Afectarea renal n lupusul

eritematos sistemic
Iuliana Andreiana
Spitalul Clinic de Nefrologie Dr. Carol
Davila

De ce rinichiul n lupusul
eritematos sistemic (L.E.S.)?
Boal sistemic, cronic
Mortalitate crescut comparativ cu populaia
genereal
40-75% dintre pacieni au afectare renal
Afectarea rinichiului factor de prognostic negativ

Lupusul eritematos sistemic

(L.E.S.)
Boal sistemic, cronic care evolueaz cu perioade de
activitate i cu perioade de remisiune
Oricare organ poate fi afectat iar gradul de afectare variaz
de la uor la sever
Etiologia este plurifactorial (factori
genetici+hormonali+de mediu).
Patogenia este autoimun
Sunt afectate predominant femeile n perioada fertil
Diagnosticul este stabilit pe baza criteriilor ARA (cel puin

4/11 criterii, oricnd n evoluie)

Tratamentul variaz n funcie de organul afectat, de gradul
de afectare i de gradul de activitate al leziunilor

Criteriile A.R.A.

Rash malar

Eritem malar proeminent, dureros, fr implicarea pliurilor nazo-labiale, de

obicei precipitat de expunerea la soare;

Rash discoid

Plci eritematoase, acoperite de crust aderent care nglobeaz i foliculii

piloi i care se vindec cu atrofie central i depigmentare

Fotosensibilitatea

Rush cutanat dup expunerea la soare

Ulcere orale

Ulcere bucale si sau orofaringiene nedureroase

Artrita

Artrita non-eroziv care implic cel puin 2 artic. periferice

Serozita

a. Pleurita: junghi toracic sau frecatur pleural sau pleurezie sau

b. Pericardita: frecatur pericardic sau modifc ECG sau evideniere
ecocardiografica

An. renale

a. Proteinurie persistent >0.5 g/24 ore sau 3+ sau

b. Cilindrii hematici sau granuloi

An. hematologice

a.
b.
c.
d.

An. neurologice

Convulsii sau com

10

An.imunologice

Prezena Ac antiADNdc sau Ac anti Sm sau Ac anti fosfolipide

11

Prezena ANA

Anemie hemolitic cu reticulocitoz sau

Leucopenie< 4000/mm3 sau
Limfopenie<1 500/mm3 sau
Trombocitopenie< 100 000/mm3

Rinichiul n L.E.S.
Apare de obicei n primii 5 ani de evoluie
Este mai frecvent i mai sever la copii,
brbai, africani i hispanici
L.E.S poate afecta oricare dintre structurile
rinichiului (vase intrarenale, glomeruli, interstiiu)
ns cea mai frecvent este nefropatia
glomerular (nefrita lupic)

Patogenia nefritei lupice (N.L.)

Injuria rinichiului este
datorat inflamaiei locale
i proliferrii
celulelor rezidente,
secundare depunerii C.I.

Davidson A, Berthier C, Kretzler M. In: Dubois' Lupus Erythematosus and Related

Syndromes (8th Ed).

Clasificarea histologic a N.L.

ISN/IPS 2003

Clas
aI

N.L. mezangial minim

Glomeruli normali la M.O. dar depozitele imune

mezangiale sunt evideniate la M.E.
Clasa
II

N.L. Mezangial proliferativ

Proliferare mezangial la M.O., depozite mezangiale la

M.E.
Cel. Mezangial
Cel. Endotelial
Podocit
Depozit imun
Clasa I

Clasa II

Clasificarea histologic a N.L.

(cont)
ISN/IPS 2003
Clasa III N.L. focal
Depozite mezangiale i endocapilare
(subendotelial) evideniate prin IF i ME, care
afecteaz global sau segmental < 50% glomeruli.
Depozitele sunt asociate sau nu cu proliferarea
celulelor endoteliale i (sau) a celulelor epiteliale
parietale (semilune)
Leziunile pot fi active (IIIA) sau cronice (IIIC) sau
active+cronice (A/C).

Clasificarea histologic a N.L.

(cont)
ISN/IPS 2003
Clasa
IV

N.L. difuz

Depozite mezangiale i endocapilare evideniate

prin IF i ME, care afecteaz global sau segmental
50% glomeruli.
Depozitele sunt asociate sau nu cu proliferarea
celulelor endoteliale i (sau) a celulelor epiteliale
parietale (semilune)
Leziunile pot fi active (IIIA) sau cronice (IIIC) sau
active+cronice (A/C).

Clasificarea histologic a N.L.

