1.

Elemente de neurobiologie in afectiunile nevraxiale

Degenerarea si regenerarea fibrei nervoase (Stefanache)
Fibrele nervilor periferici, prelungiri ale neuronilor din cornul anterior al maduvei (pentru fibrele motorii), ale neuronilor din ganglionii spinali (pentru fibrele senzitive) sau ganglioni ai lantului simpatic (pentru fibrele vegetative) sunt constituite din axoni in jurul carora se infasoara celulele Schwann care vor forma teaca de mielina. entru unele fibre, numite mielinizate, fiecare celula Schwann este anexata unui singur axon, in jurul caruia se infasoara si se diferentiaza pentru a constitui un segment al tecii de mielina (care este relativ groasa). entru alte fibre, numite amielinice, fiecare celula Schwann inconjoara mai multi axoni si nu produce decat o minuscula teaca de mielina care nu este vizibila la microscopul optic. !ajoritatea fibrelor nervilor periferici sunt fibre mielinizate. "eamintim de aceea ca structura fibrei care, pe o sectiune longitudinala, la coloratia cu acid osmic prezinta central o banda clara care este neuritul (cilindraxonul), flancata de doua benzi paralele de culoare neagra (teaca de mielina) intrerupta din loc in loc de strangulatiile "anvier. #a periferia tecii de mielina se gaseste teaca Schwann sau neurilema, o membrana transparenta formata din celule Schwann. #a exterior urmeaza alta teaca conjunctiva, teaca lui $enle sau endonervul alcatuit din fibre reticulate printre care se afla si nuclei de fibrocite. Din punct de vedere functional, luand drept criteriu viteza de conducere a impulsului nervos (care este proportionala cu diametrul fibrei), fibrele nervoase se clasifica in% Fibre de tip &, subgrupele alfa, beta, delta si gama' sunt mielinizate, cu diametrul intre ()*+ microni si viteza de conducere ,+)-*+m.s' sunt fibre somatice aferente si eferente' Fibrele de tip /, putin mielinizate cu diametrul intre -)0 microni, viteza de conducere 0)1m.s' sunt fibre preganglionare simpatice' Fibrele de tip 2, nemielinizate, cu diametrul de +,*()- micron, viteza de +,()*m.s' sunt fibre simpatice si parasimpatice postganglonare si fibre aferente de la termo) si nociceptori' &stfel, radacinile dorsale ale nervilor rahidieni contin axoni mielinizati & si amielinici 2, iar radacinile anterioare contin fibre tipa &, / si un numar mic de fibre amielinice 2. entru o functie normala a neuronului integritatea acestuia 3 corp si prelungiri este absolut obligatorie. #ungimea fibrelor nervoase le face insa pe acestea deosebit de vulnerabile. 4n acelasi timp axonul si teaca de mielina nu au aceeasi vulnerabilitate la diversi agenti patogeni, astfel incat acestia initial pot fi afectati izolat. Datorita insa simbiozei stranse intre aceste doua componente ale fibrelor nervoase o leziune persistenta a uneia va duce in final si la compromiterea celilalte. 5otusi morfopatologic se descriu doua mari categorii de neuropatii% 6europatii axonale' 6europatii demielinizante' Neuropatiile axonale 3 leziunea intereseaza primitiv axonul insusi sau corpul celular al neuronului, leziunile mielinei constituindu)se secundar. ot imbraca aspect de% o Degenerescenta waleriana' o &xonopatie distala retrograda' Neuropatii demielinizante 3 leziunile primitive intereseaza celulele Schwann si mielina, de la un nod "anvier la altul (demielinizare segmentara). &xonul este prezervat, dar poate totusi prezenta unele alterari morfologice. &cest tip de degenerare se intalneste in neuropatiile difeterice, in unele neuropatii genetice, in poliradiculo)nevrita 7uillan)/arre si se insoteste de o incetinire marcata a vitezei de conducere, dar si de reducerea amplitudinii potentialului de nerv.

Clasificarea leziunilor nervoase, fiziopatologie Leziunile nervoase pot fi % a) fara intreruperea continuitatii% ) compresiune' ) contuzii' ) elongatii. b) cu intreruperea continuitatii% ) sectiuni partiale sau totale' ) defecte nervoase. Fiziopatologie &tunci cand un nerv este lezat, capetele sale, distal si proximal de leziune, sufera modificari, reactii ce sunt clasificate in modificari degenerative si regenerative Degenerescenta retrograda constituie totalitatea modificarilor ce apar in portiunea proximala a nervului adica la nivelul corpului celular si axonului proximal de sediul leziunii. Defineste degenerarea axonala care porneste de la segmentele distale ale nervului (d8ing)bac9) spre segmentele proximale. :a ar fi legata de o perturbare a fluxului axoplasmatic care permite transportul substantelor necesare metabolismului fibrei nervoase. &cest tip de degenerare se intalneste in neuropatii toxice, metabolice sau genetice. rezervarea unui anumit numar de axoni, prezervarea cel putin relativa a mielinei explica viteza de conducere mult timp pastrata si doar studiul potentialelor evocate (a carei amplitudine este redusa) evidentiaza intensitatea leziunii axonale. "egenerarea in acest tip de degenerare pune in joc colateralele de la fibrele nervoase ramase intacte. Degenerescenta anterograda sau walleriana constituie totalitatea modificarilor histologice, biochimice, fiziologice ce apar in axonul distal de sediul leziunii si care traduce incapacitatea fibrei nervoase de a)si mentine integritatea structurala si functionala atunci cand este separata de corpul celular. :ste consecutiva suferintei locale a axonului (sectiune, compresiune, infiltrat inflamator sau leziune vasculara a vasa nervorum) al carui segment distal degenereaza, in timp ce segmentul proximal regenereaza. 4n segmentul distal dupa aproxiamtiv 01 de ore incep sa apara discontinuitati in axolema, cu umflarea unor portiuni ale axonului, neurofilamentele si neurotubulii dispar, apoi axonul se fragmenteaza si dispare de asemeni. 2oncomitent mielina incepe sa se fragmenteze si ea , celulele Schwann prolifereaza si impreuna cu macrofagele curata resturile de mielina. &cest proces se definitiveaza la aproximativ -; zile. "egenerarea incepe plecand de la capatul proximal al axonului lezat sau de la colateralele axonilor vecini, care prolifereaza sub forma unor muguri axonali ce cresc apoi cu aproximativ -mm.*;ore. Facilitata prin persistenta tecii endoneuronale ea poate permite o reinervare totala, remielinizarea fiind asigurata de celulele Schwann care au ramas integre. 4n acest tip de degenerare functia de conducere in capatul distal al fibrei dispare dupa cateva zile de la sectiunea nervului si reapare dupa regenerare, viteza de conducere initial mai scazuta revenind treptat la normal. Degenerescenta terminala reprezinta totalitatea modificarilor ce apar la jonctiunea fibrei nervoase cu organul efectiv (placa motorie), dupa ce este intrerupta conducerea nervoasa. Regenerarea reprezinta totalitatea modificarilor ce conduc la rezilirea relatiilor normale ce exista intre celula nervoasa si organul efector. 4n -,;0 Seddon a definit 0 grade de leziuni nervoase (anatomofiziologic)% < Neuropraxia ) consta in intreruperea temporara a conducerii nervoase, fara pierderea continuitatii axonale si fara modificari morfologice. :ste o atingere mielinica care antreneaza un bloc de conducere, dar fara ruptura continuitatii axonale (ex. 4n compresiunea nervoasa de scurta durata). Degenerescenta walleriana nu se produce si functia nervoasa se restabileste spontan si in totalitate.
2

