Măsurile și principiile

perfuziei intravenoase
a pacientului critic
 Introducere
Bolnavul critic prezintă de regulă grave dezechilibre
lichidiene volemice şi osmotice, care necesită o corectare
îngrijită cu asigurarea unei balanţe optime între
compartimentele intravascular, interstiţial şi intracelular.
Dezechilibrele volemice şi hidroelectrolitice trebuiesc
evaluate cantitativ şi calitativ şi apoi corectate prin
administrarea de lichide, care de regulă se face intravenos.
 Evaluarea fluidelor şi electroliţilor
Se face în funcţie de următoarele caracteristici:
• Volum
– Presiune sanguine
– Frecvenţa cardiacă
– Umiditatea tegumentelor
– Turgorul pielii
– Debitul urinar
• Concentraţia
– Na+ seric
– Osmolaritatea serică
• Compoziţia
– Electroliţi serici
– Ureea sanguină
– Glucoza sanguine
– Gazele arteriale o pH
 Soluțiile volemice
Soluţiile volemice se clasifică în 2 mari categorii în funcţie
de calităţile moleculare ale soluţiilor:

• soluţii coloidale (care conţin substanţe macromoleculare ce nu

traversează membrana capilară, sunt frecvent recomandate pentru
situații cu pierderi mari de fluide)
• soluţii cristaloide (care conţin substanţe micromoleculare ce
difuzează liber prin membrana capilară, de regulă suficiente pentru
a menţine fluidele normale ale corpului la cei mai mulţi pacienţi.)
 Soluţiile cristaloide

În funcţie de osmolaritatea lor se clasifică în :

•soluţii isoosmolare având osmolaritatea aproximativ egală cu cea a

lichidelor extracelulare (glucoză 5%, ser fiziologic, Ringer, lactat)

•soluţii hipoosmolare- clorură de sodiu 0,45%

•soluţii hiperosmolale- glucoză 10% şi 20%, clorură de sodiu 3%

 Osmolaritatea solutiilor micromoleculare
este in legatura cu:

•expansiunea spaţiilor lichidiene ale organismului dată de conţinutul soluţiei în Na+ (se
distribuie numai în spaţiul extracelular). Efectul volemic al soluţiilor de glucoză
(5,10,20%) este modificat de preluarea şi metabolizarea acestora de către celule; astfel
că ele constituie un aport de apă liberă.
• Administrarea soluţiei de glucoză în scop volemic nu este recomandată, este chiar
periculoasă, producând hiperglicemie şi o expansiune minimă (1000 ml glucoză 5%
produce o expansiune plasmatică de numai 70 ml).
•la soluţiile cristaloide se pot adăuga electroliţi în vederea corectării variatelor
diselectrolitemii
 Serul fiziologic şi Ringer lactat

După adminstrarea a 100 ml volumul plasmatic creşte cu 214 ml, iar volumul
lichidului interstiţial cu 786 ml.
S-a calculat că după administrarea a 1000 ml Ringer lactat, produce o creştere
a volumului plasmatic cu 214 ml şi a lichidului interstiţial cu 786 ml. Volumul
celular rămâne nemodificat.
Aceste soluţii reprezintă astfel principalele soluţii pentru umplere volemică prin
pierderi de sânge, plasmă, pierderi gastro-intestinale, în spaţiul trei, etc.
 Soluţiile hiperosmolare
Soluţiile hiperosmolare cresc volumul plasmatic iniţial prin translocarea
intravasculară a lichidului interstiţial. Ulterior produc deshidratarea
intracelulară cu atragerea apei în lichidul interstiţial şi intravascular.
Soluţii hipertone constituie astfel alternative pentru resuscitarea
volemică a arşilor şi în leziunile hemoragiilor.
Ele ar avea şi un efect inotrop pozitiv şi vasodilatator periferic.
Ca dezavantaje este hipernatremia (peste 170 mEq/l poate fi fatală
prin dezhidratare intracelulară) şi efectul iritant al venelor cu apariţia
flebitelor clinice.
Soluţiile macromoleculare coloidale

