Sunteți pe pagina 1din 11

Repletia volemica la pacientul critic

Resuscitarea volemic adecvat este o component esenial a managementului unui


pacient critic, cu deficit volemic absolut sau relativ. Hipovolemia prelungit poate progresa
spre disfuncie organic, sindrom inflamator sistemic, insuficien organic multipl i, n
final, spre deces. Hipovolemia poate fi absolut, prin pierdere de snge, sau relativ, secundar
vasodilataiei excesive prin mediatori vasodilatatori sau n perioada de renclzire, posthipotermie. O alt cauz de hipovolemie, relativ ns, este i inflamaia sistemic, cnd, prin
alterarea difuz i sever a permeabilitii barierei endoteliale, apare leakage capilar. n
contextul ischemiei tisulare prelungite, inflamaiei i extravazrii de fluide se creaz un cerc
vicios ce ntreine disfunciile de organ, cu riscul evoluiei spre deces (1) - vezi figura nr. 1.
Figura nr. 1 - Importana combaterii hipovolemiei- adaptat dup

(1)

Progresele fcute n domeniul resuscitrii volemice se leag n mod inevitabil de


momentele marilor conflicte militare i se reflect asupra schimbrilor survenite n
epidemiologia deceselor prin traum de- a lungul timpului- vezi figura nr. 2 (2,3)
Figura nr. 2 - Progresele n resuscitarea volemic i modificrile n epidemiologia deceselor
traumatice(4)

Perioada
Primul rzboi
mondial
Al doilea rzboi
mondial
Rzboiul din Coreea
Rzboiul din
Vietnam

Ipoteze
Eliberare de
toxine din plgi
Repleie
intravascular

Resuscitare
Absent

Evoluie
Deces precoce

Coloizi, snge

rata de supravieuire precoce


IRA deces

Repleie fluidic
intra i
extravascular

Cristaloizi,
snge
conservat

1970- 1980

Secii de TI
Insuficiene de
organ
Suport nutriional
Centre de trauma
Sisteme de
trauma

Cateter SwanGanz
End- points
resuscitation
Triaj rapid
Damage
control
surgery

rata de supravieuire precoce


IRA
ARDS deces
IRA
ARDS, MSOF
rata deceselor prin MSOF

Mijlocul anilor 80
pn
n prezent

rata de supravieuire precoce


ARDS, MSOF
rata deceselor prin ARDS,
MSOF

Persist ns, nc de la nceputul anilor 1940, o continu dezbatere n ceea ce privete


alegerea unei soluii ideale pentru resuscitarea volemic (5)- soluii cristaloide sau coloide,
iar dintre coloizi, ce preparat trebuie ales. Este cunoscut poziia nord-americanilor, care
utilizeaz strict cristaloizi pentru resuscitarea volemic, alturi de derivate de snge, fa de
cea a europenilor, ce prefer o atitudine mai nuanat, utiliznd att cristaloizi, ct i coloizi.
Pentru fiecare din cele dou grupe se pot aduce argumente pro i contra, nuanndu-se astfel
controversa.
Substituentul ideal al plasmei, pentru tratamentul hipovolemiei nu trebuie privit doar prin
prisma unor efecte hemodinamice simple: creterea presiunii arteriale, a presiunii venoase
centrale etc., ci trebuie s influeneze microcirculatia i perfuzia organelor.(6) Volemia este un
element esenial n mentinerea echilibrului hemodinamic i a oxigenrii tisulare. Volumul
intravascular este meninut n limite adecvate prin mecanisme stricte i complexe de reglare,
ce intr n aciune n momente diferite. n anumite situaii (sngerri acute sau sepsis)
modificarile rapide ale volemiei nu pot fi compensate imediat, scopul repleiei volemice fiind
creterea temporar a volumului plasmatic, pn la intrarea n funcie a mecanismelor
compensatorii.
Soluiile cristaloide izotone- serul fiziologic, soluia Ringer, Ringer lactat sunt folosite
pe scara larg ca soluii de repleie volemic.
Teoretic, acestea ar trebui s aib o compozitie ct mai apropiat de cea a plasmei, n ceea
ce privete coninutul de electrolii, pH- ul, osmolaritatea- vezi figura nr. 3
Figura nr. 3 - Compozitia plasmei i a principalelor soluii de repletie volemic
Plasma
Na+ (mmoli/l)
Cl- (mmoli/l)
K+ (mmoli/l)
Ca 2+ (mmoli/l)
Mg 2+ (mmoli/l)
Sisteme tampon

