Patologia tractului

gastro-intestinal
 Malformaţiile tubului digestiv
1. Malformaţii congenitale ale esofagului
– Atrezia esofagiană
– Fistula eso-traheală izolată
– Stenoza congenitală de esofag
– Duplicaţia de esofag
2. Malformaţii congenitale ale stomacului
– Stenoza hipertrofică pilorică
3. Malformaţii congenitale ale duodenului
– Atrezii duodenale
– Stenoze duodenale
– Duplicaţii duodenale
4. Malformaţii congenitale jejuno-ileale
– Atrezia intestinului subţire (Jejuno-ileală)
– Duplicaţiile intestinului subţire
5. Malformaţii congenitale ale colonului
– Atreziile şi stenozele colonului
– Atrezii anorectale
– Boala Hirschprung
 Patologie esofagiană
• Clinic afecţiunile esofagiene indiferent de natura lor,
tind să producă simptome similare: pirozis, disfagie,
durere, hematemeză.
– Pirozisul, de obicei, reflectă regurgitarea conţinutului gastric
în porţiunea inferioară a esofagului.
– Disfagia apare atât în afectarea funcţiei motorii esofagiene,
cât şi în obstruarea sau îngustarea lumenului.
– Durerea şi hematemeza sunt uneori determinate de
afecţiuni esofagiene asociate cu inflamaţia sau ulceraţii ale
mucoasei.
• Diagnosticul clinic al patologiei esofagiene necesită (de
regulă) proceduri paraclinice precum esofagoscopia,
radiografii cu substanţă de contrast (bariu),
manometria esofagiană.
 Malformaţii congenitale ale esofagului
• Rare, asociate cu alte anomalii
ale aparatului:
– digestiv,
– respirator,
– cardio-vascular,
– urinar,
• descoperite imediat după
naştere (regurgitare
postprandială)
• Agenezia (absenţa) esofagului
este extrem de rară
• Atrezia esofagiană – absenţa
congenitală a unui segment
esofagian; frecvent localizată în
vecinătatea bifurcaţiei traheei
• Fistula eso-traheală –
comunicare între esofag şi
trahee
Fistula eso-traheală
 Stenoza esofagiană
• Îngustarea anormală
a esogagului poate fi
congenitală sau
dobândită (inflamaţii,
cicatrici care pot fi
produse de refluxul
gastro-esofagian
cronic, iradiere sau
leziuni ce apar în
urma ingestiei de
substanţe caustice)
• Este determinată de
îngroşarea fibroasă a
submucoasei, atrofia
muscularei proprii
asociind leziuni
epiteliale secundare
 Esofagul
• 1/3 superioară: mucoasă,
musculară, adventice
• 2/3 inferioare: mucoasă,
submucoasă, musculară,
adventice

Zona bazală ce reprezintă 10-15%

din grosimea epiteliului
Joncţiunea cardio-esofagiană
 Achalazia

• “a” = fară şi “chalasis” = relaxare

Definiţie: tulburare de motiliate esofagiană caracterizată prin triada:

1. Relaxare incompletă a sfincterului esofagian inferior (SEI)

2. Creşterea tonusului sfincterului esofagian inferior (contracţii

persistente ale SEI

3. Absenţa peristaltismului esofagian → dilataţia esofagului

 Achalazia
• Etiologie: insuficient cunoscută; corelaţii cu inflamaţii cronice ale
musculaturii esofagiene, fie cu mecanisme autoimune; absenţa
celulelor ganglionare în plexul mienteric Auerbach şi musculaturii
netede esofagiene ce poate să apară în boala Chagas datorită infecţiei
cu Trypanosoma cruzi (America de Sud);
• Clinic: disfagia paradoxală, prezentă pentru lichide, absentă – pentru
solide
OBS! Achalazia poate conduce la dezvoltarea unui carcinom scuamos
esofagian la 5 % din pacienţi
 Varicele esofagiene
• Dilataţia submucosă a venelor gastrice stângi
OBS! venele gastrice stângi drenează sângele de la nivelul
esofagului distal şi al stomacului proximal, în vena portă
• Complicaţie a hipertensiunii portale
• Hipertensiunea portală provoacă dezvoltarea de canale
colaterale la locul unde comunică sistemele port şi cav.
Deşi aceste vene colaterale permit un oarecare drenaj,
ele conduc la dezvoltarea unor plexuri venoase
submucoase la nivelul esofagului distal.
• Aceste vase, numite varice, se dezvoltă la 90% dintre
pacienţii cirotici, ciroză - frecvent postetanolică.
În lume, schistosomiaza hepatică este a doua cauză de
varice esofagiene.
 Varicele esofagiene - clinic:
• Ruptura varicelor → hematemeză masivă.
Cauze:
– eroziunile inflamatorii ale mucoasei supraiacente subţiate,
– creşterea tensiunii în venele progresiv dilatate
– creşterea presiunii hidrostatice vasculare asociată
vărsăturilor
• Hemoragia datorată rupturilor varicelor este o urgenţă
medicală, mai > de 1/2 din pacienţi mor încă de la
primul episod hemoragic, fie drept consecinţă directă a
hemoragiei, fie în urma comei hepatice declanşate de
şocul hipovolemic.
• la > de 50% din supravieţuitori o nouă ruptură a
varicelor se produce în decursul primului an.
• Fiecare episod are aceeași rată de mortalitate.
Varice esofagiene
Varice esofagiene
 Laceraţiile
• Fisurile (laceraţiile) longitudinale de la nivelul esofagului, din
apropierea joncţiunii eso-gastrice (uneori pot fi identificate la
nivelul mucoasei gastrice proximale) poartă denumirea de
sindrom Mallory-Weiss şi sunt cel mai frecvent asociate cu greaţă
şi vărsături severe, secundare intoxicaţiei alcoolice acute.
• În mod normal, o relaxare reflexă a musculaturii gastro-esofagiene
precede undele contractile antiperistaltice asociate cu vărsăturile.
• Această relaxare nu se mai produce odată cu repetarea frecventă a
vărsăturilor → refularea conţinutului gastric acid deasupra cardiei,
cu întinderea şi cicatrizarea peretelui esofagian.
• Laceraţiile liniare, rugoase din cadrul sindromului M-W sunt
orientate longitudinal şi au dimensiuni de la câţiva milimetri la mai
mulţi centimetri.
• Până la 10% din hemoragiile digestive superioare, care se prezintă
de obicei cu hematemeză, sunt determinate de laceraţii
esofagiene superficiale.
Sdr. Mallory-Weiss nu necesită tratament chirurgical iar vindecarea tinde să fie rapidă şi
completă; diagnostic diferențial cu sindromul Boerhaave, caracterizat prin rupturi esofagiane
distale transmurale şi mediastinită - apare foarte rar, dar este catastrofal.
 Leziuni inflamatorii - clasificare
• Mucoasa esofagului poate fi lezată de diverşi agenţi
iritanţi: alcool, acizi, baze corozive, lichide excesiv
de fierbinţi, fumatul, anumite medicamente care se
blochează la nivel esofagian şi se dizolvă →
esofagita medicamentoasă
• Esofagul este rezistent la infecţii
• Acestea apar la persoanele imunosupresate; mai
frecvent întâlnite: esofagita herpetică şi cea
candidozică; mai rar apar esofagite determinate de
infecţii cu CMV, uremie, radioterapie.
 Esofagita herpetică
iniţial tardiv

Esofagita herpetică: iniţial, ulceraţii punctate; mai frecvent determinate de HSV1, dureroase
Esofagita candidozică
•Ulceraţii acoperite de plăci gri-albicioase, elevate,
aderente, dureroase
•Poate să apară după consum de antibiotice, la
diabetici, la cei cu tumori maligne
 Esofagita de reflux
• Epiteliul scuamos stratificat nekeratinizant al esofagului
este rezistent la abraziunile produse de alimente, dar
este sensibil la acizi.
• Glandele submucoase contribuie la protecţia mucoasei
prin secreţia de mucină şi bicarbonat.
• Tonusul constant al sfincterului esofagian inferior (SEI)
previne refluxul conţinutului acid gastric, care este sub
presiune pozitivă şi altfel ar intra în esofag.
• Refluxul gastric la nivelul esofagului inferior este cea
mai frecventă cauză de esofagită şi cel mai comun
diagnostic gastro-enterologic (USA).
• Condiţia clinică asociată a fost denumită boală de reflux
esofagian (BRGE).
 Esofagita de reflux
• datorată regurgitării
sucului gastric în porţiunea
inferioară a esofagului.
• Hiperplazia celulelor din
stratul bazal
• Extensia papilelor laminei
propria în 1/3 superioară a
epiteliului
• Infiltrat inflamator
intraepitelial cu eozinofile
(caracteristic)
 Esofagita de reflux
• BRGE este mai frecventă la adulţii peste 40 de ani, dar
poate apărea şi la copii.
• Simptomele cele mai întâlnite sunt: disfagia, pirozisul,
regurgitaţia gastrică acidă.
• Rareori dureri toracice care pot fi confundate cu cele
din bolile cardiace.
• Tratamentul cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP) sau
antagonişti ai receptorilor histaminici, reduc aciditatea
gastrică şi ameliorează simptomele.
• Gradul injuriei la nivel histologic, tinde să se agraveze
odată cu durata afecţiunii.
• Complicaţiile esofagitei de reflux pot fi ulceraţiile
esofagiene, hematemeza, melena, formarea stricturilor,
esofagul Barrett.
 Esofagita eozinofilică

Incidenţă într-o creştere marcată. Simptomele includ: blocarea bolului alimentar şi disfagie la
adulţi, intoleranţă la hrănire sau simptome BRGE-like la copii. Nr. ↑ de eozinofile intraepiteliale,
în special superficiale. Abundenţa lor ajută la dg ≠ cu BRGE, boala Crohn şi alte cauze de
esofagită. Clinic - rezistenţa la tratamentul cu doze mari de IPP, absenţa refluxului acid.
Majoritatea pacienţilor sunt atopici, mulţi dintre ei au şi dermatită atopică, rinită alergică, astm,
eozinofilie periferică modestă. Tratamentul include: restricţii dietetice pt a preveni contactul cu
alergenii alimentari (lapte de vacă, produse din soia) şi corticosteroizi topici sau sistemici.
 Esofagul Barrett
• Este o complicaţie a BRGE cronice, caracterizată prin
metaplazie intestinală la nivelul mucoasei esofagiene.
Incidenţa este în creştere, fiind estimată la 10% dintre
pacienţii simptomatici cu BRGE.
• Este mai frecvent la bărbaţii albi, între 40 şi 60 ani.
• Importanţa acestei afecţiuni provine din riscul crescut de a
dezvolta adenocarcinom esofagian. Studii moleculare au
sugerat că esofagul Barrett poate fi mai asemănător cu
adenocarcinomul decât cu epiteliul esofagian normal,
sugerând că EB este o afecţiune pre-malignă. Displazia
epitelială, considerată a fi leziune preinvazivă, este detectată
anual la 0,2-2% din pacienţii cu EB şi este asociată cu
simptomatologia de lungă durată şi vârsta avansată.
• Deşi majoritatea adenocarcinoamelor esofagiene sunt
asociate cu EB, este important de reţinut că majoritatea
indivizilor cu EB nu dezvoltă tumori esofagiene.
 Esofagul Barrett
• Reprezintă metaplazia columnară
a epiteliului esofagian la mai
mult de 3 cm de linia Z (ce
separă esofagul de stomac),
datorată unei esofagite de reflux
îndelungate.
• Macroscopic poate fi de 3 tipuri:
Barrett insular, Barrett “în
flacără”, Barrett circumferenţial.
• Poate evolua spre dezvoltarea
unui adenocarcinom
• Displazia în esofagul Barrett:
– ↑ hipercromaziei şi a
pleomorfismului nuclear
– ↑ raportului nc : citoplasmă
– Pierderea vacuolelor de mucină
– Pseudostratificări şi aglomerări
glandulare
– Pierderea polarităţii
 Esofagul Barrett
• Diagnosticul EB necesită atât dovada endoscopică a
mucoasei anormale deasupra joncţiunii gastro-
esofagiene, cât şi metaplazia intestinală
documentată histologic.
• Celulele caliciforme, care au vacuole mucoase
distincte colorate în albastru deschis (HE) şi
citoplasma restantă în formă de cupă/calice,
definesc metaplazia intestinală şi sunt imperios
necesare pentru diagnosticul EB
A. Joncţiune gastro-esofagiană normală. B. Esofag Barrett – insule mici, palide de mucoasă
scuamoasă în interiorul mucoasei Barrett. C. Aspect histologic al joncţiunii gastro-esofagiene în
esofagul Barrett – tranziţia dintre mucoasa esofagiană scuamoasă (stânga) şi zona de
metaplazie cu celule caliciforme metaplazice abundente (dreapta).
Esofag Barrett
 Tumori esofagiene
• frecvent maligne, cele mai importante fiind carcinomul
scuamos şi adenocarcinomul dezvoltat pe esofag
Barrett.
• Tumorile benigne sunt rare şi sunt reprezentate de:
leiomioame, papiloame şi schwannoame

