Patologia aparatului respirator

Structura normală
• Plămânul drept – 3 lobi (450g); plămânul stâng – 2 lobi (400g);
• Traheea se ramifică în bronhiile principale dreaptă şi stângă;
bronhia dreaptă orientată mai vertical
• De la bifurcaţia traheei şi până la cele mai mici bronhii au loc ≈ 8
ramificări
• Bronhiolele se divid de 3-4 ori până la bronhiolele terminale care
au Ф < 2 mm
• Acinul pulmonar este porţiunea situată distal de bronhiola
terminală şi cuprinde:
– 3-5 bronhiole respiratorii
– ducte alveolare (fiecare bronhiolă respiratorie se divide în câteva ducte
alveolare)
– saci alveolari (fiecare duct alveolar se deschide în mai mulţi saci alveolari)
• Lobulul pulmonar - ≈5 acini / bronhiolă terminală
 Structura normală
• Plămânii au dublă
vascularizaţie: sânge oxigenat
din arterele bronşice şi sânge
venos de la arterele pulmonare;
• Plămânii au pe suprafaţă
numeroase vase limfatice care
drenează în plexul subpleural.
• Lgg de la nivelul hilului și cei
traheobronșici primesc limfa şi
o drenează în canalul toracic.
 Bronhii - histologie
• Bronhiile și subdiviziunile lor, până
la bronhiole, sunt căptușite cu
epiteliu cilindric ciliat
pseudostratificat (epiteliul
respirator). Aceste celule sunt
amestecate cu celule caliciforme,
secretoare de mucus, care se
reduc pe măsură ce se apropie de
bronhiole
• Mucoasa bronhiilor conține
numeroase glande cu secreţie
mucoasă și celule neuroendocrine,
omoloage celulelor argentafine ale
tractului digestiv
 Bronhiole - histologie
• Bronhiolele sunt căptușite
de epiteliu cilindric ciliat,
pseudostratificat dar nu şi
de celule secretoare de
mucus (spre deosebire de
bronhii, nu conțin secreție
de mucus la suprafață).
• Ele conțin celule Clara non-
ciliate care secretă proteine
bogate în lizozim și Ig, dar,
spre deosebire de alveole
nu conțin surfactant.
 Septurile alveolare
• Pereţii alveolari cuprind:
– capilare,
– ţesut interstiţial (cantitate ↓ de colagen,
fibroblaste, fibre elastice fine, celule
musculare netede, câteva mastocite şi celule
mononucleare),
– epiteliul alveolar (2 tipuri de celule,
pneumocitele de tip I, membranoase ce
acoperă ≈ 95% din suprafaţa alveolară şi
pneumocitele de tip II, granulare, proemină
în lumen şi sunt acoperite de microvili),
– macrofagele alveolare se află atât libere în
spaţiul alveolar cât şi ataşate de celulele
alveolare,
– porii lui Kohn (locul conexiunii dintre
alveolele adiacente; permit trecerea
bacteriilor şi a exudatului);
Obs! Pneumocitele de tip II reprezintă celulele
de rezervă; hiperplazia lor apare când sunt
afectate pneumocitele de tip I; sunt sursa de
surfactant bogat în lecitină.
Infecţii pulmonare
 Pneumoniile

• Boli pulmonare inflamatorii acute, de etiologie

infecţioasă şi neinfecţioasă (toxică, prin iradiere…),
caracterizate prin alveolită exudativă ± infiltrat
inflamator interstiţial.
• Pneumonia = inflamaţie acută a parenchimului
pulmonar, distal de bronhiola terminală (bronhiole
respiratorii, ducte alveolare, saci alveolari)
• Termenul “condensare” este utilizat la descrierea Rx
şi macroscopică a aspectului plămânilor în
pneumonie.
 Pneumoniile
• Comunitare (community acquired)
– Tipice: Streptococcus pneumoniae (pneumococ),
– Atipice:
• Mycoplasma pneumoniae
• virusuri: influenza, sinciţial respirator
• Chlamydophila pneumoniae
• Chlamydophila psittaci
• Chlamydia trachomatis
• Nosocomiale (hospital acquired)
• Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus,
Escherichia coli
 Patogenie
1. Aspiraţia secreţiilor contaminate (de la nivelul
nazo/orofaringelui)
2. Inhalarea picăturilor infectate
3. Transmitere pe cale hematogenă de la un focar
infecţios aflat la distanţă
4. Extensia directă de la un proces inflamator acut al
unui organ adiacent
 Mecanisme de apărare

1. Reflexul de închidere al corzilor vocale

2. Reflexul de tuse
3. Clearance-ul muco-ciliar
4. Activitatea macrofagelor şi sistemul imun
 Pneumonia Franc Lobară
• Definiţie - inflamaţie acută exudativă ce afectează:
– un lob pulmonar în totalitate
– mai mulţi lobi pulmonari (rar)
– o porţiune mare a unui lob (segment)
Distribuţia lobară depinde de agresivitatea agentului
etiologic şi de vulnerabilitatea gazdei
 Etiologie:
• Streptococcus pneumoniae (pneumococ) – 90-95% ;
Serotipul 3 are o capsulă deosebit de groasă şi o
agresivitate ↑ producând pneumonii severe
• Klebsiella pneumoniae (≈ 5%) – mai frecvent la
pacienţii cu DZ., BPOC, alcoolici
• ocazional:
 Staphylococus aureus – la pacienţii consumatori de
droguri cu administrare iv
 Streptoccocus pyogenes
 Haemophilus influenzae
 Clinic
• Frison – de obicei este unic, durează 30-40 minute
• Febră, 39-40°C
• Junghi toracic, intens, ce se accentuază cu respiraţia sau
tusea
• Tuse – iniţial uscată, iritativă, devine productivă, cu spută
caracteristică, ruginie; uneori sputa poate deveni
hemoptoică sau purulentă
• Dispnee
• Herpes
• Roseaţa părţii superioare a obrazului aflat de partea
pneumoniei
 Examen obiectiv local - auscultaţia
• Diminuarea mişcărilor respiratorii;
• Accentuarea vibraţiilor vocale;
• Raluri crepitante fine de inducere, apoi suflu tubar şi ulterior în faza de
rezoluţie → raluri crepitante de întoarcere, mari şi inegale
OBS! Ralurile sunt produse prin punerea în mişcare a secreţiilor patologice din
căile respiratorii de către coloana de aer, astfel încât acestea se modifică mult cu
tusea
• Ralurile crepitante (alveolare):
– Apar secundar desprinderii exudatului de pe pereţii alveolari, în momentul pătrunderii
aerului;
– Reprezintă o succesiune de zgomote fine, cu caracter uscat,
– Se aud numai în inspir
• Suflul tubar patologic (în condensările pulmonare) este intens -condensările
pulmonare transmit mai bine undele sonore - are o tonalitate înaltă şi se aude
atât în inspir cât şi în expir; se asemănă cu zgomotul ce se aude atunci când se
suflă aer printr-un tub rigid.
 Pneumonie

Condensare pulmonară lobară – opacitate omogenă, delimitată de scizuri / pleură, cu

bronhogramă aerică
 Stadiile Pneumoniei Lobare
În fiecare stadiu evolutiv,
1. Congestie în alveole există proporţii
(prehepatizatie) variate de:
2. Hepatizaţie roşie Lichid de edem
Hematii
3. Hepatizaţie cenuşie
Leucocite (neutrofile)
4. Rezoluţie Fibrină
1. Stadiul de congestie (prehepatizaţie)
Macroscopic:
 Lob pulmonar afectat:
 Roşu
 Volum mărit

Microscopic:
 Hiperemie → septuri alveolare îngroşate
 Alveolită seroasă (exudat seros)

 Fluid intraalveolar (lichid de edem)