< Axonotmesis ) consta in intreruperea continuitatii axonale, dar fara intreruperea tecilor de tesut conjuctiv cu pastrarea tecilor de mielina' nu apare nevrom si daca degenerescenta walleriana afecteaza toate fibrele nervoase, regenerarea axonilor se produce normal deoarece tecile au continuitatea pastrata, recuperarea poate fi completa sau aproape completa. Se intalneste in compresiunile nervoase severe, in elongatiile nervoase. < Neurotmesis ) consta in intreruperea continuitatii nervului si aparitia unui nevrom intre cele * capete sectionate. &pare degenerescenta walleriana si retrograda, iar recuperarea este intarziata si profund modificata, niciodata completa, chiar cu cele mai bune metode de tratament. 2omporta atingere axonala si mielinica si se intalneste in compresiuni si elongatii grave, in plagi nervoase. 7ravitatea leziunii este progresiva in aceste aspecte, dar prognosticul functional depinde si de numarul de fibre din nerv interesate de leziune. 4n -,=> Sunderland a propus clasificarea leziunilor nervoase in ( categorii% < 7rad 4 ) intreruperea conducerii axonale la sediul leziunii' ) continuitatea axonala este pastrata' ) poate fi o demielinizare a segmentelor, dar fara degenerare walleriana' ) situatia este total reversibila. < 7rad 44 ) axonul este intrerupt si nu supravietuieste sub nivelul leziunii' ) endonervul este intact' ) recuperarea este completa. < 7rad 444 ) axonul este intrerupt si dezintegrat prin degenerare walleriana' ) continuitatea endonervului este pierduta si apare dezorganizarea structurii interne a fasciculelor (clinic apar in leziunile prin tractiune ) elongatii)' ) recuperarea este lenta si de obicei incompleta. < 7radul 4? ) distrugerea totala a arhitecturii interne a nervului, dar cu mentinerea continuitatii trunchiului nervos prin integritatea epinervului' ) apare nevrom' ) recuperarea spontana poate apare, dar rareori fara deficit functional marcat' ) are indicatii de reparare chirurgicala a nervului. < 7radul ? ) pierderea continuitatii trunchiului nervos' ) repararea chirurgicala este obligatorie. !odificarile regenerative se caracterizeaza prin mitoza celulelor Schwann, ce incepe la aproximativ o saptamana de la traumatism. 2elulele Schwann formeaza cordoane celulare ce se aliniaza de)a lungul membranelor bazale intacte, orientand mugurii axonali din tronsonul proximal catre periferie si asigurandu)le si teaca de mielina. "egenerarea proximala apare la cateva ore dupa traumatism, cand se observa cresterea sintezei de proteine in corpul celular si a vitezei de transport axonal, iar mici muguri axonali apar la extremitatea fibrelor sectionate. !ielinizarea axonilor regenerati incepe la sfarsitul primei saptamani. &tunci cand integritatea tecilor de tesut conjunctiv (in particular a membranelor bazale) nu este intrerupta, regenerarea cresterii axonale se efectueaza fara dificultate, in cazul in care nervul a fost intrerupt, apar o serie de complicatii ce afecteaza calitatea regenerarii. &cestea sunt datorate proliferarii fibroblastilor in interiorul tubilor endoneurali, formand tesut cicatricial si blocand astfel inaintarea mugurilor axonali. &stfel apare nevromul. in cazul in care s)a efectuat o sutura nervoasa perfecta (cu aproximarea corecta a capetelor
3