Evoluţia TM se face prin contiguitate (din aproape în

aproape) de-a lungul esofagului în mediastin sau prin
continuitate (fistule traheo-esofagiene sau erodarea
unui vas mare: aorta toracică, vena cavă superioară), şi
cu metastaze în ganglionii cervicali, mediastinali sau
gastrici.
Localizare

Macroscopic pot avea forme

vegetante, ulcerate sau infiltrative ce
determină stricturi esofagiene.
 ADK esofagian
• Deşi adenocarcinoamele esofagiene sunt
descoperite ocazional în cadrul evaluării BRGE sau a
urmăririi esofagului Barrett, acestea se prezintă mai
des cu: durere, disfagie, scădere progresivă în
greutate, hematemeză, dureri toracice, vărsături.
• Până când apar simptomele, tumora s-a extins deja
în vasele limfatice din submucoasă.
• Ca și rezultat al diagnosticării în stadii avansate,
supravieţuirea la 5 ani este sub 25%, spre deosebire
de pacienţii cu ADK limitat la mucoasă sau
submucoasă, cu rata supravieţuirii la 5 ani de 80%.
 Carcinomul scuamos esofagian
• În contrast cu ADK, circa 1/2 dintre SCC apar în treimea medie
a esofagului.
• SCC apare iniţial ca o leziune intraepitelială intitulată displazie
scuamoasă (neoplazie intraepitelială / carcinom in situ).
• Leziunile precoce sunt îngroşări sub formă de plăci mici, gri-
albicioase.
• După luni/ani, acestea cresc ca mase tumorale ce pot fi
polipoide sau exofitice, protruzionând în lumenul pe care îl
obstruează; altele pot fi ulcerate sau difuz infiltrative, se
dezvoltă în peretele esofagian, pe care îl îngroaşă, îl
rigidizează şi determină îngustarea lumenului.
• Poate invada structurile vecine: pulmonii, determinând
pneumonie, aorta – hemoragie catastrofală, sau mediastinul,
pericardul
 Carcinomul scuamos esofagian
• Majoritatea CSC sunt moderat sau bine diferenţiate.
• Variante histologice mai rare includ:
– carcinom scuamocelular verucos,
– carcinom cu celule fusiforme,
– carcinom scuamocelular bazaloid.
• Tumorile simptomatice sunt de obicei foarte mari la
momentul diagnosticului şi au invadat deja peretele
esofagian. Bogata reţea limfatică submucoasă permite
diseminarea circumferenţială şi longitudinală; noduli tumorali
intramurali putând fi prezenţi la câţiva centimetri distanţă de
tumora principală.
• Ariile ganglionare de metastazare diferă în funcţie de
localizarea formaţiunii:
– 1/3 superioară – ganglionii cervicali
– 1/3 medie – limfonodulii mediastinali, paratraheali, traheobronşici
– 1/3 inferioară – ggl gastrici şi celiaci.
 Carcinom scuamos esofagian

Microscopic: carcinomul scuamos poate prezenta diverse

forme, de la bine diferențiate (cu perle orto- sau
parakeratozice) până la forme slab diferenţiate.
Patologie gastrică
 Tipuri de celule prezente în stomac
Celulele prezente la nivelul epiteliului
luminal al stomacului în glandele și
criptele gastrice
produc mucus și bicarbonat.

Celulele mucoase din gâtul glandelor

produc mucină.

Celulele parietale (oxyntic cells)- sunt

celule mari, rotunde, cu citoplasma
eozinofilă și nucleul situat central.
Produc acid gastric.

Celulele principale (peptic or

zymogenic cells)-
au nucleii localizați bazal și citoplasma
granulară, intens bazofilă. Produc
pepsinogen, digeră proteine.
 Anomalii congenitale
• 1. Stenoza pilorică congenitală -hipertrofia congenitală a
musculaturii sfincterului piloric și îngustarea canalului piloric,
cu obstrucția evacuării gastrice
• Este de 3-4 ori mai frecventă la băieți decât la fete.
• Clinic –vărsătura în jet, ce apare de obicei încă din prima lună
de viață. Pierderile secundare de acid clorhidric determină
apariția alcalozei hipocloremice la 1/3 din copii.
M: crește volumul sfincterului piloric și se îngustează canalul
piloric.
M.O. - hipertrofia extremă a stratului muscular circular.
• 2. Hernia diafragmatică congenitală –agenezie parțială sau
totală a diafragmului
• 3. Țesut pancreatic ectopic – insule de țesut pancreatic
(exocrin) în peretele gastric la nivelul antrului și pilorului; de
obicei sunt asimptomatice, dar s-au descris dureri epigastrice
și obstrucție pilorică
 Gastritele
• Reprezintă un grup de afecțiuni caracterizate prin
modificări inflamatorii la nivelul mucoasei gastrice care
au diverse caracteristici clinice, endoscopice,
histopatologice și etiopatologice.
• Clasificare:
– Gastrite acute
– Gastrite cronice
– Alte tipuri specifice de gastrite:
• Reactive (de reflux, chimice)
• Determinate de radiații
• Gastrita limfocitică
• Gastrita granulomatoasă non-infecțioasă
• Gastrita eozinofilică
• Alte gastrite infecțioase (altele decât cele determinate de HP)
 Gastrita acută
Definiție: inflamație acută a mucoasei gastrice, frecvent tranzitorie (termenul de acut
definește rapiditatea instalării fenomenelor și mai puțin tipul de infiltrat
inflamator
OBS! PMN-urile sunt semn de “activitate”.
Tipuri de gastrite acute:
1. hemoragică/erozivă (asociată cu ingestia de agenţi chimici sau iritanţi),
2. gastrita acută din infecţia cu Helicobacter pylori
3. gastrita acută flegmonoasă (cu evoluţie frecvent fatală).
• Gastrita acută hemoragică, mucoasa gastrică cu peteşii, eroziuni şi ulceraţii (μ: nu
depășesc musculara mucoasei). Aceasta poate să apară după ingestia accidentală
sau ȋn scop suicid de substanţe chimice (acizi sau baze). Aceste substanţe cauzează
necroza mucoasei gastrice, ce devine edemaţiată, friabilă, cu cheaguri de sânge.
Extensia leziunilor este proporţională cu tipul şi cantitatea de agent toxic ingerată.
• Gastrita acută din cadrul infecţiei cu Helicobacter pylori este frecvent
asimptomatică. M.O. - PMN în mucoasa de acoperire ± lamina propria; abcese
criptice.
• Gastrita acută flegmonoasă presupune extinderea inflamaţiei difuz, transmural; se
ȋntâlneşte ȋn special la pacienţii imunodeprimaţi. M.O. inflamaţie cauzată de
bacterii (streptococ α hemolitic, E. coli, Clostridium Perfringes, stafilococi) şi
material purulent ȋn submucoasă, ± abcese.
 Gastrita cronică
• din punct de vedere histologic: atrofică şi non-atrofică.
• Helicobacter pylori se asociază cel mai frecvent cu forma non-atrofică.
• Forma atrofică se asociază atât cu Helicobacter pylori, cât şi cu boli autoimune şi
factori de mediu
• Ȋn gastrita cronică se descriu:
– densitatea Helicobacter pylori (colorație Giemsa)
– infiltratul inflamator cu polimorfonucleare (care dictează activitatea),
– infiltrat inflamator mononuclear
– metaplazia intestinală (Albastru Alcian, PAS),
– modificările epiteliale de suprafaţă, depleţia de mucus, eroziunile şi/sau
hiperplazia unor structuri
• Cel mai frecvent, H. pylori este depistat în epiteliul gastric, ȋn criptele gastrice, sau
ȋn zonele cu mucus aderent. Dacă numărul de bacterii este foarte mare, ele pot fi
prezente şi la suprafaţa epiteliului; H. pylori este un bacil gram negativ, spiralat (ȋn
formă de „S”). Forma cocoidă a H. pylori este mai dificil de recunoscut, dar pot fi
folosite coloraţii speciale.
 Gastrita cronică de tip A (autoimună)

This fundic biopsy specimen shows several features of atrophy. The surface shows goblet cells,
which are indicative of intestinal metaplasia (1); deep to this there is inflammation
and replacement of the secretory glands by mucinous, antral-type glands (2). Some residual
oxyntic cells are also visible (3).
 Gastrita cronică de tip B (cu H. pylori)
• pangastrita, cu apariţia de
foliculi limfoizi ce au centru
germinativ. Infiltratul
inflamator din infecţia cu
Helicobacter este alcătuit din
limfocite, plasmocite, rare
eozinofile şi neutrofile.
• După eradicarea HP
neutrofilele dispar rapid și
sunt eliminate după 6-8
săptămâni, dar inflamația
cronică persistă o perioadă
mai lungă de timp, în special
în regiunea antrală.
 Helicobacter Pylori
col H.E. și impregnare argentică Warthin - Starry
Complicațiile pe termen lung ale gastritei
cu H. pylori
 Gastrita micotică
• Cel mai frecvent fung identificat: Candida
albicans
• Inflamație fungică a mucoasei gastrice
• Întâlnită la persoanele cu rezistență scăzută a
organismului
• Favorizată de:
 Alcalinizarea pH-ului
 Administrarea pe cale orală de antibiotice
 Macro și microscopic:
M: La nivelul mucoasei sunt prezente depozite difuze
albicioase-gălbui
μ:
• Necroză la nivelul mucoasei
• Prezența de levuri în mucoasă, submucoasă, vase
• Colorația PAS → roșu-violet
• Pseudohife (bastonașe întrerupte)
• Blastospori (ovoizi, 2-4µ)
Gastrita micotică
Ulcerul gastric și duodenal
 Ulcerul – definiție și clasificare
• Ulcerul gastric = lipsă de substanță, la nivelul
mucoasei gastrice, ce depășește muscularis
mucosae, cu extindere variabilă la nivelul
celorlalte straturi ale stomacului (submucoasă,
musculară etc)

• Acut și cronic (peptic)

 Ulcer acut

• 1-4% din pacienții internați în secțiile de ATI

dezvoltă eroziuni gastrice superficiale sau ulcere
acute → sângerări → exitus în lipsa tratamentului

• la pacienții cu șoc, arsuri, sepsis, administrare de

aspirină;
 Ulcer gastric acut (macro)
• Ulcerații mici (< 1 cm),
multiple, circulare
• Baza ulcerului apare brun-
negricioasă datorită
digestiei acide a hematiilor
extravazate
• Ulcerul gastric acut nu se
asociază cu fibroză (aceasta
este caracteristică ulcerului
cronic)
 Ulcer gastric acut (micro)
• Necroza afectează
întreaga grosime a
mucoasei