 Câteva PMN
 Bacterii numeroase – coloraţie Gram
 Celule descuamate
1. Prehepatizaţie (congestie)
 2. Stadiul de hepatizaţie roşie
Macroscopic:
 Lob roşu, distinct, ferm, neaerat, consistenţă ↑
asemănătoare cu a ficatului (hepatizaţie)
 Crepitaţii absente
 Se poate asocia cu pleurezie fibrinoasă sau fibrino-
purulentă
Microscopic:
 Hiperemie → septuri alveolare îngroşate
 Alveolită fibrino-hematică (exudat fibrino-hematic)
Hematii (extravazarea hematiilor în spaţiile alveolare)
Fluid intraalveolar
Fibrină
Creşte nr. PMN
 Hepatizaţie roşie
• Suprafaţa de secţiune a
parenchimului
pulmonar condensat
(indurat) este roşie
Hepatizaţie roşie
 3. Stadiul de Hepatizaţie cenuşie
Macroscopic:
 Lob brun-palid sau cenuşiu-gălbui, cu suprafaţa de secţiune uscată
 Consistenţă fermă
 Crepitaţii absente
 Friabil

Microscopic:
 Septuri alveolare păstrate
 Reducerea hiperemiei (capilare colabate datorită exudatului
abundent)
 Alveolită fibrino-leucocitară (exudat fibrino-leucocitar)
 Dezintegrare masivă a hematiilor
 Fluid intraalveolar
 PMN în cantitate ↑ (în diferite faze de degradare)
 Fibrină
 Hepatizaţie cenuşie

• Suprafaţa de
secţiune a
parenchimului
pulmonar
condensat este
cenuşiu-gălbuie
Hepatizaţie cenuşie
 4. Rezoluţia / Vindecarea
Macroscopic:
 Lob pulmonar cu aspect
normal
Microscopic:
 Predomină macrofagele
(exudatul alveolar este
supus digestiei enzimatice
şi este îndepărtat de către
macrofagele alveolare sau
prin tuse)
Pneumonie în rezoluţie
 Complicaţii:
• Organizare (3%) – fibrozare postpneumonică
(carnificare)
• Pleurezie (5%) ± aderenţe între pleura viscerală şi cea
parietală
• Septicemie
• Empiem pulmonar (1%) – puroi în cavitatea pleurală
• Abces pulmonar (f. rar)
• Complicaţii la distanţă – artrita purulentă,
meningită, pericardită purulentă, endocardită bacteriană
 Empiemul
• Acumulare de puroi într-o
cavitate naturală:
– Empiem pleural (piotorax)
 Abcesul pulmonar
• Abcesul – inflamaţie acută, focală, circumscrisă;
liza ţesuturilor şi formarea unei cavităţi umplute
cu puroi
• Se caracterizează prin:
• predominanţa în exudat a PMN;
• prezenţa necrozei (toxine bacteriene +
tulburări circulatorii – vase trombozate,
acţiunea compresivă a edemului inflamator)
• proteoliza determinată de enzimele
proteolitice eliminate de PMN-urile active
sau în curs de dezintegrare
• Puroiul- lichid vâscos galben-verzui / cenuşiu,
constituit din:
• PMN-uri care suferă modificări distrofice
(distrofie grasă) şi se dezintegrează treptat
→ piocite
• detritusuri tisulare
• microorganisme
 Bronhopneumonia
• Inflamaţie acută exudativă
localizată în bronşiolele şi alveolele
adiacente, ce se evidenţiază
macroscopic prin focare nodulare
de condensare pulmonară, cu
distribuţie neregulată, ce afectează
unul sau mai mulţi lobi pulmonari
(multilobară, bilaterală, bazală)

• Multiple focare diseminate, aflate

în diverse stadii de evoluţie
“polimorfism lezional”

• Confluarea focarelor
bronhopneumonice → aspect
pseudolobar
 Etiologie:

• Staphylococus aureus
• Streptococcus pneumoniae (pneumococ)
• Haemophilus influenzae
• Pseudomonas aeruginosa
• Proteus
• Escherichia coli
 Macroscopic:
• Focare centrate de o bronşiolă:
 limite imprecise
 talie variabilă (pot să atingă şi 2 - 4 cm)
 consistenţă crescută
 friabile
 crepitaţii absente
 culoare: de la roşie-cenuşie până la galbenă
 conţinut purulent la nivelul bronşiolelor, ce se elimină la
comprimare / exprimare (dopuri purulente)

• Focarele BP se află în stadii diferite de evoluţie.

Bronhopneumonia - aspect macroscopic
 Bronhopneumonia Pneumonia

Localizare - frecvent bilaterală arie largă, uneori este afectat întregul

- bazală (lobii inferiori) lob

Cale de de la bronhiole spre atât prin alveole (porii Kohn –

transmitere alveolele din vecinătate conexiuni interalveolare) cât şi prin
bronşiolele
Extinderea condensare (induraţie) întregul lob devine condensat
infecției neuniformă (indurat)
Susceptibilitate copii, vârstnici adulţi; caracteristic la alcoolici,
malnutriţi,
Vindecare organizare focală a - tratament prompt → vindecare
plămânului prin fibroză (restitutio ad integrum)
- organizarea exudatului → fibroza
→ cicatrice şi disfuncţie pulmonară
permanentă
Observaţii pacienţi imobilizaţi → - frecvent se asociază bacteriemia
retenţia secreţiilor →
afectarea lobilor
inferiori
 Microscopic
• Exudat purulent la nivel bronşic (PMN în cantitate↑
aflate în diferite stadii de degradare)
• Nodul peribronşic cu leziuni diferite, din centru spre
periferie:
• Alveolită fibrino-leucocitară
• Alveolită fibrinoasă
• Alveolită seroasă
• La periferie:
• Emfizem
 Complicaţii
1. Abcesul pulmonar
2. Empiemul
3. Organizarea exudatului (înlocuirea
exudatului de către fibroblaste)
4. Bacteriemia
 Pneumonia interstiţială
(Pneumonia atipică primară)

• Inflamație pulmonară acută caracterizată prin

infiltrat inflamator interstiţial (septurile
alveolare) ± afectare alveolară
 Etiologie
• Virusul sinciţial respirator (RSV)
• Virusul influenza A şi B
• Adenovirusuri
• Virusul rujeolei (pneumonia cu celule gigante;
complicaţii → traheobronşită), varicelei
• Citomegalovirus
• Herpes virus
• Mycoplasma pneumoniae (copii, adulţi tineri)
 Clinic

•Debut insidios – febră, cefalee, mialgii

•după câteva zile tuse seacă, neproductivă cu

senzaţie de arsură retrosternală

• Biologic – leucocitoză < 15.000/mm³

 Macroscopic
• Afectare pulmonară uni- / bilaterală

• Consistenţă ↑ a plămânilor

• Ariile afectate au culoare roşie-violacee

• Crepitaţii prezente

• Pleură netedă
 Pneumonie interstiţială

Infiltrat interstiţial = opacităţi reticulo-nodulare localizate într-un lob/difuze

 Microscopic:
• Septuri alveolare îngroşate datorită hiperemiei şi
infiltratului inflamator reprezentat de:
– Limfocite
– Histiocite
– Plasmocite (uneori)
• Alveole libere / cu un material eozinofil (roz)
proteinaceu în vecinătatea septurilor alveolare, cu
aspect de membrane hialine
• Modificări reactive la nivelul epiteliului bronhiolelor
şi alveolelor care proliferează în prezenţa virusurilor;
(pot forma celule gigante)
Pneumonia interstiţială (micro)
Tuberculoza pulmonară
 Definiţie

