Despre terapia logopedică pentru pacienții cu afazie

Terapia logopedică pentru pacienții cu afazie are un caracter stimulativ și trebuie să

înceapă imediat ce pacientul este apreciat de către medicul neurolog ca fiind stabil
și apt de efort – de obicei a doua zi sau la câteva zile după accidentul vascular
cerebral.

Pentru rezultate optime, pacienții cu afazie necesită stimulare sistematică zilnică,

dimineața și după-amiaza timp de 40-60 minute, cu pauze de câteva secunde în
timpul ședințelor, între exerciții. Cercetările au concluzionat că sprijinul acordat de
familie pentru recuperarea pacienților este deosebit de valoros, mai ales când se
beneficiază și de coordonarea unui logoped specializat pe recuperarea sistematică a
limbajului la pacienții cu afazie.

Terapia logopedică pentru pacienții cu afazie include:

 Exerciții de gimnastică fonoarticulatorie (pentru buze, limbă, obraji etc);

 Exerciții pentru corectarea pronunției sunetelor, silabelor, cuvintelor,
sintagmelor și propozițiilor;
 Exerciții pentru recuperarea înțelegerii limbajului vorbit;
 Exerciții pentru recuperarea agramatismului;
 Exerciții de denumire obiecte sau imagini, de completare a unor propoziții
lacunare, de formulare propoziții cu cuvinte date;
 Exerciții de citire și scriere etc.

Trebuie reținut că într-o proporție mai mare se recuperează capacitatea de

înțelegere a limbajului vorbit și citirea, apoi capacitatea de exprimare orală, cel mai
greu recuperându-se limbajul scris. Mai întâi se recuperează nivelul concret al
limbajului și abia ulterior, mai lent, nivelul abstract.

Pacientul este în evoluție, abilitățile lui se ameliorează constant, iar exercițiile

trebuie adaptate permanent la condiția actuală a acestuia.

Frecvența ședințelor de logopedie

Frecvența ședințelor logopedice se stabilește în funcție de gravitate, de aspirațiile

pacientului (unii pacienți doresc să comunice elementar cu membrii familiei, alții
sunt mai exigenți, doresc să își reia serviciul etc), de posibilitățile familiei de a-l
sprijini în recuperare.

Se recomandă un minimum de două ședințe săptămânal, dar rezultate optime se

obțin atunci când se fac ședințe zilnic. Eficientă este alternarea perioadelor în care
se lucrează intensiv (de exemplu timp de două-trei luni câte 3-4 ședințe pe
săptămână) cu perioadele de odihnă (1-2 săptămâni), pentru a evita stagnarea și
suprasolicitarea pacientului.
Durata recuperării

Procesul de recuperare este de obicei lent și de lungă durată. El se poate întinde pe

câteva luni sau 2-3 ani. Mulți pacienți cu afazie declară că au recuperat unele
funcții chiar și după mai mulți ani de la accidentul vascular cerebral. Mărturii
puteți găsi în cartea “Revelații despre creier” de Dr. Jill Bolte Taylor.

Cercetările arată că există trei mari praguri în recuperare: la 2 luni, la 6 luni și la 1

an de la accidentul vascular cerebral. Astfel, cele mai semnificative progrese apar
în primele 2 luni, în primele 6 luni ritmul recuperării este încă destul de rapid.
Chiar și după 1 an de la AVC, se pot face progrese remarcabile dacă se lucrează
sistematic, atât cu logopedul, cât și acasă.

În ce măsură se recuperează tulburările limbajului din afazie?

S-a constatat că gravitatea afectării limbajului în primele zile de la accidentul

vascular cerebral nu este un factor decisiv pentru stabilirea unui prognostic.
Pacienții afectați mai ușor se recuperează de regulă într-o proporție mai mare,
decât cei afectați grav. S-au înregistrat însă și cazuri de pacienți afectați grav care
au progresat semnificativ, precum și cazuri care au stagnat, sau, mai rar, au
regresat.

Principalii factorii care influențează recuperarea sunt atitudinea pacientului față de

recuperare, sprijinul acordat de familie, colaborarea cu un logoped specializat pe
recuperarea persoanelor cu afazie.

Dacă aveți o rudă sau un prieten cu afazie, încercați să:

 Vorbiți rar, pronunțați cuvintele clar și repetați mesajul dacă pacientul nu-l
înțelege.