• Vindecarea se realizează
prin reepitelizare
completă ± fibroză
minimă
Ulcerul peptic
 Ulcerul peptic - clinic:

– Durere epigastrică chinuitoare cu caracter de arsură ce

apare la 1-3 ore după masă, în cursul zilei; este mai
severă noaptea și este ameliorată de substanțe alcaline
sau de ingestia de alimente
– Greață
– Vărsături
– Meteorism
– Eructații
 Etiopatogenie:

• Infecția cu Helicobacter
pylori – virulența acestuia
depinde de 4 factori:
• Prezența cililor care îi asigură
mobilitatea
• Ureaza formează amoniac din
ureea endogenă → ↑ pH-ului
local gastric din jurul
bacteriilor, protejându-le
astfel de pH-ul acid al
stomacului
• Adezinele favorizează
aderențele bacteriilor la
suprafața celulelor foveolare
• Toxinele codificate de gena A
asociată citotoxinelor (CagA)
ce poate fi implicată și în
dezvoltarea malignităților
gastrice
 Ulcer peptic – localizare; factori de risc

Localizare:
• Prima porțiune a duodenului (4 :1)
• Antrul gastric (mica curbură)
• Mucoasa esofagului Barrett (metaplazie
intestinală în esofag)
• Pe marginile unei gastoenterostomii
(ulcer stomal)
• La nivelul duodenului, stomacului, jejunului
la bolnavii cu sdr. Zollinger-Ellison
• La nivelul / adiacent unui diverticul Meckel
ce conține mucoasă gastrică ectopică
Factori de risc:
• Infecția cu Helicobacter pylori
• Fumatul
• Tratamente cu AINS
• Stressul
Etiopatogenie:
 Ulcerul gastric
(macro)
• Localizare: mica curbură,
joncțiunea antro-pilorică < 4 cm
în diametru
• Formă rotundă / ovală,
• Este bine delimitat
• Baza netedă, curată; ulterior pot
să apară vase normale /
trombozate
• Profunzimea ulcerului variază
• Pliurile mucoasei din jurul
ulcerului au aspect de spițe de
roată datorită țesutului fibros de
la baza ulcerului
Ulcer duodenal
Ulcer gastric Ulcer duodenal
 Ulcerul gastric (micro)
În ulcerele peptice active identificăm la baza ulcerului 4 zone:
• Strat subțire reprezentat de detritus necrotic și necroză
fibrinoidă
• Infiltrat inflamator acut nespecific (PMN)
• Țesut de granulație activ + infiltrat inflamator cronic +
macrofage
• Țesut fibros cu vase ce au pereții îngroșați
• La periferia ulcerului:
– Metaplazie intestinală
– Infiltrat inflamator cronic
• Vindecarea progresivă prin reepitelizare
 Complicații
1. Hemoragie
2. Perforație
3. Penetrare
4. Stenoza (obstrucție)
5. Malignizare
 Gastropatia hipertrofică (Menetrier)
• Clinic
– Asociată cu hipo- sau aclorhidria şi
hipoproteinemia
– Adulți (pacienți cu boli cronice,
severe)
– Rară la copii (self-limited disease)
– Localizată de-a lungul marii cuburi,
frecvent în regiunea proximală
– fără afectare antrală
– Rx aspect similar limfomului
/carcinomului
Macroscopic
– Pliuri Htrofice
– Tranziție abruptă de la normal la
mucoasa afectată
Microscopic
– Foveole Hplazice, tortuoase,
dilatate
– Reducerea componentei
glandulare
– Stromă edemațiată, inflamată
Carcinomul gastric
 Carcinomul gastric – Factori de risc:

• Infecția cu Helicobacter pylori

• > 55 ani
• Sex masculin (♂ : ♀ = 2 : 1)
• Dieta (aport ↑ de nitrați și carbohidrați, alimente sărate,
afumate, conservate; aport ↓ de fructe și legume)
• Gastrita cronică atrofică
• Metaplazia intestinală
• Deficit de vitamina B12 (anemia pernicioasă)
• Polipi gastrici adenomatoși
• Istoric familial de cancer gastric
• Fumatul
• Gastrita Menetrier (hipertrofică)
• Polipoza adenomatoasă familială
 Localizare

• ≈ 40% în regiunea
antro-pilorică
• ≈ 40% la nivel corporeal
• ≈ 15% la nivelul cardiei
• ≈ 5% în > decât o parte
a stomacului
 Simptomatologie

• Discomfort sau durere în

regiunea epigastrică
• Scădere în greutate
• Flatulență
• Greață, vărsături
• Hematemeză
• Adenopatie metastatică
supraclaviculară stângă
(semnul Virchow-Troisier)
sau axilară stângă (semnul
Irish)
• Noduli subcutanaţi
periombilicali (semnul Sister
Mary Joseph)
I. Forma vegetantă:
aspect polipoid,
conopidiform

II. Forma ulcerată:

margini indurate,
pliurile mucoasei nu
ajung la marginea
ulcerației, detritus
necrotic la baza
ulcerației
III. Ulcero-infiltrativă
IV. Forma difuz -
infiltrativă (linita
plastică): perete
indurat, rigid
Forma ulcerată
Forma vegetantă
Linita plastică
 OBS!
• Metastazele bilaterale ovariene ale carcinomului
gastric poartă denumirea de tumori Krukenberg.
• Celulele tumorale conțin mucină care împinge
nucleul la periferie → aspect de “signet-ring cells”/
celule în inel cu pecete.
Clasificarea OMS a carcinoamelor gastrice
 Clasificarea Lauren
• 1. Adenocarcinom de tip intestinal:
Structuri glanduliforme, proliferări papilifere,
pluristratificări, atipii celulare și nucleare, mitoze tipice și
atipice

• 2. Adenocarcinom difuz
– Plaje de celule fără structuri glandulare
– Aspect de celule în “inel cu pecete” (mucus intracelular
ce împinge nucleul la periferie)
 Gastric adenocarcinoma classification systems

WHO (2010) Lauren (1965)

Papillary adenocarcinoma
Tubular adenocarcinoma Intestinal type
Mucinous adenocarcinoma
Signet-ring cell carcinoma
And other poorly cohesive Diffuse type
carcinoma
Mixed carcinoma Indeterminate type

Adenosquamous carcinoma
Squamous cell carcinoma
Hepatoid adenocarcinoma
Carcinoma with lymphoid stroma
Adenocarcinom de tip intestinal
 Adenocarcinom gastric mucinos
(micro)

Formarea de glande este însoțită de producția excesivă de mucină →

lacuri de mucină în care plutesc grupuri de celule maligne
Carcinom cu celule în inel cu pecete
 Patologie intestinală
anomalii congenitale,
Malabsorbția,
boala inflamatorie intestinală (de etiologie non-infecțioasă,
infecțioasă și idiopatică: colita ulcerată și boala Crohn),
diverticuli,
tumori benigne și maligne
 Anomalii congenitale
• Atrezia intestinală = absența congenitală a
lumenului; mai frecvent afectează ileonul și
duodenul; segmentul proximal are un capăt orb
care este separat de segmentul distal, sau cele 2
segmente sunt unite printr-un cordon fibros; dacă
nu se intervine rapid chirurgical malformaţia este
incompatibilă cu viața.
• Stenoza intestinală = îngustarea congenitală a
lumenului ce afectează un segment al intestinului
subțire → dilatație prestenotică
 Diverticulul Meckel
• Cea mai frecventă anomalie
congenitală a IS
• mai frecvent la ♂.
• Localizare mai ales la marginea
antimezenterică a ileonului, la ≈ 1 m de
valva ileocecală.
• “The rule of 2’s:
– 2% of the population
– 2 feet proximal to the ileocecal valve
– 2 inches in length
– 2 types of heterotopic tissue (pancreas
and stomach)
– 2% are symptomatic
• Prezintă toate straturile peretelui
intestinal. Rar conține insule de
mucoasă gastrică și țesut pancreatic
ectopic.
• Rezultă din obliterarea incompletă a
ductului vitelin (omfalo-enteric)
• Complicații: perforație, hemoragie şi
diverticulită.
 Diverticuloza colonică

Există și diverticuli dobândiți; când sunt multipli se folosește termenul de diverticuloză; aceștia
sunt localizați frecvent la nivelul marginii mezenterice și uneori se asociază cu malabsorbția.
Macroscopic: 2 rânduri de fiecare parte a colonului între teniile mezenterică și antimezenterică,
au < 1 cm și se întind până în grăsimea pericolică; peretele colonului este îngroșat.
Microscopic: diverticul căptușit de mucosă și submucosă, acoperit de țesut conjunctiv pericolic
și seroasă; hipertrofia muscularei propria la gâtul diverticulului
 Malabsorbţia
• Sindromul de malabsorbţie (SMA)• I. PRIMARY MALABSORPTION
se caracterizează prin absorbţia • 1. Coeliac sprue
• 2. Collagenous sprue
insuficientă a nutrienţilor, în • 3. Tropical sprue
special a lipidelor, proteinelor, • 4. Whipple’s disease
• 5. Disaccharidase deficiency
carbohidraţilor, vitaminelor şi
• 6. Allergic and eosinophilic gastroenteritis
mineralelor • II. SECONDARY MALABSORPTION
SMA de 2 tipuri: • 1. Impaired digestion
• (i) Mucosal damage e.g. in tuberculosis, Crohn’s disease,
• Primar, datorat deficitului primar lymphoma, amyloidosis, radiation injury, systemic
sclerosis
de absorbţie al mucoasei • (ii) Hepatic and pancreatic insufficiency
intestinale • (iii) Resection of bowel
• (iv) Drugs e.g. methotrexate, neomycin, phenindione etc.
• Secundar, în care modificările • 2. Impaired absorption
mucoasei se datorează anumitor • (i) Short or stagnant bowel (blind loop syndrome) from
surgery or disease resulting in abnormal proliferation of
factori microbial flora
• Clinic: steatoree, diaree cronică, • (ii) Acute infectious enteritis
• (iii) Parasitoses e.g. Giardia, Strongyloides, hookworms
distensie abdominală, flatulenţă, • 3. Impaired transport
anorexie, ↓ în greutate, dureri • (i) Lymphatic obstruction e.g. in lymphoma tuberculosis,
lymphangiectasia
musculare, malnutriţie specifică • (ii) Abetalipoproteinaemia
 Boala celiacă
• Definiţie: Celiac sprue = enterită cronică determinată de
intoleranţa la gluten (la fracţiunile solubile în alcool ale glutenului-
gliadina din grâu şi prolaminele din orz, secară şi ovăz);
• Patogenie: deficit genetic oligopeptidazic în enterocit →
sensibilizare la gliadină (fracţiunea a III-a a glutenului).
• Gliadina se găseşte mai ales în făina de grâu şi secară şi mai puţin
în orz şi ovăz).
• Gliadina acţionează ca un antigen, contactul său prelungit cu
enterocitul → conflict imun local, formarea unor complexe imune
gliadină – anticorpi antigliadină, care se vor fixa pe mucoasa
intestinală → activarea limfocitelor K → leziune a mucoasei →
pierderea vilozităţilor şi proliferarea celulelor criptice
 Diagnostic pozitiv:
1. Clinic: diaree, steatoree, malabsorbţie
2. Analiza materiilor fecale: conţinutul în grăsimi
3. Markeri serologici:
– Transglutaminaza tisulară (tTG) anticorpii IgA împotriva tTG sunt
markeri serologici cu specificitate înaltă pentru boala celiacă şi
dermatita herpetiformă;
– Ac anti-gliadină;
– Ac anti-reticulină;
– Ac anti-endomisium
4. Biopsie duodenală (localizare proximală a leziunilor)
• Netratată se asociază cu o rată de morbiditate ↑, datorită posibilităţii
dezvoltării unor tumori maligne gastro-intestinale (Limfoame!)
• Atât modificările histopatologice cât şi simptomele se remit după
introducerea unei diete fără gluten.
 Boala celiacă

