Despre terapia logopedic pentru pacienii cu afazie

Terapia logopedic pentru pacienii cu afazie are un caracter stimulativ i trebuie s

nceap imediat ce pacientul este apreciat de ctre medicul neurolog ca fiind stabil
i apt de efort de obicei a doua zi sau la cteva zile dup accidentul vascular
cerebral.
Pentru rezultate optime, pacienii cu afazie necesit stimulare sistematic zilnic,
dimineaa i dup-amiaza timp de 40-60 minute, cu pauze de cteva secunde n
timpul edinelor, ntre exerciii. Cercetrile au concluzionat c sprijinul acordat de
familie pentru recuperarea pacienilor este deosebit de valoros, mai ales cnd se
beneficiaz i de coordonarea unui logoped specializat pe recuperarea sistematic a
limbajului la pacienii cu afazie.
Terapia logopedic pentru pacienii cu afazie include:

Exerciii de gimnastic fonoarticulatorie (pentru buze, limb, obraji etc);

Exerciii pentru corectarea pronuniei sunetelor, silabelor, cuvintelor,
sintagmelor i propoziiilor;

Exerciii pentru recuperarea nelegerii limbajului vorbit;

Exerciii pentru recuperarea agramatismului;

Exerciii de denumire obiecte sau imagini, de completare a unor propozi ii

lacunare, de formulare propoziii cu cuvinte date;

Exerciii de citire i scriere etc.

Trebuie reinut c ntr-o proporie mai mare se recupereaz capacitatea de

nelegere a limbajului vorbit i citirea, apoi capacitatea de exprimare oral, cel mai
greu recuperndu-se limbajul scris. Mai nti se recupereaz nivelul concret al
limbajului i abia ulterior, mai lent, nivelul abstract.
Pacientul este n evoluie, abilitile lui se amelioreaz constant, iar exerci iile
trebuie adaptate permanent la condiia actual a acestuia.
Frecvena edinelor de logopedie
Frecvena edinelor logopedice se stabilete n funcie de gravitate, de aspiraiile
pacientului (unii pacieni doresc s comunice elementar cu membrii familiei, alii
sunt mai exigeni, doresc s i reia serviciul etc), de posibilitile familiei de a-l
sprijini n recuperare.
Se recomand un minimum de dou edine sptmnal, dar rezultate optime se
obin atunci cnd se fac edine zilnic. Eficient este alternarea perioadelor n care
se lucreaz intensiv (de exemplu timp de dou-trei luni cte 3-4 edine pe
sptmn) cu perioadele de odihn (1-2 sptmni), pentru a evita stagnarea i
suprasolicitarea pacientului.

Durata recuperrii
Procesul de recuperare este de obicei lent i de lung durat. El se poate ntinde pe
cteva luni sau 2-3 ani. Muli pacieni cu afazie declar c au recuperat unele
funcii chiar i dup mai muli ani de la accidentul vascular cerebral. Mrturii
putei gsi n cartea Revelaii despre creier de Dr. Jill Bolte Taylor.
Cercetrile arat c exist trei mari praguri n recuperare: la 2 luni, la 6 luni i la 1
an de la accidentul vascular cerebral. Astfel, cele mai semnificative progrese apar
n primele 2 luni, n primele 6 luni ritmul recuperrii este nc destul de rapid.
Chiar i dup 1 an de la AVC, se pot face progrese remarcabile dac se lucreaz
sistematic, att cu logopedul, ct i acas.

n ce msur se recupereaz tulburrile limbajului din afazie?

S-a constatat c gravitatea afectrii limbajului n primele zile de la accidentul
vascular cerebral nu este un factor decisiv pentru stabilirea unui prognostic.
Pacienii afectai mai uor se recupereaz de regul ntr-o proporie mai mare,
dect cei afectai grav. S-au nregistrat ns i cazuri de pacieni afectai grav care
au progresat semnificativ, precum i cazuri care au stagnat, sau, mai rar, au
regresat.
Principalii factorii care influeneaz recuperarea sunt atitudinea pacientului fa de
recuperare, sprijinul acordat de familie, colaborarea cu un logoped specializat pe
recuperarea persoanelor cu afazie.

Dac avei o rud sau un prieten cu afazie, ncercai s:

Vorbii rar, pronunai cuvintele clar i repetai mesajul dac pacientul nu-l
nelege.

