Afazii, apraxii, agnozii

Prof. Dr. Bogdan O. Popescu

Disciplina Neurologie Spitalul Clinic Colentina
Facultatea de Medicin, U.M.F. Carol Davila
 Limbajul
= un sistem de comunicare specific rasei
umane, caracterizat, prin capacitatea de a
nelege cuvinte i de a transmite informaii
prin cuvinte

= un proces cognitiv a crui baz funcional

este format dintr-un sistem de neurocircuite
de o complexitate remarcabil, care permite
codificarea ideilor n cuvinte, astfel putnd fi
comunicate altora
 Limbajul
Gndire limbaj:
proces responsabil de evocarea experienelor
trecute i de producerea ideilor
Gndire fr limbaj? greu de imaginat
Nou-nscuii, pacienii cu tulburri de limbaj
gndesc folosind imagini, reprezentri sau
concepte abstracte crora le ataeaz o
semnificaie sau o ncrctur emoional
 Limbajul Darwin:

Omul are o tendin instinctiv s

vorbeasc, aa cum observm n
gnguritul bebeluilor notri; nici un copil
nu are n schimb tendina instinctiv de a
pregti mncare sau a scrie.

Achiziiile limbajului au loc mai uor n

copilrie
 Vorbirea Limbaj
= actul motor al exprimrii prin cuvinte
cuprinde articularea cuvintelor i este precedat de
fonaie (emisia de sunete)
coordonarea expirului, care prin vibraia corzilor
vocale duce la apariia sunetelor, cu micrile limbii,
mandibulei i dinilor, care permit pronunia
cuvintelor
Dizartria (anartria)= tulburarea de pronunie a
cuvintelor nelege perfect semnificaia cuvintelor,
le poate evoca, dar nu le poate pronuna
Disfonia = afectarea fonaiei (cauze locale,
neurologice sau ale aparatului respirator)
Ariile corticale ale lmibajului
 Organizarea limbajului
Reprezentarea cortical a limbajului niveluri
de organizare:
1) fonematic (comun tuturor oamenilor)
2) lexical i semantic (totalitatea cuvintelor pe care
un individ le nelege i le folosete)
3) sintactic (organizarea cuvintelor n propoziii,
fraze, structuri complexe)
4) melodic (prozodia, reprezentarea intonaiei
cuvintelor)
Limbajul - predominana emisferic
Tradiional - ariile corticale ale limbajului sunt
lateralizate la nivelul unui emisfer cerebral
Aceste arii se gsesc n emisferul stng la 90%
dintre dreptaci i 60% dintre stngaci, restul
indivizilor repartiie biemisferic a limbajului
numai 3% dintre oameni au ariile limbajului numai
la nivelul emisferului drept (toi stngaci)
15% din populaia european stngaci
emisferul drept joac oricum un rol n limbaj n
nivelul de organizare melodic
 Ariile principale ale limbajului
descrise ca urmare a studiului deficitului de limbaj
(afazie, disfazie)
nu exist modele experimentale animale care s
permit studiul limbajului
dou arii cerebrale sunt importante i au
responsabiliti diferite n limbaj:
Broca: partea lateral a lobului frontal (operculul inferior)
rol motor, expresiv (n elaborarea cuvintelor)
Wernicke: partea posterioar i superioar a lobului
temporal rol senzorial, receptiv (n nelegerea
cuvintelor)
 Ariile limbajului
Informaiile auditive transformate n descrcri
neuronale ajung prin nervul vestibulo-cohlear la
nucleii trunchiului cerebral de aici pe cile
ascendente la nivelul ariilor auditive primare i
secundare
Aria Wernicke (aria Brodmann 22) = arie auditiv de
asociaie (cuvintele sunt decodate, cptnd neles)
Alte arii de asociaie importante: girusuri angular i
supramarginal (Brodmann 39 & 40) integrarea
informaiilor auditive, vizuale i senzitive
 Ariile limbajului
Aria Wernicke conectat cu aria Broca (Brodmann 44 i
45) prin fasciculul arcuat
Aria Broca neurocircuite care codific semantica,
gramatica i articularea cuvintelor - conectat mai departe
cu arii din cortexul premotor i motor implicate n
pronunia cuvintelor
Limbajul expresiv n permanen controlat i modulat
prin feedback de la nivelul ariei Wernicke
Limbajul muzical o alt arie de integrare cortical fa de
ariile principale ale limbajului la nivelul lobului parietal
din emisferul cerebral non-dominant
Limbajul muzical folosit i pentru recuperarea pacienilor
cu afazie (tehnic de logopedie)
Ariile limbajului
 Afazie, disfazie