La bolnavul critic în variate stări clinice apare necesitatea

corecţiei rapide şi de durată a unor deficite predominant
intravasculare, cu fluide (plasmaexpanders), care să fie
reţinute predominant în vase (coloizi, albumine, etc)
Proprietăţile unui plasmaexpander ideal

Soluţia să fie stabilă şi cu un timp de conservare lung în condiţii puţin pretenţioase

Să aibă un cost scăzut

Să fie antigenică, să nu conţină pirogeni sau substanţe toxice

Metabolismul şi excreţia să nu producă efecte adverse asupra organismului

Să realizeze o presiune coloid-osmotică cât mai apropiată de cea fiziologică (23-28 mmHg)

Să nu producă tulburări de coagulare, hemoliză,aglutinare eritrocitară

Să nu interfereze cu determinarea grupului sanguin sau a compatibilităţii directe.

 Coloizii artificiali
• Dextranii sunt cei mai frecvent folosiţi coloizi artificiali.
• Dextranii utilizaţi în scop clinic includ Dextranul 70
(greutate moleculară 70.000) şi Dextranul 40 (greutate
moleculară medie 40.000) în ser fiziologic sau glucoză
5%.
• Preparatele de dextran sunt stabile la temperatura
camerei, nepirogene şi netoxice
 Coloizii artificiali
Dextranul 70 (Macrodex) este utilizat în şocul hipovolemic şi în
profilaxia tromboembolismului pulmonar. El are un timp de înjumătăţire
intravascular de aproximativ 6 ore. Exercită o presiune osmotică mai
mare decât plasma. După administrarea lui, pentru repleţia spaţiului
interstiţial, sunt necesare soluţii electrolitice adiţionale. Utilizarea
dextranului pentru înlocuirea unor pierderi plasmatice sau sanguine
importante, trebuie limitată la 1 litru din cauza riscului indus de
coagulopatie.
 Coloizii artificiali
Dextranul 40 (Rheomacrodex) produce iniţial o expansiune volemică
mai importantă decât dextranul 70, datorită unei presiuni
coloidosmotice mai mari, dar efectul global asupra volemiei este mai
scurt. Acest lucru este datorat unui timp de înjumătăţire intravascular
de doar 2 ore. El este contraindicat în şocul hipovolemic întrucât poate
produce obstrucţia tubilor renali, în condiţiile unei hipoperfuzii renale
preexistente, putând astfel precipita insuficienţa renală acută.
• Pentru refacerea volemiei se recomandă o cantitate
maximă de 1,5 g/kg/24ore dextran, deoarece fiind
administrat în cantităţi mari poate altera hemostaza.
• Determinarea grupei sanguine trebuie efectuată
înaintea administrării dextranelor, deoarece ele
interferează cu reacţia de aglutinare.
• Dextranele pot determina apariţia reacţiilor alergice până
la şoc anafilactic.
 Derivaţii de gelatină

• Există 3 tipuri de soluţii de gelatină: oxipoligelatina (Gelofundiol),

conjugată cu ureea (Haemocel) şi succinilată (gelaină fluidă
modificată) – Gelofusine.
• Expansionarea volemică este inferioară dextranelor şi este
echivalentă cu cantitatea de soluţie administrată. Durata efectului
volemic este de aproximativ 3-4 ore.
• Avantajul soluţiilor de gelatină constă în lipsa de toxicitate şi de
interferenţă cu determinările grupei sanguine şi procesul de
coagulare.
 Alte soluţii artificiale şi de creştere a
transportului de oxigen :
• Acestea sunt reunite sub termenul generic de „sânge artificial”.
• Utilizarea substanţelor artificiale ale sângelui nu a intrat încă în
practica clinică,sunt la nivel de studiu.Cele mai utilizate substanţe în
aceste studii sunt soluţiile de hemoglobină şi emulsiile de
fluorocarboni, lipozomii cu hemoglobină şi chelatorii de oxigen.
• Produşii de sânge artificial ar fi indicaţi în situaţiile în care
procurarea sângelui este limitată (catastrofe, câmp de luptă, etc); în
vederea susţinerii pe termen scurt a volemiei şi a transportului O2 la
ţesuturi.
 Aceste soluţii artificiale trebuie sa
intruneasca urmatoarele cerinte:
Să asigure transportul şi cedarea O2 la ţesuturi, la
parametrii fiziologici

