Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
(1)
Perioada
Primul rzboi
mondial
Al doilea rzboi
mondial
Rzboiul din Coreea
Rzboiul din
Vietnam
Ipoteze
Eliberare de
toxine din plgi
Repleie
intravascular
Resuscitare
Absent
Evoluie
Deces precoce
Coloizi, snge
Repleie fluidic
intra i
extravascular
Cristaloizi,
snge
conservat
1970- 1980
Secii de TI
Insuficiene de
organ
Suport nutriional
Centre de trauma
Sisteme de
trauma
Cateter SwanGanz
End- points
resuscitation
Triaj rapid
Damage
control
surgery
Mijlocul anilor 80
pn
n prezent
142
108
4.2
1.3
0.8
pH
Osm (mosm/l)
7.4
285-295
NaCl
0.9%
154
154
-
Ringer
144
152
4
2
-
Ringer
lactat
130
109
4
1.5
Lactat 28
4.2
308
6
309
6.5
273
Hartmann
Plasmalyte
Plasmalyte R
129
109
5
2.5
Lactat 29
140
98
5
1.5
Acetat 27
Gluconat 23
7.4
294
140
103
10
5
3
Acetat 47
Lactat 8
Privit din acest punct de vedere soluia de NaCl 0.9% nu este nici pe de parte fiziologic,
avnd coninut excesiv de Na+ i mai ales de Cl-, nu conine ali electrolii, nu conine sisteme
tampon, este hiperosmolar i are pH acid n comparaie cu plasma. Administrarea excesiv
de ser fiziologic poate induce acidoz metabolic hipercloremic i hipernatriemie, iar
hipercloremia se accentueaz dup administrarea de bicarbonat de sodiu.
Dintre soluiile balansate, cea mai utilizat este soluia Ringer lactat, care are un coninut
electrolitic apropiat de cel al plasmei, are aciditate mai redus, are soluie tampon. Ringerul
lactat este ns o soluie hipoosmolar comparativ cu plasma: 273 mosm/l fa de aproximativ
290 mosm/l (osmolaritatea plasmei), iar dac ne referim la osmolalitate diferena este de la
254 mosm/kg la 290 mosm/kg. Consecina va fi creterea volumului de ap intracelular, cu
posibilitatea creterii presiunii intracraniene i edem cerebral. n figura nr. 4 este prezentat
comparativ efectul diferitelor soluii de repleie volemic asupra presiunii intracraniene:
Ringer lactat i Hydroxyethyl Starch (HES) 6%, n raport cu valoarea de baz, atunci cnd se
administreaz o cantitate de trei ori mai mare dect cantitatea de snge pierdut.
Figura nr. 5 - Efectul asupra volemiei (n timp) al diverselor soluii perfuzabile, 500ml
(Krll et al., 1993).
Din acest motiv eficacitatea cristaloizilor este limitat n anumite situaii. S-a demonstrat
experimental c necesarul de cristaloizi pentru a menine normovolemia n caz de sngerare
este de cinci ori mai mare, pentru o pierdere de snge ntre 15 i 40% din volumul sanguin
circulant. Dac pierderea depete 40%, atunci necesarul de cristaloizi crete exponenial,
fiind practic imposibil compensarea-vezi figura nr. 6.
Figura nr. 6 Necesarul de cristaloizi n funcie de volumul de
snge pierdut, bazat pe un model matematic i experimental (7)
Pentru o resuscitare volemic eficient sunt necesare cantiti att de mari de cristaloizi
deoarece acumularea de fluide n spaiul interstiial nu poate fi complet drenat prin circulaia
limfatic, n momentul n care se ating limitele acesteia. n plus, chiar dac s-ar folosi cantiti
masive de cristaloizi nu s-ar putea restabili perfuzia la nivelul microcirculaiei. Exist mai
multe studii experimentale care au artat c dei presiunea arterial poate fi meninut prin
administrarea unei cantiti de soluie Ringer lactat de patru ori mai mare dect volumul de
snge pierdut, totui perfuzia tisular nu este restabilit, numrul de capilare perfuzate i
presiunea parial de oxigen la nivel tisular rmnnd reduse.(8)
Practic parametrii hemodinamici monitorizai n mod curent nu reflect modificrile la
nivelul microcirculaiei, ca atare nu sunt adecvai pentru aprecierea calitii unei resuscitri
volemice.
Administrare de cristaloizi n ideea refacerii volemiei presupune riscul unor edeme
tisulare importante. Pot astfel s apar edeme periferice, edem pulmonar acut, mai ales la
pacienii cu funcie cardiac alterat anterior, edem cerebral n cazul administrrii unor
volume mari de soluii hipoosmolare, edem masiv al mucoasei gastro- intestinale, al
mezenterului i peritoneului, cu risc de sindrom de compartiment abdominal, n special la cei
cu oc sever.
