Sunteți pe pagina 1din 56

UNIVERSITATEA CAROL DAVILA

BUCURESTI

CEFALEEA
Definitie

Cefalee = durere oriunde in regiunea capului sau cervicala; durere


resimţită la nivelul capului, al meningelui sau al învelişului
creierului, poate cuprinde nivelul feţei, al gâtului, al scalpului.
= orice durere de cap, indiferent de cauza ei.
= cel mai frecvent tip de durere

Poate fi simptom in multe si variate patologii.


Evolutia = foarte variabila, de la cateva ore la cateva zile, accesele
putand sa se repete timp de mai multi ani.
Epidemiologie

~ 64–97% dintre indivizi au avut cel putin un


episod de cefalee in timpul vietii.
Doar ~1–5% dintre pacientii care se prezinta pentru
cefalee la camerele de garda au o patologie grava ce
genereaza acest simptom.
Peste 90% dintre cefalei sunt primare. Majoritatea dintre
acestea sunt reprezentate de cefaleea de tensiune, cu
caracter episodic.
Fiziopatologie
CREIERUL NU DOARE ☜ nu are receptori pentru durere.
Doar în aparenţă durerea vine din interiorul capului, creierul în sine nu
simte nici o durere. Iluzia că aceasta suferinţa provine din interiorul
capului = durere referită, în care creierul interpretează greşit sursa
impulsului senzorial.
Totusi durerea este datorata stimularii structurilor din jurul
creierului, care sunt bogate in nociceptori: arterele
extracraniene, artera meningee medie, marile vene,
sinusurile venoase, nervii cranieni si spinali, muschii
cervicali sau ai capului, meningele, falx cerebri, globii
oculari, urechile, dintii sau mucoasa bucala, arterele
piale, craniul (periostul), tesutul subcutanat, mucoasele.
Fiziopatologie

➣ cefaleea = frecvent prin tractionarea sau iritarea


meningelui sau a vaselor de sange
➣ nociceptorii pot fi stimulati de traumatisme sau tumori
➣ spasm vascular, dilatarea vaselor de sange,
inflamatia si/sau infectia meningelor
➣ tensiunea musculara
Fiziopatologie

Cefaleea primara este mai dificil de explicat


comparativ cu cea secundara. Mecanismul exact al
migrenei, cefaleei de tensiune sau cefaleei cluster
raman incomplet elucidate ➪ mai multe teorii, care
incearca sa explice ce se petrece in creier si provoaca
durerea.
Clasificare

Sunt descrise peste 200 tipuri de cefalee.


Exista mai multe clasificari ale cefaleelor. Cea mai
cunoscuta = cea a International Headache Society.
O parte sunt fara gravitate, dar o parte sunt dovada unei
patologii foarte grave.
Descrierea cefaleei si semnele neurologice asociate vor
orienta atitudinea: necesitatea unor teste paraclinice
pentru un tratament optim.
Clasificare

Cefalee: - "primara“
- "secundara".
Cefaleele primare sunt adesea benigne (nu ameninta viata),
recurente, fara o cauza structurala, dar pot determina dureri
zilnice si disconfort.

Cefaleele secundare sunt datorate unei stari patologice, unei cauze


obiective (cefaleea din afectiunile infectioase, neoplazice, vasculare sau indusa de
administrarea de medicamente).
Cauze

Cefaleea ☜ rezultatul unor cauze multiple benigne sau


serioase.
= poate fi simptom nespecific: privarea de somn,
stress, epuizare fizica, efectul unor medicamente sau
droguri, infectii virale sau raceli simple, ingestia rapida a
unor bauturi foarte reci, patologii sinusale sau dentare, etc.
Cefaleea primara

= nu este in legatura cu o patologie subiacenta


= cele mai frecvente tipuri:
➡ migrena
➡ cefalee de tensiune
➡ cefalee tip cluster
➡ cefalee persistenta zilnica
= 90% din toate cefaleele
- debutul= frecvent intre 20-40 ani.
Criteriile de diagnostic ale migrenei conform
clasificării IHS

