Infecțiile urinare

nespecifice
Definiție (Edward Kass) - 1960

Orice bacteriurie mai mare de 105

colonii/mm3 de urină reprezintă
infecţie urinară
Criteriile Johnson - 2004
 bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml
sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la
femeile simptomatice
 bacteriurie peste 103 colonii/ml la bărbaţi
simptomatici
 bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi
asimptomatici
 prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu
prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană
 bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii
cateterizaţi
Date Generale
 Cele mai frecvente infecţii ale omului

 Date epidemiologice încă insuficiente / contradictorii

 Utilizarea pe scară foarte largă a antibioticelor crește rezistenţa

bacteriană, ceea ce are drept consecinţă creșterea numărului și gravităţii
infecţiilor urinare.

 Cea mai frecventă poartă de acces este uretra!

 Pacienţii asimptomatici nu necesită tratament antibiotic.

 Infecţiile sunt
 acute (în plin episod de colonizare cu germeni)

 cronice (tardiv, de regula diagnosticate datorită complicaţiilor)

Infecţiile căilor urinare

 papilita (infecţia papilei renale)

 pielita (infecţia bazinetului)

 ureterita (infecţia ureterului)

 cistita (infecţia vezicii urinare)

 uretrita (infecţia uretrei).

Infecţia parenchimelor aparţinând
aparatului urogenital

• nefrita
• pionefrita
• prostatita
• orhita
• orhiepididimita
Infecţia periorgan

• perinefrita (supuraţia perirenală)

• pericistita (supuraţia perivezicală)

• periuretrita (supuraţia periuretrală).

Germeni Gram negativi

• Escherichia Colli
• Klebsiella
• Enterobacter
• Serratia
• Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni)
• Shigella
• Providencia
• Pseudomonas Aeruginosa
Germeni Gram pozitivi

Enterococ (fecalis, Haemophillus),

Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus )

 Alţi agenţi patogeni
• Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară),
• Mycoplasma,
• Ureaplasma urealyticum,
• Gardnerella vaginalis
• Fungi:
 Candida albicans,
 Criptococus neoformans,
 Aspergilus fumigatus,
 Histoplasma capsulatum,
 Blastomices

• Bacterii și coci anaerobi:

 Clostridium perfringens

 Fusobacterium

 Bacteroides

• Virusuri: citomegalovirus, adenovirus, etc

 Mecanismele patogene
1. Factori constituţionali
 deficienţe imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P.
 carenţe proteice şi vitaminice.
 diabetul zaharat
 afecţiunile biliodigestive cronice:
•  Heitz-Boyer (sindromul entero-renal)
 afecţiuni genitale asociate
 afecţiuni neurologice (vezica neurologică)
 Sexul feminin:
 pH-ul secreţiei vaginale
 aderenţa microorganismelor
 scăderea producerii de anticorpi specifici
 sarcina, menstra şi menopauza
2. Factori care ţin de aparatul urinar
a) Factori dependenţi de rinichi
 vascularizaţia renală abundentă
 absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul medularei
 hipertonicitatea medularei:
 inhibă migrarea leucocitelor
 inhibă fagocitoza
 inhibă activarea complementului
b) Factori care ţin de arborele urinar:
 uretra scurtă la femeie
 tulburările de micţiune,
 receptivitatea celulară epitelială
Refluxul vezico-uretero-renal

 pielo-canalicular

 pielo-interstiţial

 pielo-limfatic

 pielo-venos

 pielo-subcapsular
 Sistemele fiziologice “ecluză”
 I-a ecluză - aria cribrosa
 a II-a ecluză - ureterul
 a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme
antireflux:
 oblicitatea traiectului ureteral prin peretele detrusorului,
 sistemul de fibre formând teaca Waldeyer
 traiectul strict submucos al ureterului intravezical
 orificiul ureteral în fantă -sistem de fibre descris de Tanagho

 a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său

sfincterian
 a V-a ecluză - uretra cu aparatul sfincterian
3. Factori dependenţi de germeni

 virulenţa bacteriană

 rezistenţa la fagocitoză - factorul K capsular

 producerea de hemolizine

 rezistenţa la activitatea bactericidă a serului

 numărul de germeni şi localizarea lor

 existenţa adezinelor bacteriene, fimbriilor şi pililor

4. Factori iatrogeni

 cistoscopia

 pielografia

 cateterismul ureteral sau uretral.

Factorii de protecţie ai aparatului urinar

 presiunea pozitivă din arborele urinar

 spălarea mecanică a arborelui urinar
 diluţia urinii
 stratul protector de glucozaminoglicani (GAG).
 vezica urinară - evacuarea completă a urinii-
mecanism specific de apărare
 gravitaţia
 funcţionalitatea sistemelor ecluzale fiziologice şi
anatomice
 Căile de propagare a infecţiei
1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) este
cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei ajung
în vezică

2. Calea hematogenă (mai rară) presupune un episod

de bacteriemie

3. Calea limfatică

4. Căi patologice de neoformaţie

 Infecţii urinare
- principii de tratament -

 3 principii de bază:

1. tratamentului anomaliei urologice

2. terapia antibiotica

3. masuri suportive, la nevoie

 Tratament în funcţie de severitatea bolii

 Spitalizarea necesară frecvent

 Durata tratamentului = 7 -14 zile, cu prelungire până la 21 de zile (1b, A)

