Sunteți pe pagina 1din 18

Anomalii ale diurezei

ANOMALII ALE DIUREZEI

Anomalii ale diurezei pot exista în trei forme de prezentare:


 oliguria,
 anuria şi
 poliuria.

OLIGURIA

Definiţie: Oliguria se defineşte prin debit urinar 0,5 ml/min sau 500
ml/24 ore.
Diagnostic diferenţial se face cu retenţia cronică incompletă de urină
care se manifestă prin glob vezical uneori latent instalat.
Diagnostic etiologic se bazează pe un anumit număr de elemente
orientative:
 evaluarea clinică a stării de hidratare:
- sete,
- modificarea greutăţii,
- prezenţa edemelor sau a revărsatelor în cavităţi seroase,
- pliul cutanat,
- uscăciunea mucoaselor,
- repleţia venoasă şi
- tensiunea arterială mai ales în ortostatism.
 evaluarea funcţiei renale prin dozarea ureei sanguine (N6mmol/l)
şi a creatininei sanguine (N115mmol/l). O concentraţie ureică
normală sau crescută (ureea sangine/ureea urinară10) şi un raport
Na/K urinar1, dovedeşte caracterul funcţional al insuficienţei renale
eventuale asociate.
 evaluarea morfologiei renale prin renală simplă (R.S.) şi ecografie
renală cu căutarea unui obstacol (calcul radioopac sau dilataţia
cavităţilor pielo-caliceale) sau a unor rinichi mici cauzatori de I.R.C.

84
Anomalii ale diurezei

Etiologiile posibile ale unei oligurii sunt următoarele:


- adaptarea fiziologică a rinichiului la aport insuficient sau pierderi
excesive,
- pierderi hidrice extrarenale:
- digestive,
- cutanate (căldură, arsuri),
- sechestrarea lichidiană în contuzii musculare întinse,
- pierderi hidrice urinare secundare unui diabet decompensat sau
unui tratament diuretic,
- insuficienţa renală acută indiferent de etiologie sau mecanism
(prerenal, renal sau post renal),
- decompensarea unei insuficienţe renale cronice,
- sindromul nefrotic acut,
- decompensarea unei insuficienţe cardiace sau hepatice. Existenţa
unei hiponatremii este atunci element de prognostic nefavorabil.

Conduita de urmat depinde de starea de hidratare a bolnavului. În


prezenţa semnelor de deshidratare se va face:
 tratament simptomatic prin compensarea în primele 12 ore a
jumătăţii deficitului hidric estimat, prin consum de lichide per os
sau perfuzii i.v. cu NaCl 9 /oo (dacă natremia este normală) sau
cu săruri hipotone (dacă natremia este crescută). Monitorizarea
diurezei este obligatorie ca şi reechilibrarea electrolitică şi acido-
bazică.
 tratamentul etiologic va fi specific (tratarea unei acidoze
diabetice, oprirea unui diuretic, tratarea unei diareei, etc.)
Dacă bolnavul este hiperhidratat se va face :
 tratament simptomatic restricţie hidrică şi sodată, diuretice de
ansă şi în caz de hiponatremie perfuzii cu soluţii hipertone sub
supravegherea strânsă a natremiei şi a osmolarităţii plasmatice.
Dacă hiperhidratarea este severă în contextul unei insuficienţe
renale se impune dializă extrarenală.
 tratamentul etiologic:
- tratamentul etiologic al unei insuficienţe renale acute sau
cronice,
- nefrostomie percutanată sau “stenting” ureteral retrograd,
- perfuzii cu albumină în sindromul nefrotic, etc.

