Studiu de caz –dizartria consecutivă tetraparezei spastice.

Chirica Andreia - Profesor logoped, Centrul Logopedic Interșcolar Bacău

Popa Cătălina - Profesor logoped, Centrul Logopedic Interșcolar Bacău

G.L. băiat, de 6 ani și 10 luni, este în clasa pregătitoare și a început terapia logopedică în
anul școlar 2012-2013 la vârsta de 5 ani.

Anamneza

Sarcina a evoluat normal. Nașterea a fost declanșată cu 3 săptămâni înainte de termen,

travaliul a durat aproximativ 2 ore. La naștere copilul a prezentat hipoxie, ca urmare a avut scorul
APGAR 1. Este diagnosticat cu tetrapareză spastică și este încadrat în handicap gradul I grav cu
asistent personal. De la vârsta de 6 luni copilul parcurge programul de recuperare kinetoterapeutic,
astfel încât primii pași cu susținere îi face în jurul vârstei de 1 an, iar achiziția mersului independent
are loc la 2 ani si jumătate. Gânguritul a apărut normal, 2-3 luni, iar lalațiunea aproximativ la 5 luni.
Primele cuvinte apar la 11-12 luni, iar primele propoziții la 3-4 ani. Se află sub tratament
medicamentos specific.

Ancheta socială

Este al doilea copil din famile biparentală, mama este angajată ca asistent personal al
copilului, iar tatăl este muncitor în construcții. În familia lărgită nu sunt cunoscute antecedente
heredocolaterale.

Condițiile de locuit sunt bune, locuință proprietate personală , casă cu 3 camere și

dependințe. Regimul de viață este ordonat, bine planificat . Ambii părinți sunt foarte interesați și
implicați în creșterea, dezvoltarea și educarea copiilor, în a oferi un mediu familiar echilibrat, cât
mai adecvat și adaptat nevoilor copiilor.

Din punct de vedere somatic copilul prezintă tetrapareză spastică - întârziere în dezvoltarea
motrică de bază (tulburări semnificative de mers-fără sprinjin face câțiva pași, tulburări de echilibru
static și dinamic, tulburări de coordonare la membrele superioare, atetoză-mișcări involuntare, este
lateralizat dexter) iar din punct de vedere cognitiv prezintă o dezvoltare normală, fiind integrat în
școala de masă, în clasa pregătitoare. Prezintă bradilalie și bradipsihie (ușoară încetinire a
proceselor psihice), sialoree-datorate tulburărilor de excitabilitate și inductibilitate motrică. Psiho-
afectiv este introvert, ușor inhibat afectiv, timimid, așteaptă ca ceilalți să inițieze comunicarea și
relaționarea, dar se integrează în colectivul clasei, grupei.

Observații logopedice

La prezentarea copilului la cabinetul logopedic copilul prezenta următorul tablou clinic :

dezvoltarea limbajului era în limitele normalității; vorbirea prezenta un ritm încetinit mergând până
la o bolboroseală neinteligibilă, adinamică, monotonă ( fără accent și modulații); vocea slabă ușor
nazonantă , deseori șoptită, cu fonație prea scurtă, ceea ce duce omiterea ultimului fonem sau silabe;
articulare incorectă, imprecisă a unui mare număr de foneme, din cauza sialoreei pronunția este
deseori îngreunată; auz fonematic deficitar care nu-i permitea realizarea diferențierilor fonematice ;
atenția auditivă ușor deficitară; vorbirea impresivă mai dezvoltată decât cea expresivă care era
deformată și limitată; tulburări de respirație necesitând inspir foarte des, ceea ce producea
întreruperi în cuvinte, mai ales în cele plurisilabice sau în omiterea sunetului sau silabei finale;
mimica și gesticulația sărace și inexpresive.

Diagnostic logopedic

Dizartrie consecutivă tetraparezei spastice.

Prognostic

Evoluție lentă pe linia articulatorie, cu posibilități limitate de realizare a actului grafic.

Terapia logopedică

Terapia logopedică a debutat în octombrie 2012, copilul având vârsta de 5 ani și continuă și
în prezent. Programul terapeutic și procedeele utilizate în terapia dizartriei sunt același ca și în
terapia dislalie, dar cu un accent mai important pe exercițiile de gimnastică motrico-articulatorie,
exercițiile de respirație și de ritm și are următoarele obiective terapeutice :

Un prim obiectiv este dezvoltarea motricității generale și a aparatului fonoarticulator. Astfel,

permanent sunt realizate exerciții specifice de educarea mișcărilor motrico-articulatorii, insistându-
se pe exerciții de masticație, deglutiție, de înghițire a salivei ( pentru a diminua și elimina efectele
sialoreei asupra articulării fonematice), exerciții de mobilizare a musculaturii faciale ( obraji, buze,
gură, limbă, văl palatin, laringe ). Pe linia dezvoltării motricității generale se intervine în strânsă
legatură cu kinetoterapeutul și în concordanță cu obiectivele și programul de recuperare recomandat
și aplicat de acesta.
 Un alt obiectiv permanent este formarea respirației nonverbale și mai ales a celei verbale, de
realizare a creșterii volumului capacității toracice, realizarea unui echilibru între inspir și expir
realizate prin exerciții de inspir profund urmate de expirație șoptită, apoi cu voce, exerciții de inspir
și expir profund, diafragmatic, intens pentru dezvoltarea suflului bucal (obiecte de suflat) și exerciții
de educare a expirului bucal în funcție de sunet.

