 grup de afectiuni rare ce cuprind:

 -miopatii inflamatorii primitive/idiopatice

 -miozite asociate altor boli autoimune (sdr
Sjogren, sclerodermie sistemica, LES, AR,
BMTC)
 -miozite infectioase
 -miofasciitele cu macrofage
 Reunesc 3 afecțiuni ce au in comun afectarea
inflamatorie imuna a musculaturii striate
 Polimiozita (PM)
 Dermatopolimiozita (DM)
 Miozita cu corpi de incluziune (MCI)
 –afecțiuni autoimune caracterizate prin :

- slăbiciune musculară proximală a

membrelor,

- anduranța musculară scăzută,

(capacitatea de a rezista la ef fizic)

- inflamație a musculaturii striate.

 Incidența anuală(PM,DM):

2-7cz/1.000.000 loc.
 Vârfuri de incidență:

vârsta 50-60 ani, sex F/M:2/1

 DM frecv ↑ ecuator (UV), PM frecv ↑ lat nordice
 Incidența anuală(MCI):

1-2cz/1.000.000 loc.
 Vârfuri de incidență (MCI):vârsta >50 ani, M
 Incomplet cunoscută dar multifactorială
 Teren genetic
 Factori imuni
 Factori de mediu
>50% Pacienții aparțin fenotip HLA-DR3 asociat cu HLA-B8
Pacienții cu autoAc anti t-RNAsintetază aparțin fenotip HLA-
DRw52
1. Alele HLA cls II:
- anti Jo-1 – HLA DRB1*0301 si DQA1*0501
- anti Mi-2 - HLA DRB1*07 si DQA*0201
- MCI – HLA DRB1*0101 si HLA DRB1*0301
2. Gene non HLA:
- polimorfism gena (IL-1Ra) antagonistul receptorului IL-1
1.Infecții: a) Viruși - picornaviruși și retroviruși (HIV)
b) paraziți - toxoplasma gondi, borrelia burgdorferi
2.Expunere la UV și deficit de vitamina D
- radiațiile UV induc leziuni cutanate caracteristice DM
- def. vit Dtoate subtipurile clasice MII
3.Medicamente: - statine, clorochina/ HQC, colchicina,
D penicilamina, corticosteroizi
4.Neoplazii-cele mai frecv asociate cu DM- neo plămân, sân,
ovar, uter, laringe, stomac, colon, limfoame (screening
complet la debutul și în cursul bolii)
 Asociere cu alte boli autoimune ex tiroidita
autoimună, DZ tip I, CBP, inf cu VHC
 autoAc specifici miozitei îndreptați împotriva
unor complexe citoplasmatice ARN-proteice, cei
mai import sunt cei împotriva aminoacil-t ARN
sintetazelor
 *autoAc anti-Jo-1 prevalenți în PM
 *auto Ac anti-Mi2 prevalenți în DM
 autoAc asociați miozitei prezenți in alte boli
inflam ale tes vasculo-conjunctiv
 *autoAc anti-PM-Scl și anti-Ku - la pacienți cu sd
overlap miozită-sclerodermie
 *autoAc anti Ro se corelează cu sd Sjogren și LES
 În PM- lezarea musculară e produsă prin
mecanism imun mediat predominant
celular
 * Celule T citotoxice CD8+ din endomisium
împreună cu macrofagele invadează fibr
musc non-necrotice și le distrug
 * Molec HLA cls I au expresie crescută pe fb
musc
 Fb musc au aspect de “fagure cu miere ”
-cavitați pline cu macrofage, cel T citotoxice
ce trimit prelungiri în miocite
 Factor triggerproces
imun citotoxic mediat
de LT- CD8+
direcționat către
antigene musculare
neidentificate.
 LT CD8+ cu
macrofagele
înconjură fibrele
musculare, le
invadează și le
distrug.
 În DM- prezent un mecanism imun mediat
predominant umoral
 Limf B din reg perivasculară cu compon ale
complement determină injurie vasculară,
microangiopatie și ischemie musculară
 Celule T helper (CD4+) sunt perivascular și în
perimisium produc ischemie și atrofie fb
musc
 Atac umoral împotriva capilarelor musculare și a arteriolelor
mici ( endoteliul vaselor endomisiale).
 Anticorpi / factori activează C3 cu formarea complexului de
atac membranar care se depozitează în vascularizația
endomisială și impreună cu LB si LT helper CD4+ 
distrucția endoteliului vascular.
 progresia bolii- capilarele sunt distruse și mușchiul suferă
microinfarcte atrofie perifasciculară.
 Patogeneza componentei cutanate a DM este puțin
cunoscută dar considerată similară celei musculare.
 (1) un răspuns primar autoimun mediat de LT – infiltrat
endomisial din LT CD8+ si macrofageT care invadează
fibrele musculare --> distrucție musculară

