HEPATITE

VIRALE
 DEFINITIE

Sindrom clinico-patologic având multiple

etiologii, caracterizat prin :

 inflamatia cronica a parenchimului hepatic,

 necroza hepato-celulara si
 adesea fibroza hepatica

care persista fara ameliorare cel putin 6 luni.

 CLASIFICARE ETIOLOGICA
 HC virale tip A/ B / B+D / C

 Hepatita autoimuna (HAI)

 Hepatita medicamentoasa

 Hepatite asociate cu deficite metabolice (Boala Wilson,

deficitul de alfa 1-AT)

 Hepatita alcoolica

 Hepatita criptogenetica (idiopatica)

HEPATITA ACUTA VIRALA
TIP A
 TRANSMITERE: cale enterala. Sursa:
omul bolnav
 Incubatie: 28 zile
 Clinic: febra moderata, cefalee, mialgii,
anorexie, greata, varsaturi, durere in
HD, icter, hepatosplenomegalie
 Prognostic: bun. 90% vindecare in 2-6
luni. Nu se cronicizeaza
Diagnostic pozitiv:

 Date epidemiologice
 Date clinice
 Date laborator: ALT, AST, BT, BD, FA,
SDR Hepatopriv- conc protrombina,
INR; Leuc normal sau scazute, VSH
CRESCUT
 ARN VHA, IgM anti VHA
Tratament

 Simptomatic si de sustinere hepatica

 Regim igieno-dietetic
 Tratament patogenic
Hepatita acuta virala B

 Transmitere: parenterala, sexuala,

vertical
 Incubatie: 4-12 sapt
 Clinic: febra moderata, cefalee, mialgii,
anorexie, greata, varsaturi, durere in
HD, icter, hepatosplenomegalie
 Prognostic: bun in 90% cazuri. Se
poate cronicizeaza ( AgHBs la 6 luni
prezent)
Diagnostic:

 Date epidemiologice
 Date clinice
 Date laborator: ALT, AST, BT, BD, FA,
SDR Hepatopriv- conc protrombina,
INR; Leuc normal sau scazute, VSH
CRESCUT
 Ag HBs, Ig M anti HBc, ADN VHB,
Tratament:

 1.Etiologic nu adduce beneficii intrucat 95-

99% se vindeca spontan
 Lamivudina in formele severe si fulminante.
 Entecavir
 2. Simptomatic si de sustinere hepatica (
tratam greata, varsaturile,) antispastice
 3. Regim igieno-dietetic ( repaus la pat,
 4.Tratament patogenic ( remitem edemul
cerebral, coagulopatia, tulb hemodinamice,
hipoglicemia, acidoza lactica )
 Encefalopatia: Rifaximina, folosirea
lactulozei, hiperventilatie, manitol
 Coagulopatii: plasma, TR< 10 000:
concentrate trombocitar, VIT K,
 Forme colestatice: glucocorticoizi
Diagnostic diferential

 Infectii virale: inf cu virusul Epstain

Barr, virusul hep A, virusul hep C
 Hepatite toxic medicamentoase (
acetaminophen, izoniazida, fenitoin,
antifungice: azoli)
 Toxic etanolica
 Hep autoimuna ( anticorpi specifici
antinucleari -AAN)
 In definirea hepatitei cronice
NU intra:
 ciroza biliara primitiva (PBC)

 colangita sclerozanta (PSC)

 colangita autoimuna

-> pot prezenta aspecte clinice si

histologice de hepatita cronica
 Printre cauzele de hepatita cronica este
inclus in mod impropriu alcoolul, care
provoaca o hepatita progresiva cu
particularitati histologice diferite de
hepatitele cronice.
 NOUA TERMINOLOGIE

 Se recomanda precizarea obligatorie a

etiologiei care sa permita aplicarea
tratamentului SPECIFIC.