 Utilizați cuvinte uzuale și propoziții scurte, la obiect.

 Vorbiți tare, fără să țipați însă.

 Priviți-l în ochi, încurajați-l să vă privească buzele în timp ce îi vorbiți,

labiolexia reprezentând un sprijin în decodarea mesajului.

 Comunicați cu pacientul într-un cadru liniștit, evitând zgomotele și alți

factori perturbatori, deoarece capacitatea de concentrare a pacientului și
rezistența lui la efort sunt limitate, mai ales în primele luni de la accidentul
vascular cerebral.
 Folosiți gesturi elocvente pentru a facilita înțelegerea (de exemplu, pentru a
scrie faceți și un gest cu mâna imitând scrisul).

 Facilitați comunicarea prin utilizarea de imagini, cuvinte scrise, indicați

obiectele la care vă referiți și puneți și la îndemâna pacientului creion și
hârtie.

 Acordați timp pacientului să răspundă, nu vorbiți în locul lui și nu-l

întrerupeți atunci când acesta se străduiește să comunice și își găsește cu
greutate cuvintele.

 Rețineți că pacienții cu afazie sunt de cele mai multe ori impulsivi, au o

capacitate de autocontrol redusă, capacitate de concentrare limitată, obosesc
repede și au nevoie de intervale lungi de odihnă alternate cu cele de
stimulare verbală.

 Fiți conștient de faptul că pacienții cu afazie pot prezenta un simptom

numit perseverare care se manifestă prin tendința de a repeta un cuvânt, o
silabă sau un gest când acesta nu mai este funcțional. Pacientul pare a avea o
fixație, pare blocat pe un anumit cuvânt, deși i se cere să spună altceva. O
pauză scurtă, de câteva minute, sau schimbarea temei de discuție sunt
eficiente în combaterea perseverării.

 Rețineți că pacienții au o condiție instabilă, au zile bune și zile rele. Astfel, ei

pot înregistra progrese semnificative, pentru ca blocajele să apară în cazul
unei îmbolnăviri, a trăirii unor emoții intense, a oboselii sau suprasolicitării.
Poate apărea și regresul dacă nu se respectă orele de somn, nu se exersează
suficient în afara ședințelor de logopedie sau se întrerup prematur exercițiile
de recuperare.

 Bucurați-vă de fiecare progres obținut.

 Evitați să răsfățați pacientul sau să-l supraprotejați! Nu faceți în locul lui
nimic din ceea ce poate face singur!

 Explicați-i pacientului în termeni simpli, însoțiți de gesturi elocvente, că

dificultățile curente sunt provocate de o boală care îi limitează posibilitățile
de comunicare, dar că el este la fel de inteligent ca înainte.

 Aveți multă răbdare și încredere că pacientul se va recupera, manifestați o

atitudine cât mai pozitivă în prezența lui și evitați folosirea unor termeni
negativiști și victimizanți.
Recuperarea afaziei se reflecta in comunicarea din viata de zi cu zi , in
reintegrarea in viata sociala si in sentimental de normalitate si firesc pe care
pacientul si familia lui il recapata .
Obiectivele generale al interventiei terapeutice in recuperarea limbajului :
 Reducerea dificitului
 Utilizarea eficienta a structurilor ramase intacte
 Gasirea unei metode alternative/adaptive de comunicare

In present , terapia si recuperarea pacientului afazic presupune imbinarea

mai multor metode complementare :
 Farmacoterapia
 Reeducarea limbajului
 Terapia prin intonatie melodica
 Stimularea transcraniana magnetica

In reeducarea nlimbajului sunt implicate mecanisme de compensare ,

restaurare , reorganizare care actioneaza la mai multe nivele de recuperare :
 Neuronal
 Cognitive
 Comportamental
Tehnici specific de recuperare a limbajului :
 Tehnici de reuperare a alexiei si agrafiei
 Tehnici de reuperare a tulburarilor de articulare
 Terapia agramatismului
 Terapia decodarii auditive
 Terapia prin comunicarea non-verbala
 Terapia prin cresterea competentei emisferului drept
 Metode de sustinere a comunicarii

TESTE NEUROPSIHOLOGICE DE EVALUARE A LIMBAJULUI

Care este scopul evaluarii:

 A determina daca afazia este sau nu perenta , tipul si gravitatea afectarii
 A o diferentia de alte condiitii : tulburari motorii ale vorbirii , tulburari
cognitive ale comunicarii
 A monitoriza progresele si eficienta terapie

Evaluarea clinica a afaziei ( Franta): TABEL 1 – (dupa Xavier de Boissezon,

2010)
Ce testam Cum testam Obiective
Vorbirea 1.Angajare in conversatie –nume, varsta,1.Incredere in sine.
spontana adresa, cum sunteti?
2.ev.rapida a capac.
2. Producere limbaj expresiv spontan:de exprimare,
profesie, istoria bolii fluenta

3. Descrierea de imagini 3.detectarea

problemelor de
asociatie

4.evaluarea capac,
de autonomie.

5.conduita (dorinta
de corectare si de
articulare corecta a
cuvantului)

6. auto-coretare
Comprehensiune 1.Discriminare verbala: alegerea unor imagini
orala/ verbala cu multiple sensuri (cuvinte sau fraze)

2. Desenare parti ale corpului

3. Executare de ordine: manipulare de

obiecte, intelegerea si executarea de ordine
simple si complexe ce contin elemente lexical
in relatie sintactica

4. Logica si rationament: ex: o piatra ce cade

in apa se scufunda?
Limbaj expresiv 1.Praxii buco faciale: deschide gura, sulfa,1. evaluarea
scoate limba, fluiera, umfla obrajii articularii

2.evaluarea articulare si fonetica 2. evaluarea erorilor

fonetice, semantic
a) automatisme (cifre, zile, luni)
3. uneori demutizare
b) intelegerea proverbelor

c) repetitii: - teste de capacitate audio –

fonetice

- cuvinte simple si complexe; logatomi; fraze

 scurte, lungi si complexe dpdv sintactic

- agilitate verbala: repetitii rapide: tic-tac,

mamam etc
Limbaj expresiv d) Numire: - Imagini, obiecte actiuni 1.evaluarea lipsei
cuvantului,
- Schema corporala gravitatea sa.

- In context: cu ce ne spalam pe dinti? 2. unde predomina?

(semantic sau
gramatical)

3. analiza cantitativa
a diferitelor erori
observate (fonetica,
semantica etc)
Limbaj expresiv e) descriere de imagini
Limbaj expresiv f) teste de evaluare a fluentei verbale: ceretiEvaluarea fluentei
pacientului sa produca cat mai multe cuvinteverbale
intr-un timp – 2 minute. Sunt doua modalitati
-prin evaluarea
– fluenta categoriala sau semantica: cuvintedeficitelor
apartinand unui camp semanticfonologice centrale
(animale/fructe) adica inabilitatea de
a procesa informatii
si fluenta formala sau morfologica (cuvintefonologice –
care incep cu literele…. P-R), sau sa prezente in deficite
identifice daca 2 cuvinte incep cu aceeaside output a vorbirii
litera, daca rimeaza, etc. ( ex. dizartria)
Intelegerea -Corespondenta intre cuvantul sau fraza
textelor scrisa si imaginea sa.

-recunoasterea cuvintelor silabisite

-completarea frazelor

-proba de intelegere semantic-sintaxica a unui

text
Citire (cu voce -teste de capacitate vizuo-fonatoare 1 evaluarea cailor
tare) de adresare si modul
-depinde de experienta scolara acestora

-citire de cuvinte, logatomi, 2.evaluarea

capacitatii
-citirea de fraze. Si evaluarea functiilor:exprimarii orale
 lungime, continutul –cuvinte si gramatica

Scriere -scriere spontana si automata: nume ,

prenume, adresa, serie de cifre , litere

-copiere de litere, cuvinte, fraze.

- dictare – litere, cifre, cuvinte, fraze ( fruct,

farmacism, frecventat, etc)

-citire cuvinte

-discurs narativ (capacitatea de elaborare si

nivelul lexical si sintactic)

Testul poate servi scopuri multiple: elaborarea unui standard de comparaţie,

poate indica prezenţa unor leziuni corticale, permite comparaţii ale performanţelor
în cadrul aceleiaşi funcţii în diferite momente ale evoluţiei bolii, făcând posibilă o
monitorizare a evoluţiei bolii. In cadrul diferitelor funcţii discrepanţele decelate
sunt utile din punct de vedere al diagnosticului. (dupa Craciun,2009)

Testul, (dupa Craciun,2009) ca o probă care permite descrierea sub formă

numerică a comportamentului unui subiect într-o situaţie precis definită
(instrucţiunile testului) prin raportarea la comportamentul unei grupe de subiecţi
plasată în aceeaşi situaţie.

