Sunteți pe pagina 1din 93

TRANSFUZIA , TERAPIA

INTRAVENOASA SI
NUTRITIA ARTIFICIALA
CONF. DR. TEODORESCU
PETRE OCTAVIAN

TRANSFUZIA
Cea mai adecvat i fiziologic metod pentru
meninerea volemiei o constituie administrarea de snge
integral sau de plasm umana
Operaia pe prelevare a sngelui de la un donator pentru
a fi introdus n venele unui primitor sub form de snge
integral sau sub forma unuia dintre derivaii de snge
poart numele de transfuzie
S-a artat c n sngele uman pot s existe dou
categorii de aglutinogen notate cu A i B i dou
categorii de aglutinine, alfa sau anti-A i beta sau anti-B,
care nu pot s fie repartizate dect n aa fel nct,
aglutinogenul A s nu se ntlneasc cu aglutinina anti-A,
iar aglutinogenul B s nu se ntlneasc cu aglutinina
anti-B

TRANSFUZIA
Cele patru posibiliti de combinare
au constituit n cele patru grupuri
sanguine ale sistemului ABO:
grupa 0 (I)- nu conine aglutinogen
A sau B, conine aglutinine anti-A i
anti-B;
grupa A (ll)- conine aglutinogen A
i aglutinin anti-B;
grupa B (lll)- conine aglutinogen B
i aglutinin anti-A;
grupa AB (IV)- conine aglutinogen
A i B nu conine aglutinine anti-A
i anti-B

TRANSFUZIA
Toti agentii si tehnicile
capabile de a restabili,
suplimenta sau modifica
continutul sanguin al
spatiului intravascular
Rolul important al sol.
Cristaloide si coloide in
restabilirea imediata a
volemiei la bolnavul cu soc
hemoragic care asteapta
sosirea sangelui

TRANSFUZIA
Include agenti
farmacologici ce stimuleaza
hematopoeza sau factori
precum eritropoetina, sau
desmopresin acetatul
stimulent al eliberarii de
factor VIII si vonWilebrand
Tehnici de recuperare
intraoperatorie si de
reinfuzie a sangelui autolog

INDICATIILE TRANSFUZIEI
1) REFACEREA VOLEMIEI

Cand reducerea vol. sanguin > 30% din volemia


normala data de pierderi de sange ( soc
hemoragic ) : anemie
Alte forme clinice de soc : deficit volemic > 30% :
substitutia plasma, albumina umana, sol.
macromoleculare (dextrani, gelatine,HES)
transfuzia de sange : 10-20% din deficitul estimat
Prezenta anemiei: sange integral sau CER
Mai importanta : corectarea deficitului de volum
Hgb :N + vol sanguin - mai periculoase - Hgb +
vol. S : N

INDICATIILE TRANSFUZIEI
2) IMBUNATATIREA CAPACITATII DE TRANSPORT A
OXIGENULUI

Oxigenul furnizat tesuturilor depinde de de DC si continutul in O2 al


sangelui arterial
Cea mai mare parte O2 fixat pe Hgb si doar o mica parte este
dizolvat in plasma
Scaderea Hb cu 20% la DC constant de 5l/min produce scaderea in
aceeasi proportie a O2 furnizat tesuturior
Transfuzia reface continutul in Hb
Indicata in anemiile acute severe si mai putin in cele cronice care
sunt mai bine tolerate ( mecanisme de adaptare)
Decizia de transfuzie depinde de gradul si durata anemiei , varsta,
starea volemiei, afectiuni coexistente
Se recomanda cand Hb< 7 g% sau Htc < 30 %
Afectiuni respiratorii, cardiace, vasculare, cerebrale : Hb serica > 10g
% si Htc> 35 %

INDICATIILE TRANSFUZIEI
3) COMBATEREA TULBURARILOR DE HEMOSTAZA
Se utilizeaza preparatele de sange
In tulburarile coagularii prin deficit de factori stabili se
poate administra sange integral conservat sau plasma
conservata
In tulburarile de factori labili ( V si VIII) PPC si
crioprecipitat
Trombocitopenii si trombocitopatii masa
trombocitara
Hipofibrinogenemia sange integral, PPC,
crioprecipitat

PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI SANGE
INTEGRAL
Poate asigura expansiune
volemica, imbunatatirea

capacitatii de transport a O2, asigurarea


necesarului de factori stabili de coagulare
Recoltat de a donatori in pungi inchise de plastic
amestecat 70 ml stabilizator pana la un vol 500
ml si pastrat a 2-6 grade C
2 stabilizatori : ACD ( acid citric, citrat de Na si G
in apa distilata) si stabilizator CPD cu continut
redus de citrat si adaos de fosfat Na
Ambii : citrat ce impiedica coagularea sangelui si
G si acid citric- conservare hematii, trombociti,
proteine

PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI SANGE
INTEGRAL
Sangele conservat poate fi administrat pana

la 21 de zile iar prin adaos de adenina


( stabilizator) pana la 35 zile de la recoltare
La bolnavii critici in special cand se impune
transfuzarea de mari cantitati de sange se
recomanda sange < 2 S ( la conservaretrombocitele isi reduc viabilitatea dupa 24 h
, granulocitele dupa 2-3 zile si factorii
coaguarii II, VII, IX, XI raman stabili iar
factorii V si VIII se degradeaza dupa 24 h

PREPARATE DE SANGE SI
SUBSTITUENTI SANGE
INTEGRAL
Testarea sangelui recoltat (HIV si markerii hepaptitei virale) >

24 h
In cursul conservarii se produc modificari biochimice
consecutiv oxidarii si atacului enzimatic al membranei
eritrocitare se acumuleaza acid lactic, pH-ul scade , creste
K, amoniu si fosfat
Conservarea prelungita: microagregate de Tb, L, si trombi de
fibrina = incriminate in alterarea schimbului de gaze la nivelul
plamanilor , afectarea microcircuatiei, activarea sistemului
complementului , eliberarea de substante vasoactive
Riscul infuzarii microagregatelor impune utilizarea
microfiltrelor in cazul transfuzarii unor mari cantitati de sange
conservat intr-un interval scurt

MASA ERITROCITARA
Se obtine din sangele
integral prin centrifugare
sau sedimentare si
resuspendarea hematiilor in
solutie salina 0,9 %
Contine 60 g Hb intr-un
volum de 250-350 ml
Indicata in anemiile fara
hipovolemie si socul
hemoragic prin tulburari de
coagulare in asociere cu PPC

PLASMA PROASPATA
CONGELATA

Prin congelare dupa separarea elementelor


figurate
Se pastreaza toate componentele sistemelor
coagularii ( f V si VIII) a fibrinolizei si
complementului
Contine toate proteinele plasmatice ; lipide,
hidrati de carbon si mineralele in conc.
similare cu cele din circulatie
Indicata in tulburari de coagulare prin deficit
de f V si VIII, pt antagonizarea
anticoagulantelor cumarinice, corectarea
deficitului de antitrombina III
Inlocuirea F de coagulare: volum 10-15 ml/kg
Pp. risc: transmiterea bolilor virale (HIV si
hepatita) in aceasi proportie ca si dupa sange
integral
Nu trebuie utilizata pt refacerea volemiei sau
ca sursa nutritiva

