Afazii, apraxii, agnozii

Limbajul
= un sistem de comunicare specific rasei umane, caracterizat, prin capacitatea de a nelege
cuvinte i de a transmite informaii prin cuvinte
= un proces cognitiv a crui baz funcional este format dintr-un sistem de neurocircuite
de o complexitate remarcabil, care permite codificarea ideilor n cuvinte, astfel putnd fi
comunicate altora
Gndire limbaj:
-

proces responsabil de evocarea experienelor trecute i de producerea ideilor

Gndire fr limbaj? greu de imaginat

Nou-nscuii, pacienii cu tulburri de limbaj
gndesc folosind imagini, reprezentri sau concepte abstracte crora le ataeaz o
semnificaie sau o ncrctur emoional
Limbajul Darwin:
Omul are o tendin instinctiv s vorbeasc, aa cum observm n gnguritul bebeluilor
notri; nici un copil nu are n schimb tendina instinctiv de a pregti mncare sau a scrie.
Achiziiile limbajului au loc mai uor n copilrie
Vorbirea Limbaj
-

= actul motor al exprimrii prin cuvinte

cuprinde articularea cuvintelor i este precedat de fonaie (emisia de sunete)
coordonarea expirului, care prin vibraia corzilor vocale duce la apariia sunetelor, cu

micrile limbii, mandibulei i dinilor, care permit pronunia cuvintelor

Dizartria (anartria)= tulburarea de pronunie a cuvintelor nelege perfect semnificaia

cuvintelor, le poate evoca, dar nu le poate pronuna

Disfonia = afectarea fonaiei (cauze locale, neurologice sau ale aparatului respirator)

Ariile corticale ale limbajului

Organizarea limbajului
Reprezentarea cortical a limbajului niveluri de organizare:
1)
2)
3)
4)

fonematic (comun tuturor oamenilor)

lexical i semantic (totalitatea cuvintelor pe care un individ le nelege i le folosete)
sintactic (organizarea cuvintelor n propoziii, fraze, structuri complexe)
melodic (prozodia, reprezentarea intonaiei cuvintelor)

Limbajul - predominana emisferic

-

Tradiional - ariile corticale ale limbajului sunt lateralizate la nivelul unui emisfer

cerebral
Aceste arii se gsesc n emisferul stng la 90% dintre dreptaci i 60% dintre stngaci,

restul indivizilor repartiie biemisferic a limbajului

numai 3% dintre oameni au ariile limbajului numai la nivelul emisferului drept (toi

stngaci)
15% din populaia european stngaci
emisferul drept joac oricum un rol n limbaj n nivelul de organizare melodic

Ariile principale ale limbajului

-

descrise ca urmare a studiului deficitului de limbaj (afazie, disfazie)

nu exist modele experimentale animale care s permit studiul limbajului

dou arii cerebrale sunt importante i au responsabiliti diferite n limbaj:

-

Broca: partea lateral a lobului frontal (operculul inferior) rol motor, expresiv (n

elaborarea cuvintelor)
Wernicke: partea posterioar i superioar a lobului temporal rol senzorial,
receptiv (n nelegerea cuvintelor)

Ariile limbajului
-

Informaiile auditive transformate n descrcri neuronale ajung prin nervul vestibulocohlear la nucleii trunchiului cerebral de aici pe cile ascendente la nivelul ariilor auditive
primare i secundare

Aria Wernicke (aria Brodmann 22) = arie auditiv de asociaie (cuvintele sunt decodate,

cptnd neles)
Alte arii de asociaie importante: girusuri angular i supramarginal (Brodmann 39 & 40)
integrarea informaiilor auditive, vizuale i senzitive
Ariile limbajului

Aria Wernicke conectat cu aria Broca (Brodmann 44 i 45) prin fasciculul arcuat
Aria Broca neurocircuite care codific semantica, gramatica i articularea cuvintelor -

conectat mai departe cu arii din cortexul premotor i motor implicate n pronunia cuvintelor
Limbajul expresiv n permanen controlat i modulat prin feedback de la nivelul ariei