85
Anomalii ale diurezei

ANURIA
Definiţie: Anuria înseamnă absenţa urinii din vezica urinară, asociată cu
absenţa senzaţiei micţionale. Totodată, sunt considerate anurii şi oliguriile
extreme unde cantitatea de urină nu depăşeşte 200 ml.
Anuria poate apărea în următoarele situaţii:
 Rinichii nu secretă urină,
 Rinichii secretă urină dar aceasta nu ajunge în vezica urinară
datorită unui obstacol ureteral:
 simultan bilateral,
 unilateral pe rinichi unic congenital, funcţional sau
chirurgical.
Clasificarea anuriei din punct de vedere anatomopatologic:
Anuria poate fi:
1. Prerenală
2. Renală
3. Postrenală, numită şi anurie prin obstacol sau anurie
obstructivă care este o “anurie urologică” .
Dacă în anuria prerenală şi renală tratamentul este eminamente
medical, chiar dacă se recurge la dializă extrarenală, în cele obstructive
tratamentul este chirurgical clasic sau endoscopic, urmărindu-se înlăturarea
obstacolului ureteral.
Etiologia şi mecanismul anuriei.
Funcţia renală necesită trei condiţii:
 Presiune sanguină normală asociată cu integritatea
compoziţiei sanguine,
 Parenchim renal normal,
 Căi urinare permeabile.
Dacă una din aceste trei condiţii lipseşte apare anuria prin:
 Scăderea tensiunii arteriale sub 60 mm Hg sau perturbarea severă
a echilibrului hidroelectrolitic al sângelui,
 Alterarea importantă a parenchimului renal prin boli care ating
unul din componentele sale structurale: glomerulul, tubii contorţi
şi sau interstiţiu renal,
 Obstacolul la nivelul căilor excretorii ale tractului urinar
superior.

86
Anomalii ale diurezei

1. Anuria prerenală sau insuficienţa renală acută (IRA)


funcţională
1.1. Ischemia renală : Rinichii fiind organe bogat vascularizate
sunt extremi de sensibili la variaţiile tensiunii arteriale. Este cunoscut astăzi
că filtratul glomerular se realizează datorită presiunii arteriale renale medii
(75 mmHg = 100cm H2O) transmisă integral capilarelor glomerulare la care
se opune presiunea formată din suma presiunii coloid osmotice (25 mmHg)
şi presiunea intracapilară (10 mm Hg). Aşa se explică de ce dacă presiunea
arterială maximă scade sub 60 mmHg şi în capilarele glomerulare sub 35
mmHg filtratul glomerular nu se mai formează.
Toleranţa la ischemie a rinichilor este variabilă în funcţie de
temperatură:
 La temperatura corpului rinichiul suportă ischemia caldă numai
15-20 de minute. Dincolo de acest timp se instalează necroza
tubulară acută, care este leziunea anatomopatologică
patognomonică a IRA post-ischemic. Refacerea la normal a
rinichiului este posibilă în 1-4 săptămâni, timp în care bolnavul
este menţinut artificial în viaţă prin dializă extrarenală.
 În hipotermie locală toleranţa la ischemie este de 180-240
minute. Această ischemie rece a rinichiului se poate realiza prin
gheaţă sterilă sau azot lichid, pediculul renal în totalitate sau
numai artera renală fiind clampată.
Creşterea toleranţei la ischemie rece a rinichiului este explicată prin
diminuarea metabolismului renal care este minim la 15 C .
Cauze obişnuite ce pot provoca ischemie renală sunt:
 Sările de şoc, indiferent de etiologie,
 Obstrucţii izolate ale circulaţiei renale prin:
- clamparea pediculului sau numai a arterei renale în
nefrotomia bivalvă efectuată pentru îndepărtarea
calculului coraliform,
- clamparea aortei deasupra originii arterelor renale în
chirurgia aortei abdominale (anevrism, tromboze, etc.),
- tromboze acute ale arterei renale.
1.2. Dezechilibre hidro-electrolitice: Aceste dezechilibre pot apare
prin:
a) pierderi insuficient compensate (vărsături, diaree, aspiraţii
gastroduodenale, fistule digestive, paracenteze repetate),