142
108
4.2
1.3
0.8

pH
Osm (mosm/l)

7.4
285-295

NaCl
0.9%
154
154
-

Ringer
144
152
4
2
-

Ringer
lactat
130
109
4
1.5
Lactat 28

4.2
308

6
309

6.5
273

Hartmann

Plasmalyte

Plasmalyte R

129
109
5
2.5
Lactat 29

140
98
5
1.5
Acetat 27
Gluconat 23
7.4
294

140
103
10
5
3
Acetat 47
Lactat 8

Privit din acest punct de vedere soluia de NaCl 0.9% nu este nici pe de parte fiziologic,
avnd coninut excesiv de Na+ i mai ales de Cl-, nu conine ali electrolii, nu conine sisteme
tampon, este hiperosmolar i are pH acid n comparaie cu plasma. Administrarea excesiv
de ser fiziologic poate induce acidoz metabolic hipercloremic i hipernatriemie, iar
hipercloremia se accentueaz dup administrarea de bicarbonat de sodiu.
Dintre soluiile balansate, cea mai utilizat este soluia Ringer lactat, care are un coninut
electrolitic apropiat de cel al plasmei, are aciditate mai redus, are soluie tampon. Ringerul
lactat este ns o soluie hipoosmolar comparativ cu plasma: 273 mosm/l fa de aproximativ
290 mosm/l (osmolaritatea plasmei), iar dac ne referim la osmolalitate diferena este de la
254 mosm/kg la 290 mosm/kg. Consecina va fi creterea volumului de ap intracelular, cu
posibilitatea creterii presiunii intracraniene i edem cerebral. n figura nr. 4 este prezentat
comparativ efectul diferitelor soluii de repleie volemic asupra presiunii intracraniene:
Ringer lactat i Hydroxyethyl Starch (HES) 6%, n raport cu valoarea de baz, atunci cnd se
administreaz o cantitate de trei ori mai mare dect cantitatea de snge pierdut.

Figura nr. 4 - Efectul comparativ al Ringerului lactat i


HES- ului 6% asupra presiunii intracraniene(11)

Administrat n exces Ringer- ul lactat poate induce alcaloz metabolic, prin


suprancrcare cu lactat. Deasemenea, la nivel hepatic, lactatul este convertit n glucoz, cu
dificulti n meninerea euglicemiei.
Dei exist avantaje teoretice importante n favoarea soluiei de Ringer lactat, comparativ
cu serul fiziologic, totui nu exist nc rezultate concludente care s ateste superioritatea net
a vreuneia din soluii cristaloide, din punctul de vedere al prognosticului. (10)
Administrarea de soluii cristaloide duce la creterea volumului de lichid interstiial, cu
creterea subsecvent a drenajului limfatic i mobilizarea consecutiv a albuminei interstiiale
n spaiul intravascular. Datorit acestui efect soluiile cristaloide reprezint prima alegere n
resuscitarea volemic. Astfel, n condiii de permeabilitate capilar normal, 80% din
cantitatea de cristaloid administrat trece n interstiiu, pentru coloid proporia fiind
invers(doar 20%). n condiii de permeabilitate capilar crescut procentul crete la 80-85%.
Dac se adaug i disfuncie capilar, cum se ntmpl de exemplu n ocul septic, atunci doar
10- 15% din cantitatea de cristaloid administrat mai persist n vas.
Unul dintre principalele dezavantaje ale utilizrii de soluii cristaloide este remanena
intravascular redus. De exemplu, dup administrarea unui volum de 500 ml de Ringer
lactat, la sfritul perfuziei volumul intravascular crete cu aproximativ 400 ml, iar la o or
dup administrare mai rmne doar un plus de 200 ml. Dup 2 ore de la administrare volumul
plasmatic revine la valoarea iniial. Comparativ, n cazul administrrii unui preparat de HES,
creterea iniial de volum este mult mai mare- aproape dublu fa de cantitatea administrat,
cretere care persist i la 2 ore de la administrare. n figura nr. 5 sunt reprezentate grafic
modificrile n timp ale volumului intravascular, n funcie de tipul de soluie de repleie
volemic folosit.

Figura nr. 5 - Efectul asupra volemiei (n timp) al diverselor soluii perfuzabile, 500ml
(Krll et al., 1993).

