Hepatita virala acuta

Hepatita reprezint un proces predominent de Inflamatie si necroza hepatica de cauza

infectioasa sau noninfectioasa
Per. de incubaie
Per. preicterica
Per. Icterica - nu este obligatorie
Per. de declin
Per. de convalescenta
Vindecare, cronicizare sau portaj

Incubatia in hepatitele acute virale

Tipul de virus Incubatie
Virus A 15-45
Virus B 30-180
Virus C 15-150
Virus E 15-60
Virus D Variabila ~ VHB

1.Perioada preicterica
Simptomatologie nespecifica.
Cel mai frecvent: astenie, anorexie, greaa.
-manifestri generale - Febra, frison, +/- manlf resp
-manifestri digestive - ??, colica (biliara, apendic.)
-manifestri articulare - Artralgii simetrice, fixe, nocturne
-manifestri neuropsihice -Somnolenta sau insomnie
-manifestri cutanate - Exantem urticarian, rujeoliform, Acrodermatita papuloasa Infantila (sdr
Gianotti- Crosti): eruptie periferica, adenopatii.

2.Perioada icterica (20-50% cazuri): Icter cu prurit, urini hipercrome, scaune decolorate, +/-
complicaii (hepatita fulminanta, colestaza)

3.Perioada de declin: dispare icterul, apar ac specifici; complicaii

4.Perioada de convalescenta: anergie, infecii secundare

Ex obiectiv in hepatitele virale acute

1
 Hepatomegalie: consis moale, durerft, margine Inferioara rotunjit, suprafaa regulata
Splenomegalle, de consistenta moale, moderata a Icter sderotegumentar, +/-prurit
(leziuni de grataj)
In formele grave: somnolenta, asterixis, ficat mic, foetor (?) hepatic, sdr.hemoraglpar

Ex de laborator In hepatitele acute virale

Hemograma Lcuc<,limf >, Mo>

Sdr hepatocitoliza TGP>,TGO >{410 ori valoarea N)
Sdr retentie biliara Bil > (BD > Bl), GGT >, FA >
Sdr Insuficienta hepatica CP <: cel mai important martor biologic de gravitate (CP< 50%
anunta forma severa, CP <10% risc major),Amoniemie>
Markerei virali in funcie de tipul de hepatita Screening: AH HBS, AC HBc-IgM, Ac HAV IgM,
Ac HCV
ncrctur virala DNA HBV (PCR), RNA HCV (situaii selectate)

Formele clinice ale hepatitelor acute virale

1. Dup prezenta Icterului
Forme anicterice (copii) (uoare sau severe)
Forme icterice medii (Icter 14-21 zile)
Forme Icterice colestatice in special in HBV (Icter > 30 zile cu prurit si sdr colest)

2. Dup evoluie
Forme usoare/ medii
Forme fulminante cu Insuf. hepatica : de obicei Inf. HBV, asocieri B+D, B+C
-excepional HVA, HVC

3. Dup varsta
La nn: de tip B, transmisa de la mama in special daca are Ag.HBe +
-apare de la 2 sapt pana la 5 luni
-risc Mt > si de cronicizare
La sugar: de tip B, de la mama, sau parenteral in special dup transfuzii
- evol severa In 50% cazuri, risc cronicizare la copil: de obicei A, uoara
La adult: diverse etiologii, complicaii

4. Dup starea fiziologica

2
Gravide: evol colestatica -risc > in hep cu HVE;
-risc de transmitere la fat In HVB (risc > in Prim UI), si in HCV (risc <)

5. Dup durata
Forma uoara Forma comuna (3-4 sapt)
Forma prelungita -persistenta: >30 zile (<2 ani)
-ondulanta: sdr.biologic reapare in primele 5 luni

Hepatita virala acuta prin infectie cu VHA

Etiologic
HAV, virus RNA, 27nm
Sb la UV, temp (100 C-5mln),
formaldehida, corc. ridicate de clor

