Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
54
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.2.PIELONEFRITA CRONICÃ
Pielonefrita cronicã este o nefritã interstiţialã cronicã de origine
microbianã generatoare uneori de insuficienţã renalã cronicã tratabilã numai
prin dializã cronicã şi transplant renal. Ca şi în celelalte nefropatii cronice
(toxice, medicamentoase, mecanice şi imunologice) atingerea renalã este în
mod obişnuit bilateralã, dar asimetricã.
Date comune ale nefropatiilor cronice
1. Datele clinice sunt reprezentate de:
edeme (rareori);
hipertensiune arterialã (30 - 50%);
Ea nu depinde de existenţa unei insuficienţe renale, putând sã
disparã dupã ablaţia unui rinichi atrofic în caz de atingere
unilateralã.
tulburãri digestive, cefalee, pigmentare cutanatã pseudo-addisonianã,
hepatomegalie, splenomegalie sau o anemie.
2. Date radiologice
Semnul fundamental este atrofia focalã de parenchim, cu calice
deformat, având fornixul convex. Se pot evidenţia şi imagini de necrozã
56
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Exemplu:
Gentamicinã la creatininã sanguinã de 1 mg% se va administra 80 mg la 8
ore. La creatininã 3 mg% intervalul de administrare va fi de 3 ori mai mare,
deci 80 mg la 24 ore, iar la creatininã de 5 mg% cele 80 mg Gentamicinã /
dozã se vor administra o datã la 40 ore.
ciclinele, în particular doxicilinã (Vibramicinã);
colistinã;
sulfamide şi quinolone;
Tratamentul va fi efectuat mai multe luni în regim continuu sau intermitent
(2 zile/sãptãmânã, câteva luni).
b) Imunostimulare cu vaccin per os (UROVAXOM) sau subcutanat, prin
autovaccin.
Tratamentul chirurgical este indicat în urmãtoarele situaţii:
rinichi mic unilateral, complicat cu hipertensiune arterialã;
Nefrectomia este urmatã de normalizarea tensiunii arteriale sau face
tensiunea mai sensibilã la tratamentul medical.
refluxul vezico-renal tratat chirurgical prin operaţii antireflux;
Leziunile de pielonefritã pot însã progresa şi dupã operaţie, grãbind astfel
apariţia insuficienţei renale cronice.
îndepãrtarea unui calcul urinar;
îndepãrtarea unui obstacol subvezical;
îndepãrtarea dificilã a unui rinichi mãrit de volumul pseudotumoral
prin pielonefritã xantogranulomatoasã.
Aceastã boalã, adesea confundabilã cu cancerul renal, este o formã
particularã de pielonefritã cronicã infecţioasã deoarece litiaza se asociazã cu
fibrozã severã, bogatã în histiocite, conţinând incluziuni xantomatoase. De
asemenea, în constituirea leziunii intrã micro-abcese şi noduli galbeni,
caracteristici, formaţi din macrofage încãrcate cu lipide. Clinic rinichiul este
mare, palpabil şi dureros, fiind asociat cu fenomene infecţioase. Uneori
numai prin aortografie (leziune hipovascularizatã) şi tomografie
computerizatã se poate face diagnosticul diferenţial de cancerul renal. De
regulã, pre-operator şi intra-operator, diagnosticul este de cancer renal.
Numai studiul anatomo-patologic al rinichiului extirpat printr-o operaţie, de
regulã foarte dificilã, este singura investigaţie care permite stabilirea
diagnosticului.
4.3 PIONEFROZA
Definiţie: rinichi compromis morfologic şi funcţional prin acumulare de
puroi în cãile urinare şi distrugere de parenchim prin supuraţie. Ţesuturile
perirenale sunt întotdeauna afectate.
Anatomia patologicã
Macroscopic, pe secţiune, rinichiul este mare sau, mai rareori, mic,
având cavitãţi dilatate, separate prin septuri fibroase.
58
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
59
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
61
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Examene radiologice:
Renala simplã (RS) poate evidenţia:
prezenţa unei formaţiuni în flanc;
umbra psoasului ştearsã şi
cupola diafragmaticã ridicatã;
Urografia intravenoasã (UIV)
întârzierea secreţiei de partea atinsã. Substanţa de contrast când
apare, este mai puţin concentratã. Imaginile deci sunt mai pale.
fixitatea rinichiului dacã se face cumva expunerea cu şi fãrã
compresie.