Din acest motiv eficacitatea cristaloizilor este limitat n anumite situaii. S-a demonstrat
experimental c necesarul de cristaloizi pentru a menine normovolemia n caz de sngerare
este de cinci ori mai mare, pentru o pierdere de snge ntre 15 i 40% din volumul sanguin
circulant. Dac pierderea depete 40%, atunci necesarul de cristaloizi crete exponenial,
fiind practic imposibil compensarea-vezi figura nr. 6.
Figura nr. 6 Necesarul de cristaloizi n funcie de volumul de
snge pierdut, bazat pe un model matematic i experimental (7)

Pentru o resuscitare volemic eficient sunt necesare cantiti att de mari de cristaloizi
deoarece acumularea de fluide n spaiul interstiial nu poate fi complet drenat prin circulaia
limfatic, n momentul n care se ating limitele acesteia. n plus, chiar dac s-ar folosi cantiti
masive de cristaloizi nu s-ar putea restabili perfuzia la nivelul microcirculaiei. Exist mai
multe studii experimentale care au artat c dei presiunea arterial poate fi meninut prin
administrarea unei cantiti de soluie Ringer lactat de patru ori mai mare dect volumul de
snge pierdut, totui perfuzia tisular nu este restabilit, numrul de capilare perfuzate i
presiunea parial de oxigen la nivel tisular rmnnd reduse.(8)
Practic parametrii hemodinamici monitorizai n mod curent nu reflect modificrile la
nivelul microcirculaiei, ca atare nu sunt adecvai pentru aprecierea calitii unei resuscitri
volemice.
Administrare de cristaloizi n ideea refacerii volemiei presupune riscul unor edeme
tisulare importante. Pot astfel s apar edeme periferice, edem pulmonar acut, mai ales la
pacienii cu funcie cardiac alterat anterior, edem cerebral n cazul administrrii unor
volume mari de soluii hipoosmolare, edem masiv al mucoasei gastro- intestinale, al
mezenterului i peritoneului, cu risc de sindrom de compartiment abdominal, n special la cei
cu oc sever.
4

Soluiile cristaloide pot induce i tulburri ale hemostazei. Astfel poate s apar un status
hipercoagulant, prin reducerea nivelului de antitrombina III, independent de tipul de cristaloid
folosit.(1) n condiiile unei sngerri acute, repleia volemic excesiv cu soluii cristaloide
poate accentua coagulopatia de diluie i poate duce la creterea pierderilor sanguine.(9)
Soluiile saline hipertone sunt fie soluii de NaCl 3%- 7.5%, fie amestec de soluii
cristaloide i coloide. Un exemplu de astfel de amestec ar fi Hyperhaes- ul , ce conine NaCl
7.2% i HES 200 6%, avnd o osmolaritate calculat de 2464 mosm/l. Efectele soluiilor
hipertone sunt: mobilizarea apei extravasculare n vas, cu posibila ameliorare a
microcirculaiei i creterea perfuziei tisulare, efect vasodilatator direct pe circulaia sistemic
i pulmonar, efect inotrop pozitiv. Soluiile saline hipertone trebuiesc utilizate doar pentru
resuscitarea volemic precoce, de obicei n teren, i pe o perioad scurt de timp, avnd n
vedere ncrcarea osmotic excesiv i riscul de hipernatremie. Practic s-au conturat un numr
limitat de indicaii ale acestui tip de soluii: n traumatismul cranio-cerebral sever, n perioada
iniial, n ocul hipovolemic refractar, n resuscitarea volemic precoce. (7)
Soluiile coloide se pot mpri n coloizi naturali i coloizi artificiali. Principalul coloid
natural este albumina uman, n concentraie de 4%, 5% sau 20%, iar coloizii artificiali sunt:
dextranii, gelatinele i derivaii de amidon- HES.
Plasma proaspt congelat nu mai trebuie considerat ca o soluie de repleie volemic,
ci folosit doar n scopul corectrii eventualelor tulburri de coagulare.
n ceea ce privete utilizarea albuminei umane ca soluie de repleie volemic, exist
deasemenea numeroase semne de ntrebare. Recent au fost publicate n New England Journal
of Medicine, n anul 2004, rezultatele unui studiu multicentric amplu, desfurat n Australia
i Noua Zeeland, ce a inclus peste 6000 de pacieni, studiu randomizat, dublu- orb, ce a
comparat resuscitarea volemic cu albumin versus ser fiziologic la pacienii critici - Saline
versus Albumin Fluid Evaluation Study - SAFE. n acest studiu au fost introdui pacieni cu
patologie divers, att chirurgical ct i medical, pacienii fiind mprii n ae grupuri
predefinite n funcie de prezena sau absena traumei, sepsisului sau sindromului de detres
respiratorie acut- ARDS. Resuscitarea volemic s-a fcut fie cu ser fiziologic, fie cu
albumin uman 4%, iar monitorizarea hemodinamic a presupus folosirea unui cateter venos
central/ cateter arterial pulmonar. Rezultatele studiului sunt ilustrate n figura nr. 7, iar
concluzia final a fost c resuscitarea volemic cu albumin nu are avantaje fa de serul
fiziologic, dar presupune costuri mult mai mari, astfel nct este greu de justificat n prezent
utilizarea sa ca soluie de repleie volemic.
Figura nr. 7 - Rezultatele studiului SAFE, NEJM, 2004