Să posede o capacitate ridicată de disolvare a oxigenului

Să refacă volemia

Să aibă presiune osmotică şi o vâscozitate echivalentă celor ale plasmei

Să fie clinic inert, apirogen, nonalergic, cu toxicitate acută/cronică redusă sau absentă, sterilizabil, stabil şi
uşor de conservat pe timp îndelungat

Să rămână în sistemul vascular suficient timp pentru a exercita efectul terapeutic cerut, să fie eliminat
ulterior complet prin metabolizare sau excreţie şi să nu altereze funcţiile organice şi să se poată
administra uşor.
 Preparate de singe si substituienti

• Sângele integral se obţine prin prelevare pe un

anticoagulant a sângelui venos într-un recipient steril şi
apiorogen. La o donaţie se colectează 450 ml de sânge.
În container se conţin 450 ml de sânge integru si 63 ml
de soluţie anticoagulant – conservant (în total volumul
dozei constituie 510 ml)
• Indicaţii - materie primă pentru componente sanguine în
caz de traumatismne, hemoragii sau arsuri.
 Preparate de singe si substituienti

• Concentrat eritrocitar
Este obţinut din sânge total din care se extrage o
parte din plasma unităţii. O unitate adult de
concentrat eritrocitar conţine 200-250 ml, toate
eritrocitele din unitatea de sânge total iniţială,
majoritatea leucocitelor, şi o cantitate variabilă
de trombocite.
Indicaţii: - anemii; - hemoragii; - pierderi sanguine
postchirurgicale
• Concentrat trombocitar standard
Se obţine prin concentrarea majorităţii
trombocitelor dintr-o unitate de sânge total
într-un volum redus de plasmă. O unitate
adult conţine 50-60 ml.
Indicaţii: - trombocitopenie severă
• Concentrat leucocitar
Se obţine din sânge integral din care s-au extras
prin citafereză eritrocitele şi 80% din plasmă.
Indicaţii: - tratarea sepsisului care nu răspunde la
tratamentul cu antibiotice şi în granulocitopenii,
când se poate administra o unitate (de obicei
150 ml), zilnic timp de 5 zile sau până la tratarea
sepsisului.
• Plasmă proaspătă congelată
Se obţine fie dintr-o unitate de sânge total, fie prin
plasmafereză. Se congelează la o temperatură (-25°C) şi
într-un interval de timp care permit menţinerea adecvată
a factorilor de coagulare în stare funcţională. O unitate
conţine 200-300 ml.
Indicaţii: - tulburări de coagulare (hemofilie); - şocul
postoperator; - afecţiuni hepatice; - transfuzii masive
 Proteinele plasmatice naturale
• Soluţiile de albumină fiind în concentraţii mari (20-25%) pot fi
utilizate pentru expansiune volemică şi în cazurile în care excesul
de apă şi sare este contraindicat (insuficienţe cardiace, renale). Un
gram de albumină produce o expansiune volemică de 14-15 ml.
Soluţiile de albumină nu produc hipotensiune.

