MIOPATII INFLAMATOARE

POLIMIOZITA/DERMATOMIOZITA
2013
Conf. Dr. Denisa Predeteanu
Clinica de Medicină Internă şi Reumatologie “Sf. Maria”
U.M.F. “Carol Davila”
Bucureşti
 DEFINIŢIE

 Grup heterogen de afecţiuni caracterizate prin slăbiciunea

musculaturii proximale a membrelor secundară unui proces
inflamator cronic al muşchiului sheletic

PM/DM principala MII dobândită caracterizată prin modificări

inflamatoare şi degenerative ale muşchiului scheletic şi uneori
ale pielii cu evoluţia la atrofii şi contracturi musculare

Complex PM/DM-faţete variate ale aceluiaşi proces patologic

 CLASIFICARE

 TIP I POLIMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI

 TIP II DERMATOMIOZITA IDIOPATICĂ A ADULTULUI
 TIP III DERMATOMIOZITA COPILULUI
 TIP IV DERMATOMIOZITA/POLIMIOZITA PARANEOPLAZICĂ
 TIP V POLIMIOZITA ASOCIATĂ CU ALTE BOLI DE COLAGEN
 TIP VI MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIUNE
 TIPVII ALTELE:
MIOZITA OSIFIANTĂ
MIOZITA EOZINOFILICĂ
MIOZITA GRANULOMATOASĂ

TIPURI DE PREZENTARE
insidios: slăbiciune musculară progresivă, simetrică
acut: febră, oboseală
lent: slăbiciune musculară cu progresie lentă, atrofii musculare
 EPIDEMIOLOGIE

 Incidenţă anuală: 2-10 per million

 Polimiozita:
 Boală a adultului, rar in populaţia sub 20 ani
 Dermatomiozita:
 2 vărfuri: 5-10 ani si 50 ani
 F/B – 2:1
 Miozita cu corpi de incluziune
peste 50 ani
 PATOGENIE

 Factori imuni  Factori exogeni

Teren determinat genetic

(HLA-DR3/HLA/B8, HLA-DRw52)
 AUTOANTICORPI SPECIFICI MIOZITEI
ANTICORP AUTOANTIGEN % CLINICA

Anti-Jo-1 Histidil tRNA 15-40%

sintetaza

Anti-PL-7 Treonil tRNA <5% FIP,

sintetaza F
FenomenRaynaud
Artrita
Mâna mecanicului

Anti-PL-12 Alanil-tRNA <5%

sintetaza

Anti-SRP Signal Recognition <5% PM acută severă cu

Particle manifestari CV

Anti-Mi2 Helicaza nucleară 10% DM clasică

Anti-CAD140 ? ? DM-PM
paraneoplazică
CARACTERISTICI IMUNOHISTOCHIMICE

 DM  PM/MCI
Limfocite B frecvente Limfocite B rare
Celule T helper (CD4) Celule T citotoxic (CD8)
C5-9 Expresie crescută HLA de clasa I
pe suprafaţa fibrelor musculare
Regiunea perivasculară Endomisium

Mecanism imun Mecanism imun

mediat umoral mediat celular
MECANISME PATOGENICE
-răspunsul imun-

Infiltrat inflamator
(T, B, Ma, CD)

Dovada unui RI faţă de

Ag secretat/moartea
celulară

RI este rezultatul

interacţiunii celulare

Iniţierea RI

Perpetuarea RI
MECANISME PATOGENICE
-apoptoza-

Blocarea intracelulară
a apoptozei mediate
FasL/Fas, TNFα/TNF-R1

Expresie crescută a
moleculelor
antiapoptotice

Inhibiţia caspazelor
MEDICAMENTE ASOCIATE CU MIOPATIE

 CLOROCHINA  D-PENICILLAMINA
 COLCHICINA  PENICILINA
 CORTICOSTEROIZI  PROCAINAMIDA
 CICLOSPORINA  RIFAMPICINA
 DANAZOL  SULFONAMIDE
 HEROINA  STATINE
 HIDRALAZINA
 VINCRISTINA
 ZIDOVUDINA
 MANIFESTĂRI CLINICE