= tulburare de limbaj

tipuri: Broca, Wernicke, de

conducere, global, etc.
 Afazia Broca (motorie, expresiv)
pacientul nelege cuvintele, dar nu poate
vorbi
limbajul spontan sever afectat, uneori este
posibil rostirea cu dificultate a unor cuvinte
simple sau a unor silabe (afazie non-fluent)
afectate i: denumirea obiectelor (anomie),
repetiia cuvintelor
vorbirea are un caracter telegrafic
 Afazia Broca (motorie, expresiv)
Parafazia fonemic: nlocuirea unei litere a unui
cuvnt, ex. mas n loc de cas
Parafazia verbal: nlocuiete un cuvnt cu un
altul greit, vd cu urechile sau unde sunt
armatele mele (n loc de lucrurile mele)
Perifrazele = propoziii care nlocuiesc un cuvnt
pe care bolnavul nu l poate evoca (ex.
denumete creionul ca la cu care se scrie)
nelegerea frazelor mai complicate imperfect
(nu exist afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorial, receptiv)
tulburare sever a nelegerii limbajului vorbit
(surditate verbal)
pacientul pstreaz un discurs fluent (afazie fluent)
numeroase greeli gramaticale, parafazii i neologisme
(cuvinte noi, care nu exist, dar care pentru bolnav au
semnificaie) vreau turmelulu (turmelulu =
ngheat)
jargonafazia = pacientul vorbete o limb numai de el
neleas
denumirea obiectelor i repetiia parial afectate (nu
exist afazie pur senzorial!)
 Afectarea limbajului scris
limbajul scris afectat i el n mod obinuit n afazii
informaiile vizuale aria vizual primar ariile
secundare n cele de integrare, care decodific
simbolurile scrise (literele), acordndu-le neles i
integrndu-le cu informaiile auditive
n afazia Broca apare de obicei agrafia
(incapacitatea de a scrie) iar n afazia Wernicke
cecitatea verbal sau alexia (incapacitatea de a citi
prin nerecunoaterea cuvntului scris)
 Afazia de conducere
cauzat de lezarea fasciculului arcuat sau a
regiunii insulare
afectare sever a repetiiei (nu pot s repete
cuvintele pronunate de medicul examinator)
prezint un limbaj spontan cu ntreruperi de
cutare a cuvintelor
componenta receptiv a limbajului este uor
afectat
 Afazii transcorticale
Termenul de afazie transcortical = afectarea altor arii
corticale n afar de Broca i Wernicke
Afazia transcortical senzorial prin afectarea zonei
postero-inferioare a lobului temporal, apare clinic, pe
lng tulburarea de nelegere, deficit de cmp vizual
Afazia transcortical motorie prin leziuni ale lobului
frontal stng, fr distrugerea ariei Broca, clinic tipic
echolalia (repetarea involuntar a cuvintelor auzite).
Afazia anomic (amnestic) prin leziuni corticale
temporoparietale sau de substan alb corespunztoare
imposibilitatea de a denumi obiecte, care ns sunt
recunoscute i folosite corespunztor
 Alte tipuri de afazii
Afazia subcortical poate adopta orice tablou clinic dintre
cele deja menionate structurile lezate: talamus, ganglioni
bazali, capsula intern

Afazia global:
combinaie a afaziilor de tip Broca, Wernicke i de conducere
implic toate compartimentele limbajului
pacientul nu poate vorbi spontan
nu execut ordine simple date de ctre familie sau medicul
examinator
uneori pacienii neleg cteva cuvinte simple (de exemplu propriul
nume)
perseverena (repetarea la nesfrit a unui singur cuvnt) i
neologismele apar frecvent
repetiia cuvintelor la ordin sever afectat; pacieniisunt anomici
 Limbajul gestual/emoional

nu este afectat de regul n afazii

pacienii realizeaz conotaiile emoionale

pozitive i negative, ex. revederea unei
persoane dragi sau tonul ridicat i agresiv al
vocii cuiva.
 Alexii/agrafii izolate
Alexii izolate n leziunile temporo-occipitale
stngi
pacienii sunt capabili s recunoasc literele
individuale, dar nu pot citi