A. Cel puţin 5 atacuri ce îndeplinesc criteriile B-D


B. Cefalee cu durata 4 –72h (netratată sau tratată fără succes)
C. Cefaleea are cel puţin două din următoarelecaracteristici:
 1. localizare unilaterală
 2. caracter pulsatil
 3. intensitate moderată sau severă
 4. este agravată de sau duce la evitarea activităţii fizice de rutină
(ex. mersul sau urcatul scărilor)
D. În timpul cefaleei cel puţin una din următoarele:
 1. greaţă şi/sau vărsături
 2. fotofobie şi fonofobie
E. Nu este atribuită altei afecţiuni
Diagnosticul migrenei
Diagnosticul migrenei se bazează pe istoricul tipic al pacientului şi pe un
examen neurologic normal.
Investigaţii paraclinice suplimentare, în particular imagistică cerebrală, sunt
necesare dacă se suspectează o cefalee secundară.
Este recomandată imagistica prin IRM cerebrala (nu prin CT, sensibilitatea ei
fiind inferioară în detectarea de anomalii vasculare şi/sau leziuni parenhimatoase)
atunci când:
- examenul neurologic nu este normal
- atacurile migrenoase tipice apar pentru prima dată după vârsta
de 40 de ani
- frecvenţa sau intensitatea atacurilor migrenoase creşte constant
- se schimbă simptomele de acompaniere a atacurilor migrenoase
- apar noi simptome psihiatrice în relaţie cu atacurile
Diagnosticul migrenei
Debut: in copilare, adolescenta sau la adultul tanar.
Poate evolua in 4 faze:
1. Prodrom (inconstant): cu 1-2 zile inaintea aparitiei
cefaleei: - constipatie
 - tulburari ale dispozitiei (depresie-euforie)
 - sete, poliurie
 - contractura musculaturii cefei
 - modificari ale apetitului
 - cascat frecvent
Diagnosticul migrenei
2. Aura: inconstanta, inaintea debutului crizei
migrenoase, cu durata de circa 20-60 minute :
- tulburari vizuale: spoturi luminoase, scaderea acuitatii
- parestezii la nivelul membrelor
- dificultati de vorbire
- tinitus
- miscari involuntare
- deficite motorii (migrena hemiplegica)
Diagnosticul migrenei

3. Atacul migrenos
Clinic: - durere pulsatila moderata/severa fara o cauza
obiectivabila
- durata: 4 ore - 3 zile
- periodica (cateva atacuri/luna➪cateva/an)
- uni/bilaterala (hemicranie)
- pulsatila sau oscilanta
- +/- greata/varsaturi
- accentuata de miscare
- +fotofobie
- +fonofobie
Diagnosticul migrenei

4. Faza postdromala-poate persista pana la 24 de ore:


- stare de epuizare
- confuzie
- irascibilitate, stare de multumire
- ameteli
- sensibilitate la lumina si/sau zgomote
- astenie
Cefaleea primara: Migrena - Fiziopatologie

Cauza = necunoscuta; rol: componenta genetica+mediu


Nivelul serotoninei scade in crizele migrenoase➪sistemul trigeminal elibereaza
neuropeptide, care ajung la nivelul meningelui si declanseaza durerea.
Migrena se presupune ca este datorata unor disfunctii complexe. Teoria
vasculara nu mai este acceptata in totalitate. Studiile au demonstrat ca migrena nu
se asociaza cu vasodilatatie extracraniana, ci mai degraba cu usoara vasodilatatie
intracraniana.
Diagnosticul migrenei
Recomandari ale The American Headache Society:
- nu sunt necesare investigatii imagistice la pacientii cu
cefalee stabila, care indeplinesc criteriile pentru
diagnosticul de migrena.
- nu se recomanda CT cerebral, daca este posibila
efectuarea unui RMN cerebral, cu exceptia unor situatii de
urgenta.
- nu se vor prescrie opioizi in tratamentul migrenei ca terapie
de prima intentie.
- se va evita utilizarea frecventa sau supradozele de
antialgice.
Cefaleea primara : Cefalee de tensiune