Vilozităţi aplatizate, limfocite intraepiteliale

 Enterocolita infecţioasă
• Leziuni inflamatorii
acute şi cronice ale
intestinului subţire şi
colonului cauzate de
microorganisme
(bacterii, virusuri, fungi,
protozoare şi helminţi).
• Toate acestea se
caracterizează prin
sindrom diareic.
• Microorganismele pot
determina enterocolită
prin 2 mecanisme:
– Bacterii enteroinvazive
produc leziuni ulcerative
– Bacterii producătoare de
enterotoxine → leziuni
non-ulcerative
A. BACTERIAL ENTEROCOLITIS
1. Entero-invasive bacteria
(i) Tuberculosis
(ii) Salmonella
(iii) Campylobacter jejuni
(iv) Shigella
(v) Escherichia coli
(vi) Yersinia enterocolitica
2. Enterotoxin-producing bacteria
(i) Vibrio cholerae
B. VIRAL ENTEROCOLITIS
C. FUNGAL ENTEROCOLITIS
(i) Candidiasis
(ii) Mucormycosis
D. PROTOZOAL AND METAZOAL INFESTATIONS
(i) Giardia lamblia
(ii) Entamoeba histolytica
(iii) Balantidium coli
(iv) Taenia solium
(v) Ascaris lumbricoides
(vi) Ancylostoma duodenale
(vii) Strongyloides stercoralis
 Boala Whipple
• este o boală sistemică, cel mai
probabil cauzată de o bacterie
Gram+, Tropheryma whippelii
• M:F= 10:1
• Poate afecta tot tractul GI, dar şi
alte organe (sistemul
cardiovascular, plămânii,
limfoganglionii, articulațiile,
sistemul nervos central)
OBS! Infecția cu T. whippelii este
recunoscută drept cauza majoră a
endocarditei ce prezintă culturi
negative
• Microscopic: lamina propria cu
numeroase histiocite; agentul
etiologic se evidenţiază în
coloraţie PAS
Tuberculoza intestinală
 Tuberculoza
• Inflamaţie proliferativă cronică, granulomatoasă,
specifică, determinată de:
– Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)
– Mycobacterium bovis (poate fi prezent în laptele
nepasteurizat)
– Mycobacterium africanum
• Mycobacterium tuberculosis, agentul etiologic al
tuberculozei, este un bacil aerob, acid-alcoolo-
rezistent, cu multiplicare relativ lentă, ce este
distrus de razele ultraviolete.
 Coloraţii speciale
• Coloraţia Ziehl-Neelsen → evidenţiază Mycobacterium tuberculosis (bacilul
Koch) → bastonaşe subţiri, roşii, uşor curbate, izolate sau grupate în perechi
sau grupuri
• Izolarea: se face pe mediul Löwenstein-Jensen
• Testarea sensibilităţii la tuberculostatice se face în tuburi cu mediu
Löwenstein-Jensen ce conţin tuberculostatice. Se folosesc perechi de tuburi
ce conţin 2 concentraţii diferite pentru fiecare tuberculostatic şi un tub
martor pentru a vedea când se dezvoltă tulpina.
Diagnostic indirect
• diagnostic biologic prin efectuarea unei intradermoreacţii (IDR) cu utilitate
diagnostică şi epidemiologică.
• Pentru realizarea IDR se foloseşte tuberculina (din punct de vedere
imunologic este o sensitină) sau derivatul proteic purificat (PPD) al acesteia.
 Tuberculoza
 După 2-4 săpt de la infecţia cu
BK, apare o reacţie de
hipersensibilitate de tip
întârziat - tip IV, mediată
celular, ce duce la formarea
de granuloame cu necroză
cazeoasă centrală.

 Germenii pot pătrunde în

organism pe cale:
 respiratorie (95% din cazuri),
 digestivă (ingestie de lapte
infectat - 4%)
 cutanată (prin soluţii de
continuitate, având caracter
profesional - 1%).
 Tuberculoza intestinală
• 1. Tuberculoza 2. Tuberculoza secundară:
primară este rar Leziunea începe în plăcile Peyer sau în
foliculii limfoizi cu formarea de mici ulcere
întâlnită în
care se extind de-a lungul limfaticelor
prezent datorită formând ulcere cu dimensiuni mari,
pasteurizării dispuse transversal faţă de axul lung al
laptelui intestinului.
• Complexul Ghon: Aceste ulcere pot fi acoperite de cazeum.
Seroasa poate prezenta noduli TBC.
1. Focar Ghon la
În cazurile avansate apar stricturi fibroase
nivelul mucosei
dispuse transversal ce pot determina
intestinale
ocluzie intestinală.
2. Lgg mezenterici Mucoasa şi submucoasa prezintă ulceraţii
3. Limfangita de iar musculara poate fi înlocuită de fibroză.
legătură Poate asocia peritonită TBC.
 Febra tifoidă
• Termen utilizat pentru infecţiile acute determinate
de Salmonella typhi (typhoid fever) sau Salmonella
paratyphi (paratyphoid fever).
• Bacilii tifici sunt ingeraţi din apă sau alimente
contaminate. După 2 săptămâni de incubaţie
(perioada asimptomatică) bacilii invadează foliculii
limfoizi şi plăcile Peyer ale intestinului subţire,
proliferează, ajung în sânge → bacteriemie şi
manifestări clinice caracteristice.
 Febra tifoidă – leziuni intestinale
• Macroscopic ileonul terminal este cel
mai frecvent afectat, dar leziunile pot fi şi
la nivelul jejunului si colonului. Plăcile
Peyer prezintă ulcere tifoide de formă
ovală cu axul lung paralel cu axul lung al
intestinului. Baza ulcerului apare
negricioasă, marginile ulcerului sunt uşor
elevate datorită edemului inflamator şi
proliferărilor celulare. Nu există fibroză
semnificativă. Lgg. locoregionali sunt
măriţi de volum.
• Microscopic: hiperemie, edem şi
proliferări celulare, histiocite (ce
realizează caracteristic eritrofagocitoză),
limfocite şi plasmocite.
• Cu toate că febra tifoida este o inflamaţie
enterică acută, neutrofilele sunt absente
din infiltratul inflamator.
• Paraclinic: leucopenie cu neutropenie şi
relativă limfocitoză în sângele periferic
• Principalele complicaţii ale leziunilor
intestinale sunt perforaţia ulcerelor şi
hemoragia
Febra tifoidă – afectarea altor ţesuturi/organe
• i) lgg mezenterici — limfadenită hemoragică
• ii) ficatul—focare de necroză
• iii) vezicula biliară— colecistită tifică
• iv) splina—splenomegalie
• v) rinichii—nefrită
• vii) articulaţii—artrită
• viii) oase—osteită
• ix) meninge—meningită
• x) testicul—orhită
 Enterocolita determinată de enterotoxine
• 1. infecţia cu Staphylococcus aureus dobândită în
urma ingestiei de alimente contaminate poate
determina, datorită eliberării de enterotoxine, o
formă severă de boală numită enterocolită
pseudomembranoasă
• 2. infecţia cu Clostridium welchii, ca urmare a
consumului de carne contaminată produce
enterecolită atât prin invazie bacteriană cât şi prin
toxine.
• 3. botulismul. Formă severă de paralizie cauzată de
ingestia Clostridium botulinum care produce o
neurotoxină.
Enterita acută pseudomembranoasă
Colita acută pseudomembranoasă
 Dizenteria
• Termenul de dizenterie este utilizat pentru diaree
asociată cu tenesme, crampe abdominale şi scaune
cu mucus.
2 forme principale— bacilară şi amoebiană
• 1. dizenteria bacilară, termen utilizat pentru
infecţia cu specii Shigella: S. dysenteriae, S. flexneri,
S. boydii and S. sonnei.
• Cale de transmitere fecal-orală, contaminarea
alimentelor şi a apei, datorită igienei personale
precare, zonelor intens populate
• Musca - rol în transmiterea infecţiei
 Dizenteria bacilară
Macroscopic: leziunile sunt prezente în colon şi ileon.
Ulceraţii superficiale transversale în regiunea
foliculilor limfoizi. Mucoasa intactă este hiperemică
şi edemaţiată.
Microscopic: mucosa ce acoperă foliculii limfoizi este
necrozată. În jurul acesteia există congestie, edem şi
infiltrat inflamator cu PMN şi limfocite.
• Mucosa acoperită de “pseudomembrane” de
culoare cenuşiu-gălbui reprezentate de exudat
fibrino-purulent.
• Complicaţii: hemoragie, perforaţie, stenoză,
poliartrită
Dizenterie bacilară
Dizenterie bacilară
 Entamoeba histolytica
• Este o amoebă intestinală obligatoriu patogenă, hematofagă, capabilă să invadeze
ţesuturile intestinale şi extraintestinale. Reprezintă agentul etiologic al amoebiazei
(boală cu evoluţie cronică, endemică în regiunile tropicale şi subtropicale umede, în
special în India, Sri Lanka, Indonezia, Malaezia).
• În România, cazuri sporadice, de obicei în mediul rural, în focar, sau la persoane
care au călătorit în ţări tropicale şi nu au respectat regulile de igienă.
• Două forme morfologice: trofozoit sau stadiul vegetativ şi chist sau stadiul de
rezistenţă.
• Rezervorul de infecţie este reprezentat de omul purtător de forme chistice.
• Transmiterea se face pe cale digestivă prin intermediul mâinilor murdare sau prin
consumul de alimente contaminate de artropode (muşte, gândaci de bucătărie).
Transmiterea hidrică este rară, dar are potenţial epidemic.
• Parazitul se localizează la nivelul colonului, în special în colonul descendent şi
sigmoid unde, datorită efectului său citolitic şi proteolitic asupra ţesuturilor,
determină leziuni grave – abcese cu aspect de „buton de cămașă”; în acest stadiu
parazitul este hematofag.
• Tabloul clinic clasic: scaune numeroase (15-20/zi), cantitativ reduse, însoţite de
dureri abdominale şi tenesme rectale ce sunt refractare la tratamentul cu
antibioticele uzuale.
• În absenţa tratamentului, trofozoiţii de E. histolytica se pot răspândi pe cale
hematogenă la ficat, plămân sau creier, unde provoacă abcese amoebiene asociate
cu un prognostic rezervat.
 2. Dizenteria ameobiană
• Datorată infecţiei cu Entamoeba histolytica.
• primar afectează intestinul gros prin ingestia
parazitului.
Macroscopic: leziuni mici, necrotice, ce progresează
spre ulceraţie
 Dizenteria ameobiană
Microscopic:
• Aria ulcerată prezintă
reacţie inflamatorie
cronică (limfocite,
plasmocite, macrofage),
dar şi eozinofile.
• Trofozoizii de Entamoeba
se identifică în exudatul
inflamator în special la
marginea leziunilor.
• Amoebele intestinale,
caracteristic, au ingerat
hematii în citoplasma lor.
• Edem şi congestie
vasculară în jurul ulcerelor
Complicaţii
Boli inflamatorii non-infecţioase

