Terapia logopedica in accidentul vascular ischemic

Scris de Stefania Budacu

More Sharing ServicesShare|Share on vkShare on facebookShare on mymailruShare on favorites

1 2 3 4 5

(6 voturi) Studiul de caz descrie recuperarea limbajului in cazul unui pacient tanar, in varsta de 44 de ani, in cazul caruia interventia a fost foarte rapida, in acest fel pagubele produse creierului prin ischemie fiind minime. De asemeni este relevat si rolul familiei in recuperarea pacientului. INTRODUCERE:

In seara zilei de 12 februrie 2010 este internat in regim de urgenta un barbat (M.M.) in varsta de 45 de ani pentru simptomatologie instalata brusc in timpul serii - deficit motor membre hemicorp drept si tulburare de vorbire (afazie mixta).

ASPECTE TEORETICE:

Examenul neurologic efectuat de catre Prof. Dr. Viorel Poalelungi ne prezinta un pacient necooperant, stare de somnolenta, fara redoare de ceafa, pupile egale, reflex foto-motor pastrat, tulburare de vorbire, deficit motor paretic la nivelul membrelor hemicorpului drept; reflexe osteo-tendinoase vii pe partea dreapta; reflex cutanat plantar in extensie pe dreapta (Babinski).

In primele minute de la internare s-a facut examen CT cerebral care a constatat accident vascular cerebral in curs de constituire in teritoriul sylvian stang Figura 1.

Examenul CT realizat dupa 48 de ore confirma primul diagnostic (accident vascular cerebral constituit) Figura 2.

Figura 1 CT cerebral (la 24 ore) Figura 2 CT cerebral (la 48 ore)

In cadrul examenului RMN emisfere cerebrale + Angio RMN: accident vascular ischemic parieto-temporoinsular stang; in secventa angio-RMN se constata flux redus in artera cerebrala medie Figura 3.

Figura 3 RMN + Angio RMN

Analizele de laborator efectuate sunt in limitele fiziologice la internare si pe parcursul internarii (inclusiv i.n.r.-ul fiind pe heparina). Echo doppler vase cervico- cerebrale: discreta ateromatoza difuza carotidiana. Examen cardiologic complet (EKG, Echo cord) in limite normale. Diagnostic: AVC ischemic sylvian stang Afazie motorie Hemipareza dreapta HTA stadiul I salt hipertensiv

A urmat tratament medicamentos adecvat; terapie logopedica si kinetoterapie. Evolutie neurologica buna. In momentul preluarii pacientului de catre terapeutul logoped, M.M. prezinta afazie mixta (intelegerea partiala a mesajului primit si dificultati de coordonare a musculaturii aparatului fono-articulator)cu imposibilitatea emiterii vreunui sunet si apraxie buco-liguala. In urma tratamentului, dupa doua zile de la internare, pacientul decodeaza corect mesajul primit, reuseste sa comunice mimico-gestual cu cei din jur, afazia ramanand predominant motorie. Terapia logopedica are la baza anumite principii de care trebuie sa se tina cont in cadrul actului terapeutic. In cazul unui pacient cu accident vascular cerebral (ischemic sau hemoragic) este foarte important ca terapia sa inceapa imediat ce pacientul are semnele vitale stabile (principiul interventiei precoce); nu se recomanda amanarea interventiei, in ideea de a nu-l obosi. Familia si prietenii au un rol major in recuperarea bolnavului (principiul parteneriatului in interventia terapeutica) si in motivarea pacientului de a persevera in recuperare si de a avea o atitudine optimista. S-a constatat o evolutie mult mai lenta si cu rezultate calitativ mai slabe la pacientii care nu au fost sustinuti afectiv de catre familie. Accidentul cerebral lasa sechele, uneori pe viata, atat in sfera limbajului cat si locomotor ceea ce poate produce dezordine la nivel psiho-comportamental iar persoana care pana mai ieri era apta sa desfasoare orice activitate se vede tarata din multe puncte de vedere avand sentimental inutilitatii. Un alt principiu important este acela al reevaluarii si reproiectarii permanente a interventiei logopedice, in functie de rezultate si de starea psihica a pacientului deoarece pot aparea o multime de factori care sa duca la modificarea programului individualizat de terapie. METODOLOGIA INTERVENTIEI:

In cazul de fata terapia logopedica a urmarit: 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) Demutizarea pacientului Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator Reeducarea fluxului respirator si constientizarea inspir-expir Impostarea si automatizarea fiecarui sunet concomitent cu educarea auzului fonematic Verificarea limbajului matematic Orientare in schema corporala si orientare spatio-temporala Corectarea tulburarilor limbajului scris

Demutizarea pacientului:

Laringele nostru functioneaza asemeni unui diapazon; pacientul, cu mana pe laringele terapeutului, simte sunetul emis de acesta, iar corzile lui vocale vor tinde sa ajunga la aceeasi vibratie. In cadrul procesului de demutizare ne-am folosit si de tusea pacientului, pentru a-l incuraja sa persevereze (M.M. fiind deprimat de starea in care se afla, si temandu-se chiar sa incerce sa emita vreun sunet, pentru a nu suferi un esec). Acest proces a durat doua zile.