CRIOPRECIPITATUL
Concentrat de plasma continand factor VIII
si fibrinogen in aprox. 10 ml plasma
1 unitate= 100 U f VIII 250 mg fibrinogen,
100-200 U factor von Willebrand 6 U factor
stabilizator al fibrinei XIII si 30-60 mg
fibronectina
Se administreaza dupa decongelare la T=
37 grade C ( T> 37 diminuarea activitatii f
VIII )
Indicat pt refacerea activitatii f VIII
hemofilia A si corectarea
hipofibrinogenemiei
Se administreaza si in Boala von Willebrand
Doza medie la adult: 8-10 U
1 unitate creste cu cu 2% nivelul plasmatic
de factor VIII

CONCENTRATELE
PLACHETARE (MASA
TROMBOCITARA)
Trombocitele sunt separate din sangele proaspat prin
centrifugare repetata, resuspendate in 50 ml plasma si
pastrate la 22 grade C
Concentratele plachetare trebuie administrate in primele
24-48 h de la preparare
Timpul de pastrare la temperatura camerei poate fi
prelungit la 5 zile dar se reduce functia trombocitului de
sinteza a tromboxanului A2
Transfuzia indicata in coagulopatiile asociate cu
reducerea nr, dimensiunilor sau functiei trombocitelor
Trebuie diferentiata indicatia profilactica in
trombocitopenie fara sangerare de situatia de hemoragie
activa + trombocitopenie

CONCENTRATELE
PLACHETARE (MASA
TROMBOCITARA)
Indicatia administrarii
profilactice se pune cand nr.

Trombocite < 10.000-20.000/mm3


In trombocitopenia cronica prin hipoproductie de
trombociti administrarea de rutina nu e necesara
Transfuzia profilactica: justificata la cei programati pt
interventie chirurgicala sau pt. efectuarea unor manopere
invazive
Valori : 20-50.000/mm3 :risc minim de sangerare
spontana, 10-20.000/mm3 risc moderat , < 10.000/mm3
risc sever
O indicatie specifica este transfuzia masiva ( inlocuirea
vol. sanguin circuant in decurs de cateva ore) asociata cu
trombocitopenie si semne de sangerare microvasculara

ALBUMINA UMANA 5% SAU


25%
Sol. albumina umana 5% = solutie stabila de proteine
plasmatice contine 88% albumina si este indicata pt
efectul de crestere al volemiei prin refacerea p oncotice
1000 ml sol. Albumina umana 5% expansioneaza vol.
pasmatic cu aprox. 500 ml ( 1 g albumina fixeaza 14 ml
apa)
Are un spectru aminoacidic incomplet, lipsita de
izoleucina si aproape complet de triptofan + degradarea
la aa. Este lenta (T1/2= 18 ZILE) nu este indicata in scop
nutritiv
Nu este recomandata pt. suportul cronic al
hipoproteinemiei la cei cu ciroza hepatica si este
ineficace in mobilizarea lichidului de ascita

MODALITATI DE
ADMINISTRARE A SANGELUI
1)TRANSFUZIA MASIVA
Administrarea in decurs de 24 h a unei cantitati de sange >
10 U sau mai mare dacat volumul sanguin circulant
Necesara in situatia unor pirderi sanguine masive :
politraumatisme, chirurgia cardio-vasculara , chirurgia
hepatica, hemoragii digestive, CID
Cuprinde si exanguinotransfuzia si circuatia
extracorporeala
Administrarea rapida a unor cantitati mari de sange : riscuri
Complicatie severa : sangerarea microvasculara prin
spolierea trombocitior si a factorilor de coagulare si impune
asocierea transfuziei cu administrarea de trombociti

MODALITATI DE
ADMINISTRARE A SANGELUI
2) AUTOTRANSFUZIA
Prelevarea de sange autolog de la pacient
( 1U) cu 42 de zile pana la 72 de ore
inaintea interventiei chirurgicale ( Ht=
minim 33%) urmata de un tratament cu Fe
Sangele este conservat si poate fi
administrat pt inlocuirea pierderilor
intraoperatorii fara riscurile sangelui
omolog

MODALITATI DE
ADMINISTRARE A SANGELUI
3) RECUPERAREA SANGELUI
Pierdut intraoperator si
transfuzarea lui la pacient dupa
centrifugare si spalare prealabila
Necesita dotare tehnica
4) HEMODILUTIA ACUTA
PREOPERATORIE
Inlocuirea partiala a sangelui cu
solutii coloide sau cristaloide
inainte de inceperea interventiei
chirurgicale cu mentinere Ht=
25%

TEHNICA TRANSFUZIEIasigurarea compatibilitatii


sangelui
transfuzat
Existenta Ag eritrocitare A si B si Atc plasmatici anti-

A si anti-B imparte sangele uman in 4 grupe


sanguine: A, B, AB si O
Un alt sistem antigenic care grupeaza sangele in
doua grupe: sistemul Rh pozitiv sau negativ in
raport cu existenta sau absenta antigenuui
eritrocitar Rh
In cazul transfuziei este obigatoriu sa se asigure
compatibilitatea dintre aglutininele primitorului si
aglutinogenele donatorului
Sangele transfuzat trebuie sa fie compatibil ABO si
Rh cu sangele primitorului

TEHNICA TRANSFUZIEIasigurarea compatibilitatii


sangelui transfuzat
Exista situatia cand este necesara transfuzia urgenta a

sangelui si nu avem posibilitatea determinarii grupului


sanguin sau nu exista sange izogrup
In acest caz: sange O Rh negativ preferabil masa
eritrocitara
Daca titrul aglutininelor din sange 0 este crescut ( anti A
>1/512 si anti B > 1/128) transfuzia acestui sange la un
alt pacient cu alta grupa sanguina poate provoca reactii
hemolitice posttransfuzionale
Reactii hemolitice pot aparea si in cazul transfuzarii unor
cantitati mari de sange 0 ( la administrarea a peste 1 L
de sange aglutininele din sangele O devin periculoase)

TEHNICA TRANSFUZIEIasigurarea compatibilitatii


sangelui
transfuzat
Sangele transfuzat trebuie sa fie izogrup si

izo Rh si inainte de efectuarea transfuziei :


determinarea grupei sanguine ABO a
factorului Rh si efectuarea testului de
compatibilitate directa dintre sangele
primitorului si al donatorului
Posibilitatea aparitiei reactiilor imune la
transfuzarea componentelor de sange
impune ca si acestea sa fie ABO
compatibile cu sangele primitorului

EFECTUAREA TRANSFUZIEI
Sangele se administreaza in perfuzie intravenoasa
dupa incalzire prealabila fiind obligatorie folosirea
truselor de perfuzie prevazute cu filtru standard de
140 microni
Transfuzia unei unitati resprezinta administrarea a
500 ml sange integral
Primii 10 ml se administreaza in ritm rapid cu
observarea reactiei pacientului
Daca nu apar semne de incompatibilitate se
continua transfuzia cu un ritm obisnuit de 60
pic/min care poate fi crescut la pacientii cu cord
indemn daca situatia clinica o impune

