem atopic: Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 50 Criterii clinice eseniale (obligatorii pentru diagnostic) prurit cutanat eczem (acut, subacut, cronic) cu morfologie tipic i caracteristici de distribuie dependente de vrst afectare facial, gt i suprafee de extensie, la sugar i copil leziuni flexurale actuale sau anterioare, la orice grup de vrst respectarea regiunilor axilare i zonei scutecelor cu evoluie cronic sau recidivant
Criterii importante (susin suplimentar dg.) debut precoce, la vrst mic atopie antecedente personale i /sau heredocolaterale (rude grad I) de boli atopice (astm i rinoconjunctivit alergic, dermatit atopic) sensibilizare IgE-mediat (demonstrat prin teste cutanate alergologice prick, IgE serice) xeroz cutanat (tegumente uscate, stigmat de atopie)
Caracteristici clinice asociate sau criterii adiionale (sugestive, dar nespecifice, circumstaniale) legate de rspunsuri vasculare atipice: dermografism alb, eritem/paloare facial, legate de eczem (subclinic): pytiriasis alba, cheilit, eczem mamelonar, legate de xeroz: ihtioz, keratosis pilaris, accentuare perifolicular, hiperlineritate palmar, legate de modificri oftalmologice: conjunctivit recurent, keratoconus, cataract subscapsular anterioar alte modificri regionale: pliuri infraorbitare Dennie-Morgan, semn Hertoghe, fisuri periauriculare etc
Pruritul intens, agravat de transpiraie i nocturn, afectnd calitatea somnului. induce leziuni de grataj care agraveaz eczema (ciclu prurit-grataj). n patogenia lui sunt implicate nu att histamina eliberat din mastocite, ct mai ales unele citokine i neuropeptide. Leziunile eczematoase pot fi clasificate n: acute: leziuni papulo-eritematoase pruriginoase, veziculoase, exsudative, subacute: similar cu cele acute, dar cu scuame i cruste cronice: papule ngroate, lichenificare. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 51 Urticaria i reaciile anafilactice la alimente pot aprea la 2 ore dup ingestia alimentelor la care pacientul este sensibilizat, iar lezinile eczematoase mai tardiv la 2-48 de ore. Localizrile leziunilor eczematoase difer n funcie de vrst: Dermatita atopic infantil (sub 2 ani) -leziuni predominante la nivel facial i scalp (suprafee convexe: obraji, frunte, brbie, lob ureche, retroauricular) la copilul cu mobilitate redus, -leziuni pe suprafeele de extensie i laterale ale membrelor, pe gt i trunchi, la copilul care se trte. Dermatita atopic juvenil (a copilului peste 2 ani pn la pubertate) -leziuni flexurale, la nivelul fosei antecubitale, a fosei poplitee, la nivelul articulaiei pumnului i gleznei, a gtului. Dermatita atopic a adultului (dup pubertate) -leziunile pot fi limitate le nivelul minii i piciorului.
Factori de exacerbare sau agravare ai dermatitei atopice alergene alimentare, la copilul mic semnificative clinic 1-3 alergene (ou, lapte de vac, soia, arahide, gru, pete), ulterior i alergene cross-reactive cu polenurile, aeroalergene, la copilul mare i adolescent (acarieni din praful de cas, epitelii animale de companie, polenuri) alergene de contact, la adult (nichel, parfumuri, neomicin, lanolin) iritani de contact nespecifici, mecanici (fibre de ln sau sintetice groase) i chimici (din produse de ngrijire corporal), solveni lipidici, stres psihoemoional (prin mecanisme neuroimunologice) cldura i transpiraia excesive (ap fierbinte la ngrijirea corporal, mbrcminte oculziv i efort excesiv) microorganisme, cum ar fi stafilococul auriu (care colonizeaz pielea, prezena IgE specifice fa de superantigene stafilococice), virusuri (virus herpes simplex care poate induce eczema herpeticum, poxvirus care poate induce molluscum contagiosum), fungi basidiomicete (Malassezia sympodialis, denumit anterior Pityrosporum ovale, colonizeaz pielea, pot fi prezente IgE fa de superoxid dismutaza fungic)
Nu exist analize de laborator relevante pentru diagnosticul dermatitei atopice, acesta fiind bazat pe manifestrile clinice i prin excluderea altor tipuri de dermatit. Evaluarea clinico-paraclinic alergologic include teste cutanate alergologice prick, teste patch de atopie i pentru sensibilizarea la alergene de contact, dozarea IgE totale (80% din cazurile de dermatit atopic asociaz niveluri IgE serice crescute), IgE specifice la trofalergene i alergene de mediu, teste de provocare alimentar. Explorarea imunologic de laborator poate fi necesar pentru diagnosticul diferenial cu imunodeficienele. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 52 Explorarea dermatologic poate include teste pentru ageni infectioi (bacteria, virusuri, fungi) i biopsia cutanat, doar pentru diagnosticul diferenial, n cazuri selecionate (dermatita recalcitrant la terapia topic, forme hemoragice sau excesiv infiltrate, n special dac se suspicioneaz limfomul cutanat T).