Ulterior au aprut numeroase controverse legate de rezultatele acestui studiu n literatura


medical de specialitate, privind monitorizarea neuniform a pacienilor, nediferenierea
5

grupurilor de patologie medical sau chirurgical, s-a facut sau nu o resuscitare eficient n
cazul n care s-a folosit doar ser fiziologic?, ce tip de medicaie adiional s-a folosit?.
Deasemenea, pentru a se putea trage o concluzie sunt necesare studii adiionale, n care s se
fac o comparaie a coloizilor artificiali cu soluiile cristaloide.
Din anul 2001 a fost iniiat un studiu multicentric, multinaional, care are ca obiectiv principal
compararea soluiilor cristaloide cu cele coloidale, din punct de vedere al eficacitii i
siguranei, n resuscitarea volemic la pacienii critici- denumit generic CRISTAL. Ca design,
este un studiu controlat, randomizat, dublu- orb, n care sunt inclui pacieni critici, mparii
n trei categorii: traumatici, septici i alte cauze. Criteriile de includere sunt: pacieni critici,
cu hipovolemie, ce necesit resuscitare volemic (decizia aparine medicului). Criterii de
excludere: alergie cunoscut la gelatin, albumin sau HES, tulburri ale coagulrii,
insuficiena renal cronic ce necesit terapie de substituie, insuficien hepatic sever, n
ateptarea transplantului hepatic, arsuri>20% din suprafaa corporal, sarcin, terapie
volemic n cadrul actului anestezico-chirurgical, ocului anafilactic sau pentru deshidratare,
moarte cerebral, indicaie de retragere a suportului terapeutic pe criterii etico- medicale.
Obiectivul primar este reprezentat de mortalitatea la 28 zile, iar obiectivele secundare:
mortalitatea n terapie intensiv i n spital, numrul de zile de ventilaie mecanic, presiunea
arterial medie nregistrat in primele 24 ore, greutatea, aspectul radiologic pulmonar,
hemostaza, necesarul de fluide i de transfuzie. Pacienii sunt mprii n dou ramuriramura coloizilor, care primesc HES, gelatine sau albumin uman 4, 5 sau 20% i ramura
cristaloizilor, care primesc NaCl soluie izo sau hiperton sau Ringer lactat. n acest studiu
sunt implicate aproximativ 100 de centre de terapie intensiv din Europa, estimndu- se c se
vor nrola 3010 pacieni. Nu s-au publicat nc rezultate preliminare ale acestui studiu
multicentric.
Dextrani sunt polizaharide de origine bacterian. Exist doua tipuri de dextrani: Dextran
40, cu mas molecular de 40 KD i concentraie de 10% i Dextran 70, cu mas molecular
de 70 KD i concentraie de 6%. Dextranul 40% este hiperosmotic, are efect de expansiune
volemic de 200%, iar Dextranul 70% este izoosmotic, avnd un efect de expansiune
volemic de 100%. Preparatele de dextran au reacii adverse importante. n primul rnd dau
reacii anafilactice severe, interfer cu hemostaza, crescnd riscul de sngerare, afecteaz
funcia renal. Practic toate reaciile adverse ale coloizilor apar cel mai frecvent n cazul
folosirii dextranilor, acetia fiind prohibii n resuscitarea volemic.
Gelatinele sunt polipeptide extrase din colagen de origine animala (os, sinoviale etc.), cu
mas molecular de 3035 KD (sub pragul renal, cu eliminare rapid), sunt soluii cu
concentraie de 3.0% - 5.5%, hipoosmotice, au efect de expansiune volemic de aproximativ
70%, mai mare dect al soluiilor cristaloide, dar au persisten intravascular redus, mai
mic chiar dect a Ringerului lactat- vezi figura nr.5. Dau reacii alergice frecvent, uneori
chiar letale, fiind preparate de origine animal, prin eliberare de histamin. Sunt preparate cu
stabilitate redus, putnd precipita la rece. Practic, datorit profilului de sigurana redus, din
anul 1976, FDA a retras de pe pia preparatele de gelatin.
Derivaii de amidon- Hydroxyethyl Starch (HES) sunt molecule derivate din
amilopectina de origine vegetal. Exista mai multe tipuri diferite de molecule de HES,
diferenele fiind legate de masa molecular, gradul de substituie, pattern-ul de substituie,
toate aceste elemente influennd farmacodinamica preparatului. Cu ct masa molecular este
mai mare, depind pragul renal de 60000- 70000 D, cu att moleculele respective persist
mai mult n circulaie. ns, acest lucru nu reprezint ntotdeauna un avantaj, deoarece cu ct
masa molecular este mai mare, numrul de molecule este mai mic, iar efectul osmotic mai
redus ; exist, n plus, risc de acumulare i de reacii adverse mai numeroase. Gradul de
substituie se refer la raportul dintre numrul de molecule de glucoz substituite, cu radical
hidroxietil i numrul total de molecule de glucoz. Cu ct gradul de substituie este mai mare
cu att crete capacitatea de legare a apei, dar este ntrziata i degradarea enzimatica a
moleculei. Pattern- ul de substituie se refer la poziia radicalilor hidroxietil n molecula de
6