• În stransă legatură cu rezolvarea afecţiunii urologice
 ITU COMPLICATE
- tratament -
 Alegerea antibioticului:
• Tratament empiric - bazat pe:
• spectrul de agenti etiologici posibili
• Pattern-ul de rezistenta la AB
• Severitatea afectiunii urologice asociate
• Evaluarea functiei renale

 Tratament ghidat dupa antibiograma – oricand este posibil

 Ajustarea dozelor dupa functia renala
 Obtinerea antibiogramei inainte de inceperea tratamenului
si de terminarea sa, cat si dupa (peste 5 – 9z, apoi peste 4 –
6s (B)
Afecţiuni specifice
 Pielonefrita acută
 Definiţie :
 reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal

 Simptomatologie:
 debut brutal (de la câteva ore la câteva zile)
 caracteristică este prezenţa trepiedului:
•  febră (39-40oC) cu frison
•  durere lombară:
•  unilaterală (cel mai frecvent)
•  bilaterală (în obstacolul subvezical)
•  piurie.
 stare generală modificată
 manifestări digestive asociate
 manifestări cardiovasculare
 Aspecte clinice particulare

1. PA la copii:
 predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)
 alterarea stării generale cu febră importantă
 semne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.

2. PA la bătrâni:
 stare subfebrilă
 semne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)
 predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)
 manifestări neurologice
 manifestări cardiovasculare
 Aspecte clinice particulare
3. PA la gravide. Particularităţi :
 staza mecanică şi compresia unor segmente ale
tractului urinar dată de uterul gravid
 factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica
uretero-vezicală)
 reactivitatea modificată la infecţii
Manifestările clinice sunt brutale:
 stare generală alterată , sindrom digestiv marcat
 febră persistentă
 contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina).
 Forme evolutive
1. Simplă (comună sau uşoară) care reprezintă primul
episod la o femeie (poate avea şi o remisiune spontană).
2. Medie (cu alterări progresive ale aspectului morfo-
funcţional renal)
3. Severă (cu semne de insuficienţă renală, stare
generală alterată, necesitând tratament de protezare şi
chiar dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala
complicaţie
 Investigaţia paraclinică
1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie,
anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C
reactivă prezentă, creşterea ureei şi creatininei în
formele severe.
2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori
cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore).
Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi
de aspect normal.
3. Urocultura.
4. Hemocultura în plin frison .
5. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări
precoce ale funcţiei renale.
 Imagistica
 RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale,
eventuale opacităţi (litiaza renală sau ureterală)

 UIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor

intra- şi extrarenale, leziuni caliceale (“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al
cupelor caliceale), asocierea frecventă a litiazei.

 Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului

renal, starea de dilataţie a căilor urinare superioare, prezenţa litiazei
radiotransparente (mai greu obiectivată de UIV)
 Scintigrafia renală cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a
parenchimului renal.
 Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează
repercusiunile morfologice asupra parenchimului renal.
 Pielonefrită
acută
neobstructivă
(aspect UIV)
Pielonefrită acută obstructivă prin calcul ureteral pelvin stâng
Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:

1. Infecţiile urinare joase (cistita).

2. Tuberculoza.

3. Litiaza renală.

4. Pielonefrita cronică acutizată.

5. Alte boli febrile.

 Complicaţii
 Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la
nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin
releu limfatic perirenal).
 Pionefroza (distrugerea completă a parenchimului renal
şi a căilor intrarenale)
 Insuficienţa renală acută
 Hipertensiunea arterială (prin fenomen Goldblatt
intrarenal)
 Necroza papilară
 Insuficienţa renală cronică
 Şocul toxico-septic (urosepsisul).
 Tratamentul - depinde de forma clinică şi
de forma evolutivă

ameliorare clinica
ciprofloxacin sau in 72h
sumar, urocultura continua terapia p.o.
levofloxacin
eventual eco (conform antibiogramei)
aminopenicilina + IBL
terapie in ambulator durata totala
cefalosporina III
p.o. de la inceput 7 – 14z urocultura dupa
TMP-SMX doar dupa
5 – 10 zile de la
fara ameliorare clinica/ tratament
nu deteriorare
simptome/semne
terapie iv/im
de PNA greata (conform antibiogramei)
(febra, durere in varsaturi
spitalizare
flanc)

ameliorare clinica
da in 72h
urocultura
suplimentara si
continua terapia p.o. hemocultura
(conform antibiogramei) investigatii
ciprofloxacin sau durata totala urologice
sumar, urocultura 7 – 14z
levofloxacin (obstructie,
eco (toti pacientii)
piperacilina – fara ameliorare clinica/ abces)
spitalizare
tazobactam deteriorare durata totala a
terapie iv/im initial
cefalosporina III terapie iv/im terapiei
1-3 zile
aminoglicozid (conform antibiogramei) 2 – 3 saptamani
spitalizare
Măsuri generale de tratament:

 aport crescut de lichide

 dietă de protecţie, regim alimentar normocaloric

 căldură în regiunea lombară

 reglarea tranzitului intestinal

 1. Forma simplă
I. Terapia antibiotica orala pentru cazurile usoare si medii
Antibiotic Doza zilnica Durata terapiei
Ciprofloxacin (1b, A) 500 – 750 mg x 2/zi 7 – 10 zile
Levofloxacin (1b, A) 250 – 500 mg /zi 7 – 10 zile
Levofloxacin (1b, B) 750 mg /zi 5 zile
Antibiotice alternative (echivalente doar ca si eficacitate clinica, nu microbiologica) (1b, B)