nervoase), doar o parte din axonii proximali regasesc tronsoanele distale corespunzatoare, ceilalti pierzandu) se in tesutul conjunctiv sau in alti tubi endoneurali ce nu le apartin. De aceea, recuperarea nervoasa dupa o sectiune a unui nerv nu este niciodata completa. ?iteza de regenerare ) este definita ca viteza de crestere a mugurilor axonali. 4n medie, viteza de regenerare a fibrelor senzitive este de -)* mm.zi, iar a celor motorii de -)0 mm.zi. rincipalii factori ce influenteaza regenerarea nervoasa% &. Factori care tin de pacient si traumatism (necontrolabili)% a. ?arsta pacientului ) rezultate mai bune la copii si adulti tineri' b. 5ipul traumatismului ) sectiunile simple au rezultate mai bune, deoarece zona de traumatism se intinde doar pe cativa mm proximal si distal de leziune. #eziunile prin strivire dau o zona larga de distrugere si asociaza leziuni tendinoase, vasculare sau osoase, sau leziunile cu defecte de acoperire. rognosticul acestor leziuni este nefavorabil. c. 6ivelul de leziune ) cu cat leziunea este mai proximal, cu atat mai frecvent poate apare degenerescenta neuronilor si cu atat mai lung este tronsonul distal ce trebuie parcurs de axonul regenerat. 2u cat timpul de regenerare este mai lung, cu atat devin mai apropiate modificarile degenerative in organul efector (atrofia musculara). d. 5ipul de nerv lezat ) un nerv care are o componenta motorie mai mare (de exemplu nervul ulnar) va avea mai evident faptul ca regenerarea este incompleta. e. &titudinea pacientului fata de leziune ) pacientii care sunt motivati in obtinerea recuperarii vor avea nevoie de mai putin timp si energie pentru a depasi etapa de durere, modificare a aspectului mainii, gimnastica recuperatorie. /. Factori care tin de atitudinea terapeutica (controlabili)% a. !omentul operatiei ) intotdeauna repararea primara este superioara repararii secundare. 5otusi, in cazurile in care nu se poate efectua repararea primara, repararea secundara trebuie efectuata inainte de -> luni, dupa aceasta perioada apar modificari degenerative musculare. !illesi face observatia ca rezultatele repararii nervoase pana la 1 luni de la leziune sunt mult mai bune decat cele ale repararii dupa 1 luni. b. 5ehnica repararii nervoase ) neurorafia, neuroliza si grefarea nervoasa depind de experienta chirurgului in mare parte. 4n efectuarea acestor tehnici se va tine cont de% manuirea blanda a tesuturilor, folosirea unui numar minim de suturi pentru a obtine realinierea fasciculara, evitarea tensiunii la sediul repararii. c. 2alitatea ingrijirii post)operatorii cuprinde% protejarea tegumentului insensibil la traumatisme, imobilizarea in pozitii functionale pentru prevenirea deformarii, mobilizare pasiva pentru prevenirea redorilor articulare, programe de recuperare functionala dupa suprimarea imobilizarii.

NEU !"LA#$%C%$A$E &curs "opescu'

4

"eprezinta un fenomen prezent permanent la nivelul sistemului nervos' 2uprinde mai multe aspecte% dezvoltarea prenatala dezvoltarea postnatala% maturarea creierului achizitionarea de noi acte motorii adaptarea in conditiile unei leziuni cerebrale (ezvoltarea prenatala 4naintea formarii placi neurale celulele sunt nediferentiate (celule stem) capabile sa se trensforme in orice tip de celula in functie de zona din embrion in care sunt dispuse. @data formata placa neurala celulele componente devin AprogramateB sa devina neuroni Momente importante ale dezvoltarii cerebrale roliferarea neuronala (devine extrem de importanta dupa formarea tubului neural)'

!igrarea si agregarea (se produce dinspre zona ventriculara spre exterior)' astfel primele formate sunt straturile profunde si ulterior prin penetrarea acestora se formeaza si straturile superficiale. Migrarea teorii 1. 2hemoafinitate 3 celula postsinaptica emite semnale chimice *. !arcaj (/lueprint h8pothesis) 3 prezenta unor molecule de adeziune care ghideaza traseul neuronului catre destinatie 0. 7radientul 5opografic 3 axonii sunt ghidati de anumite gradiente chimice sau.si electrice Agregarea @data ajunsi la destinatie neuronii trebuie sa agrege pentru formarea structurilor neuronale specifice. entru aceasta intervin moleculele de adeziune celulara (neural cell adhesion molecules 3 62&!s)

Moartea celulara activa 4n procesul de dezvoltare (+ C din neuroni mor. ;+C apare in primii * ani de viata, fiind apoi reactivata in perioada adolescentei. (eliberarea hormonala realizeaza finisajul Afinal sculptingB. :ste esentiala deoarece multe din celulele respective nu sunt incluse in anumite circuite sau sunt nefolositoare. !igrarea gresita, neatingerea tintelor, limitarea numarului de neuroni per tinta sunt factori care favorizeaza moartea neuronala.
5

(ezvoltarea cerebrala postnatala 2reierul uman prezinta un ritm de crestere mai lent comparativ cu alte specii atingand dezvoltarea completa spre sfarsitul pubertatii. ?olumul cerebral creste de ; ori de la nastere la maturitate' cresterea se datoreaza in special cresterii numarului de sinapse, mielinizarii axonale si cresterii arborizatiilor dendritice. 4n particular, cortexul prefrontal este ultima regiune cerebrala care atinge maturitatea Sinaptogeneza "eprezinta suportul abilitatii analitice Se dezvolta diferit in diferite regiuni cerebrale &stfel la nivelul cortexului vizual se definitiveaza aproximativ la ; luni postnatal in timp ce la nivelul cortexului prefrontal densitatea maxima este atinsa in al doilea an de viata. 5ipuri% Sinapsa clasica Sinapse reciproce Sinapse electrice Mielinizarea 2reste viteza conducerii nervoase &pare in primele luni pentru ariile senzitive si motorii in timp ce mielinizarea cortexului prefrontal este finalizata in perioada adolescentei. !ulte sinapse formate in perioada de dezvoltare timpurie se pierd' supraproductia de sinapse la nivelul creierului imatur poate contribui la cresterea plasticitatii cerebrale. Neurogeneza si plasticitatea la adult Date relativ recente sustin existenta neurogenezei in creierul adult. &ceasta a fost demonstrata in hipocamp, bulbul olfactiv si cortexul de asociatie. "eorganizarea functionala poate fi evidentiata in conditiile achizitiei de noi scheme motorii sau in conditii patologice prin distrugerea sau inactivarea unor structuri cerebrale. !ulti ani plasticitatea a fost considerata ca o caracteristica a perioadei de maturare cerebrala. Dltimii ani prin tehnicile de neurofiziologie si imagerie functionala s)a pus in evidenta ca si la nivelul creierului adult exista fenomenul de plasticitate. &ceasta intervine atat la subiectii sanatosi in procesul de invatare cit si in cazul recuperarii dupa leziuni cerebrale. Mecanisme ale neuroplasticitatii #egea $ebb
6

lasticitatea sinaptica Sinaptogeneza 2resterea axonala si regenerarea 6europlasticitatea cortexului senzitiv 6europlasticitatea cortexului motor