Localizare: periorbital
Caracteristici: roşu, violaceu
Evoluţie: fără sechele
Semnificaţie: activitatea bolii

Rash heliotrop
 MANIFESTĂRI CLINICE

Localizare: faţă, cap, torace, gât

Caracteristici: nu respectă şanţul nazo-labial
Evoluţie: fără sechele
Semnificaţie: activitatea bolii

Rash cutanat
 MANIFESTĂRI CLINICE

Localizare: faţa dorsală a MCF

genunchi
maleole externe
Caracteristici: erupţie eritemto-papulară
Evoluţie: atrofii
hipo/hiperpigmentare
Semnificaţie: activitatea bolii

Semnul Gottron
 MANIFESTĂRI CLINICE

Localizare: periunghială
Caracteristici: erupţie eritematoasă
asociere cu afectarea
microvasculară
Evoluţie: fără sechele
Semnificaţie: activitatea bolii

Teleangiectazii periunghiale
 MANIFESTĂRI CLINICE

Localizare: faţa palmară a degetelor I-III

Caracteristici: erupţie eritemato-exfoliativă
asociere cu afectarea
microvasculară
Evoluţie: fără sechele
Semnificaţie: activitatea bolii

Mâna mecanicului
 MANIFESTĂRI CLINICE

 MANIFESTARI GASTRO-INTESTINALE
disfagie (afectarea musculaturii faringiene şi esofagiene 1/3 sup)
dureri abdominale (vasculită mezenterică)

 MANIFESTARI PULMONARE
afectarea muşchilor intercostali şi diafragm
FPI (DL co acăzut), disfuncţie respiratorie de tip restrictiv
pneumonie de aspiraţie

 MANIFESTARI CARDIO-VASCULARE
miocardita, tulburări de ritm/conducere
fenomen Raynaud
SEMNIFICAŢIA AFECTĂRII PULMONARE

 Afectarea pulmonară este cea mai frecventă manifestare extra

musculoscheletală în PM/DM (40%), cauzând morbiditate și
mortalitate semnificativă

 Există multiple patternuri ale afectării pulmonare în PM/DM

 BPI este cea mai frecventă manifestare pulmonară în PM/DM

 Afectarea pulmonară poate fi observată la pacienți fără afectare

musculară evidentă

 Profilul autoanticorpilor miozitic specifici (anti-Jo1, anti-PL7, anti-PL

12) cu valoare predictivă determină frecvența, evoluția și severitatea
BPI în PM/DM

 Noi agenți biologici sunt disponibile în tratamentul afectarii

pulmonare rezistente din PM/DM
TIPURI DE AFECTARE PULMONARĂ
Tip afectare pulmonară Diagnostic %
(40-65%)
Boala parenchimatoasă Pneumonia de aspirație 17%
Pneumonia/ infecțioasă 26%
BPI 5-65%
BPI indusă de medicamente
HAP
Hemoragie alveolară difuză
Pneumomediastin
Pneumotorax

Boala Insuficiență ventilatorie <5%

nonparenchimatoasă

Kalluri M, Oddis CV, Pulmonary Manifestations of the Idiopathic Inflammatory Myopathies, Clin Chest Med 2010, 31Ș 501-502
 EXPLORĂRI PARACLINICE

 Enzime musculare  Biopsie musculară

CK ( 10 ori ) Faza acută
LDH infiltrat inflamator (perivascular, endo-
TGO perimisium)
AL degenerescenţă vacuolară a FMS
necroză
 EMG (40%)
angiită (muşchi, piele, tract intestinal) cu
fibrilaţii sponate (repaos) tromboze şi microinfarcte)
potenţiale polifazice (voluntar) Faza cronică
descărcări pseudomiotonice (E)
fibrozare (endo-perimisium)
 Sindrom inflamator ( VSH, Fi, PcR) atrofie perifasciculară
 Anomalii imune regenerare a fibrelor musculare
Ac. specifici (Ac. Anti-Jo-1) calcificări musculare
Ac. nespecific (AAN, FR, anti-RNP)
Ig, CIC  Biopsia cutanată
 Capilaroscopie atrofie epidermică, vacuolizarea CB
modificări distrofice infiltrat inflamator dermic
mega/microcapilare