 Biopsia hepatica este in continuare

utilizata pentru determinarea gradului de
activitate si a stadiului in care se afla
hepatita.
 NOUA TERMINOLOGIE
Diagnosticul final va include:

 ETIOLOGIA

 GRADUL

 STADIUL
 Gradul
- apreciaza activitatea necroinflamatorie
- defineste severitatea bolii

 Stadiul
- reflecta extinderea fibrozei
- indica progresivitatea bolii.
 Pe mai multe biopsii seriate de la acelasi
pacient, gradul HC poate creste sau
scadea, in timp ce stadiul HC este de
obicei, dar nu invariabil, progresiv.

 Este necesar un sistem de scor

semicantitativ de evaluare numerica a
modificarilor histologice.
 SISTEME DE SCOR
SEMICANTITATIV PENTRU
HEPATITELE CRONICE
 Knodell et al. 1981

 Scheuer 1991

 Ludwig 1993

 Bianchi si Godat 1994

 Ishak et al. 1995

 Metavir
 Ishak et al. 1995
 Hepatita de interfata
periportala sau periseptala 0-4
 Necroza confluenta 0-6
 Necroza focala, apoptoza si
inflamatie focala 0-4
 Inflamatie portala 0-4
 Fibroza/ciroza 0–6

 PUNCTAJ MAXIM POSIBIL 24

 Grupul francez METAVIR
 Necroza parcelara periportala
sau periseptala ( PMN) 0-3

 Necroza lobulara focala 0-2

 Inflamatia portala sau septala 0-3

 Fibroza in spatiile porte 0-4

 Steatoza 0-3

 Total 15
 GRADUL

 Se masoara prin Indexul de Activitate Histologica

(HAI) ce insumeaza scorurile leziunilor necro-
inflamatorii, dupa cum urmeaza:

 HAI Grad
1-3 HC minima
4-8 HC usoara
9-12 HC moderata
13-18 HC sevara
 STADIUL
 Este dat de scorul fibrozei:

 Scor Stadiu

0 Absenta fibrozei
1 Fibroza usoara
2 Fibroza moderata
3 Fibroza severa
4 Ciroza
 MANIFESTARI CLINICE
COMUNE

 Hepatitele cronice realizeaza un tablou

clinic comun, cu anumite particularitati in
functie de etiologie.

 Boala poate fi asimptomatica mult timp.

 Subiectiv

 sd. asteno-adinamic

 sd. dispeptic de tip dispepsie gazoasa sau

de staza, inapetenta, intolerante alimentare

 hepatalgii postprandiale sau de efort

 Obiectiv

 hepatomegalie cu consistenta de organ sau

usor crescuta, cu suprafata neteda, sensibila

 frecvent splenomegalie

 posibil: icter, sd. endocrin (stelute vasculare),

manifestari hemoragipare (purpura,
echimoze)
INVESTIGATII PARACLINICE

 1. Sd.de citoliza :

- Transaminaze (TGO, TGP), LDH, Sideremie

 2. Sd. de colestaza :

- Bilirubina T, D, I, F. Alc., GGT, LAP, 5NT

 INVESTIGATII PARACLINICE

 3. Sd. hepatopriv
- Albumina, TQ, Colinesteraza

 4. Sd. inflamator-imunologic
- Gamaglobuline, Imunograma, Auto Ac.

 5. Sd. Mezenchimal
- Tymol
INVESTIGATII PARACLINICE

 6. Analize pt. depistarea etiologiei :

- Markerii virali, Sideremie, Cupremie,

Cuprurie, Ceruloplasmina, Alfa 1 – AT

 7. Teste imagistice

 8. Punctie biopsie hepatica

HEPATITA CRONICA
VIRALA TIP B
 Virusul hepatitei B

 AND virus (atat dublu, cat si monocatenar)

 fam. Hepadnavirus
 Virusul hepatitei B
 Structura

- anvelopa externa unde este expus AgHBs (mic,

mijlociu, mare)

- nucleocapsida interna ce contine AgHBc, AgHBe

(rezultat prin clivajul AgHBc), ADN viral, ADN
polimeraza

- AgHBx - implicat in sinteza de AND si in aparitia

cc. hepatocelular
 Genomul VHB

 gene ale proteinelor structurale

 gene pentru AND polimeraza

 gena pentru AgHBx

 Genomul VHB

 Regiunea pre-S din genom  proteinele

pre-S apartinand AgHBs, cu rol in
atasarea virusului de hepatocit.