#egea $ebb (-,;,)% Stimularea repetata sau persistenta a celulei & fata de / determina modificari metabolice in unul sau ambii neuroni si eventual axodendritice care moduleaza eficienta transmisiei sinaptice. Factori care contribuie la neuroplasticitate recrutarea de cEi diferite anatomic dar similare funcFional (de ex. fibrele corticospinale neincrucisate) 2rearea unor cEi noi % sinaptogeneza, arborizarea dendriticE, Gnmugurirea neuronilor restanFi. HntErirea unor cEi sinaptice preexistente dar AmuteB funcFional (mai ales la periferia leziunii). otenFarea sinapticE. roliferare astrociticE

Mecanisme implicate: !odificEri ale excitabilitEFii membranare DispariFia inhibiFiei 2reIterea transmiterii sinaptice (posibil datoritE potenFErii de lungE duratE) DispariFia inhibiFiei 7&/&ergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitEFii receptorilor 7&/&&) 2reIterea activitEFii glutamatergice'

Factori neurotrofici "eprezinta o familie de proteine implicata in cresterea si supravietuirea neuronala in timpul dezvoltarii neuronale dar si mentinerea troficitatii neuronilor adulti. :i sunt implicati deasemenea in regenerarea neuronala dupa leziuni. Canalele ionice Canalele ionice volta) dependente * sunt modulate de diferenta de potential de o parte si de alta a membranei celulare. Canalele ligand dependente * se deschid sub influenta unor molecule specifice care prin atasarea la receptori extracelulari determina modificari specifice ale canalului care conduc la deschiderea acestuia. fectele !e"perientei# asupra dezvoltarii

-. &ctivitatea neuronala regleaza expresia genelor care dirijeaza sinteza moleculelor de adeziune moleculara. *. &ctivitatea neuronala regleaza eliberarea de neurotrofine (67F) la nivelul terminatiilor dendritice. 2omplexitatea organizarii functionale cerebrale constitue un suport pentru plasticitate. 5ehnicile de microstimulare intracorticala permit trasarea hartilor cerebrale si au evidentiat marea variabilitate a proiectiilor corticale. "lasticitatea si durerea Durerea nu reprezinta doar o simpla integrare aferenta a stimulilor nociceptivi. Fenomenele de senzitizare, alodinia sau teoria portii pot fi explicate prin procese de neuroplasticitate. !odificarile plastice pot avea loc la nivel periferic sau central (maduva spinarii, trunchiul cerebral, structuri cerebrale superioare). &ceste modificari moduleaza magnitudinea raspunsului fara a avea intotdeauna un efect favorabil. :le pot sta la baza aparitiei sindroamelor dureroase cronice. "lasticitatea cortexului motor S)a demonstrat ca fiecare teritoriu muscular poate avea multiple proiectii corticale care se pot suprapune partial. Diferitele regiuni corticale comunica prin interemdiul unei vaste retele neuronale orizontale. 4n cadrul plasticitatii cerebrale se considera ca tocmai aceste conexiuni orizontale se pot modifica in cadrul procedului de invatare inducind astfel schimbari la nivelul hartilor motorii. eorganizarea functionala la nivelul ariei motorii primare 4nvatarea unei anumite scheme motorii prin repetare. &chizitia de noi performante motorii. !odificarile somato)sensoriale induse de leziunile cerebrale. !odificarile somatosenzoriale induse prin reducerea input (amputatii). Hn cazul unor leziuni, pot apare% "eorganizarea regiunilor afectate Ii a altor regiuni din emisferul bolnav, !odificEri localizate Gn emisferul sEnEtos $e+nici folosite pentru evidentierea modificarilor functionale corticale, 4"! funcFional :5

!agnetoencefalografia Stimularea magneticE transcranianE

8

%maginea prin rezonanta magnetica functionala &f- %'. "eprezinta o tehnica neinvaziva care permite aprecierea activitatii cerebrale. :a nu apreciaza direct metabolismul tesutului neural ci indirect prin aprecierea modificarilor hemodinamice. "ezolutie temporala -+ secunde (superioara fata de :5 si inferioara fata de !:7) 4nvestigatie costisitoare 6einvaziva &precierea debitelor sanguine cerebrale $omografia cu emisie de pozitroni &"E$' Foloseste trasori radioactivi (oxigen sau fluoroglucoza) care permit aprecierea activitatii metabolice la nivelul tesutului cerebral. "ezolutie temporala de ;+ sec. &dministrarea de radiotrasor 4nvestigatie mai costisitoare decat f!"4 !are variatie interindividuala Studiile arata rezultate contradictorii privind corelatia evolutiei clinice fata de modificarea hartii motorii. -agnetoencefalografie&-E.' "ezolutie temporala de ordinul milisecundelor "ezolutie spatiala inferioara :xtrem de costisitoare ropagarea potentialului de actiune in neuroni genereaza campuri magnetice de intensitate foarte mica.

SJD4Ds ) Superconducting Juantum 4nterference Devices Semnalele magnetice emise de creier sunt extrem de mici. 6ecesita o camera extrem de bine izolata electromagnetic #timularea cortical/ transcranian/ Stimularea electricE transcranianE :xcitaFie directE a axonilor cortico)spinali

Stimulare magneticE transcranianE

9

7enereazE un flux de curent orientat Gn principal orizontal, neuronii corticospinali fiind excitaFi transsinaptic prin intermediul interneuronilor oate fi folositE pentru a genera o hartE corticalE bidimensionalE

:xcitarea zonelor motorii provoacE o contracFie perifericE (evidentE Ii pe :!7 3 potenFial evocat motor :!) oate fi utilizatE pentru evaluarea unei intensitEFi prag a stimulErii, latenFei apariFiei :!, timpului de conducere central.