• Inflamaţie cronică, proliferativă, granulomatoasă,

specifică, determinată de Mycobacterium
tuberculosis (bacilul Koch) şi ocazional de M. bovis,
M. africanum, M. microti, M. pinnipedii şi M.
canettii
Germenii pot pătrunde în organism pe cale
respiratorie (95 % din cazuri), digestivă (ingestie de
lapte infectat, spută contaminată – 4 %) sau
cutanată (prin soluţii de continuitate, având caracter
profesional – 1 %).
 Evidenţierea agentului etiologic
• Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al
tuberculozei, este un bacil aerob, acid-alcoolo-rezistent, cu
multiplicare relativ lentă, ce este distrus de razele
ultraviolete.
• Colorația Ziehl-Neelsen → evidenţiază
Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch) →
bastonaşe subţiri, roşii, uşor curbate, izolate sau
grupate
• Însămânţare pe mediu Lövenstein- Jensen (6 săpt)
• PCR (Polymerase Chain Reaction)
Diagnostic indirect
• diagnostic biologic prin efectuarea unei intradermoreacţii
(IDR) cu utilitate diagnostică şi epidemiologică.
• Pentru realizarea IDR se foloseşte tuberculina (din punct
de vedere imunologic este o sensitină) sau derivatul
proteic purificat (PPD) al acesteia.
 Tuberculoza: 2 faze
• TBC primară – reprezintă prima expunere la bacilul Koch (bK)
• TBC secundară – când organismul este deja sensibilizat prin
expunerea anterioară la bK
• Transmiterea tuberculozei se face predominant pe cale
aerogenă.
• Sursa de infecţie este reprezentată aproape exclusiv de
bolnavii cu tuberculoză pulmonară, în special de cei cu
microscopie pozitivă a sputei.
• Densitatea surselor de infecţie, precum şi durata şi gradul de
intimitate al contactului cu acestea sunt factorii determinanţi
ai riscului de infecţie pentru persoanele sănătoase.
 Tuberculoza primară
• Gazda neinfectată + particule infectante cu Mtb → distrugerea Mtb
sau multiplicarea Mtb → focar inflamator (prin atragerea de
macrofage şi monocite) denumit focar Gohn (1-1,5 cm), situat cel mai
frecvent subpleural, în partea inferioară a lobului superior sau partea
superioară a lobului inferior.
• Bacilii şi antigenele eliberate de aceştia sunt drenaţi de către
macrofage prin vasele limfatice în limfoganglionii sateliţi,
determinând apariţia limfangitei şi a adenopatiei satelite.
• Afectul primar, limfangita şi adenopatia satelită constituie
complexul primar tuberculos – complex Ghon.
• Evoluţia focarului Ghon:
– Închistare prin fibroză, calcificare, uneori osificare
– tbc primară progresivă, în care focarele pulmonare primare ce
cresc rapid, erodează arborele bronşic şi determină leziuni satelite
– Leziunile foarte active pot favoriza pătrunderea bK în sânge →
diseminare hematogenă, cu extensie variabilă, în: plămâni, rinichi,
oase şi meninge.
 Tuberculoza
După 2-4 săpt de la infecţia cu
bK, apare o reacţie de
hipersensibilitate întârziată de
tip IV, mediată celular, ce duce
la formarea de granuloame cu
necroză cazeoasă centrală.

Germenii pot pătrunde în

organism pe cale:
respiratorie (95% din cazuri),
digestivă (ingestie de lapte
infectat- 4%, spută contaminată)
cutanată (prin soluţii de
continuitate, având caracter
profesional- 1%).
 Tuberculoza secundară
• Când are loc
– reactivarea tuberculozei primare
– reinfecţia unui individ anterior expus
 Macroscopic:
Leziunile nodulare (circumscrise):
- granulaţiile miliare (1-2 mm), boabe de mei
- nodulii simpli (0,5-3 cm)
- tuberculomul (5-10 cm), formatiune unică, asemănătoare unei
tumori (plămân, rinichi, ficat, creier)

Leziunile difuze:
- infiltrat pulmonar (pneumonie tbc, BPtbc)
- serozitele tbc (pleurezie, pericardită, peritonită)

Leziunile alterativ-ulcerative:
- caverna
 Macroscopic
• Cazeumulul (material necrotic – necroză de
cazeificare) are aspect caracteristic.
• Cazeumul recent este alb-gălbui, consistenţă
brânzoasă ≈ paracazeinatului de calciu; ulterior
devine cenuşiu având consistenţă ~~̴ cretei
• Confluarea zonelor de necroză cazeoasă şi
eliminarea materialului necrotic (prin bronşii, la
nivel pulmonar) conduce la apariţia cavernelor,
leziuni caracteristice pentru tuberculoză.
 Caverna
• Localizată pulmonar sau extrapulmonar
• Semnifică o apărare scăzută a organismului
• Evoluţie spre:
- închistare (apariţia ţesutului fibros la periferie)
- calcificare, osificare, remaniere proliferativă
(ţesut de granulaţie specific) şi ramolire
(inflamaţie exudativă nespecifică)
 Cavernele recente
• eliminarea
cazeumului lichefiat
printr-o bronhie de
drenaj → cavitate
captuşită la interior
de material galben-
cenuşiu, delimitată la
exterior de perete
fibros subţire.
 Cavernele vechi
• sunt localizate oriunde
• sunt mari, au pereţi ”curaţi”, ca
urmare a eliminării complete a
cazeumului, sunt traversate de
bride sau punţi fibroase ce
conţin artere trombozate sau
ectaziate (microanevrisme
Rassmussen, ce se pot rupe, cu
producerea de hemoptizii fatale)
şi delimitate de pereţi groşi,
fibroşi.
• în jurul cavernelor se produce
fibroză pericavitară, asociată cu
fibroză peribronşică şi
perivasculară.
 Tuberculoza miliară- macroscopic

• granulaţii de 2-3 mm, comparate cu

boabele de mei, incolore, gri-opalin
dacă sunt privite la lupă, neregulat
unghiulare; partea centrală are aspect
opac, gălbui, datorită cazeumului

• granulaţiile confluează, realizând

formaţiuni mai voluminoase

• afectare simetrică, bilaterală a

plămânilor
 Microscopic:
Foliculul TBC (Koster)
• necroza de cazeificare – necroză acidofilă, anhistă, fin granulară în
care persistă fibrele de reticulină (impregnare argentică → negru)
şi fibrele elastice (orceină → brun închis, rezorcină-fuxina Weigert
→ violet); element patognomonic, neobligatoriu

• celule gigante multinucleate Langhans: celule mari (40-150 μm) cu

citoplasma amfofilă/eozinofilă, granulară în centrul celulei şi nuclei
dispuşi la periferie, având pe secţiune aspect de potcoavă, cerc,
semicerc; sunt patognomonice, dar neobligatorii

• celulele epitelioide, dispuse în jurul cazeumului ± al celulelor

Langhans; sunt elemente patognomonice şi obligatorii; au
citoplasma abundentă, palidă, limite neclar precizate şi nuclei ovali
sau alungiţi (nucleu în „pişcot de şampanie”) cu marginaţie
cromatiniană; element patognomonic şi obligatoriu