Alte: videofluoroscopia F-E

DL-co
Scintigrafia miocardică
 ENZIME MUSCULARE

 CK- izoenzime MM, MB, BB- nivel seric crescut

 sursa- necroza / defecte membranare la nivelul
fibrelor musculare
 specificitate : injurie hipoxica/ inflamatorie,
effort fizic crescut, medicamente, traumatisme
 in MII- rol diagnostic, prognostic, monitorizarea
tratamentului
 nivel seric normal:
1. inhibitor circulant al CK
2. forme precoce/ tardive ale bolii
3. asociere neoplazie
EMG
EXPLORĂRI PARACLINICE
-biopsia musculară-
EXPLORĂRI PARACLINICE
-biopsia musculară-
EXPLORĂRI PARACLINICE
-biopsia musculară-
 RMN

Documentarea miozitei acute

Stabilirea extensiei miozitei acute
Distinctia intre miozita cronica
activa si inactivă
Stabilirea situsului biopsiei musculare

Coronoral T2
 CRITERII DIAGNOSTICE
-Bohan & Peter, 1975

 Slăbiciune musculară simetrică, cu/fără disfagie sau

afectare a muscularurii respiratorii

 Biopsie musculară: necroză, regenerareatrofie, infiltrat

infl.

 Creşterea enzimelor serice musculare (CK, AL, TGO,

LDH)

 EMG: traseu de tip miopatic

 Manifestări dermatologice
 FORME CLINICE

PM>DM
Debut relativ acut
-Anti sintetaza (anti- Jo-1)
Febra, artrita,
F.Raynaud,
Rasp.moderat trat.
PM
- Anti- SRP Debut acut,
Slabiciune musc.
severa
Afectare C-V
Rasp. minim la trat.
- Anti- Mi-2 DM
semne cutanate
Rasp. bun la trat.
 CRITERIILE DIAGNOSTICE ALE
SINDROMULUI ANTI-SINTETAZA
 Prezența unui anticorp anti-tARN sintetaza+2 criterii
majore sau 1 criteriu major+ 2 criterii minore

 Criterii majore:
BPI (neexplicată prin factori de mediu, factori
ocupaționali, expunere la droguri sau altă boală de bază)
PM/DM conform criteriilro Bohan & Peter

 Criterii minore:
Artrita
Fenomen Raynaud
Mâna mecanicului

Solomon J, Swigris JJ, Brown KK, Myositis-related interstitial lung disese and antysynthetase syndrome, J Bras Pneumol 2011
37(1)Ș 100-109
 DERMATOMIOZITA JUVENILA

- vasculita- leziuni necrotice tegumentare,

rinichi, tract gastro- intestinal (vasculita
mezenterica), creier (rar)

- calcificari subcutanate

- lipodistrofie

- contracturi articulare

-
-histologic: aspect pregnant de: atrofia
perifasciculara si hiperplazia endoteliala cu
depozite IgM, IgG, complementin perete vas
 PM/ DM ASOCIATE CU NEOPLAZIE

- Neoplazia precede/ concomitent/ succede

diagnosticul de PM/DM
- Asociere mai frecventa cu DM

Risc : Risc:
-necroza epidermala -Fibroza pulmonara interstitiala

-vasculita leucocitoclazica - autoAc specifici miozitei

cutanata - asoc. cu alte boli de tesut conj.
-DM amiopatică
(anti-CAD 140)

-Substrat patogenic al asocierii:

* factorii de mediu- carcinogeni, triggeri ai inflamatiei
* sdr. Paraneoplazic
* transformare maligna secundara trat. imunosupresor
 CARACTERISTICI CLINICO/PARACLINICE
ALE MIOZITEI CU CORPI DE INCLUZIUNE
 Afectare a bărbaţilor  Modificări EMG mixte de tip
virstnici miopatic/neuropatic