 Regiunea pre-c din genom  AgHBc

 Semnificatia clinica a
markerilor VHB

 AgHBs
- prezent in infectia acuta sau cronica
- persistenta > 6 luni indica cronicizarea
- exista atat in ser cat si in hepatocit

 Ac. Anti-HBs
- indica imunitatea
 Semnificatia clinica a
markerilor VHB
 AgHBc
- nu exista in forma circulanta
- poate fi detectat prin PBH

 IgM anti-HBc
- crescut in infectia acuta / acutizari ale
infectiei cronice
 Semnificatia clinica a
markerilor VHB
 Markeri ai replicarii virale si ai
infectivitatii:

- AgHBe

- AND viral

- AND-polimeraza
 Virusuri mutante

 Mutatii in regiunea pre-c

 inhiba expresia AgHBe

 pacienti infectati sunt AgHBe (-), desi

pot fi infectanti
 TEST REZULTAT INTERPRETARE

Ag. HBs - Susceptibil la infectie /

Ac. HBc - Neinfectat
Ag. HBs + Infectie acuta sau
Ac. HBc + sau - cronica
Ag. HBs + Infectie cronica (daca
Ac. HBc + AgHBs=+ de peste 6
Ac. HBs - luni), foarte infectios
Ag. HBe +
Ag. HBs + Infectie cronica (daca
Ac. HBc + AgHBs=+ de peste 6
Ac. HBs - luni), mai putin infectios
sau infectat cu virus
Ag. HBe - mutant
 Patogenie

 VHB nu este direct citopatic.

 Afectarea hepatica este cauzata de

raspunsul imun celular

 distructia hepatocitelor infectate care

exprima antigene ale VHB la suprafata
lor.
 EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta infectiei cronice cu VHB

 < 2% : America de Nord, Europa de Vest, Australia,

Noua Zeelanda, Partea de sud a Americii de Sud

 2-7% : Europa de Est, Fosta Uniune Sovietica, Asia

Centrala, Japonia, Israel, Partea de nord a Americii
de Sud

 8-15% : Asia de sud-est, China, Orientul mijlociu,

Africa

 6,5%: Constanta (donatori sgv.)

 Mod de transmitere

 sange sau produse sangvine

 contact sexual

 droguri i.v.

 mama-fat
 Riscul de a face Hepatita acuta B
dupa un contact infectant
depinde de:

 marimea inoculului

 starea de infectivitate a inoculului

(prezenta sau nu a markerilor de replicare
virala si de infectivitate)
 La adult, infectia cu VHB determina o
hepatita acuta care nu are o expresie
clinica in 60-70% dintre subiectii infectati.

 Restul pacientilor fac forme simptomatice

care sunt de obicei autolimitate si rareori
pun probleme deosebite.
 Probabilitatea cronicizarii
dupa HA tip B

 90% la nastere

 5-10% la adulti

 la adulti, c.m.m. cazuri apar la pacienti

fara HA clinic recunoscuta in antecedente
Infectia cronica cu VHB
poate imbraca formele

 Hepatita cronica B (de diferite grade

histologice)

 Purtatori cronici asimptomatici de

AgHBs
 Aproximativ 10-30% din HC tip B
progreseaza catre ciroza, desi acest fapt
este de obicei insidios si poate dura 5-20
ani.

 Ceilalti realizeaza seroconversia partiala si

raman purtatori de AgHBs.