Reluarea motricitatii musculaturii aparatului fono-articulator: Initial terapia a urmarit remisia apraxiei buco-linguale, astfel incat pacientul sa constientizeze ce inseamna a deschide si a inchide gura, a scoate si a retrage limba. Exercitiile aplicate au vizat muschiii buzelor, limbii, obrajilor, palatului moale dupa cum urmeaza: gura inchisa, muscatura pe masele; buzele se intind (zambet) apoi se aduna (botic) buza de jos peste buza de sus, apoi buza de jos intre dinti buzele intinse pe dinti, se absoarbe cu putere aer in gura si apare un pocnet gura deschisa, limba afara, miscata stanga-dreapta gura deschisa, limba afara, varful limbii atinge pe rand buza superioara, apoi buza inferioara stergerea buzelor cu limba, in sensul acelor de ceasornic, apoi invers gura inchisa, limba impinge pe rand in obrazul stang apoi in obrazul drept gura deschisa, limba afara, varful limbii se ridica si intra in gura, cat mai adanc, daca se poate

atingand lueta; gura se inchide imitarea maraitului cainelui imitarea galopului calului vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer umplerea alternativa a obrajilor cu aer umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse

Aceste exercitii au fost aplicate gradat, in functie de abilitatile lui M.M. Mai mult, la inceput, pentru a constientiza miscarile limbii, logopedul avand pe mana comprese sterile, a mobilizat in mod repetat limba pacientului.

Pentru reeducarea fluxului respirator pacientul a trebuit: curent sa sufle cu paiul in paharul cu apa (barbotarea apei) inspirand puternic pe gura, sa tina lipita de buze o bucata de hartie sa constientizeze, tactil, caldura fluxului de aer emis de logoped si, la randul sau, sa emita acelasi

Impostarea si automatizarea sunetelor: Odata restabilita constientizarea ritmului respirator, s-a trecut la exercitiile specifice muschilor obrajilor (vidarea obrajilor, alternand cu umplerea obrajilor cu aer, umplerea alternativa a obrajilor cu aer, umplerea obrajilor cu aer si eliminarea aerului sub presiune, cu buzele stranse). Iata evolutia pacientului si schema de lucru in decursul unei singure saptamani de terapie logopedica (mentinez ca sunt sedinte realizate acasa, dupa o saptamana de spitalizare in care s-a lucrat zi de zi):

27. 02.

Sambata: exercitii constientizare: gura inchisa-gura deschisa vocale: A, E, I, O, U silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, OM, UM cuvinte: MANA, MARIU(S), PARU', NASU', URECHE

De remarcat aici ca vocalele E si I apar numai in anumite situatii, pronuntia lor inca nu este automatizata, ceea ce am observat si la alte cazuri cu pacienti aflati in aceeasi situatie; explicatia ar fi aceea ca pozitia limbii specifica sunetelor respective este dificila pentru inceput. Numara 1-10 si enumerat zilele saptamanii desigur, pronuntia nu este perfecta, sunt multe sunete viciate.

1.03. Luni: Exercitii

vocale: A, E, I, O, U diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU

silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU pronume: EU, EL, EA, NOI, EI, ELE

De remarcat ca pronumele la persoana a doua singular si plural (TU, VOI) nu pot fi inca emise. Apar in schimb cuvinte si expresii spontane: ASA SI ASA (raspuns la intrebarea daca a obosit), MONICA, MARIA (numele a doua persoane foarte importanta din viata lui), UMAR, INIMA.

2.03. Marti: Exercitii vocale: A, E, I, O, U diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU

Se imposteaza sunetul P, pornindu-se de la exercitiile specifice muschilor obrajilor. Avem doua noi silabe (PA, PE) si cuvinte noi: EMOTIE, BUNA ZIUA, POATE, PASA, POM (se remarca aparitia spontana a sunetului S).