Diagnosticul diferenial dermatita de contact alergic sau iritativ, dermatita seboreic psoriazis (eczema atopic a minilor i picioarelor trebuie diferenait de psoriazisul palmo-plantar) ihtioze, infecii cutanate (micoze, scabie, etc) afeciuni neoplazice (limfom cutanat cu celule T) imunodeficiene congenitale (sd. Wiskott-Aldrich, sd. hiper-IgE Job-Buckley), sindrom Netherton etc
Algoritm de tratament al dermatitei atopice
Scorul simptomelor dermatitei atopice (SCORAD) include evaluarea extinderii leziunilor cutanate; a intensitii manifestrilor clinice ale eczemei: eritem, papule, seropapule, vezicule, cruste, scuame, lichenificare, xerosis pe ariile neafectate, prurit cutanat i afectarea somnului.
Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 53 Exacerbarea reprezint agravarea leziunilor cutanate n mai puin de dou sptmni sub tratament continuu. Remisiunea reprezint perioada fr agravarea leziunilor cutanate cel puin 8 sptmni dup tratamentul antiinflamator (neincluznd msurile permanente de evitare a alergenelor / iritanilor i emolientele).
Msuri profilactice de evitare/reducere a factorilor declanatori sau de agravare ai dermatitei atopice diete restrictive limitate pentru profilaxia expunerii la factori implicai n inducerea reaciilor de hipersensibilitate la alimente, doar la indicaie de specialitate, dup evaluarea complex a hipersensibilitii la alimente, dup caz; alptatul la sn minim 4 luni are efecte profilactice, msuri profilactice pentru expunerea la aeroalergene (ex, huse impermeabile la alergene de acarieni, reducerea expunerii la epitelii animale i polenuri), dup caz, msuri profilactice de evitare a alergenelor de contact (nichel, parfumuri, neomicin, lanolin), dup caz, evitarea iritanilor de contact nespecifici, mecanici (mbrcminte din fibre de ln sau sintetice groase, se prefer bumbacul i fibre de mtase neiritativ) i chimici (spunuri i produse de ngrijire corporal iritante) reducerea stresului psihoemoional (prin abordare psihologic) msuri mpotriva cldurii i transpiraiei excesive care provoac grataj (ngrijirea pielii cu ap la temperatura corpului, msuri de microclimat, igiena fanerelor, evitarea vestimentaiei strnse pe corp, du postefort i emoliente dup splarea pielii) hidratarea cutanat, cea mai important msur a tratamentului de baz, cu bi scurte (nu prelungite) i mai ales aplicare continu cel puin b.d. de emoliente, obligatoriu dup baie, mpachetri umede n exacerbri.
Tratament farmacologic pentru controlul pruritului i al inflamaiei cutanate Schema terapeutic optim pentru un pacient se stabilete n funcie de aspectul clinic al leziunilor, vrsta pacientului, patologia asociat, hipersensibilitile individuale, conditii de via.