EFECTUAREA TRANSFUZIEI
La bonavii cu insuficienta cardiaca transfuziile indispensabile se fac in
ritm lent de 30-40 pic/min preferandu-se masa eritrocitara
Administrarea de solutii glucozate inaintea transfuziei de sange nu
este recomandabila deoarece poate antrena liza osmotica a
eritrocitelor atunci cand intra in circulatia primitorului
Se evita administrarea cu aceeasi trusa de perfuzie a sol.
macromoleculare urmate imediat de sange ( intre ele se intercaleaza
perfuzarea de sol salina izotona care spala sistemul si previne lezarea
eritrocitelor conservate ( agregare, hemoliza)

cantitatea transfuzata depinde de circumstantele clinice ( sediul si


severitatea hemoragiei, gradul anemiei, natura deficitului de
coagulare )
Eficienta refacerii deficitelor de coagulare este apreciata prin
masurarea timpului de tromboplastina activata ( APTT) pt coagularea
intrinseca sau timpului de protrombina (PT) pt coagularea extrinseca

TRANSFUZIA IN URGENTA
In situatii de urgenta sangele trebuie uneori administrat fara
intatrziere (nu este timp pt efectuarea testelor de compatibiitate)
In functie de timpul disponibil vom administra:
1) Sange izogrup izoRh cu test de compatibilitate directa incomplet
( se pun in contact eritrocitele donatorului cu ale primitorului la t
camerei dupa centrifugare se citeste pt aglutinarea
macroscopica)
2) Sange izogrup izoRh fara test de compatibilitate directa ( risc de
prezenta a anticorpilor la cei transfuzati anterior)
3) Sange integral sau masa eritrocitara de grup 0 Rh negativ ( contine
cantitati mici de agutinine anti A si anti B)
Daca in urgenta s-au transfuzat > 2 unitati de sange integral O Rh
negativ nu se poate reveni la sange izogrup decat dupa ce
determinarile arata scaderea titrului anti A si anti B la nivele ce nu
prezinta pericol de hemoliza a eritrocitelor donatorului

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
Reactiile adverse:
- Dupa momentul aparitiei:
1) acute ( imediate)
2) tardive
- Dupa mecanismul de producere
1) imune
2) neimune

COMPICATIILE TRANSFUZIEI
Reactiile transfuzionale acute include
orice reactie neobisnuita care survine
in timpul sau in primele 2-3 ore dupa
transfuzie
Reactiile adverse tardive apar la zile,
saptamani sau luni de la transfuzie
sau in cazul infectiei cu virusul
leucemiei umane cu celule T apar
cativa ani mai tarziu

COMPLICATIILE
TRANSFUZIEI
REACTIA HEMOLITICA
- Simptomele reactiei transfuzionale acute pot fi variabile si nu
se coreleaza intotdeauna cu severitatea reactiei
- Este prudent sa se considere orice reactie transfuzionala
imediata ca fiind produsa de hemoliza acuta intravasculara
Hemoliza acuta intravasculara
- Este cauzata aproape intotdeauna de incompatibilitate in
sistemul ABO a carui aglutinine au actiune hemolitica in
prezenta complementului
- Se produce liza masiva a eritrocitelor donatorului cu
hemoglobinemie si hemoglobinurie
- Materialul antigenic eliberat din stoma eritrocitelor distruse si
Hb precipitata in tubii renali produc necroza corticala renala cu
oligurie sau anurie

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
- Din stoma eritrocitelor se elibereaza eritrocitina care activeaza
difuz coagularea cu aparitia CID si sistemul kininoformator care
determina hipotensiune arteriala
- Pt declansarea reactiei : 10 ml sange incompatibil iar
mortaitatea: 20-60% la formele grave
- Semne clinice: durere la locul de infuzie, febra, frison, durere
toracica si in flancuri, dispnee, greturi, varsaturi, hTA , soc,
sangerare difuza, oligurie, anurie, hemogobinurie
- In timpul anesteziei generale singurele semne de hemoliza
intravasculara: hTA sangerarea difuza in campul operator si
hemogobinuria
- Ex. Laborator: hemogobinemie, hemoglobinurie > 5 mg %
haptogobina serica < 50 mg% cresterea fractiunii indirecte a Bi
serice iar testul antigobulinic direct arata incompatibilitate intre
eritrocitele donatorului si serul primitorului

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
TRATAMENT
- Oprirea imediata a transfuziei si schimbarea trusei de
perfuzie
(poate contine pana la 50 ml sange incompatibil)
- Se mentine linia venoasa prin administrare de NaCl 0.9 %
- Se verifica testele de compatibilitate, se recolteaza sange,
se determina hemoglobinemia, test Coombs direct
- Cateter Foley , se recolteaza urina pt determinarea
hemoglobinuriei si monitorizarea diurezei orare
- Se mentine debit urinar 75-100 ml/h : fluide NaCl 0,9 %
Manitol 20% 100 ml/h furosemid iv
- Alcalinizarea urinii reduce pp hemoglobinei in tubii renali
- Tratamentul socului si al CID , VD in teritoriul renal

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
REACTII HEMOLITICE TRANSFUZIONALE TARDIVE
Se maifesta la cateva ore-zile de la transfuzie si
au ca substrat hemoliza extravasculara in
sistemul reticulo-endotelial (splina) a eritrocitelor
donatorului dupa cresterea titrului Ac prin stimul
secundar
In mod obisnuit: Ac din sistemul Rh anti-E si anti-D
CLINIC: icter cu cresterea fractiunii indirecte a Bi
serice , hemoglobinurie cu oligurie, scaderea Ht
Tratamentul : hidratarea abundenta pt.
mentinerea unui flux urinar crescut

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
REACTII ALERGICE
Sunt relativ frecvente : urticarie sau soc
anafilactic
Se datoreaza transfuzarii de Ac de la donatori
hipersensibili sau Ag de la un primitor
hipersensibil si apar la administrarea de sange
integral , masa eritrocitara, plasma, crioprecipitat
Tratament: oprirea transfuziei,antihistaminice
In socul anafilactic: cortizon, adrenalina, solutii
macromoleculare, oxigen

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
INFECTIA BACTERIANA A SANGELUI TRANSFUZAT
Cauzata de nerespectarea regulilor de asepsie si
antisepsie in cursul recoltarii si conservarii sangelui
Cel mai frecvent contaminarea se produce cu germeni
Gram negativi care se dezvolta a 4 grade C
CLINIC: febra, frison, colici abdominale, greturi,
varsaturi, diaree, dispnee, hTA ,soc
Conduita : intreruperea transfuziei , insamantarea
sangelui pt hemocultura , antibiotice, tratamentul
socului
Pt a preveni cresterea bacteriana semnificativa
produsele de sange trebuie administrate in decurs de
4 ore limitand timpul de pastrare la t camerei