Tomografia computerizatã şi ecografia pot pune în evidenţã o
colecţie perirenalã de întindere variabilã.
Odatã diagnosticul efectuat, un dublu bilanţ se impune:
identificarea infecţiei responsabile:
localã, urinarã (litiazã, hidronefrozã, etc);
la distanţã (dentarã, cutanatã sau pulmonarã ori digestivã);
evaluarea stãrii generale, în special cãutarea unui diabet zaharat;
Evoluţia netratatã, spontanã, se face spre fistulizare (peritoneu, piele, pleurã,
colon sau duoden) sau sclerozã cu hidronefrozã şi hipertensiune reno-
vascularã prin compresiune.
2. Abcesul sau antraxul renal
Debutul clinic este brusc, cu febrã şi frisoane, asociate cu dureri
spontane şi provocate în fosa lombarã. Starea generalã se altereazã progresiv
sau este alteratã de la început când constituie acea formã de debut pseudo-
gripal a bolii.
Biologic se caracterizeazã prin:
hiperleucocitozã şi VSH crescut;
urina normalã sau cu piurie;
Examinãri paraclinice
Renala simplã (RS) este normalã sau aratã mãrirea de volum a polului
renal afectat.
Urografia evidenţiazã sindromul tumoral renal (STR)
Ecografia ca şi tomografia computerizatã aratã imaginea transonicã
("tumorã lichidianã") cu rare ecouri în interior şi întãrire posterioarã datã
de coaja abcesului.
Arteriografia: aratã cã "tumora" este avascularã.
Puncţia percutanã a chistului, sub ghidaj fluoroscopic sau ecografic,
evidenţiazã puroi ce poate fi trimis pentru examinãri bacteriologice.
Evoluţia
Rezoluţia spontanã este o eventualitate foarte rarã. Rezoluţia sub
antibioterapie ca procedeu unic terapeutic, poate fi de asemenea observatã.
De obicei netratat sau tratat numai cu antibiotice şi nedrenat, va fistuliza
63
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
64
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.5 CISTITA
Cistitele se caracterizeazã prin coexistenţa durerilor micţionale cu
polachiuria intensã şi piurie, simptome care dovedesc prezenţa germenilor
patogeni în urina vezicalã.
La femeie, cistita acutã este o afecţiune curentã şi banalã. În general
episoadele de cistite acute sunt rare, dar uneori boala survine frecvent de
mai multe ori pe lunã, declanşate chiar numai de raporturile sexuale. În
asemenea condiţii afecţiunea devine invalidantã. Desigur atât problemele
diagnostice cât şi cele terapeutice vor fi diferite dupã cum cistita acutã este
un accident izolat sau este recidivantã.
Drumul germenilor
Microbii responsabili de cistitã provin înainte de toate din tubul
digestiv dupã ce au populat vaginul şi au ajuns pe cale retrogradã în uretrã.
De fapt în timpul micţiunilor normale existã un "turbillonaj" dealungul
peretelui uretral care permite penetrarea germenilor perimeatici în vezicã.
Calea iatrogenã prin examenul endoscopic sau sondaje este o cale
existentã şi astãzi.
Calea limfaticã este cea de a treia cale care însã este discutabilã, aşa
cum astãzi este discutabilã şi existenţa ciclului entero-urinar descris de
HERTZ-BOYER. Aceastã cale poate însã explica apariţia unor cistite la cei
cu tulburãri digestive (tulburãri funcţionale ale colonului, diverticulozã
colicã, constipaţie sau diaree). De fapt astãzi se admite cã aceste boli
digestive provoacã o atingere inflamatorie a mucoasei vezicale favorizând
aderenţã şi proliferarea germenilor ajunşi în vezicã pe cale uretralã.
Mecanisme de apãrare locale antimicrobiene
Sunt reprezentate prin:
integritatea mucoasei vezicale sau/şi vaginale care secretã un
factor bactericid, al cãrui nivel poate fi influenţat chiar şi psihic
golirea completã a vezicii urinare.
Germenii cauzatori
Cei mai obişnuiţi sunt:
Escherichia Coli
Proteus mirabilis
Klebsiella pneumoniae
Serratia (foarte rezistent)
micoze: candida albicans
65
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
68
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.6 PROSTATITELE
Prostatitele sunt leziuni infecţioase ale prostatei, putând fi acute sau
cronice.
Prostatitele acute
Pot apare la orice vârstã, însã de regulã dupã 15 ani. Germenii
responsabili sunt: Colibacilul, în 80%, Proteusul, Stafilococul sau
Gonococul.
