Litiaza renal

Definiie

Litiaz renal = prezena de calculi n cile urinare

Epidemiologie
Prevalen
315% din populaia adult a rilor dezvoltate formeaz calculi urinari
n decursul vieii
a III-a cauz de morbiditate reno-urinar
(dup ITU i adenomul prostatei)
Risc (toat viaa)
Brbai 20%
Femei 5-10%
Inciden
Dublare din 1992 n 2006 (174 fa de 340/100.000) (SUA)
100-300/100.000 pe an (M)
50-100/100.000/an (F)
1 milion de complicaii acute ale calculilor renali/an (SUA)
 Structura calculilor urinari
Componenta mineral (cristalin)
1) Calculi calcici 70-85%
Ap Oxalat de calciu (Whewellit) 60-70%
Fosfat de calciu (Brushit) 10-15%%
2) Fosfat amoniaco-magnezian 10-20%
(Struvit)
2) Acid uric 5-10%
4) Cistin <1%
6) Altele (nedeterminabil, 5-10%
medicamente, deeuri metabolice)
Identificarea tipului de cristal prin metode
cristalografice este precis i indic modul
de formare a calculului
Matrice proteic (componenta organic)
Substana A a matricei
Ali glicozaminoglicani
- Uromucoid (proteina Tamm-Horsfall polimerizat) Implicat n formarea calculilor
- Fragment urinar al protrombinei Permite apropierea particulelor ionilor
Proteine serice pentru a agrega n cristale
- Albumin Favorizeaz agregarea mnunchiurilor
- alfa1-globuline mpiedic dizolvarea cristalelor
- gamma-globuline Ancoreaz cristalele la epiteliu 4
 Litogeneza 1. Cristaluria

Aglomerri

2. Formare nucleu
3. Factori precipitani 4. Factori anti-
precipitani
Cretere particule

Calcul semnificativ clinic

5
OLIGURIE 1. Cristalurie CONCENTRAIILOR
1. Aport sczut de lichide URINARE A
2. Aport lichide inadecvat CRISTALOIZILOR
pierderilor: 1. Hipercalciurie
Urinare 2. Hiperoxalurie
Cutanate Aglomerri 3. Hiperuricozurie
Respiratorii 4. Producie de fosfat
Digestive amoniaco-magnezian
5. Hipercistinurie
Formare nucleu

Cretere particul

Calcul seminificativ clinic

6
 1. Cristalurie

Aglomerri

2. Formare nucleu
- Omogen (acid uric, fosfat de calciu, cistin)
- Heterogen (oxalat de calciu)

Creterea particulelor

Calcul seminificativ clinic

7
Acumulare subepitelial (interstiial)
(oxalat de calciu)
1. Cristalurie

Aglomerri

2. Nucleaie

Spargerea
Placa Randall Cretere
epiteliului

Calcul clinic
semnificativ

Acumulare intra-tubular 8
Coe FL et al:Pathophysiology-Based Treatment of Idiopathic
(fosfat de calciu) Calcium Kidney Stones. Clin JASN 2011 6: 20832092.
 Acumulare subepitelial (pete)
Disrupia epiteliului

Apoziia de cristale la placa Randall

Calculi clinic semnificativi ataai plcii

Randall

Numrul petelor prezice formarea de noi calculi

9
 1. Cristalurie

4. ANTI-PRECIPITARE
Ioni anorganici: Mg, oligo
2. Aglomerri metale (Vn, Pb, Zn, Sn)
Polianioni micromoleculari
3. PRECIPITARE (citrat, fosfocitrat, pirofosfat)
Glicoproteine ale matricei Polipeptide chelatoare de Ca
Aminoglicani sulfatai 3. Formare Peptid inhibitor (Howard)
pH urinar anormal nucleu Nefrocalcina
Staz Uropontina, litostatine
Infecie Polianioni macromoleculari
Glicoproteine acide
Cretere particul Glicozaminoglicani
Protein Tamm-Horsfall
Fragmente ARN