• coroana de limfocite, la periferie; element patognomonic şi

obligatoriu
TBC miliară
Foliculi tbc (micro)
 Sarcoidoza
• boală sistemică, cu etiologie necunoscută (Besnier – Böeck – Schaumann)
caracterizată prin prezenţa de granuloame noncazeoase în ţesuturi şi organe.
• Frecvent diagnosticată înainte de 40 ani
• Granulomul noncazeos este alcătuit din: celule gigante multinucleate, celule
epitelioide, macrofage, limfocite şi plasmocite.
• Diagnosticul diferențial se face cu TBC prin: lipsa necrozei de cazeificare;
foliculi bine individualizaţi fără tendinţă la confluare; prezenţa fibrozei.
• Relativ caracteristică este prezenţa corpilor asteroizi , incluziuni stelate
înglobate în celulele gigante şi a corpilor Schaumann, formaţiuni laminare
alcătuite din proteine şi calciu.
• 90% din pacienţi au afectare pulmonară; granuloamele se găsesc în interstiţiu
• 25% au leziuni cutanate
• Eritemul nodos, leziune patognomonică în forma acută; constă în apariţia
unor noduli de culoare roşie, proeminenţi, dureroşi, localizaţi pe faţa
anterioară a membrelor inferioare (gambe)
Sarcoidoza –Rx; pt dg este mai util CT
Corpi asteroizi
Corpi Schaumann
 Actinomicoza
• Infecţie cu Actinomyces Israelii (bacterie filamentoasă, Gram
+, anaerobă) care se localizează cu predilecţie în regiunea
cervico-facială, dar şi în alte regiuni ale organismului (torace,
abdomen, pelvis - în particular asociată cu dispozitive de
contracepţie intrauterine sau cu cicatrici apendiculare).
• Microorganismul poate invada osul subiacent şi ocazional
poate disemina pe cale hematogenă în creier, sau prin
aspiraţie, în plămâni.
• Clinic:
– febră,
– ↓ ponderală,
– tumefierea “lemnoasă” a regiunii cervico-faciale
– leucocitoză în sângele periferic,
– tuse şi hemoptizie când este implicat şi plămânul.
 Microscopic:
• colonia de actinomicete, ce
poate fi comparată cu un
“soare care arde”),
înconjurată de neutrofile şi
fibrină.
• coloniile de Actinomyces
(”ghemuri” cu aspect micelian
dispuse radiar, care se termină
la periferie prin dilataţii cu
aspect de măciucă - conidii,
intens eozinofile); la periferie
numeroase PMN
 Aspergiloza
• Produsă de Aspergillus
fumigatus / alte tipuri înrudite
• Infecţie fungică
• Sporii sunt prezenţi în aerul pe
care îl respirăm, dar au o
patogenicitate ↓
• Când rezistenţa organismului
este ↓, când există afecţiuni
pulmonare anterioare, alergii
• Aspergillus poate determina
infecţii ce se pot prezenta sub
forma:
– Aspergiloză invazivă
– Aspergilom
– Aspergiloza bronho-
pulmonară alergică
• Aspergiloza invazivă este întâlnită la pacienţii
imunocompromişi şi are o rată ↑ a mortalităţii (25-90%)
• Este mai frecvent întâlnită în plămâni, dar poate disemina în
SNC, sinusuri, os, inimă, rinichi, sânge, ochi
• Factori de risc: pacienţi trataţi cu steroizi, după
chimioterapie, stadiile tardive ale AIDS…
• Aspergilomul = masă fungică întâlnită în plămânul fibros
sau într-o cavitate pulmonară preexistentă (TBC, sarcoidoză,
fibroza chistică)
Macroscopic: formaţiune rotundă, liberă, maronie
• Clinic: hemoptizie - redusă cantitativ, dar când este în
cantitate ↑ reprezintă o urgenţă medicală
• Paraclinic:
– Rx
– CT
– Cultură din spută
– Bronhoscopie / lavaj bronşic
– Determinarea Ac în ser
Microscopic: filamente groase, de 5-10 μm, septate, ramificate
dicotomic în unghi de 40° 8
H.E. PAS

84
GROCOTT

85
 Criptococoza
• Agent etiologic: Cryptococcus neoformans (fung)
• Microscopic: formă rotundă, 4-10 μm, se divide
prin înmugurire, este înconjurat de o capsulă care
apare ca un halou în col H.E., dar se colorează cu
Mucicarmin în roşu strălucitor şi cu Albastru alcian
în albastru deschis
• Păsările, în special porumbeii, prin excrementele
infectate pot fi sursa de infecţie, plămânul fiind
prima localizare. Infecţia pulmonară poate fi
asimptomatică. Când infecţia diseminează, se
poate produce meningita criptococcică.
Criptococoza pulmonară

89
 Histoplasmoza
• Agent etiologic: Histoplasma capsulatum (fung)
• este mai frecventă în SUA, de-a lungul râurilor Ohio, Mississippi şi St. Lawrence.
• Endemicitatea este determinată de existenţa condiţiilor naturale propice dezvoltării
fungilor, care preferă, în general, solul umed, mai ales când acesta este fertilizat cu
guano (excrementele anumitor păsări – grauri şi lilieci). După ce au crescut în sol,
fungii sporulează şi produc conidii, care în cursul anumitor activităţi ce generează
aerosoli pot fi inhalate în plămâni.
• Evoluţia infecţiei cu Histoplasma depinde foarte mult de cantitatea de inocul
patogen şi de imunitatea organismului, putând fi asimptomatică, simptomatică cu
vindecare completă, sau se poate croniciza, determinând complicaţii pulmonare
sau chiar sistemice. Majoritatea adulţilor din zonele endemice sunt seropozitivi.
• Microconidiile sunt suficient de mici pentru a pătrunde în alveole prin inhalare şi
sunt transformate aici în forme înmugurite, determinând apariţia unei reacţii
granulomatoase, care poate duce la calcificări punctiforme.
• Leziunile se pot prezenta sub forma unor mase rotunde de ţesut cicatriceal, cu sau
fără calcificări centrale
 Histoplasmoza
• La persoanele imunocompetente, expuse la o cantitate mare de fungi,
simptomele sunt adesea reduse, simulând o stare gripală cu febră,
frisoane, oboseală, tuse şi durere toracică, ce se vindecă fără a
necesita tratament specific antifungic.
• Histoplasmoza diseminată poate include manifestări gastro-intestinale
(hepato-splenomegalie şi limfadenopatie), uneori complicate cu
abdomen acut chirurgical, suprarenaliene (proces granulomatos
extensiv ce poate determina insuficienţă hormonală), ale sistemului
nervos central (meningită cronică, granuloame intracerebrale) sau
endocardită cu vegetaţii mari. Poate fi afectată orice zonă a tractului
gastro-intestinal, iar leziunile ulcerative pot sugera macroscopic un
proces tumoral. O caracteristică a bolii este ulcerul oro-faringian ce
poate produce disfagie, răguşeală sau o leziune dureroasă la nivel
lingual sau gingival. Leziunile cutanate (eritematoase, maculo-
papuloase, purpurice) sunt rare şi apar prin inoculare directă
intradermică.
H.E. GROCOTT

97
 Histoplasmoza
Granuloame ce prezintă necroză de coagulare,
macrofage cu microorganisme, ţesut fibros

98
 Dg. diferenţial
Histoplasma capsulatum Cryptococcus neoformans

• Histoplasma capsulatum este

un fung dimorf, ce poate fi
identificat prin prezenţa
hifelor, ce poartă atât spori
mari cât şi mici.
• În pofida numelui său, fungul
nu prezintă capsulă.
 Citomegalovirusul (CMV)
• CMV este un virus ADN din grupul herpes- virusurilor (herpes 5)
• CMV se găseşte în: sânge, salivă, lapte matern, secreţie vaginală,
spermă, urină, ţesuturi
• Căi de transmitere:
– intrauterină,
– postnatală,
• din salivă, cel mai frecvent
• laptele mamei,
• sexuală,
• transfuzii de sânge,
• transplant medular
 Microscopic:
• în interstiţiu, infiltrat inflamator format din monocite
• vase hiperemice
• caracterul de specificitate al leziunii îl reprezintă celula
infectată de CMV = celulă mare, cu nucleul voluminos,
pleomorf datorită incluziei virale intranucleare ce măsoară
până la 20 µm în diametru
• incluzia poate ocupa > de ½ din nucleu şi este înconjurată
de un halou clar, bine demarcat de membrana nucleară care
este net tranşată
• prezenţa acestor modificări a fost comparată cu aspectul „în
ochi de bufniţă”
• în citoplasmă apar şi mici incluzii bazofile/eozinofile de 1-3
µm
Boli pulmonare obstructive cronice
(BPOC)
 Boli pulmonare obstructive cronice