• Soluţiile de proteine plasmatice şi de albumină se pot administra

indiferent de grupul sanguin al bolnavilor. Trebuie administrate în cel
mult 4 ore de la deschiderea flaconului din cauza potenţialului risc
de contaminare bacteriană.
Albumină (proteină plasmatică) în concentraţie de 5%,
25%
• Indicaţii: - tratarea hipoproteinemiei cu sau fără edeme; -
prevenirea hemoconcentraţiei; - restabilirea volumului
circulant în caz de traumatisme, arsuri, infecţii severe.
• Pretul de achizitie ridicat si disponibilitate redusa
 Administrarea medicamentelor pe cale
intravenoasă
Principii
Substanţa activă trebuie să fie sterilă
La folosirea fiolelor/flacoanelor de unică folosinţă, acestea vor fi
deschise cu puţin timp înainte de utilizare.
În cazul recipientelor de mare capacitate fără conservanţi (apă
distilată, SF) este permis a fi folosite doar limitat (maxim în decursul
unei zile).
La utilizarea flacoanelor multidoză, se păstrează flaconul început la
rece, cu marcarea datei primei folosiri şi a datei de expirare.
Acul trebuie să corespundă ca grosime şi lungime căii de
administrare şi este diferit de cel utilizat la aspirarea substanţei active.
 Administrarea medicamentelor pe cale
intravenoasă
Principii
Pacientul trebuie pregătit corect.
Locul injectării trebuie schimbat regulat în cazul unui tratament
injectabil seriat.
La injectarea în zone ale pielii cu păr, raderea locului de puncţie evită
contaminarea prin angrenarea germenilor.
Substanţele uleioase şi cantităţile mari de substanţe pot declanşa
iritaţie locală.
Medicamentele păstrate la rece se încălzesc în mână pentru a
preveni iritaţia locală.
Pielea se curăţă atent cu tampoane sterile îmbibate cu soluţii
dezinfectante al nivelul locului de puncţie, ţinându-se seama de timpul
necesar acţiunii preparatului .
 Administrarea medicamentelor pe cale
intravenoasă
Principii
Cantităţile mari de injectat se introduc întotdeauna lent.
Acul se scoate întotdeauna rapid, pe direcţia de introducere, prin
prinderea lui şi a seringii, pentru a evita detaşarea de amboul seringii.
Locul de puncţie se acoperă cu un tampon steril după injectare. Prin
uşoară presiune digitală se comprimă medicamentul introdus în
ţesuturi.
Acele nu se reintroduc în capacul protector (leziuni prin înţepare).
Seringile de unică folosinţă se aruncă, cele de folosinţă multiplă se
curăţă, dezinfectează şi sterilizează.
Recipientele, tăvile se şterg cu soluții dezinfectante
 Administrarea medicamentelor pe cale IV