Cefpodexime proxetil 200 mg x 2/zi 10 zile

Ceftibuten (Cedax) 400 mg / zi 10 zile
Antibiotice folosite doar daca se cunoaste sensibitatea agentului microbian
(nu pentru terapia empirica)

TMP-SMX (4,B) 160/800 mg x 2/zi 14 zile

Amoxiclav (doar in asociere) (4,C) 0,5/0,125 g x 3/zi 14 zile

 Quinolone fluorurate, cefalosporine, sulfamide, antiseptice

 Eliminarea obstrucției dacă este cazul !
 Tratamentul biologic (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu
recidivate) cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E.
coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu
recidivate.
 Variante ale duratei şi ritmului de
administrare

a) tratament de o singură doză (flash therapy) care

sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele
dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din
medulară .
b) tratament de 3-7 zile. Prezintă în principiu aceleaşi
inconveniente.
c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament
de întreţinere de până la 30 de zile. Este de preferat, fiind cel
mai eficient.
 3. Forma severă
internare
 Tratament pentru 7 -14 zile, initial parenteral apoi p.o. dupa ameliorarea clinica (1b, B)
 Drenaj / dezobstrucție
 Alegerea antibioticului - FQ iv/im daca E. Coli rezistent < 10% (1b, B)
- Cefalosporina III daca E. Coli ESBL < 10% (1b, B)
- Aminopenicilina + inhibitor de beta lactamaza – gram pozitivi sensibili (4,B)
- Aminoglicozid/Carbapenem – E. Coli ESBL/rezistent la FQ > 10% (1b, B)

II. Terapia parenterala initiala (cazurile severe)

Antibiotic Doza
Ciprofloxacin 400 mg x 2/zi
Levofloxacin 250 – 500 mg /zi
Levofloxacin 750 mg /zi
Antibiotice alternative
Cefotaxim (doar in 2 g x 3/zi Piperacilina/Tazobactam 2,5 – 4,5 g x 3/zi
asociere)
Ceftriaxona 1 – 2g /zi Gentamicina (doar in 5mg/kg /zi
asociere)
Ceftazidim (doar in 1 – 2g x 3/zi Amikacina (doar in 15mg/kg /zi
asociere) asociere)
Cefepima 1 - 2 g x 2/zi Ertapenem 1 g/zi
Amoxiclav (doar in 1,5 g x 3/zi Imipenem/Cilastatin 0,5 g x 3/zi
asociere, in special pt.
germeni gram-pozitivi)
 PIELONEFRITA ACUTA
- femei gravide -
 ITU sunt frecvente în sarcină
 PNA apare la 20 – 40 % din femeile cu bacteriurie asimptomatică
 Simptome ușoare, medii și posibilitatea urmăririi adecvate – tratament
ambulator (iv, im) timp de 7 – 10 zile (1b, A)
Antibiotic Doza
Ceftriaxona 1-2 g iv,im /zi
Aztreonam 1g iv x 2/zi
Piperacilina – tazobactam 3.375 – 4.5 g iv x 4/zi
Cefepima 1g iv x 2/zi
Imipenem-cilastatin 500mg iv x 4/zi
Ampicilin 2g iv x 4/zi
Gentamicina 3-5 mg/kg/zi in 3 prize

 In caz de ITU complicată – prelungirea tratamentului AB, diagnosticare

prin metode imagistice neinvazive – Echo, RMN (4, B)
 Pionefrita
Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o
metastază a unui focar stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau
intravenos la drogaţi.

Se transmite pe cale hematogenă.

Trepiedul:
 febră persistentă de tip septic
 dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă
 urină limpede .
• abcese mici cu localizare:
 corticală
 diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară)
 subcapsulară
• abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax / furuncul renal).
 Examenul paraclinic
 Analizele bio-umorale uzuale: leucocitoză cu polinucleoză;
sumar de urină normal; urocultură sterilă.
 Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia
percutană a abcesului
 Urografia:
 rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă
 calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia
mediană (în abcesul mare, polar inferior).
 Scintigrafia renală (cu 67Ga) arată zone slab funcţionale
 Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale cu
dimensiuni peste 0,5 cm.
 Arteriografia pentru diagnosticul diferenţial cu tumora
renală.
Sindrom tumoral
renal drept
(pionefrită polară
superioară
dreaptă)
 Pionefrită polară
superioară dreaptă
– tomografie
computerizată
 Tratamentul
I. Abcesele mici diseminate - beneficiază de tratament
medical - aceleaşi principii de tratament ca în pielonefrite.

II. Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană

ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea
conţinutului şi lavaj antibiotic.

III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se indică

chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau
nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară) sau
nefrectomie totală (atunci când rinichiul este compromis
mai mult de 75% din parenchimul renal).
 Pionefroza
Pionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a
parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o
complicaţie gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna
existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.

Etiologie: germenii enumeraţi (în special E. Colli).

Simptomatologie: alterarea stării generale, febră, frison,

piurie masivă.