Agrafii izolate n afectarea lobulului parietal

superior dominant (aria 6 Brodmann)
Clinico-pathological
correlations

Locations of lesions
causing different types
of aphasia
 Diagnosticul diferenial al afaziei

Anartria
Afonia
Apraxia oro-lingual
Boli psihiatrice (ex catatonia)
 Etiologia afaziilor
AVC ischemice (ACM stng), AVC hemoragice de
emisfer dominant
TCC
Tumori cerebrale (deficitul poate aprea trziu,
cnd tumora are deja dimensiuni mari)
Boli degenerative (demene)
Boli inflamatorii-infecioase (encefalite, infecie
HIV/SIDA etc.)
Nu exist o proporionalitate direct ntre
dimensiunile leziunii i intensitatea simptomelor!
 Praxia
= Capacitatea de a elabora i executa acte motorii
secveniale pentru a atinge un scop
Pentru efectuarea actelor motorii sunt necesare:
percepia corect a mediului nconjurtor
percepia corect a schemei corporale
integrarea acestor informaii prin prisma
experienelor anterioare
motivaia pentru actul motor respectiv.
Aria cortical responsabil pentru praxie n
lobulul parietal inferior, n vecintatea rspntiei
parieto-occipitale a emisferului dominant -
conectat cu regiunile corticale premotorii i
motorii din ambele emisfere
 Apraxia
= Incapacitatea de a executa un act motor n
absena deficitelor motorii, de sensibilitate sau
de limbaj i n condiiile pstrrii strii de
contien i absena tulburrilor psihice majore
Diagnosticul apraxiei se pune dnd pacienilor
ordine:
intranzitive (nu utilizeaz obiecte, ci doar descriu i
mimeaz utilizarea acestora)
tranzitive (utilizeaz obiecte)
 Apraxia ideatorie
imposibilitatea de elaborare a programului
motor, pe care nu l pot imagina, nu l pot
descrie sau mima examinatorului
pacientul nu poate mima de ex. cum se d un
telefon sau cum se mnnc
la gesturile tranzitive acest tip de apraxie se
agraveaz
leziunea responsabil se afl n vecintatea
rspntiei parietooccipitale lob dominant
 Apraxia ideomotorie
elaborarea unui program motor imperfect
pacientul poate elabora i evoca programul
motor l poate mima n general dar cu greeli
la gesturile tranzitive, acest tip de apraxie se
amelioreaz
leziunile responsabile:
fibrele care conecteaz aria praxiei cu ariile motorii,
aria vizual sau a limbajului
fibrele care conecteaz cele dou emisfere (leziunea
corpului calos cu sindrom de disconecie)
 Forme particulare de praxie

apraxia oro-lingual (leziunea girusului

supramarginal stng sau a cortexului motor de
asociaie stng)

apraxia construcional/apraxia de mbrcare

(ambele determinate de leziuni parietale)
 Relaia apraxie - afazie
cel mai adesea apraxia nsoete afazia

tulburri apraxice izolate pot aprea n:

AVC de mai mici dimensiuni
vasculitele cerebrale
diabetul zaharat
afeciuni neurodegenerative
procese tumorale
 Agnozia
= un sindrom cortical, reprezint tulburarea de
recunoatere senzorial n condiiile
conservrii percepiei i ateniei
agnozie:
tactil (astereognozia)
vizual (cecitate cortical)
auditiv (surditate cortical)
corporal (asomatognozia)
 Agnozia alte elemente semiologice
Anozognozia = simptomul n care pacienii neag prezena
deficitului neurologic sau a bolii (lez parietal non-dominant)

Anozodiaforia este o tulburare disforic n care bolnavii au o

stare de bine nemotivat (lez parietal non-dominant, si Anton-
Babinski)

Lez parietal dominant (si Gerstmann):

agnozie digital (incapacitatea de a identifica i denumi degetele
minii)
dezorientare dreapta-stnga
acalculie (incapacitatea de a face calcule aritmetice)
agrafie