= Cea mai comuna forma de cefalee (~90% din adulti sufera sau au suferit de aceasta
afectiune, femeile > barbatii)
= o durere de cap care afecteaza sau are originea in muschi si conexiunile
acestora.
= cefaleea episodica de tensiune se asociaza de obicei cu evenimente stressante;
cauzele sunt multe si variate (tensiune emotionala, anxietate, stress, tensiune
fizica in muschii scalpului si/sau gatului)
= poate fi cauzata de postura incorecta (pozitie prelungita la calculator, ridicarea de
obiecte grele incorect).
= este de intensitate moderata, autolimitata si, de obicei, responsiva la medicatia
antialgica obisnuita.
= cefaleea de tensiune cronica poate fi zilnica si se asociaza cu contractura
musculaturii cervicale sau a scalpului, cu localizare occipito-frontala, bilaterala.
Cefaleea primara : Cefalee de tensiune
- nepulsatila; senzatie de presiune/constrictie
bilaterala
- usoara/moderata
- surda/ascutita
- durata = 30 minutes – ore - 7 zile
- fara simptome asociate: - fara greata
 - fara varsaturi
- fara aura
- exceptional foto/fonofobie
Cefaleea primara : Cefalee de tensiune
- Cauza = nu este clara.
- activarea neuronilor aferenţi periferici, hiperexcitabili, de la
nivelul muşchilor capului şi ai gâtului = cel mai probabil.
- sensibilitatea musculară şi tensiunea psihica sunt asociate şi
agravează afecţiunea, dar nu constituie cauza ei.
- unii pacienţi prezintă anomalii în ceea ce priveşte procesarea
centrală a durerii şi o sensibilitate generalizată crescută la
durere.
- susceptibilitatea la cefaleea de tip tensiune este influenţată de
factori genetici.
Cefaleea primara: Cefalee tip cluster
= rara:1–3 ‰ = “in ciorchine”
- 3b/1f
- episoade scurte (30–180 minute) de durere severa
- aparitie zilnica la ~ aceeasi ora
- pot exista mai multe atacuri zilnice luni de zile
- durere ascutita, frecvent unilaterala, periorbital sau la
nivelul tamplei
- poate fi asociata de simptome vegetative (lacrimare,
congestie conjuctivala, congestie nazala, rinoree, ptoza palpebrala)
- cauza exacta nu se cunoaste; ar putea fi datorata unei
hiperactivitati trigeminale si a hipotalamusului.
Cefaleea primara: Cefalee tip cluster
Cefaleea primara : Cefalee persistenta zilnica

- durata: minimum 4 ore zilnic


- persista perioade de minimum 15 zile/luna, timp
de 3 luni
- uni/bilaterala
- moderata
- fara aura
- exacerbata de folosirea regulata de acetaminofen
sau AINS
Cefalee secundara (simptomatica)

Cefaleea simptomatica nu constituie in sine o boala, dar


poate fi simptomul unei afectiuni organice.
Cefaleea poate fi declansata de o patologie ce afecteaza
alte organe sau sisteme in afara capului sau gatului.
O cefalee secundara este un simptom al unei afectiuni
ce poate activa nervii senzitivi ai capului.
Sunt multe cauze ce variaza ca gravitate ce pot genera
cefalee.
Cefalee secundara (simptomatica)
Disectie de a. carotida sau vertebrala Encefalite, Meningite
Tromboze venoase cerebrale Arterita cu celule gigante
Anvrisme arteriale Gripa
Hemoragia intracraniana
MAV cerebrale
Medicatie pentru alte afectiuni
Tumori cerebrale (benigne/maligne) Febra
Intoxicatia cu CO Monosodium glutamate (MSG)
Malformatia Chiari (Baza de craniu) Utilizare in exces a antialgicelor
Traumatisme craniene Atacuri de panica
Sindroame post traumatice
Deshidratare
Pseudotumor cerebri (cresterea
Sinuzita acuta presiunii intracraniene) =
Probleme dentare hipertensiune intracraniana benigna
Infectii ale urechii medii Parazitoze cerebrale (Toxoplasmoza )
Glaucom cu unghi inchis Nevralgia trigeminala
HTA
AVC
Cefalee secundara (simptomatica)