4
Soluiile cristaloide pot induce i tulburri ale hemostazei. Astfel poate s apar un status
hipercoagulant, prin reducerea nivelului de antitrombina III, independent de tipul de cristaloid
folosit.(1) n condiiile unei sngerri acute, repleia volemic excesiv cu soluii cristaloide
poate accentua coagulopatia de diluie i poate duce la creterea pierderilor sanguine.(9)
Soluiile saline hipertone sunt fie soluii de NaCl 3%- 7.5%, fie amestec de soluii
cristaloide i coloide. Un exemplu de astfel de amestec ar fi Hyperhaes- ul , ce conine NaCl
7.2% i HES 200 6%, avnd o osmolaritate calculat de 2464 mosm/l. Efectele soluiilor
hipertone sunt: mobilizarea apei extravasculare n vas, cu posibila ameliorare a
microcirculaiei i creterea perfuziei tisulare, efect vasodilatator direct pe circulaia sistemic
i pulmonar, efect inotrop pozitiv. Soluiile saline hipertone trebuiesc utilizate doar pentru
resuscitarea volemic precoce, de obicei n teren, i pe o perioad scurt de timp, avnd n
vedere ncrcarea osmotic excesiv i riscul de hipernatremie. Practic s-au conturat un numr
limitat de indicaii ale acestui tip de soluii: n traumatismul cranio-cerebral sever, n perioada
iniial, n ocul hipovolemic refractar, n resuscitarea volemic precoce. (7)
Soluiile coloide se pot mpri n coloizi naturali i coloizi artificiali. Principalul coloid
natural este albumina uman, n concentraie de 4%, 5% sau 20%, iar coloizii artificiali sunt:
dextranii, gelatinele i derivaii de amidon- HES.
Plasma proaspt congelat nu mai trebuie considerat ca o soluie de repleie volemic,
ci folosit doar n scopul corectrii eventualelor tulburri de coagulare.
n ceea ce privete utilizarea albuminei umane ca soluie de repleie volemic, exist
deasemenea numeroase semne de ntrebare. Recent au fost publicate n New England Journal
of Medicine, n anul 2004, rezultatele unui studiu multicentric amplu, desfurat n Australia
i Noua Zeeland, ce a inclus peste 6000 de pacieni, studiu randomizat, dublu- orb, ce a
comparat resuscitarea volemic cu albumin versus ser fiziologic la pacienii critici - Saline
versus Albumin Fluid Evaluation Study - SAFE. n acest studiu au fost introdui pacieni cu
patologie divers, att chirurgical ct i medical, pacienii fiind mprii n ae grupuri
predefinite n funcie de prezena sau absena traumei, sepsisului sau sindromului de detres
respiratorie acut- ARDS. Resuscitarea volemic s-a fcut fie cu ser fiziologic, fie cu
albumin uman 4%, iar monitorizarea hemodinamic a presupus folosirea unui cateter venos
central/ cateter arterial pulmonar. Rezultatele studiului sunt ilustrate n figura nr. 7, iar
concluzia final a fost c resuscitarea volemic cu albumin nu are avantaje fa de serul
fiziologic, dar presupune costuri mult mai mari, astfel nct este greu de justificat n prezent
utilizarea sa ca soluie de repleie volemic.
Figura nr. 7 - Rezultatele studiului SAFE, NEJM, 2004
grupurilor de patologie medical sau chirurgical, s-a facut sau nu o resuscitare eficient n
cazul n care s-a folosit doar ser fiziologic?, ce tip de medicaie adiional s-a folosit?.
Deasemenea, pentru a se putea trage o concluzie sunt necesare studii adiionale, n care s se
fac o comparaie a coloizilor artificiali cu soluiile cristaloide.
Din anul 2001 a fost iniiat un studiu multicentric, multinaional, care are ca obiectiv principal
compararea soluiilor cristaloide cu cele coloidale, din punct de vedere al eficacitii i
siguranei, n resuscitarea volemic la pacienii critici- denumit generic CRISTAL. Ca design,
este un studiu controlat, randomizat, dublu- orb, n care sunt inclui pacieni critici, mparii
n trei categorii: traumatici, septici i alte cauze. Criteriile de includere sunt: pacieni critici,
cu hipovolemie, ce necesit resuscitare volemic (decizia aparine medicului). Criterii de
excludere: alergie cunoscut la gelatin, albumin sau HES, tulburri ale coagulrii,
insuficiena renal cronic ce necesit terapie de substituie, insuficien hepatic sever, n
ateptarea transplantului hepatic, arsuri>20% din suprafaa corporal, sarcin, terapie
volemic n cadrul actului anestezico-chirurgical, ocului anafilactic sau pentru deshidratare,
moarte cerebral, indicaie de retragere a suportului terapeutic pe criterii etico- medicale.