Colita ulcerativă
Boala Crohn
 Colita ulcerativă

• 20-50 ani şi după 70

de ani
•Inflamaţie recurentă
cronică, ulcerativă a
colonului şi rectului
caracterizată de o
ulceraţie continuă a
mucoasei ce debutează la
nivelul rectului şi se
extinde proximal
•Afectare continuă a
rectului şi colonului fără
arii sănătoase
•Ulcere superficiale,
•pseudopolipi inflamatori
•lumen îngustat
•haustrele dispar
Colita ulcerativă - faza activă
 Boala Crohn: Enterita segmentară / Ileita terminală
• Boală inflamatorie cronică a
tractului gastro-intestinal
• Inflamaţie cronică,
granulomatoasă, nespecifică
caracterizată prin prezenţa de
ulceraţii şi stenoză ce pot
afecta orice segment al
tractului gastro-intestinal
(gură → anus)
• Orice vârstă, dar uzual între
20-29 ani (după unii autori
1/3 înainte de 20 de ani, 1/5
după 50 de ani)
 Etiologie
Cauză necunoscută; mai
mulţi factori intervin în
apariţia bolii:
• Reacţii autoimune
• Factori genetici:
întâlnită la membrii
familiei (părinţi, fraţi)
• Factori de mediu (anti-
inflamatoare
nesteroidiene,
antibiotice,
contraceptive orale,
dietă bogată în
grăsimi, fumători)
 Simptomatologie

•Diaree
•Dureri abdominale
•Greaţă, inapetenţă, ↓ în G, febră, fatigabilitate
•Anemie
•Manifestări extra-intestinale: tegumentare, oculare,
articulare
OBS! Simptomatologia depinde de severitatea
inflamaţiei şi de localizarea acesteia
 Complicaţii
Intestinale:
•Fisuri anale
•Ulcere la nivelul
mucoasei bucale,
intestinale, anale şi la
nivelul perineului
•Fistule
•Stricturi
•Polipi inflamatori

Extraintestinale:
 Spondilita anchilozantă
 Uveită
 Eritem nodos
 Pericolangită
 Malabsorbţie de vit. B12
 Colelitiază
 Hiperoxalurie
 Distribuţie anatomică:
• Regiunea ileo-cecală: 40%
• Intestinul subţire: 30%
• Colon: 20-25%
• Rar: esofag, stomac,
duoden
Obs! Localizarea cea mai
frecventă este la nivelul
ileonului terminal (ileita
terminală)
 Macroscopic
• Lumen îngustat
• Mucoasa intestinală prezintă
ulceraţii aftoide
(punctiforme) gri-gălbui (în
leziunile recente) şi ulcere
serpiginoase orientate
paralel cu axul lung intestinal
(în stadiile avansate)
• Ulceraţiile alternează cu zone
în care mucoasa proemină
realizând aspectul de “pietre
de pavaj”
• Fistule → intestinul devine
aderent la organele
învecinate
Boala Crohn
 Microscopic
• La nivelul mucoasei:
 Infiltrat inflamator acut şi cronic
în cripte şi în epiteliul vilos
 Vilozităţi intestinale aplatizate
 Abcese criptice → distrugerea
criptelor, distorsiunea criptelor
 Cripte cu metaplazie de tip
piloric
 Ulceraţii aftoase (eroziuni
localizate deasupra foliculilor
limfoizi)
 Ulcere serpiginoase
 Granuloame epitelioide în 10%
dintre cazuri
 Muscularis mucosae îngroşată,
neregulată
 Microscopic:
Submucoasa:
• În faza acută: limfangiectazii
• În faza cronică:
 Infiltrat inflamator cronic difuz
 Agregate limfoide, uneori cu centri germinativi la interfaţa
dintre submucoasă şi musculara externă
 Fibroză
Musculara:
 Infiltrat inflamator cronic difuz
 Agregate limfoide
 Hipertrofia fibrelor nervoase
 Vasculită granulomatoasă ±
 Granuloame epitelioide ±
 Boala Crohn
• Coloraţie trichrom
Masson pentru
evidenţierea extinderii
ţesutului fibros (bleu) în
submucosă (sm).
 Colita ulcerativă versus Boala Crohn
• Peretele este mai
îngroşat în boala Crohn.
• Inflamaţia este
transmurală în Crohn (în
CU inflamaţia este
limitată la nivelul
mucoasei şi
submucoasei)
• Pseudopolipii sunt mai
frecvenţi în CU
Adenocarcinomul de colon
 Adenocarcinomul colonic
Definiţie: Tumoră malignă
epitelială având originea la
nivelul mucoasei colonului
• Incidenţa maximă: 60-79 ani
• < 20% înainte de 50 ani
Factori de risc:
• Genetici
• Polipi colorectali
• Antecedente
herodocolaterale de cancer
de colon
• Colita ulcerativă
• Boala Crohn
• Dieta
APC → risc de a dezvolta adenoame
K-ras → risc de progresie spre carcinom
p53 → risc de invazie
 Macroscopic:
• Localizare frecventă:
cec, colon ascendent şi
sigmoid
• Tumorile colonului
drept sunt mai mari,
exofitice (polipoide) şi
în general nu produc
obstrucţie
• Tumorile maligne ale
colonului stâng sunt
mai mici, obstructive
(ulcero-infiltrative)
Macroscopic:
 Microscopic:
• Structuri glandulare
delimitate de celule
neoplazice
• Celulele pot fi Normal Pierderea polarității
stratificate, au nuclei
hipercromi, cu
dimensiuni mari şi
nucleoli
• Absenţa celulelor
caliciforme
• Activitate mitotică ↑
Carcinom colo-rectal
Apendicita acută flegmonoasă
 Definiţie / Etiopatogenie:
Definiţie: inflamaţie exudativă purulentă a apendicelui
vermiform
Etiopatogenie:
• Obstrucţia lumenului apendicular
este cauza principală a apendicitei
• Obstrucţia lumenului→ distensia
apendicelui datorită acumulării
intraluminale de fluid
• Drenajul venos şi limfatic ineficient
permite invazia bacteriană la nivelul
peretelui apendicelui
• În cazurile avansate → perforaţie →
extinderea exudatului purulent în
cavitatea peritoneală.
 Macroscopic:
• Iniţial: edem şi congestie (desen vascular accentuat) la nivelul
vaselor seroasei
• Ulterior:
– lumen dilatat
– perete îngroşat
– seroasa mată (luciul șters)/cu depozite fibrinoase sau
fibrino-purulente
• Final:
– picheteuri hemoragice la nivelul mucoasei
– lumen cu conţinut purulent
– exudat purulent pe seroasă
Apendicita acută catarală / Apendicita flegmonoasă
 Microscopic:
• În lumen: PMN-uri degradate, piocite, detritus
necrotic, hematii
• PMN în toate straturile peretelui apendicelui =
apendicită flegmonoasă

• Soluţii de continuitate la nivelul mucoasei,

exudat fibrino-purulent pe seroasă

• Hiperemie importantă la nivelul seroasei

Apendicita cu Enterobius vermicularis
 Tumorile carcinoide
• Tumora carcinoidă termen generic aplicat tumorilor
care provin din celule endocrine (celule argentafine,
celule Kulchitsky, celule enterocromafine) ce
aparţin sistemului APUD (Amine Precursor Uptake
and Decarboxylation System) și sunt, prin urmare,
de asemenea, numite apudoame. Celulele
endocrine sunt distribuite de-a lungul mucoasei
tractului gastro-intestinal. Aceste celule au granule
secretorii argentafine (se colorează cu săruri de
argint) sau non-argentafine (argirofile).
 Tumorile carcinoide
• Carcinoidele ileonului terminal și apendicelui sunt cele mai frecvente (60-80%) și sunt mai
des argentafine
• Carcinoidele care apar în rect și colon (10-20%) sunt mai frecvent argirofile
Carcinoidele localizate la nivelul stomacului, duodenului și esofagului sunt, de asemenea,
argirofile (10-20%).
Localizări mai rare: bronhii, trahee, vezicula biliară, diverticul Meckel.
OBS!
Carcinoidele apendiculare, apar mai frecvent în decada 3 și 4
Carcinoidele ileale întâlnite în decada a 7-a, mai frecvente la ♀, sunt multiple
• Histopatologic pot fi :
– tumori bine diferenţiate (carcinoide tipice), compuse din celule mici, rotunde dispuse în
insule, trabecule sau microacini
– tumori moderat diferenţiate (carcinoide atipice), compuse din insule de celule rotunde,
cu necroză centrală de tip comedo şi mitoze atipice
– tumori slab diferenţiate (carcinoame cu celule mici şi carcinoame cu caractere
neuroendocrine)
• Carcinoidele din stomac, intestin subţire şi colon au model de creştere lent, sunt
multicentrice şi dau frecvent metastaze hepatice şi în ganglionii regionali.
• Carcinoidele din apendice şi rect cresc rapid, produc obstrucţie şi nu dau metastaze.
• Potențialul metastatic este determinat de localizare și de dimensiunea tumorii.
Pe suprafața de secțiune t. carcinoide au culoare galbenă strălucitoare
 SINDROM CARCINOID
Tumorile carcinoide ce metastazează, în special în ficat, se
asociază, uneori, cu sindrom carcinoid, caracterizat prin:
• 1. roșeată tranzitorie a pielii feței
2. episoade de diaree apoasă
3. dureri abdominale
4. dispnee determinată de bronhospasm
5. insuficiență cardiacă dreaptă prin afectare tricuspidiană, a
valvelor pulmonare și a endocardului
• Mai mulți produși de secreție au fost demonstrați în tumorile
carcinoide funcționale:
• 5-Hidroxitriptamină (5-HT, serotonină)
• 5-Hidroxitriptophan
• 5-Hidroxi-indole acetic acid (5-HIAA)
• Histamina
• Kalikreina
• Bradikinina
 Limfoame gastro-intestinale
• de tip non-Hodgkin
• 4–18% din toate limfoamele non-
Hodgkin (NHL) și 1–2% din toate
malignitățile tractului GI
• Poate fi secundar unui limfom
non-Hodgkin sistemic
• Până la 40% sunt tumori primare
ale tractului GI
• Neoplasme sporadice (B cell
MALTomas)
• Adulți, distribuție egală pe vârste
• Localizare:
– Stomac: 50–60%
– intestin subțire: 25–30%
– colon proximal: 10–15%
– colon distal: < 10%
 Limfoamele intestinului subțire
• Limfoamele gastro-intestinale primare sunt definite ca limfoame care
apar în intestin fără nici o dovadă de implicare sistemică la momentul
prezentării.
• Limfoamele gastro-intestinale secundare, pe de altă parte, apar în
intestin după difuzarea de la un focar primar.
• Limfoamele gastrice constituie peste 50% din totalul limfoamelor
intestinale; alte localizări sunt reprezentate, în ordine descrescătoare
a frecvenței, de localizările la nivelul intestinului subțire și gros.
• Prognosticul limfomului gastric primar este mai bun decât cel al
limfoamelor intestinale.
• Manifestările clinice ale limfoamelor gastrice pot fi similare cu cele
ale carcinomului gastric.
• Limfoamele tractului gastro-intestinal sunt diagnosticate la vârsta de
30-40 ani, dar pot apărea chiar și în copilărie; s-a stabilit o legătură
între infecția de lungă durată cu H. pylori și limfoamele gatrice.
• Carcinomul gastric este întâlnit în intervalul de vârstă 40-60 ani
 Limfom non-Hodgkin
• A 5-a cauză de deces în USA
• 40-70 ani
• Mai frecvent la ♂
• 85% sunt limfoame cu celulă B
• Progresia tumorală: ggl → splină → ficat →
maduvă osoasă → sânge periferic
• Difuze / nodulare
Staging of HL
 Macroscopic
• Perete intestinal îngroșat, cu ștergerea
pliurilor mucoasei în zona afectată
+ ulcerații focale

Sau
• Masă polipoidă
 Microscopic
• Infiltrat limfocitic transmural
• Limfocitele au citoplasma redusă și nuclei
clivați, cu mărimi diferite
• Leziuni limfo-epiteliale
• Infiltrat dens limfocitar în regiunea inferioară a
mucoasei
Patologia ficatului și a căilor biliare
intrahepatice.