Examenul clinic al lombei constată rinichi mare,

voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia
poate fi ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.
Paraclinic:
 Urocultura este pozitivă (semnificativă)
 RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei
 UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic
dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.
 Ecografia şi tomografia computerizată.

Prognosticul este sever. Poate apare şoc toxico-

septic. Local se poate produce xantogranulomatoză
renală (necesitând diagnostic diferenţial cu
tuberculomul sau neoplasmul).
 Tratament

• Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se echilibrează

rapid bolnavul asociindu-se antibiotice forte.

• Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim moment

terapeutic). În cazurile grave sau când tumora este aderentă la
organele vecine realizând un bloc (carapace) imposibil de disecat se
face lombotomie cu drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură
cu antibiotice. După 1-3 luni se încearcă nefrectomia.
 Perinefrita
• Forme histopatologice:
- scleroasă
- sclerolipomatoasă
- supurativă: - localizată (abces)
- difuză (flegmon).

• Forme etio-patogenice:
1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală (formă foarte rară) sau pe cale
hematogenă.
2. Secundară (de vecinătate) unei:
- pionefrite prin efracţia unui abces
- pionefroze
- pielonefrite prin mecanism limfatic.

- postoperator secundar unei lombotomii.

 Forme clinice de perinefrită
 Abces polar superior: cu semne toracice (durere la baza toracelui,
submatitate, reacţie pleurală; radioscopia evidenţiază
hemidiafragmul imobil)

 Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită (flexia coapsei

pe bazin cu rotaţie externă datorită contracţiei psoasului)

 Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea lombară

împăstată cu contractura musculaturii şi edem cutanat.

 Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confundă cu

simptomatologia abdomenului acut).

 Abces polar inferior – simptomatologie de tip psoitic

 Examen paraclinic

· RRVS constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală

neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat. Radioscopic diafragmul
apare fix (imobil).

· UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează

pionefrita.

· Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru

ghidarea puncţiei evacuatoare.

Tomografia computerizată poate pune în evidenţă colecţia

perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine.
RRVS – litiază renală dreaptă
UIV – rinichi drept nefuncţional
multiplă
Nefroscintigramă renală – Rinichi drept mare, curbă nefrografică
plată
Tomografie computerizată – Pionefroză dreaptă cu flegmon
perinefretic
 Tratament
 Tratamentul medical cu cefalosporine de generaţia a III-a
poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul supurativ perirenal.
 Tratamentul de bază este în principal intervenţionist,
chirurgical, cu drenajul colecţiei supurative perirenale.
 Se poate efectua puncţie evacuatoare ghidată ecografic. În
abcesele mari, neomogene la ecografie, puncţia ecoghidată nu
este eficientă.
 Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai bune
rezultate. Se poate asigura totodată un drenaj larg, controlul
rinichiului şi, după caz, se poate decide chiar nefrectomia (în
cazul etiologiei distructive renale).
 Cistita
Este un sindrom clinic determinat de inflamaţia mucoasei
vezicale (hemoragii, edem, membrane purulente, ulceraţii
superficiale).

Etiologia este infecţioasă (foarte frecventă la femei, rară la

bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame obstructive
subvezicale şi se propagă pe cale ascendentă
uretrovezicală. Rar acompaniază infecţiile renale
(pielocistită prin infecţie pe cale descendentă sau
hematogenă).
Forme etio-patogenice
1. primitivă (cistita colibacilară)- 90% din cazuri.

2. secundară: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică,

tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după tratament
cu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului
urinar, radică, posttraumatică, postmaritală (“honey moon
cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate,
postinstrumentală (iatrogenă), fungică, virală.
 Clinic
 Trepiedul PPD:

 polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale)

 piurie (urină tulbure)

 durere la micţiune

 Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de cistopatie.

 Febra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării unui episod de

pielonefrită prin reflux vezico-renal. Febra poate apare însă în cistita
supurativă sau gangrenoasă.
 Diagnosticul diferenţial
1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome majore: durerea
micţională şi polachiuria. Poate fi prezent în uretrite, tumori uretrale, stricturi
uretrale, litiază uretrală.

2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care apare la menopauză,

cistopatie endocrină.

3. Sindroame genitale.

Ecografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-humorale

(sumarul de urină şi urocultura) pot orienta diagnosticul şi susţine tratamentul.
 Tratamentul cistitei
a) Măsuri generale: căldură locală, antialgice, antispastice,
alcalinizarea urinii.

b) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu

antibiogramă) se administrează asociat cu tratamentul
afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare).

• La gravide există un risc mare de infecţie în prima parte a

sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4 şi 5 (prin
hidronefroză compresivă).
 Cistita abacteriană

• Determină reacţie vezicală locală marcată. Cu toate

că se manifestă ca o boală infecţioasă, examenele
de laborator efectuate pentru decelarea germenilor
în urină sunt negative. Afectează rar bărbaţii şi
copiii.
• Etiologic se descriu următoarele caracteristici:
 Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe medii
speciale sunt suspectate ca agenţi etiologici.
 un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu
cistite hemoragice acute.
 Clinic
Cistitele abacteriene se manifestă prin:
 scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente
 simptome de cistită acută: predomină polachiuria şi
usturimile micţionale
 hematurie terminală
 dureri suprapubiene
 scurgeri uretrale profuze purulente sau mucoide
 prostată clinic normală
 Diagnosticul diferenţial
1. Cistita tuberculoasă: semnele apar gradat şi devin foarte severe

2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt evidenţiabili la

urocultură.