Obiectivul primar este reprezentat de mortalitatea la 28 zile, iar obiectivele secundare:
mortalitatea n terapie intensiv i n spital, numrul de zile de ventilaie mecanic, presiunea
arterial medie nregistrat in primele 24 ore, greutatea, aspectul radiologic pulmonar,
hemostaza, necesarul de fluide i de transfuzie. Pacienii sunt mprii n dou ramuriramura coloizilor, care primesc HES, gelatine sau albumin uman 4, 5 sau 20% i ramura
cristaloizilor, care primesc NaCl soluie izo sau hiperton sau Ringer lactat. n acest studiu
sunt implicate aproximativ 100 de centre de terapie intensiv din Europa, estimndu- se c se
vor nrola 3010 pacieni. Nu s-au publicat nc rezultate preliminare ale acestui studiu
multicentric.
Dextrani sunt polizaharide de origine bacterian. Exist doua tipuri de dextrani: Dextran
40, cu mas molecular de 40 KD i concentraie de 10% i Dextran 70, cu mas molecular
de 70 KD i concentraie de 6%. Dextranul 40% este hiperosmotic, are efect de expansiune
volemic de 200%, iar Dextranul 70% este izoosmotic, avnd un efect de expansiune
volemic de 100%. Preparatele de dextran au reacii adverse importante. n primul rnd dau
reacii anafilactice severe, interfer cu hemostaza, crescnd riscul de sngerare, afecteaz
funcia renal. Practic toate reaciile adverse ale coloizilor apar cel mai frecvent n cazul
folosirii dextranilor, acetia fiind prohibii n resuscitarea volemic.
Gelatinele sunt polipeptide extrase din colagen de origine animala (os, sinoviale etc.), cu
mas molecular de 3035 KD (sub pragul renal, cu eliminare rapid), sunt soluii cu
concentraie de 3.0% - 5.5%, hipoosmotice, au efect de expansiune volemic de aproximativ
70%, mai mare dect al soluiilor cristaloide, dar au persisten intravascular redus, mai
mic chiar dect a Ringerului lactat- vezi figura nr.5. Dau reacii alergice frecvent, uneori
chiar letale, fiind preparate de origine animal, prin eliberare de histamin. Sunt preparate cu
stabilitate redus, putnd precipita la rece. Practic, datorit profilului de sigurana redus, din
anul 1976, FDA a retras de pe pia preparatele de gelatin.
Derivaii de amidon- Hydroxyethyl Starch (HES) sunt molecule derivate din
amilopectina de origine vegetal. Exista mai multe tipuri diferite de molecule de HES,
diferenele fiind legate de masa molecular, gradul de substituie, pattern-ul de substituie,
toate aceste elemente influennd farmacodinamica preparatului. Cu ct masa molecular este
mai mare, depind pragul renal de 60000- 70000 D, cu att moleculele respective persist
mai mult n circulaie. ns, acest lucru nu reprezint ntotdeauna un avantaj, deoarece cu ct
masa molecular este mai mare, numrul de molecule este mai mic, iar efectul osmotic mai
redus ; exist, n plus, risc de acumulare i de reacii adverse mai numeroase. Gradul de
substituie se refer la raportul dintre numrul de molecule de glucoz substituite, cu radical
hidroxietil i numrul total de molecule de glucoz. Cu ct gradul de substituie este mai mare
cu att crete capacitatea de legare a apei, dar este ntrziata i degradarea enzimatica a
moleculei. Pattern- ul de substituie se refer la poziia radicalilor hidroxietil n molecula de
6
10%HES 200/0.5
145%
3- 4 h
3- 4 h
20
6%HES 200/0.5
100%
3- 4 h
3h
33
6%HES 130/0.4
100%
3- 4 h
3h
50
6%HES 70/0.5
70- 90%
1- 2 h
2- 3 h
20
necesarul de snge
necesarul de snge
Datorit riscului de acumulare, n cazul administrrii repetate, exist limitri ale dozei
maxime admise. Astfel, pentru preparatele cu greutate molecular mare (450KD), a cror
utilizare s-a redus drastic n ultimul timp, doz maxim admis este de 20 ml/kgc/24h, pentru
HES 6% 200/0.5 - 33 ml/kgc/24h, iar pentru HES 6% 130/ 0.4 - 50 ml/kgc/24h ( cu alte
cuvinte 4000 ml pentru un adult de 80 kg n 24 ore).
