Insuficienta hipofizara

a adultului
 Insuficienta hipofizara a adultului

Definitie: deficitul
productiei unuia sau mai
multor hormoni
hipofizari
Cauze: afectarea primara
a hipofizei sau deficit al
factorilor hipotalamici
 Etiologie cei 9 I
Invazivitate adenoame hipofizare,
craniofaringioame, alte tumori de vecinatate
Iatrogena radioterapie, chirurgie
Infiltrare sarcoidoza, histiocitoza X, hemocromatoza
Injury - traumatisme
Infarctizare sindromul Sheehan, apoplexie pituitara
Imunologic hipofizita limfocitara
Infectioasa
Izolata deficitul izolat de GH, sd Kallman
Idiopatica (genetica) sd. Prader Willi
 Deficitul de gonadotropi
Hipogonadism: amenoree (femei), lipsa
libido-ului si disfunctie erectila (barbat)
Poate insoti variatile mari in greutate,
anorexia nervosa, stresul psihic
Sindromul Kallman afectiune cu
transmitere X-linkata: defect izolat de
secretie a GnRH + anosmie
Investigatii pt obiectivare deficit de
gonadotropi

Dozare gonadotropi, estradiol (la femei) si

testosteron plasmatic (la barbat)
 Deficitul de GH
La copii produce tulburari de crestere dar la
adult poate fi ocult clinic
Oboseala, lipsa de energie, incapacitate de
concentrare, pierderi de memorie
Cresterea masei grase, dislipidemie, anomalii CV
Investigatii pt obiectivare deficit
de GH

- Testul de toleranta i.v. la insulina (ITT)

cu dozare GH
 Deficitul de TSH

Hipotiroidism asemanator clinic celui

primar
Fara gusa

Mai putin sever

Fara infiltrat mixedematos

Investigatii pentru obiectivarea
deficitului de TSH

- T4, T3 scazute
- TSH scazut sau normal
 Deficitul de ACTH
Simptomatologia se instaleaza
treptat
Semne si simptome ale ICSR
Lipseste insuficienta sintezei
de mineralocorticoizi fara
tulburari hidroelectrolirice,
deshidratare
Depigmentare, lipsa pilozitatii
corporale
Investigatii pt obiectivare deficit de
ACTH

- cortizol plasmatic scazut

- ACTH scazut
- Test la ACTH pozitiv
- ITT cu dozare de cortizol negativ
Investigatii pt stabilirea etiologiei
insuficientei hipofizare

- imagistica (RMN, CT craniu)

- teste specifice pentru boli
infectioase si infiltrative
- teste de genetica moleculara
Algoritm diagnostic in insuficienta pituitara a
adultului
 Tratamentul insuficientei hipofizare a
adultului
Obiectiv: corectia deficitului hormonal si tratamentul
etiologic
Deficit de ACTH: hidrocortizon 20-30 mg/zi sau
prednison 5-7,5 mg/zi
Deficit de TSH: L-Tiroxina 100-150 g/zi (control
clinic +fT4)
Deficit de gonadotropi:
Femei- terapie EP, inducerea ovulatiei (Clomifen, GnRH,
Gonadotropine)
Barbati tratament cu testosteron, inducerea
spermatogenezei
Deficitul de GH GH uman recombinat
 Diagnostic diferential 1

- insuficienta hipofizara primara

- insuficienta hipofizara
secundara
 Sindromul de izolare hipofizara-
Insuficienta hipofizara secundara
- Determinat de intreruperea tijei pituitare
traumatic, tumoral, inflamator
- Clinic: semne de insuficienta hipofizara
globala + galactoree +/- diabet insipid
- Paraclinic: valori scazute ale tropilor
hipofizari + prolactina crescuta + Cl H2O
pozitiv la proba de deshidratare
- Tratament: substitutie + DDAVP+ BRC
- teste cu liberine
 Diagnostic diferential 2
- Insuficienta hipofizara primara
- Insuficiente glandulare primare
(CSR, tiroida, gonadica)
 Insuficienta CSR primara
(Boala Addison)
Autoimune
Infectioase: TBC, CMV, fungi, HIV

Hemoragie suprarenaliana

Determinari secundare ale neoplasmelor

Adrenoleucodistrofii

Boli infiltrative: amiloidoza, hemocromatoza

Hiperplazie adrenala congenitala

 Investigatii

Teste hormonale este necesara evaluarea

rezervei adrenocorticale teste de stimulare
la ACTH cu dozare de cortizol

HLG: anemie normocroma, normocitara,

neutropenie, eozinofilie si limfocitoza relativa
Ionograma: hiponatremie, hiperpotasemie
Uree, creatinina crescute prin deshidratare
Hipoglicemie
 Tratamentul ICSR primar
Substitutie pe linie gluco- si mineralocorticoida
- Hidrocortizon 20-30 mg/zi sau prednison 5-
7,5 mg/zi
- Fludrocortizon 0,05-0,1 mg/zi