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
TRANSMITEREA BOLILOR
Malaria, boala Chagas, bruceloza, sifilisul,
Dintre afectiunile virale: hepatita virala acuta
CMV, HTLV, EBV, HIV
REACTIA FEBRILA
Ascensiuni termice pana la 39 grade C des
Precedate de cefalee , frison, stare de indispozitie
Reactie la substantele pirogene din sange
Tratament simptomatic + intreruperea transfuziei

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
COMPLICATIILE TRANSFUZIEI MASIVE
Administrarea de cant. mari de sange conservat poate
produce: intoxicatie cu citrat ( semne CV consecutiv scaderii
Ca ionizat din plasma ) acidoza metabolica si hiperpotasemie,
racirea miocardului pana la pragul fibrilatiei ventriculare
(administrarea de sange rece) coagulopatie dilutionala
( diluarea trombocitilor si a factorilor labili V si VIII
Masuri de prevenire: incalzirea sangelui administrare de CaCl2
1g pt 1000 ml sange transfuzat, asocierea solutiilor alcaline,
administrare de sange proaspat sau concentrat trombocitar
EFECTUL IMUNOSUPRESOR
Transfuzia are un efect imunosupresor nespecific asupra
primitorului, efect utilizat in transplantul renal
In plus imunosupresia creste susceptibilitatea la infectii si
accentueaza progresia tumorilor maligne

COMPLICATIILE TRANSFUZIEI
BOALA GREFON CONTRA GAZDA
Apare dupa infuzarea de celule imunocompetente intr-un recipient
imunocompetent care este incapabil sa rejecteze celulele straine
In consecinta celulele imunocompetente infuzate vor initia rejetul
tesuturilor normale ale gazdei
Apare la persoane cu imunodeficienta primara care primesc
limfocite alogene viabile : febra, rash generalizat, greturi, diaree,
pancitopenie
PURPURA POSTTRANSFUZIONALA
Data de trombocitopenie severa < 10000 instalata la o saptamana
dupa o transfuzie fara probleme
Clinic : sangerare la nivelul tegumentelor si mucoaselor
Tratament: exanguinotransfuzie si plasmafereza
Administrarea Trombocitelor este CI : reactii febrile periculoase si
trombocitopenie autoimuna

TERAPIA CU FLUIDE
Bolnavul critic din TI
prezinta de regula
grave dezechilibre
fluidice volemice si
osmotice
Asigurarea unei
balante optime intre
compartimentele
intravascular,
interstitial,
intracelular

TERAPIA CU FLUIDE
Compozitia sectoarelor in organism
- Osmolalitatea fiecaruia dintre sectoarele lichidiene
ale organismului = 300 mosm/l ( osmolalitatea
plasmei este cu 1,3 mosm/l > lichidul interstitial si
intracelular : diferenta data de proteinele
plasmatice care mentin in capilare o p osmotica mai
mare cu 23 mmHg decat in fluidul din interstitiul
inconjurator
- Compozitia electrolitica a ambelor sectoare ale LEC
( plasma si lichid interstitial) este similara ( Na pp
cation, Cl pp anion)
- LIC K este pp cation si PO4 este pp anion

TERAPIA CU FLUIDE
Diferentele : impermeabilitatea relativa a peretelui
capilar la proteine si permeabilitatii selective a
membranei celulare fata de ioni (difuzarea libera a K
si oponenta asupra difuziunii Na)
Mecanisme de transport activ ale membranei
celulare contribuie la mentinerea gradientului de
concentratie ionica
Apa difuzeaza liber in toate sectoarele lichidiene
pana la echilibrarea fortelor osmotice
Dezechilibrele volemice si hidroelectrolitice trebuie
evaluate cantitativ si calitativ corectate lichide
intravenos

EVALUAREA FLUIDELOR SI
ELECTROLITILOR
VOLUM

Presiunea sanguina
ortostatism si culcat
Frecventa cardiaca
Umiditatea tegumenteor
Turgorul pielii
Debitul urinar

CONCENTRATIA

Na seric
Osmolalitatea serica

COMPOZITIA

Electroliti serici
Ureea sanguina
Glucoza sanguina
Gazele arteriale
pH-ul

TERAPIA CU FLUIDE

Selectionarea lichidelor care vor fi


administrate necesita o foarte buna
cunoastere
Solutiile volemice :
1) SOLUTII COLOIDALE care contin
substante macromoleculare ce nu
traverseaza membrana capilara
2) SOLUTII CRISTALOIDE care contin
substante micromoleculare ce
difuzeaza liber prin membrana capilara
Solutiile cristaoide sunt de regula
suficiente pt a mentine fluidele normale
ale corpului la cei mai multi pacienti
Soutiile coloide frecvent recomandate
pt situatii specifice cu pierderi mari de
fluide, sangerari, fistue, arsuri

SOLUTIILE CRISTALOIDE
(MICROMOLECULARE)

CLASIFICARE IN FUNCTIE DE
OSMOLARITATE
SOLUTII IZOOSMOLARE osmolalitatea aproximativ
egala cu cea a LEC ( glucoza
5%, SF, Ringer lactat)
SOLUTII HIPOOSMOLARE clorura de Na 0,45%
SOLUTII HIPEROSMOLARE
glucoza 10% si 20% Clorura
de Na 3%

SOLUTII CRISTALOIDE
OSMOLALIT
ATEA
mosm/kg

GLUCOZA
mg

Na
mEq/ l

Cl
mEq/l

GLUCOZA
5%

252

50

GLUCOZA
10 %

505

100

GLUCOZA
50%

2520

500

NaCl 0,45%

154

77

77

NaCl 0,9 %

308

154

154

NaCl 3%

1026

513

513

Ringer
lactat

272

130

130

SOLUTIILE CRISTALOIDE
Osmolalitatea solutiilor micromoleculare este legata de
Expansiunea spatiilor lichidiene ale organismului data de
continutul solutiei in Na ( se distribuie doar in spatiul EC)
Efectul volemic al solutiilor G (5,10,20% ) este modificat
de preluarea si metabolizarea acestora de catre celule
( aport de apa libera )
Administrarea solutiei de G in scop volemic nu este
recomandata este chiar periculoasa : HIPERGLICEMIE si
EXPANSIUNE MINIMA ( 1000 ml glucoza 5% produce o
expansiune plasmatica de numai 70 ml )
Rolul sol de glucoza : aport hidrocaloric bazal in cadrul
terapiei de mentinere sau ca aport de apa libera in
starile de deshidratare hiperosmolara + Na Cl 0,45 %