Cauze benigne:
➣ durere cervicogena (origine artrozica/musculatura cervicala).
➣ cefalee reactiva (exces de medicatie antialgica); supradozarea
antialgicelor poate fi urmata de exacerbarea paradoxala a cefaleei
➣ dureri ORL (sinuzita, otita) (prin inflamatia/congestia cavitatilor
sinusale, urchii medii)
➣ dureri spinale (prin presiunea scazuta a LCR, posibil secundara
unui traumatism, punctiei lombare sau anesteziei rahidiene
➣ hemicranie continua: durere continua unilaterala cu episoade de
exacerbare. Poate raspunde spectaculos la indometacin.
➣ dureri dentare
Cefalee secundara (simptomatica)
Cauzele severe:
- hemoragiile intracerebrale/intracraniene
- hemoragia subarahnoidiana (cefalee acuta, severa, redoare
de ceafa FARA febra)
- ruptura anevrismelor/malformatiilor arteriovenoase
- tumori cerebrale: cefalee moderata, ce se agraveaza cu
modificarile de pozitie sau la efort, acompaniata de greata si varsaturi (care
pot precede cefaleea cu saptamani).
- arterita temporala
- glaucom (cresterea presiunii intraoculare): cefalee cu debut la nivelul
globului ocular asociind vederea incetosata.
Arterita temporala

= vasculita inflamatorie sistemica cu etiologie


necunoscuta, predominanat la varstnici (~ 70 ani)
= clinic: febra, cefalee, scadere ponderala, claudicatie
mandibulara, sensibilitatea vaselor+/-scalpului
temporal, tulburari de vedere➪cecitate (neuropatie optica
anterioara ischemica-AION, datorata vasculitei arterei ciliare posterioare;
scaderea AV poate precede cu 36 de ore modificarile fundului de ochi prin infarctul
nervului optic),
polimialgia reumatica.
- determina scaderea fluxului sanguin spre creier.
- diagnostic:VSH ⇈ (=test diagnostic), PCR + biopsie de
artera temporala.
Arterita temporala
Criteriile de diagnostic propuse de American College
of Rheumatology in 1990 :
- debut la > 50 de ani
- cefalee localizata nou instalata
- sensibilitate la palparea arterei temporale/diminuarea
pulsatiilor ei
- VSH >/=50mm/h
- biopsie temporala pozitiva (vasculita: infiltrat cu
mononucleare sau inflamatie granulomatoasa, cu celule
multinucleate gigante)
Tratament
CORTICOTERAPIE
Ghidurile elaborate de Marea Britanie recomanda:
- prednison 40-60 mg (>0.75 mg/kg) 4 saptamani (sau pana la
disparitia simptomelor si normalizarea analizelor), apoi
- scaderea dozelor cu 10mg la 2 saptamani pana la 20mg, apoi 
- scaderea dozelor cu 2,5mg la 2-4 saptamani pana la 10mg, apoi 
- scaderea dozelor cu 1mg la fiecare 1-2 luni, pentru prevenirea
recidivelor
In mai 2017, US Food and Drug Administration (FDA) a extins
indicatia de utilizare a tocilizumab pentru arterita temporala
(anterior aprobata pentru tratamentul artritei reumatoide).
Hemoragiile cerebrale
Debut foarte brusc (ca un “traznet”)
Hemoragiile cerebrale: hemoragia subarahnoidiana,
hemoragia intracerebrala/ intracraniana, hematom
subdural/epidural, hemoragie in tumora, malformatii
vasculare, apoplexia pituitara.
Sangele irita meningele, ceea ce determina durere.
Traumatismele pot provoca sangerare intracerebrala sau
traumatizeaza nervii determinand cefalee posttraumatica.