(2) un proces primar degenerativ care implică prelucrarea

anormală a unor proteine și conduce la un răspuns
inflamator secundar

(3) procese separate degenerativ si imun determinate de

un trigger extern.
 Generale: febră, inapetență, scădere
ponderală, sd Raynaud
 !!!neoplazie poate precede sau succede MII
 Musculare: miopatia poate afecta orice
mușchi striat
 Tegumentare: în DM rash net delimitat la
nivel față, ceafă, scalp, calcificări în țes moi
 Articulare: artrite nonerozive, artralgii
 Viscerale: gastrointestinale, pulmonare,
cardiovasculare
 Slăbiciune musculatură proximală, simetrică,
dureroasă(debut acut/ insidios)
 centura pelvină : dificultate în flexia coapsei/abdomen
(urcat/coborât scara)
 centura scapulară : dificultate în ridicarea braţelor (pieptănat
/ îmbrăcat)
 m. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă, nu poate
menţine vertical capul
 În stadii inițiale de boală – tumefierea musculară cu evoluție tardivă
spre atrofie, contracturi musculare, calcinoză
 Musculatura respiratorie, diafragm dific. respiratorii

- Mm. Globilor oculari– NU sunt afectați!

- Musc distală și m faringiană – f rară

- Mialgia nu este frecventă ! ( prezentă în 30% cz)