SOLUTIILE CRISTALOIDE
La solutiile cristaloide se pot adauga electroliti in vederea corectarii diselectrolitemiilor

mEq/g

mg/mEq

NaCl

17

58

NaHCO3

12

84

NaSO4 X H2O

161

KCl

13

75

KHCO3

10

100

CaCO3

20

50

CaCl2 x 2 H2O

14

75

Gluconat de Ca x
H20

224

Lactat de Ca x 5H20

154

MgSO4 x 7 H2O

123

NH4Cl

19

54

SOLUTIILE CRISTALOIDE

S.F. si Ringer lactat au un volum de distributie limitat la spatiul


extracelular datorita impermeabilitatii membranei celulare la Na
- Dupa administrarea 1000 ml volumul plasmatic creste cu 214 ml
iar volumul L. interstitial cu 786 ml
Volumul plasmatic = volumul infuzat x vol. plasmatic/ volumul de
distributie
- Volumul de distributie = volumul apei totale a organismului
- Volumul plasmatic = vol. infuzat x 3/ 0,6 x G corporeala
- Volumul celular ramane nemodificat
- Aceste sol.- pp solutii pt umplere volemica prin pierderi de sange ,
plasma, G.I. in spatiul III, etc.
- Posibilitatea de dezvoltare a EPA in urma administrarii de volume
mari de sol. Cristaloide nesemnificativa dpdv practic daca
presiunile de umplere cardiaca sunt mentinute in limite acceptabile
- Lactatul din solutia Ringer este metabolizat rapid la bicarbonat cu
revenirea la normal a valorilor pH

SOLUTIILE CRISTALOIDE
Solutiile hiperosmolare cresc volumul plasmatic initial prin
translocarea intravasculara a lichidului interstitial
- Ulterior produc deshidratare intracelulara cu atragerea
apei in lichidul interstitial si intravascular
- Solutiile hipertone: alternative pt. resuscitarea volemica a
arsilor si in leziunile hemoragice
- Ar avea si un efect inotrop pozitiv si VD periferic
- Dezavantaje: hipernatremia > 170 mEq/l poate fi fatala prin
deshidratare intracelulara , si efect iritant al venelor
flebite cronice
Volumele mari de cristaloide pot produce scaderea p
coloidosmotice a plasmei , dezvotarea edemelor periferice ,
posibilitatea de aparitie a EPA si expansiune volemica de
scurta durata

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)

SOLUTIILE
MACROMOLECULARE
COLOIDALE

La bolnavul critic in variate stari clinice apare necesitatea corectiei rapide


si de durata a unor deficite predominant intravasculare cu fluide
(plasmaexpanders) care sa fie retinute predominant in vase (coloizi,
albumine)
Proprietatile unui plasmaexpanders ideal
Solutia sa fie stabila si cu un timp de conservare lung in conditii putin
pretentioase
Sa aiba un pret de cost scazut
Sa nu fie antigenica, sa nu contina pirogeni sau substante toxice
Metabolismul si excretia sa nu produca efecte adverse asupra organismului
Sa realizeze o presiune coloid osmotica cat mai apropiata de cea fiziologica
Sa nu produca tulburari de coagulare , hemoliza sau aglutinare
eritrocitara
Sa nu interfereze cu determinarea grupului sanguin sau a compatibilitatii
directe

PROTEINELE PLASMATICE
NATURALE
Se apropie cel mai mult de aceste conditii ideale
Solutia de proteine plasmatice este tratata termic si
contine albumina 80%
Timpul de conservare: 5 ani la 2-8 grade C si 1 an la
temperatura camerei
Indicata in hipovolemia prin hemoragie sau pierderi
plasmatice ( arsuri, sindrom de strivire, peritonite,
pancreatite, etc)
Utilizata ca fluid de inlocuire in plasmafereza
Nu are risc de transmitere a hepatitei B
EFECTE ADVERSE : hTA, reactia febrila, eritem,
urticarie ( frecventa redusa)

SOLUTIILE DE ALBUMINA
Fiind in concentratii mari ( 20-25%) pot fi utilizate pt.
expansiune volemica si in cazurile in care excesul de apa
si sare este CI ( I.C. ,I.Renala)
1g de albumina produce o expansiune volemica de 14-15
ml
Solutiile de proteine plasmatice si de abumina se pot
administra indiferent de grupul sanguin al bolnavilor
Trebuie administrate in cel mult 4 ore de la deschiderea
flaconului din cauza potentialului risc de contaminare
bacteriana
Pretul de cost ridicat si disponibilitatea redusa a coloizilor
naturali a condus la prepararea coloizilor artificiali

PRODUCERE, PROPRIETATI SI
REACTII ADVERSE ALE
COLOIZILOR
ARTIFICIALI
COLOID
PRODUC GR.
T
Reactie
Mecanis
ERE

MOLE.
MEDIE

intravasc adversa
ul

Dextran

Leuconost 75.000
oc
sau
mesenter 40.000
oi-des
B512 pe
placi de
agar
zaharoza

6
2

Usoara
severa

Alergie
Anticorpi
antidextra
ni

Gelatina

Hidroiza
din
colagen
animal

35.000

2-3

imediata

Eliberare
de
histamina

HAE

Hidroliza
acida si
tratare cu

450.000

imediata

Activarea
complem
ent-ului

DEXTRANII
Sunt cei mai frecvent folositi coloizi artificiali
Polizaharide produse prin fermentarea
zaharozei de catre bacteria Leuconostoc
mesenteroides apoi hidrolizate si fractionate
pana la diferite G moeculare
Dextranii utilizati in scop clinic include
dextran 70 ( GM= 70.000 ) si dextran 40
( GM medie= 40.000) in SF sau glucoza 5%
Preparatele stabile la T camerei , nepirogene
si netoxice

DEXTRANUL 70

Utilizat in socul hipovolemic si in profilaxia TEP


T intravascular = 6 ore
Exercita o presiune osmotica mai mare decat plasma
Dupa administrarea lui pt repletia spatiului interstitial sunt
necesare solutii electrolitice aditionale
Utilizarea pt inlocuirea unor pierderi plasmatice sau sanguine
importante trebuie limitata la 1 l din cauza riscului de
coagulopatie indus
Datorita efectului antitrombotic poate fi infuzat perioperator in
vederea profilaxiei trombozelor venoase profunde si TEP
Dextranii sunt constituiti din lanturi lungi de unitati de glucoza
si si sunt eliminati prin metabolism hepatic si excretie renala
Moleculele de dextran 70 sunt rapid eliminate prin rinichi

DEXTRANUL 70
Volumele de dextran > 1 litru pot interfera cu
hemostaza prin alterarea functiei plachetare ,
scaderea nivelului fibrinogenului si a factorului
VIII
Sunt contraindicati in CID
DEXTRANII cu molecula mare pot forma rulouri
eritrocitare si pot interfera cu testele
compatibiitatii sanguine
Reactiile alergice sunt o problema cunoscuta dar
incidenta reactiior anafilactoide < 0,02%

DEXTRANUL 40
Produce (RHEOMACRODEX)
initial o expansiune volemica mai importanta
decat dextranu 70 datorita unei presiuni coloidosmotice
mai mari dar efectul global asupra voemiei este scurt
T intravascular = 2 ore
Este contraindicat in socul hipovoemic deoarece poate
produce obstructia tubilor renali in conditiile unei
hipoperfuzii renale preexistente poate precipita I.R. acuta
Proprietati ,, anti-sludging ( efect de dezagregare
hematica si descrestere a adezivitatii plachetare)
ameliorarea reologiei sanguine in tulburarile sanguine
periferice pt. imbunatatirea fluxului sanguin dupa operatii
vasculare , neurochirurgicale si pancreatita acuta
Pt prevenirea TVP accident vascular cerebral

