RRTTLC 2017

Tulburări de voce asociate cu tulburări de înghițire – implicații în sfera

calității vieții
Catrinel FRÎNCU1

Abstract
Voice impairments associated with dysphagia – implications on quality of life. This reaserch was conducted
with the purpose of studying the effect of voice impairments and dysphagia on the quality of life of adults. In
order to do this, constructs such as general health, symptoms of voice disorders and dysphagia, quality of life
were taken into consideration.
In the beginning, the subject was approached from a theoretical point of view and was given a general
perspective on certain concepts like voice impairments and dysphagia.
The objectives of this reasearch are: the investigation of the perceived general health status of the adult with
voice impairments and dysphagia; highlighting the main symptoms of voice impairmants and dysphagia; the
evaluation of the quality of life of adults with voice impairments and dysphagia.
In order for the objectives to be reached, one participant was selected and the evaluation process started. After
finishing the evaluation, an intervention plan was created with the purpose of facilitating the management of
voice impairments and dysphagia symptoms and the increase of the quality of life.
Keywords: dysphagia, swallowing disorders, voice disorders, quality of life, adults voice.
.
Tulburările de voce înălțimea vocii, cavitățile rezonatoare
Aparatul fono-articulator este responsabil impactează calitatea vocii iar structura
de producerea vocii care presupune atât corzilor vocale are implicații asupra
elemente segmentale precum verbalizarea timbrului vocal (Bodea-Hațegan, 2013,
consoanelor și a vocalelor, cât și Woznicka, Niebudek-Bogusz, Kwiecien,
suprasegmentale adică, intonație și Wiktorowicz, Sliwinska-Kowalska, 2012;
accent. Mai mult decât starea de sănătate Colton, Casper, Leonard, 2006).
și integritatea elementelor aparatului Vocea funcțională este considerată acea
fonator, în actul fonator se resimte și voce care are volum și înălțime adecvate,
influența mediului și a comportamentelor calitate plăcută, rezonanță solidă, sunete
vocale învățate. (Bodea-Hațegan, 2016). corecte, respirație controlată
În producerea vocii sunt implicate o serie corespunzător și, nu în ultimul rând,
de interacțiuni între diferite organe ale flexibilitatea de a ajusta aceste
aparatului fono-articulator, fiecare dintre caracteristici (Bodea-Hațegan, 2013,
acestea conferind diferite caracteristici Woznicka, Niebudek-Bogusz, Kwiecien,
vocii. Caracteristicile organice și Wiktorowicz, Sliwinska-Kowalska, 2012).
funcționale ale aparatului fono-articulator Prin calitatea plăcută a vocii se înțelege
determină caracteristicile generale ale lipsa unor sunete parazite, a pauzelor în
vocii. Astfel, presiunea glotică este momente inadecvate, nealterarea înălțimii
responsabilă pentru intensitatea vocală, și intensității sunetelor. Înălțimea
mișcările corzilor vocale influențează adecvată este cea care corespunde vârstei