 Papule Gottron - pete proeminente cul roșie-violacee, erupții
eritemato – papuloase scuamoase, localizate pe fața dorsală a
mâinilor,coate, genunchi, maleolă mediană = patognomonice
ptr DM;
 Semnul Gottron – macule /erupție eritemato-maculoasă pe față
extensoare pumni, coate, genunchi;
 Rash-ul heliotrop – eritem violaceu periorbitar și edem al
pleoapelor localizat periorbitar, obraji și nas - eritem de cul
roșie violacee
 Rash eritematos pe față, gât și toracele anterior (eritem în V)
sau pe spate și umeri (semnul șalului);
Papule Gottron si Fotosensibilitate cu evitarea
teleangiectazie spatiului interdigital -
periunghiala- dermatomiozita
dermatomiozita
Rash heliotrop Rash-ul șal
 Prin dilatare anse capilare patul unghial devine hiperemicși
apar telangiectazii periunghiale și/sau hemoragii, infarcte
cuticulare
 “Mâna mecanicului” – erupție de tip exfoliativ pe fața
palmară a primelor 3 degete ale mâinii;
 Calcinoza cutanată – zonele de presiune sau fricțiune
coate, frecvent in DM juvenilă;
Mana mecanicului Eritem facial in
dermatomiozita
 Dispnee și tuse – 5-65% cz
 Hipoventilație
 Pneumopatie interstițială difuză(50%cz) -
inflamație alveolară  fibroza pulmonară
 Slăbiciunea musculaturii respiratorii /diafragm -
agravează sindromul restrictiv
 Dg : - CT pulmonar/ teste funcționale respiratorii/
factor de transfer al CO prin membrana
alveolocapilară
 Artralgiile, artrita neeroziva
 fenomen Raynaud (10-15% caz)
 Manifestările cardiace: rar
- defecte de conducere atrioventriculara,
- tulburări de ritm
- insuficiență cardiacă congestivă  infiltr. inflam.
vase mici ale miocardului
- fibroza pulmonarăHTP IVD
 Gastrointestinal:
- dific. de înghițire-disfagie prin afect m striată faringe,
tulburări de motilitate esofagiană –poate determ pneumonie
de aspirație
- tulb. de motilitate tub digestiv
- vasculită a vaselor tub digestiv -rară
 Neoplazie: - in 30% cz cu DM
- incert pentru PM si IBM
- risc cel mai mare la moment dg, primul an10 ani
 PM idiopatică primară
 DM idiopatică primară
 Miozita la copil, asociat cu vasculită
(ulcerații și necroze cutanate) calcificări
subcutane
 Miozita asociată neoplaziilor (mai frecv la F
neo ovar, la B neo pulmon, prostată,
digestiv)
 Sindromul anti t-RNA sintetază asociază PM
cu pneumopatie interstitială, poliartrite, fen
Raynaud, hiperkeratoză descuamantă
 Miozită
 Boală interstițială pulmonară (89%)
 Fenomen Raynaud (67%)
 Poliartrită simetrică, nonerozivă articulații mici
 Febră (87%)
 Mâna mecanicului (71%)
 Prezența anticorpi anti Jo-1 ( anti t-RNA sintetază)
 Clinic, laborator, histopatologic !
 Suspiciune

- slăbiciune musculară proximală cu debut

subacut, insidios

- rash heliotrop, papule Gottron –DM specifice

nu necesită confirmare histologică
 - CK ↑ - miozită (crește mai ales izofoma MM), injurie musculară, efort
fizic, IMA

- miozită fără afectare cardiacă (CK-MB/CK > 30%)

- miozită cu afectare cardiacă (troponina I si C)

- CK crescut (5-50x)- monitorizarea activit miozitei

- CK normal: PM boală cronică, boala finală

miozită cu corpi cu incluziune

miopatie indusă de cortizon

Enzime de origine musc (LDH, TGO, aldolază) sunt utilizate cu CK

- Mioglobina - variază cu activitatea bolii

- ↑ risc de insuficiență renală

 Pattern: potențiale ale unității motorii miopatice cu
sau fără descărcări spontane
 EMG normal NU exclude miozita ( poate fi focală)
 EMG – ghidează biopsia (ce se efect în mușchiul
contralateral), care nu a fost supus EMG
 EMG – exclude neuropatiile care determină
slăbiciune musculară și ↑ CK .
Exclude afect neurologice si Confirma diagnosticul
de jonctiune de miopatie
neuromusculara

Identifica locul posibil pentru

Caracterizeaza miopatia
biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am.

2013; 24: 193-207
Diagnostic și monitorizare

Identifică mușchiul potrivit

ptr biopsie

IRM/whole body:T2, STIR

A.Edem muscular difuz
cvadriceps;
B. Edem muscular focal
heterogen
1. Confirmă modificările inflamatorii și modificările
fibrelor musculare caracteristice miopatiilor inflamatorii

2. Permite diferențierea PM de MCI

3. Exclude alte miopatii: distrofii și miopatii metabolice

Biopsie pozitivă  dg definitiv

Biopsie negativă Nu exclude miozita, leziunile pot fi

focale
PM  infiltrat inflamator în endomisiumul care înconjură
fibrele musculare cu CD8+ predominent, dar și CD4+
și macrofage.

DM infiltrat inflamator perivascular și perimisial cu

CD4+ și macrofage.