Testul neuropsihologic face posibila identificarea sindromului dar totodata si

o evaluare precisă a deficitelor psihice survenite (Cincă, 1971). (dupa
Craciun,2009).

Această tendinţă de localizare a funcţiilor cognitive atrage după sine şi o

intervenţie centrată pe reabilitarea centrului lezat, deficitul observat fiind un
rezultat direct al lezării centrilor. (dupa Craciun,2009)

Testarea, fie că este vorba (dupa Craciun,2009) de o abordare cantitativă sau

calitativă, a fost şi va rămâne în continuare un element indispensabil al
diagnosticului.

Testele psihologice (dupa Craciun, 2009) nu ating o precizie şi generalitate

caracteristică instrumentelor care măsoară parametrii fizici ai omului (greutate,
înălţime etc.). In cadrul testelor psihologice aspiraţia spre generalitate se face ”
prin tendinţa de a elabora teste independente de contextul cultural. Cattel (1959)
încearcă să dezvolte un test „culture free" (independent de cultură) însă chiar
noţiunea de „culture free" se pare că este o alegere cat se poate de eronată a
autorului deoarece este foarte greu de imaginat un test a cărui rezultat să nu
depindă de cultură. Orice comportament învăţat prin definiţie fiind dependent de
cultură.

Până în prezent (dupa Craciun,2009) nu s-a elaborat un test care să prezinte

această caracteristică, adică să fie cu adevărat acultural, respectiv „culture fair".
Dependenţa unui test de contextul cultural în care a fost elaborat, adică de
caracteristicile socio¬culturale ale grupului de referinţă, devine un aspect
important atunci când se pune problema traducerii şi adaptării unui test. În acest
caz, de fapt este vorba de scoaterea din contextul iniţial şi introducerea acestuia
într-un nou context.

In continuare sunt prezentate cateva teste de evaluare a afaziei folosite in

diferite tari, validate in acele tari, tinandu-se cont binenteles de caracteristica
culturala si caracteristicile specifice limbajului din tara respectiva.

Teste standardizate (globale) de evaluare a afaziei - teste preliminare,

trasarea unor linii de baza in apreciere evolutiei si a efectelor de reeducare. (dupa
Xavier de Boissezon, 2010).

Sunt incadrate in aceste teste standardizate urmatoarele: (dupa 1, 5,6)

Nume test, autor Structura Observatii

1.Boston Diagnostic 34 subteste ce examineazaBine cunoscut, si inteles,
Aphasia Examination componente diferite ale limbajuluidar lung. Evalueaza
(BDAE) precum si aspecte ale perceptiei siprofilul deficientelor si
H.Goodglass& rezolvare de probleme severitatea lor.(folosit in
E.Kaplan Marea Britanie si in
Franta)

2. Western Aphasia Contine 10 subteste ce examineazaMai scurt ca BDAE ( 60

Battery (WAB) aspecte legate de limbaj, numire,min) determina
repetitie, severitatea si permite
intelegere/comprehensiune. categorizarea in
sindroamele principale.
3. Comprehensive 34 de subteste include unUn test nou ce trebuie
Aphasia test ( CAT) screening cognitiv, o baterie decompletat in 90-120
evaluare a limbajului (21 subteste)min, ce poate fi folosit si
 si un chestionar de dizabilitatiin stadii incipiente de
afazie.
4.Protocol Montreal 2 module: M1 alfa: examen clinicValidat in Franta
Toulouse 86, standardizat: numire, repetite,
Nespoulous, Lecours citire, scriere dupa dictare, copier,
et coll, 1986-1992 intelegere orala sau scrisa.
M1 beta: teste complementare:
descrierea de imagini, intelegerea
textelor, manipulare de obiecte etc.
5.Der Aachener 6 subteste; vorbire spontana, testValidat pentru vorbitori
Aphasie Test (AAT) Token, repetitii, evaluare scriere,de lb. germana
redenumire si intelegere
Huber, Poeck,
Weniger& Willmes,
1983

Teste Specifice pentru evaluarea afaziei au ca obiectiv explorarea in detaliu

a unui aspect semiologic particular sau evaluarea tratamenutului cognitiv. Sunt
asftel baze pre –terapeutice si pot explica mecanismul si nivelul interventiei
cognitive.