Calcul clinic
semnificativ

10
Calculi calcici
1) Oxalat de calciu
Tip cristal
monohidrat (Whewelit)
dihidrat (Wedelit)
Frecven: 65-68%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: indiferent
Mecanism de formare
hipercalciurie
hiperoxalurie
hipocitraturie
hiperuricozurie
Calculi calcici
2) Fosfat de calciu
Tip cristal: Brushit
Frecven : 2-8%
Dimensiuni: mm-cm
Rx: radioopaci
pH: alcalin
Mecanism de formare
hiperparatiroidism
tubulopatii (acidoze tubulare)
Calculi de fosfat amoniaco-magnezian

Tip cristal: Struvit

Frecven : 10-20%
Dimensiuni: cm-coraliformi
Rx: slab radio-opaci
pH: alcalin
Mecanism de formare:
Infecie urinar cu germeni
ureazoformatori
Anomalii ale cii urinare
(hidronefroz, hidrocalicoz,
derivaii urinare, vezic
neurologic)
Mecanismele litiazei de infecie

1. Infecia urinar cu germeni ureazo-formatori:

(Proteus sp; Pseudomonas sp; Klebsiella sp; Staphylococcus sp;
Streptococcus sp; Ureaplasma urealiticum)
2. Scindarea ureei sub aciunea ureazelor cu formare de fosfat
amoniaco-magnezian
3. Alcalinizarea urinii
4. Reducerea coninutului urinii n citrat
5. Reducerea peristalticii cii urinare (toxine bacteriene)
6. Furnizarea de nuclee de precipitare/formarea matricei
Calculi din acid uric

Tip cristal acid uric

Frecven 15%
Dimensiuni mm-cm
(coraliformi)
Rx: radiotranspareni
pH: acid
Mecanism de formare
oligurie
urin acid
hiperuricozurie
Calculi din cistin

Tip cristal: cistin

Frecven : 1%
Dimensiuni: mm-cm
(coraliformi)
Rx: slab radioopaci
pH: acid
Mecanism de formare:
cistinurie ereditar
Diagnosticul litiazei

1. Diagnosticul pozitiv de litiaz

2. Diagnosticul tipului chimic de litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic
 Manifestri clinice ale litiazei
Litiaz latent
Prevalen - 30%*
Probabilitate de a deveni simptomatice la 5 ani - 45%**

Litiaz manifest clinic

1. Calculi fici
durere cronic
tulburri micionale
hematurie izolat
complicaii (infecie, obstrucie, IR etc)
2. Calculi migratori
colica nefretic

* Bansal AD, Hui J, Goldfarb DS: Asymptomatic Nephrolithiasis Detected by Ultrasound. CJASN 2009 4:680-684
** Glowacki LS, Beecroft ML, Cook RJ et al. The natural asymptomatic urolithiasis. J. Urol. 1992; 147: 31921.
Diagnosticul pozitiv al colicii nefretice
litiazice

1. Durere, cu caracteristicile sale

2. Tulburri micionale
3. Tulburri digestive
4. Hematurie izolat
5. Evidenierea calculului i/sau a consecinelor
sale prin examene imagistice
 Evaluarea de baz
a) Examen sumar de urin/Bandelet indicatoare
pH
Proteine
Urin Hematii
Leucocite
Germeni
b) Urocultur
Hemogram (numr leucocite)
PCR
Creatinin
Snge Acid uric
Calciu
Sodiu
Potasiu
Explorri imagistice CT fr substan de contrast (ecografie, radiografie
renal simpl)*
Ecografie
* Evaluarea cu substane de contrast este indicat numai dac se planific intervenie
urologic
Diagnosticul diferenial al colicii
nefretice
Afeciuni renale Afeciuni extra-renale
a) Cu distensia cii urinare Ocluzia intestinal
Stenoze, tumori ureterale Infarctul intestinal
Cheaguri de snge Pancreatit acut
Endometrioz Colic biliar litiazic
b) Fr distensia cii urinare Apendicit acut
Pielonefrita acut Sarcin ectopic
Ruptura, infecia chisturilor din Disecia aortei
polichistoza renal
Hematom perinefretic spontan
Sindrom nut-cracker
Sindrom loin pain hematuria
Diagnosticul litiazei

1. Diagnosticul pozitiv de litiaz

2. Diagnosticul tipului chimic de litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic
 Diagnosticul tipului chimic de litiaz
Certitudine - analiza calculului
Cristalografic
(Biochimic)

