Tratamentul tulburarilor de voce: Exercitiile logopedice generale

Logopedie
Tratamentul tulburarilor de voce
Corectarea tulburarior de voce necesita masuri complexe ce constau din tratamentul
etiologic si simptomatologic ce revine medicului si tratamentul foniatric ce revine logopedului.
Acest tratament este indispensabil in vindecarea disfonemiei, tratamentul medical creand doar
premisele necesare vindecarii.
In general, toata diversitatea simptomatologica a tulburarilor de voce este abordata din
perspectiva tratamentului logopedic in mod unitar, acesta mergand pe imbinarea respiratiei cu
articulatia. Exercitiile de respiratie si articulatie sunt dozate si diferentiate in raport cu specificul
tulburarilor de voce.
De exemplu, la o disfonemie datorata unei hiperkinezii toate exercitiile de articulatie si
respiratie se vor face pe fondul unei relaxari generale. Aceasta relaxare se poate obtine prin
exercitii speciale cat si prin interventie medicamentoasa.
In cazul disfonemiilor date de hipokinezii, exercitiile de respiratie si articulatie necesita
o incordare a aparatului fonator si o tonifiere a intregului organism. In acest scop, pe langa
exercitiile generale se poate apela la ajutorul unui fizio-terapeut.
Este important sa se faca diagnosticul diferential intre tulburarile de voce hiperkinetice
si cele hipokinetice. In cazul tulburarilor hiperkinetice vocea este ragusita, corzile vocale sunt
incordate. In cazul unei hipokinezii vocea este dogita si uniforma.
1. Exercitiile logopedice generale:
Se insista asupra exercitiilor de reeducare a respiratiei.
La majoritatea disfonemiilor apar si tulburari de respiratie, determinate de starile
indelungate de efort, de tipul pronuntiei de voce. Persoanele cu tulburari de voce sunt obisnuite
sa efectueze exercitii de respiratie. Exercitiile de respiratie se fac la inceput dupa modelul
respiratiei logopedului. Pe langa metoda observatiei se poate face o reglare a respiratiei si prin
explorare tactil-kinestezica (se pune o palma pe toracele logopedului si una pe toracele sau).
Este indicat ca aceste exercitii de repiratie sa se fie realizate de catre pacientul intins pe
o canapea, pentru a obtine o relaxare musculara generala. Aceste exercitii se efectueaza la
inceput in pozitie orizontala, apoi sezand si apoi in picioare. Se insista pe obtinerea unei bune
respiratii in pozitia verticala.
O exagerare a miscarilor respiratorii la persoanele disfonice atrage dupa sine expiratii
fortate prelungite ce utilizeaza si o parte din aerul de rezerva. Acest tip de respiratie contribuie si
mai mult la oboseala aparatului vocal. Exercitiile de corectare se reduc la efectuarea unei
respiratii mai scurte si lipsite de efort, fara incordare.
Efectuarea respiratiei de tip costal superior. Aceasta respiratie este foarte frecventa mai
ales in formele distonice si consta intr-o exagerare a respiratiei ce se realizeaza de multe ori si
prin miscari claviculare (ridicarea umerilor).
Acest tip de respiratie duce la o contractare a muschilor laringelui ce se repercuteaza
negativ asupra emiterii vocalelor. Se recomanda exercitii de gimnastica respiratorie profunda ce