 Pe fondul cirozei sau la purtatori se

dezvolta intr-o proportie nedeterminata
carcinom hepatocelular.
Evolutia markerilor virali
dupa infectia acuta
HEPATITA
CRONICA B
 DEFINITIE

 inflamatia cronica a parenchimului hepatic,

necroza hepato-celulara si adesea fibroza
hepatica care persista fara ameliorare cel
putin 6 luni,

 cu potential evolutiv/asociere cu ciroza

hepatica determinata de infectia cu VHB.
 Gradul afectarii hepatice

= variabil

 absent - purtatori asimptomatici

 usor – (HC persistenta)

 sever – (HC activa)

 Manifestari clinice

 spectru clinic variabil: infectie

asimptomatica ==> afectare severa

 debut insidios
- oboseala
- stare de rau, inapetenta

 icter intermitent / persistent

 Complicatii

 CH (ascita, edeme, HDS prin efractie de

varice, E-p hep, hipersplenism)

 Cc. Hep.

 Depunere de CIC extrahepatic (artralgii,

artrite, purpura, GN, vasculita generalizata -
PAN)
 Manifestari paraclinice
 Sd. de citoliza : TGP, TGO

 Sd. de colestaza : Bilirubina, FA

 Sd. Hepatopriv : hipoalbuminemie, prelungirea TQ

 Sd. Imunologic : H.gamaglobulinemie, AutoAc (dar

nu asa frecventi ca in HAI)

 Markeri virali
 PARTICULARITATI
 Anamneza (expunere virala)

 Manifestari clinice variabile

 Hepato +/- splenomegalie

 Aminotransferaze crescute

 AP : “ground glass hepatocytes” (hepatocite “in

sticla mata”)
 CRITERIU DE DIAGNOSTIC

 SEROLOGIE VHB POZITIVA

- (AgHBs, Ag HBe, AND-VHB)

 Tratament
 1. Daca pacient tanar, viremie cu valori
mici-medii, ALAT crescut
Interferon alfa2a, 5 M.U. x 3 / sapt. 48
sapt)

 Rezultat : seroconversia in 40% cazuri;

concomitent : ameliorare histologica.

 Recaderile sunt rare (1-2%).

 Complicatii ale terapiei cu
interferon
 sd. pseudogripal
 supresie medulara (L-p, Tb-p)
 labilitate emotionala (iritabilitate, depresie)
 reactii autoimune (tiroidita autoimuna)
 diaree
 alopecie
 Tratament

 2. Pacient varstnic, viremie

importanta (DNA-HBV), ciroza
hepatica
 Analogi nucleoz(t)idici: ENTECAVIR,
TENOFOVIR( durata nu este
predefinita)
 3. Transplant hepatic - la pacientii in
stadiu terminal
 HC TIP B+D

 HDV = virus defectiv care necesita

prezenta HBV pentru replicare

 Foloseste proteinele de suprafata ale HBV

pentru invelisul virionului delta
 DEFINITIE - HEPATITA
CRONICA B+D

 Inflamatia cronica a parenchimului hepatic,

necroza hepato-celulara si adesea fibroza
hepatica care persista fara ameliorare cel
putin 6 luni,

 Cu potential evolutiv/asociere cu ciroza

hepatica determinata de infectia cu VHB si D
 Dg. infectiei

 Detectarea HDV-RNA sau AgHD in ser sau

in tesutul hepatic

 Screening: Ac Anti-HDV seric

 Gravitatea infectiei cu HDV

Depinde de momentul infectiei:

 Coinfectia cu HBV / HDV ==> infectia acuta

are curs variabil; cronicizare in 2% cazuri

 Suprainfectia HDV la un pacient deja

infectat cu HBV ==> infectie ac. severa cu
HDV; cronicizare = 70-80% pacienti
 Manifestari clinice +
paraclinice

 = similare cu HC tip B

 De regula este o HC activa + / - ciroza

 Evolutia HC tip D poate fi foarte rapida

 PARTICULARITATI
 anamneza (expunere virala)

 manifestari clinice variabile

 hepato +/- splenomegalie

 aminotransferaze crescute

 elemente de insuficienta hepatica

CRITERIU DE DIAGNOSTIC

 SEROLOGIE VHD+VHB POZITIVA

 Tratament
 Imprecis definit

 Interferon alfa in doze mari (9/10 M.U. x 3 /

sapt., 12 luni)