Tabel teste specifice pentru evaluarea afaziei (dupa 1,3,5,6)

Nume test, autor Structura Observatii

1.Psycholinguistic O selectie de diferite testeSe pot selecta subteste
Assessment of individuale pentru afazie, ex:si pot fi folosite separat
Language procese fonologice, citire, scrieredepinzand de fiecare
Processing etc caz in parte.
( PALPA) Kay et al
2.Porch Index of 18 subteste, grafice, verbale siUn sistem foarte
Communicative gestuale, folosind 10 itemisensibil de masura a
Ability (PICA) B.E. comuni ( ex. Creion, cheie..) abilitatilor de
Porch comunicare si a
modificarilor
performantelor. Foarte
util in monitorizarea
 tratamentelor.
3.Amsterdam 10 situatii in care pacientulDestul de greu de
Nijmegen Everyday trebuie sa demonstreze abilitatifolosit in evaluarea
Language Test comunicationale practice frecventa a
(ANELT), Blomert tratamentului afaziei
et al
4. Token Test ( TT) Un set de figure geometrice deEvaluarea
culori si marimi diferite in carecomprehensiunii
E. de renzi & L.
pacientul este rugat sa facaorale, folosita in
Vignolo
anumite lucruri ( sa atinga, sascreeningul afaziei,
arate….) test cantitativ
influentat de abilitati
motorii ex. Apraxia,
bradikinezia.
Folosit pt. lb engleza,
franceza, germana.
5. Test of the 20 parti examinand structuriTest calitativ de
Reception of sintactice ce cresc in complexitateevaluare a
Grammar (TROG) de la un cuvant simplu la frazecomprehensiunii (15-
D. Bishop complicate 20 min) aplicat atat in
achizitia limbajului cat
si in afazie.
6. Pyramids & 52 pagini cu triplete de imaginiExamineaxa imaginile
Palmtrees Test descriind obiecte si acelasi numarseparate si evalueaza
(PPT) de pagini cu cuvinteleasociatii de cuvinte
corespunzatoare ( cunostinte semantic
D. Howard & K.
non verbale si verbale.
Pattersonr
7.Kissing and O extensie a testului PPT,Evalueaza in mod
Dancing Test continand acelasi numar despecific cunostinte
( KDT) T. Bak & J. cuvinte/imagini in acelasi formatlegate de actiuni/verbe
Hodges dar reprezentand actiunile ce pot fi deduse din
obiecte/substantive
8.Der C-Test 50 propozitii. Persoana testataTest lingvistic, ce
trebuie sa repete si sa detectezedetermina probleme
orice gresala. Reactiile persoaneifine de sintaxa.
trebuie clasificate dupa
urmatoarea schema: A-repetare
cuvant; B repetare corectiva; C
repetare corectiva cu alta gresala;Validat pt. lb. germana
D alte reactii; E fara reactie
9. Test Lillois de 3 parti: interviu dirijat, discutii peValidat in Franta
Comumunication, o tema data, test PACE: Are 3
grile de evaluare: atentia si
Rousseaux et al.,
 2000 motivatia comunicarii; evaluarea
comunicarii verbale; evaluarea
comunicarii non-verbale.

10. Echelle de 34 intrebari de evaluare: pentruValidat in Franta

Communication exprimarea intentiilor,
Verbale De conversatie, utilizarea telefonului,
Bordeaux ; relatii cu comerciantii si
necunoscutii, citirea documentelor
Darrigrand et
scrise etc.
Mazaux, 2000)

Teste pentru evaluarea depresiei si calitatii vietii:

Franta: MADRS; SIP 65 ( Benhaim et coll, 2003);Echelle de Satisfaction de

vie (Fugl-Meyer, 1991) ( dupa Xavier de Boissezon, 2010)