se opune ridicarii umerilor. Se fac exercitii cu bratele incrucisate pe piept sau cu palmele
sprijinite pe umeri. Unii terapeuti recomanda exercitii de respiratie din pozitie verticala in timpul
carora subiectii isi apasa umerii cu un bat asezat la spate si capul lasat de asemenea pe spate. Din
aceasta pozitie subiectul este solicitat sa faca respiratii costo-abdominale. Deosebit de important
este ca aerul sa nu fie expulzat brusc si ca presiunea aerului sa fie constanta pana la epuizarea
undei respiratorii.
Alt tip de respiratie deficitara este respiratia incompleta si inegala. In timp ce partea
anterioara a toracelui se mareste, partea dorsala ramane total imobila. Acest defect dispare daca
pacientului i se dau indicatii de respiratie corecta si i se cere sa-si verifice si sa-si catalogheze
miscarile respiratorii.
Respiratii superficiale datorita atoniei muschilor abdominali. Acestea apar la
persoanele cu obezitate, ce duc o viata sedentara. La aceste persoane se produce o diminuare a
miscarilor diafragmei. La aceste persoane respiratia in timpul fonatiei se realizeaza printr-un
efort al muschilor toracelui. Pentru corectare sunt necesare exercitii zilnice, sistematice de
cultura fizica generala.
Exercitii pentru reeducarea vocalelor.
Aceste exercitii sunt legate direct de pronuntie. Ele se realizeaza pe baza unor exercitii de
gimnastica articulatorie in vederea tonifierii sau a relaxarii musculaturii articulatorii, in functie
de defectul de voce. Lectiile de fonatie vor fi gradate progresiv incepand cu pronuntarea
sunetelor, a silabelor, a cuvintelor si apoi a propozitiilor si frazelor.
In prima faza se vor face exercitii de voce soptita pentru a se evita suprasolicitarea corzilor
vocale. Treptat se va intensifica emisia vocala. Se recomanda exercitii de pronuntare a vocalelor
si consoanelor si apoi a silabelor: fa, fe, fi; so, se, si. Treptat se vor introduce si consoanele
sonore. Fiecare silaba se va pronunta prelungit in timpul unei expiratii.
Numai dupa ce s-a elaborat o coordonare intre respiratie si articulatie se trece la corectarea
calitatilor sunetelor.
Corectarea inaltimii
Este bine ca inaltimea medie a vocii sa fie de tonalitate joasa. Frecvent se poate stabili un acord
intre vocea pacientului si o tonalitate a unui instrument (diapazon).
Intensitatea vocii
Intensitatea vocii se corecteaza prin exercitii care se realizeaza progresiv incepand de la o voce
slaba pana la o voce din ce in ce mai intensa.
Timbrul
Timbrul se realizeaza prin formarea unor deprinderi asupra pozitiei corecte a organelor
fonoarticulatorii in timpul fonatiei. Prin coordonarea fonatiei cu respiratia timbrul este placut.
Timbrul se corecteaza prin exercitii in care laringele este oprit sa faca miscari exagerate
(pacientul isi fixeaza laringele cu mana).
2. Exercitii logopedice specifice recomandate in diferite tulburari de voce

 Reeducarea vocala in laringitele cronice. Pentru reeducarea vocala in laringitele cronice

trebuie efectuate exercitii logopedice prin care se impiedica excesul vocal, de aceea prima
indicatie este utilizarea repausului vocal si relaxarea laringelui.
La copiii cu voce ragusita, dupa o cura de repaus de 3-4 zile se fac exercitii de respiratie insotite
de exercitii de articulare a vocalelor, apoi a silabelor, a cuvintelor si propozitiilor.
In cazul unor fonastenii sau afonii, in laringite, repausul vocal trebuie prelungit pana la cateva
saptamani. Apoi se fac exercitiile mentionate la vocea ragusita.
Reeducarea vocii in mutatiile prelungite.Schimbarea vocii se datoreaza cresterii si dezvoltarii
laringelui. Vocea coboara devenind mai grava, mai stearsa. In aceasta perioada pot aparea
dereglari ale contractiilor muschilor laringelui care duc la lipsa vibratiilor corzilor vocale. Vocea
este ragusita si oscileaza dand nastere 'intonatiei de cocos', alteori este voce de falset. Aceasta
perioada dureaza intre 6 si 12 luni. La baieti incepe de la 11 ani si poate aparea si mai tarziu la
15-16 ani. Dupa aceasta varsta mutatia este patologica si se numeste mutatie prelungita.
Fiziologic se remarca o ridicare exagerata a laringelui si o stare de tensiune a corzilor vocale.
Pentru reducerea starii de hiperkinezie se recomanda ca exercitiile de respiratie si de voce sa fie
insotite de relaxarea generala a organismului. Adolescentul trebuie sa fie obisnuit sa emita sunete
mai grave. Pentru a impiedica ridicarea laringelui si incordarea corzilor vocale, laringele va fi
usor coborat si fixat cu mana.
Reeducarea vocii la persoanele care au laringotomie. Cand se extirpa laringele se pierde si
vocea si se produc si unele modificari in respiratie. Desi reeducarea vocii este dificila si
anevoioasa, aceste persoane au posibilitatea de a-si redobandi o vorbire apropiata de cea
normala.
Exista doua mijloace utilizate in redobandirea vocii in acest caz:
Fie prin utilizarea protezelor laringiene;
Fie prin metode de reeducare vocalica.
Desi se obtin rezultate bune prin utilizarea laringelui artificial se fac si exercitii pentru obtinerea
vocii. Trebuie ca bolnavul sa fie ajutat sa-si creeze un nou rezervor de aer care sa-l inlocuiasca
pe cel anterior. In cazul copiilor, reeducarea vizeaza utilizarea aerului din cavitatea bucala pentru
producerea sunetelor. O voce buna se poate obtine daca subiectul isi creeaza un rezervor de aer
prin esofag care sa inlocuiasca functia pulmonara. Pe langa acest rezervor de aer, care se produca
fonatia, subiectul trebuie sa-si realizeze si noi organe vibratorii. O noua glota se formeaza din
fibrele musculare de la gura esofagului. Greutatea consta in insusirea deprinderii de deschidere
voluntara a buzei esofagului pentru expirarea aerului.
Cand reeducarea vocalica nu reuseste datorita rezistentei reflexe a musculaturii, se foloseste o
pompa prin care aerul este presat treptat in esofag. Prin acest lucru se urmareste formarea
deprinderii de a inghiti aerul in esofag. Acest aer esofagian determina miscarile vibratorii de la
gura esofagului ce reproduc miscarile corzilor vocale. Dupa ce sunetul esofagian a fost obtinut,
munca logopedica va viza exercitiile de articulare. Dupa ce se fixeaza vocalele produse izolat se
trece la exercitii de emitere a consoanelor, apoi la exercitii de silabisire, apoi la exercitii de
pronuntare a cuvintelor, propozitiilor si frazelor. La inceput vocea este parazitata de anumite
sunete care dispar ulterior.