Cãile admise ale infecţiei pot fi:
calea retrogradã, pornind de la o uretritã;
calea urinarã, de la o infecţie urinarã;
calea interstiţialã (prin contiguitate);
69
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Norfloxacin;
Ciprofloxacin;
ameliorarea disuriei cu:
medicamente alfa-blocante (Ergoceps, Terazosin, Parazosin);
antiinflamatorii;
bãi calde de şezut;
Evoluţia sub tratament se face spre vindecare în 70 - 80% din cazuri,
iar spre recidivã în 20 - 30% din cazuri. Netratat, de regulã este urmat de
complicaţii. Cauzele ce pot constitui factori de recidivã sunt:
urologice (80 - 90%)
stricturi;
adenoame;
vezicã neurologicã;
calculi vezicali;
tumori vezicale;
abuşare ectopicã de ureter în uretra prostaticã;
non-urologice (10 - 20%):
abcese dentare;
supuraţii cutanate;
tulburãri digestive (colice);
alte cauze ce pot genera bacteriemii;
Prostatitele cronice
Afecţiunea este foarte frecventã, adesea insuficient cunoscutã, şi de
etiologie multiplã.
Simptomatologia clinicã este destul de rãu definitã. Anatomo-
patologic se constatã leziuni cronice infecţioase ale prostatei care asociazã
leziuni destructive şi leziuni constructive.
Leziunile destructive pot fi abcese cronice unice sau multiple ce pot forma
caverne evidenţiabile prin uretrografie retro- sau antegradã. Comunicarea cu
uretra este uneori foarte îngustã cauzã de drenaj insuficient.
Leziuni constructive sunt cele din jurul abceselor cronice sub formã de
fibrozã şi sclerozã.
Leziunile pot atinge atât prostata caudalã unde leziunile fibroase
calcificate pot crea confuzie diagnosticã cu cancerul de prostatã (rolul
puncţiei bioptice) cât şi prostatã cranialã (periuretralã şi subcervicalã) unde
scleroza şi fibroza pot cuprinde şi colului vezical.
Prostatita cronicã poate urma unei prostatite acute sau sã fie cronicã
de la început.
Germenii responsabili pot fi:
Stafilococ, Colibacil, Proteus, Chlamydia, Gonococ şi
Trichomonas;
71
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
calcificãri intra-prostatice;
eventualul reziduu post-micţional;
stenozã de uretrã;
calcul vezical;
ecografia poate arãta:
fie hipertrofie prostaticã cu ecogenitate neomogenã;
zone hiperecogene în focarele calcificate ale prostatei;
Nu se indicã explorare endoscopicã care poate agrava leziunea.
Diagnosticul diferenţial va fi fãcut cu:
adenomul de prostatã;
cancerul de prostatã;
carcinomul vezical "in situ";
Tratamentul
Se va face 6 - 12 sãptãmâni cu antibiotice (enumerate la prostatitã
acutã) şi antiinflamatorii.
Uroculturã cu antibiogramã de regulã orienteazã tratamentul cu
antibiotice. Doxicilina este utilã (100 mg/zi) în tratamentul infecţiilor cu
chlamydii.
Unii recomandã chiar administrarea intra-prostaticã a unui antibiotic
injectabil. Concomitent se va asigura şi tratarea cauzelor favorizante.
Tratamentul antibiotic poate fi asociat cu medicaţia alfa-blocantã, dacã
predominã disuria.
Sclerozele de col apãrute ca şi anumite prostatite cronice pot
beneficia cel puţin parţial de rezecţia endoscopicã a ţesutului prostatic
afectat.
În aceastã grupã a prostatitelor cronice mai sunt incluse şi afecţiunile
prostatice inflamatorii nebacteriene (prostatoze) şi algiile prostatice
(prostatodinia).
Prostatoza
Este o prostatitã nebacterianã caracterizatã prin absenţa germenilor
patogeni banali, dar cu prezenţa puroiului în lichidul prostatic exprimat..
Tratamentul instituit cu sedative, antiinflamatorii şi Doxicilinã (15 - 30 zile)
pot aduce ameliorãri stabile (unele pot avea de fapt etiologie chlamidianã
sau cu mycoplasme).
Prostatodinia
Este o afecţiune dificil de definit şi încadrat, care poate fi de fapt o
tulburare de reglare neuro-vegetativã apãrutã la nivelul aparatului genital în
general şi al prostatei în special.