glucoz- mai precis la raportul dintre numrul de substituieni la C2 i numrul de


substituieni la C6. Cu ct raportul C2/ C6 este mai mare cu att degradarea enzimatic este
mai lent. Cu alte cuvinte metabolizarea enzimatic a moleculelor de HES depinde de gradul
de substituie i de pattern- ul de substituie, mai puin de masa molecular, n msura n care
aceasta nu depsete pragul renal. Ca nomenclatur n denumirea preparatului sunt prescurtate
n ordine concentraia, greutatea molecular, gradul de substituie i pattern- ul de substituie.
De exemplu: 10% HES 200/ 0.5/13 sau 6% HES 130/ 0.4/ 9.
Practic se vorbete de trei generaii de HES, ce au fost dezvoltate de- a lungul timpului,
ncepnd din anii 60. Prima generaie a fost reprezentat de preparatele de HES cu greutate
molecular mare- 450-480 KD, cea de- a doua generaie este reprezentat de moleculele de
HES cu greutate molecular medie- n jur de 200 KD i de cele cu valoare foarte apropiat de
pragul renal- 70 KD (greutate molecular mic). n fine, ultima generaie este reprezentat de
HES 130 KD/ 0.4. Gradul de substituie se consider mare la valori de 0.6- 0.7 i mic la valori
de 0.4- 0.5. Raportul C2/ C6 se consider mare la valori >8 i mic la valori< 8.
Diferenele legate de efectul de volum, durata efectului, doza maxim admis, ntre
diverse preparate de HES sunt ilustate n figura nr. 8
Figura nr. 8 - Caracteristicile principale ale preparatelor de HES
Efect de volum
Durata
T1/2 plasmatic
Doza maxima
(ml/kgc/zi)
Hematocrit
Vscozitate sanguin
Alte efecte