3. Cistitele secundare prostatitelor cronice

4. Neoplasmul vezical ulcerat: acesta se poate infecta

determinând simptome de cistită cu bacteriurie.

5. Cistitele interstiţiale: au simptome de vezică iritabilă şi

afectează femeile după menopauză, iar urocultura este sterilă.
Tratamentul

Măsuri generale:
 analgetice pentru combaterea durerii.
 băi calde de şezut pentru combaterea spasmului.
Măsuri specifice:
 antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene, antiseptice
urinare
 Uretrita

Uretritele pot fi clasificate:

A. Uretrite gonococice

B. Uretrite nongonococice (trichomoniazice, virale, fungice, etc.).

 Uretrita gonococică
 Este o boală cu transmitere sexuală.
 Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, diplococ
Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii
intracelulari produc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile,
limfocite, plasmocite.

 Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydia.

 Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii la
bărbat.
 Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după
un contact sexual este de 17-20%, iar de la bărbat la
femeie de 80%.
 Clinic
 La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar
prurit uretral.
 Perioada de incubaţie este de 3-10 zile (12 ore - 3
luni).
 Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95%
din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni. Uretritele
gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri.
 Simptomatologie:
 scurgeri uretrale galben-brune;
 edem şi eritem meatal;
 sensibilitate uretrală;
 Explorările paraclinice
 Se recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram,
apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa a
4 sau mai multe leucocite pe câmp este semn de
inflamaţie uretrală.
 Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă
se observă diplococi Gram-negativi în interiorul
neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar
senzitivitatea de 100%
 Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în
populaţiile cu tulpini rezistente.
 Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor,
ADN-ului si lipozaharidelor gonococice.
 Diagnosticul diferenţial
cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai
puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază
leucocite.
Complicaţii
- periuretrita ( duce la abcese şi stricturi uretrale)
- prostatita uneori putând duce la abcese
- epididimita poate determina infertilitate şi atrofie
testiculară
- proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme
- diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie
micropapuloasă sau peteşială. Pot apare tenosinovite şi
artrite mai ales la nivelul genunchiului
 Tratamentul
1. Regim oral:
 Cefixim 400 mg în doză unică urmat de Doxiciclină
100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de Doxiciclină
100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de
Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
2. Regim parenteral:
 Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100 mg. de 2
ori pe zi, 7 zile
 Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii la
cefalosporine sau quinolone fluorurate)
 Prognosticul
Este în general favorabil.
Infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor
uretrale în 12 ore.
Cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu au
fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină pot
rămâne cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca o
infecţie cu Chlamydia.
Vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin examen
microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a vindecat se
administrează Spectinomicină 2g i.m. (rata de vindecare
de 95%).
 Uretrita nongonococică
Etiologia uretritelor nongonococice:
1. Chlamydia trachomatis: bacterie mică, parazitară
intracelular în epiteliul columnar sau pseudocolumnar.
Chlamydia trachomatis are 15 serotipuri:

2. Ureaplasma urealyticum: 25-35% din cazuri.

La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum,

uretritele răspund bine la Spectinomicină.

3. Alte origini: virus simplex, Citomegalovirus,

trichomonas, fungi, etc.
 Clinic

 perioada de incubaţie este de 7-21 zile. Se manifestă prin

disurie şi scurgeri uretrale limpezi sau purulente, groase
 scurgerile uretrale pot lipsi uneori şi pacientul prezintă prurit
uretral
 pot apare şi infecţii asimptomatice
 uneori apar adenopatie satelită, dureri uretrale focale, leziuni
meatale sau peniene care pot sugera uretrită herpetică.
 Periuretrita

Definiție = inflamaţia ţesuturilor periuretrale acută

sau cronică, circumscrisă sau difuză (mai frecvent
cu Coli, Proteus, Stafilococ, Streptococ, asociaţi cu
Clostridium Perfrigens) prin:
 1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de:
 plăgi operatorii sau traumatice;
 calculi uretrali;
 sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj);
 tumoră suprainfectată;

2. Stricturi uretrale. Acestea se pot complica cu:

 inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului erectil;
 limfangită.

3. Inoculări septice prin:

 abces perineal fuzat;
 abces penian (tegumentar) fuzat.
Forme anatomo-clinice

I.Periuretrita circumscrisă peniană

II.Periuretrita difuză peniană

III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul urinar)

IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom Fournier).

Etiologia flegmonului periuretral este
reprezentată de:
1. Cauze uretrale:
 stricturi de uretră;
 cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii;
 corpi străini uretrali;
 calculi uretrali;
 traumatisme uretrale
 tumori suprainfectate uretrale.
2. Cauze perineale: abcese perineale
fuzate.
3. Cauze tegumentare: abcese peniene
fuzate.
 Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)