Patogenie:
-viremie; virus citopatic

Epidemiologie
Cazuri izolate, epidemii;
SE om bolnav (forme asimpt. sau simptomatice)
CT: fecal orala (contact direct. prelungit); vehicul: alimente, apa, obiecte, mani, mute
R: universala
I: specifica, durabila;
Contag: 2+2spt fata de debut (primele 10 zile de Icter)

Tablou clinic
1. Incubaie ~21 zile
2. Debut brusc
3. Per preicterica ~ 7 zile
scurta, zgomotoasa; predomina sdr digestiv :80%
alte manifestri: febra ~gripa sdr articular, sdr.neuropsihic, sdr.cutanat
4. Per de stare-14 zile: Icter (+/-), obiectiv hepatomegalie, biologic TCP, Ac HAV IgM>

Evoluie:
Vindecare clinic si histologic in 2-3 luni
Nu se cronicizeaza
Diagnostic

3
 Epidemiologie
Clinic
Biologic TGP
Serologic:
Ac HAV IgM > apar la 14 afle -Ac HAV IgG apar ulterior, IgG sugereaz inf veche si imunitate
Complicatii rare Forme recurente si cotestatice ~5%

Tratament
Curativ: nespecific
Profilaxie
Preexupunere, vaccin Inactivat (culturi celulare) 'Havrix', imunitate In 14 zile Dozare: adult 1
ml (3 doze im 0-6-12 luni) sl la copil <18 ani doza 0,5 ml im (4 doze 0-1-6-12 luni)
Postexpunere. Ig standard 0,02-0,1 ml/kg sau 5 ml im precoce (primele 14 zile de la contact)
+ vaccin simultan
Indicat : focar fam, sarcina,etc

Hepatita acuta virala prin infectie cu virusul hepatitic E

Etiologia: HEV, virus RNA, (calicivirus' hepevirus), 1983

Epidemiologie
Raspandltln Asia de SE(India)
Epidemii alimentare, hidrice
Zoonoza? CT= alimente, apa; NU Interuman
Contagiozitate la 14 -20 zile de la Infecie, scade dup primele 10 zile de boala

Evoluie: Incubaie 40 zile .hepatita acuta fara complicaii cu excepia gravidelor (risc de hep
ac. fulminanta)

Diagnostic: serologic (Ac HEV IgM sl apoi Ig G)

Tratament simptomatic
Profilaxia cu Ig nu ofer protecie sigura; vaccin ?

Hepatita acuta virala prin infecie cu virusul hepatitic B (HBV)

4
ETIOLOGIE
HBV, Virus DNA, ram Hepadnav.
Sb: distrus la 100/10 min, prin autodavare la 120 C 15 min, prin cldur uscata 160C 120
min, antiseptice

Virionul (particula Dane - 42 nm) cuprinde:

anvelopa + nucleocapsida (Include genom DNA, polipeptide)

Nucleocapsida
Genom:
LAN DNA (-): lan lung, conine 4 poriuni deschise de citire (ORF) care codifica:
-proteine structura: Ag HBs, Ag HBc
-proteine replicare; DNA-pol, prot X
LAN DNA (+): scurt
PoIipeptide:
-enzime: DNA-pol (=RT,=PK)
-structura: Ag HBc/ Ag HBe

Structura genetica a virionului HBV

Gena S(preS1, preS2,S)
codifica 3 structuri de suprafaa ce corespund AgHBs
Gena C (preC, C) codifica Ag HBc
Gena X codifica prot X (transcripie)
Gena P codifica DNA pol (RT)
HBV contine: genomul DNA+ enzima DNA pol + 3 structuri antigenice (Ag HBs, Ag HBc/Ag
Hbe (nucleocapsida))+ pre. X
Cele 3 structuri ag induc in cursul infeciei apariia a 3 tipuri de ac: Ac HBs, Ac HBe, Ac HBc

Semnificaia sistemului Ag HBs /Ac HBs in evoluia infeciei HBV

Ag HBS: Marker inf HBV;1 Absenta Ag HBs nu exclude inf. HBV
Marker de evolutivitate (persistenta >6 luni sugereaz cronicizare)
Ac HBs: Martor al Imunitatii (vindecare dup boala sau postvaccinal)
Apare dup dispariia AgHBs