Cresterea dozelor in caz de infectii, interventii

chirurgicale, varsaturi, diaree
Urmarire: starea clinica, TA, ionograma,
disparitia pigmentarii
Insuficienta suprarenaliana acuta
Apare prin:
Decompensarea ICSR cronice, primare sau
secundare
Intreruperea tratamentului corticoid,

Posthipofizectomie, suprarenalectomie bilat.

Apoplexie SR sau hipofizara

Infectia cu meningococ

Clinic: hipotensiune marcata pana la soc,

varsaturi, greata, febra, dureri abdominale
 Managementul ICSR acute

Laborator: hiperpotasemie importanta cu

modificari ECG, acidoza, hipoglicemie

Tratament: - echilibrare volemica: Ser

fiziologic, glucoza 5% 1,5-3 litri
in primele 24 h
- HHC 460-600 mg pana la 1g/zi
- tratamentul cauzei subiacente
 Corticoterapie

- substitutiva Prednison 5-7,5 mg/zi

- antiinflamatoare Prednison 20-30 mg/zi
- imunosupresiva Prednison 1mg/kg corp/zi
 Tipuri de glucocorticoizi utilizati
in practica medicala

Modalitati de administrare: oral, parenteral, topic

 Corticoterapia
Indicatiile antiinflamatorii si imunosupresoare
Sist. endocrin: terapie de substitutie (b. Addison, insuf. hipofizara,
hiperplazie adrenala congenitala), oftalmopatie Graves;
Piele: dermatite, pemfigus
Hematologic: leucemie, limfom, anemie hemolitica, purpura
trombocitopenica idiopatica
GI: b. intestinala inflamatorie (colita ulceroasa, b. Crohn)
Ficat: hepatita cr. Activa, transplant, rejectie de grefa
Renal: sdr. nefrotic, vasculite, transplant, rejectie grefa
Respirator: angioedem, anafilaxie, astm, sarcoidoza, TBC, b.
pulmonara obstructiva
Reumatologic: LES, poliartrita, arterita temporala, artrita
reumatoida
Muschi: polimialgia reumatica, Miastenia Gravis
Efectele excesului de glucocorticoizi
Efecte metabolice
Ficat: cresc GNG, eliberarea G hep. si depoz. hep. de
glicogen;
Tes. adipos: obezitate centrala
Tes. muscular: slabiciune musculara (m. proximala),
cresterea excretiei urinare de nitrati (uree);
Rinichi: Hcalciurie fara Hcalcemie ->
hiperparatiroidism secundar
Os si cartilaj: scad cresterea osoasa si varsta osoasa
prin act. directa si prin scaderea GH; determina
osteoporoza; inhiba sinteza de colagen
GI: inhiba absorbtia Ca, Mg, fosfati
 Efectele excesului de glucocorticoizi
- Sistem endocrin si sistem imun -
Hipotalamus si hipofiza: oligomenoree prin scaderea
sensibilitatii gonadotropilor la GnRH; scaderea secretiei de
GH; inhibarea minima a axului TRH TSH;
Pancreas: hiperinsulinemie absoluta cu hiperinsulinemie
relativa (I plasmatica mai scazuta decat gradul hiperglicemiei)
Medulara adrenala: cresterea raspunsului la activarea
simpatoadrenala
Sistem imun: imunodeprimare, limfocitopenie;
monocitopenie, granulocitoza, eosinofilie in sangele periferic;
inhibarea raspunsului inflamator prin scaderea productiei de
leukotriene si prostaglandine; cresterea Hb si Hc
 Efectele excesului de glucocorticoizi
Piele: fragilitate cutanata prin atrofie dermica; vindecare lenta a
ranilor; hirsutism si acnee; hiperpigmentare cutanata (prin efectul
ACTH)
Tesut mamar: pot determina galactoree
Ap. pulmonar: cresc productia de surfactant
Ap. CV: cresc contractilitatea miocardica, HTA, cresc
reactivitatea vasculara la vasoconstrictori (catecolamine, AT II)
Na, K: - rinichi: alcaloza hipopotasemica, cresterea volumului EC
- neurohipofiza: hiponatremie prin SIADH
SNC: afectivitate: initial euforie, cronic: depresie;
apetit: hiperfagie; somn: tulburari de somn;
memorie: tulb. de memorie; ochi: cataracta, glaucom
Intreruperea terapiei cu
glucocorticoizi
Diabetul insipid
 Diabetul insipid
Eliminarea unui volum mare de urina foarte
diluata
3 entitati:

- Diabetul insipid central

- Diabetul insipid nefrogen

- Polidipsia primara

Diabetul gestational
 Etiologia diabetului insipid central

Idiopatic (cel mai frecvent)

Formatiuni tumorale intra si extraselare
lezare hipotalamica directa sau lezare tija
Traumatisme (inclusiv lezare chirurgicala)

Infectii, infiltrate

Congenital (Sd Wolfram DIDMOAD)

Etiologia diabetului insipid nefrogen

Afectiuni renale cronice (cu afectarea

tubilor colectori sau a medularei renale)
Medicamentos: litiu, floruri, demeclociclina

Hipopotasemie, hipercalcemie

Congenital defecte in gena receptorului

V2 sau a aquaporinei 2
 Manifestari clinice:
- Poliurie, nicturie

- Sete + polidipsie

Laborator:

- Diureza > 4 L/24 ore

- Densitate urinara scazuta

- Osmolaritate urinara < osmolaritate

plasmatica
- Clearence-ul apei libere pozitiv

CH2O = V V x Osm urin/ Osm plasm

 Diagnostic pozitiv
Proba la deshidratare + testul la vasopresina
 Investigatii imagistice
CT/ RMN cranian pentru identificarea eventualelor
cauze
RMN hipofizar in DI familial pierderea semnalului
hiperintens in T1 dat de hipofiza posterioara
 Diagnostic diferential
Diabet Diabet Polidipsie
insipid insipid psihogena
central nefrogen
Osmolaritate plasmatica

Osmolaritate urinara

Osmolaritate urinara la Fara Fara

testul setei modificari modificari
Osmolaritate urinara dupa Fara

administrarea vasopresinei modificari
Vasopresina plasmatica Normala
Scazuta sau Scazuta
crescuta
 Tratamentul diabetului insipid
Diabetul insipid central
- Analogi sintetici ai ADH acetat de desmopresina
10-20 g/zi intranazal sau 100-500g/zi oral
- Stimulatori ai eliberarii de ADH: clorpropamid 125-
500 ng/zi
Diabetul insipid nefrogen

- Dieta hiposodata
- Diuretice tiazidice
+ TRATAMENTUL CAUZEI
 Sindromul secretiei inadecvate de ADH
(SIADH)
Exces ADH retentie de apa hipoosmolalitate, hipoNa,
urina inadecvat de concentrata
Cauze de SIADH:
Malignitati Boli Afectiuni SNC Medicatie Altele
(secretie pulmonare
ADH) (baroreceptori)
Carcinoame Infectii Infectii: Clorpropamid Ereditar
- plaman -pneumonii encefalite, ISRS (mutatie
- ORL -TBC meningite, Clofibrat activatoare
abcese cerebrale V2)
- tract GI Fibroza Carbamazepina
chistica Hemoragii Tranzitor
- tract GU Vincristina
Astm Tumori -Postop
Limfoame Narcotice
Scleroza multipla -Anestezie
Sarcoame Ciclofosfamida
Delirium tremens -Greata
AINS
 Sindromul secretiei inadecvate de ADH
(SIADH)
Manifestarile clinice depind de severitatea (Na sub 120
mmol/L) si de rapiditatea instalarii hiponatremiei
Hiponatremie acuta Risc de edem cerebral
Manifestari
- cefalee, greata, varsaturi
- letargie, stupor, convulsii, coma
- stop respirator (angajare
cerebrala)

Hiponatremia cronica bine tolerata, poate fi asimptomatica

 Diagnotic pozitiv SIADH
Hiponatremie cu hipoosmolalitate (<280 mosm/kg)
Urina inadecvat de concentrata (>100 mOsm/kg)
Euvolemie - excluderea hiponatremiilor hipovolemice
(deshidratare, nefropatii, diuretice) sau hipervolemice
(ciroza, insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic)
Excluderea insuficientei tiroidiene si
corticosuprarenaliene
 Tratament SIADH
Hiponatremia acuta cu simptomatologie neurologice constituie
o urgenta medicala, ce trebuie tratata energic!
Sol salina 3% Furosemid IV; corectare cu 1-2 mmol Na/L/ora
in primele ore, max 10 mmol/zi (risc mielinoliza pontina)

Hiponatremie cronica
- identificarea cauzei
- restrictie lichide
- diuretice de ansa (furosemid)
- Demeclociclina 600 1200 mg/zi
- Antagonisti ai receptorilor de vasopresina