ef lucrri Dr.

Carmen Barbu
UMF Carol Davila
Clinica de Endocrinologie
Spitalul Elias

1
 Obiective
Homeostazia calcic
Hipercalcemia

Hipocalcemia

2
 Homeostazia calciului

98% n schelet (1-2 kg), 1% tampon LEC

Ca total: 2,2 i 2,6 mmol/L (4,4- 5,2 mEq/L = 8,8-
10,4 mg/dL); ionic (45%, 4,7-5,2 mg/dl); legat de
proteine (50 %); chelat (5- 6 %)

2% extrascheletal, ndeosebi intracelular

3
4
Aciuni PTH

5
6
7
Noiunea de set point

8
9
Definiie: secreia excesiv i autonom a PTH de
ctre una sau mai multe glande paratiroide
incidena = 42 / 100.000
prevalena = pn la 400 / 100.000
de 2 - 3 ori mai frecvent la femei

10
 Simptome neuropsihice: slbiciune i durere n muchii scheletali,
>16mg% oboseal, letargie, confuzie, delir, psihoze, stupor, com.
reducere reflexe osteotendinoase pn la areflexie i flascitate )
Simptome gastrointestinale: constipaie, anorexie, grea i vrsturi
(n cazuri severe), scdere ponderal, dureri abdominale, constipaie
i ileus, ulcer gastroduodenal i pancreatit
Simptome cardiovasculare: HTA, bloc atrio-ventricular, stop cardiac
Manifestri renale:
nefrolitiaz, nefrocalcinoz;
diabet insipid nefrogen (poliurie)
Depunere ectopic de calciu n esuturile moi (mai ales dac i
fosforemia este mare)
Articulaii artlargii / condrocalcinoz
Cornee keratopatie n band
11
 Leziuni scheletice
osteoporoz (reducere predominant a osului
cortical)
osteit fibrochistic - arii de demineralizare
osoas, cu formare de chisturi osoase sau
"tumori brune" (alctuite din osteoclaste,
osteoblaste, esut fibros)

12
 Calciu seric total > 10.4 mg %, Calciu ionic liber > 4.6
mg %
PTH intact crescut
Fosfatemia este sczut sau la limita inferioar a
normalului
Cloremia >107 mEq/L sau ntre 103 i 107 mEq/L
Fosfataza alcalin, ca i ali markeri de osteoliz,
crescui
Hipercalciurie - nu apare la toi pacienii
EKG: scurtarea intervalului Q-T
Radiologie: resorbii subperiostale (falange proximale,
poriunea distal a claviculelor), falang distal "n
piolet", pierderea laminei dura n jurul dinilor, aspect
de "sare i piper" la nivelul calotei craniene 13
Variabilitatea anatomic: de la polul superior al tiroidei pn
la arcul aortei; 5% au 5 glande paratiroide
Sensibilitatea i specificitatea metodelor imagistice:
echografia zonei cervicale
tomografie computerizat
rezonan magnetic nuclear
scintigram cu thaliu/technetiu
angiografie digital selectiv
cateterizarea selectiv a venelor paratiroide
scintigram cu 99m Tc Sestamibi
echografie intraoperatorie
14
15
 Hipercalcemia dependent de PTH
1. Hiperparatiroidism teriar
2. Hipercalcemie hipocalciuric familial
3. Secreie ectopic tumoral de PTH (foarte rar)
4. Tratamentul prelungit cu litiu

16
Asociat bolilor maligne
prin metastaze osteolitice
prin secreia ectopic de PTHrP
rareori prin exprimarea ectopic a 1 alfa hidroxilazei n unele limfoame
- Principalele cancere asociate cu hipercalcemie sunt: cancerul pulmonar (24%),
cancerul mamar (18%), mielomul multiplu (10%), cancere cap i gt (8%), cancere
renale (8%)