45

și genului persoanei. Volumul sau
intensitatea vocii este considerat adecvat
atunci când poate fi controlat în funcție de
mediul de comunicare și de intențiile
persoanei. Flexibilitatea vocii este
caracteristica ce face referire la abilitatea
de a controla și varia acești parametrii în
funcție de scopul persoanei în
comunicare. Mai mult decât atât, se poate
spune că o altă caracteristică esențială a
unei voci funcționale este sustenabilitatea,
adică modul în care vocea împlinește
nevoile persoanei în relație cu statutul său
social și profesional (Bodea-Hațegan,
2013).
Pe de altă parte, vocea disfuncțională, pe
lângă faptul că nu prezintă caracteristicile
menționate anterior, este o voce care
adesea este ușor sesizată de către cei din
jur datorită particularităților sale
disfuncționale, nefiind adecvată vârstei,
genului sau statutului social al persoanei.
Principalele caracteristici ale vocii în cazul
unei tulburări ale acesteia sunt prezența
unor sunete parazite, intensitatea
necorespunzătoare și imposibilitatea
atingerii anumitor frecvențe. De regulă,
tulburările de voce presupun asocieri între
multiple afecțiuni la nivelul vocii. Se
disting trei mari clase de tulburări din
spectrul vocal și anume: afonia, disfonia și
fonastenia. (Bodea-Hațegan, 2013)
Alți termeni relevanți atribuiți vocii
disfuncționale sunt cei de voce dură, tare,
înăbușită, stridentă, cavernoasă, aspirată,
suflată, obosită, tremurândă, slabă,
infantilă, șoptită, guturală, metalică,
nazală, subțire, groasă, monotonă,
astenică, slabă sau încordată (Aronson,
Bless, 2009).
Procesul de intervenție terapeutică în
tulburările de voce este unul complex, în
46
RRTTLC 2017
care terapeutul limbajului face echipă cu
medicul. Cel din urmă se implică în
tratarea cauzei și a simptomatologiei
tulburării de voce, iar logopedul în
tratamentul foniatric (Anca, 2007).
O tulburare de voce poate avea un impact
major asupra diverselor domenii din viața
unei persoane. În funcție de specificul
fiecărui caz, tulburările de voce pot avea
implicații funcționale, emoționale și
sociale. Viața socială este adesea unul
dintre domeniile cele mai afectate în
aceste situații, ajungându-se la izolare,
depresie sau absenteism la locul de muncă
(Morawska, Niebudek-Bogusz,
Zaborowski, Wiktorowicz, Śliwińska-
Kowalska, 2015).
Tulburările de înghițire
Cuvântul disfagie își are rădăcinile în
limba greacă și face referire la o dificultate
în actul hrănirii. Dificultatea este dată de
o senzație de obstrucție a pasajului prin
care trece mâncarea din cavitatea bucală
în stomac (Nazish, Inayatullah, Khan,
2016).
Disfagia este o tulburare de deglutiție care
presupune îngreunarea trecerii bolului
alimentar pe traseul cavitate bucală-
faringe-esofag. Acest fapt aduce după sine
o serie de complicații precum aspirarea de
bucăți din alimente în căile respiratorii. De
regulă, această condiție are potențialul de
a afecta calitatea vieții persoanei în cauză
și uneori complicațiile apărute pot duce
chiar la moarte (Săraci, Săpălcan și Ionuț,
2011).
Dificultățile de înghițire sunt întâlnite în
cazul persoanelor de toate vârstele însă cu
precădere la cele în vârstă. Disfagia este un
simptom al unui număr vast de patologii

medicale (Jaffer, Edmund, Wing-Fai Au,
Steele, 2015).
Printre simptomele cel mai adesea
întâlnite se numără tusea în timpul sau
imediat după mâncat sau băut, vocea cu
caracter umed sau fluctuant în timpul sau
imediat după mâncat sau băut, necesitatea
acordării unui timp suplimentar
mestecatului și înghițitului, curgerea
mâncării sau lichidelor afară din cavitatea
bucală, blocarea unor resturi alimentare în
cavitatea bucală, pneumonie recurentă
sau congestie pulmonară după masă,
pierderea în greutate sau deshidratarea
datorate imposibilității de hrănire
corespunzătoare (American Speech-
Language-Hearing Association, 2016).
Toate aceste simptome, netratate,
favorizează pneumonia de aspirație,
malnutriția și deshidratarea (O’Horo,
Rogus-Pulia, Garcia-Arguello, Robbins,
Safdar, 2015).
În funcție de zona în care tranzitul bolului
alimentar este îngreunat disfagia se poate
clasifica în disfagie orofaringiană și
disfagie esofagiană.
În cazul primei, tulburările de natură
motorie sau slăbirea tonusului muscular
stau cel mai adesea la baza problemelor de
deglutiție. Persoanele cu disfagie
orofaringiana întâmpină dificultăți în
mutarea bolului alimentar din cavitatea
bucală spre gât și esofag, fapt care duce la
înecare, tuse sau senzația că alimentele
intră pe trahee sau în nas.
În cazul celei de-a doua, sunt mai
frecvente cauzele de natură structurală și
duc la apariția senzației că mâncarea
rămâne blocată în gât sau în piept după ce
este înghițită (Mayo Clinic, 2014).
47
RRTTLC 2017
Cauzele care stau la baza tabloului de
disfagie pot fi împărțite în cauze de natură
neurologică și cauze de natură non-
neurologică. În cazul tulburărilor cu
substrat neurologic, cel mai adesea
răspunzătoare pentru tulburările de
deglutiție sunt accidentele vasculare
cerebrale, scleroza multiplă, scleroza
lateral amiotrofică, boala Parkinson, boala
Huntington, paralizia cerebrală.
Tulburările de natură non-neurologică
sunt reprezentate de diverse afectări buco-
faringoesofagiene precum: abcese
retrofaringiene, candidoze bucale, glosite,
stenoze esofagiene benigne sau maligne,
tumori faringiene, diverticuli, inele și
membrane esofagiene, sindromul
Plummer-Vinson, malformații
bucofaringiene etc.. De asemenea, disfagia
poate avea și o componentă psihogenă
fiind întâlnită în cazuri de anxietate,
depresie, tulburări somatiforme sau
hipocondriace (Săraci, Săpălcan & Ionuț,
2011).
Simptomele resimțite în plan fizic pot
afecta persoana într-o manieră complexă.
Pe langă latură fizică, persoana poate
dezvolta și un distres psihologic
manifestat prin lipsa plăcerii de a mânca
sau prin instaurarea unui sentiment de
rușine ce într-un final contribuie la
izolarea persoanei și retragerea din situații
sociale (American Speech-Language-
Hearing Association, 2016).
Metodologia cercetării
Obiectivul general al cercetării este acela
de evidențiere a impactului tulburărilor de
voce și a tulburărilor de înghițire asupra
calității vieții.
S-au stabilit următoarele întrebări
înaintea demarării cercetării:
 RRTTLC 2017