MCI infiltrat inflamator în endomisium care înconjură

fibrele musculare cu CD8+ și macrofage

ME: vacuole inelare și depozite amiloidice sau incluzii

tubulofilamentoase 15-18 nm.
 HE: inflamație cronică
HE: sect longit- infiltrat inflamator endomisială printre miofibrile
cronic, dens, endomisial intacte, dar cu mărime
variabilă
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 HISTOPATOLOGIE DM

Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM-

coloratie HE

infiltrat inflamator cronic inflamatie perivasculară și

perivascular perimisială
atrofie perivasculară
pierdere capilară
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
 Subset : incluzii nucleare și sarcoplasmatice și vacuole
inelare
 Debut insidios: slăbiciune musculară B, >50 ani
 Tipic: extensorii genunchilor, musculatura distală antebrațe
și mâinislăbiciunea flexorilor degetelor lent
progresivă atrofii musculare
 Afectare extramusculară rară
 Asociată cu Sdr Sjogren, LES, SS sau cu pneumonită
interstitială
 Rezistentă la corticosteroizi și imunosupresoare !
 Polimiozită și dermatomiozită

20-40% boală monofazică,remisiune,

60-80% boală cu recăderi și remisiuni, cronică.

- Ac anti Mi-2- răspuns excelent la tratament

- Ac anti-sintetază – supraviețuire 5 ani = 65%

- Ac anti-SRP - supraviețuire 5 ani = 30%

 Miozita cu corpi de incluzii

- cea mai bună rată de supraviețuire la 5 ani,

- declin al forței musculare lent, dar progresiv,

- in evoluție, dependent de scaunul cu rotile.

Agent de linie I Doza Toxicitate

Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru infectie,

cel putin 4-12
osteoporoza,
saptamani, apoi se
scad dozele hipertensiune, diabet,
crestere in greutate,
miopatie cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom
- agravarea slăbiciunii musculare –la MI
- CK – ameliorare, normal
- Ameliorare cu reducerea dozelor de CS
- Fara semne de miozita activa pe EMG sau IRM
- Atrofie selectiva a fibrelor musc tip II
- ↑ excretiei urinare a creatininei
- Trasaturi Cushing iatrogen
Agent linia a II a Doza
Azatioprina 2–3 mg/kg/zi, oral

Methotrexat 15–25 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral

sau intramuscular

Micofenolat mofetil 1–1.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in

afectarea renala, oral
Agent linia a II a
Imunoglobuline (IVIg) intravenos
Doza
1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi, 5
zile , se repeta lunar pentru 3
luni, intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina
25–50 mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,

Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt;

urmatoarele dozele la 6 luni

Ciclofosfamida 1–2 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2 lunar

, intravenos
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 2–3 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta
la infectie, limfom,
alopecie, eritem cutanat,
prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee,
HTA, tremor, insuficienta
renala

Cyclosporine 3–4 mg/kg/zi in 2 Hipertensiune,

prize, oral, apoi se insuficienta renala,
creste la 6 mg/kg/zi hiperplazie gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc de
infectie
1. MII – boli autoimune rare inflamatia muschilor striați
slăbiciune musculară
2. Manifestarile extra-musculare: cutanate, pulmonare,
articulare, esofagiene, cardiace
3. Diagnosticul: biopsie musculara, EMG, enzime musculare,
IRM, AutoAc specifici miozitei:
- Ac anti t-RNA sintetaza (Ac anti Jo-1)
- Ac anti Mi-2
- Ac anti SRP (anti signal recognition particle)-particula de
recunoastere a semnalului

4. 15-20% asociate cu neoplazia (adesea DM)

5. Trasaturi histopatologice distincte pentru DM,
PM, MCI

6. Corticosteroizii – tratament de elecție

7. Asocierea imunosupresoarelor ↓RA cortico

8. Rituximab MII refractara

9. Terapia fizicala instituita precoce

10. Prognostic variabil remisiune, recăderi,

cronicizare