Se face prin:
• Amestecuri cu volume mari de lichide (perfuzii).
Presupune existenţa unui cateter venos periferic. La
administrarea mai multor substanţe active în acelaşi
vehicol lichid se verifică întotdeauna compatibilitatea
acestora.
• Microperfuzii (50-100ml) cu sau fără sistem de control al
volumului administrat. Se ataşează în Y cu linia venoasă
principală.
• Bolus (direct în venă sau pe portul unui cateter venos
periferic)
 Complicaţii locale
 injectare paravenoasă cu formarea de hamatom
 lezarea altor vase sau nervi de vecinătate
 puncţia intraarterială (durere puternică, paloare şi
cianoză în teritoriul deservit).
 spasmul vascular
 Complicatii sistemice
• Infecţia de cateter cu bacteriemie
• Embolie gazoasa
• Embolizarea cateterului
• Anafilaxia
 Seringile automate
Sunt pompe programabile ce pot fi ajustate să asigure rate variabile de
infuzie continuă sau în bolus. Fluxul este unul pulsatil continuu, cu o
precizie de 2- 5%.
Sursa de alimentare poate fi de tip acumulator sau curent alternativ.
Foarte importantă este prevenirea curgerii lichidului din seringă. De
aceea se poziţionează la o înălţime mai mare de 80 cm deasupra
planului cu acces venos.
Întotdeauna se spală circuitul cu substanţa de administrat şi se
setează ritmul şi doza de administrat cu precizarea substanţei active şi
a diluţiei utilizate.
 Administrarea neadecvata a
medicamentelor cu injectomatul
- malfuncţia injectomatului;
- prepararea incorectă a concentraţiei soluţiilor;
- manipularea nesterilă a soluţiilor şi instrumentelor;
- setarea incorectă a tipului/volumului seringii, a ritmului
de injectare;
- poziţionarea incorectă a robinetului
 Administrarea medicamentelor
• Dopamina
• Indicaţii: insuficienţa cardiacă, stări de şoc (cu excepţia
şocului hipovolemic)
• Doze: - 2-10 mcg/kg/min predomină acţiunea inotropă
- 10-20 mcg/kg/min predomină efectul vasopressor
Efecte adverse: hipertensiune, tahicardie, aritmii,
necroză cutanată în cazul administrării perivenoase,
vasoconstricţie pe vasele splanhnice
Forma de prezentare: de obicei se prezintă sub formă de
fiole 50mg în 10 ml.
 Calculul dozelor medicamentelor administrate în
perfuzie continuă
Doza în cazul administrării intravenoase continue se calculează
folosind următoarea formulă:
C mg/ 50 ml = C µg/ min la o rată de perfuzie de 15 ml / oră sau 15 pic/
min.
Rata dorită de administrare pentru orice drog se poate calcula cu
uşurinţă fie ca fracţie, fie ca multiplu de 20 ml / oră sau 15 pic/min.
Exemplu:
Un pacient de 80 kg necesită dopamină în doză de 5 µg/kg/ min.
5 x 80 = 400
400/200 ( numărul de miligrame în 250 ml soluţie) x 15 ml / oră = 30 ml
/ oră
 Administrarea medicamentelor
• Dobutamina
• Indicaţii: insuficenţa cardiacă, are efect inotrop, crescând
frecvenţa cardiacă; scade presiunea de umplere
ventriculară.
• Doze: 5-20 mcg/kg/min
• Efecte adverse: aritmii, hipertensiune, angină pectorală,
flebită
• Forma de prezentare: flacoane cu 250 mg pulbere
liofilizata
• Mod de calcul: similar cu Dopamina
• Adrenalina:
• Indicaţii: stopul cardiac, status asmaticus,
insuficenţa cardiacă, şoc
• Doze: - 2 mcg/min efect bronhodilatator
- 2-10 mcg/min efect inotrope
- peste 10mcg/min efect vasopresor
Forma de prezentare: se prezintă sub formă de
fiole 1mg/ml
• Mod de calcul:
Se pun 3 fiole adrenalină + 47ml NaCl 0.9% într-o seringă
de 50ml. În 1ml de soluţie astfel preparată avem 3/50
mg/ml adică 3000/50 mcg/ml = 60 mcg/ml.
La un ritm de 1ml/h administram 60 mcg/h sau 1 mcg/min.
Ritmul în ml/h corespunde cu doza în mcg/min şi se va
stabili în funcţie de indicaţia terapeutică (status asmaticus,
insuficenţă cardiacă etc.).
• Noradrenalina:
• Indicaţii: stări hipotensive (sepsis, şoc) datorită efectului
său predominant vasoconstrictor.
• Doza: 1 – 30 mcg/min produce vasoconstricţie fără
modificare semnificativă a debitului cardiac şi a
frecvenţei cardiace.
• Efecte adverse: bradicardie, aritmii, anxietate, cefalee,
hipertensiune, necroză în cazul injectării perivenoase.
• Forma de prezentare: fiole 0,2% - 4ml.