Prin exces de calcitriol

intoxicaie cu vitamina D
producie excesiv de calcitriol, n afeciuni granulomatoase (sarcoidoz) sau
limfoame
n endocrinopatii (tireotoxicoz, criz adrenal, feocromocitom, VIP om)
indus medicamentos (vitamina A, tiazide, teofilina, sindromul lapte alcalin)
imobilizare prelungit
Boala Paget
insuficiena renal acut cu rabdomioliz, n faza poliuric
17
 10% din cazurile de adenom, iradiere a regiunii cervicale
Adenomul paratiroidian este monoclonal determinat de o
mutaie oncogenic ntr-o celul de origine:
deleii la nivelul cromozom 11 q12-13
pierdere de alele la nivelul cromozomului 1 p
rearanjare cromozomial la nivelul cromozomului 11 ce
duce la activarea genei care codific un factor reglator al
ciclului celular
Factorul genetic este practic demonstrat n hiperplazii
paratiroidiene familiale (MEN1, MEN2a i
hiperparatiroidismul izolat familial)

18
 Adenom paratiroidian: 85%
Hiperplazie celule principale: 14-15% (sindroame
familiale, mai ales)
Carcinom: <1%

19
Modificarea de
set point asociat
creterii n volum a
adenomului
paratiroidian

20
 Lent, chiar n absena tratamentului
Poate fi letal prin:
Crize hipercalcemice
Complicaii renale
Complicaii cardio-vasculare
Complicaii osoase

21
Tratament

22
 Valoarea calciului seric total cu peste 1 mg/dl peste limita superioara
a normalului

Scaderea clearance creatinina cu peste 30% din normalul pt varsta

Calciuria peste 400 mg/zi

Densitatea minerala osoasa 2,5 DS mai mica decat normal (scor T <
-2,5 DS DXA) in coloana, radius sau sold

Pacient tanar (<50 ani)

Situatiile in care monitorizarea nu este dorita/posibila

23
8,5-10,5 11,5 - 12,5
mg% 10,5 - 11,5 mg% mg% > 12,5 mg%

Normal Simptomatici - chirurgie Chirurgie 1.Hidratare: 2,5 4 L ser

Asimptomatci izoton
- mobilizare 2. Creterea excreiei renale
- hidratare Furosemid 80 mg iv
- diet srac n calciu 3. nhibiia osteoclastelor
- estrogeni - Pamidronate i.v.
- Bisfosfonai - Calcitonin i.v.
- SERM - Glucocorticoizi
- Plicamycin
- Galium nitrat
4. Etiologic
5.Dializ peritoneal sau
hemodializ cu dializat
srac n calciu (util la
pacieni cu IRC i HP
teriar
24
 Normalizarea valorilor PTH (dozare IRMA)

HIPOCALCEMIA POSTOPERATOR SEMNALEAZ

SUCCESUL INTERVENIEI

Hipocalcemie tranzitorie: Calciu (1-2 g) i Vitamina D

(800 UI)
Sindrom hungry bones: Calciu i Vitamina D
Hipoparatiroidism permanent (prin lezarea esutului restant):
tratament cronic
HPP este considerat vindecat odat cu nlturarea sursei de
PTH. Recidivele sunt posibile mai ales n cazul hiperplaziei
25
 Prognosticul pe termen lung este afectat de:
Recidive
Complicaii ireversibile: fracturi, nefrolitiaz

26
 Hiperparatiroidismul secundar = defect dobndit
ce reprezint un rspuns fiziologic la o perturbare
a metabolismului calcic
- Valori PTH (IRMA) >185 pg/ml cu hipo- sau
normocalcemie
Hiperparatiroidismul teriar = nesupresibil, nsoit
de hipercalcemie
- Valori PTH (IRMA) aprox. 1500 pg/ml, nu
coboar sub 200 pg/ml dup adm. de vitamina D
27
Relaia calciu parathormon
n sntate i boal

28
 Ca total <8.5 mg/dl (2.1
mmol/l)
Iritabilitate neuromuscular
Spasm glotic, stridor,
convulsii
Prelungirea QT
- calcificarea ganglionilor
bazali, *Parkinson
- calcifierea cristalinului, cu
cataract