Semnificaia sistemului Ag HBe/Ac Hbe in evoluia Infeciei HBV

AgHBe

5
Martor al replicrii virale; absenta Ag Hbe indica o scdere a replicrii virale sau apariia de
mutanti HBV
Marker de infectiozitate a serului
Marker de evolutivitate

Ac HBe
Marker al scderii replicrii virale; detectabili in ser dup dispariia Ag Hbe
Semnificaia sistemelor Ag HBc/Ac HBc in evoluia Infeciei HBV
AgHBC antigen central - Marker histologic al replicrii virale
Ac HBc IgM - Semnifica Infecia acuta
Ac HBc IgG - In ser din per acuta si inca 5-6 ani dup vindecare; Detectabili de asemenea si
in inf cronica

Replicarea HBV
Ataare de hepatocit
Ptrundere in nucleul celular a DNA viral
Transcrierea Informaiei DNA In 4 Tipuri RNA
Transcrierea reversa (RT) RNA In DNA (Informaie pentru Ag HBc, Ag HBs si enzime)
Formarea DNAdc (DNA pol)
Ansamblarea vlrionulul (genom, Ag HBc, Ag HBs, prut X, DNA pol) in reticulul endoplasmlc
Expulzarea in ser a virionului sau reintrarea in nucleu a NC

In cursul reverstranscriptiei pot aparea erori de transcripie (mutatii in genomul viral)

Mutatiile HBV sunt variante structurale noi ale HBV
Consecinte:
-profil serologic anormal
-forme clinice severe
-cronicizare
-rspuns < la tratament specific
-lipsa dezvoltrii Imunitii specifice
-recurente dup transplant

Mutaiile in genomul HBV:

In reg preC(AgHBe):

6
Ag HBe-AcHBe+
Ag HBs +, Ac HBc+, DNA HBV+
In reg C (Ag HBc):
Ac HBc-, Ag HBe - Ag HBs +, DNAHBV+
In reg preS, S (Ag HBs)
Ag HBs -, Ac HBc +, Ac HBs+
Alte mutatii

Epidemiologie
Sl: pacient cu infecie acuta, cronica, ciroza, neoplasm hep
CT: - parenterala: Transfuzii de snge si derivati, instrumentar contaminat in cursul unor
manopere medicale sau nemedicale
- neparenterala: Saliva, sexual, Vertical: perinatal -mama in trim III si inf acuta are risc>;
mama cu inf cr are risc in fc de AgHbe
R: universala: doza Infectanta: 0,001 ml ser
Imunitatea nu este absoluta.

Produse patotogice:
- snge si preparate
- secretii (saliva, sperma)

Nu se transmite prin albumina, lg standard si specifice

Omogenitate: HBV este oncogen prin integrarea in genomul gazda; aceasta trstura se
manifesta in principal in urma infeciei prelungite si active.

Forme clinice ale Infeciei cu HBV

Infecie acuta cu evoluie autoilmitata 90-95%
Hepatita fulminanta
Purttor cronic asimptomatic 5-8 %
Infectie cronica (agresiva sau persistenta) 3-5%
Ciroza hepatica 0,5-3%
neoplasm hepatic

Tablou clinic
Polimorfism clinic

7
 Manifestri extrahepatice
Forme evolutive variate
Incubaie: ~3 luni
P stare
- per. preicterica ~2-3 sapt: Debut insidios - Sdr digestiv, Sdr neurasteniform, Sdr
pseudoreumatismal, Sdr cutanat (erupii, sdr Gianoti)
- per. icterica: ~ 2-3 sapt
Convalescenta 2-4 sapt

Evoluia markerilor hepatici in infectia acuta HBV

Incubaie Ag HBs +
Per preicterica Ag HBs +,Ag HBe +, DNA poi +,DNA HBV+
Per icterica Ag HBs +, Ag Be+, Ac HBcIgM +, DNA poi+/-, DNA HBV+
Per convalescente precoce Ag HBs +, Ag Hbe Ac HBc IgM+ sl IgG +, Ac HBe+
Per fereastra serologica Ag HBs Ac HBs-, Ac HBe + Ac HBcIgM+,IgG+
Vindecare Ag HBs -,Ac HBs+, Ac HBcIgG+, AcHBe+