Treptat s-a trecut la corectarea pronunției pornindu-se de la articularea corectă a sunetelor,

introducerea fonemelor în silabe directe, indirecte, logatomi și apoi în cuvinte ( fonemul aflat în
poziție inițială, mediană și finală) și ulterior în propoziții, fraze și ulterior în vorbirea indepentă.
Procedeele logopedice fiind cele utilizate în programul terapiei dislaliei.

Paralel cu aceste exerciții de gimnastică articulatorie, respiratorii și de corectare a pronunției se

urmărește permanent și dezvoltarea auzului fonematic. Corectarea fiecărui fonem nou contribuind la
dezvoltarea auzului fonematic și a reprezentărilor vizuale ale sunetelor. Pe măsura articulării
corecte a sunetului, percepțiile sale auditive noi s-au dezvoltat, îmbunătățind prin aceasta pronunția
însăși. Pe măsura formării și dezvoltării auzului fonematic și a însușirii pronunției corecte, G.L. este
pus să-și controleze și să-și corecteze activ vorbirea.

Un alt obiectiv este înlăturarea / ameliorarea bradilaliei prin exerciții ce presupun un ritm mai
rapid în vorbire, astfel încât vorbirea să piardă treptat aspectul lent, bolborosit, ininteligibil. Se
efectuează permanent exerciții de ritm concomitent cu cele de respirație verbală, baterea din palme
pentru accelerarea ritmului vorbirii.

Paralel cu educarea sistematică a vorbirii se intervine și pe linia prevenirii a disgarfiei motrice

prin exerciții de antrenare a musculaturii grosiere și fine a mâinii. În acest sens se fac exerciții cu
jocuri de construcții, de modelare, de apucare, de prehensiune în pensetă, de colorare, desenare,
exerciții de parcurgere a unui traseu /contur cu degetul, apoi cu creionul, dactilopictura, exerciții de
coordonare ochi-mână ( exemplu : lucrul cu calculatorul, leptopul sau tableta ) etc. Datorită
limitărilor neuro-motorii, a spasticității severe și a mișcărilor parazitare involuntare, actul grafic
rămâne un deziderat greu de atins. Realizarea scrierii va fi mai curând insușită intr-o manieră
alternativă, utilizând calculatorul.

Un alt obiectiv semnifictiv vizează permanenta dezvoltare a lexicului, atât a vocabularului activ
cât și a celui pasiv, formarea atenției vizuale și auditive, a deprinderii de a asculta , de a povesti, de
a formula propoziții cu noile cuvinte, formularea corectă a noilor propoziții pentrua ajunge în final
la o vorbire independentă clară, fluentă, inteligibilă.

Evoluția pe parcursul terapiei logopedice

 De la inceput s-a observat o rapidă și dinamică integrare în activitate și treptat și în grupa de
copii. Î n general evoluția este lentă .

Efectuarea exercițiilor de gimnastică fonoarticulatorie a necesitat o perioadă îndelungată, pe

parcursul primului an de terapie s-a constat ca acestea erau realizate imprecis, greoi, cu efort crescut
și cu un grad ridicat de fatigabilitate. Greu a reușit , de exemplu, să umfle-sugă obrajii, să plescăie,
să vibreze buzele cu arătătorul. Persistă încă dificultăți in realizarea exercițiilor linguale, labiale și
velo-palatale. Un mare câștig este controlol sialoreii, astfel încât pronunția este din ce în ce mai
corectă .

În pronunția consoanelor exlozive s, z, ț, a șuierătoarelor ș, j, a intâmpinat probleme deosebite

datorită inerției limbii , a lipsei unui suflu corespunzător și a locului greșit de articulare –interdental.
Pe parcusul terapiei copilul a reușit să aibă o pronunție corectă. Rămâne incă difuză pronunția
pronuția fonemelor l și r. Asamblarea sunetelor în silabe, dar mai ales a silabelor în cuvinte a fost
dificilă, pierzând suflul la finalul cuvântului , ceea ce ducea la omisiunea suneteului sau a silabelor
finale. Treptat, în primul an de terapie a reușit să gestioneze cât mai corect fonația , obținând
pronunția corectă a cuvintelor bi- și trisilabice. La cuvintele polisilabice reușește în prezent să îl
verbalizeze integral, fără omisiuni ale fonemelor sau silabelor finale, însă vocea pierde din tărie,
ajungând la șoaptă. O evoluție rapidă a fost pe linia auzului fonematic susținând astfel învațarea
pronunției corecte.

Pe linia respirației evoluția este bună , dar lentă. Exercițiile de respirație nonverbală au fost mai
repede și mai ușor realizate comparativ cu cele de respirație verbală . Vorbirea pe un singur expir a
fost foarte dificil de realizat . Persistă dificultatea de a gestiona corect suflul bucal astfel încât să
poată rosti cuvintele polisilabice , propoziții fără a pierde vocea din tărie. Pași importanți sunt făcuți
în vorbirea asociată și reflectată. Un progres semnificativ a făcut pe linia insușirii și dezvoltării
lexicului și a structurilor gramaticale. O evoluție lentă este și pe linia însușirii unui ritm fluent,
cursiv . Pași semnificativi sunt făcuți în vorbirea asociată și reflectată. Vorbirea independentă este
caracterizată încă de un ritm lent, monoton, adinamic , mergând uneori pînă la bolboroseală.

Bibliografie :
Verza, E. ( 2003 ), ,,Tratat de logopedie”, Editura Fundației Humanitas, București, vol. I

Stănică, C., Vrășmaș, E., ( 1994 ), ,,Terapia tulburărilor de limbaj”, Editată de S.S.H., București ,
Mititiuc, I., ( 1996 ), ,, Probleme psihopedagogice la copilul cu tulburări de limbaj”, Ed.
ANKAROM, Iași