Condiţii favorizante:
1.Condiţii locale (anatomice) de pătrundere a germenilor:
spaţii largi între foiţele aponevrozei perineale superficiale
şi medii.
2. Infecţii uretrale asociate frecvent.
3. Asocierea de floră bacteriană:
 aerobă: duce la agregarea trombocitară şi
coagularea intravasculă prin fixarea de complement.
 anaerobă: duce la coagulare cu tromboze
vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are ca
rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.
4. Tare organice: diabet, uremie, vârstă avansată.
Semne clinice
 abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri
peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica cu
uretra printr-un mic orificiu;
 poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-
purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid;
 debutul poate fi reprezentat de apariţia unei tumefacţii
perineale dureroase însoţite de febră;
 micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie
completă de urină;
 poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi apare
febra de supuraţie).
 Evoluţie
Este variabilă:
 foarte rar cedează spontan
 se poate deschide la tegument şi
în uretră prin unul sau mai multe
puncte (fistulă uretro-bulbo-
cutanată)
 uneori are evoluţie cronică:
apare o colecţie voluminoasă ce
comunică cu uretra inferioară, iar
clinic se manifestă printr-o falsă
incontinenţă de urină şi calculi
secundari.
Tratament
1. Chirurgical:
1.1. cu caracter de urgenţă:
¨ incizie unică sau multiplă
¨ drenaj
¨ toaletă locală cu antiseptice
¨ sondă uretrovezicală
¨ dacă sunt fistule multiple uretro-cutanate
se va practica cistostomie de derivaţie
pentru o perioadă de 3 luni.
1.2. cu caracter reparator (plastic):
uretroplastie sau rezecţia zonelor scleroase
(după rezolvarea fenomenelor supurative
locale).
2. Antibioterapie conform antibiogramei.
 Mecanisme patogenice:
Germenii implicaţi:
1 Endarterita obliterantă acută a
aerobi: Stafilococul ramurilor arterei ruşinoase care
epidermoid, Corynebacterium
parvum, Lactobacilul,
vascularizează pielea scrotului.
Streptococul 2 Gangrena acută a pielii.
facultativ anaerobi: 3 Ischemia duce la apariţia edemului ce
E. Coli, Enterobacter
difuzează în peretele abdominal,
anaerobi: Bacilus bursele scrotale sau la nivel penian;
fragilis, Clostridium
scăderea presiunii parţiale de oxigen
perfringens. favorizează dezvoltarea germenilor
anaerobi care duc la modificarea
metabolismului local cu creşterea
concentraţiei tisulare a hidrogenului,
azotului, cu apariţia emfizemului
subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la
palpare.
 Tablou clinic
Semne generale - grave:
 stare generală profund alterată,
agitaţie, delir
 puls rapid şi mic
 limbă uscată
 febră progresivă sau discretă în
funcţie de puterea de apărare a
organismului
Semne locale perineale şi peno-scrotale :
a) faza de tumefacţie: edem şi
durere locală.
b) faza de eliminare (2-4 zile) cu
apariţia:
 necrozei tegumentare;
 flictenelor
 serozităţii tulburi, cu bule de gaz

 insuficienţă hepato-renală  ţesuturilor sfacelate

(frecventă).  pierderilor mari tegumentare.
evoluţia supraacută poate duce la c) faza de reparaţie a:
exitus.
 suprafeţelor mari denudate
 procesului local de cicatrizare
 fistulelor urinare (necroză uretrală).
Tratamentul flegmonului periuretral
1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică
2. Antibioterapie şi seroterapie:
 Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale injectabilă).
 ser antigangrenos.
 analeptice.
3. Chirurgical:
a) tratament local:
 incizii largi, multiple;
 drenaj multiplu;
 debridare digitală largă;
 meşe cu apă oxigenată sau cloramină.
b) derivaţie urinară (cistostomie).
c) rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus).
d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie).
 Prostatita
A. Prostatita acută bacteriană

= colonizarea cu germeni a parenchimului

prostatic.
Etiologia prostatitelor este tributară, mai frecvent,
următoarelor categorii de germeni:
 germeni Gram-negativi aerobi: Escherichia coli,
Proteus, Pseudomonas.
germeni Gram-pozitivi: Enterococi, Streptococus
fecalis, Staphylococcus epidermidis.
 Patogeneză şi anatomie patologică
Mecanisme patogenice incriminate:

1. ascensiunea directă a germenilor, pe cale retrogradă din

uretră;

2. refluxul urinii infectate în ductele prostatice;

3. extensia directă sau pe cale limfatică a bacteriilor din rect în

uretră;

4. extensia pe cale hematogenă (mai rară).

 Clinic
 febră cu frisoane, Tuşeul rectal - prostata este
 dureri sacrate şi perineale, dureroasă, mărită de volum, de
consistenţă variată (de la
 senzaţie de micţiune consistenţă moale, “ca untul”, cu
imperioasă, localizare pe un singur lob sau cu
polachiurie, interesarea întregii glande);
 nicturie,
 disurie, Semne de cistită: urină tulbure,
urât mirositoare, uneori cu
 grade variate de obstrucţie
hematurie iniţială, terminală (cel
subvezicală.
mai frecvent) sau chiar totală
 ocazional pot apare mialgii
şi artralgii.
 Paraclinic
 La examenul urinii se decelează piurie masivă,
hematurie microscopică, bacilurie.
 Agentul patogen poate fi identificat prin
urocultură.
 Este contraindicat masajul prostatic (poate
produce bacteriemie).
 Manevrele transuretrale vor fi evitate în stadiul
acut. În retenţia completă de urină este indicată
puncţia suprapubiană sub anestezie locală (pentru a
evita traumatismul uretral).
 Hemograma constată leucocitoză cu deviere la
stânga a formulei leucocitare.
 Diagnosticul diferenţial
1. Pielonefritele acute se pot însoţi de iritabilitate vezicală (în prostatite durerea este
sacrată, în pielonefrite predomină durerea lombară). Tuşeul rectal stabileşte diagnosticul de
prostatită.