Vindecarea survine In Infecia acuta In primele 6 luni (rara pana la 2 ani)

Infecia cronica :<10% din cazuri
Persistenta Ag HBs >6 luni ridica suspiciunea cronicizarii
Inf cronica instalata are semne clinice, biologice histotogte si imunologice
caracteristice

Infecia cronica cu HBV

Infecia cronica <10% din cazuri
Inf cronica persistenta (PBH: necroza minima, infiltrat inflam in sp port, fara fibroza)
Inf cronica agresiva (necroza periportala si parenchimatoasa, infiltrat inflam depete sp
port, fibroza)
Ciroza
Hepatom

Diagnosticul serologic al Infeciei cu HBV precizeaz etiologia si stadiul bolii

8
Ag AC AC Ag Ac Semnificaie
HBs HBs HBc HBe HBe

+ - IgM + - Hep acuta

+ - IgG + - Hep a B, infectlozit >
+ - IgG - + Hep cr B, Infectlozit <
- - IgM +/- +/- Hep ac B fereastra setoi
- + IgG - +/- Hep ac B vindecata recent
- + - - - Vaccinare, Hep B veche vindecata

Complicatii in infectia acuta HVB

Legate de evoluie
Infectioase prin staza biliara (angiocolite etc)
Renale: GN prin complexe Imune
Vasculare: vascullte
Hematologice: anemie hemolitica prin complexe imune, anemie aplastica
Factori de prognostic prost: Incubaia scurta, tabloul clinic, varsta

Profilaxie in hepatita acuta cu HBV

Preexpunere
Imunizare activa: vaccin antihep B (ex Engerix) cu coninut 10 g sau 20 g; 3 doze : 0-1-6
L
Ac.HBs au titru protector la >10 ui /ml
-Imunizare pasiva : lg specifice
2. Postexpunere
Ig specifice in primele 48 ore + vaccin In primele 7 zile
La nn din mame pozitive Ag HBs (Indiferent de statusul Ag HBe) :0,5 ml Ig specifice im + 0,5
ml vaccin la natere; revaccinare la 1-5 luni.

Hepatita acuta virala prin infecie cu VHD

Etiologie: virus RNA, defectiv, citopatic, transmis pe cale parenterala
- Coinfectie HDV+HBV: evoluie in funcie de Ag HBs
- suprainfectie la bolnavi cu inf HBV cr, cu cronicizarea Inf D

Tablou clinic

9
- Coinfectia ->hep severa (forme fulminante), difazica
- Suprainfectia -> severa agraveaza prognosticul (ciroza 70%)

Diagnosticul inf acute dificil; VHD se detecteaz greu (PCR) Iar Ag HDV apare tranzltor,
precoce, iar ac au titru mic sau apar tardiv

Diagnosticul infeciei cronice: AcHDV in titru mare

Markeri de replicare in infecia cu HDV: RNA HDV (detecie PCR) si Ag HDV

Hepatita acuta virala prin infectie cu HCV

Etiologie: virus RNA, fam Flaviviridae, variabilitate genetica >
Epidemiologie
Cale de transmitere: snge, produse de snge; rar: cale maternofetala, saliva, sexuala
Patogenie. Virusul nu este citopatic.

Tablou clinic
Incubaie ~ 6 saptamani

Forme clinice
-majoritatea subclinice si anicterice (75%)
-25% forme simptomatice: Icter, manif extrahepatice (artrita, rash, anemie aplastica,
vasculita)
-forme fulminante exceptional
Cronicizare (50-90%): Inf cronica asimptomatica cu TGP normal chiar in condiiile de
ncrctur virala >

Diagnostic
Infecia acuta
-detecie RNA HCV prin RT-PCR
-detecia Ac HCV (trebuie repetate la 3 luni)
-detecie Ag HCV (titru mic)