HAEMACCELUL
Este o solutie 3,5 % de molecule de gelatina ( GM=
35.000) legate prin punti ureice , preparate prin
hidroliza colagenului animal
Este ieftin si stabil cu un timp de conservare de 8 ani
la 25 grade C
Este eliminat complet prin metaboism hepatic si
excretie renala
Eficienta sa ca plasma expander este mai redusa
decat a dextranului 70 ( T1/2 intravascular de 2-3 ore)
Are o osmolalitate egala cu cea plasmatica ,volumul
plasmatic fiind crescut in cantitate egala cu volumul
infuzat

HAEMACCELUL
Avantajul lui major fata de alti substituenti plasmatici consta
in tendinta mai redusa la complicatii hemoragice
Reactiile alergice au o frecventa ceva mai mare comparativ
cu alti inlocuitori volemici ( rashuri cutanate reactii
anafilactice)
datorate probabil efectului histaminoeliberator exercitat de
gelatina asupra mastocitelor
Inafara de socul hipovolemic indicatie aparte- folosirea ca
transportor pt insuina in cazul administrarii i.v. a insulinei ( se
minimaizeaza aderenta insulinei pe peretii containerului de
plastic sau sticla)
Contine Ca in cantitate crescuta ( 12,5 mmol/l) administrarea
de sange pe aceasi trusa poate produce obstructia prin
formare de trombi

HIDROXIETILAMIDONU
(HAES)
Solutie de 6% de amidon produs prin hidroliza
porumbului si atasarea unitati hidroxietil la 60% din
moleculele de glucoza
Eficienta terapeutica similara cu dextran 70
Poate crea coaguopatie in cazul administrarii in
volume crescute
Probele sanguine ce contin un volum mare de 30%
HAES sunt supuse erorilor de grupare sanguina si
compatibilitate directa
Frecventa reactiilor alergice este redusa ,
mecanismul lor de producere fiind activarea
complementului

NUTRITIA ARTIFICIALA
DEFINITIE
Aportul calorico-azotat de provenienta
exogena administrat pt. a acoperi
necesarul unui bolnav care nu poate
sa se alimenteze, aport care cuprinde
cel putin 2 din cele 3 principii
alimentare de baza ( glucide, lipide si
proteine) asociate electrolitilor ,
vitaminelor si oligoelementelor

MIJLOACE DE EVALUARE A
STATUSULUI NUTRITIV

DATE CLINICE
Anamneza incearca sa identifice
- Manifestari functionale ( anorexie, tulburari de absorbtie
intestinala sau de tranzit )
- Prezenta unor boli asociate care pot influenta statusul
nutritiv ( infectii cronice, boli endocrine sau neoplazice, boli
pulmonare , ciroza hepatica, insuficienta renala)
- Consumul de medicamente cu efect catabolic ( steroizi,
imunosupresive, chemoterapia)
- Existenta unor boli genetice cu semnificatie in statusul
actual
Examen clinic- prim obiectiv: masurarea greutatii corporale .
Raportul dintre G ideala si cea actuala poate da o imagine a
gradului de denutritie

MIJOACE DE EVALUARE A
STATUSULUI NUTRITIV
DENUTRITIE

MINORA

MEDIE

SEVERA

GREUTATE
IDEALA/ACTUAL
A

0,8-0,9

0,7-0,8

< 0,7

Dimensiunea pliului cutanat ( skinfold thickness- SKT) este


corelata cu adipozitatea subiectului cu o precizie de 3-5 % .
Masurat la nivelul tricepsului are o valoare medie la adult=
12,5 mm la B si 16,5 mm la F
Circumferinta bratului ( midarm circumference MAC) masurata la nivelul mijlocului distantei acromion- oleocran .
Valoare medie = 29,3 cm la B si 28,5 cm la F
Aria musculara a bratului ( arm muscle area AMA)
AMA= MAC ( cm) 3,14 x SFT ( cm)
valori normale :25,3 cm la B si 23,2 cm la F

MARKERI BIOLOGICI
Albumina plasmatica consideram o denutritie moderata
cand albuminemia 2,1-2,7 % si severa cand < 2,1
Transferina= proteina serica ce leaga 2 ioni de Fe
trivalent formand un complex fier- siderofilina
valori normale : 200-400 mg% . Valoare= 100-150 mg %
= denutritie moderata iar < 100 mg% denutritie severa
Thyroxin binding prealbumina ( TBPA) are rol in legarea si
transportul hormonilor tiroidieni fiind de asemenea o
proteina transportoare pt.retinol binding protein
Retinol binding protein specifica pt. transportul vitaminei
A SI este in stransa corelatie cu TBPA

TESTE CE EVALUEAZA
PIERDERILE PROTEICE

Indexul de creatinin (CHI : creatinine height index) msoar indirect masa


muscular scheletic, creatinina fiind un produs terminal al metabolismului
creatin- fosfatului din muschi si se produce cu o rata constanta dependenta de
masa musculara
Bilanul azotat se calculeaz prin diferena dintre aportul azotat i pierderile
azotate.
- Pierderile pe cale digestiv nu depesc 1-2 g/zi n absena unei boli
gastrointestinale.
- Pierderile cutanate nu depesc 0,1-0,4 g/m2/zi.
- n absena unor pierderi anormale, zilnic se pierd 2 g azot.
- Azotul urinar total (TUN) se gsete n uree, acid uric, amoniac, aminoacizi i
creatinin.
- 90% din azotul urinar se elimin prin uree (UUN), scznd la 65-70% n
traume
severe i sepsis.
Aportul de azot se calculeaz n funcie de aportul proteic. Se admite c 1g azot
provine din 6,25 g proteine, cu mici variaii pentru diferii aminoacizi.

TIPURI DE DENUTRITIE
Malnutritia hipoalbuminemica
proteino-energetica :asociata
formelor de stress si reactiilor de faza
acuta ae agresiunii
Manutritia marasmica : asociata unei
carente de aport alimentar adecvat

INDICATIILE NUTRITIEI
ENTERALE

bolnavi malnutrii cu un aport alimentar oral inadecvat de 5


zile
bolnavi cu o stare nutritiv satisfctoare dar cu un aport
alimentar oral inadecvat de 7-10 zile
bolnavi cu arsuri extinse (limiteaz sepsisul i pierderile
masive proteice)
bolnavi cu rezecii intestinale extinse (pn la 90%)
-favorizeaz regenerarea mucoasei intestinale restante ;
bolnavi cu fistule enterocutanate cu debit redus (sub 500
ml/zi).
Aceste indicaii trebuie s in cont ns de prezena unei ci
de alimentaie accesibil, de prezena motilitii intestinale i
de accesul la anumite formule nutritive specifice.