Utilizai cuvinte uzuale i propoziii scurte, la obiect.

Vorbii tare, fr s ipai ns.

Privii-l n ochi, ncurajai-l s v priveasc buzele n timp ce i vorbi i,

labiolexia reprezentnd un sprijin n decodarea mesajului.

Comunicai cu pacientul ntr-un cadru linitit, evitnd zgomotele i ali

factori perturbatori, deoarece capacitatea de concentrare a pacientului i
rezistena lui la efort sunt limitate, mai ales n primele luni de la accidentul
vascular cerebral.

Folosii gesturi elocvente pentru a facilita nelegerea (de exemplu, pentru a

scrie facei i un gest cu mna imitnd scrisul).

Facilitai comunicarea prin utilizarea de imagini, cuvinte scrise, indicai

obiectele la care v referii i punei i la ndemna pacientului creion i
hrtie.

Acordai timp pacientului s rspund, nu vorbii n locul lui i nu-l

ntrerupei atunci cnd acesta se strduiete s comunice i i gsete cu
greutate cuvintele.

Reinei c pacienii cu afazie sunt de cele mai multe ori impulsivi, au o

capacitate de autocontrol redus, capacitate de concentrare limitat, obosesc
repede i au nevoie de intervale lungi de odihn alternate cu cele de
stimulare verbal.

Fii contient de faptul c pacienii cu afazie pot prezenta un simptom

numit perseverare care se manifest prin tendina de a repeta un cuvnt, o
silab sau un gest cnd acesta nu mai este funcional. Pacientul pare a avea o
fixaie, pare blocat pe un anumit cuvnt, dei i se cere s spun altceva. O
pauz scurt, de cteva minute, sau schimbarea temei de discuie sunt
eficiente n combaterea perseverrii.

Reinei c pacienii au o condiie instabil, au zile bune i zile rele. Astfel, ei

pot nregistra progrese semnificative, pentru ca blocajele s apar n cazul
unei mbolnviri, a tririi unor emoii intense, a oboselii sau suprasolicitrii.
Poate aprea i regresul dac nu se respect orele de somn, nu se exerseaz
suficient n afara edinelor de logopedie sau se ntrerup prematur exerci iile
de recuperare.

Bucurai-v de fiecare progres obinut.

Evitai s rsfai pacientul sau s-l supraprotejai! Nu facei n locul lui

nimic din ceea ce poate face singur!

Explicai-i pacientului n termeni simpli, nsoii de gesturi elocvente, c

dificultile curente sunt provocate de o boal care i limiteaz posibilitile
de comunicare, dar c el este la fel de inteligent ca nainte.

Avei mult rbdare i ncredere c pacientul se va recupera, manifestai o

atitudine ct mai pozitiv n prezena lui i evitai folosirea unor termeni
negativiti i victimizani.

Recuperarea afaziei se reflecta in comunicarea din viata de zi cu zi , in

reintegrarea in viata sociala si in sentimental de normalitate si firesc pe care
pacientul si familia lui il recapata .
Obiectivele generale al interventiei terapeutice in recuperarea limbajului :

Reducerea dificitului
Utilizarea eficienta a structurilor ramase intacte
Gasirea unei metode alternative/adaptive de comunicare
In present , terapia si recuperarea pacientului afazic presupune imbinarea
mai multor metode complementare :
Farmacoterapia
Reeducarea limbajului
Terapia prin intonatie melodica
Stimularea transcraniana magnetica
In reeducarea nlimbajului sunt implicate mecanisme de compensare ,
restaurare , reorganizare care actioneaza la mai multe nivele de recuperare :
Neuronal
Cognitive
Comportamental
Tehnici specific de recuperare a limbajului :
Tehnici de reuperare a alexiei si agrafiei
Tehnici de reuperare a tulburarilor de articulare
Terapia agramatismului
Terapia decodarii auditive
Terapia prin comunicarea non-verbala
Terapia prin cresterea competentei emisferului drept
Metode de sustinere a comunicarii
TESTE NEUROPSIHOLOGICE DE EVALUARE A LIMBAJULUI

Care este scopul evaluarii:

A determina daca afazia este sau nu perenta , tipul si gravitatea afectarii
A o diferentia de alte condiitii : tulburari motorii ale vorbirii , tulburari
cognitive ale comunicarii
A monitoriza progresele si eficienta terapie