Malformații
Insuficiența hepatică
Infecții hepatice virale
Hepatite chimice
Hepatita și colestaza neonatală
Hepatite cronice
Ciroze
Tumorile ficatului și ale căilor biliare
Acinul = unitatea funcțională a ficatului
 Hepatocitul
• Suprafața sinusoidală
(bazală) acoperită de
microvili
• Suprafața biliară
(apicală) formează
pereții canaliculelor
biliare
• Suprafața laterală prin
care hepatocitele se
atașează unele de
altele
 Fiecare spațiu port conține:
1. Arteriola hepatică
(situată în
apropierea ductului
biliar)
2. Venula portală
(mare, cu pereți
subțiri)
3. Duct biliar
interlobular
4. Limfatice portale
 Ficatul reacționează la diferiți factori de agresiune
într-o manieră standardizată:
• (A) Afectarea hepatocitară
(1) Modificări ale hepatocitelor
 Balonizare (celula este rotundă, mare
cu citoplasma granulară/clară
 Steatoza (acumulare de grăsimi
neutre sau trigliceride)
 Distrofii protidice
intracitoplasmatice:
 corpii Mallory (material intens acidofil,
filamentos, intracitoplasmatic)
 globule rotunde cu mărimi variabile +
cu PAS-diastază în citoplasma
hepatocitelor - în deficitul de
α1-antitripsină
 Ficatul reacționează la diferiți factori de
agresiune într-o manieră standardizată:
• (A) Afectarea
hepatocitară:
(2) Moartea
hepatocitelor
• (2.1.) Programată
(apoptoza): celula
devine condensată,
rotundă/sferică,
separată de
celelalte celule, fără
reacție inflamatorie
în jurul ei; corpul
Councilman
(corp apoptotic)
(2) Moartea hepatocitelor:
• (2.2.) Necroza: celulă eozinofilă, cu margini angulate și
nucleul picnotic, reacție inflamatorie absentă sau
minimă
• Focală intralobulară = spotty necrosis
 Multifocală
 Confluentă:
zonală (afectează una dintre zonele lobulului
(centrolobulară, perilobulară, mediolobulară)
bridging (unește 2 sp porte, 2 v centrolobulare,
1 sp port cu 1 v centrolobulară)
 Panacinară submasivă (leziune în cele 3 zone ale
lobulului)
 Panacinară masivă (leziune în toate zonele acinilor
în toți lobulii) → exitus
Necroză multifocală
 înlocuirea hepatocitelor distruse prin proliferarea
hepatocitelor restante
 hipertrofia organelelor pentru ↑ funcțiilor
hepatocitelor
(B) Reacția inflamatorie (localizare):
Portală
Periportală / de interfață
Lobulară: difuză / focală
(C) Fibroza:
afectarea rețelei de reticulină + persistența factorilor de agresiune → reparația prin fibroză →
modificarea arhitecturii normale →hipertensiune portală → modificare ireversibilă a circulației
sanguine → ciroză
afectarea parenchimului hepatic → activarea și proliferarea celulelor stelate (care stochează
vit A) → ele devin contractile (miofibroblaste) → produc componentele matricei extacelulare și
secretă citokine pro-inflamatorii și chemokine → ↑ depozitele de matrice extracelulară →
modificarea arhitecturii normale a ficatului → obstrucția fluxului sanguin
evaluarea histologică a fibrozei necesită colorații speciale: trichrom Masson, Sirius red, Van
Gieson

localizare: centrală; periportală; septală

Bilă în canalicule
 Bilă în hepatocite,
canalicule, și celule
Kupffer
Bilă în ductele biliare
 Clasificarea hepatitelor
• Acute
– Virale
– Induse de medicamente
– Altele
• Cronice
– Autoimune
– Virale
– Induse de medicamente
– Altele
 Hepatite virale acute
• Modificările morfologice în hepatita virală acută sunt
aceleași indiferent de agentul cauzal și pot mima
reacțiile la droguri
Macroscopic: ficat ușor mărit de volum, culoare galben-
verzuie cu intensitate variabilă, în funcție de faza acută a
bolii și de gradul icterului
Microscopic: necroză focală a hepatocitelor, balonizarea
hepatocitelor (difuză),↑ mărimea (hipertrofia) și
numărul (hiperplazia) celulelor Kupffer (adesea sunt
încărcate cu lipofuscină, pigment datorat fagocitării
resturilor hepatocitare), ↑ nr. limfocitelor în capilarele
sinusoide, regenerare hepatocitară (îngroșarea
cordoanelor) fără formare de noduli
Hepatita virală acută
 Hepatite virale

Tipul de Hepatită
A B C D E

Sursa fecale Sânge+ Sânge+ Sânge+ fecale

virusului fluide fluide fluide
contaminate contaminate contaminate
Calea de fecal-orală Percutanată/ Percutanată/ Percutanată/ fecal-orala
transmitere mucoasă mucoasă mucoasă

Cronicizare:
Icncronicizarefectienu da da da nu
cronica
 Hepatita A – caracteristici clinice
• Incubația: ≈ 30 zile

• Icter în funcție <6 ani: <10%

de vârstă: 6-14 ani: 40%-50%
>14 ani: 70%-80%

• Complicații: Hepatita fulminantă

Hepatita colestatică
Recidivă
• Cronicizare: Nu
 Hepatita A
• Calea de transmitere
– Contact direct (persoană infectată - persoană
receptivă)
– Alimente contaminate
– Prin sânge (rar)
• Dg:
– Ig M în ser în faza acută; dispar după 3 luni
– Ig G apar după faza acută și persistă toată viața,
reprezentând imunitatea
 Microscopic:
• Infiltrat inflamator difuz în lobuli, spațiul port și
periportal
• Balonizarea hepatocitelor (difuză)
• Corpi apoptotici
• Hepatocite binucleate (indică regenerarea)
• În faza colestatică prelungită: colestază marcată
cu bilă intracitoplasmatică și trombi biliari în
canalicule
• În forma severă: necroză confluentă și hipertrofia
celulelor Kuppfer
 Hepatita E – Epidemiologie
– Caracteristici clinice
• Contaminarea cu fecale a apei
• Rar transmitere prin contact direct

• Incubație: ≈ 40 zile

• Rata cazurilor mortale: 1%-3%

• Severitatea bolii: ↑ cu vârsta
• Cronicizare: Nu
 Hepatite cronice
• Sindrom complex în care modificările biochimice și
histopatologice se dezvoltă continuu pe o perioadă
de cel puțin 6 luni
• Etiologie:
– Hepatite virale (B, C, D)
– Boala Wilson
– Deficitul de α 1-antitripsină
– Alcoolism cronic
– Medicamente hepatotoxice: izoniazida, metotrexat…
– Hepatita autoimună
 Hepatita cronică

Chronic hepatitis. Diagrammatic representation of

pathologic changes in chronic hepatitis (B)
contrasted with normal morphology (A).
Photomicrograph on right (C) shows stellate-shaped
portal triad, with extension of fibrous spurs into
lobules. The portal tract is expanded due to
increased lymphomononuclear inflammatory cells
which are seen to breach the limiting plate (i.e.
hepatocytes at the interface of portal tract and
lobule are destroyed).
 Hepatita de tip B

• După o infecție acută pacienții se pot vindeca și

dezvoltă imunitate sau infecția se poate
croniciza (persistența replicării virale > 6 luni).

• Producția de anticorpi împotriva antigenului de

suprafață (AgHBs) conferă imunitate.
 Hepatita B
Cale de transmitere

• Sexuală
• Parenterală
• Perinatală
 Hepatita B - caracteristici clinice
• Incubație: ≈ 60-90 zile
• Icter: <5 ani, <10%
5 ani, 30%-50%
• Rata cazurilor mortale : 0.5%-1%
• Cronicizare: <5 ani, 30%-90%
5 ani, 2%-10%
• Mortalitate prematură prin
boală cronică hepatică: 15%-25%
Hepatita cu virus B – diagnostic serologic:
• În faza acută: Ag HBs, AgHBe, Ac anti –HBc Ig M
• Urmărirea evoluției: Ac anti- AgHBe, Ac anti- Ag
HBs, Ac anti –HBc Ig G
• Evoluție necomplicată:
• ↓ Ag HBs, Ag HBe,
• Ac anti- AgHBe (după 10 săpt)
• Ac anti- Ag HBs (după 5-6 luni)
• ± AgHBe și ADN HBV (indică replicare virală și
infectivitate)
 Hepatita cronică cu virus B
• Potențial evolutiv spre ciroză
• Asociată cu risc crescut de carcinom hepatocelular, chiar și în absența instalării cirozei
 Rolul biopsiei hepatice în hepatita HVB
cronică

• evaluează prezența, activitatea și extinderea

afectării hepatice

• evaluează rezultatele tratamentului

• identifică apariția complicațiilor (fibroză, ciroză,

carcinom hepatocelular)
 Caracteristici histologice în hepatita B
• Când este activă:
– Inflamație portală și
lobulară
– Predomină limfocitele
– Rar steatoza
• Purtătorii de virus B
– AgHBs în hepatocite→
hepatocite cu aspect de
“geam mat”
– AgHBc în nucleu: nuclei
“nisipoși”
• Fibroză — portală,
septală/bridging, ciroză
Hepatita B activă

Inflamație portală
Hepatocitele cu aspect de
“geam mat” conțin AgHBs
 Statutul de purtător cronic

Nuclei “nisipoși” conțin AgHBc

 Hepatita C

• Constituie o problema majoră de sănătate în

toată lumea

• Prevalența ↑ la persoanele de 40-59 ani

 Căi de transmitere a HCV
• Percutanată
– Administrarea i.v. de droguri
– Transfuzii (în special înainte de 1992), transplantul de
organe de la o persoană infectată
– Terapeutică (echipament contaminat - hemodializă,
seringi contaminate)
– Tatuaje, body piercing

• Permucoasă
– Perinatal – 3 până la 5% dintre nou-născuții cu mame
ce au infecție cu HCV
– Sexual
 Istoria naturală a hepatitei C
- rată ↑ de progresie spre cronicizare
• 15-30% dintre persoanele expuse se vindecă
spontan
• 70-85% dezvoltă boală cronică
• Ciroza la 15-20% dintre pacienții infectați la > 20
de ani de la expunere
• Mortalitate cu boală cronică hepatică: 1-5%
• Stadiul final al infecției cu HVC → indicație de
transplant hepatic
 Microscopic:
• Cu toate că activitatea necro-inflamatorie nu este
însemnată, evoluția este spre fibroză severă și
ciroză
• Limfocite în sinusoide
• Triada HP care sugerează dg. de HVC:
1. Infiltrat inflamator nodular cu limfocite (uneori
formare de foliculi cu centri germinativi)
2. Steatoza macro- și microveziculară variabilă
3. Leziunile ductelor biliare: proliferări, stratificări,
balonizarea celulelor, vacuolizări, eozinofilie
 Biopsia hepatică
• Fibroza progresivă și ireversibilă definește hepatita
cronică cu virus C

• Evaluarea stadiului și progresiei fibrozei este utilă

pentru tratament și pentru determinarea
prognosticului

• Se compară gradul fibrozei în cadrul unor biopsii

succesive
 Hepatita C
Infiltrat portal limfocitic dens
 Activitate lobulară - mici colecții limfocitare
Steatoză ușoară - frecvent întâlnită în Hepatita C
 Fibroză septală/bridging fibrosis
Fibroză periportală

Ciroză
 Clasificarea hepatitelor cronice (HC)
Lancet-1968: are la baza criterii morfologice