(cont)
ISN/IPS 2003
Clasa V N.L. membraoas
Depozite imune subepiteliale (sub podocit ) n
50% dintre glomeruli.
Poate fi asociat cu oricare dintre clasele
anterioare

Clasificarea histologic a N.L.

(cont)
ISN/IPS 2003
Clasa
VI

Scleroz avansat

Scleroz n > 90% dintre glomeruli fr semne de

activitate

Examenul histologic n N.L.

Este indicat la toi pacienii cu suspiciune de L.E.S. (n

absena contraindicaiilor) pentru confirmare i
clasificare
Elementele histologice patognomice pentru L.E.S.:
M.O.: ansele de srm capilare cu depozite
imune dispuse circumferenial
IF: aspectul full-house (Ig A, Ig M, Ig G, C3,
C4)
ME: aspect de "amprente digitale" ale
depozitelor subendoteliale
Este recomandat reevaluarea histologic n evoluie
dac se schimb pattern-ul bolii

W.L

W.L
FP

W.L

Prezentarea N.L.
Tabloul clinic al nefritei lupice variaz de la
anomalii urinare fr afectarea funciei
renale pn la sindrom nefritic cu IRA:
- anomalii urinare
- Sd. nefritic cronic cu sau fr IRC
- Sd. nefrotic pur sau impur cu sau fr IRC
- Sd. nefritic cu IR rapid progresiv
(glomerulonefrit rapid progresiv)
n evoluie, tabloul clinic rmne neschimbat
sau poate evolua spre forme mai severe

Evaluare paraclinic

Hemograma: anemie hemolitic i (sau) leucopenie(merge frecvent cu

limfopenie) i (sau) trombocitopenie
Biochimie: n funcie de prezentare sunt prezente consecinele sd nefrotic,
consecinele insuficienei renale, hiperbilirubinemie indirect, LDH crescut.
Examenele de urin:
Examen sumar urin: sediment neremarcabil sau activ cu hematurie
dismorf i leucociturie inferioar hematuriei, cilindri;
Examenul urinii/24 ore: proteinurie glomerular subnefrotic sau
nefrotic.
Imunologie:
Factorul antinuclear pozitiv sensibilitate mare (90%) dar
specificitate mic
fraciunile complementului sczute (C1q, C3, C4)
Ac antiADNdc, Ac anti Sm crescui -specifici pentru LES
Ac anticardiolipin, Ac anti Ro, Ac anti La
Ecografia abdominal
rinichii au aspect normal sau prezint hipertrofie de piramide (semn de
inflamaie acut) +/- hipoecogenie (inflamatie )- ac hiperecogenitate
(semn de fibroz)-cr

Diagnosticul pozitiv
Aspect histologic sugestiv de N.L. la un pacient cu:
1. Diagnostic de L.E.S.
2. Tablou sugestiv de L.E.S. (femeie tnr cu febr,
mialigii, artralgii, cefalee, rash n fluture, etc)
3. ANA+ sau Ac anti ADNdc crescui

Diagnosticul diferenial

1. Glomerulonefrita acut
ASLO crescut;
C3 scazut temporar (6 sapt), C1q, C4 normale;
remisiune spontan

2. Vasculita de vase mici pauciimun

ANCA crescui
complement normal
PBR: Absena depozitelor imune la IF i ME

Diagnosticul diferenial

3. Boala Goodpasture
Ac anti MBG crescui
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF: depozite liniare de Ig G

4. GN mezangioproliferativ cu Ig A
complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig A , spre deosebire de lupus
unde apar i Ig M, Ig G, C1q

Diagnosticul diferenial
5. Glomerulonefrita membrano-proliferativ
FR, crioglobuline
Ac anti VHC sau alte infecii cronice

6. Nefropatia glomerular membranoas

complement normal
absena serologiei de LES
PBR: IF pozitiv pentru Ig i C3, spre deosebire de
lupus unde apar i Ig M, Ig A, C1q

Tratamentul N.L.
Nu exist tratament curativ
Scopurile tratamentului patogenic sunt inducerea
remisiunii (definit ca dispariia hematuriei i
normalizarea sau mbuntirea sau stabilizarea
funciei renale) i prevenirea recderilor.
Tratamentul patogenic presupune utilizarea
antiinflamatoriilor steroidiene i a mai multor clase
de medicamente imunosupresoare
Toate clasele de medicamente utilizate pentru tratamentul
patogenic au numeroase reacii adverse
Periodic trebuie reevaluat gradul de activitate i de
cronicitate al leziunilor (calcularea indexurilor de activitate
i de cronicitate)i tratamentul indicat n funcie de acetia