- Rezultat : pana la 50% cazuri raspuns sustinut

 CS : contraindicati

 Transplant hepatic : in stadiul terminal

 Virusul hepatic C

 Identificat in 1989

 Este raspunzator de 90% din hepatitele

posttransfuzionale NANB
 Structura virusului
hepatic C

 Virus ARN monocatenar din fam. Flaviviridae

 Anvelopa lipidica

 Mai multe tipuri cu raspandire diferita,

raspuns terapeutic diferit
 Depistarea (diagnosticul)
infectiei

 Ac. AntiVHC

- ELISA generatia a II-a, a III-a

- RIBA generatia a II-a, III-a)

 ARN viral (PCR)

 Cai de transmitere si
grupe de risc

 Parenteral

 Sexual (rar)

 Perinatal (rar)

 Intrafamilial (?)
 Prevalenta infectiei

 Europa de Nord, SUA : 0-1,6%

 Europa de SUD-EST, Asia : 1,7-1,9%

 Africa : 1,9-5,2%
 Hepatita acuta C

 In general asimptomatica

 Risc de cronicizare > 60%

 din care 40-60% vor dezvolta CH in 7-20 ani

 din care 20% vor face Cc. Hepatic.
DEFINITIE

 Inflamatie cronica determinata de

infectia cu VHC, cu potential
evolutiv/asociere cu ciroza hepatica
 Cronicizare dupa hepatita acuta C > 60%
cazuri.

 Multe cazuri identificate la pacienti

asimptomatici, fara istoric de HA.

 Dintre pacientii asimptomatici cu Ac. anti-

HCV +, chiar cand transaminazele sunt
normale, 30-50% au aspect de HC pe PBH.

 HC tip C tinde sa aibe o evolutie foarte lenta

si insidioasa
 MANIFESTARI CLINICE

 Similare cu cele descrise la HC tip B

 Oboseala = c.m. frecvent simptom

 Icterul = rar

 Complicatiile extrahepatice = mai rare, cu

exceptia crioglobulinemiei mixte “esentiale“
 MANIFESTARI PARACLINCE

 Similare cu cele descrise la HC tip B

 Transaminazele au o evolutie mai

fluctuanta (caracteristica) si au valori mai
mici

 Auto Ac. (anti-LKM)

 PATICULARITATI
 anamneza (expunere virala)

 manifestari clinice variabile, indolente

 hepato +/- splenomegalie

 aminotransferaze +/- crescute

 AP : modificari inflamatorii blande, steatoza,

colangita non-supurativa, agregate limfoide
 CRITERIU DIAGNOSTIC
 SEROLOGIE VHC POZITIVA :

Ac anti-VHC, ARN-VHC (RT-PCR)

 Overlap HAI
 Imunodeprimati
 Anti-VHC negativi+anamneza evocatoare
TRATAMENT
 Scheme terapeutice fara Interferon:
 1.SOFOSBUVIR+LEDIPASVIR 8-12
sapt in functie de genotip, status
pacient( naiv vs experimentat) si grad
de ciroza
 2.
OMBITASVIR+PARITAPREVIR+RITON
AVIR+DASABUVIR 8-12 sapt in functie
de genotip, status pacient( naiv vs
experimentat) si grad de ciroza
TRATAMENT

 CorticoSteroizi
- contraindicati

 Transplant hepatic
- stadiile terminale
 HEPATITA CRONICA CU
ETIOLOGIE VIRALA MIXTA

 DEFINITIE :

Inflamatie cronica determinata de infectia

cu VHC/VHB±VHD, cu potential
evolutiv/asociere cu ciroza hepatica
 PARTICULARITATI
 Variate caracteristici, posibil mixte, determinate
de asocierea virala

 Manifestari clinice variabile

 Aminotransferaze crescute

 Histopatologic : infiltrat inflamator

 Modularea cursului evolutiv datorita asocierii

virale
CRITERIU DIAGNOSTIC

SEROLOGIE POZITIVA PENTRU

ASOCIEREA VIRALA

 VHB+VHC+VHD
 VHB+VHC