2. Diverticulitele acute, abcedate interesând rectosigmoidul (istoricul, anamneza şi

examenul fizic pot orienta diagnosticul diferenţial).

3.Prostatitele abacteriene

4. Reacţia intensă tisulară la infecţia bacteriană acută prostatică poate fi confundată cu

carcinomul prostatic. Dacă sub tratament specific antiinfecţios semnele clinice revin la
normal, este vorba de o prostatită (în cancer semnele persistă). Trebuie efectuată puncţia
biopsie prostatică.
 Complicaţii
 Retenţia completă de urină;

 Abcesele mari care se pot rupe spontan în uretră, rect, perineu;

 Declanşarea apariţiei unor cistite bacteriene acute, pielonefrite acute,

epididimite bacteriene acute uni- sau bilaterale;

 Bacteriemie, şoc toxico-septic (în special însoţind abcesul prostatic).

 Tratamentul
A. Măsuri generale: odihnă la pat, hidratare, antialgice, antitermice,
antiinflamatoare, vaccinare nespecifică (Polidin), laxative, tonice
prostatice (Vitamina E) , băi călduţe de şezut.

B. Măsuri specifice:

 Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în prostată.

Reacţia inflamatorie intensă şi difuză a prostatei uşurează trecerea
medicamentelor în ţesutul prostatic şi în secreţia prostatică.

 Quinolone fluorurate, antiinflamatoare nesteroidiene.

 Prostatitele bacteriene cronice
Etiologia prostatitelor bacteriene cronice este:
 bacili gram-negativi aerobi: E. coli, Proteus, Pseudomonas.
 bacilii gram-pozitivi (Stafilococ, Streptococ, Bacili difterici)
rareori determină infecţii recurente ale tractului urinar (excepţie
Streptococcus fecalis).
 Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia produc rareori prostatite.
Patogenie:
 mecanismele patogenice sunt aceleaşi de la prostatitele acute
 uneori pot complica evoluţia prostatitelor acute nerezolvate, alteori
nu există un episod evident acut anterior.
 Paraclinic
Leucocitoză- dacă există epididimită sau acutizarea procesului
cronic.
Secreţiile prostatice obţinute prin masaj prostatic conţin un
număr mare de celule inflamatorii ( peste 15 leucocite pe câmp ).
Piurie şi bacteriurie- dacă există cistită secundară. Dacă urina
este sterilă, sunt necesare culturi simultane din secreţia uretrală şi
prostatică pentru a depista sediul infecţiei.
RRVS şi UIV- dacă există o patologie asociată (calculi prostatici,
adenom de prostată, stricturi uretrale sau alt obstacol subvezical,
pielonefrită secundară).
Cistoscopia şi uretroscopia pot arăta eritemul şi edemul uretrei
prostatice (semne nespecifice). Endoscopia poate evidenţia
patologia suburetrală obstructivă.
 Tratament
Măsuri generale
 Băi calde de şezut
 Antiinflamatoare nesteroidiene şi anticolinergice pentru disurie şi
dureri micţionale.

Măsuri specifice
1. Tratament medical
 Quinolone fluorurate, apoi tratament de întreţinere între 1-3 luni
cu Nitrofurantoin 1tabletă/zi sau Biseptol 2 tablete/zi şi un trofic
prostatic (vitamina E, 1 tabletă pe zi).
2. Tratament chirurgical al sclerozei de col consecutive
procesului inflamator cronic prostatic (rezecţie endoscopică).
 Prostatita nonbacteriană
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Prostatitele specifice, mai ales cele bacteriene cronice.
2. Uretritele, cistitele.
3. Tumorile vezicale (carcinom in situ). Examenul citologic al urinii,
cistoscopia cu biopsie vezicală sunt necesare pentru o evaluare corectă.
Tratamentul:
Măsuri generale: băi calde de şezut, vaccinoterapie
nespecifică, dietă restrictivă (alcool, cafea, condimente), activitate
sexuală normală.
Măsuri specifice. Deoarece nu se cunoaşte bine rolul
mycoplasmelor, chlamydiilor şi ureaplasmei în declanşarea bolii se
recomandă o terapie cu Eritromicină 500 mg sau Tetraciclină 500 mg x
4 / zi, 4 săptămâni.
În general prostatitele nonbacteriene nu răspund la antibioterapie, deci
tratamentul va mai cuprinde antiinflamatorii şi Vitamina E forte.
 I. Spermatocistita
Inflamaţia veziculelor seminale se numeşte spermatocistită.
Diagnosticul se face prin tuşeu rectal (se palpează numai cele
patologice, iar afectarea lor este rară).
• apare concomitent cu infecţiile prostatei: prostatite, adenom cu
adenomită, în cancerul prostatic (când se descrie “prostata în cap de
taur” în care capul taurului este reprezentat de prostata neoplazică,
iar coarnele, de veziculele seminale).
• În practică s-a constatat că nu se poate obţine lichid seminal pur
pentru culturi şi analize.
Analiza seminală arată un ejaculat de volum mic şi nivele scăzute de
fructoză, ceea ce semnifică disfuncţia secretorie a veziculelor
seminale.
Tratamentul medical al spermatocistitei trebuie privit în contextul
tratamentului prostatitelor bacteriene cronice (cu care se asociază cel
mai frecvent).
 Epididimita
A. Epididimitele acute

Etiologie:
1. Epididimite cu transmisie sexuală asociate cu uretrite şi cauzate frecvent
de Chlamydia trachomatis şi Neisseria gonorrheae.