10%HES 200/0.5
145%
3- 4 h
3- 4 h
20

6%HES 200/0.5
100%
3- 4 h
3h
33

6%HES 130/0.4
100%
3- 4 h
3h
50

6%HES 70/0.5
70- 90%
1- 2 h
2- 3 h
20

necesarul de snge

necesarul de snge

Datorit riscului de acumulare, n cazul administrrii repetate, exist limitri ale dozei
maxime admise. Astfel, pentru preparatele cu greutate molecular mare (450KD), a cror
utilizare s-a redus drastic n ultimul timp, doz maxim admis este de 20 ml/kgc/24h, pentru
HES 6% 200/0.5 - 33 ml/kgc/24h, iar pentru HES 6% 130/ 0.4 - 50 ml/kgc/24h ( cu alte
cuvinte 4000 ml pentru un adult de 80 kg n 24 ore).
Reaciile adverse ale coloizilor sunt legate de impactul pe sistemul coagulrii, pe
functia renal, reacii alergice, acumulararea n esuturi i pruritul, incidena acestor reacii
adverse variind n funcie de caracteristicile moleculare ale preparatului de HES.
Coloizii au impact marcat asupra sistemului coagularii, dintre preparatele de HES
fiind vorba n special de cele cu mas molecular mare, folosite n doze mari. Astfel, aceste
preparate cresc timpul de sngerare, altereaz agregarea trombocitar, scad concentratia de
factor WIII/ vW, altereaz fibrinoliza. HES 6% 130/ 0.4 are impact minim pe coagulare.
n ceea ce privete funcia renal, riscul de insuficien renal acut a fost descris
prima dat pentru administrarea de Dextran 40, ulterior fiind incriminate i celelalte preparate
coloidale. Mecanismele implicate sunt: toxicitatea direct asupra tubulilor renali a fraciunilor
acumulate, leziuni caracteristice de vacuolizare ale nefronilor prin mecanism osmotic,
insuficiena renal prin mecanism hiperoncotic. Fraciunile cu mas molecular redus se pot
acumula n tubuli i pot determina obstrucia acestora; posibilitatea prelurii de catre
tubulocite, cu toxicitate direct a fost descris doar pentru dextrani. Insuficiena renal prin
mecanism hiperoncotic a fost descris pentru toate preparatele hiperosmolare i apare la
pacienii hipovolemici la care se administreaz doar soluii hiperosmotice, n cantitate mare,
fr a fi asociate cu cristaloizi ; prin filtrarea glomerular a acestor molecule, se va produce o
urin vscoas, cu risc de staz i obstrucie tubular. n cazul preparatele de HES, mai ales
HES 130/ 0.4, riscul de afectare al funciei renale este semnificativ doar n cazul preexistenei
unei disfuncii renale, dac nu se administreaz simultan i cristaloizi i dac se depesc
dozele maxime admise.
7

Reaciile alergice au fost descrise n special n cazul utilizrii de gelatine, dextrani i


albumin, mai rar n cazul administrrii de HES. Pruritul apare n cazul folosirii pe perioade
ndelungate, n doze mari.
n ultimii ani se remarc tendina preferrii preparatelor de HES, dintre coloizi, n
defavoarea n special a gelatinelor, datorit efectului bun de refacere al volemiei i incidenei
reduse a reaciilor adverse serioase, iar dintre preparatele de HES, HES 130/ 0.4 pare s se
apropie cel mai mult de caracteristicile coloidului ideal, enunate nc din 1969 de ctre
Academia Naional de tiin din SUA. Astfel, coloidul ideal nu se acumuleaz n esuturi,
nu se acumuleaz n plasm, nu influeneaz hemostaza, nu influeneaz sistemul imun, nu
este antigenic, nu are potenial alergic, nu este proinflamator, nu este toxic, teratogen,
mutagen, nu influeneaz testele de diagnostic, are interferen redus cu alte droguri, are
toleran bun, se elimin complet. n sprijinul acestei afirmaii se ilustreaz n figura nr. 9
schimbarea de strategie n terapia volemic n Suedia, n ultimii ani, bazat pe reducerea
incidenei reaciilor adverse. (15)
Figura nr. 9 - Schimbarea strategiei de repleie volemic
(opiunea terapeutic a medicilor) n Suedia n ultimii 5 ani
La
De la
Dextran
HES
Gelatin
Albumin
Cristaloizi
exclusiv