Cuprind patru entităţi caracterizate prin disfuncţie

ventilatorie obstructivă:
• Astmul bronşic
• Bronşita cronică
• Emfizemul pulmonar
• Bronşiectaziile
OBS! A fost inclusă în cadrul BPOC şi bronşiolita –
inflamaţia bronhiilor mici şi a bronhiolelor
Afecţiune Caracteristici patologice
Astm bronşic Hipertrofia celulelor musculare netede de la nivel
bronşic
Hiperplazia glandelor submucoase şi a celulelor
caliciforme
Căi aeriene ce conţin mucus vâscos
Spirale Curschmann (eozinofile) şi cristale Charcot-
Leyden
Bronşita cronică Hiperplazia gl. submucoase →↑ indicelui Reid
(raportul dintre grosimea stratului glandular şi cea a
peretelui bronşic)
Emfizem Dilatarea anormală a spaţiilor aeriene distal de
pulmonar bronşiola terminală, cu distrugerea pereţilor
alveolari; ↓ elasticităţii pulmonare
Bronşiectazia Bronhii anormal dilatate, pline cu mucus şi
neutrofile
Inflamaţia şi necroza pereţilor bronşici, plus fibroză
alveolară
Astmul bronşic
 Astmul bronşic
Definiţie - boală cronică caracterizată prin episoade recurente de obstrucţie
bronşică paroxistică provocată de inflamaţia şi hiperreactivitatea căilor aeriene
la stimuli variaţi.
• boală inflamatorie cronică a căilor respiratorii distale (bronhii mici şi
bronhiole cu diametrul < 2 mm), ce prezintă următoarele caracteristici
clinico-funcţionale:
• clinic, crize paroxistice de dispnee expiratorie, tuse şi wheezing
• funcţional: episoade de obstrucţie bronşică difuză, variabilă şi reversibilă
determinată de triada:
– spasmul musculaturii bronşice, edemul mucoasei şi secreţia de mucus
vâscos şi aderent, pe fond de hiperreactivitate bronşică
– obstrucţia bronşică → reducerea anormală a fluxului de aer în căile
respiratorii
– hiperreactivitatea bronşică (HRB) = răspunsul bronhoconstrictor
exagerat la acţiunea unor stimuli care nu generează un răspuns patologic
al căilor aeriene la persoanele sănătoase
 Patogeneza astmului bronşic
• existenţa unor interacţiuni complexe între celulele inflamatorii
(mastocite, eozinofile, limfocite Th, neutrofile, macrofage) şi celulele
epiteliale de la nivelul căilor aeriene
• evenimentul comun este activarea/degranularea mastocitelor de la
nivelul interstiţiului pulmonar, declanşată prin mecanism IgE-dependent
(în astmul extrinsec) sau IgE-independent (în astmul intrinsec) cu două
consecinţe:
• a) reacţia acută (răspunsul imediat) - declanşarea crizei de astm bronşic
(obstrucţie reversibilă). Degranularea mastocitelor → eliberare de
histamine, leukotriene, prostaglandine, platelet activating factor şi
factori chemotactici pentru eozinofile şi neutrofile. Efectul acestor
mediatori este bronhoconstricţia, edemul, hipersecreţia de mucus şi
acumularea de eozinofile şi neutrofile.
• b) reacţia tardivă (răspunsul întârziat) – este responsabilă pentru
prelungirea manifestărilor din astm, de mobilizarea leucocitelor din
sânge care includ şi bazofilele în afară de eozinofile şi neutrofile →
accentuarea manifestărilor
 Astm bronșic - tipuri
Extrinsec (imun) Intrinsec (non-imun)
• copii şi adulţi tineri, • adulţi
• istoric familial • nu
• antecedente clinice • nu
alergice
• alergeni • nu
• teste cutanate pozitive • nu
• nivel seric crescut de IgE • nu
• Fără emfizem ± bronşită • frecvent BC şi emfizem
cronică (BC)
 Aspecte morfologice în astmul bronşic
M: plămâni destinşi; pe suprafaţa de
secţiune dopuri de mucus vâscos ce
determină ocluzia bronhiilor și
bronhiolelor
• μ: în mucus se identifică spiralele
Curschmann alcătuite din epiteliul
respirator normal sau degenerat care
formează benzi răsucite; sputa conţine
numeroase eozinofile şi cristale
(diamond-shaped) derivate din
eozinofile (cristalele Charcot-Leyden);
peretele bronşic are membrana bazală
îngroşată, edem în submucoasă şi
infiltrat inflamator (limfocite,
plasmocite şi eozinofile), hiperplazia
glandelor submucose şi hipertrofia
celulelor musculare netede bronşice
OBS! În astmul intrinsec se suprapun
modificările întâlnite în bronşita
cronică şi în emfizem.
 Hipertrofia celulelor musculare netede bronşice

Cartilaj

Mucus în lumenul broşic

Infiltrat inflamator, frecvente eozinofile

Astm bronşic extrinsec
- numeroase eozinofile
Evoluţia obstrucţiei în astmul bronşic
Bronşita cronică
 Bronşita cronică
Definiţie: inflamaţie cronică a căilor respiratorii distale şi
proximale, caracterizată prin tuse cronică productivă timp
de 3 luni/an, minimum 2 ani consecutiv şi prezenţa
disfuncţiei ventilatorii obstructive
• Etiologie:
– fumatul (afectează mişcările cililor, funcţia macrofagelor,
determină hipertrofia şi hiperplazia glandelor secretoare de
mucus, determină obstrucţia căilor aeriene mici, stimulează
nervul vag determinând bronhoconstricţie)
– poluarea atmosferică
– infecţiile respiratorii repetate cu rinovirusuri
Hipersecreţie de mucus datorată hiperplaziei glandelor
secretoare de mucus
Index Reid (IR) = raportul grosimii glandelor submucoase/grosimea totală a
peretelui bronşic.
La persoane sănătoase IR = 0,44 +/- 0,09,
iar la pacienţii cu bronşită cronică IR = 0,52 +/- 0,08
 Bronşita cronică
• M:
– perete îngroşat, hiperemic, edemaţiat;
– în lumenul bronhiilor şi bronhiolelor conţinut muco-
purulent
• μ:
– hipertrofia şi hiperplazia gl. secretoare de mucus din
submucoasa bronhiilor mari (care au cartilaj);
– epiteliul bronşic poate prezenta metaplazie şi displazie;
infiltratul inflamator este redus şi este reprezentat de
limfocite;
– în căile aeriene mici lipsite de cartilaj → hiperplazia
celulelor caliciforme + fibroza intraluminală şi
peribronşică
 Clinic: “blue bloater”
• presiunea gazelor sanguine nu poate
fi menţinută în limite normale prin
hiperventilaţie reflexă şi determină
apariţia precoce a hipoxemiei şi a
cianozei, respectiv coloraţia albastră
a tegumentelor (“blue”)
• scăderea travaliului ventilator
presupune scurtarea respiraţiei
• vasoconstricţie pulmonară reflexă şi
hipertensiune pulmonară
• insuficienţa cardiacă dreaptă („cord
pulmonar cronic”) şi edeme
periferice (“bloater”)
• policitemie
• degetele hipocratice
Degetele hipocratice
Emfizemul pulmonar

Fizao = ”băşică”
 Definiţie
• dilataţia anormală, permanentă a căilor
aeriene, situate distal de bronşiola
terminală însoţită de distrugerea
pereţilor alveolari fără fibroză vizibilă
macroscopic

CP1060982-26
 Etiologie
• Fumatul (durata, nr.
ţigări/zi); inhibă acţiunea
α 1-antitripsinei
• Poluarea
• Vârsta ( > 40 ani la fumători)
• Deficitul de α 1- antitripsină
OBS! α 1- antitripsina –
proteină produsă de ficat,
protejează structurile elastice
ale plămânului de efectele
elastazei eliberate de
neutrofile în timpul inflamaţiei;
• ECM – matricea
extracelulară
 Patogenie
dezechilibru între sistemul elastază şi antielastază,
prin:
• ↑ activităţii elastazei (proteaze extracelulare sau
enzime proteolitice) eliberate de neutrofile în
focarul inflamator
• deficienţa anti-elastazei (α 1- antitripsina, enzima
ce inhibă elastaza). Deficienţa poate fi congenitală
(EP precoce) sau dobândită (fumători).
 Clinic: “pink puffer”
• Hiperventilaţie → coloraţia
anormală a faciesului (”pink”)
• ↑ travaliului ventilator →
dispneea marcată (“puffer”)
• hiperinflaţia pulmonară
→”toracele în butoi”
(orizontalizarea coastelor,
mărirea spaţiilor intercostale)
• expiraţia prelungită cu buzele
protruzionate produce la nivelul
căilor respiratorii proximale o
presiune ce previne colabarea
căilor respiratorii distale
 Tipuri de emfizem