DrmErirea acestor parametri Gn dinamicE poate oferi informaFii asupra proceselor corticale 3 excitabilitate, dimensiunile ariilor motorii #timularea magnetic/ transcranian/ &$-#' -,>( /ar9er & al. reuIeIte stimularea corticalE neinvazivE Ii nedureroasE folosind cKmpul magnetic. -,>> David 2ohen Ii Shoogo Deno au realizat primul coil (bobina magnetica) in formE de > (care permite o stimulare focala). -,>=.-,>> 2adwell #aboratories 4nc. &u realizat stimularea repetitivE folosind un coil cu rEcire cu apE. $ipuri de stimulare magnetic/ uls unic ) se aplica un puls unic. uls pereche se folosesc doua aparate cuplate pe acelaIi coil reuIindu)se descErcarea a doua pulsuri la intervale de ordinul ms.

Stimulare repetitivE% L - $z frecvenFE scEzutE (efect Gn principal inhibitor) M - $z frecvenFa ridicatE (efect Gn principal facilitator) Concluzii lasticitatea cerebrala reprezinta un fenomen continuu de)a lungul vietii. ermite invatarea de scheme noi dar si adaptarea la noi situatii.

&pare atat in conditii normale cat si patologice. 6u inseamna intotdeauna un fenomen pozitiv. oate fi evidentiata prin variate tehnici de imagerie functionala

Neuroplasticitatea < < lasticitatea include adapt/rile structurilor cerebrale apErute 0n timp ca rEspus la modificarea mediului, inducand modific/ri func1ionale (Nolb, -,,() Oohansson, *+++% pentru capacitatea funcFionalE nu conteazE doar AcKFiB neuroni rEmKn ci Ii modul Gn care aceItia funcFioneazE Ii conexiunile pe care le vor crea
10

"lasticitatea cerebral/ < < < Sistemul nervos este continuu remodelat Gn condiFii normale Ii dupE leziuni prin acumularea de experienFE Ii GnvEFare ca rEspuns la activitEFile efectuate Ii comportament. &ctivitEFile repetate duc la creIterea reprezentErilor unor structuri iar restrGngerea activitEFii (amputaFie, imobilizare) la alterarea reprezentErilor corticale Ii subcorticale. Hn cazul unor leziuni, pot apare% 3 3 < "eorganizarea regiunilor afectate Ii a altor regiuni din emisferul bolnav, !odificEri localizate Gn emisferul sEnEtos

Factori care contribuie la reorganizarea cerebral/% 3 3 3 3 recrutarea de c/i diferite anatomic dar similare func1ional (de ex. cEi corticospinale non) piramidale) Crearea unor c/i noi % sinaptogeneza, arborizarea dendriticE, Gnmugurirea neuronilor restanFi. 2nt/rirea unor c/i sinaptice preexistente dar mute func1ional (mai ales la periferia leziunii). otenFarea sinapticE. roliferare astrociticE

<

-ecanisme implicate% 3 3 3 3 3 !odificEri ale excitabilitEFii membranare DispariFia inhibiFiei 2reIterea transmiterii sinaptice (posibil datoritE potenFErii de lungE duratE) DispariFia inhibiFiei 7&/&ergice perilezionale (posibil prin diminuarea activitEFii receptorilor 7&/&&) 2reIterea activitEFii glutamatergice'

<

Factori determinanFi pentru neuroplasticitate 3 3 &ntrenamentul comportamental induce plasticitate morfologicE Ii neurochimicE Ii recuperare funcFionalE rocesul formErii de abilitEFi motorii (s9ill aPuisition) este critic

<

Factori determinanFi pentru formarea abilitEFilor motorii 3 3 2aracterele exerciFiului practic 3 repetiFii, feedbac9 Specificitatea Ii intensitatea sarcinii

<

arametrii care determinE intensitatea antrenamentului 3 FrecvenFE 3 numErul de sesiuni de antrenament Gn cursul unei sEptEmKni
11

4ntensitate 3 Gn cursul programului de antrenament < < < 5imp activ 6ivel de activitate 3 consum energetic rogresivitate

Durata antrenamentului 3 numErul total de IedinFe de antrenament

Corela1ii neurale ale recuper/rii < < DupE &?2 apare activarea ariilor motorii asociate, Ii a ariilor controlaterale #a pacienFii urmEriFi o perioadE mai lungE de timp, activarea legatE de activitEFi motorii scade Gn unele dintre ariile recrutate suplimentar 3 3 3 3 De cele mai multe ori o evoluFie clinicE Ii funcFionalE favorabilE se asociazE cu limitarea excitaFiei &ctivarea extinsE a ariilor ipsilaterale deficitului pare a anticipa o evoluFie nesatisfEcEtoare a recuperErii. #a pacienFii cu recuperare foarte bunE evoluFia tiparelor de activare se apropie Gn timp de normal, cu realocarea unor zone vecine (periinfarct) pentru funcFiile.segmentele afectate Hn cazul cEilor cortico spinale directe Ii indirecte proiecFia corticalE este diferitE

ecuperarea dup/ A3C < "ecuperare BspontanEB imediatE 3 "eluarea funcFiei circuitelor cerebrale originale restante dupE diminuarea proceselor patologice acute < < < reperfuzia Fesuturilor ischemiate Ii Gncetarea proceselor inflamatorii secundare Stare de AIocQ temporarE a neuronilor vecini Ii la depErtare de leziune

"ecuperare rapidE a funcFiilor Gn primele trei luni 3 3 3 Folosirea unor circuite alternative !odificEri plastice rapide cu ameliorarea funcFionErii circuitelor originale Ii a celor preexistente Formarea de noi conexiuni

<

"ecuperare mai lentE ulterior 3 3 3 ermanentizarea Ii optimizarea cEilor alternative HnvEFare 3 formare de circuite noi :ventual neuronogenezE, alte mecanisme

12

ecuperarea spontan/ imediat/ < < "ecuperarea spontanE poate varia semnificativ, chiar Ii la pacienFi cu leziuni asemEnEtoare. :lementele prognostice sunt deseori contradictorii dacE sunt considerate individual 3 Factori prognostici importanti% < < 3 < Caracteristicile leziunii ?arsta

starea de sEnEtate anterioarE, alFi factori

?ariabilitatea evolutivE ar putea fi influenFatE de% 3 3 3 :voluFia localE diferitE 3 edem perilezional, etc :ficacitatea sistemului de colaterale vasculare "esursele de reorganizare ale sistemului nervos < < < "eprezentEri ale aceleiaIi funcFii Gn diferite arii corticale rezenFa Ii numErul cEilor neuronale alternative 4mplicarea substanFei albe 3 afectarea tracturilor de substanFE albE duce la recuperare mai lentE Ii mai redusE 3 aceasta ar putea reflecta capacitatea mai redusE de a redistribui sarcinile (5hulborn, *++-)