Imagistica cerebrala, craniana sau cervicala, punctia


lombara, daca CT este negativa.
Tumori cerebrale

Cefalee cu intensitate progresiva ca frecventa sau


severitate.
Tumori: primare, metastaze, hematoame subdurale.
Cu cresterea dimensiunilor tumorii sau hematomului,
structurile inconjuratoare sunt impinse ➡ durere.
Cefalee secundara (simptomatica)
Cefaleea poate fi simptom al unei afectiuni foarte grave, daca:
➣ este mai severa sau apare mai frecvent ca de obicei
➣ se agraveaza sau nu se amelioreaza cu medicatia antialgica
obisnuita sau la escaladarea dozelor
➣ interfera cu activitatile zilnice, somnul
➣ determina alterarea starii generale
Sau daca asociaza:
➣ ameteli, confuzie sau alterarea vigilentei
➣ febra mare
➣ parestezii, deficite motorii, paralizii,
➣ redoare de ceafa
➣tulburari de vedere, de vorbire sau de mers
➣ greata sau varsaturi
Diagnostic
Cele mai multe cazuri sunt diagnosticate doar pe baza
anamnezei si a examenului clinic.
Daca anamneza sugereaza o cefalee secundara, sunt
necesare investigatii suplimentare (imagistica,
punctie lombara).
Primul pas in diagnosticul cefaleei este stabilirea
debutului: este cefalee nou instalata sau veche.
O “cefalee noua" poate fi considerata nu doar una cu
debut recent, ci si una cronica care isi modifica
caracterul.
Red flags

Cefaleele secundare pot/nu pot fi cauzate de afectiuni


grave.

Exista semne de avertizare = "red flags" care pot


indica gravitatea afectiunii ce a determinat cefaleea.
Red flags
Exista semne considerate "red flag“ pentru potentiale cauze
cu gravitate mare ale cefaleei, ce impun investigatii
suplimentare (neuroimagistica, teste de laborator).
The American Headache Society recomanda formula
”SSNOOP", pentru simptomele sugerand gravitatea cauzei
red flags:
 Systemic symptoms (febra, scadere ponderala)
 Systemic disease (HIV, afectiuni maligne)
 Neurologic symptoms or signs
 Onset sudden (instalare brusca)
 Onset after age 40 years
 Previous headache history (first, worst, or different
headache)
Red flags
Poate fi o provocare diferentierea unei cefalei benigne de una in
contextul unei afectiuni grave, simptomul fiind similar: CEFALEE.

The American College for Emergency Physicians a publicat criterii


pentru apreciere unui risc scazut de gravitate (low-risk headaches):
➣ varsta sub 30 ani
 ➣ caracteristici specifice cefaleei primare
 ➣ istoric de cefalee similara
 ➣ fara modificari obiective ale examenului neurologic
 ➣ fara modificarea pattern-ului cefaleei
 ➣ fara comorbiditati (HIV)
 ➣ fara modificarea recenta a examenului clinic sau istoricului
Treatment

Cefaleea beneficiaza de multiple/variate terapii.


Tratamentul este cel al durerii in general: analgezicele uzuale
(paracetamol)
Daca este secundara: eradicarea cauzei; folosirea unor mijloace
specifice (medicamente antimigrenoase daca este vorba de o
migrena).
Unele masuri generale calmeaza uneori durerea: pozitia culcat,
evitarea factorilor agravanti (zgomote, camere neaerisite),
intinderea sau masarea muschilor umerilor, gatului, fetei si pielii
capului si, cand este posibil, somn pentru cefaleele benigne.
Tratament: Migrena

- se poate ameliora prin modificarea stilului de viata,


dar majoritatea pacientilor necesita medicatie pentru
controlul simptomelor.
- medicatia poate fi de:
 1. preventie a crizelor migrenoase,
 2. ameliorare a simptomelor dupa debutul crizei
migrenoase.
Tratament: Migrena