• Centroacinar (proximal acinar)

• Panacinar
• Distal acinar
• Emfizem neregulat

CP1060982-25
 Emfizem Centroacinar
• Cel mai frecvent tip de
emfizem
• Mai frecvent la ♂
• Afectează predominant
lobii superiori
• Factori favorizanţi:
fumatul şi praful de mină
• Afectează numai
bronşiolele respiratorii
(porţiunile centrale şi
proximale ale lobulului
respirator)
Emfizem Centroacinar
 Emfizem Panacinar
•Difuz
•Începe în lobii
inferiori, la
persoanele
vârstnice
•Afectarea
completă a
lobulului respirator
(de la bronşiolele
respiratorii la
alveole )
•Asociere cu
deficitul de α 1-
antitripsină
 Emfizem Distal Acinar
• Pneumotorax
spontan la
adulţii tineri
• Zonele
superioare;
margini ant/post
• Cea mai rară
formă de
emfizem
 Emfizem pulmonar
• M: Plămâni voluminoşi,
palizi, margini
rotunjite,
diminuarea /pierderea
elasticităţii
• µ: Perete alveolar
subţire, distrucţia
septurilor alveolare →
fuzionarea lumenelor
alveolare adiacente cu
formarea de spaţii
voluminoase
 Forme particulare de emfizem
(spaţii aeriene dilatate numite impropriu emfizem)

• Emfizemul compensator (hiperinflaţie compensatorie):

supradistensia căilor aeriene, fără distrucţia peretelui
alveolar, cauzată de arii de condensare pulmonară de
vecinătate sau post-lobectomie.
• Emfizemul senil este supradistensia plămânului la vârstnici,
cu ↑ Ф antero-posterior al cutiei toracice şi expansiunea
secundară a plămânului → ”torace în butoi”. Pierderea
ţesutului elastic, subţierea şi atrofia ductelor alveolare şi a
alveolelor.
• Emfizemul obstructiv este termenul utilizat când există
obstrucţia parţială a arborelui bronşic de către un corp străin
sau de o tumoră care se asociază cu supradistensia alveolelor
din vecinătate.
Bronşiectazia

Ectasis = dilatare
 Definiţie, etiologie, clinic
• Definiţie: dilataţia permanentă a bronhiilor şi bronhiolelor (>2
mm în Ф) prin distrucţia cartilajului şi a țesutului elastic
datorată infecţiilor cronice necrotizante.
• Etiologie:
– bronşiectazie congenitală– defect de dezvoltare al sistemului bronşic
– fibroza chistică
– infecţii (tbc, adenovirusuri, stafilococul auriu, Haemophilus
influenzae)
– obstrucţie bronşică (ex.: corpi străini, tumori bronho-pulmonare)
– dischinezia ciliară primară
• Clinic: bolnavii prezintă tuse recurentă, hemoptizie, şi
expectoraţie cu spută infectată.
 Bronşiectazia - macroscopic
• După aspectul anatomo-patologic: bronhii dilatate,
cu secreţie muco-purulentă (frecvent localizare în
ambii lobi inferiori )
– B. cilindrice
– B. varicoase/ moniliforme (cilindrice cu
pereţi neregulaţi)
– B. ampulare
– B. sacciforme
 Microscopic:
• epiteliul bronşic poate fi normal, ulcerat sau
metaplaziat scuamos
• peretele bronşic prezintă infiltrat inflamator acut şi
cronic + distrucţia ţesutului elastic şi muscular →
înlocuirea acestora prin fibroză
• pleura din zona afectată este aderentă, pot exista
benzi de ţesut fibros între bronhie şi pleură
 Bronşiolita
• Definiţie: inflamaţie a bronhiolelor, frecvent
întâlnită la copiii mici; bronhiolele acestora fiind
înguste se obstruează uşor (mucus şi inflamaţie)
• Etiologie: infecţii virale (≈ 50% se datorează virusului
sinciţial respirator).
• Vindecare în 7-10 zile
Atelectazia pulmonară
 Atelectazia neonatală - totală
La nou-născutul mort
• Macroscopic: plămâni cu volum redus, culoare
violacee, consistenţă crescută, lipsiţi de
crepitaţii
• Microscopic: spaţii alveolare mici, delimitate
de epiteliu cubic
 Definiţie
• Atelectazia primară = expansiunea
incompletă a plămânului sau a unei
părţi a acestuia
• Atelectazia secundară/colapsul
pulmonar = reducerea unei arii
pulmonare anterior aerată şi
expansionată.
– Debut în perioada neonatală prin:
- deficit de surfactant (sindromul de
detresă respiratorie)
- obstrucţia căilor respiratorii
(aspiraţie de sg. / lichid amniotic)
– Debut la adult prin:
- obstrucţie intrinsecă - atelectazia
de absorbţie
- compresiune extrinsecă -
atelectazia de compresie
Atelectazia de absorbţie (obstrucţie intrinsecă)
• Mecanism: obstrucţia bronşică intrinsecă determină absorbţia aerului
din unităţile pulmonare corespunzatoare
• Consecințe:
– colaps alveolar
– retracţia teritoriului pulmonar respectiv şi a zonelor vecine
– deplasarea inspiratorie a traheei şi mediastinului de partea
afectată
•Cauze:
– cancer bronşic cu obstrucţie completă
– Dopuri de mucus + secreţii vâscoase, corpi străini aspiraţi
– Postintervenții chirurgicale, determinate de:
• inhalarea de O2 pur ± resp. superficială, clinostatism
• anestezice secreţii vâscoase
 Atelectazia de compresie
(compresiune extrinsecă)
• Mecanism: compresia extrinsecă a unei porţiuni din
plămân
• Consecinţe:
- colaps alveolar
- devierea mediastinului de partea opusă plămânului
afectat
• Cauze:
– colecţii pleurale masive
– Pneumotorax
– masă tumorală pulmonară
– distensia abdominală importantă
Pneumoconioze
 Pneumoconiozele
• Boli profesionale pulmonare cauzate de inhalarea
prelungită a pulberilor ± substanţe volatile din mediul
ambiant (pneumoconioza / pneumo ═ plămân, konis
═ praf).
• Dezvoltarea acestor boli depinde de:
– Cantitatea de pulberi acumulată
– Dimensiunea şi forma particulelor (6-25μ; 1-5 μ; < 1μ)
– Solubilitatea şi compoziţia chimică
– Durata expunerii
– Asocierea cu fumatul sau alţi iritanţi
– Imunitatea gazdei
– Mecanismul de clearance muco-ciliar
•Acumulare de praf de Antracoza
cărbune, intensificată de
poluare şi fumat.

•Se accentuează cu vârsta.

•Nu este o boală pulmonară

în adevăratul sens al
cuvântului.