 Care este impactul tulburărilor de voce necesitat traducere din limba engleză în
și de deglutiție asupra auto-percepției limba romană.
stării generale de sănătate? Instrumentele utilizate în evaluarea
 Cum influențează simptomele specifice participantei sunt urmatoarele:
tulburărilor de voce și de deglutiție
calitatea vieții?  Scala pentru evaluarea disconfortului
 Care sunt principalele domenii la de la nivelul tractului vocal (VDT)
nivelul cărora sunt resimțite efectele  Indexul pentru simptomele de reflux
tulburărilor de voce și de deglutiție? (RSI)
 Indicele de handicap vocal (VHI)
Descrierea participanților la cercetare
 Examinarea clinică a deglutiției
A. B. este o femeie de peste 60 de ani de (ASHA)
naționalitate română. În urmă cu câțiva  Chestionar pentru evaluarea disfagiei
ani a suferit o intervenție chirurgicală de (M.D. Anderson)
reconstrucție a esofagului. Ca urmare a  Scala pentru evaluarea calității vieții
esofagoplastiei au apărut simptome (QOLS)
asociate cu disfagia, manifestate prin timp
prelungit dedicat alimentării, efort Rezultate și discuții
suplimentar în alimentare, dificultate în Indexul pentru simptomele de reflux:
înghițirea unor tipuri de alimente. Tab 1.Itemii clasați la extremele scalei Likert a
Disfagia este confirmată și de medicul Indexului pentru simptomele de reflux
ORL-ist. În decursul ultimului an, A. B. a Răspunsul pacientei Itemi
sesizat modificări în ceea ce privește „Tusea după mancare
calitatea propriei voci, care a devenit mai 0 - absența sau după ce stați
slabă, stinsă, suflată. În urma evaluării problemelor întins”
„Dificultățile de
realizate de medicul ORL-ist s-a stabilit
respirație sau
diagnosticul de paralizie de coardă vocală episoadele de înec”
unilaterală. Ca urmare a acestei condiții „Tusea supărătoare”
medicale se poate spune că A.B. a „Răgușeala sau o altă
dobândit o tulburare de voce. 5 - prezența unei problemă de voce”
probleme serioase „Raclajul sau curățatul
Instrumente utilizate și procedura de lucru gâtului”
„Dificultățile în
Pentru a obține informații cu privire la caz
înghițirea mâncării,
s-a recurs la o varietate de instrumente. Pe lichidelor sau
lângă observația directă, s-au utilizat pastilelor”
instrumente cantitative care vizau
Răspunsurile clasate la nivele medii pe
tulburările de voce, tulburările de
scala Likert au vizat senzația de nod în gât,
deglutiție, starea generală de sănătate și
înțepăturile la inimă, durerile de piept,
calitatea vieții. În primă fază au fost
durerile de stomac și refluxul acidului
aplicate o serie de scale sau chestionare
gastric. Ca problemă puțin supărătoare s-a
care au fost considerate adecvate scopului
înregistrat cea a mucoasei gâtului și a
cercetării. Unele dintre acestea au
secrețiilor postnazale în exces.