87
Anomalii ale diurezei

b) reanimare excesivă cu săruri hipotone care antrenează edem


celular intrarenal. Asemenea accidente pot apărea şi după
rezecţia endoscopică a prostatei, când se foloseşte ca lichid de
irigaţie apa sterilă (sindrom TUR-P),
c) stării anoxice sau hipercapnice capabile să modifice compoziţia
acido-bazică a sângelui.
2. Anuria renală (I.R.A. renală)
Această formă se anurie poate apare ca urmare a următoarelor leziuni:
2.1. Leziuni renale cronice terminale, ne mai rămânând ţesut
nobil renal. Aceasta este de fapt stadiul terminal al insuficienţei
renale cronice prin:
a) Boli urologice: litiază, t.b.c., cancer pe rinichi unic,
pielonefrita cronică uropatică, (reflux vezico-renal,
megaureter, valvă de uretră posterioară sau anterioară,
etc.)
b) Boli nefrologice: glomerulonefrite cronice şi pielonefrite
cronice non-uropatice.
2.2. Glomerulonefrite acute, unde anuria este rară. Când apare de
regulă sete de scurtă durată. Extrem de rare ori în aşa zisele “forme
maligne” ale glomerulonefritelor acute, evoluţia este progresivă
ducând la moarte în câteva săptămâni sau luni în absenţa dializei
extrarenale.
2.3. Nefropatiile tubulo-interstiţiale acute reprezintă majoritatea
anuriilor de cauză renală. Ele pot fi:
a) De origine toxică: tetraclorura de carbon, mercur,
sulfamide, glicol (antigel), clorat de sodiu şi potasiu,
relevatori fotografici pe bază de hidro-quinone sau
pyrogalol.
b) Anuria din stările de şoc: hemoragic, endotoxinic sau
exotoxinic, pancreatită acută, arsuri, etc. unde se
realizează “rinichiul de şoc” prin necroza tubulară acută
post ischemică.
c) Anuria din sindromul de zdrobire (Sindromul lui
Bywaters sau crush-injury).
d) Anuria prin erori transfuzionale. Hemoliza care apare şi
reprezintă cauza principală a anuriei poate apare prin trei
mecanisme:
- distrugerea hematiilor donorului prin anticorpii
receptorului,
88
Anomalii ale diurezei

- distrugerea hematiilor receptorului prin anticorpii


donatorului,
- distrugerea hematiilor donorului fragilizate prin
procesul de conservare.
e) Anurii secundare tratamentului citolitic din leucemii sau
alte boli neopalzice. Anuria apare prin blocarea tubilor
colectori cu săruri de acid uric proveniţi din liza acizilor
nucleici. Ele se asociază cu hiperuricemie şi evoluează de
regulă spre deces. Alcalinizarea urinii cu Uralit sau
bicarbonat de sodiu poate avea alături de hiperdiureza
provocată un efect protector remarcabil.
De regulă leziunile de nefrită tubulo-intestiţială acută se vindecă prin
refacerea epiteliului tubular lezat într-un interval de 1-4 săptămâni.
Menţinerea în viaţă a bolnavului în această perioadă se face prin dializă
extrarenală.
3. Anuria post-renală
Acestea sunt anurii tratabile chirurgical clasic sau endoscopic, fiind
caracterizate prin existenţa unui obstacol la nivelul căilor urinare superioare.
Cele mai frecvente cauze sunt:
3.1. Tumori maligne ale pelvisului, care comprimă cele două
uretere.
- la femei: - tumori genitale benigne,
- cancer de col uterin acre infiltrează
parametrele

89
Anomalii ale diurezei

- la bărbaţi: - cancerul de prostată dezvoltat centrifug


(fig.1) cu invadarea trigonului sau a ureterelor

ureterohihronefroză stângă
prin cancer de prostată fig. 1

juxtavezicale.
- ambele sexe:
- cancer vezical infiltrativ cu localizare
trigonală,
- adenopatii retroperitoneale neoplazice,
- infiltraţii neoplazice retroperitoneale
(limfo-sau reticulosarcoame, cancere
colice),
- fibroza retroperitoneală idiopatică
extensivă (fig.2a,b,c): boală de etiologie
neprecizată, caracterizată prin existenţa
unei plăcii scleroase care sufocă organele
din jur, în special ureterele. În mod
obişnuit această boală produce insuficienţă
renală cronică şi nu anurie.

90
Anomalii ale diurezei

a b c
obsrucţia parţială a ambelor placă fibroasă prevasculară compresiunea venei cave
uretere inferioare
fig.2.

3.2. Obstrucţia ureterelor prin calculi, provoacă anurie numai


dacă:
- obstrucţia ureterală este simultan bilaterală (excepţional
de rar, fig. 3),

91
Anomalii ale diurezei

litiază ureterală bilaterală obstructivă fig. 3.