 Implicarea musculaturii  Rezistenţă la corticosteroizi

proximale şi distale

 Absenţa asociaţiei cu  Biopsia musculară

neoplazia sau alte boli ale
ţesutului vasculo-conj
 CK normală sau uşor
crescută (>5-6 ori
normalul)
MO: vacuole cu granule
bazofilice
incluziuni tubulo-
filamentose(ic, in)
ME: βamiloid
 DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
- boli care pot cauza sdr. miopatic -
 Miopatii toxic/medicamentose: alcool, medicamente
 Miozite infecţioase
bacterii: Stafilococ, Streptococ, Clostridium perfringens, Bb
viruşi: coxsackie, gripal, citomegalic, E-B
VHB
HTLV-1, HIV
paraziţi: Trichinella, Toxocara, Toxoplasma
 Boli endocrine: hipotiroidia, B. Addison, hipokaliemia
 Boli neuromusculare
distrofii musculare: distrofia Duchenne. distrofia Becker
boli ale joncţiunii N-M: miastenia gravis, S. Eaton-Lambert
boli de denervare: scleroza laterală amiotrofică
 Miopatii metabolice: boala de stocaj a glicogenului (mio-fosforilaza)
anomalii ale metab. lipidic ( carnitin-palmitoil-transferaza)
malabsorbţia lipidelor ( vitamina D, vitamina E)
 Rabdomioliza: efort fizic excesiv, status epilepticus, sindrom de strivire
 Alte boli: Polimialgia reumatică
Neuromiopatia carcinomatoasă
Sarcoidoza
Insuficienţa de organ: uremia, insuficienţa hepatică
 MIOPATIA INFECTIOASA

* Miopatie severa, rezistenta la tratament testare HIV

Borelia Burgdorferi
Trichineloza- afectare oculara
coloratie argint Dieterle
 TRATAMENT

 Miopatii responsive la  Miopatii refractare la

corticoterapie corticoterapie
MTX (5-15 mg oral)
Prednison: 1-2mg/Kg/zi Imuran (2-3 mg/kg/zi)
Ciclofosfamidă(pulsuri)

Miopatii refractare la corticoterapie şi imunosupresie

Hidroxiclorochină
Ciclosporină
IGIV ( Octagam: 2g/kg/lună, 3 luni )
Terapia anti-TNF (???)
Plasmafereză, limfafereză, iradiere totală
EVENIMENTE IMUNOLOGICE IMPLICATE ÎN
PATOGENIA MIOPATIILOR INFLAMATOARE
- modulare mediată prin IGIV -

 Interferenţa cu moleculele  Modularea citokinelor şi

costimulatoare chemochinelor pro şi anti-
inflamatoare
 Modularea producţiei de Ac  Modularea moleculelor de
şi neutralizarea lor prin Ac adeziune
anti-idiotip

 Inhibarea activării C şi a  Modularea receptorilor Fc

formării complexului de de pe suprafaţa Ma şi a
atac al complementului altor celule efectoare

Dalakas MC, Intravenous immunoglobulin in Autoimmune neuromuscular Diseases.JAMA, 2004, 291: 2367-2375
 TRATAMENTUL SINDROMULUI
ANTI-SINTETAZA ASOCIAT CU BPI
Tratament Medicamente

Boala medie sau moderata CS sistemic+ Imunosupresoare

AZA, MTX,
Ciclosporina, Tacrolimus,
Micofenolat mofetil
Boala severa Ciclofosfamida
Recadere RTX

Vandenbroucke E, Grutters JC, Altenburg J et al Rituximab in life thretening anti synthetase syndrome
Rheumatol Int 2009; 29 (12) 1499-502
Ball EM, Savage EM, Pendleton A, refractory anti-synthetase syndrome treated with Rituximab,
Rheumatology (Oxford) 2010; 49 (5): 1013