48
 RRTTLC 2017

Valoarea prag în cazul acestui instrument conversații frecvente cu prietenii,

de evaluare este 13, astfel încât rezultatele petrecerea timpului liber cu prietenii.
mai mari presupun existența unei Scorul obținut de A.B. pentru
patologii. Rezultatul obținut de pacienta dimensiunea fizică evidențiază prezența
evaluată a fost de 22 de puncte, fapt care unor afecțiuni severe. Problemele de
dovedește că situația este una patologică. natură fizică surprinse cu ajutorul acestui
Indicele pentru handicap vocal: instrument se pot operaționaliza prin
autoperceperea vocii ca fiind distinctivă,
Rezultatul general răgușită, imprevizibilă, obosind repede și
70 61.39 62 presupunând un efort suplimentar. Aceste
60 simptome sunt caracteristice
44.37
50 diagnosticului de paralizie de coardă
40 33.69
30
vocală.
20 În dreptul dimensiunii emoționale a
10
0
acestei scale A. B. a avut un scor ce
Afecțiuni Afecțiuni Afecțiuni Rezultat A.B. sugerează prezența unor afecțiuni
ușoare moderate severe moderate. Răspunsurile date de A. B.
surprind faptul că afecțiunile vocii sale o
Fig 1. Rezultatul general al Indicelui pentru
handicap vocal deranjează și îi provoacă distres când
trebuie să se implice în conversații cu alte
Scorul obținut de A. B. în urma evaluării persoane.
pe baza Indicelui pentru handicap vocal
surprinde existența unor afecțiuni severe Scala pentru disconfortul la nivelul tractului
la nivelul vocii. Itemii care au primit cel vocal
mai mare punctaj (4-întotdeauna) pe scala Tab 2. Rezultatele obținute de A.B. la Scala
Likert sunt cei care fac referire la nevoia de pentru disconfortul la nivelul tractului vocal
Simptome Simptome cu Simptome
a depune un efort suplimentar în scopul
absente frecvență și cu
producerii vocii. Itemii cu punctaj 0, severitate medie frecvență
echivalent cu niciodată, vizează faptul că și
cei din jur sunt iritați de vocea pacientei. severitate
crescută
Scala este delimitată pe trei dimensiuni și
Arsură Strângere/senzație Nod în gât
anume fizic, emoțional și funcțional. În Uscăciune de constricție
ceea ce privește dimensiunea funcțională, Durere
scorul obținut de A.B. este foarte apropiat Senzație de
de pragul care delimitează existența unor gâdilare
afecțiuni severe ale vocii. Pe baza acestor Inflamare
Iritare
rezultate s-a observat că afecțiunile de la
nivelul vocii au fost o piedică în Informațiile obținute cu ajutorul acestei
exercitarea unor funcții sociale și în scale surprind faptul că majoritatea
implicarea în unele activități precum simptomelor care produc disconfort la
utilizarea telefonului, implicarea în nivelul tractului vocal sunt absente în
cazul pacientei de față. Simptomele

49

prezente sunt cele de senzație de
constricție și de nod în gât, simptome
identificate și menționate de pacientă
adesea și în conversațiile anterioare
evaluării. Acest fapt, în asociere cu
rezultatele scalelor ce evaluează calitatea
vieții, sugerează că până și existența unui
număr mic de simptome poate reprezenta
o problemă pentru individ și poate avea
implicații negative asupra calității vocii și
chiar a vieții în general. Mai mult decât
atât, se poate concluziona că există
posibilitatea ca mușchii laringelui și a
esofagului să fie afectați ceea ce determină
senzația de mâncare blocată în gât sau în
piept.
Chestionar despre disfagie
(M. D. Anderson apud Carlsson, Rydén,
Rudberg, Bove, Bergquist, Finizia, 2012)
Răspunsurile pacientei înregistrate cu
ajutorul acestui instrument au surprins
implicațiile disfagiei asupra vieții
personale. Astfel, A.B. susține că
întâmpină dificultăți în prepararea
meselor, având tendința să limiteze
cantitatea de mâncare din cauza că
alimentația durează prea mult și
presupune efort. Acest fapt o pune pe
pacientă în situația de a avea o greutate
sub valorile normale. Prin urmare, se
poate observa relația dintre dificultatea de
înghițire și menținerea unei stări generale
de sănătate bună. De asemenea,
răspunsurile pacientei relevă o limitare a
activității sociale și evitarea situațiilor care
presupun mâncatul de față cu alte
persoane. Mai mult decât atât, A.B. se
declară întristată și rușinată din cauza
tulburărilor de înghițire pe care le are,
admițând că acestea îi afectează stima de
sine. Relația dintre disfagie și componenta
psiho-socială se poate observa clar pe baza
50
RRTTLC 2017
răspunsurilor pacientei, această relație
fiind în detrimentul bunei funcționări
psiho-sociale.
Scala pentru evaluarea calităţii vieţii (QOLS):
Punctajele scalei QOLS
112
120
100
80
60 50
40
20
16
0
Scor minim Rezultat A.B. Scor maxim
Fig. 2 Punctajele scalei QOLS
Pe baza graficului se poate observa faptul
că rezultatele obținute de pacientă se
încadrează în jumătatea inferioară a
punctajelor scalei ce evaluează calitatea
vieții. Itemii cărora participanta le-a
atribuit cele mai mici punctaje (sub 3
puncte pe scala Likert) sunt cei ce vizau
sănătatea și implicarea socială activă.
Examinarea clinică a deglutiţiei (ASHA, 2016)
Acest instrument de evaluare a fost folosit
în scopul colectării unor informații
detaliate despre specificul tulburării de
înghițire a participantei. Chestionarul nu
s-a aplicat în întregime, lăsându-se
deoparte rubrica ce presupune colectarea
datelor prin supunerea pacientului la
examene de înghițire a alimentelor solide
și lichide.
Raportarea subiectivă a simptomelor
pacientului a relevat existența unor
dificultăți în înghițirea alimentelor solide
și a pastilelor. Alte simptome subiective
sunt senzația că mâncarea rămâne blocată
în gât sau piept și scăderea în greutate.
Condiția pacientei îi permite hrănirea