-obstrucţia ureterală apare pe rinichi unic:


- congenital,
- chirurgical (nefrectomie contralaterală),
- funcţional (rinichiul contralateral s-a
distrus latent de regulă prin aceeaşi boală
litiazică).
Anuria “reflexă” nu există. “Anuricul litiazic este un bolnav care
până nu demult a trăit cu un singur rinichi” (Legue).
3.3. Anuria post-opertorie, prin obstrucţia bilaterală a ureterelor
care poate apare în următoarele circumstanţe:
 Histerectomie transperitoneală:
- leziuni ureterale bilaterale înalte în timpul ligaturii
pediculilor ovarieni sau în cursul peritonizării,
- leziuni bilaterale joase în timpul ligaturii pediculilor
uterini.
 Adenomectomie trasvezicală: ureterele pot fi obstruate în
timpul suturii de hemostază a colului vezical dacă nu s-au
reperat orificiile ureterale. Edemul post-operator de la
nivelul orificiilor ureterale poate produce de asemenea anurie
tranzitorie. În aceste ultime cazuri diureza se reia de regulă
spontan sau după tratament antiinflamator şi forţarea
diurezei.
 Uretero-cisto-neostomii bilaterale sau pe rinichi unic, fără
“splint”, pot fi urmate de anurii de regulă tranzitorii prin
edem de implantare.
92
Anomalii ale diurezei

Să nu uităm însă că în perioada postoperatorie imediată anuria poate


fi şi secundară unei transfuzii de sânge incompatibil sau unei septicemii cu
sau fără şoc endotoxinic. De asemenea trebuie să ştim că rareori anuria
rămâne misterioasă, de etiologii greu de elucidat, răspunzând neadecvat la
tratamentul instituit conform regulilor fundamentale ale reanimării.

Clinica
Anuria evoluează în trei faze succesive:
 Faza iniţială de constituire numită şi faza de toleranţă clinică;
 Faza uremică, care culminează cu coma uremică;
 Faza de reluare a diurezei.
Faza iniţială sau faza de toleranţă clinică. Este dominată de
simptomatologia bolii care a provocat anuria, şi anume:
- colica renală uni-sau bilaterală în anuria litiazică;
- febră, frisoane şi hipotensiune în şocul endotoxinic;
- semne digestive în anuria mercurială, etc.
În această fază care ţine 3-7 zile se impune stabilirea diagnosticului
etiologic cât şi instituirea tratamentului adecvat acestuia.
Pentru stabilirea diagnosticului recurgem la:
- examen clinic:
- absenţa globului vezical,
- lojile renale dureroase,
- rinichi palpabili.
- ecografia, care evidenţiază staza urinară de grad variabil
în anuria obstructivă.
- renala simplă, pune în evidenţă eventualii calculi
radioopaci
- urografia, rareori se efectuează, deoarece substanţa de
contrast se elimină cu mare întârziere din cauza
obstrucţiei ureterale.
Numai anuriile obstructive vor fi tratate la urologie, iar cele non-
obstructive în secţiile de reanimare sau dializă extrarenală..
Faza de uremie sau faza de stare, apare mai mult sau mai puţin precoce,
în funcţie de catabolismul azotat (febră), dar întotdeauna urmează fazei de
toleranţă clinică.
Suferinţa clinică a bolnavului este formată din:
- Semne digestive: anorexie, greaţă, vărsături, constipaţie, gură
uscată şi limbă saburală.

93
Anomalii ale diurezei

- Semne cardio-vasculare: tensiune arterială normală, crescută


sau scăzută, tulburări de ritm cardiac, uneori semne de
pericardită.
- Semne nervoase: astenie, fasciculaţii şi crampe musculare şi
crize convulsive (rar).
- Semne respiratorii: tahipnee (pentru a provoca alcaloză
respiratorie) sau edem pulmonar, dacă reanimarea bolnavului s-
a făcut neadecvat cu hiperhidratare.
În absenţa unui tratament adecvat bolnavul decedează în 10-20 de zile
prin comă uremică. Acest mod de evoluţie este de rareori întâlnit
datorită mijloacelor moderne de reanimare, în care se include şi dializa
extrarenală.
Faza de reluare a diurezei. În anuriile prerenale diureza se reia imediat în
timpul testului diurezei provocate cu manitol. Reechilibrarea corectă a
bolnavului prin perfuzii va menţine şi în continuare diureza, protejând
bolnavul de “renalizarea” anuriei.
În anuriile renale diureza se reia de regulă după 1-4 săptămâni de
dializa extrarenală. Asigurarea unui drenaj urinar eficace în anuriile
obstructive este urmată imediat de reluarea diurezei, adesea abundentă
datorită poliuriei ureice, hidrice sau prin perturbarea tranzitorie a
mecanismului de concentrarea a urinii (probabil ischemie tubulară în
perioada de hiperpresiune). Pe perioada poliuriei (câteva zile) reechilibrarea
bolnavului prin perfuzie este obligatorie pentru prevenirea stării de
deshidratare extracelulară şi hiperhidratare celulară, care prin mecanism
prerenal poate agrava insuficienţa renală.