29
PTH absent - Hipoparatiroidism ereditar (sindrom di George)
- Hipoparatiroidism dobndit (chirurgical, autoimun)
- Hipomagneziemie
PTH ineficient 1. insuficien renal cronic
2. lipsa vitaminei D active
- aport sczut, lipsa expunerii la soare
- tratamente cu anticonvulsivante
- rahitism vitamina D depedent tip I
3. vitamina D ineficient
- malabsorbie
- rahitism vitamina D dependent tip II
4. pseudohipoparatiroidism
PTH depit" Hiperfosfatemie acut sever
- insuficien renal acut
- rabdomioliz
hungry bones syndrome = status postparatiroidectomie
precoce 30
 Suplimentarea aportului 1-2 g calciu/zi, (calciu
gluconic, clorur de calciu, diet)
Ergocalciferol (D2) sau Cholecalciferol (D3)
sau forme farmaceutice active, fr a mai
necesita metabolizare periferic (Alfacalcidiol
sau Calcitriol )

31
 Osteoporoza
Elemente de biologie osoasa
Osteoporoza; epidemiologie, clinica, diagnostic,
tratament

32
33
 incidenta = 1,300,000 fracturi / an in SUA
(costuri = 20,000,000,000 dolari/ an )
depinde de sex, varsta si rasa :
la femei de 3 ori mai frecvent
la negri de 3 ori mai rar ca la albi
cu varsta - incidena fracturilor creste
pana la 65 ani mai frecvente fracturile vertebrale
/ radius distal;
dupa 65 de ani mai frecvente fracturile de sold
34
 Caderile
Raspuns protectiv redus
afectare neuromusculara

afectarea vederii

boli neurologice

postura instabila

cresterea timpului de reactie

Absortie redusa a energiei

BMI scazut

Rezistenta osoasa scazuta

35
 Teste uzuale normale
Radiologie
Evaluare densitate osoasa

36
 T> -1 DS DMO normala

un scor T intre -1DS si -2.5DS = osteopenie

scorul T < -2.5 DS osteoporoza

prezenta unei fracturi de fragilitate osteoporoza

severa. 37
 varsta avansata
menopauza precoce
hipogonadism la ambele sexe
corticoterapia prelungita
boli asociate cu osteoporoza (tirotoxicoza,
hiperparatiroidismul primar, etc)
antecedente materne de fractura de sold
fracturi de fragilitate anterioare
BMI scazut
38
 Osteomalacia
Osteitis fibrosa chistica HPP
Tirotoxicoza
Hipercortizolism
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Boala Paget
Alte osteopenii
39
 Prevenireafracturilor de fragilitate
Terapia complicatiilor, antialgica

40
 Aport adecvat de calciu si vitamina D
Evitarea imobilizarii
Nutritie adecvata

41
 Terapie biologica
Bifosfonati
Estrogeni
SERM
Calcitonina

42
 PTH
Steroizi anabolizanti
Saruri de fluor

43
 Alfacalcidol
Calcitriol

44
 DEXA monitorizeaza DMO
Efectele secundare ale tratamentului
Fracturile

45
 Este o boala majora de sanatate publica
Necesita evaluare complexa
Individualizarea terapiei

46
 Clasificarea osteoporozei
OP secundara
OP primara
in boli endocrine
OP idiopatica
in boli
OP masculina
hematologice
OP juvenila
boli ale tesutului
OP de sarcina conjunctiv
iatrogena
boli renale
nutritionale
47
 Osteomalacia
Mielom multiplu
Metastaze osoase
Hiperparatiroidism primar
Boala Paget
Alte osteopenii

48
49
50
51
52
 TIP DE FRACTURA Femei Barbati

Femurala 17.5 6
Vertebrala (diagnosticata) 15.6 5

Radius distal 16 2.5

Global 39.7 13.1

53
54
 Resorbtie crescuta (deficit estrogenic,
HPP)
Formare scazuta (hipercortizolism)
Turnover crescut (tirotoxicoza)

55
 Scaderea DMO creste riscul de fractura
Deformari scheletale
Mortalitate asociata fracturii de sold

56