Wernicke
Limbajul muzical o alt arie de integrare cortical fa de ariile principale ale limbajului la

nivelul lobului parietal din emisferul cerebral non-dominant

Limbajul muzical folosit i pentru recuperarea pacienilor cu afazie (tehnic de logopedie)
Ariile limbajului

Afazie, disfazie
-

= tulburare de limbaj
tipuri: Broca, Wernicke, de conducere, global, etc.
Afazia Broca (motorie, expresiv)

pacientul nelege cuvintele, dar nu poate vorbi

limbajul spontan sever afectat, uneori este posibil rostirea cu dificultate a unor cuvinte

simple sau a unor silabe (afazie non-fluent)

afectate i: denumirea obiectelor (anomie), repetiia cuvintelor
vorbirea are un caracter telegrafic
Parafazia fonemic: nlocuirea unei litere a unui cuvnt, ex. mas n loc de cas
Parafazia verbal: nlocuiete un cuvnt cu un altul greit, vd cu urechile sau unde sunt

armatele mele (n loc de lucrurile mele)

Perifrazele = propoziii care nlocuiesc un cuvnt pe care bolnavul nu l poate evoca (ex.

denumete creionul ca la cu care se scrie)

nelegerea frazelor mai complicate imperfect (nu exist afazie pur motorie!)
Afazia Wernicke (senzorial, receptiv)

tulburare sever a nelegerii limbajului vorbit (surditate verbal)

pacientul pstreaz un discurs fluent (afazie fluent)
numeroase greeli gramaticale, parafazii i neologisme (cuvinte noi, care nu exist, dar care

pentru bolnav au semnificaie) vreau turmelulu (turmelulu = ngheat)

jargonafazia = pacientul vorbete o limb numai de el neleas
denumirea obiectelor i repetiia parial afectate (nu exist afazie pur senzorial!)
Afectarea limbajului scris

limbajul scris afectat i el n mod obinuit n afazii

informaiile vizuale aria vizual primar ariile secundare n cele de integrare, care
decodific simbolurile scrise (literele), acordndu-le neles i integrndu-le cu informaiile

auditive
n afazia Broca apare de obicei agrafia (incapacitatea de a scrie) iar n afazia Wernicke
cecitatea verbal sau alexia (incapacitatea de a citi prin nerecunoaterea cuvntului scris)

Afazia de conducere
-

cauzat de lezarea fasciculului arcuat sau a regiunii insulare

afectare sever a repetiiei (nu pot s repete cuvintele pronunate de medicul examinator)
prezint un limbaj spontan cu ntreruperi de cutare a cuvintelor
componenta receptiv a limbajului este uor afectat
Afazii transcorticale

Termenul de afazie transcortical = afectarea altor arii corticale n afar de Broca i

Wernicke
Afazia transcortical senzorial prin afectarea zonei postero-inferioare a lobului

temporal, apare clinic, pe lng tulburarea de nelegere, deficit de cmp vizual

Afazia transcortical motorie prin leziuni ale lobului frontal stng, fr distrugerea ariei
Broca, clinic tipic echolalia (repetarea involuntar a cuvintelor auzite).
4

Afazia anomic (amnestic) prin leziuni corticale temporoparietale sau de substan alb
corespunztoare imposibilitatea de a denumi obiecte, care ns sunt recunoscute i
folosite corespunztor
Alte tipuri de afazii
Afazia subcortical poate adopta orice tablou clinic dintre cele deja menionate
structurile lezate: talamus, ganglioni bazali, capsula intern
Afazia global:

combinaie a afaziilor de tip Broca, Wernicke i de conducere

implic toate compartimentele limbajului
pacientul nu poate vorbi spontan
nu execut ordine simple date de ctre familie sau medicul examinator
uneori pacienii neleg cteva cuvinte simple (de exemplu propriul nume)
perseverena (repetarea la nesfrit a unui singur cuvnt) i neologismele apar frecvent
repetitia cuvintelor la ordin sever afectat; pacienii sunt anomici
Limbajul gestual/emoional

nu este afectat de regul n afazii

pacienii realizeaz conotaiile emoionale pozitive i negative, ex. revederea unei persoane
dragi sau tonul ridicat i agresiv al vocii cuiva.
Alexii/agrafii izolate
Alexii izolate n leziunile temporo-occipitale stngi
pacienii sunt capabili s recunoasc literele individuale, dar nu pot citi
Agrafii izolate n afectarea lobulului parietal superior dominant (aria 6 Brodmann)
Clinico-pathological correlations
Locations of lesions causing different types of aphasia