Sindroamele biologice din anurie


Ele apar încă din faza de toleranţă clinică şi se agravează atât prin
evoluţia progresivă a bolii cât şi prin unele erori terapeutice ce pot coexista.
Acestea sunt:
1. Retenţia azotată: creşterea ureei sanguine peste 300 mg % este
responsabil de tulburarea conştienţei , apariţia tulburărilor digestive şi a
pericarditei.
2. Tulburări hidrice: hiperhidratarea celulară şi deshidratarea
extracelulară.
(a) Hiperhidratarea celulară se manifestă clinic prin greaţă,
vărsături, cefalee şi tulburări ale conştienţei, iar biologic prin
scăderea presiunii osmotice eficace sub -0,53 (N = -0,55 –
0,57). Se poate calcula presiunea osmotică şi în milimoli,
94
Anomalii ale diurezei

multiplicând  exprimată în centime de grad cu 5,4. (Ex: 53x5,4


= 286 mOsm, normalul fiind 300 mOsm.).
(b) Deshidratarea extracelulară antrenează pe plan clinic astenie,
hipotensiune şi pliu cutanat persistent, iar pe plan biologic
hemoconcentraţie cu creşterea concentraţiei proteinelor
plasmatice (nivel normal: 70 –80 g/l).
3. Dezechilibre ionice
- hiponatremie (N: = 142mEq/l = 3,35 mmoli/l)
- hipocloremie (N: = 103mEq/l = 3,60mmol/l)
- diminuarea bicarbonaţilor, evaluat prin măsurarea rezervei
alcaline (N = 27mEq/l)
- creşterea sulfaţilor, fosfaţilor, magneziului şi a potasiului
(valoarea normală a potasiului = 5 mEq/l).
Hiperpotasemia este deosebit de periculoasă deoarece induce decesul
bolnavului prin stop cardiac la valori mai mari de 7,5 mEq/l. În anuria
obstructivă tratamentul chirurgical va fi precedat de dializă extrarenală dacă
K  7,5 mEq/l. Există o corelare progresivă între valoarea K seric şi
modificările EKG:
- T înalt şi ascuţit la K de 7 mEq/l,
- R adânc şi S adânc,
- Ştergerea undei P la K de 9 mEq/l,
- Subdenivelare S-T,
- Alinierea într-o singură curbă bifazică a
complexului QRS şi a undei T la K de 10 mEq/l.
4. Echilibrul acido-bazic, măsurat prin pH-ul plasmatic (N = 7,4) şi
rezerva alcalină (N = 27mEq/l) se caracterizează prin acidoză care
devine extrem de severă în coma uremică.
5. Dezordinile de ordin hematologic ce pot fi întâlnite sunt:
- anemia (poate fi mascată de hemoconcentraţie),
- hiperleucocitoza la cei cu componentă septică,
- tulburări de hemostază, sunt marcate în anuriile cu hemoliză
datorită scăderii fibrinogenului şi a proacelerinei. Tulburările de
coagulare sunt întâlnite dealtfel întotdeauna în faza uremică a
oricărei anurii.