Medicatie de preventie = recomandata pentru pacientii cu mai


mult de 4 atacuri migrenoase/luna, si durata peste 12 ore sau
foarte invalidante; tratamentu criei se insoteste de rectii
adverse.
- optiuni: beta blocante, blocanti ai canalelor de calciu,
antidepresive triciclice, anticonvulsivante, frovatriptan.
- tipul de medicatie este ales in functie de simptomele asociate
cefaleei; etitreaza progresiv.
- Erenumab-aooe (Aimovig) = clasa noua de medicamente, cu
administrare o data pe luna (autoinjectare), primul tratament
aprobat de FDA şi dezvoltat specific pentru a preveni migrenele,
blocând receptorul de peptidă asociat genei care reglementează
calcitonina (CGRP-R), implicata in fiziopatologia migrenei.
Tratament: Migrena
Terapii abortive: pot fi cu administrare orala (migrena
usoara sau moderata), sau i.v., intranazal, i.m. (in formele
grave)
- migrenele usoare sau moderate trebuie initial tratate
cu AINS si/sau acetaminofen+/-antiemetice (oral,
intrarectal).
- atacurile moderate sau severe se trateaza initial cu
triptani, cu administrare orala (agonist al serotoninei ce
determina blocarea receptorilor de serotonina si
vasoconstrictie moderata).
- daca se asociaza greata si varsaturi, se vor administra
triptani parenteral si antiemetice.
Tratament: Migrena
Strategii complementare si alternative ce pot ameliora simptomatologia:
➣ AAN guidelines for migraine treatment apreciaza stated relaxation training, electromyographic
feedback and cognitive behavioral therapy may be considered for migraine treatment (+
medications).
➣ Remedii naturale (vitamine, minerale si alte suplimente)
➣ Mind-body medicine (meditatie, yoga, acupunctura, tai chi, hipnoterapie)
➣ De evitat alimente/bauturi cu rol in declansarea crizelor migrenoase:
Alcool – vin rosu, bere
 Intreruperea aportului de cafeina
 Aditivi alimentari: Monosodium glutamate, Aspartame
 Branza fermentata (cu doze mari de tiramina): Swiss, Parmesan, cheddar, Brie
 Alte alimente cu continut crescut de tiramina: carne procesata (salam), muraturi, masline,
unele boabe (mazare), nuci
 Ciocolata
 Iaurt, frisca, lapte batut
 Smochine, avocado, stafide
 Preparate cu drojdie
 Grasimi
 Inghetata
 Citrice
Tratament: Cefalee de tensiune

- AINS (ibuprofen, naproxen), acetaminofen sau aspirina.


- pentru formele cronice amitriptilina = singurul
medicament dovedit a fi util (folosit in tratamentul depresiei si al
durerii). Actioneaza prin blocajul recaptarii serotoninei si
norepinefrinei si reduce sensibilitatea musculara
printr-un mecanism separat.
Tratament: Cefalee de tensiune

- Relaxare: pauze, masaj, baie calda, plimbare, exercitii fizice, orice


scoate din rutina.
- Educarea in fata stress-ului: serviciu stresant, situatie
stresanta ce nu poate fi evitata, exercitii de relaxare si respiratie care
sa previna posibile dureri de cap.
- Exercitii fizice regulate (cefaleea de tensiune este mai
frecventa la personale sedentare): mers pe jos, urcat pe scari in loc de
a lua liftul.
- Tratarea depresiei: tratament adecvat.
Tratament: Cefalee de tensiune
Tratament: Cefalee Cluster

Terapie abortiva include sumatriptan subcutanat sau


zolmitriptan spray nazal si oxigen pur.
Terapia preventiva (pentru cazurile cu perioade prelungite de cefalee
cluster) include:
Verapamil – tratament de linia intai
 Litium sau prednison (cura scurta=10 zile)
 Ergotamina este utila daca se administreaza cu 1–2 ore
inaintea atacului.
 Topiramat

Tratament: cefalee secundara

= tratarea cauzei (meningita- antibiotice, tumorile-


chirurgie, chemoterapie si/sau radioterapie).