(eficitul motor < < ScEderea numErului de motoneuroni activaFi, a ratei de descErcare, Ii afectarea sincronizErii unitEFilor motorii duc la dezorganizarea activitEFii motorii la nivel periferic DobKndirea cu GntKrziere a forFei contractile asociatE miIcErilor

ForFa dezvoltatE poate varia Gn funcFie de poziFia articulaFiilor Ii starea de precontracFie muscularE "ierderea abilit/1ilor motorii &0ndem4n/rii' < < < < &bilitatea (dexteritatea) este capacitatea de a efectua o activitate precis, rapid, raFional Ii GndemKnatic (/ernstein)' are sE implice pierderea coordonErii activitEFii contractile necesare pentru realizarea scopului Ii adaptarea la mediu, datoratE incapacitEFii de a regla fin coordonarea dintre grupele musculare Se asociazE Ii tulburEri de sensibilitate (eficit 0n transferul rapid 5i sus1inut al informa1iei Gntre cortex Ii structurile periferice

-odific/ri reactive 5i adaptative < !odificEri fiziologice, mecanice Ii funcFionale ale Fesuturilor moi 3 #ipsa de utilizare poate duce la modificEri ale masei musculare% < ierderea de unitEFi motorii funcFionale
13

< < < 3

!odificEri ale tipului de fibre musculare !odificEri fiziologice ale fibrelor musculare Ii a metabolismului muscular, 2reIterea redorii musculare

!odificEri ale articulaFiilor < < < < < roliferarea Fesutului adipos Gn spaFiul articular &trofia cartilajului SlEbirea punctelor de inserFie a ligamentelor @steoporozE !odificEri de aliniere a articulaFiilor

ecuperarea 0n faza acut/ < < < < 2aracterele leziunii (localizare, volum, tip) Ii starea de sEnEtate anterioarE &?2 pot fi considerate ca fiind primul moment critic al recuperErii. Hn perioada imediat post infarct excitabilitatea cortexului motor este scEzutE Ii reprezentErile corticale sunt reduse (AalarmE corticalEB) Sistemul nervos este puFin receptiv. #ipsa :! la stimularea magneticE transcranianE se coreleazE cu o evoluFie puFin favorabilE. (ate de laborator < "ecuperarea intensivE imediatE (dupE *; de ore) are efect negativ, de creItere a ariei leziunii 3 < &ceasta nu pare sE influenFeze rezultatul final

Hnceperea recuperErii la ( zile dupE eveniment 3 3 6u s)a GnsoFit de creIterea leziunii :ficienFa a fos superioarE comparativ cu Gnceperea recuperErii dupE -; sau 0+ zile

<

Hn perioada cronicE s)au obFinut mici ameliorEri funcFionale (ate clinice

< < < <

2are este fereastra optimE de timp pentru Gnceperea recuperEriiR &sociere Gntre acceptarea precoce Gntr)un centru specializat pentru reabilitare Ii rezultate funcFionale mai bune Hn ultima vreme este reevaluat potenFialul recuperErii Gn faza cronicE 4ntegrarea Gntr)un program de mobilizare intensivE precoce (Gnceperea fizioterapiei la > ore de la internarea Gn unitatea de stro9e, comparativ cu =* ore), cu focalizare pe obiective funcFionale a contribuit la rezultate superioare (4ndredavi9 et al, -,,,). roceduri pasive
14

<

3 3 < <

poziFionare, menFinerea gradului de miIcare (atenFie la articulaFia umErului), elongaFii revin contracturile pErFilor moi

revenirea Ii tratarea disfagiei, a tulburErilor sfincteriene oziFionarea cKt mai precoce Gn Iezut, cu sprijin iniFial 3 3 "educe evenimentele tromboembolice, pneumonia "educe hipotensiunea posturalE

Faza postacut/ < < < < Se referE la perioada de la 0); sEptEmKni dupE infarct, Ii pKnE la reapariFia miIcErilor voluntare Ii tonusului membrelor paralizate 4nvestigaFiile funcFionale pun Gn evidenFE activarea legatE de acte motorii a unor zone Gntinse Ii largi ale scoarFei, care se suprapun ariilor motorii asociate situate ipsi) Ii controlateral faFE de leziune acientul recapEtE un oarecare control asupra propriului corp. Hn funcFie de evoluFia iniFialE, sunt necesare% 3 3 < roceduri Ii manevre pasive care sE evite complicaFiile decubitului manevre active care sE pregEteascE urmEtoarele etape de recuperare

Se pot realiza 3 3 3 3 3 !enFinerea poziFiei aIezat !enFinerea echilibrului Gn timpul efectuErii gesturilor normale cu membrele sEnEtoase Ii bolnave, realizarea unor acte motorii cotidiene (poziFionarea pe pat, participE la GmbrEcat, transferul pe scaunul cu rotile) 2reIterea forFei musculare restante sau redobKndite poate Gncepe cKt mai precoce Folosirea membrelor afectate 3 integrarea Gn scheme motorii corecte (suport pe membrul inferior)

idicarea 0n ortosta1iune 5i a5ezarea < Dn numEr mare de studii aratE utilitatea recuperErii acestor acte motorii Gn primele 0); luni dupE &?2 3 3 3 < 6ecesitE un consum mare de energie. &sigurE tranziFia spre realizarea mersului. "ealizarea lor scade semnificativ dependenFa pacientului

&sigurE posibilitatea antrenErii unor elemente care sunt indispensabile pentru mers% 3 :chilibrul Gn ortostatism, transferul Ii susFinerea greutEFii pe membrul afectat, creIterea afluxului informaFional senzitiv, cu rol important Gn recuperare.
15