2. Epididimite cu transmisie nonsexuală şi asociate cu infecţii urinare şi

prostatite, cauzate cel mai frecvent de Enterobacteriaceae sau Pseudomonas.

3. Epididimite posttraumatice sau prin refluxul urinii sterile din uretră în

vasele deferente.

4. Epididimitele tuberculoase. Manifestarea clinică acută poate să îmbrace o

formă clinică comună.
 Clinic
 durerea scrotală severă iradiază de-a lungul
cordonului spermatic până în flanc.
 epididimul devine dureros şi se măreşte treptat (se
poate dubla în câteva ore);
 febră (40oC), scurgeri uretrale;
 simptome de cistită sau prostatită cu urină tulbure;
 sensibilitatea cordonului spermatic şi a fosei iliace de
partea afectată
 scrotul este mărit de volum cu semne de inflamaţie
acută.
 Complicaţii şi profilaxie
· Extinderea infecţiei cu distrugerea testiculului (epididimo-
orhite).
· Epididimită cronică (cu obstruarea căii spermatice de
partea respectivă prin proces scleros).

Profilaxia: în formele cu transmisie sexuală se va

identifica partenera şi se va trata concomitent cu bolnavul
iar în formele nonsexuale se vor identifica şi trata cauzele
care au implicat apariţia infecţiei urinare şi prostatice.
 Tratament
Măsuri generale
 Repaus la pat 3-4 zile cu un suport pentru testicul , local -
pungă cu gheaţă
 Vaccinare nespecifică (Polidin 2 f/zi)
 Evitarea efortului fizic şi sexual
 Injectare locală de Lidocaină 1% 20ml în cordonul
spermatic;
 Analgetice , antipiretice şi antiinflamatoare.
Măsuri specifice:
Pentru cele cu transmisie nonsexuală:
Biseptol sau Nitrofurantoin.
Tratament chirurgical în cazurile supurative, cu orhidectomie
 Epididimita cronică
Clinic se descriu puţine simptome specifice:

 bolnavul poate descrie scrotul mărit de volum

 epididimul este indurat, mărit şi poate fi sau nu dureros; se distinge uşor de

testicul la palpare

 cordonul spermatic este frecvent indurat, cu deferentită

 examenul prostatei constată aspect de prostatită (acută sau mai ales cronică),
iar lichidul prostatic conţine un număr crescut de celule inflamatorii.

 examenul sumar de urină poate pune în evidenţă piuria

 urocultura poate fi pozitivă (prostatite şi infecţii urinare asociate frecvent).

 Orhita
Etiopatogenia poate fi sintetizată prin descrierea
următoarelor caracteristici ale orhitelor acute:
 fuzarea infecţiei epididimare în testicul prin depăşirea
barierei de protecţie orhi-epididimare (testiculul posedă
mecanisme de apărare locale determinând o protecţie în
epididimite)
 diseminarea hematogenă a infecţiilor sistemice cu
însămânţare orhitică.
 epididimo-orhita urliană. La adolescenţi şi tineri apare
la 3-4 zile de la instalarea parotiditei (20-35% din infecţiile
urliene la bărbat au această localizare, fiind bilaterale în
10% din cazuri).
 orhita tuberculoasă. Aceasta poate apare prin
diseminarea sanghină a BK dintr-un focar pulmonar
sau prin extensie directă de la epididimul tuberculos.
 orhita sifilitică. Pot apare gome sifilitice cu zone
largi de necroză.
 orhita granulomatoasă reprezintă o inflamaţie
nespecifică a testiculului care poate apare ocazional la
adulţi şi bătrâni. Este o boală autoimună cu un răspuns
granulomatos la spermatozoizii consideraţi “non-self”.
Etiopatogenie şi anatomie patologică

 testiculul este mărit de volum, congestionat, ferm, cu

microabcese.

· histologic apare edem al ţesutului conjunctiv şi infiltrat

difuz cu neutrofile. Tubii seminiferi sunt involuaţi cu
necroză (cazeoasă în orhita tuberculoasă şi infiltrat cu
mononucleare în orhita granulomatoasă).

· activitatea spermatogenică este absentă

Orhita urliană la copii determină mărirea de volum a

testiculului şi cianoza sa.
 Tratamentul orhitelor acute
Măsuri generale:
 odihnă la pat în toată perioada acută a orhitei cu un suport
(suspensor) pentru testicul;
 căldura locală atenuează durerea;
 antialgice şi antipiretice.
Măsuri specifice:
 orhitele bacteriene se tratează cu antibiotice cu spectru larg, dar
acestea sunt ineficace în orhita urliană;
 infiltrarea cordonului spermatic al testiculului afectat cu lidocaină
1% (20ml) poate reduce durerea şi protejează activitatea
spermatogenică;
orhitele granulomatoase nespecifice se tratează cu corticosteroizi.