CONTRAINDICATIILE
NUTRITIEI ENTERALE

STARILE DE SOC MANIFEST CLINIC


OBSTRUCTIE INTESTINALA COMPLETA
ILEUSUL INTESTINULUI SUBTIRE
ISCHEMIE INTESTINALA

CONTRAINDICATIILE
RELATIVE ALE NUTRITIEI
ENTERALE
Voma si aspiratie mai ales atunci cand

capatul distal al sondei de alimentatie nu


trece dincolo de ligamentul Treitz
Fistule entero-enterale sau entero-cutanate
cu debit crescut > 500 m/zi
Obstructii intestinale partiale
Diaree dificil de controlat care da
dezechilibre hidroelectrolitice
Pancreatite severe, HDS mai ales varice
esof.

CAI DE ADMINISTRARE
Calea nasoenterica
(nazogastrica,
nazoduodenaa,
nazojejunala) utilizeaza o
sonda introdusa prin nas
pana la nivelul stomacului,
duodenului sau a primei
portiuni a jejunului

CAI DE ADMINISTRARE
Gastrostomia=
comunicare intre
stomac si peretele
abdominal
Jejunostomia=
comunicare intre
portiunea
superioara a
jejunului si peretele
abdominal

ALIMENTATIA PARENTERALA
TOTALA: cand
urmareste sa asigure
intregul necesar nutritiv
ALIMENTATIE
PARENTERALA ASISTATA
: cand are numai un
caracter de completare
a regimului energetic si
plastic precalculat

INDICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE
Aport alimentar oral imposibil ( malnutritie,
disfunctii GI, stari postoperatorii, fistule GI,
anomalii ale tractului digestiv, anorexia
nervoasa)
Aport alimentar oral insuficient ( obstructii GI,
malabsorbtie, pierderi cronice prin diaree sau
voma , arsuri, stari hipercatabolice, sindrom de
intestin subtire scurt ) terapie adjuvanta ( boli
inflamatorii intestinale, pancreatite, ulcere de
decubit, I hepatica, I renala, boli maligne )
Aport alimentar oral riscant ( coma)

CALEA DE ADMINISTRARE
Alimentatia parenterala se administreaza
prin cateter intravenos instalat in sistemul
cav superior ( venele subclavie, jugulara
sau bazilica) pentru realizarea unei nutritii
parenterale complete abordul venos central
este absolut necesar.
Venele periferice pot fi incanulate cel mult
72 ore pe cand v. centrale o perioada mai
lunga de timp
Celulita, flebita

AVANTAJELE NUTRITIEI
ENTERALE FATA DE
PARENTERALA

Exclude toate riscurile legate de


cateterizatea intravenoasa
Preparatele nutritive administrate nu
necesita sterilizare
Este mai ieftina
Favorizeaza troficitatea mucoasei
intestinale
Reduce necesarul de insulina

AVANTAJELE NUTRITIEI
PARENTERALE FATA DE CEA
ENTERALA

sigurana c substanele nutritive administrate


ajung in celule
scurtarea intervalului pn la prima administrare
flexibilitate mai mare a formulelor nutritive n
funcie de datele clinice (posibilitatea restrngerii
aportului de lichide sau de sare)
existena unor formule prefabricate pentru suportul
anumitor stri metabolice
evitarea unor complicaii de tipul diareei, aspiraiei;
posibilitatea administrrii atunci cnd intestinul
este nefuncional.

DEZAVANTAJELE NUTRITIEI
ENTERALE COMPARATIV CU
PARENTERALA

nivelul de absorbie este incert


riscul de aspiraie pulmonar
apariia simptomelor gastrointestinale
(mai
ales n cazul formulelor bogate n lipide
sau
administrate prea des)
nu exist formule specifice anumitor stri
metabolice.

DEZAVANTAJELE NUTRITIEI
PARENTERALE FATA DE CEA
ENTERALA

necesit reguli mai stricte de asepsie la


preparare i administrare
necesit o instruire suplimentar a
personalului i un echipament mai complex
risc mai mare de complicaii septice
cost mai ridicat
risc mai mare de complicaii metabolice
risc de atrofie intestinal dac mucoasa
intestinal nu este altfel stimulat.

APRECIEREA NECESARULUI
CALORIC
Determinarea cheltuielilor energetice bazale
(Basal Energy Expenditure: BEE) utilizeaz o
formul predictiv: BEE = 25 x Greutatea
Bolnavii critici, prezentnd o stare
hipercatabolic, necesit o corecie a BEE cu un
coeficient care variaz necesarul caloric.
Determinarea cheltuielilor energetice restante
(Resting Energy Expenditure : REE) se
realizeaz prin metoda calorimetriei indirecte
care utilizeaz consumul de O2 (VO2), producia
de CO2 (VCO2) i excreia de azot urinar.

APRECIEREA NECESARULUI
DE PROTEINE , GLUCIDE SI
LIPIDE
Fiecare dintre cele 3 principii alimentare au o anumit

valoare caloric rezultat prin arderea acestora.


Astfel:
proteinele produc 4,1 kcal/g,
glucidele 3,7 kcal/g
lipidele 9,3 kcal/g.
Prin metode de calorimetrie se poate determina
coeficientul respirator (RQ) care este raportul dintre
producia de CO2 i consumul de O2 (RQ =
VCO2/VO2). Glucoza are cel mai ridicat RQ = 1,
lipidele, cel mai sczut RQ = 0,7, proteinele au RQ =
0,8 iar conversia glucidelor n lipide are un RQ = 8.

Necesarul aportului proteic zilnic este de minimum


0,54 g/kgc/zi, optim fiind de 0,8 g/kgc/zi. n strile catabolice
caracteristice bolnavilor critici, aportul trebuie s fie de 1,21,6 g/kgc/zi. Acesta trebuie s reprezinte 15% din totalul
aportului caloric, n condiii bazale, crescnd n condiii de
stress sever pn la 30%. De asemenea, este necesar de a
se
ine cont i de raportul calorico-azotat care trebuie s fie
meninut intre 150-200 kcal/g azot .
Necesarul aportului glucidic zilnic de baz este de 3-4
g/kgc/zi care trebuie s acopere 50- 60 % din ntregul necesar
caloric.
Necesarul aportului lipidic zilnic de baz este de 1,2-2
g/kgc/zi care trebuie s acopere 25-30 % din ntregul necesar
caloric.

Vitaminele sunt substane organice fr


valoare
energetic proprie, pe care organismul nu le
poate
sintetiza, cu excepia vitaminei K. Ele se mpart
n 2
mari grupe:
Vitaminele hidrosolubile: B1 (tiamina), B2
(riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina), B8
(biotina), B9 (folat), B12 (cobolamina) i C.
Vitaminele liposolubile: A (retinolul), E
( Alfa-tocoferol), K (K1 = philochinon; K2 =
metachinon).

Oligoelementele pot deveni,


de asemenea deficitare la
bolnavul critic printr-o nutriie
inadecvat. Exist 10
oligoelemnte eseniale: Cuprul,
Seleniul, Zincul, Cromul, Fierul,
Manganul, Molibdenul, Cobaltul,
Fluorul i Iodul.