Indicii
Fosfat de calciu Cristalurie (brushit), urini alcaline, calculi
radio-opaci, nefrocalcinoz
Oxalat de calciu Boli intestinale, derivaii intestinale cu
maldigestie/malabsorbie, calculi radio-opaci
Acid uric Calculi radio-transpareni, eventual
coraliformi, urini acide, gut
Fosfat amonico-magnezian Calculi radio-opaci coraliformi, urini alcaline,
cristale de struvit, germeni ureazo-formatori
Cistin Calculi slab radio-opaci, eventual coraliformi,
cistale de cistin
Diagnosticul litiazei

1. Diagnosticul pozitiv de litiaz

2. Diagnosticul tipului chimic de litiaz
3. Diagnosticul riscului litiazic
Istoria natural a litiazei renale
Litiaza renal are o evoluie
a) recidivant
anse recidiv: 50% la 5 ani, 65% la 10 ani
2-3 ani interval ntre recidive, relativ constant pentru un
anumit bolnav, dependent de:
tipul litiazei (ac uric > oxalo-urici > oxalici)
factori familiali
activitatea metabolic
b) benign
60-70% din complicaiile acute se rezolv spontan
c) potenial sever
5-10% necesit intervenie urologic
5% necesit nefrectomie
3-4% dintre hemodializai au litiaza drept cauz a IRC
Factori de risc
Factori generali Factori locali
Debut n copilrie, adolescen Rinichi unic
Istoric familial Rinichi spongios medular
Tipul litiazei Obstrucii pielo-ureterale
Fosfat de calciu (brushit) Diverticuli caliceali
Acid uric Stenoze ureterale
Fosfat amoniaco-magnezian (struvit) Reflux vezico-ureteral
Hiperparatiroidism primar Rinichi n potocoav
Nefrocalcinoz Ureterocel
Sarcoidoz Derivaii ale cii urinare
Boli inflamatorii/rezecii/derivaii intestinale Vezica neurologic
Cistinurie
Oxalurie primar
Acidoz tubular renal
 Abordarea litiazei renale
Calcul

Analiza compoziiei calculului

Evaluare de baz

Evaluare risc recidiv

Risc mic de recidiv Risc mare de recidiv

Evaluare metabolic specific

Msuri de prevenie
Msuri generale de prevenie
specifice tipului de litiaz
Parametru Valori de referin Semnificaie
Snge
Calciu >10,3 mg/dL Hiperparatiroidism, sarcoidoz, intoxicaie cu vitamina D
Fosfat <2,5 mg/dl Hiperparatiroidism
eRFG (creatinin) <60 mL/min (>1,2 mg/dL) Boal cronic de rinichi
Bicarbonat seric <20 mEq/L Acidoz tubular renal
Clor >105 mEq/L Acidoz tubular renal
Potasiu <3,5 mEq/L Acidoz tubular renal
Boli intestinale
Urina din 24h
Volum <1 L/zi Cristalurie prin oligurie
pH Constant >7,0 Infecie cu germeni ureazo-formatori
Constant >5.8 Acidoz tubular renal
Constant <6 Litiaz uric
Util n monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Calciu >140 mg/g creatinin Hipercalciurie
Fosfat >500 mg/zi Hiperparatiroidism
Acid uric <800mg/zi (B); <750xcsmg/zi (F) Hiperuricozurie
Util n monitorizarea tratamentului
Oxalat <40 mg/zi Hiperoxalurie
Cistin >300 mg/zi Cistinurie
Citrat >450 mg/zi (B); >550 mg/zi (F) Hipocitraturie
Util n monitorizarea terapiei (citrat de potasiu)
Magneziu <75 mg/zi Malabsorbie
Creatinin 20 - 24 mg/kg pe zi (B) Util pentru evaluarea colectrii complete a urinii
15 - 60 mg/kg pe zi (F)
Uree 20 40 g/zi Indicator al aportului de proteine
Util pentru evaluarea aderenei la diet
Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice

2. Tratamentul de fond:
Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz
Msuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Mijloace de tratment al colicii nefretice
Proceduri fizice
Medicamentos
1. Analgezice-antiinflamatorii
Ketorol 30mg IV/IM la 6-8 ore
Ketoprofen 100-200mg n 100-250mL sol NaCl 9%
Diclofenac 75-150mg/zi IM
2. Analgezice
Meperidin (Mialgin) 50-150mg la 4 ore SC/IM
Morfin 10mg/70kg la 4 ore SC/IM
3. Anti-emetice
Metoclopramid 10mg/3 IM/IV la 8 ore
Mijloace de tratment al colicii nefretice
4. Favorizarea eliminrii calculului
Alfa-blocante
Doxazosin (Cardura) 4mg/zi
Tamsulodin (Flomax) 0,4mg/zi
Terazosin (Hytrin) 5mg/zi
Calciumblocante
Nifedipin 30mg/zi
Glucocorticoizi
Metilprednisolon 16mg/zi
5. Antibiotice
CoTx 480/80 x 2/odat pe zi
Strategia tratmentului colicii nefretice

1. Calmarea durerii analgetice

2. Tratament medical de eliminare a calculului (7 zile)
Ketorol 10gm X 4 PO/zi
Doxazosin 4mg PO/zi sau Nifedipin 30mg PO/zi
CoTx 480/80 x 2 PO odat/zi
3. Evaluarea situaiei calculului (7-21 zile sau pn la
eliminare)
Dac hidronefroza persist >21 zile, este
ireversibil!
 Evoluia calculului

Diametru Zile Intervenie

48%
2mm 8 3%
3 mm 12 14%
4-6mm 22 50%
>6mm - 99% 60%

79%

Teichman JMH; N Engl J Med (2004) 350:684-693.

Coli DM; AJR Am J Roentgenol (2002) 178:101-103.
Contraindicaii n colica nefretic
1. Administrarea de lichide n exces
2. Administrarea de diuretice
Indicaii de spitalizare n colica nefretic

1. Calcul cu dimensiuni >6mm

2. Colic asociat cu semne de infecie (febr, leucocitoz, piurie,
bacteriurie)
3. Colic nefretic asociat cu tulburri digestive intense,
mpiedicnd hidratarea oral
4. Calcul pe rinichi unic
5. Calcul la un bolnav cu insuficien renal cronic
6. Imposibilitatea de a controla colica nefretic n ambulator
Tratamentul litiazei renale

1. Tratamentul colicii nefretice

2. Tratamentul de fond
Msuri comune tuturor tipurilor de litiaz
Msuri specifice formelor patogenice
3. Tratamentul urologic
Msuri comune (nespecifice) tuturor litiazelor

1. Aportul crescut de lichide suficient pentru a asigura

aspectul hidruric al urinii (diurez>2-2,5L)
2. Dieta:
a) Aportul caloric corespunztor consumului de energie
b) Normalizarea aportului de:
Sare de buctrie (4-5g/zi litiaze calcice)
Proteine (2 mese cu carne/zi)
Hidrai de carbon rafinai
c) Aport normal de calciu (1000mg/zi)
d) Aport rezonabil de fibre vegetale
e) Combaterea obiceiurilor alimentare bizare
 Msuri specifice tipului de litiaz
1. Hipercalciuria
Tiazidice
Indapamid
2. Hipocitraturia
Citrat de potasiu
Citrat de potasiu i magneziu (Uralyt U)
3. Aciduria (calculi din acid uric)
Citrat de potasiu (Uralyt U)
4. Hiperuricozuria
Allopurinol, Febuxostat
5. Cistinuria
D-penicillamina
-mercaptopropionilglicin
6. Fosfat amoniaco-magneziana
Acid acetohidroxamic
Indicaiile tratamentului urologic
1. Intervenie de urgen
Durerea nu poate fi controlat
Calculi obstructivi infectai
Calculi obstructivi pe rinichi unic
Calculi obstructivi + IR
2. Intervenie rapid
Calculi din struvit i/sau coraliformi
Calculi non-urici pielici/ureterali >6mm, intens simptomatici
3. Intervenie dup eecul terapiei medicale
Calculi caliceali complicai (durere, infecie etc)
Calculi care nu avanseaz dup 4 sptmni de tratament