Evaluarea clinica a afaziei ( Franta): TABEL 1 (dupa Xavier de Boissezon,

2010)

Ce testam

Cum testam

Vorbirea
spontana

1.Angajare in conversatie nume, varsta,1.Incredere in sine.

adresa, cum sunteti?
2.ev.rapida a capac.
2. Producere limbaj expresiv spontan:de
exprimare,
profesie, istoria bolii
fluenta
3. Descrierea de imagini

Obiective

3.detectarea
problemelor
asociatie

de

4.evaluarea capac,
de autonomie.
5.conduita (dorinta
de corectare si de
articulare corecta a
cuvantului)
6. auto-coretare
Comprehensiune 1.Discriminare verbala: alegerea unor imagini
orala/ verbala
cu multiple sensuri (cuvinte sau fraze)
2. Desenare parti ale corpului
3. Executare de ordine: manipulare de
obiecte, intelegerea si executarea de ordine
simple si complexe ce contin elemente lexical
in relatie sintactica
4. Logica si rationament: ex: o piatra ce cade
in apa se scufunda?
Limbaj expresiv 1.Praxii buco faciale: deschide gura, sulfa,1.
evaluarea
scoate limba, fluiera, umfla obrajii
articularii
2.evaluarea articulare si fonetica
a) automatisme (cifre, zile, luni)
b) intelegerea proverbelor
c) repetitii: - teste de capacitate audio
fonetice
- cuvinte simple si complexe; logatomi; fraze

2. evaluarea erorilor
fonetice, semantic
3. uneori demutizare

scurte, lungi si complexe dpdv sintactic

- agilitate verbala: repetitii rapide: tic-tac,
mamam etc
Limbaj expresiv d) Numire: - Imagini, obiecte actiuni
1.evaluarea
lipsei
cuvantului,
- Schema corporala
gravitatea sa.
- In context: cu ce ne spalam pe dinti?

2. unde predomina?
(semantic
sau
gramatical)
3. analiza cantitativa
a diferitelor erori
observate (fonetica,
semantica etc)

Limbaj expresiv e) descriere de imagini

Limbaj expresiv f) teste de evaluare a fluentei verbale: ceretiEvaluarea fluentei
pacientului sa produca cat mai multe cuvinteverbale
intr-un timp 2 minute. Sunt doua modalitati
-prin
evaluarea
fluenta categoriala sau semantica: cuvintedeficitelor
apartinand
unui
camp
semanticfonologice centrale
adica inabilitatea de
(animale/fructe)
a procesa informatii

si fluenta formala sau morfologica (cuvintefonologice

care incep cu literele. P-R), sau sa prezente in deficite
identifice daca 2 cuvinte incep cu aceeaside output a vorbirii
( ex. dizartria)
litera, daca rimeaza, etc.
Intelegerea
-Corespondenta intre cuvantul sau fraza
textelor
scrisa si imaginea sa.
-recunoasterea cuvintelor silabisite
-completarea frazelor
-proba de intelegere semantic-sintaxica a unui
text
Citire (cu voce -teste de capacitate vizuo-fonatoare
1 evaluarea cailor
tare)
de adresare si modul
-depinde de experienta scolara
acestora
2.evaluarea
capacitatii
-citirea de fraze. Si evaluarea functiilor:exprimarii orale
-citire de cuvinte, logatomi,

lungime, continutul cuvinte si gramatica

Scriere

-scriere spontana si automata: nume ,

prenume, adresa, serie de cifre , litere
-copiere de litere, cuvinte, fraze.
- dictare litere, cifre, cuvinte, fraze ( fruct,
farmacism, frecventat, etc)
-citire cuvinte
-discurs narativ (capacitatea de elaborare si
nivelul lexical si sintactic)