PREPARATE NUTRITIVE
UTILIZATE IN NUTRITIA
ENTERALA

Preparatele nutritive utilizate n nutriia enteral sunt clasificate dup


mai
multe criterii: dup densitatea caloric, dup coninutul proteic, dup
coninutul lipidic sau dup coninutul n fibre, dup modalitatea de
preparare.
Dietele integrale sunt preparate din alimentele convenionale, n
buctrie, asigurnd o alimentaie complet, bogat in reziduuri, care
conine proteine cu valoare biologic ridicat, glucide simple i
complexe,
lipide cu lanuri lungi i fibre.
Dietele formulate conin principii nutritive echilibrate pentru vrste
diferite i diferite forme de agresiune (Humana 0 pentru sugari,
Humana H
pentru aduli). Se absorb fr digestie prealabil

PREPARATE NUTRITIVE
UTILIZATE IN NUTRITIA
ENTERALA
Dietele speciale sunt
preparate nutritive adaptate anumitor

stri patologice critice.


Dietele modulare sunt produse compuse dintr-unul sau mai
multe principii nutritive care pot fi combinate. Ele sunt
utilizate n situaii specifice, pentru a ameliora anumite diete
preformate sau alimentaia per oral sau pentru a fi
combinate cu alte module alimentare pentru a forma o diet
complet.
Preparatele pentru nutriia enteral se pot administra prin
gravitaie sau cu nutripompe, n mod continuu sau
discontinuu. Bolnavul va fi poziionat cu toracele i capul
ridicat la 35-45 pentru a diminua riscul aspiraiei.

PREPARATELE NUTRITIVE
ADMINISTRATE PT. NUTRITIA
PARENTERALA

Administrarea glucidelor
Glucoza este soluia cea mai frecvent administrat, n diverse
concentraii, aducnd un aport caloric diferit
Cantitatea maxim administrat pe cale parenteral este de
15 g glucoz/kgc/zi tamponat cu 1 unitate insulin la 4-5 g
glucoz. La bolnavul diabetic tamponarea se va face cu 1
unitate insulin la 1-2 g glucoz.
Fructoza se poate administra n concentraii de 5-10-20% n
doz de maximum 6 g/kgc/zi. Este parial insulinoindependent, fiind util pentru diabetici. Prezint riscul
lactacidemiei.
Xilitolul este de asemenea, insulinoindependent, avnd i
efecte anticetogene i de cruare proteic. Se administreaz
n doz de maximum 1-3 g/kgc/zi.

ADMINISTRAREA
PROTEINELOR
Sunt soluii levogire de aminoacizi care conin
att aminoacizi eseniali ct i neeseniali sau
formule modificate. Un criteriu important de
definire a acestora este raportul E/T. Acesta
reprezint raportul dintre cantitatea de
aminoacizi eseniali E (n g) i cantitatea de azot
total N (n g). Un raport E/T sub 2
este considerat nesatisfctor n alimentaia
obinuit, putnd fi ns acceptat un E/T sub 2 n
inaniia de repaus. Un E/T peste 2,5 este necesar
n inaniia de stress.

ADMINISTRAREA
PROTEINELOR
Soluiile modificate de aminoacizi : formulele hepatamine
utile n tratamentul encefalopatiei
hepatice, n stadiile terminale ale cirozei hepatice (conin
aminoacizi ramificai : leucin, izoleucin, valin i nu
conin sau conin un nivel minim de aminoacizi aromatici:
fenilalanin, triptofan, metionon, tirozin);
formulele stress utile n strile postoperatorii, septice i
posttraumatic (conin aminoacizi ramificai).
formulele nephramine utile n tratmentul insuficienei
renale
cu retenie azotat sever (conin un aport minim de azot
provenind numai din aminoacizi eseniali).

ADMINISTRAREA LIPIDELOR
Lipidele se administreaz sub form de emulsii sau
suspensii
de chilomicroni, bogate n acid linoleic(un acid gras
esenial
pe care organismul nu este n stare s-l sintetizeze), acid
oleic, acid linolenic i acid palmitic.
Formulele comerciale furnizeaz un aport caloric de 1-2
kcal/ml. Osmolaritatea acestor soluii este asemntoare
plasmei, putnd fi administrate i pe ven periferic.
Doza uzual este de 1-1,5 g/kgc/zi, rata de administrare
pentru 500 ml soluie 10% fiind de 50 ml/or.

Model de formulare a unei


alimentatii parenterale
totale
1. Stabilirea necesarului caloric, proteic,
glucidic i lipidic la un adult de 70 kg:
necasarul caloric: 30 kcal/kgc -30 x 70 = 2100 kcal/zi
necesarul proteic: 1,4 g/kgc - 1,4 x 70 = 98 g
proteine/zi - 98 x 4,1= 401,8 kcal
necesarul glucidic: 3,5 g/kgc - 3,5 x 70 = 245 g
glucide/zi - 245 x 3,7= 906,5 kcal
necesarul lipidic: 1,2g/kgc 1,2 x 70 = 84 g
lipide/zi - 84 x 9,3= 781,2 kcal

2) Stabilirea raportului dintre


substantele nutritive administrate
glucide: Glucoz 20% 1500 ml 1200 kcal (57%)
proteine: Aminoplasmal LS10
10% 500 ml - 400 kcal (19%)
lipide : Intralipid 20% 250 ml 500 kcal (24%)
Total: 2100 kcal

COMPLICATIILE NUTRITIEI
ENTERALE
Complicaii mecanice: obstrucia sondei de
alimentaie, refluxul gastroesofagian cu aspiraia
coninutului gastric n cile respiratorii i apariia
pneumoniei de aspiraie, malpoziia sondei de
alimentaie, iritaii sau eroziuni ale mucoasei
faringiene sau esofagiene.
Complicaii gastrointestinale: diareea.
Complicaii metabolice: intolerana la glucoz,
dezechilibre ale sodiului, potasiului, fosforului,
zincului.

COMPLICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE
Complicaii tehnice: leziunea pleurei sau a
plmnului cu apariia pneumotoracelui, puncia
arterei subclavie perforarea peretelui posterior al
venei subclavia i inseria cateterului n spaiul
pleural, malpoziia cateterului, leziuni ale plexului
brahial (pareze de nerv median, radial sau ulnar),
ale
mediastinului (hematom, uneori cu fenomene
compresive pe vena cav superioar) sau ale
ductului toracic, embolia, obstrucia cateterului,
tromboza venoas.
Complicaii septice: infecia de cateter

COMPLICATIILE NUTRITIEI
PARENTERALE

Complicaii metabolice:
Complicaii ale metabolismului glucidic(hiperglicemia, hipoglicemia,
acidoza respiratorie cu hipercapnie),
ale metabolismului proteic (acidoza metabolic hipercloremic,
dezechilibre ale aminoacizilor plasmatici, hiperamonemia, azotemia
prerenal)
ale metabolismului lipidic (hiperlipidemia, hiperamilazemia i hipoxia prin
blocarea lipoidic alveolo-capilar,
ale metabolismului electroliilor (hipofosfatemia, hipercalcemia /
hipocalcemia, hiperpotasemia /hipopotasemia i hipermagnezemia /
hipomagnezemia ),
alterarea probelor funciei, deficitul de acizi grai eseniali.
Complicaii legate de tubul digestiv: atrofia intestinal, colecistita
necalculoas.