independentă dar rezistența în timpul
alimentării este deficitară.
Evaluarea dintr-o perspectivă obiectivă nu
a surprins existența unor malformații sau
patologii la nivelul buzelor, maxilarelor,
dinților, limbii sau palatului. Totuși, pe
baza diagnosticului medicului ORL-ist se
notează faptul că există o paralizie la
nivelul unei corzi vocale ceea ce
presupune că vocea este afectată sever,
având un caracter suflat și o intensitate
redusă. Mai mult decât atât, background-
ul medical al pacientei relevă existența
unei esofagoplastii pe seama căreia se
poate atribui tulburarea de deglutiție
prezentă.
Pe baza informațiilor colectate se poate
spune că disfagia participantei A.B. se
manifestă în faza faringo-esofagiană a
procesului de deglutiție și facilitează
dobândirea unui status nutrițional
inadecvat.
Concluzii
Scopul acestei cercetări a constat în
evidențierea impactului tulburărilor de
voce și tulburărilor de deglutiție asupra
calității vieții. Astfel, s-au luat în calcul
diverși factori precum percepția asupra
stării de sănătate generală, simptomele
resimțite de adult datorită tulburărilor de
voce și a tulburărilor de deglutiție.
Se poate spune că obiectivul general a fost
atins iar întrebările inițiale au primit
răspuns. În urma cercetării s-a observat că
în cazul adultului, tulburările de voce și
disfagia au potențialul de a afecta
semnificativ calitatea vieții, în special în
ceea ce privește activitatea socială. Atât
din informațiile furnizate de scalele de
evaluare cât și pe bază observației asupra
comportamentului participantei de-a
51
RRTTLC 2017
lungul procesului evaluativ, reiese faptul
că tulburările de voce și cele de deglutiție
reprezintă o problemă reală și extrem de
deranjantă în viața de zi cu zi. Implicațiile
celor două afecțiuni sunt un motiv de
îngrijorare pentru participantă în special
din considerente sociale, declarând că
activitatea socială s-a restrâns semnificativ
odată cu apariția afecțiunilor.
După realizarea procesului de evaluare s-a
propus un plan de intervenție în scopul
managementului celor două afecțiuni.
Având în vedere legătura strânsă dintre
organele implicate în tulburările de voce și
în cele de deglutiție, intervenția este
congruentă, formând un program unitar.
Scopul programului pe termen scurt este
de dezvoltarea unor strategii de coping cu
simptomele tulburărilor, de ameliorare a
simptomatologiei resimțite. Pe termen
lung, programul țintește spre
îmbunătățirea calității vieții și implicit a
unor aspecte ce țin de aceasta
(componenta emoțională, socială, a
autonomiei personale).
În aceste condiții, se consideră că
rezultatele încurajează abordarea în
terapie a afecțiunilor de voce și de
deglutiție chiar și la vârsta adultă. Se
consideră că efectul terapiei logopedice
poate fi benefic pacientei pe mai multe
paliere, de aceea stigmatul asociat
frecventării terapiei logopedice de către
adult ar trebui înlăturat.
Limite și direcții viitoare ale cercetării
Dificultățile întâmpinate pe parcursul
cercetării au fost legate în mare parte de
instrumentele de evaluare. Mai exact,
unele scale au necesitat traducere din
engleză în romană nefiind adaptate pentru
populația românească.