Toate determinãrile biologice sunt normale, dar clinic existã
suferinţã asemãnãtoare cu cea din prostatita cronicã.
Tuşeul rectal aratã prostatã de volum normal sau uşor hipertrofiatã,
dar foarte dureroasã (prostodinia = prostatã dureroasã).
73
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.7 EPIDIDIMITELE
Sunt cunoscute sub aceastã denumire infecţiile dobândite pe cale
retrogradã, din prostatã, a epididimului adolescentului sau al bãrbatului
matur.
Date anatomo-patologice
1. Macroscopice
cordon spermatic îngroşat;
coada epididimului nodular;
capul epididimar cu leziuni de micro-abcese;
testicul edemaţiat;
vaginalã cu hidrocel în grad variabil;
2. Microscopic se observã ţesut edemaţiat infiltrat leucocitar sau chiar
microabcese.
Semne clinice
Debutul bolii este acut, cu:
alterarea stãrii generale, febrã (39 - 40oC), frisoane;
dureri în cordon şi în testicul, adesea cu iradiere lombarã;
mãrire de volum a hemiscrotului cu edem cutanat;
uneori cistitã asociatã;
Examenul clinic
Prin palpare gãsim:
cordon îngroşat şi dureros;
"Orhi-epididimitã acutã" (testiculul este coafat de un epididim
mult îngroşat greu perceput separat);
hidrocelul secundar, când coexistã îngreuneazã aprecierile fãcute
asupra masei epididimo-testiculare;
Odatã diagnosticul stabilit clinic, se va încerca identificarea unei etiologii:
cauze evidente:
adenomectomie;
endoscopii;
cateterism uretro-vezical;
uretritã;
74
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
4.8 ORHITELE
Am separat termenii de orhitã şi epididimitã din urmãtoarele motive:
epididimita nu se acompaniazã decât rareori de lezarea
testiculului;
76
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
77
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
78
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
82
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
83
INFECŢIILE URINARE NESPECIFICE
Anatomia patologicã
Maladia Fournier este caracterizatã de necroza ţesutului cutanat şi
subcutanat unde capilarele sunt masiv trombozate. Necroza este adesea mai
întinsã în ţesutul subcutanat decât la suprafaţã (cutanat).
Patogenia
Afecţiunea apare mai frecvent la subiecţi taraţi sau slãbiţi, indiferent
de vârstã.
În mod obişnuit, dupã apariţia unei mici escoriaţii cutanate scrotale
se instaleazã o infecţie subcutanatã şi cutanatã cu germeni anaerobi
(Perfringens) sau cu germeni Gram+ sau - (în special streptococ) care induc
coagularea intravascularã localã, care, datoritã ischemiei secundare
provoacã necrozã infecţioasã a ţesutului cutanat şi subcutanat al organelor
genitale externe.
Clinica
a) Faza de invazie
Ea este marcatã prin apariţia unui edem şi eritem la nivelul penisului
şi burselor, însoţite de dureri locale moderate. Nu existã practic nici un
prodrom. Foarte rapid se poate instala o stare septicemicã cu pusee febrile
sau din contrã, cu accese hipotermice. Invazia dureazã 2 zile.
b) Faza de necrozã
Ea caracterizeazã afecţiunea prin:
atingerea severã a stãrii generale prin sindrom infecţios grav cu
febrã crescutã;
apariţia rapidã a plãcilor cutanate negre de necrozã fetidã
localizatã pe penis şi scrot, ce necesitã incizii repetate, lãsând
zone denudate, dar fãrã atingerea testiculilor sau a corpului
penian. În aceastã fazã de regulã bolnavul decedeazã chiar dacã
tratamentul a fost corect instituit.
c) Faza de restaurare
Ea are loc spontan, lent, în câteva sãptãmâni, desigur dacã bolnavul
nu a decedat în fazele anterioare.
Tratamentul
Pentru salvarea bolnavului, tratamentul trebuie sã îndeplineascã
urmãtoarele condiţii:
sã se instituie foarte rapid;
sã fie format din antibioterapie cu spectru larg + metronidazol,
activ asupra germenilor anaerobi. Tratamentul va începe în
camera de consultaţie.
sã se facã excizii largi pentru a permite drenajul eficient a
ţesutului subcutanat necrozat, dincolo de necroza aparent
cutanatã;
reechilibrarea hidro-electroliticã este esenţialã în vindecarea
bolnavului ca şi alimentaţia intra-venoasã.
84