4.03. Miercuri: Exercitii vocale: A, E, I, O, U (deocamdata vocalele nu pot fi redate aleatoriu, pacientul reusind enumerarea

lor doar in aceasta ordine) diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU

silabe: MA, ME, MI, MO, MU, AM, EM, IM, OM, UM, AMA, EME, IMI, OMO, UMU, NA, NE, NI, NO, NU,

AN, EN, IN, ON, UN, ANA, ENE, INI, ONO, UNU, PA, PE, PI, PO, PU, AP, EP, IP, OP, UP APA, EPE, IPI, OPO, UPU

Dintre cuvinte spontane, clare: BINE (si se repeta cuvintele spuse in zilele anterioare). Numarat 1-10, enumera zilele saptamanii.

4.03. Joi: Exercitii vocale diftongi: AU, UA, AI, OU, OI, IO, EU, EI, EA, UI, IU silabe (specifice sunetelor M, P, N dupa modelul de mai sus) cuvinte: - repetarea cuvintelor din zilele anterioare se trece la schema corporala, pacientul repetand dupa terapeut denumirile partilor corpului: PARU',

OCHII, NASU', GURA, DINTII, LIMBA, URECHE, MANA, PALMA cuvinte noi: PERETE, VAPOR, BANI, PACE, CINE.

Remarcam aparitia spontana a grupurilor de sunete CE si CI. In urma exercitiilor se imposteaza sunetul F, si avem: FA, FE, FI, FO, FU AF, EF, IF, OF, UF AFA, EFE, IFI, OFO, UFU

5.03. Vineri: Exercitii vocale diftongi silabe ale consoanelor deja impostate (M, P, N) pronume personal (toate persoanele, singular si plural) impostarea sunetului T, care este lucrat pe urma la fel ca si celelalte (TA, TE...etc) cuvinte noi: MASINA, AFARA, OTOPENI

6.03. Sambata: Exercitii vocale diftongi silabe; sunt impostate trei noi sunete: S, S si C SA, SE SI, SO, SU, SA

AS, ES, IS, OS, US ASA, ESE, ISI, OSO, USU CA, CHE, CHI, CO, CU, CA AC, EC, IC, OC, UC ACA, ECHE, ICHI, OCO, UCU cuvinte noi: MAPA, MANA, PANA, PASA, PATA, FATA, POATE, OASE, IESE, USUCA, SUMA, SUPA,

SUNA, TELEFON

Se remarca evolutia foarte rapida a limbajului vorbit si imbogatirea vocabularului activ. Pentru educarea auzului fonematic si impostarea unor sunete s-au folosit cuvinte paronime (FATA-VATA, VARZA-VARSA, BUNE-PUNE, TINE-CINE etc.)

Dupa o luna de la inceperea terapiei are loc o "explozie verbala", pacientul exprimandu-se din ce in ce mai bine, de la o zi la alta, imbogatindu-si vocabularul activ si avand o exprimare din ce in ce mai clara. Verificarea limbajului matematic: In ceea ce priveste limbajul matematic, in urma verificarii s-a constatat nealterarea acestuia. Pentru verificare s-a pornit de la calcule simple, adunari si scaderi, si s-a trecut la calcule complexe (inmultiri si impartiri cu una, doua si trei cifre).

Verificarea orientarii in schema corporala si a orientarii spatio-temporale: Acest aspect al recuperarii s-a realizat din momentul in care pacientul si-a imbunatatit exprimarea verbala si a denumit partile corpului (intai la sine, apoi la terapeut) , zilele saptamanii, lunile anului, anotimpurile; totodata s-a urmarit folosirea de catre pacient in contextul potrivit a cuvintelor specifice orientarii spatiotemporale (acum, atunci, odata, aici, acolo, aproape, departe etc.) Dupa aproximativ sase saptamani de la inceputul terapiei are loc o "explozie" la nivel verbal, pacientul reusind sa sustina inteligibil conversatii la telefon; astfel, cuvintele folosite disparat pentru a facilita comunicarea cu cei din jur s-au transformat in propozitii si chiar in fraze care cuprind doua-trei predicate. Din punct de vedere gramatical trebuie precizata folosirea fara probleme a tuturor unitatilor, atat din punct de vedere sintactic cat si morfologic; raspunsurile date celor din jur sunt pline de umor, de multe ori, ceea ce certifica un nivel intelectual nealterat de accidentul vascular. Din acest moment M.M. doreste sa trecem la verificarea si, in caz de nevoie, corectarea limbajului scris-citit.