Testul poate servi scopuri multiple: elaborarea unui standard de comparaie,

poate indica prezena unor leziuni corticale, permite comparaii ale performanelor
n cadrul aceleiai funcii n diferite momente ale evoluiei bolii, fcnd posibil o
monitorizare a evoluiei bolii. In cadrul diferitelor funcii discrepanele decelate
sunt utile din punct de vedere al diagnosticului. (dupa Craciun,2009)
Testul, (dupa Craciun,2009) ca o prob care permite descrierea sub form
numeric a comportamentului unui subiect ntr-o situaie precis definit
(instruciunile testului) prin raportarea la comportamentul unei grupe de subieci
plasat n aceeai situaie.
Testul neuropsihologic face posibila identificarea sindromului dar totodata si
o evaluare precis a deficitelor psihice survenite (Cinc, 1971). (dupa
Craciun,2009).
Aceast tendin de localizare a funciilor cognitive atrage dup sine i o
intervenie centrat pe reabilitarea centrului lezat, deficitul observat fiind un
rezultat direct al lezrii centrilor. (dupa Craciun,2009)
Testarea, fie c este vorba (dupa Craciun,2009) de o abordare cantitativ sau
calitativ, a fost i va rmne n continuare un element indispensabil al
diagnosticului.
Testele psihologice (dupa Craciun, 2009) nu ating o precizie i generalitate
caracteristic instrumentelor care msoar parametrii fizici ai omului (greutate,

nlime etc.). In cadrul testelor psihologice aspiraia spre generalitate se face

prin tendina de a elabora teste independente de contextul cultural. Cattel (1959)
ncearc s dezvolte un test culture free" (independent de cultur) ns chiar
noiunea de culture free" se pare c este o alegere cat se poate de eronat a
autorului deoarece este foarte greu de imaginat un test a crui rezultat s nu
depind de cultur. Orice comportament nvat prin definiie fiind dependent de
cultur.
Pn n prezent (dupa Craciun,2009) nu s-a elaborat un test care s prezinte
aceast caracteristic, adic s fie cu adevrat acultural, respectiv culture fair".
Dependena unui test de contextul cultural n care a fost elaborat, adic de
caracteristicile socioculturale ale grupului de referin, devine un aspect
important atunci cnd se pune problema traducerii i adaptrii unui test. n acest
caz, de fapt este vorba de scoaterea din contextul iniial i introducerea acestuia
ntr-un nou context.
In continuare sunt prezentate cateva teste de evaluare a afaziei folosite in
diferite tari, validate in acele tari, tinandu-se cont binenteles de caracteristica
culturala si caracteristicile specifice limbajului din tara respectiva.

Teste standardizate (globale) de evaluare a afaziei - teste preliminare,

trasarea unor linii de baza in apreciere evolutiei si a efectelor de reeducare. (dupa
Xavier de Boissezon, 2010).
Sunt incadrate in aceste teste standardizate urmatoarele: (dupa 1, 5,6)
Nume test, autor
1.Boston Diagnostic
Aphasia Examination
(BDAE)
H.Goodglass&
E.Kaplan

Structura
Observatii
34 subteste ce examineazaBine cunoscut, si inteles,
componente diferite ale limbajuluidar lung. Evalueaza
precum si aspecte ale perceptiei siprofilul deficientelor si
rezolvare de probleme
severitatea lor.(folosit in
Marea Britanie si in
Franta)

2. Western Aphasia Contine 10 subteste ce examineazaMai scurt ca BDAE ( 60

Battery (WAB)
aspecte legate de limbaj, numire,min)
determina
repetitie,
severitatea si permite
intelegere/comprehensiune.
categorizarea
in
sindroamele principale.
3.
Comprehensive 34 de subteste include unUn test nou ce trebuie
Aphasia test ( CAT)
screening cognitiv, o baterie decompletat in 90-120
evaluare a limbajului (21 subteste)min, ce poate fi folosit si

si un chestionar de dizabilitati

in stadii incipiente de
afazie.
4.Protocol Montreal 2 module: M1 alfa: examen clinicValidat in Franta
Toulouse
86, standardizat: numire, repetite,
Nespoulous, Lecours citire, scriere dupa dictare, copier,
et coll, 1986-1992
intelegere orala sau scrisa.
M1 beta: teste complementare:
descrierea de imagini, intelegerea
textelor, manipulare de obiecte etc.
5.Der
Aachener 6 subteste; vorbire spontana, testValidat pentru vorbitori
Aphasie Test (AAT)
Token, repetitii, evaluare scriere,de lb. germana
redenumire si intelegere
Huber,
Poeck,
Weniger&
Willmes,
1983

Teste Specifice pentru evaluarea afaziei au ca obiectiv explorarea in detaliu

a unui aspect semiologic particular sau evaluarea tratamenutului cognitiv. Sunt
asftel baze pre terapeutice si pot explica mecanismul si nivelul interventiei
cognitive.