95
Anomalii ale diurezei

Diagnosticul
1. Afirmarea anuriei este uşoară prin anamneză, examen clinic şi
echografic, deoarece:
- nu există urinări spontane,
- vezica urinară este goală sau conţine cantităţi minime de urină.
2. Identificarea cauzei anuriei este de asemenea posibilă prin:
- anamneză:
- manipulări de toxice,
- antecedente litiazice,
- antecedente tumorale vezicale sau prostatice etc.
- examen clinic:
- palparea abdominală şi lombară poate identifica o
tumoră lombară sau abdominală compresivă
asupra tractului urinar superior.
- prin tuşeu rectal (T.R.) sau /şi vaginal (T.V.) se
poate diagnostica o tumoră prostatică, vezicală
sau de col uterin.
- echografia diferenţiază rapid anuria obstructivă prin
evidenţierea stazei uretero-pielo-caliceale sau numai pielo-
caliceale, precizând adesea şi cauza litiazică a obstrucţiei de cea
non-obstructivă. În aceasta din urmă indicele parenchimatos este
crescut sau normal, iar căile urinare superioare nu sunt dilatate.
- reno-vezicala simplă oferă date asupra umbrei renale (mărime,
contur) şi asupra unor opacităţi litiazice sau prin calcificarea
unor leziuni.
- urografia rareori folosită în anurie (în absenţa echografiei)
poate furniza date privind diferenţierea anuriei obstructive de cea
non-obstructivă.
- analize de laborator: creşterea leucocitelor şi bilirubinemiei
indirecte în hemolizele septice.
Procedând aşa, putem avea:
(a) Anurii cu cauze uşor identificabile:
- traumatisme,
- arsuri întinse.
(b) Anurie asociată cu hemoliză:
- diverse septicemii,
- incompatibilitate sanguină când transfuzia este urmată de
stare de şoc însoţit de dureri lombare, febră şi tendinţă la
hemoragie difuză,
96
Anomalii ale diurezei

- extrem de rar poate fi vorba de febră bilioasă


hemoglobinurică dată de palsmodium falciparum.
(c) Anuria precedată de colică renală sau lombalgie uni- sau bilaterală ne
orientează spre originea obstructivă a anuriei.
(d) Anuria apărută în perioada postoperatorie imediată ne obligă să ne
gândim la:
- stare de şoc sau colaps,
- insuficienţă de corecţie a pierderilor hidro-electrolitice
sau un exces de hidratare,
- eroare transfuzională unde anuria este progresivă
devenind totală numai după 48 de ore.
- septicemie, mai ales după operaţii endoscopice urologice,
- leziune de căi urinare superioare prin:
- edem tranzitor al orificiilor ureterale în
cazul unor operaţii efectuate pe vezica
urinară, uretere terminale sau prostată.
(e) Dacă etiologia anuriei nu poate fi afirmată, trebuie să ne gândim la:
- intoxicaţii necunoscute cu tetraclorură de carbon, dacă
anuria se asociază cu tulburări digestive, febră şi subicter
- litiază urinară latentă în special urică (rolul ecografiei în
depistarea stazei sau/şi a calculului).
- fibroza retroperitoneală idiopatică extensivă cu stenoza
extrinsecă a ureterelor la nivelul L5.

Tratament
1. Anuria prerenală se remite sub administrare de lichide. Acesta se face
numai dacă testul diurezei provocate cu manitol este pozitiv. Acest test
se face administrând 25g de manitol i.v. ultrarapid (1-3 minute)
urmărind diureza în următoarele 60 de minute. Dacă diureza apare (50-
60 ml) înseamnă că administrarea în continuarea a lichidelor i.v. vor face
starea reversibilă la normal. Dacă diureza nu apare anuria este declarată
renală şi bolnavul este transferat la dializă pentru tratament de
specialitate.
2. Anuriile renale se tratează prin dializă extrarenală dacă:
- ureea sanguină este > 350mg %,
- potasiul sanguin este > 7,5 mEq/l,
- rezerva alcalină mai < 15m Eq/l,
- simptomele clinice nu reacţionează la tratamentul
medical , indiferent de valoarea analizelor de mai sus.
97
Anomalii ale diurezei

Dializa extrarenală este indicată şi în anuria obstructivă în două


circumstanţe :
- preoperator dacă există riscul morţii prin hiperpotasemie
sau edem pulmonar,
- postoperator după asigurarea drenajului urinar dacă
acesta s-a efectuat în stadiul uremic avansat.
3. Anuriile obstructive postrenale vor fi tratate astfel:
(a) Dacă sunt date de tumori maligne genitale sau urinare se poate
practica :
- Nefrostomie  “stentig” antegrad,
- ureterostomie cutanată,
- ureterostomie “in situ”
(b) Dacă etiologia anuriei este litiazică se practică:
- în fază de toleranţă clinică nefrolitotomie percutanată
(N.L.P. fig. 4.),

fig. 4.

fig. 5.