Corectarea tulburarilor limbajului scris-citit Verificarea s-a facut in acelasi fel in care s-a realizat si corectarea limbajului verbal, pornind de la sunete, grupuri de sunete si silabe, ajungand la scriere de cuvinte si propozitii. Astfel am constatat faptul ca tulburarile din limbajul vorbit se transpun in limbajul scris, iar sunetele care nu erau automatizate si a caror pronuntie era inca defectuasa, in scris au fost eludate sau inlocuite. Pacientul care doreste sa se intoarca in viata sociala cat mai curand si sa isi reia afacerile, sa "sara" astfel etape de terapie - a constientizat importanta intoarcerii in cadrul terapiei limbajului verbal si a automatizarii pronuntiei, deoarece o evolutie chiar si atat de rapida in plan verbal trebuie, in primul rand, sa fie stabila adica sunetele si grupurile de sunete sa fie automatizate.

In ceea ce priveste citirea, aceasta se realizeaza fara probleme exceptand pronuntia, inca defectuoasa si ritmul corespunzator usor sacadat. Terapia continua, pacientul osciland intre avantul si increderea in procesul de recuperare, pe de o parte, si teama de esec si de stagnare in evolutie, pe de alta parte.

CONCLUZII:

Recuperarea in afazie este o actiune complexa de lunga durata si uneori foarte solicitanta pentru bolnav. Adesea afazia este asociata cu apraxia buco-linguala, tulburare care poate atinge nu numai vorbirea ci si toate miscarile gurii si fetei si care complica mult recuperarea. Logopedul ajuta pacientul sa identifice propriile resurse si sa le dinamizeze, ajungandu-se astfel la efectul dorit (imbunatatirea functiei deficitare a limbajului si chiar recuperarea totala). Logopedia nu inseamna doar corectarea tulburarilor de limbaj, ci si armonizarea fiintei din punct de vedere afectiv-emotional si cognitiv. Orice individ este unic si de aceea terapia este centrata pe persoana si pe nevoile acesteia. Persoanele care au suferit un accident vascular cerebral prezinta o serie de caracteristici bio-psiho-fizice de care trebuie sa se tina seama in tratarea lor. Trebuie avut grija sa nu li se creeze sentimentul inutilitatii, al dezastrului care s-a produs, ci dimpotriva, sa fie motivati sa lucreze pentru o recuperare, un pacient optimist care crede in reusita sa si vede finalul eforturilor depuse isi va dinamiza pozitiv subconstientul iar resursele sale vor fi orientate spre indeplinirea scopului propus, pacientul depresiv nu va avea puterea sa lucreze la adevarata capacitate, pierzand astfel pe parcurs o parte din sansele pe care le-a avut la inceputul terapiei. Atat medicii cat si apartinatorii trebuie sa gaseasca o cale de mijloc in stimularea bolnavului, astfel incat nici sa nu il "biciuiasca" in dorinta recuperarii, sa nu ii creeze stari de angoasa si teama de esec, dar nici sa nu ii induca ideea ca starea se va imbunatati oricum indiferent de cantitatea de efort depus. Varsta si amploarea accidentului influenteaza recuperarea, astfel pacientii mai tineri se refac, de obicei, mai repede decat cei in varsta, iar pacientii cu accidente vasculare ischemice evolueaza mai bine decat cei cu accidente hemoragice. Rolul logopedului este acela de a contribui la reintegrarea in familie, comunitate si societate a pacientului cu accident vascular cerebral prin recuperarea totala sau partial, prin imbunatatirea capacitatii de comunicare prin limbaj verbal-scris-citit-socotit cat si privind orientarea si organizarea spatio-temporala si conduitele perceptive-motrice. Dincolo de manuale si de teorii, scheme de lucru si modele de programe de interventie, logopedul trebuie sa fie dedicat meseriei pe care o presteaza si sa aiba curajul de a incerca procedee noi, care chiar daca nu au fost puse in practica pana atunci, il pot ajuta pe pacient. BIBLIOGRAFIE:

Buica, B. Cristian (2004), Bazele defectologiei, Bucuresti, Ed. Aramis Ghergut, Alois (2005), Sinteze de Psihopedagogie Speciala, Iasi, Ed. Polirom Poalelungi, Viorel (2006), Urgente neurologice pentru medicii de familie, Ed Sinopsis Verza, Emil (1977), Dislalia si terapia ei, Bucuresti. EDP Verza, Emil (1983), Disgrafia si terapia ei, Bucuresti. EDP Verza, Emil (2003), Tratat de logopedie, Bucuresti, Ed. Pro Humanitate, I