•Pigment negru, fagocitat

de macrofagele alveolare,
ce se acumulează în
interstiţii, peribronşic,
perivascular; fără reacţie
inflamatorie şi fără fibroză
TBC miliară şi antracoză - macro
Pneumoconioza minerilor din minele
de cărbune
“mult praf şi puţină fibroză”
Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune

• Inhalarea prafului de cărbune ce conţine carbon

2 categorii:
• Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune,
simplă (asimptomatică / cu minimă disfuncţie
pulmonară)
• Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune,
complicată = fibroză masivă progresivă
Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune,
simplă (asimptomatică/cu minimă disfuncţie
pulmonară)

Macroscopic: Microscopic:
– macule de cărbune – agregate de macrofage (ce
<5mm (1-2 mm), de conţin pigment negru)
culoare neagră, prezente în alveole, în
frecvent în lobii interstiţiu şi în jurul
superiori bronhiolelor respiratorii
– emfizem focal → distensie +
uşoară distrucţie a
septurilor alveolare
Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune
 Pneumoconioza minerilor din minele de cărbune,
complicată = fibroza masivă progresivă
Macroscopic: Microscopic:
– Noduli mari (>2 cm), de – Benzi dense de colagen
culoare neagră şi şi pigment negru
consistenţă ↑
– Uneori necroză – Bronhiolele respiratorii
ischemică centrală şi vasele pulmonare din
– Localizare bilaterală, ariile de fibroză au
predominant în lobii pereţii îngroşați şi
superiori, în regiunea lumenul obliterat
posterioară
– Aspect similar la nivelul
lgg
Silicoza
 Silicoza

• Apare la cei ce lucrează în mină, la tăietorii

în piatră şi la cei ce prelucrează sticla
• Silicoza: boală pulmonară fibro-nodulară
produsă prin inhalarea de pulberi de siliciu
(SiO₂)
• Derivă din termenul latin silex (rocă dură,
cremene)
• În 75% din cazuri se asociază cu TBC
 Etiopatogenie
• Pulberile cu ø > 5 µm sunt reţinute de bariera muco-ciliară,
cele de 1-4 µm ajung în alveole şi în interstiţiul pulmonar
• Particulele de siliciu sunt fagocitate de macrofage şi
încorporate în fagozomi; ele distrug membrana vacuolei
fagozomice şi enzimele lizozomale, se răspândesc în
citoplasma macrofagului pe care o digeră → moartea
macrofagului → interleukina-1 care favorizează proliferarea
fibroblastică şi sinteza de colagen
• Afectarea macrofagelor iniţiază un răspuns inflamator
mediat de enzimele lizozomale şi de mediatorii chimici
 Macroscopic

• noduli cenuşii-negricioşi de
1-5 mm, localizaţi în lobii
superiori, adesea calcificaţi

• noduli conglomeraţi de 2- 4
cm diametru, consistenţă
dură, de culoare cenuşie

• Limfogangionii din hilul

pulmonar au leziuni
asemănătoare (fermi, duri,
gri, aspect uscat)
 Microscopic
• nodulul silicotic localizat în interstiţiu, în
apropierea bronşiolei respiratorii, alcătuit din:
• zona centrală areactivă:
– particule refractile de siliciu
– colagen dispus în straturi concentrice; ulterior,
hialinizare centrală şi necroză centrală ischemică
• zona periferică reactivă:
– macrofage, limfocite şi fibroblaste
• în ariile subpleurale, în jurul nodulului silicotic →
zone de emfizem
• prezenţa nodulilor confluenţi (în stadii avansate)
 Azbestoza

“puţin praf şi multă fibroză”

 Azbestoza (gr. asbest = durabil)
• Azbestoza este o pneumoconioză colagenă provocată de inhalarea
prelungită de fibre de azbest (izolaţii termice / ignifuge)
• Azbestoza - corpi azbestozici/feruginoşi – fibre de azbest cu
înveliş proteinaceu bogat în fier (glicoproteină şi hemosiderină) cu
aspect de halteră; fibroza pulmonară interstiţială, difuză, se
instalează predominant în lobii inferiori. Ea este lineară, şi nu
nodulară ca în silicoză şi determină o îngroşare a septurilor
interalveolare şi interlobulare.
• Fibroza pleurală viscerală – îngroşarea pleurei viscerale
• Plăcile pleurale fibro-calcificate (leziuni frecvente, asociate
expunerii la azbest) - < 1 cm, plane, ferme / dure, bine delimitate,
situate bilateral, mai frecvent în părţile postero-laterale ale pleurei
parietale şi pe suprafaţa pleurală diafragmatică; μ: ţesut fibros
hialinizat ± calcificat; în general fără corpi azbestozici în plăcile
pleurale
Complicaţii:
•Bronşiectazii,
•Pleurezii seroase
•Carcinoame bronho-
pulmonare; riscul ↑ de
5X la nefumători şi de ≈
10 X la fumători
•Mezotelioame; asocierea
cu expunerea la azbest
prezentă în 30-80% din
cazuri
Azbestoza
Albastru de Prusia
 Berilioza
• Pneumoconioză rară determinată de expunerea la
beriliu
• Industria nucleară şi aerospaţială, echipamente
electronice, în industria corpurilor de iluminat
(becuri fluorescente)
• Expunere intensă, acută → pneumonie
• Expunere cronică → leziuni granulomatoase non-
cazeoase asemănătoare celor din sarcoidoză
 Berilioza acută
• Expunere intensă, de scurtă durată (2 - 4
săptămâni)
• Pneumonie exudativă, chimică, în care
alveolele sunt pline cu un fluid bogat în
proteine, cu formare de membrane hialine
• Clinic: dispnee, durere substernală; evoluţie
favorabilă
 Berilioza cronică
• După expunere îndelungată (20 ani)
• Granuloame noncazeoase dispuse difuz în parenchimul
pulmonar, asemănătoare celor din sarcoidoză
• Granuloamele conţin celule gigante cu 3 tipuri de incluzii:
• 1. cristale birefringente
• 2. corpi Schaumann
• 3. corpi asteroizi/ stelaţi
• Aceste incluzii sunt descrise şi în granuloamele din
sarcoidoză
Berilioza
Berilioza
Sindromul de detresă respiratorie acută (boala
membranelor hialine)
 Boala membranelor hialine
• la nou-născuţii prematuri
• Plămâni colabaţi, de
consistenţă fermă
• Modificări ischemice la nivelul
septurilor alveolare,
pătrunderea proteinelor
plasmatice (fibrinogen) în
alveole → formarea
membranelor hialine alcătuite
din fibrină şi resturi celulare
necrozate
 Membrane hialine;
Hplazia şi Htrofia pneumocitelor de tip II
Carcinomul pulmonar
 Definiţie şi clasificare
• Tumoră malignă pulmonară cu origine la nivelul epiteliului bronşic sau alveolar
• În funcţie de localizare:
• Central: origine în bronhiole > 1mm în diametru; se asociază cu fumatul
• Periferic: originea în parenchimul pulmonar, căi aeriene < 1 mm în diametru; nu
se asociază cu fumatul
• Există patru tipuri hp principale de carcinom pulmonar:
- Adenocarcinom (mai frecvent la femei)
▪ acinar
▪ papilar
▪ mucinos
▪ solid
- Carcinom scuamocelular ..... (fumat)
- Carcinom cu celule mici / microcelular ... (fumat)
- Carcinom cu celule mari
.... tipuri mixte
 *
BAC, bronchioloalveolar adenocarcinoma
Preinvasive lesions
 Atypical adenomatous hyperplasia
 Adenocarcinoma in situ (≤3 cm formerly BAC*)
  Nonmucinous
  Mucinous
  Mixed mucinous/nonmucinous
Minimally invasive adenocarcinoma (≤3 cm lepidic predominant tumor with ≤5 mm invasion)
 Nonmucinous
 Mucinous
 Mixed mucinous/nonmucinous
Invasive adenocarcinoma
 Lepidic predominant (formerly nonmucinous BAC pattern, with >5 mm invasion)
 Acinar predominant
 Papillary predominant
 Micropapillary predominant
 Solid predominant with mucin production
Variants of invasive adenocarcinoma
 Invasive mucinous adenocarcinoma (formerly mucinous BAC)
 Colloid
  Fetal (low and high grade)