Dextran

HES

Gelatin

Albumin

2%
3%
21%
5%

64%
5%
62%
14%

2%
2%
0
0

2%
3%
2%
0

Cristaloizi
exclusiv
7%
2%
3%
14%
-

De-a lungul timpului au fost publicate n literatura de specialitate o serie de


metaanalize care au cutat un rspuns pertinent la dilema menionat nc din titlu.
Una din cele mai vechi metaanalize a fost publicat de V. Velanovich n anul 1989;
acesta a inclus 8 studii, n care se compar mortalitatea global la pacieni cu oc traumatic
sau septic, la care s-a fcut resuscitare volemic cu soluii cristaloide sau coloide. Concluzia
autorului a fost c soluii coloidale nu sunt superioare n resuscitarea volemic a pacientului
traumatic, dar sunt mai eficiente la cei cu tulburri de permeabilitate capilar, precum n
sepsis.(13)
n anul 1998 a fost publicat o alt metaanaliz, de ctre Schierhout i colaboratorii (14),
n care au fost incluse 26 de studii, cu un total de 1460 de pacieni, comparnd soluiile
cristaloide cu cele coloide n resuscitarea volemic la pacienii critici.
Concluzia: resuscitarea cu coloizi a fost asociat cu o cretere absolut a riscului de
mortalitate de 4% (4 decese suplimentare pentru fiecare 100 pacieni resuscitai) .
n anul 1999, Choi i colaboratorii au publicat o nou metaanaliz, ce a inclus 17 trialuri randomizate n care s-au administrat cristaloizi vs.coloizi, cu un numr total de 814
pacieni, scopurile fiind: evaluarea mortalitii, incidena edemului pulmonar acut, durata
spitalizrii.(16) Rezultatele globale sunt prezentate n figura nr. 10

Figura nr. 10 - Rezultate globale

n ansamblu aceste metaanalize par s ateste ideea c soluiile cristaloide sunt de


preferat ca prim alegere. Totui o astfel de afirmaie este hazardat, interpretarea
metaanalizelor fiind limitat de o serie de observaii. Astfel, studiile incluse sunt foarte vechi,
strategia de repleie volemic depit, preparatele coloidale folosite sunt de generaie veche
i nu preparate moderne, cu inciden redus a reaciilor adverse, pacienii inclui au patologie
neomogen etc.
Astfel este greu de construit un algoritm de resuscitare volemic a pacientului critic,
cu soluii precise, persistnd aceleai ntrebri : ce s administrezi, ct s administrezi i cum
s administrezi, se administreaz cristaloid sau coloid, ce coloid trebuie ales etc. n contextul
pacientului critic trebuie inut cont n primul rnd de natura tulburrii fiziopatologice iniiale,
trebuie identificat rapid hipovolemia, absolut sau relativ i indicaia de resuscitare
volemic.
Vom prezenta n continuare un model de resuscitare volemic a pacientului cu sepsis
sever/oc septic.

10

BIBLIOGRAFIE
1. Boldt J Does Volume Replacement influence Inflammatory Response and Endothelial
Injury? n Vincent J- L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed.
Springer, 2004:705-713
2. Moore FA, Moore EE. Trauma resuscitation n Wilmore DW, Cheung LY, Harken AH
American College of Surgeons: ACS surgery. New York: Web Md Corporation, 2002:
31-37
3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J
Trauma 1995;38:185- 193
4. Moore FA, Moore EE, McKinley BA: The next generation in shock resuscitation,
Lancet, 2004;363:1988-1996
5. Wiggers C. The present status of the shock problem. Physiol Rev 1942;22: 74- 123
6. Khandelwal P, Bohn D, Carcillo CA, Thomas NJ Pro/ con clinical debate: Do colloids
have advantages over crystalloids in paediatric sepsis? Crit Care 2002;6: 286- 288
7. Baron JF Crystalloids versus Colloids in the Treatment of Hypovolemic Shock n
Vincent J- L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed. Springer,
2003:443-460
8. Funk W, Baldinger V Microcirculatory perfusion during volume therapy. A
comparative study using crystalloid or colloid in awake animals. Anesthesiology
82:975- 982, 1995
9. Linderer T, Schrder R, Arntz R, et al (1993) Prehospital thrombolysis: beneficial
effectsa of very early tratment on infarct size and left ventricular function. J Am Coll
Cardiol 22:1304-1310
10. Bickell WH, Bruttig SP The detrimental effects of intravenous crystalloids after
aortotomy in swine.Surgery 1991;110: 529
11. Coran AG, Ballantine TV, Horowitz TL: The effect of crystalloid resuscitation in
hemorrhagic shock on acid- base balance: a comparation between normal saline and
Ringers lactate solutions.Surgery 1971;69: 874- 880
12. Tommasino, Crit Care Med, 1996
13. Velanovich V Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta- analysis of
mortality. Surgery 105:65-71
14. Schierhout G, Roberts I Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 316:961-964
15. Haljame HS Svensk praxis for vatsketerapi I skede av stark forandring. La
kartidningen 102 (38): 2659- 2665, 2000
16. Choi PLT i colab. Crit Care Med, 1999
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S: Early Goal- Directed Therapy in the treatement of
severe sepsis and septic- shock. N Engl J Med 345: 134, 2001

11