In coroborarea evaluarilor si stabilirea diagnosticului clinic se poate tine

cont de clasificarea anatomo-clinica a afaziilor (dupa O.Moreaud si Co, 2010)
propusa initial de Wernicke si Lichtheim in secolul XiX , reactualizat de alti autori
nord americani intre anii 1960 si 1970. Aceasta clasificare este larg intrebuintata in
afazii vasculare. Se bazeaza pe caracteristici ale perturbarilor lingvistice observate,
fluenta, intelegere, repetitii. (tabelul de mai jos)

Tabel . Clasificarea afaziilor (dupa 1-15) (dupa O.Moreaud si Co, 2010)

Tip afazie Fluenta Lipsa Intelegere Repetitie Deformare
cuvant
A. Broca Scazuta + Sub normal Alterata Probleme de
articulare,
disprozodie,
agramatism
A.de conducere Mai scazuta + / - Normala Alterata Parafazii
fonemice
cu conduita de
corectare
A.Wernicke Normal ++ spreFoarte Alterata Parafazii
sau marita +++ alterata aproape fonemice/ verbale
imposibila Semantic, dis-
sintactice/jargon
A.Globala Foarte +++ Foarte Alterata Discurs limitat la
scazuta alterata aproape stereotipii
imposibila
A.transcorticala Scazuta +/- Normala Normala Fara
motorize
(A.dinamica a
lui Luria)
A.transcorticala Normal sau++ Foarte Normala ,Parafazii verbale,
senzoriala marita alterata adesea semantice
ecolalica
A.sub-corticala Variabila + Variabila, Normala Parafazii verbale,
adesea hipotonie, posibile
normala probleme de
articulatie

+/- prezenta, putin severa sau absenta; + prezenta, putin severa; ++ severa; +++
foarte severa.

După stabilirea tipul deficitului organizaţional al sistemului funcţional, se

poate alege tehnica potrivita fiecarui caz pentru restructurarea sistemului funcţional
perturbat şi alegerea metodei de reabilitare adecvat. (Leon- Carrion, 1995).
(Craciun, 2009)

BIBLIOGRAFIE

1. Bak. T., 2005, Aphasia, ACNR vol5, nr.2 may/june,

2. Craciun, M., 2009, Diagnosticul si tratamentul afaziei, Ed.Risoprint, Cluj Napoca

3. Mazauc, JM si Daviet JC, 2007, Aphasies: Evaluation et

reeducation; Enseignement National DES de Médécine Physique et de
Réadaptation et DIU de Rééducation; Module:Neuropsychologie et Rééducation,
Garches,

4. Moreaud, O., si Co, 2010, L’aphasie du sujet ȃgé, Psychol NeuroPsychiatr Vieil
2010; 8(1): 43-51

5. Xavier de Boissezon, 2010, Aphasie: Evaluation et prise en

charge, Enseignement National DES de Médécine Physique et de Réadaptation et
DIU de Rééducation, Module:Neuropsychologie et Rééducation, Garches

6. http://www.ims.uni-stuttgart.de/phonetik/joerg/sgtutorial/aat.html

Teste international pentru evaluarea afaziei

1. Boston Assessment of Severe Aphasia ( BASA- Helm –

Estabrooks&cl 1989 )
2. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
3. Boston Naming Test (BNT)
4. Communicative Abilities in Daily Living (CADL- Holland , 1980)
5. Multilingual Aphasia Examination (MAE- A.L. Benton , K.Hamsher,
A.B. Sivan,versiunea spaniola : G.J.Rey, A.B. sylvan & A.L Benton )
6. Western Aphasia Battery(WAB)
7. Token Test
Pentru a intelege mai bine ce inseamna evaluarea pacientului afazic se
redau citeva informatii despre Boston Diagnostic Aphasia Examination
(BDAE) H.Goodglass& E.Kaplan, Barresi.
Fisa de evaluare a afaziei cuprinde :
I teste globale
1 Expresia orala spontana
2 Repetitia :
 Cuvinte
 Agilitate verbal
 Logatomi
 Span cifre
 Fraze
II Productia orala
 Limbaj spontan
 Fluenta verbala
 Denumire orala
 Definitie cuvinte
 Naratiune

III Comprehesiune
 Discriminarea fonetica comprehesiunea substantive
 Comprehesiunea prepozitii
 Comprehesiunea ordine

IV Limbaj scris
V Calcul