Tratamentul N.L.
Patogenic:
Presupune tratament de inducie a remisiunii urmat
de tratament de meninere a remisiunii(de
prevenire a revcaderilor)
Inducie cu pulsterapie cu steroizi i Ciclofosfamid
(sau miofenolat mofetil -MMF po) 3-6 luni
Meninere cu ciclofosfamid sau micofenolat
mofetil-MMF sau azatioprin sau ciclosporin; este
indicat cel puin un an de la obinerea remisiunii
(in practica mai multi ani )
Cls VI tratamentul este dictat de manifestrile
extrarenale

Tratamentul N.L.
Non-specific: IEC i (sau) sartan, diuretic;

Tratament de substituie:
Dializ peritoneal sau hemodializ
Transplant renal
efectuat n remisiune
prognostic similar cu cel al celor fr lupus

Evoluie i prognostic
Evolueaz cu perioade de activitate i cu
perioade de remisiune
10-30% ajung la BCR std 5 n 15 ani
Factori asociai cu prognosticul renal
Prognostic favorabil

Prognostic nefavorabil
Copiii, sexul masculin, rasa
neagr

Diagnosticul precoce

ntrzierea diagnosticului

Cls I, II, V

Cls III, IV

Inducia remisiunii

Absena remisiunii
C1q sczut+Ac anti ADNdc
crescui

RFGe (MDRD) la prezentare>60

RFGe (MDRD) la prezentare<60

Nefrita lupic n sarcin

L.E.S. nu este asociat cu scderea fertilitii ns
tratamentul cu ciclofosfamid este asociat
cu infertilitatea;
L.E.S. si N.L. nu reprezint o contraindicaie
pentru sarcin dar:
sarcina crete activitatea L.E.S.; aprox 50% dintre
femei au boal activ n timpul sarcinii
pn la 1/3 necesit ntreruperea sarcinii
pn la 1/3 nasc prematur
risc crescut de preeclampsie, DZ gestational,
infecii

Keep the wolf from the door!

Lupus Society
bclupus.org

Bibliografie

1. Sestak AL, Frnrohr BG, Harley JB, Merrill JT, Namjou B. The genetics of systemic lupus erythematosus and
implications for targeted therapy. Ann Rheum Dis. Mar 2011;70 Suppl 1:i37-43.
2. Tsokos GC, Magrath IT, Balow JE. Epstein-Barr virus induces normal B cell responses but defective suppressor T cell
responses in patients with systemic lupus erythematosus. J Immunol. Oct 1983;131(4):1797-801.
3. Ritterhouse LL, Crowe SR, Niewold TB, et al. Vitamin D deficiency is associated with an increased autoimmune
response in healthy individuals and in patients with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. Sep
2011;70(9):1569-74.
4. Weening JJ. Et al. The Classification of Glomerulonephritis in Systemic Lupus Erythematosus Revisited JASN
February 1, 2004 vol. 15 no. 2 241-250 .
5. Lahita RG. The role of sex hormones in systemic lupus erythematosus. Curr Opin Rheumatol. 1999;11(5):352.
6. Pons-Estel GJ, Alarcn GS, Scofield L, Reinlib L, Cooper GS. Understanding the epidemiology and progression of
systemic lupus erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 2010;39(4):257.
7. Symmons DP. Frequency of lupus in people of African origin. Lupus. 1995;4(3):176.
8. MoK C. C. and Lau C.S. Pathogenesis of systemic lupus erythematosus. Clin Pathol. 2003 July; 56(7): 481490.
9. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis . Kidney International Supplements (2012) 2, 143153.
10. Petri M, Orbai AM, Alarcn GS, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating
Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. Aug 2012;64(8):2677-86.
11. Bertsias G, Ioannidis JP, Boletis J, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus
erythematosus. Report of a Task Force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutics. Ann Rheum Dis. Feb 2008;67(2):195-205
12. Yang XW, Tan Y, Yu F, Zhao MH.. Combination of anti-C1q and anti-dsDNA antibodies is associated with higher renal
disease activity and predicts renal prognosis of patients with lupus nephritis. Nephrol Dial Transpl. 2012
Sep;27(9):3552-9.
13. LUMINA Study Group. Arthritis Rheum. 2007;57(4):576-584.
14. Moland Y, Borkowski T, Monselise A, et al. Maternal and fetal outcome of lupus pregnancy: a prospective study of
29 pregnancies. Lupus. 2005;14:145-151.
15. L Huong D, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, et al. Outcome of planned pregnancies in systemic lupus
erythematosus: a prospective study on 62 pregnancies. Br J Rheumatol. 1997;36:772-777.