 Vasodilatatoare
• Nitroglicerina:
• Indicaţii: hipertensiune arterială, edem pulmonar acut,
infarct miocardic.
• Doza: 20-200 mcg/min are efect vasodilatator.
• Efecte adverse: hipotensiune, tahicardie, creşterea
presiunii intracraniene.
• Forma de prezentare: fiole 5mg/ml
• Mod de calcul: Se pun 6 fiole + 44ml NaCl 0,9% în
seringa de 50ml; 50ml soluţie conţin 30 mg nitroglicerina.
Într-un ml de soluţie astfel preparată avem 30/50 mg/ml
adică 30000/50 mcg/ml = 600 mcg/ml.
• La un ritm de 1ml/h administrăm 600 mcg/h sau 10
mcg/min.
• La un ritm R(ml/h) injectam D(mcg/min) = 10xR
(mcg/min) Exemplu: la un ritm de 5ml/h injectam
50mcg/min.
 Antiaritmice
• Amiodarona
• Indicaţii: aritmii ventriculare şi supraventriculare
• Doze: în urgenţă se pot administra 150-300 mg în 3min (tahiaritmii
ventriculare), sau 300mg în 2h (tahiaritmii supraventriculare) apoi
600- 900mg/24h, apoi 600mg/24h următoarele 3-7 zile; doza de
menţinere 200- 400 mg/24h.
• Efecte adverse: hipotensiune, bradicardie, aritmii.
• Forma de prezentare: fiole de 3ml, 150mg se dizolvă în glucoză
5%.
• Mod de calcul: Se încarcă seringa cu cantitatea de amiodaronă pe
24h adăugându-se glucoza 5% până la 48ml stabilindu-se un ritm
de infuzie de 2ml/h.
 Heparina
• Indicaţii: tratamentul şi prevenirea bolii tromboembolice,
menţinerea permeabilităţii circuitelor extracorporeale în
by-passul cardiopulmonar şi dializă.
• Efecte adverse: hemoragie, trombocitopenie (după
tratamentul prelungit 5-7 zile)
• Forma de prezentare: fiole sau flacoane de 25000ui.
 Heparina
• Mod de administrare: se pun 25.000ui +
ser fiziologic până la 50 ml; obţinem 500ui
pe ml.
• - bolus iniţial 80ui/kg apoi 18ui/kg/h,ulterior
in dependenta de APPT
 Insulina
• Indicaţii: tratamentul hiperglicemiei; la pacientul critic diabetic se
recomandă menţinerea glicemiei între 125-225 mg/dl
• Forma de prezentare: Pentru administrarea continuă se foloseşte
insulina cu acţiune rapidă care se prezintă în flacoane 40ui/ml sau
100ui/ml.
• Mod de administrare: Se prepară o soluţie astfel încât 1ml să
conţină 1ui insulină. (1ml insulina 40ui/ml + 39ml ser fiziologic).
Astfel numărul de ml pe oră corespund cu numărul de unităţi pe
oră). Iniţial ritmul de infuzie este R(ui/h) = glicemia (mg/dl) – 100 /
100.
• Determinarea glicemiilor se face orar până glicemia atinge 125-225
mg/dl apoi la 2h.
 Analgetice si sedative
• Morfina
• Forma de prezentare: analgetic opioid se
prezintă sub formă de fiole 20mg/ml
• Mod de calcul: se pun 2 fiole şi 38ml ser
fiziologic într-o seringă de 50 ml. 1ml soluţie
conţine 1mg morfină
• Fentanyl
• analgetic opioid cu durata acţiunii mai scurtă
decât morfina
• Forma de prezentare: fiole de 500 mcg/10ml
• Mod de calcul: se pun 2 fiole şi 30ml ser
fiziologic intr-o seringa de 50ml. Fiecare ml
soluţie conţine 20mcg Fentanyl
• La adulţi se administrează 1-5ml/h.
• Midazolam
• benzodiazepină cu durată scurtă de acţiune
Forma de prezentare: fiole de 5mg/1ml sau
5mg/5ml
• Mod de calcul: Se pun 10 fiole + ser fiziologic
până la 50 ml astfel încât 1ml soluţie conţine
1mg midazolam. La adulţi se administrează 5-15
ml/h
• Ketamina
• Indicaţii: este de preferat la pacienţii hipotensivi,
astmatici.
• Efecte adverse: produce stimulare simpatică, halucinaţii
(de aceea se recomanda asocierea cu o
benzodiazepină); nu este indicată la pacienţii cu
hipertensiune intracraniană, hipertensiune arterială,
glaucom, psihotici. Formă de prezentare: fiole
250mg/5ml sau flacoane 500mg/10ml. Se pun 500mg
Ketalar în 50ml. 1ml conţine 10mg. La adulţi se
administrează 5-15 ml/h.
• Propofol
• Indicaţii: se foloseşte la sedarea pacienţilor hipertensivi;
nu este de indicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă şi
hipotensiune.
• Formă de prezentare: Se prezintă sub formă de fiole
20ml sau flacoane de 50ml, 10mg/ml.
• La adulţi se administrează în doze de 10-20 ml/h.
 Evaluarea pacientului

Evaluarea
Abord venos Cântărirea semnelor vitale
potrivit pacientului şi a parametrilor
hemodinamici

Evaluarea
Evaluare ECG
posibilelor alergii