Reaciile adverse ale coloizilor sunt legate de impactul pe sistemul coagulrii, pe
functia renal, reacii alergice, acumulararea n esuturi i pruritul, incidena acestor reacii
adverse variind n funcie de caracteristicile moleculare ale preparatului de HES.
Coloizii au impact marcat asupra sistemului coagularii, dintre preparatele de HES
fiind vorba n special de cele cu mas molecular mare, folosite n doze mari. Astfel, aceste
preparate cresc timpul de sngerare, altereaz agregarea trombocitar, scad concentratia de
factor WIII/ vW, altereaz fibrinoliza. HES 6% 130/ 0.4 are impact minim pe coagulare.
n ceea ce privete funcia renal, riscul de insuficien renal acut a fost descris
prima dat pentru administrarea de Dextran 40, ulterior fiind incriminate i celelalte preparate
coloidale. Mecanismele implicate sunt: toxicitatea direct asupra tubulilor renali a fraciunilor
acumulate, leziuni caracteristice de vacuolizare ale nefronilor prin mecanism osmotic,
insuficiena renal prin mecanism hiperoncotic. Fraciunile cu mas molecular redus se pot
acumula n tubuli i pot determina obstrucia acestora; posibilitatea prelurii de catre
tubulocite, cu toxicitate direct a fost descris doar pentru dextrani. Insuficiena renal prin
mecanism hiperoncotic a fost descris pentru toate preparatele hiperosmolare i apare la
pacienii hipovolemici la care se administreaz doar soluii hiperosmotice, n cantitate mare,
fr a fi asociate cu cristaloizi ; prin filtrarea glomerular a acestor molecule, se va produce o
urin vscoas, cu risc de staz i obstrucie tubular. n cazul preparatele de HES, mai ales
HES 130/ 0.4, riscul de afectare al funciei renale este semnificativ doar n cazul preexistenei
unei disfuncii renale, dac nu se administreaz simultan i cristaloizi i dac se depesc
dozele maxime admise.
7
Dextran
HES
Gelatin
Albumin
2%
3%
21%
5%
64%
5%
62%
14%
2%
2%
0
0
2%
3%
2%
0
Cristaloizi
exclusiv
7%
2%
3%
14%
-
10
BIBLIOGRAFIE
1. Boldt J Does Volume Replacement influence Inflammatory Response and Endothelial
Injury? n Vincent J- L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed.
Springer, 2004:705-713
2. Moore FA, Moore EE. Trauma resuscitation n Wilmore DW, Cheung LY, Harken AH
American College of Surgeons: ACS surgery. New York: Web Md Corporation, 2002:
31-37
3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J
Trauma 1995;38:185- 193
4. Moore FA, Moore EE, McKinley BA: The next generation in shock resuscitation,
Lancet, 2004;363:1988-1996
5. Wiggers C. The present status of the shock problem. Physiol Rev 1942;22: 74- 123
6. Khandelwal P, Bohn D, Carcillo CA, Thomas NJ Pro/ con clinical debate: Do colloids
have advantages over crystalloids in paediatric sepsis? Crit Care 2002;6: 286- 288
7. Baron JF Crystalloids versus Colloids in the Treatment of Hypovolemic Shock n
Vincent J- L Yearbook of Intensive Care and Emergency Medicine, Ed. Springer,
2003:443-460
8. Funk W, Baldinger V Microcirculatory perfusion during volume therapy. A
comparative study using crystalloid or colloid in awake animals. Anesthesiology
82:975- 982, 1995
9. Linderer T, Schrder R, Arntz R, et al (1993) Prehospital thrombolysis: beneficial
effectsa of very early tratment on infarct size and left ventricular function. J Am Coll
Cardiol 22:1304-1310
10. Bickell WH, Bruttig SP The detrimental effects of intravenous crystalloids after
aortotomy in swine.Surgery 1991;110: 529
11. Coran AG, Ballantine TV, Horowitz TL: The effect of crystalloid resuscitation in
hemorrhagic shock on acid- base balance: a comparation between normal saline and
Ringers lactate solutions.Surgery 1971;69: 874- 880
12. Tommasino, Crit Care Med, 1996
13. Velanovich V Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a meta- analysis of
mortality. Surgery 105:65-71
14. Schierhout G, Roberts I Fluid resuscitation with colloid or crystalloid solutions in
critically ill patients: a systematic review of randomised trials. Br Med J 316:961-964
15. Haljame HS Svensk praxis for vatsketerapi I skede av stark forandring. La
kartidningen 102 (38): 2659- 2665, 2000
16. Choi PLT i colab. Crit Care Med, 1999
17. Rivers E, Nguyen B, Havstad S: Early Goal- Directed Therapy in the treatement of
severe sepsis and septic- shock. N Engl J Med 345: 134, 2001
11