Infecia cronica
-Ac HCV (EUSA) care apar la 3-6 luni;
-este necesara confirmare Western Blot a testelor (rez fals pozitive)
Diagnostic diferenial in hepatitele acute

10
I. In perioada preicterica: dup forma de manifestare predom.

II. In per icterica: intre diferite tipuri de Icter

III. Etiologic:
A.Intre infeciile cu virus hepatitic A,B,C,D,E sau asocieri
B.intre Inf cu virusurile hep clasice si v. hepatotrope (EBV,CMV)
C.intre inf virale /inf bacteriene cu determinri hepatice
D. Intre Inf virale /Inf parazitare cu determinri hepatice

IV A. intre hep virala acute / hep cr acutizate/

B. Hep virala ac / hep acuta suprapusa peste hep cr

V. Hep virala ac/ hep toxice

VI Hep virala acuta /hep postmedlcamentoase

Diagnostic diferenial intre diferite tipuri etiologice de hep ac virala (A,B,C,D,E)

Hepatita cu HVA: evol epidemica, vrste, sezon, cale, clinic (debut), AcHVA IgM +
Hepatita cu HVE: clinic ~HVA. AcHVE +
Hepatita cu HVB: fc risc, vrsta, incubaie, evoluie clinica prelungita, progresiva,
manifestri extrahep, Ag HBs+, AcHBc IgM +
Hepatite cu HVD: numai la bv cu Ag HBs +;fc risc, evol difazica (coinf), evol grava
(suprainf), AcHVD +, sau Ag HVD +, sau RNA HDV+
Hepatita cu HVC: fc de risc (droguri, transfuzii), Ac HVC+, sau mai bine RNA HVC+, Ac
HVC trebuie repetati dup 1-3 luni.

Diagnostic diferenial -situaii serologice n infecia HBV

Ag HBs+ si Ac HBc IgM
1. purtator de Ag HBs+ hepatita infectioasa nonB
2. purtator sanatos de Ag HBs + hep noninf
3. Inf cr HBV + inf acuta HDV

AgHBs si Ac HBc IgM

11
 Hep ac HVB fara Ag HBs decelabil:
1. faza precoce;
2. fereastra serologica;
3. Ag mascat prin CI;
4. tehnica cu SB < (fals -);
5. hep B autolimitata cu ag nedetectabil (10% evolueaza cu o faza scurta de Ag HBs
si precoce AcHBs).

Diagnostic diferential intre hep acute cu virusuri hepatitice si alte infectiI virale cu
determinri hepatice: Mononucleoza inf (clinic, hematologic, serologic); Infecie CMV
(serogic); Infectie cu HSV (serologic); Infecii cu enterovirusuri (diaree, miocardita,
encefalita), serologie.
Diagnostic diferenial intre hep acute virale si hep din infecii bacteriene
Hep satelite (Infecii biliare,supuratii hepatice): clinic, biologic, hemoc+, imag.
Salmoneloze sistemice: clinic, stare toxica, serologle, ex bact.
Sepse cu metastaze hep sau hepatita hipoxlca
Pneumonii bact cu icter (febra Q): clinic si rx, serologie, biologic (VSH) Leptospiroza: clinic,
biol, serol
Alte inf: TB, bruceloza, sifilis

Diagnostic diferenial Intre hep acute virale si determinrile hepatice din infecii
parazitare
Giardiaza de cai biliare
Malarie cu Pl.falciparum (coma malarica ~coma hepatica): epidemiologie, clinic
(febra), biologic, ex pictura groasa
Toxoplasmoza: ID, serologle
Amibiaza: epid, imagistic, serologie
Hidatidoza hep: eozinofilie, serologie, Imagistica

Diagnostic diferenial intre

Hepatita acuta/ hep cr acutizata/ hep cronica inactiva + Infecie acuta
Hep acuta: citoliza +++, Inflamatie mezenchimala+, serologie +
Hep cr: evol cr, clinic (hep splenomeg), lab (citoliza-, inflam mezenchimala ++),
imagistic, PBH
Hep cronica inactiva + hepatita acuta: fond clinic si biologic de hep cr, (ficat,
electroforeza) dar cu citoliza+++, si serologie poz pentru Ac IgM
Diagnostic diferenial intre hep acuta virale sl hep toxice
Hep alcoolica: stigmate de alcoolism, de hep cr, macrocitoza, hipoalbuminemie, TGO>TGP