98
Anomalii ale diurezei

- ureteroscopie antegradă sau retrogradă (fig.5) sau


operaţie clasică în funcţie de localizarea calculului şi
condiţiile tehnice din dotare.
- În faza de uremie: drenaj urinar eficace prin nefrostomie
percutanată sau “stenting” retrograd (fig. 6). Calculul va
fi îndepărtat numai după normalizarea sau ameliorarea
funcţiei renale globale.

“Stent”-ul pentru montare directă fig. 6

(c) Anuriile cauzate prin edem postoperator a orificiilor ureterale vor fi


tratate iniţial cu antiinflamatorii şi diuretice şi numai în cazul unui
insucces prin intervenţie chirurgicală (ridicarea firelor de sutură., drenaj
ureteral cu tub Redon, etc.)

Rezultate
Evoluţia unui bolnav cu anurie tratată depinde atât de tipul anuriei
cât şi de tratamentul aplicat (timp şi calitate).
Astfel anuria prerenală corect tratată este integral reversibilă. În
anuria renală diureza se reia după 1-4 săptămâni de dializă extrarenală, iar
în cele obstructive imediat după realizarea unui drenaj urinar extern sau
intern eficace. Reechilibrarea corectă a unui bolnav cu poliurie după
îndepărtarea unui obstacol permite normalizarea diurezei în 2-5 zile.
Supravegherea post-teraputică a unui bolnav anuric este obligatorie,
deoarece recuperarea funcţiei renale de regulă se realizează în săptămâni sau
luni de zile.

99
Anomalii ale diurezei

POLIURIA
Definiţie: Poliuria se defineşte prin debit urinar > 1,5 ml/min. sau > 2500
ml/24h.
Diagnosticul etiologic se bazează pe acelaşi elemente de orientare ca la
oligurie:
- uree urinară diminuată (sânge/urină > 10) şi osmolaritate urinară
normală sau scăzută în prezenţa semnelor de deshidratare
dovedesc existenţa unei tulburări de concentrare a urinii la
originea poliuriei.
- renala simplă şi echografia caută să identifice existenţa unei
nefropatii care realizează tulburarea mecanismului de
concentrare a urinii (pielonefrita cronică, rinichi polichistici)
Etiologiile posibile ale unei poliurii sunt următoarele:
- poliuria după ridicarea unui obstacol urinar sub- sau
supravezical,
- faza de recuperare funcţionale a insuficienţei renale acute
oligo-anurice,
- nefropatii congenitale (rinichi polichistici, nefronoftizia),
- nefrite intestiţiale cronice:
- pielonefrite,
- nefropatia fenacetinică,
- nefropatia gutoasă, etc.
- poliuria osmotică din diabetul zaharat decompensat,
- tratamentul diuretic excesiv adesea asociat cu regim
alimentar hiposodat,
- diabetul insipid,
- potomania.
Dacă pierderile urinare prin poliurie sunt insuficient compensate se
poate instala starea de deshidratare şi insuficienţa renală funcţională.

Conduita de urmat depinde de asemenea de starea de hidratare a


pacientului. În prezenţa semnelor de deshidratare se va face:
- tratament simptomatic: compensarea în primele 12 ore a
jumătate din deficitul hidric estimat prin consum de lichide per
os sau perfuzii i.v. cu soluţii izotone (dacă natremia este
100
Anomalii ale diurezei

normală) sau hipotonă (dacă natremia este crescută).


Monitorizarea diurezei este obligatorie ca şi echilibrarea
electrolitică şi acido-bazică.
- tratamentul etiologic este specific prin tratarea unei ceto-
acidoze, oprirea tratamentului diuretic, hormon antidiuretic
subcutanat sau un spray nazal.
În absenţa semnelor de deshidratare se va proceda astfel:
- ajustarea aportului hidro-electrolitic la pierderile urinare. O probă
de restricţie hidrică poate face diagnosticul diferenţial între
potomanie şi diabetul insipid. Absenţa răspunsului (în volum şi
osmolaritate urinară) la o injecţie de hormon antidiuretic permite
stabilirea diagnosticului de diabet insipid nefrogenic.

101