Lucrarea lui Gardner propune terapeutului care se ocupa de pesoanele cu laringotomie

un program de reeducare complex, desfasurat in sapte etape cuprinzand 36 de unitati de exercitii.
Sapte etape de invatare a vorbirii utilizand esofagul (dupa Gardner 1971, citat de
Remacle, 1999):
Etapa I: Orientare si teste preliminarii
Stabilirea relatiei ortofonist - client
Demonstratii pe laringele artificial
Prezentarea unor notiuni despre sunetele obtinute prin utilizarea esofagului

Discutia ortofonistului cu familia celui cu laringotomie.

Etapa II: Initiere in vorbirea esofagiana

Relaxarea si respiratia;
demonstrarea compresiei;
injectie (de aer) insotita de emisia consoanelor explosive surde;
emiterea consoanei surde h;
consoana explosiva surda k;
adaugarea sunetului s, la actiunea de injectie;
alte sunete cu s, s, t;
favorizarea ingestiei de aer cu ajutorul injectiei sau pompei linguale (apasare glosala sau
glosofaringiana);
utilizarea deglutitiei minimale pentru demonstrarea injectiei;
ingestia aerului: inspiratia;
ajutoare pentru facilitarea expulziei prin expiratie.
Etapa a III-a: Dezvoltarea sunetelor vocale
sustinerea respiratiei pentru doua silabe;
prelungirea tonalitatii vocalei;
dezvoltarea vocalei initiale;
sunetele explozive;
alternarea oclusivei surde k cu sonora g;
producerea perechilor sonore ale lui s si t;
sonantele: l, r, m, n;

 alte consoane: f, v;
Etapa a IV-a: Dezvoltarea fluiditatii
antrenarea fluiditatii prin exersarea cuvintelor mai lungi
cresterea fluiditatii prin exersarea cuvintelor continand sunete non oclusive
cresterea fluiditatii prin exersarea frazelor si expresiilor mai lungi
cresterea fluiditatii prin exersarea silabelor diverse.
cresterea fluiditatii prin exersarea diferitelor viteze de vorbire.
Etapa a V-a: Restaurarea melodiei in vorbirea
extinderea scalei de tonuri
ameliorarea vocii cu ajutorul inflexiunilor

cresterea nivelului acustic al vocii.

Etapa a VI-a: Restaurarea inteligibilitatii vorbirii

ameliorarea calitatii sunetelor sonore: vocale
ameliorarea calitatii sunetelor sonore: consoane
diferentierea cuvintelor similare.
Etapa a VII-a: Cresterea puterii vocii
utilizarea fortei pentru accentuare
utilizarea fortei pentru accentul tonic