Se consideră că pe viitor o cercetare pe
aceași tematică ar putea oferi date
suplimentare în acest domeniu însă
pentru a surprinde adevăratul potențial al
terapiei logopedice în cazurile de tulburări
de voce și de deglutiție se recomandă
implementarea unui program terapeutic și
surprinderea rezultatelor printr-o
evaluare finală. De asemenea, un alt aspect
ce merită atenție pe viitor este observarea
implicațiilor altor afecțiuni de limbaj și
comunicare asupra calității vieții la vârstă
adultă.
Bibliografie
American Speech-Language-Hearing
Association (2016). Swallowing
Disorders (Dysphagia) in Adults,
consultat in data de 10.01.2017 pe
http://www.asha.org/public/speech/sw
allowing/Swallowing-Disorders-in-
Adults/.
Anca, M. (2007). Logopedie. Ediția a II-a.
Cluj-Napoca: Presa Universitară
Clujeană.
Aronson, A., Bless, D. (2009). Clinical
Voice Disorders. Fourth Edition. New
York: Thieme Medical Publishers, Inc.
Bodea-Hațegan, C. (2013). Tulburarile de
voce și vorbire. Cluj-Napoca: Presa
Universitara Clujeană.
Bodea-Hațegan, C. (2016). Logopedia.
Terapia tulburărilor de limbaj- Structuri
deschise. București: Editura Trei.
Carlsson, S., Rydén, A., Rudberg, I., Bove,
M., Bergquist, H., Finizia, C. (2012).
Validation of the Swedish M. D.
Anderson Dysphagia Inventory
(MDADI) in patients with head and
neck cancer and neurologic swallowing
disturbances.Dysphagia. 27(3):361-9.
Colton, R., Casper, J., Leonard, R. (2006).
Understanding Voice Problems. A
Physiological Perspective for Diagnosis
and Treatment. Third Edition.
52
RRTTLC 2017
Baltimore: Lippincott Williams and
Wilkins.
Jaffer, N.M., Edmund, N.G., Wing-Fai Au,
F., Steele, C.M. (2015). Fluoroscopic
evaluation of oro-pharyngeal dysphagia:
anatomy, technique, and common
etiologies. AJR Am J Roentgenol, 204(1):
49–58.
Mayo Clinic, (2014). Dysphagia, consultat
in data de 12.01.2017 pe
http://www.mayoclinic.org/diseases-
conditions/dysphagia/basics/definition
/con-20033444.
Merrill, R.M., Roy, N., Lowe, J. (2013).
Voice-Related Symptoms and Their
Effects on Quality of Life. Ann Otol
Rhinol Laryngol, 122(6): 404-11.
Morawska, J., Niebudek-Bogusz, E.,
Zaborowski, K., Wiktorowicz, J.,
Śliwińska-Kowalska, M. (2015). V-RQOL
as a tool for assessing the impact of voice
disorders on the quality of life in
occupational voice users.
Otorynolaryngologia, 14(2): 96-103.
Nazish, Z., Inayatullah, M., Khan, M.Y.
(2016). Etiology of dysphagia; based on
upper GI endoscopy. Professional Med
Journal, 23(9):1039-1044.
O’Horo, J.C., Rogus-Pulia N., Garcia-
Arguello L., Robbins J., Safdar, N. (2015).
Bedside Diagnosis of Dysphagia: A
Systematic Review. J Hosp Med., 10(4):
256–265.
Săraci, G., Săplăcan, R., Ionuț. D., (2011).
Disfagia și patologia neurologică. Clujul
Medical, 84(1), 14-18.
Woznicka, E., Niebudek-Bogusz, E.,
Kwiecien, J., Wiktorowicz, J., Sliwinska-
Kowalska, M. (2012). Applicability of the
Vocal Tract Disconfort (VTD) Scale in
Evaluating the Effects of Voice Therapy
of Occupational Voice Disorders.
Medycyna Pracy, 63(2):141-152.
1.Profesor
educator - Școala Gimnazială Specială
nr.1, București. E-mail: catrinel_frincu@yahoo.com