Patologia paratiroidian

ef lucrri Dr. Carmen Barbu

UMF Carol Davila
Clinica de Endocrinologie
Spitalul Elias
 Obiective

Homeostazia calcic
Hipercalcemia
Hipocalcemia
 Homeostazia calciului

98% n schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC

Ca total: 2,2 i 2,6 mmol/L (4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg/dL); ionic (45%, 4,7-5,2 mg/dl); legat de
proteine (50 %); chelat (5- 6 %)

2% extrascheletal, ndeosebi intracelular

Aciuni PTH
Ali factori ce intervin n meninerea
calcemiei
Noiunea de set point
 Hiperparatiroidismul primar

Definiie: secreia excesiv i autonom a PTH de

ctre una sau mai multe glande paratiroide
incidena = 42 / 100.000
prevalena = pn la 400 / 100.000
de 2 - 3 ori mai frecvent la femei
 Clinica HPP clasic
Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali,
>16mg% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com.
reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )
Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi
(n cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie
i ileus, ulcer gastroduodenal i pancreatit
Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
Manifestri renale:
nefrolitiaz, nefrocalcinoz;
diabet insipid nefrogen (poliurie)
Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i
fosforemia este mare)
Articulaii artlargii / condrocalcinoz
Cornee keratopatie n band
 Clinica HPP

Leziuni scheletice
osteoporoz (reducere predominant a osului
cortical)
osteit fibrochistic - arii de demineralizare
osoas, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alctuite din osteoclaste,
osteoblaste, esut fibros)
HPP modern
 Laborator
Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6
mg %
PTH intact crescut
Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a
normalului
Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L
Fosfataza alcalin, ca i ali markeri de osteoliz,
crescui
Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii
EKG: scurtarea intervalului Q-T
Radiologie: resorbii subperiostale (falange proximale,
poriunea distal a claviculelor), falang distal "n
piolet", pierderea laminei dura n jurul dinilor, aspect
de "sare i piper" la nivelul calotei craniene
 Localizarea leziunii
Variabilitatea anatomic: de la polul superior al tiroidei pn
la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
Sensibilitatea i specificitatea metodelor imagistice:
echografia zonei cervicale
tomografie computerizat
rezonan magnetic nuclear
scintigram cu thaliu/technetiu
angiografie digital selectiv
cateterizarea selectiv a venelor paratiroide
scintigram cu 99m Tc Sestamibi
echografie intraoperatorie
 Diagnostic diferenial

Hipercalcemia dependent de PTH

1. Hiperparatiroidism teriar
2. Hipercalcemie hipocalciuric familial
3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte rar)
4. Tratamentul prelungit cu litiu
 Hipercalcemia independent de PTH
Asociat bolilor maligne
prin metastaze osteolitice
prin secreia ectopic de PTHrP
rareori prin exprimarea ectopic a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame
- Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%),
cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gt (8%), cancere
renale (8%)

Prin exces de calcitriol

intoxicaie cu vitamina D
producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoz) sau
limfoame
n endocrinopatii (tireotoxicoz, criz adrenal, feocromocitom, VIP om)
indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcalin)
imobilizare prelungit
Boala Paget
insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliuric
 Etiopatogenie
10% din cazurile de adenom, iradiere a regiunii cervicale
Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaie oncogenic ntr-o celul de origine:
deleii la nivelul cromozom 11 q12-13
pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
rearanjare cromozomial la nivelul cromozomului 11 ce
duce la activarea genei care codific un factor reglator al
ciclului celular
Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i
hiperparatiroidismul izolat familial)
 Anatomopatologie

Adenom paratiroidian: 85%

Hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame
familiale, mai ales)
Carcinom: <1%
 Modificarea de
set point asociat
creterii n volum a
adenomului
paratiroidian
 Evoluie

Lent, chiar n absena tratamentului

Poate fi letal prin:
Crize hipercalcemice
Complicaii renale
Complicaii cardio-vasculare
Complicaii osoase
 Tratament

Intervenia chirurgical
 INDICATII PARATIROIDECTOMIE
Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara
a normalului

Scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pt varsta

Calciuria peste 400 mg/zi

Densitatea minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold

Pacient tanar (<50 ani)

Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila

8,5-10,5 11,5 - 12,5
mg% 10,5 - 11,5 mg% mg% > 12,5 mg%

Normal Simptomatici - chirurgie Chirurgie 1. Hidratare: 2,5 4 L ser

Asimptomatci izoton
- mobilizare 2. Creterea excreiei renale
- hidratare Furosemid 80 mg iv
- diet srac n calciu 3. nhibiia osteoclastelor
- estrogeni - Pamidronate i.v.
- Bisfosfonai - Calcitonin i.v.
- SERM - Glucocorticoizi
- Plicamycin
- Galium nitrat
4. Etiologic
5. Dializ peritoneal sau
hemodializ cu dializat
srac n calciu (util la
pacieni cu IRC i HP
teriar
 Postoperator
Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)

HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZ

SUCCESUL INTERVENIEI

Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) i Vitamina D

(800 UI)
Sindrom hungry bones: Calciu i Vitamina D
Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea esutului restant):
tratament cronic
HPP este considerat vindecat odat cu nlturarea sursei de
PTH. Recidivele sunt posibile mai ales n cazul hiperplaziei
 Prognostic

Prognosticul pe termen lung este afectat de:

Recidive
Complicaii ireversibile: fracturi, nefrolitiaz
 Hiperparatiroidism secundar, teriar

Hiperparatiroidismul secundar = defect dobndit

ce reprezint un rspuns fiziologic la o perturbare
a metabolismului calcic
- Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo- sau
normocalcemie
Hiperparatiroidismul teriar = nesupresibil, nsoit
de hipercalcemie
- Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu
coboar sub 200 pg/ml dup adm. de vitamina D
Relaia calciu parathormon
n sntate i boal
 Hipocalcemia
Ca total <8.5 mg/dl (2.1
mmol/l)
Iritabilitate neuromuscular
Spasm glotic, stridor,
convulsii
Prelungirea QT
- calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson
- calcifierea cristalinului, cu
cataract
 Hipocalcemia
PTH absent - Hipoparatiroidism ereditar (sindrom di George)
- Hipoparatiroidism dobndit (chirurgical, autoimun)
- Hipomagneziemie
PTH ineficient 1. insuficien renal cronic
2. lipsa vitaminei D active
- aport sczut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulsivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficient
- malabsorbie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism
PTH depit" Hiperfosfatemie acut sever
- insuficien renal acut
- rabdomioliz
hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie
precoce
 Tratament

Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu

gluconic, clorur de calciu, diet)
Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active, fr a mai
necesita metabolizare periferic (Alfacalcidiol
sau Calcitriol )
 Osteoporoza
Elemente de biologie osoasa
Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic,
tratament
Remodelarea osoasa
Osteoporoza

Primer on the Met bone Disease, Lippincot, 1999

 Epidemiologie
incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA
(costuri = 20,000,000,000 dolari/ an )
depinde de sex, varsta si rasa :
la femei de 3 ori mai frecvent
la negri de 3 ori mai rar ca la albi
cu varsta - incidena fracturilor creste
pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale
/ radius distal;
dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
 Patogenia fracturilor
Caderile
Raspuns protectiv redus
afectare neuromusculara

afectarea vederii

boli neurologice

postura instabila

cresterea timpului de reactie

Absortie redusa a energiei

BMI scazut

Rezistenta osoasa scazuta

 Laborator

Teste uzuale normale

Radiologie
Evaluare densitate osoasa
Osteoporoza de postmenopauza

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990
Osteoporoza la nivelul soldului

Metabolic Bone Disease,

Avioli&Krane, 1990
pppppppppppppp
 Categorii diagnostice - OMS

T> -1 DS DMO normala

un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza

severa.
 Factori de risc pentru masa
osoasa scazuta
varsta avansata
menopauza precoce
hipogonadism la ambele sexe
corticoterapia prelungita
boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
antecedente materne de fractura de sold
fracturi de fragilitate anterioare
BMI scazut
 Diagnostic diferential

Osteomalacia
Osteitis fibrosa chistica HPP
Tirotoxicoza
Hipercortizolism
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Boala Paget
Alte osteopenii
 Tratament

Prevenireafracturilor de fragilitate
Terapia complicatiilor, antialgica
 Masuri generale
Aport adecvat de calciu si vitamina D
Evitarea imobilizarii
Nutritie adecvata
 Antiresorbtive
Terapie biologica
Bifosfonati
Estrogeni
SERM
Calcitonina
 Anabolizanti ososi

PTH
Steroizi anabolizanti
Saruri de fluor
 Derivati de vitamina D

Alfacalcidol
Calcitriol
 Monitorizare

DEXA monitorizeaza DMO

Efectele secundare ale tratamentului
Fracturile
 Osteoporoza

Este o boala majora de sanatate publica

Necesita evaluare complexa
Individualizarea terapiei
 Clasificarea osteoporozei
OP secundara
OP primara
in boli endocrine
OP idiopatica
in boli
OP masculina
hematologice
OP juvenila
boli ale tesutului
OP de sarcina conjunctiv
iatrogena
boli renale
nutritionale
 Diagnostic diferential

Osteomalacia
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Hiperparatiroidism primar
Boala Paget
Alte osteopenii
 Riscul de fractura

TIP DE FRACTURA Femei Barbati

Femurala 17.5 6
Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5

Radius distal 16 2.5

Global 39.7 13.1
 Patogenia pierderii de masa
osoasa

Resorbtie crescuta (deficit estrogenic,

HPP)
Formare scazuta (hipercortizolism)
Turnover crescut (tirotoxicoza)
 Evolutie

Scaderea DMO creste riscul de fractura

Deformari scheletale
Mortalitate asociata fracturii de sold