< <

&sigurE menFinerea Ii creIterea formei structurilor musculo) scheletice, readaptarea la distribuFia diferitE a masei corporale Gn ortostatism DificultEFile apErute la pacienFii cu &?2 se coreleazE cu modificEri ale biomecanicii% 3 3 5imp mai lung necesar pentru a se aIeza.ridica &mplitudine inegalE a forFelor verticale de reacFie la sol (mult mai mici pentru membrul paretic)

!rtosta1iunea < < < 6u este o poziFie staticE ci un proces complex de menFinere a echilibrului ermite lErgirea razei de vizibilitate, a razei de acFiune a membrelor 5rebuie antrenate 3 3 Simetria !iIcErile capului < 3 5endinFa de cEdere pe spate la privirea Gn sus poate fi corectatE prin antepulsia Ioldurilor Gnainte de miIcarea capului

entru miIcErile dupE un obiect (situat Gn oricare direcFie) < < Deplasarea masei corporale se efectueazE la nivelul Ioldurilor Ii gleznelor, nu doar la nivelul trunchiului Suportul greutEFii mai mult pe membrul inferior afectat este prima etapE Gn realizarea suportului unilateral

"idicarea Ii menFinerea ortostaFiunii semnificE Ii existenFa forFei necesare pentru propulsie Gn momentul reluErii mersului -ersul < < < < < !ersul independent este indispensabil pentru majoritatea acivitEFilor zilnice :ste o acFiune complexE, care necesitE miIcarea simultanE Ii coordonatE a Gntregului corp. :vitarea cEderii implicE identificarea, anticiparea Ii reacFia rapidE la orice factor care ar putea ameninFa stabilitatea. !ersul Gn comunitate necesitE adaptarea la obstacole statice sau dinamice (trecerea strEzii la semafor, uIi automate, viraje) &proximativ 1+)=+C dintre pacienFii cu &?2 reiau mersul. 3 < DupE unele raportEri, doar =C dintre pacienFii cu &?2 reuIesc sE meargE (++ m cu viteza corespunzEtoare necesitEFilor comunitare (-)-,( m.s) ($ill Ii colab, -,,=)

&ccesorii (orteze, stimulare electricE funcFionalE, sprijin extern)

-ersul 6 obiectivele recuper/rii

16

< < < < < < < < < < <

revenirea modificErilor adaptative ale Fesuturilor moi ale membrelor inferioare @bFinerea activitEFii musculare voluntare a grupelor care controleazE membrul inferior' creIterea forFei Ii coordonErii musculare 2reIterea vitezei Ii rezistenFei la mers 2reIterea flexibilitEFii Ii adaptabilitEFii la condiFiile de mediu &meliorarea statusului cardiovascular Suportul masei corporale pe membrele inferioare ropulsia masei corporale :chilibrarea masei corporale Gn momentul deplasErii peste unul sau ambele membre inferioare 2ontrolul poziFiei halucelui Ii genunchiului Gn momentul desprinderii de pe sol Ii respectiv al contactului @ptimizarea ritmului Ii coordonErii &meliorarea contracFiei musculare voluntare < < Stimulare electricE, dinamometrie izo9ineticE, exerciFii simple active, deplasarea lateralE, mersul Gnapoi ForFa cvadricepsului este criticE pentru stabilitatea Gn mers

ecuperarea mi5c/rilor membrului superior < < < < !iIcErile fine Ii coordonate ale membrului superior sunt esenFiale pentru activitEFile zilnice, dar mai ales pentru exercitarea profesiei. 2ea mai mare parte dintre pacienFi nu revin la nivelul de abilitate anterior &?2. #a hemiparetic sunt afectate atKt activitEFile bimanuale, cKt Ii dinamica generalE a corpului :lemente cheie Gn activitatea mKinii 3 3 3 < Deplasarea acesteia la locul acFiunii Ii prehensiunea ulterioarE osibilitatea de a privi Ii de a fi atent la obiectul FintE Ii la mediul GnconjurEtor osibilitatea de a efectua ajustErile posturale necesare pentru miIcErile membrului superior

osibilitatea de a folosi informaFiile somato senzoriale"ecuperarea Gn faza cronicE!obilizare prin constrKngere (2onstraint 4nduced !ovement 5herap8 ) 24!5) 3 4gnorarea membrului dupE stro9e (learned non)use) duce la recuperare deficitarE < < < :vitarea folosirii membrului AafectatB rovine din Gncurajarea folosirii membrului sEnEtos, cu apariFia de strategii care permit nefolosirea celui bolnav 2omportament de Asupresie GnvEFatE a miIcEriiB
17

3 3

/azatE pe cercetEri asupra maimuFelor cu deaferentare perifericE a membrelor &ntrenare progresivE a miIcErilor cu relevanFE funcFionalE Gn timp ce membrul sEnEtos este imobilizat (5aub S Tolf, -,,=) < Hmpiedicarea folosirii membrului sEnEtos sEptEmKni ,+C din timpul de veghe timp de *

:xerciFii funcFionale la limita capacitEFii curente (imediat deasupra) 1 ore.zi ecuperarea 0n faza cronic/ < !obilizare prin constrKngere (2onstraint 4nduced !ovement 5herap8 ) 24!5) 3 4gnorarea membrului dupE stro9e (learned non)use) duce la recuperare deficitarE < < < 3 3 :vitarea folosirii membrului AafectatB rovine din Gncurajarea folosirii membrului sEnEtos, cu apariFia de strategii care permit nefolosirea celui bolnav 2omportament de Asupresie GnvEFatE a miIcEriiB

/azatE pe cercetEri asupra maimuFelor cu deaferentare perifericE a membrelor &ntrenare progresivE a miIcErilor cu relevanFE funcFionalE Gn timp ce membrul sEnEtos este imobilizat (5aub S Tolf, -,,=) < < Hmpiedicarea folosirii membrului sEnEtos sEptEmKni ,+C din timpul de veghe timp de *