Diagnosticul diferenial al afaziei

-

Anartria
Afonia
Apraxia oro-lingual
Boli psihiatrice (ex catatonia)
Etiologia afaziilor

AVC ischemice (ACM stng), AVC hemoragice de emisfer dominant

TCC
Tumori cerebrale (deficitul poate aprea trziu, cnd tumora are deja dimensiuni mari)
Boli degenerative (demene)
Boli inflamatorii-infecioase (encefalite, infecie HIV/SIDA etc.)
Nu exist o proporionalitate direct ntre dimensiunile leziunii i intensitatea simptomelor!
Praxia

= Capacitatea de a elabora i executa acte motorii secveniale pentru a atinge un scop

Pentru efectuarea actelor motorii sunt necesare:
o percepia corect a mediului nconjurtor
6

o percepia corect a schemei corporale

o integrarea acestor informaii prin prisma experienelor anterioare
o motivaia pentru actul motor respectiv.
Aria cortical responsabil pentru praxie n lobulul parietal inferior, n vecintatea
rspntiei parieto-occipitale a emisferului dominant - conectat cu regiunile corticale
premotorii i motorii din ambele emisfere
Apraxia

= Incapacitatea de a executa un act motor n absena deficitelor motorii, de sensibilitate sau

de limbaj i n condiiile pstrrii strii de contien i absena tulburrilor psihice majore
Diagnosticul apraxiei se pune dnd pacienilor ordine:
o intranzitive (nu utilizeaz obiecte, ci doar descriu i mimeaz utilizarea acestora)
o tranzitive (utilizeaz obiecte)
Apraxia ideatorie

imposibilitatea de elaborare a programului motor, pe care nu l pot imagina, nu l pot descrie

sau mima examinatorului

pacientul nu poate mima de ex. cum se d un telefon sau cum se mnnc
la gesturile tranzitive acest tip de apraxie se agraveaz
leziunea responsabil se afl n vecintatea rspntiei parietooccipitale lob dominant

Apraxia ideomotorie
-

elaborarea unui program motor imperfect

pacientul poate elabora i evoca programul motor l poate mima n general dar cu greeli
la gesturile tranzitive, acest tip de apraxie se amelioreaz
leziunile responsabile:
o fibrele care conecteaz aria praxiei cu ariile motorii, aria vizual sau a limbajului
o fibrele care conecteaz cele dou emisfere (leziunea corpului calos cu sindrom de
disconecie)
Forme particulare de praxie

apraxia oro-lingual (leziunea girusului supramarginal stng sau a cortexului motor de

asociaie stng)
apraxia construcional/apraxia de mbrcare (ambele determinate de leziuni parietale)
Relaia apraxie - afazie

cel mai adesea apraxia nsoete afazia

tulburri apraxice izolate pot aprea n:

o AVC de mai mici dimensiuni
o vasculitele cerebrale
o diabetul zaharat
o afeciuni neurodegenerative
o procese tumorale
Agnozia

= un sindrom cortical, reprezint tulburarea de recunoatere senzorial n condiiile

conservrii percepiei i ateniei
agnozie:
o tactil (astereognozia)
o vizual (cecitate cortical)
o auditiv (surditate cortical)
o corporal (asomatognozia)

Agnozia alte elemente semiologice

-

Anozognozia = simptomul n care pacienii neag prezena deficitului neurologic sau a

bolii (lez parietal non-dominant)

Anozodiaforia este o tulburare disforic n care bolnavii au o stare de bine nemotivat

(lez parietal non-dominant, sind Anton-Babinski)

Lez parietal dominant (sind Gerstmann):

o agnozie digital (incapacitatea de a identifica i denumi degetele minii)
o dezorientare dreapta-stnga
o acalculie (incapacitatea de a face calcule aritmetice)
o agrafie