• HCP (hepatita cronică persistentă): leziuni limitate

la spațiile porte

• HCA (hepatita cronică activă): leziuni agresive cu

fibroză extensivă și inflamație

• HCL (hepatita cronică lobulară): leziuni limitate la

nivelul lobulului hepatic
 Clasificarea hepatitelor cronice (HC)
• Indicele Knodell (evaluează separat fibroza și
necro-inflamația)

• 1995: Scorul Ishak - face diferența între grad

(intensitatea necrozei și inflamației) și stadiu
(fibroza și distorsiunile arhitecturale; reprezintă
progresia bolii)

• Scorul METAVIR
 Hepatita cu virus D

• Necesită prezența virusului B, deoarece este o particulă virală incompletă

• Este cea mai severă hepatită virală
• Infecția poate fi:
– Simultană cu infecția cu virus B (coinfecție): Ag HBe +
– Dobândită după o infecție cu virus B (suprainfecție): Ac anti-Ag HBc +
• Majoritatea cazurilor de suprainfecție dezvoltă o formă acută, severă și apoi devin
purtători cronici
• Incidența ↑ de hepatită fulminantă și mortalitatea este mai > decât la infecția cu viru
 Hepatita autoimună
• ♀ tinere

• Absența markerilor virali

• ↑ Ig G în ser > 2,5 mg/dl

• Titruri ↑ de auto-Ac (anti-nucleari, anti-fibre musculare

netede, anti-mitocondriali)

• ≤ 60% dintre pacienți sunt diagnosticați cu: artrita

reumatoidă, sdr. Sjogren, colită ulcerativă
 Hepatita Autoimună (micro)
• Hepatită de interfață moderată → severă

• Plasmocite frecvent prezente, uneori sunt în nr. ↑

• Activitate lobulară

• Fără leziuni biliare

Hepatită de interfață, moderată → severă
Hepatita de interfață, moderată → severă + plasmocite
 Ciroza hepatică
• Ciroza hepatică (CH) reprezintă stadiul final al
hepatopatiilor cronice și este caracterizată
prin fibroza extensivă și prin remanierea
arhitecturii hepatice, asociată cu necroză
hepatocitară și cu apariția nodulilor de
regenerare.
Hepatita alcoolică
Hepatita alcoolică
 Etiologie
• HVC, HVB,
• alcoolică (ciroza Laennec)
• hepatita non-alcoolică steatozică (NASH); asociată cu DZ,
malnutriție proteică, obezitate
• ciroza cardiacă (insuficiența cardiacă dreaptă)
• colestatică
• - ciroza biliară primitivă
• - ciroza biliară secundară
• metabolică
• - boala Wilson
• - hemocromatoza
• - deficitul de α 1- antitripsină (AR)
• - glicogenoză
•
 Observații:
– Leziunile parenchimului hepatic și fibroza consecutivă sunt
difuze
– Leziunile focale cu cicatrice nu constituie ciroză
– Nodulul de regenerare fără fibroză nu este ciroză
Macroscopic:
 CH Macronodulară
 CH Micronodulară
 CH Mixtă
• Inițial ficatul este mărit de volum, dar pe măsură ce
boala progresează devine din ce în ce mai mic.
• Suprafața externă și cea secționată este neregulată,
nodulară.
• Variabilitate de mărime, culoare, formă, consistență,
în funcție de etiologie.
 CH macronodulară / post-necrotică
• Etiologie:
 Secundară unei HC active

Macroscopic:
 Noduli de regenerare > 3 mm

Microscopic:
 Noduli mari, neregulați înconjurați de septuri
fibroase
Ciroza macronodulară (ciroza post-necrotică)

Noduli de regenerare > 3mm

 CH micronodulară
• Etiologie:
 Consum de alcool,
 Ciroza biliară primitivă
 Hemocromatoză
 Boala Wilson
Macroscopic:
 Noduli de regenerare < 3 mm
Microscopic:
 Septuri fibroase fine, uniforme ce înconjură
hepatocite și celule inflamatorii
 Ciroza micronodulară
(ciroza Laennec / ciroza portală)

Nodulii de regenerare < 3mm

CH micronodulară
 Ciroza hepatică mixtă

Noduli de regenerare cu mărimi diferite

Ciroza hepatică mixtă
CH mixtă
CH mixtă; col. Trichrome Masson
 Patologie tumorală hepatică
Tumori benigne:
 În ficatul non-cirotic:
–adenomul hepatic
–hiperplazia nodulară focală
 În ficatul cirotic:
–noduli macroregenerativi
–noduli displazici
 Alte tumori benigne:
• Hemangiom

• Hemangioendoteliom

• Hamartom mezenchimal (rar)

• Angiomiolipom

• Lipom (rar)
Hemangiom hepatic
 Adenomul hepatic
• Mai frecvent la femeile cu vârstă fertilă ce au utilizat contraceptive orale
M: tumoră bine delimitată, neîncapsulată, culoare palid-cafenie sau impregnată biliar,
cu diametru variabil; când este localizată subcapsular, mai ales la gravide există risc de
rupere → hemoragii intra-abdominale cu risc de deces
• μ: plaje și cordoane de celule asemănătoare hepatocitelor normale, cu minime
variații ale taliei celulei și nucleului; absența tracturilor porte; vase arteriale și vene
proeminente
• Transformarea malignă este rară; când există mutații ale β-cateninei riscul ↑;
aceste mutații apar mai frecvent la bărbați, favorizate de folosirea anabolizanților
 Patologie tumorală hepatică
Tumori maligne:
• Hepatoblastom
• Carcinom hepatocelular
• Colangiocarcinom
 Hepatoblastomul
• În copilărie
• Tumoră malignă
2 tipuri:
• epitelial – celule embrionare sau
fetale mici, dispuse compact
formând acini, tubuli, structuri
papilare

• mixt – elemente epiteliale

intercalate cu focare de
diferențiere mezenchimală
(mezenchim primar, osteoid,
cartilaj, mm. striat)

Dacă nu se rezecă complet –

evoluție fatală în câțiva ani
 Carcinom hepatocelular

• Cea mai frecventă tumoră malignă primară a

ficatului
• Locul 4 ca incidență
• Incidența ↑ în paralel cu HVC și obezitatea
• Incidență ↑ la ♂
 Carcinom hepatocelular
factori de risc
Majori: Minori:
• HBV • PBC (colangită primară
• HCV biliară)
• Ciroză • Expunerea la Thorotrast
• Expunerea la clorura de
• Hemocromatoză vinil
• Alte boli metabolice • Estrogeni
• Expunerea la Aflatoxină • Androgeni
• Fumatul
 Aflatoxina

• Toxină produsă de Aspergillus flavus și

Aspergillus parasiticus
• Produșii metabolismului Aflatoxinei determină
mutația genei p53 la codonul 249 →
suprareglarea factorului de creștere insulin-like
→ ↓ apoptozei și formarea HCC
 HCC și markerii serici
• α-fetoproteina (> 400 mg/mL)
OBS! Crește și în tumori gastrice, pancreatice,
și de tract biliar precum și în boli cronice
hepatice

• Forma anormală de protrombină la

pacienții cu HCC ( DCP or PIVKA-II - protein
indusă de absența vitaminei K)
 Macroscopic:

• Noduli hemoragici, de consistență moale cu zone de necroză,

frecvent de culoare verde
3 tipuri:
1. Unifocal (dimensiuni mari)
2. Multifocal (noduli tumorali cu dimensiuni diferite)
3. Infiltrativ ( margini indistincte cu minimă compresie asupra
parenchimului din jur)
HCC - macro
 HCC (micro)
Classificarea OMS în funcție de tipul de creștere:

• Trabecular
• Pseudoglandular
• Compact sau solid
• Fibrolamelar
• Schiros
• Mixt
 HCC
• Are tendința caracteristică la invazie vasculară (în
venele hepatice mari și în vena portă)
• Gradare în funcție de arhitectura tumorii și de atipiile
citologice → G1, G2, G3
OBS!
• Carcinoamele metastazează pe cale limfatică și
sarcoamele pe cale hematogenă, dar există și
excepții!!!
1. HCC
2. RCC (carcinomul renal cu celule clare)
3. Coriocarcinomul
4. Carcinomul folicular tiroidian
HCC - pattern trabecular
HCC – pattern solid și pseudoglandular
HCC - pattern solid și pseudoglandular
HCC – pattern pseudoglandular
HCC- bine diferențiat
HCC-bine diferențiat
HCC-bine diferențiat
HCC slab diferențiat
 HCC

Ficat normal
 HCC Fibrolamelar

• Variantă de HCC
• ♂=♀
• tineri, 25 ani
• AFP normală
• Afectează mai frecvent lobul stâng
• Frecvent pe un ficat non-cirotic (nu se asociază cu
CH / HVB)
• Tumoră agresivă, dar cu un prognostic mai bun
deoarece nu se asociază cu ciroza
HCC fibrolamelar
• ficat non-cirotic
•Masă tumorală mare 3 - 25 cm, în medie 13 cm
•Cicatrice centrală cu benzi fibroase
•Masă tumorală unică, uneori bilobară
Benzi de fibroză
brazdează tumora

Celulele tumorale au
citoplasma eozinofilă
abundentă, granulară
 Colangiocarcinomul
• Tumoră malignă a epiteliului biliar intra- și
extrahepatic
Macroscopic: 3 forme:
1. Intrahepatic
2. Hilar (tumora Klatskin)
3. Extrahepatic
 Macroscopic CGC intrahepatic
• Este descris ca:
– Masă tumorală
unică, mare, bine
delimitată,
neîncapsulată,
culoare albă, poate
avea o cicatrice
fibroasă în centru
– Multiple mase
confluente, bine
delimitate,
neîncapsulate, de
culoare albă
– Difuz (mai rar)
 Colangiocarcinomul (CGC) - micro
• Aspect de adenocarcinom moderat diferențiat cu
stromă fibroasă; IHC: dg. ≠ cu un ADK metastatic
 Colecistitele
• Inflamații acute și cronice frecvent însoțite de
colelitiază
• Colecistita acută: catarală, purulentă, necrotico-
hemoragică, gangrenoasă
etiologie:
• 75% din colecistite în stadiul inițial sunt non-
bacteriene (importante sunt perturbările circulatorii)
• mai frecvente la femei, după 60 ani
 Patogeneza:

• Colecistita acută litiazică. La 90-95% dintre pacienţi

colecistita acută este declanşată de ocluzia cisticului printr-un
calcul. Bila devine foarte concentrată şi acționează ca un
iritant chimic. Obstrucţia determină ↑ presiunii intraluminale
→ afectarea vascularizaţiei → necroză şi secundar invazie
bacteriană (E. coli, Klebsiella, enterococci, anaerobi, alte
microorganisme la 40-65% dintre pacienţi).
• Colecistita acută nelitiazică. La 5-10% dintre pacienţi;
asociată cu staza biliară; DZ, şoc, arterită, septicemie,
traumatisme, arsuri, infecţii (AIDS, CMV, Cryptosporidium)
Calculi colesterolici / Calculi biliari
 Macroscopic:

• În general vezicula biliară este mărită de

volum, palidă, cu exudat pe suprafaţă

• Când lumenul este plin cu puroi = empiem

Macroscopic
 Microscopic:

• Edem şi congestie vasculară în stadiile iniţiale ale

inflamaţiei acute.
• Eroziuni la nivelul mucoasei sau ulceraţii
• Focare de necroză ± infiltrat inflamator acut
(PMN)
• Inflamaţia acută frecvent se suprapune pe
tabloul histologic al colecistitei cronice (include:
fibroză, aplatizarea mucoasei, infiltrat inflamator
cronic şi hernieri ale mucoasei – sinusurile
Rokitansky-Aschoff – determinate de ↑ presiunii
hidrostatice
Normal Colecistită cronică
Colecistita cronică
Microscopic:
Colesteroloza - acumularea de esteri de colesterol şi trigliceride în macrofagele situate
subepitelial şi în final la nivelul epiteliului colecistului datorită suprasaturării bilei cu
colesterol/transport anormal al lipidelor de-a lungul mucoasei.
Macroscopic: depozite punctiforme non-polipoide galbene cu distribuţie focală/difuză
Microscopic: celule spumoase în lamina propria
 Complicaţii:

• Când inflamaţia progresează → tromboza vaselor

murale → gangrenă → perforaţie → peritonită
• Proliferare bacteriană + obstrucţie → empiem
• Septicemie
• Pancreatită
Patologie pancreatică

Mucoviscidoza pancreatică
Pancreatita acută
Pancreatita cronică
Tumorile pancreasului exocrin
 Mucoviscidoza / fibroza chistică
• Boală genetică cu transmitere autozomală recesivă, determinând
afectarea glandelor exocrine, care produc o secreţie anormal de
vâscoasă, săracă în apă şi substanţe organice.
• Secreţiile vâscoase obsturează lumenul bronşic, ductele
pancreatice, căile biliare, ductele organelor reproductive, iar
glandele seroase, glandele sudoripare produc o secreţie anormală
prin conţinutul crescut de electroliţi.
• Cea mai frecventă boală ereditară, gravă
• Una dintre cele mai frecvente cauze de insuficienţă respiratorie
cronică la copil
• La europeni maladia se întâlneşte cu frecvenţa 1:1600-1:2000 nou
născuţi vii,
• Majoritatea cazurilor sunt diagnosticate în primii ani de viaţă
• Decesul survine în câţiva ani
• Rareori pacientul atinge vârsta de adult.
 Manifestări clinice

• Perturbări ale creşterii

şi dezvoltării normale
• Infecţii respiratorii
repetate
• Respiraţie dificilă
• Tuse cronică
• Diaree persistentă
• Transpiraţie sărată
 Mucoviscidoza pancreatică
Macroscopic:
• Iniţial: pancreas ferm cu
Microscopic:
suprafaţa uşor •Parenchim cu
neregulată arhitectură păstrată
• Ulterior: pancreas mic, •Ducte cu dimensiuni
scleros cu chisturi cu variabile pline cu un
forme şi mărimi diferite material vâscos, lamelar,
eozinofil
Clinic: Atrofia pancreasului
•Atrofia acinilor şi a ductelor
exocrin poate determina
•Benzi de colagen – fibroză
tulburări în absorbţia
interlobulară
lipidelor, steatoree,
În general pancreasul
obstrucţie intestinală şi
endocrin rămâne intact.
avitaminoză A.
 Pancreatite

Definiţie: inflamaţii ale pancreasului

cu afectarea acinilor pancreatici.
2 tipuri: acute şi cronice
 Pancreatita acută
• Etiologie:
• 2 cauze importante: litiaza biliară
şi alcoolismul > 80% (litiaza biliară
– 35-60% cazuri; şi 5% din
pacienţii cu litiază biliară →
pancreatită)
• rar – obstrucţia ductelor
pancreatice (ex: cancer pancreatic,
coledococel, bilă “mlăştinoasă”,
paraziţi – Ascaris lumbricoides şi
Clonorchis); medicamente (tiazide,
sulfonamide, contraceptive orale),
infecţii (virusul parotiditei
epidemice/oreion – v. urlian);
• b. metabolice (hiper-TG-mie,
hiperparatiroidism,
hipercalcemie); lez. ischemice
(şoc, tromboză vasculară,
embolism, vasculită); ereditar (rar,
pancreatită familială); pancreatită
idiopatică
• Epidemiologie: - ♂ : ♀cu litiază
biliară – 1:3, şi 6:1 la cei cu
alcoolism;
ERCP = Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography
Deși > 20 de enzime sunt secretate de pancreasul exocrin, 3 grupuri principale de enzime determină
reacţiile distructive asupra pancreasului:
1. Proteazele (tripsina și chimotripsina) joacă cel mai rol important în producerea proteolizei. Tripsina
activează sistemul kininelor prin conversia prekalikreinei în kalikreina → activarea complementului şi a
sistemului de coagulare → inflamaţie, tromboză, afectarea țesutului pancreatic şi hemoragii (în pancreatita
acută hemoragică)
2. Lipazele și fosfolipazele degradează lipidele și membrana fosfolipidelor.
3. Elastazele determină distrugerea ţesutului elastic din vasele sanguine.
Activarea și eliberarea acestor enzime este determinată prin unul dintre următoarele mecanisme:
Afectarea celulelor acinilor pancreatici cauzată de alcool, virusuri, medicamentele, ischemie și traumatisme
→ eliberarea enzimelor intracelulare.
Obstrucția ductului provocată de litiază biliară, alcoolismul cronic și alte leziuni obstructive este urmată de
trecerea enzimelor pancreatice de la ducte în țesutul interstițial.
Blocajul în exocitoza enzimelor pancreatice de cauză nutrițională determină activarea enzimelor
intracelulare de către hidrolazele lizozomale pancreatice.
 Clinic:
• Pancreatita acută este o urgenţă
medicală; cauză de abdomen acut;
• Durere epigastrică intensă (trezeşte
bolnavul din somn) ce iradiază în
hipocondrul drept şi stâng (în bară)
sau în spate şi care se ameliorează
prin aplecarea înainte a trunchiului;
apare la câteva ore de la o masă
copioasă, bogată în grăsimi şi alcool
• Greaţă,
• Vărsături;
• În primele 24 de ore ↑ amilazele
serice
• La 3-4 zile ↑ şi lipazele (sunt mai
specifice pt. pancreatită)
 Macroscopic
• În stadiul incipient→
pancreas tumefiat și edematos.
• În 1-2 zile aspect pestriț determinat
de necroza pancreatică gri-
albicioasă, necroza ţesutului adipos
alb-cretoasă și hemoragiile
negricioase-albăstrui.
• Tipic, cavitatea peritoneală conține
fluid de ascită cu conţinut
sanguinolent și pete albe de
necroză ale ţesutului adipos la
nivelul epiploonului, mezenterului
și țesutului peripancreatic.
• Leziunile remise prezintă arii
de fibroză, calcificări și ducte
dilatate.
 Microscopic:
Sunt prezente în grade
variabile următoarele:
1. Necroza acinilor
pancreatici și a
ductelor.
2. Necroza arterelor și
arteriolelor →arii de
hemoragie.
3. Necroza ţesutului
adipos
4. Reacție inflamatorie,
mai ales cu PMN, în
jurul zonelor de
necroză și hemoragie.
 Complicații:
• Un pacient cu pancreatită acută care supraviețuiește
poate dezvolta complicații sistemice și locale:
– Complicații sistemice:
1. peritonită chimică și bacteriană
2. șoc endotoxic
3. Insuficiență Renală Acută
– Complicații locale:
1. abces pancreatic
2. pseudochist pancreatic
3. obstrucție duodenală

• Mortalitatea în pancreatita acută este mare (20-30%).

Deces prin șoc hipotensiv, infecție, insuficiență renală
acută și CID.
 Pancreatita cronică
• Reprezintă distrugerea progresivă, ireversibilă a pancreasului
datorită repetatelor atacuri subclinice de pancreatită acută.
• Cei mai mulţi pacienţi prezintă atacuri recurente de dureri
abdominale severe la intervale de luni și ani.
• Se asociază ↓ în greutate şi icter. Ulterior diabet zaharat și
steatoree.
• Rx abdominală prezintă calcificări în regiunea pancreasului şi
prezența de calculi în ductele pancreatice.
• Se caracterizează prin alterări ireversibile ale funcţiei
exocrine pancreatice
• Etiologie:
– Alcoolism cronic asociat cu alimentaţie bogată în proteine şi mai
puţin patologie de tract biliar;
– H-calcemia,
– H-lipidemia;
– Pancreatita cronică ereditară, cu toate că este rară este mai
frecvent întâlnită în forma cronică faţă de pancreatita acută
 Patogeneza:
• 1. pancreatita cronică datorată consumului cronic
de alcool asociat cu o dietă bogată în proteine
creşte concentraţia de proteine din sucul
pancreatic, ce obstruează ductele
• 2. pancreatita cronică non-alcoolică, întâlnită în
ţările tropicale, este rezultatul malnutriţiei protein-
calorice
• 3. Factorii genetici au rol în anumite cazuri de
pancreatită cronică.
 Macroscopic:
• Pancreasul mărit de volum, ferm cu aspect nodular.
• Suprafața de secțiune are culoare cenuşie, este netedă cu
pierderea lobulaţiei normale.
• Focare de calcificări și mici concrețiuni pancreatice până la
pietre vizibile, mai mari.
• Pot fi prezente pseudochisturi.
Microscopic:
• 1. obstrucţia ductelor prin
fibroză în perete şi dopuri
proteice sau calculi în lumen
• 2. metaplazie scuamoasă şi
dilataţia unor ducte intra- şi
interlobulare
• 3. infiltrat inflamator cronic
în jurul lobulilor şi ductelor.
• 4. atrofia acinilor cu ↑
marcată a ţesutului fibros
interlobular.
• 5. insulele pancreatice sunt
afectate doar în stadiile
tardive.
Complicaţiile pancreatitei cronice:
 Steatonecroza
• = necroza ţesutului adipos
• Este un termen utilizat în limbajul medical, dar nu
este un tip specific de necroză
• Reprezintă arii focale de distrucţie ale ţesutului
adipos, de la nivelul pancreasului şi cavităţii
abdominale, sub acţiunea lipazelor pancreatice
activate
• cauza: pancreatita acută
 Etiologie:

• Pancreatita acută, în special cea necrotico-

hemoragică determinată de:
• alcoolism
• litiaza tractului biliar
 Patogenie
• În inflamaţiile pancreasului, enzimele pancreatice
activate părăsesc acinii şi ductele pancreatice şi
lichefiază membranele celulare ale adipocitelor

• Lipazele activate scindează trigliceridele prezente în

adipocite → glicerol şi acizi graşi

• Acizii graşi + săruri de calciu → saponificarea

grăsimilor (aspect macroscopic de pete albe)
 Macroscopic:

• Pete albicioase, opace, cretoase, “pete de

spermanţet”, “pete de var”
• SPERMANŢÉT - Substanţă grasă de culoare
albă, cu aspect de ceară, obţinută din
craniul de caşalot/de balenă, de delfin şi
întrebuinţată în cosmetică şi la fabricarea
lumânărilor; ceară de balenă.
 Microscopic

• Necroza ia forma
unor focare de celule
adipoase necrotice
(umbre celulare) cu
depozite de calciu
înconjurate de reacţie
inflamatorie
Tumorile pancreasului exocrin
 Adenocarcinom ductal invaziv
• Mai frecvent localizat la nivelul capului
pancreasului determinând obstrucţia fluxului
biliar.
• Când este localizat la nivelul cozii → distrucţia
insulelor pancreatice → DZ; este o tumoră mai
agresivă, supravieţuirea fiind de ≤ 6 luni.
 Macroscopic:
• Majoritatea ADK
infiltrative se prezintă
ca masă slab definită,
fermă, care înlocuiește
arhitectura lobulară
normală a pancreasului
• În formele
nediferenţiate uneori
există hemoragie
extinsă
 Microscopic:
• în contrast cu aranjamentul lobular al
glandelor în pancreatita cronică, glandele
neoplazice ale carcinomului ductal invaziv
sunt dispuse neregulat,
• glande delimitate de un rând de celule cu
nuclei cu dimensiuni de 1-4 ori mai mari,
• lumene incomplete cu necroză luminală,
• glandele în vecinătatea vaselor - criteriu
înalt sugestiv pentru ADK ductal
• invazia perineurală frecvent întâlnită,