12
Diagnostic diferenial intre hep acute virale si hep postmedicamentoasa anabolizante,
antidiabetice, antitiroidiene, antibiotice (rifampicina, HIN) statine, anestezice, fenotiazine

Diagnostic diferenial la gravide

Icter de gravidie: tardiv, este colestatic (probe de colestaza, prurit, PBH); are
prognostic bun
Icter in gravidie: toxic medicamentos, infectios
Disgravidii

Tratamentul hepatitelor acute virale

Terapia se orienteaz in funcie de forma clinica a bolii si etiologie
Principii generale
Repaus relativ
Dieta fara alccol, fara alimente grase
Vitaminele sunt necesare daca exista carene anterioare
Medic hepatotropa: la pacieni cu steatoza hep anterioara sau colestaza
Simptomatice
Masuri speciale: corticoterapia in forme severe (precoma), forma colestatica de tip A;
Tratament antiviral discutabil

Hepatita virala supraacuta (fulminans)

Forma de hepatita care evolueaz cu insuficienta hepatica acuta severa prin necroza
hep extinsa, instalata la 1-4 spt de la debut
Etiologie: HBV, HBV+HDV, HEV (gravide)
Substrat morfologic: necroza hep. extinsa care duce la intoxicaia celulelor nervoase
cu substane toxice rezultate din: metabolism proteic viciat, blocajul
neurotransmitatorilor, apariia de neurotransmitatori fali.

Patogenle Imuna + fact favorizanti: efortul fizic, doza infectanta, asocieri virale
Clinic: Insuf hepatica acuta exprimata prin encefalopatie hepatica cu progresie rapida
spre coma hepatica + asocierea altor complicaii
Insuficienta hepatica evolueaz in > stadii:
1.Agitatie, obnubilare
2.Somnolenta, nu mai rspunde la excitanti verbali
3.Coma
Alte complicaii:
Edem cerebral

13
 HDS
Colaps vascular
Insuficienta renala acuta
Factori de agravare: adm de sedative, diuretice, suprainfectii

Criterii de gravitate (risc) in hepatita acuta

Criterii clinice: febra, scaderea dimensiunilor ficatului, sdr. hemoragipar, sdr neuropsihic,
flapping tremor.
Criterii laborator: leucocite>, trombocite<, Fg <, colest <, CP<, amoniemia >, de obicei TGP
>>, BII>>, disparitia Ag HBs.

Tratament in hepatita acuta virala fulminans

formele cu potential sever sunt monitorizate clinic/biologic privind parametrii de
gravitate ai bolii
Scop: meninerea funciilor vitale
ndeprtarea fc precipitanti
Intervenia precoce

Corecia ___ Metabolic (glicemia), electrolitic, AB

dezechilibrelor
Corecia Reducerea aportului proteic
amontemtei Evacuarea conHnulului hemoragie Intestinal:
dfema, aspiraie
Reducerea florei amonlogenetlce (antb
neresorbablle- neom, normlx)
Reducerea absorbiei amoniacului (Ph
Intesflnal-lactuloza)
Fixarea amoniacului dreufant: arglnlna

Ctiredtatulb.de
coagulare vit K, plasma proaspata
Control edem
cerebral > Manltol
Profilaxia
sangererllor GI Pansamente gastrice, Inhto pompa protoni

Masuri speciale

14
 Transplant hepatic: decizia trebuie luata naintea complicaiilor severe legate de
instalarea tulb de coagulare si a HIC, sub protecie de Ig specifice doze mari si
lamivudina
lamivudina
Corticoterapie in precoma hepatita

TGP 1500 ul/l (n<70 ul/l)

AgHBspoz
CP 90%
Ficat cu diam prehep 18 cm

TGP 200 ul/l (n<70 ul/l)

AgHBspoz
CP 40%
Ficat cu diam prehepatic 10

15