Corticosteroizi topici cutanai (dermatocorticoizi) -cu poten slab n formele uoare, -moderat poteni sau poteni n forme moderate (excepii: faa, organele genitale i regiunile de flexie) i n cele severe pe ariile afectate de la nivelul trunchiului i extremitilor, dup caz -foarte poteni pentru leziuni lichenificate, dup caz
Se prefer preparatele farmaceutice cu dermatocorticoizi cele mai puin potente care controleaz simptomele. Administrarea prelungit poate induce efecte adverse locale: struri, atrofie cutanat, telangiectazii de aceea la tratamentul de lung durat, se prefer aplicaii intermitente. Corticosteroizii topici se administreaz n asociere cu emoliente. Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 54 Clasificarea corticosteroizilor topici cutanai (dermatocorticoizilor) dup poten (cteva exemple disponibile comercial) Clasa de poten Concentraia Tip de medicaie topic dup vehicul Clasa IV (foarte poteni) clobetazol propionat 0,05% unguent, crem, loiune Clasa III (poten mare) betametazona valerat 0,1% unguent, crem fluocinolon acetonid 0,025% unguent fluticazona propionat 0,005%; 0,05% unguent (0,005%), crem (0,05%) metilprednisolon aceponat 0,1% unguent, crem, emulsie cutanat mometazona furoat 0,1% unguent, crem, loiune Clasa II (poten moderat) alclometazona dipropionat 0,05% unguent, crem flumetazona pivalat 0,02% unguent hidrocortizon butirat 0,1% crem/lipocrem, emulsie cutanat, loiune triamcinolon acetonid 0,1% crem Clasa I (poten slab) hidrocortizon acetat 1% unguent
Inhibitori de calcineurin topici cutanai (imunomodulatori nesteroidieni): pimecrolimus, tacrolimus -pentru tratamentul de scurt durat i cronic necontinuu al dermatitei atopice la aduli i copii peste 2 ani care nu au rspuns adecvat la alte tratamente topice. Nu induc atrofie cutanat. Tacrolimus (FK506) unguent 0,03% - util n dermatita atopic moderat-sever (aplicat iniial b.d. , apoi o.d.) Pimecrolimus (ASM 981) crem 1% - util n dermatita atopic uoar-moderat (aplicat b.d.) Antihistaminice H 1 , doar ca tratament adjuvant, dup caz - n special la pacienii cu urticarie, dermografism i/sau rinoconjunctivit alergic, - doxepin topic cu efecte antihistaminice, ca tratament adjuvant de scurt durat, dup caz Tratament farmacologic pentru controlul / tratamentul infeciilor cutanate -antibiotice antistafilococice sistemice, dup caz; terapie antibacteriana topic, dup caz, -antivirale antiherpetice: valaciclovir, aciclovir, n formele severe, dup caz, -antimicotice topice sau orale, dup caz. Tratament imunomodulator sistemic n cazuri selecionate, severe -corticosteroid sistemic (cur scurt), interferon gama, ciclosporin cur scurt, alte imunomodulatore etc Fototerapie UVA+UVB, UVB, UVA1, PUVA, dup caz Suport curs Alergologie Conf. dr . Florin-Dan Popescu, Disciplina Alergologie, U.M.F. Carol Davila Bucureti 55
Bibliografie
1. Allergy, by ST Holgate, LM Lichtenstein, MK Church, Mosby, 2006. 2. Manual of Allergy and Immunology: Diagnosis and Therapy, 4th edition, by DC Adelman, TB Casale, J Corren (Eds.), Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2002. 3. Middleton's Allergy: Principles and Practice: Expert Consult: Online and Print, 2-Volume Set, by N. Franklin Adkinson Jr, WW. Busse, BS Bochner, ST Holgate, By Middleton E, Mosby, 2008. 4. Oxford Handbook of Clinical Immunology and Allergy. Second Edition. Spickett G ed. Oxford University Press, 2006. 5. Patterson's Allergic Diseases (Allergic Diseases: Diagnosis & Management), by LC Grammer, PA Greenberger, Lippincott Williams & Wilkins Publishers, 2009. 6. Manualul Merck de Diagnostic i Terapie, ediia a XVIII-a, Editura ALL, 2010. 7. Managementul astmului, ndrumtor pentru implementarea ghidului de management al astmului n cabinetul medicului de familie, Editura Infomedica, 2009. 8. Bousquet J, Heinzerling L, et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: 18-24. 9. Moldovan D, Popescu FD. Rinita alergic - diagnostic i tratament, Editura Prisma, 2003. 10. Moldovan D, Popescu FD. Urticaria - o provocare de diagnostic i tratament, Editura Prisma, 2003. 11. Popescu FD. Antihistaminicele n alergologie, Editura Universitar "Carol Davila", 2003. 12. Popescu FD. Explorarea funcional a aparatului respirator, Testarea cutanat n alergiile respiratorii, Astmul. Capitole n: Pneumologie, Dinc EM (ed.), Editura Sitech, 2006. 13. Popescu FD. Principii de diet la pacienii cu alergie alimentar i alte tipuri de hipersensibiliti, In: Principii de nutriie n practica medical, Dinc ME (ed.), Editura Sitech, 2007. 14. European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Allergy, http://eaaci.net/journals.html 15. Jurnalul Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic (SRAIC), Medical Target, 2005-2010, www.sraic.ro 16. ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) Documents & Resources. www.whiar.org 17. EAACI (European Academy of Allergy and Clinical Immunology) Resources. www.eaaci.net 18. GINA (Global Initiative for Asthma) Guidelines & Resources. www.ginasthma.com 19. WAO (World Allergy Organization) Education in Allergy, www.worldallergy.org