:xerciFii funcFionale la limita capacitEFii curente (imediat deasupra) 1 ore.zi

ecuperarea limba)ului < < < < "ecuperarea tulburErilor de comunicare este esenFialE pentru o integrare eficientE Gn societate. 2orelaFii anatomo)clinice% indicele de lateralitate la 4"! funcFional (gradul de activare a ariilor corticale contralaterale leziunii) se coreleazE bine cu prognosticul recuperErii. Hn ansamblul recuperErii, recepFia Ii expresia par a fi mai importante comparativ cu grafia Ii lexia. Succesul recuperErii sindroamelor afazice depinde de tipul Ii extinderea leziunilor cerebrale, momentul Gnceperii Ii ritmicitatea recuperErii, indicii de performanFE iniFiali, nivelul de pregEtire, vKrsta Ii gradul de motivare al bolnavului 3 < o recepFie de peste ;+C constituie un Gnceput favorabil recuperErii

@datE cu avansarea Gn vKrstE creIte specializarea emisfericE ) lateralizarea funcFionalE ) performanFele afazicului Ii gradul sEu de recuperabilitate fiind mai scEzute (tendinFa descrescEtoare Gncepe la ;+);( ani) Evolutia ariilor de activare asociate cu limba)ul dupa A3C

<

"ecuperarea clinica a fost insotita de redistributia rapida a functiei in cadrul unei retele preexistente de mare intindere, care a asigurat refacerea rapida in cursul a cateva zile, urmata de consolidarea noii distributii in cursul lunilor urmatoare.
18

< <

6u au fost prezente activari ale altor centri in afara celor prezenti la normali. &riile de activare legate de oculomotricitate au fost normale, ceea ce indica faptul ca nu toate ariile legate de lexie au fost afectate de leziune "ecuperarea limbajului

<

#imbajul este una dintre funcFiile cognitive superioare, fiind determinat de o reFea neuronalE GntinsE, care cuprinde numeroIi centri corticali 3 @ leziune a unui astfel de centru va dezechilibra Gntreaga reFea

<

entru a compensa deficitul creIte activitatea celorlalte noduri. 3 3 3 3 &ctivitatea cognitivE poate fi translat/ 0n cel/lalt emisfer :xistE dispute privind ceea ce se GntKmplE cu funcFiile care ar fi localizate Gn noul centru dacE leziunea apare precoce (Gn copilErie) Gn cursul proceselor de lateralizare (AaglomerareB, deficit) #a pacienFii cu duratE mare a bolii pot apare scheme compensatorii cu activarea zonelor vecine infarctului. &mbele forme de adaptare constituie forme de plasticitate asociate cu recuperarea vorbirii

<

Hn cazul lezErii unui anumit centru, cei restanFi GIi pEstreazE funcFia de cele mai multe ori, repoziFionarea.compensarea privind doar pe cei deficitari (de exemplu centrii pentru miIcErile oculare Gn timpul cititului, centrul Ternic9e Gn cazul unei leziuni Gn aria lui /roca) Stimularea electricE funcFionalE

< <

Stimulare electricE a nervilor periferici sau stimulare corticalE directE Stimularea perifericE cu scop de ameliorare funcFionalE sau de creItere a recuperErii 3 3 Deschiderea mKinii Deficitul flexiei dorsale a piciorului

<

:ficienFa stimulErii electrice funcFionale Gn recuperarea dupE &?2 este atestatE de numeroase studii de mici dimensiuni 3 3 Studii comparative au certificat efectul suplimentar faFE de 9inetoterapia simplE Dispozitive care permit < < < !obilizarea pasivE a membrului !obilizarea controlatE de celElalt membru superior &sistarea motorie a membrului (amplificarea miIcErilor spontane)

<

Dispozitivele pot fi folosite Gn cadrul unui program de reabilitare sau ca Ii AneuroprotezEB, cu vizE primar funcFionalE. 4ntervenFii neurofarmacologice

19

<

!anipularea neurotransmiFEtorilor poate afecta recuperarea doar Gn asociere cu procedurile de reabilitare 3 3 3 3 Facilitarea proceselor reparatorii Gn stadiul acut.cronic Facilitarea neuroplasticitEFii HmunEtEFirea eforturilor de reabilitare &mfetamine < < 3 Dovezi contradictorii privind recuperarea motorie Dnele rezultate pozitive Gn recuperarea vorbirii

levodopa < &meliorarea recuperErii motorii Gn asociere cu fizioterapie

iracetam < :fect pozitiv Gn recuperarea afaziei

2erebrol8sin

Concluzii < < 2reierul normal Ii cel lezat au potenFiale diferite de adaptare 3 implicaFii importante la vKrstnic :ste mai bine sE corelEm modificErile tiparelor de activare corticalE cu gradul de recuperare decKt cu rezultatul final' 3 3 < < < plasticitatea influenFeazE recuperarea, statusul final depinde de localizarea Ii dimensiunea leziunii.

DispariFia Gn timp a zonelor de activare anormale controlaterale pare sE se coreleze favorabil cu o eficienFE bunE a recuperErii motorii Hn faza post acutE, lipsa :! la stimularea magneticE transcranianE pare sE se coreleze cu o evoluFie mai puFin favorabilE "ecuperarea urmeazE o succesiune de paIi esenFiali Gn revenirea spre funcFionarea normalE a organismului. DacE una dintre trepte nu este atinsE, atunci cele situate Amai susB nu vor putea fi abordate. rogramele intensive de recuperare 3 3 3 ar sE stimuleze mecanismele cerebrale de compensare.refacere, cu rezultate funcFionale mai bune 5erapia funcFionalE a avut rezultate mai bune decKt exerciFiile pentru creIterea forFei Ii decKt terapia standard 5erapia de grup sau AGn circuitB poate sE asigure o motivare mai bunE pacientului.

<

20

< <

entru ca pacientul sE beneficieze la maxim de un act motor reGnvEFat, acesta trebuie sE ajungE la stadiul de AabilitateB Simpla reluare a mersului in conditii de spital nu este suficientE 3 integrarea in comunitate necesitE capacitatea de adaptare Ii rezolvare a problemelor ridicate de variabilele din mediu.

/ibliografie F. Stefanache 3 6eurologie clinica, pg 0*)01' 2ursuri 6europlasticitate ) prof opescu

-0.+0.*+--

21