  Enteric
H-plazia
pneumocitelor II

Focar
inflamator
Hiperplazie adenomatoidă atipică
Adenocarcinom non-mucinos minim invaziv
 Adenocarcinoamele pulmonare invazive
• Tumori maligne epiteliale cu diferenţiere glandulară, cu producţie
de mucină sau cu exprimarea markerilor IHC pt pneumocite
• Au pattern de creştere variabil: acinar, papilar, micropapilar, lepidic
sau solid
• Pot fi mucinoase sau nonmucinoase
OBS! formare de glande sau producţie de mucină → adenocarcinom
• Trebuie să stabilim dacă tumora este primară sau secundară
(metastatică) → IHC, istoric
• IHC: TTF1+ (Thyroid transcription factor-1), Napsin A+,
• Determinarea mutaţiei genei EGFR (Epidermal Growth Factor
Receptor) este importantă în tratament (răspuns favorabil la terapia
anti-EGFR cu inhibitori tirozin-kinazici (Gefitinib, Erlotinib, Afatinib)
 Macroscopic

• Noduli de culoare
alb-cenuşiu, cu
fibroză centrală
asociată cu
pigmentare
antracotică şi aspect
zbârcit, stafidit al
pleurei din
vecinătate
 Adenocarcinom lepidic
/ Carcinom bronhiolo-alveolar
 Adenocarcinomul lepidic
• Proliferare a pneumocitelor de tip II sau a celulelor Clara de-
a lungul suprafeţei pereţilor alveolari, în monostrat ≈
”fluturilor care stau pe gard”.
• ADK cu pattern predominant lepidic atunci când cel puţin un
focar măsoară > 5mm în cea mai mare dimensiune
• Dg diferential cu: hiperplazia adenomatoidă atipică şi cu
adenocarcinomul minim invaziv
• ADK cu pattern predominant lepidic când prezintă:
– Invazia vaselor (limfatice, sanguine), a pleurei
– Necroză tumorală
– Componenta invazivă măsoară >5 mm
– Se extinde în spaţiile alveolare din jurul tumorii
Adenocarcinom acinar
 Adenocarcinom acinar
• Proliferare de structuri glandulare delimitate de
celule tumorale;
• Celulele tumorale şi lumenele glandulare pot să
conţină mucus
• Aspectul cribriform este considerat tot tip acinar,
deşi are un prognostic mai puțin favorabil
 Adenocarcinom papilar
Celulele tumorale sunt dispuse pe axe conjunctivo-vasculare
 Adenocarcinom micropapilar
Papile mici, lipsite se ax conjunctivo-vascular, detaşate/ataşate de
peretele alveolar
ADK papilar ADK micropapilar
 Adenocarcinom solid
Plaje de celule poligonale; dg. dif. cu carcinomul scuamos sau cu cel cu celulă
mare; Markeri IHC!
Adenocarcinom solid, pseudoscuamos

TTF1
+;
p63-

Coloraţie Mucicarmin
 Adenocarcinomul mucinos invaziv

Aspect galben-gelatinos;
plămânul este înlocuit de tumoră
Adenocarcinomul coloid
 Adenocarcinomul fetal
Aspect asemănător plămânului fetal (aspect pseudoglandular)

A) de grad scăzut B) de grad înalt

 Adenocarcinom enteric
Structurile glandulare tumorale sunt asemănătoare cu cele colo-rectale
 Factori de prognostic

• Prognostic nefavorabil:
• Tumorile > 3 cm,
• Subtipurile histologice micropapilar şi solid
Carcinomul scuamos pulmonar
 Carcinomul scuamos

Factori de risc:
•Fumatul - ↑ de 10 X riscul de a dezvolta un cancer pulmonar; 40 ţigări/zi, timp de 20 ani → ↑
riscul de 60-70X; după 10 ani de abstinenţă riscul ↓
•Poluare
•Factori ocupaţionali: azbest, radiaţii, beriliu, nichel
•Deficit de vit. A
Carcinom scuamos in situ
 Macroscopic
• Apare în bronhiile principale sau în
unul din segmentele sale (central= la
nivelul hilului)
• Tumora începe ca o zonă rugoasă,
mică, pe mucoasa bronşică, la
bifurcație. Pe măsură ce tumora se
măreşte, mucoasa bronșică se
îngroaşă → aspect nodular ±
suprafaţă ulcerată. Fuzionarea
nodulilor → o masă sferică friabilă,
de 1-5 cm ce îngustează și determină
ocluzia lumenului.
• Pe suprafaţa de secţiune tumora este
alb-gălbuie, cu focare de necroză şi
hemoragie ce pot produce leziuni
cavitare
 Carcinomul scuamos (macroscopic)

• Central (asociat cu o bronhie)

• Poate atinge dimensiuni mari
• Poate invada mediastinul →
compresia şi/sau invazia VCS
→ sindrom de VCS (apare prin
extinderea mediastinală a
procesului tumoral; pacienţii
prezintă cefalee, vertij, cianoză
facială, edem al feţei, distensia
venelor capului, gâtului şi
membrelor superioare)
Sindrom de VCS
Microscopic – carcinomul scuamos keratinizant
•Perlele de keratină (orto- si para-) Majoritatea carcinoamelor
•Punţi intercelulare scuamoase invazive sunt moderat
•Keratinizarea individuală a celulelor spre slab diferenţiate;
•Celule scuamoase cu pleomorfism nuclear G1 - >20% keratinizare
•Prezenţa de mitoze tipice şi atipice G2- <20% keratinizare
•Arii centrale de necoză G3 – keratinizare individuală
•Zone de hemoragie
•IHC: p63+, p40+, CK5/6+, TTF1-
Carcinom scuamos nekeratinizant

P40 +
Carcinom scuamos bazaloid

p40+
 Carcinomul cu celulă mică (în bob de ovăz)
• Central
• Asociat cu fumatul
• Tumora epitelială malignă cu punct
de plecare celulele Kulchitzky
aparţinând sistemului
neuroendocrin difuz APUD
• Frecvent asociat cu producţia
ectopică de hormoni (pacienţii pot
prezenta sdr. Cushing datorită
secreţiei unei substanţe ACTH-like
sau hipersecreţiei de ADH prin
secreţia hormonului antidiuretic sau
natriuretic atrial)
Carcinom pulmonar cu celulă mică
(small cell carcinoma)
CD56
 Extindere
Invazia structurilor adiacente; metastaze pe cale limfatică şi hematogenă
• 1. invazia prin peretele bronhiei cu distrugerea şi înlocuirea ţesutului
pulmonar peribronșic. Se extinde spre bronhia opusă, ajunge în cavitatea
pleurală, în pericard şi de-a lungul vaselor determinând constricţia acestora.
Extensia tumorii (localizată la apexul pulmonar) în cavitatea toracică poate
afecta plexul brahial şi lanţul simpatic determinând durere şi tulburări
senzoriale → sindromul Pancoast
• 2. extensia pe cale limfatică: iniţial sunt afectaţi limfoganglionii de la nivelul
hilului; ulterior metastazele apar în lgg mediastinali, cervicali,
supraclaviculari şi para-aortici. Invazia ductului toracic produce ascita
chiloasă.
• 3. extensia pe cale hematogenă: ficat, suprarenale, oase, pancreas, creier,
plămânul opus, rinichi, tiroidă.
Carcinoid tipic
Leziuni pleurale
 Revărsate pleurale non-inflamatorii
• Hidrotorax – transudat în cavitatea pleurală
(insuficienţă cardiacă, renală, ciroză); lichid clar, cu
densitate < 1012, proteine 1 gm/dl, rare celule;
<300 ml → fără semne şi simptome
• Hemotorax – sânge în cavitatea pleurală
traumatisme, anevrism de Ao rupt; evacuare
rapidă pt a se evita coagularea sângelui
• Chilotorax – limfă în cavitatea pleurală; ruptura/
obstrucţia ductului toracic, lichid cu aspect lăptos
 Inflamaţii
• Exudat
– seros → pleurezie seroasă
– fibrinos → pleurezie fibrinoasă
– sero-fibrinos → pleurezie sero-fibrinoasă
– purulent → pleurezie supurativă (empiem/piotorax)
Empiem
 Pneumotoraxul
• Definiţie: prezenţa aerului sau a altor gaze în
sacul pleural
• Spontan
• Traumatic
• Iatrogen
• La pacienţii ventilaţi mecanic
Vă mulțumesc!