Tabel teste specifice pentru evaluarea afaziei (dupa 1,3,5,6)

Nume test, autor
1.Psycholinguistic
Assessment
of
Language
Processing
( PALPA) Kay et al
2.Porch Index of
Communicative
Ability (PICA) B.E.
Porch

Structura
Observatii
O selectie de diferite testeSe pot selecta subteste
individuale pentru afazie, ex:si pot fi folosite separat
procese fonologice, citire, scrieredepinzand de fiecare
etc
caz in parte.
18 subteste, grafice, verbale siUn
sistem
foarte
gestuale, folosind 10 itemisensibil de masura a
comuni ( ex. Creion, cheie..)
abilitatilor
de
comunicare
si
a
modificarilor
performantelor. Foarte
util in monitorizarea

tratamentelor.
3.Amsterdam
10 situatii in care pacientulDestul de greu de
Nijmegen Everyday trebuie sa demonstreze abilitatifolosit in evaluarea
Language
Test comunicationale practice
frecventa
a
(ANELT), Blomert
tratamentului afaziei
et al
4. Token Test ( TT) Un set de figure geometrice deEvaluarea
culori si marimi diferite in carecomprehensiunii
E. de renzi & L.
pacientul este rugat sa facaorale, folosita
in
Vignolo
anumite lucruri ( sa atinga, sascreeningul
afaziei,
arate.)
test
cantitativ
influentat de abilitati
motorii ex. Apraxia,
bradikinezia.

5. Test
Reception
Grammar
D. Bishop

of

the
of
(TROG)

6.
Pyramids
&
Palmtrees
Test
(PPT)
D. Howard & K.
Pattersonr
7.Kissing
and
Dancing
Test
( KDT) T. Bak & J.
Hodges

Folosit pt. lb engleza,

franceza, germana.
20 parti examinand structuriTest
calitativ
de
sintactice ce cresc in complexitateevaluare
a
de la un cuvant simplu la frazecomprehensiunii (15complicate
20 min) aplicat atat in
achizitia limbajului cat
si in afazie.
52 pagini cu triplete de imaginiExamineaxa imaginile
descriind obiecte si acelasi numarseparate si evalueaza
de
pagini
cu
cuvinteleasociatii de cuvinte
corespunzatoare
( cunostinte semantic
non verbale si verbale.

O extensie a testului PPT,Evalueaza in mod

continand acelasi numar despecific
cunostinte
cuvinte/imagini in acelasi formatlegate de actiuni/verbe
dar reprezentand actiunile
ce pot fi deduse din
obiecte/substantive
8.Der C-Test
50 propozitii. Persoana testataTest lingvistic, ce
trebuie sa repete si sa detectezedetermina
probleme
orice gresala. Reactiile persoaneifine de sintaxa.
trebuie
clasificate
dupa
urmatoarea schema: A-repetare
cuvant; B repetare corectiva; C
repetare corectiva cu alta gresala;Validat pt. lb. germana
D alte reactii; E fara reactie
9. Test Lillois de 3 parti: interviu dirijat, discutii peValidat in Franta
Comumunication,
o tema data, test PACE: Are 3
grile de evaluare: atentia si
Rousseaux et al.,

2000

motivatia comunicarii; evaluarea

comunicarii verbale; evaluarea
comunicarii non-verbale.

10.
Echelle
de 34 intrebari de evaluare: pentruValidat in Franta
Communication
exprimarea
intentiilor,
Verbale
De conversatie, utilizarea telefonului,
Bordeaux ;
relatii
cu
comerciantii
si
necunoscutii, citirea documentelor
Darrigrand
et
scrise etc.
Mazaux, 2000)

Teste pentru evaluarea depresiei si calitatii vietii:

Franta: MADRS; SIP 65 ( Benhaim et coll, 2003);Echelle de Satisfaction de
vie (Fugl-Meyer, 1991) ( dupa Xavier de Boissezon, 2010)
In coroborarea evaluarilor si stabilirea diagnosticului clinic se poate tine
cont de clasificarea anatomo-clinica a afaziilor (dupa O.Moreaud si Co, 2010)
propusa initial de Wernicke si Lichtheim in secolul XiX , reactualizat de alti autori
nord americani intre anii 1960 si 1970. Aceasta clasificare este larg intrebuintata in
afazii vasculare. Se bazeaza pe caracteristici ale perturbarilor lingvistice observate,
fluenta, intelegere, repetitii. (tabelul de mai jos)
Tabel . Clasificarea afaziilor (dupa 1-15) (dupa O.Moreaud si Co, 2010)

Tip afazie

Fluenta

A. Broca

Scazuta

Lipsa Intelegere Repetitie

cuvant
+
Sub normal Alterata

A.de conducere Mai scazuta + / -

Normala

A.Wernicke

Normal
++ spreFoarte
sau marita +++
alterata

A.Globala

Foarte
scazuta

+++

Foarte
alterata

A.transcorticala Scazuta
+/motorize
(A.dinamica a
lui Luria)
A.transcorticala Normal sau++
senzoriala
marita

Normala

A.sub-corticala Variabila

Variabila,
adesea
normala

Foarte
alterata

Deformare

Probleme
de
articulare,
disprozodie,
agramatism
Alterata
Parafazii
fonemice
cu conduita
de
corectare
Alterata
Parafazii
aproape
fonemice/ verbale
imposibila Semantic,
dissintactice/jargon
Alterata
Discurs limitat la
aproape
stereotipii
imposibila
Normala
Fara

Normala
adesea
ecolalica
Normala

,Parafazii verbale,
semantice
Parafazii verbale,
hipotonie, posibile
probleme
de
articulatie

+/- prezenta, putin severa sau absenta; + prezenta, putin severa; ++ severa; +++
foarte
severa.
Dup stabilirea tipul deficitului organizaional al sistemului funcional, se
poate alege tehnica potrivita fiecarui caz pentru restructurarea sistemului funcional
perturbat i alegerea metodei de reabilitare adecvat. (Leon- Carrion, 1995).
(Craciun, 2009)

BIBLIOGRAFIE
1.

Bak. T., 2005, Aphasia, ACNR vol5, nr.2 may/june,

2.

Craciun, M., 2009, Diagnosticul si tratamentul afaziei, Ed.Risoprint, Cluj Napoca

3.

Mazauc,
JM
si
Daviet
JC,
2007,
Aphasies: Evaluation
et
reeducation; Enseignement National DES de Mdcine Physique et de
Radaptation et DIU de Rducation; Module:Neuropsychologie et Rducation,
Garches,

4.

Moreaud, O., si Co, 2010, Laphasie du sujet g, Psychol NeuroPsychiatr Vieil

2010; 8(1): 43-51

5.

Xavier
de
Boissezon,
2010, Aphasie:
Evaluation
et
prise
en
charge, Enseignement National DES de Mdcine Physique et de Radaptation et
DIU de Rducation, Module:Neuropsychologie et Rducation, Garches

6.

http://www.ims.uni-stuttgart.de/phonetik/joerg/sgtutorial/aat.html
Teste international pentru evaluarea afaziei
1. Boston Assessment of Severe Aphasia ( BASA- Helm
Estabrooks&cl 1989 )
2. Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE)
3. Boston Naming Test (BNT)
4. Communicative Abilities in Daily Living (CADL- Holland , 1980)
5. Multilingual Aphasia Examination (MAE- A.L. Benton , K.Hamsher,
A.B. Sivan,versiunea spaniola : G.J.Rey, A.B. sylvan & A.L Benton )
6. Western Aphasia Battery(WAB)
7. Token Test
Pentru a intelege mai bine ce inseamna evaluarea pacientului afazic se
redau citeva informatii despre Boston Diagnostic Aphasia Examination
(BDAE) H.Goodglass& E.Kaplan, Barresi.
Fisa de evaluare a afaziei cuprinde :
I teste globale
1 Expresia orala spontana
2 Repetitia :

Cuvinte
Agilitate verbal
Logatomi
Span cifre
Fraze

II Productia orala

Limbaj spontan
Fluenta verbala
Denumire orala
Definitie cuvinte
Naratiune
III Comprehesiune
Discriminarea fonetica comprehesiunea substantive
Comprehesiunea prepozitii
Comprehesiunea ordine
IV Limbaj scris
V Calcul